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GUIA DE BOLSILLO PARAEL MANEJO Y PREVENTIN

DEL ASMA

GUIA DE BOLSILLO PARAEL MANEJO Y PREVENTINDEL ASMA

GUIA DE BOLSILLO DIRIGIDO AENFERMERAS Y MDICOS

Ultima revisin 2006

BASADO EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA ELMANEJO Y PREVENCIN DEL ASMA

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GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA

Executive Committee (2006)

Paul O'Byrne, M.D., Canada, ChairEric D. Bateman, M.D., frica del surJean Bousquet, M.D., Ph.D., FranciaTim Clark, M.D., U.KPierluigi Paggario, M.D., ItaliaKen Ohta, M.D., JapnSoren Pedersen, M.D., DinamarcaRaj Singh, M.D., IndiaManuel Soto-Quiros, M.D., Costa RicaWan Cheng Tan, M.D., Canada

GINA Assembly (2006)

Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair

Asamblea de GINA cuenta con miembrosde 45 pases diferentes (nombres estanenlistados en la pgina Internethttp://www.ginasthma.org).

GLOBAL INITIATIVE

FOR ASTHMA

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INDICEPREFACIO ..............................................................................................................................2

QUE SE CONOCE DEL ASMA?.............................................................................................4

DIAGNSTICO DEL ASMA....................................................................................................6

Figura1. Ser esto asma?.............................................................................................6

CLASIFICACION DEL ASMA POR NIVELES DE CONTROL......................................................8

Figura 2. Niveles de control del asma.............................................................................8

CUATRO COMPONENTES DEL CUIDADO Y CONTROL DEL ASMA........................................9

Componente 1. Desarrollo de la adecuada relacin Mdico/Paciente/Familia................9

Figura 3. Ejemplo de un Plan de Accin para un adecuado control del Asma ...................10

Componente 2. Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo ycontaminantes..........................................................................................11

Figura 4. Estrategias para evitar la exposicin a diferentes alergenos o Contaminantes......11

Componente 3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del asma ........................................12Figura 5. Manejo del abordaje basado en el control ......................................................14

Figura 5A. Abordaje del manejo del paciente asmtico de 5 aos omenor basado en el control ........................................................................14

Figura 6. Dosis equivalentes de glucocorticoesteroides inhalados en nios........................16

Figura 7. Preguntas frecuentes en el monitoreo del paciente asmtico...............................17

Componente 4. Manejo de las Exacerbaciones ................................................................18

Figura 8. Severidad de las Exacerbaciones de asma......................................................20

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DEL ASMA.............................................21

APENDICE A: INDICE DE MEDICAMENTOS CONTROLADORES EN EL ASMA.....................22

APENDICE B: INDICE DE MEDICAMENTOS DE RESCATE EN EL ASMA...............................23

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PREFACIO

El Asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes como causade morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Existe evidencia mundial que laprevalencia durante los ltimos 20 aos ha ido en aumento, especialmenteen nios. La Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative forAsthma) se creo con el fin de aumentar la conciencia y conocimientosobre el tema entre los profesionales en salud, autoridades en salud pblicay pblico general. Tambin unos de objetivos iniciales fue lograr mejorar elmanejo y prevencin a travs de un esfuerzo mundial. Este grupo se dedicaa preparar reportes cientficos sobre asma de manera que se aumente ladifusin e implementacin de las mltiples recomendaciones sobre el manejodel asma. Tambin promueve que los profesionales a nivel mundial realiceninvestigaciones sobre el tema.

La Iniciativa Global para el Asma (GINA) ofrece una serie dedocumentos y recomendaciones con el fin de lograr y mantener un controldel asma en la mayora de los pacientes. Estas recomendaciones han sido

creadas con el fin de lograr adaptarlas a nivel de los diferentes sistemas desalud. Material educativo como son tarjetas, presentaciones y programas decmputo han sido creados y se encuentran disponibles.

Entre las diferentes publicaciones del programa GINAse encuentran:

Estrategia global para el tratamiento y prevencin del asma (2006).Informacin cientfica y recomendaciones para programas para el controlasma.

Gua de bolsillo para el manejo y prevencin del asma (2006). Resumensobre el cuidado del paciente para el mdico de atencin primaria. Gua de bolsillo para el manejo y prevencin del asma en nios (2006).Resumen sobre el cuidado del nio asmtico para el pediatra y otrosprofesionales en salud.

Lo que el paciente y su familia pueden hacer para el asma. Folletosinformativos para el paciente y su familia.

Las publicaciones estn disponibles en la pgina Internet:http://www.ginaasthma.org.

Estas guas de bolsillo han sido desarrolladas basadas en la EstrategiaGlobal para el Manejo y Prevencin del Asma(versin 2006). Estedocumento ha sido estructurado luego de discusiones cientficas sobre eltema, incluye niveles de evidencia y citas bibliogrficas especficas.

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Reconocimientos:

Profundo agradecimiento por la ayuda educacional brindada por lascompaas: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group,

GlaxoSmithKline, Meda Pharma, Merck, Sharp & Dohme, MitsubishiPharma, Novartis, Nycomed, PharmAxis y Schering-Plough. Las generosascontribuciones de estas compaas hicieron posibles que los comits deGINA pudiesen reunirse y lograr que las publicaciones puedan imprimirsepara una amplia distribucin. Los comits de GINA participantes son losnicos responsables por la normativa y conclusiones en estas publicaciones.

Agradecimiento a la Compaa Glaxo Smith Kline:

La traduccin e impresin de esta gua de bolsillo en espaol ha sido posiblea travs de la ayuda educativa de la Compaa Glaxo Smith Kline para lacomunidad de habla espaola.

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QUE SE CONOCE SOBREEL ASMA?

Desafortunadamente el asma es una de las enfermedades crnicas msfrecuentes a nivel mundial, con un aproximado de 300 millones de individuosafectados. La prevalencia de esta enfermedad va en aumento en la granmayora de los pases, especialmente en nios jvenes.

