GPC Prof Sal Depre

8/22/2019 GPC Prof Sal Depre

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L ibertad y OrdenLibertad y

Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Gua de prctica clnica

Deteccin temprana y diagnstico

del episodio depresivo y trastorno

depresivo recurrente en adultos.

Atencin integral de los adultos con

diagnstico de episodio depresivo o

trastorno depresivo recurrente

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 22

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y

trastorno depresivo recurrente en adultos. Atencin integral de

los adultos con diagnstico de episodio depresivo o trastorno

depresivo recurrente 2013 Gua No. 22

ISBN: 978-958-8838-19-9Bogot. Colombia

Abril de 2013

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los

dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la

clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento

en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre

los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo

de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante

de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y

Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos

suscritos para este efecto.


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Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad y Orden


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Departamento Administrativo

de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -

Colciencias

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario GeneralAlicia Rios Hurtado

Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia,Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin


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Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo

Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacinde Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Soa Amaya Arias

Subdireccin de Difusin y Comunicacin


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Autores y colaboradores

EQUIPO DESARROLLADOR

Direccin y coordinacin

Carlos Gmez RestrepoDirector lder expertometodolgico y temtico

Pontiicia Universidad Javeriana

Hospital Universitario San IgnacioMdico psiquiatra, psicoanalista,

psiquiatra de enlace, magster enepidemiologa clnica.

Adriana Patricia Bohrquez PearandaCoordinadora - experta temtica ymetodolgicaPontiicia Universidad Javeriana

Mdica psiquiatra, magstra en

epidemiologa clnica

EQUIPO METODOLGICO

Jenny Garca ValenciaExperta temtica y metodolgicaUniversidad de AntioquiaMdica psiquiatra, doctora enepidemiologa clnica

Maritza Rodrguez GuarnExperto temtico y metodolgicoPontiicia Universidad Javeriana

Mdica psiquiatra, magstra enepidemiologa clnica

Ana Mara De la Hoz BradfordExperta metodolgicaPontiicia Universidad Javeriana

Mdica cirujana, magistra enepidemiologa clnica

lvaro Enrique Arenas BorreroAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana

Mdico psiquiatra, candidato amagster en epidemiologa clnica

Juliana Guzmn MartnezAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana

Mdica cirujana, candidata amagster en epidemiologa clnica

Sergio Mario Castro DazAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana

Mdico cirujano, residente depsiquiatra

Eliana Bravo NarvezAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana

Mdica cirujana, residente depsiquiatra

Juliana Rodrguez ngelAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana

Mdica cirujana, residente depsiquiatra

Catalina Ayala CorredorAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana

Mdica psiquiatra

Nathalie Tamayo MartnezAsistente de investigacinPontiicia Universidad Javeriana

Mdica psiquiatraYamile Reveiz Narvez

Asistente de investigacinDepartamento de EpidemiologaClnicaPontiicia Universidad Javeriana

Mdico servicio social obligatorio


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Patricia Maldonado RiverosAsistente de investigacinDepartamento de EpidemiologaClnicaPontiicia Universidad Javeriana

Mdico servicio social obligatorio

EQUIPO TEMTICO

Luis Eduardo Jaramillo GonzlezExperto temtico

Asociacin Colombiana de PsiquiatraMdico psiquiatra, magister en

farmacologaEnrique Brito Lallemand

Experto temtico

Asociacin Colombiana de Psiquiatra- Departamento de la GuajiraMdico psiquiatra

Sonia Rodado FuentesExperta temtica

Asociacin Colombiana de Psiquiatra- Departamento del AtlnticoMdica psiquiatra, especialista enepidemiologa.

Carlos Alberto Palacio AcostaExperto temticoUniversidad de AntioquiaMdico psiquiatra, magister enepidemiologa clnica

Ricardo Snchez PedrazaExperto temticoUniversidad NacionalMdico psiquiatra, magister enepidemiologa clnica, doctor enbioestadstica

Jos Miguel Uribe RestrepoExperto temticoPontiicia universidad Javeriana

Mdico Psiquiatra, psicoanalistaJuanita Gempeler Rueda

Experta temticaPrograma EquilibrioPsicloga clnica especialista enterapia cognoscitiva

Laura Marcela Gil LemusExperta temtica


Mdica psiquiatra, especialista enterapia dialctico comportamentalDBT y en psicoterapias cognitivascontemporneas; candidata amagster en psicologa cognitiva

EQUIPO DE EVAUACIN ECONMICA

Mara Ximena Rojas Reyes

CoordinadoraPontiicia Universidad Javeriana

Enfermera, magistra enepidemiologa clnica, DEA en salud

pblica y medicina preventiva,candidata a doctorado en salud

pblica y metodologa de lainvestigacin biomdica con nfasisen evaluacin de tecnologas

Ludy Alexandra Parada VargasApoyo econmicoPontiicia Universidad Javeriana

Administradora, magstra eneconoma

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez DazDesarrolladoraPontiicia Universidad Javeriana

Mdica y cirujana, magistra en saludpblica internacional, residente depsiquiatra

Andrs Duarte OsorioDesarrolladorPontiicia Universidad Javeriana

Mdico y cirujano, especialista enmedicina familiar, magister enepidemiologa clnica


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BIOESTADSTICA

Nelcy Rodrguez MalagnBioestadsticaPontiicia Universidad Javeriana

Estadstica, especialista enepidemiologia clnica, magister en salud

pblica con nfasis en bioestadstica.

EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREAAMPLIADA

Ana Lindy Moreno LpezExperta temticaColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalTerapeuta ocupacional

Ana Constanza Puerto EspinelExperta temticaColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalTerapeuta Ocupacional. Especialistaen Auditora de la Calidad en Salud.

Edwin Yair Oliveros ArizaExperto temtico - usuarioSociedad Colombiana de PsicologaPsiclogo

Juan Gonzlez-PachecoExperto temtico - usuarioPontiicia Universidad Javeriana

Mdico cirujano- especialista enpsiquiatra, psiquiatra de enlace

Maribel Pinilla AlarcnUsuaria

Asociacin Colombiana de Facultadesde EnfermeraEnfermera profesional

Paula Andrea Lpez de MesaExperta temtica - usuariaSociedad Colombiana de PsicologaPsicloga Clnica

Ricardo Alvarado BesteneUsuarioPontiicia Universidad Javeriana

Mdico Familiar

Hernando Gaitn Duarte

Experto Metodolgico-UsuarioUniversidad Nacional de ColombiaMdico- gineclogo obstetra,epidemilogo clnico

REPRESENTANTE DE LOS PACIENTES

Luz Marina Carrillo TorresRepresentante Poblacin BlancoFundacin Unidos Contra la

DepresinAbogada

EQUIPO DE SOPORTEADMINISTRATIVO

Carlos Gmez RestrepoPontiicia Universidad Javeriana

Gerencia GeneralJenny Severiche Bez


Asistente de gerenciaMarisol Machet Rico


Asistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACINEDITORIAL


DirectorAna Mara De la Hoz Bradford


CoordinadoraGustavo Patio Daz

Corrector de estiloMara del Pilar Palacio Cardona

Diagramacin


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EQUIPO DE COORDINACINMETODOLGICA

Ana Mara De la Hoz BradfordPontiicia Universidad Javeriana


Juan Gabriel Ruiz PelezPontiicia Universidad Javeriana

Juan Carlos Villar CentenoFundacin Cardio Infantil

EQUIPO DE COORDINACIN GENERALALIANZA CINETS


Rodrigo Pardo TurriagoUniversidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISOR EXTERNO

Mario de LucaCoordinador de efectividad clnica

y desarrollo acadmico (OSECAC)

AGRADECIMIENTOSAgradecemos la contribucin a las personas que, en carcter de representantes de

expertos temticos, usuarios, poblacin blanco o grupos de inters, participaron o

asistieron a las diferentes reuniones de socializacin realizadas durante el proceso

de desarrollo de la presente gua.

