Giornata mondiale del diabete

Il nostro programma per celebrare la

giornata del diabete è iniziato il

13 novembre 2010al Novarello

con l’incontroDiabete oggi &

domani2010, November 14°, World Diabetes Day

Giornata mondiale del diabete

a Novarello:• ore 14:30 F. Cadario:

la tecnologia nella cura del diabete

• ore 15:00 G. Allochis: i nuovi farmaci nella terapia del diabete

• ore 15:30 M.G. Lupi: “come parlare ai ragazzi”, la nostra esperienza a Claviere

• ore 16:30: merenda• ore 17: partita a pallone:

AGD on line-Novara Centro

2010, November 14°, World Diabetes Day

la tecnologia nella cura del diabete

Diabete oggi & domani:

F. Cadario

Clinica Pediatrica di NovaraDirettore: Prof. Gianni Bona

Dopo la scoperta dell'insulina l'autocontrollo domiciliare della

glicemia ha rappresentato

il passo più importante nella gestione del diabete

AUTOCONTROLLO

MIGLIORE APPLICAZIONE DELLA TERAPIA

Insegnare la tecnica dell’autocontrollo obiettivo primario per il Team di Diabetologia

Pediatrica

• Fin dalla presa in carico del bambino o ragazzo, il pediatra diabetologo sottolinea l’importanza e la ‘filosofia’ dell’autocontrollo

• L’infermiera, mostra il funzionamento dei vari presidi ed esercita la famiglia al corretto utilizzo.

Tecnica dell’Autocontrollo

Obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica

è anche la ‘manutenzione’ delle conoscenze’.

Ogni normale incontro di follow up dovrebbe essere occasione per ‘ripassare’ un aspetto dell’educazione all’autogestione da parte della famiglia.

Educazione Terapeutica e Autocontrollo

sempre affiancando

l’aspetto MOTIVAZIONALE e quello tecnico

Obiettivi glicemici

• Tre, meglio quattro volte al giorno

• Prima dei tre pasti principali e prima di andare a letto

• Se si sospettano ipoglicemie notturne è bene effettuare un controllo anche di notte.

• In caso di forte instabilità glicemica può essere utile, per un breve periodo, verificare la glicemia anche due ore dopo i pasti principali

Quando controllare la glicemia

I controlli devono essere moltiplicati

• negli stati febbrili, in generale con le malattie intercorrenti

• in caso di attività sportiva agonistica

Quando controllare la glicemia

L’autocontrollo della glicemia non deve essere fine a se stesso, ma

parte integrante della terapia

mantenere la glicemia sotto controllo

una glicemia media sotto 150 mg/dL (corrispondente a 7% di emoglobina glicata) minimizza il rischio di complicanze a lungo termine

ogni 30 mg/dL in meno (pari a meno 1% di emoglobina glicata) riducono nefropatia del 25%, retinopatia del 33%, malattia

cardiovascolare del 40%

A valori identici di emoglobina glicata possono corrispondere situazioni molto

diverse con terapie e prognosi differenti.

.

La percentuale di HbA1c non è in grado di dare indicazioni sulle variazioni della

glicemia

Siegelaar, S. E. et al. Endocr Rev 2010;31:171-182

Due pazienti differenti con la stessa HbA1C e differenti patterns di variabilità glicemica

HbA1C: 6 mmol/l

HbA1C: 6 mmol/l

Glucose Variability; Does It Matter?

Per cercare di quantificare in modo più preciso il concetto di variabilità glicemica e poterne trarre poi delle indicazioni terapeutiche, si fa ricorso da tempo ad indici numerici.

Indici per valutare la variabilità glicemica

1. la deviazione standard (DS) : la variabilità glicemica nel DMT1 va considerata bassa se la DS x 2 (o DS x 3 nel DMT2) è inferiore alla glicemia media

2. il MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) che esprime l’ampiezza media delle oscillazioni glicemiche

3. il GRADE 4. il Lability Index5. - Low Blood Glucose Index (LBGI), utile nella predizione di ipoglicemie;

- High Blood Glucose Index (HBGI), utile per predire il rischio di complicanze vascolari;- Average Daily Risk Range (ADRR), che fornisce una valutazione del rischio complessivo del paziente.

Per poterli ottenere è necessario eseguire un numero minimo di 3 glicemie al giorno per 14 giorni anche non consecutivi;

un maggior numero di controlli glicemici aumenta il loro valore predittivo.

Glicemia media, glicemie medie parziali

come leggere i risultati

risveglio mattina pranzo dopo pranzo notte

Deve essere la metà della glicemia media

5-10 = basso rischio< 2,5 basso rischio

1.il paziente con alte glicemie e bassa variabilità;

2.il paziente con alte glicemie e alta variabilità (con il rischio

elevato di complicanze micro e macrovascolari);

3.il paziente con basse glicemie e alta variabilità;

4.il paziente con basse glicemie e bassa variabilità (con il rischio

minore di complicanze micro e macrovascolari).

