Embed Size (px)
Citation preview
15.07.2012
1
‘’ Girişimsel sedasyon ve analjezi ‘’
Dr. Savaş ArslanAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp A.D.18.10.2011
Ders planı
O Giriş
O Tanımlar
O Ağrının değerlendirilmesi
O Akut ağrı tedavisi
O Girişimsel sedasyon ve analjezi
O İlaçlar
Giriş
O Ağrı acil servise başvuruların %70’inin
sebebidir.
O Genel olarak Acil doktorunun görevi ağrının
sebebini hızlı tespit edip tedavisini
düzenlemek.
O Fakat tanı ve tedavi amaçlı bir çok girişim de
ağrı ve anksiyeteye neden olabilir.
Tanımlar
O Akut Ağrı
Var olan veya potansiyel doku hasarından ve salgılanan
nöro-kimyasal mediyatör cevaplarından kaynaklanan nöro-kimyasal mediyatör cevaplarından kaynaklanan
duyusal ve emosyonel rahatsızlık hissi.
O Analjezi
Hastanın bilinç düzeyini değiştirmeden ağrısının
kesilmesi veya hissedilmesinin azaltılması.
Tanımlar
O AnksiyolizisMevcut olan durum için korku ve endişenin azaltılmasıdır.
O SedasyonHastanın bilinçlilik kabiliyetinin azaltılmasıdır ve ikiye ayrılır.
Tanımlar
O Bilinçli sedasyon
Hastanın bilinçlilik düzeyinin kontrollü olarak
lt l dazaltılmasıdır.
Vital bulgular değişmez.
Koruyucu refleksler kaybolmaz.
Hasta havayolunu koruyabilir.
Dokunma şeklinde hafif uyaranlara ve sözlü
uyaranlara cevap verir.
15.07.2012
2
Tanımlar
O Bilinçsiz (derin) sedasyon
Bilinçli sedasyonun üç komponentinden
birinin kaybolmasına neden olabilecek
derinlikteki sedasyondur.
Hemodinaminin bozulması da derin
sedasyona girdiğini gösterir.
Tanımlar
O Anestezi
Kas gevşemesinin eşlik ettiği ağrılı uyaranlara yanıtın kaybolduğu
durumdur.
O Disosiyasyon
Analjezi, sedasyon, amnezi ve kas tonusunun korunmasıyla
karakterize bir durumdur.
O Nörolepsi
Motor aktivitede azalma ve çevreye yönelik ilginin kaybolması ile
karakterize bir durum.
Ağrının değerlendirilmesi
O Akut ağrılı hastayı tanımak zor değildir.
(Taşikardi, Hipertansiyon, Terleme, Midriazis, Solgunluk)
O Fakat akut ağrı şiddeti kişiden kişiye göre
değiştiğinden subjektif bir tanımlamadır ve
gerek doktor gerekse hasta kaynaklı
nedenlerden yetersiz medikasyona sebep
olabilir.
Ağrının değerlendirilmesi
O Hasta kaynaklı faktörler
Erkekler
Yaşlılar yada çocuklar
Dil problemi
O Doktor kaynaklı faktörler
Yetersiz hasta iletişimi
Yetersiz ilaç bilgisi ve yan etkilerden korkma
Analjezi ihtiyacını doğru değerlendirememek
Akut ağrı tedavisi
O Artık acil servislerde akut analjezide
kullanılan temel ilaç Opiyatlardır.
O En yaygın kullanılan ajanlar ;
Doğal (morfin)
sentetik ve yarı sentetik (meperidin, fentanil)
O Opiyatlar hızlı etkili, uygulaması kolay, ucuz fakat ciddi yan etkileri var.
