Geriatria 2/2014 30.9.2017 22:20 Stránka 1 2/2014 · spojené so želaním DNR – Do Not Resuscitate . . . . . . 37 M. Michaličková: Inhalačná liečba a jej postavenie v liečbe

Indexovaný: Bibliographia medica SlovacaCitačná databáza: CiBaMed

XX. roãník

2/2014Odborný časopis

slovenských a českých geriatrov

Geriatria 2/2014 30.9.2017 22:20 Stránka 1

IINNZZEERRCCIIAA


GGGGEEEERRRRIIIIAAAATTTTRRRRIIIIAAAAODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH

A ČESKÝCH GERIATROV

Vedúci redaktor

Ladislav Hegyi

Zástupca vedúceho redaktora

Silvester Krčméry

Tajomník redakcie

Zora Filčíková

Redakčná rada

Ladislav Hegyi

Silvester Krčméry

Ivan Bartošovič

Martin Dúbrava

Božena Jurašková

Štefan Koval

Štefan Krajčík

Zoltán Mikeš

František Németh

Eva Topinková

Pavel Weber

OBSAH

L. Hegyi: Zaniká slovenská geriatria ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Originálne práce F. Németh, M. Dúbrava, T. Drobná, L. Gerlich, S. Krčméry:

Geriatria, obštrukčná choroba pľúc a betablokátory – hranica mýtu vo svetle dát zo štúdie SAFIS . . . . . . 11

D. Palúchová, L. Hegyi: K rozsahu poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb vo svetle súčasnej legislatívy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Š. Krajčík: Poznámky k etike zdravotnej starostlivosti o seniorov . 22

Prehľadné referáty J. Lužný, K. Ivanová, Ľ. Juríčková, V. Bičan, L. Švecová:

Nová diagnostická kritéria pro najčastěji se vyskytujíci demence . . . . . . . . . . . . . . 26

O. Masár, K. Fedorová, A. Hudáčková: Etické a právne problémy v geriatrii spojené so želaním DNR – Do Not Resuscitate . . . . . . 37

M. Michaličková: Inhalačná liečba a jej postavenie v liečbe pacientov s chronickými ochoreniami dýchacích ciest . . . . . . . . 43

Oficiálna webová stránka Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti

3

OB

SA

H/

CO

NT

EN

TS

Geriatria 2/2014

www.geriatria.sk


CONTENTS

L. Hegyi: Is Slovak geriatrics moving to an end? . . . . . . . . . . . . 5

Original papersF. Németh, M. Dúbrava, T. Drobná, L. Gerlich, S. Krčméry:

Geriatrics, obstructive pulmonary disease and beta-blockers – boundaries of myth from the aspects of the SAFIS study data . . . . . . . . . 11

D. Palúchová, L. Hegyi: Some issues of nursing care provided in social care institutions from the aspects of current legislation . . . 17

Š. Krajčík: Commens on the ethics of health care for seniors . . . 22

Review articles J. Lužný, K. Ivanová, Ľ. Juríčková, V. Bičan,

F. Honzák, Ľ. Švecová: New diagnostic criteria for mild cognitive disorderand the most frequent dementia . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

O. Masár, K. Fedorová, A. Hudáčková: DO NOT RESUSCITATE (DNR) as an ethical issue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Official website of the Slovak Gerontologic and Geriatric Society

GERIATRIAčasopis slovenských a českých geriatrov

Vydáva:Slovenská gerontologická a geriatrická spoločnosť Limbová 5831 01 BratislavaIČO vydavateľa: 30 798 477Periodicita vydávania:štvrťročníkDátum vydania: september 2014

Vedúci redaktor:prof. MUDr. Ladislav Hegyi,DrSc.Jánošíkova 78901 01 Malacky e-mail: [email protected]

Adresa redakcie:Zora FilčíkováII. Klinika geriatrie LF UKNámestie SNP 10814 65 Bratislava tel.: 02/5788 7361e-mail:[email protected]

Jazyková úprava:Anglická:PhDr. B. Weiblová, MPHSlovenská:prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.

Sadzba, reprodukcia, tlač:Charis s. r. o., Ipeľská 3821 07 Bratislava

Registračné číslo: 2929/09ISSN 1335 – 1850 www.geriatria.sk4

OB

SA

H /

CO

NT

EN

TS

Geriatria 2/2014


5

SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA/

ED

ITO

RIA

L

Geriatria 2/2014

Progresia, stagnácia alebo regresia – ajtak by sa dala položiť otázka pri povrch-nom pohľade na súčasný stav slovenskej ge-rontológie a geriatrie. Ak sa pozrieme zodstupu 45 rokov, pretože práve toľko up-lynulo od chvíle, keď 23 nadšencov podtaktovkou primára MUDr. Eugena Gress-nera založilo sekciu gerontológie Sloven-skej internistickej spoločnosti, zaregistru-jeme vrcholy i pády, víťazstvá i prehry náš-ho odboru.

Dynamika vývoja odboru má svoje sub-jektívne a objektívne faktory. K tým objek-tívnym patria starnutie populácie, charak-terizované najmä rastom strednej dĺžkyživota a priemerného veku obyvateľstva,poklesom úmrtnosti a nárastom skupinyľudí nad 80 rokov, ale i rozvojom geriatriev zahraničí a aktivity Organizácie Spoje-ných Národov, ako bol Medzinárodný rokstarších ľudí v roku 1999 a Medzinárodnýprogram aktívneho starnutia. Subjektívnefaktory vývoja tvorila aktivita skupiny ľu-dí, ktorí včas pochopili význam fenoménu

starnutia populácie. K nim patrili geriatria organizátori zdravotníctva na rozhodu-júcich miestach. Medzi nimi patrí prvé anajvýznamnejšie miesto vtedajšiemu mi-nistrovi zdravotníctva, prof. MUDr. Emi-lovi Matejíčkovi, DrSc. Počas jeho pôso-benia vo funkcii ministra vznikla koncep-cia geriatrie ako odboru, Kliniky geriatriev Bratislave a Košiciach, Výskumný ústavgerontológie v Malackách a geriatria bolazaradená medzi špecializačné odbory. Pro-

fesorovi Matejíčkovi patrí za to naša úctaa vďaka.

Po revolúcii v roku 1989 začalo obdo-bie stagnácie, ktoré trvalo celých 14 rokovaž do uznesenia vlády SR č. 156/2004,kde sa hovorí, že „Rozsah plne hradenejzdravotnej starostlivosti bude vo vyššomveku menší a prednosť bude mať sympto-matická liečba pred kauzálnou“. Ako moh-la vláda demokratického štátu, ktorý ječlenom Európskej únie, prijať takéto dis-kriminačné stanovisko?

Uznesenie vlády č. 156/2004 otvorilo

ZANIKÁ SLOVENSKÁ GERIATRIA ?

objektívne Demografický trendRozvoj geriatrie v zahraničíAktivity OSN

Medzinárodný rok starších ľudíMedzinárodný program aktívneho starnutia

subjektívne Aktivity geriatrovAktivity organizátorov zdravotníctva

Pozitívne faktory rozvoja

spoločenské 2008 – Hospodárska kríza nekoncepčné riešenie v zdravotníctve

Ageizmus

legislatívne Uznesenie vlády SR č. 156/2004

organizačné 2011 – uzatvorenie 674 lôžok geriatrického typuPohlcovanie geriatrie vnútorným lekárstvom

Negatívne faktory rozvoja

➞


SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA /

ED

ITO

RIA

L Geriatria 2/2014

6

dvere ďalšej likvidácii odboru. V roku 2011došlo k uzatvoreniu 674 lôžok geriatrické-ho typu. Po uzatvorení tak veľkého počtulôžok došlo samozrejme k obmedzeniudostupnosti geriatrickej starostlivosti, čosa výrazne prejavilo po likvidácii geriatric-kého oddelenia v Banskej Bystrici. Dianiev Banskej Bystrici a novšie v Prešove dos-vedčuje tiež inú zaujímavú skutočnosť, ato je pohlcovanie odboru geriatrie vnútor-ným lekárstvom.

Čo sa teda zmenilo v spoločnosti, ženastal tak nepriaznivý vývoj v zdravotnejstarostlivosti o seniorov? V prvom radetreba spomenúť hospodársku krízu, ktorávýrazne prispela k nekoncepčným rieše-niam v zdravotníctve. V druhom rade je toľahostajnosť posledných ministrov zdra-votníctva k problematike seniorov. Tátoľahostajnosť je odrazom spoločenskéhoovzdušia, ktoré nie je priaznivé voči senio-rom a varíruje od prostej negácie proble-matiky až po aktívny ageizmus. Ako inakako ageizmus by sme vysvetlili dianie vjednom zariadení pre seniorov, kde 100%obyvateľov bolo nájdených pri kontrole vstave dehydratácie? Za čo iné ako ageiz-mus by sme mohli považovať skutočnosť,že v dotyčnom zariadení nedošlo dodnesk náprave? Je to len zlyhanie kontrolnýchmechanizmov štátnej a komunálnej politi-ky alebo ide o celospoločenský jav? Dá sapovažovať za adekvátne, ak sa vysoký úrad-ník ministerstva zaoberá otázkou, či je ge-riatria potrebná?

Dnes nie je otázkou, či sme už nepre-kročili hranicu diskriminácie starých ľudína základe veku.

Otázkou je, kde sa ten proces zastaví.Niet pochýb o tom, že slovenská legislatí-va, ústavou počnúc a antidiskriminačnýmzákonom končiac, vytvára moderné a eu-rópske právne prostredie pre humánny aspravodlivý prístup k zabezpečeniu práv se-niorov. Niet pochýb o tom, že platné zdra-votnícke zákony zaručujú všetkým senio-rom zdravotnú starostlivosť v tom rozsahuako ostatným občanom.

Otázkou je, prečo táto legislatíva ostá-va len na papieri ale v praxi je to úplne,ale úplne inak?

Otázkou je, či sa my ako lekári a ge-riatri s týmto stavom a s týmto prístupomdokážeme morálne, ľudsky i profesijne vy-rovnať?

Otázkou je, kto ponesie morálnu, ale itrestnoprávnu zodpovednosť? My, lekári,alebo ony, zdravotné poisťovne či anonym-ný ministerský úradník?

Nepochybujem o tom, že poskytnúť sta-rostlivosť lege artis bude vždy snahou všet-kých lekárov a zdravotníkov, a že sa nedá-me odradiť tendenčnými, neodbornými, ne-profesionálnymi lokálnymi výstrelkamiistej vrstvy úradníkov, ktoré sú v príkromrozpore s európskou legislatívou a demo-grafickým trendom. Vyspelosť národa sameria najmä tým, ako sa dokáže postaraťo generáciu svojich starších občanov.

V súčasnosti sa zavádza významný šta-

Stredná dĺžka života pri narodení a v zdraví

muži SDŽ SDŽ ženy SDŽ SDŽpri v zdraví pri v zdraví

narodení narodení

EÚ 27 77 61,6 EÚ 27 82,9 62,7SR 71,7 52,4 SR 79,3 52,1ČR 74,5 62,2 ČR 80,9 64,5Švédsko 79,6 71,7 Švédsko 83,6 71,1Rakúsko 77,9 59,5 Rakúsko 83,5 60,7Maďarsko 70,9 56,3 Maďarsko 78,6 58,6


Geriatria 2/2014

SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA/

ED

ITO

RIA

L

7

tistický pojem – stredná dĺžka života v zdra-ví. Ide o to, nielen sa dožiť vysokého veku,ale dožiť sa ho aj v zdraví. Kým v roku1960 bola stredná dĺžka života mužov67,70 rokov a žien 72,47 rokov, v roku2013 je to 72,9 rokov u mužov a 79,61 ro-kov u žien. Počet ľudí vo veku nad 60 ro-kov bude v roku 2015 tvoriť 19,4 % popu-lácie, ale v roku 2050 to bude už 37 % po-pulácie. Ak hodnotíme strednú dĺžku ži-vota v zdraví – a tento parameter mámenajhorší v EÚ – v roku 2011 bola v ženskejpopulácii 52,3 roka a v mužskej 52,1 roka.Tieto čísla svedčia o zlom zdravotnom sta-ve staršej generácie na Slovensku. Nie jeveľmi významné dožiť sa veľa rokov. Dô-ležité je dožiť ich v dobrom zdraví. Tentoproblém, teda či obyvatelia prežijú svojustarobu v zdraví, alebo budú pripútaní nalôžko a budú trpieť, treba riešiť teraz. Kla-die to veľké nároky na organizáciu zdravot-nej starostlivosti o seniorov už dnes, práves ohľadom na budúcnosť. Súvisí to nielens prevenciou, ale aj s odbornými geriatric-kými ambulanciami a nemocničnými od-

deleniami. Teraz by sme sa mali tiež staraťo to, aby sme v budúcnosti mali dostatokgeriatrov, ktorí budú vedieť poskytnúť od-borné služby. Čo zameškáme dnes, trpkooľutuje dnešná stredná a mladá generácia.Slovenskí geriatri by si veľmi želali, kebytí, čo sú zodpovední za organizáciu zdra-votnej starostlivosti, už dnes mysleli na bu-dúcnosť a neokliešťovali geriatrickú starost-livosť, ale naopak ju rozvíjali.

Primár Gressner pôsobil vo veľmi ťaž-kej dobe, ktorá mu kládla do cesty veľa pre-kážok a obmedzení. Jeho krédom bolo, žepráve vtedy je treba nevzdávať sa a praco-vať v prospech svojich pacientov. Verím,že tieto slová sú smerodajné i pre dnešnúgeneráciu. Takisto verím, že slovenská ge-riatria nezaniká a že jej miesto v systémezdravotnej starostlivosti v Slovenskej re-publike je nespochybniteľné.

Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.Slovenská zdravotnícka univerzita

IS SLOVAK GERIATRICS MOVING TO AN END?

Progression, stagnation or regression– are the questions to be asked when loo-king briefly at the current state of Slovakgerontology and geriatrics. Looking backfrom the distance of 45 years – becausejust as much has elapsed since the solemnmoment when 23 enthusiastic doctors ledby Eugen Gressner, MD founded the sec-tion of gerontology of the Slovak Internal

Society – we can register all the ups anddowns, victories and failures of our field.

Dynamics of the field development hasboth subjective and objective factors. Theobjective factors include ageing of the po-pulation characterized mainly by the gro-wth of life expectancy and the mean ageof the population, the decrease of morta-lity and increase of the group of people

objective Demographic trendDevelopment of geriatrics abroadUNO Activities

International Year of Seniors International Program of Active Ageing

subjective Activities of GeriatriciansActivities of Health Care Organizers

Positive factors of development


SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA /

ED

ITO

RIA

L Geriatria 2/2014

8

over 80 years as well as by the develop-ment of geriatrics and United Nations Or-ganization activities, such as InternationalYear of Seniors in 1999 and InternationalProgram of Active Ageing.

Subjective factors of development we-re created by the activities of those groupsof people who promptly understood thesignificance of the ageing population phe-nomenon. This group embraces geriatri-cians and health care organizers at decisi-on making posts. The most significant pla-ce belongs to the then Minister of HealthProf. Emil Matejíček, D.Sc. During hisadministration the conception of geriat-rics as a medical field was founded andvarious geriatric institutions were estab-lished, e.g. Clinic of Geriatrics in Bratisla-va and Košice, Research Institute of Ge-rontology in Malacky and the field of Ge-riatrics was ranked among specializationfield. Our respect and thanks belong toProfessor Matejíček for his deeds.

After the velvet revolution in 1989 thenew period began, lasting 14 years untilthe resolution of The Government of SRNo.156/2004 was issued, which states "the

scope of fully covered health care will belower in higher age and that the sympto-matic treatment will be preferred to thecausal one". How could the governmentof a democratic state, that is a member ofthe European Union, adopt such a discri-mination standpoint?

The resolution of the GovernmentNo. 156/2004 opened the door to furtherdestabilization of the field. In 2011, 674geriatric beds were closed down followedby a limited availability of geriatric care,which markedly emerged after closing

down the geriatric department in BanskáBystrica. The facts from Banská Bystricaand lately also from Prešov confirm theefforts of joining geriatrics in internal me-dicine.

What has changed in the society andcaused such an unfavourable developmentin health care for seniors? First of all, it isthe economic crisis which markedly con-tributes to the misconception solutions inhealth care. Secondly, it is the indolenceof the last Health Care Ministers to theissue of seniors. This indolence is a refle-ction of the society trends which are unfa-vorable against seniors and varies fromsingle negation of the problems up to theactive ageism. For an illustration how wouldyou explain the fact that in a senior carefacility,100% of residents were found in astate of complete dehydration during a re-gular control? Is this not suggestive of age-ism? In this facility, no improvement hasbeen made up to this day. Is it only a fai-lure of the control mechanisms of the sta-te and communal policy or is it and all-society phenomenon? Is geriatrics as a me-dical field necessary? How can a high of-ficer of the Ministry of Health even askwhether geriatrics is necessary as a medi-

cal field. Do you find his question approp-riate?

The present-day question is not theone concerning overstepping the limits ofage-based discrimination of seniors.

The question is: where this process isgoing to stop? Undoubtedly, the Slovaklegislation – starting by the Constitutionand ending by the Anti-discriminationLaw – creates modern and European legalenvironment for human and rightfulapproach to ensure seniors’ rights. Thereis no doubt that the valid health laws gua-

social 2008 – Ecopnomic crisis misconcepcion in health careAgeism

legislative Resolution of the Government of SR No. 156/2004

organizational 2011 – closing down 674 geriatrics bedsJoining geriatrics in internal medicine

Negative factors affecting geriatrics

➞


Geriatria 2/2014

SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA/

ED

ITO

RIA

L

9

rantee to all seniors the same scope ofhealth care as to other citizens.

The question is: why this legislation isonly in a written form but the practiceremains quite different?

The question is: how will, we physi-cians and geriatrists, cope with this appro-ach from moral, human and professionalstandpoint?

The question is: who will carry themoral and criminal liability? We, physi-cians or they, i.e., health care companiesor anonymous ministerial officials?

It is doubtless that lege artis healthcare delivery will always remain an effortof all physicians and health care professi-onals and that we shall not be influencedby tendentious, non-professional, local ama-teurisms of a few officials, which stronglycontradict to the European legislation anddemographic trends. High standard deve-lopment of a nation is measured mainlyby the fact how the state is capable to carefor the generation of older citizens.

