GESTIÓN GESTIÓN COMPARTIDA DE COMPARTIDA DE

CASOS:CASOS:Conciliando recursosConciliando recursos

MARI JOSE MARTINEZMARI JOSE MARTINEZMIREN JOSEBE PEREZ DE LOZAMIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA

TRABAJADORAS SOCIALESTRABAJADORAS SOCIALESComarca Interior (RSMB)Comarca Interior (RSMB)

OCTUBRE 2012OCTUBRE 2012

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Las personas con enfermedad mental Las personas con enfermedad mental grave deben ser atendidas en grave deben ser atendidas en recursos sanitarios y sociales según recursos sanitarios y sociales según modelo comunitario.modelo comunitario.

Aún teniendo en cuenta su evolución Aún teniendo en cuenta su evolución crónica y de larga data, pueden crónica y de larga data, pueden alcanzar la estabilidad.alcanzar la estabilidad.

Para ello es Para ello es necesarionecesario::– Dotar de recursos de hospitalización y Dotar de recursos de hospitalización y

servicios comunitariosservicios comunitarios– Garantizar, a través de políticas flexibes, Garantizar, a través de políticas flexibes,

el acceso al alojamiento, al mercado el acceso al alojamiento, al mercado laboral y a los recursos económicos.laboral y a los recursos económicos.

– Facilitar el acceso a los servicios de Facilitar el acceso a los servicios de rehabilitaciónrehabilitación

– Dar soporte a cuidadores.Dar soporte a cuidadores.

La atención según modelo La atención según modelo comunitario, se puede mejorar con comunitario, se puede mejorar con planes a atención individualizados y planes a atención individualizados y coordinados, con una coordinados, con una MISIÓN:MISIÓN:

– GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DE GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS Y SOCIALES SERVICIOS SANITARIOS Y SOCIALES SOBRE UN MISMO INDIVIDUO, SOBRE UN MISMO INDIVIDUO, FAMILIA O GRUPO SOCIAL, Y LA FAMILIA O GRUPO SOCIAL, Y LA CALIDAD DE LA GESTIÓN.CALIDAD DE LA GESTIÓN.

IMPLANTACIÓN DEL IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA ASISTENCIAL PROGRAMA ASISTENCIAL

TRASTORNO MENTAL GRAVE TRASTORNO MENTAL GRAVE EN CSMEN CSM

En el contexto de desarrollo de esta En el contexto de desarrollo de esta atención comunitaria y equilibrada, atención comunitaria y equilibrada, la RSMB marca como un objetivo la RSMB marca como un objetivo prioritario la atención a las personas prioritario la atención a las personas que padecen TMG de curso crónico.que padecen TMG de curso crónico.

La información disponible de la La información disponible de la evolución, necesidades socio evolución, necesidades socio asistenciales y flujo entre recursos es asistenciales y flujo entre recursos es escasa y fragmentada, por lo que , escasa y fragmentada, por lo que , añadiendo dificultades de añadiendo dificultades de coordinación, la atención a este coordinación, la atención a este grupo de pacientes puede verse grupo de pacientes puede verse condicionada.condicionada.

El elemento fundamental que El elemento fundamental que caracteriza a esta población es la caracteriza a esta población es la discapacidad asociada a la discapacidad asociada a la sintomatología persistente, las sintomatología persistente, las necesidades de atención no limitadas necesidades de atención no limitadas al ámbito estrictamente sanitario y la al ámbito estrictamente sanitario y la necesidad de necesidad de planes integralesplanes integrales de de tratamiento que incluyan el control tratamiento que incluyan el control de los síntomas y el abordaje de la de los síntomas y el abordaje de la discapacidad.discapacidad.

Se trabajará el PAI:Se trabajará el PAI:

ObjetivosObjetivos TareasTareas RecursosRecursos apoyosapoyos

PLAN DE ATENCIÓN PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALIZADAINDIVIDUALIZADA (PAI) (PAI)

Es la herramienta principal a Es la herramienta principal a implantar.implantar.

Incluye una sistemática evaluación Incluye una sistemática evaluación basada en la escala Honos, unos basada en la escala Honos, unos objetivos específicos, unas objetivos específicos, unas intervenciones relacionadas con intervenciones relacionadas con dichos objetivos y un plazo de dichos objetivos y un plazo de revisión.revisión.

Todo paciente adscrito a este Todo paciente adscrito a este programa (según los criterios de programa (según los criterios de inclusión en el mismo) debe tener un inclusión en el mismo) debe tener un PAI consensuado entre los equipos PAI consensuado entre los equipos asistenciales, teniendo en cuenta sus asistenciales, teniendo en cuenta sus necesidades detectadas y con una necesidades detectadas y con una evaluación periódica de los mismos.evaluación periódica de los mismos.

