XXI poglavlje

GlavoboljeTokom ivota najmanje 90% ljudi doivi neku vrstu glavobolje. Svaka trea osoba u nekom delu ivota doivi jaku glavobolju. Ali, ta je to to boli u glavi? Bol se moe izazvati nadraajem velikih venskih sinusa, duralnih arterija, proksimalnih 20% velikih arterija koje formiraju Willisov estougao, delova dure mater na bazi lobanje, kao i stimulacijom vlakana za bol u okviru V, VII, IX i X kranijalnog nerva, te gornjih cervikalnih korenova. Nasuprot tome, na bol su neosetljivimodani i malomodani parenhim, ependim komora, horioidni pleksusi, kao i distalni segmenti intrakranijalnih krvnih sudova. Klasifikacija glavobolja Dve glavne kategorije su primarne i sekundarne glavobolje. Pod primarnim glavoboljama podrazumevamo glavobolje specifinih karakteristika i uestalosti ispoljavanja, koje se ne mogu pripisati nekom drugom poremeaju. Suprotno, sekundarne glavobolje su simptom drugih bolesti i de novo glavobolje koje se ispoljavaju uporedo sa pojavom drugog poremeaja za koji je poznato da moe da uzrokuje bolove u glavi (glavobolje koje se pripisuju odreenom poremeaju). Meunarodna klasifikacija glavobolja iz 2004. godine sastavljena je iz tri dela (Tabela 48). U prvom delu se nalaze primarne, u drugom sekundarne (simptomatske) glavobolje, a u treem kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica. Primarne glavobolje Migrena Prvi opis napada migrene nalazimo ve u II veku u rukopisima Areteja iz Kapadokije. Sam termin migrena potie od grke rei hemikranios (u prevodu pola glave), ime se naglaava jednostrana distribucija bola glave. www.belimantil.info Migrenske glavobolje su iznenaujue este i njihova prevalenca iznosi 15%-18% kod ena i 5%-6% kod mukaraca. Najkrae, svaki deseti stanovnik planete pati od ponavljanih napada migrene. Priblino 60% bolesnika sa migrenom doivi 2 napada tokom meseca, a ak 75% njih bol opisuje kao teak ili ekstremno teak. Stoga ne udi da tokom napada vie od 90% bolesnika nije u stanju da normalno funkcionie, a preko polovine napad mora da provede u krevetu. Iako je somatski i neuroloki pregled izmeu napada migrene uglavnom normalan, migrena moe da bitno remeti kvalitet ivota bolesnika i izmeu napada (strah od mogueg sledeeg napada, socijalna ogranienja, komplikacije izazvane lekovima, psihijatrijski i somatski komorbiditet). Migrena moe da se pojavi u bilo kom ivotnom dobu, ali je njen poetak najei u periodu adolescencije (kod mukaraca je najvea incidenca izmeu 10.-12. godine, a kod ena izmeu 14.-16.godine). Obzirom da je poetak gotovo po pravilu pre 50. godine (90% bolesnika), koristan je kliniki savet da svakog bolesnika kod koga se prvi napad migrene odigrao posle 35.40. godine detaljno ispitamo i iskljuimo druge razloge glavobolje. Teina i uestalost napada migrene bitno se razlikuje od bolesnika do bolesnika, a i tokom vremena kod istog bolesnika. Srednja uestalost napada migrene iznosi 1,5 napada meseno, ali uz napomenu da najmanje 10% bolesnika ima napade svake nedelje. Ako se napadi javljaju 15 dana u mesecu radi se o hroninoj migreni. Kod ena u reproduktivnom periodu napadi se grupiu i intenzivniji su u periodu oko i tokom menstruacionih ciklusa. Veina bolesnica nema napade tokom trudnoe, dok se kod nekih

ena glavobolje sline migreni javljaju tokom primene oralnih kontraceptivnih sredstava. Sami bolesnici uoavaju da razliiti faktori ivota i navike mogu da provociraju napade migrene (Tabela 49). Migrena bez aure ( obina migrena ) Migrena bez aure (obina migrena) je najei tip migrene od koga pati 80% bolesnika sa migrenom (Tabela 50). Kod oko 60% bolesnika se danima ili satima pre napada manifestuje tzv. prodromalna faza koju karakteriu promene raspoloenja www.belimantil.info (depresija ili euforija), uznemirenost, preterano zevanje, e, zamor, pospanost, elja za odreenom vrstom hrane i drugo. Napad moe poeti u bilo koje doba dana ili noi, ali najee u jutarnjim asovima, tokom buenja. Bol je u poetku napada kod veine bolesnika jednostran sa maksimalnim bolom supraorbitalno, ali moe od poetka ili tokom napada da zahvati celu glavu (tzv. holocefaliki bol, est kod dece sa migrenom) ili, ree, da tokom samog napada bol prelazi