1

Graviditas prolongata

Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Pernille Danneskiold Lassen, Tine Greve, Annette Wind

Olesen, Tom Weber, Misan Anne Cathrine Stehouwer, Dorthe Louise Ahrenkiel Thisted, Laura

Hauerberg, Anya Sook Goldmann Eidhammer, Anette Kjærbye Thygesen, Marie Diness,

Christina Norrbom, Jan Stener Jørgensen

Guideline-gruppen Graviditas prolongata 2009 bestod af : Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Ole Bredahl

Rasmussen, Lillian Kempf, Jacob Lauesgaard Nielsen, Pernille Danneskiold Lassen, Tine Greve, Annette Wind

Olesen

Guidelinen forholder sig til kontrol og behandling af kvinder med graviditas prolongata,

herunder hvornår det anbefales at igangsætte fødslen, men ikke igangsætningsmetoder.

Guidelinen om graviditas prolongata inkluderer gravide før uge 42+0, idet der ikke er noget

entydigt begreb for uge 41+0, og risici ved stigende gestationsalder antages at være et

kontinuum.

Indhold side Resume af guideline 2

Forkortelser 4

Baggrund 4

Definition 4

Prævalens 4

Årsager 4

Komplikationer ved GP 5

Perinatale 5

Maternelle 5

Intrauterin død 6

Føtal overvågning 8

Igangsættelse 8

Komplikationer ved igangsættelse 8

2

Risiko for akut sectio ved igangsættelse 9

Igangsættelse 41 eller 42 uger? 11

Selektiv igangsættelse (eller AMOR-IPOT) 12

Kvinders holdning 14

Igangsættelse på maternal request 15

Igangsættelse ved sectio antea 16

Igangsættelse ved IVF graviditeter 17

Appendix AMOR-IPOT 19

Referencer 21

Resume af guideline

• Graviditas prolongata (GP) defineres af WHO som en graviditet med en gestationslængde

på 294 dage eller derover.

• Der er få kendte årsager til postterm fødsel. Nulliparitet, tidligere postterm fødsel,

maternel overvægt og en genetisk komponent øger risikoen (B).

• GP øger risikoen for:

o Perinatale komplikationer, som placentainsufficiens, mekoniumafgang,

skulderdystoci, mekoniumaspiration, fetal distress og nedsat apgar (B).

o Maternelle komplikationer, som dystoci, obstetriske traumer, sectio og postpartum

blødning (B).

o Perinatal død, idet risikoen for intrauterin død stiger allerede fra 37-38 uger og

accentueres efter 40-41 uger. I særlig risiko er førstegangsfødende, ældre gravide,

overvægtige og kvinder af lav social klasse (B).

3

• Føtal overvågning kan bestå af CTG og vurdering af fostervandsmængde ved UL 1-2 gange

om ugen fra uge 41+0 (C). Obstetriske retningslinjer for føtal overvågning kan udarbejdes,

afhængig af lokale forhold.

• Planlagt igangsættelse uge 41+0 versus uge 42 +0:

o Planlagt igangsættelse efter 41+0 eller 42+0 synes at være stort set ligeværdig med

hensyn til perinatal mortalitet og svær morbiditet (A). Antallet af børn med

mekonium aspirationssyndrom nedsættes dog ved igangsættelse uge 41+0 (A).

Igangsættelse i uge 41+0 eller 42+0 kan iværksættes efter den enkelte afdelings

retningslinjer.

o Planlagt igangsættelse efter 41+0 øger ikke risikoen for akut sectio (B).

o Ved høj maternel alder >= 40 år øges risikoen for intrauterin fosterdød, hvorfor

igangsættelse uge 41+0 anbefales (C).

o Ved svær overvægt (BMI >35) øges risikoen for intrauterin fosterdød, hvorfor

igangsættelse i uge 41+0 og senest uge 42+0 kan anbefales (D).

o Ved singleton IVF/ICSI graviditet kan man overveje at sætte i gang tidligere end

normalt grundet den øgede perinatale mortalitet sammenlignet med spontant

undfanget singleton. Det vides dog ikke om den øgede perinatale mortalitet også ses

ved høj gestationsalder (D).

o Mange gravide foretrækker igangsættelse uge 41+0 frem for afventende holdning og

kontrol (B).

o Igangsættelse på mors ønske synes ikke at være skadeligt (D).

• Ved sectio antea anbefales:

o Gravide med lav risiko for ruptur (interval mellem fødsler over 18 mdr. og tidligere

succesfuld VBAC) der har et ønske om VBAC og ingen andre risikofaktorer for

dårligt outcome, kan sættes i gang senest uge 42+0 efter afdelingens gældende

retningslinjer (D).

o Gravide med høj risiko for ruptur (interval mellem fødsler under 18 mdr. eller ikke

tidligere succesfuld VBAC) anbefales forløsning ved elektivt sectio, hvis fødslen

ikke er gået spontant i gang senest uge 42+0 (D).

4

Forkortelser

AFI Amnion Fluid Index

GP Graviditas Prolongata

IVF In Vitro Fertilitation

ICSI Intra Cytoplasmatisk Sperm Injektion

IUD Intrauterin Død

IUGR Intrauterine Growth Restriction

VBAC Vaginal Birth After Cesaerian section

Baggrund

Definition Graviditas prolongata er af WHO defineret som en graviditet med en gestationslængde på 294

dage eller derover, dvs. uge 42+0 eller derover (1977).

Prævalens Prævalensen af graviditas prolongata (GP) afhænger af patientsammensætningen. Andelen af

førstegangsfødende samt hyppigheden af præterm fødsel, elektivt sectio og igangsættelse er nogle

af de vigtigste faktorer. Først og fremmest afhænger prævalensen af den metode, der anvendes til

terminsfastsættelse. Beregnet ved tidlig UL-skanning er den 2-4 % (Tunon, Eik-Nes et al.,

1996;Savitz, Terry, Jr. et al., 2002). Prævalensen i Danmark var knap 6 % i 2006-9

(Sundhedsstyrelsens sundhedsstatistik).