Afortunadamente el asma puede ser tratada eficientemente en la granmayora de los pacientes hasta lograr un control adecuado. Cuando el paciente

asmtico est bien controlado, este puede: Evitar la presencia de sntomas molestos durante el da y noche No utilizar o utilizar el mnimo los medicamentos de rescate Adecuada tolerancia al ejercicio Tener una funcin pulmonar normal (o lo ms cerca de la normalidad) Evitar crisis severas

El asma se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, dificultadrespiratoria, opresin torcica y tos especialmente nocturna o durante la

madrugada. El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas. Como

respuesta de esta inflamacin crnica, las vas areas desarrollan un eventoconocido como hiperreactividad; caracterizado por obstruccin en el flujode aire (broncoconstriccin, tapones de moco y aumento de la inflamacin)cuando es en va se ponen en contacto con una serie de factores de riesgo.

Entre los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de asma seincluyen la exposicin a alergenos (caros en el polvo casero, animales,

cucarachas, plenes y moho), irritantes ocupacionales, fumado, infeccionesrespiratorias virales, ejercicio, estados de nimo, irritantes qumicos y medica-mentos (tales como aspirina y beta-bloqueadores).

El abordaje escalonado para el tratamiento farmacolgico en los pacientesasmticos se creo con el fin de lograr y mantener un adecuado control delasma, tomando en cuenta la seguridad, posibles efectos adversos y costos dedicho tratamiento.

Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episdicas, sin embargo lainflamacin en la va area es crnica.

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Para muchos pacientes los medicamentos controladores se deben deutilizar de manera diaria con el fin de prevenir sntomas, mejorar la funcinpulmonar y prevenir las exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debede limitar para tratar de manera aguda los sntomas como las sibilancias,

opresin torcica y la tos.

Para alcanzar y mantener un adecuado control del asma se requiere deldesarrollo de una adecuada relacin entre el paciente y el grupo mdico ode salud tratante.

El asma no es una enfermedad de avergonzarse, Atletas olmpicos, lderesmundiales y otras celebridades logran vivir adecuadamente con asma.

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DIAGNOSTICO DE ASMA

El Asma usualmente se puede diagnosticar a partir de lasintomatologa y de la historia medica del paciente (Figura 1)

El realizar pruebas de funcin pulmonar nos provee informacin adecuadasobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitacin al flujo del aire.Nos ayuda a confirmar el diagnstico del asma en pacientes mayores de 5 aos.

Espirometra es el mtodo de preferencia para medir la limitacin al flujo de aire y

su reversibilidad para establecer el diagnstico del asma. Un aumento de ms 12% en el FEV1 (o 200ml) luego de la administracin

de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitacin al flujo del aire, locual correlaciona con asma. (Sin embargo, muchos de los pacientes asmticospuede no mostrar reversibilidad en cada valoracin, por lo que se recomiendaefectuarlas en varias ocasiones).

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Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas o signos esta presente:

I Sibilancias, ruido respiratorio de alto tono a la espiracin, especialmente en nios.

(Una radiografa normal de trax no excluye asma).I Historia de: Tos que empeora en la noche Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresin de pecho recurrente Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada

I Ausencia de sibilancias que varan con estaciones.I Los paciente pueden asociar eczema, fiebre de heno, antecedentes heredofamiliares y

enfermedad atpica.I Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de:

Animales con pelos Sustancias qumicas en aerosol Cambios de temperatura caros en el polvo casero Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores) Ejercicio Polenes Infecciones Respiratorias (virales) Fumado Estados emocionales muy marcados

I LHistoria que el resfriado se le va al pecho o que dura ms de 10 das sin mejorar.I LSntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma.

Figura 1. Ser esto Asma ?

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Pico flujo espiratorio (PFE): la medicin del PEF puede ser importante tanto parael diagnstico como para el monitoreo del asma.

Cada paciente debe de tener un registro de los valores obtenidos durante eltiempo con su propio medidor de pico flujo. Esto con el objetivo de poder

comparar su evolucin. Una mejora en 60L/min (o 20% del PEF pre-broncodilatador) luego de

utilizar un broncodilatador inhalado, o una variacin diurna en el PEF de msde un 20% (lecturas con mejora de > 10% dos veces al da), son sugestivasdel diagnstico del asma.

Estudios Diagnsticos Adicionales:

En aquellos pacientes con sintomatologa sugestiva de asma, pero con pruebas

de funcin pulmonar normales se pueden realizar pruebas de hiperreactividadbronquial con metacolina, histamina, manitol o prueba de ejercicio paraestablecer el diagnstico de asma.

Pruebas cutneas para alergenos y mediciones de IgE sricos sonotro grupo de estudios ha realizar: La presencia de alergias aumenta laprobabilidad del diagnstico de asma, adems de ayudarnos a identificarfactores de riesgo que puede precipitar la sintomatologa en un determinadopaciente.

Retos Diagnsticos:

I Asma con tos atpica. Algunos pacientes con asma presentan tos crnica(predominio nocturno) como su principal sintomatologa, y en muchas veces sunico sntoma. En estos pacientes las pruebas de funcin pulmonar y las pruebasde hiperreactividad de la va area son de vital importancia.

I Broncoconstriccin inducida por el ejercicio. La actividad fsica en lospacientes con asma frecuentemente induce a la presencia de sntomas asmticos.En muchos casos (inclusive nios) es la nica causa. La prueba con ejerciciobasandose en un protocolo donde el paciente corre por 8 minutos puede establecerel diagnstico.

I Nios menores a 5 aos. No todos los nios que presentan sibilancias sonasmticos. En este grupo etario, el diagnstico de asma se debe de basar en unaadecuada valoracin clnica, y debe de valorarse peridicamente durante todoslos aos de crecimiento (Ver la Gua para el manejo y prevencin del asma ennios de GINA para mayor detalle).

