GLUCOPEPTIDOS

Glucopéptidos

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Dr. Byron Núñez Freile

Estructura químicaLos glucopéptidos tienen como estruc-tura básica la de un heptapéptido que tiene una alta homología con los ami-noácidos aromáticos que contiene en las posiciones 4 a 7. La diferencia entre la vancomicina y la teicoplanina se ha-lla en los aminoácidos de las posiciones 1 a 3 y en los tipos de azúcares fijados a los mismos (Figura 1).

Mecanismo de acciónLos glucopéptidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibiendo la biosíntesis del mayor polímero estruc-tural de la pared bacteriana, el pépti-doglicano, fijándose a los péptidos que contienen D-alanil-D-alanina a nivel del extremo carboxílico libre. Actúan en el segundo paso de la síntesis del péptidoglicano, previo al mecanismo de


Los glucopéptidos son antibióticos naturales, con estructuras químicas complejas, que se obtienen de los actinomicetos. La vancomicina fue ais-lada de la tierra de Borneo en 1955, del Streptomyces orientalis, en tanto que la teicoplanina se aisló del Actinoplanes teicomyceticus, en un suelo recogido de la India en 1978. La vancomicina fue usada clínicamente des-de hace casi medio siglo, mas su uso se restringió debido al arribo de las penicilinas antiestafilocócicas, las que desplazaron en un principio la utili-zación de este antimicrobiano. Un nuevo glucopéptido con características farmacocinéticas muy particulares es la dalbavancina, el cual se halla en estudios clínicos de fase III.

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Figura 1.Estructura química de la vancomicina y la teicoplaninaImagen proporcionada por el autor

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acción de los b-lactámicos, por lo que no tienen resistencia cruzada con los mismos. También se ha demostrado que alteran la permeabilidad de la membra-na citoplasmática e inhiben selectiva-mente la síntesis del RNA.

Espectro antimicrobianoLos glucopéptidos tiene una actividad antibacteriana predominantemente en contra de cocos Gram positivos como: Staphylococcus pyogenes, Strep-tococcus agalactiae, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae, Sta-phylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Peptococcus y Peptostreptococcus. También se han reportado sensibles algunos bacilos Gram positivos como: Clostridium, Listeria, Bacillus, Pro-pionibacterium.

Mecanismos de resistenciaNo tienen actividad contra bacterias Gram negativas excepto Neisseria go-norrhoeae . A pesar de que la resistencia a la vancomicina por la mayor parte de los microorganismos Gram positivos es rara, se ha visto un aumento impor-tante de cepas de Enterococcus resis-tentes a vancomicina. (VRE). Se han descrito cuatro fenotipos de resistencia de VRE, vanA, vanB, vanC y vanD. El fenotipo vanA determina la resistencia a vancomicina y teicoplanina; el vanB induce resistencia solo a vancomicina y no a teicoplanina; el vanC se asocia a bajo nivel de resistencia a vancomicina y susceptibilidad a teicoplanina y por último, el fenotipo vanD actúa de ma-

nera similar al vanB y ha sido observa-do solamente en algunas cepas de En-terococcus faecium. En 1997 en Japón se reportó cepas de Staphylococcus meticilino-resistentes con susceptibili-dad disminuida a vancomicina defini-dos como Staphylococcus aureus con resistencia Intermedia a vancomicina (VIRSA) con una concentración mínima inhibitoria (MIC) entre 8 y 16ug/mL. En el 2002 se reportaron las primeras ce-pas de Staphylococcus aureus con alto nivel de resistencia a la vancomicina (VRSA).

FarmacocinéticaTienen una escasa absorción oral, por lo que la vancomicina se usa por vía en-teral en pocas indicaciones. Se pueden administrar por vía IV o IM . La van-comicina tiene baja fijación proteica en tanto que la de teicoplanina es muy alta. La vida media de vancomicina es pequeña y la de teicoplanina casi diez veces superior, lo que permite su ad-ministración en dosis única cada día. La vancomicina penetra de manera irre-gular en LCR cuando las meninges se hallan inflamadas. Los glucopéptidos tienen escaso metabolismo hepático acompañado de una predominante eliminación renal. Una característica muy particular de la dalbavancina es el intervalo de administración, ya que debido a su prolongada vida media, se puede administrarlo una vez por sema-na, lo que lo convertirá en un antibió-tico con una característica única en el entorno de los antimicrobianos (Tabla 1).