Årsager Der er få kendte årsager til postterm fødsel (Shea, Wilcox et al., 1998). Sjældne årsager til

postterm fødsel er anencephali, placenta sulfatase insufficiens, manglende fosterhypofyse og føtal

binyrehypoplasi (Cunningham FG, MacDonald PC et al., 1989), og ved alle tilstande mangler den

høje koncentration af østrogen som ses ved normal graviditet.

5

Nulliparitet (Mittendorf, Williams et al., 1993) og tidligere postterm fødsel øger risikoen for

postterm fødsel (Bakketeig and Hoffman, 1983;Olesen, Basso et al., 2003). Postterm fødsel hos

den gravides mor øger også risikoen i moderat grad (Mogren, Stenlund et al., 1999). Overvægt før

graviditet øger risikoen for postterm fødsel, således at risikoen øges med stigende BMI (Olesen,

Westergaard et al., 2006).

Der er en mindsket risiko for at gentage en overbåren graviditet, hvis en kvinde, som føder

posttermt første gang, skifter mandlig partner ved den efterfølgende graviditet. Ved den samme

mand er der således en øget risiko for postterm fødsel i anden graviditet. Det kan forklares med at

manden bidrager genetisk til årsagen til postterm fødsel (Olesen, Basso et al., 2003).

Komplikationer ved graviditas prolongata Perinatale komplikationer

Risikoen for perinatale komplikationer, som aspiration, navlesnorskomplikation, asfyksi (før,

under og efter fødsel), pneumoni, sepsis, kramper, knoglefraktur og perifer nerveskade, var øget

ved postterme fødsler i et dansk materiale baseret på Landspatientregisteret i perioden 1978-93

(OR 1,5-2,0) (Olesen, Westergaard et al., 2003). Mekonium aspiration (Eden et al. 1987; Sachs &

Friedman 1986; Usher et al. 1988), fetal distress (Sachs & Friedman 1986; Usher et al. 1988),

asfyksi i neonatalperioden (Sachs & Friedman 1986), pneumoni (Sachs & Friedman 1986),

malformationer (Eden et al. 1987), skulder dystoci (Eden et al. 1987) og traumatiske skader er

tidligere beskrevet (Usher et al. 1988). Komplikationerne øges allerede efter uger 38-40 (Caughey

and Musci, 2004;Caughey, Washington et al., 2005;Cheng, Nicholson et al., 2008;Heimstad,

Romundstad et al., 2006) Postmaturitet er et anden problem. I et studie af vækstretarderede

postmature fostre fandt man en 10 gange øget risiko for dødfødsel, tre gange øget risiko for

kramper og fire gange øget risiko for lav apgar score i forhold til normalvægtige børn født til

terminen (Clausson, Cnattingius et al., 1999).

Maternelle komplikationer

Risikoen for obstetriske komplikationer, som pueperal infektion, postpartum blødning,

disproportio, cervikal rift, dystoci, akut sectio og fosterdød under fødsel, var også øget ved

postterme fødsler det danske materiale (OR 1,2-3,1)(Olesen, Westergaard et al., 2003). Sectio

(Boyd et al. 1988; Eden et al. 1987; Saunders & Paterson 1991), postpartum blødning (Saunders

6

& Paterson 1991), dystoci (Campbell et al. 1997) og obstetriske traumer er tidligere

beskrevet(Campbell et al. 1997). Maternelle komplikationer stiger fra uge 40 (Caughey, Stotland

et al., 2007;Heimstad, Romundstad et al., 2006).

Intrauterin død (IUD)

I et dansk registerstudium af 100.000 kvinder var risikoen for perinatal mortalitet signifikant øget

i gruppen af postterme fødsler (OR=1,36 (1,08-1,72) (Olesen, Westergaard et al., 2003). Denne risiko

har været konstant i Danmark gennem de sidste årtier (Olesen, Westergaard et al., 2003). Den

perinatale dødelighed udgøres af summen af intrauterine og tidligt neonatale dødsfald (dvs.< 1

uge efter fødslen), hvor de intrauterine dødsfald udgør hovedparten.

Risikoen for IUD efter terminen er formentligt større end antaget i mange af de tidligere studier.

For det første er mange af studierne publiceret før det blev rutine at fastsætte terminen ved UL,

hvorved komplikationsraten er blevet underestimeret. For det andet er antallet af IUD inden for en

given gestationsuge angivet i forhold til alle fødte i ugen. Med denne beregning og en i forvejen

lav baggrundsrisiko for IUD gennem graviditeten (i Danmark 4,6, i Sverige 3,5 og i Irland 6,7 pr.

1000 fødsler)(2001) bliver risikostigningen efter terminen lille (Hilder, Costeloe et al.,

1998;Ingemarsson and Kallen, 1997). Beregnes antallet af IUD inden for en gestationsuge

derimod i forhold til alle igangværende gravide ved ugens start (antallet af eksponerede fostre), er

risikostigningen mere markant og begynder allerede efter 37-38 uger. Figur 1 stammer fra et

engelsk studium omfattende mere end 171 000 fødsler (Hilder, Costeloe et al., 1998).

Figur 1.

Gravide med kendte risikofaktorer for IUD såsom diabetes, IUGR, præeklampsi, eller tidligere IUD

sættes i gang før terminen. Det er således kun kvinder uden obstetriske komplikationer, der tillades

7

at gå over tiden. Hvilke af disse kvinder, der har øget risiko for IUD, har været genstand for

adskillige studier. Den mest tungtvejende faktor synes at være alder, med en relativ risiko (RR) for

IUD på 3,6 for gravide over 35 år(Stephansson, Dickman et al., 2001a). Reddy et al fandt at risikoen

for dødfødsel steg med maternel alder gennem hele graviditeten (Reddy, Ko et al., 2006). Vigtig er

også overvægt, idet overvægtige (BMI 25-29,9) har en RR på 2,7 for IUD, medens adipøse

(BMI>=30) har en RR på 2,8 sammenlignet med normalvægtige(Stephansson, Dickman et al.,

2001a). En stor vægtøgning gennem graviditeten synes derimod ikke at være associeret med risiko

for IUD. Lav social klasse tyder ligeledes på at være en risikofaktor for IUD, idet ufaglærte og

lavtuddannede har en RR på 2,0 sammenlignet med middelklassen(Stephansson, Dickman et al.,

2001b). Mens adskillige studier støtter denne hypotese, tyder et enkelt dansk studium på, at

gravides uddannelse er uden indflydelse på risikoen for IUD(Olsen and Madsen, 1999). Endelig

finder et stort svensk studium at risikoen for førstegangsfødende er let øget med en RR på

1,1(Ingemarsson and Kallen, 1997), medens guideline gruppens opgørelse af danske tal fra

Sundhedsstyrelsen 2000-2007 giver en RR på omkring 1,3 (figur 2). Ligesom for de engelske data i

figur 1 ses risikoen for IUD pr. 1000 igangværende graviditeter at stige fra uge 38 for både første-

og flergangsfødende.