Agradecemos la colaboracin de estudiantes de pre y postgrado por su participacin

en diferentes procesos del desarrollo de la gua:

Allan Solano. MD.Estudiante de Maestra enEpidemiologa Clnica PUJ

Diana Carolina Tamayo. MD.Estudiante de Maestra enEpidemiologa Clnica PUJ

Sonia Jaramillo. MD.Estudiante de Maestra enEpidemiologa Clnica PUJ

Alejandra Nio JimenezEstudiante de Medicina PUJ

Silvia FrancoEstudiante de Medicina PUJ

Hernando Gaitn LeeEstudiante de Medicina PUJ


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13 Introduccin17 Seccin I. Recomendaciones generales

18 Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodiodepresivo y trastorno depresivo recurrente del adulto18 1. Deteccin de factores de riesgo19 2. Tamizacin20 3. Conirmacin diagnstica y diagnstico diferencial

21 Aspecto 2: Deteccin de factores que incrementan elriesgo de suicidio en adultos con episodio depresivo ytrastorno depresivo recurrente

21 4. Evaluacin de riesgo de suicidio23 Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento23 5. Manejo del paciente con depresin en atencin primaria

e indicaciones para remisin a psiquiatra

25 6. Indicaciones de hospitalizacin para el paciente condepresin atendidos por mdico psiquiatra

26 7. Incapacidad para el paciente con diagnstico de depresin26 8. Uso de exmenes paraclnicos

27 9. Estrategias de adherencia al tratamiento para pacientescon diagnstico de depresin28 Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase

aguda

28 10. Indicacin de tratamiento farmacolgico ypsicoteraputico

Contenido


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30 11. Tratamiento farmacolgico fase aguda33 12. Tiempo de espera para valorar la eicacia

del tratamiento farmacolgico

33 13. Tratamiento psicoteraputico fase aguda35 14. Tratamiento con terapias alternativas35 15. Tratamiento con ejercicio36 16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedad asociados a

la depresin

37 17. Evaluacin y medicin de respuesta y de remisin37 18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda38 19. Evaluacin de predictores de respuesta o falla de las

intervenciones teraputicas en el manejo agudo

40 Aspecto 4B: Manejo de continuacin y mantenimiento delepisodio depresivo y el trastorno depresivo recurrente

40 20. Evaluacin de predictores de respuesta o de falla de lasintervenciones teraputicas en el manejo de continuacin-

mantenimiento

40 21. Estrategias farmacolgicas para prevencin derecadas/ recurrencias

42 22. Estrategias no farmacolgicas para la prevencin derecadas/recurrencias43 Seccin II. Recomendaciones para el manejo de pacientes

con depresin refractaria y depresin con psicosis

44 Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y ladepresin con psicosis


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44 23. Tratamiento de la depresin refractaria (o resistente)47 24. Tratamiento de la depresin psictica48 25. Tratamiento con terapia ocupacional48 26. Tratamiento en el hospital da49 Referencias50 Anexos

50 Anexo 1. Criterios diagnsticos CIE -1052 Anexo 2. Aspectos especicos relacionados con medicamentosantidepresivos seleccionados

56 Anexo 3. Tipos de psicoterapia57 Anexo 4. Estadios del episodio depresivo y fases del tratamiento

59 Anexo 5. Algoritmo de tamizacin y diagnstico60 Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodio depresivo leve61 Anexo 7. Algoritmo de manejo de episodio depresivo moderado/

grave

62 Anexo 8. Algoritmos pacientes con depresin refractaria ypsictica


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 13

Gua de prctica clnica /Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastornodepresivo recurrente en adultos | 2013 Gua No.22

Introduccin

El episodio depresivo (primer episodio) y el trastorno depre-

sivo recurrente (ms de un episodio, y llamado en otras cla-siicaciones depresin mayor) son un sndrome o agrupacin desntomas en el que predominan los sntomas afectivos (tristeza,decaimiento, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e im-

potencia frente a las exigencias de la vida), los cuales suelen acom-paarse de otros sntomas que provocan malestar y conigurantodos ellos una afectacin global de la vida psquica y diicultanel desarrollo de la vida cotidiana de quien padece la enfermedad

(1,2). Es una enfermedad comn entre la poblacin colombiana, yque tiene un curso recurrente en el 50% de los pacientes durantelos 10 primeros aos y toma un curso crnico en el 30% de loscasos (3,4). Representa, adems, un factor de riesgo para sufrirotras enfermedades mdicas o empeora los desenlaces mdicos

de los individuos con enfermedades comrbidas, lo cual hace que

su pronstico sea menos favorable (5). El riesgo y la complicacinms temida de la depresin mayor es la muerte por suicidio.

A menudo las personas con depresin tambin experimentan pre-

ocupaciones constantes que les producen ansiedad. Esto puede

ocasionar sntomas sicos como dolor, palpitaciones cardiacaso molestias abdominales, los cuales pueden presentarse en al-

rededor de la mitad de los pacientes que presentan un episodio

depresivo.


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Introduccin

14 | CINETS

Esta gua de prctica clnica basada en evidencia para la deteccin temprana, el diag-

nstico y la atencin integral de los adultos con diagnstico de episodio depresivo

o trastorno depresivo recurrente fue desarrollada por un grupo multidisciplinario

de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes reas

(psiquiatras generales y con diferentes subespecialidades, metodlogos, mdicosgenerales, mdicos familiares, terapeutas ocupacionales, psiclogos, enfermeras) yrepresentantes de los pacientes. La gua metodolgica para la elaboracin de guas

de atencin integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia-

no sirvi de marco de referencia metodolgico general para su elaboracin (6).

Se presentan diferentes recomendaciones, divididas en dos secciones. La primera

corresponde a aquellas recomendaciones generales dirigidas, principalmente, a los

mdicos y al personal encargado del manejo de pacientes con depresin; aborda,

tambin, aspectos de deteccin, tamizacin, manejo y prevencin de complicacio-

nes. La segunda seccin incluye las recomendaciones que van dirigidas especi-camente a mdicos especialistas en psiquiatra, debido a que son temas de manejo

especializado y requieren un nivel de mayor complejidad.

En principio esta gua es para la atencin de todos los pacientes con episodio de-

presivo y trastorno depresivo recurrente en el territorio colombiano; sin embargo,

existen poblaciones para las cuales las recomendaciones formuladas podran no

ser apropiadas, como mujeres embarazadas, nios, pacientes con trastornos afec-

tivos orgnicos, comorbilidades psiquitricas, distimia y dependencia de mltiplessustancias.

La presente gua tiene como objetivos: brindar parmetros de atencin en salud

basados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabi-

lidad en el diagnstico y tratamiento, guiar el curso de accin del equipo de salud

en el abordaje de adultos con el diagnstico de episodio depresivo o trastorno de-

presivo recurrente, brindar informacin pertinente y actualizada al profesional de

la salud que le permita administrarle al paciente el mejor tratamiento disponible y

ayudar al paciente con depresin o sus familiares a tomar decisiones informadas.

La fuerza asignada a cada recomendacin se basa, de acuerdo con el sistema GRADE

(7), no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin, en el juicio de los ex-pertos acerca del balance entre riesgos y beneicios, la coherencia con los valores ylas preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y el uso de recursos y costos.

Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador consi-

der prioritarias para la deteccin y el manejo de estos pacientes. El documento

completo de la gua contiene la totalidad de las recomendaciones formuladas, la

informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo, el


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anlisis de datos, los procesos de formulacin, detalles sobre la evidencia que res-

palda cada una de las recomendaciones formuladas y su calidad y la bibliograacompleta. Existe tambin un documento de informacin para los pacientes y fami-

liares. Toda la documentacin estar disponible en la pgina web del Ministerio de

Salud y Proteccin Social: http://www.minsalud.gov.co.

Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacinpara el sistema GRADE

G

R R b

Pacientes

La gran mayora de laspersonas querrn el cursode accin recomendado,y solo una pequeaproporcin no querrutilizarlo.

Una parte importante de laspersonas en su situacin querrnutilizar el curso de accinrecomendado, pero muchas noquerrn utilizarlo.

Clnicos

La mayora de lospacientes deberanrecibir el curso de accinrecomendado.

Reconozca que diferentes

opciones pueden ser apropiadaspara diferentes pacientes, y quedebe hacer un esfuerzo adicionalpara ayudar al paciente a tomardecisiones de manejo consistentescon sus propios valores ypreferencias; las ayudas para latoma de decisiones y la toma dedecisiones compartidas pueden serparticularmente tiles.

Trazadores depolticas

La recomendacin puedeser adoptada comopoltica en la mayora delas situaciones.

La formulacin de polticas requieredebate y la participacin de variosgrupos de inters.

Punto de buena prctica

Armacionessobremanejosespeccosquesonampliamenteaceptadasporla

comunidadcientcayquenorequierendebsquedadeevidenciaempricaysoporte de la recomendacin.


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Seccin IRECOMENDACIONES GENERALES

Nota aclaratoria

Con el n de facilitar la lectura, se emplea el

trmino depresinpara referirse al episodio

depresivo o trastorno depresivo recurrente

(CIE-10), o a sus equivalentes: episodio depresivo

mayor y trastorno depresivo mayor (DSM-IV).

No se usa este trmino para referirse a distimiani a depresin subclnica. Los escenarios

clnicos en los cuales aplican estas

recomendaciones son: consulta externa

general o especializada, urgencias generales o

especializadas y hospitalizacin psiquitrica.


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Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodio depresivo y trastorno

depresivo recurrente del adulto

18 | CINETS

Aspecto 1: Tamizacin y deteccin tempranadel episodio depresivo y trastorno depresivorecurrente del adulto

1. Deteccin de factores de riesgo

1.1 Cuando evale a cualquier paciente mayor de 18aos en consulta clnica debe considerar que quie-nes tienen mayor riesgo de presentar un episodio

depresivo son:

a. Personas con historia previa de episodio depresivo.

b. Historia familiar de depresin.

c. Personas con problemas psicosociales: desempleo, separacin conyu-

gal, eventos vitales estresantes.

d. Abuso y dependencia de sustancias, incluidos alcohol y cigarrillo.

e. Personas que consultan a menudo al sistema de salud.

f. Personas con enfermedades mdicas crnicas; especialmente, cuan-

do hay compromiso de la funcionalidad (enfermedad cardiovascular,diabetes, las que involucran dolor crnico y trastornos neurolgicos).

g. Otros trastornos psiquitricos (trastornos de ansiedad, trastornos depersonalidad).

h. pocas de cambios hormonales (embarazo y menopausia).

i. Historia de intentos de suicidio.

j. Sedentarismo.