sa jedne na drugu stranu glave. Tokom ponavljanih napada migrenska bol se samo kod petine bolesnika uvek javlja sa iste strane, dok se kod veine strana glave zahvaena bolom menja iz napada u napad. Napad migrene obino traje od 4 do 72 sata (Tabela 50). Produeni napadi (3 dana) ili serija napada izmeu kojih se konstatuje samo minimalno poboljanje nazivaju se status migrenosus. Takva stanja zahtevaju bolniko leenje bola sa rehidratacijom i popravljanjem poremeaja elektrolita, koji su posledica upornih povraanja i, ree, proliva. Nakon prestanka napada migrene bolesnik je iscrpljen i bezvoljan, mada ima izuzetaka kada su neuobiajeno svei i euforini. Kvalitet bola se klasino opisuje kao teak i pulzirajui. Takav iscrpljujui, teki bol diktira i ponaanje bolesnika tokom napada: bolesnik lei bez pokreta u zamraenoj i mirnoj prostoriji. Od sutinske je vanosti zapamtiti da je migrena vie od bola. Naime, sam napad prate foto- i fonofobija, a ne retko i osmofobija. Munina (90% bolesnika) i povraanje (30% bolesnika) javljaju se obino posle prvog sata napada, ali kod pojedinih bolesnika od samog poetka bola. Uporno povraanje obesmiljava peroralnu i zahteva parenteralnu terapiju napada. Migrena sa aurom ( klasina migrena ) Kod migrene sa aurom (20% bolesnika sa dijagnozom migrene), migrenskom bolu prethodi aura, koja se sastoji od vidnih, senzornih ili motornih poremeaja, poremeaja govora i drugih fokalnih tranzitornih simptoma mozga i modanog stabla. Aura se kod istog bolesnika ne mora javiti tokom svakog napada. Ovi reverzibilni fokalni www.belimantil.info neuroloki simptomi zapravo najavljujumigrenu iskusnombolesniku. Aura se obino razvija tokom 5-20 minuta i traje 60 minuta. Glavobolja se najee javlja u roku od 60 minuta od aure, ali moe da pone pre ili istovremeno sa njom. Ostale klinike karakteristike migrene sa aurom se ne razlikuju od migrene bez aure. Vidna aura je neuporedivo najea forma aure u migreni (99% bolesnika). Najei poremeaj vida tokom aure se ispoljava kao tzv. scintilirajui skotom (teihopsija). Radi se o beloj ili svetlo prebojenoj ovalnoj ili lunoj figuri, koja se javlja u homonimnim delovima vidnih polja, sa nepravilnim, reckastim, cik-cak ivicama, koje svetlucaju (scintiliraju) i postepeno se ire vidnim poljem. Poremeaj vida izazvan ovakvim promenama oteava itanje ili vonju kola. Nepravilne ivice scintilirajueg

skotoma se nazivaju i fortifikacionim spektrom jer podseaju na konture srednjevekovnih tvrava. Ponekad je skotom jednostavniji i ini ga svetla lopta u sredini vidnog polja koja bitno remeti vid. Pored toga, mogu se ispoljiti multipla svetlucanja ili bljeskovi u vidnom polju (fotopsije) ili, ee kod dece, izmenjeni oblici predmeta (mozaino vienje, mikropsija ili makropsija). Senzorni simptomi su deo aure kod treine bolesnika. Tipina senzorna aura ukljuuje utrnulost i mravinjanje ili parestezije prvenstveno lica i ruke. Ree po uestalosti u repertoaru aure kratkotrajne afazije, a opisuju se i aleksija, agrafija, blaga konfuznost, olfaktivne halucinacije, deja vu (ve vieno), te mnogi drugi neobini fenomeni. Motorni simptomi aure kao to su hemipareza ili disfazija su deo hemiplegine migrene u kojoj se slabost ne povlai tokom faze glavobolje, ve se odrava satima, ili, retko, nedeljama. Javlja se sporadino ili kao nasledna forma (familijarna hemiplegina migrena). U bazilarnoj migreni simptomi aure su posledica poremeaja u vertebrobazilarnom slivu, sa obostranim vidnim simptomima, dizartrijom, ataksijom, vrtoglavicom, tinitusom, hipakuzijom, diplopijama, parestezijama, pa i snienim nivoom svesti. Ovaj tip migrene se obino javlja u detinjstvu ili tokom puberteta. Glavobolja je obino teka i okcipitalna, mada moe da zahvati celu glavu i praena je upornim povraanjem www.belimantil.info Migrena kod dece Suprotno ustaljenom verovanju, glavobolje se este kod dece. U periodu pre puberteta deaci su neto ee zahvaeni od devojica. Pedijatrijska migrena se karakterie kraim trajanjem napada i eom generalizovanom, holocefalikom glavoboljom. Klinikom slikom napada, vie od same glavobolje mogu da dominiraju munina, povraanje, bol u stomaku i opte loe stanje. Opisani su periodini