Glomerulonefritis secundarias

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ACTUALIZACIN

Concepto

Las glomerulonefritis (GN) secundarias son aquellas en lasque el dao glomerular forma parte de un cuadro clnicocomplejo, originado por procesos distintos: inmunolgicos,tumores, hereditarios, infecciones o frmacos. En estos pro-cesos existe una susceptibilidad individual al desarrollo de la lesin glomerular, la progresin de la misma y la respues-ta al tratamiento, debida probablemente a factores genticos.Esto explicara, por ejemplo, que slo una minora de los pa-cientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC) desa-rrollen una GN.

De los mecanismos implicados en la lesin glomerular, enlas GN secundarias cobra especial relevancia el depsito de in-munocomplejos (IC), formados por antgenos endgenos,como ocurre en la nefritis lpica (NL) (complejos DNA-anti-DNA), o exgenos, como ocurre en la GN postestreptocci-ca. Las manifestaciones clnicas incluyen: alteraciones urina-rias asintomticas, proteinuria, sndromes nefrtico (SNo) ynefrtico (SNi), insuficiencia renal (IR) e hipertensin arterial(HTA).

En los pacientes con enfermedades sistmicas y signos deenfermedad glomerular, la biopsia renal puede ser la que lleveal diagnstico de la enfermedad, como ocurre con frecuenciaen las vasculitis. En otras, como el lupus eritematoso sistmico(LES), sirve para sentar un pronstico y administrar el trata-miento ms adecuado. En los procesos infecciosos, la enferme-

PUNTOS CLAVE

Concepto. Cuando las lesiones glomerularesaparecen en el contexto de una enfermedadsistmica, ms o menos compleja, se habla deglomerulonefritis secundarias Estasglomerulonefritis son, clnica yanatomopatolgicamente, indistinguibles de lasprimarias, si bien se asocian a una sintomatologaextrarrenal evidente.

GN asociadas a enfermedades inflamatoriasEn primer lugar, en las enfermedadesautoinmunes, principalmente el lupus eritematosoy las vasculitis, si bien pueden aparecer en otrosprocesos.

GN asociadas a enfermedades infecciosas.En segundo lugar, en ciertas enfermedadesinfecciosas, bacterianas, vricas o por parsitos En las infecciones bacterianas de naturalezaaguda predominan las lesiones glomerulares deevolucin ms rpida, mientras que en el resto delos procesos son ms caractersticas las lesionescrnicas.

GN asociadas a disproteinemias. Finalmente, las paraprotenas anormales que se sintetizan en ciertos contextos clnicos pueden tener unaafinidad especial por el glomrulo renal,induciendo lesiones tpicas de glomerulonefritis.

Glomerulonefritissecundarias

a enfermedadessistmicas,

inflamatorias,infecciosas

y disproteinemiasP. de Sequera Ortiz

Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidadde Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid.

dad glomerular complica el cuadro. En la fase aguda de la in-feccin, rara vez se necesita recurrir a la biopsia renal, ya que laGN suele resolverse al curar la infeccin. En las infeccionescrnicas es ms necesaria, ya que nos ayuda a confirmar el diag-nstico y a considerar un tratamiento ms especfico.

El tratamiento deber ir dirigido principalmente hacia lapatologa subyacente (infeccin o enfermedad desencadenan-te) y el control de las manifestaciones de la enfermedad renal.Si aparece HTA, como en todas las GN se utilizarn prefe-rentemente inhibidores de la enzima de conversin de la an-giotensina (IECA) y/o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II).

La primera causa de GN secundaria es la diabetes melli-tus, que es objeto de otro captulo de esta monografa. En lapresente revisin se analizarn los aspectos ms relevantes delas GN secundarias ms frecuentes, las asociadas a enferme-dades sistmicas, inflamatorias, infecciosas y disproteinmi-cas (tabla 1).

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GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTMICAS, INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS Y DISPROTEINEMIAS

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Glomerulonefritis asociadasa enfermedades inflamatorias

Nefropata lpica

El LES es una enfermedad crnica autoinmune, con depsi-to de IC e infiltracin de clulas inflamatorias en distintostejidos del organismo, entre los que se incluye con frecuen-cia el rin. La caracterstica fundamental del LES es la pro-duccin de autoanticuerpos anmalos contra los antgenosnucleares (ANA) y el ADN (anti-DNA).

De los criterios de diagnstico y clasificacin de LESestablecidos en 1982, el criterio renal es la presencia de pro-teinuria superior a 500 mg/da y/o cilindros celulares. Laafectacin renal es un predictor de mal pronstico. El diag-nstico de LES se realiza con datos clnicos e inmunolgi-cos, y rara vez se necesita una biopsia renal para confirmar eldiagnstico; no obstante, esta suele realizarse con fines pro-nsticos y teraputicos. En la biopsia renal de un pacientecon LES, se puede encontrar un amplio espectro de lesionesglomerulares, vasculares (microangiopata trombtica y vas-culitis) y tubulointersticiales. La mayor parte de los enfermospresentan una GN mediada por el depsito de IC (tabla 2) einflamacin tubulointersticial, que produce IR crnica enms del 30% de los pacientes1.

La clasificacin de la nefropata lpica (NL) sirve de granayuda para sentar un pronstico y, sobre todo, aplicar el tra-tamiento ms adecuado. No obstante, existe superposicinde lesiones histolgicas y transformacin de una forma a otraen un 15-40% de los pacientes. La clnica y el pronstico dela NL depende de la severidad y tipo de lesin renal2.

