Ghid Pentru Cancerul de Prostata

P A R T E A I

LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTE

Anul 177 (XXI) — Nr. 608 bis Joi, 3 septembrie 2009

S U M A R

Pagina

Anexa nr. 10 la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.059/2009

pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală .... 3–14

V o l u m u l X

Ghid pentru cancerul de prostată

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

2

A C T E A L E O R G A N E L O R D E S P E C I A L I T A T E

A L E A D M I N I S T R A Ț I E I P U B L I C E C E N T R A L E

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

O R D I N

pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală*)

Văzând Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asistență medicală nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009,

în temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) și (4) din Hotărârea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea

Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. — Se aprobă următoarele ghiduri elaborate de

comisia națională înființată prin Ordinul ministrului sănătății

nr. 276/2009 privind aprobarea înființării Comisiei naționale

pentru elaborarea ghidurilor de practică medicală și a

responsabililor pentru acestea:

a) Ghid de diagnostic și tratament pentru bolile cerebro-

vasculare, prevăzut în anexa nr. 1;

b) Ghid de management al anginei pectorale stabile,

prevăzut în anexa nr. 2;

c) Ghid de diagnostic și tratament al sindroamelor

coronariene acute fără supradenivelare de segment ST,


d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevăzut în

anexa nr. 4;

e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale,


f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice,


g) Ghid local de management al BPOC, prevăzut în anexa nr. 7;

h) Ghid de diagnostic și tratament al cancerului de col uterin,


i) Ghid de management al cancerului mamar, prevăzut în

anexa nr. 9;

j) Ghid pentru cancerul de prostată, prevăzut în anexa nr. 10;

k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevăzut

în anexa nr. 11;

l) Ghid medical pentru îngrijirea pacienților cu diabet zaharat,

prevăzut în anexa nr. 12.

Art. 2. — Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare

unitate sanitară are obligația de a elabora până la data de

31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la baza

încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele

de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.

Art. 3. — Protocoalele terapeutice se elaborează pe baza

recomandărilor comisiilor de specialitate ale Ministerului

Sănătății și vor fi validate de Comisia de transparență a

Ministerului Sănătății.

Art. 4. — Unitățile sanitare vor duce la îndeplinire prevederile

prezentului ordin.

Art. 5. — Anexele nr. 1—12 fac parte integrantă din prezentul

ordin.

Art. 6. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al

României, Partea I.

Ministrul sănătății,

Ion Bazac

București, 2 septembrie 2009.

Nr. 1.059.

*) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 și este reprodus și în acest număr bis.

ANEXA 10 – GHID PENTRU CANCERUL DE PROSTAT�

RESPONSABIL: Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Pre�edinte Comisia de Urologie a

Ministerului S�n�t��ii

Acest ghid reprezint� varianta concis� a Ghidului 2009 (ISBN 978-90-79754-09-0) editat

de Asocia�ia European� de Urologie (EAU) pentru cancerul de prostat�.

Grupul de Coordonare a elabor�rii ghidurilor a fost format din Consiliul Director

al Asocia�iei Române de Urologie (ARU): Pre�edinte:prof. dr. I. Sinescu,

Vicepre�edin�i: dr. Paul Geavlete, dr. G. Bumbu, dr. I. Ioiart, Secretar General : dr.

Radu. Constantiniu, Trezorier: dr. Valeriu Ambert, Membri: Dr. R. Boja, Dr. V.

Bucura�, Dr. I. Coman, Dr. N. Dobromir, Dr. G. Gluck, Dr. N. Grigore, Dr. M Hârza, Dr.

M. Manu, Dr. F. Miclea, Dr.D. Mischianu, Dr. G. Mitroi, Dr. C. Novac, Dr. I. Scârneciu,

Dr. I. Secî�an, Dr. C. Surcel

1. INTRODUCERE

Cancerul de prostat� este considerat în prezent una dintre principalele probleme de

s�n�tate care afecteaz� popula�ia masculin�. Boala este responsabil� de 9% din decesele

prin cancer la b�rba�i.

