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Giovanni Profeta*, Giuseppe Ambrosio*, Roberto Monaco**, Giuseppina Ianniciello*, Assunta Punzo**U.O.C. Neurochirurgia d’Urgenza A.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli**U.O.C. Anatomia Patologica A.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli
MENINGIOMI ATIPICI, MALIGNI E RECIDIVI: ESPERIENZA PERSONALE SU UNA SERIE CONSECUTIVA DI 246
MENINGIOMI DAL 2000 AL 2004
Neurochirurgia d’UrgenzaA.O.R.N. Antonio Cardarelli - Napoli
Direttore: Prof. Giovanni Profeta
Lo scopo di questa presentazione è di analizzare il comportamento dei meningiomi nella nostra recente esperienza e di confrontare i dati risultanti con alcuni dati della letteratura al fine di ottenere una valutazione prognostica.
Nel trattare pazienti con meningiomi ci si può trovare di fronte a:
benignità istologica in presenza di meningiomiapparentemente invasivi,
lesioni “macroscopicamente tranquille” che all’esame istologico presentano caratteri di atipia,
lesioni benigne, asportate radicalmente che presentano una recidiva a distanza.
E’ evidente che la classificazione della WHO non soddisfa completamente il neurochirurgo per la valutazione della prognosi a distanza.
La nostra esperienza è basata su una serie consecutiva di 246 meningiomiosservati negli ultimi 5 anni (2000 -2004),sottoposti ad intervento chirurgico e tutti classificati secondo la WHO.
Dati epidemiologici
57,3%42,6%
141105
FemmineMaschi
Pazienti trattati 246
105
141maschifemmine
5,2%10,1%80,4%
1325198
SpinaliSottotentorialiSovratentoriali
Sede
25 13
198
sovratentorialisottotentorialispinali
Minima 17 anni, massima 88 anniMedia 45 anni
Età
32 mesiMedioDa 8 mesi a 5 anni
Follow up
Fattori prognostici analizzati
1) Istotipo tumorale2) Grado Simpson 3) Indici di immunogenetica4) Valutazione dell’edema in RMN5) Interfaccia cervello meningioma
1) Istotipo tumorale (WHO)
82,3%199Grado I
* 7 neurofibromatosi3.6%
1,6%17%
9*
443
Multipli
Grado IIIGrado II
Istologia (WHO), 246 casi
199
434
grado Igrado IIgrado III
Secondo la classificazione WHO
18-88 annimedia 46 a.1:1.194
10547.3%52.7%
EtàRapporto M:FMaschi FemmineMeningiomi benigni (grado I), 199 pazienti
19-40 annimedia 37 a.Età1:2.5Rapporto M:F
28%12Maschi 72%31Femmine
Meningiomi atipici (grado II), 43 pazienti
17-67 annimedia 49 a.1:313
25%75%
EtàRapporto M:FMaschi FemmineMeningiomi maligni (grado III), 4 pazienti
* 7 neurofibromatosi16-37 annimedia 28,3 a.
1:236
34%66%
EtàRapporto M:FMaschi Femmine
Meningiomi multipli, 9* pazienti
90 paz.36.5%> 4 cm132 paz.24 paz.
53.5%9%
2-4 cm< 2 cm
Grandezza tumorale:
2) Grado Simpson
1,2%2,3%63,8%32,5%
36
15780
Grado IVGrado IIIGrado IIGrado ISimpson di asportazione
Il grado Simpson andrebbe sempre correlato alla sede della lesione.
Lo sviluppo delle recidive si correla alla radicalità dell’asportazione ed alla sede.
*Esclusi 3 pazienti Simpson IV
6 trattati con radioterapia
5,43%7 sottoposti a reintervento13 pazienti su 239
Grading WHO I e II (benigni e atipici)
Recidive tra i pazienti con asportazione Simpson grado I, II, III *
1 decesso3 trattati con radioterapia
75%2 sottoposti a reintervento3 pazienti su 4
Grading WHO III (maligni)
Recidive tra i pazienti con asportazione Simpson grado I, II
Il basso tasso di recidive è legato limitato follow-up dei pazienti trattati
3) Indici di immunogenetica
Casi studiati 50
1)DNA-ploidia2)Ki673)P53
1 paz.7 paz.42 paz.
Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO
DNA-ploidia
42
05 20 1
0
10
20
30
40
50
Diploidi Aneuploidi
num
ero
pazi
enti
Grado IGrado IIGrado III
1 paz.7 paz.42 paz.
Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO
P5338
3 1 03 0 3 10 0 0 10
10203040
negati
vo
< 10%
10%-30
%
> 30%
percentuale presenza della mutazione del P53
num
ero
pazi
enti
Grado IGrado IIGrado III
1 paz.7 paz.42 paz.
Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO
Ki67
33
17
10 0 16
0 0 0 105
101520253035
< 5% 5%-10% 10%-20%
> 30%
percentuale presenza Ki67
num
ero
pazi
enti
Grado IGrado IIGrado III
1 paz.7 paz.42 paz.
Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO
Ki67 - DNA ploidia
33
1
85
0 0 03
05
101520253035
< 5% 5%-10%
10%-20%
> 30%
num
ero
pazi
enti
diploidi n. 47aneuploidi n. 3
P53 - DNA ploidia
40
4 3 00 0 0 30
1020304050
negati
vo< 1
0%10
%-30%
> 30%
num
ero
pazi
enti
diploidi n. 47aneupoidi n.3
P53 - Ki 67
32
1 0 01 0 0 05 3 0 02 0
4 205
101520253035
P53neg.