15.07.2012
3
Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA)
O Amaç
Anksiyete, korku ve huzursuzluğu gidermek
Ağrı eşiğini artırmak
Amnezi oluşturmak
Hastanın hareketsiz kalmasını sağlamak
Gerektiğinde hasta ile kooperasyonu
sağlamak
Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA)
O GSA gerektiren durumlar
Akut ağrılı durumlar
(Renal kolik, malignite ağrıları, travma, baş ( g ğ şağrısı, akut inflamatuar olaylar)
Ortopedik manipülasyonlar
Bazı pansumanlar ve yara debritmanı
MR veya BT
Psikotik yada travmatik ajite hastaların sakinleştirilmesi
Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA)
O GSA gerektiren durumlar(Girişimler) Santral venöz katater Endotrakeal entübasyon Endotrakeal entübasyon Torasentez Tüp torakostomi Perikardiyosentez Diagnostik peritoneal lavaj Lomber ponksiyon Sütür atılması Kardiyoversiyon
Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA)
O İzlenmesi gereken yol Hastadan onam alınması Öykü ve fizik muayene Zor havayolu değerlendirmesi Açlık süresi Risk – yarar değerlendirmesi Hastanın monitörizasyonu Sedasyon ve analjezi Uyanma ve taburculuk
Hastadan onam alınması
O Girişim öncesinde hastadan (çocuk ise 1. derece
akrabası) aydınlatılmış onam alınması esastır
Girişimin potansiyel riskleri ve yararları Girişimin potansiyel riskleri ve yararları
Oluşabilecek yan etkiler
Alternatif yöntemler
GSA hastanın beklentilerini karşılamayabilir
O Yasalar yazılı istemiyorsa çoğu girişim için sözlü
onam yeterli
Öykü ve fizik muayene
O Acil durumlarda AMPLE değerlendirmesi uygun
A = Alerji öyküsü
M = Medications – Kullandığı ilaçlar
P = Past medical history – Altta yatan hastalıklar
L = Last meal – Açlık süresi, aspirasyon riski
E = Event – Niçin girişim planlanıyor
15.07.2012
4
Öykü ve fizik muayene
ASA fiziki durum sınıflamasıSınıf 1 Normal sağlıklı hasta
Sınıf 2 Hafif sistemik hastalığı olan( Kontrol altındaki KOAH, HT, DM, geçirilmiş MI )
Sınıf 3 Kompanse edilemeyen şiddetli sistemik hastalığı olan(Orta ileri KOAH, anjina ile beraber KAH )
Sınıf 4 Yaşamı sürekli tehdit eden şiddetli sistemik hastalığı olan( Belirgin KKY, USAP )
Sınıf 5 Cerrahi girişim yapılmazsa 24 saat yaşaması beklenmeyen hasta
Sınıf E Emergent -acil
Zor havayolu değerlendirmesi
O Morbid obezite
O Kısa boyun , küçük çene
(Thyromental mesafe ölçümü)
O Büyük dil (Mallampati sınıflaması)
O Trismus
O Trakeomalazi, laringomalazi
O Zorlu entübasyon öyküsü
O Konjenital havayolu anormallikleri
O Obstrüktif uyku apne sendromu
Açlık süresi
O Elektif girişim uygulanacak sağlıklı hastalar için (ASA sınıf I ve II) ;
ASA kılavuzları girişim öncesi açlık sınırı
( Sıvı gıdalar 2 emzirme 4 katı gıdalar 6 saat )( Sıvı gıdalar 2, emzirme 4, katı gıdalar 6 saat )
Kanada kılavuzu her türlü gıda için 3 saat
ACEP önerisi ’’Gıda alımı GSA için kontrendikasyondeğildir, sadece zamanlamayı ve hedeflenen sedasyon düzeyini belirlemek önemlidir’’
O Pediatrik acil serviste yapılmış çalışmalarda açlık süresi ile beklenmeyen etkiler arasında bir ilişki gösterilememiş
Risk – yarar değerlendirmesi