Nefropata lpica con lesiones mnimas (tipo I) o mesangial (tipo II)Puede cursar sin alteraciones urinarias, o con hematuria mi-croscpica y/o proteinuria, siendo la HTA, el SNo, y la IRinfrecuentes. El pronstico renal es bueno, y no est indica-do un tratamiento especfico. Se deben controlar las altera-ciones extrarrenales del LES, habitualmente con dosis bajasde esteroides y antiinflamatorios.

TABLA 1Glomerulonefritis secundarias a enfermedades inflamatorias, infeccionesy disproteinemias

Glomerulonefritis asociadas a enfermedades inmunolgicas

Lupus eritematoso sistmico

Vasculitis sistmicas

Granulomatosis de Wegener

Sndrome de Churg-Strauss

Poliangetis microscpica

Prpura de Schnlein-Henoch

Crioglobulinemia mixta esencial

Artritis reumatoide

Sndrome de Sjgren

Espondilitis anquilosante

Glomerulonefritis asociadas a enfermedades infecciosas

Bacterianas

Glomerulonefritis de la endocarditis bacteriana

Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa (aguda postinfecciosa)

Glomerulonefritis asociada a la infeccin de la derivacin ventrculo-atrial (nefritisde shunt)

Glomerulonefritis asociada a abscesos viscerales

Otras infecciones bacterianas (sfilis, lepra, leptospirosis, melioidosis, salmonelosis,shigelosis, clera, brucelosis, fiebre tifoidea, infecciones neumoccicas,infecciones por Listeria, Klebsiella, Haemophilus, Neisseria, Mycobacterium)

Vricas

VIH

Virus de las hepatitis (VHB y VHC)

Otras infecciones vricas: parvovirus B19, citomegalovirus, virus coxsackie, virus deEpstein-Barr, polyomavirus BK, Hantavirus, parotiditis, sarampin, varicela-zster,virus ECHO

Por protozoos y helmintos:

Paludismo

Esquistosomiasis

Otras infecciones: leishmaniasis, filariasis, triquinosis, estrongiloidiasis

Glomerulonefritis asociadas a disproteinemias y paraproteinemias (enfermedades por depsito)

Mieloma mltiple

Macroglobulinemia de Waldenstrm

Amiloidosis

Enfermedad por depsito de cadenas ligeras

Glomerulonefritis fibrilar o inmunotactoide

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de lahepatitis C.

TABLA 2Clasificacin de la nefropata lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologa/Sociedad de Patologa Renal (ISN/RPS) 2003

Clase A-P Microscopia ptica Inmunofluorescencia y microscopia electrnica Frecuencia (%)

Clase I Normal IF y ME: negativa o depsitos aislados 0,2-6Mesangial mnima

Clase II Proliferacin mesangial y/o aumento de matriz IF y ME: depsitos mesangiales (IgG, C3, C4) 6-25GN proliferativa mesangial

Clase III < 50% de los glomrulos afectados IF y ME: depsitos subendoteliales y mesangiales difusos (IgG, C3, C4) 12-35GN proliferativa focal Patrn segmentario de proliferacin glomerular

A veces necrosis glomerular y semilunas focales

Clase IV 50% de los glomrulos con lesiones proliferativas y necrosantes IF: depsitos de Ig, C y, eventualmente, fibrina a nivel mesangial y perifrico 27-59GN proliferativa difusa Patrn difuso de proliferacin glomerular ME: depsitos mesangiales, paramesangiales y subendoteliales Segmentaria (IV-S), o Engrosamiento pared capilar con doble MBG Global (IV-G) reas de necrosis glomerular, trombos hialinos y semilunas

Clase V Engrosamiento regular de las MBG IF: depsitos de Ig y C en asas capilares y mesangio 9-15GN membranosa Proliferacin mesangial moderada ME: depsitos subepiteliales, a veces intramembranosos

Depsitos mesangiales

Clase VI 90% esclerosis glomerular y fibrosis intersticial. IF y ME: negativa o pequeos residuos de depsitos electrondensos 0-15Esclerosis

IF: inmunofluorescencia; ME: microscopa electrnica; Ig: inmunoglobulina; C: complemento; MBG: membrana basal glomerular; GN: glomerulonefritis.

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Nefropata lpica focal y segmentaria (tipo III)La mayora de los pacientes presentan hematuria y proteinu-ria, y algunos presentan SNo, HTA e IR. La diferenciacinentre lesin focal y difusa es, en ocasiones, difcil, debido alpequeo nmero de glomrulos obtenido mediante la biop-sia renal percutnea. El pronstico renal es variable, y de-pende del porcentaje de glomrulos afectos. Las formas levesse tratan generalmente con prednisona oral. El tratamientoy el pronstico de la enfermedad focal severa (40-50% deglomrulos afectos) es similar a la enfermedad difusa.

Nefropata lpica proliferativa difusa (tipo IV)Es la forma ms comn y grave de NL. Cursa con SNi (enocasiones SNo), HTA e IR. Se observa hipocomplemente-mia y niveles elevados de anticuerpos anti-DNA, especial-mente durante la enfermedad activa. El riesgo de progresinde la IR es elevado, y por ello est indicado realizar un trata-miento inmunosupresor agresivo y lo antes posible. El tra-tamiento ms utilizado es la combinacin de esteroides ora-les (prednisona en dosis de 1 mg/kg/da) y ciclofosfamida intravenosa (0,75 g/m2) mensual durante 6 meses y despus4 bolus trimestrales. En casos con IR rpidamente progresiva,se iniciar el tratamiento con 3 bolus de 6-metil-prednisolo-na (0,5-1 g/intravenosos/da), ya que la respuesta a la ciclo-fosfamida tarda alrededor de 10 das en producirse3.