En velkendt risikofaktor for IUD er rygning, men den øgede risiko synes udelukkende at være til

stede tidligt (dvs. før 37 uger) i graviditeten og forekommer først og fremmest hos kvinder med

IUGR og placentakomplikationer såsom abruptio eller prævia(Raymond, Cnattingius et al., 1994) .

0,00,20,40,60,81,01,21,41,61,82,0

38 39 40 41 42

IUD

pr

1000

igan

gvæ

rend

e gr

avid

itete

r

Gestationsuger

Førstegangsfødende

Flergangsfødende

Fig. 2.

8

Føtal overvågning De fleste undersøgelser af graviditeter efter uge 41+0, anbefaler overvågning 2 gange om ugen med

CTG og vurdering af fostervandsmængden. Andre metoder er at tælle fosterbevægelser og

stresstest.

Der er kun lavet én randomiseret undersøgelse af metoder til overvågning af graviditeter, der

overskrider terminen. Alfirevic et al.(Alfirevic and Walkinshaw, 1995) randomiserede 145 kvinder i

uge 42 + 0 med en ukompliceret graviditet og et barn i hovedstilling til overvågning 2 gange om

ugen til uge 43 + 0 med enten CTG, AFI, vurdering af fosterrespirationsbevægelser samt

fosterbevægelser, eller CTG og måling af største fostervandssø. Resultaterne blev vurderet ved

navlesnors pH og overflytning til neonatalafdeling, samt fødselsmåde. Der var ingen forskel i de to

grupper.

Der findes ingen randomiserede studier om føtal overvågning mellem 41 og 42 uger, men

påbegyndelse af overvågning ved uge 41 + 0 understøttes af case-kontrol studier Guidetti et

al.(Guidetti, Divon et al., 1989), Bochner et al.(Bochner, Williams, III et al., 1988). I sidstnævntes

undersøgelse sammenlignedes 908 kvinder, som startede overvågning 2 gange om ugen med CTG

og AFI i uge 41 + 0 med en gruppe på 352, der startede samme overvågning ved 42 + 0. De

kvinder, der startede overvågning 41 + 0 havde signifikant færre tilfælde af neonatal morbiditet

(kramper, apnø, pneumoni, mekoniumaspiration og infektion).

De randomiserede undersøgelser, der sammenligner igangsættelse med afventende holdning,

inkluderer alle føtal overvågning 2 til 3 gange om ugen med non-stress-test og vurdering af

fostervandsmængden fra uge 41 + 0 hos den gruppe, der ikke randomiseres til igangsættelse.

Anbefalinger om fosterovervågning fra andre lande er ikke entydige. ACOG (USA) har en

evidensgrad C anbefaling af at starte overvågning mellem 41 og 42 uger med CTG og AFI 2 gange

om ugen(2004). RCOG (England) anbefaler igangsættelse mellem 41+0 og 42+0 for at undgå

graviditas prolongata(2008). SOGC (Canada) anbefaler antenatal undersøgelse i uge 41 – 42,

inkluderende mindst non-stress test og AFI, samt at den enkelte obstetriske afdeling udfærdiger

guidelines i relation til lokale forhold(Delaney, Roggensack et al., 2008).

Igangsættelse Komplikationer ved igangsættelse

Det er nærliggende at foreslå at igangsætte fødslen hos gravide over terminen for at undgå den

øgede risiko for IUD samt øvrige komplikationer. I en canadisk multicenterundersøgelse

9

omfattende mere end 3000 kvinder(Hannah, Hannah et al., 1992) blev raske gravide over 41 uger

randomiseret til enten igangsættelse eller føtal overvågning med henblik på afventning af spontan

fødsel. Ved abnorme fund under den føtale overvågning eller hvis graviditeten nåede 44 uger blev

graviditeten afsluttet ved igangsættelse eller akut sectio. Igangsættelse af fødsel medførte en

signifikant reduktion i antallet af akutte sectioer grundet asfyksi (5,7 vs. 8,3 %, p=0003), mens

antallet af sectioer grundet dystoci og antallet af instrumentelle forløsninger var ens i de 2 grupper.

Der var sjældnere mekoniumafgang efter igangsættelse, men ingen forskel i perinatal morbiditet

eller mortalitet i denne undersøgelse, hvor fosterdødeligheden var lav. Ud af 3407 fostre døde kun 2

i overvågningsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Foruden den lille mortalitet indeholder

studiet andre svagheder. I rapporteringen af antal sectioer anvendes intention-to-treat analyse. I

igangsættelsesgruppen bliver 34 % af kvinderne imidlertid ikke sat i gang (spontan fødsel forinden,

ønske om elektivt kejsersnit), og i overvågningsgruppen bliver 34 % af kvinderne sat i gang

(abnorm føtal overvågning, patientønske). I sidstnævnte gruppe anvendes ikke modning med

prostaglandin (PGE2), hvilket formentligt har bidraget yderligere til en øgning af sectiofrekvensen i

igangsættelsesgruppen og en sløring af en eventuel forskel mellem grupperne.