I Asma Adultos mayores. El diagnstico y tratamiento del asma en pacientesadultos mayores (ancianos) usualmente es complicado ya que existe una pobrepercepcin de los sntomas, el considerar normal la disnea y las pobres expectativasde actividad fsica. Lograr diferenciar asma de enfermedad pulmonar crnica esmuy difcil y usualmente requiere de una prueba teraputica.

I Asma ocupacional. El asma que se adquiere en el sitio de trabajo es usualmentesubdiagnosticada. El diagnstico requiere de una historia clnica clara de exposicinlaboral a diferentes agentes sensibilizantes, ausencia de asma o sintomatologaprevio al trabajo, y relacin cercana y clara de presencia de sintomatologa y eltrabajo (empeoran los sntomas en el trabajo y mejorar cuando se aleja del mismo).

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CLASIFICACION DEL ASMAPOR NIVELES DE CONTROL

Tradicionalmente, el grado de sintomatologa, la limitacin al flujo de aire y lavariabilidad en las pruebas de funcin pulmonar, han permitido que el asma seclasifique por su severidad (ej. Intermitente, persistente leve, persistente moderadoo persistente severo).

Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tantode la severidad de la enfermedad como tal, as como de la respuesta al tratamiento.

Adicionalmente, la severidad no es una caracterstica invariable, sino que esta puedecambiar con los meses o aos en los pacientes con asma.

Esta nueva clasificacin por nivel de control es mas relevante y til para elmanejo del asma (Figura 2).

Figure 2. Levels of Asthma Control

Caracterstica Controlado(Todas las siguientes)

Parcialmente controlado(Cualquier / semana)

No controladoSntomas diurnos No ( 2 o menos/ semana) Mas de 2 veces / sem Tres o mascaractersticasdel asmaparcialmentecontroladapresentes encualquiersemana

Limitacin actividades No AlgunaSntomas nocturnos /despiertan paciente No AlgunaNecesidad medicamentorescate No ( 2 o menos/ sem) Mas de 2 veces / semFuncin Pulmonar(PEF / FEV1) Normal

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Trabajando en conjunto, usted y el paciente deben preparar un plan de accinescrito y personal para el manejo del asma que sea mdicamente prctico yapropiado. Un ejemplo de un plan accin en el asma se muestra en la Figura 3.

Plan de auto manejo adicional se pueden encontrar en diferentes sitios en Internet,http: // www.asthma.org.ukhttp: // www.nhlbisupport.com/asthma/index.htmlhttp: // www.asthmanz.co.nz

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Figura 3. Ejemplo de los contenidos de un Plan de Accin paraMantener el Control del

Su tratamiento regular:

1. Utilice cada da :__________________________2. Antes del ejercicio utilice:___________________

CUANDO AUMENTAR EL TRATAMIENTOEvaluar el nivel del control del asmaEn la semana pasada usted ha tenido:

Sntomas diurnos mas de dos veces? No SiEl asma limita la actividad o el ejercicio fsico? No SiSe despierta de noche por el asma No SiLa necesidad de usar su (medicamento de rescate) mas de 2 veces? No Si

Si esta monitorizando el pico flujo, pico flujo menos de__________? No SiSi usted contesto Si en 3 o mas de estas preguntas, su asma no esta controlada ypodra requerir aumentar un escaln en su tratamiento.

COMO AUMENTAR EL TRATAMIENTOSubir un escaln en el tratamiento y evaluar la mejora de los sntomas cada da:_____________________________________(escribir el siguiente escaln en el tratamiento)Mantener este tratamiento por_______________________das (especificar nmero)

CUANDO LLAMAR AL DOCTOR / CLNICA

Llamar al doctor / Clnica: __________________________ (nmero(s) de telfono)Si no hay respuesta en _______________ das (especificar nmero): __________________________________________________ (lneas opcionales para instrucciones adicionales).

EMERGENCIA / PERDIDA DEL CONTROL: Si existe franca dificultad respiratoria o lenguaje entrecortado, Si presenta una crisis asmatica severa o se encuentra asustado, Si requiere de medicamentos de emergencia (rescate) mas frecuente de cada 4 horas

y aun as no nota mejora alguna.

1. Colquese de 2 a 4 inhalaciones ___________________ (medicamento de rescate).2. Use ______ mg de __________________________(glucocorticoide oral).3. Busque valoracin medica: Acuda a: ___________________________________

direccin: ___________________________ y Telfono: _______________________4. Continu utilizando _______________________________________ (medicamento de

rescate) hasta que sea capaz de obtener ayuda mdica.

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Componente 2: Identificar y reducir la exposicin a factores deriesgo:

Con el fin de mejorar el control de asma y reducir la necesidad del uso de diferentes

medicamentos, los pacientes asmticos deben de cumplir con una serie de pasospara lograr evitar los potenciales factores de riesgo que puedan causar la presenciade la sintomatologa asmtica (Figura 4). Sin embargo, muchos de estos pacientesreaccionan ante mltiples factores de riesgo, muchos de los cuales son propios delmedio ambiente. En muchos casos el lograr evitarlos por completo es prcticamenteimposible. Por este mismo motivo, el lograr un adecuado control del asma es funda-mental ya que as disminuimos la sensibilidad del paciente a determinados factores.

La actividad fsica es una causa frecuente de exacerbacin de sntomas, sin embargolos pacientes asmticos no deben de evitar el ejercicio. La sintomatologa podraprevenirse si se utiliza un 2 agonista inhalado de accin rpida previo alejercicio (otras alternativas serian los modificadores de leucotrienos o las cromonas).

Los pacientes con asma moderada a severa deben de recibir la vacuna contrainfluenza cada ao, o por lo menos cuando exista una campaa masiva devacunacin. Vacunas inactivadas de Influenza son seguras para nios mayores de3 aos y adultos.