Nefropata lpica membranosa (tipo V)Cursa con SNo, aunque puede observarse tambin hematu-ria microscpica, HTA e IR leve. El tratamiento es contro-vertido. Los pacientes asintomticos a menudo no son tra-tados, aquellos con enfermedad moderada pueden recibirprednisona, mientras que aquellos con IR o SNo severosson tratados con el mismo rgimen de la NL proliferativadifusa.

Patrn esclerosante (tipo VI)Cursa con una IR progresiva asociada a un sedimento de ori-na sin grandes alteraciones, y representa el estadio final decicatrizacin de un proceso inflamatorio previo (NL III, IVy V). No est indicada la terapia inmunosupresora, y el tra-tamiento est encaminado a enlentecer la progresin de laenfermedad renal crnica (ERC).

Como se ha comentado, el tratamiento depende del tipode NL, e incluye esteroides e inmunosupresores, siendo laciclofosfamida en bolus y la azatioprina, los ms utilizados.En las formas graves (NL III o IV), la combinacin de pred-nisona oral diaria y ciclofosfamida intravenosa en bolus men-suales se ha considerado como la mejor opcin teraputicapara controlar la enfermedad y prevenir la evolucin hacia laERC4. No obstante, este tratamiento se acompaa de unriesgo elevado de complicaciones infecciosas, oncognesis einfertilidad. Otras alternativas teraputicas incluyen micofe-nolato mofetil, ciclosporina y azatioprina5. No existen evi-dencias del beneficio de la plasmafresis en pacientes conNL. Se est produciendo un rpido desarrollo en las nuevasterapias para el LES6, en paralelo a los avances en el conoci-miento de los mecanismos patognicos. De especial intersson las terapias dirigidas a las clulas diana, como los antiCD20, que muestran resultados esperanzadores7.

ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

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Vasculitis sistmicas

Las vasculitis sistmicas son ungrupo de enfermedades caracteri-zadas por inflamacin multifocaly necrosis de los vasos sanguneos,que en ocasiones se asocia a la for-macin de granulomas. La afecta-cin renal en las vasculitis depen-de del tamao del vaso afecto(tabla 3) e incluye HTA renovas-cular, proteinuria aislada, nefritisintersticial y GN8. Las vasculitisque se manifiestan como GN sonlas de pequeo vaso, produciendolesin a nivel del capilar glomeru-lar. Salvo en la panarteritis nodo-sa clsica y la arteritis de clulasgigantes, en las que se han descri-to casos espordicos de GN rpi-damente progresiva (GNRP), enel resto de las vasculitis de vasosmedianos y pequeos, la afecta-cin renal es excepcional, o fun-damentalmente de origen isqumico.

Las vasculitis de pequeo vaso, son vasculitis necrotizan-tes que afectan a arteriolas, vnulas, capilares y arterias depequeo tamao. Las que cursan como una GNRP, sernampliamente revisadas en el captulo correspondiente, porello, nos referiremos de forma somera a las mismas.

Poliangetis microscpicaLa poliangetis microscpica (PAM) es una vasculitis necro-tizante de pequeo vaso con pocos o ningn depsito de IC(pauceinmune), sin formacin de granulomas, a la que casiinvariablemente se asocia una GN. La enfermedad renal estpresente en el 17-36% de los pacientes en el momento deldiagnstico, y cerca del 80% la desarrollan con el tiempo.Generalmente se manifiesta como una GNRP, aunque en al-gunos casos, el deterioro de la funcin renal se produce len-tamente. La hematuria, generalmente microscpica, y laproteinuria son frecuentes. La HTA lo es menos (20-35%).El hallazgo de laboratorio ms importante es la deteccin deanticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA), ms fre-cuentemente del tipo anti mieloperoxidasa (MPO) o pAN-CA. El curso clnico es variable, la mayora de los pacientesinician el cuadro con sntomas constitucionales y afectacinextrarrenal, generalmente en piel y pulmones. La afecta-cin pulmonar se presenta en un 25-55% de los casos en forma de disnea, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Laasociacin de hemorragia pulmonar y afectacin renal se co-noce como sndrome pulmorrenal. Son factores de mal pro-nstico la edad, la IR, la proteinuria y la HTA.

Granulomatosis de WegenerSe caracteriza por la existencia de una inflamacin granulo-matosa del tracto respiratorio superior e inferior, vasculitissistmica, y una GN necrotizante. La afectacin renal es fre-cuente y generalmente viene precedida de manifestaciones

TABLA 3Clasificacin de lasvasculitis propuesta en laconferencia de consensode Chapel Hill, 1993

Vasculitis de grandes vasos:

Arteritis de clulas gigantes(temporal)

Arteritis de Takayasu

Vasculitis de vasos de tamaomediano:

Poliarteritis nodosa clsica(PAN)

Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis de vasos de pequeotamao:

Asociadas a ANCA

Poliarteritis microscpica

Granulomatosis de Wegener

Sndrome de Churg-Strauss

Mediadas por inmunocomplejos

Schlein-Henoch

Vasculitis crioglobulinmica

Angetis leucocitoclsticaANCA: anticuerpos anticitoplasmade neutrfilo.