sindromi detinjstva za koje se smatra da su varijante ili prekursori migrene: (a) ciklino povraanje, (b) abdominalna migrena (napadi bola u stomaku koji traju 1-72 sata) i (c) benigni paroksizmalni vertigo detinjstva. Patogeneza migrene Patogeneza migrene nije u potpunosti rasvetljena. Dve tradicionalne teorije su vaskularna i neurogena teorija. Prema starijoj vaskularnoj teoriji pretpostavlja se da je poetna intrakranijalna vazokonstrikcija odgovorna za migrensku auru, dok je posledina, sekundarna vazodilatacija optuenaza glavobolju. Uz ovu hipotezu se navode nalazi sistemskog poremeaja metabolizma serotonina (5-HT), koji kontrahuje velike arterije, a dilatira arteriole i kapilare. Danas preovlauje stav da su vaskularne promene tokom migrene samo posledica primarnih neuronalnih poremeaja, mada sled neuronalnih poremeaja koji uzrokuje migrenu nije potpuno razjanjen i zasniva se na nekoliko pretpostavki: (a) Hiperekscitabilnost kore mozga. Kod obolelih od migrene verovatno postoji nasledna sklonost prema pojavi glavobolje, usled nieg praga za pojavu migrene, koji zavisi od dinamikih meudejstava inhibitornih i ekscitatornih mehanizama CNS-a. Veruje se da je migrena sloeni genetiki poremeaj i da se doprinos genetikih faktora u izazivanju migrene bez aure kree do 61%, a migrene sa aurom do ak 65%. Genetiki faktori bi mogli kljuno da odreuju prag za pojavu migrene kod svakog pojedinca, uz uporedni doprinos drugih faktora tipa hormonskih promena, zamora, stresa, odnosno relaksacije nakon stresa, vremenskih promena, zloupotrebe razliitih supstanci i dr. U

migreni bi i izmeu napada postojalo stanje hiperekscitabilnosti kore. www.belimantil.info (b) Strukture mozga koje su pokretai migrene. Na osnovu studija migrene bez aure, centralnim strukturama modanog stabla (periakveduktalna siva masa, dorzalni raphe sistem, locus coeruleus) pripisana je uloga primarnog pokretaa migrene, mada se ukazuje i na strukture hipotalamusa. (c) Patogeneza migrenske aure. Pojava aure se vezuje za fenomen iree kortikalne depresije, tj. pojavu talasa depolarizacije koji se najee kree od okcipitalnog pola put napred brzinom od 3-4 mm/minut. Opisani talas depolarizacije praen je kratkotrajnom vazodilatacijom, za kojom sledi faza smanjene perfuzije (oligemije), koja traje i ceo sat nakon prolaska depolarizacionog talasa. Navedena sekvenca aktivacije tokom kretanja talasa depolarizacije izaziva ispoljavanje raznovrsnih simptoma aure. (d) Patogeneza glavobolje u migreni. Mehanizam kojim aura prelazi u glavobolju nije jasan. Poznato je da talas depolarizacije stimulie nucleus caudalis V kranijalnog nerva, za koji se veruje da je deo centralnog puta prenoenja bola u migreni. Takoe, talas depolarizacije direktno aktivira nervne zavretke trigeminalnog nerva. Aferentna vlakna u njegovoj oftalmikoj grani, sa neuronskim telima u trigeminalnom ganglionu, inerviu proksimalne delove velikih krvnih sudova mozga, krvne sudove meke modanice, velike venske sinuse i duru mater. Ova vlakna prenose oseaj bola i zavravaju u nucleusu caudalisu (Slika 122). Trigeminalni neuroni i njima inervisane intrakranijalne strukture ine tzv. trigeminovaskularni sistem, ija je aktivacija od kljunog znaaja za pojavu migrene. Depolarizacija trigeminalnog gangliona ili njegovih perivaskularnih nervnih zavretaka aktivira trigeminovaskularni sistem. Jednom aktiviran, on uzrokuje neurogenu, sterilnu inflamaciju putem antidromnog oslobaanja vazoaktivnih peptida (Slika 122), sa posledinom duralnom vazodilatacijom i ekstravazacijom proteina plazme. Trigeminovaskularna nocioceptivna aferentna vlakna, aktivirana tokom neurogene inflamacije, prenose informaciju bola do nucleusa caudalisa. Lekovi koji smanjuju neurogenu inflamaciju smanjuju i migrenski bol. Leenje migrene www.belimantil.info Prvi korak u leenju migrene je objanjenje o kakvom se poremeaju radi i ta se moe oekivati, to je, naizgled zauujue, dovoljan lekza jedan broj bolesnika. Ne smeju se dozvoliti nerealna oekivanja od terapije. Sa prepoznavanjem faktora koji mogu da pokrenu napad migrene (Tabela 49), bolesnika treba savetovati i o nainu ivota. Potrebno je obustaviti i lekove koji mogu