GOVERNO DO ESTADO DO PAR

Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental.

Laboratrio de Habilidades Mdicas

Belm - Par 2016

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GOVERNO DO ESTADO DO PAR

Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Laboratrio de Habilidades Mdicas

Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental.

Reitor da UEPA: Prof. Dr. Juarez Antnio Simes Quaresma

Vice Reitor Prof. Rubens Cardoso da Silva

Pr-reitor de pesquisa: Prof. Douglas Rodrigues da Conceio

Pr-reitora de extenso: Prof. Dr. Mariane Cordeiro Alves Franco Diretora do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade:

Prof. Dr. Ilma Pastana Ferreira

Coordenadora do Curso de Medicina: Prof. Dr. Elaine Xavier Prestes Coordenador do Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e

Pesquisa Experimental: Prof. Dr. Marcus Vinicius Henriques Brito

Trabalho desenvolvido no Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental como um dos produtos da tese da ps-graduanda Dr. Ana Paula Santos Oliveira Brito, sob orientao do Prof. Dr. Marcus Vinicius Henriques Brito.

REPRODUO PROIBIDA Nenhuma parte desta obra, ou sua totalidade poder ser reproduzida sem a permisso por

escrito dos autores, quer por meio de fotocpias, fotografias, scanner, meios mecnicos e/ou eletrnicos ou quaisquer outros meios de reproduo ou gravao. Os infratores estaro sujeitos a punio pela lei 5.988, de dezembro de 1973, artigos 122-130 e pela lei do Direito Autoral, n 9.610/98.

Direitos de cpias / Copyright 2016 por / by / MESTRADO CIPE / UEPA

Belm, Par, Brasil

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AUTORES

Prof. Dr. Marcus Vinicius Henriques Brito

Dr. Ana Paula Santos Oliveira Brito

Prof. Dr. Edson Yuzur Yasojima

COLABORADORES

Ana Cludia Cavalcante da Silva

Gisely Mouta de Andrade

Kerlainy Mazzinghy Lopes

Shdya Teixeira Amer

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1. Abordagem Geral

Para um bom exame abdominal so necessrias uma boa iluminao e a exposio

total do abdome, desde a regio do apndice xifide at a snfise pubiana. A virilha deve

ficar visvel, mesmo que a genitlia seja mantida coberta. Alm disso, algumas outras

condies devem ser seguidas para se obter um bom exame, dentre elas:

O paciente deve ficar deitado em decbito dorsal com os braos mantidos ao

lado do corpo ou cruzados sobre o trax, estando o mdico a direita do

paciente (Imagem 1). Embora muitos pacientes coloquem os braos sob a

cabea, essa uma posio que atrapalha por estirar e contrair a parede

abdominal, dificultando a palpao;

Imagem 1: Posicionamento do paciente para o exame do abdome.

Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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Explique o que ser feito ao paciente antes de iniciar qualquer tcnica;

Mantenha as mos e o estetoscpio aquecidos e as unhas cortadas. Friccione

as mos para ajudar a aquec-las;

O paciente no deve estar com a bexiga cheia;

Antes da palpao, pea ao paciente para indicar as regies dolorosas ou

hipersensveis, e deixe para examin-las por ltimo;

Monitorize seu exame, pesquisando sinais de desconforto na expresso do

paciente.

Adquira o hbito de imaginar cada rgo na regio que est sendo examinada.

Comeando pela direita do paciente, prossiga de forma ordenada: inspeo, ausculta,

percusso e palpao do abdome, alm de avaliao do fgado, do bao e da aorta.

O abdome pode ser dividido em quatro quadrantes passando duas linhas

perpendiculares, onde o ponto de interseo entre elas est localizado sobre a cicatriz

umbilical, formando assim: o quadrante superior direito (QSD), quadrante superior

esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e o quadrante inferior esquerdo (QIE),

ilustrados na Imagem 2.

Outra forma de dividir o abdome em nove zonas, passando-se duas linhas

horizontais sendo uma logo abaixo do rebordo costal e outra na margem superior das cristas

ilacas, e verticalmente passando-se duas linhas pelas linhas hemiclaviculares direita e

esquerda, formando-se assim as nove zonas: hipocndrio direito (HD); epigstrio (EG);

hipocndrio esquerdo (HE); flanco direito (FD); mesogstrio (MG); flanco esquerdo (FE);

fossa ilaca direita (FID); hipogstrio (HG); fossa ilaca esquerda (FIE), ilustrados na

Imagem 3.

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De forma geral, o abdome deve ser avaliado a fim de definir o tipo de abdome, a

presena de cicatrizes ou leses elementares, abaulamentos ou retraes na parede

abdominal, herniaes, massas visveis e presena de circulao colateral. Alm de

observar o movimento peristltico, a movimentao respiratria e a pulsao artica

abdominal.

Imagem 2: Representao dos quadrantes do abdome. QSD: Quadrante Superior Direito; QSE: Quadrante Superior Esquerdo; QID: Quadrante Inferior Direito; QIE: Quadrante Inferior Esquerdo. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

Imagem 3: Representao das nove zonas do abdome. HD: Hipocndrio Direito; EG: Epigstrio; HE: Hipocndrio Esquerdo; FD: Flanco Direito; MG: Mesogstrio; FE: Flanco Esquerdo; FID: Fossa Ilaca Direita; HG: Hipogstrio; FIE: Fossa Ilaca Esquerda. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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2.1. Inspeo Esttica

Inspecione o abdome, mantendo-se direita do paciente. Observe a pele, inclusive a

presena de cicatrizes (descrevendo-as e identificando suas localizaes), estrias

esbranquiadas antigas ou marcas de estiramento, circulao colateral, erupes e leses

elementares, tumoraes, herniaes, presena de abaulamentos e retraes. Verifique o

contorno e a localizao do umbigo.

