Embed Size (px)
Citation preview
Grenze zwischen
antisozialem Verhalten,
antisozialer Persönlichkeit und
psychischer Krankheit
Prof. Dr. med. Elmar Habermeyer
Klinik für Forensische Psychiatrie
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
Psychiatrie und Justiz:
Forensische Psychiatrie als Schnittmenge
Justiz
Schuld
Sanktion
Psychiatrie
Psychische Störung
Behandlung
Forensische Psychiatrie
Schwere psychische Störung
Therapeutische Massnahmen
Gliederung
1. Einleitung
2. Antisoziales Verhalten und Antisoziale/Dissoziale Persönlichkeitsstörung
3. Psychische Störung
Schizophrenie
Depression
Sucht
4. Fallvignetten
5. Abgrenzbare Kategorien?
6. Fazit
EINLEITUNG
Wer bestimmt, was psychisch krank bzw.
gestört ist?
Weltgesundheitsorganisation und APA
Expertenkonsens anhand dem aktuellen Forschungsstand
Arbeitsgruppen
Transparenter Prozess (Protokolle der Arbeitsgruppen, Draft)
Abgrenzbare Kategorien?
Einige Kennzahlen
• Im Jahr 2018 wurden in der Schweiz 43’773 Gewaltstraftaten erfasst, darunter
1425 schwere Gewaltstraftaten (z.B. Mord, Totschlag, schwere
Körperverletzung, Raub, Vergewaltigung)
• In den letzten zehn Jahren wurden jährlich durchschnittlich 218 Tötungsdelikte
verübt, durchschnittlich 49 davon vollendet
• Im Jahr 2017 wurden insgesamt 10’005 Personen in den Straf- und
Massnahmenvollzug eingewiesen, davon jedoch nur 59 in den stationären
Massnahmenvollzug
Quellen:
https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kriminalitaet-strafrecht/polizei/gewalt.html
https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kriminalitaet-strafrecht/polizei/gewalt.assetdetail.7806448.html
https://www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kriminalitaet-strafrecht/justizvollzug/unterbringung-vollzugsaufenthalt.html#-913378131
Häufige Diagnosen bei Gefangenen
Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit 77 %
Drogenabhängigkeit 20 %
spezifische Phobien 39 %
Dysthymia 21 %
rezidivierende depressive Episoden 20 %
psychotische Störung 10 %
zusätzlich muss bei ca. 50 % der Gefangenen vom Vorliegen einer
Persönlichkeitsstörung ausgegangen werden
Begünstigen psychische Störungen
zwischenmenschliche Gewaltanwendung?
a) Epidemiologische Studien (USA, UK)
- Überwiegende Mehrzahl (95%) von Menschen mit psychischer Störung
verübten innerhalb von 3 Jahren keine kriminellen Handlungen (Menschen
ohne psychische Störung: 98%)
- Risikofaktoren: frühere Gewaltanwendung und begleitender
Substanzmissbrauch/-abhängigkeit, frühere Viktimisierung
- Erhöhung des relativen Risikos für Gewaltanwendung bei affektiven
Erkrankungen und Angsterkrankungen
a) Record-Linkage Studien (Dänemark, Schweden)
- 10% der Gewalthandlungen bei Männern und 26% der Gewalthandlungen bei
Frauen gehen auf psychische Störung zurück.
- Höchste Risikosteigerung bei organisch begründeten Störungen und
Störungen aus dem Schizophreniespektrum
- Psychische Erkrankungen verweisen auf erhöhtes Rückfallrisiko bzgl.
