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Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto

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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad

en el Adulto

Evidencias y Recomendaciones Nmero de Registro ESPACIO PARA SER LLENADO POR CENTEC


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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto, Mxico; Secretaria de Salud, 2010. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite


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F40 Trastorno de Ansiedad Fbica

F40.0 Agorofobia F40.1 Fobia Social

F40.2 Fobias Especficas F41 Otros Trastornos de Ansiedad

F41.0 Trastorno de Pnico F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada

F42 Trastorno Obsesivo Compulsivo

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de

Ansiedad en el Adulto Autores:

Crdova Castaeda Alejandro

Psiquiatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital Regional de Psiquiatra Hctor H. Tovar Acosta. Mxico, D.F.

De Santillana Hernndez Sonia Patricia

Mdico Familiar Unidad de Medicina Familiar No 41. Distrito Federal

Garca Delgado Miguel ngel

Mdico Familiar Unidad de Medicina Familiar N 43, Villahermosa, Tabasco.

Gonzlez Lizcano Hilda Margarita Teresa

Psiquiatra

UMAE Complementaria N 22, Hospital Regional de Psiquiatra, Monterrey, Nuevo. Len.

Hernndez Chvez Mayra

Psiquiatra

Clnica de Psiquiatra Infantil y del Adolescente, UMAE Complementaria, Hospital Regional de Psiquiatra Morelos, Mxico, DF.

Ramrez Prez Laura Esther

Psicloga Clnica

Hospital Psiquitrico/UMF N 10, Mxico, DF.

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Medicina Familiar

Jefa de rea de Desarrollo do Guas de Prctica Clnica/Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica

Validacin :

Esquinca Ramos Jos Luis Psiquiatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Consulta especializada e interconsultante/HGZ 24 Delegacin 1 Noroeste

Platas Vargas Eduardo Cuauhtmoc Psiquiatra

Consulta especializada e interconsultante /HGO y UMF 13. Delegacin 1 Noroeste

Zamora Olvera Miguel ngel Psiquiatra

Coordinador de Programas Mdicos/Coordinacin de Programas Integrados de Salud


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ndice 1. Clasificacin .................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta Gua ........................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................ 7

3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................... 7 3.2 Justificacin ............................................................................................................................................. 7 3.3 Propsito ................................................................................................................................................. 7 3.4 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................. 8 3.5 Definicin ................................................................................................................................................ 8

4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10 4.1 Prevencin Secundaria ........................................................................................................................ 11

4.1.1 Deteccin ...................................................................................................................................... 11 4.1.1.1 Factores de Riesgo ............................................................................................................... 11

4.2 Diagnstico ........................................................................................................................................... 12 4.2.1 Diagnstico Clnico ...................................................................................................................... 12

4.2.1.1 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete) ................................................................ 16 4.3 Tratamiento .......................................................................................................................................... 16

4.3.1 Tratamiento Farmacolgico (anexo 6.4, cuadro 1) ................................................................. 16 4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico .................................................................................................. 22

4.4 Criterios de Referencia ........................................................................................................................ 26 4.4.1 Tcnico-Mdicos .......................................................................................................................... 26

4.4.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .......................................................................... 26 4.4.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ............................................................................... 27 4.4.1.3 Contrarreferencia ................................................................................................................ 27

4.5 Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 27 4.7 Das de Incapacidad en donde proceda .............................................................................................. 28

Algoritmos ........................................................................................................................................................ 29 5. Definiciones Operativas .............................................................................................................................. 31 6. Anexos ......................................................................................................................................................... 34

6.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................ 34 6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ....................................... 37 6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 40 6.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 48

7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 56 8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 58 9. Comit Acadmico ...................................................................................................................................... 59 10. Directorio .................................................................................................................................................. 60 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ............................................................................................. 61


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1. Clasificacin

Registro _____________________

PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos psiquiatras, Mdicos familiares y psiclogos

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

F40 Trastorno de Ansiedad Fbica F40.0 Agorofobia F40.1 Fobia Social F40.2 Fobias Especficas F41 Otros Trastornos de Ansiedad F41.0 Trastorno de Pnico F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada F42 Trastorno Obsesivo Compulsivo

CATEGORA DE LA GPC Primer, segundo y tercer nivel de atencin

Prevencin Diagnstico Tratamiento Educacin

USUARIOS POTENCIALES Enfermeras, Trabajadoras Sociales, Personal de Salud en Formacin y Servicio Social, Psiclogos, Mdicos Familiares, Mdicos Generales, Mdicos Psiquiatras, Mdiocs de otras Especialidades

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica UMAE Complementaria N 22, Hospital Regional de Psiquiatra, Monterrey, Nuevo. Len Hospital Regional de Psiquiatra Hctor H. Tovar Acosta. Mxico, D.F. Clnica de Psiquiatra Infantil y del Adolescente, UMAE Complementaria, Hospital Regional de Psiquiatra Morelos, Mxico, DF. Hospital Psiquitrico/UMF N 10, Mxico, DF. Unidad de Medicina Familiar No 41. Distrito Federal Unidad de Medicina Familiar N 43, Villahermosa, Tabasco.

POBLACIN BLANCO Mujeres y hombres de 18 a 64 aos, excepto mujeres con embarazo o lactancia FUENTE DE FINANCIAMIENTO Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

Identificacin de personas en riego Identificacin oportuna de pacientes Criterios diagnsticos del CIE 10 Tratamiento farmacolgico y no farmacolgicos Psicoeducacin Seguimiento

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Mejorar la capacidad en los tres niveles de atencin en el diagnstico oportuno y manejo. Mejorar la eficiencia de la referencia y contrareferencia entre los tres niveles de atencin Optimizar el uso de recursos teraputicos y diagnstico Disminuir las recadas, recurrencias y comorbilidad Disminuir la discapacidad asociada al trastorno

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 21 Guas seleccionadas: 9 del perodo 2005-2010 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 7 Ensayos controlados aleatorizados Estudios transversales: 5 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacn Mdica de Alta Especialidad del Instituto Mxicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social Revisin externa : Academia

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Qu es un trastorno de ansiedad? Qu diferencia la ansiedad normal de la patolgica? Cules son las caractersticas clnicas de los trastornos de ansiedad? Cules son los trastornos especficos de ansiedad?

2. Cul es la clasificacin actual de los trastornos de ansiedad?

DSM IV TR CIE 10 Comparativo

3. Cules son las caractersticas epidemiolgicas?

Cules son los factores de riesgo Cules son las estrategias tiles para la prevencin Cules son los criterios diagnsticos de los trastornos de ansiedad

a. Criterios diagnsticos b. Diagnstico diferencial c. Instrumentos clinimtricos recomendados

4. Cul es el tratamiento en los trastornos de ansiedad?

Cul es el tratamiento farmacolgico? Cul es el tratamiento no farmacolgico?