Recomendacin fuerte afavor de la evaluacin defactores de riesgo paradepresin.


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2. Tamizacin2.1Cuando evale cualquier paciente mayor de 18aos en consulta clnica y encuentre uno o ms facto-

res de riesgo debe proceder a realizar las siguientespreguntas especicas:

A. Durante los ltimos 30 das se ha sentido a menudo desanimado, deprimido ocon pocas esperanzas?

B. Durante los ltimos 30 das ha sentido a menudo poco inters o placer al hacercosas que habitualmente disfrutaba?

Si la respuesta del paciente mayor de 18 aos a alguna de las dos preguntas detamizacin fue airmativa el mdico debe conirmar el diagnstico de un episodiodepresivo nico o recurrente

Puntos de buena prctica clnica

Paralaconrmacindeldiagnsticodedepresinuseloscriteriosdelaclasicacininternacionaldeenfermedades10edicin(CIE-10)(Anexo1).

Enpacientescondicultadesdecomunicacinporejemplo:deciencias

sensoriales o problemas de aprendizaje, haga las preguntas al familiar ocuidador.

Recomendacin fuerte afavor de la tamizacin enpoblacin de riesgo paradepresin.


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Aspecto 1: Tamizacin y deteccin temprana del episodio depresivo y trastorno

depresivo recurrente del adulto

20 | CINETS

3. Conrmacin diagnstica y diagnstico diferencial3.1 El mdico debe conirmar el diagnstico de de-presin usando los criterios de la CIE-10 (anexo 1),en caso de que el paciente mayor de 18 aos presen-te uno o ms de los sntomas listados en la tabla 1.

Tabla 1. Sntomas sugestivos de diagnstico diferencial

Sntomasfsicosinexplicables Dolor crnico Fatigabilidad

Insomnio Ansiedad Uso de sustancias.

3.2 En el proceso diagnstico de la depresin en el

adulto, el clnico debe considerar la realizacin deldiagnstico diferencial de enfermedades como las

enumeradas en la tabla 2.

Tabla 2. Escenarios clnicos que pueden simular depresin

Demencias Hipotiroidismo-hipertiroidismo Cncer de pncreas Enfermedad de Addison Tumores cerebrales Avitaminosis

Desnutricin Fibromialgia Sndrome de fatiga crnica Trastorno afectivo bipolar Abuso de sustancias Trastornos de adaptacin o de ajuste

Puntos de buena prctica clnica

Antelossntomasfsicosinexplicables,dolorcrnicoyfatigabilidadelmdicodebehaber descartado previamente otras condiciones mdicas que los puedan producir.

El mdico debe tener en cuenta que la presencia de las enfermedades otrastornosquecursanconsntomasdepresivosnoexcluyenlaposibilidaddequeexistaunepisodiodepresivoconcurrente.

Si el paciente tiene un episodio depresivo o un trastorno depresivo recurrenteelmdicodebeclasicarlaseveridaddeladepresindeacuerdoconloscriteriosdeseveridaddelaCIE-10enleve,moderadaograve(anexo1).

Recomendacin fuerte afavor de la evaluacin.

Recomendacin fuerte a

favor de la evaluacin dediagnstico diferencial.


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Aspecto 2: Deteccin de factores queincrementan el riesgo de suicidio en adultoscon episodio depresivo y trastorno depresivorecurrente

4.Evaluacin de riesgo de suicidio

4.1 El profesional de la salud debe evaluar el ries-go suicida a todo paciente adulto con diagnstico

de episodio depresivo o trastorno depresivo recu-

rrente. En caso de encontrar que hizo un intento de

suicidio o existe un riesgo de suicidio debe referir al

paciente para atencin psiquitrica inmediata (ver

recomendacin 5.4).

4.2 En la evaluacin del riesgo suicida el profesional

de la salud debe preguntar acerca de ideas, planes,

gestos e intentos de suicidio, o de comportamien-

tos de autoagresin, empleando las siguientes seis

preguntas:

Actualmente usted

Siente que vale la pena vivir? Desea estar muerto? Ha pensado en acabar con su vida? Si es as, ha pensado cmo lo hara? Qu mtodo utilizara? Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan?* Qu le impide hacerse dao?

*Exploresielpacientetieneasualcancemediosparaconcretarunactosuicidacomo:posesindearmas,disponibilidaddemedicamentososustanciasdealtatoxicidad

Recomendacin fuerte afavor de la intervencin.



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Aspecto 2: Deteccin de factores que incrementan el riesgo de suicidio en adultos con

episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente

22 | CINETS

4.3 En todo paciente adulto con diagnstico de epi-

sodio depresivo o trastorno depresivo recurrente

explore los siguientes factores que aumentan el

riesgo de suicidio (tabla 3), independientementede las respuestas a las preguntas planteadas en la

recomendacin 4.2.

Tabla 3. Factores de riesgo de suicidio

H S

Historia de intentos previos. Un intento previo de alta letalidad o

conmtodosviolentos(ahorcamiento,precipitacin desde alturas, uso de armasdefuego,incineracin).

Abuso o dependencia de sustancias. Trastorno de personalidad. Enfermedad fsica comrbida.

Historia familiar de suicidio. Comorbilidad con trastornos de ansiedad. Antecedentes de hospitalizacin

psiquitrica.

Anhedonia(faltadeplacer). Ansiedad severa. Ataques de pnico. Desesperanza. Insomnio. Pobre concentracin. Psicosis.

F -

Estadocivil(soltero,viudo,divorciadooseparado). Prdida de algn ser querido. Pobre red de apoyo.

Vivir solo.

4.4 No se recomienda el uso de escalas que valoran

el riesgo de suicidio.

Punto de buena prctica clnica

Debeexplicaralfamiliarocuidadorelriesgoexistente.


Recomendacinfuerte en contra de laevaluacin con escalasde riesgo de suicidio.


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Aspecto 3: Aspectos generales del tratamiento

5. Manejo del paciente con depresin en atencinprimaria e indicaciones para remisin a psiquiatra

5.1 Los pacientes adultos con diagnstico de epi-

sodio depresivo o trastorno depresivo recurrente

pueden ser manejados en atencin primaria cuando

presenten un primer episodio leve.

5.2 El manejo del adulto con depresin leve debe comprender las estrategias enu-

meradas en la tabla 4.

Tabla 4. Estrategias de manejo de depresin leve en atencin primaria

5.2.1Psicoeducacin (recomendacin 13).

5.2.2Explorar y hablar con el paciente los even-tos vitales estresantes recientes (ejemplos en latabla 5).

5.2.3 Programar citas de seguimiento hasta cada15 das por 3 meses consecutivos.

5.2.4 Hacer contacto telefnico en caso de inasis-tencia a los controles propuestos.

5.2.5 Recomendar ejercicio (recomendacin 15)entre 30 y 45 minutos 3 veces por semana, duran-te 10 a 14 semanas.



Recomendacin fuerte afavor del ejercicio.

Recomendacin dbila favor del contactotelefnico.

Recomendacin dbil afavor de la frecuencia yduracin del seguimiento.

Recomendacin fuerte afavor de la Psicoeducacin.


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24 | CINETS

5.2.6 Recomendar mantener una rutina cotidianay hbitos de vida saludable.

5.2.7 Promover higiene del sueo.

5.2.8 Los antidepresivos no deben usarse demanera rutinaria para tratar sntomas depre-sivos leves, debido a que el riesgo-beneicio nolo amerita (recomendacin 10.2).

5.2.9 No se recomienda prescribir benzodiace-pinas de rutina por el riesgo de abuso y depen-

dencia (recomendacin 16).

5.2.10 No se recomienda prescribir inductoresdel sueo de rutina por el riesgo de abuso y de-

pendencia (recomendacin 16).

Tabla 5. Ejemplos de eventos vitales estresantes

Se considera que algunos ejemplos de eventos vitales estresantes pueden ser lossiguientes:

Muerte de un familiar o un amigo. Divorcio o separacin. Problemas legales. Cambioslaborales(cambiodetipodetrabajo,dehorariosdetrabajo,de

responsabilidadeseneltrabajo,ascensos,jubilacin-pensin,etc.). Desempleo. Dicultadeseconmicas. Malas relaciones intrafamiliares. Cambio de residencia. Cambio de religin. Hijo que sale del hogar.



Recomendacin fuerte encontra de la intervencincon antidepresivos derutina en depresin leve.

Recomendacin fuerteen contra del uso debenzodiacepinas.

Recomendacin fuerteen contra del uso deinductores del sueo.


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5.3 Si durante las citas de seguimiento el paciente

adulto con diagnstico de depresin leve no ha pre-

sentado mejora o empeoran los sntomas se lo debe

referir a una consulta especializada de psiquiatra.

5.4 Si el paciente adulto presenta un episodio depre-

sivo moderado o grave preferiblemente, se lo debe

remitir a un especialista en psiquiatra; si esto no es

posible, se iniciar el tratamiento indicado (farmaco-lgico y psicoteraputico; ver recomendacin 10) enatencin primaria, con supervisin del especialista

en psiquiatra. Si no hay mejora de los sntomas con

el tratamiento instaurado se debe referir el paciente

a consulta especializada de psiquiatra.

Nota: La supervisin del especialista puede ser presencial o a distancia segn la capacidad de los centros

de atencin en salud de cada regin del pas.

