Gerardo E. Bozovichgbozovich@alumni.unc.eduOctubre de 2010

La estrategia

f. Arte de dirigir las operaciones militares.

2. fig. arte, traza para dirigir un asunto3. Es un proceso regulable, el conjunto

de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento.

Real Academia Española, Diccionario de la Lengua

La estrategia

Acciones organizadas y planificadas realizadas por el personal directivo y empleado de una empresa para asegurar la supervivencia a largo plazo de sus productos o servicios en el ambiente competitivo. Constituye una etapa de toma de decisiones, recolección, análisis, asimilación y evaluación de información, investigación y experiencia.

Leonor Dillon, 2004

Puntos a cubrir

El entorno del plan médico y circuito de reporte

Diseño del plan médico Misión Plan maestro Alcances Organización Liderazgo

Reporte de avances

Plan maestro

Descripción detallada de:

Aspiraciones Metas Visión de estrategias por parte de la

Gerencia/Presidencia

Componentes del plan maestro

Definición de la posición a la que se aspira.

Análisis FODA, incluyendo estado de factores externos.

Informe del grupo o comisión de análisis Organización del equipo directivo Análisis financiero Herramientas para el controlar el

rendimiento Calibración

Común denominador

Organo directivo Directorio

Junta de comunidadConsejo

Gerente médico

Gerente médico/Director administra

tivoDirector médico

Director médico yadministrativo

Misión

Entorno y reporte

Organización con autonomía limitada Organización con autonomía de

gestión, integrante de organización superior (ej. Hospital universitario)

Organización con autonomía de gestión, en red de financiador (ej. Sanatorios SMG, Galeno)

Entidad autónoma e independiente Centros de diag. Médico Grupos de especialistas

Componentes del plan médicoI- Los objetivos

II- La situación actual

Fortalezas

Problemas y desafíos

III- Opciones para el desarrollo

IIIa- Dotación médica y funciones

IIIb- Enfermería

IIIc- Terapia física y rehabilitación

IV- Servicios informáticos

V- Farmacia y logística

VI- Equipamiento

VII- Tablas

Para que el plan funcione…

…debe existir liderazgo

Estilos deEs Liderazgo

• Dominante

• Laissez Faire

• Participativo

• Situacional

Estilos de liderazgo

ESTILOS DE LIDERAZGO BASADO EN LA TOMA DE DECISIONES

• Toma decisiones unilateralmente.

• Reacio a aceptar participación de las personas que lidera.

• Entrega retroalimentación sobre el desempeño en forma de castigo.

• Siente que su grupo de trabajo no son capaces por sí mismos, siendo

poco eficientes.

• El siente que debe cumplir un rol de guía, que les diga que es lo que

deben y no deben hacer.

• Toma decisiones en nombre del grupo o equipo, decidiendo quién debe

hacer cada tarea y la forma en que esta debe realizarse.

• Ejerce un alto grado de dominio y control sobre la conducta de los demás.

Líder Dominante:El lider dominante

TIPOS DE LIDERAZGO BASA EN LA TOMA DE DECISIONES

• Permite la participación de los seguidores en la toma de decisiones y en el diseño de los métodos de trabajo.

• Comparte la responsabilidad de la dirección de su equipo de trabajo.

• Confía en las habilidades de los miembros de su equipo.

• Involucra a los miembros del equipo de manera tal que cada participante contribuya al bienestar de los demás dentro del equipo.

• Piensa que las personas son independientes y responsables, siendo activas y fijándose metas.

• Estimula la participación y discusión en la toma de decisiones y en la fijación de las reglas del juego.

Líder Participativo:El lider participativo

Conocer población e indicadores Registro central de prestaciones

Facturación

Codificación restringida por Nomenclador nacional, CIE, etc.