EQUIPOS PROFESIONALESEQUIPOS PROFESIONALES

Médic@s psiquiatrasMédic@s psiquiatras Psicolog@sPsicolog@s Diplomad@s en EnfermeriaDiplomad@s en Enfermeria Diplomad@s en Trabajo SocialDiplomad@s en Trabajo Social EQUIPO MULTIPROFESIONAL

INTERVENCIONESINTERVENCIONES

Son prioritarias las siguientes Son prioritarias las siguientes intervencionesintervenciones– Optimización del tratamiento Optimización del tratamiento

farmacológicofarmacológico– Control y seguimiento de patologías Control y seguimiento de patologías

orgánicas asociadas orgánicas asociadas – Intervenciones psicoeducativas y de Intervenciones psicoeducativas y de

apoyoapoyo– Apoyo a las familiasApoyo a las familias

Fases de la Fases de la intervenciónintervención

Captación del caso por miembros del Captación del caso por miembros del equipo asistencial .equipo asistencial .

Valoración del plan conjuntoValoración del plan conjuntoProblemas de saludProblemas de saludSituación emocionalSituación emocionalNecesidad de cuidadosNecesidad de cuidadosApoyo socio familiarApoyo socio familiar

Prestación de recursos / servicios Prestación de recursos / servicios sanitarios y/o socialessanitarios y/o sociales

Seguimiento y evaluación. Seguimiento y evaluación.

CAPTACIÓN Y SELECCIÓN CAPTACIÓN Y SELECCIÓN DEL CASODEL CASO

Hay unos criterios para la selección de Hay unos criterios para la selección de pacientes, referidos a su diagnóstico y pacientes, referidos a su diagnóstico y presencia de discapacidad:presencia de discapacidad:– Pacientes de “baja adherencia” y mayor Pacientes de “baja adherencia” y mayor

componente de gravedad.componente de gravedad.– Pacientes con patologías orgánicas asociadas Pacientes con patologías orgánicas asociadas

de entidad.de entidad.– Pacientes con elevado componente Pacientes con elevado componente

sociosanitario.sociosanitario.

ELABORACIÓN DEL PAIELABORACIÓN DEL PAI

Siempre en Siempre en reunión reunión multidisciplinarmultidisciplinar

Se completa la escala Se completa la escala HonosHonos

Otras escalas a completarOtras escalas a completar– Escala de evaluación de la actividad Escala de evaluación de la actividad

global (EEAG)global (EEAG)– Escala de impresión clínica global (CGI)Escala de impresión clínica global (CGI)– Euroquol-5DEuroquol-5D

Se concretan Se concretan OBJETIVOSOBJETIVOS de de manera explícita y acciones manera explícita y acciones previstas en el PAI, para poder previstas en el PAI, para poder realizar un seguimiento y hacer realizar un seguimiento y hacer operativas las decisiones operativas las decisiones

tomadas por el equipotomadas por el equipo..

SE MARCA UNASE MARCA UNA FECHA DE FECHA DE REVISIÓN, REVISIÓN, PARA LLEVAR A CABOPARA LLEVAR A CABO LALA EVALUACIÓNEVALUACIÓN

Se asigna explicitamente un Se asigna explicitamente un GESTOR DE CASOGESTOR DE CASO, que es quien va , que es quien va a llevar la coordinación del a llevar la coordinación del procedimiento y quien va a hacer el procedimiento y quien va a hacer el seguimiento del PAI.seguimiento del PAI.

Es fundamental que se mantenga la Es fundamental que se mantenga la coherencia entre los contenidos del coherencia entre los contenidos del PAI y el resto de la documentación PAI y el resto de la documentación de la historia clínica.de la historia clínica.

Hay una metodología para completar Hay una metodología para completar los formularios del PAI y las los formularios del PAI y las correspondientes escalas a nivel correspondientes escalas a nivel informático,informático, desde Osabide Global. desde Osabide Global.

Trabajo social en el PAITrabajo social en el PAI

Si bien al PAI es un instrumento acordado Si bien al PAI es un instrumento acordado entre los equipos asistenciales de los CSM, entre los equipos asistenciales de los CSM, el el Trabajador SocialTrabajador Social, como miembro de , como miembro de dichos equipos y en muchos momentos, dichos equipos y en muchos momentos, gestor del caso, debe establecer los gestor del caso, debe establecer los mecanismos de coordinación necesarios mecanismos de coordinación necesarios con otros profesionales de recursos con otros profesionales de recursos sociosanitarios para trazar su propio plan sociosanitarios para trazar su propio plan de cuidados, que será integrado dentro de de cuidados, que será integrado dentro de la intervención con el paciente.la intervención con el paciente.

Estamos dentro de una realidad Estamos dentro de una realidad cambiante y compleja, donde todos cambiante y compleja, donde todos somos participantes, por lo que el somos participantes, por lo que el Trabajador Social debe situarse en el Trabajador Social debe situarse en el eje tratando de conciliar políticas eje tratando de conciliar políticas sociales y sanitarias.sociales y sanitarias.

Su eje de actuación es la persona, la Su eje de actuación es la persona, la familia y la comunidad.familia y la comunidad.

