Germán García Soto Hospital Universitario San Vicente de

Germán García Soto

Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Universidad de Antioquia

Paciente de 27 años de edad Natural y residente en Puerto Berrio MCEA:

Multigestante con embarazo de 16 semanas por FUM quién consultó el 20 de agosto al hospital local por vómito abundante y malestar general, no refería sangrado. No premonitorios, ni otros síntomas.

AGO: M: 12 años; C: 28/5; FUM: 30/04/07 G4P2A1 No planificaba PIE positiva en Mayo, Sin CPN previos Sin ecografías previas. O positivo

AP: Negativos

Por altura uterina mayor que la esperada para la

edad gestacional, ordenan ecografía gestacional

que informó imágenes compatibles con embarazo

molar ( no la trae)

BHCG mayor de 500 000mu/ml

IDX: embarazo molar

El 21 de agosto realizan curetaje sin

complicaciones .

El 23 de Agosto dan de alta con instrucciones.

El 19/09/07 BHCG de control 134000 mu/ml

La paciente permanecía asintomática

El 22 de septiembre inicio sangrado vaginal y tos,

consultó y encuentran cifras tensiónales elevadas,

por lo cual hospitalizan para manejo de su cuadro.

Por anemia transfunden 2 unidades de glóbulos rojos.

Nueva ecografía el 26 de septiembre:

se observan quistes hacia los ovarios mayor el del lado derecho de 2.2 x 1.9 cm. Útero aumentado de tamaño con líquido ecomixto en su interior.

Por sangrado no controlable deciden remitir a tercer nível. El 1/10/07 ingreso en el HUSVP

Encuentran a la paciente en regulares condiciones generales,

pálida, hidratada. TA: 133/82 FC: 98, afebril

CP: Normal. Abdomen: blando, depresible, sin masas, útero aumentado de

tamaño para 16 semanas. Especuloscopia: sin lesiones en la vagina. TV: cervix permeable 1 dedo. Útero 16 cm. Se hospitalizó para estudio y manejo con los diagnósticos de 1. Neoplasia trofoblástica gestacional. 2. S. Anémico

Se inició manejo con LEV y se ordenaron paraclínicos Paraclìnicos: AST,ALT, Bt,BD,TP,TPT, normales

Creatinina: 0.7 mg/dl

RX de torax: normal

HB: 6.7, Hto: 19.9, Leucocitos: 7900, PLT. 228

BHCG: 225000.

TSH: 0.51, T4: 0.83

VDRL: No reactivo

VIH:Negativo.

HsVHB negativo.

Ecografia abdominal 2/10/07: utero aumentado de tamaño sin evidencia de lesiones, aumento de la ecogenicidad endometrial con engrosamiento importante, de aspecto heterogeneo, no hay masas.

Derrame pleural izquierdo.

Por sangrado vaginal abundante realizan embolización de arterias uterinas con lo cual disminuyo el sangrado.

Se trasnfunde con dos unidades de GR,

Se valora por gineoncología, no encuentran evidencia de metástasis pulmonares o vaginales, ni de otras localizaciones.

DX: NTG

Se ordenan examenes de extensión

TAC de torax: negativo para metastasis.

Durante la hospitalización la paciente presentó una evolución torpida debido a una insuficienia renal secundaria a nefropatía por medio de contraste.

Creatinina: 2.30 ( 4/ 10/07) BUN 29 Depuracion de creatinina: 22

Se plantea la necesidad de QT, se comenta en

staff (9/10/07) y se decide que debido a su falla renal en el momento no es candidata a QT, se debe llevar a CX.

Histerectomía abdominal el 10/10/07: útero de 15 cm, sin perforación, anexos normales.

Cavidad endometrial ocupada por masa de 5 cm, regular, no se evidencia invasión.

Definición

Complicación poco común de la

gestación que consiste en una

proliferación celular descontrolada

del tejido trofoblástico con

degeneración hidrópica de las

vellosidades coriales.

Gestational Trophoblastic Disease. (Obstet Gynecol 2006;108:176–87)

Clasificación Histológica

Lesiones trofoblásticas benignas: 1) Reacción placentaria exagerada

2) Nódulo del sitio placentario

Lesiones no neoplásicas: 1) Mola hidatiforme completa

2) Mola hidatiforme parcial

3) Mola invasiva

Neoplasia trofoblástica gestacional 1) Coriocarcinoma

2) Tumor del sitio placentario

3) Tumor trofoblástico epitelioide

Staging and classification of gestational trophoblastic disease. Best Practice & Research Clinical

Obstetrics and Gynaecology (Vol. 17, No. 6, pp. 869–883, 2003)

Epidemiología

Mola hidatiforme:

Incidencia de 1-2/1000 embarazos en

el sureste asiático

5-10/1000 embarazos en China y Japón

Norteamérica, Europa y Oceanía de 0.5-

1/1000

No hay datos disponibles sobre

incidencia en Suramérica

Epidemiology of gestational trophoblastic Diseases. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and

Gynaecology (Vol. 17, No. 6, pp. 837–847, 200)

Factores de riesgo:

1.> 40 años (incremento en 10 veces el riesgo)

2.Antecedente de embarazo molar (1%)

3.Historia de aborto o infertilidad.

