Rev. n° Descrizione modifica Firma Data Rev. n° 1 Settembre 2011 Rev. n° 0 2003 Preparato: S.I.T.R.A.

Controllato: Ufficio Accreditamento e Qualità Servizi di Farmacia

Verificato Direzioni mediche di Presidio

Approvato: Direzione Sanitaria aziendale CIO

GESTIONE DEL PAZIENTE CON RISCHIO DI ALTERAZIONE DELL’INTEGRITÀ CUTANEA

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Gruppo di lavoro Anelli Patrizia Infermiera U.O di Medicina Ospedale di Casorate Buratti Raffaella Infermiera U.O di Medicina Ospedale di Casorate Levetti Nicoletta Infermiere Coordinatore U.O. Riabilitazione Ospedale di Voghera Magnani Emiliana Infermiera U.O. di Ortopedia Ospedale di Vigevano Meda Daniela Infermiera U.O. di Chirurgia Ospedale di Vigevano Mediani Patrizia Infermiere Coordinatore U.O. di Cardiologia Ospedale di Vigevano Milanesi Giliola Infermiere Coordinatore U.O. di Medicina Ospedale di Voghera Motteran Sonia Infermiere U.O. di Medicina Ospedale di Vigevano Pero Eleonora Infermiere U.O. di Pneumotisiologia Ospedale di Mortara Piana Tiziana Infermiere Coordinatore Servizio Infermieristico Ospedale di Vigevano Pozzi Scilla Infermiere U.O. di Rianimazione Ospedale di Vigevano Gruppo consulenti che hanno collaborato Bolesina Lorena Dietista Ospedale di Vigevano Cossard David Medico U.O. di Chirurgia Generale Ospedale di Vigevano Mirabile Pierfranco Biologo Ufficio Accreditamento e Qualità Pavia Schiantarelli Camillo Medico U.O. di Medicina Ospedale di Mortara Vaccaroli Pietro Farmacista Ospedale di Vigevano

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SOMMARIO

PREMESSA............................................................................................................................................................................... 4 1. SCOPO ............................................................................................................................................................................... 4 2. CAMPO DI APPLICAZIONE.............................................................................................................................................. 4 3. RESPONSABILITÀ................................................................................................................................................................ 5 4. PRINCIPI SCIENTIFICI ......................................................................................................................................................... 6 4.1. EZIOPATOGENESI DELLE LESIONI DA PRESSIONE........................................................................................ 6 4.2. LA STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE ......................................................................................... 6 4.3. IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE .............................................................................................................. 8 4.4. I FATTORI LOCALI NEGATIVI PER LA CICATRIZZAZIONE............................................................................. 8 4.5. DISTRETTI CUTANEI PIÙ FREQUENTEMENTE COLPITI DA LESIONI DA PRESSIONE .................................... 8

5. I PRINCIPI DELLA PREVENZIONE...................................................................................................................................... 8 5.1. APPROCCIO INFERMIERISTICO NELLA PREVENZIONE DELL’ALTERAZIONE DELL’INTEGRITÀ CUTANEA8 5.2. EDUCAZIONE ED ADDESTRAMENTO ............................................................................................................ 8 5.3. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO ..................................................................................................................... 9 5.4. SCALA DI VALUTAZIONE DI NORTON – STOTTS........................................................................................... 9 5.5. SCALA DI WATERLOW .................................................................................................................................. 10

6. IL BISOGNO DI MOBILIZZAZIONE .................................................................................................................................. 11 6.1. CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE DELLA PERSONA A RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE ........... 11 6.2. ZONE DA ISPEZIONARE NEL CAMBIO POSTURALE DEL PAZIENTE .......................................................... 11 6.3. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE POSTURE ............................................................................................ 11 6.3.1 INDICAZIONI DI POSTURA DI SELLER E STAHEILIN ................................................................................... 11

7. IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE ....................................................................................................... 13 7.1. L’EQUILIBRIO IDRO ALIMENTARE................................................................................................................. 13 7.2. INTERVENTI CORRETTIVI ................................................................................................................................ 14

8. IL BISOGNO DI IGIENE PERSONALE ED ABBIGLIAMENTO ......................................................................................... 14 9. IL BISOGNO DI ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE ........................................................................................ 15 10. PRINCIPI PER LA GESTIONE DELLE LESIONI CUTANEE.............................................................................................. 15 10.1.LA VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE .............................................................................................. 16 10.2. IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE..................................................................................... 16 10.3. LA GESTIONE DELLE LESIONI INFETTE ........................................................................................................ 17 10.4. L’ANTIBIOTICOTERAPIA TOPICA ............................................................................................................... 17 10.5. LA MEDICAZIONE DELLE LESIONI .............................................................................................................. 18

11. LA GESTIONE DEL DOLORE ......................................................................................................................................... 18 12. SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI.......................................................................................................................... 18 13. INDICATORI.................................................................................................................................................................... 19 14. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................................ 20 15. ALLEGATI ........................................................................................................................................................................ 21 16. ALGORITMI: STRUMENTI PER L’ASSUNZIONE DI DECISIONI ..................................................................................... 21 Alg 1 VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO .................................................................................................................. 22 Alg 2 VALUTAZIONE INIZIALE DELLA LESIONE ................................................................................................................. 23 Alg 3 PREPARAZIONE DEL LETTO DI FERITA .................................................................................................................... 24 Alg 4 VALUTAZIONE E SOSTEGNO NUTRIZIONALE ......................................................................................................... 25 Alg 5 TRATTAMENTO DELLA LESIONE ............................................................................................................................... 26 Alg 6 CURA DELLA LESIONE E GESTIONE COLONIZZAZIONE BATTERICA................................................................... 27 Alg 7 GESTIONE DEI CARICHI SUL TESSUTO..................................................................................................................... 28

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PREMESSA Il fenomeno delle lesioni da pressione, storicamente noto come “piaghe da decubito”, risulta essere di grande attualità per le strutture sanitarie. Alcuni dati epidemiologici aiutano a comprenderne la rilevanza e l’impatto che esso ha nell’assistenza alla persona ospedalizzata: • gli anziani risultano essere i soggetti più colpiti poiché portatori di molteplici fattori di rischio, • il 3-12 % degli anziani ricoverati presenta lesioni già all’ingresso, • dal 34 al 81% delle lesioni sviluppate in degenza compaiono nelle prime due settimane di ricovero, • il 70% dei pazienti con lesioni ha più di 70 anni, • il 2,3% dei pazienti con lesioni ha 4-5 lesioni, • il 3,3% dei pazienti con lesioni ha più di 5 lesioni, • i pazienti con lesioni hanno un tempo di ricovero 4-5 volte superiore rispetto ai non lesionati, • i pazienti con lesioni hanno una mortalità quadrupla rispetto ai non lesionati, • le lesioni da pressione sono responsabili del 50% delle morti per sepsi negli anziani. È quindi comprensibile che all’interno delle strutture ospedaliere, gli investimenti in termini di codifica dei comportamenti e la capillare diffusione delle conoscenze scientifiche sia ancora molto intenso così come crescenti risultano essere gli investimenti di natura economica. Gli obiettivi generali del presente documento sono: • aggiornare le precedenti linee guida alla luce delle raccomandazioni più autorevoli ed in sintonia con le evidenze scientifiche più recenti disponibili;

• ribadire che la prevenzione e la cura delle lesioni da pressione sono indicatori di buona qualità dell’assistenza e donano qualità di vita ai pazienti.

Gli obiettivi specifici sono: • mantenere i tassi delle lesioni allineati a quanto riportato dalla letteratura; • indicare un approccio razionale all’assistenza infermieristica al paziente a rischio/portatore di lesioni; • orientare i comportamenti preventivi alle forti e recenti raccomandazioni; • gestire le lesioni secondo il concetto del Wound bed preparation.

1. SCOPO Lo scopo è fornire agli operatori linee guida per l’assunzione di decisioni da assumere per rispondere alle esigenze assistenziali attraverso l’omogeneità delle conoscenze. Il risultato operativo atteso è di rilevare comportamenti efficaci ed efficienti nella gestione della popolazione assistita attraverso specifici indicatori di risultato. Nella stesura del testo i termini “lesioni da pressione, alterazione dell’integrità cutanea o lesioni cutanee” si alterneranno con valenza di sinonimi al fine di rendere meno ripetitivi i concetti. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Le indicazioni sono rivolte al personale infermieristico che eroga prestazioni assistenziali all’interno delle strutture ospedaliere. Sono escluse le lesioni di diversa natura in quanto comporterebbero interventi multidisciplinari diversi sia nella fase di valutazione che nella fase di trattamento.

