Genoptræningsforløbs-beskrivelse for Benamputerede › Sundhedsaftale › ... · C Baseret på niveau 4 studier eller hvor resultaterne fra niveau 2 og 3 studier anvendes i en situation

2014

Genoptræningsforløbs-

beskrivelse for

benamputerede Tværsektoriel

Genoptræningsforløbsbeskrivelse

Region Hovedstaden.

2

Organisation

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet under Udviklingsgruppen for Genoptræning. Den

Administrative Styregruppe i Region Hovedstaden (DAS).

Projektledere:

Kajsa Lindberg, Fysioterapeut, Faglig vejleder amputationsområdet, Københavns Kommune,

Træningscenter Vanløse.

Morten Tange Kristensen, Fysioterapeut, Seniorforsker, PhD, Physical Medicine and Rehabilitation

Research - Copenhagen (PMR-C), Fysioterapien og Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital.

Projektgruppe:

Christina Friis, Fysioterapeut, Rigshospitalet

Eva Grønvall Petersen, Fysioterapeut, Rødovre Kommune

Lene Jæger, Fysioterapeut, Hillerød Hospital

Linda Dahl-Petersen, Fysioterapeut, Hillerød Kommune

Styregruppe:

Merete Røn Christensen, Rehabiliteringschef, Center for Kvalitet og Sammenhæng, Københavns

Kommune

Morten Østergaard, Ledende terapeut, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Susan Warming, Fysioterapeut, Seniorforsker, PhD, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Lars Damkjær, Fysioterapeut, Konsulent, MR, Københavns Kommune

3

Indhold

Organisation ......................................................................................................................................... 2

Indhold ................................................................................................................................................. 3

Evidensniveau og styrkegraderinger af anbefalinger ........................................................................... 6

Anbefalingsgrader ................................................................................................................................ 6

Anvendte forkortelser .......................................................................................................................... 6

Indledning ............................................................................................................................................ 7

Organisering og struktur ...................................................................................................................... 7

Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse ......................................................................... 7

Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen............................................................................. 8

Øvrige retningsgivende dokumenter i Region Hovedstaden ............................................................... 8

Flowchart over genoptræningsforløb for benamputerede (baseret på evidens og konsensus i

genoptræningsforløbsbeskrivelsen) ..................................................................................................... 9

Sammenfatning af anbefalinger ........................................................................................................... 9

Anbefaling tidlig mobilisering ........................................................................................................... 10

Anbefalinger ødemforebyggelse og kompressionsbehandling: ......................................................... 10

Anbefalinger balance og faldrisiko: ................................................................................................... 11

Anbefalinger muskelstyrke: ............................................................................................................... 11

Anbefalinger konditionstræning: ....................................................................................................... 12

Baggrund ............................................................................................................................................ 13

Formål ................................................................................................................................................ 13

Materiale og Metode .......................................................................................................................... 13

Patientgruppen ................................................................................................................................... 13

Litteratursøgning og arbejdstilrettelæggelse ...................................................................................... 13

Læsning og vurdering ........................................................................................................................ 14

Resultatet af litteratursøgningen og de inkluderede studier ............................................................... 15

Anbefalinger....................................................................................................................................... 15

4

Læsevejledning .................................................................................................................................. 15

Tidlig mobilisering ............................................................................................................................. 15

Litteraturgennemgang ........................................................................................................................ 16

Guidelineanbefalinger ........................................................................................................................ 16

Anbefaling tidlig mobilisering ........................................................................................................... 17

Ødemforebyggelse og kompressionsbehandling ............................................................................... 17



Anbefalinger ødemforebyggelse og kompressionsbehandling: ......................................................... 20

Balance og faldrisiko ......................................................................................................................... 20

Litteraturgennemgang balance ........................................................................................................... 20

Litteraturgennemgang fald ................................................................................................................. 21


Anbefalinger balance og faldrisiko: ................................................................................................... 23

Muskelstyrke ...................................................................................................................................... 24

Litteraturgennemgang styrke ............................................................................................................. 24

Litteraturgennemgang, sammenhænge mellem styrke og outcome ................................................... 25

Litteraturgennemgang styrke og interventioner ................................................................................. 26


Anbefalinger muskelstyrke: ............................................................................................................... 27

Kondition ........................................................................................................................................... 28



Anbefalinger konditionstræning: ....................................................................................................... 29

Proteseegnethed / træning .................................................................................................................. 30

Proteseegnethed ................................................................................................................................. 30

Protesetræning forløb ......................................................................................................................... 30

5

Protesetræning delelementer .............................................................................................................. 31

Sektorskift mellem sekundær og primær sektor ................................................................................ 32

Vedligeholdende træning og brush-up ............................................................................................... 33

Målemetoder ...................................................................................................................................... 33

Forskning og kvalitetsudvikling......................................................................................................... 34

Referencer .......................................................................................................................................... 36

Bilag ................................................................................................................................................... 42

6

Evidensniveau og styrkegraderinger af anbefalinger

Ved angivelse af det enkelte studies evidensniveau vil følgende notation anvendes.

1a. Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg

1b. Randomiseret kontrolleret forsøg

2a. Systematisk review af homogene kohortestudier

2b. Kohortestudier

2c. Database studier

3a. Systematisk review af case-control undersøgelser

3b. Case-control undersøgelser

4. Opgørelser, kasuistikker.

5. Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi,

laboratorieforskning eller tommelfingerregel (www.sst.dk)

Anbefalingsgrader

A Baseret på konsistens i niveau 1 studier

B Baseret på konsistens i niveau 2 eller 3 studier eller hvor resultaterne fra niveau 1 studier anvendes i en

situation der har potentielt klinisk relevante forskelle fra den originale studie situation.

C Baseret på niveau 4 studier eller hvor resultaterne fra niveau 2 og 3 studier anvendes i en situation der

har potentielt klinisk relevante forskelle fra den originale studie situation.

D Baseret på niveau 5 studier eller inkonsistente eller inkonklusive resultater fra studier på et hvilket som

helst niveau.

Baseret på arbejdsgruppens praksiserfaring

Anvendte forkortelser

TF: Transfemoral

TT: Transtibial

KE: Knæeksartikulation

RD: Rigid Dressing

RRD: Rigid Removable Dressing

SRD: Semi Rigid Dressing

SR: Systematisk Review.

RCT: Randomiseret klinisk studie.

http://www.sst.dk/

7

Indledning

Organisering og struktur

Region Hovedstaden og de tilhørende kommuner har i deres Sundhedsaftale forpligtiget sig til at

udarbejde to genoptræningsforløbsbeskrivelser årligt på relevante genoptræningsgrupper1.

Genoptræningsforløbsbeskrivelserne er en del af kvalitetsudviklingsprocessen, som har fokus på

udvikling af tværsektorielle og tværfaglige standardforløbsprogrammer, som skal kunne anvendes

nationalt.

Formålet med udarbejdelse af en genoptræningsforløbsbeskrivelse er, at sikre at patienterne får den

bedst mulige genoptræning på tværs af sektorer, og at der bliver konsensus omkring målet for

genoptræningen.

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet på baggrund af en systematisk litteratursøgning og

vurdering af den videnskabelige evidens. Forløbsbeskrivelsen er således et evidensbaseret

fundament for praksis, og kommer med anbefalinger ud fra den tilgængelige evidens. I lighed med

andre systematiske oversigts artikler bør dette arbejde opdateres, når ny viden forelægger.

Intentionen med en genoptræningsforløbsbeskrivelse

Intentionen med genoptræningsforløbsbeskrivelsen er at præsentere en evidensbaseret ramme for

genoptræning.

Selvom genoptræningsforløbsbeskrivelsen kommer med anbefalinger, kan disse ikke i alle tilfælde

garantere et succesfuldt forløb. Forløbsbeskrivelsen må ikke fortolkes således, at den inkluderer alle

metoder til håndtering af genoptræningen. Andre metoder kan evt. føre til det samme resultat.

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen bidrager til at behandlingen til den enkelte patient, bliver taget

på baggrund af den bedst tilgængelige evidens.

Den endelige beslutning omkring genoptræningsforløbet kan kun tages af de

sundhedsprofessionelle, som er ansvarlige for de kliniske procedurer og patientens

genoptræningsforløb. Denne beslutning skal tages i samråd med patienten, som bliver oplyst om

diagnosen og genoptræningsmulighederne på de respektive genoptræningssteder.

1 Jf. Bekendtgørelse om Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler, samt Vejledning om

Sundhedskoordinationsudvalg og Sundhedsaftaler.

8

Det anbefales, at hvis den konkrete genoptræning adskiller sig væsentligt fra anbefalingerne i

genoptræningsforløbsbeskrivelsen, bør dette dokumenteres i patientens journal.

Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen

Fysioterapeuter, der arbejder med genoptræning af benamputerede, samt ortopædkirurgiske

afdelinger, der ønsker at tilrettelægge et evidensbaseret genoptræningsforløb til benamputerede

patienter. Beslutningstagere i kommuner og regioner, der ønsker at tilbyde borgere, der er

benamputeret, et evidensbaseret genoptræningsforløb.

Øvrige retningsgivende dokumenter i Region Hovedstaden

Tværsektoriel Genoptræningsforløbsbeskrivelse for amputation er koordineret med gruppen, der

udarbejder den kommende regionale tværfaglige instruks for benamputerede. Dette er sket i

samarbejde mellem Overlæge Michael Krasheninnikoff og Seniorforsker Morten Tange Kristensen.

9

Flowchart over genoptræningsforløb for benamputerede

(baseret på evidens og konsensus i genoptræningsforløbsbeskrivelsen) Tid Behandling

Stillingtagen til amputationsniveau

Fase 1. Amputationsdag – Akut postoperativt

- Anvend rigid dressing for ødemforebyggelse ved transtibial (TT) amputation.

- Ved knædisartikulation (KD) og transfemoralt (TF) niveau anvendes blød forbinding.

- Lejring, trombose / selvspændingsøvelser/kontrakturprofylakse over knæ- og hofteled

bilateralt, tidlig mobilisering, transfer træning og progredierende styrke- og siddende/stående

balance samt kørestolsbrug.

- Styrketræning efter klassiske RM principper med fokus på truncus, overekstremitet og ikke

amputerede bens muskulatur.

Uge 1

Forløb

I RegionH foregår

genoptræningen

efter udskrivelse fra

hospital enten som

et delt forløb eller

som et rent alment

forløb for patienter

med forventet

proteseforsyning

For amputerede

uden forventet

proteseforsyning

foregår

genoptræningen for

alle som et alment

forløb.