Avalie o tipo de abdome, cujas formas de apresentao mais frequentes so: abdome

normal ou atpico, abdome globoso, abdome em ventre de batrquio, abdome em avental,

abdome pendular ou abdome escavado.

2.1.1. Tipos de abdome

Abdome normal ou atpico: plano, sem alterao do volume abdominal

(Imagem 4).

Imagem 4: Abdome normal ou atpico. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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Abdome globoso: aumento do dimetro anteroposterior, por exemplo:

gravidez, ascite, obesidade (Imagem 5).

Abdome escavado: retrao da parede abdominal. Exemplo: pessoas muito

emagrecidas (Imagem 6).

Imagem 5: Abdome globoso. Fonte: Ebah-Avaliao Trax e Abdome.

Imagem 6: Abdome escavado. Fonte: Tv web serto.

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Abdome em ventre de batrquio: com o paciente em decbito dorsal, h um

aumento do dimetro transversal em relao ao dimetro anteroposterior

(Imagem 7).

Abdome em avental: sobreposio da parede abdominal sobre a raiz das

coxas, aparecendo em pessoas obesas devido ao acmulo de gordura na

parede abdominal (Imagem 8).

Imagem 8: Abdome em avental. Fonte: Revista Brasileira de Cirurgia Plstica.

Imagem 7: Abdome em ventre de batrquio. Fonte: Revista |Brasileira de Cirurgia Plstica.

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Abdome pendular: tem um aspecto semelhante ao abdome em avental,

resultando da fraqueza da musculatura do abdome inferior, no estando

necessariamente associada obesidade (Imagem 9).

2.1.2. Cicatrizes

Imagem 9: Abdome pendular Fonte: Revista |Brasileira de Cirurgia Plstica.

Imagem 10: Cicatrizes cirrgicas (patolgicas) abdominais. Fonte: Propedutica Abdominal Srgio H.S.Domingues.

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2.1.3. Circulao colateral

Imagem 11: Circulao colateral. Fonte: Grupo de Estudo em Semiologia e Propedutica.

Imagem 12: Determinao da direo do fluxo sanguneo nas veias abdominais. (a) Padro normal do fluxo sanguneo e padres caractersticos da (b) hipertenso porta e da (c) obstruo da veia cava inferior. Fonte: Rocco. J. R. Semiologia Mdica, 2010.

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2.1.4. Abaulamento

2.1.5. Retrao

Imagem 13: Abaulamento. Fonte: Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

Imagem 14: Retrao. Fonte: Clnica Prof. Dr. Bernado Hockman Ncleo de Tratamento e Preveno de Quelides e Cicatrizes Cirurgia Plstica.

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2.1.6. Herniao

Descrio fisiolgica: A inspeo esttica do abdome realizada no paciente X

apresenta abdome plano, sem leso elementar, sem circulao colateral, sem retrao ou

abaulamento, sem cicatrizes patolgicas e herniaes, com presena de cicatriz fisiolgica.

Descrio patolgica: A inspeo esttica do abdome realizada no paciente X

apresenta abdome pendular, com estrias esbranquiadas, com retrao em regio

hipogstrio, sem circulao colateral, sem abaulamento, sem cicatrizes patolgicas e

herniaes, com presena de cicatriz fisiolgica

Imagem 15: Herniao. Fonte: De Luca Gastrocirurgia.

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2.2. Inspeo Dinmica

Inspecione o abdome, mantendo-se direita do paciente. Na inspeo dinmica

procura-se avaliar os movimentos respiratrios, que, geralmente possui um padro

respiratrio misto (toracoabdominal) no sexo masculino e, um padro de movimentos

respiratrios torcicos nas mulheres.

Os movimentos peristlticos normalmente no so visveis, quando presentes

representam um sinal de luta contra uma obstruo no trato gastrointestinal.

O pulso artico abdominal pode ser observado em pessoas emagrecidas, geralmente

na presena de massas localizadas prximas ao vaso ou aneurismas.

Durante a realizao do exame algumas manobras podem ser realizadas para

facilitar a visualizao de herniaes e a localizao de massas. Dentre as manobras que

podem ser realizadas tm-se a manobra de Valsalva (Imagem 17), na qual, solicita-se ao

paciente que assopre em uma das mos fechadas e com isso ocorre o aumento da presso

intra-abdominal permitindo avaliar herniaes.

Imagem 16: Movimentos peristlticos. Fonte: Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

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Descrio fisiolgica: A inspeo dinmica do abdome do paciente X apresenta

padro respiratrio misto, ausncia de movimentos peristlticos ou pulsao da aorta

abdominal visveis, ausncia de herniaes e massas na parede abdominal.

Descrio patolgica: A inspeo dinmica do abdome do paciente X apresenta

padro respiratrio misto, movimentos peristlticos visveis, presena de hrnia umbilical

evidenciada pela Manobra de Valsalva, presena de massas na parede abdominal em regio

epigstrio evidenciada pela Manobra de Smith Bates, ausncia pulsao da aorta abdominal

visvel.