De beskrevne metodologiske problemer er svære at omgå og præger også de andre, mindre

randomiserede studier. Studierne er sammenfattet i et Cochrane review(Gulmezoglu et al 2006),

som medtager 19 studier omfattende knapt 8000 kvinder. Det konkluderes, at igangsættelse, som i

de fleste af studierne finder sted efter 41 uger, ikke påvirker antallet af akutte kejsersnit eller

instrumentelle forløsninger, men signifikant nedsætter antallet af børn med

mekoniumaspirationssyndrom og antallet af perinatale dødsfald (RR 0,30; CI 0,09-0,99). Her er

mortaliteten også lav med 7 dødsfald i monitoreringsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Af

de 7 dødsfald optrådte kun 2 hos kvinder, som var blevet sufficient føtalt overvåget, var mindre end

43 uger og hvor dødsfaldet med rimelighed kunne tilskrives GP(Menticoglou, Hall 2002).

Risiko for akut sectio ved igangsættelse

Cochrane reviewet konkluderer at igangsættelse ikke påvirker indgrebsfrekvensen, hvilket er i

modstrid med tidligere observationelle studier, hvor igangsættelse er associeret med en øget

sectiofrekvens, særligt ved umodne cervikale forhold(Luthy, Malmgren et al., 2004;Vahratian,

Zhang et al., 2005). Denne diskrepans skyldes formentligt designet af de tidligere studier, hvor

igangsatte gravide sammenlignes med gravide, der oplever spontan fødsel ved samme

gestationsalder. Dette afspejler imidlertid ikke den kliniske situation, hvor man ikke kan ”vælge

10

spontan fødsel”. I en nylig retrospektiv kohorteundersøgelse har man forsøgt at tilnærme sig den

kliniske situation ved at foretage sammenligning mellem gravide, som blev sat i gang i en given

gestationsuge med gravide, som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere

gestationsuge(Caughey, Nicholson et al., 2006). Elektive sectioer udgik af opgørelsen ligesom

kvinder med tidligere kejsersnit. Man fandt ligesom i tidligere studier større hyppighed af akut

sectio, når man sammenlignede igangsættelsesgruppen med de spontant fødende i samme

gestationsuge. Men ved sammenligning mellem gravide, som fik deres fødsel sat i gang i en given

gestationsuge, med gravide som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge,

fandt man i den samlede gruppe statistisk signifikant højere sectiofrekvens i gruppen der afventede

end i igangsættelsesgruppen i uge 38, 39 og 40, mens der ikke var signifikant forskel i uge 41. Når

man analyserede de førstegangsfødende for sig, var sectioraten højere i gruppen der afventede i alle

gestationsaldre i den multivariate analyse.

Guidelinegruppens analyse af data fra Sundhedsstyrelsen i perioden 1997 – 2007 ud fra samme

principper viser, at der ikke er forskel i frekvensen af akut sectio for førstegangsfødende der blev

sat i gang i henholdsvis uge 40 og 41 sammenlignet med de kvinder som afventede fødsel (figur 3).

For flergangsfødende ses signifikant højere sectiofrekvens frem til og med uge 40, men ikke

signifikant forskel i uge 41 (figur 4).

Figur 3. Hyppigheden af akut kejsersnit hos førstegangsfødende med ét barn i hovedstilling – uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år – undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, og 39, men ikke i uge 40 og 41.

11

Figur 4. Hyppigheden af akut kejsersnit hos flergangsfødende uden tidligere kejsersnit med ét barn i hovedstilling – uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år – undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, 39 og 40, men ikke i uge 41.

Igangsættelse 41 eller 42 uger?

Retrospektive studier viser et marginalt bedre føtalt og maternelt outcome ved fødsler i uge 40 +0/6

end 41 + 0/6 (Cheng, Nicholson et al., 2008;Heimstad, Romundstad et al., 2006). I Cochrane

reviewet (Gulmezoglu, Crowther et al., 2006)indgår to studier, hvor randomisering er mellem

igangsættelse i uge 41 og afventen i 1 uge. En stor del af studierne afventer igangsættelse til uge 44.

Siden Cochrane reviewet er der kommet yderligere et studium, som ser på igangsættelse i uge 41

sammenlignet med en uges afventen (Heimstad, Skogvoll et al., 2007).Heimstad et al

randomiserede 508 norske kvinder til igangsættelse 41+0 eller afvente en uge og fandt ingen forskel

i neonatalt outcome (inkl. apgar < 7/1 og < 7/5, pH < 7,1, respiratoriske problemer, infektion og

ophold på neonatalafdeling). Dog sås en øgning i meconiumafgang fra 27 % til 34 % (p=0,08) og en

øgning i fødselsvægt > 4500 g fra 11 % til 17 % (p=0,06). Maternelt sås der ingen forskel i

kejsersnit, operativ vaginal forløsning og postpartum blødning. I induktionsgruppen var der færre

med langvarig andet stadium og flere med fødsel under 3 timer.

I et arbejde publiceret i 2006 (Fok, Chan et al., 2006) sammenlignes en gruppe ukomplicerede

singleton gravide (2176) fra perioden 1997 – 1999 (gruppe A) med en tilsvarende gruppe gravide

(3716) fra 1999 – 2002 (gruppe B). Afdelingen skiftede i 1999 fra rutinemæssig igangsættelse ved

42+0 uger til rutinemæssig igangsættelse ved 41+0 uger. Resultatet fra denne undersøgelse med

historiske kontroller viste ingen forskel var i neonatalt outcome eller IUD. Den eneste signifikante

forskel var længere fødselsforløb hos gruppe B, med en tendens til flere sectio pga. mislykket

igangsættelse. Her var altså ingen dokumenteret fordel ved igangsættelse uge 41+0 i forhold til uge

42+0. Den føtale overvågning i gruppe A bestod af CTG ved 41+0, og var CTG’en normal skete

12

igangsættelse ved 42+0. Forfatterne konkluderer, at man ved igangsættelse ved 41+0 skal informere

kvinderne om den øgede risiko for lange og komplicerede fødselsforløb.

Selektiv igangsættelse (eller AMOR-IPOT)

I et opsigtsvækkende studium kaldet Active Management of Risk in Pregnancy at Term beregnede

man den øgede risiko for sectio til gestationsdage, som blev trukket fra 41 uger (Nicholson, Kellar

et al., 2004). På den måde fandtes det optimale tidspunkt for igangsættelse, hvorved

sectiofrekvensen blev reduceret fra 17 % i kontrolgruppen til 4 % i den risikobehandlede gruppe.