Currently a significant statistical term– life expectancy in health is being intro-duced, i.e. not only to live up to high agebut to live up to high and healthy age.While in 1960 the life expectancy in menand women was 67.70% and 72.47%, res-pectively, in 2013 it is 72.9% and 79.61%in men and women, respectively. The num-ber of people aged over 60 years will rep-resent 19.4% of the inhabitants, whereasin 2050 it will be as much as 37% of thepopulation. If evaluating life expectancyin health – and our parameter is the worst

in the EU- in 2011 it was 52.1% and 52.3%in men and women, respectively. Thesenumbers suggest of bad health status ofolder generation in Slovakia. It is not soimportant to live up to a high age, but it isimportant to live up to a high age in goodhealth. This problem, i.e. whether theinhabitants will stay healthy in old age orwill be bedridden and suffering – has to besolved right away. This problem puts highdemands on health care organization forseniors to be solved immediately with re-gard to the seniors’ future. It is connectednot only with prevention but with specialgeriatric clinics and hospital departments.Now, it is time to look for sufficient num-ber of geriatricians capable of providingprofessional services. If we miss somet-hing today, the losses will be felt by thetoday middle and young generation. Slo-vak geriatricians appeal to those respon-sible for health care organization to imme-diately get thinking about the future, stoprestricting geriatric care and start develo-ping it.

The head physician E. Gressner, MDlived and worked in a difficult period fullof obstacles and limitations. He adheredto his credo, never to give up but work forthe welfare of his patients. I believe thesewords will motivate the present-day gene-ration. I also believe that Slovak geriatricsis not moving to an end and its position inthe system of health care in the SlovakRepublic will remain unquestionable.

Prof. Ladislav Hegyi, MD, PhD, DSc.Slovak medical university

Life expetancy (LF) at birth and in health

men LF LF women LF LFat in at in

birth health birth health

EU 27 77 61,6 EU 27 82,9 62,7SR 71,7 52,4 SR 79,3 52,1CR 74,5 62,2 CR 80,9 64,5Sweden 79,6 71,7 Sweden 83,6 71,1Austria 77,9 59,5 Austria 83,5 60,7Hungary 70,9 56,3 Hungary 78,6 58,6


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

10

GERIATRIA, OBŠTRUKČNÁ CHOROBA PĽÚC A BETABLOKÁTORY

– HRANICA MÝTU VO SVETLE DÁT ZO ŠTÚDIE SAFIS

F. Németh1, M. Dúbrava2, T. Drobná3, L. Gerlich4, S. Krčméry5

1Oddelenie vnútorného lekárstva a geriatrie, FNsP J. A. Reimana v Prešove2I. klinika geriatrie LF UK a UN Bratislava

3Oddelenie geriatrie a dlhodobo chorých, FN Trenčín4Oddelenie dlhodobo chorých NsP Prievidza – nemocnica Bojnice

5II. klinika geriatrie LF UK a UNsP Milosrdní bratia, Bratislava

Súhrn

Najčastejšou príčinou morbidity a mortality u seniorov je kombinácia kardiovaskulárnycha bronchopulmonálnych chorôb. Už dlhšie je jednoznačne dokázaný pozitívny efekt betablo-kátorov na kardiovaskulárne choroby. Názory na ich používanie u pacientov s obštrukčnýmipľúcnymi chorobami sa v posledných rokoch menia od pôvodnej predstavy, že pri týchto cho-robách sú kontraindikované k súdobej, podstatne liberálnejšej úvahe, že ich užívanie nie jejednoznačne kontraindikované ani pri bronchiálnej astme. Pritom sa vychádza z u už existu-júcich dôkazov, že benefit plynúci z užívania betablokátorov prevyšuje riziko z možnej induk-cie bronchokonstrikcie. Stereotypy v myslení však neraz pretrvávajú aj u lekárov. Konkrétnychdát o užívaní betablokátorov u seniorov s bronchopulmonálnymi obštrukčnými chorobami naSlovensku nie je veľa. Preto sme sa rozhodli situáciu ilustrovať použitím údajov (zo súboru1329 pacientov priemerného veku 80,4 rokov), ktoré sme získali v štúdii SAFIS (SlovenskýAudit FIbrilácie predsiení u Seniorov). Máme za to, že aj nimi môžeme v našich podmienkachpodporiť aktuálne poznanie, že betablokátory seniori s chronickou obštrukčnou pľúcnou cho-robou užívajú frekventovane bez toho, aby preskribujúci lekári pozorovali ich nepriaznivýefekt na dýchací systém. Aj naše zistenia teda potvrdzujú aktuálny trend, že betablokátorymožno za sledovania pacienta používať aj u polymorbídnych seniorov s chorobami vedúcimik bronchiálnej obštrukcii.

Kľúčové slová: betablokátory – chronická obštrukčná pľúcna choroba – senior – geriatria

VýchodiskáBetablokátory (ďalej aj „BB“) sa dnes

používajú najmä pri liečbe srdcového zly-hania, artériovej hypertenzie (ďalej aj„AHT“), ischemickej choroby srdca (ďalejaj „ICHS“) a arytmií (najmä fibriláciepredsiení, ďalej aj „FiP“). Používajú sa ajv ďalších, menej frekventovaných indiká-ciách (ako napr. migréna, esenciálny tre-mor). Mechanizmus účinku BB je rôzno-rodý, k základným kardiovaskulárnym efek-tom patrí zníženie aktivity sympatoadre-nálneho systému, zníženie srdcovej frek-vencie, predĺženie diastoly, antiarytmicképôsobenie a pravdepodobne aj zvýšeniedenzity beta-1 adrenergných receptorov v

myokarde (upregulácia). Tieto účinky sapodieľajú na znížení morbidity a mortali-ty pri kardiovaskulárnych chorobách (1).

BB delíme podľa ich afinity a väzby kbeta-1 a beta-2 receptorom na neselektív-ne a kardioselektívne. Niektoré BB môžumať i čiastočnú beta-agonistickú aktivitu –tzv. vnútornú sympatomimetickú aktivitu(ISA), prípadne i aditívny vazodilatačnýefekt, najčastejšie sprostredkovaný súčas-nou blokádou alfa receptorov (carvedilol,celiprolol) (2).

Neselektívne BB účinkujú na beta-1 re-ceptory (lokalizované primárne v myokar-de a obličkách) aj beta-2 receptory (loka-lizované primárne v bronchoch). Kardio-


Geriatria 2/2014

OR

IGIN

ÁLN

EP

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

11

selektívne kompetetívne antagonizujú myo-kardiálne beta-1 receptory, pri vyššej dáv-ke ale môžu pôsobiť aj na beta-2 recepto-ry. Selektivita je teda výhodná vtedy, ak ú-činok BB nastáva už pri nízkych dávkach.Najvyšší index kardioselektivity majú ne-bivolol, betaxolol a bisoprolol (1).

Z uvedeného sa pôvodne vyvodzovalzáver, že BB sú pri chronickej obštrukčnejchorobe pľúc (ďalej aj „COPD“) kontrain-dikované, pretože zablokovaním beta re-ceptorov v bronchoch môžu vyvolať bron-chokonstrikciu so znížením objemu jedno-sekundového úsilného výdychu alebo hy-perresponzivitu dýchacích ciest (3).

Je samozrejmé, že BB nie sú žiadnymi„liekmi prvej voľby“ u pacientov s COPD.Ale veľké percento z pacientov s COPDmá mnoho ďalších chorôb, najmä kardio-vaskulárnych, pri ktorých BB indikovanésú. Preto bolo len otázkou času, kedy savyššie uvedený historický názor o kontra-indikácii BB pri COPD začne skúmať nie-len z parciálneho pohľadu na ovplyvneniedýchacieho systému, ale komplexnejšie, sohľadom na celkový profit pacienta. Výz-nam takéhoto celostného náhľadu vzhľa-dom na polymorbiditu narastá zvlášť in-tenzívne u seniorov. Informácií o liečbebetablokátormi pri COPD nie je pritom useniorov priveľa, osobitne na Slovensku. Pre-to sme sa rozhodli využiť na generovanietakejto informácie dáta zo štúdie SAFIS.

Pacienti a metódyPoužili sme dáta z projektu SAFIS (Slo-

venský Audit FIbrilácie predsiení u Senio-rov). SAFIS je multicentrickou štúdiou,analyzujúcou 65-ročných a starších pa-cientov s fibriláciou predsiení hospitalizo-vaných na piatich slovenských pracovis-kách (podrobnosti o metodike štúdie bolipublikované inde (4)). Pre účely subana-lýzy spracovanej v tomto článku sme pra-covali s dátami z prvej etapy SAFIS (pa-cienti prepustení z hospitalizácie od 1. 8.2012 do 31.7.2013), v ktorej sme mali spra-cované informácie od 1329 pacientov. Ichpriemerný vek bol 80,4 rokov (SD 6,6 ro-

ka; rozpätie 65 – 103 rokov), ženy tvorili55,8 %. FiP bola bezprostredným primár-nym dôvodom hospitalizácie u 24,2 % pa-cientov, u ostatných teda tvorila jednu zkomorbidít počas danej hospitalizácie, kto-rá sa udiala pre iné primárne ochorenie.Všímali sme si vzťah medzi COPD a uží-vaním BB (pri prijatí, resp. prepustení zhospitalizácie), pričom sme zohľadňovaliaj vek pacientov. Na posúdenie význam-nosti výskytov sme použili CHI-kvadráttest, za hranicu signifikantnosti sme po-važovali p = 0,05.

VýsledkyCOPD malo v našom súbore závero-

vaných 17,8 % pacientov. Pred prijatím na hospitalizáciu dostá-

valo BB 56,7 % všetkých pacientov, priprepustení z hospitalizácie došlo k ďalšie-mu nárastu preskripcie BB – malo ich in-dikovaných už 60,8 % pacientov (p = 0.03).Spomedzi pacientov s COPD dostávaloBB pred prijatím 40,9 % pacientov, pri pre-pustení malo BB indikovaných už 53,2 %pacientov (p = 0,008). U pacientov bezCOPD to bolo 60,1, resp. 62,5 % pacien-tov (nesignifikantný rozdiel, ďalej „ns“).Ak porovnáme, ako frekventovane dostá-vali BB pacienti s/bez COPD, tak aj predprijatím ( 40,9 vs 60,1%, p < 0,001), aj priprepustení ( 53,1 vs 62,4 %, p < 0,001) tobolo častejšie u pacientov bez COPD.

Spomedzi komorbidít, pri ktorých saBB najčastejšie používajú, sa v nami sle-dovanom súbore pacientov srdcové zlyha-nie vyskytlo u 48,1 % pacientov, artériováhypertenzia u 84,0 % pacientov a ICHS u97,5 %. BB sa často používali u pacientovso srdcovým zlyhávaním – pri prepusteníich dostávalo 61,9 % pacientov, aj u hyper-tonikov – 61,5 % pacientov. Aj v tomto prí-pade dostávali BB častejšie pacienti bezCOPD, ako pacienti ňou trpiaci: pri AHTto bolo 62,9 vs 54,3 % pacientov (p = 0,03),pri srdcovom zlyhaní to bolo 63,5 vs 55,7 %pacientov (ns).

Vzťah veku a preskripcie betablokáto-rov ilustrujú grafy 1 a 2.


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

12

DiskusiaMožnosťou podávať BB pacientom s

COPD sa zaoberajú už mnohé práce. Ichreprezentatívny prehľad z „MEDLINE da-tabases“ a „Cochrane Controlled Trials Re-gister“ ponúkajú napr. Ni Y., Shi G. aWan H. (5). Identifikovali všetky relevant-né klinické výsledky od roku 1966 do má-ja 2011 a po ich metaanalýze uzavreli, žeCOPD nie je kontraindikáciou pre užíva-nie BB, pričom kardioselektívne BB (me-toprolol, bisoprolol, nebivolol, betaxolol)majú v tejto indikácii prioritu.

Špecificky u starších pacientov s COPD

hodnotili užívanie BB napr. Andrus a Loyed(6) a potvrdili, že „selektívne BB sú bez-pečné u seniorov s ľahkou a strednouCOPD, ktorí majú zároveň chronickú srd-covú slabosť. Neselektívne BB dávame lenu pacientov, ktorí z nich pri chronickejsrdcovej slabosti profitujú signifikantne (uží-vanie carvedilolu). BB znižujú mortalitustarších pacientov s COPD a chronickousrdcovou slabosťou“.

Short a spol. (7) konštatujú, že BB re-dukujú mortalitu a častosť exacerbáciiCOPD, keď sú ordinované pri stabilnejCOPD (pričom za stabilnú sa považoval

Graf 1: Vzťah veku a frekvencie indikovania betablokátorov (%)– pred prijatím na hospitalizáciu

Graf 2: Vzťah veku a frekvencie indikovania betablokátorov (%)– pri prepustení z hospitalizácie


OR

IGIN

ÁLN

EP

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

13

stav, ktorý je zvládnutý inhalačnými korti-kosteroidmi a liekmi skupiny SABA – ShortActing Beta Agonists). Priemerný vek ichpacientov bol 69 roka, 88 % pacientov dos-távalo selektívne BB. Pokles celkovej mor-tality bol 22 %. Nezaznamenali symptoma-tický negatívny efekt na pľúcne funkcie. Be-nefit spôsobený BB nebol len u pacientovs anamnézou kardiovaskulárnej chorobyalebo u pacientov užívajúcich kardiaká, aleaj u ostatných. To vysvetľovali tým, že utýchto pacientov je ovplyvnené riziko kar-diovaskulárnych chorôb, pričom sa uva-žuje aj o pleiotropnom účinku BB. Podob-ne Rutten a spol. (8) potvrdili pri podá-vaní BB pacientom s COPD (priemernývek pacientov pri začiatku štúdie bol 65rokov) redukciu mortality, zníženie počtuexacerbácii COPD a potreby rehospita-lizácii. Ani Lee a kol. (2) v skupine 1065pacientov nad 65 rokov, ktorí trpeli naCOPD a kardiálnu chorobu, nezistili, žeby užívanie BB zvyšovalo výskyt kardiál-nych alebo pľúcnych príhod alebo úmrtí.Nedávno Cochrane a spol. (9) publikova-li, že ani dlhodobá (šesťročná) liečba beta-blokátormi nemala negatívny vplyv na funk-cie pľúc a subjektívne respiračné ťažkosti,bola však spojená so zvýšeným rizikomrespiračných infekcií.

Analogicky k COPD možno uvažovaťaj o podávaní BB pacientom s bronchiál-nou astmou (ďalej aj „astma“). Tejto myš-lienke predchádzali pokusy na zvieratách(10, 11). Pri nich sa napríklad zistilo, že BBznížili hyperreaktivitu dýchacích ciest, ma-li protizápalový efekt (znížili počet eosi-nofilných buniek v broncho-alveolárnej la-váži, znížili hladiny niektorých cytokínovi produkciu mucínu.

V roku 2013 Arboe a Suppli (12) pub-likovali jeden zo zásadnejších článkov natúto tému pýtajúc sa, či sú betablokátorypriateľom alebo nepriateľom pri astme.Hypoteticky uvažovali, že BB ani pri srd-covej slabosti po jednej dávke neprinášajúúžitok, ale až pri dlhodobom podávaní apritom aj chronická srdcová slabosť musíbyť stabilizovaná. Dospeli k záveru, že pri

stúpajúcich dávkach BB pacienti so stabi-lizovanou astmou liečbu tolerovali, neza-znamenali nezvládnuteľnú indukovanúbronchokonstrikciu a u niektorých pacien-tov evidovali zníženie hyperreaktivity dý-chacích ciest.

V našom súbore sme zistili, že COPDmala temer pätina (18 %) pacientov. Akby sme zastávali konzervatívny postoj priindikovaní BB, ostala by teda nemalá časťpacientov ochudobnená o profit z takejtoliečby. Frekvencia používania BB je v reál-nej klinickej praxi vysoká. Na hospitalizá-ciu prichádzali s BB temer tri pätiny pa-cientov (57 %), reálne ich bude ešte viac,pretože u nemalej časti pacientov z rôz-nych dôvodov neboli pri prijatí k dispozí-cii informácie o ich liečbe, čo sa spolu sperhospitalizačným diagnosticko – liečeb-ným úsilím môže spolupodieľať na náras-te frekvencie liečby BB pri prepustení), zhospitalizácie s BB odchádzalo už niečoviac ako tri pätiny pacientov (61 %).

Pacienti bez COPD síce dostávali BBvýznamne častejšie ako pacienti trpiacitýmto ochorením, ale ani u nich zďalekanešlo o raritnú indikáciu – už pred prijatímk nám sa lekári pre liečbu BB u pacientovs COPD doložiteľne rozhodli v 41 %. Po-čas hospitalizácie ešte došlo k signifikant-nému nárastu indikovania BB a z hospita-lizácie s ňou odchádzala už viac ako po-lovica pacientov s COPD (53 %). Choro-by, pri ktorých sa BB na základe medicínydôkazov indikujú, sa v našom súbore vys-kytovali masívne (srdcové zlyhanie u 48 %,artériová hypertenzia u 84 % pacientov aICHS u 98 % pacientov). Aj pri nich pa-cienti s COPD dostávali BB zriedkavejšieako pacienti bez COPD, ale stále išlo o mi-moriadne frekventovane indikované liečivá:dostalo ich 54 % hypertonikov s COPD a56 % pacientov so srdcovým zlyhaním.

Zistili sme pomerne špecifický vzťahfrekvencie preskripcie BB a veku. Aj pred-hospitalizačne a ešte viac pri odchode zhospitalizácie bolo vidieť tesný reverznývzťah veku a intenzity preskripcie – tá ve-kom významne klesla, ale len u pacientov


Geriatria 2/2014

14

bez COPD. U pacientov s COPD sme žiad-ny takýto či iný tesnejší vzťah medzi ve-kom a preskripciou BB nevideli. Naše dátanám neumožňujú určiť, či v prípade pacien-tov s COPD ide o vedomý alebo nevedo-mý fenomén zo strany indikujúcich lekárov.

Hoci náš súbor pacientov primárnepozostával len z pacientov s FiP, domnie-vame sa, že zistené skutočnosti môžu maťširšiu platnosť pre našu geriatrickú popu-láciu. Vychádzame pritom zo skutočnosti,že FiP bola dôvodom hospitalizácie len vštvrtine prípadov a v dominantnej časti sú-boru tak FiP bola len jednou z komorbidítsprevádzajúcich iné ochorenie, ktoré bolobezprostredným dôvodom hospitalizácie.

Autori sú si, samozrejme, vedomí limi-tácií tejto prezentácie. Vidia ich najmä vtom, že pracovala s dátami, ktoré boli pri-márne orientované na iný cieľ. Preto napr.exaktne nevieme uviesť, koľko z indiko-vaných BB bolo selektívnych, vieme lenuviesť našu vedomosť, že na všetkých zú-častnených pracoviskách sa častejšie indi-kujú selektívne betablokátory a odhadnúť,že z neselektívnych sa častejšie podáva lencarvedilol. Ďalšou analogicky generovanoulimitáciou je, že nie sme pri danej metodi-ke schopní doložiť, aká frekventovaná bo-la intolerancia betablokátorov u pacientovs COPD. Rovnako tak nemáme konkrétneúdaje o dlhodobej tolerancii, resp. vplyvepodávaných BB na respiračný systém na-šich seniorov s COPD. Vieme len to, žepred i perhospitalizačne liečbu BB tolero-vali a to vo výrazných počtoch.