HC informatizada

Admisiones al HUFF

Evaluaciones preventivas C de V y Pilar

0

200

400

600

800

1000Medición producción

Caracterización

Ingresos y egresos por CIE 9/ CIE 10 o nomenclador

Motivos de consulta ambulatoria codificados

Agrupación de cirugías por tipo de procedimientos. Codificación

CIE 9 Nomenclador Nomenclatura propia

Determinar indicadores a medir Cantidad de consultas ambulatorias

por especialidad Cantidad de ingresos y egresos por

área Estadía promedio ± DS Mortalidad esperada/observada Incidencia acumulativa de

complicaciones Infecciones nosocomiales Tasas de uso

Estadías promedio  2007,00 2008,00 2009,00

Diagnostico EgresoEstadía Promedio

Estadía Promedio

Estadía Promedio

Total Diagnostico Egreso 4,63 4,47 4,50

Medicina interna . 6,52 6,03

Infecciosas 17,59 18,65 13,40

INCFF 10,75 7,17 9,15

Psiquiatría . 4,62 0,92

Cardiovascular 4,85 4,17 4,01

Neumonología 9,80 12,39 8,69

U de H y Gastroent 5,65 5,88 6,89

Nefrologia y urologia 7,19 7,64 7,97

Traumatología . 2,84 2,68

Días cama de Tx

20%

11%

14%26%

20%

7% 2% CardPul

Pulmon

Medula

Renal

Higado

Intest

Renop

Evaluación y planificación

Conocer los resultados médicos Conocer resultados económicos Definir estrategia

Risk ratio.054078 1 18.4917

Study Risk ratio (95% CI)

0.15 (0.05,0.44) 1

0.89 (0.35,2.29) 2

1.93 (1.05,3.56) 3

1.67 (0.99,2.80) 4

1.12 (0.77,1.63) 5

1.09 (0.85,1.39) Overall (95% CI)

Ponderar factores del medio social y económico

Análisis de impacto de crisis en resultados médicos

Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas

Enfermedades transmisibles. Incidencia mundial

Enfermedades transmisibles. Incidencia mundial

Las enfermedades no transmisibles en el largo plazo Sobrevida con incapacidad

Recurrencia (IAM, ACV)

Alto costo de intervenciones

Nivel socio- económico

MS, UN Lanús. Atlas de mortalidad de Argentina 2001

¿Peores resultados en América Latina?

1. Inhibition of Platelet Glycoprotein IIb / IIIa With Eptifibatide in Patients With Acute Coronary Syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998; 339: 436-443.

2. Holmes DR, Califf RM, Van de Werf F, et al. Difference in countries use of resources and clinical outcome for patients with cardiogenic shock after myocardial infarction: results from the GUSTO trial. Lancet 1997; 349: 75-78.

3. Fox KAA, Goodman S, Bigonzi F et al. Inter-regional differences and outcome in unstable angina. Analysis of the International ESSENCE trial. Eur Heart J 2000; 21: 1433-1439.

Ponderar factores del medio social y económico

Análisis de impacto de crisis en resultados médicos

Período de crisis 2001-02

Pos crisis con 3 incrementos consecutivos del PBI

Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas

Impacto de crisis económica en morbilidad y mortalidad en centros argentinos

0 5 10 15 20

Muerte

Stroke

ICC *

VT/ VF

IRA *

Crisis

Post crisis

Percentages

Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

1 1.5 20.50 2.5 3

OR (95% C.I.)

3.5 4 4.5 5

Crisis, death

Private Hosp, death

Public, Crude

MI, Crude

MI, Private Hospitals

MI, Public Hospitals

1.219 (0.874, 2.1699)

1.847 (0.9, 3.791)

1.220 (0.830, 1.792)

2.504 (1.663, 3.773)

2.762 (1.499, 5.092)

2.095 (1.194, 3.675)

Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22

n (%) OR 95% CI

In-hospital death

North America 27 (2.0) 0.76 0.47, 1.21

South America 21 (2.6) 1.07 0.65, 1.74

Europe 47 (2.6) 1 *

Death at 43 days

North America 47 (3.5) 0.91 0.61, 1.35

South America 36 (4.5) 1.24 0.82, 1.90

Europe 73 (4.1) 1 *

Death at 6 months

North America 76 (5.7) 0.97 0.72, 1.32

South America 49 (6.2) 1.10 0.78, 1.54

Europe 112 (6.3) 1 *

Death at 1 year

North America 90 (6.8) 0.90 0.68, 1.19

South America 58 (7.3) 1.03 0.76, 1.41

Europe 143 (8.0) 1 *

# Odds ratios adjusted by means of logistic regression for the co-variables included in the TIMI Risk score. Bozovich, G Heart, 2003