Indici per valutare la variabilità glicemica

Il loro utilizzo, insieme alla HbA1c, permette di

definire

4 classi di rischio per pazienti con diabete:

Sebbene non vi sia alcuna prova definitiva, i risultati di alcuni

studi controllati randomizzati suggeriscono che la variabilità

glicemica sia un fattore di rischio per complicanze

microvascolari.

Oggi abbiamo la possibilità di quantificare la variabilità

glicemica scaricando i dati da alcuni glucometri.

Indici per valutare la variabilità glicemica

Manca ancora uno standard per definire la variabilità

Per migliorare

Esiste oggi una tecnologia disponibile,

• Pompe insuliniche • Glucometri con calcolatore di boli • Monitoraggio continuo del glucosio (CGM),

che è bene conoscere, e talora utilizzare. Considerare però che nessun strumento sostituisce l’operatore, e che per migliorare bisogna “voler migliorare”

il diabete è una malattia del pancreasche si cura con il cervello!

Glucometri che sono un diario elettronico “completo” con la possibilità di inserire dati, costruire grafici o dare un aiuto nel calcolare la dose di insulina da somministrare

Tecnologia dell’autocontrollo

Evitare gli errori

L’insulina richiede tempo per passare dal sito d’iniezione sottocute al sangue dove produce effetto

• Insulina ultrarapida (Humalog, Novorapid, Apidra) richiede 10’ prima di essere rintracciabile in circolo

• Insulina regolare o normale (Actrapid o Humulin R) richiede 20-30’In tutti i casi è irrazionale somministrare insulina dopo i pasti

La locomotiva (metabolismo) va bene se l’insulina (il vagone) viene prima del carico (il pasto)

Metabolismo Insulina Pasto

Se l’insulina potesse parlare …

• Come faccio a tener controllata la glicemia ….se arrivo sempre dopo il carico del pasto

• Il treno (Thomas = il metabolismo) va male!

Fammi prima! Anzi aspetta che ti abbassoun po’ la glicemia quando è alta

… e migliorare il risultato

Se 90-140 10 minuti

Se >140-200

20 minuti

Se >200 30 minuti

Se vuoi centrare l’obiettivo glicemico attendi un tempo sufficiente per permettere all’insulina di far scendere la glicemia prima che il pasto la faccia alzare: attendi

La terapia: meglio MDI o CSII?

• Per cui possiamo praticare terapia BASAL/BOLUS (o MDI = multiple daily injections), puntando su un basale lineare nella notte

• O con POMPA (microinfusore) idonea a utilizzare un solo tipo di insulina, con ritmi basali a digiuno e boli ai pasti (CSII o continuous subcutaneous insulin injections), con valori basali diversi

1. Evitare ipoglicemia notte2. Effetto ALBA: aumento del fabbisogno insuliniconelle prime ore del mattino3. Effetto TRAMONTO:aumento del fabbisogno nel tardo pomeriggio

23

microinfusore

• permette di somministrazione di insulina con ritmo basale continuo (ma diversificato in 4-8 velocità),

• con boli in corrispondenza dei pasti (e spuntini), diversi secondo la quantità di CHO assunti, e tipo di pasto/alimenti

• piccoli dosaggi, pari a 0,1U nei boli e 0,25U nei basali

• migliore comfort, con sostituzione del catetere sottocutaneo ogni 2-3 giorni

• richiede una “forte motivazione”, ed il rispetto delle “regole” per non incorrere in “incidenti”

Basale e BoliTEMP BASAL

INSULINA RESIDUA

Combo Bolo

CHO: Insulin

Lista alimenti

FSI: sensibilità insulinica

Le funzioni specialidella pompa

Weekend

Sostituzione cartuccia

Boli effettuati (UI)

Riempimento set d’infusione

Basale (velocità oraria)

R+R+R+ NPH +GLARGINE

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 0

R

NPH

glargine

R R

MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid

Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid

Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue,scopriamo che dopo 2 ore ….

MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid

Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

Inoltre: se concentriamo l’attenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore l’insulina,dosandola nel sangue,scopriamo che dopo 2 ore ….

ancora ne esiste un elevato livello, persistente per tutto il pomeriggio; quindi un controllo corretto del pasto comporta un eccesso di insulina in caso di attività sportiva

2h

50% 50%

Insulina residua

• dopo la somministrazione di insulina con bolo (ultrarapida e/o regolare), persiste una azione per 4-5 ore

• per cui se si desidera valutare un grado di controllo “basale” della glicemia, occorre attendere 4-5 ore dall’ultimo bolo del pasto, sia erogato con pompa,sia con iniezione

• e se si desidera sapere quanta è l’insulina residua si può valutare dopo 2 ore il 50% della dose praticata è ancora attiva

0

25%

50%

75%

100%

3h

2h

4h

1h

5h

Sport ed attività fisica

MDI• Devo ridurre la dose di

insulina che precede l’attività fisica, indicativamente del 30% per 1-2 ore di sport

• con l’effetto di “alzare” la glicemia del dopo-pasto ma evitare ipoglicemia da eccesso insulinico

• ogni ora di sport, uno spuntino od un succo di frutta

• riduco del 20% il basale della notte

CSII• Inserisco un “basale

temporaneo” per il tempo di durata dello sport (50%) o “stacco” la pompa, e

• riduco la dose del bolo del pasto che precede l’attività del 30%

• provvedo ad un apporto aggiuntivo di CHO

• Riduco il basale della notte (per 12 h) del 20%

Quanta insulina necessaria per un bolo?