Behov for

vedligeholdelses-

træning bør

vurderes ca. 4-6

måneder efter endt

genoptræning

Fase 2. Sårtilsyn – 5-6 dage efter amputation

- Efter lægelige vurdering opstartes kompressionsbehandling for alle niveauer, med progression

i tid, begyndende med 1 time x 2 dagligt. Stump inspiceres nøje efter hver gang.

- Der anvendes postopliner til TT og til TF og liner med blød bund til KD. I de timer af døgnet

hvor liner ikke anvendes, anbefales brug af juzosok eller tubigrip ”strømpe”.

- Lejring, kontrakturprofylakse og mobilisering fortsættes. Træning af siddende og stående

balance samt styrke progredieres.

- Styrketræning udvides med øvelser for amputerede ben. Konditionstræning med

armergometer- eller kondicykel opstartes.

- Afprøvning af træningsprotese efter individuel vurdering, når liner er påbegyndt og smerter

tillader det.

- Ansøgning om protesebevilling (hvis relevant) skal iværksættes hurtigst muligt, da det ellers

vil forlænge det samlede forløb.

Uge 4 Fase 3. Proteseegnethed - vurderes indenfor den første måned

Uden protese

Hidtidig træning progredieres

specielt med fokus på transfer og

brug af kørestol i relevante

omgivelser, ved behov i borgers

eget hjem. Der trænes ofte en

måneds tid for opnåelse af disse

færdigheder.

Med protese

Hidtidig styrke og konditionstræning progredieres og

suppleres med gangtræning med relevant gangredskab.

Desuden træning på aktivitets- og deltagelses-niveau i

form af f.eks. trapper, kantsten, bus og sport, alt efter

den enkeltes mål og niveau.

Første protese prøvehylster kan for ukompliceret TT-

forløb afprøves inden for første måned, mens det for

øvrige tager lidt længere tid. Afprøvning og brug bør i

hele forløbet foregå i et tæt samarbejde med bandagist,

og ved behov også med ortopædkirurg.

Uge 18 Superviseret træning af TT-amputerede med protese afsluttes tidligst her for

de ukomplicerede forløb)

Uge 28 Superviseret træning af KD og TF-amputerede med protese afsluttes tidligst

her for de ukomplicerede forløb

Uge 29-52 En opfølgende kontrol ved behandlende fysioterapeut 4-6 måneder efter

afsluttet træning med fokus på funktion af protese vurderes relevant.

10

Sammenfatning af anbefalinger

Anbefaling tidlig mobilisering

Anbefalinger ødemforebyggelse og kompressionsbehandling:

Anbefalingsgrad C: Det anbefales at opstarte mobilisering af patienter senest

dagen efter amputation, bestående af:

Sengeøvelser mhp kontraktur- og tromboseprofylakse

Transfer i seng

Transfer til siddende på sengekant

Transfer mellem seng og stol/kørestol

Transfer mellem kørestol og toilet

Transfer fra siddende til stående ved sengegærde/gangredskab/barre

Hop i gangbarre eller med gangredskab

Genoptræningen af de anbefalede funktioner kan indbefatte træning af selve

funktionen og ved behov delelementer af disse.

Anbefalingsgrad A:

Det anbefales at der på operationsstuen eller snarest derefter anlægges Rigid

Dressing (gips) eller Removable Rigid Dressing til TT amputerede, indtil

sårtilsyn på 5. dagen.

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at der anvendes Semirigid Dressing (postoperativ siliconeliner) i

stedet for stumpforbinding efter sårtilsyn til TT og TF.

Anbefalingsgrad :

Der er konsensus om at anbefale, at der på operationsstuen anlægges blød

forbinding (fluffy-duffy) til KE og TF amputerede, indtil sårtilsyn.

Der er konsensus om at anbefale, at der anvendes siliconeliner med elastisk

bund efter sårtilsyn til KE.

Der er konsensus om at anbefale, at der til alle anvendes kompressionssok efter

sårtilsyn, i de timer af døgnet, hvor siliconeliner ikke anvendes.

11

Anbefalinger balance og faldrisiko:

Anbefalinger muskelstyrke:

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at benamputerede træner siddende og stående balance med

progredierende udfordringer, alt efter protesestatus.

Anbefalingsgrad C:

Det anbefales at benamputerede gives grundig instruktion og træning i sikker

transfer.

Det anbefales at den benamputeredes tiltro til egen balanceevne i dagligdags

situationer afdækkes og at de områder, der opleves vanskelige, trænes.

Anbefalingsgrad D:

Det anbefales at benamputerede trænes i at komme op fra gulv.

Anbefalingsgrad :

Der er konsensus om at anbefale, at benamputeredes faldrisiko, samt siddende og

stående balanceevne, løbende vurderes som udgangspunkt for genoptræning.

Der er konsensus om at anbefale at, der for hjemmeboende, der ikke selv kan komme

op fra gulv, iværksættes kompenserende tiltag (eksempelvis nødkald).

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at styrketræning af hofteextensorer- og abduktorer, samt

knæekstensorer- og fleksorer af såvel amputeret som ikke amputeret ben inddrages så

tidligt som muligt efter benamputation.

Anbefalingsgrad D:

Det anbefales at styrketræning af OE og truncusmuskulatur inddrages i træningen så

tidligt som muligt efter benamputation.

Det anbefales at isometriske selvspændingsøvelser for muskulatur i UE over alle

(mulige) led udføres bilateralt, hvis muligt fra operationsdagen.

12

Anbefalinger konditionstræning:

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at benamputerede så tidligt som muligt opstarter konditionstræning

med arm-ergometer og/eller stationær cykel.

13

Baggrund

I Danmark udføres årligt cirka 1700 benamputationer [www.sst.dk]. Patientforløbene er lange og

omkostningstunge, med indlæggelse på akut ortopædkirurgisk afdeling og fortsat ambulant

genoptræning med transfertræning eller proteseforsyning i hospitals- og/eller kommunal regi.

I den vestlige verden sker 90-95% af benamputationer på vaskulær basis (arteriosklerose og

diabetes) og patienterne er ofte kendetegnet ved mange konkurrerende lidelser(Kristensen et al.,

2012). Den sidste andel amputationer sker hovedsagligt på grund af traumer eller cancer, hvor

patienten oftest er betydeligt yngre(Eneroth M, 1997).

Benamputerede på vaskulær baggrund har i dag ofte været igennem karkirurgiske operationer med

det formål at bevare benet. Amputationen er da sidste udvej ved intraktable smerter eller som

decideret livsbevarende indgreb. For amputerede på vaskulær basis er dødeligheden 8 gange så stor

sammenlignet med baggrundsbefolkningen det første postoperative år(Ebskov, 1999,Ebskov, 1996),

mens der i en nyere dansk konsekutiv serie er vist et-års dødelighed på mere end 50% blandt

amputerede på vaskulær basis(Kristensen et al., 2012).

Formål

Formålet er at udarbejde en tværsektoriel genoptræningsgenoptræningsforløbs-beskrivelse, baseret

på systematisk søgning efter den bedst mulige evidens og suppleret med arbejdsgruppens kliniske,

erfaringsbaserede viden.

Materiale og Metode

Patientgruppen

Genoptræningsforløbsbeskrivelsen omhandler patienter med benamputation på TT, KE og TF

niveau, med respektive operative SKS koder; KNGQ19 og KNFQ19.

Litteratursøgning og arbejdstilrettelæggelse

Litteratursøgningen har taget udgangspunkt i indsatsområderne:

Tidlig mobilisering

Ødemprofylakse og kompressionsbehandling

14

Balance og fald

Styrke

Kondition

Proteseegnethed og træning

Der er foretaget en systematisk søgning i databaserne MEDLINE, EMBASE, PEDro, Cinahl og The

Cochrane Collaboration Trial Register. I bilag 1-4 er der redegjort for Medline søgematrix, der

efterfølgende er tilpasset Cinahl og Embase. I PEDro og Cochrane Trial Register er der brugt

amput* som søgematrix.

Søgningen har været begrænset til studier, skrevet på engelsk, dansk, svensk eller norsk, publiceret i

perioden 1990 - 2011. Der er kun inkluderet studier omhandlende voksne personer. Der er søgt på

metaanalyser, systematiske reviews, kliniske guidelines, randomiserede kliniske undersøgelser,

kohortestudier og afhængigt af litteratur for de 6 emner, case-control studier. De ved

litteratursøgningen identificerede abstracts blev først gennemgået af de to projektledere Kajsa

Lindberg og Morten Tange Kristensen, og artikler der vurderes relevante blev dernæst gennemgået i

fuldtekst af projektledere og en af arbejdsgruppedeltagerne. Desuden blev der håndsøgt i de

inkluderede artiklers referencer.

Dertil har vi sammenholdt anbefalingerne med følgende guidelines: en amerikansk (VADoD 2007)

[E], en engelsk (BACPAR 2006) [F]og en dansk (Enhed for Perioperativ Sygepleje 2009 [G].

Læsning og vurdering

De inkluderede studiers evidensniveau er efterfølgende vurderet i plenum. Kvalitetsvurderingen er

foretaget med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens tjeklister (Metodehåndbog for

teknologivurdering) som bygger på ”Method of Evaluating Research and Guidelines Evidence

(MERGE)”(http://www.health.nsw.gov.au/pubs/1996/pdf/mergetot.pdf).

Evidensniveauet for de udvalgte studier blev scoret efter ”Nøgle til evidensniveau og styrkegrader

af anbefalingen” [www.sst.dk] på konsensusmøder. De studier, der efterfølgende blev fundet ved

håndsøgning, er kvalitetsvurderet og scoret af projektlederne.

15

Resultatet af litteratursøgningen og de inkluderede studier

Ud fra litteratursøgning for de seks områder blev der udvalgt relevante artikler: tidlig mobilisering 6

artikler samt tre guidelines, ødem og kompressionsbehandling 11 artikler og tre guidelines, balance

og faldrisiko 17 artikler og to guidelines, muskelstyrke 16 artikler og tre guidelines, kondition 6

artikler og tre guidelines samt proteseegnethed og træning 8 artikler og 2 guidelines. Der er fundet

få studier med et højt evidensniveau for genoptræningen efter benamputation, hvorfor

anbefalingerne overvejende baserer sig på studier med et lavere evidensniveau.

Anbefalinger

Læsevejledning

De benamputerede har generelt et komplekst sygdomsbillede, der i forskellig grad vil influere på

outcome af genoptræningen. Denne genoptræningsforløbsbeskrivelse beskriver seks væsentlige

faglige indsatsområder for benamputerede, fra indlæggelse på hospital til genoptræning i

kommunalt regi. Genoptræningen af benamputerede er derfor både kompleks, langvarig og

indbefatter mange indsatsområder, og de seks områder valgt ud fra basal, klinisk relevans. Der

skelnes ikke mellem amputerede på traumatisk og vaskulær basis i dokumentet.

