Gestion d’une épidémie à bactérie hautement résistante (BHRe)

Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides :

expérience de terrain d’une alerte épidémique au groupement hospitalier Edouard Herriot, HCL

Philippe Vanhems Pôle Santé, Recherche, Risques et Vigilances - HCL

Laboratoire des Pathogènes Emergents Centre International de Recherche en Infectiologie (CIRI),

Université Lyon 1 philippe.vanhems@chu-lyon.fr

Actualités en Réanimation

5 et 6 novembre 2015 Lyon

Des BMR aux BHRe Les Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes

BHRe : ü  Entérobactéries Productrices de Carbapénémases (EPC) ü  Enterococcus faecium Résistant aux Glycopeptides (ERG)

2

HCSP. Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). 2013.

1)  Bactérie commensale du tube digestif 2)  Résistante à de nombreux antibiotiques : carbapénèmes, vancomycine … 3)  Mécanismes de résistance transférables entre bactéries 4)  Émergente selon l’épidémiologie connue : diffusion sous un mode sporadique

ou épidémique limité en France

Justification de l’alerte et de l’investigation

3

•  Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG) –  Infections dans 10% des cas (infections urinaires, bactériémies,

endocardites) –  Impasses thérapeutiques –  Mortalité en cas d’infection : 17 à 30%

•  Lutte contre la diffusion indispensable car –  ↗ nombre de porteurs = ↗ infections = ↗ morbi-mortalité –  Cas importés sporadiques → épidémie localisée/ régionale/

nationale –  Transfert de résistance aux SARM en augmentation (33

épisodes : 16 Inde, 13 Etats-Unis, 3 Iran, 1 Pakistan) –  Impact sur l’activité des services

Proportion d’E. faecium résistants à la vancomycine en Europe

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

4 2011 2012

EARSS, www.rivm.nl/earss/

2012   2013  

2014   2015  

Signalements  externes  cas  d’ERG  (4/11/2015)  

RA,  N=22   RA,  N=15  

RA,  N=21   RA,  N=14  

6

N= 454 cas (colonisations ou infections)

7

N= 909 cas (colonisations ou infections)

Alerte

20/11/13: mail ARLIN ü  Mme R. hospitalisée à Montluçon : porteuse d’un ERG (greffe de peau) ü  Patiente hospitalisée à HEH - G1 du 30/10 au 07/11 sans PCC ü  Rapatriement sanitaire d’Inde (accident de bus) polytraumatisée: amputation MSD et greffe cutanée

22/11/13

ü  Listing des patients contacts de G1 (patients ayant été pris en charge par la même équipe soignante que le cas index pendant son hospitalisation) ü  40 cas, 31 retours à domicile dont les 3 voisines de chambre

25/11/13 ü  Information des différents services d’hospitalisation pour le dépistage des 9

patients encore hospitalisés

Alerte Entérocoque résistant aux glycopeptides Hôpital Edouard Herriot, 2014

Identification urgente des contacts

Mme R.: contacts G1 du 30/10 au 07/11

Situation le 05/12

Mme R.: contacts G1 du 30/10 au 07/11

Situation le 09/12

Mme R.: contacts G1 du 30/10 au 07/11

Situation le 10/12

Mme C: contacts USC du 07 au 08/11 et G1 du 08/11 au 04/12

Situation le 17/12 Cas secondaire à G1

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

13

Cas et contacts au cours du temps

Suivi des cas et des contacts ERG au 02/01/14 , GHEH

résultats

résultats

résultats résultat

s

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

15

Synoptique des cas d’ERG

Motif H: Osteosynthèse clavicule G

Motif H: Osteosynthèse bi-fémorale

Motif H: PIH droite

Motif H: Ostéosynthèse fracture pertrochantérienne droite

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

16

Alerte Entérocoque résistant aux glycopeptides Hôpital Edouard Herriot, 2014

1 cas index 3 cas secondaires 199 patients contacts identifiés 0 infection et 0 décès lié à l’ERG