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3. RESPONSABILITÀ CHI CHE COSA

Direzione Sanitaria Aziendale

Dispone la stesura del protocollo attraverso il contributo multidisciplinare e con la costituzione di un gruppo di studio. Coinvolge consulenti interni o esterni e il CIO Aziendale per la valutazione dei contenuti prima della trasmissione ufficiale alle unità operative.

Direzione Medica di Presidio

Collabora con la Direzione Sanitaria Aziendale attivando la collaborazione dei professionisti per la stesura delle linee guida.

Comitato Infezioni ospedaliere

Esprime parere e fornisce la consulenza attraverso i propri esperti prima dell’ufficializzazione delle linee guida.

Responsabile di Dipartimento

Rende disponibile il protocollo a tutto il personale che opera nel proprio Dipartimento attraverso iniziative interne anche in collaborazione con la Direzione di Presidio e il SITRA. Sensibilizza il personale medico alla gestione multidisciplinare del problema.

Responsabile SITRA

Garantisce la stesura del protocollo approvato attivando la collaborazione di tutte le professionalità che a diverso titolo possono offrire un contributo specifico. Predispone le iniziative per la diffusione capillare tra il personale infermieristico e di supporto attraverso i Coordinatori Infermieristici. Organizza le attività per la valutazione periodica dei risultati

Responsabile Medico di Unità Operativa

Rende disponibile il protocollo e collabora per la diffusione capillare tra il personale medico da lui diretto facilitando la collaborazione tra professionisti.

Medico

Valuta e gestisce la condizione clinica del paziente. Effettua procedure invasive se necessarie, e prescrive i trattamenti terapeutici necessari per il miglioramento delle condizioni cliniche. È responsabile del rispetto del protocollo per la propria parte di competenza.

Responsabile di Farmacia

Garantisce la fornitura dei presidi medico-chirurgici necessari.

Responsabile del Dipartimento Alberghiero

Garantisce la fornitura degli ausili necessari attraverso le forme di contratto autorizzate dall’Azienda.

Coordinatore infermieristico

Rende disponibile il protocollo a tutti gli operatori da lui coordinati. Organizza iniziative interne all’unità operativa e collabora alla realizzazione di iniziative esterne rivolte a mantenere aggiornato il personale. Individua gli infermieri referenti e li supporta nelle fasi di valutazione dei risultati. Si occupa della gestione del materiale necessario.

Infermiere

È responsabile della gestione dell’assistenza infermieristica del paziente con problemi legati all’alterazione cutanea. Attiva sia gli interventi di prevenzione sia di trattamento seguendo la via di guarigione più fisiologica e meno dolorosa per il paziente. Eroga le prestazioni assistenziali nel rispetto di quanto previsto nelle linee guida aziendali. È responsabile della pianificazione assistenziale e provvede all’attribuzione di mansioni al personale di supporto nel rispetto delle competenze. L’infermiere nominato in qualità di referente contribuisce all’effettuazione delle valutazioni periodiche e collabora al monitoraggio dei risultati.

Ostetrica Può erogare in proprio le prestazioni assistenziali oppure avvalersi della consulenza medica o infermieristica.

Personale di supporto

È responsabile dell’applicazione delle procedure di alcune parti del processo di lavoro su indicazione del personale infermieristico/ostetrico. Si occupa della conservazione e delle registrazioni sull’uso degli ausili di prevenzione.

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4. PRINCIPI SCIENTIFICI 4.1. EZIOPATOGENESI DELLE LESIONI DA PRESSIONE Gli studi evidenziano la presenza di molti fattori causali e concausali alla base di questo problema. Le cause principalmente implicate sono la prolungata pressione e le alterazioni metaboliche. Tuttavia tutti gli studi confermano che la causa scatenante è sempre la prolungata pressione sui tessuti. Si possono distinguere due tipologie di fattori di rischio: intrinseci ed estrinseci. Gli intrinseci comprendono tutte le condizioni generali del paziente e spesso non sono modificabili con un intervento esterno: età, malnutrizione, malattie croniche, patologie neurologiche, perdita di sensibilità, indebolimento sensoriale, alterato livello di coscienza, malattie vascolari, lesioni cutanee preesistenti, patologie acute, gravi stati terminali, stato psicologico, disidratazione, ipotensione, ridotta resistenza cutanea, bassa ossigenazione tissutale, alterazione della temperatura corporea. Gli estrinseci comprendono i fattori su cui l’intervento del personale sanitario può evitare il danno cutaneo: carico tissutale, forze da attrito (o frizione), forze da taglio (o stiramento), umidità cutanea (per prolungato contatto con feci e urine) e corpi estranei presenti negli effetti letterecci. Tali fattori agiscono localmente innescando il processo di degenerazione tissutale e sono principalmente determinati dalla compressione tissutale. Un tipico fattore estrinseco è il mantenimento di una postura obbligata in sala operatoria. A tale riguardo, le linee guida internazionali indicano che i soggetti già valutati a rischio alto o altissimo di lesioni sono da considerare a rischio anche in sala operatoria. A prescindere dal valore del punteggio della scala di valutazione scelta, tutti i soggetti sottoposti a procedure chirurgiche prolungate (>4 ore) sono da considerare a rischio di lesioni e può aumentare in base alle condizioni cliniche del soggetto. Alcuni studi hanno evidenziato che i principali fattori di rischio associati all’intervento chirurgico sono: la durata e la natura dell’intervento, la posizione assunta dal paziente, l’utilizzo di una superficie antidecubito, dispositivi di riscaldamento, sedazione, farmaci vasoattivi. Per tutti i pazienti dovrebbe essere valutato l’utilizzo intraoperatorio di superfici antidecubito. Pertanto è consigliato il ricorso ad ausili antidecubito (materassi o sovramaterassi) con livello tecnologico diversificato in base al livello di rischio di lesione. Oltre alla pressione del corpo, possono contribuire alla formazione di lesioni cutanee anche le forze di attrito e di taglio. Le forze di attrito o frizione agiscono direttamente sullo strato più esterno della cute asportandone una parte e rendendo la cute più sottile e vulnerabile all’effetto della pressione (trascinamento per gli spostamenti nel letto) mentre le forze da taglio (o stiramento) agiscono sulla persona allettata in posizione seduta che progressivamente scivola verso il fondo del letto determinando lo scorrimento degli strati profondi (muscoli, tendini ecc.) sul tessuto cutaneo e sottocutaneo con ischemia tissutale.

4.2. LA STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE La classificazione delle ulcere da pressione adottata in queste linee giuda aziendali è conforme alle indicazioni fornite dal EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), tratte a loro volta dal National pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, Consensus Conferece 2009). Tale criterio prevede la classificazione della lesione in 4 stadi, in base agli strati di tessuto interessato. L’adozione di una valutazione omogenea delle lesioni da decubito è inoltre raccomandata dall'A.I.S.Le.C. (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) che dopo una revisione bibliografica ha deciso di adottare la scala proposta dal National Pressure Ulcer Advisory Panel (N.P.U.A.P.) statunitense.

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Stadio I

Eritema non reversibile di cute intatta. Cute intatta con eritema non reversibile su un’area generalmente localizzata sopra una prominenza ossea In soggetti di carnagione più scura, può essere difficoltosa da identificare. Lo scoloramento della cute, il calore, l'edema, l'indurimento o la durezza possono essere indizi.

Stadio II

Perdita parziale di spessore cutaneo: lesione che coinvolge l'epidermide, il derma o entrambi. La lesione è superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescica o cratere di scarsa profondità con un letto della lesione rosso/rosa senza slough.

Stadio III

Perdita totale di spessore cutaneo. Lesione che comporta il danneggiamento o la necrosi del tessuto sottocutaneo, in grado di estendersi in profondità fino alla fascia sottostante, il tessuto adiposo può essere visibile, ma ossa tendini e muscoli non sono esposti. Può essere presente slough. La lesione si presenta clinicamente sotto forma di cratere profondo associato o no a tessuto adiacente sottominato.

Stadio IV

Perdita totale di spessore cutaneo. Lesione con distruzione estesa, necrosi del tessuto o danneggiamento del muscolo, osso o strutture di supporto (tendine, capsula articolare). Possono essere presenti slough o escara su alcune parti del letto della lesione. Anche la presenza di tessuto sottominato e di tratti cavi può essere associato a lesioni da decubito di Stadio IV.