da doprinesu pojavi glavobolje (nitrati i drugi vazodilatatori, derivati teofilina, rezerpin, nifedipin, indometacin, cimetidin, oralna kontraceptivna sredstva ili druga hormonska terapija i dr.), ukoliko nisu neophodni ili se mogu zameniti. to se farmakolokog leenja migrene tie, razlikujemo dva osnovna pristupa: (a) leenje akutnog napada migrene i (b) profilaktiku terapiju. Leenje akutnog napada migrene Simptomatsku terapiju migrene obino treba poeti to je ranije mogue tokom napada, po mogustvu tokom aure. Ukoliko glavobolja svoj vrhunac dosegne brzo, za 1015 minuta, i ukoliko je povezana sa ranim povraanjem, odluujemo se za parenteralnu terapiju. Jo uvek su meu najee korienim lekovima stari, dobrianalgetici (Tabela

51), koji imaju smisla kod lakih oblika migrene, dok kod srednje tekih ili tekih migrena nemaju efekta. Ovi lekovi se obino daju uporedo sa antiemetikom terapijom (npr. metoklopramid). Specifina antimigrenska terapija podrazumeva one lekove koji deluju na sve simptome migrene (bol, munina, povraanje, foto/fonofobija i dr.). Prva takva grupa su ergot derivati (ergotamin i dihidroergotamin). Njihova primena je ograniena nizom neeljenih efekata. Stoga poseban znaaj u leenju napada migrene ima grupa triptana, jedinjenja koja agonistiki deluju na 5-HT1B receptore, kojima se izaziva vazokonstrikcija, i na 5-HT1D receptore, ija aktivacija inhibira oslobaanje vazoaktivnih neuropeptida iz perivaskularnih nervnih zavretaka. Aktivacija 5HT1B/1D receptora smanjuje ekscitabilnost neurona u nucleusu caudalisu trigeminalnog nerva. Profilaktika terapija migrene www.belimantil.info Ideja profilaktike terapije migrene zasniva se na svakodnevnoj primeni lekova za koje je pokazano da stabilizuju patogenetske mehanizme migrene i time verovatno smanjuju uestalost njenog ispoljavanja (Tabela 52). Obzirom na svakodnevnu primenu i mogue neeljene efekte, profilaktika terapija migrene ima smisla samo ukoliko se (a) napadi javljaju ee od 2-3 puta meseno, (b) ukoliko traju due od 48 sati, (c) ukoliko bolesnik vie nije u stanju da se sa njima nosi i (d) ukoliko je akutna terapija bila neuspena ili praena neprihvatljivim neeljenim efektima. Uz ovakve kriterijume samo 5%-10% obolelih od migrene zasluujeuvoenje profilaktike terapije. Bez obzira na izabranu grupu lekova, profilaktika efikasnost, definisana kao smanjenje uestalosti napada za 50%, konstatuje se kod najvie 55%-65% bolesnika. Glavobolje tenzionog tipa Glavobolje tenzionog tipa (GTT; ranije nazivane i miine kontrakcione, psihomiogene ili stresne glavobolje) su najea forma glavobolja. Epizodina GTT poinje kasnije od migrene (25-30 godina) podjednako zahvata oba pola, a kod starijih je esto simptom depresije. GTT se obino ispoljava kao bol glave bez prateih simptoma i aure, nema promena tokom pregleda bolesnika, pa se smatra najmanje specifinom dijagnozom meu razliitim entitetima primarnih glavobolja. I ovde se glavobolja javlja u napadima koji obino traju nekoliko sati (u rasponu od 30 minuta do 7 dana). Osnovne osobine bola su njegova obostrana lokalizacija, nepulzirajui, stalan kvalitet, blaga do umerena teina bola, sa estim pogoranjem krajem dana, i izostankom pogoranja tokom uobiajene fizike aktivnosti. Bolesnici se esto ale ne toliko na bol, koliko na oseaj pritiska ili stezanja u glavi i vratu, sa opisom klasine distribucije takvih senzacija u vidu trake oko glaveili kape. Bol nije praen muninom, dok se za dijagnozu dozvoljava prisustvo jednog od simptoma foto-, odnosno fonofobije. Od hronine GTT pati 2%-3% odraslih osoba, koji su esto funkcionalno onesposobljeni svakodnevnim ili gotovo svakodnevnim glavoboljama. www.belimantil.info Faktori povezani sa GTT su psihosocijalni stresovi, svakodnevne frustracije, funkcionalni ili morfoloki poremeaji vratne kime, oromandibularni poremeaji, nefizioloki poloaj tela tokom rada, anksioznost i depresija. Terapija obuhvata nefarmakoloke (hladne ili tople obloge, popravljanje poloaja tela, relaksacione tehnike, razliiti programi vebi, odvikavanje od puenja, izbegavanje alkoholnih i gaziranih pia, kafe, upotrebu vetakih zaslaivaa i dr.) i farmakoloke mere (analgetici, antidepresivi).