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extrarrenales. La forma de manifestacin de la enfermedades variable, desde la afectacin aislada del tracto respiratoriosuperior en forma de sinusitis y otitis, hasta el sndrome pul-morrenal, con hemorragia alveolar e IR secundaria a GNRP.El hallazgo de laboratorio ms importante es la deteccin deANCA, ms frecuentemente del tipo cANCA, que reaccio-nan contra una enzima lisosmica llamada proteinasa 3 delcitoplasma de neutrfilos y monocitos (PR3). El pronsticodepende de la gravedad del cuadro9. La introduccin de losfrmacos inmunosupresores, en especial la ciclofosfamida, hamejorado de forma ostensible el pronstico10.

El tratamiento en la PAM y la granulomatosis de Wege-ner (GW) depende de la gravedad de la afectacin pulmonary renal, y se distingue una fase de induccin y otra de man-tenimiento. En la fase de induccin se administra predniso-na oral (1 mg/kg/da) y ciclofosfamida oral (2 mg/kg/da) oendovenosa (15 mg/kg/mes) durante tres meses, ajustandosegn la edad y grado de IR, y con un control estricto de leu-cocitos. En los casos graves se aade al tratamiento pulsos demetilprednisolona y plasmafresis. Una vez alcanzada la re-misin se administran los esteroides en dosis decrecientes yse sustituye la ciclofosfamida por azatioprina en dosis de 1,5-2 mg/kg/da.

Sndrome de Churg-StraussEs una vasculitis necrotizante de pequeo vaso con granulo-mas necrotizantes e infiltrados eosinfilos. El hallazgo histo-lgico ms frecuente es una GN focal y segmentaria, gene-ralmente necrotizante y con semilunas, similar a la presenteen la PAM y la GW. Los hallazgos de laboratorio incluyeneosinofilia, niveles elevados de IgE y la presencia de pAN-CA. El tratamiento est basado en la administracin de este-roides, asociados o no a inmunosupresores en funcin de lagravedad del cuadro.

Prpura de Schlein HenochEs una vasculitis de pequeo vaso mediada por el depsito deIC tipo IgA, que afecta principalmente a la piel (prpura), lasarticulaciones (artritis/artralgias), el tubo digestivo (dolorabdominal, sangrado intestinal) y el rin. Es una enferme-dad de nios, (ms del 90% de los casos tienen menos de 10aos), con un ritmo estacional con picos en invierno y pri-mavera. El antecedente de infeccin respiratoria existe en el50-90% de los casos. La clnica renal aparece en cerca del50% de los casos en algn momento de la evolucin, de unosdas a un mes despus de la aparicin de los sntomas sist-micos. La forma ms frecuente de presentacin es la hema-turia micro o macroscpica, acompaada de proteinuria, queaparece en el 30-70% de los nios, y en ms del 90% de losadultos11. La IR es ms frecuente en adultos (con una pro-porcin de 1 a 3). Las alteraciones histolgicas renales no sedistinguen de la GN IgA, con un amplio espectro que va des-de las lesiones mnimas a la GNRP, pasando por la GN pro-liferativa segmentaria y focal, que es la lesin ms caracters-tica. Tambin pueden observarse GN mesangiales puras yformas membranoproliferativas. El diagnstico se basa en lainmunofluorescencia (IF) mediante la deteccin de depsitosde IgA en el mesangio, pudiendo detectarse tambin otrasinmunoglobulinas (Ig) y complemento (C). Las recurrencias


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son frecuentes, y ocurren en un tercio de los casos. La ma-yora de los pacientes presentan un curso favorable y no ne-cesitan ningn tratamiento especfico. En pacientes con pro-teinuria marcada y/o IR, debe realizarse una biopsia renalpara conocer la magnitud de la lesin histolgica, funda-mentalmente la cuanta de la proliferacin extracapilar, queparece el mejor indicador pronstico. En pacientes conGNRP la utilizacin de esteroides en pulsos intravenosos(250-1.000 mg/da x 3 das), seguidos de prednisona oral (1mg/kg/da x 3 meses), ha mostrado ser beneficioso12. Tam-bin se han utilizado otros inmunosupresores como azatio-prina y ciclofosfamida, as como plasmafresis, en pacientescon afectacin severa, aunque los resultados son limitados.

Crioglobulinemia mixtaLa crioglobulinemia mixta (CM) es una vasculitis sistmicaque cursa con prpura palpable, hipocomplementemia y en-fermedad renal. Las crioglobulinas son unas protenas queposeen la propiedad de precipitar de forma reversible tras laexposicin al fro. Inmunoqumicamente se distinguen tresvariedades de crioglobulinemia. La tipo I, producida por Igmonoclonales que pueden encontrarse en el mieloma mlti-ple y en la macroglobulinemia de Waldenstrm. La tipo II oCM esencial (CME) con una IgG policlonal que acta comoantgeno y una IgM monoclonal, con actividad de factor reu-matoide (FR) que acta como anticuerpo, y que se asociaprcticamente en todos los casos a la infeccin por el virus de la hepatitis C (VHC)13. La tipo III, donde tanto la IgGcomo la IgM son policlonales, asocindose tambin al VHCen ms del 50% de los casos, aunque tambin se encuen-tra en linfomas, leucemias y algunos casos de LES. Los ha-llazgos histolgicos de la GN crioglobulinmica, trminoutilizado por algunos autores para referirse a la lesin glo-merular que acompaa a la CME tipo II, son similares a losde la GN membranoproliferativa idioptica, si bien mues-tran alguna diferencia analtica, como es la deteccin de ni-veles de C4 muy bajos con niveles de C3 normales o slo li-geramente disminuidos. Las manifestaciones clnicas de laenfermedad renal incluyen hematuria, proteinuria, a menu-do en rango nefrtico, HTA y grados variables de IR en el50% de los casos. Slo el 20% de los pacientes con CMEpresentan nefropata al inicio, pero hasta un 60% la desarro-llan a lo largo de la evolucin.