Odat� cu înaintarea în vârst� a b�rba�ilor se observ� o cre�tere atât a inciden�ei cât �i a

mortalit��ii prin cancer de prostat�. Factorii de risc în apari�ia bolii sunt considera�i vârsta

(inciden�a este direct propor�ional� cu vârsta), ereditatea, (inciden�a cre�te cu 3-11 ori la

cei cu AHC de CaP) �i factori externi (ras�, diet� bogat� în gr�simi animale, expunere la

metale grele etc.)

Introducerea unui test sangvin eficient, antigenul prostatic specific (PSA), a f�cut posibil�

diagnosticarea unui num�r din ce în ce mai mare de pacien�i afla�i într-un stadiu precoce

de boal�, în care pacien�ii pot beneficia de un tratament cu poten�ial curativ. De asemenea

este acceptat ast�zi �i faptul c�, la acela�i stadiu, CaP poate beneficia de diferite strategii

terapeutice, în func�ie de speran�a de via�� a pacientului. Acestea �i multe alte probleme

referitoare la maladie sunt subiectul prezentului ghid.

MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 3

2. STADIALIZARE

Se folose�te sistemul de stadializare - TNM (UICC 2002):

T – tumora primar�

TX – tumora primar� nu poate fi evaluat�.

T0 – f�r� eviden�e de tumor� primar�.

T1 – tumor� clinic inaparent�, nepalpabil� sau identificabil� prin tehnici imagistice.

T1a – tumor� identificat� histologic în mai putin de 5% din �esutul ob�inut prin rezec�ie

transuretral�.

T1b – tumor� identificat� histologic în mai mult de 5% din �esutul ob�inut prin rezec�ie

transuretral�.

T1c – tumor� identificat� prin punc�ie biopsie prostatic� (de exemplu din cauza unui nivel ridicat

de PSA).

T2 – tumora localizat� la nivelul prostatei1

T2a – tumora afecteaz� mai pu�in de ½ dintr-un lob.

T2b – tumora afecteaz� mai mult de ½ dintr-un lob, dar nu ambii lobi.

T2c – tumora afecteaz� ambii lobi.

T3 – tumor� cu extensie extracapsular�2

T3a – extensie extracapsular� (uni- sau bilateral�).

T3b – tumora invadeaz� veziculele seminale.

T4 – tumora este fixat� sau invadeaz� structurile învecinate altele decât veziculele seminale: colul

vezical, sfincterul extern, rectul, mu�chiul ridic�tor anal �i/sau peretele pelvin.

N- limfoganglioni regionali3

Nx- limfoganglionii regionali nu pot fi evalua�i.

N0- f�r� metastaze în limfoganglionii regionali.

N1- cu metastaze în limfoganglionii regionali.

M- metastaze la distan��4

Mx – metastazele la distan�� nu pot fi evaluate.

M0 – f�r� metastaze la distan��.

M1 – metastaze la distan��.

M1a – limfoganglioni non-regionali.

M1b- oase.

4 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009

M1c – alte localizari cu/f�r� afectare osoas�. 1 – tumora identificat� în unul sau ambii lobi prin punc�ie biopsie, dar nepalpabil� sau

identificabil� prin tehnici imagistice se clasific� T1c. 2 – invazia în apexul prostatei sau în capsula prostatei (dar nu dincolo de ea) nu se

clasific� T3, ci T2. 3 – Limfoganglionii regionali sunt ganglionii pelvini adev�ra�i, care sunt în esen��

ganglionii pelvini situa�i sub bifurca�ia arterelor iliace comune. Lateralitatea nu afecteaz�

clasificarea limfoganglionar� N. 4 – Când exist� mai mult de un sediu cu metastaz�, se folose�te categoria cea mai

avansat�.

Sistemul de grading Gleason

Cel mai comun sistem de grading pentru adenocarcinomul prostatei este repezentat de

sistemul Gleason.