Rapatriement sanitaire (Inde)

Unité d'Hygiène et d'Epidémiologie - GHEH 18

Bulletin hebdomadaire d’information émis par l’EOH

Recommandations du Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) pour la prévention de la transmission croisée des BHRe – 2013 (77 p) Différentes fiches •  Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente •  Découverte « fortuite » d’un patient porteur de BHRe en cours

d’hospitalisation •  Contrôle d’une épidémie •  Admission d’un patient connu déjà porteur de BHRe •  Admission d’un patient contact lors d’une situation épidémique •  Admission d’un patient contact en dehors d’une situation épidémique •  Mode de sortie en SSR, SLD, HAD, EHPAD, domicile d’un patient

détecté porteur de BHRe en cours séjour

19

Conduite à tenir en cas de BHRe

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

20

Contrôle d’une épidémie de BHRe (≥2 cas) Recommandations HCSP- juillet 2013

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

21

Applicabilité des recommandations (1)

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

22

Recommandations* Mesures appliquées Difficultés rencontrées

Appliquer le plan local de maîtrise d’une épidémie

- CLIN exceptionnel dès le lendemain de la découverte du 1er cas secondaire - 2ème CLIN exceptionnel après la découverte du 3ème cas secondaire

Arrêter le transfert des porteurs et des contacts

- Fermeture temporaire de G1 : arrêts transferts

Arrêter temporairement les admissions

- Fermeture temporaire de G1 : arrêts des admissions

- Gestion de la filière urgence chirurgicale

Regrouper porteurs, contacts, indemnes en 3 secteurs distincts avec personnels dédiés

- Réouverture d’une unité avec cohorting des porteurs et des contacts de G1 avec personnels dédiés (gestion des personnels) - Regroupement des contacts d’HEH dans une unité de gériatrie

- Fermeture temporaire (15 jours) de 5 lits d’USC pour personnel dédié - Inquiétudes du personnel - Gestion des personnels *Recommandations HCSP- juillet 2013

Applicabilité des recommandations (2)

Unité d'Hygiène

et d'Epidémi

ologie - GHEH

23

Recommandations*

Mesures appliquées

Difficultés rencontrées

Dépistage hebdomadaire des contacts

- Dépistage hebdomadaire (x3) des contacts

- Recherche spécifique ERG sur les bons de microbiologie - Respect de l’intervalle hebdomadaire - Ressources (matériel et personnel) nécessaires au laboratoire de bactériologie

Dépistage des contacts déjà transférés dans d’autres établissements

- Information/dépistage des contacts transférés

-  Délai de transmission de l’information -  Standardisation de l’information - Exhaustivité - Gestion/suivi contacts - Disponibilité pour les réponses

*Recommandations HCSP- juillet 2013

Applicabilité des recommandations (3)

24

Recommandations* Mesures appliquées Difficultés rencontrées Alerte informatique pour repérer réadmission

- Alerte cristalnet cas et contacts - Suivi, déplacements et conseils au long cours

-  Délai de mise en place -  Gestion, actualisation manuelle

Environnement : absence de prélèvements

- Réalisation de prélèvements environnementaux des chambres de cas avant réouverture

- Gestion ouverture lits - Pas de CAT précise concernant les prélèvements d’environnement

*Recommandations HCSP- juillet 2013

Organisationnel ü  Retard au signalement à l’EOH ü  Information du rapatriement connue par soignants/directions… ?

Prise en charge car index au GHEH ü  Absence de PC contact à l’admission ü  Pas de dépistage pour recherche de portage de BHRe

Mesures d’hygiène

ü  Respect strict des précautions standard ? ü  Qualité du bionettoyage ?