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3. Aspectos Generales

3.1 Antecedentes Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales ms comunes (Can Psych Assoc, 2006), de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en los servicios de atencin primaria en el mundo, dentro de la poblacin adulta, se encuentra una prevalencia del 12% para los trastornos de ansiedad (OMS, 2005), esta misma organizacin establece que los trastornos de ansiedad son de los que ms tempranamente inician, con una mediana de 15 aos de edad y alcanzan la prevalencia ms alta entre los 25 y 45 aos, encontrndose ms alta en mujeres que en hombres (OMS, 2004). De acuerdo a otros estudios se encuentran tasas de prevalencia para cualquier trastorno de ansiedad a lo largo de la vida entre 10.4 y 28.8% y en el ltimo ao una prevalencia del 18% (Can Psych Assoc, 2006). Segn la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) en un estudio sobre los Trastornos Mentales en Amrica Latina y el Caribe, los Trastornos de ansiedad ms frecuentes son el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno de Pnico (TP) con una prevalencia media al ltimo ao de 3.4%, 1.4% y 1.0% respectivamente; mostrando una mayor prevalencia en mujeres que en hombres en el TAG y el TP, no as en el TOC (OPS, 2006). De acuerdo a la OMS en el 2007 la prevalencia en Mxico para cualquier Trastorno de Ansiedad a lo largo de la vida era de 14.3% (Ronald C, 2007). Este ltimo dato coincide con la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica 2003 en Mxico, que muestra que los Trastornos de Ansiedad son los Trastornos Mentales ms frecuentes, encontrndose que los subtipos con prevalencias ms altas son la Fobia Especfica (FE), la Fobia Social (FS) y el Trastorno de Estrs Postraumtico (TEP) y en todos ellos la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres (Medina Mora, 2003).

3.2 Justificacin Con base a la informacin presentada sabemos que entre los trastornos mentales, los Trastornos de Ansiedad son muy frecuentes, suelen iniciar en la adolescencia y tienen su mxima prevalencia en la etapa ms productiva de la vida laboral, social y afectiva. Las personas que padecen estos trastornos frecuentemente tardan mucho en buscar atencin o recibir ayuda adecuada, lo que favorece la cronificacin y predispone a la discapacidad asociada a los mismos.

3.3 Propsito La finalidad de elaborar esta gua es la de facilitar a los profesionales de la salud de los tres niveles de atencin el abordaje y manejo de estos trastornos, con la consecuente mejora en la calidad de vida del paciente y disminucin en los costos institucionales.


8

3.4 Objetivo de esta Gua La gua de prctica clnica Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto forma parte del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica que se instrumentar a travs del programa de accin especfico, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Esta gua tiene como objetivo general poner a disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencin un documento basado en la evidencia disponible que permita:

1. Identificar oportunamente a los pacientes afectados por trastornos de ansiedad. 2. Identificar la presencia de co-morbilidad asociada a los trastornos de ansiedad. 3. Tratar adecuadamente a los pacientes con trastornos de ansiedad. 4. Reducir la discapacidad laboral y funcional para la actividad diaria que suponen los

trastornos de ansiedad.

3.5 Definicin La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaa de cambios somticos y psquicos, que puede presentarse como una reaccin adaptativa, o como sntoma o sndrome que acompaa a diversos padecimientos mdicos y psiquitricos. Se considera que la ansiedad es patolgica por su presentacin irracional, ya sea porque el estmulo esta ausente, la intensidad es excesiva con relacin al estmulo o la duracin es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona. Esta condicin se manifiesta por: 1.- Sensaciones somticas como:

o Aumento de la tensin muscular o Mareos o Sensacin de cabeza vaca o Sudoracin o Hiperreflexia o Fluctuaciones de la presin arterial o Palpitaciones o Midriasis o Sncope o Taquicardia o Parestesias o Temblor o Molestias digestivas o Aumento de la frecuencia y urgencia urinarias o Diarrea


9

2.- Sntomas psquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) como:

o Intranquilidad o Inquietud o Nerviosismo o Preocupacin excesiva y desproporcionada o Miedos irracionales o Ideas catastrficas o Deseo de huir o Temor a perder la razn y el control o Sensacin de muerte inminente

La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la percepcin de la realidad, del entorno y de s mismo, interfiriendo con la capacidad de anlisis y afectando evidentemente la funcionalidad del individuo


10

4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


11

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin

4.1.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Dentro de las causas o factores que pueden

favorecer la presentacin de un trastorno de ansiedad se encuentran:

biolgicos: alteraciones en sistemas neurobiolgicos (gabargicos y serotoninrgicos), as como anomalas estructurales en el sistema lmbico

ambientales: estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida

psicosociales: situaciones de estrs, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por temas cotidianos.

La influencia de las caractersticas de la personalidad se han considerado como un factor predisponente

3 GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de

Ansiedad en Atencin Primaria, 2008 E

E

R

Evidencia

Recomendacin

/R Buena Prctica


12

Los factores de riesgo ms importantes para presencia de ansiedad son:

Historia familiar de ansiedad ( u otros trastornos mentales)

Antecedente personal de ansiedad durante la niez o adolescencia, incluyendo timidez marcada

Eventos de vida estresantes y/o traumticos, incluyendo el abuso

Ser mujer Comorbilidad con trastornos

psiquitricos (principalmente depresin)

Existencia de una enfermedad mdica o el consumo de sustancias

3 Canadian Psychiatric Association-GPC, 2006

Los trastornos de ansiedad estn asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas


Indagar en sujetos con factores de riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de ansiedad durante la niez o adolescencia, eventos de vida estresantes y/o traumticos, ideacin suicida, comorbilidad con trastornos psiquitricos o existencia de una enfermedad mdica o el consumo de sustancias) la presencia de sntomas de ansiedad que permitan elaborar el diagnstico.

Segunda lnea Canadian Psychiatric Association-GPC, 2006

4.2 Diagnstico

4.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La ansiedad es una sensacin o un estado emocional normal ante determinadas situaciones que percibe como amenazantes y que constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresante. Es normal (adaptativa) en la medida en que da paso a conductas de seguridad, resolutivas y de adaptacin


Ansiedad en Atencin Primaria, 2008

IV Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006

R

E

E

E


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La ansiedad patolgica tiene una presentacin irracional, ya sea porque el estmulo esta ausente, la intensidad es excesiva con relacin al estmulo o la duracin es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada; superando la capacidad adaptativa de la persona generando un grado evidente de disfuncionalidad (anexo 6.3, cuadro 1)




2006

Los sntomas fsicos ms referidos por personas con ansiedad son: aumento de la tensin muscular, mareos, sensacin de cabeza vaca, sudoracin, hiperreflexia, fluctuaciones de la presin arterial, palpitaciones, sncope, taquicardia, parestesias, temblor, molestias digestivas, aumento de la frecuencia y urgencia urinarias, diarrea



Los sntomas psquicos (cognoscitivos, conductuales y afectivos) predominantes son: intranquilidad, inquietud, nerviosismo, preocupacin excesiva y desproporcionada, miedos irracionales, ideas catastrficas, deseo de huir, temor a perder la razn y el control, sensacin de muerte inminente



Ante todo paciente con signos y sntomas ansiosos se deber distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o patolgica (anexo 6.3, cuadro 2)

C GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de


D Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006 La ansiedad como sndrome acompaa a

diversos padecimientos mdicos y psiquitricos como:

Endcrinas: Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipoglucemia, sndrome climatrico

Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmia, angina de pecho, postinfarto al miocardio

Respiratorias: Asma. EPOC, neumona Metablicas: Diabetes Neurolgicas o del SNC: Migraa,

epilepsia lbulo temporal Psiquitricas: depresin, esquizofrenia,

trastornos de la personalidad, Gastrointestinales: Ulcera pptica,

sndrome del colon irritable Otras: Cncer, fatiga crnica

(anexo 6.3, cuadro 3)


IV

Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad 2006

E

E

E

R

E


14

Existen medicamentos y otras sustancia productoras de ansiedad como: agentes simpaticomimticos, anfetaminas, anticonceptivos, consumo excesivo y abstinencia de alcohol y/o cafena, corticoides, insulina, Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (sobretodo las 2 primeras semanas de tratamiento), penicilinas, teofilina, as como abstinencia de sustancias psicoactivas (anexo 6.3, cuadro 4)


2006

En todo paciente con ansiedad, y en particular en los que debutan con ella a edades superiores a los 40 aos, se debe descartar una ansiedad secundaria a enfermedades orgnicas, uso de medicamentos o sustancias psicoactivas.


2006

El infradiagnstico de la ansiedad ha dado lugar a un gran nmero de instrumentos o escalas estructuradas que tratan de detectar posibles casos de la enfermedad.



Las escalas o instrumentos por s mismas no generan diagnsticos, sino que permiten seleccionar personas con puntuacin alta de las que se sospecha la presencia de patologa mental, lo que justifica la realizacin posterior de un estudio ms profundo.



No es recomendable utilizar las escalas con fines diagnsticos, y en ningn caso sustituyen a la entrevista clnica. Las escalas se usan como apoyo para fortalecer diagnstico, cribaje para deteccin de casos, monitoreo e investigacin.



La Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) es un instrumento heteroaplicado de 14 preguntas que evala la intensidad de la ansiedad. Sus propiedades psicomtricas son: consistencia interna (alfa de Cronbach) de 0.79-0.86, confiabilidad de test-retest a un da y a la semana r= 0. 96 y validez concurrente con el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) r= 0.56. Es sensible al cambio tras el tratamiento (anexo 6.3, cuadro 5).

III

[E: Shekelle] APA, 2000

III

[E: Shekelle] Beck AT et al, 2000

R

E

E

E

E

R


15

El Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) es un instrumento autoaplicado de 21 preguntas. Posee las siguientes propiedades psicomtricas: consistencia interna (alfa de Cronbach) de 0.90-0.94 y confiabilidad de test-retest a la semana de 0.67 a 0.93. Se ha mostrado sensible al cambio tras es tratamiento (anexo 6.3, cuadro 6).

III [E: Shekelle] APA, 2000

III

[E: Shekelle] De Beurs E et al, 1997

Se dar preferencia a la entrevista clnica para establecer el diagnstico. Los instrumentos o escalas se utilizarn para complementar la valoracin, son preferibles aquellos cuestionarios breves, fciles de manejar e interpretar como la HARS y el BAI.

C [E: Shekelle] APA, 2000



Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de padecimientos caracterizadas por la presencia de preocupacin, miedo o temor excesivo, tensin o activacin que provoca un malestar notable o un deterioro clnicamente significativo de la actividad del individuo.



Los trastornos de ansiedad estn clasificados de acuerdo a criterios diagnsticos especficos del CIE 10.


2006

Todo paciente con sntomas de ansiedad; y una vez descartados otros padecimientos mdicos, incluidos otros psiquitricos, el uso de medicamentos y sustancias psicoactivas que cursan con estos sntomas, deber clasificarse de acuerdo a criterios especficos de CIE 10 (anexo 6.3, cuadro 7 y 8).


2006

D [E: Shekelle]

Gua de Trastorno de Ansiedad, 2009

La historia clnica del paciente debe incluir adems antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafena, frmacos, sustancias psicoactivas, presencia de enfermedades orgnicas conocidas y acontecimientos vitales estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral y social del paciente).


2006

Incluir en la historia clnica del paciente antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafena, frmacos, sustancias psicoactivas, presencia de enfermedades orgnicas conocidas y acontecimientos vitales estresantes (vinculados a la historia familiar, laboral y social del paciente).


2006

D NICE, 2007

E

E

R

E

R

E

R


16

4.2.1.1 Pruebas Diagnsticas (laboratorio y gabinete)


Actualmente no existen pruebas de laboratorio o gabinete capaces de diagnosticar un trastorno de ansiedad o tipificarlo, su utilidad aplica al diagnstico diferencial. El diagnstico hasta este momento es bsicamente clnico.

Buena Prctica

Los estudios iniciales de laboratorio en un paciente con trastorno de ansiedad deben incluir: biometra hemtica completa, glucosa en ayunas, perfil de lpidos (colesterol, triglicridos), electrolitos, enzimas hepticas, creatinina srica, EGO, hormonas tiroideas y ECG. En caso necesario prueba de embarazo.


Se debe considerar solicitar estudios de laboratorio y gabinete solo en aquellos pacientes que se sospeche la presencia de otra patologa que se acompae de sntomas de ansiedad.


Cuando se encuentren datos clnicos de patologa no psiquitrica especfica se debern solicitar los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes

C Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006

4.3 Tratamiento

4.3.1 Tratamiento Farmacolgico (anexo 6.4, cuadro 1)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El tratamiento farmacolgico de los trastornos

de ansiedad tiene como objetivo aliviar los sntomas, prevenir las recadas, evitar las secuelas y restaurar la funcionalidad premrbida en el paciente; todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicacin.



R

E

R

E

/R


17

Considerar antes de prescribir el tratamiento farmacolgico

Edad del paciente Tratamiento previo Riesgo de intento suicida o abuso Tolerancia Posibles interacciones con otros

medicamentos Posibilidad de estar embarazada Preferencia del paciente Costos.



IV NICE, 2007

Con la finalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el mdico debe considerar: edad del paciente, tratamiento previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles interacciones con otros medicamentos, posibilidad de estar embarazada y sus preferencias.

GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria, 2008

D

NICE, 2007

A todo paciente que inicie tratamiento farmacolgico se debe informar sobre: posibles efectos secundarios, sntomas de abstinencia tras interrupcin del tratamiento, no inmediatez del efecto, duracin del tratamiento y necesidad del cumplimiento.

D


C

NICE, 2007

La evidencia en el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizado (TAG) sugiere que:

Los antidepresivos han mostrado ser eficaces

Paroxetina e imipramina presentan eficacia y tolerabilidad similar

No se han encontrado diferencias en trminos de abandono entre imipramina, venlafaxina y paroxetina

Los efectos adversos de los antidepresivos descritos disminuyen a los 6 meses en los pacientes que continan con la medicacin

La interrupcin brusca del tratamiento con Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) se asocia con efectos adversos como

1++


Ia [E: Shekelle]

Kapczinski F et al, 2008

E

R

R

E


18

mareo, cefalea, nuseas, vmito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desnimo.

