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vol. 3

Principais temas para provas

SIC GINECOLOGIA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

www.medcel.com.br(11) 3511 6161

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Ginecologia/Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino - Tatiana Pfiffer Favero - Rodrigo da Rosa Filho - Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho - Ana Lúcia Beltrame de Melo - Márcia Pereira de Araújo - Rodrigo Rovai Bega - Tatiana Fortes Pedrozo - Igor Leonardo Padovesi Mota - Jader Burtet - Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli - Thiago Prudente Bártholo - Talita Colombo - Tiago José de Oliveira Gomes - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Ginecologia)

1. Ginecologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM GINECOLOGIAFlávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino - Tatiana Pfiffer Favero - Rodrigo da Rosa Filho - Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho - Ana Lúcia Beltrame de Melo - Márcia Pereira de Araújo - Rodrigo Rovai Bega - Tatiana Fortes Pedrozo - Igor Leonardo Padovesi Mota - Jader Burtet - Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira Sartorelli - Thiago

Prudente Bártholo - Talita Colombo - Tiago José de Oliveira Gomes

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Gine-cologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Socieda-de Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Tatiana Pfiffer FaveroGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecolo-gia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do De-partamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Urogineco-logia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Gineco-logia e Obstetrícia do HC-FMUSP.

Rodrigo da Rosa FilhoGraduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRAS-GO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de CarvalhoGinecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Ana Lúcia Beltrame de MeloGinecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Márcia Pereira de AraújoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Oncologia Gine-cológica pela FMUSP.

Marcos de Lorenzo MessinaDoutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colabora-dor do setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP.

Rodrigo Rovai BegaGraduado em Medicina e especialista em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mé-dico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajus-sara e do Hospital Estadual de Diadema.

Tatiana Fortes PedrozoGinecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Igor Leonardo Padovesi MotaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor na disciplina de Ginecologia. Médico do setor de Endometriose do HC-FMUSP. Pós-gradua-do em Ginecologia Minimamente Invasiva pelo Hospital Sírio-Libanês. Título de especialista em Obstetrícia e Gi-necologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Asso-ciação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minima-mente Invasiva (SBE).

Jader BurtetGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Es-pecialista em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pelo Hospital Santa Casa de Porto Alegre (RS). Título de es-pecialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM). Preceptor da Residência Médica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, de Porto Alegre. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saú-de de Porto Alegre (UFCSPA).

Mariana Fabbri Guazzelli de Oliveira Pereira SartorelliGraduada pela Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-

na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Talita ColomboGraduada pela Universidade Comunitária da Região de Chapecó (UNOCHAPECÓ). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Complexo Hospitalar Santa Casa de Mi-sericórdia de Porto Alegre e pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Espe-cialista em Reprodução Humana pelo Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Médica plantonista do Centro Obstétrico do Hospital Dom João Becker.

Tiago José de Oliveira GomesGraduado em Medicina pela Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL). Residência Mé-dica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clí-nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro do setor de Reprodução Assistida do HC-FMUSP. Médico plantonista da Maternidade Pro Matre Paulista. Instru-tor de Semiologia Ginecológica na Faculdade de Medici-na do Hospital Israelita Albert Einstein.

Atualização 2018Tiago José de Oliveira Gomes

Revisão de conteúdoNadia Mie Uwagoya Taira

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia da mama ....15

1. Anatomia e histologia ..............................................162. Embriologia .................................................................183. Desenvolvimento mamário ...................................184. Fisiologia .....................................................................205. Exame das mamas ....................................................21Resumo ............................................................................ 24

Capítulo 2 - Doenças benignas da mama ....25

1. Doenças infecciosas da mama.............................. 262. Lesões benignas da mama .................................... 283. Mastalgia .....................................................................324. Alteração da fi siologia mamária: galactorreia .....345. Derrames papilares ..................................................356. Eczema areolar ..........................................................357. Investigação de nódulos mamários .................... 36Resumo .............................................................................37

Capítulo 3 - Doenças malignas da mama .... 39

1. Introdução ..................................................................402. Histórico ......................................................................403. Epidemiologia ..........................................................404. Fatores de risco .........................................................415. Análise do risco......................................................... 436. Estratégias de prevenção ..................................... 457. Diagnóstico ................................................................ 458. Tipos histológicos .....................................................479. Classifi cação molecular do câncer de mama ......5010. Fatores prognósticos ............................................. 5111. Estadiamento ........................................................... 5212. Tratamento ..............................................................5513. Tratamento de metástases ................................ 5814. Complicações após tratamento cirúrgico da

mama ....................................................................... 58Resumo ............................................................................ 59

