BAB IPENDAHULUAN

Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang sering terjadi terutama di negara berkembang. Stroke ditandai sebagai bentuk akut defisit neurologis fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam dan berhubungan dengan gangguan pembuluh darah intrakranial atau ekstrakranial. Stroke yang berat sering didahului oleh TIA (Transient Ischemic Attacks), dimana serangan berlangsung singkat dari beberapa menit sampai beberapa jam dan tidak meninggalkan gejala sisa.Stroke adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di dunia. WHO memperkirakan bahwa antara tahun 1990 2020 akan terjadi kenaikan insiden stroke di dunia sebanyak 78% pada wanita dan 106% pada pria. Angka kematian akibat stroke hemoragik lebih besar dibandingkan dengan akibat stroke iskemik. Faktor resiko penyebab stroke berupa hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia, hiperhomosisteinemia, dan merokok. Hipertensi merupakan faktor resiko utama penyebab stroke, sehingga penanganan yang baik pada hipertensi dapat menurunkan insiden dan angka kematian akibat stroke.Peningkatan insiden stroke di negara berkembang diperkirakan berasal dari golongan usia lanjut, perubahan gaya hidup dan diet yang meningkatkan resiko terjadinya stroke. Sebagian besar dari faktor resiko yang menyebabkan stroke sendiri dipengaruhi oleh diet dan asupan nutrisi. Dalam lima puluh tahun terakhir, didapatkan perubahan yang bermakna pada pola diet dan asupan nutrisi. Seiring dengan meningkatnya jumlah pendapatan suatu negara, terjadi peningkatan asupan lemak dan protein hewani sedangkan asupan karbohidrat dan serat menurun. Banyak negara telah mengalami perubahan pola makan westernization, yang memberikan kontribusi terjadinya hipertensi dan obesitas sehingga resiko stroke juga ikut meningkat.Hubungan pola makan dan stroke sangat kompleks. Dari penelitian yang telah dilakukan secara randomize trial mengenai gaya hidup dan pola makan di Finlandia, Itali, Belanda, Inggris dan Amerika bahwa terdapat hubungan antara kelebihan berat badan dengan hipertensi, asupan natrium berlebih, kekurangan asupan kalium dan kekurangan asupan minyak ikan.Stroke dapat menyebabkan terjadinya disabilitas jangka panjang. Malnutrisi merupakan keadaan yang sering ditemukan setelah kejadian stroke. Kemampuan untuk mengkonsumsi nutrisi oral yang adekuat dipengaruhi oleh berbagai faktor non nutrisi seperti kekuatan lengan, koordinasi, kesadaran, disfagi, dan depresi. Oleh karena itu, modifikasi faktor resiko nutrisi dalam mencegah stroke dan modifikasi nutrisi untuk disfagia perlu mendapat perhatian.

BAB IIISICara pemberian dan jenis makanan memiliki pengaruh terhadap faktor resiko dan dapat memberikan keuntungan pada orang-orang dengan gangguan vascular. Mengurangi sodium pada orang-orang dengan gangguan vascular, terutama pada orang-orang dengan tekanan darah tinggi, dapat mengurangi tekanan darahnya dan dapat membantu untuk mencegah stroke. Sebuah studi menunjukkan bahwa diet yang kaya dengan buah dan sayutan (lebih dari 5 porsi sehari) dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. (National Stroke Foundation, 2010)Sebuah skrining disfagia harus dilakukan pada semua pasien stroke sebagai bagian dari awal pemeriksaan atau dapat dilakukan saat kedatangan pasien di rumah sakit. Tiga metode berikut telah dievaluasi pada pasien stroke akut dan mungkin dapat dipertimbangkan. Water-Swallowing-Test (WST) Multiple-Consistency-Test. Swallowing-Provocation-Test (SPT).Pasien stroke akan mengalami penurunan kesadaran, dysphagia yang berat atau palsy berat yang akan membuat mereka kesulitan untuk mendapatkan nutrisi dan dapat beresiko tinggu untuk terjadinya malnutrisi. Sepuluh sampai tiga puluh persen dari semua pasien setelah stroke akut diberikan makan/nutrisi melalui selang (tube) selama fase awal.Pasien dengan tekstur makanan yang dirubah (padat menjadi cair) memiliki energy dan intake protein lebih rendah 40% dibandingkan dengan diet normal. Jika asupan makanan melalui oral yang cukup tidak mungkin selama fase akut stroke, nutrisi enteral sebaiknya diberikan melalui nasogastric tube. Jika pemberian nutrisi enteral dalam jangka waktu yang lebih lama (> 28 hari), sebaiknya dilakukan pemberian nutrisi dengan menggunakan PEG (Percutaneous endoscopic gastrostomy) dalam fase klinis yang stabil (setelah 14-28 hari). (Wirth et al, 2013)A. Tujuan DietMenurut Sunita Almatsier (2004) tujuan umum penatalaksanaan diet pada stroke adalah:1.Memberikan makanan secukupnya untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dengan memperhatikan keadaan dan komplikasi penyakit.2. Memperbaiki keadaan stroke, seperti disfagia, pneumonia, kelainan ginjal dan dekubitus.3. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