Klaster glavobolja Klaster glavobolja (ranije i Hortonova glavobolja, migrenska neuralgija) spada u najtee bolove o emu svedoi nadimak samoubilaka glavobolja. Od nje pati jedan od 1000 mukaraca i jedna od 6000 ena. Javlja se obino izmeu 20. i 50. godine ivota. Osnovna karakteristika ove glavobolje je njen vremenski obrazac ispoljavanja. Naime, u klaster glavobolji dominiraju napadi (klaster napadi koji traju od 15 minuta do 3 sata), koji se tipino javljaju 1-3 puta dnevno (u rasponu od jednog u dva dana do 8 napada dnevno). U epizodinoj klaster glavobolji ovakvi bolnidani se grupiu u tzv. klaster periode (klaster period: period tokom koga bolesnik ima ponavljane napade), koji najee traju 6-12 nedelja, ali nakon kojih slede periodi potpunog prestanka bola (remisije, tj. vreme bez bola izmeu dva klaster perioda), koji po pravilu treba da budu dui od 30 dana (obino od nekoliko meseci do nekoliko godina). Klaster periodi se obino javljaju u isto vreme tokom godine. Kod reih bolesnika (10%) nalazi se hronina klaster glavobolja, kada remisije ne postoje ili su kratke (30 dana) u periodu od najmanje jedne godine. Hronina forma moe da se razvije iz epizodine ili od samog poetka zadovoljava kriterijume hronine klaster glavobolje. Tokom napada bol je po pravilu jednostran i javlja se gotovo uvek iznad istog orbitotemporalnog regiona (orbitalno > rertroorbitalno > temporalno > supraorbitalno > infraorbitalno). Bol je neizdriv(iz repertoara samih bolesnika navodimo otar, ubod noem, burgijanje, svrdlanje, vreo ara zaboden u oko) i brzo kulminira (5www.belimantil.info 15 minuta). Bolesnik se ponaa potpuno drugaije od bolesnika sa migrenom: dramatino se i neprekidno kree, dri se ili trlja glavu, a u teim sluajevima udara glavom o zid ili okolne predmete. U toj fazi se javljaju suicidalne ideje, pa i pokuaji samoubistva. Na istoj strani sa bolom javlja se hiperemija konjunktive, suzenje oka, zapuenost nozdrve ili rinoreja, znojenje ela ili te polovine lica, mioza i ptoza. Nakon napada bolesnik je potpuno iscrpljen. Karakteristina je pojava napada nou, obino sat nakon uspavljivanja, ali i tokom dana, esto u zaprepaujue isto vreme. Munina, povraanje, foto- i fonofobija uglavnom nisu karakteristini za ovu glavobolju. Kod klaster glavobolje koristimo akutnu (simptomatsku) terapiju bola, profilaktiku terapiju za smanjivanje uestalosti napada i, ukoliko efekat lekova izostane, hirurku terapiju. Brzo dostizanje vrhunca bola zahteva i brzo davanje terapije koja e odmah delovati. Zanimljivo je da tokom klaster napada udisanje kiseonika (8-10 litara u minuti) preko maske moe da dramatino smanji bol za samo nekoliko minuta, mada se po prestanku udisanja bol ubrzo vraa. Lekovi koji su efikasni u migreni (triptani s.c. ili dihidroergotamin s.c. ili i.m.) efikasni su i u klaster glavobolji. Profilaktika terapija ukljuuje kratkotrajnu primenu kortikosteroida (npr. 60 mg prednizolona tokom 5-10 dana), dihidroergotamina ili triptana, kao i dugotrajno, viemeseno davanje antagonista kalcijuma, posebno verapamila, zatim metizergida, valproata, litijum karbonata i dr. Glavobolje izazvane lekovima Manje je poznato da lekovi koje koristimo za leenje glavobolja mogu, ukoliko se primenjuju neopravdano esto (tj. zloupotrebljavaju), da i sami uzrokuju tzv. povratne, svakodnevne ili gotovo svakodnevne glavobolje. Svi lekovi koji se koriste za glavobolju (obini i kombinovani analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, ergotamin, triptani)

uzrokuju ovakve glavobolje i to znatno ee kod ena (5:1). Bolesnik se tada nalazi u zaaranom krugu: lekovi koje je uzimao za kontrolu glavobolje uzrokuju glavobolje poveane uestalosti, a potom, ne znajui za razlog pogoranja, uzima jo vee doze ili prelazi na nove analgetike (Doktore, imate li neto jae?). www.belimantil.info Preterana upotreba lekova je pravi razlog hroninih svakodnevnih glavobolja kod oko 50% bolesnika sa takvom dijagnozom. Ali, kako bi definisali preteranu upotrebu? Jedna od moguih definicija podrazumeva uzimanje ergotamina, triptana, opijata ili kombinovanih analgetika ee od 10 dana, odnosno obinih analgetika ee od 15 dana meseno tokom perioda duem od 3 meseca. Najpromiljenija preventiva je informisanje bolesnika (ali i lekara) o moguim posledicama preterane upotrebe lekova. Nagli prekid uzimanja lekova koji dovode do povratnih glavobolja je terapija izbora, mada se kod jednog broja bolesnika moe oekivati i pojava neeljenih simptoma prekida (apstinencijalni simptomi tipa pogoranih glavobolja, munine, povraanja, hipotenzije, tahikardije, motornog nemira sa nesanicom, anksioznosti) koji