Otras enfermedades inflamatorias

Artritis reumatoideLa artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica ca-racterizada por inflamacin articular crnica. El FR, autoan-ticuerpo de clase IgM, es el marcador serolgico de este pro-ceso, y resulta positivo en el 70% de los pacientes. Lasalteraciones renales que con mayor frecuencia aparecen en laAR son la amiloidosis, las vasculitis y las relacionadas con eltratamiento, aunque tambin se han descrito diversos tiposde lesiones glomerulares, como la GN membranosa, prolife-rativa, membranoproliferativa y mesangial. Esta ltima es lalesin glomerular ms frecuente (87%), en la IF se detectandepsitos de IgM, y suele cursar con microhematuria aislada.

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Sndrome de SjgrenEnfermedad autoinmune crnica, caracterizada por infiltra-do linfoplasmocitario y destruccin de las glndulas exocri-nas. A nivel renal, produce fundamentalmente una nefritisintersticial con acidosis tubular tipo I o distal, y rara vez de-sarrollan una GN histolgicamente clasificable como GNmembranosa o membranoproliferativa14.

Espondilitis anquilopoyticaEsta enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto axial,que afecta fundamentalmente a varones jvenes, se asociaocasionalmente con la GN IgA, y con la amiloidosis renal se-cundaria15.

Glomerulonefritis asociada a infecciones

La respuesta renal a los diferentes agentes infecciosos;bacterias, virus, hongos, protozoos y helmintos, es varia-ble, y depende tanto del husped como del agente infec-cioso. Se pueden producir lesiones glomerulares, intersti-ciales y necrosis tubular aguda (NTA). En la enfermedadglomerular, el mecanismo patognico principal es inmu-nolgico, por el depsito de IC (anticuerpo-antgeno mi-crobiano) en estructuras glomerulares, aunque tambin sepueden infectar directamente las clulas glomerulares, yen las infecciones crnicas depositarse amiloide. En gene-ral, el tratamiento inmunosupresor no est indicado, sinoel tratamiento especfico de la infeccin, sin olvidar el tra-tamiento sintomtico y el de soporte de las alteracionesacompaantes.

Glomerulonefritis asociada a infeccin por bacterias

Cualquier infeccin grave puede acompaarse de una GN,sea cual sea el foco. La presentacin clnica es polimorfa y elespectro clnico vara entre formas ligeras con alteracionesurinarias asintomticas y las formas graves que cursan con IRaguda. El prototipo de GN asociada a infeccin bacteriana es la GN aguda postestreptoccica, que se trata en otro ca-ptulo.

Glomerulonefritis asociada a endocarditis bacterianaLos microorganismos que la producen con mayor frecuenciason Staphylococcus aureus y faecalis en las formas agudas, y elStreptococcus viridans en las subagudas. La afectacin renal seobserva de modo preferente en infecciones crnicas, tratadastardamente. No se conoce con exactitud la frecuencia deafectacin renal en la endocarditis, aunque en un estudio re-trospectivo sobre 354 episodios de endocarditis, el 26% delos pacientes presentaron una GN (20 en la biopsia renal y42 en la necropsia)16.

Se distinguen dos formas fundamentales de dao glome-rular. En la infeccin aguda se observa una GN similar a lapostestreptoccica, con proliferacin exudativa difusa, acom-paada o no de proliferacin extracapilar, con depsitos sube-piteliales y subendoteliales, que en la IF son de IgG, IgM y


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C3. En la forma subaguda, la forma ms frecuente es unaGN proliferativa segmentaria y focal. Ocasionalmente apa-rece una GN proliferativa ms difusa con o sin formacin desemilunas. La resolucin clnica e histolgica se produce ge-neralmente cuando se erradica la infeccin, aunque puedenpersistir hematuria y proteinuria moderadas durante pero-dos de tiempo prolongados. Con frecuencia, los niveles cir-culantes de C3 y C4 estn disminuidos, y existe afectacintubulointersticial.

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa no estreptoccicaEn la mayora de los casos, las lesiones glomerulares son si-milares a las de la GN postestreptoccica, pero la clnica yafectacin histolgica son generalmente ms moderadas. Amenudo, la GN se manifiesta slo por hematuria y proteinu-ria, resolvindose cuando se erradica la infeccin. Los mi-croorganismos y enfermedades responsables de esta nefritisson: Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, Legionella, Mico-plasma, Klebsiella, enfermedad por araazo de gato, infeccio-nes meningoccicas, fiebre tifoidea, sfilis, leptospirosis, his-toplasmosis, varicela, sarampin, citomegalovirus, virus delherpes simple, Echovirus, Coxsackievirus y virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis, rubola, fiebre Q, triquinosis, to-xoplasmosis y paludismo.

Glomerulonefritis asociada a la infeccin de la derivacinventrculo-atrial (nefritis del shunt)Es una GN mediada por IC que se asocia a la infeccin cr-nica de un shunt ventrculo-atrial insertado para el trata-miento de la hidrocefalia. Predominan en la edad peditrica,y su incidencia se aproxima al 4% de los portadores de deri-vaciones infectadas. Los microorganismos ms frecuentesson Staphylococcus epidermidis y aureus. Cursa son hematuria,proteinuria que alcanza el rango nefrtico en el 25% de loscasos, IR leve o moderada e HTA17. Habitualmente se de-tecta hipocomplementemia, IC circulantes, crioglobulinas yFR. La lesin histolgica ms frecuente es la GNMP. Laevolucin de la nefritis es buena si se diagnostica precoz-mente y se realiza el tratamiento adecuado, que incluye laadministracin de antibiticos intravenosos y la retirada delshunt infectado.