Imagem 17: Manobra de Valsalva. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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3. Ausculta

A ausculta do abdome tem utilidade para se avaliar a motilidade intestinal e a

presena de sopros arteriais. Ausculte o abdome antes de percut-lo e palp-lo, pois essas

manobras podem alterar a frequncia dos rudos abdominais ao estimular o peristaltismo.

Com o paciente em decbito dorsal posicione suavemente o diafragma de seu estetoscpio

no abdome do paciente. Para realizao desta tcnica utiliza-se a diviso do abdome em

quadrantes, devendo-se realizar a ausculta em um nico ponto durante trs minutos em cada

rea auscultada (Imagem 19).

Ausculte os rudos intestinais observando a sua frequncia e caractersticas. Os

rudos normais consistem em cliques e borbulhamentos com uma frequncia estimada de 5

a 34 por minuto. Sendo considerado hiperperistaltismo: acima de 34 rudos por minuto;

hipoperistaltismo: menor do que cinco rudos por minuto; e aperistltico ou ausente: no se

ausculta nenhum rudo.

Com relao ausculta vascular, realiza-se a pesquisa de sopros auscultando os

pontos da artria aorta abdominal, das artrias renais, das artrias ilacas e das artrias

femorais.

Pontos de ausculta dos quadrantes abdominais:

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Pontos para a ausculta vascular:

Imagem 19: A: ausculta do quadrante superior direito; B: ausculta do quadrante superior esquerdo; C: ausculta do quadrante inferior direito; D: ausculta do quadrante inferior esquerdo. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

Imagem 20: Pontos de ausculta vascular. Fonte: Fundao Lusada Propedutica abdominal 1.

Artria aorta abdominal Artria renal Artria ilaca Artria femoral

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Descrio fisiolgica: A ausculta abdominal do paciente X apresenta rudos

hidroareos de propulso e mistura presentes e normoaudveis.

Descrio patolgica: A ausculta abdominal do paciente X apresenta rudos

hidroareos de propulso e mistura ausentes.

4. Percusso

A percusso ajuda a avaliar a intensidade e a distribuio dos gases no abdome,

alm de identificar possveis massas slidas ou preenchidas por lquido, pontos dolorosos,

determinar as dimenses hepticas (hepatimetria) e se h aumento do bao.

A posio do paciente costuma ser a mesma das etapas de inspeo e ausculta. O

mdico realiza a percusso em p, direita do paciente. O ouvido do mesmo deve estar a

menos de 1 metro do ponto percutido. Percuta suavemente o abdome em todos os quatro

quadrantes, para avaliar a distribuio dos sons. Repita at trs vezes a percusso sobre a

mesma rea, sempre lembrando que o exame deve ser objetivo e deve seguir uma

sequncia. Realiza-se a percusso utilizando a tcnica plexor-plexmetro (Imagem 21).

Quatro tipos de sons podem ser encontrados na percusso abdominal: timpnico,

hipertimpnico, macio e submacio.

O timpanismo costuma predominar, em funo dos gases existentes no aparelho

gastrointestinal. o som apresentado pelo abdome normal em quase toda a sua extenso.

Quando o paciente est na posio supina, o som mais ntido sob a rea de projeo do

estmago na parede anterior do abdome.

O som timpnico percebido nitidamente sob o espao de Traube, localizado do

sexto ao dcimo primeiro espao intercostal esquerdo, no qual normalmente apresenta

timpanismo percusso. O timpanismo pode ser substitudo por submacicez ou macicez se

a rea percutida estiver ocupada por estruturas slidas, fezes ou lquidos.

O som hipertimpnico obtido quando o contedo areo do aparelho

gastrointestinal est aumentado (meteorismo, obstruo intestinal, pneumoperitnio, etc.).

A submacicez encontrada em reas de menor contedo gasoso ou na presena de um

rgo macio, como ocorre na zona do hipocndrio direito onde se localiza o fgado. A

percusso sobre rea slida nos mostra um som tipicamente macio.

Observe regies de macicez que possam indicar aumento do rgo. Esta

observao orientar sua palpao.

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Percuta suscintamente a borda ntero inferior do trax, entre os pulmes e

o rebordo costal. direita, em geral detectada a macicez heptica e,

esquerda, o timpanismo sobre a cmara de ar do estmago e a flexura

esplnica do clon.

Pontos que devem ser percutidos:

Descrio fisiolgica: A percusso abdominal do paciente X apresenta som

timpnico, principalmente, nos quadrantes inferior direito e superior esquerdo,

apresentando som macio nos quadrantes superior direito e inferior esquerdo.

Descrio patolgica: A percusso abdominal do paciente X apresenta som

timpnico distribudo difusamente em todo o abdome.

Imagem 21: Percusso pela tcnica plexor-plexmetro. A: Quadrante superior direito; B: Quadrante superior esquerdo; C: Quadrante inferior direito; D: Quadrante inferior esquerdo. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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5. Palpao

A palpao do abdome dividida em superficial e profunda; e antes de realizar deve

sempre explicar ao paciente como ser feito o exame e perguntar se sente dor em algum

ponto. Em caso de dor, pede-se ao paciente para que aponte o local e ento o examinador

realiza a palpao primeiramente em zonas no dolorosas e por ltima na zona dolorosa. A

fim de que o exame seja realizado de forma completa, orienta-se que o examinador realize a

palpao superficial e profunda pela diviso do abdome em zonas, pela maior preciso da

localizao de um achado clnico, seguindo o sentido horrio: fossa ilaca direita, seguida

do flanco direito, hipocndrio direito, epigstrio, hipocndrio esquerdo, flanco esquerdo,

fossa ilaca esquerda, hipogstrio e por fim o mesogstrio.