Gewaltstraftaten
Maier et al., 2016
ANTISOZIALES VERHALTEN
UND
ANTISOZIALE / DISSOZIALE
PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG
Definition der Persönlichkeitsstörung (ICD-10)
Charakteristisches und dauerhaftes Erfahrungs- und Verhaltensmuster, das
deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben abweicht
Das Muster manifestiert sich in den Bereichen:
Kognition
Affektivität
Impulskontrolle
Handhabung zwischenmenschlicher Beziehungen
Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das Verhalten in vielen persönlichen
und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst und unzweckmässig ist
Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die Umwelt oder beides
Stabile Abweichung, Beginn im Kindesalter oder Adoleszenz
Dissoziale Persönlichkeitsstörung (ICD-10)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen erfüllt
sein
B. Mindestens drei der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen
vorliegen:
1. Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer
2. Deutliche und andauernde verantwortungslose Haltung und Missachtung
sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen
3. Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen, obwohl keine
Schwierigkeit besteht, sie einzugehen
4. Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives,
einschließlich gewalttätiges Verhalten
5. Fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativer Erfahrung,
insbesondere Bestrafung, zu lernen
6. Deutliche Neigung, andere zu beschuldigen oder plausible Rationalisierungen
für das Verhalten anzubieten, durch welches die Betreffenden in einen Konflikt
mit der Gesellschaft geraten sind
Prävalenz Antisoziale Persönlichkeitsstörung
• Allgemeinbevölkerung: 0.2 – 3.3%
• Gefängnis-/forensische Stichproben: 45-48%
• Männer > Frauen (~ 3:1)
(APA, 2003, 2013; Fazel & Danesh, 2002; Mokros et al., 2017)
Frontale Dysfunktion
Mangelnde kognitive Flexibilität Mangelnde Verhaltensanpassung
Untererregung
Reizsuche
Mangelnde Selbstkontrolle
(kognitiv und motorisch)
Enthemmtes Verhalten
Keine Angst vor Strafe, Wunsch nach sozialer
Anerkennung nicht verhaltensregulierend Nicht-Wahrnehmung von Belohnung und
Bestrafung
Limbische Dysfunktion
Gefühlsarmut
Mangelnde emotionale Hemmung und
Empathie
Verminderte konditionierte Angst Geringes Vermeidungsverhalten
Schwierigkeiten, emotionale
Gesichtsausdrücke zu erkennen
Angst des Opfers induziert keine
Aggressionshemmung
Antisoziale Persönlichkeitsstörung
PSYCHISCHE STÖRUNG
- SCHIZOPHRENIE -
Gewaltrisiko
Schizophrene vs. Allgemeinbevölkerung:
Verurteilung wegen Gewaltdelikt: 10 % vs. 2.4 % (OR: 4.6)
Kontrolliert für Alter, Geschlecht und Substanzmissbrauch:
2.6-fach erhöhtes Risiko für Gewaltdelikte
Schizophrene mit einer Suchtproblematik:
8.6-fach erhöhtes Risiko für Gewaltdelikte
Das erhöhte Gewaltrisiko bei Schizophrenen kann nicht ausschliesslich einer
komorbiden Suchtproblematik angelastet werden
Suchtproblematik erhöht das Gewaltrisiko bei Schizophrenen deutlich
Aber: Schizophrenie beeinflusst nur 7 % der Gewaltdelikte innerhalb der
untersuchten Population
Short T et al. (2013) Comparing violence in schizophrenia patients with an without comorbid
substance use disorders to community controls. Acta Psych Scan 128: 306-313
PSYCHISCHE STÖRUNG
- DEPRESSION -
Aktuelle Datenlage Fazel et al (2015)
47’158 ambulante Patienten mit Depression
Kontrollgruppe (n = 898.454)
mittlerer Beobachtungszeitraum 3 Jahre nach Diagnosestellung
Resultate:
3,7 % der depressiven Männer (gegenüber 1,2 % in Kontrolle)
0,5 % der Frauen begehen Gewaltdelikte (0.2 in Kontrolle)
odds ratio (Quotenverhältnis): 3
eine Person mit Depression hat eine 3x grössere Chance
Gewalthandlungen zu begehen
Geschwister: 15’534 Halb- und 33’516 nicht depressive Geschwister von
Betroffenen zeigen eine odds ratio of 1.2 bis 1.5 gegenüber der Kontrolle
odds ratio von Betroffenen gegenüber den nicht erkrankten Geschwistern: 2
Risikofaktoren: Substanzgebrauch, Selbstschädigung, Gewalt (16.3 % bei
Männern, 9,5 % bei Frauen)
Fazel S et al (2015) Depression and violence: a Swedish population study. Lancet Psychiatry 2: 224-32
PSYCHISCHE STÖRUNG
- SUCHT -
Alkoholabhängigkeit/-missbrauch
Alkoholabhängigkeit häufigste Abhängigkeitsform: 5 % der deutschen
Bevölkerung
3 - 4x mehr Männer als Frauen betroffen
25,6 % der begutachteten Probanden waren Alkoholabhängig (Pillmann et al., 2000)
Längsschnittstudie: 86 % traten strafrechtlich in Erscheinung vs. 37 % der
Kontrollgruppe (Modestin et al., 1996)
Alkoholabhängigkeit ist ein hochsignifikanter Prädiktor für rezidivierende
Kriminalität (Stadtland & Nedopil, 2003)
Alkoholisierung häufig bei kriminellen Taten, jedoch multifaktorielles
Geschehen (Sozialisation, Peer-Group, Persönlichkeit etc.) (Farington, 2009; Nedopil & Müller, 2012)
Typische Delikte: Aggressionsdelikte, Gewaltstraftaten, schwere Unfälle (Soyka,
2001; Nedopil & Müller, 2012)
Steigerung der Aggressivität bei Alkoholisierung nachgewiesen (Gustafson, 1991;
Pillmann et al., 2000)
FALLVIGNETTE 1
Fallvignette 1: Einordnung
Antisoziales Verhalten
Frage: Persönlichkeitsstörung diagnostizierbar?