In aggiunta alla N.P.U.A.P., alcune pubblicazioni suggeriscono l’uso della Classificazione sul Concetto Colore elaborato dalla Wound Care Society nel 1984 ancora validi. A questa classificazione in base al colore vengono fatti corrispondere gli obiettivi da raggiungere nella scelta dei trattamenti. In questo caso: NERO = escara o necrosi secca. L’obiettivo sarà: detergere e rimuovere la necrosi in ambiente umido. GIALLO = necrosi gialla o slough. L’obiettivo sarà: sbrigliare, detergere e assorbire l’essudato e l’odore. ROSSO = granulazione. L’obiettivo sarà: fornire un buon isolamento termico, una protezione al tessuto neoformato e un ambiente umido adeguato.

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Nella formulazione degli obiettivi del trattamento saranno tenute presenti le seguenti priorità: eliminare la fonte di infezione, eliminare la necrosi, effettuare una efficace detersione, far progredire la lesione verso la cicatrizzazione. 4.3. IL PROCESSO DI CICATRIZZAZIONE Il processo di cicatrizzazione della lesione cutanea attraversa tre distinte fasi susseguenti una all’altra. • La prima fase è rappresentata dalla reazione infiammatoria dei tessuti e si contraddistingue per la presenza di tutti i segni reattivi dell’infiammazione: rossore, calore, edema e dolore. Questa fase reattiva dura normalmente 4-6 giorni .

• La seconda fase è chiamata proliferativa ed è caratterizzata dalla generazione di tessuto granulare di colore rosso, lucido con presenza di granuli e può durare da 5 a 30 giorni. Nella parte conclusiva della fase proliferativa i margini della lesione si riducono sino a collabire e a chiudere la ferita.

• La terza fase, definita di maturazione e rimodellamento, può durare da un minimo di 30 giorni sino a diversi mesi, in ragione della estensione della lesione, è caratterizzata dal rimodellamento delle fibre di collagene.

4.4. I FATTORI LOCALI NEGATIVI PER LA CICATRIZZAZIONE Il principale fattore negativo è sempre costituito dalla pressione prolungata della superficie corporea a cui si aggiungono: l’incontinenza urinaria e fecale, la presenza di tessuto necrotico (escara se il tessuto è secco e scuro e slough se umido e filamentoso). 4.5. DISTRETTI CUTANEI PIÙ FREQUENTEMENTE COLPITI DA LESIONI DA PRESSIONE Le zone corporee più colpite dalla comparsa di lesione cutanea sono: • talloni • sacro • tuberosità ischiatiche • trocanteri femorali • gomiti • spalle • dita dei piedi • regione temporale e posteriore del cranio • parti sottoposte a frizione • parti soggette a trauma per eventi esterni (vesti, calze antitrombo, cateteri, tubi vari)

5. I PRINCIPI DELLA PREVENZIONE 5.1. APPROCCIO INFERMIERISTICO NELLA PREVENZIONE DELL’ALTERAZIONE DELL’INTEGRITÀ CUTANEA I bisogni assistenziali più frequentemente registrati nei pazienti sono: • bisogno di mobilizzazione; • bisogno di alimentazione ed idratazione; • bisogno di igiene personale • bisogno di sicurezza • bisogno di comunicazione. Recenti studi stanno indagando quanto la guarigione sia più celere nei pazienti liberi dal dolore fisico, circondati da persone affettivamente significative e capaci di prefiggersi come obiettivo la qualità di vita. La pianificazione dell’assistenza infermieristica dovrà pertanto tenere conto di questi aspetti e delineare l’intervento infermieristico personalizzato in cui dovranno comparire: tipologia di prescrizione infermieristica, individuazione delle finalità della prestazione infermieristica, definizione degli obiettivi personalizzati e relativi ad ogni bisogno assistenziale, individuazione delle azioni e degli atti necessari per il raggiungimento degli obiettivi e valutazione dei risultati conseguiti. 5.2. EDUCAZIONE ED ADDESTRAMENTO L’alleanza con il paziente, con la famiglia e con gli altri professionisti sanitari, rappresenta per l’infermiere un obbligo deontologico ma è anche la modalità più efficace per garantire una buona qualità della vita dell’assistito. Il coinvolgimento del paziente e della famiglia è fondamentale ed insostituibile soprattutto nella fase della prevenzione e si realizza attraverso interventi educativi che tendono a far acquisire conoscenze e abilità. A tale proposito si veda l’apposita procedura aziendale “Interventi educativi per l’attività di cura a domicilio”.

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5.3. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO La valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione è un elemento indispensabile della raccolta dati ai fini della pianificazione. La misurazione del rischio fornisce informazioni univoche, oggettive e predittive per l’insorgenza delle lesioni. La letteratura internazionale raccomanda l’uso di scale di valutazione sia al momento del ricovero che periodicamente (almeno ogni 7 giorni e ad ogni cambiamento significativo delle condizioni del paziente). Vengono prese in considerazione le seguenti scale, universalmente accettate e raccomandate: • Indice di Norton modificato Stotts che valuta: condizioni generali, stato mentale, deambulazione, mobilità, incontinenza;

• Scala di Waterlow che valuta: mobilità, incontinenza, peso-altezza-corporatura, tipo di cute, sesso, età, malnutrizione tissutale, deficit neurologici, alimentazione, gravi interventi o traumi, trattamento con farmaci.

L’utilizzo simultaneo di queste scale ha il vantaggio di ottenere informazioni esaustive in quanto ognuna prende in considerazione aspetti diversi, tra loro sinergici nella determinazione del danno cutaneo. 5.4. SCALA DI VALUTAZIONE DI NORTON – STOTTS

SCALA DI VALUTAZIONE DI NORTON – STOTTS PUNTEGGIO

INDICATORI

4 3 2 1

condizioni generali

livelli di assistenza

richiesti per svolgere le

ADL

buone:

abile ad eseguire le

proprie ADL

discrete:

necessita di assistenza

per alcune ADL , non

più di due

scadenti:

richiede assistenza per più

ADL

pessime:

totalmente dipendente

per tutte le ADL

stato mentale

risposta efficace alle

domande verbali

relative a tempo, spazio

e persone in modo

soddisfacente e veloce

lucido:

orientato nel tempo,

spazio, persone.

risposta rapida

apatico:

orientato nel tempo,

spazio, persone con

ripetizione della

domanda

confuso:

parzialmente orientato, la

risposta può essere rapida.

stuporoso:

totalmente disorientato,

risposta lenta o rapida,

il soggetto potrebbe

essere in stato

comatoso

deambulazione:

distanza e

indipendenza nella

deambulazione

normale :

deambula fino a

quando è affaticato.

Cammina da solo o

con l’assistenza di

presidi

cammina con aiuto

deambula fino a

quando è affaticato.

Richiede l’assistenza di

una persona per la

deambulazione. Può

usare un presidio.

costretto su sedia :

si muove soltanto su sedia

costretto a letto :

confinato a letto

per le 24 ore

mobilità:

quantità e controllo del

movimento di una parte

del corpo

piena:

può muovere e

controllare le estremità

come vuole. Può o

meno usare un

presidio.

moderatamente

limitata:

può usare o controllare

le estremità con la

minima assistenza di un

‘altra persona. Può o

meno usare un

presidio.

molto limitata:

limitata indipenden-za nei

movimenti e nel controllo

delle estremità . richiede

maggiore assistenza di altre

persone. Può o meno usare

un presidio.

immobile:

non ha indipendenza ,

richiede assistenza per

il movimento di ogni

estremità .

incontinenza:

valutazione

dell’insufficienza del

controllo di urine e feci .

assente:

non incontinente, può

avere il catetere .

occasionale:

incontinenza di urine

una, due volte al

giorno e/o di feci una

volta al giorno.

abituale urine:

incontinenza di urine più di

due volte al giorno, ma non

sempre, e/o feci 2-3

volte/die ma non sempre

doppia:

totale incontinenza di

urine e feci.

Punteggio < 10 = rischio molto alto Punteggio 10-12 = rischio alto Punteggio 13-14 = rischio medio Punteggio 15-16 = rischio basso Punteggio >16 = assenza di rischio

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5.5. SCALA DI WATERLOW La scala valuta alcuni parametri comuni con la Norton modificata ma li integra prendendone in considerazione altri utili ai fini della mappatura di fattori predisponenti significativi. Rispetto alla Norton il punteggio che indica il massimo rischio è il più alto mentre il minimo rischio è indicato dal più basso.