Na druhej strane za značnú výhodu po-važujeme, že multicentrický charakter štú-die je zárukou, že výsledky nie sú význam-nejšie ovplyvnené zvykmi alebo dokoncazlozvykmi jednotlivého pracoviska, čo vtakých citlivých témach, ako je používanieBB u pacientov s COPD, nemusí byť ne-významné.

ZáverPodľa dostupnej literatúry sú najmä kar-

dioselektívne betablokátory u seniorov sCOPD dobre tolerované, so zanedbateľ-

ným a skôr dlhodobo pozitívnym vplyvomna pľúcne funkcie, s pozitívnym vplyvomna kardiovaskulárne komorbidity. Ich be-nefit pri takejto kombinácii chorôb ďalekoprevyšuje eventuálnu možnosť liekmi in-dukovanej bronchokonstrikcie (13). Na zák-lade našich dát sa (s opatrnosťou plynú-cou len z vyššie uvedených limitácií štú-die) môžeme pridať k názoru, že BB sú useniorov s COPD v reálnej praxi frekven-tovane používané a dobre tolerované.

Literatúra1. HRADEC J.: Farmakoterapie v kardiolo-

gii. In: MAREK, J. (ed.) a kol.: Farmakoterapievnitřních nemocí, Praha, GRADA Publishing2010, 777 s.

2. LEE, D.S., MARKWARDT, S., McAVAY,G.J. et al.: Effect of Beta Blockers on Cardiac andPulmonary Events and Death in Older Adultswith Cardiovascular Disease and ChronicObstructive Pulmonary Disease. Med Care, 2014,52(S3): S45-51.

3. HEINDL, S., LEHNERT, M., CRIEE,C.P. et al.: Marked sympathetic activation inpatients with chronic respiratory failure. Am JRespir Crit Care Med, 2001, 164(4): 597-660.

4. DÚBRAVA, M.: Čo budeme vedieť o fibri-lácii predsiení u hospitalizovaných seniorov naSlovensku (štúdia SAFIS – Slovenský Audit FIb-rilácie predsiení u Seniorov). Geriatria, 2014,20(1): 7 – 10.

5. NI, Y., SHI, G., WAN, H.: Use of cardio-selective _-blockers in patients with chronicobstructive pulmonary disease: a meta-analysis ofrandomized, placebo-controlled, blinded trials. JInt Med Res, 2012, 40(6): 2051-65.

6. ANDRUS, M.R., LOYED, I.V.: Use ofbeta-adrenoceptor antagonists in older patientswith chronic obstructive pulmonary disease andcardiovascular co-morbidity: safety issues. DrugsAging, 2008, 25(2): 131-144.

7. SHORT, P.M., WILLIAMSON, P.A.,ANDERSON, W.J., LIPWORTH, B.J.: Randomi-sed placebo controlled trial to evaluate chronicdosing of propranolol in asthma. Am J Respi CritCare Med, 2013, 187(12): 1308-1314.

8. RUTTEN, F.H., ZUITHOFF, N.P., HAK,E. et al.: Beta-blockers may reduce mortality andrisk of exacerbations in patients with chronicobstructive pulmonary disease. Arch Intern Med,2010, 170(10): 880-887.

9. COCHRANE, B., QUINN, S., WAL-TERS, H., YONG, I.: Investigating the adverse

OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS


OR

IGIN

ÁLN

EP

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

15

respiratory effects of beta-blocker treatment: sixyears of prospective longitudinal data in a cohortwith cardiac diseases. Intern Med J, 2012, 42(7):786-793.

10. LIN, R., PENG, H., NGUYEN, L.P., et al.:Changes in beta 2-adrenoceptor and other signa-ling proteins produced by chronic administrationof beta-blockers in a murine asthma model. PulPharmacol Ther, 2008, 21(1): 115-124.

11. NGUYEN, LP., OMOLUABI, O., PAR-RA, S., et al.: Chronic exposure to beta-blockersattenuates inflammation and mucin content in amurine asthma model. Am J Respir Cell MolBiol, 2008, 38(3): 256-262.

12. ARBOE, B., ULRIK, C.S.: Beta-blockers:friend or foe in asthma. Int J Gen Med, 2013, 6:549-555.

13. Van GESTEL, Y.R., HOEKS, S.E., SIND.D., et al.: Impact of cardioselective beta-bloc-kers on mortality in patients with chronic obstru-ctive pulmonary disease and atherosclerosis. AmJ Respir Crit Care Med, 2008, 178(7): 695-700.

Adresa autoraDoc. MUDr. F. N., PhD., Oddelenie vnútorného lekárstva a geriatrieFNsP J.A. Reimana v Prešove Hollého 14081 81 Prešov

Geriatrics, obstructive pulmonary disease and beta-blockers – boundaries of myth

from the aspects of the SAFIS study data

F. Németh, M. Dúbrava, T. Drobná, L. Gerlich, S. Krčméry

Summary

The most frequent cause of morbidity and mortality in seniors is a combination of cardiovascularand broncho-pulmonary diseases. The positive effect of beta-blockers on cardiovascular diseases hasalready been clearly proved. The opinions on their use in patients with obstructive pulmonary disea-ses have recently differed from the original concept, having been contraindicated in these diseases incontrast with current, more liberal approach, whereas their contraindication in bronchial asthma isunequivocal. The opinions result from the already existing evidence, that the benefit resulting frombeta-blocker use exceeds the risk of possible induction of bronchial constriction. The stereotypes ofthinking often persist in physicians, too. Slovakia does not have enough available data on the use ofbeta-blockers in seniors with obstructive broncho-pulmonary diseases. Accordingly, we decided toillustrate the situation by using the data (from the group of 1329 patients with the mean age of 80.4years) obtained in the SAFIS study (Slovenský Audit Fibrilácie Predsiení u Seniorov). We believe thatthese data will support the current knowledge about the frequent use of beta-blockers in seniors withchronic obstructive pulmonary disease without any unfavourable effect upon their respiratory system,as observed by their attending doctor. Our findings also confirm the current trend that beta-blockersmay be used in polymorbid seniors with diseases that may result in bronchial obstructions, providedthat the patients are followed-up.

Key words: beta-blockers – chronic obstructive pulmonary disease – senior – geriatrics


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

16

K ROZSAHU POSKYTOVANEJ OŠETROVATEĽSKEJSTAROSTLIVOSTI V ZARIADENIACH SOCIÁLNYCH SLUŽIEB

VO SVETLE SÚČASNEJ LEGISLATÍVY

D. Palúchová,* L. Hegyi ***Dom tretieho veku, Bratislava

**Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava

Súhrn

Novelizovaný zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách, ktorý nadobudol účinnosť od 1.januára 2014 a novelizovaný zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostli-vosti priamo ovplyvnili postavenie zdravotných sestier v sociálnych zariadeniach pre výkonich povolania. Novelizácia zákonov odobrala erudovaným zdravotným sestrám kompetencie,čím zredukovala počet odborných zdravotných výkonov nimi vykonávaných a naopak nove-la zákona o sociálnych službách priamo podporuje opatrovateľskú starostlivosť. Iba opatrova-teľská starostlivosť v zariadeniach sociálnych služieb je nepostačujúca vzhľadom na vysokúmultimorbiditu klientov a nepostačujúce vzdelanie opatrovateľov. Príloha zákona o sociál-nych službách presne určuje počet odborných zamestnancov na počet klientov v zariade-niach. Medzi odborných zamestnancov patria sociálni pracovníci na zabezpečenie sociálnehoporadenstva, asistenti sociálnej rehabilitácie na realizáciu individuálnych plánov u klientov aopatrovatelia, ktorí zabezpečujú pomoc pri odkázanosti inej fyzickej osoby. Zdravotná sta-rostlivosť by mala byť podľa zákona o sociálnych službách vykonávaná v rozsahu ošetrovateľ-skej starostlivosti podľa osobitného predpisu.

Prítomnosť, eventuálne neprítomnosť zdravotných sestier v zariadeniach priamo predur-čuje „kvalitu“ poskytovaných služieb a štandardov individuálnych plánov.

Kľúčové slová: senior – platná legislatíva – zdravotnícky personál – sestra – opatrovateľ – kvalita –zariadenia sociálnych služieb

Rozsah ošetrovateľských činnosti predtýma dnes stanovujú nižšie uvedené predpisy

Vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slo-venskej republiky č. 244/2011 Z. z. stano-vila 45 zdravotných výkonov z katalóguzdravotných výkonov, ktoré v zariadeniachsociálnych služieb mohli vykonávať zamest-nanci zariadení sociálnych služieb.

Zákon z 28. mája 2014, ktorým sa me-ní a dopĺňa zákon č. 578/2004 Z. z. o pos-kytovateľoch zdravotnej starostlivosti,zdravotníckych pracovníkoch, stavovskýchorganizáciách v zdravotníctve a o zmene adoplnení niektorých zákonov v znení nes-korších predpisov a o zmene a doplneníniektorých zákonov, priamo novelizoval ajprílohu č. 7 zákona č. 577/2004 Z. z. o roz-sahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanejna základe verejného zdravotného poiste-

nia a o úhradách za služby súvisiace s pos-kytovaním zdravotnej starostlivosti v zne-ní zákona č. 185/2014 Z. z.

Príloha č. 7 zákona č. 577/2004 Z. z. orozsahu zdravotnej starostlivosti vymedzu-je 9 zdravotných výkonov ošetrovateľskejstarostlivosti v zariadeniach sociálnych slu-žieb a zariadeniach sociálnoprávnej och-rany detí a sociálnej kurately.

Ošetrovateľská starostlivosť postavenána 9 výkonoch je neprofesionálna a ne-efektívna. Medzi spomínanými 9 výkonminie je ani len zmienka o prevencii a ďal-ších nevyhnutých krokoch ošetrovateľské-ho procesu na poskytnutie komplexnej sta-rostlivosti o pacienta.

Financovanie výkonov zdravotnou pois-ťovňou, ktoré sú v Tab. č. 1, je možné po-chopiť ako odmeňovanie zariadení za zlú


OR

IGIN

ÁLN

EP

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

17

a nekomplexnú starostlivosť. V zariade-niach, kde budú mať klienti dekubity a stým súvisiace komplikácie, budú zdravot-né poisťovne takúto „zdravotnú starostli-vosť“ podporovať a v zariadeniach, kde bu-dú vykonávať prevenciu, diagnostikovať,plánovať, realizovať a vyhodnocovať zdra-votný stav pacienta, ostanú nepovšimnu-té? V zariadeniach sociálnych služieb bybola okrem prevencie a výkonov pre kom-plexnú ošetrovateľskú starostlivosť vítanáaj komplexná starostlivosť o umierajúceho.

Výkony v tabuľke č. 1 môžu byť hradenézdravotnou poisťovňou, len ak sú indiko-vané všeobecným lekárom na určité časo-vé obdobie. 9 spomínaných výkonov patrímedzi základné činnosti, ktoré sú sestryspôsobilé vykonávať aj bez indikácie leká-ra. Táto novela administratívne zaťažuje ši-roký okruh zdravotníckeho personálu vrá-tane lekárov i samotného klienta.

Prax sestier v zariadeniach sociálnychslužieb priamo poukazuje na potrebu roz-šírenia škály zdravotných výkonov. Medzizdravotné výkony by bolo vhodné pre praxopätovne zaradiť minimálne výkony z vy-hlášky MZ SR č. 244/2011 Z. z., nakoľkosa jedná o výkony každodennej praxe v sta-rostlivosti o pacienta.

Zákonom z 28. mája 2014, ktorým samení a dopĺňa zákon č. 578/2004 Z. z. oposkytovateľoch zdravotnej starostlivosti,zdravotníckych pracovníkoch, stavov-ských organizáciách v zdravotníctve a ozmene a doplnení niektorých zákonov vznení neskorších predpisov a o zmene a do-plnení niektorých zákonov bola novelizo-vaná aj príloha k zákonu č. 305/2005 Z. z.

Príloha k zákonu č. 305/2005 Z. z,ktorá určuje základné materiálno-technic-

ké vybavenie na poskytovanie ošetrovateľ-skej starostlivosti je v rozpore s prílohouč. 7 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahuzdravotnej starostlivosti. V zdravotnýchvýkonoch nie je zaradené monitorovanievitálnych funkcií, ale príloha k zákonu č.305/2005 Z. z. určuje tlakomer, fonendo-skop, teplomer medzi základné vybavenie.Tak isto zaraďuje medzi základné vybave-nie glukomer, krajčírsky centimeter, indi-kátorové papieriky na vyšetrenie moču apod., pričom medzi zdravotnými výkonmi

nie je zaradená kontrola glykémie, sledo-vanie príjmu a výdaja tekutín, vyšetreniemoču indikátorovým médiom a pod.

Do zákona č. 448/2008 Z. z. o sociál-nych službách bolo doplnené „Uzatvára-nie zmlúv o poskytovaní ošetrovateľskejstarostlivosti v zariadeniach sociálnych slu-žieb a v zariadeniach sociálnoprávnej och-rany detí a sociálnej kurately“, kde zdra-votná poisťovňa podľa § 22 zákona448/2008 Z. z. o sociálnych službáchmôže uzatvárať zmluvy o poskytovaní ošet-rovateľskej starostlivosti so zariadeniamisociálnych služieb a zároveň môže vyko-návať dohľad nad poskytovaním ošetrova-teľskej starostlivosti v týchto zariadeniach.Ak úrad pri výkone dohľadu nad poskyto-vaním ošetrovateľskej starostlivosti zistí,že ošetrovateľská starostlivosť nebola pos-kytnutá správne alebo pri zistení jej ne-správneho poskytovania, môže úrad uložiťfinančnú pokutu až do výšky 9 958 Euro,alebo uložiť opatrenia na odstránenie ziste-ných nedostatkov.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou sta-rostlivosťou vykonáva dohľad nad posky-tovaním zdravotnej starostlivosti, avšakvzniknuté pochybenie alebo nesprávne pos-

Tab. č. 1: Aktuálne zdravotné výkony podľa prílohy č. 7 novelizovaného zákona č. 577/2004 Z.z. Poradové Číslo Výkončíslo výkonu

1. 3416 Aplikácia liečiva intramusku-lárne, subkutánne

2. 3419 Príprava a podávanie infúzie3. 3426 Odsávanie pacienta4. 3422b Ošetrovanie dekubitu do 5 cm2

5. 3422c Ošetrovanie dekubitu nad 5 cm2

Poradové Číslo Výkončíslo výkonu

6. 3411 Čistenie a dezinfekcia tracheál- nej kanyly

7. 3404 Výživa pacienta sondou8. 3423a Preväz rany veľkosti do 5 cm2

9. 3423d Preväz rany veľkosti nad 5 cm2


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

18

kytnutie ošetrovateľskej starostlivosti čer-pá z ošetrovateľskej dokumentácie ex post.Medzi aktuálnymi zdravotnými výkonmipodľa prílohy č. 7 novelizovaného zákonač. 577/2004 Z. z. boli výkony 3393 Vypra-covanie plánu komplexnej ošetrovateľskejstarostlivosti, 3394 Priebežné hodnoteniekomplexnej ošetrovateľskej starostlivosti azmena plánu ošetrovateľskej starostlivostivrátane dokumentácie a konzultácie s ošet-rujúcim lekárom a výkon 3395 Vyhodno-tenie komplexnej ošetrovateľskej starostli-

vosti a záverečná správa nezaradené. Na zák-lade čoho bude Úrad pre dohľad nad zdra-votnou starostlivosťou vykonávať dohľadnad poskytovanou ošetrovateľskou starostli-vosťou v zariadeniach sociálnych služieb?

Príloha zákona o sociálnych službáchpresne určuje počet odborných zamest-nancov na počet klientov v zariadeniach.Medzi odborných zamestnancov patria so-ciálni pracovníci na zabezpečenie sociál-neho poradenstva, asistenti sociálnej reha-bilitácie na realizáciu individuálnych plá-

Tab. č. 2: Požadované doplnenie zdravotných výkonov pre prax sestier v ZSS (z vyhlášky č. 244/2011 Z.z.)

Tab. č. 3: Požadované doplnenie zdravotných výkonov pre prax sestier v ZSS, ktoré nie sú spomenuté ani v jednej z vyhlášok

Poradové Číslo Výkončíslo výkonu1. 3392a Poučenie príbuzných alebo

členov komunity2. 3393 Vypracovanie plánu komplex-

nej ošetrovateľskej starostlivosti3. 3394 Priebežné hodnotenie komplex-

nej ošetrovateľskej starostlivosti a zmena plánu ošetrovateľ-skej starostlivosti vrátane do-kumentácie a konzultácie s ošetrujúcim lekárom

4. 3395 Vyhodnotenie komplexnej ošet- rovateľskej starostlivosti a zá-verečná správa

5. 3398 Ošetrovateľská hygiena6. 3399a Starostlivosť o chorého s per-

manentným katétrom vrátane výmeny permanentného katét-ra u ženy

7. 3400 Polohovanie pacienta8. 3402 Výživa bezvládneho pacienta9. 3407 Odmeranie: krvného tlaku,

pulzu, telesnej teploty10. 3408 Sledovanie diurézy11. 3409 Cievkovanie ženy12. 3410 Výmena stomického setu s nás-

lednou toaletou pri stómiach13. 3413 Aplikácia neinjekčnej liečby14. 3422a Ošetrovateľská starostlivosť

Poradové Číslo Výkončíslo výkonu

zameraná na prevenciu deku-bitov

15. 3424 Ošetrovateľská rehabilitácia16. 3428 Vyšetrenie moču indikátoro-

vým médiom17. 3433 Odber krvi venepunkciou do

jednej striekačky alebo jednej odberovej súpravy

18. 3435 Umelé dýchanie masáž srdca19. 3436 Odbery: výter z tonzíl, výter

z nosa, výter z rekta, odber spúta

20. 3447 Psychosomatická intervencia v terminálnom štádiu života

21. 3449 Kontinuálna starostlivosť o umierajúceho pacienta

22. 3451 Konzultácia sestry o jednom pacientovi s ošetrujúcim lekárom

23. 3452 Poskytnutie predlekárskej pomoci pri náhlych stavoch ohrozujúcich život

24. 3458 Verbálna intervencia pri psy-chosomatických ťažkostiach u pacienta s nádorovým ocho-rením

25. 3461 Ošetrenie ústnej dutiny u pacienta

26. 3635a Kontrola glykémie glukomerom

Poradové Výkončíslo

1. Podávanie liekov per os2. Sledovanie PVT (Bilancia príjmu a výdaja te-

kutín)3. Hodnotenie nutričného stavu4. Fotodokumentácia (hojenie rán)5. Vedenie hodnotiacich škál (napr.: Body Mass

Index „BMI“, Activities of Daily Living „ADL“,Instrumental Activities of Daily Living „IADL“,

Poradové Výkončíslo

škála bolesti, test pre zistenie rizika pádu, NEECHAM – škála zmätenosti, atď.)