Under hvert af de seks områder er der en kortere indledning efterfulgt af litteraturgennemgang og

anbefalinger fra guidelines. Ved afslutningen af hvert emne angives arbejdsgruppens anbefalinger

gradueret med; A, B, C, D og .

Sidst i dokumentet beskrives yderligere indsatsområder, der bør dokumenteres, for at man har en

fyldestgørende genoptræningsforløbsbeskrivelse for området.

Tidlig mobilisering

Ved tidlig mobilisering forstås mobilisering ud af seng så tidligt som muligt efter amputation, under

indlæggelse på den akutte ortopædkirurgiske afdeling. I forhold til amputationspatienter indbefatter

mobilisering transfer i at komme ud og ind af seng, til stol/kørestol og toilet samt til stående, brug

af kørestol og hvis relevant, hop i barre eller med gangredskab.

Jung beskriver de to ultimative mål i den postoperative fase som at opnå maksimal funktionel

selvstændighed og at optimere stumpen for proteseforsyning(Jung H, 2007).

16

Litteraturgennemgang

Der er fundet et mindre case-control studie der viser sammenhæng mellem indførelse af et

standardiseret amputationsprogram, med mobilisering til stol fra 2. postop. dag, og færre

komplikationer i form af DVT og lungeemboli i forhold til før indførelse af dette program på

afdelingen(Marzen-Groller KD et al, 2008) (evidensniveau 3b). Derudover er der fundet en

opgørelse, hvor man indførte daglig intensiv fysioterapi fra 2.-til 3. dagen efter amputation, til en

gruppe patienter med vurderet mobilitetspotentiale. Man konkluderer at størstedelen af de

amputerede kan deltage i mobilisering og intensiv rehabilitering og i alt blev 63% af patienterne

som minimum i stand til at gå inden døre med protese og gangredskab(Turney et al.,

2001)(evidensniveau 4). Generelt anbefales det at patienter følger et multimodalt postoperativt

program(Kehlet and Wilmore, 2008).

De negative følger af immobilisering er veldokumenteret i litteraturen, bl.a. i et review fra 2002, der

beskriver øget risiko for DVT og pneumoni, udvikling af liggesår, tab af muskelstyrke, –masse og

kondition(Markey and Brown, 2002) (evidensniveau 2a). Ligeledes er det i to kohortestudier vist at

raske ældre, der ligger i sengen i 10 dage, gennemsnitligt taber 15% muskelstyrke og 6%

muskelmasse i underekstremiteten, dertil godt 12% reduktion i maksimal iltoptagelse svarende til

det ældre personer ellers mister på 10 år som følge af den fysiologiske aldring (Kortebein et al.,

2007,Kortebein et al., 2008) (evidensniveau 2b).

Ovennævnte programmer anbefaler tidligst mobilisering på 1. postoperative dag, men de negative

følger af sengeleje taler for at begynde mobilisering ud af seng på operationsdagen(Pandian and

Kowalske, 1999a)(evidensniveau 5), hvis patientens tilstand tillader det, og der ikke er

kirurgiske/medicinske forbehold.

Guidelineanbefalinger

Tre kliniske guidelines [E, F, G] og et progressivt fysioterapiprogram med postoperativ behandling

af transtibialt amputerede (Miklos C, 2007) (evidensniveau 5) anbefaler tidlig mobilisering,

herunder transfer i seng, transfer til stol og et stigende antal timer ud af sengen hver dag. Den

danske guideline anbefaler mobilisering fra 1. dag efter amputation [G], den amerikanske [E] så

tidligt som patienten kan tolerere det, mens den engelske [F] ikke præciserer yderligere.

17

Anbefaling tidlig mobilisering

Ødemforebyggelse og kompressionsbehandling

Ligesom ved anden kirurgisk intervention, udvikler der sig ødem efter benamputation.

Forebyggelse af ødemudvikling samt reduktion af opstået ødem er ønskeligt både i forhold til

sårheling og optimal formning af stump til senere proteseforsyning. Bandage kan også beskytte

stumpen.

Der anvendes forskellige typer af bandager efter amputation. Gips (Rigid Dressing, RD) og

Removable Rigid Dressing (RRD), anlægges ofte efter TT på operationsstuen eller snarest muligt

derefter. Ved KE og TF anlægges normalt blød forbinding (”fluffy-duffy”).

Ved TT og TF begyndes kompressionsbehandling med postoperativ siliconeliner (semi rigid

dressing, SRD) og/eller kompressionssok, som regel efter sårtilsyn. Ved KE påbegyndes behandling

med liner, når stumpen skønnes klar. Lineren, der anvendes til KE amputerede er mere eftergivelig

distalt end almindelig postoperativ liner.


Et systematisk og et kritisk review af RCT- og case-controlstudier finder reduceret ødem, færre

reoperationer, bedre sårheling og kortere tid til påbegyndelse af gangtræning blandt patienter der

Anbefalingsgrad C: Det anbefales at opstarte mobilisering af patienter senest

dagen efter amputation, bestående af:

Sengeøvelser mhp kontraktur- og tromboseprofylakse

Transfer i seng

Transfer til siddende på sengekant

Transfer mellem seng og stol/kørestol

Transfer mellem kørestol og toilet

Transfer fra siddende til stående ved sengegærde/gangredskab/barre

Hop i gangbarre eller med gangredskab

Genoptræningen af de anbefalede funktioner kan indbefatte træning af selve

funktionen og ved behov delelementer af disse.

18

behandles med RD eller SRD sammenlignet med blød forbinding eller stumpforbinding(Nawijn et

al., 2005,Smith et al., 2003) (evidensniveau 2a).

Et andet RCT, der sammenligner RRD med blød forbinding (uld og crèpeforbinding) efter

operation viser en ikke signifikant tendens til bedre sårheling (gennemsnitligt 2 uger hurtigere) og

bedre beskyttelse af stump ved fald til fordel for RRD gruppen, men ikke kortere tid til

proteseforsyning(Deutsch et al., 2005) (evidensniveau 1b).

Et større retrospektivt kohorte studie viste at TT amputerede, der blev gipset (RD) på

operationsstuen eller få dage efter og frem til proteseforsyning (med ugentlige genanlæggelser)

opnåede hurtigere heling, halveret tid til proteseforsyning (gnms. 50 versus 110 dage) og færre

knækontrakturer i forhold til stumpforbinding i hele forløbet (van Velzen et al., 2005). Så tidligt

som sårheling tillod det, blev der i RD gruppen monteret en fod på gipsen for opstart af vægtbæring

på stump. Dog var andel af patienter der fik tryksår på os sacrum og/eller trochanter dobbelt så stor

i RD gruppen (van Velzen et al., 2005) (evidensniveau 2b).

Et svensk RCTstudie viser ingen forskel på tid til proteseforsyning og funktionsniveau med protese

målt med Locomotor Capability Index (LCI) og Timed Up and Go (TUG) efter 3 måneder ved

sammenligning af RD versus RRD anlagt på operationslejet og bevaret i de første 5-7 dage og

efterfulgt af siliconeliner i begge grupper (Johannesson et al., 2008). (evidensniveau 1b)

Et case-controlstudie viste kortere tid til proteseafstøbning blandt TT der blev behandlet med RRD

sammenlignet med blød forbinding(gaze og crèpebandage)(Taylor et al., 2008) (evidensniveau 3b).

Der findes et mindre RCTstudie, der sammenligner brug af SRD med stumpforbinding opstartet

indenfor 30 dage efter operation, og viser halvt så lang tid til proteseforsyning og flere der var

protesebrugere ved udskrivning fra rehabilitering, til fordel for SRD gruppen (Wong and Edelstein,

2000) (evidensniveau1b) Desuden findes et studie med 40 TT amputerede, der også viste halvt så

lang tid til proteseforsyning ved SRD (n=19) sammenlignet med stumpforbinding (n=21), samt

færre re-amputationer på højere niveau i SRD gruppen (MacLean and Fick, 1994) (evidensniveau

3b).

Et mindre RCT med 6 i hver gruppe, viste signifikant reduceret stumpvolumen fra 1-4 uger efter

TT-amputation, for patienter behandlet med kompressionssok (Juzo) sammenlignet med

stumpforbinding(Manella, 1981) (evidensniveau 1b).

19

I Danmark og Sverige anlægges der oftest gips (RD) eller vakuumbaseret RRD bandage til TT, og

fluffy-duffy forbinding til KE og TF i de første 5-10 dage efter amputation. Herefter bruges

overvejende liner (enkelte anvender stumpforbinding) til TT og TF. Der opstartes med liner 1 time

x 2 den første dag og herefter et stigende antal timer (TT og TF). For KE opstartes med liner, der er

mere elastisk distalt, for at minimere tryk på femurkondyler. Det er vigtigt at observere stump for

tryk ved aftagning af liner og at stumpens omfang måles minimum to gange ugentligt med henblik

på at optimal linerstørrelse bruges i takt med ødemreduktion. Patienten instrueres i af- og påtagning,

samt rengøring af liner. Desuden instrueres i daglig vask og pleje af stump.


De tre kliniske guidelines [E, F, G] har varierende anbefalinger for kompressionsbehandling. Den

engelske [F] anbefaler brug af kompressionssok frem for stumpforbinding for reducering af

stumpvolumen. Den amerikanske [E] anbefaler postoperativ RD til formning af stump og

ødemkontrol samt liner, stumpforbinding eller kompressionssok til det videre forløb. Den danske

guideline [G] anbefaler RD eller RRD til TT på operationslejet og blød forbinding (fluffy-duffy) til

TF. Efter vurdering ved sårtilsyn, oftest på 5. dagen, anbefales silikoneliner som

kompressionsbehandling for begge niveauer i et stigende antal timer og de timer i døgnet, hvor liner

ikke bruges, anbefales kompressionssok eller elastisk sok (Tubi- Elasto- eller Tensogrip).

20

Anbefalinger ødemforebyggelse og kompressionsbehandling:

Balance og faldrisiko

Efter benamputation følger reduceret proprioception, taktile input, muskelaktivitet og

ledbevægelighed. Som følge af dette kan benamputerede ikke bruge de samme balancestrategier

som ikke-amputerede, hvorfor der er behov for udvikling af nye strategier for stående balance

(Vrieling et al., 2008,Viton et al., 2000).