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Efectos AdversosAl inicio de su comercialización la van-comicina fue llamado como “el lodo del Mississippi” debido a su alto grado de impurezas, mismas que motivaron su relativa toxicidad. Es rara la nefro y ototoxicidad. La infusión rápida de vancomicina en algunos pacientes de-termina la aparición de un rash en cara, cuello y tórax acompañado de hipoten-sión, este síndrome se ha denominado “el hombre rojo”, por lo que en algunos casos se añaden antihistamínicos. Ocu-rre tromboflebitis en 13% de pacientes con accesos venosos periféricos.

Interacciones medicamentosasCuando se administra vancomicina oral, debe evitarse su administración con colestiramina, ya que ésta se liga a los glucopéptidos y los inactiva. Por vía oral además disminuyen la absorción de digoxina. Los glucopéptidos tienen un efecto sinérgico contra los Sta-philococcus cuando se combinan con aminoglucósidos, rifampicina, fosfomi-cina, ácido fusídico o cotrimoxazol. En combinación con aminoglucósidos se

ha evidenciado sinergia contra Strepto-coccus y Enterococcus.

Contraindicaciones.Se contraindica en alergias a los glu-copéptidos.

Usos ClínicosLos glucopéptidos son antibiótico muy selectivos que deben ser prescritos ante evidencia microbiológica confirmada de gérmenes sensibles, con cultivo y antibiograma, o en casos de infecciones graves que amenacen la vida del en-fermo. Sus indicaciones son:

Infecciones por Staphylococcus au-reus resistente a meticilina (MR): en especial en sepsis, endocarditis, neu-monía, celulitis etc. Se recomienda combinarla con rifampicina o aminoglu-cósidos.

Infecciones por Streptococcus epider-midis MR: en infecciones asociadas a prótesis o implantes como válvulas car-díacas, tubos de derivación ventricular, catéteres intraperitoneales o intravas-culares. Se recomienda a la vez, el reti-ro del material protésico.

GLUCOPÉPTIDOSVancomicina Teicoplanina

Pico Sérico 25-40mg/L (1g IV) 21mg/L (6mg/kg)Vida Media 6h >70 hFijación Proteica 10-50% 90%Volumen de Distribución 0,47-0,84 L/kg 0.8-1.6 L/kgMetabolismo Hepático escaso Hepático < 5%Eliminación Renal 90% Renal 80%

Tabla 1.Características farmacocinéticas de los glucopéptidos

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Infecciones por Streptococcus pneu-monieae resistente a la penicilina: en neumonía y en meningitis, tomando en cuenta la deficiente penetración de vancomicina en LCR.

Infecciones por Clostridium diffici-le: en casos de diarrea, enterocolitis o colitis pseudomembranosa. En esta circunstancia se recomienda la formu-lación oral de vancomicina.

Infecciones en neutropénicos: en las que se sospecha la presencia de gér-menes Gram positivos resistentes.

Infecciones por Streptococcus o En-terococcus: resistentes a penicilina y en

pacientes alérgicos a la penicilina.

Terapia empírica: en infecciones gra-ves y severas en las que se presuma la presencia de gérmenes Gram positivos multiresistentes.

Dosis, preparados y vías de administración.La vancomicina se recomienda adminis-trarla por la ruta IV, y últimamente se ha descubierto que la perfusión conti-nua de la misma alcanza niveles mejores y más estables en sangre. Teicoplanina se puede administrar también por vía IM diaria. Solo vancomicina presenta una formulación oral (Tabla 2).

GlucopéptidosAntibiótico Presentación Grupo Dosis Intervalo Vía

VancomicinaVancocina ®

Eli Lilly

Frascos de

0,5 y 1 g

Cápsulas

125 mg

Adultos1 g q 12 h o per-

fusión continua IV

125 mg q 6 h OR

Niños 40 mg/kg/d q 12 h IVInsuficiencia Renal

FG 50-80

FG 10-50

FG < 10

1g

1g

1g

q 24 h

q 3-5 dìas

q semana

IV

IV

IV

Insuficiencia Hepática No se recomiendan modificaciones

TeicoplaninaFrascos de

200 y 400mg

Adultos

Dosis inicial(3 dosis)

Dosis mantenimiento

400-800mg

200-400mg

q 12 h

q 24 h

IV o IM

IV o IM

Niños

Dosis inicial(3 dosis)

Dosis mantenimiento

10/mg/kg/d

10/mg/kg/d

q 12 h

q 24 h

IV o IM

IV o IMInsuficiencia Renal

FG 40-60

FG 40-60

6mg/kg

6mg/kg

q 48 h

q 72 h

IV o IM

IV o IMInsuficiencia Hepática No se recomiendan modificaciones

Tabla 2.Dosis, preparados y vías de administración de los glucopéptidos.

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