Acest sistem descrie „pattern”-uri de cre�tere tumoral� (gradat de la 1 – 5). Gradul 1 se

refer� la cel mai pu�in agresiv pattern de cre�tere (bine diferen�iat) �i gradul 5 la cel mai

agresiv pattern (slab diferen�iat). Cele mai comune pattern-uri sunt adunate ob�inând

scorul Gleason (2-10). Cel mai extins „pattern” de cre�tere trebuie men�ionat primul (ex.

Gleason 3+4=7). Pentru a fi luat în considerare, „pattern-ul” (gradul) trebuie s� ocupe

mai mult de 5% din specimenul de biopsie. Pentru a putea evalua scorul Gleason este

necesar material de biopsie (punc�ia biopsie sau specimenul operator), preparatele

citologice neputând fi folosite.

Diagnostic �i stadializare

Alegerea procedurilor suplimentare pentru diagnostic sau de stadializare este ghidat� in

func�ie de op�iunea de tratament necesar� pacientului, luând în considerare vârsta �i

comorbidita�ile. Procedurile care nu vor afecta decizia terapeutic� pot fi de obicei evitate.

3. GHIDURILE DE DIAGNOSTIC �I STADIALIZARE

1. Tu�eul rectal anormal sau cre�terea nivelului PSA pot indica existen�a cancerului de

prostat�. Limita maxim� a normalului PSA-ului nu a fost înc� determinat� dar valori


<2,5-3 ng/ml sunt cel mai des folosite pentru pacien�ii tineri (recomandare de gradul

C).

2. Diagnosticul cancerului de prostat� depinde de confirmarea histopatologic� (sau

citologic�) (recomandare de gradul B). Biopsia �i alte investiga�ii de stadializare

ulterioare sunt indicate doar dac� afecteaz� tratamentul pacientului (recomandare de

gradul C).

3. Punc�ia biopsie prostatic� transrectal� ecoghidat� este metoda diagnostic�

recomandat� în majoritatea cazurilor în care se suspicioneaz� cancerul de prostat�. Se

recomand� minimum 6-10 punc�ii biopsii sistematice direc�ionate lateral, pentru

prostate mici sau medii �i mai multe biopsii (11-35) în prostatele mari (recomandare

de gradul B).

� Biopsierea zonei tranzi�ionale nu se recomand� în primul set de biopsii

datorit� unei rate de detec�ie scazut�, inciden�a CaP fiind <2% (recomandare

de gradul C).

� Repetarea setului de biopsii este necesar� în cazurile cu o indica�ie

persistent� de biopsie prostatic� (tu�eu rectal anormal, nivel PSA ridicat sau

elemente histopatologice sugestive de malignitate la primul set de biopsii

cum ar fi HPIN(neoplazie intraepitelial� prostatic� de inalt grad) �i

ASAP(atrofie specific� acinar� prostatic�)). Procedând astfel, rata de

detectare a CaP cre�te cu 10-35% (recomandare de gradul B).

� Recomand�ri generale pentru mai multe (trei sau patru) seturi de biopsie

nu pot fi f�cute; decizia se va lua numai pe baza particularit��ilor pacientului

(recomandare de gradul C).

4. Injectarea transrectal� periprostatic� cu un anestezic local poate oferi analgezie

eficient� pacien�ilor la care urmeaz� s� se efectueze punc�ie biopsie prostatic�

(recomandare de gradul A).

5. Stadiul local (T) al cancerului de prostat� se poate aprecia pe baza modific�rilor

g�site la tu�eul rectal ± RMN. Informa�ii suplimentare pot fi oferite de num�rul �i

locurile punc�iilor prostatice pozitive, gradul tumoral �i nivelul PSA-ului seric

(recomandare gradul C).


6. Statusul limfoganglionilor (N) este important doar daca se planific� un tratament cu

inten�ie curativ�. Pacien�ii cu stadiul �T2, PSA<20 ng/ml �i un scor Gleason � 6 au o

probabilitate mai mic� de 10% s� prezinte metastaze ganglionare, evaluarea

limfoganglionar� putând fi omis�. Stadializarea limfoganglionar� cea mai precis� este

oferit� de limfadenectomia operatorie clasic� sau laparoscopic� (recomandare de

gradul B).