Litteraturgennemgang balance

Et systematisk review af van Velzen viste stærk evidens for nedsat balanceevne blandt

benamputerede, især de vaskulære, i forhold til raske(van Velzen et al., 2006) (evidensniveau 2a). I

samme review viste to mindre studier af samme forfatter, en signifikant effekt af balance- og

mobilitetstræning ifht bedre stående balanceevne. Dog var balanceevnen blandt de amputerede

fortsat på et lavere niveau sammenlignet med raske efter endt træning (2b, Geurts et al i review af

van Velsen).

Anbefalingsgrad A:

Det anbefales at der på operationsstuen eller snarest muligt derefter anlægges

Rigid Dressing(gips) eller Removable Rigid Dressing til TT amputerede, indtil

sårtilsyn på 5 dagen.

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at der anvendes Semirigid Dressing (postoperativ siliconeliner) i

stedet for stumpforbinding efter sårtilsyn til TT og TF.

Anbefalingsgrad :

Der er konsensus om at anbefale, at der på operationsstuen anlægges blød

forbinding (fluffy-duffy) til KE og TF amputerede, indtil sårtilsyn.

Der er konsensus om at anbefale, at der anvendes siliconeliner med elastisk bund

efter sårtilsyn til KE amputerede.

Der er konsensus om at anbefale, at der til alle anvendes kompressionssok efter

sårtilsyn i de timer af døgnet, hvor siliconeliner ikke anvendes.

21

I et kohortestudie med 14 TT amputerede på traumatisk basis, med i gennemsnit 9 år efter

amputation, testede man med TUG, et-bens balance test og 10MWT før og efter 5 dage med 20 min

daglig progredierende balancetræning ved fysioterapeut. Deltagerne forbedrede deres et-bens

balance på protesebenet fra i gennemsnit 3 til 4,3 sekunder (Matjacic and Burger, 2003)

(evidensniveau 2a).

Et andet kohorte studie med 47 selekterede ud af i alt 97 benamputerede, med gennemsnitsalder på

73,9 år, viste at evnen til at stå på ikke-amputeret ben 2 uger efter amputation, var den stærkeste

prædiktor for protesebrug et år efter. Dog var der kun 18 funktionelle protesebrugere ud af de 37,

der deltog i et-års opfølgningen (Schoppen et al., 2003) (evidensniveau 2b).

En opgørelse med TT amputerede på vaskulær og traumatisk baggrund, flere år efter amputation, og

gående uden gangredskab inden døre, viste at vaskulært amputerede havde dårligere balance (øget

lateralt sway på platform) ifht. traumatisk og ikke-amputerede. For et-bens balance test på ikke-

amputeret ben stod vaskulære den halve tid af de traumatisk amputerede og de raske, mens

vaskulært og traumatisk amputerede kun stod 1-2 sekunder på proteseben ifht. gennemsnit på 24s

for raske(Hermodsson et al., 1994) (evidensniveau 4).

En opgørelse med TT amputerede, med et gennemsnit på knap 8 år efter amputation, viste moderat

sammenhæng mellem et-bensstand på proteseben og distance i 6MWT (Lin and Bose, 2008)

(evidensniveau 4). En anden opgørelse med TT og TF amputerede, gennemsnitligt amputeret 15 år

tidligere, viste at evnen til at stå på ikke-amputeret ben uden støtte, i begrænset omfang (18%)

kunne forklare variationen i 6MWT (Raya et al., 2010) (evidensniveau 4). Gennemsnitsalderen i

begge studier var under 50 år og med en overvægt af traumatisk amputerede.

Der konkluderes i et case-controlstudie at evnen til at klare balanceudfordringer stående på

protesebenet er nedsat, hvorfor benamputerede i vid udstrækning kompenserer ved øget vægtbæring

og brug af ikke-amputeret ben. Det er således vigtigt at træne styrke og kontrol i ikke-amputeret ben

og at træne komplekse balanceopgaver i udfordrende miljøer under genoptræning (Vrieling et al.,

2008) (evidensniveau 3b).

Dertil er der perioder hvor den benamputerede ikke kan anvende en eventuel protese, hvilket stiller

endnu større krav til funktion af det ikke amputerede ben.

Litteraturgennemgang fald

Et større kohortestudie med 1267 inkluderede, viste at 20% af benamputerede indlagt på

rehabiliteringsafdeling, faldt mindst een gang og med en eller flere skader hos 18% af dem.

22

Sandsynligheden for fald forøges med alder, indlæggelsesvarighed over fire uger, større

medicinforbrug og antal komorbiditeter(Pauley et al., 2006) (evidensniveau 2b)

Et lignende kohortestudie viste at 71% af faldene skete mens patienterne var i gang med

selvstændig transfer til eller fra kørestol(Dyer et al., 2008) (evidensniveau 2b)

I et tredje kohortestudie med falddata for tre forskellige perioder i en rehabiliteringsenhed, så man

faldepisoder i ca. 1/3 af indlæggelsesforløbene i alle faser. I den tredje fase fik de TT amputerede en

beskyttende gips på stump, hvilket resulterede i færre skader ved fald (Gooday and Hunter, 2004)

(evidensniveau 2b) hvilket også understøttes af et tidligere nævnt studie(Deutsch et al., 2005).

I et retrospektivt kohortestudie, sås at blandt hjemmeboende benamputerede er 52% faldet indenfor

de sidste 12 måneder, 49% er bange for at falde og 65% har lav tiltro til egne balanceevner(Miller et

al., 2001b) (evidensniveau 2b). Et større retrospektivt kohortestudie med protesebrugere, inkluderet

minimum 6 måneder og gennemsnitligt på 14. år efter amputation, viste at tiltro til egen

balanceevne var den væsentligste markør for mobilitetsevne og omfanget af sociale aktiviteter.

Derimod var der ingen sammenhæng mellem at være faldet indenfor det sidste år og mobilitetsevne

eller sociale aktiviteter (Miller et al., 2001a) (evidensniveau 2b).

Et kohortestudie med selekterede TT amputerede protesebrugere, der ved udskrivning fra

rehabiliteringshospital blev testet med TUG og Four Square Step Test(FSST), viste god prædiktion

ifht. fald (2 eller flere versus 0-1 fald) indenfor 6 måneder. Således var den negative prædiktive

værdi 91% (TUG 19s) og 96% (FSST 24s), hvor TUG blev udført i et behageligt tempo versus

så hurtigt som muligt i FSST (Dite et al., 2007) (evidensniveau 2b). Det vil eksempelvis sige at

91% af dem, der ikke faldt havde en TUG hurtigere end 19s ved indledende test. I forlængelse af

dette så anbefaler et forløbsprogram at benamputerede træner at komme op fra gulv i

hjemmet(Pandian and Kowalske, 1999a)(evidensniveau5)


Den engelske og den amerikanske guideline anbefaler at balance trænes progredierende fra

siddende til stående. Den amerikanske anbefaler dertil at balanceevnen løbende vurderes med et

standardiseret måleredskab og at genoptræningen indeholder udfordringer i form af aktiviteter

udført på forskelligt underlag [E, F].

23

Anbefalinger balance og faldrisiko:

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at benamputerede træner siddende og stående balance med

progredierende udfordringer, alt efter protesestatus.

Anbefalingsgrad C:

Det anbefales at benamputerede gives grundig instruktion og træning i sikker

transfer.

Det anbefales at den benamputeredes tiltro til egen balanceevne i dagligdags

situationer afdækkes og at de områder, der opleves vanskelige, trænes.

Anbefalingsgrad D:

Det anbefales at benamputerede trænes i at komme op fra gulv.

Anbefalingsgrad :

Der er konsensus om at anbefale, at benamputeredes faldrisiko, samt siddende og stående

balanceevne, løbende vurderes som udgangspunkt for træning.

Der er konsensus om at anbefale at, der for hjemmeboende, der ikke selv kan komme

op fra gulv, iværksættes kompenserende tiltag (eksempelvis nødkald).

24

Muskelstyrke

Moirenfeld viser i en opgørelse, at der ofte ses nedsat styrke i lårbensmuskulatur efter amputation

og fremhæver betydningen af at styrketræning påbegyndes så tidligt som muligt i

forløbet(Moirenfeld et al., 2000a). Styrketræning har til formål at reducere bilateral deficit og

graden af atrofi, og dermed forbedre funktionsniveauet. Siden 70érne er det beskrevet i litteraturen

at muskelstyrke i UE er vigtig for de benamputerede, da energiforbruget er større ved at gå med

protese, end for ikke-amputerede(Waters and Mulroy, 1999,Esquenazi and DiGiacomo, 2001a).

Ligeledes viser et systematisk review signifikant sammenhæng mellem balance og styrke hos

ældre(Orr, 2010).

Litteraturgennemgang styrke

En opgørelse med 18 velfungerende TT-protesebrugere, primært amputeret på traumatisk basis, i

gennemsnit for 13,4 år siden, med range 1-46 år, og med gennemsnitsalder 46 år, viste en

styrkereduktion i lårmuskulatur i amputeret ben på 42-60 %, uafhængig af tid efter

amputation(Isakov et al., 1996a). Forfatterne anbefaler styrketræning af lårmuskulatur i amputeret

ben. For samme patientgruppe blev det vist at stumplængden har betydning for lårmuskelstyrke,

med et skæringspunkt på 15,1 cm(Isakov et al., 1996b).(evidensniveau 4)

I Moirenfeldstudiet med 11 TT-protesebrugere uden behov for gangredskab, i gennemsnit

amputeret for 20 år siden med range 2.5-40 år. Man målte isokinetisk knæextensions- og

flexionsstyrke, og viste 50% reduktion i amputeret ben i forhold til knæekstensorer i det

kontralaterale ben og 35% reduktion for knæfleksion. Forfatterne anbefaler at der bør satses på at

reducere styrkedeficits så tidligt som muligt efter amputation, for forbedret funktion og for at

oparbejde styrkereserve, der kan modvirke aldersrelateret atrofi (Moirenfeld et al., 2000b).