5.1. Palpao Superficial

a palpao suave do abdome, muito til para identificar pontos dolorosos,

consistncia da parede abdominal, massas superficiais palpveis, a presena de leses de

continuidade da parede abdominal e a temperatura local.

O examinador posiciona-se direita do paciente e, antes de iniciar a palpao,

verifica a temperatura local com o dorso da mo nos quatro quadrantes abdominais

(Imagem 22). Aps isso, inicia-se a palpao unimanual com os dedos juntos e retos sobre

a superfcie abdominal, palpando o abdome com um movimento leve, delicado e circular.

Ao deslocar a mo de uma zona para outra, eleve-a um pouco acima da pele a fim de palpar

todas as zonas com movimentos suaves (Imagem 23).

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Imagem 22: Verificao da temperatura local. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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Descrio fisiolgica: A palpao superficial do abdome do paciente X

apresenta-se sem alterao de temperatura, sem hiperestesia cutnea ou massas palpveis

superficialmente.

Descrio patolgica: A palpao superficial do abdome do paciente X

apresenta-se com aumento da temperatura e com hiperestesia cutnea distribudos

difusamente pelo abdome e presena de massas palpveis superficialmente em regio

epigstrio, na linha mediana.

Imagem 23: Palpao superficial unimanual. A: Fossa ilaca direita; B: Flanco direito; C:Hipocndrio direito; D: Epigstrio; E: Hipocndrio esquerdo; F: Flanco esquerdo; G: Fossa ilaca esquerda; H: Hipogstrio; I: Mesogstrio. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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5.2. Palpao Profunda

Em geral, uma medida necessria para definir a presena de massas abdominais. A

palpao profunda pode ser realizada usando-se da tcnica bimanual com as mos

sobrepostas (Imagem 24). Usando as superfcies palmares, coloque a mo dominante sobre

o abdome e a mo no dominante sobreposta a esta. Faa a palpao de todas as zonas com

movimentos profundos e circulares. Verifique a presena de massas e registre localizao,

tamanho, formato, consistncia, sensibilidade, pulsatilidade e mobilidade.

Imagem 24: Palpao profunda bimanual com as mos sobrepostas. A: Fossa ilaca direita; B: Flanco direito; C: Hipocndrio direito; D: Epigstrio; E: Hipocndrio esquerdo; F: Flanco esquerdo; G: Fossa ilaca esquerda; H: Hipogstrio; I: Mesogstrio. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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Descrio fisiolgica: A palpao profunda do abdome do paciente X apresenta

ausncia de pontos dolorosos, ausncia de massas palpveis profundamente ou

visceromegalias.

Descrio patolgica: A palpao profunda do abdome do paciente X apresenta

pontos dolorosos, principalmente em flanco e fossa ilaca esquerda, presena de massa

palpvel com aproximadamente 4 cm de dimetro, localizada em fossa ilaca esquerda e,

presena de hepatoesplenomegalia.

6. Manobras especiais

6.1. Fgado

6.1.1. Hepatimetria

Atravs da percusso podemos avaliar as dimenses hepticas (hepatimetria).

Percute-se na linha hemiclavicular direita, iniciando-se do segundo espao intercostal

direito em sentido podlico at que se delimite a borda superior do lobo heptico direito,

percebida na percusso pela mudana do som claro pulmonar para macio, delimitando

assim, a localizao desta borda. Depois, faz-se a percusso desde a crista ilaca direita em

sentido ceflico at que se delimite a borda inferior do lobo heptico direito, percebida na

percusso pela mudana do som timpnico para o som macio (Imagem 25). Dessa forma,

tm-se a dimenso do lobo heptico direito que varia de 6 a 12 cm.

Faz-se, da mesma forma, a delimitao do lobo heptico esquerdo, percutindo-se

desde a cicatriz umbilical, na linha mdia esternal, em sentido ceflico at que se delimite a

borda inferior do lobo heptico esquerdo, percebida na percusso pela mudana do som

timpnico para o som macio. A borda superior do lobo heptico direito est localizada

logo abaixo do apndice xifide. A dimenso do lobo heptico esquerdo varia de 4 a 8 cm.

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Descrio fisiolgica: A hepatimetria do paciente X apresenta fgado

fisiolgico.

Descrio fisiolgica: A hepatimetria do paciente X apresenta fgado

fisiolgico.

Descrio patolgica: A hepatimetria do paciente X apresenta fgado com

aumento de tamanho, com o lobo heptico direito presente a 3 cm do rebordo costal direito

e o lobo heptico esquerdo a 8 cm do rebordo costal direito.

6.1.2. Manobra de Lemos Torres

Tcnica utilizada para palpao de fgado. Pretende- se com esta manobra

determinar as caractersticas da borda heptica, quanto a sua consistncia, regularidade de

sua parede e forma de sua borda, presena de pontos dolorosos e determinao de massas

palpveis. Com o paciente em decbito dorsal e o examinador direita do mesmo, este,

coloca sua mo esquerda na regio dorsal direita do paciente e faz uma trao anterior

desta, a mo direita colocada sobre o abdome, iniciando-se a palpao com movimentos

Imagem 25: Hepatimetria. A: percusso na linha hemiclavicular para delimitao do fgado. B: percusso na linha mediana do abdome para delimitao do fgado. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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ondulantes, desde a crista ilaca direita at a borda inferior heptica direita.