4.Dieta pobre en grasa animal, caroteno y vitamina A.

5.Mayor nivel educativo.

6.Uso de anticonceptivos.

CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007

Mola completa

Vellosidades hidrópicas

DNA origen paterno

95% de los casos 46, XX

Riesgo de neoplasia post

evacuación 15-20%

Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and

Gynaecology Vol. 17, No. 6, pp. 885–892, 2003

Mola de alto riesgo

Niveles hcg mayores de 100.000 mUI/ml

Crecimiento uterino exagerado para la edad

gestacional

Quistes tecaluteínicos mayores de 6 cms.

Enfermedades médicas asociadas.

Edad materna en los extremos de la vida

reproductiva.

Mola Parcial

Menor edema en las vellosidades

Cariotipo triploide

Riesgo de neoplasia post evacuación 2-4%

Pueden encontrarse tejidos fetales

Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics

and Gynaecology Vol. 17, No. 6, pp. 885–892, 2003

Características de la mola completa vs parcial

Manifestaciones clínicas

Sangrado vaginal

Altura uterina mayor de la esperada para la edad gestacional

Ausencia de fetocardia

Hiperemesis gravídica

Crecimiento quístico de los ovarios

Niveles anormalmente altos de hCG

Preeclampsia de inico precoz

Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Practice & Research Clinical

Obstetrics and Gynaecology Vol. 17, No. 6, pp. 885–892, 2003

Ayudas diagnósticas

Diagnosis and management of gestational trophoblastic neoplasia. Best Practice & Research Clinical

Obstetrics and Gynaecology (Vol. 17, No. 6, pp. 893–903, 2003)

Complicaciones

Anemia

Tirotoxicosis

SDRA

Ruptura y torsión de quistes teca luteínicos

Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

Volume 50, Number 1, 112–122

Tratamiento

Evacuación uterina

Hemoclasificación e Ig

anti D si madre rh

negativo

Tratamiento de

complicaciones

específicas

Anticoncepción por un

año

Gestational trophoblastic disease. Current Obstetrics & Gynaecology(2006) 16, 93–99

Seguimiento

B hCG 48 horas post

evacuación, luego

semanal hasta la

normalización durante

tres semanas

consecutivas

Mensual por 12 meses

Gestational Trophoblastic Disease: Management ofHydatidiform Mole. CLINICAL OBSTETRICS AND

GYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 557–569

Neoplasia trofoblástica gestacional

1. Nivel de HCG en meseta más o menos el 10% del

reporte basal, en tres semanas de observación (días

1, 7, 14, 21).

2. Nível de HCG que aumenta sobre el reporte basal en

2 semanas de observación ( días 1,7,14).

3. HCG detectable o persistente mas de 6 meses ( 12

semanas ) después de la evacuación molar.

Staging and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY


Mola invasora

Edema de las vellosidades coriales con proliferación trofoblática, que invade directamente el miometrio.

1. Raramente dan metastasis.

2. Autolimitadas

3. QT para prevenir la morbimortalidad:

Perforación uterina

Hemorragia

infección

Neoplasia trofoblástica gestacional :

Coriocarcinoma

Tumor epitelial

Puede ser precedido por cualquier evento obstétrico:

50% después de una mola

25% Antecedente de aborto

22.5% Embarazo de término

2.5% Embarazo ectópico

Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease Obstet Gynecol Clin N Am

32 (2005) 661– 684


Coriocarcinoma

Láminas y racimos

de células del

citotrofoblasto y

sincitiotrofoblasto

multinucleadas

Vellosidades

ausentes

Pathology of Gestational Trophoblastic Disease CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume

46, Number 3, 513–522


Coriocarcinoma

Metástasis:

Pulmón: 60-75%

Vagina: 40-50%

Cerebro: 15-20%

Hígado: 15-20%

Bazo: 10%

Intestino: 10%

Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease Obstet Gynecol Clin N Am

32 (2005) 661– 684

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Derivado de células neoplásicas del trofoblasto intermedio

Ausensica de vellosidades coriónicas

Niveles de hCG bajos

Menos quimiosensibilidad

Pathology of Gestational Trophoblastic Disease CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46,

Number 3, 513–522

Paraclínicos

Cuadro hemático completo

Coagulación

Función hepática y renal

Hemoclasificación

Determinación BhCG basal

Examen físico pélvico-vaginal

Rx tórax o TAC

Ecografía abdominal total

Resonancia magnética SNC

Staging and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL

OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 570–578

Clasificación anatómica FIGO

ESTADIO I: Enfermedad confinada al útero

ESTADIO II: Fuera del útero pero

confinada a estructuras genitales

ESTADIO III: Se extiende a los pulmones

con o sin compromiso del tracto genital

ESTADIO IV: Metástasis a otros sitios

Staging and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL


Subestados:

a. Sin factores de riesgo

b. Con un factor de riesgo

c. Con dos factores de riesgo

Factores de riesgo:

1. Bhcg mayor de 100.000 mUI/ml

2. Lapso entre el fin del embarazo y el diagnóstico de

más de 6 meses.