(evidensniveau 4)

Renström et al undersøgte i en opgørelse lårmuskelstyrke hos TT-amputerede med gennemsnitligt

28mdr (22SD) efter amputation og viste signifikant reduceret isometrisk og dynamisk

knæekstensions- og flexionsstyrke i det amputerede ben, i forhold til det raske. Man fandt at

reduktionen i muskelstyrke var større end reduktionen i tværsnitsarealet, hvilket indikerer at det

udover muskelatrofi også er ændringer i rekruttering af motoriske enheder, der kan have betydning

for muskelstyrken (Renstrom et al., 1983). (evidensniveau 4)

I et case-control studie med 10 velfungerende TF-protesebrugere, i gennemsnit 41 år, amputeret for

7,8 år siden og overvejende amputeret på traumatisk basis. Her så man en reduktion i

25

hofteabduktions-styrke på gennemsnitligt 30% i det amputerede ben i forhold til det ikke-

amputerede. Samtidig var der ingen forskel på de amputeredes intakte ben og kontrolgruppens

muskelstyrke(Ryser et al., 1988).(evidensniveau 3b)

Ovennævnte studier indgår alle i et systematisk review af Van Velzen et al, der viser stærk evidens

for nedsat muskelstyrke efter benamputation (van Velzen et al., 2006) (evidensniveau 3a).

Nolan viste i et case-control studie at 3 sportsaktive TT-amputerede havde begrænset styrkeforskel

(mindre end 15%) i koncentrisk og ekcentrisk hofteekstension- og fleksion, mellem intakt og

amputeret ben. Hos 4 inaktive TT-amputerede, der var 10 år ældre i gennemsnit, sås derimod op til

49% styrkeasymmetri til fordel for det intakte ben. De sportsaktive amputerede var stærkere i

hofteekstension end en kontrolgruppe af yngre og raske sportsaktive(Nolan, 2009). (evidensniveau

3b).

Seroussi et al. viste på basis af et case-controlstudie med 8 TF-amputerede på ikke-vaskulær basis

og en kontrolgruppe med 8 raske, at de amputerede havde stærkere plantarfleksorer og

hofteekstensorer i intakt ben end kontrolgruppen. Forfatterne anbefaler styrketræning af

hofteekstensorer bilateralt for de TF-amputerede og for plantarfleksorer af det intakte ben (Seroussi

et al., 1996). (evidensniveau 3b)

En opgørelse med 23 velfungerende TT-protesebrugere på i gennemsnit 72 år, amputeret

gennemsnitligt tre år tidligere og på vaskulær eller diabetisk basis, viste som det eneste studie ikke

forskel i muskelstyrke målt i hofteabduktion mellem amputerede og ikke-amputerede ben (Nadollek

et al., 2002). (evidensniveau 4)

Litteraturgennemgang, sammenhænge mellem styrke og outcome

I ovennævnte opgørelse viste man at hofteabduktionsstyrken i amputeret ben var sammenhængende

med øget vægtbæring på proteseben, længere skridtlængde, hurtigere ganghastighed, mindre brug af

gangredskab og længere tids protesebrug per dag (Nadollek et al., 2002) (evidensniveau 4).

Powers et al viste i en opgørelse med 22 TT-amputerede på vaskulær basis, gennemsnitligt 5 mdr

efter proteseforsyning med en gennemsnitsalder på 60 år, en stærk sammenhæng mellem hofte- og

knæekstensionsstyrke på amputeret side og gangfunktion og mellem hofteabduktorer og

knæekstensorer på intakte ben og gangfunktion(Powers et al., 1996). (evidensniveau 4)

Forfatterne af de to ovennævnte studier understreger betydningen af pre- og postoperativ

styrketræning af hofteekstensions- og abduktorer samt knæekstensorer bilateralt.

26

Renströmstudiet som nævnt i ovenstående afsnit, viste også god sammenhæng mellem en bedre

bevaret knæekstensions- og flexionsstyrke i amputeret ben, målt med protese, og

gangfunktion(Renstrom et al., 1983). (evidensniveau 4)

Raya et al. viste i en opgørelse med 72 TT- og TF-amputerede, i gennemsnit amputerede 15 år

tidligere, god korrelation mellem styrke i hofteekstensorer og -abduktorer på stumpside og

plantarfleksorer på intakt side, og resultatet i 6 MWT. Den stærkeste prædiktor i

regressionsanalysen var styrken i hofteekstensorerne, der forklarede 31% af variationen(Raya et al.,

2010). (evidensniveau 4)

Litteraturgennemgang styrke og interventioner

Klingenstierna et al gennemførte et kohortestudie med styrketræning til 8 TT-amputerede, i

gennemsnit 52 år, der i gennemsnit var amputeret for 2½ år siden, overvejende på vaskulær basis.

Styrketræningsprogrammet, hvor begge ben blev trænet et ben ad gangen og amputeret side uden

protese, bestod af to sæt af 10 repetitioner for knæekstension og –fleksion. Deltagerne trænede 2-3

gange om ugen, i gennemsnit 20 gange, træningsintensiteten er ikke angivet. Især styrken i

knæekstensorerne på amputeret side forbedrede sig markant (36-79%), målt med protese, en del af

denne forbedring tilskrives aktivering af motoriske enheder. Før træning var styrken i amputeret

side 50% af intakte bens, og efter træning var den 60% (Klingenstierna et al., 1990). (evidensniveau

2b)

Donachy et al. beskriver i et casestudy træningen af en 40-årig mand med TT-amputation og en

skuldereksartikulation, 21 år efter amputation på traumatisk basis. De første to måneder blev der

trænet tre gange ugentligt og de næste to måneder to gange ugentligt. Styrketræningen var

progressiv med en intensitet på 50% af 10RM i første sæt, 75% af 10RM i andet sæt og 100% af

10RM i sidste sæt med øvelser for 12 større muskelgrupper i UE, OE og truncus. I benpres sås en

forbedring på proteseside på 37% og i andre muskelgrupper sås en øgning i styrke på 8-42% i

10RM(Donachy et al., 2004).(evidensniveau 4)


Esquenazi og DiGiacomo anbefaler i deres guideline for rehabilitering af benamputerede

(Esquenazi and DiGiacomo, 2001b,Esquenazi, 2004), at man begynder med et universelt

styrketræningsprogram ved udgangen af den første postoperative uge. De anbefaler videre at man

tager udgangspunkt i DeLormes principper (Delorme TL, 1945,Delorme TL and Watkins AL,

1948) med 50, 75 og 100% af 1RM i tre sæt á 10 repetitioner. Forfatterne vægter træning af UE

hofteabduktorer og –ekstensorer, knæekstensorer og –flexorer. Der fremhæves at træningen af OE

27

(skuldermuskulatur, albue-ekstensorer, håndledsstabilisatorer og håndgrebsstyrke), sammen med

truncusmuskulatur, er afgørende for kørestolsbrug, transfer og ambulering med gangredskab.

Den amerikanske guideline [E] anbefaler styrketræning af de støre muskelgrupper i UE, OE fra den

akutte postoperative fase med fokus på de samme specifikke muskler som i ovenstående guideline

samt hofteadduktorer.

Miklos anbefaler i sit program, baseret på Gailey&Gaileys program, at isometriske

selvspændingsøvelser for UE bilateralt inddrages fra postoperativ dag 1(Miklos C, 2007)

Styrketræning bør generelt udføres efter klassiske RM-styrketræningsprincipper (hvis man ønsker

at træne med en intensitet på10 RM, skal man finde den belastning, der akkurat kan løftes cirka 10

gange). Styrketræning skal som minimum udføres to gange ugentligt og med to-tre sæt à

eksempelvis 10 gentagelser med en relativ belastning på 10 RM (Delorme TL, 1945,Delorme TL

and Watkins AL, 1948,Esquenazi and DiGiacomo, 2001b).

Anbefalinger muskelstyrke:

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at styrketræning af hofteextensorer- og abduktorer, samt

knæekstensorer- og fleksorer af såvel amputeret som ikke amputeret ben inddrages

så tidligt som muligt efter benamputation.

Anbefalingsgrad D:

Det anbefales at styrketræning af OE og truncusmuskulatur inddrages i træningen

så tidligt som muligt efter benamputation.

Det anbefales at isometriske selvspændingsøvelser for muskulatur i UE over alle

(mulige) led udføres bilateralt, hvis muligt fra operationsdagen.

28

Kondition

Som beskrevet under styrkeafsnittet, er energiforbruget større under gang med protese, end for ikke

amputerede, hvorfor konditionstræning bør være en gennemgående del af genoptræningen (Waters

and Mulroy, 1999).

Amputerede er vist at have signifikant lavere kondition (VO2 max og max workload) i forhold til

raske kontroller, målt ved enbenet cykling med det intakte ben(Chin et al., 2002). Ligeledes er det

vist at energiforbruget under gang med protese er sammenhængende med amputationsniveau (jo

højere niveau des højere energiforbrug)(Esquenazi and DiGiacomo, 2001b).

Esquenazi og Digiacomo understreger betydningen af, at iværksætte kardiovaskulær træning så

tidligt som muligt i den postoperative fase(Esquenazi and DiGiacomo, 2001b).

Vestering et al. viste at for amputerede med svær claudicatio var måling af kondition med arm-

ergometercykel velegnet, hvor kombineret arm-ben ergometercykel var velegnet for dem uden svær

claudicatio i det intakte ben(Vestering et al., 2005).


Chin undersøgte i et kohortestudie effekten af konditionstræning på 14 TF-amputerede og 10

matchede TF-kontroller, alle amputeret på traumatisk basis(Chin et al., 2001). Træningen foregik i

protesefor-syningsfasen med etbens stationær cykel og gangtræning versus gangtræning. Deltagerne

trænede 3-5 dage ugentligt i 6 uger, med 30 min. etbens cykeltræning. Puls svarende til den

anaerobe tærskel under test, var udgangspunkt for træningsintensiteten. Interventionsgruppen

forbedrede konditionen signifikant, hvor den anerobe tærskel (AT) blev løftet med 26% og VO2max

med 37%. Der sås ingen signifikant forbedring i kontrolgruppen(Chin et al., 2001). (evidensniveau

2b)

I et andet kohortestudie af samme forfatter deltog i alt 31, hvor 16 gennemførte samme træning som

i ovenstående studie, 5 gange ugentligt, blev resultaterne sammenlignet med 18 raske kontroller.

Gennemsnitsalder var 26 år for de amputerede der alle var på traumatisk basis, i gennemsnit 3

måneder før interventionen.