25

Facteurs ayant favorisé l’émergence

•  Surcoût  en  personnel  :                                    12  043  €  •  Perte  d’ac9vité  :  

 en  gériatrie                                                        ≈  28  500  €      aux  urgences  chirurgicales  +  surveillance  con9nue    

         (fermeture  de  5  lits  dégager  une  équipe  soignante)                        ≈  70  000  €    •  Dépistages  :  57x3,  13x2,  19x1  =  216    (BHN130:43,2€)                          ≈      9  331  €  •  Prélèvements  d’environnement                              ≈      2  615  €  

                                                         Total  :            122  489  €    Coûts  non  inclus  :  microbiologie,  ré-­‐ouverture  d’un  unité  (U4,  matériel  (gants,  etc.),  coûts  indirects,  ...    

P.  Vanhems  -­‐  PAM  S2RV  

EsGmaGon  parGelle  des  coûts  directs,  GHEH  

•  LocaGon:  8  in  Europe  (5  in  France,  1  in  Belgium,  1  in  the  Netherlands,  1  in  Italy),  3  in  Asia  (2  in  China  and  1  in  Singapore),  2  in  the  Americas  (1  in  Canada  and  1  in  Brazil)  

•  Measures  –  Contact  precau9ons  (isola9on  room  and  hand  hygiene  with  gown  and  glove  

use)  in  12  (92%)  inves9ga9ons  –  wards  were  closing  or  transfers  and  admissions  restricted  in  :  N=7  (54%)    –  Cases  and  contacts  (dedicated  medical  and  nursing  staff)  were  cohorted:  

N=6  (46%)  –  Environmental  samples,  N=4  (31%)  –  An9microbial  policies,  N=3  (23%)  –  Readmission  entailed  an  automa9c  alert,  N=1  (8%)  

•  Cost  (N=2)  –  US  $222,244  to  268,343  per  outbreak  –  Mean  of  $17,096  to  $29,816  per  infected  or  colonized  pa9ent.  

Epidémies  rapportées  dans  la  liPérature  (<10  ans)        

Sal$lmis  L  et  al,  sous  presse  Infect  Control  Hosp  Epidemiol  

Study  

DuraGon  of  

epidemic  (case  

findings)  in  months  

Speciality  Number  of  

index  cases  

Number  of  

screened  

paGents  

Number  of  

secondary  

cases  

VRE  prevalence*,  %  

Marcadé  et  al.  (18)   0.5   Hematology  unit   1   56   7   12.5  

Escaut  et  al.  (12)   1.5   Liver  transplanta9on  unit   1   294   12   4.0  

Liu  et  al.  (19)   5   Intensive  care  unit   8   70   15   21.4  

Tuon  et  al.  (20)   1   Renal  transplant  unit   1   32   7   21.9  

Brossier  et  al.  (21)   3   Geriatric  unit   1   48   8   16.7  

Servais  et  al.  (22)   0.75   Nephrology  unit   1   138   13   9.4  

Cheng  et  al.  (23)   1   Neurosurgical  unit   1   192   3   1.6  

Al-­‐Mohri  et  al.  (27)   Cardiovascular  surgery  unit   1   114   14   12.3  

Deplano  et  al.  (28)   9   Hematology  unit   2   307   11   3.6  

Chlebicki  et  al.  (24)   6  Hematology  ward  and  

intensive  care  units  2   136   4   2.9  

Mascini.  et  al.  (25)   2   Several    special9es   2   183   27   14.8  

Peta  et  al.  (29)   16   Intensive  care  unit   2   509   56   11.0  

Naas  et  al.  (26)   5  Nephrology  and  internal  

medicine  wards  7   180   20   11.1  

•  Number  of  screened  paGents:  32  to  509,  mean  of  174  (+134)  •  Number  of  secondary  cases:  3  to  56,  mean  15  (+14)  per  

outbreak  •  Pooled  VRE  prevalence  =  5.4%  (95%  CI:  4.5%-­‐6.3%),  with  

significant  heterogeneity  between  outbreaks  •  Screening  policies  implemented  

–  #1)  a  surveillance  program  in  unit  or  hospital  (7  studies,  54%)  –  #2)  screening  of  selected  contact  pa9ents  (6  studies,  46%)  