SCALA DI WATERLOW

CORPORATURA PESO/ALTEZZA

TIPO DI CUTE (CARATTERISTICHE VISIBILI DI RISCHIO)

SESSO/ETA' FATTORI PARTICOLARI DI RISCHIO

normale 0 sana 0 maschio 1 MALNUTRIZIONE TISSUTALE

sopra la media 1 incartapecorita 1 femmina 2 cacchessia terminale

8

obesità 2 secca 1 14 - 49 1 insufficienza cardiaca

5

sotto la media 3 edematosa 1 50 - 64 2 vasculopatia periferica

5

caldo - umida (temperatura)

1 65 - 74 3 anemia 2

pallida 2 75 - 80 4 fumo 1

con chiazze di erosione

3 ≥≥≥≥ 81 5 DEFICIT NEUROLOGICI

es.: diabete, scl. multipla, ictus, paraplegia, deficit motori, sensoriali

da 4 a 6

CONTINENZA MOBILITÀ ALIMENTAZIONE GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI/TRAUMI

completa o cateterizzato

0 normale 0 normale 0 chirurgia ortopedica/spinale

5

occasionale 1 irrequietezza/agitazione

1 scarso 1 chirurgia addominale

5

incontinenza fecale 2 paziente apatico 2 SNG/fleboclisi 2 permanenza sul tavolo operatorio per più di 2 ore

5

incontinenza doppia

3 paziente immobilizzato

3 nutrizione parenterale

3 TRATTAMENTO CON FARMACI

paziente supino obbligato in trazione

4 anoressia 3

paziente in poltrona/carrozzina

5

citotossici, antinfiammatori, corticosteroidi in alte dosi

4

Punteggio totale ≥ 20: = paziente ad altissimo rischio Punteggio totale 15 – 19 = paziente ad alto rischio Punteggio totale 10 - 14: = paziente a rischio

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6. IL BISOGNO DI MOBILIZZAZIONE Al paziente valutato a rischio deve essere applicato un piano personalizzato di cambio posturale per alternare le zone sottoposte a pressione e per evitare l'ostruzione del microcircolo. Il cambio posturale ha i seguenti obiettivi: ridurre le forze di taglio e frizione (evitare che il corpo scivoli nel letto e che nel corso degli spostamenti attivi e passivi la cute sfreghi contro le lenzuola) e ridurre la durata e l’intensità della pressione cutanea in particolare sulle prominenze ossee e nelle sedi elettive di lesione. 6.1. CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE DELLA PERSONA A RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE • Ad ogni individuo considerato a rischio, quando allettato, deve essere posizionato un dispositivo che riduca la pressione (materassi ad aria statica, ad aria circolante, gel, ad acqua) includendo i calcagni che dovranno essere sollevati dal letto senza utilizzare dispositivi circolari (ciambelle).

• La persona allettata a rischio di lesioni quando viene spostata deve essere sollevata mediante dispositivi e non trascinata per evitare che si crei attrito.

• Durante lo spostamento o la rotazione della persona a rischio evitare di muovere in modo brusco gli arti ed il collo per evitare contratture e traumi.

• Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione compatibile con le condizioni cliniche e ridurre al minimo il numero di cuscini per sollevare la testa, per evitare che si verifichi scivolamento del corpo verso il basso.

• Occorre posizionare un cuscino o un supporto in fondo al letto unitamente ad un archetto per evitare posture viziate dei piedi (equinismo) ed atteggiamenti scorretti degli arti inferiori, nonché lesioni alle dita e al dorso del piede dovuto al peso di coperte e di lenzuola.

• Nella rotazione delle posture si raccomanda di evitare, ove possibile, le posizioni ad angolo retto, privilegiando quelle con angolo pari a 30° tra piano del paziente e piano del letto (ciò vale anche per la posizione supina).

• Per individui costretti su una sedia a rotelle, l’uso di cuscini antidecubito è indicato (non utilizzare supporti circolari). Ove possibile il paziente dovrebbe essere invitato a cambiare posizione ogni 15 minuti. Nel caso in cui lo stesso non sia in grado di variare la posizione autonomamente effettuare il cambio posturale ogni ora.

6.2. ZONE DA ISPEZIONARE NEL CAMBIO POSTURALE DEL PAZIENTE Vengono di seguito indicate le osservazioni da effettuare ad ogni cambio posturale

Posizione assunta Aree da ispezionare:

Ortopnoica talloni, tuberosità ischiatiche, scapole, occipite

Prona orecchio, zigomo, spalle, gomito, creste iliache, ginocchia, alluci, seno nelle donne, genitali nell’uomo

Seduta talloni, tuberosità ischiatiche, scapole, occipite

Laterale orecchio, zigomo, gomito, parte esterna del ginocchio, malleolo, anca

Supina talloni, sacro, gomiti, scapole, occipite

6.3. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELLE POSTURE 6.3.1 INDICAZIONI DI POSTURA DI SELLER E STAHEILIN

sede della lesione posture consigliate posture da evitare

sacro ischio trocantere destro trocantere sinistro tallone

laterale destra o sinistra a 30 ° laterale destra o sinistra a 30° supina- laterale sinistra a 30 ° supina – laterale destra a 30 ° laterale destra o sinistra a 30°

Supina Seduta laterale destra laterale sinistra supina

POSTURA SUPINA È una posizione di mantenimento del riposo che trova indicazione in diverse condizioni cliniche. Se il paziente è collaborante occorrerà sollecitarlo a muoversi il più possibile, nel paziente dipendente occorre evitare le frizioni dovute all'attrito fra la cute del paziente ed il letto.

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POSTURA LATERALE DESTRA O SINISTRA Se il paziente è collaborante occorrerà informarlo della necessità del cambio di postura. Per posizionare un paziente sul fianco sinistro o destro utilizzare un lenzuolo di trazione posto sotto il paziente per evitare lesioni da frizione. È importante prestare attenzione all'allineamento delle spalle, del bacino e della gamba sottostante. Il cuscino posto sotto la testa del paziente non deve ostacolare gli atti respiratori. Quando viene utilizzato il decubito laterale si dovrà:

- sistemare il letto in posizione piana - evitare il decubito laterale ad angolo retto sul trocantere - far assumere una postura obliqua di 30°/40° al malato - mettere un cuscino sotto al capo - distendere la gamba che appoggia direttamente sul materasso - il braccio corrispondente alla gamba, sarà flesso con il palmo della mano rivolto verso l’alto - flettere leggermente la gamba controlaterale e farla appoggiare su un piccolo cuscino - flettere il braccio corrispondente e far appoggiare il palmo della mano su un piccolo cuscino - alcuni supporti (es. cuscini o prodotti schiumosi) possono essere impiegati per la protezione delle

prominenze ossee. POSTURA PRONA (raramente utilizzabile) Questa posizione trova indicazioni nella prevenzione delle contratture e dell'equinismo del piede.

- Informare il paziente delle necessità del cambio della postura. - Evitare le frizioni della cute. - Voltare il capo da un lato e porlo su di un cuscino sottile per evitare il soffocamento, la flessione e

l'iperestensione delle vertebre cervicali. POSTURA DI FOWLER O DECUBITO ORTOPNOICO Questa postura viene realizzata quando la testata del letto è sollevata di 45°-50° e le ginocchia flesse.

- È la postura che determina la maggiore compressione a livello sacrale ischiatico; quindi durante gli spostamenti queste zone non devono subire frizioni (utilizzare traversa o telo).

- Con la testata del letto sollevata di 45°-50° si ha un miglioramento della ventilazione, possono essere usati cuscini per sostenere braccia e mani se il paziente non li controlla volontariamente.

- Dovrà essere utilizzata un'adeguata protezione del piede e del tallone. - Posizionare un cuscino sotto le cosce per avere la flessione delle ginocchia, ciò previene gli effetti

della prolungata iperestensione, quindi una ridotta mobilità articolare. ACCORGIMENTI IN SITUAZIONI PARTICOLARI Nelle patologie di natura traumatologica-ortopedica, il soggetto, deve talvolta mantenere una postura obbligata per periodi lunghi (più di un mese, anche dopo la dimissione). La mobilizzazione, pertanto, è fondamentale per la guarigione e per la prevenzione delle lesioni da pressione. Nelle fratture amieliche della colonna dorsale o lombare è consigliato l'assoluto riposo a letto per un mese, senza alzarsi e camminare nemmeno per andare ai servizi igienici. Ciò non significa, comunque mantenere sempre il decubito supino ed evitare ogni minimo movimento. È consentito:

- far assumere la posizione laterale destra e sinistra, con l'ausilio di un cuscino tra le gambe - se il paziente assume la posizione supina può tenere un cuscino sotto la testa, le ginocchia flesse

con due cuscini sotto le gambe (accorgimenti che rilassano la muscolatura paravertebrale) Nelle fratture del bacino è necessario tenere in considerazione alcuni fattori:

- prevedere il riposo a letto per circa un mese - far assumere il decubito supino, con un cuscino sotto le ginocchia - far assumere la posizione laterale destra e sinistra con un cuscino tra le gambe e quella semiseduta

con inclinazione del busto non superiore a 30°. Nei portatori di apparecchi gessati (sia bende di gesso che di resina) è importante accertarsi che:

- l'apparecchio gessato non sia stretto - non vi sia la presenza di edemi - l'apparecchio gessato non venga bagnato - l'imbottitura sia sufficiente - l’arto deve essere mantenuto in scarico

Nei portatori di protesi di anca (sia artroprotesi che endoprotesi) durante la mobilizzazione è importante evitare l’intra-rotazione dell’arto operato. Il paziente può assumere, su indicazione medica:

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- posizione laterale con cuscino fra le gambe anche sull’arto operato se tollerato dal paziente - posizione semi-seduta con una inclinazione del busto non superiore ai 40° - non è consigliata la posizione prona.