Estratificación del pronóstico FIGO SCORE 1 2 3 4

Edad <40 años >40 años

Embarazo

antecedente

Mola Aborto Término

Número de

meses desde el

embarazo

índice

<4 4-6 7-12 >12

hCG pretto <1000 1.000-10.000 10.000-100.000 >100.000

Tamaño tumoral 3-4 cm >4 cms ------------ ------------

Sitios de metast ----------- Bazo, riñón Tracto GI Hígado-cerebro

Nümero de

metástasis

0 1-4 5-8 >8

Quimio previa

fallida

------------- --------------- Monoterapia Poliquimioterapia

NTG Buen pronóstico

○ No metastásica o metastásica sin factores de riesgo.

Mal pronóstico.

○ Metastásica con presencia de cualquier factor de riesgo:

hGC, pre tratamiento de 40,000 mUl/ml.

Duración > 4 meses

Metástasis encefálicas y hepáticas.

Fracaso de la quimioterapia previa.

Antecedente de embarazo de término.

Criterios de Hammond

Neoplasia trofoblástica de buen pronóstico

Metotrexate: 1 mg/Kg im días 1-3-5-7

Acido folínico: 0.1 mg/Kg im días 2-4-6-8

Metotrexate 0.4 mg/Kg iv ó im diario por 5 días no respuesta aumentar dosis a 0.6 o cambiar Actinomicina D

Metotrexate: 40 mg/m2 de superficie corporal

Actinomicina D: 12 microgramos/Kg/día por cinco días, repetir cada siete días si no responde cambiar a metotrexate

Treatment of Low Risk Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY


Neoplasia trofoblástica de buen pronóstico

Cuando hay normalización de los niveles de B hCG se da una dosis adicional de quimioterapia para eliminar carga tumoral residual

La histerectomía es una buena alternativa si paridad satisfecha sin embargo NO REEMPLAZA la quimioterapia

Treatment of Low Risk Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL


Neoplasia trofoblástica de mal pronóstico

Esquemas de tratamiento

MAC EMA/CO EMA/EP

Metotrexate

Actinomicina D

Ciclofosfamida ó

Clorambucil

Etopósido

Metotrexate

Actinomicina D

Ciclofosfamida

Vincristina

Etopósido

Metotrexate

Actinomicina D

Cisplatino

Etopósido

Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. CLINICAL



EMA/CO

Régimen de elección en neoplasia de alto riesgo

Buena tolerancia

Preservación de la fertilidad en la mayoría de las pacientes

Porecentaje de respuesta 70%

Resistencia primaria 25-30%




Tercera elección: Paclitaxel + Cisplatino

Quimioterapia de Salvamento para

enfermedades quimioresistentes:

Bleomicina+ Vinblastina + Etopósido

Ifosfamida




Se prescriben 3 ciclos más de quimioterapia una vez la hCG se haya normalizado

Seguimiento

hCG cada 2 semanas por 3 meses

Cada mes hasta ajustar el primer año

Cada seis meses durante el segundo año



Enfermedad metastásica: pulmón

1. Terapia multimodal

2. Poliquimioterapia

3. Resección quirúrgica de

enfermedad

quimioresistente

Criterios para cirugía:

Tumor primario

controlado (no

enfermedad en pelvis)

No otras metástasis a

distancia

Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Lancet Oncol 2007; 8: 715–24

Enfermedad metastásica: pulmón

Criterios de Tomoda para cirugía:

Tumor primario controlado (no enfermedad

en pelvis)

No otras metástasis a distancia

Metástasis pulmonares radiológicamente

limitadas a un pulmón

hCG urinaria <1000 mUI/ml

Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Lancet Oncol 2007; 8:

715–24

Enfermedad metastásica: Hígado

Factor pronóstico ominoso

Alto riesgo de sangrado

No consenso en el manejo

Radioteápia hepática total

Embolización selectiva arterias hepáticas

Hepatectomía parcial para resección de matástasis quimioresistente hemostasia


Enfermedad metastásica: Cerebro

Enfermedad metastásica: Cerebro

1. RADIOTERAPIA HOLOENCEFÁLICA

Efecto citoreductor y hemostático

Inicio concomitante con la quimioterapia

2. QUIMIOTERAPIA

Esquema EMA/CO modificado

Metotrexate intratecal

3. CIRUGíA

Metástasis solitarias para minimizar riesgo de

sangrado

Emergencias neuroquirúrgicas


CONCLUSIONES

Patología poco común

Gran capacidad metastásica

Esquemas de tratamiento con pocos cambios en los últimos veinte años

Nuevas estrategias terapéuticas basadas en blancos moleculares específicos

ETG

Mola hidatidiforme

NTG

Parcial completa

No

metastásica

Metastásica

Bajo

riesgo

Alto

riesgo Buen

pronóstico Mal

pronóstico

Gracias

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