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Factores a evitar que mejoraran el control del asma y reducen la necesidad de medicamentos:

Fumado tabaco: Evitar el contacto con el fumado. Los pacientes o familiares no debende fumar.

Medicamentos, alimentos y aditivos: evitar aquellos de los que se sabe precipitanlos sntomas.

Sensibilizantes Ocupacionales: reducir o preferiblemente evitar la exposicin a estosagentes.

Algunos medidas razonables que se pueden evitar y deben de ser recomendadas, pero queno han demostrado un beneficio clnico:

caros en el polvo casero: lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua calientey secar al sol o en secadora caliente. Colocar las almohadas y colchones en cobertoresespeciales. Reemplazar las alfombras por piso, especialmente en los cuartos. (Si fueraposible utilizar aspiradoras con filtro. Utilizar acaricidas o cido tnico para eliminar loscaros asegurarse antes que el paciente no este en casa a la hora de utilizar estosproductos).

Animales domsticos con pelaje: Utilizar filtros de aire. ( Remover al animal delhogar, o por lo menos de los dormitorios. Lavar continuamente a la mascota.

Cucarachas: Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas.

Utilizar insecticidas, sin embargo asegurarse que el paciente no este en casa cuandose utiliza. Plenes exteriores y mohos: Mantener cerradas puertas y ventanas. Tratar de evitar

salir cuando existe mayor concentracin del polen.Mohos intradomiciliarios: reducir la humedad en las casas, limpie cualquier rea hmedafrecuentemente.

Figura 4. Estrategias para Evitar Alergenos y Contaminantes Comunes

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Componente 3: Abordaje, tratamiento y monitoreo del controlen el paciente asmtico

La meta a cumplir con el tratamiento en un paciente asmtico, que seria lograr y

mantener un adecuado control, se puede lograr en la mayora de los pacientes atravs de un crculo continuo de acciones:

Abordaje del Control de Asma Tratamiento para lograr el Control del Asma Monitoreo para mantener el Control del Asma

Abordaje del Control del Asma

Debe de realizarse un adecuado abordaje en cada paciente para lograr establecer

el tratamiento actual, la adherencia a dicho tratamiento y el nivel de control delasma. La figura 2 muestra un esquema simplificado para reconocer si el pacienteesta controlado, parcialmente controlado o no controlado.

Tratamiento para lograr el Control del Asma

Cada paciente es asignado a uno de cinco escalones de tratamiento. La Figura 5detalla cada uno de los tratamientos recomendados para cada paso en adultos ynios mayores a 5 aos.

En cada uno de los pasos, el tratamiento de rescate debe de ser utilizado para elalivio de los sntomas segn sea necesario. (Sin embargo, es importante tener encuenta que tan frecuente este tratamiento de rescate es utilizado ya que si se utilizade manera regular o su utilizacin ha ido aumentando se considera un paciente nocontrolado).

De los pasos 2 al 5 el paciente va ha requerir de la utilizacin de uno o masmedicamentos controladores, los cuales evitan la presencia de sintomatologa ocrisis de asma. Los glucocorticoesteroides inhalados (Figura 6) son los medicamentoscontroladores mas utilizados actualmente disponibles.

Por lo pacientes recin diagnosticados con asma o aquellos que no recibantratamiento deben de ser ubicados en el paso 2 (si el paciente esta muy sintomticoen el paso 3). Si el asma no se logra controlar en el paso en que se encuentra elpaciente, se progresa hasta lograr ubicarse en un paso donde se mantenga unadecuado control.

El medicamento controlador ms recomendable a iniciar en un nio de 5 aos omenor son los glucocorticoesteroides inhalados como terapia inicial (Figura 5A).Si este tratamiento no logra controlar los sntomas, la mejor opcin es aumentar ladosis del mismo.

Aquellos pacientes que no logran alcanzar un nivel aceptable de control, ubicndoseen el paso 4 de tratamiento pueden considerarse pacientes asmticos difciles detratar. En estos pacientes hay que lograr un compromiso de poder alcanzar elmayor control posible, tratando de alterar las actividades diarias y mantener lamnima sintomatologa diaria. Esto debe lograrse minimizando los posibles efectosadversos del tratamiento. Esta recomendado referir a un especialista en asma.

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Existen una gran variedad de medicamentos controladores (Apndice A) y derescate (Apndice B) disponibles en el mercado. El tratamiento recomendado esaquel incluido solamente en las guas. El tratamiento a utilizar por determinadoindividuo depende de los recursos locales y de las circunstancias individuales de

cada persona.Los medicamentos inhalados son los de de eleccin ya que se distribuyendirectamente en las vas areas, que es donde son necesarios, siendo una terapiaefectiva y potente con menos efectos sistmicos secundarios.

I Los dispositivos disponibles para la administracin de medicamentos inhaladosson los inhaladores presurizados de dosis fija (MDI), los inhaladores de dosis fijaactivados por la respiracin, los inhaladores de polvo seco y los nebulizadores.Los espaciadores o cmaras de inhalacin facilitan la utilizacin de los

inhaladores. Tambin reducen la absorcin sistmica y los efectos secundariosde los corticoides inhalados.

I Ensee a los pacientes a utilizar los dispositivos. Cada uno de ellos exige unatcnica de inhalacin diferente.

Haga demostraciones y facilite instrucciones con ilustraciones. Pida a los pacientes que le muestren su tcnica en cada una de las visitas. Informacin sobre el uso de los dispositivos esta disponible en la pagina de

Internet de GINA.

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Figura 5. Enfoque de tratamiento basado en el control

Figura 5 A. Abordaje Teraputico Basado en Control:Nios de 5 aos o menores

La literatura disponible en el tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores detallatratamientos especficos para este grupo. Los glucocorticoesteroides inhalados es eltratamiento mas documentado y recomendado para el control en este grupo etario.En el paso 2 una dosis baja de esteroide inhalado se recomienda para inicio de laterapia controladora en un asmtico. Dosis equivalentes de glucocorticoesteroidesinhalados se encuentran en la Figura 6.