tipino traju 2-10 dana. U teim sluajevima proces ukidanja lekova mora se sprovoditi u bolnikim uslovima. Sekundarne glavobolje Razliiti sistemski i metaboliki poremeaji mogu da izazovu glavobolje (bilo koje febrilno stanje, hronina hiperkapnija, anemija, povieni krvni pritisak, hipoglikemija, hiperkalcemija, hipotireoidizam i dr.). Povieni intrakranijalni pritisak je obino, ali ne i neizostavno, praen bifrontalnom ili okcipitalnom glavoboljom, koja je izraenija u jutarnjim asovima, ali se sa tokom dana smiruje. Tumori mozga su u oko polovine bolesnika praeni glavoboljom, koja je kod treine i poetni simptom tumora. Glavobolje izazvane tumorima prednje lobanjske jame su najee frontalne ili temporalne lokalizacije, a okcipitalne kod tumora zadnje lobanjske jame. U zapaljenjske uzroke glavobolje ukljuujemo fokalne infekcije sinusa glave, mastoiditis, epiduralne ili parenhimske abscese, osteomijelitis lobanje, poremeaje zuba i desni. Lokalizacija bola u akutnom purulentnom rinosinuzitisu zavisi od zahvaenog sinusa: maksilarni sinuzitis je praen bolom u predelu jagodica i obraza, frontalni frontalnim bolom, a etmoidni sinuzitis bolom iza i izmeu oiju (Slika 123). Perkusija www.belimantil.info kotanih struktura iznad zahvaenih sinusa provocira bol. On je obino tei u leeem nego u stojeem poloaju. Poremeaji oka tipa glaukoma uzrokuju dramatian bol u oku i oko njega, uz hiperemine sklere, fiksiranu zenicu i na palpaciju izuzetno tvrdu onu jabuicu. Uenici sa refraktornim anomalijama, posebno hiperopijom, ale se na uporne frontalne i orbitalne glavobolje, koje su posledica njihovog napora da akomodiraju tokom kolskih aktivnosti. Suprotno ustaljenom verovanju, intrakranijalne aneurizme i arteriovenske malfomarmacije pre rupture retko izazivaju bol. Meutim, u sluaju rupture, subarahnoidna hemoragija (SAH) je u gotovo svih bolesnika (90%) praena izuzetno tekom glavoboljom eksplozivnog poetka (najtea doivljena). Svaku naglu, izuzetno teku glavobolju, koja se prvi put javlja, treba tretirati kao SAH dok se ne dokae suprotno. Arteritis dinovskih elija (ranije i temporalni ili, kranijalni arteritis) je lokalna

manifestacija autoimunog gigantocelularnog arteritisa koji uglavnom zahvata grane spoljne karotidne arterije, ali moe da zahvati i druge vane arterije organizma. Ukratko, klinike manifestacije, koje se uglavnom javljaju kod osoba starijih od 50 godina, posledica su inflamacije srednjih i velikih arterija. Teka glavobolja, obino obostrana u frontalnim i slepoonim predelima glave, moe biti praena nalazom zadebljalih i izuvijanih temporalnih arterija, koje su na palpaciju tvrde i smanjenih ili potpuno odsutnih pulzacija (Slika 124). Bol je stalan, muan. Patognomonian je bol izazvan vakanjem ili govorom usled ishemije maseterinih miia (tzv. klaudikacija vilica). Uz glavobolju su prisutne sistemske manifestacije tipa malaksalosti, nonih preznojavanja, subfebrilnosti, anoreksije sa gubitkom teine i bolom u miiima. Kod 50% bolesnika ispoljavaju se amaurotine fuge usled ishemije vidnog ivca, koje mogu progredirati do trajnog slepila. Najupeatljiviji laboratorijski poremeaj je poveana sedimentacija eritrocita (> 50 mm Hg za prvi sat), mada kod malog broja bolesnika (3%) ona moe biti normalna. Zadebljali, inflamacijom izmenjeni zid a. temporalis superficialis moe se dijagnostikovati kolor-dupleks sonografijom, ali je za pravu potvrdu dijagnoze neophodna biopsija temporalne arterije. www.belimantil.info Meutim, da bi se zapoela terapija ne treba ekati punu potvrdu dijagnoze obzirom na rizik od naglog gubitka vida: dovoljno je posumnjati na temporalni arteritis! Kortikosteroidi (prednizon 1-2 mg/kg telesne teine/dnevno) su terapija izbora i primenjuju se u navedenoj dozi do normalizacije sedimentacije, ali se i nakon toga daju mesecima, pa i godinama, u manjoj dozi odranja (~ 10 mg dnevno). Ponekad se sa opisanim smanjivanjem doze ponovno javljaju glavobolje (recidivi temporalnog arteritisa). Jak bol oko uva, koji se pogorava vakanjem, moe biti posledica nefiziolokog zagriaja (npr. usled gubitka zuba) i posledine subluksacije temporomandibularnog zgloba (Costenov sindrom). Nakon povrede glave bolesnici se esto ale na glavobolje, oseaj nestabilnosti, zamora, razdraljivost i tekoe sa koncentracijom. Naizgled paradoksalno, tee traume glave sa oteenjem modanog tkiva ree uzrokuju posttraumatske glavobolje od manjih, ponekad bezazlenih povreda glave. Glavobolje koje se ispoljavaju u okviru posttraumatskog sindroma su razliite: od generalizovanih, koje podseaju na glavobolje tenzionog tipa, preko lokalizovanih na samom mestu povrede, do