Studiet har siden været genstand for en del kritik, der væsentligst retter sig mod det retrospektive

design og manglende sammenlignelighed mellem grupperne (Klein, 2007). Kritikken har i nogen

grad vist sig berettiget, idet den lavere sectiofrekvens i den risikobehandlede gruppe ikke kunne

eftervises i et randomiseret design(Nicholson, Parry et al., 2008). Tilbage stod dog fortsat en lavere

frekvens af børn indlagt på neonatalafdelingen og en højere frekvens af ukomplicerede vaginale

fødsler.

Guidelinegruppen har analyseret Sundhedsstyrelsens data for IUD efter 40 uger i perioden 1997-

2007 fordelt på paritet (figur 5) og alder (figur 6) og i perioden 2004-2007 for BMI (figur 7). Social

status var ikke opgjort i databasen.

Figur 5

13

Figur 6

Figur 7

Med forbehold for indbyrdes afhængighed, ses et billede af en dosis-respons effekt af både alder og

vægt på hyppigheden af IUD. Det ses desuden at IUD er hyppigere hos førstegangsfødende.

De danske tal støtter således AMOR-IPOT, hvis grundide er at identificere den enkelte gravides

risikoprofil ud fra ovenstående parametre. Der er dog fortsat væsentlige problemer i en eventuel

implementering af AMOR-IPOT, som f.eks. at

- Omregningen af risikofaktorer til dage er arbitrær

- AMOR-IPOT hypotesen er teoretisk, det vil sige uden videnskabelig evidens

- Tallene her omhandler kun IUD og ikke perinatal død (summen af intrauterint og tidligt neonatale

dødsfald, dvs. mindre end 1 uge efter fødslen). IUD udgør dog hovedparten af dødsfald.

- Både IUD og neonatal død er sjældne hændelser, hvorfor en eftervisning af hypotesen kræver et

multicenterstudium, der løber over en årrække

14

Man kan overveje nedsættelse af en arbejdsgruppe mhp. udarbejdelse af en projektbeskrivelse for et

dansk multicenterstudium af Active Management of Risk in Pregnancies Over Term (AMOR-

IPOT) (se Appendiks 1).

Kvinders holdning

Evidensen vedrørende kvinders holdning er beskeden. Ayers et al. fandt, at gravide i uge 41+0

scorer højere ’anxiety scores’ end nybagte mødre i uge 41+0(Ayers 2005). Westfall og Benoit fandt

ved interview, at overbåren graviditet af den gravide mere blev anset som en kilde til bekymring for

familie, omgangskreds og sundhedspersonale og som en forlængelse af fysisk ubehag end et

decideret medicinsk problem. Dog steg interessen for at få en afslutning på graviditeten, når

terminsdagen var passeret (Westfall 2004). I en stor svensk spørgeskemaundersøgelse af 1111

kvinders fødselsoplevelse fandt man at igangsættelse af fødsel var associeret til en negativ oplevelse

(OR 0,50; CI 0.34- 0.73) (Waldenström 1999).

Gatward et al har i en nyere kvalitativ interview undersøgelse interviewet 23 førstegangsfødende,

som i uge 41 blev booket til igangsættelse en uge senere (Gatward 2010). Alle blev interviewede på

dagen for booking af igangsættelsen, på igangsættelsesdagen og 1-2 døgn postpartum. Alle kvinder

gav udtryk for, at beslutningen om igangsættelse blev dem pålagt ud fra hospitalets holdning om, at

tiden var løbet ud. Kvinderne vekslede mellem at se frem til en snarlig afslutning på graviditeten og

enkelte til en følelse af, at deres krop og barn ikke var klar til fødslen. De igangsatte synes, at de

blev en del af en hospitalsbestemt tidsplan, som de ikke havde indflydelse på, og de savnede

tilstrækkelig information.

Igangsættelsen medførte et ’skift i forventninger’ fra kvindens oprindelige plan og forestilling om

en naturlig fødsel. Kvinderne var især kede af, at de nu fik et klinisk hospitaliseret forløb frem for at

kunne blive hjemme i begyndelsen af fødslen. Derfor havde størstedelen af kvinderne forsøgt (bl.a.

med kosttilskud, fysisk aktivitet, hindeløsning og akupunkutur) at få fødslen sat i gang, inden den

planlagte igangsættelsesdag.

Kvindernes bekymringer omkring igangsættelse trådte dog helt i baggrunden efter fødslen.

Der foreligger kun et randomiseret studium, som beskæftiger sig med kvindernes holdning til

overbårenhed og igangsættelse(Heimstad, Romundstad et al., 2007). Heimstad et al randomiserede i

alt 508 kvinder i uge 41+0 til enten umiddelbar igangsættelse (mekanisk eller medikamentel

afhængigt af cervikale forhold) eller fortsættelse af graviditeten under overvågning hver tredje dag

15

indtil spontan fødsel. Kvinderne fik uddelt spørgeskemaer ved inklusionen og seks til otte måneder

postpartum blev der udført semistrukturerede telefoninterviews som follow-up.

