Gestion de l’HTIC:

Intégration de concepts en clinique

Francis Bernard, MD

Neurointensiviste

Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

bernard.francis@gmail.com

Insulte primaire

+

Insultes secondaires__________________________

Pronostic

LE BUT des soins intensifs neurologiques

Tension Artérielle Moyenne

-Pression Intra Crânienne

__________________________

Pression de Perfusion Cérébrale

PPC= TAM‐PIC

O2, diffusion

Neurotransmetteurs, microcircuits, stimulation Électricité

Épilepsie, Cortical spreading depression

Métabolisme, mitochrondrie

Inflammation, Activation génique

Flot cérébral, autorégulation, microcirculation

Perméabilité capillaire, aquaporines, H2O, Na+

Mesure d’autorégulationcérébrale

Licox

Glycémie

EEG continu

Microdialyse

CT perfusion, doppler, hémédex

fRMN, DTI, 

“Brain physiology can not be assumed, it should be investigated”

N Stochetti

Phase 1Phase 1

Phase 2Phase 2

Phase 3Phase 3

Hypothermie / CrâniectomieHypothermie / Crâniectomie

Maintient de la physiologie normale

Optimisation de la PPC

Traitement osmotique PRN seulementDVE

Convulsions Visibles

ConvulsionsNon visibles

75 %

Homéostasie cérébrale: le cerveau hEUrEUx

PhysiologieAppliquée Eu…

1. Température < 38

2. Sodium éviter < 135

3. Glucose 6 à 8 mmol/L

4. PCO2 35 à 40

5. Saturation PaO2 > 70 / PbrO2

6. Balance volémique Euvolémie

7. PPC Optimisée

Homéostasie cérébrale: le cerveau hEUrEUx

Intensive care medicine 2002, Patel

PhysiologieAppliquée

1. Température

2. Sodium

3. Glucose

4. PCO2

5. Saturation

6. Balance volémique

7. PPC

PICPICMicrodialyseMicrodialyse

HémédexHémédex

LicoxLicox

Licox ® (PbrO2)

JNS 2005, Stiefel

Pronostic: Protocole utilisant la PbrO2

Mortalité

TAM

–PI

C =

PPC

Licox

Flot d’oxygène jusqu’au neurone…

MitochondrieAlvéole Artère Capillaires

Tissus Cytosol

120

100

80

60

40

20

0

PO2 Capillaire

PaO2

PO2 Mitochondriale

Determinants de la PbrO2….Facteurs locaux influençants la PbrO2

Statut pulmonaire CBF/PPC Conditions de diffusion O2

C

CCM 2004

PbrO2 : Un équilibre entre la livraison et la consommation

Livraison d’O2 Consommation d’O2

CBFSaO2

HbP50

Diffusion

CMRO2

Jour 2

JNS 2008, Rosenthal

Challenge de FiO2

P/F > 250

Jour 2 Jour 4

JNS 2008, Rosenthal

Challenge de FiO2

• Atélectasie• Pneumonie• Embolie…P/F > 250 P/F < 250

J Trauma 2004, Gracias V

Impact de la PaO2 sur la PbrO2

PCO2

Δ 1 mmHg de CO2

Δ 3 % CBF

Neurosurgery 2011, Oddo

50%

Causes alternatives d’hypoxie

Hypoglycémie

Épilepsie non convulsive

Anémie sévère

Hyperthermie

Tylénol

Lasix

Phase 1Phase 1

Phase 2Phase 2

Phase 3Phase 3

Hypothermie / CrâniectomieHypothermie / Crâniectomie

Maintient de la physiologie normale

Optimisation de la PPC

Traitement osmotique PRN seulementDVE

Gestion de la PPC

Pression de perfusion cérébrale

Flot

sang

uin

céré

bral 70

Brain Trauma Fundation guidelines 2007

Cibles de PPCCibles de PPC

Trouver la PPC optimale

PbrOPbrO22

TempsTemps

PbrOPbrO22

TempsTemps

Autorégulation

Neurocritical Care 2004, Rose JC

PIC et autorégulation

Cascade vasodilatatrice

JNS 1995, MJ Rosner

Perte d’autorégulation

Perte d’autorégulation

Thérapie de Lund

Beta-bloqueur

Clonidine

Diurétique (pour normovolémie)

Albumine (pour effet oncotique)

Dihydroergotamine

Pas de drainage LCR

PPC diminuée jusqu’à 50 mmHg

Changement de paradigme de traitement

Strategie orientée PIC

(Lund)

