Gestion clinique de la co-infection VIH et tuberculose

Dr Patrat-Delon SolèneDIU VIH-SIDA des grands lacs

12 novembre 2013

Objectifs

• Savoir poser le diagnostic de tuberculose

• Introduire le traitement antituberculose et le antirétroviral

• Gestion des principaux effets indésirables

• Gestion d’un syndrome de reconstitution immunitaire

Pourquoi s’y intéresser?

• Infection par le VIH – + grande susceptibilité aux infections dont la tuberculose– VIH alimente l’épidémie de tuberculose

• Tuberculose – Cause majeure de morbidité et mortalité– infecte 1/3 de la population mondiale– dans les pays en voie de développement: 95% des cas, et 98% des

décès– En 2000, en Afrique sub saharienne: incidence 290/100000

• Collaboration nécessaire entre les programmes de lutte contre ces deux maladies

• Tuberculose et VIH– En 2000, 11,5 M de personne co-infectées– 70% en Afrique sub-saharienne / 20% en Asie / 4%

en Amérique du Sud ou Caraïbes– Risque majeur de dvper une tuberculose si PPVIH

• Objectifs de lutte anti-tuberculeuse:– Réduire morbidité– Réduire mortalité– Réduire la transmission

– Diminuer les souffrances humaines– Diminuer la charge socio-économique

• Pour ce faire:– Guérir 85% des tuberculoses pulmonaires à frotti +– Diagnostiquer 70% des tuberculoses pulmonaires à

frotti +

Présentations cliniques possibles

• Forme pulmonaire typique:– Toux > 2-3 semaines– Expectorations– Amaigrissement, anorexie, asthénie

– Frotti d’expectoration x 3 ( 1 à J1 et 2 à J2): BAAR+– +/- anomalies de la radio pulmonaire

– ! Chez patient VIH, présentation moins franche• Signes liés au VIH• Aspect radiographique atypique plus fréquent

• ! Autres causes de toux chez PVVIH

– Pneumonie bactérienne, S.pneumoniae– Pneumocystose– Sarcome de kaposi– Autres (histoplasmose, cryptococcose, mélioïdose)

• Formes extra-pulmonaires– Fréquente chez le PVVIH

– Ganglionnaire– Pleurale– Péricardique– Miliaire– Méningée– …

• Pour le diagnostic:– Rechercher une forme pulmonaire associée– Diagnostic histologique et microbiologique

Prise en charge de la co-infection

• Les bonnes questions– Faut-il un isolement / contagion ?– Quel traitement antituberculose?– Quel traitement anti-VIH? Quand?– Organisation des modalités du traitement et du

suivi

Traitement anti tuberculose

• Objectifs du traitement antituberculeux

1. Guérir le malade de sa tuberculose.2. Eviter le décès que peut entrainer une tuberculose évolutive ou ses effets tardifs.3. Eviter les rechutes de la TB.4. Eviter le développement de pharmacorésistances.5. Diminuer la transmission de la maladie à d’autres personnes.

Molécules

• Chez un sujet, la population de bacilles tuberculeux se compose:

– bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue dans les cavités

– bacilles intracellulaires, comme les macrophages– bacilles semi-quiescents (persistants) ayant une

activité métabolique occasionnelle, par poussées– bacilles quiescents disparaissant ou mourant

d’eux-mêmes

• Quel traitement?– Anti-tuberculose habituel en cas de sensibilité

• Quelle durée?– TBs « classiques » : 6 mois– Formes neuro-méningées : 12 mois– Traitement initial non optimal : au moins 9 mois

• Modalités de délivrance du traitement– D.O.T (directly observed treatment)?

2HRZE/4HR

Isoniazide, INH (H)• Bactéricide IC et EC :

– détruit 90% de la population bacillaire totale.– Efficacité maximale sur les bacilles métaboliquement

actifs, en multiplication continue

• Dose: 5 mg/kg/j

• Effets secondaires:– Neuropathie, – hépatotoxicité, – troubles psychiatriques

Rifampicine, RMP (R)

• Inhibe ARN polymérase

• Bactéricide IC et EC– détruit les bacilles semi-quiescents que l’INH

n’atteint pas

• Dose:10 mg/kg/j

Rifampicine, RMP (R)

• Effets secondaires:-Coloration des humeurs-Troubles digestifs-Hépatite-Allergie-Induction enzymatique interactions med.-Prise intermittente : réaction d’hypersensibilité

avec Sd pseudogrippal, anémie hémolytique, thrombopénie, IRA

Pyrazinamide, PZA (Z)

• Bactéricide– Détruit les bacilles IC en milieu acide, à l’intérieur des

cellules (macrophages)

• Dose:25 mg/kg/j sans dépasser 1500 – 2000 mg/j

• Effets secondaires: -Hépatite-Hyperuricémie, arthralgies-(troubles digestifs, éruption cutanée)

Ethambutol, EMB (E)

• Antimétabolite, bloque synthèse ARN

• Bactériostatique, EC

• Dose:15mg/kg

• Effets secondaires:– NORBDonc arrêt si diminution vision, perception des couleurs

Le traitement ARV, lequel et quand?