Las Benzodiazepinas (BZD) (alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam) han demostrado ser eficaces.

Primariamente reducen ms los sntomas somticos que los psquicos El uso de BZD se asocia a un mayor

riesgo de dependencia, tolerancia, sedacin, accidentes de trfico y efectos de su retirada (ansiedad de rebote)

La interrupcin del tratamiento conlleva un riesgo de recada del 20% al 40% entre 6 y 12 meses despus de la interrupcin del mismo.

1+ GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de


El uso de las azapironas ha mostrado resultados contradictorios como tratamiento de primera lnea en el TAG. Se necesitan estudios a largo plazo para demostrar que estos medicamentos son eficaces.

Ia [E: Shekelle]

Chessick CA, 2008

No hay evidencia que justifique el empleo de neurolpticos ni betabloqueadores (propranolol) en el tratamiento del TAG ni el Trastorno de pnico.

I Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006

2++ GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de


Para el TAG se recomienda:

Iniciar el tratamiento lo antes posible Uso de BZD (alprazolam, lorazepam y

diazepam) en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas)

En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de ISRS. Iniciar con paroxetina, sertralina o escitalopram, sino hay mejora

A, C Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006

A,B GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de


Primera lnea Canadian Psychiatric Association-GPC, 2006

R

E

E

E


19

cambiar a Venlafaxina o Imipramina Para retirar el ISRS debe reducirse en

forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un sndrome de abstinencia

En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias txicas puede prescribirse Buspirona en lugar de BZD.

Cuando la respuesta a las dosis ptimas de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay mejora despus de 8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin.


Para indicar el uso de venlafaxina en pacientes hipertensos el mdico debe estar seguro que la patologa esta controlada, a travs de la toma de la TA al inicio del tratamiento y en forma regular durante el tiempo que dure el mismo.

III NICE, 2007

En caso de utilizar venlafaxina la dosis no deber ser mayor a 75 mgs por da.

I NICE, 2007

No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al miocardio reciente, y en pacientes hipertensos solo se utilizar cuando la hipertensin est controlada.



La evidencia en el tratamiento del trastorno de pnico sugiere que:

Los ISRS ( paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina) comparados con placebo, mejoran los sntomas en la ansiedad anticipatoria, evitacin agorafbica y en los sntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida

El citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina de liberacin prolongada mejoran significativamente la gravedad del pnico



Ia,Ib [E: Shekelle]

Practice Guideline for the Treatment of Patients with Panic Disorder, 2009

E

R

R

E

E


20

Los antidepresivos son el medicamento de eleccin en el tratamiento farmacolgico de mantenimiento para reducir el nmero de crisis de pnico.

Los antidepresivos deben ser los nicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pnico. Los ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) son los medicamentos de primera eleccin. Cuando el ISRS no puede prescribirse o no hay mejora del paciente despus de 12 semanas de tratamiento, debe utilizarse un antidepresivo tricclico (imipramina, clomimipramina).

A Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006



A NICE, 2007

A

[E: Shekelle] Practice Guideline for the Treatment of Patients

with Panic Disorder, 2009 Las BZD (alprazolam, clonazepam, lorazepam y

diazepam) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la crisis de pnico. Estos medicamentos se encuentran asociados a un amplio espectro de efectos adversos (dependencia, sndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento), durante y despus del tratamiento.



En la crisis de pnico la combinacin de psicoterapia y BZD vs monoterapia conductual solo es eficaz durante la fase aguda.

Ib [E: Shekelle]

Watanabe N et al, 2007

El tratamiento de eleccin en la crisis de pnico es el uso de BZD (diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis baja.


2006



A NICE, 2007

R

R

E

E


21

En la fase de mantenimiento no se recomienda el uso de BZD.


2006

En el tratamiento de la fobia social los ISRS (paroxetina, escitalopram, sertralina) son considerados los medicamentos de primera lnea. clonazepam, alprazolam, gabapentina y citalopram de segunda lnea, mientras fluoxetina, bupropion y mirtazepina de tercera.


En la fobia social simple puede indicarse el uso de propranolol.

I Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006

En la fobia social simple (sntomas fbicos en situaciones sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la exposicin, mientras para la fobia social generalizada el uso de ISRS (paroxetina).


2006


El tratamiento farmacolgico en las fobias especficas es mnimo debido al alto grado de xito de la terapia de exposicin. Existen pocos estudios combinados de BZD y terapia de exposicin, en ellos no ha encontrado beneficio adicional con el uso del medicamento.


No dar tratamiento farmacolgico en caso de fobias especficas.


En el trastorno obsesivo-compulsivo el tratamiento de primera lnea son los antidepresivos ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina). Los medicamentos de segunda lnea son clomipramina, venlafaxina, citalopram y de tercera lnea clomipramina IV, escitalopram


Ia, Ib [E: Shekelle]

Practice Guideline for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder, 2007

No se ha demostrado en forma consistente la eficacia de medicamentos como clonazepam en el tratamiento del TOC.


E

R

E

R

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E

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E


22

Para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo se recomiendan antidepresivos: Primera lnea: ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) Segunda lnea: clomipramina, venlafaxina, citalopram Tercera lnea: clomipramina IV escitalopram.



2006 A


with Obsessive-Compulsive Disorder, 2007

4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


Mltiples estudios en pacientes con trastorno de ansiedad han demostrado que:

La informacin al paciente forma parte del manejo integral de los Trastornos de Ansiedad

Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene informacin basada en la evidencia sobre la naturaleza y el origen de sus sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno de ansiedad se facilita la toma de decisiones compartida

La implicacin de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empata y el entendimiento mejora la satisfaccin con la consultaincrementando la confianza y los resultados clnicos

La toma de decisiones compartida comienza en el proceso diagnstico, y se mantiene en todas las fases del proceso asistencial



Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, informacin cientfica basada en la evidencia, sobre sus sntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su opinin, para facilitar la toma de decisiones compartida.

D


Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida ms apropiados.

D


R

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E

R


23

La baja calidad metodolgica y estudios insuficientes no permiten extraer conclusiones acerca de la eficacia o seguridad de la valeriana, pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.



Ia [E: Shekelle]

Miyasaka LS et al, 2008

No se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo biloba, calderona amarilla, preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para el manejo de los trastornos de ansiedad.

B GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de


A [E: Shekelle]

Miyasaka LS et al, 2008

A pesar de que la terapia de meditacin se usa ampliamente para muchas afecciones relacionadas con la ansiedad, faltan estudios sobre pacientes con trastornos por ansiedad.

Ia

[E: Shekelle] Krisanaprakornkit T et al, 2008

El escaso nmero de estudios no permite establecer conclusiones sobre la efectividad de la terapia de meditacin en los trastornos de ansiedad.

A [E: Shekelle]

Krisanaprakornkit T et al, 2008

El tratamiento de primera lnea para la fobia especfica es la terapia de exposicin, la cual ofrece en general adecuada solucin a los sntomas.


Se debe ofrecer terapia de exposicin a los pacientes con presencia de fobia especfica por sus resultados benficos.