Diminuer PPC jusqu’à 50 mmHg

Strategie orientée PPC

(Rosner)

Maintenir PPC supérieure60 mmHg

Rosner Lund

Neurocritical Care 2004, Rose JC

PIC et autorégulation

PbrO2 basse

PbrO2 haute

Onde B lundbergIndice PRx

Déterminer l’autorégulation

Onde B de Lundberg

PRx: un indice d’autorégulationTA

M

92100

108

116

TIME [min]

PIC

0 5 10 15 20 25 3016

22

28

16

22

28

92 100 108 116

92

98

104

TIME [min]0 5 10 15 20 25 30

10

16

22

10

16

22

92 96 100 104

PRx ≤ 0 Autorégulationintacte

PRx > 0 Autorégulationatteinte

Uppsala

PIC < 20Lund

Edinburgh

PPC > 60Rosner

JNS 2005

Thérapie de Lund vs Rosner

Insuffisance de CBF, Insuffisance de CBF, limitation  diffusion, limitation  diffusion, atteinte pulmonaire, atteinte pulmonaire, ananéémie, convulsion, mie, convulsion, hyperthermiehyperthermie……

Phase 1Phase 1

Maintient de la physiologie normale

Optimisation de la PPC

Phase 1Phase 1

Maintient de la physiologie normale

Optimisation de la PPC

Phase 1Phase 1

Phase 2Phase 2

Phase 3Phase 3

Hypothermie / CrâniectomieHypothermie / Crâniectomie

Maintient de la physiologie normale

Optimisation de la PPC

Traitement osmotique PRN seulementDVE

Pourquoi PRN ? 1

Phase 1Phase 1

Phase 2Phase 2

Phase 3Phase 3

Pourquoi PRN ? 2

Pourquoi PRN ? 2

Pourquoi PRN ? 3

CCM 2006

Pourquoi PRN ? 3

CCM 2006

Ligne de zéro changement

Contusions Cerveau Sain

2012

Phase 1Phase 1

Phase 2Phase 2

Phase 3Phase 3

Hypothermie / CrâniectomieHypothermie / Crâniectomie

Maintient de la physiologie normale

Optimisation de la PPC

Traitement osmotique PRN seulementDVE

Définition HTIC réfractaire

1. PIC supérieure à 25 mmHg

2. Pendant plus de 30 minutes

1. Malgré le traitement médical optimal

Flot Sanguin Cérébral (CBF)

+

Oxygène__________________________

Survie neuronale

PiC 30

+

PbrO2 normale__________________________

Survie neuronale ??

Deux techniques

Hémicrâniectomie Bifrontale

14 cm

Jaeger et al: JNNP 2003

PbrO2

CraniectomieOuverturedure-mère

Modifications physiologiques

1. Augmentation de la compliance

2. Amélioration de l’oxygénation

3. Hyperémie

4. Perte d’autorégulation

5. Augmentation de CMRO2

6. Altération du flot du LCR

Neurosurgical focus 2009, Stiver

Devenir après craniectomie décompressive en TCC

Diminution marqué de la mortalité 10-20 %

Amélioration du « bon devenir » 40-80 %

EuropeN = 400Présentement 340

AustralieN = 155Terminé avril 2010

Complications immédiates

Pré crâniectomie Post crâniectomie

Herniation externe

Tamponnade cérébrale

Post-op récent 7 jours plus tard

Sinking Skin Flap SyndromeHerniation paradoxale

Craniectomie: à retenir

Semble efficace pour diminuer la PiC

Bien sélectionner les patients

L’effectuer rapidement lorsque la PIC est non contrôlable (Voir venir)

Composantes techniques très importantes tant dans la réalisation que dans la gestion des complications.

Hypothermie thérapeutique 33°C

Diminution de la PiC

PIC élevée ?

Neurosurgery 2003; 52: 102-112

J Neurotrauma 2008, Peterson

35°C

Traitement ...

… Iatrogénie

Hypothermie Prophylactique

Hypothermie Thérapeutique

Phase 1Phase 1

Phase 2Phase 2

Phase 3Phase 3

Hypothermie / CrâniectomieHypothermie / Crâniectomie

Maintient de la physiologie normale

Optimisation de la PPC

Traitement osmotique PRN seulementDVE

PIC/PPC

PbrO2

Autorégulation

Métabolisme

ActivitéélectriqueThérapies

Ajustées

Débit

« Je ne soigne pas l’homme en général, je soignel’individu en particulier. »

Claude Bernard