7. Metastazele osoase (M) pot fi cel mai bine evaluate prin scintigrafie osoas�. Aceasta

poate s� nu fie indicat� la pacien�ii asimptomatici dac� nivelul de PSA este �20

ng/ml, în prezen�a tumorilor bine �i moderat diferen�iate. Ea este întotdeauna indicat�

la bolnavii simptomatici (dureri osoase) indiferent de valoarea PSA-ului

(recomandare de gradul B).

4. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT�

Acest rezumat este o prezentare a op�iunilor terapeutice la pacien�ii cu cancer de prostat�.

Este imposibil de stabilit, de obicei, dac� o terapie este superioar� alteia datorit� lipsei

studiilor randomizate în acest domeniu. Oricum, bazându-ne pe datele din literatur�, pot

fi f�cute unele recomandari.

Ghidurile pentru tratamentul primar al cancerului de prostat�

Stadiu Tratament Comentarii

T1a Watchful waiting Tratamentul standard pentru tumorile bine �i moderat

diferen�iate �i cu speran�a de via�� sub 10 ani. La pacien�ii

cu o speran�� de via�� >10 ani este recomandat�

restadializarea cu ecografie transrectal� (TRUS) �i biopsie.

Prostatectomia

radical�

Op�iune la pacien�ii tineri cu o speran�� de via�� bun�, în

special în cazul tumorilor slab diferen�iate (recomandare de

gradul B).

Radioterapia Op�iune la pacien�ii tineri cu o speran�� de via�� bun�, în

special în cazul tumorilor slab diferen�iate. Risc de

complica�ii mai mare dupa TURP, în special pentru iradierea


intersti�ial� (recomandare de gradul B).

Hormonal Nu este o op�iune (recomandare de gradul A).

Tratament

combinat

Nu este o op�iune (recomandare de gradul C)

T1b-

T2b

Watchful waiting La pacien�ii asimptomatici cu tumori bine �i moderat

diferen�iate �i cu speran�a de via�� sub 10 ani. În cazul

pacien�ilor care nu accept� complica�iile tratamentului


Prostatectomia

radical�

Tratamentul standard pentru pacien�ii cu o speran�� de via��

peste 10 ani, care accept� complica�iile tratamentului

(recomandare de gradul A)

Radioterapia Pacien�ii cu o speran�� de via�� peste 10 ani, care accept�

complica�iile tratamentului. Pacien�ii cu contraindica�ie

chirurgical�. Pacien�i cu speran�a de via�� de 5-10 ani �i

tumori slab diferen�iate (tratamentul combinat este

recomandat; vezi mai jos) (recomandare de gradul B).

Hormonal Pacien�i simptomatici care necesit� tratamentul paleativ al

simptomelor �i care nu au indica�ie pentru tratament curativ.

Tratament

combinat

Terapie neoadjuvant� (NHT) + prostatectomie radical�: f�r�

beneficiu dovedit (recomandare de grad A).

Terapie adjuvant� (NHT) + radioterapie: control local mai

bun. F�r� beneficiu dovedit în supravie�uire (recomandare

de gradul B).

Tratament hormonal (2-3 ani) + radioterapie: mai bun decât

radioterapia pentru tumori slab diferen�iate (recomandare de

gradul A).

T3-T4 Watchful waiting Op�iune terapeutic� la pacien�ii asimptomatici în stadiul T3,

cu tumori bine sau moderat diferen�iate �i speran�a de via��

sub 10 ani (recomandare de gradul C).

Prostatectomia

radical�

Op�iune terapeutic� la pacien�i selectiona�i, în stadiul T3a cu

speran�a de via�� peste 10 ani (recomandare de gradul C).


Radioterapia Op�iune terapeutica la pacien�ii în stadiul T3 cu speran�a de

via�� peste 5-10 ani. Cre�terea dozei peste 70 Gy pare s�

aduc� beneficii. Daca acesta nu este disponibil�, poate fi

recomandat� combina�ia cu tratamentul hormonal


Hormonal Pacien�i simptomatici, cu boala extensiv� T3-T4 �i PSA cu

valori mari (>25 ng/ml). Mai bun decat watchful waiting


Tratament

combinat

Asocierea radioterapie + tratament hormonal pare superioar�

radioterapiei (recomandare de gradul A).