O Hastanın yaşıO Genel ruh hali, mizacıO Girişimin tipi, aciliyeti
ğ üO Beklenen ağrı düzeyiO Girişim sırasında hareketsizlik gerekliliğiO Hasta yakınının/çocuğun ailesinin anksiyete
düzeyiO Hastanın anksiyete düzeyiO Küçük çocuklarda girişimi çok ayrıntılı
anlatmak anksiyete artışına yol açabilir
Hastanın monitörizasyonu
2 tip monitorizasyon yapılır
O İnteraktif monitorizasyon(Sağlık personeli)
O Mekanik monitorizasyon Oksijenizasyon (Pulse oksimetre) Ventilasyon (Kapnografi) Hemodinamik (Kalp hızı, kan basıncı, EKG) Bilinç düzeyi takibi (Bispektral indeks ; acil
serviste yararı net değil, EEG sinyalleri ile takip edilir)
15.07.2012
5
İnteraktif monitörizasyon
O Hasta takibini yapacak sağlık personeli GSA ajanlarının farmakolojisini bilmeli Sedasyon düzeyine göre gelişebilecek riskleri
tanımalıtanımalı Solunumsal problemleri tanıma ve çözmede
deneyimli olmalıO Hasta izlemi sırasında Hastanın yüz, ağız ve göğüs duvarı hareketleri Monitördeki parametreler takip edilir
O Girişim uygulanırken en az bir doktor ve deneyimli bir hemşire bulunmalıdır
Hemodinamik monitörizasyon
O Kalp hızının izlenmesi Nabız palpasyonu, kalp oskültasyonu, pulse
oksimetre yada EKG monitörizasyonu ile yapılabilir
O Kan basıncı takibi Manuel yada otomatik monitörle Derin sedasyonda olan çocuklarda girişimin
başında ve sonunda ölçmek yeterlidirO EKG monitorizasyonu Santral kateterizasyon gibi disritmi yapabilecek
girişimler sırasında gereklidir Bilinen kardiyak hastalığı olanlarda gerekli
Solunum monitörizasyonu
O Oksijenasyon Pulse-oksimetre ile takip edilir Ventilasyonu monitorize etmek için yeterli değildir Hipoventilasyon ve apne gelişmesi ile Hipoventilasyon ve apne gelişmesi ile
saturasyonda düşme eş zamanlı değil
O Ventilasyon Kapnografi ile takip edilir Ekspirasyon havasındaki CO2 ölçülür CO2 düzeyi grafik olarak çizilir Ventilasyonu gösterir
Monitörizasyon kayıt sıklığı
O Minimum kayıt edilmesi gereken sıklık
Girişim öncesinde
Her yeni sedatif ilaç yapıldığında
Girişim sona erdiğinde
Uyanmanın başlangıç döneminde
Taburculuk öncesi
Monitörizasyon kayıt sıklığı Girişimsel sedasyon ve analjezi
O Hafif Sedasyon
O Orta SedasyonO Orta Sedasyon
O Derin Sedasyon
O Genel Anestezi
15.07.2012
6
Hafif sedasyon
O Hasta neredeyse uyanıktır ve Emirlere uyarO Kardiyovasküler ve solunumsal fonksiyonlar
korunurO Genellikle lokal anestezi ile birlikte kullanılır(Lomber ponksiyon, apse drenajı, küçük eklem redüksiyonları)O Tipik ajanlar, fentanil, midazolam, düşük doz
ketaminO Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın
O2 saturasyonu monitorize edilmelidir
Orta sedasyon
O Gözler kapanırO Konuşma gider veya çok sarhoş gibi olurO Verbal uyarıya gecikmiş ya da bozuk yanıt alınırO Solunumsal fonksiyonlar korunurO Girişimle ilgili amnezinin yararlı olacağı
durumlarda kullanılırO Tipik ajanlar etomidat, propofol, ketamin ve
fentanil-midazolam kombinasyonuO Daha derin sedasyon riskine karşı hastanın O2
saturasyonu, kalp atımı ve kan basıncı monitorize edilmelidir
Derin sedasyon