5.5 Adultos que cursen con episodio depresivo o

trastorno depresivo recurrente y tengan riesgo sui-

cida, un intento de suicidio reciente, consumo activo

de sustancias o sntomas psicticos deben ser referi-

dos a consulta inmediata con un psiquiatra.

6. Indicaciones de hospitalizacin para el paciente condepresin atendidos por mdico psiquiatra

6.1 Los pacientes adultos con diagnstico de de-

presin deben ser manejados en hospitalizacin, en

servicios especializados de salud mental, ante la pre-sencia de cualquiera de las siguientes situaciones:

Intento de suicidio de cualquier tipo.

Ideacin suicida estructurada que constituya un plan.

Sntomas psicticos.

Recomendacin fuertea favor de la remisin apsiquiatra.


Recomendacin fuertea favor de la remisininmediata a psiquiatra.

Recomendacin

fuerte a favor de lahospitalizacin.


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26 | CINETS

Compromiso del estado general (inanicin, deshidratacin, desnutri-cin).

Conductas de riesgo o de dao autoinligido en presencia de ideacinsuicida.

Consumo concomitante de sustancias que estn poniendo en riesgo la

vida del paciente.

Presencia de condiciones (estresores psicosociales) que a juicio delmdico psiquiatra diiculten el manejo ambulatorio (por ejemplo:paciente sin red de apoyo, o vctima de violencia intrafamiliar, abuso,

negligencia u otros).

7. Incapacidad para el paciente con diagnstico dedepresin

7.1 Los pacientes adultos con depresin leve no

requieren incapacidad. Los pacientes adultos con

depresin moderada o grave que tengan un alto

nivel de discapacidad deben ser evaluados por un

mdico psiquiatra, quien puede prescribir los das de

incapacidad que requiera de acuerdo con su criterio.

Se debe respetar el derecho a la conidencialidad.

8. Uso de exmenes paraclnicos

8.1 En presencia de signos y de sntomas de alguna

de las entidades enumeradas para el diagnstico

diferencial (recomendacin 3) solicite las pruebasde apoyo diagnstico especicas.

Recomendacin dbila favor de la licencia oexcusa mdica.

Recomendacindbil a favor de laevaluacin con pruebasdiagnosticas.


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Punto de buena prctica clnica Losexmenesparaclnicosdependerndelascomorbilidadesytiposde

tratamiento establecidos.

Noexistenexmenesparaclnicosespeccosparadiagnosticardepresin.

9. Estrategias de adherencia al tratamiento parapacientes con diagnstico de depresin

9.1 Se recomienda promover la adherencia a los

tratamientos de la depresin en el adulto a travs de

psicoeducacin u otros mecanismos que mejoren el

contacto con el paciente, tales como:

a. Establecer una adecuada relacin del profesional de la salud-paciente.

b. Garantizar el acompaamiento de este durante el tratamiento, con es-

trategias comunicacionales (llamada, mensaje etc.).

c. Fomentar el establecimiento de hbitos.

La psicoeducacin es la actividad educativa que se provee sobre la enfermedad, susconsecuenciasylosmanejosendiversosmbitos(personal,familiarosocial)delaspersonas que sufren problemas mentales. A travs de dichas estrategias se buscaque la persona y su familia entiendan la enfermedad, y, de esta forma, sean capacesde manejarla mejor.



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Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin, manejo de fase aguda

28 | CINETS

Aspecto 4A: Tratamientos de la depresin,manejo de fase aguda

10. Indicacin de tratamiento farmacolgico ypsicoteraputico

10.1 Los antidepresivos estn indicados para el

tratamiento de adultos con episodios depresivos

(nicos o recurrentes) moderados y graves.

10.2 Los antidepresivosno deben usarse de mane-ra rutinariapara tratar sntomas depresivos leves,pues el riesgo-beneicio no lo amerita.

10.2.1Excepto si:

a. El paciente tiene antecedente de depresin

moderada o grave

b. Pacientes con sntomas que persisten a pesar

de otras intervenciones.

10.3 La psicoterapia est indicada para el tratamien-

to de adultos con episodios depresivos (nicos orecurrentes) moderados y graves.Nota: Los diferentes tipos de psicoterapia se descri-

ben en el anexo 3.

10.4 Las intervenciones psicoteraputicas estn

indicadas, adems, cuando:

Existe contraindicacin de manejo farmacolgico (embarazo, lactancia,enfermedad mdica compleja con polifarmacia, presencia de interac-

ciones con otros medicamentos).

Recomendacin fuertea favor de la indicacinde tratamiento conantidepresivos.

Recomendacinfuerte en contra dela intervencin conantidepresivos de rutinaen depresin leve.

Recomendacin fuertea favor de la indicacinde tratamiento conantidepresivos.

Recomendacin fuerte afavor de la indicacin detratamiento.

Recomendacin fuertea favor de la indicacinde tratamiento conpsicoterapia.


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Hay antecedente de buena respuesta a la psicoterapia en episodios

previos (o antecedente de mala respuesta a la monoterapia con anti-depresivos).

Existen alteraciones en el contexto psicosocial o crisis como desen-

cadenante (duelo, divorcio reciente, disfuncin familiar o de pareja,prdida laboral, etc.).

Hay sntomas cognitivos predominantes en el cuadro (predominan las

ideas de corte depresivo y los pensamientos negativos).

10.5 La eleccin de un tratamiento debe estar in-luenciada por:

La duracin del episodio y las caractersticas y la evolucin de los sn-

tomas.

Las caractersticas de episodios previos y su respuesta a tratamientos.

La probabilidad de adherencia al tratamiento.

Los efectos adversos potenciales.

La preferencia y las experiencias previas del paciente.



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30 | CINETS

Puntos de buena prctica clnica Almomentodeprescribirantidepresivosesnecesarioexplorarlas

preocupaciones de los pacientes en cuanto a tomar medicamentos, y debeproporcionarseunainformacindetalladaacercade: La razn que apoya la conducta. El tiempo que toma alcanzar el efecto antidepresivo completo. La necesidad de tomar el medicamento como es prescrito, y de continuar el

tratamiento despus de la remisin. Los potenciales efectos adversos.

Las posibles interacciones con otros medicamentos. Elriesgoylanaturalezadelossntomasdediscontinuacin(sobretodo,enelcasodefrmacosconvidasmediascortas,comoparoxetinayvenlafaxina),ycmo estos sntomas pueden minimizarse.

Lapercepcindelpacienteencuantoalaecaciaylatolerabilidaddelosmedicamentos, si los ha tomado previamente.

Todas las intervenciones psicoteraputicas para depresin deben ser realizadaspor terapeutas competentes; deben basarse en un manual de tratamiento quegua la estructura y la duracin de la intervencin y se deben usar medidas dedesenlacedemanerarutinariaparaasegurarlarevisinperidicadelaecacia

del tratamiento

11. Tratamiento farmacolgico fase aguda11.1 Al prescribir un antidepresivo para el trata-

miento de la depresin en adultos el mdico debe

escoger el tipo de frmaco segn el peril de efectosadversos y el potencial de interacciones medicamen-

tosas (especialmente, en ancianos), considerando laspreferencias del paciente.

11.1.1 En el momento de prescribir los antidepresi-vos el mdico debe considerar los efectos adversos

de cada uno. (En el anexo 2 se presenta un listadode efectos para cada medicamento).

Recomendacin fuertea favor de la estrategiade seleccin delantidepresivo.

Recomendacin fuerte afavor de la consideracin

de los efectos adversosprevio a la prescripcindel antidepresivo.


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11.2 La primera lnea de tratamiento farmacolgico

para los adultos* con diagnstico de depresin pue-

de ser con: luoxetina o sertralina (ISRS), amitriptili-na* (ATC) o mirtazapina (NaSSA), siempre y cuandosean consideradas las caractersticas del cuadro

clnico del paciente y sus preferencias.

*Salvo la excepcin a la recomendacin descrita en 11.2.1.

11.2.1 Para adultos mayores (ancianos) o pacientescon contraindicaciones para el uso de ATC la prime-

ra lnea de tratamiento son luoxetina, sertralina omirtazapina, siempre y cuando sean consideradas

las caractersticas del cuadro clnico del paciente y

sus preferencias.

11.2.2 En caso de necesitar un cambio de antidepre-sivo utilice como segunda lnea de tratamiento las

alternativas de la primera lnea que no prescribi

entre Fluoxetina o Sertralina (ISRS), Amitriptilina*(ATC) o Mirtazapina (NaSSA).

11.2.3 La tercera lnea de tratamiento incluye: imi-

pramina, clomipramina, paroxetina, escitalopram,

citalopram, luvoxamina, venlafaxina, duloxetina,desvenlafaxina, trazodone y bupropion

11.2.4 La cuarta lnea de tratamiento son los inhibi-dores de la monoaminooxidasa (IMAO).

11.3 Cuando se prescriban antidepresivos duales

o tricclicos se debe incrementar gradualmente la

dosis, para evitar efectos colaterales intolerables.





Recomendacin dbil afavor de la intervencincon IMAOs.

Recomendacin fuerte afavor de la titulacin.


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32 | CINETS

11.4 No se recomienda el uso de Hypericum, o hierba

de San Juan, por la variacin en las presentaciones

disponibles en el mercado. Sin embargo, los mdi-

cos deben advertir a los pacientes sobre el riesgo de

interacciones medicamentosas si llegaran a utilizar

este medicamento.