Ved baseline havde de amputerede signifikant lavere VO2max, AT og maksimal arbejdskapacitet i

forhold til de raske kontroller. Forbedringer i interventionsgruppen var signifikante for alle

ovennævnte parametre og de benamputerede opnåede et niveau svarende til den raske

kontrolgruppes baselinemåling(Chin et al., 2002). (evidensniveau 2b)

29

Pitetti et al. beskriver i et kohortestudie træningsintervention for 17 deltagere i gennemsnit 39 år,

amputerede på traumatisk basis fra ankel til TF-niveau, sammenlignet med 7 i kontrolgruppe, der

har brugt protese i gennemsnit 21 år. Træningen bestod af progredierende aerob træning på

Schwinn air-dyne ergometer, hvor både OE og UE bruges. Interventionen varede i 15 uger og

bestod af 30 min. daglig træning de sidste 10 uger og fulgte guidelines beskrevet af The American

College of Sportsmedicine. I interventionsgruppen sås signifikante forbedringer med fald i

hvilepuls og puls under gang samt øget Vo2max og nedsat iltforbrug ved et givent submaksimalt

arbejde. Forfatterne anbefaler træning 20-30 minutter 3 gange ugentligt med en intensitet af

minimum 60% af maxpuls, for at vedligeholde opnået niveau(Pitetti et al., 1987). (evidensniveau

2b)

I casestudiet af Donachy et al (også nævnt i styrkeafsnittet) blev der også udført konditionstræning

på stationær cykel. Intervention blev udført to gange ugentligt med intensitet på 75% af Vo2 max,

den 3. gang samme træning eller intervaltræning i 30 min. I de sidste 2 måneder trænede deltageren

konditionstræning 2 x ugentligt, med intervaltræning på cykel. Der sås forbedring i VO2 på 30%

ved afslutning(Donachy et al., 2004). (evidensniveau 4)


To guidelines [E] og (Esquenazi and DiGiacomo, 2001b,Esquenazi, 2004) anbefaler at

kardiovaskulær træning påbegyndes så hurtigt som muligt i det postoperative forløb. Begge

anbefaler træning med arm-ergometer cykel og (Esquenazi and DiGiacomo, 2001b,Esquenazi,

2004) anbefaler desuden træning på stationær cykel med det intakte ben eller cykel med arm-

benfunktion.

Konditionstræning bør gennemføres efter generelle retningslinjer med minimum 60-70% af max

puls eller ved brug af eksempelvis Borg skala (snakkegrænse) for personer, der anvender

betablockere.

Anbefalinger konditionstræning:

Anbefalingsgrad B:

Det anbefales at benamputerede så tidligt som muligt opstarter

konditionstræning med arm-ergometer og/eller stationær cykel.

30

Proteseegnethed / træning

Proteseegnethed

En lang række faktorer har betydning for, om en patient vurderes få gavn af en protese. Udover de

fysiske parametre såsom amputationsniveau, tidligere funktionsniveau, komorbiditeter (eksempelvis

følger efter apopleksi eller svær KOL) og kontralaterale bens status, så har alder, kognitionsniveau

samt motivation også betydning for dette. Alder alene er dog ikke en absolut kontraindikation for

proteseforsyning(Fleury et al., 2013).

Andre faktorer af betydning er smerter, stumpkvalitet, kontrakturer samt misbrugsproblematik.

Flexionskontraktur over hofte og knæ kan forhindre proteseforsyning, hvorfor fuld knæekstension

og maksimalt 20 graders ekstensionsdefekt bør være et mål i rehabiliteringen mhp

proteseforsyning(Uustal, 2009a).

Efter sårtilsyn og grønt lys fra ortopædkirurg, opstartes kompressionsbehandling med siliconeliner,

og hvis smerteniveauet og almentilstanden tillader det, kan patienten komme op at stå og gå med

træningsprotese(Goldberg, 2006,Esquenazi and DiGiacomo, 2001b) som f.eks. en Vessa PPam Aid.

Afprøvningen er også med til at afklare om patienten er proteseegnet[F].

Derudover vurderes der sammen med patienten, fortløbende i genoptræningsperioden, om det

funktionsniveau med protese, som patienten vurderes at kunne opnå, gør en forskel i forhold til

selvstændighed og livskvalitet, og dermed giver mening for patienten. Uanset om patienten

vurderes at få gavn af protese eller ej, vil stort set alle amputerede profitere af et

genoptræningsforløb, fokuseret på selvstændighed i transfer(Pandian and Kowalske, 1999a)og

kørestolsbrug(Fleury et al., 2013).

Protesetræning forløb

Patientens mål for genoptræningen, samt funktionsniveau det seneste år og umiddelbart op til

amputation bør afklares i detaljer, som basis for fysioterapeutens sparring med bandagist om valg af

protesekomponenter, set i forhold til kommende aktivitetsniveau og behov for sikkerhed.

Herefter laves der et testhylster, så patienten kommer op at gå med en protese, der er tilpasset den

enkelte:

- For en transtibialt eller –femoralt amputeret patient vil dette i et ukompliceret forløb kunne

foregå ca. 3 uger efter amputation (Pandian and Kowalske, 1999b,Uustal, 2009b,Lilja and

Öberg, 1997)

- For en knædisartikuleret patient efter ca 4 uger, dog først når cikatricen er helet helt op.

31

Stumpen og cikatricen følges nøje hver træningsgang (Esquenazi and DiGiacomo, 2001b,

Miklos C, 2007) og tid med protesen påsat, progredieres efter en individuel vurdering.

Den løbende tilretning af protese er et samarbejde mellem fysioterapeut og bandagist, så der altid er

sparring om hvorvidt en ganganomali skyldes protesekomponenter, der skal rettes til, eller

manglende styrke/gangteknik hos patienten. Det mest effektive forløb kommer ved at bandagist kan

afprøve forskellige indstillingsmuligheder i et tæt samarbejde med patient og

fysioterapeut(Esquenazi and DiGiacomo, 2001b,Miklos C, 2007,Uustal, 2009b).

Det vurderes at det endelige hylster for TT-amputerede kan laves ca. 4 måneder efter amputation

(Uustal, 2009b), dog venter man oftest med at lave det endelige hylster til genoptræningsforløbet

nærmer sig afslutning. Dette gælder specielt for KE- og TF-amputerede, for at udskyde tidspunktet

for behov for nyt hylster (stumpen finder for nogle først sin endelige form efter et år). Det foreslås,

at der i protesetræningsforløbet gøres status hver 6. uge for at sikre, den ønskede progression i

forhold til delmål og for at målene ved behov kan justeres undervejs.

Når patienten er begyndt at bruge protesen i hjemmet, bør der laves hjemmebesøg, hvor patienten

afprøver relevante dagligdags aktiviteter med protesen påsat, og fokus for den fortsatte

genoptræning afklares, især på aktivitets- som deltagelsesniveau.

For at monitorere progression i ganghastighed, udholdenhed og funktionel dynamisk balance bør

der testes med gangtests, der også indeholder delelementer med vendinger. Tidligere studier har

anvendt 10MWT, TUG samt 2MWT til dette (se afsnit om Målemetoder). Hvis tests anvendes til at

monitorere forløb bør der testes så tidligt som muligt, gerne undervejs og ved afslutning, eventuelt i

forbindelse med status.

Protesetræning delelementer

Styrke- og konditionstræning inddrages i protesetræning, så dette så hurtigt som muligt foregår med

protese på. Balancetræning er en anden vigtig komponent, da der er vist stærk sammenhæng

mellem balanceevne og gangfunktion(van Velzen et al., 2006). Mange protesebrugere er bange for

at falde, og gør det også hyppigere end normalbefolkningen. Der bør i begyndelsen være fokus på

siddende og stående balance, progredierende til gående med protese, på varierende underlag både

ude og inde(Miklos C, 2007,Pandian and Kowalske, 1999b). Kompenserende strategi med

opmærksomhed på led proksimalt for det amputerede (proprioception fra knæled hos TT-

amputerede og fra hofte hos de TF- og KE-amputerede), skal opøves.

32

Gangteknik og – analyse er en af hovedstenene i protesetræningen og det er en forudsætning at

fysioterapeuten ved, hvordan protesen fungerer, for at kunne give den optimale gangkorrektion[F].

Funktionel træning som op/ned fra gulv både med og uden protese, trappegang, skridt over

kantsten, op i bus med videre, er ofte en forudsætning for at patienten tør omsætte træningen til sit

eget liv, og skal derfor prioriteres(Miklos C, 2007,Pandian and Kowalske, 1999b) og [E].

Sektorskift mellem sekundær og primær sektor

Genoptræningen efter amputation i Region Hovedstaden er organisatorisk tilrettelagt som et

indledende forløb på et af regionens hospitaler og med et genoptræningsforløb med forventet

proteseforsyning, efter udskrivelse fra hospital, der kan foregå på to måder:

et alment forløb med genoptræning i kommunal regi

et delt forløb, hvor genoptræningen begynder som specialiseret i ambulant regi på

hospitalet og typisk efter proteseforsyning fortsætter som almen i kommunen.

Patienter fra Herlev Hospital, Gentofte Hospital, Hvidovre Hospital, Bispebjerg Hospital og

Rigshospitalet, træner som udgangspunkt i rent alment forløb Undtaget herfra er patienter, der

opfylder kriterierne for specialiseret genoptræning i henhold til beskrivelsen i Snitfladekatalog vedr.

genoptræning. Det gælder: Operative/postoperative komplikationer herunder

helingsproblematikker, infektioner, konkurrerende lidelser, risiko for gangræn, forløb hvor

udløsende faktor er cancer metastaser, multitraume eller brandsår samt patienter med behov for

særlige proteser. Patienter fra Hillerød Hospital genoptræner i delt forløb.

For de amputerede uden forventet proteseforsyning, foregår genoptræningen for alle som almen

genoptræning på kommunalt træningscenter.

Klinisk erfaring:

I arbejdsgruppen har vi erfaring med, at det er af væsentlig betydning at terapeuten, der

genoptræner den benamputerede, har adgang til operationsbeskrivelsen og journaloptegnelser, der

beskriver baggrunden for amputationen. Dette forudsætter at operationsbeskrivelsen er en del af

genoptræningsplanen og indeholder væsentlig information om operationsteknik, f.eks. om myodese

er udført ved en TF. Genoptræningsplanen bør også indeholde detaljeret information om patientens

eventuelle komorbiditet, som ofte har stor betydning for genoptræningsforløbet.

33

Vedligeholdende træning og brush-up

Der er generelt ingen viden om, hvor lang tid amputationspatienter modtager specialiseret og/eller

almen genoptræning i Danmark. Ligeledes vides det ikke i hvilket omfang, der tilbydes

vedligeholdende træning, og hvorvidt dette har effekt. Det er en almen opfattelse at en del

protesebrugere opgiver anvendelse af protese efter et stykke tid. Behov for vedligeholdende træning

bør derfor vurderes for hver enkelt patient ved afslutning af genoptræningen. Nogle vil have behov

for et vedligeholdende tilbud, for ikke at miste de færdigheder de har opnået, hvilket der

lovgivningsmæssigt er mulighed for jf. SEL § 86, stk. 2. vedr. vedligeholdende træning. Andre vil

fint kunne vedligeholde eller forbedre deres funktionsniveau ved egen træningsindsats. Et bud på

vedligeholdende træning for dem, der ikke vurderes at være i stand til at selvtræne, kunne være et

tilbud om én ugentlig holdsession. Dertil giver det god mening at indkalde amputationspatienter til

et kontrolbesøg hos behandlende fysioterapeut 4-6 mdr. efter afsluttet genoptræningsforløb, for

vurdering af funktionsniveau, kontrakturer og protesepasform. Dette efterfulgt af tilbud om brush-

up forløb, ved behov.