Ved uge 41+0 rapporterede 29 % af kvinderne at deres helbredsmæssige tilstand var blevet værre

indenfor den seneste uge, mens hhv. 64 % og 5 % rapporterede uændret og forbedret

helbredstilstand. I alt 74 % foretrak umiddelbar igangsættelse, hvis de selv kunne vælge, selvom 41

% troede at komplikationsraten ville stige, hvis de blev sat i gang. Over 95 % af kvinderne følte, at

det var sikkert at fortsætte graviditeten, hvis lægen beroligede dem og/eller overvågningen (UL og

CTG) var normal. Ved follow-up angav 91 %, at de ville være positive overfor at deltage i et

lignende forsøg igen. Andelen af kvinder som i så fald ville håbe på at havne i den samme trial arm

igen var hhv. 74 % og 38 % for igangsættelse og afventende holdning (p<0,001). Kvinderne i

igangsættelsesgruppen havde kortere fødsler (p<0,001) og rapporterede mere intense og hyppige

veer (p<0,001). De fleste (84 %) af kvinderne i igangsættelsesgruppen angav at igangsættelse var en

’positiv’ oplevelse. Der var ingen forskel mellem grupperne i forhold til andelen af kvinder, som

angav at have haft ’fantastiske’ eller ’forfærdelige’ fødselsforløb. Forfatterne konkluderer, at på

trods af at igangsættelse resulterer i mere intense og hyppige veer, så foretrækkes igangsættelse ved

uge 41+0 frem for afventning af spontan fødsel. Tre fjerdedele af kvinderne foretrak en anden

tilgang til overbårenhed end den i Skandinavien vidt udbredte afventende holdning, på trods af, at

41 % af dem troede, at de ville være i højere risiko for komplikationer. Konklusionerne er i det

store hele i tråd med tidligere undersøgelser (Roberts 1991).

Igangsættelse på ”maternal request”

Ved en gennemgang af Pub Med og Cochrane findes der ingen arbejder som omhandler dette hos

kvinder efter 40+0. Men i en undersøgelse fra Nigeria i perioden 2003-6 sammenlignes

igangsætning på maternal request (N=36) med igangsætning på medicinsk indikation

(N=451)(Chigbu, Ezeome et al., 2007). Der fandtes ingen forskel mht alder, paritet,

uddannelsesniveau og gestationsalder (37,8±0,6 vs. 36,7±1,2). Der fandtes heller ingen forskel i

outcome, som var god i begge grupper. Antallet af nyfødte med apgar score <7 ved 1 min var 6

(16,7 %) vs. 81 (18,0 %), og ved 5 min 0 (0 %) vs. 1 (0,22 %). Antallet af mislykkede

igangsætninger var 2 (5,6 %) vs. 29 (6,4 %). Perinatal mortalitet, maternel mortalitet, maternel

morbiditet og RDS var 0 i begge grupper. Man kunne forvente et bedre outcome for de gravide

uden sygdom, men da outcome var så god i begge grupper, kan man kun konkludere, at

igangsættelsen ikke har skadet de 36 kvinder, som er blevet igangsat på maternal request.

16

Igangsættelse ved sectio antea og graviditas prolongata

Frekvensen af sectio og dermed andelen af gravide med sectio antea er i Danmark hastigt stigende.

Ved udtræk fra Sundhedsstyrelsens Fødselsregister synes også frekvensen af uterusruptur at være

stigende. Uterusruptur forekommer overvejende blandt kvinder der planlægger vaginal birth after

cesarean section (VBAC). Kriterier for anvendelsen af koden uterusruptur er uklar, og

registreringen dækker således over en blanding af fødende med total og partiel ruptur samt

uterusruptur obs. pro(Thisted DLA, Mortensen LH et al., 2010).

Udenlandske studier angiver en hyppighed af uterusruptur af meget varierende størrelse (0,22-0,74

%)(2010). Senest har et hollandsk studie af 358.874 fødsler fundet at risikoen for uterusruptur ved

VBAC var 0,64 % (Zwart, Richters et al., 2009). Samme studie fandt at risikoen for uterusruptur

var signifikant øget ved såvel præterme (< uge 37) som postterme fødsler (≥ uge 42) med en RR på

hhv. 2,4 og 2,2.

Flere studier har vist at et kort interval mellem et tidligere sectio og VBAC øger risikoen for ruptur

(Bujold, Mehta et al., 2002), og Bujold anbefaler i 2010 at et interval mellem fødslerne på < 18 mdr

bør være en relativ kontraindikation til VBAC(Bujold and Gauthier, 2010).

Mercer et al fandt at tidligere succesfuld VBAC nedsætter risikoen for uterusruptur fra 0,87 % til

0,45 % ved senere vaginal fødsel (Mercer, Gilbert et al., 2008). Senere studier har bekræftet dette

(Bujold, Goyet et al., 2010;Harper and Macones, 2008;Stamilio and Shanks, 2008). Hvis den

gravide havde gennemført en vaginal fødsel før det primære sectio fandt Algert et al, at chancen for

en succesfuld VBAC var væsentlig forøget og at risikoen for uterusruptur var halveret i forbindelse

med Trial of Labor(Algert, Morris et al., 2008).

Det er velkendt, at igangsættelse af fødslen og specielt igangsættelse med prostaglandin øger

risikoen for uterusruptur hos kvinder, som planlægger VBAC (Lydon-Rochelle, Holt et al.,

2001;Smith, Pell et al., 2004). I det tidligere nævnte hollandske studie(Zwart, Richters et al., 2009)

fandtes en relativ risiko for uterusruptur ved igangsættelse på 3,6. Heraf en relativ risiko på 1,7 ved

igangsættelse med oxytocin med eller uden forudgående ballonkateter. Andre studier har fundet at

risikoen for uterusruptur øges ved igangsættelse efter uge 41 sammenlignet med igangsættelse i

gestationsugerne 37-40. (Bujold, Goyet et al., 2010;Hammoud, Hendler et al., 2004). Om det er

selve igangsættelsen, indikationen for igangsættelse, eller de cervikale forhold ved igangsættelse,

der øger risikoen for uterusruptur, er derimod uklart. Enkelte arbejder angiver, at igangsættelse med

ballonkateter er forbundet med lavere risiko for ruptur i forhold til igangsættelse med prostaglandin.

Ingen arbejder med større materialer har dog angivet en risiko under ca. 1,5 % som i flere

17

undersøgelser netop er risikoen ved anvendelse af prostaglandin. Ballonkateter er derfor formentligt

ikke mere sikkert end prostaglandin (Harper and Macones, 2008;Bujold, Goyet et al., 2010;Bujold,

2010).