O Verbal uyarıya yanıt olmaz, ağrılı uyarana yanıt alınır
O Hava yolu refleksleri korunurO Kullanılan ilaçlar orta düzeyde sedasyonla
aynıdır, uygulama dozları artarO Monitorizasyon şartları orta düzeyde
sedasyonla aynıdır, sadece havayolunu daha yakın takip gereklidir
Genel anestezi
O Uyaranlara cevap olmaz
O Hava yolu refleksleri kaybolury y
O Acilde kaçınılması gerekir
O Orta ve derin sedasyon planlanan
hastada genel anesteziye gidiş çok
yakın takip edilmelidir
Sedasyon derinliğiHazır olması gereken
malzemelerO Yaşa uygun hava yolu yönetimi malzemeleri Oksijen Ambu maske Aspiratör Aspiratör Oral/nazal airway’ler Entübasyon tüpleri ve laringoskop Kullanılan sedasyon/analjezi ilaçlarının
antidotları Resüsitasyon ilaçları Defibrilatör Steteskop
15.07.2012
7
GSA kontrendikasyonları
O Hemodinamik ya da solunumsal problemler gibi acil
müdahale gerektirebilecek klinik durum
O Hasta tarafından reddedilmesiO Hasta tarafından reddedilmesi
O Sistemik sedasyon ve analjezi hakkında
tecrübesizlik ve bilgisizlik
O Kullanılan ilaçlara allerji öyküsü
O Uygun monitörizasyon donanımının bulunmaması
GSA kontrendikasyonları
O Göreceli kontrendikasyonlar
Trakeal entübasyonu güçleştirecek anatomik
bir hava yolu anormalliği
Kusma ve aspirasyon riski olan hastalar
Hemodinamik yada nörolojik instabil hastalar
Uyanma ve taburculuk
O Hastalar taburcu olurken yanlarında bir erişkin kişi
olmalı
O En az 6-12 saat otomobil ve tehlikeli maddeleri
kullanmamalıdır
O Hasta yakınlarına yazılı veya sözlü uyarılar verilmelidir
O Taburcu olma kriterleri taburcu olduktan sonra ortaya
çıkabilecek riskleri en aza indirecek şekilde
belirlenmelidir
Uyanma ve taburculuk
O Hastalar kardiyo-respiratuvar depresyon riski
bitinceye ve taburcu olmaya hazır oluncaya
kadar izlenmeli ve sürekli monitörize edilmelidir
Uyandığı
Tam olarak konuşabildiği
Desteksiz yürüyebildiği zaman taburcu edilebilir
İlaçlar
O Analjezikler Opiyatlar en yaygın kullanılan ajanlar. Doğal (morfin) sentetik ve yarı sentetik
(meperidin, fentanil) formları var.
O Anestezik ajanlar Bazı ajanlar genel anestezide kullanıldığı gibi
aynı zamanda GSA da kullanılır. Propofol, etomidat, ketamin, methoheksital,
midazolam
Morfin
O Sistemik olarak verildiğinde suprasipinal μ1 reseptörleri
üzerine etki eder.
O Spinal kord analjesini ise μ2 reseptörleri üzerinden sağlar.
O Analjezi, sedasyon ve öfori yapar.
O IV verilmesinden 15-30 dk sonra zirve analjezik etkisi ortaya
çıkar.
O Yarılanma ömrü 2-3 saat.
O Zayıf olarak yağda çözünür.
O Hepatik glukronidasyona uğrar.
O Metobolitleri böbrekten atılır.
15.07.2012
8
Morfin
O Dozu
Başlangıç dozu 0,05-0,1 mg/kg.
10 15 dakikada bir tekrarlanır 10-15 dakikada bir tekrarlanır.
0.2 mg/kg dozunda verildiğinde 4-6 saatlik
analjezi elde edilebilir..
Çok yavaş verilmelidir.
İnfantlarda ve çocuklarda yetişkinlerdeki kullanım
ilkeleri ile verilir.
Morfin
O Komplikasyonları
Solunum depresyonu ve Hipotansiyon
B l k Bulantı kusma
Kabızlık
Kaşıntı
Biliyer spazm
İdrar retansiyonu
Meperidin (dolantin)
O Sentetik bir opiyat.
O Morfine göre 10 kat daha az potent.