La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un mtodo activo y directivo, en ella paciente y terapeuta (profesional experto) trabajan en forma conjunta y estructurada, con tareas fuera de sesin.



Esta indicada la TCC, realizada por profesionales capacitados que se adhieran a los protocolos de tratamiento fundamentados empricamente.


2006

R

R

E

E

E

R

E

R


24

La TCC es efectiva para el tratamiento de la TAG, ya que disminuye los sntomas de ansiedad, preocupacin y depresin.



No hay evidencia de que la TCC aplicada durante ms de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad a ms largo plazo.



Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizar en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deber complementarse en un plazo mximo de 4 meses desde el inicio.

B Gua de recomendaciones clnicas, Ansiedad

2006

A GPC Manejo de Pacientes con Trastornos de


A NICE, 2007

La TCC para el tratamiento del TAG a corto plazo es tan eficaz como la terapia farmacolgica, si bien, falta evidencia de comparacin para constatar esta eficacia a largo plazo.



Ia [E: Shekelle]

Hunot V et al, 2008

En un meta-anlisis al compara la TCC con otras tcnicas psicosociales no se pudo concluir que tcnica psicosocial es ms efectiva en el tratamiento del TAG.

Ia

[E: Shekelle] Hunot V et al, 2008

La TCC aumenta significativamente la proporcin de personas con mejora clnica y significativa de los sntomas de pnico a los 6 meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente y se asocia con una reduccin de los sntomas de tipo depresivo asociados al trastorno.



En una revisin sistemtica se encontr que la TCC es un tratamiento efectivo en los pacientes adultos con trastorno obsesivo-compulsivo.

Ia [E: Shekelle]

Gava I et al, 2007

R

E

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E

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E

E


25

La TCC est indicada para:

Trastorno de Ansiedad Generalizada Pnico (con y sin agorafobia) Fobia social Trastornos de fobias especficas Trastorno Obsesivo-Compulsivo.


2006



A NICE, 2007

Primera lnea

Canadian Psychiatric Association-GPC, 2006

A [E: Shekelle]

Practice Guideline for the Treatment of Patients with Obsessive-Compulsive Disorder, 2007

A,B


with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder, 2004

A


with Panic Disorder, 2009

La TCC aplicada de manera individual tiene un efecto similar al del tratamiento en grupo, si bien el individual presenta menores tasas de abandono.



La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento individual con lleva menores tasas de abandono.



Existen pocos estudios con buena metodologa para saber si el tratamiento combinado (TCC y farmacolgico) es superior a cada uno de ellos por separado.



R

R

E

E


26

Los pocos estudios que comparan directamente la terapia combinada (benzodiazepinas y antidepresivos) vs solo el tratamiento farmacolgico, muestran ventaja para la terapia combinada.



Por su eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda el tratamiento combinado (TCC y farmacolgica), aunque se necesitan ms estudios de comparacin.



4.4 Criterios de Referencia

4.4.1 Tcnico-Mdicos

4.4.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Deben ser referidos de primer a segundo nivel

de atencin aquellos pacientes con trastorno de ansiedad con:

Dificultad o duda diagnstica Comorbilidad psiquitrica u orgnica

(depresin mayor, dependencia etlica y/o abuso de substancias)

Ideacin suicida En caso de persistencia de sntomas a

pesar de tratamiento farmacolgico y/o no farmacolgico por ms de 12 semanas

Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social o laboral).


2006

D NICE, 2007

D

[E: Shekelle] Gua de Buena Prctica Clnica en Depresin y

Ansiedad

En caso de ideacin suicida hacer derivacin urgente. Buena Prctica

E

R

R

/R


27

4.4.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin


Se referir de Segundo a Tercer nivel de atencin a los pacientes que:

Se haya descartado etiologa fsica y no presenten sntomas de intoxicacin con sustancia alguna

Presenten trastorno severo de personalidad con alto grado de impulsividad y riesgo de autoagresin

Presenten trastorno de ansiedad acompaado de sntomas depresivos con alto riesgo suicida

Necesidad de manejo en ambiente controlado

Buena Prctica

4.4.1.3 Contrarreferencia


Se referir de Tercer a Segundo nivel de atencin a los pacientes que:

Hayan alcanzado la estabilidad clnica, en fase de continuacin o mantenimiento.

Con mximo beneficio al tratamiento.

Buena Prctica

Se referir de Segundo a Primer nivel de atencin a los pacientes que:

En quienes haya remitido la sintomatologa y se encuentren en fase de continuacin o mantenimiento.

Con mximo beneficio al tratamiento.

Buena Prctica

4.5 Vigilancia y Seguimiento


Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacolgico la eficacia y efectos adversos deben ser evaluados. Habr que tener en cuenta las caractersticas especficas de cada medicamento y la evolucin clnica del paciente.


2006

IV NICE, 2007

/R

/R

/R

E


28

Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacolgico el paciente debe ser evaluado en las 2 primeras semanas, y de nuevo a las 4, 6 y 12 semanas.


2006

D NICE, 2007

Al cabo de 12 semanas de tratamiento se

debe tomar la decisin de continuar con l o considerar una intervencin alternativa. En caso de que el medicamento contine por ms de 12 semanas, el paciente deber ser evaluado cada 8-12 semanas dependiendo de la evolucin clnica.


2006

D NICE, 2007

4.7 Das de Incapacidad en donde proceda


La incapacidad para el trabajo se considera como parte integral del tratamiento en aquellos casos que esta se justifica. Para su expedicin deber tomarse en cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos colaterales del tratamiento y el puesto especfico de trabajo. El paciente deber reintegrarse a su actividad laboral en el menor tiempo posible al lograrse una mejora en la que la disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su desempeo.

Buena practica

R

R

/R


29

Algoritmos Algoritmo 1. Diagnstico y Manejo de los Trastornos de Ansiedad


30

Algoritmo 2. Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad


31

5. Definiciones Operativas Agitacin (agitacin psicomotora): Excesiva actividad motora asociada con una sensacin de tensin interna. Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carcter repetitivo y consta de comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, jalar el pelo, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado. Agorafobia: Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares pblicos, viajar lejos de casa o viajar solo. Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros sntomas Ansiedad generalizada: estado de preocupacin y tensin permanente sin motivos aparentes donde predominan las quejas de sentirse nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas Hay un constante estado de alerta anticipatorio de un desastre, se preocupa excesivamente por el dinero, la salud, la familia o el trabajo. Ansiedad patolgica: presentacin irracional, ya sea porque el estmulo est ausente, la intensidad es excesiva con relacin al estmulo o la duracin es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada; superando la capacidad adaptativa de la persona generando un grado evidente de disfuncionalidad Ansiognico: Situaciones, objetos o animales que en forma irracional desencadenan estados de ansiedad. Atencin: Capacidad para centrarse de manera persistente en un estmulo o actividad concretos. Un trastorno de la atencin puede manifestarse por distraibilidad fcil o por dificultad para realizar tareas o concentrarse en el trabajo. Comorbilidad: Dos o ms trastornos que ocurren al mismo tiempo. Compulsiones: Comportamientos o actos mentales de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin y con un arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. La persona las reconoce como excesivas o irracionales.