På baggrund af ovenstående kan gravide med sectio antea inddeles i en højrisiko,- og en

lavrisikogruppe for ruptur:

Højrisiko:

• Interval mellem fødsler under 18 mdr. eller

• Ikke tidligere succesfuld VBAC

Lavrisiko:

• Interval mellem fødsler over 18 mdr. og

• Tidligere succesfuld VBAC

Herefter kan følgende anbefales:

1. Gravide med høj risiko for ruptur (ikke tidligere succesfuld VBAC eller under 18 måneder

mellem fødsler) anbefales forløsning ved elektivt sectio, hvis fødslen ikke er gået spontant i gang

ved uge 42+0

2. Gravide med lav risiko for ruptur (tidligere succesfuld VBAC og interval mellem fødsler over 18

måneder), der har et ønske om VBAC, modne cervikale forhold, og ingen andre risikofaktorer for

dårligt outcome, kan sættes i gang efter afdelingens retningslinier senest 42+0. Hvis en let øget

risiko for uterusruptur accepteres af kvinden, kan også gravide med umodne cervikale forhold

sættes i gang, evt. med et ballonkateter.

Igangsættelse ved IVF graviditeter

Børn født efter IVF behandling udgjorde ca. 7,9 % af alle børn født i 2008 (forventede tal, Dansk

Fertilitetsselsskab og ”nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2008:8”). Sammenlignet med spontant

undfanget singletons har IVF undfanget singletons en signifikant højere risiko for dårligere

perinatalt outcome som præterm fødsel, perinatal mortalitet, IUGR, lav fødselsvægt (< 2500g) og

meget lav fødselsvægt (< 1500g)(Jackson, Gibson et al., 2004;Helmerhorst, Perquin et al., 2004).

Ved søgning i PubMed og Cochrane har vi ikke fundet artikler der omhandler retningslinjer for

håndteringen af IVF gravide efter 40 uger eller det ideelle tidspunkt for IVF gravide at blive

igangsat. En del litteratur anbefaler intensiveret overvågning af IVF gravide grundet den øgede

18

risiko for især IUGR (Mandruzzato, Alfirevic et al., 2010;Jackson, Gibson et al., 2004) samt

information til IVF patienter om den øgede risiko for dårligere perinatal outcome (Jackson, Gibson

et al., 2004).

19

Appendiks 1: AMOR-IPOT (Active Management of Risk in Pregnancies Over Term)

20

Referencer til appendiks: 1. Ingemarsson I and Källen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76 761 postterm pregnancies in Sweden, 1982-1991: a register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997:76;658-652. 2. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001;184:463-469. 3. Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, Cnattingius S. The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epid 2001;30:1296-1301 4. Olsen O, Madsen M. Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health 1999;28:640-44. 5. Raymond EG, Cnattingius S, Kiely JL. Effect of maternal age, parity and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(4):301-6. 6. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal haemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000;284:2611-2617.

21

Reference List

(1977) WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand, 56, 247-253.

(2001) Health statistics in the Nordic Countries 1999.

(2004) ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, September 2004 (replaces practice pattern number 6, October 1997). Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol, 104, 639-646.

(2008) Induction of labour. NICE guideline.

http://guidance.nice.org.uk/CG70/Guidance/pdf/English

(2010) www.rcog.org.uk/files/rcog/uploadedfiles/GT45BirthAfterPreviousCesarean.pdf. In .

Alfirevic Z and Walkinshaw SA (1995) A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol, 102, 638-643.

Algert CS, Morris JM, Simpson JM, Ford JB, and Roberts CL (2008) Labor before a primary cesarean delivery: reduced risk of uterine rupture in a subsequent trial of labor for vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol, 112, 1061-1066.

Ayers S, Collenette A, Hollis B, and Manyonda I (2005) Feasibility study of a Latest Date of Delivery (LDD) system of managing pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol, 26, 167-171.

Bakketeig LS and Hoffman HJ (1983) The tendency to repeat gestational age and birth weight in successive births, related to perinatal survival. Acta Obstet Gynecol Scand, 62, 385-392.

Bochner CJ, Williams J, III, Castro L, Medearis A, Hobel CJ, and Wade M (1988) The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol, 159, 550-554.

Boyd ME, Usher RH, McLean FH, Kramer MS (1988). Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol ,158,334-338

Bujold E (2010) Evaluating professional society guidelines on vaginal birth after cesarean. Semin Perinatol, 34, 314-317.

Bujold E and Gauthier RJ (2010) Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol, 115, 1003-1006.

Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E, Abdous B, Sidi EA, Kinch R, Miner L et al (2010) The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol, 116, 43-50.

22

Bujold E, Mehta SH, Bujold C, and Gauthier RJ (2002) Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol, 187, 1199-1202.

Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM (1997). Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol ,89,43-548.

Caughey AB and Musci TJ (2004) Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 103, 57-62.

Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, Lyell DJ, and Washington AE (2006) Induction of labor and cesarean delivery by gestational age. Am J Obstet Gynecol, 195, 700-705.

Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, and Escobar GJ (2007) Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am J Obstet Gynecol, 196, 155-156.

Caughey AB, Washington AE, and Laros RK, Jr. (2005) Neonatal complications of term pregnancy: rates by gestational age increase in a continuous, not threshold, fashion. Am J Obstet Gynecol, 192, 185-190.

Cheng YW, Nicholson JM, Nakagawa S, Bruckner TA, Washington AE, and Caughey AB (2008) Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol, 199, 370-377.

Chigbu CO, Ezeome IV, Okezie AO, and Oyefara B (2007) Induction of labor on request in a resource-poor setting. Int J Gynaecol Obstet, 98, 208-211.

Clausson B, Cnattingius S, and Axelsson O (1999) Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol, 94, 758-762.

Cunningham FG, MacDonald PC, and Gant NF (1989) Williams Obstetrics.

Delaney M, Roggensack A, Leduc DC, Ballermann C, Biringer A, Delaney M, Dontigny L, Gleason TP, Shek-Yn LL, Martel MJ et al (2008) Guidelines for the management of pregnancy at 41+0 to 42+0 weeks. J Obstet Gynaecol Can, 30, 800-823.

Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN (1987). Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol, 69, 296-299.

Fok WY, Chan LY, Tsui MH, Leung TN, Lau TK, and Chung TK (2006) When to induce labor for post-term? A study of induction at 41 weeks versus 42 weeks. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 125, 206-210.