Nei pazienti con frattura di femore in trazione trans-scheletrica la posizione è supina obbligata. Sarà possibile effettuare un piano di mobilizzazione solo dopo l’intervento chirurgico. È consigliato l’utilizzo di dispositivi che riducano la pressione (sovramaterasso o materasso antidecubito). Nel paziente emiplegico non far assumere il decubito laterale sul lato plegico in quanto tale posizione diminuisce la già scarsa ventilazione dell’emitorace e perché tale lato è più suscettibile a sviluppare lesioni. Nei decubiti assunti dal paziente è indicato sostenere l’arto superiore posizionando un cuscino sotto la spalla ed il braccio interessati, per l’arto inferiore posizionare un cuscino sotto anca e gamba.

7. IL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE Tra i fattori favorenti l’insorgenza delle lesioni da pressione si ricordano: cachessia, dispepsia, sindrome da malassorbimento, disidratazione, malnutrizione (iponutrizione, ipovitaminosi, ipoprotidemia), anemia, depressione, età, assenza di sensibilità, malattie oncologiche, patologie cardio-vascolari. 7.1. L’EQUILIBRIO IDRO ALIMENTARE L’apporto equilibrato di calorie, proteine e oligoelementi è di notevole importanza sia per la prevenzione che per la cura delle lesioni. Infatti un inadeguato apporto proteico ed energetico compromette tutto l’organismo: • Il deficit proteico prolunga la fase infiammatoria • Il deficit di proteine e vit. C rallenta la sintesi del tessuto connettivo, indebolisce il sistema immunitario, crea un peggioramento delle piaghe per edemi

• Il deficit della vit. K crea disturbi del quadro emostatico.

Una guarigione più rapida della ldp si è riscontrata in presenza di elevati apporti proteici, auspicabile in 1,5-1,8g/kg/die addizionate da una quantità di arginina di circa 15g. Questo amminoacido ramificato è in grado di stimolare la funzione immunitaria e aumentare la produzione di collagene. La vitamina C favorisce la cicatrizzazione delle ferite, la formazione del collagene e la crescita dei fibroblasti. Il deficit di vitamina A può aumentare la suscettibilità alle infezioni Lo zinco, quasi l’80% delle persone con piaghe da decubito ha un deficit dello zinco. Il ferro per compensare l’anemia. Sostanze nutritive Alimenti

Ferro Carni in genere, crusca, uova, legumi, pesce

Vitamina A Tuorlo d’uovo, vegetali (albicocche, carote crude, peperoncino, basilico, pomodori, peperoni)

Vitamina C Agrumi, frutta fresca, pomodori, peperoni

Vitamina K Ortaggi a foglia verde (spinaci, lattuga, broccoli, cavoli)

Proteine animali e vegetali

Latte e derivati, carne, pesce, uova, pane, pasta, riso, farina, frutta secca

Zinco Carne, noci, tuorlo d’uovo, funghi, cacao, fiocchi d’avena

Arginina Carne, frutta secca, legumi (fave, ceci, lenticchie, soia)

Magnesio Legumi, banane, ortaggi verdi, nocciole

Calcio Verza, spinaci, latticini, sardine

Selenio Pesce, carni, cereali

Rame Cereali e pani integrali, ortaggi verdi, pollame, legumi secchi

Se necessario la normale alimentazione può essere incrementata con l’utilizzo di integratori alimentari ipercalorici e iperproteici (es. Meritene,Aminotrofic) su prescrizione medica. Nel caso in cui il paziente avesse difficoltà ad assumere i cibi, si potrà intervenire con l’alimentazione per via enterale oppure parenterale che permettono un maggiore controllo dei vari componenti. All’esame obiettivo il paziente con malnutrizione energetica e proteica può presentare le seguenti caratteristiche: ridotto tessuto grasso sottocutaneo, ridotta massa muscolare, cute secca, mucose atrofiche e ipoperfuse, glossite, ragadi, edemi da ipo-proteinemia, minore resistenza capillare.

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Anche l’obesità e la denutrizione possono aumentare il rischio di comparsa di lesioni, in questi casi è utile un consulto da parte del Dietista. Gli indicatori che permettono la valutazione dello stato nutrizionale sono: la pre-albuminemia e l’albuminemia (3,5-5g/dl, rispecchiano l’equilibrio tra il consumo, la distribuzione e la sintesi delle proteine) oltre ad emoglobina, elettroliti e ferro. Stadio della piaga e concentrazione dell’albumina nel siero:

stadio albuminemia I 3,4g/d II 2,6g/dl III 2,4g/dl IV 2,0g/dl

Un altro indicatore che si consiglia di utilizzare è il BMI, l’indice di massa corporea, che permette di fare una rapida valutazione dello stato nutrizionale e si calcola: peso/altezza²

I valori di riferimento sono:

<18 sottopeso

18 normale

25-30 sovrappeso

>30 obesità

In sintesi per correggere le carenze alimentari occorre fornire: • Una sufficiente quantità di liquidi; • Adeguato apporto di proteine • Adeguato apporto di vitamine • Adeguato apporto di micronutrienti (zinco, arginina, antiossidanti, selenio, carotenoidi) • Adeguato apporto di carboidrati 7.2. INTERVENTI CORRETTIVI I pazienti a rischio di malnutrizione devono essere inclusi in un piano d’intervento e monitoraggio che prevede una serie di attività. • Aiuto durante il pasto per i pazienti non in grado di gestione autonoma. • Adeguamento della consistenza dell’alimentazione (dieta semisolida, liquida) quando necessario. • Supporti nutrizionali come diete iperproteiche, spuntini, integratori. • Valutazione attenta della patogenesi di alcuni sintomi come vomito e diarrea. • Monitoraggio dell’alimentazione reale e dell’andamento dello stato nutrizionale. I pazienti già malnutriti o a cui non si riesce a correggere i fattori di rischio devono essere riferiti al personale medico e/o dietistico per interventi nutrizionali personalizzati e valutazione dell’indicazione a nutrizione di supporto o totale. Inoltre, devono essere monitorati più frequentemente (registrazione peso corporeo almeno 2 volte la settimana, esami ematochimici secondo valutazione medica). 8. IL BISOGNO DI IGIENE PERSONALE ED ABBIGLIAMENTO La cute integra, ben idratata e pulita resiste maggiormente alla colonizzazione batterica e alla forza esercitata dalla pressione sul microcircolo. È importante: • Ispezionare la cute giornalmente nelle prominenze ossee e nelle pliche cutanee; • Scegliere detergente adatto (sapone non sapone e con ph tra 6 e 7) senza eccedere nell’uso; • Effettuare l’igiene del paziente ogni volta che evacua o ad ogni cambio del pannolone; • Asciugare con un panno morbido, evitando traumi da sfregamento; • Evitare/ridurre la macerazione della cute dall’umidità; • Mantenere l’elasticità della cute idratando i punti di particolare secchezza con un leggero strato di crema emolliente/protettiva (lanolina o derivati dall’avena, olio di borragine o di mandorle, acidi grassi essenziali);

• Evitare qualsiasi forma di massaggio con sostanze chimiche di natura alcolica; • Usare lenzuola e traverse di tessuto morbido (meglio se non sintetico), pulite e ben tese; • Evitare l'uso di cerate ed usare affini traspiranti; • Usare biancheria pulita, di tessuto naturale, priva di pizzi e merletti in quanto possono causare sfregamenti.

Nel caso di soggetti costretti ad alimentarsi a letto rimuovere eventuali briciole.