O Zirve etki 10-20 dk sonra başlar. Yarılanma ömrü 3 - 4.5 saat
O % 90 karaciğer de metobolize edilir.
O Etki süresi morfine göre daha kısa.
O Aktif metoboliti normeperidin böbrek yolu ile atılır ve SSS ’e
toksiktir.
O Normeperidin uzamış sedasyona neden olabilir.
O Serumdaki seviyesi yükselirse konvülzyonlar nöbet ortaya
çıkabilir.
Meperidin (dolantin)
O Dozu
1-1.5 mg/kg İ.V
5-10 dk arayla tekrarlanabilir.
Total doz 1-3 mg/kg
Meperidin (dolantin)
O Komplikasyonları
Direk myokard depresyon etkisi vardır.
Öfori, bulantı, kusma, sedasyon ve solunum
depresyonu yapabilir.
Morfine göre histamin salıcı etkisi daha fazla.
Meperidin MAO inhibitörleri ile kullanıldığında
ölümcül sonuçlanabilecek etkiler neden olabilir.
Fentanil
O Morfine göre 75-125 kat daha potent.
O Daha derin sedasyon yapabilir fakat anksiyolitik ve
amnestik özellikleri yoktur.
O Çok kısa sürede etki başlar. 2.5-10 dakikada zirve
yapar.
O Etki süresi 20-40 dakika
O Yarılanma ömrü 3-3.5 saat
O Dozu
1-2 mcg / kg
15.07.2012
9
Fentanil
O Komplikasyonları
Kaşıntı
Çok az oranda bulantı, kusma, hipotansiyon
ve diğer kardiyovasküler değişiklikler ortaya
çıkabilir.
Bradikardi
Göğüs duvarı rijiditesi
Nalokson
O Opiyatların etkisini geri çevirmek için naloksan
kullanılır.
O μ reseptörleri üzerinde kompetetif antagonistidir.
O Solunum depresyonu ve hemodinamik bozulma
meydana geldiği zaman kullanılır.
O 1-2 dakikada bir 0.1-0.2 mg’lık küçük dozlar
şeklinde istenen etki ortaya çıkana kadar verilir.
Anestezik ajanlar
O Midazolam (Dormicum)
O Propofol (Propofol,Diprivan)
O Etomidat (Hypnomidate)
O Ketamin (Ketalar)
O Thiopental (Pentothal)
O Methohexital (Brevital sodium-USA)
Midazolam (Dormicum)
O Anksiyolitik, amnestik, sedatif, hipnotik, kas
gevşetici ve antikonvülzan özellikleri vardır.
O Analjezik etkisi yoktur.
O GABA reseptörleri üzerinden inhibitör etki
gösterir.
O Lipofiliktir.
O Karaciğer ’de metobolize edilir.
Midazolam (Dormicum)
O Zirve etki 1-2 dk , Etki süresi 60 dk
O Yarılanma ömrü 1-4 saat
O İV olarak 0.01 mg/kg 30 saniye süresince
3-5 dk da tekrarlanabilir.
O Total 5-7 mg’a kadar çıkabilir.
O Yetişkinlerde 0.25-0.5 mg’lık dozlarda solunum
depresyonu ve hipotansiyon yapabilir.
Midazolam (Dormicum)
O Flumazenil (ANEXATE) benzodiazepinlerin
kompetetif antagonistidir.
O İstenen etki oluşuncaya kadar 1-2 dakikada
bir 0.1-0.2 mg İ.V verilebilir.
O Benzodiyazepinlere bağlı solunum depresyonu
ve hemodinamik instabilite durumlarında
kullanılır.
15.07.2012
10
Propofol (Propofol,Diprivan)
O Kimyasal yapısı izoprofenolden oluşur.
O Oldukça lipofiliktir.
O Derin sedasyon, hipnoz ve amnezi yapar.
O Analjezi yapmaz.
O Oldukça hızlı metobolik klirens ve
redistribüsyona sahiptir.
Propofol (Propofol,Diprivan)
O Yarılanma ömrü 0.5-1.5 saat.