11.5 No se recomienda el uso de reboxetina, por-

que tiene pocos beneicios para el tratamiento delepisodio depresivo en comparacin con el riesgo de

efectos adversos.

11.6 No se recomienda el uso de agomelatina, debi-

do a que en el momento no hay suiciente evidenciaacerca de su efectividad.

11.7 Si se presentan efectos colaterales al inicio del tratamiento se recomienda:

11.7.1 Si son leves y tolerables para el paciente regis-trarlos y no hacer cambios en el tratamiento.

11.7.2 Si se trata de insomnio y ansiedad se puedeprescribir una benzodiacepina por menos de dos

semanas.

11.7.3 Cambiar el antidepresivo por otro si los efec-tos no son tolerados por el paciente.

11.8 Al iniciar un antidepresivo el clnico debe hacerun seguimiento cuidadoso del riesgo de suicidio del

paciente.

Recomendacin dbil encontra de la intervencincon Hypericum.

Recomendacinfuerte en contra de laintervencin.

Recomendacin dbil encontra de la intervencincon agomelatina.




Recomendacin dbil afavor de la intervencin


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12. Tiempo de espera para valorarla ecacia del tratamiento farmacolgico

12.1 Si durante la tercera semana de tratamiento el

paciente adulto con diagnstico de depresin no ha

tenido algn tipo de mejora de los sntomas depre-sivos, a pesar de tener una adecuada adherencia, se

debe ajustar la dosis, o cambiar de antidepresivo.


Todopacientealqueselehayainiciadoomodicadoeltratamientoconantidepresivos debe evalursele su respuesta al tratamiento farmacolgicoduranteloscontroles.Estaevaluacindebeincluirlaexploracindeefectosadversos, mejora y riesgo de suicidio

13. Tratamiento psicoteraputico fase aguda13.1 Para pacientes adultos con depresin leve se

deben realizar intervenciones psicoteraputicas de

menor intensidad (psicoeducacin) como primeraopcin.

13.1.1 En pacientes adultos con depresin leve consntomas persistentes despus de tres meses de se-

guimiento (recomendacin 5.2.3) se debe iniciar unaintervencin psicoteraputica de tipo TCC (terapiacognitiva conductual).

13.2 Para pacientes adultos con depresin modera-

da o grave ofrezca una combinacin de antidepresivo

y psicoterapia.


Recomendacin fuerte afavor de la intervencin

de menor intensidad.

Recomendacin dbil afavor de la intervencincon TCC.

Recomendacin fuerte afavor de la intervencincombinada.


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34 | CINETS

13.2.1 La psicoterapia de primera lnea es la TCC.

13.2.2 La psicoterapia de segunda lnea es TIP (te-rapia interpersonal) individual.

13.2.3 La tercera lnea incluye la terapia psicodin-

mica breve o terapia grupal.

13.3 Para todas las personas que reciban TCC indi-

vidual la duracin debe ser entre 16-20 sesiones en3-4 meses. Tambin considere proveer 2 sesionespor semana durante las primeras 2 o 3 semanas enpersonas con depresin moderada a grave, y 3-4

sesiones de seguimiento a lo largo de los 3-6 mesessiguientes para todas las personas con depresin.

13.4 Para las personas que reciban TIP la duracin

del tratamiento debe ser entre 16-20 sesiones en3-4 meses. Para aquellas con depresin moderadaa grave considere proveer 2 sesiones por semanadurante las primeras 2-3 semanas, y 3-4 sesiones deseguimiento a lo largo de los 3-6 meses siguientespara todas las personas con depresin.

13.5 La terapia cognitivo-conductual grupal (TCCG)debe consistir de 10-12 sesiones de 8-10 partici-pantes por 12-16 semanas, incluido el seguimiento.

13.6 La psicoterapia psicodinmica de plazo corto

se considera para todas las personas con depresin

leve a moderada, con una duracin entre 16-20 se-siones en 4-6 meses.



Recomendacin dbil a

favor de la intervencin.

Recomendacin fuertea favor de la frecuenciay duracin de laintervencin con TCC.

Recomendacin fuertea favor de la frecuenciay duracin de la

intervencin con TIP.

Recomendacin dbil afavor de la frecuenciay duracin de laintervencin con TCCG.

Recomendacindbil a favor de lafrecuencia y duracinde la intervencincon psicoterapiapsicodinmica breve.


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Puntos de buena prctica clnica En los pacientes con depresin grave se debe iniciar primero el manejo

antidepresivo y cuando se observe respuesta iniciar la psicoterapia.

La duracin de cada sesin de psicoterapia vara entre 30 y 45 minutos segn latcnica empleada.

En pacientes con problemas de pareja o familia que perpeten los sntomasdepresivos se sugiere psicoterapia de pareja o familia.

Todas las intervenciones teraputicas para pacientes con depresin deben serprovistasporprofesionalescompetentesoentrenados(psiquiatras,mdicos,psiclogosclnicos,enfermerasentrenadasensaludmental)enelmodeloteraputicousado(basadoenunmanual).Losterapeutasdebenrecibirsupervisin regularmente y evaluar los resultados de la intervencin de maneraperidica.

14. Tratamiento con terapias alternativas14.1 No se recomiendan el uso de la acupuntura ni la

homeopata para el manejo de la depresin.

15. Tratamiento con ejercicio

15.1 Se recomienda realizar actividad sica rutina-ria sola para el tratamiento de pacientes adultos con

episodios depresivos leves o como terapia adjunta

si el episodio es moderado o grave.

15.2 Se recomienda que los programas de actividad

sica rutinaria en adultos con diagnstico de depre-sin incluyan al menos 3-5 sesiones semanales de30-45 minutos de duracin cada una. Idealmente,esta debe realizarse todos los das, segn las prefe-rencias y las caractersticas del paciente.

Recomendacin dbil encontra de la intervencin




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36 | CINETS

16. Tratamiento del insomnio y de la ansiedadasociados a la depresin

16.1 No se recomienda el uso de rutina de benzo-

diacepinas para el manejo de la ansiedad en pacien-

tes adultos con diagnstico de depresin.

16.1.1 Excepciones: cuando no haya mejora de laansiedad con los antidepresivos, o si la ansiedad

del paciente es clnicamente signiicativa durantela fase aguda.

16.1.2 En caso de que se las use, las benzodiacepinas

deben ser administradas junto con el antidepresivo.

16.1.3 Una vez prescritas las benzodiacepinas eltiempo mximo de empleo es de 4 semanas.

16.2 En caso de insomnio en adultos con diagns-

tico de depresin se recomienda la utilizacin de

medidas de higiene del sueo y de un antidepresivo

inductor del sueo.

16.2.1 Se recomienda el uso de hipnticos no benzo-diacepnicos para el manejo agudo (mximo, cuatrosemanas) del insomnio en pacientes que no res-pondieron al manejo con antidepresivos e higiene

del sueo en el momento en que se realice el segui-

miento del paciente.

16.3 No se recomienda la musicoterapia como co-

adyuvante en el manejo de la depresin y de la an-

siedad en el corto plazo.


Recomendacin dbil afavor de la intervencin.




Recomendacin dbil encontra de la intervencin.



Recomendacin fuertea favor del tiempomximo de intervencincon benzodiacepinas.


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17. Evaluacin y medicinde respuesta y de remisin

17.1 En Colombia no se recomienda la utilizacin

de escalas para evaluar a los pacientes adultos con

diagnstico de depresin durante el seguimiento

de su tratamiento (debido a que no existen escalas

validadas para seguimiento).


Elseguimientodelospacientesentratamientodebeserclnico:evaluandolossntomas y el compromiso funcional del paciente a partir de los criterios empleadospara realizar el diagnstico

18. Periodicidad del seguimiento en la fase aguda

18.1 Para adultos con un episodio depresivo leve en

atencin primaria considere, segn criterio clnico,

hacer un seguimiento cada 15 das por 3 meses,siguiendo las intervenciones sugeridas en recomen-dacin 5.2

18.2 Para adultos que inician tratamiento con an-

tidepresivo para el manejo de la depresin debe

realizarse la primera visita de control, entre la se-

gunda y tercera semana de iniciado el tratamiento

y posteriormente, a intervalos de dos a tres semanas

durante los primeros tres meses.

Recomendacinfuerte en contra dela evaluacin de lospacientes con depresin

para el seguimientoclnico con escalas.

Recomendacin dbil afavor de la frecuencia

del seguimiento.

Recomendacin fuertea favor de la frecuenciadel seguimiento clnico.


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18.2.1 Si la respuesta es buena se puede seguir al

paciente cada mes durante los seis meses siguientes

(fase de continuacin).Nota: La deinicin de fase de continuacin se en-cuentra en el anexo 4.

18.2.2 Si hay recuperacin funcional*, en la que elpaciente est asintomtico se puede seguir a interva-

los ms largos durante la fase de mantenimiento, de

acuerdo con la duracin del tratamiento. (Ver fasesdel tratamiento en el anexo 4).

*El trmino recuperacin funcional se reiere al in de un episodio depresivo por una remisin superior a

6 meses consecutivos periodo en el cual el paciente vuelve a su estado habitual normal.