6. Výživa pacienta s perkutánnou endoskopic-kou gastrostómiou „PEG“

7. Sesterská vizita8. Výkony spojené s prijatím, preložením a pre-

pustením pacienta


OR

IGIN

ÁLN

EP

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

19

nov u klientov a opatrovatelia, ktorí zabez-pečujú pomoc pri odkázanosti inej fyzic-kej osoby. Na zabezpečenie komplexnejošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniachje nevyhnutné legislatívne ukotviť perso-nálny normatív počtu a kvalifikácie zdra-votníckeho personálu na počet pacientovv zariadeniach. V zariadeniach poskytujústarostlivosť prevažne opatrovatelia s 220hodinovým kurzom, čo pre nepriaznivý zdra-votný stav pacientov je nepostačujúce. Ajv prípade prítomnej jednej zodpovednejosoby v zariadení nie je možné zvýšiť kva-litu poskytovanej služby, a preto je potreb-né v zariadeniach poskytovať pacientomkomplexnú ošetrovateľskú starostlivosť via-cerými sestrami súčasne a metódou ošet-rovateľského procesu.

Ochota sestier pracovať v zariadeniachsociálnych služieb je nízka z dôvodu náro-čnosti práce, ale aj z hľadiska finančnéhoohodnotenia. Je teda reálne, že každé za-riadenie bude mať kvalifikovanú osobu zod-povednú za odborné poskytovanie ošetro-vateľskej starostlivosti?

Zodpovedná osoba podľa noviel musíspĺňať pre prácu v zariadeniach sociálnychslužieb s dospelými osobami nasledovnékritéria:– vysokoškolské vzdelanie II. stupňa v

študijnom odbore ošetrovateľstvo,– 5 ročnú odbornú prax,– odbornú spôsobilosť na výkon špecia-

lizovaných pracovných činností v špe-cializačnom odbore ošetrovateľská sta-rostlivosť v komunite.

Pre výkon zodpovednej osoby sú defino-vané aj isté obmedzenia, ako sú:– zodpovedná osoba musí byť v pracov-

nom pomere k zariadeniu a činnosť zod-povednej osoby môže vykonávať len v jednom zariadení,

– zodpovedná osoba nesmie vykonávať činnosť odborného zástupcu poskytova-teľa zdravotnej starostlivosti.Zdravotné výkony v zariadeniach v kto-

rých sa poskytuje sociálna služba plnole-tým fyzickým osobám môže vykonávať lensestra so:

– špecializáciou v špecializačnom odbo-re ošetrovateľská starostlivosť odboroch vnútorného lekárstva, alebo

– špecializáciou v špecializačnom odbo-re ošetrovateľská starostlivosť v komu-nite, alebo

– špecializáciou v špecializačnom odbo-re ošetrovateľská starostlivosť v psy-chiatrii.

ZáverLegislatívnymi zmenami bolo schvále-

ných deväť ošetrovateľských výkonov, kto-ré nezastrešujú komplexnú ošetrovateľskústarostlivosť v zariadeniach, teda ich roz-sah je nepostačujúci, a preto sa dá pred-pokladať, že záujem o zazmluvnenie sozdravotnými poisťovňami bude zo stranyzariadení minimálny. Taktiež sa dá pred-pokladať, že zariadenia budú poskytovaťošetrovateľskú starostlivosť neoficiálne ale-bo prostredníctvom Agentúr domácej ošet-rovateľskej starostlivosti „ADOS“, nakoľ-ko je v súčasnosti nízky počet sestier, kto-ré by spĺňali predpoklady na výkon zodpo-vednej osoby alebo nemajú záujem o prá-cu v sociálnej oblasti.

Legislatívne zmeny v sociálno-zdravot-nej oblasti by mali prinášať pozitíva pre pa-cientov/klientov a ochraňovať ich ľudsképráva a nie vyvolávať legislatívny chaos.

Literatúra1. Zákon z 28. mája 2014, ktorým sa mení a

dopĺňa zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovate-ľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pra-covníkoch, stavovských organizáciách v zdravot-níctve a o zmene a doplnení niektorých zákonovv znení neskorších predpisov a o zmene a dopl-není niektorých zákonov.

2. Zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych služ-bách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zá-kon) v znení neskorších predpisov

Adresa autoraMgr. D.P. PhD., MPHDom tretieho vekuPolereckého 2, 851 04 Bratislavae-mail: [email protected]


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

20

Some issues of nursing care provided in social careinstitutions from the aspects of current legislation

D. Palúchová, L. Hegyi

Summary

The amended law No.444/2008 Coll. on social services with the effect of January 1, 2014 and theamended Law No. 578/2004 Coll. on health care providers directly affected the position of nurses insocial care facilities to practise their profession. The amendment of the above laws removed the com-petencies of well-experienced nurses, thereby reducing the number of professional health interven-tions conducted by them and vice versa, the amended law on social services directly supports the nur-sing care. Care giving alone in social care facilities is insufficient due to high polymorbidity of clientsand inadequate education of caregivers. The supplement of the law on social services exactly speci-fies the number of professional employees per number of clients in social care facilities. The profes-sional staff in social care facilities includes social workers to provide social counseling, assistants ofsocial rehabilitation to conduct individual plans in clients and finally caregivers, who provide help inpersons dependent on physical help of other persons. According to the Law on social services healthcare should be conducted within the scope of nursing care according to a specific rule.

The presence or absence of nurses in facilities directly predetermines the "quality" of deliveredservices and standards of individual plans.

Key words: senior – valid legislation – health care personnel – nurse – caregiver – quality – social carefacilities


OR

IGIN

ÁLN

EP

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

21

POZNÁMKY K ETIKEZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI O SENIOROV

Š. Krajčík Klinika geriatrie SZU a UNB, Bratislava

Súhrn

Rastúce náklady nútia spoločnosť k racionalizácii poskytovania zdravotnej starostlivosti. Zapríčinu rastúcich nákladov sa považuje starnutie, lebo seniori majú vyššiu spotrebu zdravot-nej starostlivosti. Preto niektorí autori požadujú obmedzenie rozsahu zdravotnej starostlivos-ti vo vyššom veku. Analýza nákladov však ukazuje, že príčinou rastu nákladov je zavádzanienových technológií a zlé využívanie prostriedkov. Ukazuje tiež, že starí ľudia nemajú vyššiuspotrebu náročných diagnostických a terapeutických výkonov

Kľúčové slová: starnutie – staroba – poskytovanie zdravotnej starostlivosti – etika

Členské štáty (WHO) sa v roku 2005zaviazali, že vytvoria taký systém financo-vania, ktorý umožní prístup k zdravotnejstarostlivosti, bez finančných problémov(1). Tento ušľachtilý cieľ však naráža vpraxi na mnohí úskalia. Jedným z nich súpráve financie. Príjmy zdravotných pois-ťovní na Slovensku sa v období 2002 až2010 sa zvýšili o 84% (z 1,84 miliardy Eurona 3,4 miliardy Euro). Hrubý národný dô-chodok v tomto období vzrástol z 36,8miliárd na 65,5 miliárd Euro (o 78%). Vý-daje na jedného obyvateľa na zdravie sa zvý-šili zo 777 dolárov na 1898 (t. j. o 144 %)čo je o mnoho viac ako v iných štátoch EU(tabuľka 1)(2).

Napriek tomuto priaznivému vývoju stá-le pretrváva nerovnováha medzi príjmami

a výdajmi pretože príjmy sú asi o 15 % nižšieako výdaje. Rozdiel je priamo úmerný veľ-kosti nemocnice a najviac sú zadĺžené veľ-ké nemocnice.

Mnohé nemocnice sú v zlom technic-kom stave a skrytý dlh zdravotníctva sa od-haduje na 1-3 miliardy Euro. Je to spôsobe-

Dlh v zdravotníctve medziročnevzrástol o vyše 62 miliónov eur. Kým kukoncu roka 2011 bol potom, čo sa štátnenemocnice oddlžovali 300 milión eurami,na úrovni 150,5 milióna eur, na konci ro-ka 2012 to bolo 213,2 milióna eur. Zá-väzky štátnych zariadení predstavovali141,7 milióna eur, čo je nárast o 72,3 mi-lióna. (3)

2004 2004 2009(Intl $) (% HDP) (Intl $)/prírastok %

Rakúsko 3124 9,6 4242 / +35,8Nemecko 3005 10,9 4129 / +37,4Taliansko – – 3,027 Česká republika 1361 7,3 1,924 / +41,4Maďarsko 1323 7,1 1441 / +8,9Poľsko 805 6,5 1359 / +68,8Slovinsko – – 2,476Slovensko 777 5,9 1,898 / +144 %

Tab. 1: Vývoj nákladov na zdravotníctvo v niektorých štátoch OECD (2)


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

22

Tabuľka. 2: Demografický vývoj na Slovensku (8)

2004 2009 2015

65+ 642 712 660 942 687 65265+ v % 11,9 12,2 12,56

Celé obyvateľstvo 5 384 822 5 418 374 5 471 653

né tým, že Slovensko v období r. 1997- 2002patrilo medzi málo štátov, kde sa podielvýdavkov na zdravotníctvo znižoval (zo7,1% HDP na 5,9%) (4).

Rast nákladov na zdravotníctvo je všeo-becným javom. Odhaduje sa, že v EU 27vzrastú priemerné náklady na zdravotníc-tvo z 6,7 % HDP v r. 2007 na 7,4 % v r.2030 a na 8,4 % v r. 2060 (5). V roku 2012Economist Intelligent Unit uskutočnila pries-kum medzi odborníkmi z geriatrie, týkajú-ci sa zdravotnej starostlivosti o seniorov.Viac ako 40 % odborníkov sa obáva že ichkrajina nebude mať v budúcnosti dostatokprostriedkov na poskytovanie zdravotnejstarostlivosti. 1/3 sa domnieva, že už dnesje dostupných menej prostriedkov a títo simyslia, že jedným z dôvodom nárastu nák-ladov je starnutie. 80 % respondentov saobáva, aká bude starostlivosť o nich, keďbudú starí (6). V spoločnosti vždy budúexistovať skupiny ľudí odkázané na solida-ritu a pomoc ostatných. Patria medzi nichdeti, nezamestnaní, chudobí, invalidi a sta-rí ľudia. Podiel ľudí vo veu 60 a viac rokovsa vo svete v období 100 rokov (1950- 2050)zvýší z 8% na 21 %. V dôsledku poklesupôrodnosti sa počet potencionálne pod-porujúcich osôb zníži z 12 na 4 (7).

Podobný je aj vývoj na Slovensku (ta-buľka 2)

Seniori v USA, ktorí v roku 2009 tvo-rili 12,6% obyvateľstva (9), spotrebovali vr. 2010 26 % ambulantných vyšetrení, 35 %hospitalizácií, 34 % preskripcií liekov, 38 %urgentných ošetrení a tvorili 90 % obyva-teľov inštitúcii (10). Vzhľadom na vyššiuspotrebu zdravotnej a sociálnej starostli-vosti v starobe a starnutie populácie sa ozý-vajú hlasy o potrebe ich regulácie. „Cieľomspoločnosti je umožniť mladým zostarnúť,

ale nie umožniť starým ľuďom starnúť donekonečna. Mladí ľudia majú povinnosťpodporovať starých ľudí a starí majú po-vinnosť nezaťažovať mladých (11). Obme-dzenie prístupu k starostlivosti môže byťpriame na základe stanovených pravidielalebo nepriame pomocou vysokej spolu-účasti. Reštrikcia môže byť skrytá na zák-lade nepísaných pravidiel alebo prostred-níctvom dlhých čakacích dôb. Obmedzo-vanie prístupu k zdravotnej starostlivostiby sa podľa Calahana malo diať na zákla-de politiky a nie na základe individuálnejinterakcie medzi lekárom a pacientom. Tie-to názory našli odozvu aj na Slovensku.Vláda SR na svojom zasadnutí 25.4.2004prijala nasledovné závery:■ Rozsah plne hradenej zdravotnej sta-

rostlivosti bude vo vyššom veku menší a prednosť bude mať symptomatická liečba pred liečbou kauzálnou.

■ Spravodlivosť zostane zachovaná, pre-tože každý bol raz mladý a mal nárok na plne hradenú zdravotnú starostli-vosť, čo mu umožnilo dožiť sa vyššie-ho veku.(12) Pozn. t. č. je na webe iba titulná stra-na dokumentuProtiargumenty proti obmedzovaniu

zdravotnej starostlivosti sú jednak vecné,vychádzajúce z demografie a analýzy nák-ladov, ako aj etické.

Vecné protiargumentyAj keď rast počtu starých ľudí bude

pokračovať, tento prírastok je postupný a %starých ľudí v USA sa zvýši do r. 2030 ibao 10 percentuálnych bodov. Neskôr začnepočet starých ľudí klesať (vymretie generá-cie babyboomerov) (9).

Starnutie populácie nie je hlavnou prí-


OR

IGIN

ÁLN

EP

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

23

činou rastu nákladov na zdravotníctvo. Star-nutie populácie sa podieľa na raste nákla-dov na zdravotnú starostlivosť (ZS) iba 6-7 % a medzi nákladmi na ZS a podielomstarých ľudí neexistuje signifikantný vzťah.Hlavnou príčinou sú finančná inflácia, in-flácia výkonov a inovácie (13). Zdravotnýstav staršej populácie sa zlepšuje. PočetAmeričanov vyššieho veku vzrástol z 26,9miliónov v r. 1982 na 35,5 miliónov v r.1999. V tomto období sa počet ľudí s chro-nickou disabilitou znížil zo 7,1 milióna na7,0 miliónov a prevalencia chronickej di-sability poklesla na 6,5 percenta. V r. 2005bolo v USA o 2 milióny menej ľudí s chro-nickou disabilitou ako v r. 1999 (15).

V súvislosti s poskytovaním zdravotnejstarostlivosti seniorom existuje viacero mý-tov. Prvý z nich je, že intenzívna zdravot-ná starostlivosť o seniorov spotrebuje neú-merne veľa peňazí. Analýza však ukazuje,že kumulatívne náklady na zdravotnú sta-rostlivosť do konca života vo veku 70 ro-kov sa u osôb s dobrým zdravotným sta-vom (očakávaná dĺžka 14,3 roka) a zlýmzdravotným stavom (očakávaná dĺžka ži-vota 11,6 roka) veľmi nelíšia (14). Podľadruhého mýtu starí ľudia na konci životačasto dostávajú heroickú, high-tech liečbu.V skutočnosti iba malá časť starých ľudídostáva agresívnu starostlivosť na konci ži-vota a ich podiel je nižší ako v mladšíchvekových skupinách. Starostlivosť vo veku85 a viac rokov v poslednom roku životaje menej intenzívna. Vo vyššom veku jevýskyt stavov vyžadujúcich agresívny prí-stup nižší. Väčšina prostriedkov použitýchna starostlivosť o starých ľudí sa použilana neinvazívne postupy (lieky, pomôcky)(16). Podľa ďalšieho mýtu je intenzívnaliečba starých ľudí v nemocnici mrhanímprostriedkov Výsledky ukazujú, že prognó-za u starých ľudí, liečených agresívne, mô-že byť veľmi dobrá. Hoci vek je súčasťouškál posudzujúcich stav pacientov na OIS(APACHE, SUPPORT), vek sám o sebenie je ukazovateľom horšej prognózy (14).Navyše tieto škály nedokážu úplne presnepredikovať výsledok starostlivosti (16). Mý-

tom je i to, že obmedzenie starostlivostistarým ľuďom na konci života ušetrí veľapeňazí. Podiel prostriedkov na starostli-vosť počas posledných 2 rokov života sapočas 20 rokov nemení. Podľa poslednéhomýtu veľmi starí ľudia spotrebujú neúmer-ne veľa prostriedkov.

Etické protiargumenty Väčšina prác požadujúcich obmedze-

nie zdravotnej starostlivosti starým ľuďompochádza z USA. V európskych štátochna rozdiel od USA je starostlivosť hrade-ná zo zdravotného poistenia, do ktoréhoprispievajú ľudia dlhé roky a čerpá sa až vstarobe. Človek nie je spotrebný materiál,ktorý má dobu exspirácie. Aj život disa-bilných ľudí je cenný a pojem kvality živo-ta je veľmi subjektívny. Je scestné pripus-tiť, že hodnota človeka závisí od veku azdravotného stavu. Obmedzenie zdravot-nej starostlivosti by obmedzilo autonómiustarých ľudí (rozhodovanie o niekom bezneho). Starí ľudia sa často sami rozhodnúpre neinvazívny postoj.

Aké sú riešenia ?Prvoradé sú postoje. Odborníci, oslo-

vení Economist Intelligence Unit sa vyjad-rili, že pri poskytovaní zdravotnej starostli-vosti starým ľuďom sú väčším problémompostoje ako financie. Pri zvažovaní liečbysa hodnotí prínos liečby pre pacienta a tonie len na základe veku. Dôležité je posta-venie problémov pacienta do stredu starost-livosti a zameranie sa na jeho skutočnéproblémy (cure versus care). Dôležitá jealokácia prostriedkov podľa skutočných pot-rieb, nie podľa „ekonomických“ hľadísk,preferujúcich dobre platené vyšetrenie apostup. Dobrá koordinácia starostlivostiprispeje k odstráneniu opakovaných a ne-potrebných vyšetrení. Náklady zníži aj vy-budovanie systému starostlivosti o starýchľudí so špecifickými problémami a systé-mu dlhodobej starostlivosti.


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2014

24

Comments on the ethics of health care for seniors

Š. Krajčík

Summary

The growing costs force the society to rational delivery of health care. Ageing is considered thecause of growing costs because seniors have higher consumption of health care. Therefore, some aut-hors request limited scope of health care in higher age groups. However, the cost analysis shows thatthe growing costs are caused mainly by the introducing of new technologies and bad exploitation ofmeans. It has also been shown that seniors do not have higher consumption of expensive diagnosticand therapeutic interventions.