O 4-8 dakikada etki kaybolur.
O 15-30 saniyede etki başlarO 15-30 saniyede etki başlar.
O Dozu 0.2 mg/kg/dk şeklinde infüzyon.
O İnfüzyon kesildikten 2-2.5 dk sonra hasta
uyanır.
O Solunum ve kardiyak depresyon yapar.
O Ani ve derin hipotansiyon yapabilir.
Etomidat (Hypnomidate)
O Bir imidazol türevidir.
O Sadasyon amnezi ve hipnotik etkileri
vardır.
O Analjezik etkileri yoktur.
O Etki mekanizmaları tam
anlaşılamamıştır.
O Hızla karaciğer ‘de metobolize olur.
Etomidat (Hypnomidate)
O Bulantı, kusma, myoklonus, adrenal
supresyonu yapabilir.
O Hemodinamik serebral akım koroner O Hemodinamik, serebral akım, koroner
akım ve solunumsal yan etkileri
anlamlı derecede azdır.
O GSA sırasında 0.1 mg/kg iv titre
edilerek kullanılır.
O Etkisi 20-30 saniyede başlar.
Ketamin (Ketalar)
O Sedasyon, hipnotik etki disasiyasyon,
analjezi ve amnezi yapar.
O Hava yolu ve solunum refleksleri korunur.
O Kardiyorespiratuar stabiliteyi korur.
O Hem suda hem de yağda çözünür.
O Yarılanma ömrü 1-2 saat
Ketamin (Ketalar)
O İ.V, İ.M, oral, rektal, transmukozal
verilebilir.
O İ.V olarak 0.5-1 mg/kg 30-60 sn
içinde verilmelidir.
O Gerektiğinde 5-10 mg’lık ilave dozlar
yapılabilir.
15.07.2012
11
Ketamin (Ketalar)
O Benzodiazepinler kullanılacaksa ketaminden sonra verilmelidir.
O Kardiorespiratuar yönden en güvenli profile sahiptir.
O Hipersalivasyon ve bronş sekresyon artışı yapabilir.
O Nadiren kusma görülebilir.
O Sempatomimetik etkisi vardır.
O Halüsinasyonlar ortaya çıkabilir.
Ketamin (Ketalar)
O Kontrendikasyonları
Kafa travması ve KİBAS olan durumlar
3 ay ve daha küçüklery ç
Hava yolu instabilitesi, anamnezinde trakeal
cerrahi veya stenoz,
Aktif ÜSYE ve AC infeksiyonu
KVS hastalıkları, Glokom, kontrol altında olmayan
nöbetler, psikoz, troid hastalıkları,
Son 3 saat içinde yenmiş tam öğün yemek
Thiopental‐Pentobarbital(Pentothal)
O Sedatif ajan olarak kullanılan barbitürattır
O Ağrısız tanısal testlerde IV kullanılır
O Etki başlangıcı 1-2 dk , etki süresi 30 dk
O İlk başlangıç dozu 2 mg/kg
O Gerektiğinde 1-2 mg/kg dan titre edilerek
verilebilir
Thiopental‐Pentobarbital(Pentothal)
O Komplikasyonları
Solunum depresyonu
Hipotansyon
Uzamış ayılma süresi
Methohexital (Brevital sodium)
O Yüksek lipofilik,
O Kısa etkili barbitürat
O Hızlı sedatif etkili 30-60 sn
O İ.V dozu 1 mg/kg
O Diğer barbitüratların tersine nöbete
neden olabilir.
Sedasyon ve analjezi kombinasyonları
O Midazolam + Fentanil
O Meperidin + Fentanil
O Morfin + Midazolam
O Midazolam + Ketamin
O Propofol + Fentanil
O Etomidat + Fentanil
15.07.2012
12
Kaynaklar
O Tintinalli 7e Emergency MedicineO Rosen's Emergency medicine 7 thO Emergency Sedation and Pain O Emergency Sedation and Pain
Management 2008
Teşekkürler…