Målemetoder

Den systematiske søgning som ligger til grund for denne genoptræningsforløbsbeskrivelse, var ikke

primært tilrettelagt som en søgning efter evidensbaserede målemetoder for benamputeredes

funktionsniveau, men følgende tests er anvendt i de kliniske studier, der indgår i

genoptræningsforløbsbeskrivelsen.

I Amputationsnetværket Øst for Storebælt, var der i 2009-10 et samarbejde med Thomas Maribo fra

Danske Fysioterapeuter om at finde relevante tests. Der blev vedtaget en konsensusbeslutning på

basis af den fundne evidens, om at bruge følgende målemetoder til de benamputerede:

2MWT(Brooks et al., 2001,Brooks et al., 2002), 10MWT(Collin et al., 1992) TUG(Schoppen et al.,

1999) og Et-bens balancetest (Schoppen et al., 2003). Efterfølgende har 2MWT, 10MWT og TUG

vist sig egnet til at monitorere ændring over tid i et kommunalt træningscenter(Lindberg et al.,

2013) og et-bens balancetest anvendes og er undersøgt for validitet og reliabilitet i hospitalsregi

(Kristensen et al., 2014).

34

Test Type af test Testen er nævnt i følgende artikler

TUG - Timed Up and Go Gangfunktion og

balance

Johannesson(Johannesson et al., 2008),

Matjacic(Matjacic and Burger, 2003),

Dite(Dite et al., 2007),

Schoppen(Schoppen et al., 1999),

FSST – Four Square

Step Test

Dynamisk Balance og

koordination Dite(Dite et al., 2007)

6MWT – 6 Minute

Walking Test

Udholdenhed /

Kondition Raya(Raya et al., 2010)

10MWT – 10 Meter

Walking Test Ganghastighed Matjacic(Matjacic and Burger, 2003)

Et-bens balancetest Statisk balance

Matjacic(Matjacic and Burger, 2003),

Hermodsson(Hermodsson et al., 1994),

Raya(Raya et al., 2010),

Schoppen(Schoppen et al., 2003)

Kristensen(Kristensen et al.,2014)

Locomotor Capability

Index (LCI) Mobilitet / Funktion Johannesson(Johannesson et al., 2008)

Forskning og kvalitetsudvikling

Ved udarbejdelsen af denne tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelse har det været

begrænset med stærk evidens målrettet genoptræningsområdet for benamputerede. Der er således et

stort behov for yderligere undersøgelser, der kan dokumentere den optimale genoptræning for såvel

det postoperative som det samlede forløb. Ud af de seks områder vi har gennemgået, er der fundet

35

få RCT-studier og primært indenfor emnet ødem- og kompressionsbehandling. Dertil er langt de

fleste studier udført måneder eller år efter amputation og ofte er deltagerne amputerede på

traumatisk basis.

Med hensyn til øvelsesvalg til den postoperative genoptræning er der ingen sikker evidens for valg

af øvelsestyper, belastningsgrad, dosis, frekvens, progression og mål. Disse parametre skal

beskrives detaljeret og bør afprøves i kliniske studier.

Med udgangspunkt i anbefalingerne fra denne genoptræningsforløbsbeskrivelse, anbefales der at

der udarbejdes detaljerede programmer for genoptræning efter benamputation, og at der

gennemføres monitorering af et standardiseret genoptræningsforløb på tværs af sektorer. Endvidere

anbefales det, at der gennemføres kliniske undersøgelser af høj kvalitet med henblik på at

efterprøve det standardiserede genoptræningsforløb, som derefter kan anvendes som

genoptræningsprotokol ved fremtidige kliniske studier.

Forslag til andre emner i det videre arbejde med genoptræningsforløbsbeskrivelse:

- Præoperativ træning, - Ganganalyse og - korrektion med protese, - Dosering og omfang

af træning, - Prioritering af forskellige træningskomponenter, - Optimalt testbatteri,-

Benamputationens indflydelse på arbejdsevne, - Forebyggelse af senskader.

Referencer

Brooks D, Hunter J P, Parsons J, Livsey E, Quirt J, Devlin M. Reliability of the two-minute walk

test in individuals with transtibial amputation. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(11): 1562-1565.

Brooks D, Parsons J, Hunter J P, Devlin M, Walker J. The 2-minute walk test as a measure of

functional improvement in persons with lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil 2001;

82(10): 1478-1483.

Chin T, Sawamura S, Fujita H, Nakajima S, Ojima I, Oyabu H, Nagakura Y, Otsuka H, Nakagawa

A. Effect of endurance training program based on anaerobic threshold (AT) for lower limb

amputees. J Rehabil Res Dev 2001; 38(1): 7-11.

Chin T, Sawamura S, Fujita H, Nakajima S, Oyabu H, Nagakura Y, Ojima I, Otsuka H, Nakagawa

A. Physical fitness of lower limb amputees. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81(5): 321-325.

Collin C, Wade D T, Cochrane G.M. Functional outcome of lower limb amputees with peripheral

vascular disease. Clin Rehabil 1992; 6: 13-21.

Delorme TL. Restoration of muscle power by heavy-resistance exercises. J Bone Joint Surg Am

1945; 27: 645-67.

Delorme TL, Watkins AL. Technics of progressive resistance exercise. Arch Phys Med Rehabil

1948; 29: 263-73.

Deutsch A, English R D, Vermeer T C, Murray P S, Condous M. Removable rigid dressings versus

soft dressings: a randomized, controlled study with dysvascular, trans-tibial amputees. Prosthet

Orthot Int 2005; 29(2): 193-200.

Dite W, Connor H J, Curtis H C. Clinical identification of multiple fall risk early after unilateral

transtibial amputation. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88(1): 109-114.

Donachy J E, Brannon K D, Hughes L S, Seahorn J, Crutcher T T, Christian E L. Strength and

endurance training of an individual with left upper and lower limb amputations. Disabil Rehabil

2004; 26(8): 495-499.

Dyer D, Bouman B, Davey M, Ismond K P. An intervention program to reduce falls for adult in-

patients following major lower limb amputation. Healthc Q 2008; 11(3 Spec No.): 117-121.

Ebskov B. Relative mortality and long term survival for the non-diabetic lower limb amputee with

vascular insufficiency. Prosthet Orthot Int 1999; 23(3): 209-216.

Ebskov L B. Relative mortality in lower limb amputees with diabetes mellitus. Prosthet Orthot Int

1996; 20(3): 147-152.

Eneroth M. "Amputation for vascular disease. Prognostic factors for healing, long-term outcome

and costs". 1997. Lund University, Department of orthopedics, Lund University Hospital,

Sweden.

Ref Type: Thesis/Dissertation

37

Esquenazi A. Amputation rehabilitation and prosthetic restoration. From surgery to community

reintegration. Disabil Rehabil 2004; 26(14-15): 831-836.

Esquenazi A, DiGiacomo R. Rehabilitation after amputation. J Am Podiatr Med Assoc 2001a;

91(1): 13-22.

Esquenazi A, DiGiacomo R. Rehabilitation after amputation. J Am Podiatr Med Assoc 2001b;

91(1): 13-22.

Fleury A M, Salih S A, Peel N M. Rehabilitation of the older vascular amputee: a review of the

literature. Geriatr Gerontol Int 2013; 13(2): 264-273.

Goldberg T. Postoperative management of lower extremity amputations. Phys Med Rehabil Clin N

Am 2006; 17(1): 173-80, vii.

Gooday H M, Hunter J. Preventing falls and stump injuries in lower limb amputees during inpatient

rehabilitation: completion of the audit cycle. Clin Rehabil 2004; 18(4): 379-390.

Hermodsson Y, Ekdahl C, Persson B M, Roxendal G. Standing balance in trans-tibial amputees

following vascular disease or trauma: a comparative study with healthy subjects. Prosthet Orthot

Int 1994; 18(3): 150-158.

Isakov E, Burger H, Gregori&cbreve, M, Marin&cbreve, ek C. Isokinetic and isometric strength of

the thigh muscles in below-knee amputees. Clin Biomech (Bristol , Avon ) 1996a; 11(4): 232-

235.

Isakov E, Burger H, Gregoric M, Marincek C. Stump length as related to atrophy and strength of

the thigh muscles in trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int 1996b; 20(2): 96-100.

Johannesson A, Larsson G U, Oberg T, Atroshi I. Comparison of vacuum-formed removable rigid

dressing with conventional rigid dressing after transtibial amputation: similar outcome in a

randomized controlled trial involving 27 patients. Acta Orthop 2008; 79(3): 361-369.

Jung H. Comprehensive post-operative management after lower limb amputations: current concepts

in rehabilitation. SGH Proceedings 2007; 16: 58-62.

Kehlet H, Wilmore D W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann

Surg 2008; 248(2): 189-198.

Klingenstierna U, Renstrom P, Grimby G, Morelli B. Isokinetic strength training in below-knee

amputees. Scand J Rehabil Med 1990; 22(1): 39-43.

Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans W J. Effect of 10 days of bed rest on

skeletal muscle in healthy older adults. JAMA 2007; 297(16): 1772-1774.

Kortebein P, Symons T B, Ferrando A, Paddon-Jones D, Ronsen O, Protas E, Conger S, Lombeida

J, Wolfe R, Evans W J. Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J

Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008; 63(10): 1076-1081.

38

Kristensen M T, Holm G, Kirketerp-Moller K, Krasheninnikoff M, Gebuhr P. Very low survival

rates after non-traumatic lower limb amputation in a consecutive series: what to do? Interact

Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14(5): 543-547.

Kristensen M T, Nielsen A O, Topp U M, Jakobsen B, Nielsen K J, Juul-Larsen H G, Jakobsen T L.

Number of test trials needed for performance stability and interrater reliability of the one leg

stand test in patients with a major non-traumatic lower limb amputation. Gait Posture 2014;

39(1): 424-93.

Lilja M, Öberg T. Proper Time for Definitive Transtibial Prosthetic Fitting. Journal of Prosthetics

and Orthotics 1997; 9: 90-95.