Glomerulonefritis asociada a abscesos visceralesRevisten una mayor gravedad clnica e histolgica. General-mente cursa con hematuria, proteinuria e IR oligrica. Sehan descrito distintas lesiones glomerulares: GN membra-noproliferativa (GNMP), GNEF, y GN extracapilar.

Otras infecciones bacterianasSfilis. La afectacin renal puede producirse tanto en la sfi-lis congnita como en las formas adquiridas (sfilis secunda-ria y terciaria). La forma ms frecuente de presentacin es elSNo, observndose en la biopsia una GN membranosa condepsitos subepiteliales de IgG y C318. La proliferacin me-sangial es variable y, en algunos casos, puede verse una pe-quea proliferacin extracapilar. Es frecuente la afectacintubulointersticial. De forma caracterstica, se produce la re-solucin completa de la nefropata cuando se instaura un tra-tamiento con penicilina.

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Lepra. En la lepra, la manifestacin renal ms frecuente esla GN proliferativa difusa, con depsitos subendoteliales ysubepiteliales al ME, y positividad para IgM, IgG y C3 en laIF. Se han descrito tambin amiloidosis, enfermedad tubu-lointersticial y FRA19. La proteinuria y la IR son las manifes-taciones renales ms frecuentes.

Glomerulonefritis asociada a virus

Los virus causan dao glomerular por diversos mecanismos:el depsito de IC, la accin citoptica directa, y alteracionesinespecficas de la inflamacin. Al igual que en otras infec-ciones, el tratamiento de las manifestaciones renales asocia-das a la infeccin por virus debe dirigirse a la supresin de la viremia con agentes antivirales y a la disminucin de larespuesta inflamatoria. La terapia inmunosupresora, aunqueefectiva en el tratamiento de algunas formas de GN y vascu-litis, puede disminuir la capacidad del husped para erradicarlas infecciones, y puede aumentar la replicacin viral.

Glomerulonefritis asociadas al virus de la inmunodeficienciahumanaLas complicaciones renales por el virus de la inmunodefi-ciencia humana (VIH) son clnica y morfolgicamente diver-sas20 (tabla 4). Se distinguen tres cuadros principales de afec-tacin glomerular: la glomeruloesclerosis segmentaria yfocal (GEFS) asociada al VIH, la GN mediada por IC y lamicroangiopata trombtica. La GEFS, o nefropata asocia-da al VIH (NAVIH), es la causa ms frecuente de ERC enpacientes infectados por el VIH en Estados Unidos. Gene-ralmente se asocia a una carga viral alta, y los factores gen-ticos parecen desempear un papel relevante, con una clarapredileccin por la raza negra (relacin 12:1)21. La clnicams caracterstica de la NAVIH es el SNo con proteinuriagrave, incluso masiva, e IR progresiva. En los pacientes eu-ropeos de raza blanca son ms frecuentes la GN por IC, enespecial la GNMP. El tratamiento antiviral ha disminuido laincidencia y progresin de la nefropata22. Puede resultar tilla administracin de IECA o ARA 2, realizando un controlmeticuloso de potasio.

Glomerulonefritis asociada a los virus de la hepatitis B y CLa infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) se ha aso-ciado a diferentes formas de afectacin renal, entre las que figura la panarteritis nodosa, la GN membranosa, y laGNMP23. En Europa y Estados Unidos, donde se practicanprogramas de vacunacin frente al VHB en nios sanos (enEspaa desde 1993), la incidencia es muy baja, debido a lamenor prevalencia de infeccin crnica por el VHB. Se pro-duce sobre todo en nios que viven en reas endmicas. Elmecanismo patognico es el depsito de IC (Ag HBs-AcHBc) en los vasos, subepitelio o subendotelio y mesangio re-nal respectivamente. Algunos pacientes tienen historia dehepatitis activa, pero muchos estn asintomticos, presen-tando nicamente una elevacin moderada de aminotransfe-rasas, y positividad al Ag HBs y anti-HBc, y en el caso de lospacientes con GN membranosa tambin al HBe Ag. El tra-tamiento es el de la infeccin, con agentes antivirales espec-


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ficos. No est indicado el tratamiento inmunosupresor, yaque facilitara la replicacin del virus, a menos que se trate deuna GNRP o vasculitis asociada, en cuyo caso se puede plan-tear un tratamiento corto con esteroides, siempre despus deiniciar los antivirales24.

Existe una clara asociacin entre el VHC y la enferme-dad glomerular, cuyo mecanismo patognico es el depsitode IC en las estructuras glomerulares. La principal forma deafectacin glomerular es la GNMP tipo I, con o sin crioglo-bulinemia, y menos frecuentemente la nefropata membra-nosa23. El cuadro clnico, histolgico y los datos de laborato-rio son indistinguibles de la GNMP tipo I idioptica. Lesdiferencia la presencia en suero de marcadores de infeccinpor el VHC. Debido a esta relacin causal, debe realizarseuna serologa al VHC, a todos los pacientes con estas formasde GN, aunque las aminotransferasas sean normales. En laGN membranosa secundaria a la infeccin por el VHC, encontraste con lo que ocurre en la CME y la GNMP, los ni-veles de complemento suelen ser normales, y el factor reu-matoide y las crioglobulinas negativas.