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Il lavaggio della biancheria, specie per l'attività domiciliare, va considerato facente parte delle indicazioni del piano di cura preventiva e va sconsigliato l'uso di detersivi aggressivi, ossigenati e disinfettanti (esempio: candeggina, Napisan, perborato di sodio). Inoltre occorre far seguire al lavaggio un accurato e ripetuto risciacquo. 9. IL BISOGNO DI ELIMINAZIONE URINARIA ED INTESTINALE L’incontinenza richiede moltissima attenzione da parte del personale infermieristico e della famiglia. Occorre: • controllare frequentemente il soggetto incontinente • eseguire accurate cure igieniche con acqua tiepida e saponi idonei, evitare l'uso di strumenti e manovre abrasive,

• asciugare bene la sede, • controllare l'integrità della cute, • idratare (meglio se con prodotti riassorbibili), • evitare i prodotti alcolici, poiché irritanti, • applicare prodotti barriera, esempio: spray al silicone (vedi indicazioni successive), • avvalersi di presidi per l'incontinenza:

▪ pannoloni scelti in base a: ▪ peso ▪ circonferenza vita ▪ grado di incontinenza (leggera - media - grave) ▪ forma (a mutandina - anatomici) ▪ grado di dipendenza (utenti allettati - deambulanti o parzialmente deambulanti) ▪ mutandine a rete, o normali sagomati o rettangolari, facendo attenzione che non

siano compressive e non determinino sfregamenti o stati irritativi, • proteggere il letto con traverse salvamaterasso, se l'incontinenza è grave o doppia, (possibilmente non cerate),

• utilizzare nell'uomo il condom (drenaggio urinario esterno), • in presenza di lesioni valutare l'opportunità di posizionare un catetere vescicale a permanenza.

10. PRINCIPI PER LA GESTIONE DELLE LESIONI CUTANEE Le linee guida internazionali sottolineano l’importanza di un approccio globale al problema. Per inquadrare il trattamento saranno pertanto necessarie valutazioni plurime relative a: • storia del paziente • sede e dimensioni della lesione • situazione del letto di ferita • caratteristiche dell’essudato • caratteristiche dei bordi di ferita e cute circostante • identificazione delle complicanze(batteremie/sepsi, osteomielite, fistole perineo-uretrali, tratti cavi o ascessi, infestazioni da larve di mosca, carcinoma epidermide delle lesioni, effetti sistemici da trattamento e amiloidosi)

• valutazione del dolore • capacità/volontà del paziente di collaborare. Ricordare che l'obiettivo nel trattamento di un soggetto affetto da ulcere da pressione talvolta dovrà limitarsi a un miglioramento della qualità di vita e non necessariamente alla guarigione. Attualmente la gestione delle lesioni cutanee si fonda sui principi della Wound Bed Preparation (WBP) ossia della preparazione del letto di ferita. Secondo la WBP la formazione di un letto di ferita “sano” è il requisito essenziale per la guarigione. Nessuna medicazione può guarire una lesione se il letto di ferita non è sano.

L’acronimo che aiuta a ricordare il processo dell WBP è TIME in cui: T indica tessuto (necrotico o devitalizzato, escara dura, slough, depositi di fibrina) I indica infezione o infiammazione M indica macerazione oppure secchezza E indica epidermide circostante la ferita. La gestione locale delle ferite comprende le seguenti tappe:

- fase di debridement - gestione dell’essudato - controllo dello squilibrio batterico.

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10.1.LA VALUTAZIONE DELLE LESIONI CUTANEE Ogni lesione da pressione deve essere valutata e descritta riportando: la sede, il grado di gravità, la dimensione, la presenza di tratti cavi/al tessuto sottominato o tunnel. Vanno inoltre precisati: la presenza di essudato, le caratteristiche dell'odore, le caratteristiche del letto dell'ulcera e della cute perilesionale e l'eventuale presenza di tessuto necrotico o di granulazione. Consigli per la valutazione:

- Ripetere la valutazione delle ulcere da pressione con frequenza almeno settimanale. Se le condizioni della persona assistita o della lesione si aggravano, il piano di trattamento deve essere rivalutato non appena siano presenti segni di peggioramento.

- Un'ulcera da pressione detersa dovrebbe mostrare segni di guarigione entro le prime due o quattro settimane di trattamento. Se non si rilevano progressi, occorre riconsiderare le condizioni cliniche del paziente, l'adeguatezza del piano di trattamento generale e l'osservanza di tale programma, apportando modifiche dove necessario.

10.2. IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE Per la cura della lesione vengono considerati i seguenti aspetti:

A) PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA B) GESTIONE DELLA NECROSI C) DETERSIONE DELLA LESIONE

A) PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA ovvero la Wound Bed Preparation (WBP) secondo il metodo TIME di cui si è già trattato sopra. Gli obiettivi da raggiungere sono: • Evitare la MACERAZIONE o lo SQUILIBRIO IDRICO (MOISTURE IMBALANCE). La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali e un eccesso di liquidi causa la macerazione dei margini della ferita. In questi casi vanno applicate medicazioni che mantengono il corretto grado di umidificazione tessutale • Curare i MARGINI DELL'EPIDERMIDE ( EPIDERMAL MARGIN). I cheratinociti che non migrano e le cellule della ferita che non rispondono agli stimoli impediscono la rimarginazione dei tessuti.

B) GESTIONE della NECROSI E SBRIGLIAMENTO. Il tessuto necrotico è ricettacolo di infezione, prolunga la risposta infiammatoria, impedisce meccanicamente la contrazione dell'ulcera ed ostacola il processo di riepetelizzazione. Pertanto va rimosso scegliendo il metodo di sbrigliamento più appropriato alle condizioni e agli obiettivi dell'assistito (sbrigliamento meccanico, enzimatico e/o autolitico). In alcuni casi (quali cellulite o sepsi) è preferibile usare la tecnica con strumento tagliente a cui si può far seguire una medicazione pulita e asciutta nella fase immediata (per 8/24 ore dopo sanguinamento) e successivamente usare le medicazioni umide. Le lesioni dei talloni con escara non devono essere sbrigliate se non c'è edema, eritema, fluttuazione o secrezione e vanno ispezionate giornalmente per monitorare le complicanze. C) DETERSIONE DELLA LESIONE Gli interventi utili per ottenere un letto di ferita ben deterso sono: • Detergere la lesione all'inizio e a ogni cambio di medicazione, • Usare una minima forza meccanica quando si usano garze, • Usare soluzione fisiologica, Ringer lattato, • Usare almeno 100/150 ml di soluzione per la detersione, • Usare soluzioni a temperatura ambiente, • Utilizzare una pressione di irrigazione sufficiente a migliorare la detersione della lesione senza causare trauma al fondo della lesione stessa (una pressione di irrigazione sicura varia da 4 a 15 psi che si ottiene inoltre utilizzando una siringa da 35 ml com ago di 19 G di calibro,

• Prendere in considerazione l'idroterapia a vortice o ad alta pressione con ricircolo dei fluidi per la detersione di lesioni da pressione che contengono abbondante essudato, fibrina (slough) o tessuto necrotico. Interrompere l'idroterapia a vortice quando la lesione è detersa).

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10.3. LA GESTIONE DELLE LESIONI INFETTE Si definisce colonizzazione batterica dell'ulcera da pressione la presenza di batteri in replicazione senza segni o sintomi di malattia Si definisce infezione la presenza di sintomi o segni di reazione dell'organismo alla presenza di batteri I segni e sintomi di infezione possono essere • locali (secrezione purulenta, arrossamento, edema, dolore. eccetera) • sistemici ( febbre, alterazione degli esami di laboratorio, eccetera) In ordine di gravità l'infezione può essere: • localizzata all'ulcera, • estesa ai tessuti circostanti (cellulite) • estesa all'osso ( osteomielite) o • sistemica (batteriemia e sepsi). Un ampio spettro di batteri può essere causa di infezione delle ulcere da pressione. Per gestire un’infezione sarà necessario: • Proteggere le ulcere da pressione da fonti esogene di contaminazione (per esempio feci), • Se la lesione si presenta purulenta e maleodorante, è necessaria una pulizia più frequente e un possibile sbrigliamento,

• Gli agenti antisettici possono essere utilizzati per brevi periodi in presenza di elevata carica batterica, • Dopo l'eventuale disinfezione è necessario risciacquare la ferita.