Los tratamientos de alivio alternativos incluyen anticolinrgicos inhalados, ago-nistas2orales de accin corta, algunos agonistas2 orales de accin prolon-gada, y teofilinade accin corta. No se recomienda administrar dosis constantes de agonistas2 deaccin corta y prolongada a no ser que se combinen con el uso habitual deglucocorticoesteroides inhalados.

* GCEI = glucocorticoesteroides inhalados** = antagonista del receptor o inhibidores de la sntesis

**

Uncontrolled

Para nios mayores de 5 aos, adolescentes y adultos

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FIGURA 6. Dosis equivalentes de Glucocorticoesteroides inhalados

Medicamento

200-500 >500-1000 >1000-2000 100-200 >200-400 >400Dipropionato deBeclometasona200-400 >400-800 >800-1600 100-200 >200-400 >400Budesonide*500-1000 1000-2000 >2000 250-500 >500-1000 >1000Budesonide Nebinhalacin sus-pensin

80-160 >160-320 >320-1280 80-160 >160-320 >320Ciclesonide*500-1000 >1000-2000 >2000 500-750 >750-1250 >1250Flunisolide100-250 >250-500 >500-1000 100-200 >200-500 >500Fluticasone200-400 >400-800 >800-1200 100-200 >200-400 >400Furoato deMometasona*

400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200Acetonide deTriamcinolona

Baja Media Alta Baja Media AltaAdultos

Dosis diaria (mg)Nios

Dosis diaria (mg)

Comparacin basada en datos de eficacia. Los pacientes que requieran dosis altas diarias deben de ser referidos donde el especialista,

excepto si lo requieren por tiempo corto. En este caso el especialista debe de recomendar segnlas guas la combinacin de algn otro controlador.

* Aprobado solo para una nica dosis diaria en pacientes con asma leve.

Notas adicionales: El determinante mas importante de la dosis apropiada para un determinado paciente lo define

el medico, ya que usualmente es el que mide la respuesta al tratamiento. El clnico debe demonitorizar la respuesta de cada paciente en trminos de controlado o simplemente ajustar la

dosis a una mas acorde al paciente. Una vez que se logro el control de asma, la dosis debede ir paulatinamente disminuyendo hasta lograr llegar a un mnimo de dosis requerida paramantener control, y as disminuir el riesgo de efectos adversos.

Las casas productores de los medicamentos determinan las dosis bajas, moderadas o altas.Una demostracin de la dosis respuesta es proveda o disponible. El principio del tratamiento esestablecer la mnima dosis requerida para poder mantener controlado al paciente. El dar dosiselevadas no implica que el tratamiento sea ms eficiente, ms bien podra traer ms efectossecundarios.

Las preparaciones ACF son tomadas del mercado, los medicamentos con HFA deben sercuidadosamente revisadas por el clnico y encontrar la dosis equivalente correcta.

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Monitoreo para Lograr Mantener Control

El monitoreo continuo es esencial para lograr mantener el control y establecer el pasomnimo de tratamiento y la dosis teraputica ms baja para as minimizar los costos

y maximizar la seguridad del paciente.Preferiblemente, los pacientes deberan de ser valorados cada mes o cada tres mesesluego de la primera valoracin. Posteriormente podran ser citados cada tres meses.Luego de una exacerbacin, el seguimiento debera de ser en 15 das o un mesdespus.

En cada visita hay que preguntar todos los datos solicitados en la Figura 7.

Ajustando Medicamento:

Si el asma esta no controlada con el tratamiento actual habra que avanzaren los pasos del tratamiento. Generalmente la mejora se va hacer notaral cabo de 1 mes. Siempre hay que revisar con el paciente la tcnica de aplicarlos medicamentos, el cumplimiento y la presencia de factores de riesgo que sepodran evitar.

Si el paciente se encuentra parcialmente controlado habra que valoraravanzar en los pasos del tratamiento, dependiendo si existen o no otrasopciones disponibles, seguras y el nivel de satisfaccin del paciente con el controlactual.

Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, se podradisminuir lentamente en los pasos de tratamiento. La meta es logrardisminuir el tratamiento hasta alcanzar el mnimo con el que el paciente semantenga controlado.

Aunque el control se haya alcanzado, un adecuando monitoreo del paciente esnecesario ya que el asma es una enfermedad muy variable, por lo que constantementeel tratamiento se debe de modificar segn la presencia o no de sintomatologarespiratoria o que se pierda el control.

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Componente 4: Manejo de las exacerbaciones

Las exacerbaciones de asma (ataques de asma) son episodios de un aumentoprogresivo de falta de aire, tos, sibilancias, y opresin torcica o una combinacin

de estos sntomas.No hay que subestimar la severidad de un ataque; los ataques de asmagrave ponen en peligro la vida. Su tratamiento requiere una supervisin de cerca.

Los pacientes que estn en alto riesgo de muerte relacionada a asma, requieren deatencin de cerca y deben de recibir indicaciones de buscar cuidado (tratamiento)urgente temprano en el curso de las exacerbaciones. Estos pacientes son aquellos que:

Con historia de cuadros de asma grave que requirieron intubacin y ventilacin

mecnica. Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el ltimo ao. Quienes toman actualmente o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides

orales. Quienes sean dependientes de 2 agonistas inhalados de accin rpida,

especialmente aquellos que utilizan mas de un inhalador al mes de salbutamol(o su equivalente).

Con antecedentes de problemas siquitricas o psicosociales, incluyendo uso desedantes.

Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.

Los pacientes deben buscar asistencia mdica inmediata si.