Fisiologicamente, a borda heptica lisa, de consistncia fibroelstica e fina (Imagem 26).

Descrio fisiolgica: A Manobra de Lemos-Torres do paciente X apresenta borda

heptica inferior com superfcie lisa, fina, consistncia fibroelstica e indolor.

Descrio patolgica: A Manobra de Lemos-Torres do paciente X apresenta borda

heptica inferior com superfcie irregular, grossa, consistncia endurecida e dolorosa.

Imagem 26: Manobra de Lemos-Torres. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

26

6.1.3. Manobra de Mathiew

Outra tcnica utilizada para palpao do fgado. Nesta, o examinador posiciona-se

para direita e de frente para os ps do paciente, estando este em decbito dorsal. Com as

mos em garra faz-se a busca da borda heptica desde a crista ilaca direita em direo ao

rebordo costal direito, os dedos tentam entrar por baixo do rebordo costal (Imagem 27).

Tambm nesta manobra, procura-se determinar as caractersticas da borda heptica citadas

anteriormente.

Descrio fisiolgica: A Manobra de Mathiew do paciente X apresenta borda

heptica inferior com superfcie lisa, fina, consistncia fibroelstica e indolor.

Descrio patolgica: A Manobra de Mathiew do paciente X apresenta borda

heptica inferior com superfcie irregular, grossa, consistncia endurecida e dolorosa.

Imagem 27: Manobra de Mathiew. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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6.1.4. Sinal de Jobert

O sinal de Jobert positivo na presena de timpanismo percusso na regio da

linha axilar anterior direita at a linha mediana, abaixo apndice xifide, onde normalmente

encontramos macicez heptica, sendo sugestivo de pneumoperitnio (Imagem 28).

Imagem 28: Sinal de Jobert. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

Imagem 28: Sinal de Jobert. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

28

Descrio fisiolgica: O Sinal de Jobert do paciente X, sobre a zona heptica,

apresenta som macio, sendo considerado negativo.

Descrio patolgica: O Sinal de Jobert do paciente X, sobre a zona heptica,

apresenta som timpnico, sendo considerado positivo, sugestivo de pneumoperitnio.

6.2. Bao

6.2.1. Palpao do bao na posio de Shuster

Tcnica utilizada para palpao do bao. Posiciona-se o paciente em decbito lateral

direito, com a perna direita estendida e a esquerda flexionada sobre a perna direita estando o

joelho encostado na maca, e a mo esquerda sobre a cabea (Imagem 29). O examinador

posiciona-se esquerda do paciente. Inicia-se a palpao, com as mos em garra, da crista

ilaca direita em direo ao rebordo costal esquerdo em encontro ao bao. Fisiologicamente, o

bao no palpvel (Imagem 30).

Imagem 29: Posio de Shuster (decbito lateral direito). Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

29

Imagem 30: Palpao do bao na posio de Shuster. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

30

Quando ocorre o aumento do bao, deve-se determinar o grau de esplenomegalia.

Para isso usa-se a classificao de Boyd (Imagem 31):

I Bao palpvel sob o rebordo costal,

II Bao palpvel logo abaixo do rebordo costal, entre o rebordo costal e a cicatriz

umbilical;

III Bao palpvel at o plano horizontal ao nvel da cicatriz umbilical;

IV Bao palpvel abaixo do plano horizontal ao nvel da cicatriz umbilical.

Descrio fisiolgica: A palpao do bao realizada no paciente X apresenta

bao no palpvel.

Descrio patolgica: A palpao do bao realizada no paciente X apresenta

bao palpvel ao longo do rebordo costal esquerdo, caracterizando um bao tipo I pela

classificao de Boyd.

Imagem 31: Classificao de Boyd. Fonte: IQB - Gastroenterologia.

31

6.2.2. Palpao bimanual do bao

Outra tcnica utilizada para palpao do bao. Nesta, com o paciente em decbito

dorsal, o examinador localizado a direita do paciente, posiciona sua mo esquerda na regio

lombar esquerda do paciente, de modo a promover um rechao do bao para frente, em

direo parede abdominal e, com a sua mo direita palpa-se da crista ilaca esquerda at o

rebordo costal esquerdo em busca do bao. Sendo este, fisiologicamente impalpvel

(Imagem 32).

Descrio fisiolgica: A palpao bimanual do bao do paciente X apresenta

bao no palpvel.

Descrio patolgica: A palpao bimanual do bao do paciente X apresenta

bao palpvel ao nvel da cicatriz umbilical, caracterizando um bao tipo III pela

Classificao de Boyd .

Imagem 32: Palpao bimanual do bao. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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6.2.3. Espao de Traube

Espao semilunar que vai do sexto ao dcimo primeiro espao intercostal esquerdo.

Seus limites so: gradil costal, bao, pncreas, parte do clon descendente, rim esquerdo e

estmago (Imagem 33). Normalmente apresenta timpanismo percusso (Imagem 34). A

presena de som macio neste local indicativo de esplenomegalia.

Quando ocorre o aumento do bao, deve-se determinar o grau de esplenomegalia.

Imagem 34: Percusso do espao de Traube. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

Imagem 33: Espao de Traube. Fonte: Marcello scatTollini

exame fsico do abdome

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Para isso usa-se a classificao de Boyd explicada anteriormente (Imagem 31).

Descrio fisiolgica: A percusso do espao de Traube realizada no paciente X

apresenta som timpnico.

Descrio patolgica: A percusso do espao de Traube realizada no paciente X

apresenta som macio.