Terapia neoadjuvant� (NHT) + prostatectomia radical�: f�r�

beneficiu dovedit (recomandare de gradul B).

N+,

M0

Watchful waiting Pacien�i asimptomatici. Op�iunea pacientului. Poate avea o

influen�� negativ� asupra supravie�uirii (recomandare de

gradul C).

Prostatectomia

radical�

Nu este o op�iune standard (recomandare de gradul C).

Radioterapia Nu este o op�iune standard (recomandare de gradul C).

Hormonal Terapia standard (recomandare de gradul A).

Tratament

combinat

Nu este op�iune standard. Depinde de op�iunea pacientului


M+ Watchful waiting Nu este op�iune standard. Poate determina reducerea

supravie�uirii �i mai multe complica�ii decât cu terapie

hormonal� imediat� (recomandare de gradul B).

Prostatectomia

radical�

Nu este o op�iune (recomandare de gradul C).

Radioterapia Nu este o op�iune (recomandare de gradul C).

Hormonal Terapia standard. Pacien�ii simptomatici nu trebuie s� fie

lipsi�i de tratament (recomandare de gradul A).

Tratament Nu este o op�iune (recomandare de gradul C).


combinat

Hormonal = toate formele de terapie hormonal�;

Tratament combinat = tratament hormonal administrat înainte �i/sau dup� prostatectomia

radical� sau radioterapie;

N.H.T. = terapie neoadjuvant�;

T.R.U.S. = ecografie transrectal�;

T.U.R.P.= rezectia transuretral� a prostatei.

5. URM�RIREA PACIEN�ILOR CU CANCER DE PROSTAT�

Determinarea PSA-ului seric, împreun� cu anamneza �i tu�eul rectal, reprezint� baza

urm�ririi pacien�ilor cu cancer de prostat�. Procedurile imagistice de rutin� la pacien�ii

stabili nu sunt recomandate �i trebuie folosite doar in situa�ii specifice.

5.1. Ghidurile de urm�rire dup� tratamentul cu inten�ie curativ�:

1. La pacien�ii asimptomatici, istoricul bolii �i m�surarea nivelului PSA seric

împreun� cu tu�eul rectal sunt testele recomandate pentru urm�rirea de rutin�.

Acestea trebuie f�cute la 3, 6 si 12 luni dup� tratament, apoi la fiecare 6 luni pân�

la 3 ani �i ulterior anual (recomandare de gradul B).

2. Dup� prostatectomia radical�, un nivel PSA seric > 0,4 ng/ml poate fi asociat cu

boala rezidual� sau recurent� (recomandare de gradul B).

3. Dupa radioterapie, PSA-ul în cre�tere, mai degrab� decât o valoare prag specific�

(„nadir”), este cel mai de încredere semn de boal� persistent� sau recurent�


4. Atât un nodul palpabil cât �i un nivel ascendent al PSA-ului seric pot fi semnele

unei recuren�e locale a bolii (recomandare de gradul B).

5. Detectarea recuren�ei locale prin ecografie transrectal� �i biopsie este

recomandat� doar dac� ele pot modifica planul de tratament. În majoritatea

cazurilor, ecografia transrectal� �i biopsia nu sunt necesare înainte de terapia de

linie a doua („second-line”) (recomandare de gradul B).

6. Metastazele pot fi detectate prin CT/RMN pelvin sau scintigrafie osoas�. În cazul

pacien�ilor asimptomatici, se poate renun�a la aceste examin�ri dac� nivelul PSA


seric este < 30 ng/ml, dar datele asupra acestui subiect sunt s�race (recomandare

de gradul C).

7. Scintigrafiile osoase de rutin� �i alte studii imagistice nu sunt recomandate la

pacien�ii asimptomatici. Dac� un pacient prezint� durere osoas�, scintigrafia

osoas� trebuie efectuat� indiferent de nivelul PSA seric (recomandare de gradul

B).