Capítulo 4 - Exames complementares em Mastologia .......................................................... 61

1. Métodos de imagem ................................................ 62

2. Métodos de biópsia ................................................. 68

Resumo ............................................................................. 71

Capítulo 5 - Distopias genitais .......................73

1. Defi nição ......................................................................74

2. Epidemiologia.............................................................76

3. Etiopatogenia .............................................................76

4. Diagnóstico e classifi cação ....................................77

5. Diagnósticos diferenciais .......................................80

6. Tratamento ................................................................80

7. Outras formas de distopias ................................... 82

Resumo ............................................................................84

Capítulo 6 - Incontinência urinária ............... 85

1. Introdução .................................................................. 86

2. Conceitos de neurofi siologia miccional ............. 86

3. Quadro clínico ...........................................................88

4. Exame físico ..............................................................88

5. Exames subsidiários ............................................... 89

6. Classifi cação ...............................................................93

7. Causas e diagnósticos diferenciais...................... 94

8. Diagnóstico e condutas ........................................ 94

Resumo ..........................................................................100

Capítulo 7 - Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual ............... 101

1. Introdução ................................................................ 102

2. Atos profi ssionais danosos ................................ 102

3. Princípios bioéticos ............................................... 102

4. Princípios fundamentais recomendados pela International Federation of Gynecology and Obstetrics em 1994 para tocoginecologistas ...................................... 103

5. Consentimento esclarecido ................................ 103

6. Prontuário médico ................................................. 104

7. Segredo médico ...................................................... 104

8. Abortamento .......................................................... 105

9. Violência sexual ...................................................... 106

Resumo .......................................................................... 120

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Anatomia e fisiologia da mama

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoAdriana Carneiro Mesquita Burlacchini de Carvalho Tiago José de Oliveira Gomes

Neste capítulo, apresentaremos noções básicas de ana-tomia e fisiologia. Localizada na parede anterior torácica, para facilitar a descrição da localização das lesões, a mama é dividida em 4 quadrantes e retroareolar. A mama é uma glândula sudorípara modificada formada por glândulas exócrinas tubuloalveolares que compõem o parênquima mamário e estroma (tecido conjuntivo) e é irrigada principalmente pela artéria mamária interna. A drenagem linfática é feita em 95% para a cadeia lin-fática axilar homolateral e 5% para a cadeia mamária interna, demonstrando a importância do estudo dos gânglios linfáticos axilares nos casos de doença maligna. Dois nervos merecem destaque quando da abordagem cirúrgica da mama e, quando lesados durante o ato cirúrgico, podem causar grandes prejuízos: o torácico longo, responsável pela inervação do músculo serrátil anterior, que, quando lesado, leva à chamada escápula alada; o intercostobraquial que, quando lesado, pode causar parestesias e formigamentos na região medial do braço. As glândulas mamárias sofrem alterações ao longo do ciclo menstrual e do período gravídico-puerpe-ral, dependendo dos hormônios vigentes em cada fase.

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anatomia e fisiologia da mama 17

As mamas apresentam porção pigmentada, a aréola, na qual se eleva a papila mamária. Nas mamas adultas, não pendentes, o complexo areolopapilar encontra-se na projeção da 4ª costela. A aréola contém glândulas sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos e os chamados tu-bérculos de Montgomery, que são glândulas intermediárias entre se-báceas e sudoríparas que produzem secreção lubrificante do complexo areolomamilar. A aréola não contém ductos mamários, e a papila é o local em que estes se abrem (15 a 20 orifícios). Na gravidez e na lac-tação, ambas aumentam a sua pigmentação, e esta última passa a ser chamada de mamilo.

O suprimento sanguíneo das mamas se faz, principalmente, pelos ramos da artéria torácica interna (60%) e da artéria torácica lateral (30%).

ImportanteA drenagem linfática mamária ocorre, predo-minantemente, para a cadeia axilar ipsilateral; entretanto, diversos estudos demonstraram que os tumores ma-mários podem drenar concomitantemente para outras cadeias linfáticas (Estourgie et al., 2004). Daí a importância do estudo dos gânglios lin-fáticos axilares nos casos de tumores malignos da mama.

Existem diferentes classificações dos linfonodos axilares, sendo mais utilizada a de Berg (I, II e III), conforme a sua localização em relação ao músculo peitoral menor. Assim, o nível I encontra-se lateralmente ao músculo peitoral menor, o II, posteriormente, e o III, medialmente. Existem ainda os chamados linfonodos de Rotter, que estão entre os 2 músculos peitorais (Figura 3).