B. Syarat Diet1. Energi cukup, yaitu 24-25 Kkal/kg BB. Pada fase akut energi diberikan 1100-1500 Kkal/hari.2. Protein cukup, yaitu 0,8-1 gr/kgBB. Apabila pasien berada dalam keadaan gizi kurang, protein diberikan 1,2-1,5 gr/kgBB. Apabila penyakit disertai komplikasi Gagal Ginjal Kronis (GGK), protein diberikan rendah yaitu 0,6 gr/kgBB.3. Lemak Cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan Energi total. Utamakan sumber lemak tidak jenuh ganda, batasi sumber lemak jenuh yaitu < 10% dari kebutuhan energi total. Kolesterol dibatasi < 300 mg.4. Karbohidrat cukup, yaitu 60-70% dari kebutuhan Energi total. Untuk pasien dengan diabetes mellitus diutamakan karbohidrat kompleks.5. Vitamin cukup, terutama vitamin A, riboflavin, B6, asam folat, B12, Cdan E.6. Mineral cukup, terutam kalsium, magnesium dan kalium. Penggunaan natrium dibatasi dengan memberikan garam dapur maksimal 1,5 sendok teh per hari (setara dengan + 5 gram garam dapur atau 2 gram natrium).7. Serat diberikan cukup, untuk membantu menurunkan kadar kolesterol darah dan mencegah konstipasi.8. Cairan diberikan cukup, yaitu 6-8 gelas per hari, kecuali pada keadaan edema dan asites, cairan dibatasi. Minuman hendaknya diberikan setelah selesai makan agar porsi makanan dapat dihabiskan. Untuk pasien dengan disfagia, cairan diberikan secara hati-hati. Cairan dapat dikentalkan dengan gel atau guarcol.9. Bentuk makanandisesuaikan dengan keadaan pasien.10. Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering.

C. Jenis Diet dan Indikasi PemberianMenurut Sunita Almatsier (2004) berdasarkan tahapannya diet stroke dibagi menjadi 2 fase, yaitu:1. Fase Akut (24-48 jam)Fase akut adalah keadaan tidak sadarkan diri atau kesadaran menurun. Pada fase ini diberikan makanan parenteral (nothing per oral / NPO) dan dilanjutkan dengan makanan enteral (naso gastric tube / NGT). Pemberian makanan parenteral total perlu dimonitor dengan baik. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema serebral. Kebutuhan energi pada NPO total adalah AMB x 1 x 1,2; protein 1,5 gr/kgBB; lemak maksimal 2,5 gr/kgBB; dekstrosa maksimal 7gr/kgBB.2. Fase pemulihanFase pemulihan adalah fase dimana pasien sudah sadar dan tidak mengalami gangguan fungsi menelan (disfagia). Makanan diberikan peroral secara bertahap dalam bentuk Makanan cair, Makanan saring, Makanan lunak dan Makanan biasa.

Bila ada disfagia, makanan diberikan secara bertahap, sebagai gabungan makanan NPO, peroral dan NGT sebagai berkut:1. NPO2. bagian per oral (bentuk semi padat) dan bagian melalui NGT3. bagian per oral (bentuk semi padat) dan bagian melalui NGT4. diet per oral (bentuk semi padat dan semi cair) dan air melalui NGT5. diet lengkap per oral

Apabila makanan melalui NGT bertahan selam 6 minggu, perlu dipertimbangkan kemungkinan pemberian makanan melalui gastrostomi atau jejunostomi.Bila ada tukak lambung akibat sekresi asam lambung dan gastrin meningkat (terutama pada stroke hemoragik), makanan diberikan secara bertahap dengan syarat:1. Bila tidak ada perdarahan lambung dan cairan Maag Slang (CMS) < 200 ml maka dapat diberikan makanan enteral.2. Bila ada perdarahan, untuk sementara diberikan makanan parenteral sampai perdarahan berhenti dan CMS < 200 ml dalam 6 jam.3. Bila CMS sudah jernih, makanan parenteral dapat diubah menjadi makanan enteral.

Sesuai dengan fase penyakit diberikan diet Stroke I atau II.1. Diet Stroke IDiet stroke I diberikan kepada pasien dalam fase akut atau bila ada gangguan fungsi menelan. Makanan diberikan dalam bentuk cair kental yang diberikan secara oral atau NGT sesuai dengan keadaan penyakit. Makanan diberikan dalam porsi kecil tiap 2-3 jam. Lama pemberian makanan disesuaikan dengan keadaan pasien. Bahan makanan yang dianjurkan disajikan dalam Tabel Tabel Bahan Makanan yang Dianjurkan Pada Diet Stroke IBahan MakananDianjurkan