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS:: Atención integral a pacientes con TMG.Atención integral a pacientes con TMG. Garantizar su accesibilidad.Garantizar su accesibilidad.

PREVENCION

REHABILITACION

PROMOCIONDE LASALUD

TRATAMIENTOCOORDINACIONTS

OBJETO:OBJETO:

NECESIDADESNECESIDADES RECURSOSRECURSOS

TRABAJADOR SOCIAL

PACIENTES, FAMILIA PROFESIONALES

RESOLUCION DE PROBLEMAS

T. SOCIAL

CON PACIENTE Y FAMILIA

CON EL RESTO DEL EQUIPO

CON LOS EQUIPOSSOCIOSANITARIOSO COMUNITARIOS

GESTIÓN COMPARTIDAGESTIÓN COMPARTIDA Está indicada en aquello casos de especial

complejidad que requieren intervención de más de un dispositivo de atención y precisan trabajar de forma integrada y conjunta.

Necesitan una atención muy intensa y una coordinación estrecha.

VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOPATOLÓGICAVALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOPATOLÓGICA NECESIDAD DE CUIDADOS SANITARIOSNECESIDAD DE CUIDADOS SANITARIOS VALORACIÓN SOCIALVALORACIÓN SOCIAL NECESIDAD DE CUIDADOS SOCIALES NECESIDAD DE CUIDADOS SOCIALES

PLAN DE INTERVENCIÓN COMPARTIDOPLAN DE INTERVENCIÓN COMPARTIDO COMPROMISOS. COMPROMISOS.

ACCIONESACCIONES COMUNICACIONESCOMUNICACIONES

SEGUIMIENTO:SEGUIMIENTO: cada cuánto tiempo cada cuánto tiempo EVALUACIÓNEVALUACIÓN: ¿Objetivos alcanzados?: ¿Objetivos alcanzados? Cuando se considere necesario, se deberán realizar las visitas Cuando se considere necesario, se deberán realizar las visitas

domiciliarias .domiciliarias . Dar a conocer nuestros procedimientos de tratamiento en los CSMDar a conocer nuestros procedimientos de tratamiento en los CSM *Se evaluará: el número de planes compartidos, la calidad de las *Se evaluará: el número de planes compartidos, la calidad de las

actuaciones tanto sanitarias como sociales y sociosanitarias.actuaciones tanto sanitarias como sociales y sociosanitarias.

PACIENTEPACIENTE

EL PROCESO DE COORDINACIÓNEL PROCESO DE COORDINACIÓN

La coordinación en Trabajo Social tiene un papel La coordinación en Trabajo Social tiene un papel muy importante destacado como puente o enlace muy importante destacado como puente o enlace entre el resto del equipo de salud y la comunidad, entre el resto del equipo de salud y la comunidad,

para optimizar los recursos y desarrollar las para optimizar los recursos y desarrollar las actividades previstas en el Plan de Atención actividades previstas en el Plan de Atención

IndividualIndividual

OBJETIVOSOBJETIVOS

– Impulsar y participar activamente en las actividades de Impulsar y participar activamente en las actividades de coordinación interna entre los miembros del equipo, aportando la coordinación interna entre los miembros del equipo, aportando la dimensión socialdimensión social

– Participar activamente en la coordinación entre distintos niveles y Participar activamente en la coordinación entre distintos niveles y dispositivos de la red de saluddispositivos de la red de salud

– Participar y colaborar en actividades de coordinación con el resto Participar y colaborar en actividades de coordinación con el resto de sistemas de protección socialde sistemas de protección social

ACTIVIDADESACTIVIDADES

- De coordinación, apoyo y continuidad de cuidados:- De coordinación, apoyo y continuidad de cuidados:

– Atención primariaAtención primaria– Atención especializadaAtención especializada– Espacio socio-sanitarioEspacio socio-sanitario

– ComunidadComunidad– Justicia - interior Justicia - interior – Sistema escolarSistema escolar

RECURSOSRECURSOS

Implica tener toda la información actualizada así como Implica tener toda la información actualizada así como protocolos actualizados.protocolos actualizados.

DerivaciónDerivación CoordinaciónCoordinación SeguimientoSeguimiento

TRABAJO en REDTRABAJO en RED

A MODO DE A MODO DE RESUMEN……RESUMEN……

Con los avances en la coordinación Con los avances en la coordinación sociosanitaria y el acceso a recursos sociosanitaria y el acceso a recursos de apoyo comunitario de alojamiento, de apoyo comunitario de alojamiento, ocupación e inserción sociolaboral, ocupación e inserción sociolaboral, rehabilitacion, tutela…y una compleja rehabilitacion, tutela…y una compleja red de recursos, se plantea como red de recursos, se plantea como objetivo delimitar y atender de una objetivo delimitar y atender de una manera más diferenciada a los manera más diferenciada a los personas con TMG actualmente personas con TMG actualmente atendidas en los CSMatendidas en los CSM..

ESKERRIK ESKERRIK ASKOASKO