32

Crisis de angustia: Consiste en la aparicin repentina de la ansiedad en su mxima intensidad. La tpica crisis se presenta generalmente de modo repentino, sin sntomas previos de aviso. Estas crisis se viven por el paciente como una seal de muerte inminente, la intensidad de sufrimiento es equivalente a la de alguien que nota que lo van a mata. Se acompaa de sntomas corporales de pnico: taquicardia, palpitaciones, respiracin acelerada, sensacin de ahogo o falta de aliento, nuseas o molestias abdominales, mareo, desmayo o aturdimiento, palidez, manos y pies fros, sensacin de opresin precordial que en ocasiones llega a ser dolor precordial, sudoracin, parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo), miedo a perder el control o "volverse loco" y miedo a morir. Disminucin paulatina de benzodiacepinas: Proceso de retiro del frmaco, bajando la dosis un 25% cada tres a cinco das con la finalidad de evitar el sndrome de abstinencia asociado a la suspensin brusca. Factor de riesgo: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud. Flashbacks: Episodios repetidos de volver a vivenciar el trauma en forma de recuerdos molestos ( reviviscencias ). Fobia: Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situacin o actividad especficos ( el estmulo fbico ), que da lugar a un deseo incoercible de evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estmulo fbico o afrontarlo con terror. Fobia especfica: Fobia restringida a condiciones muy especficas ( animales, alturas, a la oscuridad, etc). Fobia social: Temor a casi todas las situaciones sociales fuera del crculo familiar, a comer o a hablar en pblico, temor a ser enjuiciado por otras personas. Ideas obsesivas: Constante recurrencia de una idea que no puede ser suprimida u omitida a pesar de que el individuo que la tiene es el primero en reconocerla como irracional, absurda y patolgica. Insomnio: Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido o a causa de la mala calidad del sueo. Mejora: Es la disminucin de la intensidad y del nmero de los sntomas del trastorno especfico de ansiedad en un 25% o ms. Prevalencia: Proporcin de individuos en una poblacin que padecen una enfermedad en un periodo de tiempo determinado


33

Obsesiones: Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes; son intrusivos e inapropiados. La persona los reconoce que son producto de su mente. Recada: Es la reaparicin del cuadro clnico durante la fase de remisin. Recuperacin: Es cuando el paciente permanece asintomtico durante doce meses despus de la remisin. Recurrencia: Es la reaparicin del cuadro clnico durante la fase de recuperacin. Remisin: Es cuando el paciente permanece asintomtico durante seis meses. Terapia Cognitivo-Conductual: Diversas estrategias enteramente compatibles e integradas en un plan de tratamiento. (accin, emocin y cognicin), trabajan conjuntamente en cada ser humano y son mutuamente influyentes, dentro de una estructura de personalidad formada por condiciones ambientales y biolgicas tanto histricas como actuales, sin perder de vista, adems, los efectos en retroalimentacin que tiene la conducta del individuo con su ambiente, pblicamente observable.


34

6. Anexos

6.1 Protocolo de Bsqueda

Diagnstico y Tratamiento de Ansiedad en el Adulto Mayor La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 5 aos. Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos de trastornos de ansiedad en nios, adolescentes, mujeres embarazadas o en lactancia y adultos mayores. Estrategia de bsqueda Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Diagnstico y Tratamiento de Trastornos de Ansiedad en el Adulto en PubMed. La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Anxiety disorder. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy, epidemiology, prevention and control, rehabilitation y se limit a la poblacin de 18 a 64 aos, excepto mujeres embarazadas o en lactancia. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 17 resultados, de los cuales se utilizaron 9 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.


35

Protocolo de bsqueda de GPC. Resultado Obtenido ("Anxiety Disorders/classification"[Mesh] OR "Anxiety Disorders/diagnosis"[Mesh] OR "Anxiety Disorders/drug effects"[Mesh] OR "Anxiety Disorders/drug therapy"[Mesh] OR "Anxiety Disorders/epidemiology"[Mesh] OR "Anxiety Disorders/prevention and control"[Mesh] OR "Obsessive-Compulsive Disorder"[Mesh] AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 80 and over"[MeSH Terms]) AND ("2005/01/01"[PDAT] : "2010/01/30"[PDAT])) Algoritmo de bsqueda 1. Anxiety Disorder [Mesh] 2.-Diagnosis [Subheading] 3. Therapy [Subheading] 4. Epidemiology [Subheading] 5.Prevention andControl[Subheading] 6. #2 OR #3 OR #4 OR #5 7. #1 And #6 8. 2005[PDAT]: 2010[PDAT] 9. Humans [MeSH] 10. #7 and # 8 and # 9 11. English [lang] 12. Spanish [lang] 13. #11 OR # 12 14. #10 AND # 13 15. Guideline [ptyp] 16. #14 AND #15 17. Aged 18 to 64 years [MesSH] 18. #16 AND #17 19. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR #5) AND #8 AND #9 AND (#11 OR #12) and (#15) and #17


36

Segunda etapa Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados. En esta etapa se realiz la bsqueda en 7 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 7 de estos sitios se obtuvieron 15 documentos, de los cuales se utilizaron 9 documentos para la elaboracin de la gua.

No. Sitio Obtenidos Utilizados1 NGC 1 - 2 TripDatabase 7 5 3 NICE 1 1 4 Singapure Moh Guidelines 0 - 5 AHRQ 1 - 6 SIGN 1 - 7 APA 4 3

Totales 15 9 Tercera etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de trastornos de ansiedad. Se obtuvieron 12 RS, 7 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua


37

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Nivel de evidencias y recomendaciones utilizadas en Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guideline Management of Anxiety Disorder. 2006

Nivel de evidencia Interpretacin

1 Meta-anlisis o ensayos clnicos controlados que incluyen placebo2 Por lo menos un ensayo clnico con placebo o comparacin activa 3 Estudios no controlados por lo menos con 10 o ms sujetos 4 Opinin de expertos o reportes de expertos

Nivel de

recomendaciones Interpretacin de la evidencia

Primera lnea Evidencia nivel 1 o nivel 2 ms apoyo clnico para eficacia y seguridadSegunda lnea Evidencia nivel 3 o mayor ms apoyo clnico para eficacia y seguridadTercera lnea Evidencia nivel 4 o mayor ms apoyo clnico para eficacia y seguridad

No recomendada Evidencia nivel 1 o nivel 2 por falta de eficaciaFuente: Canadian Psychiatric Association. Clinical Practice Guideline Management of Anxiety Disorder. 2006


38

Nivel de evidencias y recomendaciones utilizadas en Gua de Recomendaciones Clnicas Ansiedad. Asturias 2006

Nivel de

recomendacin Grado de evidencia Origen de la evidencia

A I Estudios aleatorizados y controlados, con gran cantidad de datos ms de 300 casos

B II Estudios aleatorizados y controlados, con una cantidad limitada de datos, mayor de 30 casos

C III Estudios observacionales, no aleatorizados, ensayos con menos de 30 casos

D IV Opiniones de expertos, comit de consensoFuente: Gua de Recomendaciones Clnicas Ansiedad, Asturias 2006.

