Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova Asociaia de Medicin Perinatal Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin "Nicolae Testemianu"

Ghid practic n asistenta antenatalpentru medicii de familie

Chiinu, 2006

Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova Asociaia de Medicin Perinatal Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Universitatea de Stat de Medicin "Nicolae Testemitanu" Asociaia medicilor obstetricieni-ginecologi Asociaia medicilor de familie

Ghid practic n asistenta antenatal9

pentru medicii de familie

Chiinu 2006CZU G49 618.2/.3(075) Colectivul de autori:Petru Stratulat Grigore Bivol Valentin Friptu Ludmila Eco Olga Cernechi Tatiana Buzdugan Valentina Baltag Rodica Comendant Ion Bologan Stelian Hodorogea Dumitru icanu Natalia Zarbailov Ghenadie Curocichin profesor universitar, vice-director IMSP ICOSM i C profesor universitar, eful catedrei medicin de familie USM i F "N.Testemianu" profesor universitar, eful catedrei de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" profesor cercettor, director IMSP ICOSM i C profesor universitar, efa catedrei de obstetric i ginecologie rezideniat a USM i F "N.Testemianu" obstetrician-ginecolog, Centrul de instruire continu a cadrelor medicale medii, mun. Chiinu coordonator al programului Graviditate fr risc", OMS confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" asistent universitar, catedra de obstetric i ginecologie USM i F "N.Testemianu" eful seciei consultative, Centrul perinatologic, SCM nr. 1 Chiinu asistent universitar, catedra medicin de familie USM i F "N.Testemianu" confereniar universitar, catedra medicin de familie USM i F

"N.Testemianu" Olga Samoilov Ala Curteanu Tatiana Carau Liubovi Vasilos Marc Rudi Valentin urea Olga Crstea asistent universitar, catedra medicin de familie USM i F "N. Testemianu" colaborator tiinific superior IMSP ICDOSM i C colaborator tiinific stagier IMSP ICDOSM i C profesor universitar, efa seciei tiinifice pediatrie a IMSP ICDOSM i C profesor universitar, eful catedrei pediatrie nr. 1 USM i F "N.Testemianu" profesor universitar, eful catedrei pediatrie nr. 2 USM i F "N. Testemianu" asistent universitar, catedra pediatrie nr. 2 USM i F "N.Testemianu"

Recenzeni:Anatol Serbenco profesor universitar, vice-director IMSP ICOSM i C Ludmila Ciocrl confereniar universitar, catedra neonatologie USMF N. Testemianu" -

Elaborat sub redacia coordonatorului Programului de promovare a serviciilor perinatale de calitate, profesorului universitar P. Stratulat, specialistului principal n obstetric V. Friptu i specialistului principal medicin de familie G. Bivol Ghidul a fost aprobat de Consiliul tiinific al IMSP ICDOSMiC din 03.03.05 (proces verbal nr. 2), de Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie" a MS PS al RM din 15.03.05 (proces verbal nr. 3), de Consiliul de Experi al MS i PS al RM din 18.03.05 (proces verbal nr. 2)PLBLICAREA CIIIMLLI F.STF. SLST1NLT Y FIN AN CI \R D F, R KPR EZE.NTA.VJ'A UWCHF, MOLDOVA l I I NI) AI V SOROS, MOLDOVA

ISBN 978-9975-9929-0-9

CO

CUPRINSCuvnt nainte ................................................................................................................ 4 Medicina bazat pe dovezi ............................................................................................ 5 Protocoale i algoritmi de ngrijire n timpul graviditii i perioadei de nou -nscut 1. Protocol Consilierea gravidei n cadrul ngrijirii antenatale, Natalia Zarbailov, G. Bivol, Tatiana Buzdugan, P. Stratulat......................................................................... 8 2. Protocol Consilierea gravidelor pentru testarea la HIV-SIDA, Rodica Comendant, S. Hodorogea, Valentina Baltag, I. Bologan ................................................................. 21 3. Protocol Prima vizit n timpul sarcinii, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov ...................................................................................................... 26 4. Protocol Vizita a doua n timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov .. 32 5. Protocol Vizita a treia n timpul sarcinii, Natalia Zarbailov Tatiana Buzdugan.... 35 6. Protocol Vizita a patra n timpul sarcinii, Natalia Zarbailov, Tatiana Buzdugan 38 7. Protocol Vizita a cincea n timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov 42 8. Protocol Vizita a asea n timpul sarcinii, Tatiana Buzdugan, Natalia Zarbailov.. 44 9. Protocol Tehnica aprecierii creterii intrauterine a ftului i de ndeplinire a gravidogramei, D. icanu, P. Stratulat, V. Friptu, S. Hodorogea, Tatiana Carau, Ala Curteanu .................................................................................... 47 10. AlgoritmComunicarea n cadrul vizitei antenatale, Valentina Baltag, Tatiana Buzdugan, S. Hodorogea ............................................................................... 57 11. Algoritm Conduita unei vizite de rutin, V. Friptu, Valentina Baltag, I. Bologan . 58 12. Algoritm Elaborarea planului de natere i de urgen, Tatiana Buzdugan, Valentina Baltag ...................................................................................................... 59 13. Protocol Bacteriuria asimptomatic n sarcin, Natalia Zarbailov, Ludmila Eco, Gr. Bivol ............................................................................................. 60 14. Protocol Evaluarea riscului de natere prematur, Natalia Zarbailov, Gh. Curocichin, Olga Cernechii, Olga Samoilov ......................................................... 64 15. Protocol de profilaxie i tratament a anemiei n sarcin, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan, Tatiana Carau............................................................................. 67 16. Protocol de prevenire a defectelor de tub neural la ft prin administrarea acidului folie n sarcin, V. Friptu, P. Stratulat, Tatiana Buzdugan, Tatiana Carau ........................................................................................................ 71 17. Algoritm Examinarea la anemie, Valentina Baltag, V. Friptu ...............................................74 18. Algoritm Administrarea fierului i acidului folie, Valentina BaltagJ. Bologan .... 75 19. Protocol Managementul ngrijirii nou-nscutului la domiciliu n prima lun de via, P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carau ........................................ 76 20. Protocol Pneumonia comunitar, P. Stratulat, Liubovi Vasilos, M. Rudi, V. urea, Olga Crstea...............................................................................................85 Algoritmi de urgen antenatal i post-partum recomandai de OMS, adoptai pentru asistena antenatal din ar 1. Dereglri de respiraie, /. Bologan, S. Hodorogea, Tatiana Buzdugan..................................... 93 2. Durere abdominal sever - Evaluarea rapid i managementul, /. Bologan, V. Friptu .................................................................................................................. 95 3. Hemoragia vaginal n sarcina, /. Bologan, S. Hodorogea, Tatiana Buzdugan ......................97 4. Hemoragia post-partum, V. Friptu, 1. Bologan, S. Hodorogea ................................................. 98 5. Febra n sarcin, S. Hodorogea, I. Bologan, Tatiana Buzdugan ................................................. 99 6. Examinarea la preeclapsie, Valentina Baltag, I. Bologan ...................................................100 7. Eclampsie i preeclapmsie sever. Valentina Baltag, S. Hodorogea Administrarea sulfatului de magneziu, Valentina Baltag, Gh. Curocichin, I. Bologan ............................................................................................................... 101 9. Eclampsie i preeclapmsie sever. Administrarea diazepamului, Valentina Baltag, Gh. Curocichin, I. Bologan ............................................................. 103

CUVNT NAINTEStimai cititori, In cadrul implementrii Programului de ameliorare a asistenei medicale perinatale (1998-2002) i a programului Promovarea serviciilorperinatale de calitate (2003-2007) au fost elaborate i publicate o serie de materiale adresate medicilor obstetricieni, neonatologi, cadrelor medicale medii care activeaz n maternitile din republic. Pentru medicii de familie au fost publicate: modulul Asistena antenatal, Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare a asistenei perinatale i Compendiul de pregtire psihoemoional a

CO

gravidei i membrilor familiei ei. Ins aceste materiale nu reflect toate aspectele importante ale problemei privind ngrijirile antenatale. Prezenta culegere conine protocoale de conduit a graviditii, generate de situaia n legtur cu ngrijirea antenatal: suplimentarea insuficient a femeilor gravide cu pastile de Fe i acid folie, cunoaterea nesatisfctoare de ctre ele a semnelor de pericol, utilizarea inadecvat a gravidogramei de ctre medicii de familie, cunoaterea slab de ctre acetia a conduitei n st rile de urgen n sarcin. Unele dificulti prezint pentru medicul de familie consilierea gravidei n probleme de nutriie, n cazul semnelor de pericol n sarcin, despre alimentaia natural, ngrijirea nou-nscutului sntos, planificarea familiei etc. Pe parcursul sarcinii acest specialist, cea mai mare atenie acorda n mod tradiional tratamentului i nu consilierii. Necesitatea elaborrii protocolului de utilizare a Gravidogramei a rezultat din datele evalurilor serviciilor antenatale care au artat c acest standard de evaluare a evoluiei sarcinii este folosit nejustificat de sczut. Protocolul n cauz are menirea s explice importana i s ncurajeze folosirea gravidogramei. n afar de protocoalele de conduit a graviditii, ghidul mai conine 13 algoritmi de conduit i de urgen adresai medicului de familie, care i vor permite s aleag tactica corect n strile de urgen din sarcin. Informaia inclus n algoritmi a fost preluat n mare msur din manualul OMS Sarcina, Naterea i Perioada Postpartum i AsistenaNou-Nscutului: ghid de practici eseniale", publicat n 2003, fiind adaptat de specialitii locali. Standardele de ngrijire i tratament de acordare a asistenei antenatale, incluse n acest ghid, sunt elaborate conform cerinelor medicinei bazate pe dovezi, recomandrilor OMS i principiilor de cost-eficacitate. Din ghid rezult c asistena medical trebuie acordat n funcie de nevoile (riscurile) individuale ale gravidelor, care trebuie evaluate la fiecare vizit. Fiecare protocol n parte conine nivele de eviden i grade de recomandare care vor facilita nelegerea selectrii celor mai bune intervenii pentru rezolvarea ct mai eficient a problemelor de ngrijire, diagnostic i tratament n perioada graviditii. Autorii sper c medicii de familie vor folosi prezentul ghid ca o cluz n activitatea lor practic, cu att mai mult cu ct fiecare protocol i algoritm elaborat se sprijin pe cele mai riguroase dovezi clinice. Cu mult respect, Profesor P. Stratulat Coordonatorul Programului de promovare a serviciilor perinatale de calitate

cuMEDICINA BAZAT PE DOVEZIIntroducere. Datoria fiecrui medic este de a asigura o asisten medical eficient i un tratament adecvat. Decizia privind stabilirea cauzelor maladiei i tratamentul bolnavului, medicul o ia n baza studiilor obinute la facultate i cursurilor postuniversitare, a informaiei din manuale, din publicaiile de specialitate, a experienei proprii. Majoritatea medicilor au un bagaj enorm de cunotine nesistematizate, empirice, multe necomplete. 1. 2. 3. 4. Orice lucrtor medical, trebuie s-i pun permanent urmtoarele ntrebri: Ce fac eu? n ce scop fac? Ating eu oare scopul propus?