hemikranijalnih koje mogu da imitiraju migrenu. Posttraumatske glavobolje se ee javljaju kod osoba koje su uverene da je ispitivanje glave neposredno nakon traume bilo nedovoljno, to ukazuje na znaaj psiholokih faktora u razvoju ove glavobolje. Posttraumatske glavobolje su izuzetno uporne i traju par godina nakon traume. U leenju se koriste analgetici, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antidepresivi i antikonvulzivna sredstva, ali rezultati esto nisu zadovoljavajui. Ponekad se delotvornije od lekova pokazuje ohrabrenje i objanjenje bola. Patoloke promene gornjih delova vratne kime, posebno degenerativne ili posttraumatske promene gornja tri cervikalna prljena, uzrokuju bol koji se iz vrata iri u glavu, najee u okcipitalni predeo. Neuralgije glave i lica Neuralgije se definiu kao bolovi u distribuciji pojedinanog perifernog nerva. Kada su u pitanju neuralgije glave i lica dominantno mesto zauzima neuralgija www.belimantil.info trigeminalnog nerva, obzirom na uestalost (100-400 bolesnika na 1000000 stanovnika) i

dramatinu teinu bola. Razlikujemo klasinu (primarnu, idiopatsku, esencijalnu) i simptomatsku trigeminalnu neuralgiju. Kod prve, klasine, bol se javlja kod starijih osoba (> 50 godina) i obino je u distribuciji maksilarne i mandibularne grane trigeminalnog nerva, a veoma retko u distribuciji prve, oftalmike grane (uestalost zahvatanja grana trigeminalnog nerva: V2 > V3 V1). Povremeno mogu biti zahvaene i dve grane istovremeno. Bol je gotovo uvek jednostran, sem u retkim bilateralnim sluajevima (3% bolesnika). Bolovi mogu da izazovu karakteristian "bolni gr" miia lica (Slika 125; tic doulourex). Bol ima krakateristike udara ili uboda (ubod noem), tj. lancinirajueg je karaktera. Uasnibol traje kratko (nekoliko sekundi), ali se u teim sluajevima ponavlja na nekoliko minuta, to znai da bolesnik doivi stotine napada dnevno, koji gotovo da se meusobno slivaju. Uplaeni, bespomoni i iscrpljeni bolesnik eka pojavu novog napada, to bitno remeti kvalitet njegovog ivota, uzrokuje depresiju, pa i suicidalne ideje. Bolesnik sam konstatuje da napade mogu da provociraju govor, vakanje, umivanje, pranje zuba, brijanje, izlazak na hladan vazduh ili jednostavno dodir pojedinih taaka lica (tzv. triger take, kao to je npr. gornja usna). U poetku ispoljavanja trigeminalne neuralgije bolesnik nema bolove izmeu napada, ali se vremenom u zahvaenom regionu lica manifestuje stalna, tupa bol na koju se nadovezuju klasini lancinirajui napadi bola, ije trajanje postaje sve due. Mogua je neobjanjiva pojava remisija (periodi u kojima bol nestaje), koje traju mesecima, pa i godinama. U primarnoj trigeminalnoj neuralgiji neuroloko ispitivanje je normalno. Simptomatske trigeminalne neuralgije javljaju se kod mlaih bolesnika (40 godina), prate ih patoloki nalazi u neurolokom pregledu (npr. poremeaji senzibiliteta u podruju zahvaene grane trigeminusa), ee se ispoljavaju obostrano, ne postoje periodi bez bola, bol je atipian i moe da pone u oftalmikoj grani. Patofizioloko objanjenje trigeminalne neuralgije ukljuuje tzv. efatiko prenoenje impulsa ne samo du samih nervnih vlakana, ve i transverzalno, sa somatosenzornih na nocioceptivna vlakna. To je mogue u sluaju lokalnog oteenja mijelinskih omotaa, koji meusobno izoluju nervna vlakna i u normalnom stanju ne dozvoljavaju efatiko sprovoenje. Pretpostavlja se da takva oteenja mijelina, posebno www.belimantil.info na mestu odvajanja trigeminalnog nerva od modanog stabla, mogu da izazovu izduene (elongirane) i izuvijane arterije u blizini ishodita trigeminalnog nerva iz modanog stabla, koje ostvaruju kompresivne efekte direktnim kontaktom i pulzacijama koje se prenose na nervna vlakna. Posebno est simptomatski uzrok trigeminalne neuralgije je multipla skleroza, u kojoj neuralgija, esto bilateralna, moe da bude i poetni znak bolesti, kao i ishemiko oteenje ponsa ili tumorske lezije u blizini trigeminalnog nerva (npr. tumori pontocerebelarnog ugla). Infekcija trigeminalnog nerva herpes zosterom gotovo po pravilu ukljuuje njegovu oftalmiku granu. Obino mesec dana nakon prolaska konih promena javlja se postherpetika neuralgija. Radi se o dugotrajnom, izuzetno neprijatnom bolu (arenje, kidanje), na koji se nadovezuju lancinirajui udari bola. Mesto prethodne erupcije konih promena ima smanjenu ili, suprotno, poveanu osetljivost za dodir. Terapija izbora u trigeminalnoj neuralgiji su antikonvulzivna sredstva tipa karbamazepina (600-1600 mg dnevno), gabapentina (900-2400 mg dnevno), fenitoina (300 mg dnevno), klonazepama (4-8 mg dnevno), okskarbazepina, lamotrigina i topiramata.