• Occorre un BOLO DI CORREZIONE, adatto a riportare la glicemia al “valore target”: 120-150 mg/dl

• Occorre un BOLO PER IL PASTO, in relazione al contenuto di CHO del pasto

• Per definirli occorre determinare la SENSIBILITA’ INSULINICA o FSI (esempio 1 U di insulina abbassa di 50 mg/dl la glicemia)

• ed il rapporto CHO:Insulina (esempio 1 U di insulina metabolizza 16 g di CHO)

È possibile calcolare le dosi od utilizzare strumenti che permettono di valutarle solo impostando FSI e CHO:I

La pompa è abitualmente predisposta per calcolare il bolo in base alla glicemia rilevata ed ai CHO del pasto

Pasto lungo e pizza

• Bolo standard o normale

• Bolo prolungato o esteso

• Bolo combo (standard e prolungato)

normale + esteso = combo

normale o standard

esteso o prolungato

Pasto lungo e pizza

• Miscelando insuline ultrarapida (Humalog o Novorapid) e regolare (Humulin R o Actrapid) posso avere un profilo di assorbimento più lungo, adatto ad un pasto con alimenti integrali

• Oppure somministrando solo insulina regolare (Humulin R o Actrapid) con la pizza, ho un profilo insulinico più adatto alla pizza, che -essendo ricca di grassi- inizia ad essere assimilata più tardivamente rispetto ad un pasto normale

Humalog e Humulin R

Novorapid e Actrapid

Stress e malattia intercorrente

• Il fabbisogno di insulina aumenta, e con pompa o iniezioni, pratico una dose di insulina maggiorata del 20-30%, o anche di più, secondo le necessità

• Per un periodo definito, fino a 24 ore, posso aggiungere anche un basale temporaneo del 20-30%

• Inoltre, soprattutto se incertezza sull’assunzione dei pasti, faccio due boli separati: un primo di correzione della glicemia, e poi secondo adeguato al pasto “effettivamente” assunto (in questo caso, dopo il pasto)

• Anche in corso di ciclo mestruale aumenta il fabbisogno insulinico Expert

facilita il calcolo

Basale e Boliriduzione

bolo

insulina residua

ultrarapida+ insulina R

CHO: Insulinabolo pasto

FSI:bolo di correzione

Le funzioni specialidella pompa,

possono essere anche in parte replicate

con schema Basal-Bolus

Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]

quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”

90mg/dl

140

1° 2°

1°

Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM]

quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è “stabilmente” ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo 15-20 m’) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è “sicura”

90mg/dl

140

1° 2°

1°

2°

CGM

Legge il glucosio sottocute (dove si modifica in “ritardo” di ≈15’ rispetto al sangue), permettendo di capire la tendenza al:

• Rapido innalzamento (+ 2 mg/dl/m’)

• Lento innalzamento (+ 1 mg/dl/m’)• Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m’)• Rapida riduzione (- 2 mg/dl/m’)

90mg/dl

140

1 2

CGM

. ..

. .. . . .

.

Disponendo di monitoraggio continuo della glicemia posso correggere i valori in ascesa con insulina (con boli maggiori del 10-20%) per evitare “l’eccesso di risalita”, o con zucchero (15 g in un adolescente) “prima” che si verifichi ipoglicemia: il risultato è che così ho ridotto la variabilità glicemica.90

mg/dl

140

1 2

CGM

• Quando la glicemia sale si deve somministrare più insulina: 10% per compensare una lenta salita, 20% per una rapida salita.

• Quando la glicemia scende, prima di avere ipoglicemia (<70 mg/dl) si deve aggiungere una correzione con zucchero, di 15 g (o 0,3 g/Kg peso), subito, se in rapida discesa, o se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche se lenta discesa)

Bolo di correzione maggiorato + 10-20%

Assunzione di 15 g di zucchero

100

180

120

160

65

140140

90mg/dl

150

95

CGM: monitoraggio continuo della

glicemia

Diabete oggi & domani

terapie sperime

nttali

utilizzotecnologia

dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport,

malattia

terapia di base:insulina ai pasti + basale alla sera

Diabete oggi & domani: miglior controllo!

protocolli

sperimentali

utilizzotecnologia

dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport,

malattia

terapia di base:insulina ai pasti + basale alla sera

survival kit

quality of life

minimize the disease

solution ?

GRAZIE!

Parte delle diapositive riportate

sono opera del Servizio di Diabetologia Pediatrica

di Tor vergata Romasi ringrazia

la Dott.sa Manca Bitti

Si ringrazia il Dr. S. Guercio Nuzio

e Dott.sa S. Vajaniper l’audio della presentazione