Exist oare un mod mai bun de a realiza acest scop? Actualmente, foarte multe aciuni medicale (msuri preventive, de diagnostic, de tratament etc.) nu sunt bazate pe dovezi. Multe activiti/intervenii au fost i sunt minuios analizate i, ca rezultat, unele s-au dovedit a fi ineficiente, ceea ce condiioneaz irosirea nejustificat a resurselor, altele sunt chiar duntoare. Ce reprezint medicina bazat pe dovezii Medicina bazat pe dovezi semnific integrarea celor mai adecvate probe tiinifice cu experiena clinic i cu valorile, ateptrile pacientului. Cele mai potrivite dovezi tiinifice sunt cele relevante pentru practica medical. Dovezi pot aduce tiinele fundamentale, dar cele mai valoroase i veridice sunt cele cptate n urma studii lor clinice, centrate pe pacieni, care pot s dea rspuns la urmtoarele ntrebri: Care este valoarea i precizia testelor diagnostice i a datelor examenului clinic? Care este valoarea predictiv a markerilor pronostici: validitatea, relevana lor pentru pacientul concret? Care este eficacitatea i sigurana tratamentului, a interveniilor profilactice i de reabilitare? Experiena clinic este definit ca aptitudinea medicului: de a folosi deprinderile i experiena cinic n evaluarea strii sntii pacientului de a determina riscurile i beneficiile oricror intervenii medicale recomandate pacientului i a identifica valorile i ateptrile acestuia. Valorile pacientului sunt preferinele, ateptrile i ngrijorrile lui n legtur

cu intervenia clinic. Acestea n mod obligatoriu trebuie luate n considerare n procesul elaborrii deciziei clinice (administrrii tratamentului, prescrierii unei metode diagnostice etc.). Care sunt cele mai bune dovezi? Dovezile calitative i relevante pentru practic sunt cele obinute n urma studiilor clinice randomizate (SCR) i a reviurilor sistematice ale SCR (Ala,

QD

Alb). Cele mai slabe, necredibile dovezi sunt cele bazate exclusiv pe opinia experilor (D5). In conformitate cu calitatea studiilor tiinifice i nivelul de evidene, exist mai multe tipuri de recomandri practice. Gradul de recomandare clinic A B Nivelul de eviden la lb 2a 2b 3a 3b 4 5 De unde provine dovadaReviu sistematic al studiilor clinice randomizate Cel puin un studiu clinic randomizat riguros Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare de erori Reviu sistematic al studiilor caz-control sau de cohort de calitate nalt Studii caz-control sau de cohort de o calitate nalt Studii caz-control sau de cohort cu un risc mare de erori Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri, raport de cazuri) Opinia experilor nebazat pe studii de calitate

C D

Cum se gsesc cele mai bune dovezi? n trecut era foarte dificil de a gsi i a determina care sunt cele mai bune dovezi: 1. 2. Multe date din manuale sunt deja nvechite ctre momentul publicrii lor Literatura medical nu este sistematizat, conine multe erori, iar fluxul de informa ie se dubleaz la fiecare 2 ani. In domeniul obstetricii i ginecologiei anual se public 6000 de articole. Un medic dedicat trebuie s citeasc cte 17 articole pe zi ca s nu scape ceva important. Cea mai mare problem este c peste 95% din publicaiile medicale nu corespund standardului minim de calitate i relevan practic.

3.

Astfel, un clinician are 3 opiuni n practicarea medicinei bazate pe dovezi (MBD): 1. s practice MBD independent: (MEDLINE - wvvw.ncb.nlm.nih.gov/ pubmed. \vw\ v.acponline.org, www.obgyn.neO 2. s foloseasc sumare ale MBD elaborate de alii (biblioteca Cochrane, WHO Reproductive Health Library, wwvv.ov id.com, reviuri, care, prin cerine stricte fa de publicaii, elimin circa 98% de surse de literatur) NB.: Relevant pentru obstetric: Enkin M., M. Keirse et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxsford Universitz Press. 2000. R525. Ediia n romn: Murray Enkin i coaut. Ghid practic de conduit n sarcin i luzie. Ediia a doua. Publicat cu susinea UNICEF Moldova. 3. s foloseasc protocoale clinice elaborate de alii: Ghidul C, WHO R H L, \vjvvv\o bgyn.net, ww w.g uidl [ njLeo y, ww vv. cm a ._cy/cpg s, wwvv.rormular.ru. wvvvv.elscvier.com/locate/ijo.

Protocoale i algoritmi de ngrijire n timpul graviditii i perioadei de nou-nscut

OD

PROTOCOL CONSILIEREA GRAVIDEI N CADRUL NGRIJIRII ANTENATALEIntroducere. Oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a opiuniifcute de ea i a opiniei sale trebuie s devin parte integrant a procesului de luare a deciziei referitor la conduita ei. n cadrul ngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie s-i fie oferit consiliere bazat pe dovezi i suport, care ar face-o capabil s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa. Consilierea este orientat ctre satisfacerea necesitilor concrete ale gravidei, n condiii concrete i este construit pe atitudine de respect i consideraiune fa de femeie. Informaia pus la dispoziia gravidei trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i va oferi ngrijirea. n calitate de consilier poate fi medicul de familie, medicul obstetrician, asistenta de familie, moaa, medicul de alt specialitate care manifest abiliti de comunicare eficient verbal i nonverbal, de creare a unui climat pozitiv i de depire a barierelor n comunicare, de jalonare a problemelor i de rezolvare a lor, de identificare a ceea ce este important i de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un consilier eficient este gata s asculte i s dea rspuns la toate ntrebrile i s nlture toate nelinitile gravidei.

Definiie. Consilierea n sarcin reprezint o relaie de comunicare ce se stabilete ntreconsilier i femeia nsrcinat n condiii de confidenialitate, i are drept scop ajutarea gravidei n identificarea nevoilor legate de perioada sarcinii i luarea unei decizii informate privi nd ngrijirile antenatale, pentru a asigura sntatea mamei i viitorului copil.

Obiective:Consilierea n sarcin: 1. ajut la aplicarea n practic a propriilor opiuni referitor la pstrarea sntii i naterea unui copil sntos i adoptarea unei decizii informate de ctre femeia gravid privind ngrijirile antenatale, 2. prin faptul de a oferi gravidei posibilitatea de a alege i prin luarea n considerare a alegerii fcute de ea i a opiniei sale se urmrete ca aceste procese s devin o parte integrant a procesului de luare a deciziei referitoare la conduita gravidei, 3. 4. contribuie la depirea anxietii i luarea deciziilor adecvate n cazul apariiei unor probleme sau semne de alarm, are ca efect sporirea satisfaciei gravidei i familiei legate de evenimentul naterii unui copil.

Etapele (prile componente) ale consilierii n sarcin vor corespunde cu cei 6 pai deconsiliere adoptai n sntatea reproducerii AJUTOR. A J U T O R ATENIE I SALUT JALONAREA PROBLEMELOR UN SPECTRU LARG DE INFORMAII TRATAREA METODEI ALESE O CONCRETIZARE, O TOTALIZARE REVENIRE I CONTROL

A

ATENIE I SALUTntmpinai i salutai gravida. Prezentai-v. Salutul trebuie s fie deschis i sincer, privii la faa femeii, stabilii contactul vizual, dac este cazul, zmbii. Salutul i zmbetul n primele 20 de secunde v vor permite s stabilii un climat pozitiv n cadrul consilierii. Oferii toat atenia gravidei i soului ei. Dac suntei ocupat cu altceva, cerei-v scuze i rugai-i s atepte puin. Este bine s lsai alte ocupaii i s le acordai atenie (nu completai documentaie medical, nu vorbii la telefon sau cu alte persoane).

Fii amabil, prietenos, respectuos. Gravida nu trebuie s se simt inferioar sau ca la interogatoriu. ntrebai gravida cu ce i putei fi de ajutor. Dac nu suntei persoana competent pentru soluionarea problemei ce o preocup, spunei-i direct acest lucru i referii-o pentru consiliere la specialistul sau persoana respectiv.

OD

Asigurai confidenialitatea discuiei.

J

JALONAREA PROBLEMELORExplicai care este scopul colectrii informaiei despre gravid i soul ei. Aceast informaie v va permite s identificai necesitile individuale de ngrijire a gravidei i posibilele ngrijiri suplimentare necesare.

Creai-le condiii, ncurajai-i s vorbeasc. Nu grbii gravida. Vorbii aceeai limb" cu ea, folosii un limbaj simplu, clar pentru gravid. Ascultai gravida cu atenie. Ajutai-o s-i exprime: sentimentele, nevoile, dorinile, s-i expun preocuprile, ngrijorrile, ntrebrile. Fii atent la aceea ct de mult corespunde mesajul gravidei cu ceea ce exprim limbajul ei corporal.

Fii un asculttor activ, facei unele precizri pentru a verifica dac ai neles gravida corect. Artai interes i nelegere tot timpul. Pe parcursul discuiei meninei contactul vizual, dar nu fixai privirea pe femeie, ca s n-o jenai. Prin aplecarea capului, corpului, unele expresii (da, v neleg), prin tonalitatea vocii demonstrai interesare sincer fa de problemele pacientei.

Evitai aprecierile sentenioase, exprimarea propriilor opinii, fii tolerant. Solicitai informaii pentru completarea scriptelor (fie, registre). Explicai-i c fixarea unor date este necesar pentru monitorizarea de durat a sntii reproductive a femeii.

U

UN SPECTRU LARG DE INFORMAIIPentru decizia informat referitor la ngrijirile antenatale gravida are nevoie de informaii clare, corecte, specifice. Informaiile trebuie personalizate, corelate cu necesitile gravidei.

1

TRATAREA METODEI ALESEAjutai gravida n luarea deciziei: Spunei-i c deciziile referitoare la ngrijirile antenatale i aparin, oferii-i informaii n calitate de expert, dar nu luai decizii n locul ei. Uneori, nu este obligatoriu ca decizia s fie luat imediat, acordai-i timp de gndire. Oferii mai multe informaii pe tema la care gravida ar e ntrebri. Ajutai gravida s aleag, invitnd-o s se gndeasc la planurile de viitor. Ajutai gravida s evalueze rezultatele fiecrei opiuni. Interesai-v care este opinia partenerului despre decizia luat de gravid. Decizia luat nu trebuie s influeneze nefavorabil relaiile n cuplu. Verificai dac s-a fcut o alegere clar. ntrebai: "Ce ai decis s facei?" Ateptai rspunsul. Nu influenai decizia gravidei.

O

O CONCRETIZARE, O TOTALIZAREDup exprimarea opiunii: Insistai pentru clarificare, repetai informaiile. Solicitai gravidei s repete cele comunicate ei, asigurai-v c nelege i tie. Dac e posibil, oferii material n scris, pliante, brouri. Sumarizai cele discutate. Stabilii graficul urmtoarei vizite. Asigurai gravida c poate reveni n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin.

R

REVENIRE I CONTROLVizit repetat: Salutai gravida cu amabilitate. Creai-i condiii de confort. Clarificai ce schimbri s-au petrecut n starea ei de sntate i psiho-emoional. Oferii informaia corespunztoare vrstei de gestaie, discutai cu gravida toate problemele care au aprut ntre timp.