19. Evaluacin de predictores de respuesta o falla delas intervenciones teraputicas en el manejo agudo19.1 El clnico debe evaluar en todos los pacientes

adultos en quienes inici manejo farmacolgico o

psicoteraputico para la depresin la presencia de

factores que predicen mala respuesta para ajus-

tar el seguimiento y modiicar la terapia de acuerdoa la evolucin (ver recomendacin 12). En la tabla 6se presentan los factores predictores de respuesta.

Recomendacin dbil afavor de la frecuencia deseguimiento durante lafase continuacin.

Recomendacin fuerte afavor de la frecuencia delseguimiento clnico en la

fase mantenimiento.

Recomendacin dbil afavor de la evaluacin de

predictores.


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19.2 El clnico debe veriicar la presencia de fac-

tores asociados a buena respuesta para el trata-miento de la depresin e informarlos al paciente.

(Tabla 6)

Tabla 6. Factores predictores de la respuesta al tratamiento de la depresin

F

F

Trastornos de personalidad(asociadosapobrerespuestaaTCC).

Antecedente de intento de suicidio Comorbilidad Respuesta temprana

(menorque2semanas). Alta satisfaccin con ansiedad Dolor fsico IMC elevado

Desempleo Depresin crnica

Respuestatemprana(menorde2semanas)

Alta satisfaccin con la vida Estado civil casado

Recomendacin dbil afavor de la evaluacin depredictores.


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Aspecto 4B: Manejo de continuacin y mantenimiento del episodio depresivo y

el trastorno depresivo recurrente

40 | CINETS

Aspecto 4B: Manejo de continuacin ymantenimiento del episodio depresivo y eltrastorno depresivo recurrente

20. Evaluacin de predictores de respuesta o defalla de las intervenciones teraputicas en el manejo de

continuacin-mantenimiento

20.1 El clnico debe evaluar en todos los adultos que

reciben tratamiento para la depresin la presencia

de factores que predicen recurrencia. Ver tabla 7.

Tabla 7. Factores predictores de recurrencia de la depresin

F

Antecedente de tres o ms episodios depresivos previos Antecedente de sntomas residuales Tiene problemas de salud comrbidos El episodio fue grave con o sin psicosis Tiene otra comorbilidad psiquitrica Tiene vulnerabilidad a la recada por estresores psicosociales

Presencia de ansiedad Insomnio persistente

21. Estrategias farmacolgicas para prevencinde recadas/ recurrencias

21.1 En pacientes adultos con diagnstico de depre-

sin que logran la remisin con antidepresivos este

debe mantenerse con la misma dosis de 6-12 mesesdespus de lograr la remisin.

Recomendacin fuertea favor de la evaluacinde predictores derecurrencia.



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21.2 Considere el uso continuo de antidepresivos

hasta 2 aos si el paciente adulto con diagnsticode depresin presenta uno o ms de los siguientes

antecedentes:

Tiene tres o ms episodios depresivos previos.

Tiene sntomas residuales.

Tiene problemas de salud comrbidos.

El episodio fue grave, con o sin psicosis.

Tiene otra comorbilidad psiquitrica.

Tiene vulnerabilidad a la recada por estresores psicosociales.

21.3 En pacientes adultos con diagnstico de de-

presin el uso de antidepresivos por ms de 2 aosdebe ser personalizado, de acuerdo con el criterio

del mdico psiquiatra y las preferencias del paciente,

evaluando beneicios-riesgos.

21.4 En adultos con tratamiento farmacolgico

para depresin, cuando se suspenda cualquier an-

tidepresivo hgalo gradualmente, en el lapso de un

mes, para evitar los sntomas de discontinuacin;especialmente, la paroxetina y la venlafaxina. Tam-

bin informe al paciente sobre los posibles sntomas

de discontinuacin, que incluyen: cambios en el

nimo, inquietud, insomnio, sudoracin, nuseas

y parestesias.

21.4.1 Todo paciente adulto con diagnstico de de-presin en tratamiento con antidepresivos a quien

se le retire el medicamento debe ser evaluado al

primer y al tercer mes para monitorizar la reapari-

cin de sntomas.






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Aspecto 4B: Manejo de continuacin y mantenimiento del episodio depresivo y

el trastorno depresivo recurrente

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22. Estrategias no farmacolgicas para la prevencinde recadas/recurrencias


sin que no han recibido TCC durante la fase aguda

se recomienda ofrecerla en la fase de continuacin

(Anexo 4), para prevenir recadas.

22.2 En adultos con diagnstico de depresin, la TCC

se puede ofrecer de forma concomitante con medi-

camentos, o de forma secuencial despus de retirar

el antidepresivo, para prevenir recadas.

22.3 Para pacientes adultos con diagnstico de de-presin con sntomas residuales, con 3 o ms episo-dios previos, o alto riesgo de recurrencia/recada,

la TCC basada en conciencia plena (mindfulness) serecomienda como una opcin de tratamiento adicio-

nal a la farmacoterapia.

22.4 La terapia cognitivo-conductual basada en

conciencia plena debe realizarse en grupos de 8-15pacientes, y consiste en sesiones semanales de 2horas por 8 semanas y 4 sesiones de seguimiento

durante los 12 meses que siguen a la inalizacindel tratamiento.

Recomendacin fuerte afavor de la intervencincon TCC.

Recomendacin fuerte afavor de la intervencincon TCC.

Recomendacin fuertea favor de la frecuenciay duracin de laintervencin con TCBCP

Recomendacin dbil afavor de la intervencin


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Seccin IIRECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEPACIENTES CON DEPRESIN REFRACTARIA YDEPRESIN CON PSICOSIS

Las recomendaciones de esta seccin estn

dirigidas al mdico psiquiatra o equipos de salud

mental especializados para el manejo de casos

depresin refractaria o depresin con psicosis.


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Aspecto 5: Tratamiento de la depresin resistente y la depresin con psicosis

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Aspecto 5: Tratamiento de la depresinresistente y la depresin con psicosis

23. Tratamiento de la depresin refractaria(o resistente)

Seconsideradepresinrefractaria(oresistente)aaquellosepisodiosquenopresentan respuesta a dos o ms cursos de tratamiento farmacolgico conantidepresivos.

23.1 Los pacientes adultos con depresin refractaria

deben ser atendidos por un especialista en psiquia-

tra (ver recomendacin 5).

23.2 En pacientes adultos con diagnstico de de-

presin refractaria considere:

Cambiar por un inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina.

Si ya reciba un medicamento de esta familia (ISRS) cambie el medi-camento por otro antidepresivo de nueva generacin que sea de los

mejor tolerados.

Si el paciente no presenta respuesta a los cambios sugeridos anterior-

mente, considere el cambio a un antidepresivo de una clase farmaco-

lgica diferente, que puede no ser tan bien tolerado; por ejemplo, un

ATC, la venlafaxina o un IMAO.

23.2.1 Todo cambio debe guiarse por los efectos

secundarios y las posibles interacciones durante el

perodo de cambio. Tenga especial cuidado cuando

se cambia:

De luoxetina a otro antidepresivo, ya que la luoxetina tiene una vidamedia larga (aproximadamente, 1 semana).



Recomendacin fuertea favor de guiarse

por efectos adversose interaccionespara el cambio deantidepresivos.


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De luoxetina o paroxetina a un antidepresivo tricclico, pues ambos

inhibidores de la recaptacin de serotonina inhiben el metabolismo de

los tricclicos, y, por lo tanto, se debe prescribir una dosis inicial ms

baja del antidepresivo tricclico; sobre todo, si va cambiar de luoxetina,por su larga vida media.

A un nuevo antidepresivo serotoninrgico o IMAO, debido al riesgo de

sndrome serotoninrgico

De un IMAO irreversible: es necesario un perodo de lavado de 2 se-manas, y los otros antidepresivos no deben ser prescritos durante el

mismo periodo.

23.3 En pacientes adultos con diagnsticode de-presin refractaria la combinacin o potenciacin

del antidepresivo puede realizarse con:

Un antipsictico como risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina.

Litio

Algn otro antidepresivo.

23.3.1 Considere el uso de hormona tiroidea comoestrategia de potenciacin en pacientes adultos con

diagnstico de depresin refractaria si hay hipotiroi-

dismo subclnico

23.4 No se recomienda usar de forma rutinaria en

pacientes con diagnstico de depresin las siguien-

tes estrategias farmacolgicas:

Potenciacin de un antidepresivo con una benzodiacepina.

Potenciacin de un antidepresivo con buspirona, carbamazepina, la-

motrigina o valproato.

Potenciacin de un antidepresivo con clonidina.



Recomendacindbil en contra de laintervencin.


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46 | CINETS

23.5 Considere la posibilidad de terapia electrocon-

vulsiva con anestesia y relajacin para el tratamiento

agudo de la depresin grave cuando est en peligro

la vida y se requiere una respuesta rpida, o cuando

otros tratamientos han fracasado.

23.5.1 Se puede considerar la terapia electroconvul-siva con anestesia y relajacin para los adultos con

depresin moderada si la depresin no ha respon-dido a los mltiples tratamientos farmacolgicos nial tratamiento psicoteraputico.

23.6 No se recomienda el uso de rutina de la esti-

mulacin magntica transcraneana y estimulacin

del nervio vago en pacientes adultos con depresin

refractaria.