Key words: ageing – old age – health care delivery – ethics

Literatúra1. Human Development Report 2005 http:

//hdr.undp.org/en/media/hdr05_summary.pdf+2. http://stats.oecd.org3. Zadĺžené zdravotníctvo: Dlh vzrástol o 62

miliónov eur http://www.pluska.sk/spravy/zdo-mova/zadlzene-zdravotnictvo-dlh-vzrastol-62-milionov-eur.html

4. http://www.who.int/countries/svk/en/5. PRZYWARA, B., Projecting future health

care expenditure at European level: drivers, metho-dology and main results, Brussels: European Com-mission, ec.europa.eu/economy_finance/ publi-cations/.../2010/pdf/ecp417_en.pdf_

6. A new vision for old age. Rethinking healthpolicy for Europe’s ageing society. A report fromthe Economist Intelligence Unit http://www. bgs.org.uk/pdf_cms/pubs/economist_report_on_age-ing.pdf

7. http://www.un.org/es/population/publica-tions/worldageing19502050/pdf/62executive-summary

8. VAŇO, B. : Prognóza vývoja obyvateľov v ok-resoch SR do roku 2025 http://www.infostat.sk/vdc/sk/index.php?option=com_content&task=view&id=16&Itemid=16

9. United States Census Bureau: 2012 Popu-

lation Projections (http://www.census.gov/popu-lation/projections/data/national/2012.html

10. http://medical-careers-review.toptenrevie-ws.com/the-rising-health-care-needs-of-aging-baby-boomers.htm

11. CALLLAHAN D.: Must we rationatehealth care for the elderly ? Journal of Law, Medi-cine and Ethics, 40,, 2012, 1, 10–16

12. Uznesenie 156./2004 Správa o priprave-nosti rezortu zdravotníctva na naplnenie koncep-cie zdravotnej starostlivosti záznam zo 72. schô-dze vlády 25.2.2004, www.rokovania.sk

13. MANTON KG, and GU X. 2001. Chan-ges in the prevalence of chronic disability in theUnited States black and nonblack population abo-ve age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of theNational Academy of Sciences 98:6354-6359

14. MEARA, E, WHITE, C. CUTLER, D.M :Trends In Medical Spending By Age, 1963–2000,Health Aff July 2004 vol. 23 no. 4 176-183

15. CUTLER DM The reduction in disabilityamong the elderly. Proc Natl Acad Sci U S A2001; 986546- 6547

Adresa autoraProf. MUDr. Š.K. CSc.Klinika geriatrie LF SZU v Bratislave


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

25

NOVÁ DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO MÍRNOU KOGNITIVNÍ PORUCHU

A NAJČASTĚJI SE VYSKYTUJÍCI DEMENCE

J. Lužný,1+2 K. Ivanová,2 Ľ. Juríčková,2 V. Bičan,1 F. Honzák,1+2 L. Švecová1

1Psychiatrická nemocnice v Kroměříži2LF UP v Olomouci, Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky

Souhrn

Demence patří mezi nejčastější chronická onemocnění vyššího věku. Jedná se o nevyléči-telnou, progredující a invalidizující skupinu onemocnění, která vede nejen ke snížení kvalityživota jejich nositelů i pečovatelů, rostoucí až úplné závislosti na okolí, ale i k úmrtí. Demencičasto předchází mírná kognitivní porucha, která je někdy chápána jako předstupeň demence.Včasná diagnostika kognitivního deficitu a včasně zahájená léčba mohou zbrzdit progresidemence a mohou přispět výraznou měrou k zachování kvality života nemocných i pečova-telů. Z tohoto důvodu se hledají novější, senzitivnější diagnostická kritéria pro diagnostikumírné kognitivní poruchy a demencí, která by napomohla při časnější diagnostice demencí.

Klíčová slova: mírná kogmitivní porucha – demence – NINCDS-ADRDA diagnostická kritéria – McKha-nova diagnostická kritéria – McKeithova diagnostická kritéria – NINCDS-AIREN diagnostická kritéria

Úvod do problematiky mírné kognitivní po-ruchy

Mírná kognitivní porucha je dnes chá-pána jako heterogenní klinická jednotka,při které dochází buď k objektivní porušepaměti (amnestická forma mírné kognitiv-ní poruchy), nebo k objektivní poruše ji-ných kognitivních funkcí mimo paměť, kdyje postižena například oblast používání ne-bo chápání řeči a jazyka, zrakově-prosto-rových dovedností, konstrukčních a prak-tických dovedností, schopnosti plánovat aorganizovat složitější činnosti (neamnes-tická forma mírné kognitivní poruchy). Vět-šina autorů považuje mírnou kognitivní po-ruchu jako klinický předstupeň demence,nebo alespoň jako předěl mezi normálnímkognitivním výkonem (normou) a zjevnoukognitivní patologií – demencí (1, 3). Umírné kognitivní poruchy nacházíme buď-to (7, 8):1. u nejčastěji se vyskytující formy mírné

kognitivní poruchy (amnestická forma): subjektivní stížnosti na zapomínání, ob-jektivně prokazatelnou poruchu pamě-ti, která je 1.0 směrodatné odchylky pod zdravým populačním průměrem,

bez narušení aktivit všedního dne. Zjev-ně není přítomna demence, ani jiné ne-urologické nebo psychiatrické onemoc-nění.

2. u další, méně časté formy mírné kog-nitivní poruchy (non-amnestická for-ma): subjektivní stížnosti na poruchu ostatních kognitivních funkcí (správně pojmenovat věci, správně porozumět mluvenému nebo psanému jazyku, správ-ně se orientovat v prostoru za adek-vátní zrakové kontroly, správně naplánovat a provést složitější úkon apod).Mírní kognitivní porucha je sama o

sobě velmi heterogenní klinická jednotka,která je s určitým zjednodušením dělenado několika základních typů, blíže viz. ta-bulka 1 (1, 3, 7, 8).

Úvod do problematiky demencíDemence je chronické, zpravidla prog-

redující duševní onemocnění postihujícíasi 5 % obyvatelstva ve věku 65 let a dalšípřibližně dvojnásobnou prevalencí syn-dromu demence na každých dalších pětlet věku jedince (1, 2). Demence je mno-hdy chápána jako syndrom, projevující se


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

26

-

Tabulka 1: Hlavní typologie a charakteristiky mírné kognitivní poruchy

1. Amnestická forma 2. Non-amnestická forma

Typologie 1a, Jednodoménová porucha 2a, Jednodoménová poruchaa hlavní (single domain) (single domain)charakteristiky

– subjektivní poruchy paměti – ubjektivní stížnosti na postižení– objektivní poruchy paměti jiné kognitivní domény– zjevně snížený paměťový než paměti oproti předchorobí

výkon oproti předchorobí – objektivně prokazatelný úbytek– není patrný úbytek v ostatních v jiné kognitivní doméně

kognitivních funkcích než paměti oproti předchorobí– není postižena soběstačnost – není postižena soběstačnost

ani fungování v aktivitách ani fungovánívšedního dne v aktivitách všedního dne

– není přítomna demence – není přítomna demenc– dle postižené oblasti lze rozlišit:

* afatická forma* agnostická forma* apraktická forma* dysexekutivní forma

Typologierizikokonverze do

2a, Vícedoménová porucha(multiple domain)

– subjektivní poruchy paměti – objektivní poruchy paměti – zjevně snížený paměťový výkon

oproti předchorobí– navíc je přítomen deficit

v aspoň jedné další doméně kog- nitivních funkcí, který je zjevněsnížený oproti předchorobí

– není postižena soběstačnost anifungování v aktivitách všedníhodne

– není přítomna demence

2a, Vícedoménová porucha(multiple domain)

– subjektivní stížnosti na postižení dvou a více kognitivních domén než paměti oproti předchorobí

– objektivne prokazatelný úbytekve dvou a více kognitivních do-menách než paměti oproti před-chorobí

– není postižena soběstačnost anifungování v aktivitách všedníhodne

– není přítomna demence

Frontotemporální demence(zejména je-li postižena exekutiva v rámci MCI)

Nemoci s Lewyho telísky (zejména je-li vizuospaciálnídysfunkce v rámci MCI)

Primární progresivní afázie (zejména je-li afázie) anomie v rámci MCI)

Subkortikální vaskulární demence (zejména jsou-li poruchypraktických dovedností

Alzheimerovy demence

– riziko dle různych autorů rozvoj demence mezi 2-15% pacientů s MCI ročně


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

27

Rizikovéfaktorypro možnoukonverzi do demence(11-16)

– pozitivní rodinná anamnézaAlzheimerovy demence

– nosičství rizikové alely apoE4

– „rizikové biomarkery“ v likvoru: nižší beta amyloid 42, zvýšený tauprotein, zvýšený fosfotau protein

– „rizikové strukturální biomarkery“ neurozobrazovacích metod – MRIvolumometrie (fMRI)PET/SPECT: atrofie hippokampů,atrofie temporoparietálních oblastí,hyperpofúze a hypometabolizmus hippokampu, prefrontálníchnebo temporoparietálních oblastí

zhoršením kognitivních funkcí (paměť spo-lu s učením se novým informacím, vyba-vování si již dříve naučených informací,úsudku a myšlení spolu se schopností plá-novat, organizovat a všeobecně zpracovatinformace) i zhoršením nekognitivních funk-cí - jsou patrny zejména změny v emočníoblasti, změny v oblasti motivačních vzor-ců nebo změny v sociálním chování (3, 4, 5).Klinická symptomatologie musí být navíczávažná, postihující fungování postižené-ho jedince v každodenním životě. Vědomíjako integrální psychická funkce musí býtu demence intaktní jak po kvantitativní,tak i po kvalitativní stránce (6, 7). U de-mencí dochází k postižení ve třech výz-namných oblastech, označovaných pomo-cí prvních písmen těchto hlavních přízna-kových skupin jako tzv. ABC příznakovéschéma: dochází konstantně k postižení so-běstačnosti a schopnosti realizovat samo-statně aktivity všedního dne (A - activi-ties), dochází v různě intenzivní míře krozvoji poruch chování, patologických ná-lad – deprese, úzkosti, psychotických příz-naků – halucinace, bludy – tzv. behaviorál-ní a psychologické příznaky nemoci (B –behavioral and psychological disturbances)a rovněž dochází k poruchám paměti a os-tatních kognitivních funkcí – tzv. kognitiv-

ní příznaky (C – cognitive disturbances)(2, 6). Diagnóza demence bývá stanovenana základě anamnézy (vhodné je doplněníanamnézy i od pečujících osob – hetero-anamnéza), klinického obrazu a jeho chro-nologického vývoje (splnění jednak obec-ných diagnostických kritérií pro syndromdemence, tak i diagnostických kritérií prokonkrétní typ demence) a na základě do-plňujícíh vyšetření (laboratorní vyšetření,EEG, zobrazení mozku – nejčastěji se v pra-xi jedná o CT mozku / MRI mozku). Prohodnocení tíže demence se v praxi pou-žívají orientační screeningové testy, mezikteré patří MMSE (Mini-Mental State Exa-mination), Test kreslení hodin (Clock dra-wing test) nebo Reisbergova škála GlobalDeterioration Dcale pro Alzheimerovu de-menci. Pomocí nejčastěji užívané škályMMSE lze jen velmi orientačně hodnotittíži demence v následujících kategoriích:(a) MMSE 26-29 - mírná kognitivní poru-cha (predemence), (b) MMSE 18-24 - mír-ná demence, (c) MMSE 10-17 - středně těž-ká demence, (d) MMSE 0-9 - těžká de-mence. Klasifikace tíže demence pouzena základě použití škály MMSE je však ne-dodstatečná. Nutné jsou podrobnější neu-ropsychologické testy a vyšetřovací škály(alespoň Addenbrookský test, Montreal-


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

28

Tabulka 2: Typologie nejčastěji se vyskytujícich demencí

Atroficko-degenerativní demence

Demence u Alzheimerovy nemoci – časný typ, pozdní typ, atypický a smíšený typDemence s Lewyho tělískyDemence při Parkinsonově choroběFrontotemporální demence – behaviorální varianta (morbus Pick), sémantická demence, primární

progresivní afázieDemence při Huntingtonově choroběDemence u mutisystémových atrofií - Shy-Dragerův syndrom, olivopontocerebrální degenerace,

nigrostriatální degeneraceNemoc s argyrofilními zrny

ský kognitivní dotazník - MOCA test, testverbální fluence). Je nutno mít na paměti,že ne všechny demence se musí projevo-vat hned kognitivním úpadkem – napřík-lad u frontotemporálních demencí (zejmé-na behaviorální varianty) může být zrpvukognitivní výkon nepostižen nebo posti-žen jen velmi málo, přesto je postižený je-dinec vyřazen z běžného fungování díkyselhávání v aktivitách všedního dne nebodíky behaviorálním poruchám (bloudění,psychomotorický neklid, agresivita).

Specifičtější vyšetření jsou vždy dopo-ručena v případě rychle progredujících de-mencí, u kterých dochází k dramatickémuzhoršení celkového stavu pacienta v rádutýdnů nebo několika málo měsíců. Tato sku-pina demencí může probíhat pod různědramatickým obrazem, postihuje většinoujedince mladšího věku (45 - 55 let) a jefruistrující nejen pro příbuzné, ale i prolékaře, jejichž možnosti zvrátit rychlouprogresi demence jsou omezené. U rychleprogredujících demencí je kategorickýmimperativem v běžné klinické praxi prove-dení následující triády vyšetření: provede-ní CT mozku nebo lépe MRI mozku, do-plnění EEG vyšetření a neurologické vy-šetření). Specifičtější vyšetření, která pro-vádíme nejčastěji na základě doporučeníneurologa, jsou: o odběr likvoru a stanove-ní hladin tau proteinu, fosfo tau proteinu,proteinu 14-3-3, ostatních markerů neuro-degenerace v likvoru). Jedná se vždy o diag-nózu pravděpodobnostní, jistá diagnóza de-mence může být stanovena jedině na zák-

ladě histopatologického vyšetření (biopsiemozku, nejčastěji post mortem). Diferen-ciální diagnostická úvaha je u kognitivní-ho postižení vždy nutností, neboť se podobrazem demence mohou skrývat jiné, re-verzibilní příčiny kognitivního postižení (ne-korigovaná hypothyreóza, anémie, dlouho-dobé hypoglykemické stavy u nevhodněkompenzovaných diabetiků, protrahovanéhypoxémie u plicních onemocnění, neuro-infekce, tumory mozku i paraneoplasticképoškození mozku, toxická poškození moz-ku včetně mnohaletého abúzu alkoholu,kraniocerebrální poranění, avitaminózyapod) (2, 6, 7).

Typologie demencíJe známo asi 100 různých druhů de-

mencí, které se od sebe odlišují klinickýmobrazem i etiopatogeneticky (7). Demencejsou nejčastěji děleny do dvou základníchskupin: A. Demence troficko-degenerativ-ní, u kterých dochází k poškození a záni-ku neuronů vlivem neurodegenerativníhoprocesu, a B. Demence sekundární, u kte-rých dochází k projevům kognitivního poš-kození druhotně, vlivem jiné somatické čisystémové choroby. Stručný přehled a zařa-zení nejčastěji se vyskytujících demencí při-náší tabulka 2 (upraveno dle 1, 5, 8).

Terapeutické cíle u demencíTerapie demence má být komplexní, s

psychofarmakologickým i nefarmakologic-kým přístupem (7). Jejím cílem je zpoma-lení průběhu demence, oddálení těžkých


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

29

Tabulka 2: Typologie nejčastěji se vyskytujícich demencí

Sekundární demence

Vaskulární demence – vaskulární demence s akutním začátkem, multiinfarktová demence, subkorti-kální vaskulární demence (Binswangerova choroba), smíšená kortikální a subkortikální vaskulárnídemence, vzácnější typy vaskulárních demencí (CADASIL)Metabolicky podmíněné demence – a, hereditární podmíněné: u morbus Wilson, akutní intermitentníporfyrie, hereditární nepodmíněné: při urémii, při hepatálním selhávání, při iontovém či metabolickémrozvratu, při thyreopathiích, při parathyreopathiích, při Cushingově či Addisonově nemoci, při hypo/avi-taminózách – Wernickeho encefalopathie, deficit vitamínu B12, při deficitu kyseliny listové, demence přidlouhodobě překompenzovaném diabetu mellitu (vliv chronické hypoglykémie)Demence při infekčních chorobách – HIV/AIDS demence, luetická demence, demence na podkladěborreliozy, klíšťové virové meningoencefalitidy, progresivní multifokální leukoencefalopathie, malárie, pa-razitózDemence priónové etiologie – morbus Creutzfeld-Jacob, morbus Gerstmann-Straussler, ostatníDemence u intoxikací – intoxikace alkoholem (alkoholická demence), intoxikace oxidem uhelnatým,chronická intoxikace průmyslovými jedy a těžkými kovy (olovo, rtuť, mangan, sulfan, organická rozpouš-tědlaDemence traumatické etiologie – demence jao následek kraniocerebrálních traumat, demence boxerů– dementia pugillisticaDemence při normotenzním hydrocefaluDemence při kolagenózách a dalších autoimunitních chorobách – systémový lupus erythematodes, sys-témové vaskulitidy

Demence provázejících primární a sekundární tumory mozku (pokročilá stádia nemoci)

Demence paraneoplastické etiologie – vliv nádorové parakrinní aktivity – typicky u karcinomu pankrea-tu a bronchogenního karcinomu

stádií onemocnění, zachování co největšímožné soběstačnosti a autonomie pacien-ta spolu se snahou o maximální možnoukvalitu života. Nejvyšším cílem v terapii de-mence má být snaha o co nejdelší obdobízachování soběstačnosti, zlepšení fungo-vání pacienta i z pohledu jeho sebehodno-cení a kvality života (8). Farmakologickéovlivnění demence je zaměřeno na pod-poru a udržení kognitivních funkcí (pamě-ti, úsudku, myšlení a jejich praktickými ko-reláty ve schopnosti organizovat a pláno-vat aktivity) za přispění léků zvaných kog-nitiva (nejčastěji v praxi inhibitorů acetyl-cholinesteráz či memantinu), dále pak nakorekci nekognitivních příznaků demence(v praxi nejčastěji léčba deprese pomocíantidepresiv, léčba poruch chování pomo-cí antipsychotik či inhibitorů acetylcholi-nesterázy, léčba poruch spánku pomocí hyp-notik či sedativních antidepresiv nebo an-tipsychotik). Terapeutickým úspěchem při-tom není jen zlepšení úrovně fungování

pacienta s demencí v běžném životě, ale izbrždění průběhu nemoci a oddálení těž-ších stádií nemoci (8, 9). Nefarmakologic-ké ovlivnění má v komplexní terapii demen-cí mimořádný význam. Patří sem přístupyvycházející z principů kognitivně behavio-rální psychoterapie (kognitivní trénink, pod-pora naučených postupů, reminiscenčníterapie), z principů nácvikové psychotera-pie (programování aktivit, orientace reali-tou), či z principů empatické psychotera-pie (validační terapie, reflektivní podpo-ra). Nefarmakologické principy léčby de-mence mohou být (zejména u lehčích stup-ní demence) obohaceny prvky logoterapiea existenciální analýzy (smysl života, spi-rituální a transcendentální hodnoty), prv-ky abreaktivními a relaxačními (arteterapie,muzikoterapie, pet terapie) i prvky ergote-rapeutickými a rehabilitačními (procvičo-vání svalových skupin, dynamizace pacien-tů) (7, 10, 11). Souhrn terapeutických cílůu demencí přináší tabulka 3


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

30

Tabulka 3: Terapeutické cíle u demencí

Terapeutické cíle Možnosti komplexní terapieFarmakoterapie

Kognitiva (donepezil, rivastigmin, galantamin)Zbrždění průběhu nemoci Memantin

Antidepresiva (zejména SSRI, ASRI, SARI)Atypická antipsychotika (CAVE! riziko cévních

Oddálení pokročilých stádií mozkových příhod, metabolického syndromu, extrapyramidových účinků)Vazotropní preparáty (nízká evidence)

Oddálení nutnosti hospitalizaceNefarmakologické přístupy

Zlepšení kvality života pacientů kognitivní trénink, orientace realitou,s demencí i jejich pečovatelů programování aktivit, podpora naučených postupů,

reminiscenční terapie, validační a empatická terapie, arteterapie, muzikoterapie, pet terapie, ergoterapie a rehabilitace kognitivní i nervosvalová

Úroveň diagnostické jistoty u demencíZcela jistou diagnózu demence může

stanovit pouze patolog na základě autopsiepost mortem, nebo vzácněji biopsie získa-né v rámci stereoraktické biopsie mozku.Takto diagnostikovanou demenci považu-jeme za diagnózu jistou (certain). V běžnéklinické praxi tak stanovujeme diagnózudemence jen na základě anamnestickýchdat, klinického obrazu, výsledků neuropsy-chologických testů a zobrazovacích me-tod mozku (CT mozku, MRI mozku, PET/ SPECT mozku), laboratorních vyšetření(likvor, serologické nálezy). Přesnost tétodiagnostiky je pouze pravděpodobnostní-ho rázu (diagnóza pravděpodobná – pro-bable, diagnóza možná – possible, diagnózanepravděpodobná – unprobable, diagnózanejistá – uncertain).