• Rifamycines indispensables au traitement antiBK- RMP très puissant inducteur du Cyp450 => interaction majeure avec IP et INNTINe pas associer NVP ou IP avec RMP - (Rifabutine: Moins inductrice, Aussi efficace

Utilisable avec IP (↘ RBT, dosage)Mais pas disponible et coût prohibitif)

• Pas d’interaction analogues nucléosidiques, nucléotidiques et antiBK

Traitement ARV de 1ère ligne en cas de tuberculose?

• 2 INTI + EFV

• En préférant pour INTI: AZT ou TDF + FTC ou 3TC

INNTI: EFV

• Possibilité d’utiliser Lopinavir/ritonavir avec rifampicine

• Quelle dose de lopinavir ?– 4 cps x 2 / jour

Quand les instaurer ?

• ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second temps

Pas trop vite- Cumul des effets indésirables- Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance- Interactions médicamenteuses - Syndrome de restauration immunitaire - Nombre important de comprimés (observance)

Mais pas trop tard ….– Surmortalité (survenue d’autres IO)

Introduction des ARV: les recommandations

• OMS: ARV à introduire dans les 8 1ères semaines– Patient très immunodéprimé CD4 < 50

• Au 15ème jour– CD4 > 50

• Maladie clinique sévère : entre J15 et J30• Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8

– Femmes enceintes• Au 15ème jour

Suivi du traitement antituberculose/VIH

• Les grandes lignes:

– Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance

– Contrôle crachats : • M2, +/- M5, M6 • si crachats négatifs M0, M2: arrêt du suivi

microbiologique• Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3

– Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux– Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire)

Suivi clinique

• Clinique

– Amélioration « rapide » de la TB• Régression des signes d’imprégnation

– Fièvre : de 4 jours 4 semaines• Régression des signes spécifiques

– Dépister les effets secondaires

CE QUI PEUT SE PASSER DANS LES 15 JOURS…

Allergie cutanée

Surtout• Rifampicine• INH

Ictère

Surtout• Pyrazinamide• INH

Troubles psychiatriques

Surtout• INH

Les effets 2ndaires plus tardifs

• Neuropathie– INH– INH + d4T ou ddI

• Troubles de la vision– Ethambutol

Suivi biologique, lequel?

• Transaminases hépatite (H, Z)– Si < 3N : surveiller J15– Si > 3N <6N: arrêt PZA, 3 mois de ttt supplémentaire– Si >6N: arrêt INH et PZA, reprendre INH à 3mg/kg/j

• Créatinine – Si ARVs associés– si > 1 N : faire boire– Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses

Quelques cas cliniques

Ernestine

• Diagnostic d’infection par le VIH– Clinique

• Asthénie, diarrhée, amaigrissement

– Bilan : CD4 = 3/mm3

– Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV

• A un mois– Beaucoup mieux

• A deux mois– Très volumineuses adénopathies cervicales

Ernestine

• Que vous évoque ce diagnostic• Que faire ?

Clémentine• Diagnostic de tuberculose pulmonaire

– Pneumopathie droite, BK+– Quadrithérapie standard

• VIH associé– 20 CD4/mm3

– Début ARV à J15

• Evolution– Amélioration clinique initiale– A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des

signes radiologiques pulmonaires

Clémentine (2)

• Quel est le diagnostic probable ?• Quelle prise en charge ?

Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)

• Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire

• Dans l’année– En général entre 15j et 2

mois

• Clinique– IRIS « démasquant »

• Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV

– IRIS « paradoxal »• Majoration des symptômes

initiaux après la mise sous ARV

Gérer l’IRIS

• IRIS = traitement efficace et bien pris !– Ne pas arrêter les ARV– Ne pas arrêter les traitements anti-TB

• IRIS non cérébral = IRIS rarement grave• Corticothérapie

– Uniquement dans les formes sévères

Sidonie

• Sidonie– Découverte TB pulmonaire

• Quadrithérapie classique

– 150 T4/mm3

• Début AZT + 3TC + EFZ• Bilan à M3:

– Bonne amélioration clinique, – montée T4 à 300/mm3

• Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte

Quelle est votre attitude ?

Emile

Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage

volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son

amie était séronégative.Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs

nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale

droite

Emile

Emile (2)

• Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ?– Frottis à la recherche de BAAR de la ponction

ganglionnaire: négatif à l’examen direct. – Radio de thorax: normale– Recherche de BAAR dans les tubages ou

crachats: négatif– Échographie abdominale: adénopathies

rétropéritonéales

Emile (3)

• Comment prendriez-vous en charge ce patient ?– Traitement antituberculose d’épreuve

• isoniazide 4mg/kg• rifampicine 10mg/kg• ethambutol 15mg/kg• pyrazinamide 20mg/kg

– Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible

– ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15 à J30)

Emile (5)

• Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?– Éviter d4T si association avec l’INH dans un contexte

de dénutrition (neuropathie)– Pas de NVP car association avec rifampicine– Possibilités

• Atripla un cp/j• AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg• ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg• (TDF + 3TC) + EFV 600 mg

Conclusion

• Y penserVIH => BK ET BK => VIH +++Augmentation de l’incidence, gravitéLa diagnostiquer peut être un challenge

• Une prise en charge délicate