Considere la combinacin de medicamentos para potenciacin del antidepresivosi: El paciente est informado y dispuesto a tolerar la suma de efectos adversos Se han documentado las razones que fundamentan la combinacin

Cuandoseutilizancombinacionesdemedicamentos(queslodebeseriniciadonormalmenteporunpsiquiatra): Debe seleccionar los medicamentos que se sabe son seguros cuando se usan

juntos Debe tener en cuenta el aumento de efectos secundarios que esto

normalmente causa Documentar las razones de la combinacin elegida

Vigilar la aparicin de efectos adversos. Realicelosexmenesclnicosydelaboratorioindicadosparaelseguimiento

del tratamiento de acuerdo con el medicamento prescrito


Recomendacin dbil a




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24. Tratamiento de la depresin psictica24.1. En pacientes adultos con diagnstico de de-

presin con sntomas psicticos se recomienda la

combinacin de antipsictico y antidepresivo con-

siderando peril de efectos secundarios.

24.2 En pacientes adultos que no tengan contrain-

dicacin para el uso de antidepresivos tricclicos, se

recomienda de preferencia usarlos en el manejo de

pacientes con depresin psictica.


sin no se recomienda el manejo con antipsicticocomo monoterapia.


sin con sntomas psicticos se recomienda usar la

terapia electroconvulsiva con anestesia y relajacin

como tratamiento de primera lnea en pacientes que

tengan contraindicacin para el uso de medicacin,

o de segunda lnea en quienes no hayan respondido

al manejo farmacolgico.

24.5Los pacientes adultos con depresin psicticadeben ser atendidos por un especialista en psiquia-

tra (ver recomendacin 5).

Recomendacin fuerte afavor de la intervencincon combinacinde antipsictico yantidepresivo

Recomendacin dbil afavor de la intervencincon antidepresivostricclicos.

Recomendacinfuerte a favor de laintervencin con terapiaelectroconvulsiva.


Recomendacinfuerte en contra dela intervencin con

antipsicticos comomonoterapia paradepresin.


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25. Tratamiento con terapia ocupacional25.1 En todo paciente hospitalizado por depresin

grave se recomienda intervencin de terapia ocu-

pacional (En pacientes psicticos se iniciar unavez los sntomas no interieran con el desarrollo delas actividades).

25.2 Se recomienda terapia ocupacional en adultos

con depresin resistente al tratamiento o con dete-

rioro funcional signiicativo, segn criterio clnico.

26. Tratamiento en el hospital da26.1 No se recomienda la hospitalizacin diurna

para el manejo de adultos con diagnstico depresin.



Recomendacindbil en contra de laintervencin.


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Referencias

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Anexos

50 | CINETS

Anexos

Anexo 1. Criterios diagnsticos CIE -10

Clasiicacin Internacional de Enfermedades, 10a edicin (CIE-10), para

episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente

A. Criterios generales para episodio depresivo1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.2. El episodio no es atribuible al abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno

mental orgnico.

B. Presenciadealmenosdosdelossiguientessntomas:1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto,

presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se

modicamuypocoporlascircunstanciasambientalesypersistedurantealmenos dos semanas.

2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad para disfrutar deactividades que anteriormente eran placenteras.

3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Adems debe estar presente uno o ms sntomas de la siguiente lista, para quelasumatotalseaalmenosde4:1. Prdidadeconanzaydelaestimacindesmismo,ysentimientosde

inferioridad.

2. Reproches desproporcionados hacia s mismo y sentimientos de culpaexcesivaeinadecuada.

3. Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio, o cualquier conductasuicida.

4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar,acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.

5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.6. Cualquier tipo de alteraciones del sueo.7. Cambiosenelapetito(disminucinoaumento),conlacorrespondiente

modicacindelpeso.

Los episodios depresivos se convierten en trastorno depresivo recurrente cuando,adems del episodio actual, ha habido por lo menos un episodio depresivo leve,moderado o grave separado del nuevo al menos por dos meses libres de cualquierotraalteracinsignicativadelnimoynopresentasntomasquecumplanconloscriterios de episodio manaco o hipomanaco en cualquier perodo de la vida.


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Criterios de gravedad de un episodio depresivo segn CIE-10

Episodio depresivo leve:EstnpresentesdosotressntomasdelcriterioB.Lapersona con un episodio leve, probablemente, est apta para continuar la mayorade sus actividades.

Episodio depresivo moderado:EstnpresentesalmenosdossntomasdelcriterioBysntomasdelcriterioC,hastasumarunmnimodeseissntomas.Lapersonaconunepisodiomoderado,probablemente,tendrdicultadesparacontinuarconsusactividades ordinarias.

Episodio depresivo grave:DebenexistirlostressntomasdelcriterioBysntomas del criterio C con un mnimo de ocho sntomas. Las personas con estetipo de depresin presentan sntomas marcados y angustiantes; en especial, laprdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son comunes lasideas y las acciones suicidas, y se presentan sntomas somticos importantes.Pueden aparecer sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardopsicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivograve con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones oel delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo.

Fuente:OrganizacinMundialdelaSalud.CIE-10.TrastornosMentalesydelComportamiento.DcimaRevisindelaClasicacinInternacionaldelasEnfermedades.DescripcionesClnicasypautasparaeldiagnstico.OrganizacinMundialdelaSalud,Ginebra,1992.


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Anexos

52 | CINETS

Anexo2.Aspecto

sespeccosrelac

ionadosconmedicamentosantidepresivos

seleccionados

Antidepresivostricclic

os(ADT)

M

Df

Mz

yub

g

Efu

A

Amitriptilina

75-300

mg/da.

Unave

zalda

Electrocardiogra

ma:de

baseydeacuerd

oaevolu-

cinclnica.

Pruebadeemba

razo

deacuerdoasospecha

clnica.

Pesoendicede

masa

corporal(IMC):debasey

duranteeltratam

iento.

Electrolitosdecontrolde

acuerdoaclnica

.

Visinborrosa

Estreimiento

Sequedadbuca

ly

ocular

Hipotensinfotost-

tica

Sedacinysom

no-

lencia

Taquicardiasinusal

Alteracionesen

la

conduccincardiaca

Crisisepilptica

s

Retencinurinaria

Toxicidadenso

bre-

dosis

Lasalteracionesca

rdiovascularessuceden

especialmenteenadultosmayores,personas

conenfermedadcardiacaoenquienesestn

tomandomltiplesmedicamentos.Porlotanto

,

enlospacientesco

nestascaractersticasdeben

prescribirseantide

presivosdiferentesalosATC

.

Elriesgodepresen

tarcrisisepilpticasesleve.

Porelriesgodetoxicidadserecomiendapara

personasconaltoriesgodesuicidiootrotipod

e

antidepresivoscom

oprimeralneaytenerpre-

caucionessiesnec

esarioprescribirestegrupo.

Debetenerseespe

cialatencinenpersonasco

n

diabetesysndrom

emetablicoporelpotencial

engananciadepeso.

Enpacientesenrie

sgoparaalteracioneshi-

droelectrolticas(p

orej.usodediurticos)med

ir

electrolitos.

Imipramina

50-300

mg/da.

Unave

zalda

Clomipramina

25-250

mg/da.

Unave

zalda


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Inhibidoresselectivosdelarecaptacindesero

tonina(ISRS)

M

Df

Mz

yu-

bg

Efu

A

Fluoxetina

20-40mg/da.

Unavezalda.

Ningunoparain

dividuos

sanos.

Insomnioyans

iedad

Diarrea

Mareo

Sangradogastroin-

testinal

Fatiga

Cefalea

Nauseayvmito

Disfuncinsex

ual*

Hiponatremiaen

ancianos

Elantidepresivoquetienemayorriesgode

disfuncinsexualeslaparoxetina.

Ladiarreaseprese

ntaespecialmenteconla

sertralina.

Conrespectoalsa

ngradosepresentaespe-

cialmenteenancia

nosocuandoestosmedica-

mentossecombin

anconotrosfrmacosque

puedanproducira

lteracionesgstricascomolos

antinamatoriosn

oesteroideos.

Siseprescrib

ie-

ranapersonascon

altoriesgodesangrado,se

recomiendaeluso

demedicamentosprotecto-

resdelamucosag

strica.

Sntomasdediscontinuacinconparoxetina.

Sertralina

50-200

mg/da.

Unavezalda.

Fluxoxamina

100-20

0mg/da.

Unavezalda.

Escitalopram

10-20m

g/da.

Unavezalda.

Paroxetina

20-40mg/da.

Unavezalda.

*Disfuncinsexualpuedeincluir

eyaculacinretardada,

disfuncin

erctil,disminucindeldeseosex

ual

yanorgasmia


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Anexos

54 | CINETS

Antidepresivosduales

M

Df

Mz

yub

g

Efu

A

Venlafaxina

75-300

mg/da.

Unavezalda.

Tomadenivelesde

presinarterial.

Insomnioyans

iedad

Disminucindel

apetito

Laansiedadyelinsomniosonmsfrecuentesen

losISRSqueenestegrupo.

Hipertensinarter

ialsepresentaespecial-

Desvenlafaxina

50mgunavez

alda

Tomadenivelesdepre-

sinarterial.

Perllipdico.