La infeccin crnica por el VHC se trata con interfernalfa solo, o preferiblemente en combinacin con ribavirina.Este tratamiento ha mostrado su eficacia en la enfermedadrenal inducida por el VHC25. Los pacientes coinfectados porel VIH y el VHC pueden tener un riesgo mayor de progre-sin de enfermedad renal.

TABLA 4Alteraciones renales en pacientes infectados por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH)

Enfermedades glomerulares

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), o nefropata asociada a VIH(NAVIH)

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

Nefropata IgA

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)

Glomerulonefritis por cambios mnimos (GNCM)

Nefropata membranosa

Insuficiencia renal aguda

Toxicidad por frmacos

Necrosis tubular aguda

Rabdomiolisis

Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) o sndrome hemoltico urmico (SHU)

Obstruccin tubular por depsito de cristales (sulfadiacina, aciclovir)

Infecciones oportunistas (sida)

Citomegalovirus

Virus de la hepatitis B y C

Criptococosis

Mycobacterias

Hongos

Histoplasmosis

Neoplasias

Sarcoma de Kaposi

Linfoma

Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base

Hiponatremia, hipernatremia

Hipocalemia, Hipercalemia

Acidosis metablica

Alcalosis-acidosis respiratoria

Litiasis renal o uropata obstructiva (indinavir)

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Cuando la enfermedad heptica se cronifica, la enfer-medad glomerular que se asocia con mayor frecuencia es laGN mesangial IgA. La afectacin renal es independiente dela etiologa de la enfermedad heptica, habindose descritodepsitos mesangiales de IgA en hepatitis crnicas cirrti-cas y no cirrticas (incluyendo las alcohlicas). En autop-sias de pacientes con cirrosis heptica, se han descrito alte-raciones glomerulares en casi el 50% de los casos, y elestudio prospectivo de Crawford (1992), en el que realiza-ban biopsias renales a pacientes con cirrosis no etlica en elmomento del trasplante heptico, mostraba anomalas glo-merulares en todos los pacientes, aunque en la mayora deellos eran discretas26. La lesin ms frecuente es el depsi-to mesangial de IgA, y con menor frecuencia la GN proli-ferativa, la GN membranosa y la GN mesangiocapilar. Losestudios mediante IF muestran depsitos mesangiales y su-bendoteliales de Ig, principalmente IgA, pero tambinIgM, IgG y complemento. El mecanismo por el que se de-positan las Ig en el glomrulo no se conoce con exactitud,pero parece debido a alteraciones tanto en la sntesis comoen el aclaramiento de IgA, que produce IC que se deposi-tan en el glomrulo.

Otras infecciones virales que con menor frecuencia se aso-cian a GN figuran en la tabla 1. Especial mencin merece elparvovirus B19, recientemente relacionado con la GEFS27.

Glomerulonefritis asociadas a infecciones por protozoos y helmintos

Los flujos migratorios actuales, as como el aumento de losviajes intercontinentales, obligan a los profesionales sanita-rios de nuestro entorno, a conocer enfermedades tropicalesimportadas, como el paludismo o la esquistosomiasis, end-micas en el continente africano, y que eran prcticamenteinexistentes en Europa hace unos aos.

PaludismoEl paludismo, primera endemia parasitaria mundial, es unade las enfermedades ms comunes en el trpico, donde en al-gunos pases, un tercio de los nios con SNo tienen paludis-mo28. La afectacin renal vara ampliamente, pudiendo cur-sar con proteinuria moderada y alteraciones en el sedimentourinario, alteraciones electrolticas, e IR asociada con parasi-temia grave y hemlisis intravascular. La infeccin por Plas-modium falciparum produce una GN aguda, o ms frecuente-mente una NTA. El Plasmodium malariae es, sobre todo,responsable de una GN crnica, afecta a nios y adultos j-venes, y cursa con un SNo, habitualmente puro. El sustratohistolgico ms habitual es una GNMP tipo I. Otras formasmenos frecuentes son, en orden decreciente, la GN por cam-bios mnimos, GEFS, y la GN membranosa.

La nefropata del paludismo se atribuye al efecto de loshemates parasitados sobre la microcirculacin, y a los efec-tos inespecficos de la inflamacin, que llevan a una dismi-nucin del flujo sanguneo renal. Tambin se concede un pa-pel al depsito de IC formados por el antgeno soluble dePlasmodium y su anticuerpo. La GN aguda asociada a Plas-


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modium falciparum se resuelve generalmente a las 4-6 sema-nas de iniciado el tratamiento antipaldico. La erradicacinde la parasitemia es esencial para evitar las complicacionesrenales y su progresin.

EsquistosomiasisSe trata de una enfermedad tropical, que representa la se-gunda endemia parasitaria mundial. La nefropata general-mente complica la esquistosomiasis hepatoesplnica, y se ca-racteriza por la aparicin de proteinuria, HTA e IR. Laslesiones renales ms frecuentes son la GNMP y GEFS29. Lainfeccin crnica puede producir amiloidosis secundaria.

En algunas infecciones como la filariasis, la esquistoso-miasis y la toxoplasmosis se han descrito casos de SNo, engeneral asociados a la GN membranosa.

Glomerulonefritis asociadas a disproteinemias

La patogenia de la enfermedad renal asociada a las disprotei-nemias se debe al depsito de paraprotena en el rin, queproduce lesin glomerular, tubulointersticial y vascular, le-siones que con frecuencia coexisten en la misma biopsia. Lasdisproteinemias que producen afectacin glomerular figuranen la tabla 1.