CUD

Discutai planul individual de conduit. Planificai aciunile pentru urmtoarea vizit.

Vizita la nceputul sarciniiInformai gravida c prima vizit trebuie s aib loc atunci cnd ciclul se reine cu 3 sptmni. Medicul i moaa trebuie s identifice necesitile individuale de ngrijire (i posibilele ngrijiri suplimentare necesare). Pentru aceasta ei trebuie s evalueze starea sntii gravidei, s cunoasc maladiile fizice sau mentale de care, eventual, sufer femeia. n baza datelor acumulate, medicul va ndrepta gravida ctre specialitii corespunztori, pentru ngrijiri suplimentare. La debutul sarcinii moaa sau medicul vor oferi gravidei informaia scris despre orarul i coninutul vizitelor, innd cont de opiunile disponibile pentru ea. Este bine ca acest orar s fie discutat cu gravida. Spunei-i c vizitele vor fi efectuate astfel ca ea s se simt liber s discute cu personalul medical temele sensibile care o afecteaz, aa ca violena n familie, abuzul sexual, bolile mentale, utilizarea drogurilor .a. Explicai-i c la aceste vizite se msoar TA a femeii nsrcinate, nlimea i greutatea ei. Dac gravida are greutatea prea mare s-ar putea s aib nevoie de ngrijiri suplimentare. Un examen necesar este cel al urinei, care nu trebuie neglijat. n cadrul primei vizite antenatale atenionai gravida despre pericolul apariiei semnelor de urgen n timpul sarcinii, naterii i perioadei postnatale. Numii aceste semne, artai -le gravidei n Carnetul medical perinatal, subliniindu-le. Rugai gravida s le repete cu voce tare. Discutai cu ea despre planul de aciuni pe care ea mpreun cu membrii familiei sale trebuie s le ntreprind n cazul apariiei semnelor de pericol/urgen. Concretizai cu femeia gravid urmtoarele:

1. n ce cazuri trebuie s se adreseze dup ajutor 2. Unde poate cuta ajutor: gravidei i se va comunica numele persoanei de contact,telefonul de contact i adresa instituiei medicale

3. Planul de urgen care include trei componente:a) transportul, b) persoana de contact, c) instituia de referin.

Despre ngrijirea antenatalExplicai-i gravidei c ngrijirea antenatal este asistena ce i se ofer din partea personalului medical n timpul sarcinii. Asistena n cauz include informarea despre serviciile disponibile i oferirea sprijinului necesar pentru luarea deciziilor. Gravida ar trebui s apeleze la serviciile ngrijirii antenatale disponibile pentru a beneficia de ele precum i de alte servicii conform necesiti lor sale. Pe durata sarcinii i vor fi oferite un numr de 6 vizite pentru monitorizarea sntii ei i a copilului su. n timpul lor ea va primi i informaia necesar despre o conduit sau alta. Medicul sau moaa vor oferi informaia n form scris sau oral, folosind un limbaj pe nelesul gravidei. Explicai-i c dac are vreo dizabilitate psihic, de vedere, auz sau vorbire, sau dac nu nelege limba, personalul medical va gsi modalitatea cum s comunice cu ea. Asigurai gravida c are tot dreptul s participe la luarea deciziilor referitoare la ngrijirea primit. Dar ca s fie capabil s fac aceasta, trebuie s fie sigur c: - nelege despre ce e vorba, se simte liber s pun ntrebri, poate discuta alegerea fcut cu echipa de medici.

ngrijirea centrat pe pacient i luarea deciziei informateFemeii gravide trebuie s-i fie oferit oportunitatea s frecventeze orele de pregtire antenatal i informaie scris despre ngrijirea antenatal. Femeii gravide trebuie s-i fie oferit informaie, care ar face-o capabil s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa. Informaia trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i va oferi ngrijirea. Oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a alegerii fcute i a

opiniei sale trebuie s devin parte integrant a procesului de luare a deciziei referitor la conduita gravidei. La prima vizit femeii gravide i se va vorbi despre: serviciile de ngrijire medical n sarcin i opiunile disponibile; aspecte ale stilului de via ce trebuie luate n considerare, inclusiv cunotine despre alimentaie i despre testrile de screening; orice alte aspecte la solicitarea gravidei. Gravida trebuie s fie informat despre scopul oricrui test de screening nainte de efectuarea lui. Dreptul femeii de a accepta sau a refuza testarea trebuie s fie irevocabil. La fiecare vizit antenatal moaa i doctorul trebuie s-i propun o informaie consistent, s-i dea i explicaii clare i s ofere femeii posibilitatea de a discuta orice problem i a pune ntrebri. Comunicarea i informarea trebuie s aib loc ntr-o form accesibil pentru femeile gravide cu necesiti speciale, cu deficiene fizice, dizabiliti cognitive sau senzoriale sau care nu cunos c limba sau nu sunt crturare. Tuturor femeilor trebuie s le fie oferite: Ghidul viitoarei mame i Carnetul medical perinatal (la primipare sau femeilor care nu au beneficiat de ele n sarcinile precedente).

Organizarea ngrijirii Cineofer ngrijirea?Explicai-i femeii c moaele sau medicii de familie presteaz servicii de sntate gravidelor cu sarcin necomplicat. Implicarea obstetricianului n ngrijirea antenatal se va face de cte ori va fi nevoie.

cmContinuitatea ngrijiriiSpunei-i c n timpul sarcinii o s fie supravegheat de un numr limitat de medici, ndrumat fiind de moa, medicul de familie, sau obstetrician cu care se va simi confortabil. ngrijirea antenatal va fi oferit ncontinuu pe toat perioada antenatal. Explicai-i c exist i un sistem de referire, dependent de riscurile care sunt prezente sau pot parveni n timpul sarcinii, astfel ca femeia gravid care necesit ngrijire suplimentar s primeasc conduita i tratamentul necesar din partea specialistului potrivit, la momentul identificrii problemei.

Documentarea ngrijiriiExplicai-i c Fia personal a gravidei i luzei v fi completat pe parcursul sarcinii. Completarea i evaluarea gravidogramei la fiecare vizit antenatal va permite dep istarea precoce a complicaiilor sarcinii (hipertensiunea indus de sarcin, gestoza tardiv, poli - sau oligoamniosul, retardul fetal, ft macrosom, etc.). Carnetul Perinatal i este oferit ca s-1 ia cu sine, dar va trebui s-1 aib asupra sa la fiecare vizit, ca medicul sau moaa s fac n el nsemnrile necesare.

Frecvena vizitelor antenataleSpunei-i c orarul vizitelor antenatale se stabilete n funcie de scopul acestora. Pentru gravide sntoase este adecvat un numr de 6 vizite, 2 dintre care vor fi efectuate la medicul obstetrician-ginecolog. Numrul de vizite la obstetrician poate fi majorat n corespundere cu necesitile ce pot surveni. La debutul sarcinii toate femeile trebuie s primeasc att informaie scris despre numrul , timpul i coninutul vizitelor, asociate cu diferite opiuni ale ngrijirii, ct i s i se ofere posibilitatea de a discuta acest orar cu medicul sau moaa.

Determinarea vrstei gestaionaleExplicai-i c vrsta sarcinii se apreciaz conform primei zile a ultimei menstruaii. Investigarea USG de rutin pentru aprecierea exact a termenului sarcinii nu a fost demonstrat ca avnd vreo influen asupra rezultatelor sarcinii i naterii.

Ce trebuie s se ntmple la fiecare din vizitele antenatale?Spunei-i c scopul vizitelor antenatale este de a verifica starea de sntate a gravidei, dezvoltarea copilului su, de a-i oferi informaie clar i explicaii. La fiecare ntlnire femeia va fi rugat s nu rateze ansa de a pune ntrebri i s discute despre toate ngrijorrile ce o frmnt. Fiecare vizit are scopul su. S-ar putea s fie nevoie de o ntlnire de o durat mai lung la nceputul sarcinii, ca s fie destul timp pentru a discuta despre ngrijirile ulterioare. Pe msura posibilitii, aceste vizite vor coincide i cu efectuarea testrii, ca s fie ct mai comode pentru gravid.

QD

Aspecte ale stilului de via (ale comportamentului)Explicai gravidei c exist un ir de lucruri ce in de stilul de via i comportament de a cror respectare poate depinde sntatea ei n timpul sarcinii.

Femeia gravid trebuie s fie informat despre drepturile i Nivel de eviden IV, grad beneficiile sale ca viitoare mam (concediul de maternitate .a.)

Lucrul n timpul sarcinii

de recomandare O1

Majoritatea femeilor trebuie sa fie asigurate c pot s Nivel de eviden V, grad continue s lucreze n timpul sarcinii. Dar trebuie discutat de recomandare D activitatea din cadrul serviciului pentru evaluarea eventualelor riscuri.

Nivel de eviden I, grad de 1 Explicai-i c dac o s ia acid folie n perioada cnd recomandare A Suplimente nutriionaledorete s devin gravid sau n primele 12 spt. de sarcin, aceasta va reduce riscul de a avea un copil cu defecte congenitale - defecte ale dezvoltrii sistemului nervos (patologia cunoscut ca defecte ale tubului neural, aa ca spina

bifida - o stare cnd

nu este bine format o parte din osul coloanei vertebrale, constituind un defect ce cauzeaz afectarea sistemului nervos central al copilului), unele forme de anemii, retardul creterii intrauterine a ftului, avortul spontan etc. Doza recomandat e de 400 meg pe zi. Suplimentarea dietei femeilor gravide sntoase cu 20 mg Nivel de eviden I, grad de Fer sulfat, de la 20 sptmni de gestaie pn la natere, este o recomandare A strategie eficient de prevenire a deficitului de fier i anemiei fier deficitare fr efecte secundare. Fierul n doze curative va fi necesar pentru tratamentul anemiei. Femeia gravid trebuie s fie informat c suplimentarea Nivel de eviden IV, grad cu vitamina A (mai mare de 700 mg) poate fi teratogen i de recomandare C trebuie s fie evitat. Femeia va fi informat c n Republica Moldova 85% din populaie locuiesc n regiuni cu deficit de iod. Femeile care planific o sarcin, gravidele i mamele care alpteaz trebuie s utilizeze sare iodat.3

Infecii achiziionate din alimenteFemeia gravid trebuie s tie c exist un ir de infecii de care ne putem molipsi prin consum de alimente i care pot duna copilului i cum s reduc riscul de salmoneloz prin: evitarea utilizrii oulelor crude sau insuficient prelucrate termic evitarea utilizrii crnii crude sau insuficient prelucrate termic. Oferii-i informaie despre toxoplasmoz: este o infecie care, de obicei, nu cauzeaz simptome unei femei sntoase. Foarte rar, infecia poate s cauzeze probleme pentru copilul nenscut cnd mama este infectat. Poate s se infecteze, folosind came crud sau insuficient preparat (aa ca saleami), de la fecalele pisicilor contaminate, din sol sau ap. Ca s evite aceast infectare n timpul sarcinii cel mai bine e: s se spele pe mini nainte de mese s spele fructele i legumele nainte de a le consuma s prepare carnea termic suficient

Nivel de eviden V, grad de recomandare D1

QD

-

s poarte mnui cnd lucreaz n grdin s evite contactul cu fecalele de pisici

MedicamenteleExplicai-i c doar cteva medicamente au fost stabilite ca fiind sigure pentru utilizare n sarcin. Medicamentele trebuie s fie limitate doar la situaiile cnd beneficiul depete riscurile. Femeia gravid trebuie s fie informat c doar cteva din Nivel de eviden V, grad de 1 medicamentele din grupul adaosuri alimentare i homeopatice recomandare D au fost stabilite ca fiind sigure i eficiente n timpul sarcinii. n aceast perioad numai medicul trebuie s prescrie medicamentele.