Novější diagnotická kritéria pro nejčastějise vyskytující demence1. Demence u Alzheimerovy nemoci

Demence u Alzheimerovy nemoci jenejčastěji se vyskytující demencí. Patří doskupiny neurodegenerativních demencí. Protuto skupinu je charakteristický úbytek ne-uronů (numerická atrofie neuronů), ke kte-rému dochází na základě destabilizace vnitř-ního prostředí neuronů mechanismem oxi-dativního stresu, influxu intracelulárního

kalcia a následně k aktivaci apoptotickékaskády vedoucí až k zániku neuronů me-chanismem programované buněčné smrti(7). Základními patologickými nálezy utohoto typu neuronálního poškození je pří-tomnost beta amyloidu (tvořící amyloido-vé plaky) a neurofibrilárních vřetének uvnitřneuronu. Etiopatogenetická role obou těch-to základních patologických nálezů je stá-le nejasná a jejcih vztah k zániku neuronůje stále předmětem diskusí. Klinicky je proAlzheimerovu demenci příznačné postup-né, ale stálé horšení paměti (zprvu krátko-dobé paměti, v těžkých stádiích i dlouho-dobé paměti), kognitivních funkcí (schop-nosti organizovat, plánovat, rozhodovat se,schopnosti logických operací, chápání abst-raktních významů), s přesahem do defici-tu sebepéče a rostoucí závislostí na okolí(jednání s úřady, péče o domácnost, finan-ce, o svou vlastní osobu). Terminální stá-dium Alzheimerovy demence přináší po-ruchy hybnosti (imobilizace pacienta), po-ruchy příjmu potravy a tekutin, vyšší rizi-ko močových a respiračních infekcí (8).Nejčastější smrtící komplikací terminál-ního stádia demence je bronchopneumonienebo obraz kardiální dekompenzace (3, 12).Pro diagnostiku Alzheimerovy demence sepoužívají nejčastěji diagnostiká kritériaMKN-10 nebo poněkud novější kritéria


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

31

Tabulka 4: Novější diagnostická kritéria pro demenci u Alzheimerovy choroby

Hlavní diagnostická kritéria NINCDS-ADRDA

A. je přítomno časné a podstatné narušení paměti s následujícími rysy:– je patrno postupné a progredující zhoršení

paměťových funkcí, které jsou sděleny pacientem nebo pečovatelem, tyto potíže trvají alespoň 6 měsíců

– porucha epizodické paměti je objektivizo-vatelná pomocá testových vyšetření (defekt vybavení je typický a nelepší se ani po nápovědě nebo znovupoznání podnětu)

– porucha epizodické paměti může být buď izolovaná, nebo je spojena s jinou kognitivní poruchou, a to na počátku nebo v průběhu Alzheimerovy choroby

B. další podporující nálezy (připojeny později k NINCDS-ADRDA kritériím):– je přítomna mediální temporální atrofie kvan-

(titativní volumometrie v rámci MRI mozku)– jsou abnormní likvorologické nálezy

biomarkerů (nižší koncentrace beta-amyloidu 42, vyšší koncentrace celkového tau-proteinu, nebo elevace fosforylovaného tau-proteinu, nebo kombinace výše uvedených nálezů

– funkční zobrazení mozku (PET, SPECT) ukazuje:a, temporoparietální symterické snížení metabolizmu značené glukózyb, specifickou vazbu ligandů (substance Pittsburg B)

– v rodinné anamnéze je nalezena autozomálně dominantní mutace vztahující se k Alzheime-rově chorobě

1. Kritéria pro diagnostiku vlastní demence

– kognitivní nebo behaviorální symptomy ovlivňují úroveň fungování jedince

– tato změna je zřejmá oproti dřívějšímu stavu– je vyloučeno delirium nebo jiná psychiat-

rická diagnóza– vycházíme z anamnézy nemocného, pečo-

vatelů i objektivního stanovení kognitivní- ho deficitu

– kognitivní nebo behaviorální změny jsou patrny ve dvou z uvedených domén:

a, porucha recentní pamětib, porucha myšlení a úsudkuc, porucha vizuospaciálních funkcíd, porucha řeči včetně psaní a čteníe, patrny změny osobnosti a chování

2. Kritéria pro diagnostiku pravděpodobnédemence u Alzheimerovy choroby– jsou splněna kritéria pro demenci (1), časo-

vý průběh je pozvolný, s postupným začát-kem potíží a postupným zhoršováním

– anamnéza zhoršení kognitivních funkcí je jasná– je přítomno postižení v následujících kogni-

tivních doménách:a, amnestický kognitivní deficit (vybavení,

učení se novým informacím)b,neamnestický kognitivní deficit (řeč, vizuos

paciální funkce, agnózie, porucha exekutivních funkcí)

– vyšší míra pravděpodobnosti této diagnos- tické jednotky, pokud navíc přítomna:

a, genetická mutace APP1, PSEN1, PSEN2b,kognitivní deficit je opakovaně prokázán

anamnesticky i objektivně a je progredující

3. Kritéria pro diagnostiku možné demenceu Alzheimerovy choroby– průběh v čase je atypický (počátek náhlý,

není dokumentováno plynulé zhoršení)– jsou přítomny rysy smíšeného typu demence

(anamnéza kardiovaskulárních rizikových faktorů, jiná komorbidita, možnost ovlivnění kognitivního výkonu aktuální medikací)

– jsou pozitivní biomarkery svědčící pro demenci při Alzheimerově chorobě při aty-pických příznacích, nebo je pozitivní biop-tický nález z mozku

Nová klinická kritéria pro diagnostiku demence uAlzheimerovy choroby McKhannova et al, 2011


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

32

NINCDS-ADRDA, Mc Khannova krité-ria aj. (13, 14). Farmakoterapie Alzheime-rovy demence zahrnuje kognitivní podpo-ru (kognitiva, memantin), korekci případ-ných patických nálad antidepresivy, korek-ci závažných poruch chování (atypická an-tipsychotika v nízké dávce a po co nejkrat-ší možnou dobu) (3, 12). Novější diagnos-tická kritéria pro demenci u Alzheimerovychoroby shrnuje tabulka 4 (zpracováno dle3, 13, 14, 18).

2. Demence s Lewyho tělísky Demence s Lewyho tělísky (Lewy bo-

dy disease, LBD) je velmi častým, i kdyžstále poddiagnostikovaným typem demen-ce. Nejedná se o jasně vyhraněnou diagnos-tickou kategorii, proto někteří autoři ho-voří spíše o „Lewyho spektru“, kam je mož-no volně přiřadit i jiné subkortikální neu-rodegenerativní demence včetně demencepři pozdních stádiích Parkinsonovy cho-roby (15, 16). V běžné praxi bývá demen-ce s Lewyho tělísky zaměňována za Alz-heimerovu chorobu nebo jinou ze subkor-tikálních demencí, vzhledem k typické pří-tomnosti psychotických fenoménů u de-mence s Lewyho tělísky je možná i zámě-na za vaskulární demenci nebo organickouporuchu s bludy. Záludnost této diagnos-tické jednotky tkví v enormní citlivost kextrapyramidovým vedlejším účinkům an-tipsychotik, která, pokud jsou použita kekorekci zmíněných psychotických přízna-ků (zrakové halucinace, paranoidně per-zekuční bludy), jsou provázena závažný-mi vedlejšími účinky (svalová ztuhlost spolykacími event. dechovými potížemi, sní-žení mobility až obraz stuporu). Klasickáneuroleptika jsou u demence Lewyho ty-pu z tohoto důvodu kontraindikována (3,8, 9, 18, 17). Demence s Lewyho tělískypostihuje osoby zpravidla vyššího až velmivysokého věku (typicky muži starší 75 let).U tohoto typu demence nacházíme jed-nak plynulé zhoršování demence v dlouho-dobé časové perspektivě, krátkodobě všakčasto dochází k fluktuaci kognitivního vý-konu i nekognitivních funkcí. Typické je

extrapyramidové postižení ve smyslu hy-pertonicko-hypokinetického syndromu s nás-ledným častějším rizikem pádů a dalšíchkomplikací (fraktura krčku stehenní kos-ti). Pro demenci s Lewyho tělíšky je cha-rakteristická přítomnost zmíněných psy-chotických příznaků – od komplexních zra-kových halucinací až po paranoidní či pa-ranoidně perzekuční systemizované bludy.Na demenci Lewyho typu rovněž častějinež u jiných typů demencí nasedají deli-ria, typické je u demence s Lewyho tělískyi postižení afektivity (emoční labilita, dep-resivita, patická úzkost). (8, 15). Vzhle-dem k možné záměně klinického obrazuoproti jiným demencím bylo potřeba vyt-vořit diagnostická kritéria pro demenci sLewyho tělísky, nejčastěji jsou citovaná diag-nostická kritéria dle Mc Keitha a kol, viz.tabulka 5 (15).

3. Vaskulární demence Vaskulární demence není jednotnou diag-

nostickou skupinou, ale zahrnuje několikdiagnosticky definovaných jednotek (3). Roz-lišujeme tak vaskulární demenci s akutnímzačátkem, multiinfarktovou demenci, sub-kortikální vaskulární demenci (Binswange-rova choroba), smíšenou kortikální a sub-kortikální vaskulární demenci a v nepos-lední řadě i geneticky podmíněné typy vas-kulárních demencí (CADASIL) (2, 8, 18,19). Etiopatogeneticky vzniká vaskulární de-mence na podkladě mozkového infarktu(či infarktů), způsobeného akutním nebochronickým rekurentním poškozením cév-ního zásobení mozku (ischemická nekró-za mozkové tkáně). Méně často stojí za vas-kulární demencí hemorrhagická nekrózamozkové tkáně na podkladě mozkového kr-vácení rozličné etiologie (8). V anamnézepacientů s vaskulární demencí nacházímetypicky přítomnost obecných rizikovýchfaktorů kardiovaskulárních onemocnění –arteriální hypertenze, diabetes melitus, hy-perlipidemie, obezita, kouření, anemie, jižpřítomné onemocnění cév dolních konče-tin, ischemická choroba srdeční, stenotic-ké zúžení karotid, ischémie retinálních cév,


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

33

Tabulka 5: Diagnostická kritéria demence s Lewyho tělísky (podle Mc Keith a kol. 15)

Základní příznaky Je přítomna plynule progredující demence, s časnou poruchou pozornosti, časnou poruchou exekutivních funkcí. Poruchy paměti nemusí být zpočátku výrazné

Jádrové příznaky Kolísavý kognitivní výkon (zejména v pozornosti)Opakující se výskyt komplexních zrakových halucinacíParkinsonské příznaky – rigidita, hypokinéza, tremor

Pomocné příznaky Poruchy chování objevující se během spánku (REM-fáze), tyto mohou předcházet kognitivní postižení i vlastní demenciMimořádná citlivost vůči klasickým antipsychotikůmTypická je snížená dopaminergní neurotransmise na úrovni bazálních ganglií

Podpůrné příznaky Opakující se pády, mdloby a kolapsy v anamnézeTranzitorní, jinak nevysvětlitelné poruchy vědomíPoruchy vizuospaciálních funkcí Agresivita, deprese, bludná produkce

Pravděpodobná LBD Nález demence + alespoň 2 jádrové přáznaky, nebo nález demence + 1 jádrový příznak + 1 pomocný příznak

Možná LBD Nález demence + alespoň 1 jádrový příznak, nebo nález demence + alespoň 1 pomocný příznak

či arytmie (nejčastěji fibrilace síní) (3).Vyšší je výskyt u mužů než u žen, což sou-visí s relativně vyšší prevalencí rizikovýchfaktorů kardiovaskulárních chorob u mu-žů. Klinický průběh vaskulární demence bý-vá typicky fluktuující, epizodický, ke ko-lísání a měnivosti obrazu dochází v sou-

vislosti s akutním vznikem ischemickýchložisek (období zhoršení neurologického ipsychiatrického klinického obrazu) a sa-nací interkurentních chorob (hypertenze,diabetes) a podporou limitovaných reparač-ních mechanismů (období stabilizace čizlepšení neurologického a psychiatrické-

Tabulka 6: Diagnostická kritéria pro vaskulárni demenci NINDS-AIREN

Klinická přítomnost 1. Přítomnost demence, která interferuje s fungováním jedince všech těchto příznaků v běžném životě (je přítomen objektivně detekovatelný kognitivní

úbytek – poruchy paměti plus postižení aspoň dvou dalších domén – orientace, pozornost, verbalizační schopnost, vizuospa-ciální funkce, exekutivní funkce, praxe a motorické funkce)2. je přítomen neurologický deficit v rámci cerebrovaskulárního postižení, které je zřejmé z anamnézy a/nebo fyzikálního a/nebo neurologického a/nebo zobrazovacího vyšetření (CT, MRI moz-ku) existuje časový vztah mezi (1) a (2)

Přítomnost 1. poruchy chůze a rovnováhydalších příznaků 2. anamnéza posturální nestability a/nebo pádů

3. mikční poruchy (časté močení, urgence, inkontinence) nevysvětlitelné urologickými příčinami4. pseudobulbární příznaky5. změny osobnosti a nálady (apatie, abulie, deprese, emoční inkontinence, event. subkortikální příznaky – bradypsychismus, deficit s exekutivních funkcích

Příznaky nesvědčící 1. časná porucha paměti s plynulou progresí, spolu s afázií, pro vaskulární demenci agnózii nebo apraxií

2. absence neurologických ložiskových deficitů3. absence cerebrovaskulárních lézí na CT / MRI mozku


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

34

ho klinického obrazu). Z delšího časové-ho hlediska dochází ke schodovité, gradu-ální deterioraci kognitivních funkcí (2, 8,12). Možnosti terapie vaskulární demencese opírají o důslednou léčbu kardiovasku-lárních chorob, používány jsou u tohototypu demence rovněž antiagregancia a lát-ky zlepšující mikrocirkulaci. Slibnou sku-pinou, ale proizatím nehrazenou zdravot-ními pojišťovnami, jsou rovněž inhibitorycholinesteráz a memantin (2, 3, 8, 18). No-vější diagnostická kritéria pro pravděpo-dobnou vaskulární demenci (NINDS-AIREN kritéria) shrnuje tabulka 6 (zpra-cováno dle 19).

ZávěrDemence patří mezi nevyléčitelná a

letální onemocnění. Přesto je časná diag-nostika a zahájení včasné adekvátní léčbynesporným přínosem pro pacienty s de-mencí i pro jejich pečovatele. Obojí vedek oddálení těžkých, invalidizujících stádiídemence, oddálení nutnosti hospitalizacepro zhoršení celkového stavu pacientů s de-mencí, k prodloužení období soběstačnos-ti a ke zlepšení kvality života. Nová diag-nostická kritéria pro diagnostiku demencíbyla vyvinuta s cílem poskytnout senzi-tivnější diagnostická vodítka umožňujícíprávě včasnou diagnózu nejčastěji se vys-kytujících demencí.

Literatura1. HORT J, JIRÁK R. Alzheimerova choroba

a jiné demence aneb co v učebnicích 20.stoletínebylo. Praha: MediMedia Information 2007: 32s.

2. CLÉMENT JP, DARTHOUT N, NUBUK-PO P. Guide pratique de psychogériatrie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Mason SAS 2006: 263 s.

3. LUŽNÝ J. Gerontopsychiatrie. Praha: Tri-ton 2012: 168 s.

4. SPAR JE, LA RUE A. Geriatrická psy-chiatria. Stručný sprievodca. Trenčín: Vydavateľ-stvo F 2003: 239 s.

5. HOSCHL C, LIBIGER J, ŠVESTKA J.Psychiatrie. Praha: Tigis 2004: 883s.

6. HERMAN E, PRAŠKO J, SEIFERTOVÁD.Konziliární psychiatrie. Praha: Medical Tribu-ne, Galén 2007: 604 s.

7. JIRÁK R, HOLMEROVÁ I, BORZOVÁ C.A KOL. Demence a jiné poruchy paměti. Komu-nikace a každodenní péče. Praha: Grada Pub-lishing 2009: 176 s.

8. DUŠEK K, VEČEŘOVÁ-PROCHÁZ-KOVÁ A. Diagnostika a terapie duševních po-ruch. Praha: Grada Publishing 2010: 632 s.

9. BRUNOVSKÝ M. Inhibitory cholineste-ráz v léčbě Alzheimerovy nemoci. Neurol. proPraxi, 2007; 2: 112-117.

10. IVANOVÁ K. A KOL. Advocacies for Fra-il and Incompetent Elderly in Europe (ADEL).Olomouc: Univerzita Palackého 2009: 84s.