Sumber karbohidratMaizena, tepung beras, tepung hunkwe dan sagu

Sumber protein hewaniSusu whole dan skim, telur ayam 3-4 btr/minggu

Sumber protein nabatiSusu kedelai, sari kacang hijau dan susu tempe

Sumber lemakMargarin, minyak jagung

BuahSari buah yang dibuat dari: jeruk, pepaya, tomat, sirsak dan apel

MinumanTeh encer, sirup, air gula, madu dan kaldu

2. Diet Stroke IIDiet stroke II diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet stroke I atau kepada pasien pada fase pemulihan. Bentuk makanan merupakan kombinasi Cair jernih dan Cair kental, Saring, Lunak dan Biasa. Pemberian diet pada pasien stroke disesuaikan dengan penyakit penyertanya. Diet stroke II dibagi dalam tiga tahap, yaitu:Diet Stroke II AMakanan cair + Bubur saring1700 Kalori

Diet Stroke II BLunak1900 Kalori

Diet Stroke II CBiasa2100 Kalori

Tabel Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan Pada Diet Stroke II

Bahan makananDianjurkanTidak dianjurkan

Sumber KarbohidratBeras, kentang ubi, singkong, terigu, hunkwe, tapioka, sagu, gula, madu serta produk olahan yang dibuat tanpa garam dapur atau soda/baking powder, seperti makaroni, mi, bihun, roti, biskuit dan kue kering.Produk olahan yang dibuat dengan garam dapur atau soda/baking powder; kue-kue yang terlalu manis dan gurih.

Sumber protein hewaniDaging sapi dan ayam tak berlemak, ikan, telur ayam, susu skim dan susu penuh dalam jumlah terbatas.Daging sapi dan ayam berlemak, jerohan, otak, hati, ikan banyak duri, susu penuh, keju, es krim dan produk olahan protein hewani yang diawet seperti daging asap, ham, bacon, dendeng dan kornet.

Sumber protein nabatiSemua kacang-kacangan dan produk olahan yang dibuat dengan garam dapur, dalam jumlah terbatas.Pindakas dan semua produk olahan kacang-kacangan yang diawet dengan garam natrium atau digoreng.

SayuranSayuran berserat sedang dimasak, seperti bayam, kangkung, kacang panjang, labu siam, tomat, tauge dan wortel.Sayuran yang menimbulkan gas, seperti sawi, kol, kembang kol dan lobak; sayuran berserat tinggi, seperti daun singkong, daun katuk, daun melinjo, daun pare; sayuran mentah.

BuahBuah segar, dibuat jus atau disetup, seperti pisang, pepaya, jeruk, mangga, nenas dan jambu biji (tanpa bahan pengawet).Buah yang menimbulkan gas, seperti nangka dan durian; buah yang diawet dengan natrium seperti buah kaleng dan asinan.

LemakMinyak jagung dan minyak kedelai; margarin dan mentega tanpa garam yang digunakan untuk menumis atau setup; santan encer.

Minyak kelapa dan minyak kelapa sawit; margarin dan mentega biasa; santan kental, krim dan produk gorengan.

MinumanTeh, kopi, cokelat dalam jumlah terbatas dan encer.Coklat, kopi dan teh kental.

Bumbu-bumbuBumbu yang tidak tajam, seperti garam (terbatas), gula, bawang merah, bawang putih, jahe, laos, asem, kayu manis dan pala.Bumbu yang tajam, seperti cabe, merica dan cuka; yang mengandung bahan pengawet garam natrium, seperti kecap, maggi, terasi, petis, vetsin, soda dan baking powder.

DAFTAR PUSTAKAAlmatsier, Sunita, (2009), Prinsip Dasar Ilmu Gizi, PT Gramedia Pustaka Utama: JakartaCorrigan M, Escuro A, Celestin J, Kirby D. Nutrition in the stroke patient. American Society for Parenteral and Enteral Nurtrition; 2011, 26(3): 241 252. (Accessed on April 20 2015). Available at: http://ncp.sagepub.com/content/26/3/242.full. pdf+htmlHuang CY. Nutition and Stroke. Department of Medicine, University of Hong Kong; 2007, 16 : 266-274. (Accessed on April 20 2015). Available at : http://apjcn.nhri.org.tw/server/apjcn/volume16/vol16suppl.1/ChenYaHuang(266-274).pdf National Stroke Foundation. 2010.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Stroke oundation. Avaible at: http://strokefoundation.com.au/site/media/clinical_guidelines_stroke_managment_2010_interactive.pdf [Diakses pada tanggal 21 April 2015]Remig, Valentina. Medical Nutrition Therapy for Neurologic Disorders. In: Kathleen Mahan, Sylvia Escott (editors). Krauses Food and Nutrition Therapy, 12th ed. Missouri : Saunders Elsevier ; 2008. p. 1067-1081 Wirth R, Smoliner C, Jger M, Warnecke T, Leischker AH, Dziewas R. 2013. Guideline clinical nutrition in patients with stroke. Experimental & Translational Stroke Medicine. Avaible at: http://www.etsmjournal.com/content/pdf/2040-7378-5-14.pdf [Diakses pada tanggal 21 April 2015]