5.2. Ghidurile de urm�rire dup� tratamentul hormonal:

1. Pacien�ii trebuie evalua�i la 3 �i 6 luni dupa ini�ierea tratamentului. Testele trebuie

s� includ� cel pu�in m�surarea nivelului PSA seric, tu�eul rectal �i evaluarea

amanun�it� a simptomelor, cu scopul de a stabili r�spunsul la tratament �i efectele

secundare ale tratamentului administrat (recomandare de gradul B).

2. Urm�rirea trebuie individualizat� fiec�rui pacient, în func�ie de simptome, factorii

de prognostic si tratamentul administrat (recomandare de gradul C).

3. La pacien�ii în stadiul M0 de boal� cu un r�spuns bun la tratament, urm�rirea este

stabilit� a se face la fiecare 6 luni �i aceasta trebuie s� includ� cel pu�in istoricul

bolii, tu�eul rectal �i m�surarea nivelului PSA seric (recomandare de gradul C).

4. La pacien�ii afla�i în stadiul M1 de boal� cu r�spuns bun la tratament, urm�rirea se

face la fiecare 3-6 luni. O minim� urm�rire trebuie s� includ� istoricul bolii,

tu�eul rectal �i determinarea PSA, deseori asociat� cu determinarea hemoglobinei,

creatininei serice �i a fosfatazei alcaline (recomandare de gradul C).

5. Când apare progresia bolii sau pacientul nu r�spunde la tratamentul administrat,

urm�rirea trebuie s� fie individualizat� (recomandare de gradul C).

6. La pacien�ii stabili nu se recomand� urm�rirea imagistic� de rutin� (recomandare

de gradul B).

6. TRATAMENTUL REC�DERII DUP� TRATAMENTUL CURATIV

Se face un efort mare pentru a diferen�ia recidiva local� de recidiva la distan�� (+/-

local�). Stadiul local, intervalul de timp dup� terapia primar� la care apare rec�derea PSA

(„PSA-relapse”) �i rapiditatea cre�terii PSA (timpul de dublare = PSA D.T.) pot ajuta la

diferen�ierea între recidiva local� �i cea la distan��. Tumorile slab diferen�iate, rec�derea


precoce a PSA („early PSA-relapse”) �i un PSA în cre�tere sunt semne de recidiv� la

distan��. Tratamentul poate fi ghidat dup� locul presupus al recidivei, starea general� a

pacientului �i preferin�a acestuia. Studiile imagistice au o valoare limitat� la pacien�ii cu

rec�dere precoce a PSA (early PSA- relapse).

6.1. Ghidurile de terapie second-line dup� tratamentul curativ. Recomand�ri:

Presupus� recidiv� local�

dup� prostatectomia

radical�:

Pacien�ii la care se presupune doar recidiv� local� pot fi

candida�i pentru radioterapie de salvare. Aceasta trebuie

s� fie administrat� cu cel pu�in 64 Gy �i, de preferat,

înainte ca PSA-ul s� fie >1,5 ng/ml. Altor pacien�i li se

ofer� mai bine o perioad� de „watchful waiting”

(monitorizare activ�) cu posibil tratament hormonal

ulterior (recomandare de gradul B).

Presupus� recidiv� local�

dupa radioterapie:

Pacien�i selectiona�i pot fi candida�i pentru

prostatectomie radical� de salvare (sau alt tratament

curativ) dar ei trebuie informa�i despre riscul mai mare

de complica�ii postoperatorii. Altor pacien�i li se ofer�

mai bine o perioad� de „watchful waiting”

(monitorizare activ�) cu posibil tratament hormonal

instituit mai târziu (recomandare de gradul C).

Presupus� recidiv� la

distan�� +/- local�:

Exist� unele dovezi c� terapia hormonal� precoce poate

fi benefic� în întârzierea progresiei �i posibil s� aib� un

beneficiu în supravie�uire în compara�ie cu terapia

întârziat�. Rezultatele nu sunt certe. Terapia local� nu

este recomandat� cu excep�ia tratamentelor paleative:

TURP etc. (recomandare de gradul B).