Exerciiile fizice n sarcinFemeia gravid trebuie s fie informat c nceputul sau Nivel de eviden I, grad de prelungirea unui ciclu moderat de exerciii fizice n timpul recomandare A sarcinii nu e asociat cu efecte adverse. Femeia gravid trebuie s cunoasc pericolul potenial al activitilor fizice excesive n timpul sarcinii, ca sporturile de Nivel de eviden V, grad de contact, tenisul riguros, sportul cu impact fizic mare, care ar recomandare D1 putea implica riscul traumelor abdominale, stresul excesiv, notul la adncime mare, care ar putea rezulta cu defecte fetale nnscute sau maladii fetale legate de decompresie. fie1

Relaiile sexuale n timpul sarciniiFemeia gravid trebuie s informat n c contactele nu sunt sexuale sarcin

cunoscute ca fiind asociate cu vreo aciune negativ.

Alcoolul i fumatul n sarcinExcesul de alcool are efecte adverse asupra ftului, de aceea femeii i se sugereaz s limiteze consumul la nu mai mult de o unitate standard pe zi: un pahar mic de vin, jumtate de halb de bere. Femeia gravid trebuie s fie informat despre riscurile specifice fumatului n sarcin, aa ca riscul de a nate un copil cu greutate mic sau unul prematur. Beneficiile abandonrii fumatului la orice termen de sarcin trebuie s fie luate n vedere. Femeile care fumeaz sau care au abandonat recent fumatul trebuie s beneficieze de

Nivel de eviden V, grad de recomandare D1

CUD

programe de stopare a fumatului. Intervenii care par a fi eficiente n reducerea fumatului sunt: sfatul medicului, sesiuni n Nivel de eviden II, grad de grup, terapia de schimbare a comportamentului. Femeile care nu sunt capabile s abandoneze fumatul vor fi ncurajate s-1 reduc.

recomandare B3

Utilizarea drogurilor n sarcinExplicai-i c efectele directe asupra ftului ale consumului drogurilor sunt incerte, dar pot fi duntoare. Femeile trebuie s fie ncurajate s renune la droguri.

Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1

Cltoriile cu avionul i peste hotareFemeia gravid trebuie s fie informat c cltoriile de lung durat cu avionul sunt asociate cu riscul trombozelor venoase. Aa sau altfel, existena vreunui risc adiional este neclar. n populaia general purtarea ciorapilor speciali de compresie este eficient i reduce riscul trombozei.

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Nivel de eviden II, grad de recomandare B1

Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1

Nivel de eviden II, grad de recomandare B'Femeia gravid trebuie s fie informat c, dac planific o cltorie peste hotare, trebuie s fie discutate consideraiuni de zbor, vaccinare i asigurare de cltorie.

CUD

Securitatea traficuluiFemeia gravid trebuie s fie informat despre utilizarea Nivel de eviden II, grad 1 corect a centurilor de siguran (acestea trebuie s fie din trei de recomandare B pri, i se fixeaz deasupra i dedesubtul ombilicului, nu peste el).

Managementul condiiilor cliniceSpunei-i c sarcina condiioneaz o gam de schimbri fizice i emoionale. Multe dintre aceste schimbri sunt normale i nu prezint pericol pentru femeia gravid i copilul ei, chiar n cazul cnd unele din aceste schimbri pot crea disconfort.

Greaa i voma n sarcina precoceGravida trebuie informat c n majoritatea cazurilor greaa i voma vor disprea de la sine de la sptmna a 16-a la a 20-a de gestaie i c greaa i voma nu sunt asociate cu un rezultat nefavorabil al sarcinii. Starea se poate ameliora dac femeia va consuma nainte de a se scula din pat un biscuit, pesmet, o felie de pine, un pahar de lapte etc. Aceste produse pot fi pregtite de cu sear i puse lng pat. Gravida trebuie s se scoale din pat lent i linitit. n cursul Nivel de eviden I, grad de zilei se recomand s mnnce cte puin, dar nu i dulciuri.

recomandare A1

PirozisFemeilor ce acuz pirozis n sarcin se prezint informaia vizavi de modul de via i modificarea dietei. Pentru a evita pirozisul ar trebui s renune la bucatele picante, prjite, la cafea, la ceaiul tare. Dup natere acest simptom va disprea imediat.

ConstipaieFemeilor cu constipaii n sarcin trebuie oferit informaia Nivel de eviden I, grad de despre modificarea dietei, cum ar fi suplimentarea cu tre sau recomandare A fibre de gru, consumarea unei cantiti suficiente de lichid, fructe, legume. Funcia intestinului poate fi stimulat prin efectuarea exerciiilor de gimnastic.1

Hemoroizin lipsa evidenei eficacitii tratamentului hemoroizilor n sarcin, femeilor va fi oferit informaia referitor la modificarea dietei. Dac semnele clinice persist, se propun cremele antihemoroizi standarde.

Venele varicoaseFemeile trebuie informate c venele varicoase sunt un semn comun al sarcinii care nu produce daun i c purtarea ciorapilor elastici poate ameliora semnele dar nu va preveni apariia venelor varicoase.

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

doCiorapii trebuie mbrcai nainte de a se ridica din pat. n cursul zilei pentru a odihni picioarele ele trebuie inute din cnd n cnd ridicate, iar noaptea sub picioare se pune o pern. nclmintea nu trebuie s aib tocuri sau s vin strns pe picior. Este binevenit schimbarea nclmintei n cursul zilei.

Eliminri vaginaleFemeile trebuie s cunoasc c majorarea eliminrilor vaginale ine de o schimbare fiziologic care are loc n timpul Nivel de eviden I, grad de sarcinii. Dac eliminrile se asociaz cu prurit, arsuri, miros recomandare A1 neplcut sau durere la miciune, acestea pot fi cauzate de infecie, cum ar fi candidoza, care necesit tratament cu Imidazol.

Durere n spate (dorsalgie)Gravida trebuie informat c exersarea n ap, terapia cu masaj i antrenamentele curative pentru spate n grup sau individuale pot ajuta la uurarea durerilor n spate n timpul Nivel de eviden I, grad de sarcinii. recomandare A1

Msurarea greutii i indicelui pondero-statural (IPS)Greutatea i talia trebuie msurate la prima vizit Nivel de eviden II, grad de antenatal, calculndu-se indicele pondero-statural. recomandare B1 Gravidele cu obezitate (indicele masei corporale 35 i mai mult la prima vizit) sau subalimentaie (indicele masei corporale sub 18 la prima vizit) vor necesita ngrijire suplimentar.

AnemiaGravida va fi informat c testarea hemogramei precoce n sarcin (la prima vizit) i la 28 sptmni de gestaie permite a avea destul timp pentru tratament, dac este stabilit anemia. Selectai gravidele cu nivelul hemoglobinei mai jos de 110 g/l la prima testare i cu nivelul hemoglobinei mai jos de 105 g/l la 28 sptmni i administrai preparate de fier, dac sunt indicaii.

Grupa sngelui i anticorpi eritrocitariFemeilor li se ofer informaii despre testarea la grupa de snge i statutul Rh fact or n termene precoce ale sarcinii. Dac gravida este Rh factor negativ, se va discuta referitor la testarea partenerului i necesitatea administrrii profilaxiei anti-D, cnd este nevoie.

Screening-ul anomaliilor structuraleGravida este informat c pentru screening-ul anomaliilor la ft femeilor gravide li se ofer

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

QD

examenul ultrasonografic, ideal ntre sptmnile a 18-a i 20-a de gestaie.

Bacteriuria asimptomaticGravidei se va explica c identificarea i tratamentul Nivel de eviden I, grad de bacteriuriei asimptomatice reduce riscul naterii premature.

recomandare Al

Este raional efectuarea screening-ului bacteriuriei asimptomatice la toate gravidele n cadrul primei vizite antenatale prin urogram, cu urocultur ulterioar n cazul bacteriuriei pozitive pentru identificarea agentului patogen i determinarea sensibilitii la anti biotice (Recomandarea grupului de lucru).

Virusul hepatitei BGravidele vor fi informate c screening-ul serologic pentru Nivel de eviden I, grad de hepatita B se efectueaz femeilor gravide n scopul de a reduce recomandare A riscul transmiterii HVB de la mam la copil, n cazul femeilor infectate.1

HIVVezi protocolul de consiliere HIV n sarcin. Sifilis Femeia gravid va fi informat despre necesitatea Nivel de eviden II, grad1

screening-ului pentru sifilis n ngrijirile antenatale precoce, de recomandare B fiindc tratamentul timpuriu al sifilisului este benefic pentru mam i ft.

PreeclampsiaGravidele vor fi informate c probabilitatea de dezvoltare a Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1 preeclampsiei n timpul sarcinii este sporit la femeile: Cu prima sarcin. De vrsta 40 de ani i mai mult. Cu un istoric familial de preeclampsie (de exemplu, preeclampsia la mam sau sor). Cu antecedente de preeclampsie. Cu indexul masei corporale de 35 i mai mult la prima vizit. Cu sarcini multiple sau maladii vasculare preexistente (de exemplu, hipertensiune sau diabet). Gravida va fi informat c pentru msurarea valorilor tensiunii arteriale este necesar utilizarea unui echipament, a tehnicii i condiiilor standardizate pentru obinerea rezultatelor veridice.

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Indiferent de momentul msurrii tensiunii arteriale, n sarcin este necesar testarea concomitent a urinei generale la proteinuric Femeia gravid necesit s fie informat despre semnele de Nivel de eviden V, grad progresare a preeclampsiei fiindc acestea pot fi asociate cu un de recomandare D rezultat nefavorabil al sarcinii pentru mam i ft. Din ele fac parte: cefaleea, problemele de vedere, aa ca tulburrile de vedere sub form de nceoare, amauroza i apariia scotoamelor n faa ochilor, durerile puternice sub coaste, vomele i edemaierea brusc a feei, minilor i picioarelor.1

Dezvoltarea i bunstarea ftuluiGravida trebuie informat c la 36 sptmni sau mai trziu, Nivel de eviden IV, grad dup palparea abdominal, se va determina prezentarea fetal care de recomandare C poate avea influen asupra planului naterii. Determinarea de rutin a prezentrii nainte de 36 de sptmni nu este precis i poate fi neconfortabil. Explicai-i c suspiciunea la malprezentarea fetal va necesita confirmare prin determinare ultrasonografic.