Gatward H, Simpson M, Woodhart L, and Stainton MC (2010) Women's experiences of being induced for post-date pregnancy. Women Birth, 23, 3-9.

Guidetti DA, Divon MY, and Langer O (1989) Postdate fetal surveillance: is 41 weeks too early? Am J Obstet Gynecol, 161, 91-93.

23

Gulmezoglu AM, Crowther CA, and Middleton P (2006) Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev, CD004945.

Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, Berman S, Sansregret A, and Bujold E (2004) The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med, 15, 202-206.

Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, and Willan A (1992) Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med, 326, 1587-1592.

Harper LM and Macones GA (2008) Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol Surv, 63, 538-545.

Heimstad R, Romundstad PR, Eik-Nes SH, and Salvesen KA (2006) Outcomes of pregnancy beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 108, 500-508.

Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, Mattsson LA, and Salvesen KA (2007) Women's experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 86, 950-956.

Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, and Salvesen KA (2007) Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 109, 609-617.

Helmerhorst FM, Perquin DA, Donker D, and Keirse MJ (2004) Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of controlled studies. BMJ, 328, 261.

Hilder L, Costeloe K, and Thilaganathan B (1998) Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol, 105, 169-173.

Ingemarsson I and Kallen K (1997) Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76,761 postterm pregnancies in Sweden, 1982-1991: a register study. Acta Obstet Gynecol Scand, 76, 658-662.

Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, and Croughan MS (2004) Perinatal outcomes in singletons following in vitro fertilization: a meta-analysis. Obstet Gynecol, 103, 551-563.

Klein MC (2007) Association not causation: what is the intervention? Ann Fam Med, 5, 294-297.

Luthy DA, Malmgren JA, and Zingheim RW (2004) Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect. Am J Obstet Gynecol, 191, 1511-1515.

Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, and Martin DP (2001) Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 345, 3-8.

Mandruzzato G, Alfirevic Z, Chervenak F, Gruenebaum A, Heimstad R, Heinonen S, Levene M, Salvesen K, Saugstad O, Skupski D et al (2010) Guidelines for the management of postterm pregnancy. J Perinat Med, 38, 111-119.

24

Menticoglou SM and Hall PF (2002) Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. BJOG, 109, 485-491.

Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, Varner MW, Moawad AH, Simhan HN, Harper M et al (2008) Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol, 111, 285-291.

Mittendorf R, Williams MA, Berkey CS, Lieberman E, and Monson RR (1993) Predictors of human gestational length. Am J Obstet Gynecol, 168, 480-484.

Mogren I, Stenlund H, and Hogberg U (1999) Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol, 28, 253-257.

Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, and Macones GA (2004) Active management of risk in pregnancy at term in an urban population: an association between a higher induction of labor rate and a lower cesarean delivery rate. Am J Obstet Gynecol, 191, 1516-1528.

Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, and Macones GA (2008) The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 198, 511-515.

Olesen AW, Basso O, and Olsen J (2003) Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMJ, 326, 476.

Olesen AW, Westergaard JG, and Olsen J (2003) Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: a national register-based study, 1978-1993. Am J Obstet Gynecol, 189, 222-227.

Olesen AW, Westergaard JG, and Olsen J (2006) Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998-2001. Acta Obstet Gynecol Scand, 85, 1338-1341.

Olsen O and Madsen M (1999) Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health, 27, 128-136.

Raymond EG, Cnattingius S, and Kiely JL (1994) Effects of maternal age, parity, and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol, 101, 301-306.

Reddy UM, Ko CW, and Willinger M (2006) Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol, 195, 764-770.

Roberts LJ and Young KR (1991) The management of prolonged pregnancy--an analysis of women's attitudes before and after term. Br J Obstet Gynaecol, 98, 1102-1106.

Sachs BP, Friedman EA (1986). Results of an epidemiologic study of postdate pregnancy. J Reprod Med 31,162-166.

Saunders N, Paterson C. Effect of gestational age on obstetric performance: when is "term" over? Lancet 1991;338:1190-1192.

25

Savitz DA, Terry JW, Jr., Dole N, Thorp JM, Jr., Siega-Riz AM, and Herring AH (2002) Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol, 187, 1660-1666.

Sharma JB, Smith RJ, and Wilkin DJ (1993) Induction of labour at term. Women not for waiting. BMJ, 306, 1413.

Shea KM, Wilcox AJ, and Little RE (1998) Postterm delivery: a challenge for epidemiologic research. Epidemiology, 9, 199-204.

Smith GC, Pell JP, Pasupathy D, and Dobbie R (2004) Factors predisposing to perinatal death related to uterine rupture during attempted vaginal birth after caesarean section: retrospective cohort study. BMJ, 329, 375.

Stamilio DM and Shanks A (2008) Vaginal birth after cesarean (VBAC) outcomes associated with increasing number of prior VBACs. Womens Health (Lond Engl ), 4, 233-236.

Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, and Cnattingius S (2001a) Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol, 184, 463-469.

Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, and Cnattingius S (2001b) The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epidemiol, 30, 1296-1301.

Thisted DLA, Mortensen LH, Rasmussen S, Larsen T, and Krebs L (2010) Maternal diabetes and risk of uterine rurture. Poster at 37th Nordic Congress of Obstetrics and Gynecology

Tunon K, Eik-Nes SH, and Grottum P (1996) A comparison between ultrasound and a reliable last menstrual period as predictors of the day of delivery in 15,000 examinations. Ultrasound Obstet Gynecol, 8, 178-185.

Usher RH, Boyd ME, McLean FH, Kramer MS (1988) Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 158, 259-264.

Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, and Hoffman MK (2005) Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol, 105, 698-704.

Waldenstrom U (1999) Experience of labor and birth in 1111 women. J Psychosom Res, 47, 471-482.

Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, and Bergh C (2009) Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand, 88, 6-17.

Westfall,R.E.; Benoit,C.(2004) The rhetoric of "natural" in natural childbirth: childbearing women's perspectives on prolonged pregnancy and induction of labour. Soc.Sci.Med, 59, 1397-1408

Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, and van RJ (2009) Uterine rupture in

The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG, 116, 1069-1078.