6.2. Tratamentul rec�derii dup� tratamentul hormonal

Mul�i dintre ace�ti pacien�i sunt afecta�i de boala lor, fapt pentru care men�inerea sau

îmbun�t��irea calita�ii vie�ii trebuie sa fie principalul obiectiv. În majoritatea cazurilor


decizia de a trata sau de a nu trata, se bazeaz� pe decizia pacientului, ceea ce limiteaz�

rolul ghidurilor.

6.3. Ghidurile de tratament hormonal secundar:

1. Se recomand� stoparea terapiei antiandrogenice odat� ce progresia PSA este

documentat�.

2. Patru pan� la �ase s�pt�mâni dup� întreruperea flutamidei sau bicalutamidei, pot

apare efectele retragerii antiantrogenului.

3. Nu poate fi f�cut� o recomandare clar� cu privire la cel mai eficient tratament

hormonal de linia a doua din moment ce datele din studiile randomizate sunt

s�race (recomandare de gradul C).

6.4. Ghidurile de terapie cu agen�i citotoxici în cancerul de prostat� hormono-

refractar:

1. Doar la pacien�ii cu cre�terea PSA. Trebuie s� existe dou� cre�teri consecutive ale

nivelului seric al PSA peste valoarea de referin�� precedent� = valoarea minim�

atins� („nadir”) (recomandare de gradul B).

2. Înainte de tratament, nivelul PSA seric trebuie s� fie >5 ng/ml pentru a asigura o

interpretare corect� a eficien�ei terapeutice (recomandare de gradul B).

3. Beneficiile poten�iale ale terapiei cu agen�i citotoxici �i efectele adverse a�teptate

trebuie s� fie discutate individual cu fiecare pacient (recomandare de gradul C).

4. La pacien�ii cu cancer de prostat� hormono-refractar metastatic �i care sunt

candida�i pentru terapie cu agen�i citotoxici, docetaxelul în doz� de 75 mg/m2 o

dat� la fiecare 3 s�pt�mani, a ar�tat un beneficiu semnificativ în supravie�uire


5. La pacien�ii cu metastaze osoase simptomatice datorate cancerului de prostat�

hormono-refractar, docetaxelul sau mitoxantrona + prednison sau hidrocortizon

sunt op�iuni terapeutice viabile (recomandare de gradul A).


6.5. Recomand�rile de tratament paleativ în cancerul de prostat� hormono-refractar

1. Bisfosfona�ii pot fi administra�i pacien�ilor cu metastaze osoase scheletice (a fost

studiat mai ales acidul zoledronic) pentru a preveni complica�iile osoase


2. Tratamentele paleative cum sunt substan�ele radioactive (radionuclizi),

radioterapia extern� în focar �i folosirea corect� a analgezicelor pot fi luate în

considerare de timpuriu în tratamentul metastazelor osoase dureroase


7. REZUMAT

Cancerul de prostat� este o maladie complex� în care multe aspecte atît ale bolii cît �i ale

pacientului trebuie luate în considerare înainte ca recomand�rile din protocolul de

diagnostic, tratament, urm�rire etc. s� fie puse în aplicare.


„Monitorul Oficial” R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, București; C.I.F. RO427282,

IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercială Română — S.A. — Sucursala „Unirea” București

și IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcția de Trezorerie și Contabilitate Publică a Municipiului București

(alocat numai persoanelor juridice bugetare)

Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: [email protected], internet: www.monitoruloficial.ro

Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relații cu publicul, București, șos. Panduri nr. 1,

bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.411.58.33 și 021.410.47.30, fax 021.410.77.36 și 021.410.47.23

Tiparul: „Monitorul Oficial” R.A.

Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. X)/3.IX.2009 conține 16 pagini. Prețul: 3,20 lei ISSN 1453—4495

EDITOR: PARLAMENTUL ROMÂNIEI — CAMERA DEPUTAȚILOR

&JUYDGY|439542]

Acest număr al Monitorului Oficial al României a fost tipărit în afara abonamentului.

Documents

Ghid Pentru Cancerul de Prostata