El ataque es grave (figura 8):

El paciente est disneico en reposo, inclinado hacia delante, habla conpalabras entrecortadas ms que con frases (los lactantes dejan de alimentarse),est agitado, adormecido o desorientado, tiene bradicardia o una frecuenciarespiratoria superior a 30 respiraciones por minuto.

Las sibilancias son muy fuertes o ausentes.

El pulso es mayor a 120/min (mayor de 160/min en infantes) El PEF es inferior al 60 % del valor predictivo o del mejor valor personal alinicio del tratamiento.

El paciente esta exhausto.

La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rpida(pronta) ni es mantenida al menos durante 3 horas.

No hay mejora en el plazo de 2-6 horas posterior al inicio de gluco-corticoides orales se hayan iniciado.

Si hay deterioro posterior

Los ataques leves de asma, son definidos por una reduccin en el pico flujo demenos de un 20%, sntomas nocturnos (despertar nocturno), y un aumento en el usode 2 agonistas de accin rpida, pueden ser manejados usualmente en el hogar siel paciente esta preparado y tiene un plan de tratamiento personal para el asma queincluye los pasos de accin.

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Los ataques moderados de asma pueden requerir, y los ataques severos usualmenterequieren, manejo en una clnica u hospital.

Los ataques de asma requieren de un tratamiento inmediato:

Los agonistas 2 inhalados de accin rpida en dosis adecuadas son esenciales.(iniciando con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en lasexacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas,y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas)

Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. o equivalente enun periodo de 24 horas) indicados en el curso temprano de un ataque de asmamoderado o severo ayudan a revertir la inflamacin y acelerar la recuperacin.

El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxemico(alcanza una saturacin de O2 de 95%)

La combinacin 2-agonistas / anticolinergicos se ha asociado con una disminucinen la hospitalizacin y mejora en el PEF y FEV1.

Las metilxantinas no estn recomendadas si se utilizan altas dosis de 2 agonistasinhalados. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los 2 agonistas inhalados noestn disponibles. Si el paciente ya esta usando teofilina de accin prolongadadiariamente, las concentraciones sericas deben medirse antes de adicionar lateofilina de accin corta.

Los tratamientos no recomendados para los ataques incluyen:

Sedantes (estrictamente evitados) Drogas mucolticas (pueden empeorar la tos) Terapia de trax/ fisioterapia (pueden aumentar la incomodidad del paciente) Hidratacin con grandes volmenes de lquidos para adultos y nios mayores

(si puede ser necesario en nios pequeos y lactantes) Antibiticos (no tratan los ataques, pero estn indicados en pacientes que tambin

asocien una neumona o infeccin bacteriana como una sinusitis) Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo de

anafilaxia y angioedema pero no esta recomendada en los ataques de asma.

Monitoreo de la respuesta al tratamiento

Evale los sntomas y, siempre que sea posible, el flujo espiratorio mximo. En elhospital, evale tambin el nivel de saturacin de oxgeno; considere la determinacinde los gases en sangre arterial en pacientes con sospecha de hipo ventilacin, estrssevero o flujo espiratorio mximo inferior al 30-50 % del porcentaje previsto.

Seguimiento:

Despus de que la exacerbacin se resuelve, los factores que precipitaron la misma

deben ser identificados, las futuras estrategias para evitarlos ser implementadas, y elplan del tratamiento del paciente revisarlo.

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En nios pequeos se desarrolla la hipercabnia ( hipo ventilacin) mas fcilmente que en adultos y adolescentes

*Nota: la presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque.Nota: tambin se utilizan kilo pascales internacionalmente, considerar conversin apropiada.

Parmetros

Habla con

Estado de conciencia

Frecuencia Respiratoria

Oraciones

Puede estar agitado

Aumentada

frases cortas

Usualmente agitado

Aumentada

Palabras Sueltas

Usualmente agitado

Generalmente > 30/min.

Oraciones

Leve Moderado Grave Inminente paroRespiratorioDisnea Al andar

Puede estar acostado

Al hablar Lactante:llanto ms suave ycorto; dificultadespara alimentarse.

Prefiere estar sentado

En reposo Lactante:deja de alimentarseInclinado haciaadelante

Inclinacin hacia adelante

Frecuencia respiratoria normal en nios despiertos:Edad Frecuencia normal

< 2 meses < 60/min.2-12 meses < 50/min.1-5 aos < 40/min.6-8 aos < 30/min.

Gua para determinar los limites de pulso normal en niosLactantes 2-12 meses -Frecuencia normal 95% 91-95% < 90%

Figura 8. Severidad de las Exacerbaciones de Asma

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Consideraciones especiales son requeridas en el manejo del asma en relacin con:

I Embarazo. Durante el embarazo la severidad del asma puede cambiar, y lospacientes pueden requerir un seguimiento cercano y realizar ajustes en losmedicamentos. Las pacientes embarazadas con asma deben ser advertidas que elmayor riesgo para el bebe se debe al pobre control del asma, y de la seguridadde casi todos los tratamientos modernos del asma que debe ser puntualizada. Lasexacerbaciones agudas de asma deben ser manejadas agresivamente para evitarla hipoxia fetal.

I Ciruga. La hiperreactividad de la va area, la limitacin en el flujo de aire, y lahipersecrecin de moco predisponen a los pacientes con asma a complicaciones prey postoperatoriaas, particularmente con las cirugas torcicas y de abdomen superior.La funcin pulmonar debe ser evaluada das previos a la ciruga, y debe prescribirseun curso corto de glucocorticoides si el FEV1 es menor del 80% del mejor valor personal.

I Rinitis, Sinusitis y plipos nasales. La rinitis y el asma generalmente coexisten

en el mismo paciente y el tratamiento de la rinitis puede mejorar los sntomas delasma. La sinusitis aguda como la crnica pueden empeorar el asma, y deben sertratadas. Los plipos nasales estn asociados a asma y la rinitis generalmente consensibilidad a la aspirina y mas frecuentemente en pacientes adultos. Ellos respondende manera discreta a los glucocorticoides tpicos.