7. Manobras dolorosas do abdome

7.1. Fgado

A maior parte do fgado fica protegida pela caixa torcica. O tamanho ou formato

heptico pode ser estimado pela percusso e, ocasionalmente, pela palpao. O fgado

fisiologicamente palpvel em crianas de at 08 anos e em adultos durante a inspirao

forada, at 2 a 4 cm do rebordo costal direito.

7.1.1. Sinal de Torres-Homem

Realiza-se percusso plexor-plexmetro na regio da loja heptica, entre o quinto

espao intercostal direito na linha hemiclavicular at o rebordo costal direito; e entre a

cicatriz umbilical e o apndice xifoide. Qualquer sinal de dor relatado pelo paciente

caracteriza a presena de abscesso inflamatrio heptico (Imagem 35).

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Descrio fisiolgica: O Sinal de Torres-Homem do paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal de Torres-Homem do paciente X apresenta-se

positivo logo abaixo do apndice xifide, sendo sugestivo de abscesso inflamatrio

heptico.

Imagem 35: Sinal de Torres-Homem. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

35

7.2. Vescula Biliar

A vescula normal, praticamente no acessvel aos mtodos clnicos diretos de

exame. Como mtodo clnico indireto de exame, til manobra de Murphy para o

diagnstico da Colecistite aguda, manobra que, rotineiramente, deve ser includa como

complementao na explorao do fgado.

7.2.1. Sinal de Murphy

O examinador posiciona-se a direita do paciente, com este em decbito dorsal, e

coloca os dedos indicador e mdio da mo direita sob o ponto cstico (entre a juno do

rebordo costal direito com a borda lateral do msculo reto abdominal). Pede-se ao paciente

que inspire e expire, posicionado os dedos abaixo do rebordo costal direito durante a

expirao. Pede-se novamente que o paciente faa uma inspirao profunda comprimindo-

se o ponto, na qual a vescula descer impelida pelo diafragma. Se estiver inflamada, a

presso exercida provocar dor aguda, levando o paciente a interromper a inspirao ou

relatar dor intensa, sendo indicativo de Colecistite aguda. O Sinal de Murphy considerado

positivo neste caso (Imagem 36).

Imagem 36: Sinal de Murphy. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

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Descrio fisiolgica: O Sinal de Murphy realizado no paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal de Murphy realizado no paciente X apresenta-se

positivo, sendo sugestivo de colecistite aguda.

7.3. Apndice Vermiforme

Em casos suspeitos de apendicite aguda, a dor provocada nos pontos apendiculares

ou mediante a execuo de manobras apendiculares, til como contribuio diagnstica.

A dor da apendicite classicamente comea perto do umbigo e, em seguida, desloca-se para

o quadrante inferior direito, onde aumenta com a tosse.

A positividade das manobras apendiculares sugere comprometimento inflamatrio

circunscrito do peritnio.

7.3.1. Sinal de Blumberg

O Sinal de Blumberg deve ser pesquisado no ponto de McBurney, localizado no

tero mdio lateral na linha traada entre a cicatriz umbilical e a crista ilaca ntero

superior direita (Imagem 37). Com o paciente em decbito dorsal, e o examinador direita

do mesmo, aps identificar o ponto de McBurney, a pesquisa do sinal realizada em dois

tempos.

Imagem 37: Ponto de Mc Burney. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

37

O primeiro tempo superficial: deprime-se a parede abdominal, no ponto de

McBurney, com os dedos indicador e mdio da mo direita com presso firme e constante,

retira-se subitamente os dedos, realizando uma descompresso brusca (Imagem 38). Caso o

paciente relate hiperestesia ou dor intensa durante a descompresso o sinal considerado

positivo.

Caso no se realiza o segundo tempo da pesquisa do sinal, comprimindo-se mais

profundamente o ponto de McBurney at atingir a vscera; em seguida, retira-se

subitamente a mo, sendo o apndice projetado bruscamente de encontro parede (Imagem

39). Se o apndice estiver inflamado, a resposta uma dor intensa. Sendo indicativo de

Apendicite aguda.

Imagem 38: Primeiro tempo do Sinal de Blumberg (superficial). Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

38

Descrio fisiolgica: O Sinal de Blumberg realizado no paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal de Blumberg realizado no paciente X apresenta-se

positiva, sendo sugestivo de abdome agudo inflamatrio.

Observao: A manobra para verificar irritao peritoneal (peritonite) em todo

abdome chamada de Manobra de Descompresso Brusca (Imagem 40). Quando

aplicada especificamente no ponto de McBurney, utilizada para verificar apendicite aguda

e chamada de Manobra de Blumberg.

Imagem 39: Segundo tempo do Sinal de Blumberg (profundo). Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

39

Descrio fisiolgica: O Sinal de Descompresso Brusca, realizada no paciente X

apresenta-se negativo.

Descrio patolgica: O Sinal de Descompresso Brusca, realizada no paciente X

apresenta-se positivo, sendo sugestivo de peritonite (irritao peritoneal).

7.4. Sinal de Rovising

Consiste em forar movimento antiperistltico de camada gasosa dos clons, desde

o sigmide at a regio ileocecal, com a finalidade do ar, sob presso, distender o ceco,

acarretando a dor no apndice inflamado. A mo executa forte e contnua presso,

movimentando em sentido retrgrado, acompanhando o trajeto dos clons.