Msurarea nlimii fundului uterinFemeia se va informa c evaluarea mrimii ftului va fi Nivel de eviden I, grad de oferit gravidelor la toate vizitele antenatale pentru determinarea recomandare A feilor mici sau mari conform vrstei de gestaie. Explicai gravidei c nlimea fundului uterin va fi msurat i fixat pe gravidogram la fiecare vizit antenatal.1

Ascultarea btilor cordului ftuluiGravida se va informa c auscultarea cordului fetal poate Nivel de eviden V, grad confirma c el este viu, dar, avnd o valoare prognostic mic de recomandare D pentru aprecierea bunstrii ftului, auscultarea de rutin nu este recomandat.1

Examenul ultrasonografic n trimestrul treiGravida trebuie s cunoasc c evidenele nu susin folosirea de rutin a scanrii ultrasonografice dup 24 sptmni de gestaie i din acest motiv ea nu va fi efectuat fr indicaii.

___________________________ onSarcina dup 41 sptmniDac sarcina continu mai mult de 41 de sptmni, gravida Nivel de eviden I, grad de va afla c este prezent riscul unor probleme pentru copilul ei. Ea va recomandare A fi informat c necesit s fie ndreptat n staionar i c naterea va fi indus. Dac gravida nu este de acord ca naterea s fie indus i sarcina va continua 42 sptmni i mai mult, gravidei trebuie s i se ofere sistematic examenul ultrasonografic i monitorizarea btilor cordului ftului, n corespundere cu planul individual de ngrijire.1

1.

Bibliografie: Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centrefor Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, London, October, 2003.

2.

Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care n Pregnancy and Childbirth, 2dEdition, 1995.

QD

3.

Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM. Efficacy andtolerability of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(l): 145-53.

PROTOCOL CONSILIEREA GRAVIDELOR PENTRU TESTAREA LA HIV-SIDADefiniie: Consilierea reprezint un dialog ntre pacient i consilier, avnd ca scop oferirea desprijin psihosocial persoanei consiliate, ajutor n diminuarea stresului cu care se confrunt, dar i prevenirea infectrii.

Pri componente: Evaluarea riscului personal al infectrii Discuia despre cile de prevenire a transmiterii infeciei Focusarea ateniei asupra tririlor emoionale i sociale legate de eventuala sau prezenta infectare cu HIV Acest serviciu are scopul principal s ajute femeia gravid s depeasc perioada de criz n viaa ei, astfel ca, pe msura posibilitii, s poat deveni mam, ca multe alte femei sntoase. edina 1: Introducere

Importana testrii HIV i consilierii n programele de prevenire a transmiterii HIV de Ia mam Ia ft.n lipsa oricrei intervenii circa 25%-35% de copii nscui Nivel de eviden I, grad de de mamele HIV-infectate vor fi infectai. Prin administrarea recomandare A12

terapiei antiretro-virale, efectuarea operaiei cezariene programate i evitarea alptrii riscul transmiterii poate fi diminuat la mai puin de 2% Screening-ul HIV al femeilor gravide este necesar infectate. Testarea HIV reprezint veriga central n prevenirea transmiterii HIV de la mam la fat Adiional exist un ir de alte obiective ale testrii femeilor gravide la HIV, inclusiv luarea deciziei despre reproducere, prevenirea transmiterii la alte persoane i fortificarea ngrijirii proprii (fig. 1.1). Fig. 1.1 Obiectivele testrii HIV la gravideIdentificarea infectrii cu HIV, cu urmtoarele b eneficii: luarea unei decizii informate vizavi de reproducere prevenirea HIV transmiterii copilului i partenerului ameliorarea ngrijirii medicale i sociale Identificarea urmtoarele beneficii: cunotine cum s rmn neinfectat neinfectrii cu HIV, cu

pentru

focusarea

interveniilor

asupra

celor

Nivel de eviden I, grad de recomandare A12

Importana consilierii:promovarea modificrilor comportamentale n prevenirea infectrii cu HIV oportunitate pentru femeie de a obine informaia despre sntatea sa, inclusiv cum s se protejeze de infectarea cu HIV sporirea eficacitii interveniilor medicale ndreptate spre prevenirea transmiterii HIV de la mam la fat oferirea de suport n luarea multiplelor decizii, aa ca: dieta, finanele, ngrijirea copilului, organizarea i planificarea vieii, aflarea statusului copilului su infectat cu HIV consilierea are mai multe obiective (vezi Fig. 1.2): Fig. 1.2 Obiective ale HIV consilierii gravidelor Pentru toate gravidele informarea femeilor despre infecia HIV i testarea la ca ncurajarea testrii la HIV ncurajarea reducerii comportament lui dc risc

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

C1DPentru femeile cu testul HlV-pozitiv: reducerea impactului negativ al cunoaterii HIV diagnosticului ajutor n obinerea suportului medical i social ajutor n aprecierea opiunilor reproductive pentru sarcina curent sau viitoare ajutor n comunicarea HIV rezultatului partenerului, altora oferirea posibilitii testrii partenerului i suport cuplului n timpul procedurii de testare ncurajarea folosirii ZDV (pentru sine i pentru copil) i formulei reducerii transmiterii de la mam la lat prin evitarea alptrii, prin conduita specific a naterii instruirea cum de folosit ZDV i formula corect instruirea cum sa ngrijeasc copilul pregtirea ctre informarea despre statusul de HIV infectare al copilului ajutor n planificarea viitorului familiei _____________________________

Consilierea femeilor gravide infectate cu HIV ncepe n cadrul ngrijirii antenatale, unde lor le este oferit prima instruire pretest. Femeile infectate sunt identificate prin testarea HIV de rutin.

Principiile generale ale acestor servicii sunt:simplificarea procesului de testare, astfel nct consilierea pretest s nu devin o barier pentru testare; maj orarea flexibilitii procesului de acord informat cu permiterea diverselor forme ale acestuia (scris, oral, etc.); testarea la HIV e absolut voluntar i presupune respectarea dreptului femeii la luarea deciziei referitor la testare i dreptului de a refuza testarea, dac ea consider c aceasta nu corespunde intereselor ei majore; consilierii trebuie s studieze i s direcioneze motivul refuzului de a fi testat; instituia medical trebuie s ofere posibilitatea de a fi testat i tratat n timpul na terii femeilor care nu au fost testate i tratate prenatal. Femeile infectate cu HIV vor fi referite la clinicile specializate, unde procesul de consiliere va continua prin consiliere posttest, consilierea soului i testarea lui, planificarea familiei i consiliere privind prevenirea transmiterii infeciei de la mam la fat, inclusiv ZDV, i evitarea alptrii. n timpul naterii, consilierea este continuat n sala de natere i include luarea ZDV i opiunea operaiei cezariene. n post-partum consilierea va fi focusat asupra ngrijirii copilului, diagnosticrii la HIV a nou-nscutului i planurilor pentru viitor. edina 2. Consilierea pretest Fig. 2.1 Obiective ale consilierii pretest Identificarea femeilor infectate cu HIV, care pot beneficia dc: Cunoaterea i nelegerea corecl a informaiei despre HIV Promovarea acceptrii i contientizrii importanei testrii gravidelor la HIV Convingerea femeilor c vor fi depuse eforturi ca rezultatele testrii s fie confideniale Informarea femeilor despre accesibilitatea msurilor de prevenire a transmiterii verticale, despre administrarea antenatal a AZT mamei, evitarea alimentaiei naturale la sn. profilaxia cu AZT la nou-nsculi Luarea deciziei referitor la sarcin, opiunea pstrrii sau ntreruperii sarcinii

Fig. 2.2 Punctele-cheic ale educaiei pretest Testarea la HIV i Ivi ST este o practic dc rutin a ngrijirii antenatale HIV nu se ntlnete doar la grupurile de risc majorat pentru transmiterea ei SIDA este cauzal de HIV, dale despre HIV-SIDA HIV este invizibil (adic nu poi spune unei persoane c ea este infectat, sau cu ce partener sexual trebuie s fii atent) Infectarea femeilor casnice de ctre sol sau partenerii sexuali se produce adesea Exist diferite ci de transmitere a infeciei (sexual, transfuzii de snge, mam -ft. etc.) Comportamentul de risc Sigurana partenerilor sexuali, cile de protecie proprie Riscul transmiterii mam-ft n absena oricror intervenii este de 20-40% Comunicarea cu soul se ncurajeaz, n special cnd soia suspecteaz c el are un comportament de risc Folosirea condomului se ncurajeaz pentru soii care nu pot abandona comportamentul de risc A pstra atitudinea nonacuzativ fa de cei cu SIDA este foarte important HIV nu se transmite prin folosirea camerei dc baie, prin alimente etc. Persoanele cu HIV/SIDA sunt deseori stigmatizate E important de asigurat confidenialitatea rezultatelor testrii

_ _____

Avantaje i dezavantaje ale testrii HIV Prevenirea transmiterii de la mam la ft - speran la noi tehnologii dc prevenire Este ncurajat testarea soilor, n special la femeile HlV-pozitive Accesibilitatea consilierilor n clinici Politica naional n prevenirea transmiterii verticale de la mam la ll Semnificaia rezultatelor testelor. In cazul obinerii unui rezultat neclar sau survenirii unei greeli de laborator testul sc va repeta._____________________________________________

CUD

edina 3: Informarea despre rezultatul negativ al testului i promovarea informaiei despre prevenirea HIV Dei majoritatea femeilor gravide testate la HIV sunt HIV -negative, faptul c sunt implicate n sex neprotejat poate constitui un risc de a fi expuse infectrii. Astfel, este foarte important ca pe parcursul procesului de HIV testare s-i fie oferit o informaie util i minuioas despre prevenirea infectrii cu HIV (aa ca utilizarea condomului n timpul sarcinii). In practica de rutin, la o sptmn dup testare gravida se ntoarce la medicul de familie ca s-i afle rezultatul i s fie ngrijit n continuare. Diverse materiale ilustrative referitoare la prevenirea HIV, focusate anume asupra femeilor gravide, i sunt oferite gravidei cu prilejul informrii despre rezultatul analizei (vezi Fig. 3.1). Fig. 3.1 Coninutul materialelor ilustrative despre prevenirea HIV, oferite gravidei seronegative Ce este HIV i cum se transmite Ce nseamn un lesl negativ la HIV Ce comportament sporete riscul infectrii cu HIV Cum poate femeia s rmn neinfectat (folosind eondomul) Cnd s fac testul repetat - n trimestrul trei ele sarcin Pe cine s contacteze pentru informaie

edina 4: Consilierea individual n cazul unui rezultat anormal sau suspect la HIV Dup cum s-a relatat n cadrul edinei 2, toate femeile gravide sunt consiliate i pregtite din punct de vedere educaional ctre testul HIV Dup testare gravidele sunt ncurajate s revin peste o sptmn pentru aflarea rezultatului. Gravidelor HIV-pozitive li se ofer consilierea posttest. n cazul obinerii unor rezultate anormale sau suspecte ale testrii, gravidei i se explic c rezultatul este neclar sau nu a ieit din cauze tehnice, i testul se repet fr consilie re. Pentru aceste femei testarea confirmant se efectueaz nainte de a-i fi dezvluit rezultatul testului dubios.

1.

Bibliografie CDC. Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on use of zidovudineto reduce perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 1994;43(No. RR-11): 1-21.