11. JURÍČKOVÁ Ľ, IVANOVÁ K, KLIMENTP. Adult Guardianship System in the Czech Re-public in Comparison with Selected EuropeanUnion Countries. Sociológia – Slovak Sociologi-cal Review, 2011, 43(3): 266-285.

12. KROMBHOLZ R. Nejčastější demence ajejich léčba. Neurol. Praxi 2011; 12(3): 196-200.

13. REKTOROVÁ I. Nová klinická kritériapro diagnostiku Alzheimerovy nemoci po 27 le-tech. Neurol. Praxi 2012, 13(2): 68-71.

14. JIRÁK R. Stará a nová diagnostická kri-téria pro Alzheimerovu chorobu v podmínkáchČR. Neurol praxi 2011, 12(2): 135-137.

15. MC KEITH IG, DICKSON DW, LOWEJ. A KOL. Diagnosis and management of demen-tia with Lewy bodies: third report of the DLBConsortium. Neurology. 2005;65(12):1863-72

16. WEISMAN D, MC KEITH IG. Demen-tia with Lewy bodies. Semin Neurol. 2007; 27(1):42-7.

17. KONRÁD J. Demence s Lewyho tělísky.Diagnostika. Klinický význam. Možnosti léčby. Ka-zuistika. Psychiatr. pro Praxi 2004; 1: 9-11.

18. RABOCH J, ANDERS M, HELLERO-VÁ P. A KOL. Psychiatrie: Doporučené postupypsychiatrické péče III. Praha: Česká psychiatric-ká společnost, Brno: Tribun EU 2010: 268 s.

19. ROMAN GC, TATEMICHI TK, ERKIN-JUNTTI T ET AL. Vascular dementia: diagnosticcriteria for research studies. Report of theNINDS-AIREN International Workshop.Neuro-logy 1993; 43(2): 250-260.

Adresa autoraMUDr. Mgr. Jan Lužný, Ph.D.Psychiatrická nemocnice v KroměřížiHavlíčkova 1265, 767 40 Kroměříže-mail: [email protected]


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

35

New diagnostic criteria for mild cognitive disorder and the most frequent dementia

J. Lužný, K. Ivanová, Ľ. Juríčková, V. Bičan, F. Honzák, Ľ. Švecová

Summary

Dementia is the most frequent chronic disease of higher age. It is incurable, progressive and debi-litating disease leading not only to the decreasing quality of life of the patients and their caregivers,but to full dependence on other people’s help, as well. It may also lead to death. Dementia is oftenpreceded by mild cognitive disorder that is sometimes perceived as a pre-degree dementia. Early diag-nostics of cognitive defect and early treatment may slow down the progression of dementia as well asconsiderably contribute to preserving quality of life of patients and their caregivers. Due to this rea-son, newer, more sensitive diagnostic criteria for the diagnostics of mild cognitive disorder anddementia that would help in early diagnostics of dementia, are searched for.

Key words: mild cognitive disorder – dementia – NINCDS-ADRDA diagnostic criteria – McKhann’sdignostic criteria – McKeith’s dignostic criteria - NINCDS-AIREN diagnostic criteria

Vedenie Univerzitnej nemocnice Milosrdní bratia a OZ Milosrdní si do-voľuje týmto poďakovať Nadácií VÚB.

Vďaka poskytnutému grantu Nadáciou VÚB a jej finančnej pomoci priobnove prístrojovej techniky UNsP MB bolo a je možné významným spôso-bom skvalitniť diagnostiku a liečbu hospitalizovaných pacientov, a tak pos-kytovať zdravotnú starostlivosť na potrebnej odbornej medicínskej úrovni,za čo Nadácií VÚB patrí naša úprimná vďaka.

POĎAKOVANIE


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

36

ETICKÉ A PRÁVNE PROBLÉMY V GERIATRIISPOJENÉ SO ŽELANÍM DNR – DO NOT RESUSCITATE

1O. Masár,1 K. Fedorová,2 A. Hudáčková3

1Klinika urgentnej medicíny a medicíny katastrof LFUK Bratislava

2Právnická fakulta, MU Brno

3Zdravotně-sociální fakulta JU České Budějovice

Súhrn

Príkaz DNR (Do Not Resuscitate) označuje situácie, keď pri zástave dýchania a akcie srdcanie je indikované zahájenie neodkladnej resuscitácie. DNR ordinuje lekár po zhodnotení cel-kového klinického stavu pacienta a jeho ďalšej prognózy. Príkaz DNR je spojený s mnohýmietickými i právnymi dilemami, keď na strane jednej stoja limity ľudského organizmu a medicí-ny, na strane druhej právo človeka na život a jeho záchranu ako i povinnosť lekára poskytovaťliečbu zodpovedajúcu najmodernejším poznatkom vedy. Sám pacient má možnosť formouskôr vysloveného priania rozhodnúť o nezačatí resuscitácie, ale táto prax je v podmienkachsúčasného slovenského zdravotníctva nereálna a neobíde sa bez náležitých právnych úprav.

Kľúčové slová: DNR – neodkladná resustitácia – zdravotná starostlivosť – etika

ÚvodSprávanie každého zdravotníka by ma-

lo vychádzať zo základných princípov eti-ky, ktorým dominuje snaha jednať vždy vnajlepšom záujme pacienta. S prudkýmrozvojom medicíny, techniky a farmakoló-gie sa pozmenil náhľad na túto snahu. Dog-ma o jednaní v záujme pacienta zahŕňalavykonávať všetko, čo povedie ku vyliečeniu,záchrane života. Smrť sa stala neprijateľ-nou, stala sa akoby „zlyhaním medicíny“.

Všetci zdravotnícki pracovníci sú pos-tavení do neľahkej situácie, pretože po-krok v medicíne má i svoje tienisté strán-ky. Je potrebné konštatovať, že ide častona úkor kvality života jedinca. Život je sí-ce zachovaný, ale za cenu utrpenie pa-cienta, ale i jeho blízkych. Človek je úplnevydaný do rúk nemocničného personálu,stráca svoju autonómiu. O týchto najdôle-žitejších otázkach jeho žitia je rozhodova-né za neho. Strach z umierania, spojenéhos pobytom v nemocničnom prostredí, s nú-teným udržiavaním pri živote, rozvíril dis-kusie na hojne medializovanú tému euta-názie, mimo iné tiež na tému DNR – ne-zahájenie kardiopulmonálnej resuscitácie vprí-pade zástavy krvného obehu.

Život zachraňujúce výkony, medzi kto-ré bezpochyby neodkladná resuscitácia pat-rí, sú odbornou i laickou verejnosťou vní-mané ako nutnosť, ktorá musí byť vyko-naná za akýchkoľvek okolností. Preceňo-vanie efektivity neodkladnej resuscitácieširokou verejnosťou je okrem iného pod-porené filmovými či televíznymi progra-mami, kde je pomer prežitia mnohoná-sobne vyšší, než v tých najoptimistickej-ších zdravotníckych štatistikách. Existujúvšak situácie, kde snaha resuscitovať za kaž-dú cenu naráža na základné etické otázky.Čo je v danej chvíli pre človeka najlepšie?Aký prospech bude/nebude mať naše sna-ženie? Zhodnotenie benefitu pre jedinca aotázky slobodného rozhodnutia človeka,akceptovanie jeho predstáv o vlastnom kon-ci, to sú témy, ktoré spadajú okrem iných,do problematiky DNR príkazu. Posúdeniekvality ďalšieho života očami pacienta ajeho rodiny by malo byť zahrnuté do hod-notenia pre a proti rozhodovaniu o ďal-šom liečebnom zákroku.

Ordinácia DNR, ako napovedá názovpráce, nie je vnímaná iba ako záležitosť me-dicíny, je to predovšetkým problém etickýa právny.


Geriatria 2/2014

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

37

Problém so želaním DNR nastáva, keďsa cudzí štátni príslušníci nachádzajú naSlovensku a majú doklady predpísané le-gislatívou ich materských štátov ku DNR.Stáva sa, že príbuzní týmito dokumentmioperujú a najčastejšie posádky záchran-ných služieb, ale i personál urgentných príj-mov sú s touto problematikou konfronto-vaní. Slovenská právna úprava DNR v ta-kejto právnej úprave nepozná, a preto jejrešpektovanie by bolo porušením zákonazo strany zdravotníckeho personálu. Vzhľa-dom na závažnosť problému sa predkla-daný článok pokúša poukázať na niektoréjeho eticko-právne aspekty v praxi.

Súčasný stav problematiky Ordinácia Do Not Resuscitácie v me-

dicínske praxi označuje situáciu, keď nieje indikované zahájenie neodkladnej kar-diopulmonálnej resuscitácie. Kardiopulmo-nálna resuscitácia je stále chápaná akozákladný nástroj pomoci človeku, u kto-rého došlo k zástave dychu a krvného obe-hu. Napriek tomu však nie je všemocná.Existujú situácie, keď zahájenie resuscitá-cie u pacienta vhodné nie je. Taká situácianapr. môže nastať u nevyliečiteľne cho-rých, lebo nie je možné nikoho „uresusci-tovať k životu“. V súvislosti s prikročenímk resuscitácie u pacientov nachádzajúcichsa v terminálnom štádiu hovoríme o tzv.márnej liečbe, ktorej výsledkom je krátko-dobé prežitie pacienta s veľmi nízkou kva-litou jeho života. Debaty na téma ordiná-cie DNR (Do Not Resuscitácie) otvárajúveľa oblastí, ktorých sa tento príkaz dotý-ka, najviac diskutovanými sú predovšet-kým etické a právne aspekty nezahájenianeodkladnej resuscitácie. (Policar, 2010)

Príkaz neresuscitovať (DNR)Príkaz DNR, teda ordinácia neresusci-

tovať (Do Not Resuscitate) znamená neza-hajovať neodkladnú resuscitáciu (NR), oz-načovanú tiež ako kardiopulmonálna resus-citácia (KPR) u pacienta v prípade zasta-venia dýchania a akcie srdca. KPR zahr-ňuje celý systém postupov, za otca tohto

systému je považovaný Peter Safar. PrávePeter Safar tento systém povýšil na vedu,ako vedeckú a praktickú snahu zvrátiť ter-minálne stavy a klinickú smrť.

Život zachraňujúce výkony sú posky-tované na mieste nehody, či v priebehutransportu, v nemocniciach na urgentnýchpríjmoch nemocníc, ale i na ich ostanýchsúčastiach.

V nemocničných podmienkach u hos-pitalizovaných pacientov príkaz DNR mô-že zahŕňať všetky opatrenia spojené s ne-mocničnou formou resuscitácie, alebo mô-že byť obmedzený iba na niektoré proce-dúry s resuscitáciou spojené.

V niektorých štátoch je rozhodnutie ne-resuscitovať úplne v rukách lekára, niekdeje akceptovaný prianie rodiny a pacienta.Podľa niektorých autorov predstavuje or-dinácia DNR na jednej strane veľmi špeci-fickú kategóriu skôr vyslovených prianí, apotom sú brané ako realizačný nástroj pa-cientovej autonómie a práva na sebaurčenie,na strane druhej je to tiež možné považovaťza nástroj lekárskeho paternalizmu, keď jeo pacientovi rozhodované bez pacienta. (Pe-terková, 2009)

Rozhodnutie nezahájiť v prípade zás-tavy dychu a obehu KPR je zahrňované dokategórie zadržanie liečby, zatiaľ čo uko-nčenie už prebiehajúcej resuscitácie je vní-maná ako obmedzenie, redukcia liečby. (Haš-kovcová, 2002; Ondok, 2005; Sláma, 2009)

V štátoch, kde je prijatá adekvátna le-gislatíva, v prednemocničnej starostlivostije rozhodnutie neresuscitovať prípustné ibavtedy, keď pacient vyjadril vopred prianienebyť za určitých okolností oživovaný, ale-bo v prípade, keď sa jedná o dlhodobo ne-priaznivý stav pacienta spojený s bezvedo-mím, vigilnou kómou alebo sa jedná o pa-cienta s degeneratívnym ochorením, nevy-liečiteľným a v terminálnom štádiu. Tietoskutočnosti musia byť doložené dokumen-táciou. (Post, Blustein, Dubler, 2007)

Zásady ukončenia neodkladnej resus-citácie sú presne zakotvené i v štandar-doch medzinárodnej rady pre resuscitá-ciu, posledná inovácia v roku 2010.


Geriatria 2/2014

38

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Problém v minulosti, skôr vyslovených prianíNeexistuje unifikovaná legislatíva, kto-

rá by jasne definovala právnu validitu vy-slovených prianí v minulosti ohľadom lieč-by, teda i resuscitácie. Keďže v SR je naj-viac turistov z ČR, uvádzame preto ČRako model štátu, kde je táto právna normav praxi. V Českej republike je novinkou pri-jatie zákona č. 372/2011 Sb. O zdravotníchslužbách, ktorý nadobudol účinnosť 1. 4.2012 a v ktorom je novo zakotvený inštitútskôr vyslovených želaní.

Inštitút skôr vysloveného želanie upra-vuje § 36 vyššie uvedeného zákona a dávamožnosť pacientovi vopred stanoviť, akézákroky si neželá v budúcnosti podstúpiťv prípade, že bude v takom zdravotnom sta-ve, keď nebude schopný sám sa rozhod-núť. Podmienkou rešpektovania skôr vy-sloveného želania je jeho písomná forma sovereným vlastnoručným podpisom. Sú-časťou musí byť i písomné poučenie prak-tickým lekárom o dôsledkoch tohto odpo-rúčania.

Maximálna doba platnosti dokumentuje 5 rokov. Súčasťou musí byť i písomnépoučenie praktickým lekárom o dôsled-koch pacientovho rozhodnutia. V prípade,že pacient učiní skôr vyslovené želanie ažpri prijatí do zdravotníckeho zariadenia, za-znamená sa do zdravotníckej dokumentá-cie. Podpis pacienta v tomto prípade ne-musí byť overený, záznam musí byť okrempacienta podpísaný i zdravotníckym pra-covníkom a svedkom. Takto vopred vyslove-né želanie platí pre poskytovanie zdravot-níckych služieb iba jedným konkrétnymzariadením.

Zákon vymedzuje i tie situácie, v kto-rých nejde inštitút skôr vysloveného žela-nia uplatniť. Jedná sa situácie, ktoré by vied-li ku aktívnemu ukončeniu života pacien-ta, alebo pokiaľ by jeho splnenie mohlo oh-roziť iné osoby, nie je možné uplatniť ten-to inštitút v prípade nedospelých pacien-tov alebo pacientov zbavených ku spôsobi-losti ku právnym úkonom.

„Pokyny DNR je potrebné hodnotiť akona kvalifikované skôr vyslovené želanie, kto-

ré pokiaľ bude rešpektované, povedie ku smr-ti pacienta. Nie každé skôr vyslovené želanieje spojené priamo so smrťou pacienta. To jedôvod, prečo by mali byť na pokyny DNR kla-dené väčšie nároky v porovnaní s inými skôrvyslovenými želaniami pacienta.“ (Peterko-vá, 2009)

Problematika práva spojená s príkazom DNROdporúčenia vydané odbornými spo-

ločnosťami formálne neobsahujú povin-nosti stanovené právnym poriadkom, tedaich dodržania nemusia znamenať postuplege artis, naopak ale také nie je možné tvr-diť, že dodržať postup doporučený odbor-nou spoločnosťou znamená automatickyjednať non lege artis.

Ochrana osobnosti človeka je v sloven-skom právnom poriadku zakotvené na ús-tavnej úrovni prostredníctvom Listiny zák-ladných práv a slobôd, ktorá deklaruje och-ranu života, nedotknuteľnosť osoby a jejsúkromia, osobnú slobodu, ľudskú dôstoj-nosť, osobnú česť, dobrú povesť, ochranusúkromného rodinného života a ochranuzdravia. Ochrana osobnosti človeka, spo-jená hlavne s ochranou života a zdravia aľudskej dôstojnosti, je tiež stanovená Ob-čianskym zákonníkom. Právo na život je po-važované za základné ľudské právo a akotaké je okrem vyššie zmienených ústav-ných noriem zakotvené i v trestnom práve.(Šustek, 2010) Trestným činom sa tedastáva taký čin, ktorý je za trestný čin výs-lovne zákonom prehlásený a jeho znakysú uvedené v trestnom zákone. Z pohľadutrestného práva je možné teda na príkazDNR nazerať ako na neposkytnutie pomo-ci, ako účasť na sebevražde, či ublíženie nazdraví (v krajnom prípade i zabitie) z ned-balosti. (Císařová, 2010)

Úplne rozdielny pohľad má na proble-matiku príkazu DNR Dohoda na ochranuľudských práv a dôstojnosti ľudskej bytos-ti v súvislosti s aplikáciou biológie a me-dicíny (ďalej len Dohoda o ľudských prá-vach a biomedicíne), podľa nej je možnéDNR chápať ako skôr vyslovené priania.Dohoda o ľudských právach a biomedicíne,


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2014

39

ktorá by ako medzinárodná zmluva mala byťslovenským zákonom nadradená, v článkuč. 9 výslovne stanoví, že má byť braný zre-teľ na skôr vyslovené priania človeka. (Cí-sařová, 2010)

Pokyny DNR tak predstavujú nielenkolíziu medzi Trestným zákonom a me-dzinárodnou Zmluvou o ľudských právacha biomedicíne, ale i medzi základnými osob-nostnými právami človeka – medzi právomna ochranu života a zdravia, a právom nasúkromie, sebaurčenie a rozhodnutie o se-be samom. (Šustek, 2010)

Císařová zdôrazňuje potrebu riešiť re-alizáciu pacientových predchádzajúcichprianí na vnútroštátnej úrovni: „Stanoviťich záväznosť a definovať ich, aby situá-cie, keď bolo rešpektované skôr vyslovenéprianie bolo možné vymedziť voči eutaná-zii, a taktiež popísať vzájomný vzťah me-dzi skôr vysloveným prianiami a eutaná-ziou, pretože tieto spolu nepochybne sú-visia.“ (Císařová, 2010, s. 8)

Living will (skôr vyslovené priania)Dokument living will je písomným vy-

jadrením slobodnej vôle človeka pre bu-dúci prípad, keď s ohľadom na závažnosťsvojho zdravotného stavu nebude schopnýposúdiť svoju situáciu, ani verbalizovať svo-je priania. Anglické spojenie living will ne-má v bežnom jazyku doposiaľ presný vhod-ný ekvivalent. Jeho doslovný preklad = ži-votná vôľa je nezmyselný a evokuje úplnenevhodne závet, teda poslednú vôľu člove-ka, tj. právny úkon, ktorého predmetom jeprevod vlastníckych práv, majetku. V slo-venskej a českej terminológii sa preto naj-častejšie stretávame s výrazom ako skôrvyslovené priania. (Vizinger, 2007)