•  R0  es&ma&on  *  –  1.02  to  1.99  in  the  studies  selected  –  Pooled  R0  =  1.32  (interquar9le  range  1.03-­‐1.46)    *R0  =  (ln2)  D/td  +  1,  where  td  is  the  doubling  9me  and  D  is  the  average  dura9on  of  latency  plus  infec9ous  periods  in  days  

Epidemiological  features  of  VRE  outbreaks  

Pooled  reporGng  of  vancomycin-­‐resistant  enterococci  prevalence  N=13  studies,  N=2,259  paGents  

Overall (I2=86.8%, p=0.000)  

Tuon et al. (20)  

Escaut et al. 2013 (12)  

Cheng et al. (23)  

Peta et al. (29)  

Mascini et al. (25)  

Al-Mohri et al. (27)  

Marcadé et al. (18)  

Deplano et al. (28)  

Study  

Servais et al. (22)  

Liu et al. (19)  

Chlebicki et al. (24)  

Naas et al. (26)  

Brossier et al. (21)  

0.05 (0.04, 0.06)  

0.22 (0.11, 0.39)  

0.04 (0.02, 0.07)  

0.02 (0.01, 0.04)  

0.11 (0.09, 0.14)  

0.15 (0.10, 0.21)  

0.12 (0.07, 0.20)  

0.13 (0.06, 0.24)  

0.04 (0.02, 0.06)  

0.09 (0.06, 0.15)  

0.21 (0.13, 0.32)  

0.03 (0.01, 0.07)  

0.11 (0.07, 0.17)  

0.17 (0.09, 0.30)  

100.00  

0.40  

16.23  

26.99  

11.24  

3.15  

%  

2.29  

1.11  

19.21  

Weight  

3.50  

0.90  

10.30  

3.94  

0.75  

0.05 (0.04, 0.06)  

0.22 (0.11, 0.39)  

0.04 (0.02, 0.07)  

0.02 (0.01, 0.04)  

0.11 (0.09, 0.14)  

0.15 (0.10, 0.21)  

0.12 (0.07, 0.20)  

0.13 (0.06, 0.24)  

0.04 (0.02, 0.06)  

Prevalence  

(95% CI)  

0.09 (0.06, 0.15)  

0.21 (0.13, 0.32)  

0.03 (0.01, 0.07)  

0.11 (0.07, 0.17)  

0.17 (0.09, 0.30)  

100.00  

0.40  

16.23  

26.99  

11.24  

3.15  

%  

2.29  

1.11  

19.21  

Weight  

3.50  

0.90  

10.30  

3.94  

0.75  

   0%   5%   15%   35%  25%  10%   30%  20%   40%  

VRE prevalence  

Prévention ü  Formalisation circuit information en cas rapatriement

sanitaire ü  Procédure cas suspect/confirmé BHRe HCL : dépistages,

PC contact, information ü  Fiche d’information à destination des unités

d’épidémiologie et d’hygiène hospitalière ü  Formation des personnels médicaux et paramédicaux

31

Pistes d’amélioration pour la Prévention/gestion d’épidémie au GHEH

Gestion ü  Plan de gestion des épidémies ü  Arrêt ou réduction des autres activités ü  Unité dédiée au risque épidémique ? ü  Personnel mobilisable ü  Information à microbiologie : signalisation BHRe (EPC, ERG) ü  Gestion des contacts à long terme ü  Plan de communication (CME, CHSCT, …)

Evaluation des recommandations nationales? Evolution des recommandations nationales? (cas multiples issus d’épisodes différents, contacts et cat au long cours?, etc.)

32

Pistes d’amélioration pour la Prévention/gestion d’épidémie au GHEH

Remerciements  

•  Equipe  d’épidémiologie  et  d’hygiène  hospitalière,  GHEH  •  Services  cliniques  •  Médecine  du  personnel  •  Laboratoire  de  microbiologie  •  CLIN  et  direc9on  du  GHEH