2. 3.

CDC. US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency viruscounseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR 1995;44(No. RR-7):1-14.

CDC.

Update:

perinatally

acquired

HIV/AIDS-United

States,

1997.

MMWR

1997;46:1086-92.

cm4.

CDC. Success in implementing Public Health Service guidelines to reduce perinataltransmission of HIV-Louisiana, Michigan, New Jersey, and South Carolina, 1993, 1995, and 1996. MMWR 1998;47:688-91.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Lindegren ML, Byers RH, Thomas P, et al. Trends in perinatal transmission ofHIV/AIDS n the United States. JAMA 1999;282:531-8.

The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of verticaltransmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999;340:977-87.

CDC. Prenatal discussion of HIV testing and maternal HIV testing-14 states, 1996-1997.MMWR 1999;48:401-4

CDC. Technical Guidance on HIV Counseling. Recommendations and Reports, January15,1993/ 42rr-02 Revised Recommendations for HIV Screening of Pregnant Women, Perinatal Counseling and Guidelines Consultation, April, 1999 Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, and Referral Technical Expert Panel Review of CDC HIV Counseling, Testing, and Referral Guide-lines,1999 Ghid de consiliere n infecia HIV-SIDA. Practici i proceduri. Ministerul sntii. RCOG, Gudeline No 39 Management of HIV n Pregnancy.

PROTOCOL PRIMA VIZIT (PN LA 12 SPTMNI)Introducere. Luarea n eviden la termene precoce de sarcin face posibil depistareaproblemelor de sntate ce prezint pericol pentru sntatea mamei i copilului, att n timpul sarcinii ct i n timpul naterii sau dup natere i permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioar a sarcinii sau ntreruperea ei (dup consilierea gravidei). nceperea supravegherii gravidei din primele sptmni de sarcin asigur administrarea profilactic a pastilelor de fier pentru prevenirea anemiei la gravide i a acidului folie pentru prevenirea malformaiilor la ft. Diagnosticarea i tratamentul infeciilor cu transmitere sexual (vaginoza bacterian, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecii. n cazul infectrii mamei cu HIV se iau msurile de prevenire a transmiterii pe vertical a infeciei de la mam la copil. Consilierea i informarea gravidei despre comportamentele n timpul sarcinii i despre semnele de pericol i vor permite s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen.

CUD

Obiective:1. 2. 3. 4. 5. 6. Confirmarea diagnosticului de sarcin i stabilirea termenului probabil al ei. Luarea n eviden a gravidei la termene precoce de sarcin. Examinarea, consilierea gravidei i administrarea remediilor profilactice. Depistarea problemelor de sntate (factorilor de risc). Elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii. Eliberarea Carnetului medical perinatal. Familiarizarea cu mediul social, familial i profesional al gravidei.

Definiie: Termene precoce de sarcin conceperepn la 12 sptmni de sarcin.

constituie vrsta sarcinii de la

Preparare / echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric (n cazulcnd gravida se prezint pentru a fi luat n eviden dup 12 sptmni), Carnet medical perinatal, antropometru, specul vaginal, prelevator pentru secreii, sticlue, mnui de unic folosin.

Activiti: Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - date personale, starea social, starea familial, antecedente familiale i personale, anamnez obstetrical (numrul de sarcini, evoluia lor, avorturi spontane i la cerere, evoluia naterilor precedente, starea sntii copiilor) Facei consilierea gravidei la prima vizit explicai gravidei avantajele i dezavantajele testelor de laborator efectuate de Nivel de eviden V, grad de rutin, ajutai-o s ia decizii informate referitor la testele de recomandare D laborator. Discutai despre alimentaie, igien, regimul de lucru i odihn, comportamentul sexual n sarcin. Efectuai testul la graviditate, dac este necesar. Determinai masa corpului gravidei pentru a putea Nivel de eviden II, grad de monitoriza n continuare adaosul ponderal pe parcursul recomandare B sarcinii.2 2

Msurai tensiunea arterial. Introducei datele n Gravidogram. Dac tensiuneaarterial este egal sau mai mare de 140/90 mm Hg (determinat de dou ori cu interval de 4-6 ore), se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial i gravida va fi consultat de cardiolog. Examinai glanda mamar vizual i palpator. Dac vizual se observ o diferen vdit n dimensiunile snilor, se observ ulceraii, edem sau cianoz a snului, dac palpator sunt determinai noduli indolori, duri la palpare, fixai de esuturile adiacente, gravida va fi examinat de specialistul n patologia glandei mamare. Palpai i nodulii limfatici axilari, supra- i subclaviculari. Examinai glanda tiroid vizual i palpator. Palpai ambii lobi ai glandei i, dac depistai noduli sau un lobul de dimensiuni mai mari ca cellalt, trimitei gravida pentru consultaie la medicul specialist.

Nivel de eviden I, grad de recomandare A2

Efectuai examenul n valve i determinai semnele sarcinii - cianoza mucoasei vaginului i a colului uterin. Prelevai probe de secreii vaginale pentru examenul Nivel de eviden I, grad de bacterioscopic (frotiu la gradul de puritate al vaginului) Efectuai tactul vaginal i determinai mrimea, forma i consistena uterului - apreciai termenul sarcinii

recomandare A2

Nivel de eviden II, grad de recomandare B2 Explicai gravidei importana administrrii Acidului folie n Nivel de eviden II, grad 2 primele 12 sptmni de sarcin. Recomandai gravidei de recomandare AAcidul folie cte 0,4 mg zilnic pn la 12 sptmni de sarcin. Dac gravida a nscut n trecut un copil cu anomalii de dezvoltare, recomandai-i s ia cte 4 mg de Acid folie zilnic pn la termenul de 12 sptmni. Recomandai gravidei s ia preparate de Fe pentru prevenirea anemiei -cte o pastil ce conine 60 mg de fier elementar - zilnic, pe parcursul a cel puin trei luni de zile. n scop profilactic Fierul se administreaz tuturor gravidelor ncepnd cu primul trimestru. Dac gravida are anemie, administrai doza de tratament - 2 pastile de Fe zilnic. Pentru a monitoriza ntrebuinarea preparatelor de Fe i a Acidului folie de ctre gravid, rugai -o s aduc ambalajele cu preparate la vizitele urmtoare. Recomandai gravidei s foloseasc n alimentaie sarea iodat.

Determinai prezena semnelor de violen Nivel de eviden V, grad de 2 domestic pentru a discuta oportunitile de evitare a recomandare Dviolentei n continuare.

Aducei la cunotina femeii semnele de urgen i artai -i lista lor anexat n Carnetul medical perinatal. Numii, apoi citii mpreun cu gravida, semnele de pericol din Carnetul

CUD

medical perinatal. Rugai-o s le repete i s semneze n Carnet. Informai gravida la ce telefon v poate contacta n caz de vreo urgen, nscriei n Carnet numele i telefonul persoanei de contact.Dup consiliere i cu acordul gravidei, dai-i bilete de trimitere la laborator pentru urmtoarele teste: analiza general a sngelui analiza general a urinei RW

Nivel de eviden I, grad de recomandare A2 Nivel de eviden II, grad de recomandare B2 Nivel de eviden I, grad de recomandare A2

HIV/SIDA

Nivel de eviden II, grad de recomandare B2 Nivel de eviden II, grad 2 de recomandare BI, Nivel de eviden grad de 2 nevaccinate Trimitei gravida la obstetrician pentru recomandare AGrupa de snge i factorul Rh HbsAg la gravidele

consultaie

Factorii de risc n timpul sarciniiSarcina poate fi complicat de probleme de sntate sau probleme ale modului de via cunoscute sub denumirea de factori de risc. Aceti factori de risc pot afecta mama, ftul sau pe ambii. O sarcin poate fi considerat a fi cu risc cnd este o probabilitate mai mare ca de obicei ca o problem sau alta s apar. Aceast problem poate fi cauzat de condiii de sntate pe care mama le-a avut nainte de a fi gravid. Poate fi de asemenea cazul cnd problema apare pe parcursul sarcinii sau naterii. Un numr mic de femei care au tiut factorii de risc pot justifica un numr mare de probleme care apar. Totodat, nu toate problemele pot fi prezise. Unul din cinci copii care au avut probleme serioase sunt nscui de mame care au avut factori de risc necunoscui pe parcursul sarcinii. Urmtoarele probleme de sntate ale mamei pot crete riscul sarcinii ei:

Hipertensiune arterial Maladii cardiace, pulmonare sau hepatice Boli cu transmitere sexual Infecii ale tractului urinar Infecii virale sau bacteriene Diabet, n cazul cnd zahrul n snge este controlat insuficient

Astm sever Epilepsie Dereglri posttraumatice Hipotiroidism sau un nivel sczut de producere a hormonului tiroidianProblemele ce in de sarcinile precedente sau sarcina actual i care pot crete riscul pentru

mam i ft:

Probleme n sarcinile precedente Sarcina la adolescente, n special la cele mai tinere de 15 ani Vrst avansat a mamei, n special la cele mai n vrst de 35 ani Talia mamei mai mic de 150 cm. Probleme la naterile anterioare Sarcina multipl - duplex sau triplex Interval ntre sarcini mai mic de 6 luni sau mai mare de 5 ani Hemoragii vaginale, n special n trimestrele II i III Preeclampsie Anomalii ale BCF Retard de cretere intrauterin al ftuluiComportamentele materne care pot crete factorii de risc n sarcin:

Fumatul Folosirea alcoolului Folosirea cofeinei, n special n primul trimestru Folosirea medicamentelor sau a remediilor vegetale ce nu au fost prescrise de medicul ei Alimentaie insuficient, inclusiv insuficien de acid folie Lipsa ngrijirilor antenatale Parteneri sexuali multipli Expunerea la pesticidePentru screening-ul factorilor de risc sunt efectuate teste la diferite termene de sarcin,

inclusiv urmtoarele: Testele sanguine pentru identificarea grupei sanguine i a factorului Rh, pentru depistarea numrului mic de hematii, cauzat de anemie i pentru depistarea unor boli cu transmitere sexual Testele de urin pentru determinarea nivelului de zahr, proteine i bacterii. Aceste teste ajut la depistarea infeciilor tractului urinar, diabetului de gestaie i a preeclampsiei. n funcie de anamnez mamei, anamnez familial i rezultatele testelor de rutin, pot fi recomandate alte teste pentru aprecierea creterii i sntii ftului. Consultul genetic este indicat cuplurilor cu factori de risc de a avea un copil cu defecte la natere sau cu boli genetice grave. Aceti factori de risc sunt:

Mama cu vrsta de 35 ani sau mai mult la momentul cnd va fi gravid Anamnez familial sau personal de defecte congenitale, boli genetice, ca sindromul Down, sau boli cunoscute ca erori nnscute de metabolism (fenilcetonuria, mucoviscedoz, miodistrofia Duchenne, hipotiroidism, hemofilie) n familie exist sau a existat un copil cu defecte sau boli genetice , cum ar fi siclemia Trei sau mai multe pierderi de sarcin la rnd

Stabilii data urmtoarei vizite

QD

Explicai gravidei c ea poate beneficia de edinele de Nivel de eviden I, grad de pregtire psiho-emoional care se organizeaz n instituia recomandare A2 Dvs. Informai gravida unde i cnd se va desfura prima edin de pregtire psiho -emoional, care se face n primele 12 sptmni de sarcin. Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c este sntoas, ea va fi supravegheat conform programului de supraveghere a gravidelor n R. Moldova. Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special (ex., Rh ) mpreun cu gravida, cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv, elaborai un plan individual de supraveghere a gravidei i explicai-i acesteia cum s-1 respecte.