U sluaju neuspeha terapije lekovima razmilja se o neurohirurkoj intervenciji (npr. termokoagulacija Gasserovog gangliona, neurohirurka eksploracija zadnje lobanjske jame sa dekompresijom trigeminalnog nerva, stereotaksika radiohirurgija), mada se i nakon odreenih operativnih zahvata napadi trigeminalne neuralgije mogu ponovo javiti. Druge neuralgije glave Uz trigeminalnu, opisane su i druge, znatno ree neuralgije glave. Glosofaringealna neuralgija, koja se javlja kod starijih osoba, karakterie se naglim napadima jakog jednostranog bola na bazi jezika, predelu krajnika i hipofaringsa, uz mogue zraenje ka uhu. Gutanje, posebno hladne tenosti, provocira bol. Okcipitalna neuralgija sa lancinirajuim bolovima koji se iz vrata ire ka verteksu, nastaje usled www.belimantil.info kompresije malog ili velikog okcpitalnog nerva. Principi leenja se ne razlikuju od onih kod trigeminalne neuralgije. www.belimantil.info Tabela 48. Izvod iz Meunarodne klasifikacije glavobolja iz 2004. godine I Primarne glavobolje 1. Migrena 2. Glavobolja tenzionog tipa 3. Klaster glavobolja i ostale trigeminalne autonomne cefalalgije 4. Ostale primarne glavobolje II Sekundarne glavobolje 5. Glavobolje koje se pripisuju traumi glave i/ili vrata 6. Glavobolje koje se pripisuju kranijalnim ili cervikalnim vaskularnim poremeajima 7. Glavobolje koje se pripisuju nevaskularnim intrakranijalnim poremeajima 8. Glavobolje koje se pripisuju upotrebi odreenih supstanci ili apstinenciji 9. Glavobolje koje se pripisuju infekcijama 10. Glavobolje koje se pripisuju poremeajima homeostaze 11. Glavobolje koje se pripisuju poremeajima lobanje, vrata, oiju, uiju, sinusa, zuba, usta ili ostalih facijalnih ili kranijalnih struktura 12. Glavobolje koje se pripisuju psihijatrijskim poremeajima III Kranijalne neuralgije, centralni i primarni bol lica i druge glavobolje 13. Kranijalne neuralgije i centralni uzroci bola lica 14. Ostale glavobolje, kranijalne neuralgije, cenralni ili primarni bol lica www.belimantil.info Tabela 49. esti pokretai migrene Zamor, iscrpljivanje, putovanje Relaksacija nakon stresa Jaka svetla, diskoteke Previe ili premalo spavanja Preskakanje obroka Posebna osetljivost prema nekim vrstama hrane Alkohol, crna vina Menstruacije www.belimantil.info Tabela 50. Dijagnostiki kriterijumi za postavljanje dijagnoze migrene bez aure A. Najmanje 5 napada koji ispunjavaju kriterijume navedene pod takama B-D B. Napadi glavobolje traju od 4 do 72 sata (neleeni ili neuspeno leeni)

C. Glavobolja ima najmanje dve od sledeih karakteristika: 1. bol jedne polovine glave 2. pulzirajui kvalitet bola 3. intenzitet bola umeren ili teak 4. bol se pogorava tokom ili uzrokuje izbegavanje uobiajenih fizikih aktivnosti (npr., hodanje, penjanje uz stepenice) D. Tokom glavobolje se ispoljava najmanje jedna od sledeih karakteristika: 1. munina i/ili povraanje 2. fotofobija i fonofobija E. Glavobolja se ne moe pripisati drugom poremeaju www.belimantil.info Tabela 51. Lekovi koji se koriste u leenju akutnih napada migrene

Nespecifino leenje Specifino leenjeAnalgetici Ergot derivati aspirin (500-1000 mg) ergotamin (1-2 mg) acetaminofen (1000 mg) dihidroergotamin (1 mg i.m./s.c.) Kombinovani analgetici Triptani Nesteroidni antiinflamatorni lekovi sumatriptan (p.o. ili s.c.) ibuprofen (200-1200 mg) rizatriptan diklofenak (50-100 mg) zolmitriptan naproksen (500-1000 mg) almotriptan tolfenamika kiselina (200 mg) naratriptan COX2 inhibitori frovatriptan Antiemetici (uz drugi lek iz ove grupe) eletriptan metoklopramid (10-20 mg) www.belimantil.info Tabela 52. Lekovi korieni u profilaktikoj terapiji migrene Beta-adrenergiki antagonisti propranolol (80-320 mg dnevno), atenolol (50-200 mg dnevno), timolol (20-30 mg dnevno), nadolol, metoprolol Antidepresivni lekovi amitriptilin (50-150 mg u nonoj dozi), nortriptilin, doksepin, fluoksetin, fenelzin, sertralin, paroksetin, mirtazapin Antikonvulzivna sredstva valproati (500-1500 mg dnevno), gabapentin, topiramat, lamotrigin Blokatori kalcijumskih kanala verapamil (120-720 mg dnevno), flunarizin, nimodipin, diltiazem,amlodipin Serotonergiki lekovi metizergid (2-12 mg dnevno), pizotifen, ciproheptadin Drugo riboflavin (vitamin B2), magnezijum (peroralno), NSAIL, botulinski toksin A (i.m.) - NSAIL nesteroidni anti-inflamatorni lekovi - Najee korieni lekovi su dati sa uobiajenim dnevnim dozama u zagradi www.belimantil.info www.belimantil.info Tekst slika

Slika 122. Shematski prikaz uloge trigeminovaskularnog sistema u patogenezi migrene Slika 123. Tipina mesta bola kod razliitih vrsta glavobolja i neuralgija Slika 124. Prikaz zadebljalih, tokom palpacije tvrdih temporalnih arterija bez pulsa u obolelog od temporalnog arterita Slika 125. Bolni tikkod bolesnika sa trigeminalnom neuralgijom u trenutku napada bola www.belimantil.