Figura 3 - Drenagem linfática da mama

Tabela 1 - Resumo da anatomia mamária

Irrigação arterial Drenagem venosa Drenagem linfática Inervação

Artéria torácica interna (antigamente chamada de mamária interna – ramo da artéria subclávia), artéria torácica lateral e artéria toracoacromial (ambas originárias da arté-ria axilar)

Veia axilar, veia torácica interna e veias intercos-tais

Cadeias axilares – sub-divididas nos grupos inferior (peitoral), interno (subescapular) e externo (umeral) – cadeias paraesternal, mama con-tralateral e linfonodos abdominais

Ramos intercostais de T4 (inclui inervação sensitiva para o complexo areolar), T5 e T6

Distopias genitais

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoThais PetersonTiago José de Oliveira Gomes

Neste capítulo serão abordadas as distopias genitais. Trata-se de deslocamentos caudais, totais ou parciais de qualquer seguimento ou órgão pélvico de sua localiza-ção habitual, atingindo principalmente mulheres idosas e multíparas. Muitas delas se queixam da sensação de “bola na vagina”, peso ou desconforto perineal. O diagnóstico é feito com anamnese e exame físico ginecológico, sendo o tratamento preferencialmente cirúrgico.

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distopias genitais 75

Tabela 2 - Aparelhos responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos

Aparelho de suspensão

- Paramétrios;

- Ligamentos uterossacros;

- Ligamentos pubovesicouterinos.

Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico

Diafragma pélvico

Músculo levantador do ânus + músculo coccígeo

Diafragma urogenital

Músculo transverso profundo do períneo + músculo esfíncter da uretra + músculo bulboesponjoso

Fáscia endopélvica

Fáscias vesicovaginal (ou pubovesical) e retovaginal

Figura 1 - Fáscia pubovesical

Figura 2 - Fáscia retovaginal

Figura 3 - Prolapso uterino total

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vol. 3

Principais temas para provas

SIC GINECOLOGIA

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sQuestõesGinecologia

Anatomia e fi siologia da mama

2016 - SUS-RR1. A amastia refere-se a:a) ausência congênita de 1 ou ambas as mamasb) mamas supranumeráriasc) aumento das mamasd) confl uência medial das mamase) paciente mastectomizada

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - SUS-SP2. O fl uxo papilar funcional é caracterizado por ser:a) espontâneo, uniductal, bilateral e esverdeadob) não espontâneo, multiductal, unilateral e serosoc) não espontâneo, multiductal, bilateral e multicoloridod) provocado por expressão, uniductal, unilateral e serosoe) espontâneo, poliductal, unilateral e translúcido

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UFPR3. Uma paciente de 30 anos apresenta queixa mamária que começa na fase lútea do ciclo menstrual, com ingur-gitação mamária, dor, peso e dor à palpação bilateral. Para melhor diagnosticar e tratar essa paciente, antes se devem classifi car esses sintomas em qual dos seguin-tes tipos de mastalgia? a) cíclica, anticíclica e extramamáriab) cíclica, alteração fi brocística e extramamáriac) cíclica, displasia mamária e intramamáriad) cíclica, acíclica e extramamáriae) cíclica, alteração fi brocística e intramamária

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - UERN4. Uma mulher, no 3º pós-operatório de mastectomia radical modifi cada, refere difi culdade para abdução do braço do lado operado e elevação da escápula ipsilate-ral. Qual é a provável estrutura lesada e qual é o trata-mento imediato? a) nervo intercostobraquial; movimentação livre b) plexo grande dorsal; movimentação

c) nervo torácico longo; fi sioterapia d) nervo intercostobraquial; restrição de movimento

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

Doenças benignas da mama

2017 - FMUSP5. Uma paciente de 32 anos procura pronto atendimento no 8º dia pós-parto vaginal a termo, relatando calafrios, febre e mastalgia à esquerda. Refere hipertensão arterial crônica desde os 13 anos e é acompanhada por nefrologis-ta por doença renal crônica não dialítica. Ao exame clínico, apresenta-se em bom estado geral, corada, com tempera-tura oral = 38,4°C, FC = 110bpm, PA = 98x60mmHg, abdo-me indolor à palpação, útero contraído e lóquia fi siológica. O toque vaginal mostra colo grosso, posterior e impérvio. A Figura a seguir demonstra a inspeção mamária:

A palpação mamária esquerda é limitada pela dor, mas não há identifi cação de tumoração. Neste momento, a conduta mais indicada é:a) internação e introdução de ampicilina e gentamicinab) ambulatorial e introdução de cefalexinac) internação e introdução de clindamicinad) ambulatorial e introdução de ciprofl oxacino

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UNITAU6. Uma paciente de 25 anos, com queixa de mastalgia cíclica bilateral, com duração de 4 dias em cada ciclo

ComentáriosGinecologia

Anatomia e fi siologia da mama

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Correta. Amastia é a ausência de tecido mamário; que pode ser uni ou bilateral. Trata-se de uma condição rara que ocorre devido a obliteração da linha mamária duran-te a embriogênese. Quando bilateral, em geral se associa a outras anomalias congênitas. Quanto unilateral, pode ser parte da síndrome de Poland (amastia unilateral, aplasia/hipoplasia unilateral do músculo peitoral e ano-malias da mão ipsilateral).b) Incorreta. Mamas supranumerárias recebem a deno-minação de polimastia.c) Incorreta. O aumento do tecido mamário é designado como hipertrofi a mamária.d) Incorreta. A confl uência medial das mamas é denomi-nada simastia.e) Incorreta. A amastia refere-se apenas à ausência con-gênita das mamas, e a mastectomia é a retirada cirúrgica do tecido mamário. Gabarito = A

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O fl uxo papilar funcional é multiductal.b) Incorreta. O fl uxo papilar funcional é espontâneo e não é seroso. c) Correta. O fl uxo papilar funcional (ou fi siológico) ca-racteriza-se por ser espontâneo, bilateral e multiductal e compreender diversas colorações que variam de amare-lado, esverdeado e acinzentado ao acastanhado. d) Incorreta. O fl uxo papilar funcional é espontâneo, mul-tiductal, bilateral e não seroso.e) Incorreta. Em geral, o fl uxo papilar funcional não é uni-lateral e translúcido.Gabarito = C

Questão 3. A mastalgia é um diagnóstico ginecológico subclassifi cado em cíclica, acíclica e de origem extrama-mária. Mastalgia “anticíclica” não é um termo existente; displasia mamária é uma alteração benigna das mamas, atualmente denominada “alteração fi brocística (ou fun-cional) benigna das mamas”.Gabarito = D

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A lesão do nervo intercostobraquial resulta em parestesia da parte superior e medial do braço.

b) Incorreta. A escápula alada é causada pela lesão do nervo torácico longo.c) Correta. Uma das complicações possíveis da aborda-gem axilar no tratamento do câncer de mama é a lesão do nervo torácico longo, ou “nervo de Bell”, que causa elevação da escápula ipsilateral, a qual pode ser denomi-nada “escápula alada”. O tratamento dessa lesão é reali-zado por meio de fi sioterapia, a ser iniciada em 2 sema-nas após a cirurgia, acarretando melhora da mobilidade e redução da dor. d) Incorreta. A escápula alada é causada pela lesão do nervo torácico longo.Gabarito = C

Doenças benignas da mama

Questão 5. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A paciente necessita de internação, mas a gentamicina não deve ser utilizada em virtude da doença renal crônica.b) Incorreta. A paciente necessita internação.c) Correta. Devido aos sintomas de febre, taquicardia e hipotensão, a paciente deve ser hospitalizada para tra-tamento; o antibiótico prescrito deve ser efetivo contra o principal patógeno envolvido na mastite lactacional, o Staphylococcus aureus, mas não ser nefrotóxico; desta forma, a clindamicina é a melhor opção. d) Incorreta. A paciente necessita internação. Gabarito = C

Questão 6. Analisando as alternativas: a) Incorreta. Embora a mastalgia cíclica não requeira propedêutica complementar, o tratamento inclui orien-tações sobre a benignidade do quadro, mudanças de estilo de vida (dieta, uso de sutiã de boa sustentação) e, quando necessário, emprego de medicações como anti-infl amatórios não esteroides ou, nos casos graves, tamoxifeno e danazol. Os progestogênios de 2ª fase não estão indicados para tratamento. b) e c) Incorretas. Exames de imagem (mamografi a ou ultrassonografi a) são desnecessários. d) Correta. A mastalgia cíclica se inicia durante a fase lútea tardia e se dissipa com o início da menstruação; é geralmente bilateral e difusa. A avaliação compreende história completa e exame físico; em geral, exames de imagem (mamografi a ou ultrassonografi a) são desne-cessários. O tratamento inclui orientações sobre a be-

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