Per la diagnosi microbiologica non usare colture con tampone, poichè il prelievo superficiale può evidenziare solo batteri colonizzatori. Usare, previa abbondante detersione dell'ulcera, il prelievo mediante siringa, di secrezioni purulente profonde o campioni bioptici dal fondo della lesione dopo lo sbrigliamento. 10.4. L’ANTIBIOTICOTERAPIA TOPICA In caso di lesioni deterse che non mostrano segni di guarigione o che continuano a produrre essudato dopo 2-4 settimane di cura, molti esperti consigliano di prendere in considerazione l'esecuzione di un trattamento - con antibiotici topici quali sulfadiazina argento o antibiotico triplo a base di polimixina B solfato, bacitracina, neomicina solfato, preparazione galenica. Per contro, la maggior parte degli infettivologi non raccomanda questa procedura per il rischio di induzione di resistenze batteriche e di sensibilizzazioni allergiche. Riguardo al trattamento antibiotico occorre ricordare che: • Gli antibiotici sistemici non sono di norma necessari nel trattamento di ulcere da pressione che presentano solo segni clinici di infezione locale,

• Nel caso in cui la lesione non rispondesse al trattamento, eseguire colture batteriche del tessuto molle e verificare la presenza di osteomielite mediante indagine radiologica,

• Una terapia antibiotica sistemica, orale o parenterale, guidata dall'antibiogramma può essere considerata per il trattamento dell'infezione,

• Instaurare un'adeguata terapia antbiotica sistemica nel caso sia presente batteriemia, sepsi, cellulite in progressione o osteomielite,

• La durata della terapia antibiotica è abitualmente di 10-14 giorni, più prolungata in caso di osteomielite, • Seguire le precauzioni relative all'isolamento delle sostanze corporee (BSI), o un sistema equivalente, adeguato all'ambiente sanitario e alla condizione della persona,

• Usare medicazioni pulite, piuttosto che medicazioni sterili, nel trattamento di ulcere da pressione. Di norma è sconsigliato l'uso dei disinfettanti (iodopovidone, acido acetico, ipoclorito di sodio, iodofori, acqua ossigenata a 12 volumi). L'acqua ossigenata può essere utilizzata solo nelle lesioni di 4° stadio in presenza di fistole purulenti, perché è attiva nella rimozione meccanica della necrosi. Irrigare la ferita con acqua ossigenata a 4 volumi (ottenuta diluendo una parte di acqua ossigenata a 12 volumi con due parti di acqua sterile) lasciare agire per alcuni secondi e risciacquare con soluzione fisiologica. Evitare sostanze o metodi che provochino l'essicamento della lesione che deve rimanere sempre umida. Dolore, calore, rossore e febbre sono i segni di un'infezione in corso. L'esame colturale attraverso un tampone, servirà ad evidenziare, attraverso l'antibiogramma, l'antibiotico più idoneo, ricordando che la somministrazione per via sistemica è sempre più efficace di quella topica.

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10.5. LA MEDICAZIONE DELLE LESIONI Il momento di esecuzione della medicazione può comportare sollievo o provocare dolore al paziente. È importante creare una condizione che, facendo leva sulla relazione umana, faciliti il più possibile la manovra e diventi un momento di condivisione tra gli attori interessati. In alcuni casi la rimozione della medicazione può provocare danni soprattutto al delicato tessuto di granulazione della ferita e alla cute circostante. Tutte le linee guida internazionali suggerisconoi seguenti accorgimenti: • Usare medicazioni pulite (non sterili), atraumatiche nella rimozione, capaci di conservare il giusto microclima nella lesione,

• Evitare sostanze o metodi che provochino l’essicamento della lesione, • Selezionare le medicazioni che rimangono in situ più a lungo per limitare il numero di sostituzioni e non alterare il microclima della ferita,

• È sconsigliato l’uso di disinfettanti. In merito alle tipologie di medicazioni, alle caratteristiche e alle indicazioni d’uso si rinvia alla lettura dell’allegato contenuto in calce al presente documento. 11. LA GESTIONE DEL DOLORE La dolorabilità delle ferite non deve mai essere trascurata poiché può essere un segnale di inadeguato trattamento. Bisogna valutare il dolore in termini quantitativi e qualitativi e documentarne l’andamento con regolarità nell’apposita sistema di monitoraggio. Il dolore delle lesioni può essere conseguente all’atto della detersione o ad un trauma della lesione e può essere controllato con gli analgesici. Il dolore episodico ricorrente viene di solito sperimentato dai pazienti in occasione del cambio della medicazione ed in alcuni casi può essere evitato somministrando un antidolorifico in corrispondenza delle medicazioni. Il dolore continuo può essere indicativo di una causa sottostante non adeguatamente trattata oppure può indicare un processo infettivo in atto. Appare quindi essenziale che il paziente venga attentamente valutato anche da un medico. Alcuni consigli possono essere utili per gestire al meglio il problema del dolore delle lesioni: • Considerare dolorose tutte le lesioni; • Riconoscere che la cute circostante la lesione può diventare sensibile e dolorosa; • Ricordare che per alcuni pazienti anche uno sfioramento può risultare doloroso; • Ricordare che le ferite possono diventare più dolorose col passare del tempo; • Ricordare che il parere di uno specialista può essere opportuno e risolutivo; • Riconoscere ed evitare i fattori scatenanti evitabili; • Osservare attentamente ferita e cute circostante per evidenziare infezione, necrosi o macerazione; • Evitare manipolazioni non necessarie della ferita; • Evitare la pressione eccessiva della medicazione; • Ricordare la rimozione delle medicazioni può essere un momento delicato e scatenante e quindi scegliere la tecnica meglio tollerata dal paziente;

• Ricorrere a semplici tecniche di distrazione da far eseguire al paziente (esempio far contare, concentrarsi sul respiro o ascoltare la musica);

• Valutare il dolore in termini quantitativi e qualitativi e documentarne l’andamento con regolarità; • Attuare tutti gli interventi al fine di prevenire il dolore e, se necessario, somministrare una terapia antidolorifica (su prescrizione medica) prima del cambio di medicazione se la sensazione di dolore è percepita soprattutto in tale occasione .

• Attenersi alla procedura aziendale per la gestione del dolore 12. SINTESI DELLE RACCOMANDAZIONI CONSIGLI PER LA PREVENZIONE-ATTI PREVENTIVI • Valutare il rischio di alterazione dell’integrità cutanea in tutti i soggetti costretti a letto o su sedia o con gravi difficoltà di mobilizzazione; effettuare la valutazione al momento della presa in carico e periodicamente,

• Tutti gli individui a rischio dovrebbero essere sottoposti ad un’ispezione cutanea sistematica almeno una volta al giorno, prestando particolare attenzione alle salienze ossee;

• La cute dovrebbe essere pulita non appena si sporca e ad intervalli regolari; • Garantire l’igiene della biancheria lettereccia e personale; • Ridurre al minimo l’esposizione della cute ad umidità da incontinenza, sudorazione o secrezione; • Ridurre al minimo i fattori ambientali causa di disidratazione della pelle (scarsa umidità ed esposizione al freddo);

• Evitare il massaggio in corrispondenza di prominenze ossee; • Evitare qualsiasi forma di massaggio con sostanze chimiche di natura alcolica.

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CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE • È consigliata la rotazione periodica delle posture con un intervallo di 2 ore; • Ad ogni individuo considerato a rischio, quando allettato, deve essere posizionato un dispositivo che riduca la pressione (materassi ad aria statica, ad aria circolante, a gel o ad acqua);

• Non utilizzare dispositivi circolari come le ciambelle; • Sollevare la persona mediante dispositivi senza trascinarla; • Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione compatibile con le condizioni cliniche del paziente;

• Ridurre al minimo il numero di cuscini per sollevare la testa; • Evitare, ove possibile, le posizioni ad angolo retto, privilegiando quelle con angolo pari a 30° tra piano del paziente e piano del letto;

• Posizionare un cuscino o un supporto in fondo al letto unitamente ad un archetto; • Se possibile aumentare la mobilità del soggetto e l’attività, tramite gli sforzi di riabilitazione; • Negli individui su sedia a rotelle, è indicato l’uso di cuscini antidecubito; ove possibile, il paziente dovrebbe essere invitato a cambiare posizione ogni 15 minuti. Nel caso in cui lo stesso non sia in grado di variare autonomamente la posizione, effettuare il cambio posturale ogni ora.

CONSIGLI PER VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE • Correggere i fattori che compromettono un adeguato apporto proteico ed energetico e ricordare chel’alimentazione e l’idratazione sono un indispensabile sostegno per la guarigione;

• Se necessario, introdurre integratori o supporti nutrizionali; • Se l’alimentazione rimane inadeguata, coinvolgere il personale medico e/o dietetico per introdurre interventi nutrizionali personalizzati, valutando l’indicazione a nutrizione di supporto o totale.