I Asma ocupacional. Tratamiento farmacolgico para el asma ocupacional es igualal de otras formas de asma, pero no es el sustituto para evitar la exposicin relevante.La consulta con un especialista en el manejo de asma o medicina ocupacional esrecomendable.

I Infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias provocan sibilancias yaumento de los sntomas de asma en muchos de los pacientes. El tratamiento de unaexacerbacin infecciosa sigue los mismos principios teraputicos de otro tipo deexacerbaciones.

I Reflujo Gastroesofagico. Reflujo gastroesofagico es tres veces mas prevalente enlos pacientes con asma comparado con la poblacin general. El manejo medicodebe ser dado para aliviar los sntomas del reflujo, aunque esto no siempre mejorelos sntomas de asma.

I Asma inducida por aspirina. Hasta el 28% de los adultos con asma, peroraramente en nios, sufren de exacerbaciones en respuesta a la aspirina y otrosaines. El diagnostico debe ser confirmado por un test con aspirina, el cual debe serconducido en una lugar con facilidad para reanimacin cardiopulmonar. Se debe

evitar completamente las drogas que causen cualquier sntomas como parte delmanejo Standard.I Anafilaxis. La anafilaxia es una condicin que pone en peligro la vida y que puede

tanto complicar como dejar una crisis de asma severa. El tratamiento inmediato escrucial e incluye oxigeno, epinefrina intramuscular, un antihistamnico inyectable,hidrocortisona intravenoso y lquidos intravenosos.

CONSIDERACIONESESPECIALES EN EL MANEJODEL ASMA:

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Apendice A. Glosario de Medicamentos para el Asma - Controladores

Table continued...

Glucocorticosteroidesadrenocorticoides

corticosteriodesglucocorticoides

Inhalados (ICS)BeclometasonaBudesonideCiclesonideFlunisolideFluticasonaMometasonaTriamcinolone

Tabletas o jarabes:HidrocortisonaMetilprednisolona

prednisolonaprednisona

Cromoglicato Sdicocromolyncromonas

MDI 2 mg o 5 mg 2-4inhalaciones 3-4 vecespor da. Nebulizado20 mg 3-4 veces al da

Mnimos efectos secundarios.En el momento de la inhalacinpuede producirse tos.

Pueden tardar 4-6 semanas enejercer los efectos mximos.Frecuentes dosis diarias puedenser requeridas.

Nedocromilcromonas

Agonistas 2 de accinprolongadaBeta adrenergicos deaccin prolongadasimptico mimticosLABAs

Inhalados:Formoterol (F)Salmeterol (Sm)

Tabletas de liberacinretardada:Salbutamol (S)Terbutaline (T)

Combinacin deICS/ LABAs:Fluticasona/ salmeterol(F/S)

Budesonida/ Formoterol(B/F)

DPI-F/S 100, 250, o500 g / 50g.1 inhalacion bidMDI-F/S 50,125, o250 g / 25 g

2 puffs bidDPI-B/F 100 o200 g / 6 g1 inhalacion bidMDI-B/F 80 o160 g / 4,5 g2 puffs bid

Similares a los descritos conanterioridad para cada un de loscomponentes individuales de lacombinacin

En asma de persistente moderadaa severa, la combinacin es msefectiva que doblar la dosis deICS. Budesonide/ formoterolha sido aprobado con el fin

de ajustar la dosis como seanecesario en adicin a la dosisregular en algunos pases. Ladosis es dependiente del niveldel control.Hay datos limitados en nios de4 a 11 anos y no hay ningndato en menores de 4 aos.

Inhalados:DPI-F inhalacin (12g)bid.MDI-F: 2 puffs bid.DPI-Sm: 1 inhalacin(50g) bid.MDI-Sm: 2 puffs bid

Tabletas:S: 4 mg cada 12 hrsT: 10 mg cada 12 hrs

Inhalados: tienen menos efectossecundarios y menos importantesque los comprimidos. Se hanasociado con un aumento en lasexacerbaciones severas y muertespor asma cuando se adicionanal tratamiento usual.

Tabletas: pueden causartaquicardia, ansiedad, tremormuscular esqueltico, cefalea ehipokalemia.

Inhalado: Salmeterol no debeser usado para manejar losataques agudos. No deben serusados como monoterapia paratratamiento controlador. Siempreusar esteroides inhalados comoterapia adjunta. Formoterol essimilar al salbutamol y se hautilizado para los sntomasagudos.

Tabletas: es tan efectiva comola teofilina de accin prolongada.No hay datos que soporten suuso con corticoides inhalados.

MDI 2 mg/puff 2-4inhalaciones 2-4 vecespor da.

En el momento de la inhalacinpuede ocurrir tos

Algunos pacientes pueden serincapaces de tolerar el sabor.

Nombre y tambinconocido como Dosis usual Efectos AdversosInhalado: iniciar dosisdependiente en el control

del asma despusdisminuir a los 2 a 3meses a la dosis menorefectiva una vez que elcontrol se alcanzo.

Tabletas o jarabe:Para control diariousar la dosis menorefectiva. 5-40 mg deprednisolona equivalenteen am o una vez por da

Para ataques agudos:40-60 mg diarios en

1 o 2 dosis paraadolescentes o 1-2 mg/kgda en nios

Inhalados: altas dosis puedenasociarse con adelgazamiento de

la piel y equimosis, y raramentesupresin adrenal. Los efectosadversos locales son ronquera ycandidiasis orofarngea. Dosismoderada o baja han producidomenor falla para crecimiento osupresin (av.1cm) en nios.La altura esperada en adultosno se afecta.