P53<10%
P5310-30%
P53>30%
num
ero
pazi
enti
Ki 67 < 5%Ki 67 5%-10%Ki 67 10%-20%Ki 67 > 30%
Dall’analisi di questi dati preliminari possiamo affermare che esiste una correlazione tra tra il KI-67 e il P53 e il grado di atipia e di malignità nei meningiomi.
Ozen O, Demirhan B, Altinors N: Correlation between histological grade and MIB-1 and p53 immunoreactivity in meningiomas. Department of Pathology, Baskent University Faculty of Medicine, Ankara,Turkey. [email protected]. Clin Neuropathol. 2005 Sep-Oct;24(5):219-24
4) Valutazione dell’edema in RMN
Alcuni autori hanno trovato correlazioni tra il grado di edema (calcolato in base alla classificazione di Idedel 1995) e il tipo istologico della lesione.Mattei TA, Mattei JA, Ramina R, Aguiar PH, Plese JP, Marino Jr R: Edema and malignancy in meningiomas.Department of Neurosurgery, Hospital das Clinicas, Faculty of Medicine, University of Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brazil. Clinics. 2005 Jun;60(3):201-206. Epub 2005 Jun 13
Altri autori, che hanno studiato l’edema cerebrale (attraverso l’edema index) come indicatore di rischio di mortalità e morbilità intraoperatoria, hanno trovato una correlazione solo in pazienti tra i 61 e i 70 anni.Gurkanlar D, Er U, Sanli M, Ozkan M, Sekerci Z: Peritumoral brain edema in intracranial meningiomas. Neurosurgery Clinics, Social Security Institution, Ankara Training Hospital. J Clin Neurosci. 2005 Sep;12(7)
Edema index
Edema index = volume tumore+edema/volume tumore
%paz.N. paz.Valore EI
6%12%20%62%
36
1031
>1,51,2-1,51-1,21
EI (elevato)EI (moderato)EI (lieve)EI (assente)
Edema index (EI) su 50 pazienti
1 paz.7 paz.42 paz.
Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO
Correlazione edema index e grado tumorale
27
7 624 2 0 10 1 0 0
05
1015202530
1 1-1,2 1,2-1,5 >1,5
edema index
num
ero
pazi
enti
Grado IGrado IIGrado III
1 paz.7 paz.42 paz.
Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO
Non abbiamo riscontrato dati statisticamente significativi tra caratteristiche istologiche e grado di edema.
Si ritiene che lo sviluppo dell’edema cerebrale sia legato all’infiltrazione dell’adiacente cervello, alla vascolarizzazione piale ed all’espressione del VEGF.
5) Interfaccia cervello meningioma
forma a fungo con lobulazioniall’interno della superficie cerebrale
forma lobulata con presenza dinoduli
margini lineari, forma sfericaGrado 0
Nakasu S, Nakasu Y, Nakajima M, Matsuda M, Handa J: Preoperative identification of meningiomas that are highly likely to recur. Department of Neurosurgery, Shiga University of Medical Science, Ohtsu, Japan. J Neurosurg. 1999 Mar;90(3):455-62
Grado 2
Grado 1
Classificazione di Nakasu
Grado 0
Grado 1
Grado 2
% paz.N. paz.
6,2%30,4%63,4%
1575156
Grado 2Grado 1Grado 0
Grado Nakasu (246 pazienti)
82,3%199Grado I
1,6%17%
443
Grado IIIGrado II
Caratteri istologici WHO
3
1
0
WHO III (4)
WHO II (43)
WHO I (199)
Grado Nakasu
12
15
16
0
59
140
Grado 2 (15)
Grado 1 (75)
Grado 0 (156)
Grado Nakasu
Correlazione grado Nakasu - grado WHO su 246 pazienti
140
160
59
1510
12 30
50
100
150
WHO I WHO II WHO III
num
ero
pazi
enti
Nakasu 0Nakasu 1Nakasu 2
4 paz.43 paz.199 paz.
Grado IIIGrado IIGrado IClassificazione WHO
RTOsservazione ogni 3 mesi
osservazione ogni 6 mesiIn caso di recidiva chirurgia e/o RT
chirurgia
chirurgia
Grado III
osservazione per 3 annichirurgiaGrado IIGrado I
Follow-up
La radioterapia nei meningiomi è indicata:1)nelle forme non trattabili chirurgicamente o nelle
lesioni di piccole dimensioni,2)nel trattamento di un Simpson 43)nella recidiva4)nei meningiomi maligni
Nei casi di resezione incompleta o di recidiva èstata da noi utilizzata direttamente o dopo il reintervento la radioterapia convenzionale o la radiochirurgia stereotassica in unica dose o frazionata.
Conclusioni
Abbiamo verificato che l’istotipo tumorale,il grado Simpson e la valutazione dell’edema in RMN non ci aiutano a comprendere il comportamento e la prognosi di alcuni meningiomi.
L’infiltrazione del parenchima cerebrale, l’indice di proliferazione cellulare e la mutazione del P53 appaiono per la nostra esperienza indicatori prognostici.
Gli indici immunogenetici studiati nell’analisi di questi pazienti ci aiutano a differenziare il follow-up post-chirurgico.
La futura comprensione dell’evoluzione biologica di alcuni meningiomi e l’introduzione su larga scala di altri indici molecolari e genetici (*FISH) (Al Mefty, J Neurosurg, 2004) ci offriranno la possibilità di pianificare il trattamento più efficace.
(*Fluorescence in situ hybridization)