Lin S J, Bose N H. Six-minute walk test in persons with transtibial amputation. Arch Phys Med

Rehabil 2008; 89(12): 2354-2359.

Lindberg K, Boelskift J, Johansson J, Rinaldo M, Kristensen M T. Construct validity and

responsiveness of functional measures used in subjects following an outpatient prosthetic

rehabilitation program after a major lower limb amputation. DOS Kongressen 2013. 236. 2013.

Ref Type: Conference Proceeding

MacLean N, Fick G H. The effect of semirigid dressings on below-knee amputations. Phys Ther

1994; 74(7): 668-673.

Manella K J. Comparing the effectiveness of elastic bandages and shrinker socks for lower

extremity amputees. Phys Ther 1981; 61(3): 334-337.

Markey D W, Brown R J. An interdisciplinary approach to addressing patient activity and mobility

in the medical-surgical patient. J Nurs Care Qual 2002; 16(4): 1-12.

Marzen-Groller KD et al. Testing the effectiveness of the amputee mobility protocol: A pilot study.

Journal of Vascular Nursing 2008; 26: 74-81.

Matjacic Z, Burger H. Dynamic balance training during standing in people with trans-tibial

amputation: a pilot study. Prosthet Orthot Int 2003; 27(3): 214-220.

Miklos C. Physical therapy for the transtibial amputee with a removable rigid dressing: A program

outline. Techniques in Foot and Ankle Surgery 2007; 6: 166-169.

Miller W C, Deathe A B, Speechley M, Koval J. The influence of falling, fear of falling, and

balance confidence on prosthetic mobility and social activity among individuals with a lower

extremity amputation. Arch Phys Med Rehabil 2001a; 82(9): 1238-1244.

Miller W C, Speechley M, Deathe B. The prevalence and risk factors of falling and fear of falling

among lower extremity amputees. Arch Phys Med Rehabil 2001b; 82(8): 1031-1037.

Moirenfeld I, Ayalon M, Ben-Sira D, Isakov E. Isokinetic strength and endurance of the knee

extensors and flexors in trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int 2000a; 24(3): 221-225.

Moirenfeld I, Ayalon M, Ben-Sira D, Isakov E. Isokinetic strength and endurance of the knee

extensors and flexors in trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int 2000b; 24(3): 221-225.

39

Nadollek H, Brauer S, Isles R. Outcomes after trans-tibial amputation: the relationship between

quiet stance ability, strength of hip abductor muscles and gait. Physiother Res Int 2002; 7(4):

203-214.

Nawijn S E, van der L H, Emmelot C H, Hofstad C J. Stump management after trans-tibial

amputation: a systematic review. Prosthet Orthot Int 2005; 29(1): 13-26.

Nolan L. Lower limb strength in sports-active transtibial amputees. Prosthet Orthot Int 2009; 33(3):

230-241.

Orr R. Contribution of muscle weakness to postural instability in the elderly. A systematic review.

Eur J Phys Rehabil Med 2010; 46(2): 183-220.

Pandian G, Kowalske K. Daily functioning of patients with an amputated lower extremity. Clin

Orthop Relat Res 1999a;(361): 91-97.

Pandian G, Kowalske K. Daily functioning of patients with an amputated lower extremity. Clin

Orthop Relat Res 1999b;(361): 91-97.

Pauley T, Devlin M, Heslin K. Falls sustained during inpatient rehabilitation after lower limb

amputation: prevalence and predictors. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85(6): 521-532.

Pitetti K H, Snell P G, Stray-Gundersen J, Gottschalk F A. Aerobic training exercises for

individuals who had amputation of the lower limb. J Bone Joint Surg Am 1987; 69(6): 914-921.

Powers C M, Boyd L A, Fontaine C A, Perry J. The influence of lower-extremity muscle force on

gait characteristics in individuals with below-knee amputations secondary to vascular disease.

Phys Ther 1996; 76(4): 369-377.

Raya M A, Gailey R S, Fiebert I M, Roach K E. Impairment variables predicting activity limitation

in individuals with lower limb amputation. Prosthet Orthot Int 2010; 34(1): 73-84.

Renstrom P, Grimby G, Larsson E. Thigh muscle strength in below-knee amputees. Scand J

Rehabil Med Suppl 1983; 9: 163-173.

Ryser D K, Erickson R P, Cahalan T. Isometric and isokinetic hip abductor strength in persons with

above-knee amputations. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69(10): 840-845.

Schoppen T, Boonstra A, Groothoff J W, de V J, Goeken L N, Eisma W H. The Timed "up and go"

test: reliability and validity in persons with unilateral lower limb amputation. Arch Phys Med

Rehabil 1999; 80(7): 825-828.

Schoppen T, Boonstra A, Groothoff J W, de V J, Goeken L N, Eisma W H. Physical, mental, and

social predictors of functional outcome in unilateral lower-limb amputees. Arch Phys Med

Rehabil 2003; 84(6): 803-811.

Seroussi R E, Gitter A, Czerniecki J M, Weaver K. Mechanical work adaptations of above-knee

amputee ambulation. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(11): 1209-1214.

40

Smith D G, McFarland L V, Sangeorzan B J, Reiber G E, Czerniecki J M. Postoperative dressing

and management strategies for transtibial amputations: a critical review. J Rehabil Res Dev

2003; 40(3): 213-224.

Taylor S M, Kalbaugh C A, Cass A L, Buzzell N M, Daly C A, Cull D L, Youkey J R. "Successful

outcome" after below-knee amputation: an objective definition and influence of clinical

variables. Am Surg 2008; 74(7): 607-612.

Turney B W, Kent S J, Walker R T, Loftus I M. Amputations: no longer the end of the road. J R

Coll Surg Edinb 2001; 46(5): 271-273.

Uustal H. Prosthetic rehabilitation issues in the diabetic and dysvascular amputee. Phys Med

Rehabil Clin N Am 2009a; 20(4): 689-703.

Uustal H. Prosthetic rehabilitation issues in the diabetic and dysvascular amputee. Phys Med

Rehabil Clin N Am 2009b; 20(4): 689-703.

van Velzen A D, Nederhand M J, Emmelot C H, Ijzerman M J. Early treatment of trans-tibial

amputees: retrospective analysis of early fitting and elastic bandaging. Prosthet Orthot Int 2005;

29(1): 3-12.

van Velzen J M, van Bennekom C A, Polomski W, Slootman J R, van der Woude L H, Houdijk H.

Physical capacity and walking ability after lower limb amputation: a systematic review. Clin

Rehabil 2006; 20(11): 999-1016.

Vestering M M, Schoppen T, Dekker R, Wempe J, Geertzen J H. Development of an exercise

testing protocol for patients with a lower limb amputation: results of a pilot study. Int J Rehabil

Res 2005; 28(3): 237-244.

Viton J M, Mouchnino L, Mille M L, Cincera M, Delarque A, Pedotti A, Bardot A, Massion J.

Equilibrium and movement control strategies in trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int 2000;

24(2): 108-116.

Vrieling A H, van Keeken H G, Schoppen T, Otten E, Hof A L, Halbertsma J P, Postema K.

Balance control on a moving platform in unilateral lower limb amputees. Gait Posture 2008;

28(2): 222-228.

Waters R L, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathologic gait. Gait Posture 1999;

9(3): 207-231.

Wong C K, Edelstein J E. Unna and elastic postoperative dressings: comparison of their effects on

function of adults with amputation and vascular disease. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(9):

1191-1198.

E. VA/DoD: http://www.healthquality.va.gov/amputation/amp_v652.pdf

http://www.healthquality.va.gov/amputation/amp_v652.pdf

41

F. BACPAR:

http://www.csp.org.uk/sites/files/csp/secure/BACPAR_guidelines_lower_limb_amputation_2

006.pdf

G. Perioperativ Enhed Rigshospitalet:

http://www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Enheder+paa+tvaers/Enhed+for+Perioper

ativ+Sygepleje/Operationsforloeb/Ortopaedkirurgi/Amputation

http://www.csp.org.uk/sites/files/csp/secure/BACPAR_guidelines_lower_limb_amputation_2006.pdf

http://www.csp.org.uk/sites/files/csp/secure/BACPAR_guidelines_lower_limb_amputation_2006.pdf

http://www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Enheder+paa+tvaers/Enhed+for+Perioperativ+Sygepleje/Operationsforloeb/Ortopaedkirurgi/Amputation

http://www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Enheder+paa+tvaers/Enhed+for+Perioperativ+Sygepleje/Operationsforloeb/Ortopaedkirurgi/Amputation

42

Bilag

Bilag 1. Søgematrix Medline tidlig mobilisering

Patient Intervention Comparison Outcome

Amputation [Mesh] Early Ambulation [Mesh] Mortality[Mesh]

Amputation Stumps [Mesh] Mobil* Mortality

Amputation, Traumatic [Mesh] Ambul* Independen*

Amput* transfer Function*

Bilag 2 Søgematrix Medline ødemprofylakse og kompressionsbehandling


Amputation [Mesh] Bandages [Mesh] Wound healing [Mesh]

Amput* Cast, surgical [Mesh] Artificial limb [Mesh]

Dressing Wound healing

Plaster Prosthesis

Liner Oedema

Sleeve Edema

43

Bilag 3 Søgematrix Medline balance og fald


Amputation [Mesh] Postural balance [Mesh]

Amput* Postural

Amputation Stumps [Mesh] Balance

Amputation, Traumatic [Mesh] Fall*

Bilag 4 Søgematrix Medline styrke og kondition


Amputation(Mesh) Exercise(Mesh)

Amputation stumps(Mesh) Resistance

training(Mesh)

Amputation, traumatic(Mesh) Strength

Amput* Resistance

Exercise

Training

Aerobic

Endurance

44

Bilag 5 MEDLINE rehabilitering/genoptræning


Amputation [MeSH Terms] Rehabilitation [MeSH

Terms]

Amputation stumps [MeSH Terms] Physical therapy

modalities [MeSH Terms]

Amputation, traumatic [MeSH

Terms]

Exercises [MeSH Terms]

”lower limb amputation” ”physical training”

”lower extremity amputation” ”amputation

rehabilitation”

”lower limb amputee” Modality, physical therapy

[MeSH Terms]

”Amput*” ”Physical therapy”

”physiotherapy”

Limits added: guideline, practice guideline, systematic reviews, randomized controlled trial,

controlled clinical trial, humans, English = 293 hits

Documents

Genoptræningsforløbs-beskrivelse for Benamputerede › Sundhedsaftale › ... · C Baseret på niveau 4 studier eller hvor resultaterne fra niveau 2 og 3 studier anvendes i en situation