Mieloma mltiple

El mieloma mltiple (MM) es una gammapata monoclonalmaligna producida por la proliferacin clonal de clulas plasmticas, que producen una protena monoclonal (com-ponente M). El MM es la disproteinemia ms prevalente,con una incidencia de 3-4 casos por 100.000 habitantes y ao, y afecta fundamentalmente a pacientes mayores de 65 aos.

La presentacin clnica ms frecuente es el dolor seo,preferentemente en columna lumbar y parrilla costal. En losdatos de laboratorio destaca una velocidad de sedimentacinglobular (VSG) muy elevada, por lo general, superior a 100mm en la primera hora (90% de los pacientes), anemia, IR ehipercalcemia. El proteinograma electrofortico en sangrey/u orina revela una banda monoclonal en la mayora de loscasos. La inmunoelectroforesis identifica la Ig que se produ-ce en exceso, y confirma su carcter monoclonal. La protei-nuria de Bence-Jones constituye un hallazgo muy caracters-tico, que se encuentra en la mitad de los casos. Un datoimportante para sospechar la presencia de una paraprotenaen la orina es la aparicin de proteinuria en una orina de 24horas, medida por sulfosaliclico, con una orina elementalnormal. Esto es debido a que la tira reactiva slo detecta al-bmina, mientras que el sulfosaliclico detecta todas las pro-tenas. El aspirado o biopsia de mdula sea, muestra infil-tracin por clulas plasmticas superior al 10%.

La afectacin renal es frecuente, se produce en ms del50% de los pacientes, y complica el pronstico30. Las distin-tas manifestaciones renales que podemos encontrarnos en el

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MM se resumen en la tabla 531. El rin del mieloma o ne-fropata de cilindros de cadenas ligeras es la lesin renal quese encuentra ms comnmente en biopsias renales obtenidasde pacientes con mieloma. Cursa con grados variables de IR,y con frecuencia con IR aguda. Los mecanismos fundamen-tales en la afectacin renal del MM son la formacin intra-tubular de cilindros y la toxicidad tubular directa.

La amiloidosis primaria (AL), que aparece en un 15% detodos los MM, y la enfermedad por depsito de cadenas li-geras son consecuencia de la hiperproduccin de cadenas ligeras, que supera la capacidad de reabsorcin tubular. Secaracterizan por la aparicin de proteinuria, que puede llegaral SNo. La acumulacin de cadenas ligeras con cilindros intratubulares tambin puede producir una tubulopata. Lahipercalcemia, deshidratacin, infeccin o el efecto de fr-macos nefrotxicos, pueden producir o agravar la IR queaparece en el MM.

Los pacientes con rin del mieloma, habitualmentepresentan proteinuria de Bences-Jones en la orina. La pro-teinuria es generalmente inferior a 3 g/24 horas en el 75%de los casos32. Esto la distingue de la AL y de la enfermedad


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por depsito de cadenas ligeras, en las que la mayora de lospacientes desarrollan SNo.

El tratamiento est encaminado a reducir la produccindel componente monoclonal, la correccin de las alteracionesy soporte mediante dilisis cuando se requiera. La combina-cin de melfaln y prednisona contina siendo el tratamientohabitual para inducir la remisin en pacientes mayores.

Amiloidosis

Se produce por el depsito extracelular de protenas de ca-ractersticas fibrilares. El microscopio ptico muestra unmaterial hialino amorfo, que se tie con el rojo Congo ymuestra birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada(fig. 1) La AL se produce por el depsito de fragmentos decadenas ligeras monoclonales y, como ya hemos comentado,se asocia al MM (aproximadamente un 15-35% de los pa-cientes con AL tienen un MM). La amiloidosis secundaria(AA) es consecuencia de una gran variedad de procesos infla-

matorios crnicos como la AR,procesos infecciosos crnicoscomo la tuberculosis, EA, enfer-medad inflamatoria intestinal, fie-bre mediterrnea familiar, etc.33.La inflamacin crnica conduce aun aumento de la sntesis hepticade la protena amiloide srica A(SAA), que se deposita en los teji-dos.

La clnica de la amiloidosis in-cluye una variedad de signos y sn-tomas sistmicos, predominando laclnica del rgano afecto. La afec-tacin renal es frecuente (hasta un50%) y se manifiesta con proteinu-ria, a menudo en rango nefrtico,sin alteracin relevante del sedi-

mento urinario. La evolucin hacia la IR es muy frecuente.El tratamiento de la AL se basa en la administracin de

quimioterapia y el trasplante autlogo de MO, mientras queen la AA el tratamiento es el del proceso inflamatorio que loprodujo, que puede llevar a la estabilizacin de la funcin re-nal, y a la reduccin de la proteinuria34.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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TABLA 5Lesiones renales en pacientes con mieloma mltiple

Rin del mieloma o nefropata por cilindros

Tubulopatas

Sndrome de Fanconi

Acidosis tubular proximal o tipo II

Amiloidosis primaria

Insuficiencia renal aguda

Hipercalcemia

Hiperviscosidad

Hiperuricemia

Sepsis

Enfermedad por depsito de cadenas ligeras

Enfermedad por depsito de cadenas pesadas

Nefritis tubulointersticial

Infiltracin por clulas plasmticas

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Microangiopata trombtica

Rabdomiolisis

Pielonefritis

Fig. 1. A. Glomrulo al microscopio ptico que muestra un depsito amorfo en el mesangio que corresponde adepsito de amiloide. B. En la inmunofluorescencia, la sustancia amiloide teida con rojo congo muestra una bi-rrefringencia verde con luz polarizada.

A B

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Glomerulonefritis secundarias