Skôr vyslovené priania (living will, ad-vance directives) boli prvýkrát formulova-né v 50. rokoch 20. storočia v USA práv-nikom L. Kutnerom. Spojené štáty ame-rické sú preto považované za „kolísku“ inš-titútu skôr vysloveného priania. V každomjednotlivom štáte existuje právna úpravainštitútu advance directives, a to buď for-mou tzv. living will, teda dokumentu, pro-

stredníctvom ktorého má pacient možnosťpro futuro odmietnuť konkrétnu (a to i ži-vot zachraňujúcu) liečbu, alebo tzv. HealthCare Proxy, zástupca pre oblasť zdravotnústarostlivosť, ktorého si pacient určí pretie prípady, keď nebude schopný sám o lieč-be rozhodovať. Z mnohých európskychštátov, ktoré majú špecifickú zákonnú úp-ravu skôr vyslovených prianí, je vhodnéuviesť hlavne Veľkú Britániu, ktorá v rám-ci zdravotníckeho práva venuje nesmiernupozornosť problematike konca života. Akonosný princíp zdôrazňuje neustálu úctu kčloveku, jeho dôstojnosti a autonómii. Ame-rická právna úprava ani britská však zá-väzne nestanovuje pravidla pre pokynyDNR, v oboch krajinách existujú iba do-poručené postupy, tzv. guidelines či state-ments. Ďalšími európskymi štátmi, ktorésa inštitútom skôr vyslovených prianí za-oberajú, sú napr. Fínsko, Belgicko, Španiel-sko a Holandsko. Vo väčšine týchto kraji-nách vychádza úprava skôr vyslovenýchprianí z čl. 9 Dohovoru o ľudských prá-vach a biomedicíne. Zvláštne postaveniemá Nemecko, ktoré odvodilo skôr vyslo-vené priania bez akejkoľvek súvislosti s čl.9 Dohovoru o ľudských právach a biome-dicíne od práva každého na dôstojnosť,ako jedného z najzákladnejších práv ľuds-kej bytosti, ktoré sa mimo iného prejavujei právom rozhodovať o svojej telesnej in-tegrite s presahom do budúcnosti. Zásad-né postavenie pre fungovanie skôr vyslove-ných prianí má tu Ústavný súd. (Peterko-vá, 2010)

Zatiaľ čo v USA sú skôr vyslovená pria-nia už bežnou praxou, v SR sa iba v súčas-nosti pomaly dostávajú do povedomia le-károv, pacientov a ich rodinných prísluš-níkov. V SR boli skôr vyslovené priania doslovenského a českého právneho poriadkuzavedená s prijatím Dohovoru o biome-dicíne v roku 2001. (Vácha, 2009)

ZáverZávadzanie zákonov Únie do praxe tak,

aby bola jednotná juristikcia je stále veľ-kým problémom a napreduje pomaly. Mig-


Geriatria 2/2014

40

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

rácia obyvateľov EU medzi jednotlivýmičlenskými štátmi má za následok, že sa ob-čania Únie často dožadujú rovnakej legis-latívy v novom bydlisku s ich materskoukrajinou. Jedným z príkladov je i nerovna-ká interpretácia Listiny základných ľuds-kých práv a slobôd, čo prináša mnohé prob-lémy zdravotníkom pri liečbe zahranič-ných občanov Únie.

Literatúra1. ANGUS, D.: Ethic: End of Life Care. [on-

line]. in 32nd Critical Care Congress of Society ofCritical Care Medicine. San Antonio, 2003. [cit.20. 7. 2012]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/448838

2. CÍSAŘOVÁ, D. Neposkytnutí pomoci a dal-ší trestněprávní dopady respektování pokynůDNR. In: Dříve vyslovená přání a pokyny Do NotResuscitate v teorii a praxi: Monografie. Praha:Univerzita Karlova v Praze, 2010, s. 7-10. ISBN978-80-87146-31-6.

3. ČERNÝ, V. (ed.): Konsenzuální stanovis-ko k poskytování paliativní péče u nemocných snezvratným orgánovým selháním. Česká společ-nost anesteziologie, resuscitace a intenzivní me-dicíny ČLS JEP, Česká společnost intenzivní me-dicíny ČLS JEP. Verze 1/2009. [online]. [cit. 20.3. 2012]. Dostupné z:http://www.urgmed.cz/ pos-tupy/cizi/2009_paliativni.pdf

4. DOBRÍKOVÁ, P., OLOSOVÁ, J.: Kvalitaživota hospitalizovaných pacientov s infaustnouprognózou. Quality of life of hospitalized patienswith infaust prognosis. Kontakt. České Budějovi-ce 2007, roč. 9, č. 2, str. 277-283 ISSN 1212-4117.

5. DOLISTA J., SAPÍK M.: Studie z bioetikyIII. 1. vydání, České Budějovice: Jihočeská univer-zita v Českých Budějovicích, 2008. 222 s. ISBN978-80-7394-004-1.

6. Doporučení představenstva ČLK 1/2010 kpostupu při rozhodování o změně léčby intenziv-ní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním sta-vu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli

7. DRÁBKOVÁ, J. Etika a kritické stavy inPTÁČEK, R., BARTŮNĚK, P. a kol. Etika a ko-munikace v medicíně. 1. vydání. Praha: Grada, 2011.s. 528. (s. 481-499) ISBN 978-80-247-3976-2

8. DUŠKA, F.: Ošetřovatelství v intenzivní pé-či.[online]. 2011[cit. 20. 3. 2012]. Dostupné z:http://www.google.cz/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&sqi=2&ved=0CE0QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.petrwaldauf.cz%2Fin-dex.php%3Foption%3Dcom_docman%26task%3Ddoc_download%26gid%3D62%26Itemid%3D13

%26lang%3Dcs&ei=M-QLUJ_eD6r44QT1qtj-fCg&usg=AFQjCNHjz__nLuvBFvhSmBiu_L39eeykeQ&sig2=O7j_GPeqL77biUPMkRkhKA

9. Etický kodex České lékařské komory, Sta-vovský předpis české lékařské komory č. 10, z ro-ku 1996, v platném znění.

10. FIELDS, L.: DNR Does Not Mean NoCare. The Journal of Neuroscience Nursing, 5; 39/2007, s. 294-296. ISSN 0270-6474. Dostupné ta-ké z: http://www.medscape.com/viewarticle/567654

11. FRANĚK, O: Mimonemocniční náhlá zás-tava oběhu a neodkladná resuscitace dospělých vterénu [online]. 11. 4. 2011. [cit. 7. 3. 2012]. Dos-tupné z: http://www.zachrannasluzba.cz/zajima-vosti/2010_resuscitace.pdf

12. FRANĚK, O., SUKUPOVÁ, P.: První po-moc nejsou žádné čáry, ale dokáže zázraky. Minipří-ručka první pomoci [online]. 2011. [cit. 5. 3. 2012].Dostupné z: http://www.zachrannasluzba.cz/

13. GURKOVÁ, E.: Hodnocení kvality životapro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. 1. vy-dání. Praha: Grada, 2011. s. 224. ISBN 978-80-247-3625-9.

14. HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika. 3.rozšířené vyd. Praha: Galén, 2002. s. 272. ISBN80-7262-132-7.

15. HAŠKOVCOVÁ, H.: Thanatologie: naukao umírání a smrti. 2. přepracované vydání. Praha:Galén, 2007. s. 244. ISBN 978-80-7262-471-3.

16. IVANOVÁ, K.: Etika pro pracovníky ve zdra-votnictví. 1.vyd. Ostrava. Ostravská Univerzita v Ost-ravě, Zdravotně sociální fakulta, 2005. s. 94. ISBN80-7368-069-6.

17. KAPOUNOVÁ, G.: Ošetřovatelství v inten-zivní péči. 1. vydání. Praha: Grada, 2007. s 352.ISBN 978-80-247-1830-9

18. KERR. M.: DNR Orders Do Not Affect Qua-lity of Care in ICU. [online]. 3. 2. 2003 [cit. 20.7.2012]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/448838

19. KISVETROVÁ, H., KUTNOHORSKÁ, J.:Umírání a smrt v historickém vývoji. Kontakt. Čes-ké Budějovice 2010, roč. 12, č. 2, str. 212-219.ISSN 1212-4117

20. KNOR, J, FRANĚK, O., TRUHLÁŘ, A.(ed.): Neodkladná resuscitace. Doporučený pos-tup výboru ČLS JEP – společnosti UM a MK. Čes-ká lékařská společnost J. E. Purkyně Společnostiurgentní medicíny a medicíny katastrof. 29. 6. 2009.Urgentní medicína, Praha 2009, roč. 12, č, 2. str.27-30. ISSN 1212-1924. Dostupné také z: http://www.urgmed.cz/postupy/2011_nr.pdf

21. KOŘENEK, J.: Lékařská etika. 2. přepra-cované a rozšířené vydání. Praha: Triton, 2004. s.234. ISBN 80-7254-538-8


41

Geriatria 2/2014

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

22. KÖNIGOVÁ, R.: Příkaz 'neresuscitovat'a paliativní léčba u těžkých úrazů = Do not resus-citate orders and palliative treatment in severe in-juries. Postgraduální medicína, Praha 2001, roč. 3,č. 5, s. 518-521. ISSN 1212-4184 Dostupné také z:http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medici-na/prikaz-137214

23. KRAUS, R.: Nenasazení a vysazení marnéléčby a distanazie. Revue Masarykovy univerzity vBrně, Brno 2003, roč. 36, č. 1, s. 17 – 18. ISSN1211-3384.

24. KUTNOHORSKÁ, J. Etika v ošetřovatelství.1. vydání. Praha: Grada, 2007. s. 164. ISBN 978-80-247-2069-2

25. LAYEROVÁ, H.: Podpora sester v případechúmrtí na jednotkách RES a JIP. České Budějovice,2011. s. 89. Diplomová práce. Jihočeská univerzitav Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fa-kulta.

26. MARKOVÁ, M.: Sestra a pacient v palia-tivní péči, 1. vydání. Praha: Grada, 2010. s. 128.ISBN 978-80-247-3171-1.

27. MARX, D.: Problémy s DNR v klinické pra-xi. In: Pokyny Do Not resuscitate v klinické praxi.Sborník příspěvků ze sympozia o pokynech Do Notresuscitate v klinické praxi pořádané Centrem zdra-votnického práva Univerzity Karlovy v Praze. Praha:Univerzita Karlova v Praze. Právnická fakulta. Cent-rum zdravotnického práva. 2009.

28. MARX, D.: Problémy s DNR v klinicképraxi. In: Dříve vyslovená přání a pokyny Do NotResuscitate v teorii a praxi: Monografie. Praha: Uni-verzita Karlova v Praze, 2010. s. 18-22. ISBN:978-80-87146-31-6.

29. MILLER, C. A.: Nursing for Wellness in Ol-der Adults. 5. vydání. USA: Wolters Kluwer Health,2009. s. 624. ISBN 978-0-7817-7175-7.

30. MUNZAROVÁ, M.: Zdravotnická etikaod A do Z. 1. vydání. Praha: Grada, 2005. 156 s.ISBN 80-247-1024-2.

31. MUNZAROVÁ, M.: Eutanazie, nebo pa-liativní péče? 1. vydání. Praha: Grada, 2005. s. 108,ISBN 80-247-1025-0.

32. O‘ CONNOR, M., ARANDA, S.: Palia-tivní péče pro sestry všech oborů. 1. vydání. Praha:Grada, 2005. s. 324. ISBN 80-247-1295-4.

33. ONDOK, J. P.: Bioetika, biotechnologie a bio-medicína. 1. vydání. Praha: Triton, 2005. s. 214.ISBN 80-7254-486-1.

34. PETERKOVÁ, H.: DNR [online]. Cen-trum zdravotnického práva, 21. 4. 2009 [cit. 3. 2.2012]. Dostupné z WWW: http://czp.prf.cuni.cz/?q=node/54

35. PETERKOVÁ, H.: Mezinárodní kompa-ratistika a úvahy de lege ferenda. In: Dříve vyslo-vená přání a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a

praxi: Monografie. Praha: Univerzita Karlova v Pra-ze, 2010. s. 37-63. ISBN: 978-80-87146-31-6.

36. POKORNÁ, A..: Efektivní komunikační tech-niky v ošetřovatelství. 3. doplněné vydání. Brno:NCONZO, 2011. s. 104. ISBN 978-80-7013-524-2

37. POKORNÝ, J.: Nové postupy resuscitace Gui-delines 2010 – a co dál? [online]. Zdravotnické novi-ny 1/2011. 31. 1. 2011. [cit. 8. 2. 2012]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/nove-pos-tupy-resuscitace-guidelines-2010-a-co-dal-457766

38. POLICAR, R.: Kdy může lékař nezahájitkardiopulmonální resuscitaci? (úvahy právní byťv kontextu medicíny a etiky). In: Dříve vyslovená přá-ní a pokyny Do Not Resuscitate v teorii a praxi: Mo-nografie. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2010.s. 23-31. ISBN: 978-80-87146-31-6.

39. POST, S. G.: Encyklopedia of Bioethics.Volume 2. 3. vydání. USA: Macmillian Reference,2004. s. 539 – 1227. ISBN 0-02-865916-3.

40. POST, F. L, BLUSTEIN, J, DUBLER,N.N.: Handbook for Health Care Ethic Committees.1. vydání. USA: John Hopkins University Press,2007. s. 327. ISBN 0-8018-8448-9.

41. PTÁČEK, R., BARTŮNĚK, P. a kol.: Eti-ka a komunikace v medicíně. 1.vyd. Praha: Grada,2011. s. 528, ISBN 978-80-247-3976-2.

42. ROZSYPALOVÁ, M., ŠAFRÁNKOVÁ,A.: Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Informatorium,2002. 231 s. ISBN 80-86073-96-3

43. RUSINOVÁ, K.: Komunikace s příbuzný-mi pacientů v intenzivní péči.[online]. 12. 7. 2012[cit. 22. 7. 2012]. Dostupné z: http://www.petr-waldauf.cz/index.php?option=com_docman&task=cat_view&Itemid=13&gid=30&orderby=dmda-te_published&lang=cs

44. SEYMOUR, J. Péče o pacienty umírajícína jednotkách intenzivní péče in O‘ CONNOR,M., ARANDA, S.: Paliativní péče pro sestry všechoborů. 1. vydání. Praha: Grada, 2005. s. 324 (s.265-272). ISBN 80-247-1295-4.

45. SLÁMA, O.: Klinické, etické a právní as-pekty rozhodování o kardiopulmonální resuscitaci uterminálně onkologicky nemocných pacientů. Brno,2009. 93 s. Dizertační práce. Masarykova univer-zita Brno.

46. SLOVÁKOVÁ, J.: Vzdelávanie zdravot-níckych pracovníkov v oblasti paliatívnej starost-livosti. Education of health Professional in the fieldof paliative care. Kontakt. České Budějovice 2008,roč. 10, č. 2, str. 264-273. ISSN 1212-4117

47. ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J. at al.:Intenzivní medicína. 2. rozšířené vydání. Praha:Galén, 2003. s. 422. ISBN 80-7262-203-X.

48. ŠIMEK, J. Etické problémy urgentní medi-cíny. Urgentní medicína, České Budějovice 2008,roč. 11, č. 4, s. 31-33. ISSN 1212-1924.


Geriatria 2/2014

42

49. ŠIMEK, J., ŠPALEK, V.: Filozofické zák-lady lékařské etiky. 1. vydání. Praha: Grada, 2003.s. 112. ISBN 80-247-0440-4.

50. ŠOLTÉS, L., PULLMANN, R., a kol.:Vybrané kapitoly z medicínské etiky. 1. vydání. Mar-tin: Osveta, 2008. s. 257, s. 13-14, ISBN 978-80-8063-287-8.

51. ŠUSTEK, P. Pokyny DNR a ochrana osob-nosti. In: Dříve vyslovená přání a pokyny Do NotResuscitate v teorii a praxi: Monografie. Praha: Uni-verzita Karlova, 2010, s. 32-36. ISBN: 978-80-87146-31-6.

52. Úmluva na ochranu lidských práv a důs-tojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací bio-logie a medicíny č. 96/2001 Sb.m.s., v platnémznění

53. VÁCHA, M.: Dříve vyslovená přání. In:Pokyny Do Not resuscitate v klinické praxi. Sborníkpříspěvků ze sympozia o pokynech Do Not resusci-tate v klinické praxi pořádané Centrem zdravotnic-kého práva Univerzity Karlovy v Praze. Praha: Uni-verzita Karlova v Praze. Právnická fakulta. Cent-rum zdravotnického práva. 2009.

54. VIZINGER, R.: Předstižné pokyny pa-cienta (living will) v právní teorii a praxi. Zdra-

votnictví a právo: Právní a daňový poradce pro zdra-votnictví. Praha 2007, roč. 11 č. 7-8, str. 3-15.ISSN 1211-6432.

55. VORLÍČEK, J., ADAM, Z., POSPÍŠI-LOVÁ, Y.: Paliativní medicína. 2. přepracované adoplněné vydání. Praha: Grada, 2004. s. 540. ISBN80-247-0279-7.

56. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, vplatném znění

57. Zákon č. 120/1991 Sb., o České lékařskékomoře, České stomatologické komoře a Českélékárnické komoře, v platném znění

58. Zákon č. 20/1966 Sb, o péči o zdraví lidu,v platném znění pozdějších předpisů

59. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních služ-bách, v platném znění

Adresa autoraProf. MUDr. O. M., CSc.Klinika urgentnej medicíny LFUKa UNsP Milosrdní bratiaNámestie SNP 10811 06 BRATISLAVA

DO NOT RESUSCITATE (DNR) as an ethical issue

O. Masár, K. Fedorová, A. Hudáčková

Summary

The DO NOT RESUSCITATE ( DNR) order indicates the situations when starting immediateresuscitation is not indicated in respiratory or cardiac arrest. The DNR is ordered by a doctor uponthe evaluation of the overall clinical condition and further prognosis of the patient. The DNR orderis associated with numerous ethical and legal dilemmas when on one side human body limits andmedical limits contradict the right to life and life saving along with the physician’s obligation to pro-vide lege artis treatment. The patient himself/herself has the right to decide on not starting resusci-tation in a form of a previously expressed request, however this practice is unacceptable in the con-ditions of the current Slovak healthcare, moreover it requires the appropriate legal amendments.

Key words: DNR – resuscitation – medical care – ethics

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES


Documents

Geriatria 2/2014 30.9.2017 22:20 Stránka 1 2/2014 · spojené so želaním DNR – Do Not Resuscitate . . . . . . 37 M. Michaličková: Inhalačná liečba a jej postavenie v liečbe