Nivel de evidencias y recomendaciones utilizadas en Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Madrid. 2008

Niveles de evidencia

1++ Metanlisis de alta calidad, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) o ECA de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo

1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECA o ECA bien realizados con poco riesgo de sesgo

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA con alto riesgo de sesgo 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohorte o casos y controles

Estudios de cohorte o casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal

2+ Estudios de cohorte o casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal

2- Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos 4 Opinin de expertos

Nota: Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de las recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.

Grado de recomendacin A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos

B Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D Evidencia cientfica de nivel 3 4; evidencia cientfica extrapolada de estudios clasificados como 2+

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor. Nota: En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia cientfica que lo soporte. En general estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa


39

a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto. Fuente:Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Madrid. 2008 Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la Gua Management of anxiety (panic disorder, with o without agoraphobia, and generalized anxiety disorder ) in adults in

primary, secondary and community care. NICE 2007

Calidad de la evidencia I Evidencia obtenida de meta-anlisis de estudios clnicos controlados o al menos un ensayo

controlado aleatorio II Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado no aleatorio o por lo menos algn

otro tipo de estudio cuasiexperimental III Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales, como estudios

comparativos, estudios de correlacin y estudios de casos y controles IV Opinin de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica o reportes de comit de

expertos. Clasificacin de recomendaciones

A Basada directamente sobre evidencia tipo I B Basada directamente sobre evidencia tipo II o recomendacin extrapolada de evidencia tipo

I C Basada directamente sobre evidencia tipo III o recomendacin extrapolada de evidencia

tipo I o II D Basada directamente sobre evidencia tipo IV o recomendacin extrapolada de evidencia

tipo I, II o II Fuente: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Management of anxiety (panic disorder, with o without agoraphobia, and generalized anxiety disorder ) in adults in primary, secondary and community care. 2007.

Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para trastornos de ansiedad IMSS (shekelle).

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados

A. Directamente basada en evidencia categora I.

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin

B. Directamente basada en evidencia categora II recomendaciones extrapoladas de evidencia I.

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II.

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


40

6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Diferencias entre ansiedad normal y patolgica ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLGICACARACTERSTICAS GENERALES

Episodios poco frecuentes.Intensidad leve o media. Duracin limitada.

Episodios repetidos. Intensidad alta. Duracin prolongada.

SITUACIN O ESTMULO ESTRESANTE

Reaccin esperable y comn. Reaccin desproporcionada.

GRADO DE SUFRIMIENTO Limitado y transitorio. Alto y duradero. GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA

Ausente o ligero. Profundo.

Cuadro 2. Sntomas de ansiedad (fsicos, psicolgicos y conductuales)

Sntomas fsicos Sntomas psicolgicos y conductualesVegetativos: sudoracin, sequedad de boca,

mareo, inestabilidad Preocupacin, aprensin

Neuromusculares: temblor, tensin muscular, cefaleas, parestesias

Sensacin de agobio

Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial

Miedo a perder el control, a volverse loco o sensacin de muerte inminente

Respiratorios: disnea Dificultad de concentracin, quejas de prdida de memoria

Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento, aerofagia, meteorismo

Irritabilidad, inquietud, desasosiego

Genitourinarios: miccin frecuente, problemas de La esfera sexual

Conductas de evitacin de determinadas situaciones

Inhibicin o bloqueo psicomotor obsesiones o compulsiones

Fuente: Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Madrid. 2008


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Cuadro 3. Condiciones mdicas no psiquitricas que se asocian con ansiedad

No causales* Causales** Post Infarto de miocardio Angina de pecho Arritmias cardacas Diabetes Mellitus Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Dismorfia Hipocondriasis Epilepsia

Climaterio Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hiper o hipoglucemia Feocromocitoma (muy raro)

*Se refiere a la coexistencia de ansiedad como reaccin psicolgica a las condiciones listadas. **La ansiedad es una manifestacin biolgica de la condicin clnica.

Cuadro 4. Sustancias* que pueden producir sntomas de ansiedad Antigripales: efedrina, pseudoefedrina y antihistamnicos. Broncodilatadores: salbutamol, albuterol, aminofilina y teofilina Hormonas tiroideas Esteroides incluyendo los anablicos Antidepresivos (en uso teraputico, los sntomas se autolimitan en una semana) Medicamentos supresores del apetito Estimulantes: cafena, cocana, anfetaminas Otras: tabaco, marihuana, inhalables

Los sntomas pueden presentarse por la supresin de alcohol, benzodiazepinas, ansiolticos, drogas como la cocana

*El clnico debe descartar si los sntomas atribuidos al cuadro de ansiedad estn relacionados al uso o abuso de medicamentos.


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Cuadro 5. Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) Esta escala especifica la severidad de los sntomas ansiosos en aquellos pacientes diagnosticados con alguno de los trastornos de ansiedad. En su diseo, la escala es precedida de unas breves instrucciones para el mdico o el entrevistador en las que se precisa el rango de puntuacin segn la intensidad de los sntomas a saber: ausente = 0; leve = 1; moderado = 2; severo = 3; y grave o totalmente incapacitado = 4. 1.- Humor ansioso Inquietud, espera de lo peor,

aprehensin, ( anticipacin temerosa ), irritabilidad

0 1 2 3 4

2.- Tensin

Sensacin de tensin, fatigabilidad, sobresaltos, llanto fcil, temblor, sensacin de no poder quedarse en un solo lugar, incapacidad de relajarse

0 1 2 3 4

3.- Miedos A la oscuridad, a la gente desconocida, a quedarse solo, a los animales, al trfico, a la multitud

0 1 2 3 4

4.- Insomnio Dificultad para conciliar el sueo. Sueo interrumpido, sueo no satisfactorio con cansancio al despertar, sueos penosos, pesadillas, terrores nocturnos.

0 1 2 3 4

5.- Funciones intelectuales Dificultad en la concentracin, mala memoria.

0 1 2 3 4

6.- Humor depresivo Falta de inters, no disfrutar ya con los pasatiempos, tristeza, insomnio de madrugada, variaciones de humor durante el da.

0 1 2 3 4

7.- Sntomas somticos ( musculares )

Dolores y cansancio muscular, rigidez, sacudidas mioclnicas, chirrido de dientes, voz poco firme, tono muscular aumentado.

0 1 2 3 4

8.- Sntomas somticos generales ( sensoriales )

Zumbido de odos, visin borrosa, sofocos o escalosfros, sensacin de debilidad, sensacin de hormigueo.

0 1 2 3 4

9.-Sntomas cardiovasculares Taquicardia, palpitaciones, dolores en el pecho, latidos vasculares, sensacin de desmayo, extrasstoles

0 1 2 3 4

10.- Sntomas respiratorios Peso u opresin torcica, sensacin de ahogo, suspiros, disnea

0 1 2 3 4

11.-Sntomas gastrointestinales Dificultad para deglutir, meteorismo, dolor abdominal, nusea, vmitos, borborigmo, sensacin de estmago vaco, prdida de peso, estreimiento.