Monitorizare: Indicatori: 1. rata gravidelor luate n eviden pn la 12 sptmni de sarcin2. rata gravidelor depistate cu sifilis 3. rata gravidelor depistate HIV pozitive 4. rata gravidelor depistate cu gonoree 5. rata gravidelor depistate cu anemie 6. rata gravidelor consultate de obstetrician pn la 12 sptmni de sarcin

Bibliografie1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Modulul ngrijirile antenatale". Editura CIVITAS, 2004. Chiinu, 276 p. Antenatal care Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003. Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care n Pregnancy and Childbirth, 2dEdition, 1995. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25. Reducing perinatal and maternal mortality n the world: the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-88. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001. Vol. 357. N 9268. pages 1565-1570. Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea mamei i copilului, OMS, Geneva 1994.

PROTOCOL VIZITA A DOUA (16-18 SPTMNI)Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelorcomplicaiilor sarcinii i iniierea tratamentului sau referirea pentru tratament. Termenul de sarcin de 18-22 sptmni este cel mai potrivit pentru depistarea prin examenul ultrasonografic a malformaiilor congenitale i luarea deciziei referitoare la continuarea sarcinii. Dac vor fi depistate anomalii de dezvoltare incompatibile cu viaa, consilierea oferit familiei i va ajuta n luarea deciziei informate despre riscurile naterii unui copil cu malformaii i ngrijirea lui n continuare sau ntreruperea sarcinii.

QD

Deoarece n Republica Moldova sunt rspndite helmintozele, care pot fi una din cauzele anemiei la gravide, n acest termen de sarcin gravida va putea urma tratamentul contra helmintozelor, fr a supune riscului sntatea ftului. Depistarea hipertensiunii arteriale la gravide la acest termen, va permite diferenierea hipertensiunii cronice de cea indus de sarcin, ultima, de obicei, apare dup 20 sptmni de sarcin.

Obiective:1. 2. 3. A verifica evoluia bun a sarcinii i a asigura starea bun a mamei i copilului A depista malformaiile congenitale i a elabora un plan individual de conduit n continuare a sarcinii. A lua msurile necesare n cazul apariiei unei patologii.

Definiie: Malformaia congenital este o dereglare de formare normal a organelor sausistemelor embrionului sub aciunea factorilor mediului extern sau intern.

CIT )Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic :entimetric, Carnet medical perinatal, mnui de o singur folosin. Activiti:Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea recomandrilor i prescripiilor de la vizita anterioar. Determinai masa corpului gravidei. Determinai adaosul Nivel de eviden IV, grad ponderal de la debutul sarcinii i introducei datele n de recomandare C2

Gravidogram Msurai tensiunea arterial, introducei datele n Nivel de eviden IV, grad de recomandare C2 Gravidogram Msurai nlimea fundului uterin - distana n Nivel de eviden I, grad de 2 centimetri ntre marginea superioar a simfizei pubiene i recomandare Afundul uterului, permite aprecierea dezvoltrii intrauterine a ftului i depistarea retardului dezvoltrii lui

Introducei datele n Gravidogram.Recomandai gravidei examenul ultrasonografic i dai-i bilet de trimitere pentru aceast examinare

Nivel de eviden I, grad de recomandare A2

Explicai gravidei necesitatea tratamentului antihelmintic i recomandai -i s ia o doz de Mebendazol (Vermox) - 500 mg o singur doz. Rugai gravida s revin la Dvs. dup ce va avea rezultatele examenului ultrasonografic. Planificai examenele de laborator la vizita urmtoare. Dac gravida este Rh-, oferii-i un bilet de trimitere pentru determinarea titrului la anticorpi antirezus. Stabilii data urmtoarei vizite i notai-o n Carnetul medical perinatal. Facei nscrierile n Carnetul medical perinatal i Gravidogram Verificai cunotinele gravidei privind semnele de pericol Rspundei la ntrebrile gravidei.

Nivel de eviden V, grad de recomandare D2

Sindromul DownSindromul Down sau Trisomia 21 este un sindrom congenital care se caracterizeaz prin prezena cromozomului suplimentar 21. Copiii cu acest sindrom au un risc crescut de malformaii (mai frecvent cardiace), leucemie, inciden

crescut a patologiei tiroidiene, a epilepsiei i maladiei Alzheimer. 80% copii cu s-mul Down dezvolt dizabiliti intelectuale severe. Riscul general este crescut la copiii nscui de mame cu vrsta peste 35 de ani: riscul de a nate un copil cu sindromul Down la 23 ani este 1:14.400; la 35 ani de 1:338, iar la 45 ani de 1:32. Screening-ul va include: Primul pas al screening-ului malformaiilor congenitale este Nivel de eviden III, grad furnizarea femeii gravide informaiei corecte i bazate pe de recomandare C dovezi pentru ca ea s poat lua o decizie informat de sine stttoare (informai gravida despre sindromul Down; caracteristicile testelor screening oferite i implicaiile rezultatelor testelor efectuate).

Screening-ul antenatal al sindromului Down poate fi efectuat n trimestrele I i II de sarcin i o varietate mare de teste screening poate fi utilizat.Determinarea Nucleului transparent (Translucena nucal) - aa-numitul screening USG, msoar spaiul subcutanat ntre piele i apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale la ft la aproximativ 10-14 sptmni de sarcin. Prezena unei cantiti sporite de lichid crete ansa c este o anomalie cromozomial sau o problem cardiac. Riscul este evaluat n combinare cu testele sanguine. Translucena nucal poate fi utilizat mpreun (sau fr) cu markerii serici n trimestrul I al sarcinii: gonadotropina corionic uman (GCU) i proteina A din plasm asociat cu sarcina (PPAS-A).

Dup efectuarea testului screening, luarea n consideraie a vrstei materne, vrstei gestaionale i nivelului markerilor biochimici, atunci cnd rezultatele sunt clasificate ca pozitive " sau cu risc nalt", femeii gravide i se propun urmtoarele teste diagnostice care permit de a obine cultura celulelor fetale sau celulele fetale: Amniocenteza (dup 15 spt. de gestaie), Prelevarea sngelui vilozitilor corionului (11-13 sp. de gestaie), Prelevarea sngelui fetal.

Medicii de familie trebuie s refere toate femeile Nivel de eviden I, grad de gravide de vrst > 35 ani la consultaia geneticianului recomandare B n Centrul tiinifico-Practic de Planificare Familial, Reproducere Uman i Genetic Medical unde gravidele vor fi consiliate, fiindu-le propuse urmtoarele teste: translucena nucal, alfa-fetoproteina, amniocenteza, determinarea cariotipului ftului. Monitorizare: Indicator: Rata gravidelor la care la examenul ultrasonografic s-au depistat anomalii dedezvoltare a ftului.

Bibliografie1. 2. 3. 4. 5. Modulul ngrijirile antenatale", Chiinu 2003 Antenatal care Routine care for healthy pregnant women", National institute for clinical excellence. London, 2003 Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva 2003 Effective care in pregnancy and chilbirth Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25.

6.

Reducing perinatal and maternal mortality in the world:the major challenges. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-880 Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea mamei i copilului, OMS, Geneva 1994

PROTOCOL VIZITA A TREIA (22-24 SPTMNI)Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelorcomplicaiilor sarcinii i realizarea tratamentului sau referirea pentru tratament. Termenul de sarcin 22-24 sptmni este cel mai potrivit pentru depistarea gravidelor din grupul d e risc pentru anemie i gestoz sau care au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv, prin examinarea sngelui i urinei. Acest termen de sarcin permite profilaxia i tratamentul precoce al acestor complicaii ale sarcinii. n acelai timp, analiza general a urinei face posibil diagnosticul precoce al pielonefritei gestaionale i altor infecii ale tractului urinar. Depistarea hipertensiunii arteriale la acest termen asigur iniierea tratamentului precoce al hipertensiunii induse de sarcin, care de obicei se dezvolt dup 20 sptmni de sarcin. Gravida va fi consiliat i informat despre comportamentele n timpul sarcinii i semnele de pericol, fapt ce i va permite s ia decizii informate referitoare la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen.

Obiective:1. 2. 3. 4. Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea sntii mamei i copilului. Supravegherea creterii i strii ftului. Monitorizarea tensiunii arteriale. Urmrirea indicilor de baz de laborator (screening-ul carenei de fier i urina pentru proteinurie, analiza general a urinei).

Definiie. Screening-ul anemiei este o selectare din numrul total al femeilor gravide a celorcare au semne clinice de anemie sau nivelul hemoglobinei mai mic de 110 g/l. Screening-ul proteinuriei este o selectare din numrul total al femeilor gravide a celor care au un nivel al proteinuriei egal sau mai mare de 30g/l (este semn al preeclampsiei).

Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric, Carnet medical perinatal. Activiti: Culegei datele pentru a fi introduse n fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea recomandrilor de la vizita anterioar. Facei consilierea gravidei la a treia vizit, oferii gravidei informaii i stimulai-o s pun ntrebri, explicai n ce const necesitatea examenului de laborator pentru screening-ul anemiei i screening-ul proteinuriei. , Efectuai examenul clinic al gravidei. Urmrii prezena edemelor, varicelor.

Determinai masa corpului (atunci cnd rezultatul va Nivel de eviden IV, grad 1 avea o influen asupra conduitei sarcinii), determinai de recomandare Cadaosul ponderal de la vizita precedent i introducei

datele n Gravidogram. Msurai tensiunea arterial la ambele mini. Dac Nivel de eviden IV, grad 1 tensiunea arterial este egal sau mai mare de recomandare C 140/90 mm Hg, se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial, referii gravida la consultaie la obstetrician i cardiolog. Msurai nlimea fundului uterin-distana ntre un Nivel de eviden I, grad 1 punct fix al fundului uterin i marginea superioar a recomandare Asimfizei, i parametrul abdominal-circumferina abdomenului la nivelul ombilicului, i nregistrai

datele n Gravidogram Testarea antenatal a micrilor ftuluiEvaluarea micrilor ftului se face cnd mama observ o diminuare n micrile ftului. Mama numr loviturile ftului ca un mijloc de supraveghere fetal antenatal. Numrul optim de micri i perioada ideal de numrare a micrilor nu au fost determinate; totodat, numeroase protocoale au fost raportate i pare s fie acceptabile. Iniierea testrii antenatale a ftului trebuie s fie individualizat i s reflecte factorii de risc asociai cu aceast sarcin. Testarea antenatal la pacientele cu diabet insulinodependent necomplicat, trebuie s nceap la 32-36 sptmni. Mortalitatea i morbiditatea perinatal la pacientele cu diabet prost controlat crete ncontinuu i vrsta de gestaie la iniierea evalurii fetale antenatale trebuie s reflecte perceperea clinic a riscului crescut, odat cu atingerea de ctre ft a viabilitii. Testarea antenatal n sarcina suprapurtat trebuie s nceap ntre zilele 297 i 294 (41-42 sptmni). Severitatea i vrsta de gestaie n alte dereglri materne i fetale vor permite stabilirea timpurie potrivit pentru iniierea testrii fetale antenatale. Testarea fetal antenatal trebuie efectuat fr ntrziere cnd pacienta se prezint cu descreterea micrilor ftului.