O sinal pode ser pesquisado usando-se como tcnica os punhos cerrados (Imagem

41), pressionando-se inicialmente a fossa ilaca esquerda, depois flanco esquerdo e por

Imagem 40: Sinal de descompresso brusca. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

40

ltimo o epigstrio, promovendo o deslocamento de ar em direo ao ceco, distendendo-o,

o que ir ser doloroso se houver inflamao do apndice. Sendo sugestivo de Peritonite

(irritao peritoneal).

Mantendo-se a presso sobre o epigstrio, pergunta-se ao paciente onde est

doendo, se a resposta for na fossa ilaca direita, o sinal positivo, caso a dor for referida

onde a mo est pressionando, negativa. A presso deve ser contnua para que se evite o

refluxo dos gases mobilizados.

Descrio fisiolgica: O Sinal de Rovising, realizado no paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal de Rovising, realizado no paciente X apresenta-se

positivo, sendo sugestivo de peritonite (irritao peritoneal).

Imagem 41: Sinal de Rovising - Compresso por rolamento do lado esquerdo para o direito. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

41

7.5. Sinal do Psoas

Com o paciente em decbito lateral esquerdo faz-se a extenso forada da coxa

direita do paciente, provocando assim, o estiramento do msculo psoas (Imagem 42).

Quando o paciente relata dor durante a manobra, o Sinal do Psoas considerado positivo, e

sugere processo inflamatrio adjacente ao msculo psoas. Sendo, ento, sugestivo de

Peritonite (irritao peritoneal).

Descrio fisiolgica: O Sinal do Psoas realizado no paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal do Psoas realizado no paciente X apresenta-se

positivo, sendo sugestivo de peritonite (irritao peritoneal).

Imagem 42: Sinal do Psoas. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

42

7.6. Sinal do Obturador

Com o paciente em decbito dorsal, estende-se a perna esquerda e flexiona-se a

coxa direita do paciente na altura do quadril, com o joelho fletido, fazendo-se uma rotao

interna do quadril (Imagem 43). Essa manobra estira o msculo obturador interno. Caso o

paciente refira dor no hipogstrio, a pesquisa do sinal considerada positiva. Sugerindo

processo inflamatrio adjacente ao msculo obturador. Sendo sugestivo de Peritonite

(irritao peritoneal).

Descrio fisiolgica: O Sinal do Obturador realizado no paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal do Obturador realizado no paciente X apresenta-se

positivo, sendo sugestivo de peritonite (irritao peritoneal).

7.7. Sinal de Lapinsky

Imagem 43: Sinal do Obturador. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

43

Com o paciente em decbito dorsal, o examinador pressiona profundamente a fossa

ilaca direita do paciente, elevando a perna direita estendida. Caso o paciente relate dor

durante a manobra ou se o paciente responder flexionando a perna para minimizar a dor, o

sinal ser considerado positivo (Imagem 44). Sendo sugestivo de Peritonite (irritao

peritoneal).

Descrio fisiolgica: O Sinal de Lapinsky realizado no paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal de Lapinsky realizado no paciente X apresenta-se

positivo, sendo sugestivo de peritonite (irritao peritoneal).

Imagem 44: Sinal de Lapinsky. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

44

7.8. Sinal de Lennander

a diferena > 1c entre a temperatura axilar e a temperatura retal, sendo esta a

maior.

8. Manobras de Ascite

Ascite o nome dado ao derrame de lquido livre na cavidade abdominal. Esse

acmulo pode ter muitas causas, as quais podem fazer variar o volume (pode ser superior a

20L), a aparncia, a natureza e a composio do lquido. O abdmen pode mostrar-se mais

ou menos flcido ou, ento tenso, caracterizando a chamada ascite hipertensa. A presena

de hrnia umbilical um dos achados frequentes nas grandes ascites. A causa mais comum

de ascite a cirrose heptica.

Os principais sinais que diagnosticam a presena de ascite por meio da percusso do

abdmen so:

7.1. Semicrculo de Skoda

Com o paciente em decbito dorsal ou em p, o lquido ascstico coleta-se nas

partes mais declives, ou seja, flancos e andar inferior do abdmen. Sendo assim, a

percusso, feita desde o andar superior, delimitar uma linha semicircular na transio

entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das reas correspondentes s pores mais

declives (Imagem 45). A concavidade da linha semicircular estar voltada para a regio

epigstrica. Esse sinal poder fazer o diagnstico diferencial entre ascite e cisto gigante

de ovrio.

45

Descrio fisiolgica: A pesquisa do Semicrculo de Skoda realizada no paciente X

encontra-se negativa.

Descrio patolgica: A pesquisa do Semicrculo de Skoda realizada no paciente X

encontra-se positiva.

7.2. Macicez mvel

O lquido livre se acumula nas pores mais declives na cavidade peritoneal,

quando o paciente se coloca em um dos decbitos laterais, para aquele lado o lquido se

dirigir. Uma primeira percusso ser feita no flanco direito em direo ao esquerdo, com o

paciente em decbito lateral esquerdo, o lquido asctico ali acumulado propiciar a

mudana do som timpnico para o som macio ou submacio.

Imagem 45: Semicrculo de Skoda. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

46

O paciente, ento, vira-se e coloca-se em decbito lateral direito, mantido o dedo de

percusso no mesmo local em que se verificou a macicez. A segunda percusso, efetuada

no mesmo ponto em que foi feita a primeira, vai produzir som timpnico. O lquido e a sua

correspondente macicez sempre se movem para as partes mais declives da cavidade

abdominal (Imagem 46).

Descrio fisiolgica: A pesquisa de Macicez Mvel realizada no paciente X

apresenta-se negativa.

