Giornate Anatomo-Patologiche Gallaratesi2/3 aprile 2009

Patologia “inusuale”La biopsia endometriale nella diagnosi di sterilità

e nelle metrorragie disfunzionali

L’ENDOMETRIO NELLA DIAGNOSI DI INFERTILITA’QUADRI ISTOLOGICI

Gaetano Bulfamante

U.O. Anatomia PatologicaDMCO – Polo San Paolo

Università degli Studi di Milano

Dipartimento InterAziendale di Patologia(IRCCS Fondazione Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena – A.O. San Paolo –

A.O. Gaetano Pini)

DONNE CON DIFETTO PROCREATIVO “INIZIALE”

Sterilita’

Infertilita’

QUALE RUOLO PER LA BIOPSIA ENDOMETRIALE ??

Principali condizioni cliniche di intervento della biopsia endometriale

1. Fallimenti procreativi da sospetta endometrite

2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)

3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione

4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)

5. Procreazione assistita

Le informazioni della biopsia endometriale

1. RILEVAMENTO DI STATI DI FLOGOSI(endometriti croniche subcliniche)

2. DATAZIONE ENDOMETRIALE

2. DIMOSTRAZIONE DI LPD

3. VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELL’INDUZIONE DELL’OVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE

ASSISTITA

1. Fallimento procreativo da sospetta endometrite 2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)5. Procreazione assistita

ENDOMETRITE CRONICA

Per lo più subclinicaSubdolaPerdura per molto tempo

Può interferire con i meccanismidell’impianto ovulare tramite lecitochine liberate nella mucosa endometriale

ENDOMETRITE CRONICA

Devono esserci plasmacellule !

1. Fallimento procreativo da sospetta endometrite 2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)5. Procreazione assistita

1. Flogosi della mucosa endometriale 2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)5. Procreazione assistita

Il contributo anatomopatologico alla diagnosi di queste condizioni

si basa sulla DATAZIONE ISTOLOGICA DEL CICLO ENDOMETRIALE

DATAZIONE ISTOLOGICADEL CICLO ENDOMETRIALE

1.Noyes FW, 1950

2. Dallenbach-Hellweg G, 1981

3. Shrman ME et all, 19964. Hendrickson MR et all, 19995. Speroff L et all, 19996. Mutter GL et all, 2001 7. Anderson MC et all, 20028. Fox H et all, 20029. Crum CP et all, 2006

Fasi istologiche del ciclo endometriale

1. FASE MESTRUALE (sfaldamento ovulatorio)

2. Fase proliferativa iniziale (con residui di sfaldamento ov.)

3. Fase proliferativa intermedia e tardiva

4. Endometrio del 16° giorno

5. Fase secretiva iniziale (vacuolare)

6. Fase secretiva tardiva (ghiandole esauste)

7. Fase predeciduale

1. Flogosi della mucosa endometriale 2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)5. Procreazione assistita

Quadro anatomopatologico: endometrio di tipo proliferativo in prelievo

eseguito dal 16° giorno successivo all’inizio dell’ultima mestruazione

Il dato anatomopatologico da solo non basta a rispondere alla domanda:la paziente ovula?

Il ciclo mestruale di 28 giorni è ... una categoria Kantiana

Meno del 15% delle donne ha un ciclo di 28 giorni

La maggior parte mestrua tra il 24° e il 35° giorno

Il 20% delle donne ha nella vita esperienza di irregolarità del ciclo

La durata del flusso mestruale varia da 2 a 7 giorni, sebbene nella maggior parte dei casi vari tra 4 e 6 giorni.

LA FASE PRE-OVULATORIADEL C.M. E’ QUELLA CHE

PUO’ VARIARE SENSIBILMENTE !!

1. Flogosi della mucosa endometriale 2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)5. Procreazione assistita

4° POD 8° POD

Il POD spesso non corrisponde alla data anamnestica del ciclo

DEFINIZIONE DEL GIORNO DELL’OVULAZIONE

E’ una diagnostica difficile,

spesso con aspetti di difficileinterpretazione nel loro significato biologico

molto influenzata dalle caratteristiche tecniche

del campione.

1. Flogosi della mucosa endometriale 2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)5. Procreazione assistita

LPD *

luteal phase defector

inadequate luteal fase

* Jones GS. Curr Opin Obstet Gynecol 1991; 3(5):641-648

LPDNon è un specifica alterazione endometriale

Maturazione secretiva morfologicamente precedente di almeno 2 giorni quella attesa sulla

base della giornata post-ovulatoria

in 2 campionamenti endometriali consecutivi

Risponde alla domanda: la paziente ovula ma il suo corpo luteofunziona adeguatamente ?

LPDAssociata a:- alterazioni della follicologenesi- difettiva funzione del corpo luteo- anomala ripresa funzionale luteale postgravidica

- cause di disfunzione ovulatoria- iperprolattinemia- stato iperandrogenico- marcata e rapida perdita di peso- stress e allenamento atletico intenso

LPDlivelli di progesterone

ebiopsia endometriale

Strumenti di valutazione:- quantità di progesterone circolante

- risposta endometriale al progesterone

LPDe

biopsia endometriale

La biopsia endometriale è veramente il

“gold standard” nella definizione

di questa condizione ??

Conclusioni della revisione della letteratura

La biopsia endometriale:

1. Frequentemente sottostima il giorno del c.e.

2. Non dà risultati uniformi da ciclo a ciclo, anche se letta dallo stesso operatore

3. Non ha una sufficiente riproducibilità inter- osservatore per essere un “barometro” credibile del LPD (77% delle datazioni ha discrepanza di almeno 2 giorni)

4. I criteri tradizionali di datazione non sono così precisi come considerati inizialmente e sono

soggetti ad una sensibile variabilità legata all’operatore

1. Flogosi della mucosa endometriale 2. Sospetto di mancata ovulazione (costante o saltuaria)3. Variazione temporale del momento dell’ovulazione4. Sospetto di LPD (difetto della fase luteinica)5. Procreazione assistita

VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELL’INDUZIONE DELL’OVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE

ASSISTITA

OGGI INDISPENSABILE PER AFFRONTAREUN TENTATIVO PROCREATIVO ASSISTITOGRAVATO DA RIDOTTE POSSIBILITA’ DI SUCCESSO

VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DELL’INDUZIONE DELL’OVULAZIONE NELLA PROCREAZIONE

ASSISTITA

Nonostante i suoi limiti la b.e. in questo ambito produce risultati migliori che nella diagnostica di LPD.

Procreazione assistita: spesso il momento dell’ovulazione è certo, poichè indotto

LPD:momento dell’ovulazione è presunto sulla base dei tassi di ormoni circolanti

Conclusioni della revisione della letteraturasu infertilità e biopsia endometriale

A. La datazione istologica del c.e. è uno strumento inadeguato per la valutazione della LPD (1) B. Sebbene la biopsia endometrile sia una tecnica relativamente apprezzabile le sue ricadute diagnostiche e terapeutiche sono limitate (valutazione su

774 b.e. per infertilità) (2)

C. La biopsia endometriale è vantaggiosa solo se eseguita nell’aborto abituale e nell’induzione farmacologica dell’ovulazione (2)

(1) Murray MJ et all, 2004

(2) Davidson Bj et all, 1987

Esitono vie alternative ?

Ciclina E e p27 *

Ciclina E espressa nei nuclei delle ghiandole in fase proliferativa.

La sua permanenza in fase luteinica correla con l’infertilità e potrebbe marcare una diminuita recettività endometriale alla gravidanza.

.... ma per ora solo dati preliminare da confermare

* Dubovy RC et coll. Fertil Steril, 2003