Tehnica Cardiff. ncepnd cu ora 9:00 femeia trebuie s se culce sau s se aeze i s seconcentreze asupra micrilor ftului. Ea trebuie s nregistreze ct timp va lua numrarea a 10 micri. Aceste nregistrri ea le va prezenta la vizita antenatal. Dac ftul nu se va mica de 10 ori pn la 9:00 dup mas, ea trebuie s se prezinte singur pentru evaluarea ulterioar.

Tehnica Sadovsky.Dup mncare, femeia se culc pentru o or i se concentreaz asupramicrilor ftului. Ea trebuie s simt patru micri ntr-o or. Dac ea nu simte patru micri ntr-o or, ea va continua numrarea n urmtoarea or. Dac n dou ore ea nu a simit patru micri, ea trebuie s se prezinte pentru evaluarea ulterioar. Numrarea zilnic de rutin, urmat de aciuni potrivite cnd Nivel de eviden I, grad micrile ftului sunt reduse, nu diminueaz mortalitatea recomandare B fetal/neonatal ci numai folosirea selectiv a numrrii formale n cazuri de risc crescut.1

Numrai btile cordului ftului. Referii gravida la Nivel de eviden V, grad de obstetrician pentru consultaie n cazul cnd numrul recomandare D'btilor cordului ftului nu este n limite normale

(limitele normale ale BCF sunt 120 - 160 bti/min.).Examinai i evaluai rezultatele testelor de laborator (nivelul Hb i analiza general a urinei).

Dac s-a depistat anemie, ncurajai gravida s ia preparate de fier, cte dou pastile (60 mg x 2 ori). Verificai raia alimentar a gravidei. Dac s-a depistat proteinuric, trimitei gravida la obstetrician pentru consultaie. Dup indicaii, determinai titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative.Apreciai evoluia sarcinii, confirmai schema de ngrijire planificat i identificai femeile care necesit ngrijire suplimentar, discutai planul de ngrijire antenatal cu gravida, administrai la necesitate tratament. Programai examene de laborator pentru vizita urmtoare.

Discutai despre semnele strilor de urgen i unde se va adresa la apariia lor.Calculai data urmtoarei vizite. Notai datele n Carnetul medical perinatal. Oferii gravidei informaie verbal susinut de clasele antenatale i informaii scrise. Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c ea este sntoas i sarcina se

dezvolt normal, ea se va prezenta la controlul ulterior conform programului de supraveghere a gravidelor n Republica Moldova. Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special, gravida va fi supus examinrii conform unui plan individual, elaborat mpreun cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv. Gravida trebuie s tie c se poate adresa la medicul de familie sau apela dup asisten medical urgent n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin. Monitorizare: Indicatori: 1. Rata de gravide depistate cu anemie. 2. Rata de gravide depistate cu gestoz tardiv.

Bibliografie:1. 2. Antenatal care "Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva, 2003.

QD

3.

Carnet medical perinatal, formular nr.H3/e aprobat de MS al RM 28.05.02 Nr. 139.

PROTOCOL VIZITA A PATRA (28-30 SPTMNI)Introducere. Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistareasemnelor complicaiilor sarcinii i instituirea tratamentului sau referirea ei pentru tratament. Termenul de sarcin 28-30 sptmni este cel mai potrivit pentru examinarea repetat a sngelui i urinei gravidelor n scopul depistrii femeilor care au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv. n acelai timp, se va efectua screen

QD

ing-ul repetat al infeciilor urogenitale, se vor repeta testele la RW i HIV. Depistarea i tratarea infeciilor urogenitale i celor cu transmitere sexual, stabilirea diagnosticului de infectare cu HIV permit aplicarea msurilor de prevenire a transmiterii pe vertical a acestor infecii de la mam la copil i protejarea copilului de aceste infecii. Termenul respectiv de sarcin face posibil profilaxia i tratamentul precoce i al altor complicaii ale sarcinii (iminen de natere prematur etc.). n scopul pregtirii pentru alptarea la sn, la 28-30 sptmni de sarcin, se va efectua examenul repetat al glandelor mamare. n timpul acestei vizite are loc de asemeni a doua edin de pregtire psiho-emoional a gravidei i familiei ctre natere. n cadrul ei se va oferi informaie despre natere, ce va permite gravidei s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen. Conform termenului sarcinii, gravidei i se va oferi concediu de maternitate. Obiective: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea strii de bine a mamei i copilului. Supravegherea creterii i strii ftului. Monitorizarea tensiunii arteriale la gravid. Urmrirea indicilor de baz de laborator (examenul Hb i analiza urinei pentru proteinurie). Oferirea screening-ului infeciilor urogenitale, RW i HIV Pregtirea pentru alimentarea natural a copilului. Pregtirea psiho-emoional a gravidei i familiei ei. Oferirea concediului de maternitate.

Definiie: Screening-ul infeciilor urogenitale este o selectare din numrul total al femeilorgravide a celor care pe parcursul sarcinii au dezvoltat infecii urogenitale. Retardul intrauterin al ftului este scderea patologic a ratei de cretere fetal din care cauz ponderea lui la natere este mai joas sau egal cu percentila a 10-a.

Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric, mnui deo singur folosin, specul, prelevator pentru secreii, sticlue, Carnet medical perinatal.

Activiti: Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical perinatal - referitor la modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea recomandrilor i prescripiilor de la vizita anterioar. Facei consilierea gravidei n aspectele programate pentru a patra vizit; explicai-i necesitatea efecturii examenului de laborator pentru evidenierea anemiei i proteinuriei.

QD

Consiliai gravida referitor la necesitatea screening-ului infeciilor urogenitale i testrii repetate RW-2 i HIV. Consiliai gravida n privina alimentaiei naturale a copilului. Oferii gravidei informaii i stimulai-o s pun ntrebri. Efectuai examenul clinic, urmrii prezena edemelor i varicelor,

examinai glandele mamare.Determinai masa corpului (atunci cnd rezultatul poate influena conduita sarcinii).

Nivel de eviden IV, grad de recomandare C1

Msurai tensiunea arterial la ambele mini i Nivel de eviden IV, grad nregistrai datele n Gravidogram. Dac de recomandare O tensiunea arterial este egal sau mai mare de 140/90 mm Hg, se stabilete diagnosticul de hipertensiune arterial indus de sarcin. Referii gravida la obstetrician pentru consultaie. Msurai nlimea fundului uterin (distana ntre un Nivel de eviden I, grad de 1 punct al fundului uterin i marginea superioar a simfizei recomandare Apubiene) i perimetrul abdominal (circumferina abdomenului la nivelul ombilicului). nregistrai datele

n Gravidogram. Numrai btile cordului ftului, nregistrai datele n Gravidogram.Referii gravida la obstetrician pentru consultaie n cazul

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

cnd numrul btilor cordului ftului nu este n limite Nivel de eviden V, grad de recomandare D1 normale. Efectuai examenul n valve i colectai frotiul vaginal (testarea la gonoree i tricomonade).

Examinai i evaluai rezultatele testelor de laborator (nivelul hemoglobinei i analiza general a urinei), Nivel de eviden I, grad de 1 informai gravida. Spunei gravidei cnd vor fi gata recomandare A rezultatele testrilor frotiului vaginal i celui la HIV i RW-2. Dup indicaii, determinai titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative. Evaluai dezvoltarea sarcinii.

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Dac s-a depistat anemie, administrai pastile de Fe: cte 60 mg de dou ori pe zi.

Nivel de eviden I, grad de recomandare A1

Trimitei gravida la obstetrician pentru consultaie (n funcie de necesitate). Confirmai schema de ngrijire planificat i identificai femeile care necesit

GO

ngrijire suplimentar, discutai planul de ngrijire antenatal cu gravida, administrai la necesitate tratament. Oferii gravidei informaie verbal susinut de clasele antenatale, n cadrul edinei a Il -a de pregtire psiho-emoional, i informaii scrise. edina a Il-a de pregtire psiho-emoional a gravidei va include: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Noiuni despre naterea normal, termenele de natere. Semnele nceputului naterii. Perioadele naterii. Metodele de relaxare n natere. Metodele medicamentoase i nemedicamentoase de analgezic Problemele posibile i strile de urgen n timpul naterii.

Oferii gravidei concediu de maternitate de la 30 sptmni pe durata de 126 zile calendaristice. Amintii-i gravidei despre semnele strilor de urgen. Rugai-o s vi le enumere idiscutai nc o dat cum va proceda n cazul apariiei lor. Programai examene de laborator pentru vizita urmtoare. Calculai data urmtoarei vizite. Facei nregistrrile n Carnetul medical perinatal. Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c ea este sntoas i sarcina se dezvolt normal, ea se va prezenta la controlul ulterior conform programului de supraveghere a gravidelor n Republica Moldova. Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special, gravida va fi examinat n continuare conform unui plan individual, elaborat mpreun cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv. Gravida trebuie s tie c se poate adresa la medicul de familie sau apela dup asisten medical urgent n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin.

Monitorizare: Urmtorii indicatori se vor folosi:1. Rata de gravide depistate cu anemie. 2. Rata de gravide depistate cu sifilis. 3. Rata de gravide depistate cu gonoree. 4. Rata de gravide depistate HIV pozitive. 5. Rata de gravide depistate cu gestoz tardiv.

Bibliografie1. 2. 3. Antenatal care" Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence. London, 2003. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva, 2003. Carnet medical perinatal, formular nr. 113/e aprobat de MS al RM 28.05.02 ordinul Nr. 139.

PROTOCOL VIZITA A CINCEA (35-36 SPTMNI)Introducere. Supravegherea gravidei n ultimele luni de sarcin permite depistareahipertensiunii induse de sarcin, retardului intrauterin al ftului n urma suferinei cronice. Vrsta sarcinii de 35-36 sptmni este termenul ideal pentru determinarea strii ftului n uter i a prezentaiei lui. Poziia i prezentaia la acest termen de sarcin are valoare de indicator, deoarece marea majoritate a copiilor vor ajunge la natere n prezentaia la care erau la 35-36 sptmni. Actualmente, medicul de familie poate s nu aib nc deprinderile necesare pentru determinarea poziiei ftului i a prezentaiei lui, de aceea se recomand ca la acest termen de sarcin gravida s fie examinat de medicul obstetrician. n cazul determinrii prezentaiei pelvine sau a poziiei transverse, medicul obstetrician va elabora i un plan de conduit ulterioar a acestor gravide: locul unde va nate gravida, termenul de internare (n caz c e nevoie s fie internat din timp), nivelul la care va fi referit gravida pentru natere. Depistarea retardului intrauterin al ftului va permite medicului de familie mpreun cu obstetricianul consultant s supravegheze corect i s d