MareoNausea

y

vmito

Hipertensina

rterial

Disfuncinsex

ual

Sangradoanor

mal

Hiponatremiaen

ancianos

Sntomasde

discontinuacin

menteconaltasdosisdevenlafaxina.

Elevacindecoles

terolytriglicridoscondes-

venlafaxina.

Precaucindeluso

dedesvenlafaxinay

duloxetinaenpacientesconglaucomadengulo

estrecho(contrain

dicadosinoestacontrolado

).

Monitoreoestrictoyatencinainteracciones

farmacolgicas.

Duloxetina

30-60m

gen

unaod

osdosis

diarias

Tomadenivelesde

presinarterial.


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OtrosAntidepresivos

M

Df

Mzy

ubg

Efu

A

Bupropin

150-30

0mg/da.

Unavezalda

Ningunoparain

dividuos

sanos.

Constipacin

Cefalea

Insomnio

Nauseas

Crisisepilpticas

Tienemenoresefe

ctosanivelsexual.

Riesgodecrisisep

ilpticascon

sobredosicacin.

Trazodone

50-300

mg/da.

Unavezalda.

Ningunoparain

dividuos

sanos.

Nauseayvmito

Hipotensin

Sedaciny

somnolencia

Priapismo(raro)

Tieneunusoimpo

rtanteenelmanejodeinsom

-

nioprimarioysecu

ndarioporlasomnolencia

queproduce.

Pocospacientesto

leranaltasdosisdeeste

medicamento.

Paraelmanejodelinsomnioseutilizandosisde

25-50mg.

Mirtazapina

15-45m

g/da.

Unavezalda.

Pesoendicede

masa

corporal(IMC):debasey

duranteeltratamiento.

Deacuerdoarie

sgode

diabetesydislip

idemia.

Gananciadepe

so

Constipacin

Sedaciny

somnolencia

Aumentodela

petito

Sehavistorelacionadomsqueotros

antidepresivosconunaumentosignicativodel

peso.

Elaumentodepes

oesmayorenmujeresqueen

hombres.


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Anexos

56 | CINETS

Anexo 3. Tipos de psicoterapia

T

C

Terapia

cognitivo-conductual(TCC).

Terapia psicolgica donde el paciente trabaja en colaboracinconelterapeutaparaidenticarlostiposdepensamientos,creencias o interpretaciones, y sus efectos en los sntomasactuales, los sentimientos o las reas problemticas. Elpacientedesarrollahabilidadesparaidenticar,monitorizar,ycontrarrestar apropiadamente los pensamientos, las creencias y lasinterpretaciones problemticos relacionados con los sntomas.

Psicoterapiainterpersonal

(TIP).

Su enfoque se centra en las relaciones actuales y en los procesosinterpersonales.Estaterapiaseenfocaenlasdicultadesquesurgenenlaexperienciadiariadelasrelacionesinterpersonalesylaresolu -cindedicultadesduranteunepisodiodepresivo.Lasprincipalestareas se relacionan con ayudar a los pacientes a aprender a vincularsu afecto con sus contactos interpersonales y a reconocer que,mediante el adecuado manejo de las situaciones interpersonales,pueden mejorar tanto sus relaciones como su estado depresivo.

Psicoterapiapsicodin-mica.

Sedenecomounaintervencinpsicolgicaderivadadeunmodelopsicodinmico/psicoanaltico, y donde el terapeuta y el pacienteexploranytrabajansobrelosconictosysobrecmoestossehallanrepresentados en las situaciones actuales y en las relaciones, incluidala relacin teraputica. Esto genera una oportunidad para que lospacientesexplorensussentimientosysusconictos,conscientese

inconscientes, que se originan en el pasado, mediante un enfoquetcnicoenlainterpretacinyeltrabajoatravsdelosconictos.

Activacincomporta-mental.

Tratamiento mediante el cual la persona con depresin y el terapeutatrabajanenconjuntoparaidenticarelefectodelaconductaenlossntomas, los sentimientos y los problemas. Fomenta el desarrollode conductas ms positivas, como la planeacin de actividades, y larealizacin de actividades constructivas que usualmente evitaranhacer.

Psicoterapiagrupal.

Este enfoque tiene un fuerte componente psicoeducativo. Se centraen la enseanza a los pacientes de las tcnicas y las estrategias parahacer frente a los problemas que, se supone, estn relacionados consu depresin. Tales estrategias incluyen la mejora de las habilidadessociales, el abordaje de los pensamientos negativos, el aumentode las actividades placenteras y el entrenamiento de relajacin. Losgrupos son altamente estructurados, y, por lo general, consisten deseis a diez adultos y dos lderes de grupo.


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Anexo 4. Estadios del episodio depresivoy fases del tratamiento

Figura 1. Curso del Episodio depresivo

Sintomas

Ev

olucinhacia

laenferm

edad

Respuesta

Remisin Recuperacin

Recaida Recurrencia

Sndrome

Fases del tratamiento Aguda Seguimiento Mantenimiento

Fuente:traducidoyadaptadodeKupferDJ.Long-termtreatmentofdepression.JClinPsychiatry.1991;52(suppl5):28-34.

Estadios de la enfermedad

Respuesta: Disminucin signiicativa de los sntomas y de los signos clnicos.

Remisin: Estado sin sntomas ni signos, o con mnima intensidad, sin recupera-

cin funcional total.

Recuperacin: Estado asintomtico o con signos y sntomas mnimos, pero con

recuperacin funcional total.

Recada: Los sntomas emergen nuevamente; empeoran antes de que se haya

logrado la recuperacin.

Recurrencia: Reactivacin de los sntomas tras un perodo de recuperacin.


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Anexos

58 | CINETS

Fases del tratamiento

Aguda:Fase inicial. Los sntomas y los signos estn activos. La meta del tratamiento

es la respuesta. Su duracin es de, aproximadamente, 3 meses.

Continuacin: Despus de la remisin se busca lograr una mejora funcional. En

esta se contina el tratamiento antidepresivo durante 6 meses ms.

Mantenimiento: Una vez los sntomas han remitido por completo, y esto se da demanera sostenida, se contina el tratamiento antidepresivo, el cual puede durardesde 2 aos hasta toda la vida, de acuerdo con el paciente. Segn este esquema,la continuacin del tratamiento previene las recadas, y el mantenimiento, las

recurrencias.


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Anexo 5. Algoritmo de tamizacin y diagnstico

Factores de riesgo paradepresin:- Personas con historia pre-

via de episodio depresivo.- Historia familiar de depre-

sin.- Problemaspsicosociales:

desempleo, gnero, sepa-racin conyugal, edad yalcohol.

- Personas que consultancon frecuencia al sistemade salud.

- Personas con enferme-dades mdicas crnicasespecialmente cuandohay compromiso de lafuncionalidad.

- Otrostrastornospsiquitri-cos.

- pocas de cambioshormonales(embarazoymenopausia).

Preguntas de TamizajeDurante los ltimos treinta

das:A. Se ha sentido frecuente-

mente desanimado, depri-mido o con pocas esperan-zas?

B. Hasentidofrecuentemen-te poco inters o placer alhacer cosas que habitual-mente disfrutaba?

Indague sobre ideacinsuicida estructurada, intentosuicida, conductas de riesgoo autoagresin en presenciade ideacin suicida, gestos y

planes de suicidio.

Explorefactoresqueaumen -tan el riesgo de suicidio.

Indague por factores deriesgo a todo pacientemayor de 18 aos queasista a su consulta.

En caso de encontrarfactores de riesgo realic

tamizaje con preguntasespeccas.

Si las respuestas son posi-tivas,conrmycaracte -ric el episodio depresivo

con criterios del CIE-10.

Evale sntomas suges-tivos de diagnstico

diferencial.

Clasiquelaseveridaddelcuadro de acuerdo a los

criterios del CIE-10.

Episodio depresivomoderado

Episodio depresivo leve Episodio depresivo grave

Tiene presentes al menos6sntomas:2delcriterioA, al menos 2 del criterioBeincluye3o4sntomas

del C.

Tiene presentes al menos4sntomas:1o2delcrite-rio A y 2 o 3 sntomas del

criterioB.

Tiene presentes al menos8sntomas:2delcriterioA, con los 3 criterios delB.Opresentasntomas

psicticos.

Presenta riesgo de con-ducta suicida o consumo

de sustancias que pone enriesgo su vida.

Contine algoritmo de tratamiento enAtencin primaria.

Remita a tratamientoespecializado.

Contine en algoritmo detratamiento.

NO SI


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Anexos

60 | CINETS

Anexo 6. Algoritmo de manejo de episodiodepresivo leve

Indicaciones de hospitalizacin- Intento de suicidio de cualquier tipo- Ideacin suicida estructurada que constitu-

ya un plan.- Sntomas psicticos.- Compromisodelestadogeneral(inanicin,

deshidratacin,desnutricin).- Conductas de riesgo o auto dao en pre-

sencia de ideacin suicida.- Consumo concomitante de sustancias

que estn poniendo en riesgo la vida delpaciente.

- Presencia de condiciones estresores psico-socialesdicultenelmanejoambulatorio(porejemplo:pacientesinreddeapoyo,vctima de violencia intrafamiliar, abuso onegligencia).

Al realizar las intervenciones mencionadas:

- Establezca una adecuada relacin con elpaciente.

- Garanticeelacompaam

Documents

GPC Prof Sal Depre