CONSIGLI PER LA GESTIONE DELLA LESIONE • Valutare la sede,la stadiazione, la dimensione, i tratti cavi, il tessuto sottominato, la tunnellizzazione, l’odore, il letto e i bordi dell’ulcera, le condizioni della cute perilesionale, l’essudato, il tessuto necrotico, la presenza o assenza di tessuto di granulazione e l’epitelizzazione;

• Valutare la lesione almeno settimanalmente; • Evitare la macerazione e lo squilibrio idrico, curare i margini dell’epidermide, gestire la necrosi e lo sbrigliamento;

• Ricordare che le lesioni dei talloni con escara non devono essere sbrigliate se non c’è edema, eritema, fluttuazione o secrezione. Valutare queste lesioni giornalmente per valutare la comparsa delle complicanze suddette che richiedono quindi lo sbrigliamento;

• Ottenere un letto di ferita ben deterso, • proteggere le lesioni da pressione da fonti esogene di contaminazione; • pulire frequentemente le lesioni purulente e maleodoranti, • usare gli antisettici per brevi periodi ed in presenza di elevata carica batterica, • risciacquare bene la ferita dopo la disinfezione, • non usare di routine la diagnosi microbiologica.

13. INDICATORI Al fine di valutare i risultati conseguiti vengono identificati i seguenti indicatori:

� indicatori di processo n. infermieri referenti standard di riferimento 100% N. UU.OO. identificate a rischio n. operatori formati con riunioni per la diffusione delle linee guida standard di riferimento 30% n. operatori appartenenti alle UU.OO. a rischio per ogni U.O � indicatori di risultato

n. pazienti con lesioni da pressione presenti al ricovero mantenimento dei valori di n. pazienti in cui si sono registrate lesioni durante il ricovero prevalenza dell’anno precedente n. pazienti con lesioni da pressione sviluppate in degenza mantenimento dei valori di n. pazienti in cui si sono registrate lesioni durante il ricovero prevalenza dell’anno precedente

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14. BIBLIOGRAFIA

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16. CAVAZZUTI F. ,"Gerontologia e Geriatria, obiettivi e metodi assistenziali" - CEA - Milano, 1992 17. CAVICCHIOLI A, CARELLA G., Clinical effectiveness RH, Rithalia SV. Physiological response of the

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24. HESS C.T. (Edizione Italiana a cura di A. Bellingeri), "Guida clinica alla cura delle lesioni cutanee" Ed. Masson - Milano,1999

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21

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Sitografia

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15. ALLEGATI All.1 Classificazione dei prodotti per medicazione 16. ALGORITMI: STRUMENTI PER L’ASSUNZIONE DI DECISIONI Un algoritmo è il procedimento sistematico che permette di offrire la rappresentazione visiva delle nozioni illustrate nelle linee guida. Al presente documento sono allegati gli algoritmi che riassumono le informazioni più importanti e facilitano l’assunzione di decisioni: 1. prevenzione delle lesioni da pressione; 2. gestione della lesione da pressione; 3. valutazione e sostegno nutrizionale; 4. gestione del carico tissutale; 5. cura della lesione; 6. gestione della colonizzazione batterica e dell’infezione 7. preparazione del letto di ferita.

22

Alg 1 VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO

Soggetti a

letto o

carrozzina

Educazione ed

istruzioni preventive al

paziente ed ai familiari

Valutazione

periodica

Valutazione del rischio con Norton e Waterlow

Deficit

della

mobilità

Incontinenza

urinaria e

umidità

Deficit

nutrizionale

• Mobilizzazione periodica • Posture corrette • Presidi antidecubito

• Precoce trattamento della cute • Presidi per l’incontinenza • Correzione deficit nutrizionale

23

si

Alg 2 VALUTAZIONE INIZIALE DELLA LESIONE

1 no

Identificazione ulcera da decubito

Valutazione iniziale

Educazione

e sviluppo

del piano di

trattamento

Valutazione e sostegno nutrizionale

Gestione dei carichi sul tessuto

Cura della lesione e gestione della colonizzazione

batterica e infezione

L’ulcera sta guarendo?

monitorare

Rivalutazione del piano di cura e valutazione della sua applicazione

Ricominciare dalla

educazione e sviluppo piano terapeutico

24

Alg 3 PREPARAZIONE DEL LETTO DI FERITA

Valutazione del paziente

Rassicurazione del paziente

Diagnosi della lesione

Trattamento delle cause

Correzione squilibrio biochimico

Gestione

della necrosi

Correzione disfunzione cellulare

Valutazione carica

batterica

Preparazione

del letto

della ferita

Terapia antimicrobica

Topica

Antisettici Antibiotici

Debridement Chirurgico Autolitico Enzimatico Meccanico Biologico

Medicazioni assorbenti: Schiume Arginati di calcio Idrogeli Idrocolloidi Film

Innesti cutanei Prodotti di

bioingegneria

Fattori di crescita Guarigione in

ambiente umido

Ferita preparata

Ferita guarita

Inqu

adra

men

to d

iagn

ostic

o Wound Bed Preparation

Ter

apie

con

venz

iona

li e/

o av

anza

te

Gestione

dell’essudato

25

no

no

si

no

si

Alg 4 VALUTAZIONE E SOSTEGNO NUTRIZIONALE

no

si

no

si

si no

no si

no

si

Albumina > 3,5 Linfociti > 1800 E il paziente

mangia o pesa per >80% dell’ideale

L’apporto alimentare è adeguato

Valutazione degli

impedimenti

L’alvo è nella

norma?

Aiuto e integrazione della

nutrizione orale

Candidato per nutrizione parenterale

L’apporto alimentare è adeguato?

Alimentazione con sondino nasogastrico

Dimissione con terapia finalizzata al

confort

Nutrizione parenterale

L’apporto alimentare è adeguato

Rivalutazione periodica

si

si

26

NO

SI

NO

Alg 5 TRATTAMENTO DELLA LESIONE

SI NO NO SI SI NO SI SI

Rimozione dei tessuti necrotici

Pulizia della lesione

Prevenzione, diagnosi e trattamento delle infezioni

Selezione del bendaggio

Rivalutazione del piano di cure e della sua applicazione corretta

La lesione sta guarendo?

Candidato per il trattamento chirurgico?

La lesione/ferita sta guarendo?

Rivalutazione del piano di cure e la sua applicazione

Consultazione e

decisione

Terapia chirurgica

Follow-up post operatorio

Monitorare

La lesione sta guarendo?

SI

27

NO

NO

NO

NO

NO

Alg 6 CURA DELLA LESIONE E GESTIONE COLONIZZAZIONE BATTERICA 1 1 NO

Valutazione della lesione

Pulizia della lesione e dei tessuti necrotici

Ulcera non infetta

Controllo del processo di riparazione

Assicurare una pulizia completa

Antibiosi sistemica

Assicurare una pulizia completa e debridment dell’ulcera

Antibiosi topica per 2 settimane

Raccogliere campioni per esame culturale e valutare la presenza di osteomelite

rivalutare il paziente, il piano di trattamento e la lesione

Secrezione purulenta odore sgradevole flogosi dei bordi, infiammazione

Continua la secrezione purulenta, l’odore

sgradevole e la flogosi dei bordi?

è presente cellulite, sepsi o osteomielite?

La lesione inizia a guarire entro 2/4

settimane

La lesione sta guarendo?

Conta batterica > 105

Osteomielite? Ricominciare dalla pulizia completa

SI

SI

SI

SI

SI

NO

SI SI

SI

28

NO

SI

NO

NO

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

NO

SI

NO

SI

NO

NO

SI

NO

Alg 7 GESTIONE DEI CARICHI SUL TESSUTO

2

4

Posizionamento appropriato del paziente

Presenza di lesione larga, multipla

o al tronco di stadio III o IV

Macerazione della

cute probabile?

È possibile che il peso non

gravi sulla lesione?

è disponibile un letto

basculante e frazionato?

Il paziente

rischia altre

lesioni?

Utilizzare un

dispositivo che

promuova la

circolazione di

aria sulla cute Nessun ausilio particolare è richiesto

Utilizzare un dispositivo statico

Utilizzare un materasso dinamico Il paziente

tocca il fondo?

La lesione sta

guarendo?

La lesione sta

guarendo?

Il paziente

tocca il fondo?

La lesione sta

guarendo?

Letto a cessione d’aria

Monitorare

La lesione sta

guarendo?

Rivalutare il piano di

assistenza

Letto fluidizzato

SI

SI

SI

Rombo = nessuna decisione Rettangolo= intervento