Reporte consolidado en red

Estrategia

Dar a conocer resultados competitivos

Acordar tablas diferenciales

Ofrecer seguimiento compartido

Estándares de cuidado

Propios / mixto con externos

Externos adaptados

Externos directos. Sujeto a conocimiento y aplicación de

cada especialidad

Estándares de cuidado propios

Planificación del recurso El recurso humano en la

organización de salud es: Intensivo H24 Costoso Escaso (enfermería, intensivistas

pediatras)

Recurso de enfermería

Capacidad en internación y ambulatorio

Complejidad en internación

Organización de turnos Diurnos, nocturnos y SADOFE Alternancia de días

Cálculo de dotación enfermería. Sistema de UPE

a) Grado de dependencia de los pacientes. b) Necesidades individuales. c) Atención directa e indirecta. d) Características de la atención hospitalaria en

nuestro medio. e) Características de los pacientes de cada

sector de trabajo. f) Modalidad de distribución de los pacientes en

el establecimiento. g) División técnica del trabajo de enfermería. h) Implementación de un sistema de registros

de enfermería que posibilite una clasificación. Lauga A, UNR

Cálculo dotación enfermería– CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – CATEGORÍA II – CUIDADOS

MODERADOS. – CATEGORÍA III – CUIDADOS

INTERMEDIOS. – CATEGORÍA IV – CUIDADOS

ESPECIALES. -CATEGORÍA V – CUIDADOS

INTENSIVOS.

Escuela de Enfermería, UNR

Cálculo dotación enfermeríaCATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – Observación y control de la alimentación, higiene,

movilización y eliminación. – Paciente colaborador. – Control de signos vitales una vez al día. – Medicación por vía oral o parenteral. – Riesgos potenciales: ninguno. – Arreglo de la unidad. – Apoyo emocional. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registros una vez por

turno. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 1 hora. – Unidades de Producción de Enfermería = 20 U.P.E.

Dotación enfermería

CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – Ayuda en la higiene, movilización y eliminación. – Paciente poco colaborador. – Puede comer solo. – Control de signos vitales una vez por turno. – Medicación por diferentes vías cada 8 horas. – Puede estar con venoclisis. – Riesgos potenciales escasos. – Arreglo de la unidad más de una vez por día. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registro dos veces por

turno. – Puede requerir pruebas especiales. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 3 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 60 U.P.E.

Dotación enfermería

CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – Necesitan ser alimentados. – Baño en cama o higiene parcial por turno. – Colocación de chata u orinal (control de eliminación). – Traslado acompañado o en silla de ruedas. Dificultad en

la movilización. – Cuidado de la piel en puntos de presión. – Control de signos vitales una vez o más por turno. – Medicación por venoclisis y vía oral. – Poco colaborador. Cambios importantes en su estado

general. –– Indice de horas de Atención de Enfermería = 5 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 100 U.P.E.

Dotación enfermería

CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. – Puede alimentarse por sí solo, con ayuda o por alimentación

asistida. – Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento

postural. – Baño en cama. Aseo perineal frecuente. – Uso de chata, orinal o sonda vesical conectada a bolsa

colectora. – Venoclisis. Plan de hidratación. – Control de signos vitales varias veces en el turno según

evolución. – Colocación de drenajes. Control. – Procedimientos invasivos para diagnóstico. – Curaciones complejas. – Cuidado general de la piel. Uso de colchón de aire. Cambios de

decúbito frecuentes. 130 UPE

Dotación de enfermería

CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. – Alimentación asistida (parenteral o por sonda). – Higiene en cama con cambios frecuentes de ropa. – Movilización cada dos horas. Masajes en zona de apoyo. – Paciente no colaborador. Desorientado. Dormido. Puede

estar en coma. – Fluidoterapia continua por más de una vía de acceso

venoso o arterial. Periférico o central. – Medicación riesgosa. Requiere controlar las dosis,

formas de administración y efectos. – Sonda vesical y nasogástrica. No controla esfínteres. – Control de signos vitales. Presión Venosa Central,

pupilas cada dos horas o con mayor frecuencia. – Conexión a monitor. ARM, diálisis, IABP200 UPE

Tiempo y UPE

ACTIVIDADES TIEMPO U.P.E.