0 1 2 3 4

12.-Sntomas genitourinarios Micciones frecuentes, urgencia de miccin, amenorrea, menorragia, desarrollo de frigidez, eyaculacin precoz, prdida del apetito sexual, disfuncin erctil.

0 1 2 3 4

13.- Sntomas del sistema nervioso vegetativo

Boca seca, accesos de rubor, palidez, transpiracin excesiva, vrtigo, cefalea por tensin, erectismo piloso.

0 1 2 3 4

14.- Comportamiento agitado Agitado, inquieto o dando vueltas, 0 1 2 3 4


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durante la entrevista manos temblorosas, ceo fruncido, facies tensa, suspiros o respiracin agitada, palidez, tragar saliva, eructos, rpidos movimientos de los tendones, midriasis, exoftalmos.

TOTALNo existen puntos de corte para distinguir poblacin con y sin trastornos de ansiedad, dado que su calificacin es de 0 a 56 puntos, el resultado debe interpretarse cualitativamente en trminos de intensidad y de ser posible diferenciar entre la ansiedad psquica ( tems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14 ) y la ansiedad somtica ( items 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13) Una puntuacin mayor o igual a 15 corresponde a ansiedad moderada/grave (amerita tratamiento) Una puntuacin de 6 a 14 corresponde a ansiedad leve Una puntuacin de 0 a 5 corresponde a ausencia o remisin del trastorno.

Rubro Calificacin Rubro CalificacinAnsiedad Somtica

( sensorial )

Tensin Sntomas cardiovasculares Temores Sntomas respiratorios Insomnio ( cognoscitivo )

Sntomas gastrointestinales

Intelectual Sntomas genitourinarios Afecto depresivo Sntomas autonmicos Somtico ( muscular )

Comportamiento ante la entrevista

Fuente: Snchez PJA, Lpez CA. Escalas Diagnsticas y de Evaluacin que se utilizan en Atencin Primaria para Ansiedad y Depresin. Salud Mental en Atencin Primaria.2005

Cuadro 6. Inventario de Ansiedad de Beck ( BAI )Instrucciones: Abajo hay una lista que contiene los sntomas ms comunes de la ansiedad. Lea cuidadosamente cada afirmacin. Indique cunto le ha molestado cada sntoma durante la ltima semana, inclusive hoy, marcando con una X segn la intensidad de la molestia.

Seale una respuesta en cada uno de los 21 rubros

Poco o nada (0)

Ms o menos (1)

Moderadamente (2) Severamente (3)

1.- Entumecimiento, hormigueo 2.- Sentir oleadas de calor ( bochorno )

3.- Debilitamiento de las piernas 4.- Dificultad para relajarse 5.- Miedo a que pase lo peor 6.- Sensacin de mareo 7.- Opresin en el pecho, o latidos acelerados 8.- Inseguridad 9.- Terror 10.- Nerviosismo 11.- Sensacin de ahogo 12.- Manos temblorosas 13.- Cuerpo tembloroso 14.- Miedo a perder el control 15.- Dificultad para respirar 16.- Miedo a morir 17.- Asustado 18.- Indigestin o malestar estomacal 19.- Debilidad 20.- Ruborizarse, sonrojamiento 21.- Sudoracin no debida al calor No existe punto de corte aceptado para distinguir entre poblacin normal y ansiedad. La puntuacin media en pacientes con ansiedad es de 25.7 y en sujetos normales es de 15.8. Fuente: Beck AT, Steer RA. Relationship between the Beck Anxiety Inventory and the Hamilton Anxiety Rating Scale with anxious outpatients. 1991.


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Cuadro 7. Criterios Diagnsticos de Investigacin CIE 10

A. Un perodo de al menos seis meses de notable ansiedad, preocupacin y sentimientos de aprensin (justificados o no), en relacin con acontecimientos y problemas de la vida cotidiana. B. Por lo menos cuatro de los sntomas listados abajo deben estar presentes, y al menos uno de los listados entre (1) y (4). Sntomas autonmicos 1) Palpitaciones o golpeo del corazn, o ritmo cardaco acelerado. 2) Sudoracin. 3) Temblores o sacudidas de los miembros. 4) Sequedad de boca (no debida a la medicacin o deshidratacin). Sntomas en el pecho y abdomen 5) Dificultad para respirar. 6) Sensacin de ahogo. 7) Dolor o malestar en el pecho. 8) Nusea o malestar abdominal (por ejemplo: estmago revuelto) Sntomas relacionados con el estado mental 9) Sensacin de mareo, inestabilidad, o desvanecimiento. 10) Sensacin de que los objetos son irreales (des realizacin), o de sentirse lejos de la situacin o fuera de ella (despersonalizacin). 11) Sensacin de perder el control, volverse loco o de muerte inminente. 12) Miedo a morir. Sntomas generales 13) Sofocos o escalofros 14) Sensacin de entumecimiento u hormigueo. Sntomas de tensin 15) Tensin muscular o dolores y parestesias. 16) Inquietud y dificultad para relajarse. 17) Sentimiento de estar al lmite o bajo presin o de tensin mental. 18) Sensacin de nudo en la garganta o dificultad para tragar. Otros sntomas no especficos 19) Respuesta de alarma exagerada a pequeas sorpresas o sobresaltos. 20) Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco, debido a la preocupacin o ansiedad. 21) Irritabilidad persistente. 22) Dificultad para conciliar el sueo debido a las preocupaciones. C. El trastorno no satisface todos los criterios para trastorno de pnico (F41.0), trastorno de ansiedad fbica (F40.-), trastorno obsesivo-compulsivo(F42.-) o trastorno hipocondraco (F45.2). D. Criterio de exclusin ms frecuentemente usado: El trastorno no se debe a un trastorno orgnico especfico, tal como hipertiroidismo, un trastorno mental orgnico (F00-F09), o un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas (F10-F19), tales como un consumo excesivo de sustancias de efectos anfetamnicos o abstinencia a benzodiacepinas.


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Cuadro 8. Pautas Diagnsticas de los Trastornos de Ansiedad CIE 10

F40.0 Agorofobia

Pautas para el diagnstico a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros sntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares pblicos, viajar lejos de casa o viajar solo. c) La evitacin de la situacin fbica es, o ha sido, una caracterstica destacada. La presencia o ausencia de trastorno de pnico (F41.0) en la situacin que induce la agorafobia en la mayora de los casos puede ser recogida mediante un quinto carcter: F40.00 Sin trastorno de pnico F40.01 Con trastorno de pnico Incluye: Trastorno de pnico con agorafobia

F40.1 Fobias sociales

Pautas para el diagnstico a) Los sntomas psicolgicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. c) La situacin fbica es evitada, cuando ello es posible.

Incluye: Antropofobia. Neurosis social. F40.2 Fobias especficas (aisladas)

Pautas para el diagnstico a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fbicas especficos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.

Incluye: Zoofobias. Claustrofobia. Acrofobia. Fobia a los exmenes. Fobia simple.


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Documents

Gobierno+de+Mexico+2010+-GPC+Trastornos+Ansiedad-+(Evidencias+y+Recomendaciones)