Descrio patolgica: A pesquisa de Macicez Mvel realizada no paciente X

encontra-se positiva.

Imagem 46: Macicez Mvel. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

47

7.3. Sinal do Piparote

A face palmar de uma das mos posicionada em um dos flancos; a seguir, a ponta

do dedo mdio, dobrado, apoiado e em estado de tenso contra a face palmar do polegar

disparada contra o outro flanco. O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de

choque no lquido asctico, perceptveis na palma da mo, colocado no flanco oposto. O

choque pode ser percebido em caso de edema na parede abdominal. Nesse caso, um

assistente coloca a borda cubital de sua mo sobre a linha mediana, no abdmen central,

exercendo um pouco de presso, a fim de interceptar ondas de transmitidas pela parede,

mas no impedindo a passagem da onda de choque do lquido asctico (Imagem 47). Esse

sinal prprio das grandes ascites, no sendo efetivo para ascites de mdio ou pequeno

volume.

Descrio fisiolgica: O Sinal do Piparote realizado no paciente X apresenta-se

negativo.

Descrio patolgica: O Sinal do Piparote realizado no paciente X apresenta-se

positivo, sendo sugestivo de ascite de grande volume.

Imagem 47: Sinal do Piparote. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

48

7.4. Manobra de Saccade ou do Rechao

Com as polpas digitais apoiadas sobre a parede abdominal, no hipocndrio direito e

no epigstrio, executam-se ligeiros impulsos de depresso, que afastam a camada lquida,

permitindo sentir o fgado, que se projeta de encontro mo (Imagem 48 e 49).

Descrio fisiolgica: A Manobra de Saccade realizada no paciente X apresenta-

se negativa.

Descrio patolgica: A Manobra de Saccade realizada no paciente X apresenta-

se positiva, sendo sugestivo ascite.

Imagem 48: Manobra de Saccade ou do Rechao. Fonte: Propedutica Abdominal: Srgio H. S. Domingues.

Imagem 49: Manobra de Saccade ou do Rechao. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

49

8. RINS

Inspeo: quando os rins esto aumentados possvel perceb-los na inspeo, principalmente se o aumento foi considervel. Nestes casos, percebe-se um abaulamento do flanco. necessrio realizar a inspeo do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado.

Percusso: deve ser realizada a Punho-percusso de Murphy direta no ngulo costo-

vertebral, formado pela borda inferior da 12 costela e processos transversais das vrtebras

lombares superiores; ou a Punho-percusso de Giordano nas regies lombares.

A Punho-percusso de Murphy direta (Imagem 50) realizada com pequenos

golpes com a face interna da mo. A indireta percute-se uma das mos que estar

espalmada no ngulo costo-vertebral.

Descrio fisiolgica: A punho-percusso de Murphy realizada no paciente X

apresenta-se negativa.

Descrio patolgica: A punho-percusso de Murphy realizada no paciente X

apresenta-se positiva.

Imagem 50: Punho - percusso de Murphy direto. A: Regio lombar superior direita. B: Regio lombar inferior direita. C: Regio lombar superior esquerda. D: Regio lombar inferior esquerda. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

50

A Percusso de Giordano (Imagem 51) realizada atravs da percusso das

regies lombares em trs pontos utilizando a borda ulnar da mo. Todas elas podem

produzir uma reao dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de

pielonefrite aguda, obstruo urinria ou inflamao perinefrtica. O aparecimento da dor

ou de reao exuberante do paciente durante a punho-percusso (o paciente emite grito ou

pula), denota Sinal de Giordano positivo.

Descrio fisiolgica: A percusso de Giordano realizada no paciente X

apresenta-se negativa.

Descrio patolgica: A percusso de Giordano realizada no paciente X

apresenta-se positiva.

Descrio patolgica: A percusso de Giordano realizada no paciente X apresenta-

se com falso Giordano. Uma vez que o paciente refere dor em regio abdominal.

Imagem 51: Percusso de Giordano. Fonte: Curso Bsico de Semiotcnica Mdica.

51

Palpao: realizada com o paciente em decbito dorsal da seguinte maneira: com

a mo no-dominante por trs do flanco do paciente deitado, devemos anteriorizar a loja

renal; durante a inspirao do paciente, tentamos palpar o plo inferior do rim com a mo

dominante espalmada. Esta manobra descrita como mtodo de Guyon.

Durante a palpao dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a

compresso com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caractersticas

normais do rim so: rgos duros, superfcies lisas, borda inferior ntida e no doloroso.

Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcanar o rgo: manobra de

Israel (decbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau

(decbito dorsal); manobra de Glenard (decbito dorsal); manobra de Bellington (posio

ortosttica).

52

9. Referncias

Clnica prof dr. Bernado hockman Ncleo de tratamento e preveno de quelides e cicatrizes cirurgia plstica; DOMINGUES. Srgio H. S. Propedutica Abdominal.

Fundao lusada propedutica abdominal; Iqb - gastroenterologia. LUCA, De. Gastrocirurgia; PORTO. C. C; Porto. A. L. Exame clnico: Porto & Porto, 7.ed., Rio de Janeiro,

2011.

Revista Brasileira de cirurgia plstica;

Revista do colgio brasileiro de cirurgies; ROCCO. J. R. Semiologia Mdica. Rio de Janeiro, 2010. SCATTOLLINI, Marcello. Exame fsico do abdome. SOUZA, Bettina Ferro de. Manual de Propedutica Mdica;