Entrevista al paciente 15' 5

Control de temperatura 6' 2

Control de Tensión Arterial 6' 2

Control de pulso 3' 1

Control de respiración 3' 1

Perímetros 3' 1

Curación simple 6' 2

Curación compleja 15' 5

Curación de escara 21' 7

Dotación de enfermería

Enfermeras/cama Dotación

Mínimos y medios 1 120

Intermedios y especiales 0.75 27

Intensivos 0,66 15

Escenario: Institución con 10 camas de UTI, 20 de cuidados intermedios, 120 de internación general

Recurso de enfermería

Invertir en formación

Esfuerzos por retención

ENFERMERIA 20026%

71%

2%

21%

LIC

EP

PAS

AUX

ENFERMERIA 2009

29%

46%

24%

1%

LIC

EP

AUX/EST AV

AUX.

DOCTORANDO CURSANDO 1

MAGISTER RECIBIDO 2

MAESTRANDO CURSANDO 5

CURSO SUP CUIDADOS CRITICOS 8

EST ESPEC CUIDADOS CRIT 9

DOCENTE CURSANDO 3

FORMACION DOCENTE GRADUADO 16

LICENCIATURA CURSANDO 54

TOTAL 98

Médicos

Dependientes nombrados Hospitales

Mixto honorarios/ dependientes Hospitales de comunidad

Interdependientes (Sanatorios abiertos) Captación, flexibilidad Identificación

Alcances actividades

Asistenciales Mixtas

Política de apoyo Ausencias remuneradas

Académicas

Norma sobre ausencias del plantel profesional de la Fundación Favaloro. 01 de mayo de 2007.

Objeto Establecer condiciones equitativas que reconcilien las necesidades de formación y de difusión de las tareas de la Fundación con el deber de educación continua y de contribución directa a la asistencia, docencia e investigación en la sede de la FF

Alcance Todos los profesionales médicos y de profesiones aliadas de la salud con responsabilidades de asistencia, docencia e investigación presenciales.

Antecedentes

No existe una disposición que regule la categoría de ausencias por parte de los profesionales, tanto las de índole personal como así tampoco las académicas transitorias o prolongadas (sabáticos).Los programas de asistencia y educación de la Fundación son de naturaleza presencial y es deber de la Institución proveer el mayor nivel de exposición posible a la interacción profesional.

Tiempos de ausencia

El plazo máximo de ausencia académica autorizable para profesionales será de: Tres días hábiles por mes. Hasta cinco días hábiles por mes en los casos de profesional destacado.Los pedidos de ausencia que excedan los casos anteriores serán considerados en la categoría de ausencia académica prolongada.

Carrera hospitalaria

Estudiante de Medicina Residente Becario de 2do nivel Médico de planta nivel inicial Médico de planta nivel pleno Coordinador Jefe de área Jefe de Departamento Dirección

Infraestructura

Conocer normas por servicio. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/pngcam/no

rmas.html Seguridad edilicia: F y C del GCBA

Interactuar con ingeniería/arquitectura

Contemplar crecientes exigencias: Hemoterapia Farmacia Depósitos patogénicos

Bioingeniería

Grupo propio: Evaluación de equipamiento

Contratado

Factor crítico: Obsolescencia de equipos.

Errores

Reporte del IOM de 2000: 4ta causa de muerte (98.000 / año)

Mecanismo de detección reporte y corrección de errores.