Tabletas o jarabe: utilizados alargo plazo pueden producirosteoporosis, hipertensin,diabetes, cataratas, supresinsuprarrenal, supresin crecimiento,

obesidad, disminucin del grosorde la piel o debilidad muscular.Hay que considerar lostrastornos coexistentes quepueden empeorar con el usode esteroides orales, comoinfecciones por herpervirus,varicela, tuberculosis, hipertensin,diabetes, osteoporosis.

Inhalados: la eficaciacompensa el posible pequeo

riesgo de efectos secundarios.Las cmaras de inhalacin yel enjuague bucal tras lasinhalaciones disminuyen elriesgo de candidiasis oral. Lasdistintas preparaciones no sonequivalentes ni por inhalacionesni por microgramos.

Tabletas o jarabe: uso a largoplazo: la administracin en a.m.en das alternos causa menostoxicidad. A corto plazo: ciclosde cortos de 3-10 das soneficaces para un control rpido;

administrar hasta lograr unPEF > 80% del previsto o laresolucin de los sntomas.

Comentario

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Apendice A. Glosario de Medicamentos para el Asma - Controladores (continued...)

Apendice B. Glosario de Medicamentos de Asma Rescate/Aliviadores

Nombre y tambinconocido como Dosis usual Efectos Adversos ComentarioTeofilina de liberacinprolongadaaminofilinametilxantinaxantina

AntileucotrienosModificadores deleucotrienosMontelukast (M)Pranlukast (P)Zafirlukast (Z)ZileutonZi)

InmunomoduladoresOmalizumabAnti-IgE

Adolescentes:dosis administradasubcutnea cada 2 a 4semanas dependiendoen el peso yconcentracin de IgE

Dolor y equimosis en el sitio deinyeccin (5-20%) y raramenteanafilaxia (0,1%)

Hay necesidad de almacenarlobajo refrigeracin 2-8C y mximode 150 mg administrado en elsitio de inyeccin

Nombre y tambinconocido como2 Agonistas de accincortaB-estimulantesSimpti11co mimticos

Albuterol/ salbutamolFenoterolLevalbuterolMetaproterenolPirbuterolTerbutaline

AnticolinergicosBromuro de ipatropio (IB)Bromuro de oxitropio

Teofilina de accincortaAminofilina

Inyeccin Epinefrina/adrenalina

IB-MDI 4-6 puffs cada 6horas o cada 20 min enel servicio de emergencia.Nebulizar 500 g cada20 min X 3 y luegocada 2 a 4 hrs paraadolescentes y 250-500g para nios.

7mg/kg de dosis decarga por 20 min seguidode 0,4 mg/kg/hr eninfusin continua

1:1000 solucin(1mg/ml). 0,1 mg/Kg.hasta 0,3-0,5 mg,pueden darse cada20 min. x 3

La resequedad en la boca esmnima o mal sabor.

Nauseas, vmitos, cefalea.Con concentraciones sericas masaltas: convulsiones, taquicardia yarritmias.

Similares a los 2 agonistas perocon efectos mas significativos.En adicin: hipertensin, fiebre,vmitos en nios y alucinaciones.

Pueden proporcionar efectosaditivos a los agonistas 2, perotienen una accin mas lenta.Son una alternativa para lospacientes con intolerancia a losagonistas 2.

Puede requerir monitoreo de losniveles de teofilina en plasma.Deben obtenerse los niveles a las12-24 hrs de la infusin.Mantenerse entre 10-15 g/ml

En general, no se recomiendapara tratar los ataques de asmasi los 2 agonistas estndisponibles.

Diferencias en potenciasexisten pero todos losproductos son esencial-mente comparablesen una base de uninhalacin. Para usosintomtico PRN y elpretratamiento antes delejercicio de 2 inhalacMDI o una inhalacinDPI. Para los ataquesde asma 4-8 inhalaccada 2-4 hrs, puedenadministrarse cada 20min x 3 con supervisn

medica o el equivalentede 5mg de salbutamolnebulizado.

Inhalados: taquicardia, tremormusculo esqueletico, cefalea eirritabilidad. En altas dosishiperglicemia, hipokalemia.

La administracin sistmica detabletas o jarabe aumenta elriesgo de efectos secundarios.

Es la droga de eleccin para elbronco espasmo agudo. La rutainhalada tiene una accin msrpida y es ms efectiva que lastabletas o el jarabe. El incrementoen su uso, falta del efecto esper-ado o el uso de >1 inhalador almes indica pobre control delasma; se debe ajustar eltratamiento a largo plazo deacuerdo a la respuestaEl uso de >2 inhaladores al messe ha asociado con un aumentoen el riesgo de asma severa, yataque de asma amenazante

para la vida.

Dosis usual Efectos Adversos Comentario

Dosis de inicio:

10mg/kg/da con unmximo de 800mgdividido en 1 a 2 dosis

Adolescentes:M 10 mg HSP 450 mg bidZ 20 mg bidZi 600 mg por qid

nios:M 5 mg HS (6-14a)M 4 mg HS (2 -5a)

Z 10 mg bid (7-11a)

Nauseas y vmitos son muy

frecuentes. Los efectos secundariosgraves que aparecen conconcentraciones sericas maselevadas son convulsiones,taquicardia y arritmias

Hasta el momento no se hanobservado efectos adversosespecficos a las dosisrecomendadas.Elevacin de los niveles de enzimashepticas con Zafirlukast yZileuton y casos limitados dehepatitis e hiperbilirrubinemiacon el Zileuton y falla heptica

con Zafirlukast se han observado.

Con frecuencia es necesario

controlar la teofilina en plasma.Hay muchos factores que puedeninfluir en su metabolismo ysu absorcin, incluidas lasenfermedades febriles.

Los antileucotrienos son msefectivos en los pacientes conasma persistente leve. Estosproveen efecto aditivo cuandose adicionan a ICSs, y no sontan efectivos como adicionarloa un 2 Agonistas de accinprolongada.

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