867

710

536

526

406

143

0 200 400 600 800 1000

Cirugía del lado errado

Complicaciones periop

Errores medicación

Demora tratamiento

Caidas

Errores transfusiones

Medication Errors Reporting Program (MERP)

https://www.ismp.org/orderForms/reporterrortoISMP.asp

•Evitar uso de abreviaturas•Indicaciones digitalizadas•Uso de nombres genéricos•Monitoreo por farmacia clínica

http://www.fda.gov/CDER/drug

http://www.fda.gov/CDER/drug

Control de infecciones

Reconocer la importancia Grupo de trabajo

Comité de control de infecciones Médico Enfermera especializada Referentes médicos Farmacéutica

Control de infecciones

Registro

Recomendaciones y manuales

Control. Tablas de NNISS

Corrección

Venoso central Urinarias Respiratorias

Esperada Obs Esp Obs Esp Obs

UTI quir 1,6/1000 dias X 3.7 /1000 d X 5.7/ 1000 d.ARM X

UCO 2.8/ 1000 d X 4.6/ 1000 d X 2.8 /1000 d ARM X

UTI med y Tx 2.4/ 1000 d X 3.4/ 1000 d X 3.6 /1000 d ARM X

Tasa incidente de inf. nosocomiales

Control de infecciones

------------------------------------------------------------------------------Inf herida Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]-------------+----------------------------------------------------------------Diabetes 1.521179 .4135889 1.54 0.123 .8927902 2.591856 urgent 2.673332 .7204491 3.65 0.000 1.576371 4.533642 obeso 1.916579 .513419 2.43 0.015 1.133716 3.240031T piel 1.373481 .379319 1.15 0.251 .7993616 2.359945 Hemod 1.58109 .4368405 1.66 0.097 .9199784 2.717288 quirof 1.035393 .0947812 0.38 0.704 .8653363 1.238868------------------------------------------------------------------------------

Instituciones polivalentes acreditadas

CEMIC Clinica Bazterrica Clinica del Sol Clinica Modelo de Paraná FLENI Fundación Favaloro Hospital Alemán Hospital Austral Hospital Británico Hospital Italiano Hospital Privado Comunidad (M

del Plata) IADT ICBA ICR Rosario Sanatorio de Niños de Rosario Sanatorio Trinidad Palermo

Sanatorio La Florida Sanatorio Mater Dei Sanat Los Arroyos Sanatorio Otamendi Sanatorio Parque de Rosario Clin Santa Isabel Sanat Santa Fe Sanat Trinidad Mitre ICR Rosario Corp San Martin Hosp San Juan de Dios Clinica IMA Nuevo Hosp El Milagro

The Accreditation Journey:Action Planning

Using the findings of the baseline assessment, develop a detailed project plan with assigned responsibilities, deliverables, and timeframes Start first with priority areas of the core standards Example: Revise informed consent policy, develop

a new informed consent statement, educate staff --- in the next two month time period

If available, use a software program such as MS Project or Excel to confirm project plan in writing

Hold leaders and staff accountable to plan

JCAHO: The Accreditation Journey:Baseline Assessment In addition to addressing standards adherence, collect and analyze baseline quality data as required by the quality monitoring standards Examples: medication errors, hospital-

associated infection rates, antibiotic usage, surgical complications, etc.

Establish an ongoing monitoring system for data collection (e.g. monthly, with quarterly data analysis) to identify problem areas and track progress in improvement

Cantidad de Centros acreditados por JCI

12

21 1

00

2

4

6

8

10

12

Brasil MexicoColumnas 3D 4Costa RicaChileArgentina

Comunicar a las poblaciones de interés Profesionales

Publicación científica y eventos Financiadores

Reuniones técnicas Comunicaciones

Pacientes Educación

Opinión pública Medios

REVISTAS8%

RADIOS21%

DIARIOS45%

INTERNET5%

TELEVISIÓN21%

DIARIOS

REVISTAS

RADIOS

TELEVISIÓN

INTERNET

Conclusión

La estrategia del plan médico requiere del uso de numerosas herramientas

La toma de decisiones requiere interacción de áreas médicas y gerencias

Las percepciones sobre indicadores y resultados deben ser documentadas