Pro:
Narzisstisch-paranoide Persönlichkeitsmerkmale in Lehrzeit
verhaltenswirksam und mit Konsequenzen verknüpft
Contra:
Allgemeine Kriterien für Persönlichkeitsstörung nicht erfüllt
Keine Auffälligkeiten im Jugendalter
Narzisstisch-paranoide Persönlichkeitsmerkmale auch während Haftzeit
beobachtbar, jedoch kaum mit nachteiligen Konsequenzen verknüpft
bestehende Persönlichkeitsproblematik ordnet sich in einen
Grenzbereich zwischen Persönlichkeitsakzentuierung und
Persönlichkeitsstörung ein
FALLVIGNETTE 2
Fallvignette 2: Einordnung
Antisoziales Verhalten vs. Antisoziale Persönlichkeitsstörung
• Schwere psychische Störung?
Widersprüchliche Lebensentwürfe:
− Identifikation mit gewaltbereiten Peers
− ABER: Stabile, liebevolle und prosoziale Beziehung zu Ehefrau,
Abschluss der Lehre, Akkordarbeit (gut bezahlte Leistungen unter
dauerhaftem Stress)
• Keine durchgängigen oder wiederholten Beeinträchtigungen der
Beziehungsgestaltung und der psychosozialen Leistungsfähigkeit durch
affektive Auffälligkeiten
• Eher bewusst gewählter Lebensstil als eine alle Lebensbereiche in schwerer
Form beeinträchtigenden schweren Persönlichkeitsstörung
Antisoziale Persönlichkeitsstörung, aber keine schwere psychische Störung
FALLVIGNETTE 3
Fallvignette 3: Einordnung
Schwere Antisoziale Persönlichkeitsstörung
1. Erhebliche Auffälligkeiten der affektiven Ansprechbarkeit bzw. der
Affektregulation
2. Einengung der Lebensführung bzw. Stereotypisierung des Verhaltens
3. Durchgängige oder wiederholte Beeinträchtigung der Beziehungsgestaltung
und psychosozialen Leistungsfähigkeit durch affektive Auffälligkeiten,
Verhaltensprobleme sowie unflexible, unangepasste Denkstile
4. Durchgehende Störung der Selbstwertregulation
5. Deutliche Schwäche von Abwehr- und Realitätsprüfungsmechanismen
Persönlichkeitsstörungen im ICD-11
1. Prüfung der allgemeinen Kriterien der PS
2. Orientierung an Schweregrad der PS:
− Leicht
− Moderat
− Schwer
3. Optional: Spezifizierung einer oder mehrerer Domänen:
0: Negative Affektivität
1: Bindungslosigkeit/Distanziertheit
2: Dissozialität
3: Enthemmung
4: Zwanghaftigkeit
5: Borderline
(Stieglitz & Freyberger, 2018; Herpertz, 2018)
Persönlichkeitsprofile und Behandelbarkeit
NegativeEmotionalität
Dissozialität Enthemmung Zwanghaftigkeit Distanziertheit
Allgemeine Kriterien der Persönlichkeitsstörung
− Funktionsbeeinträchtigung im Bereich Selbst (z.B. Identität, Selbstwert,
Selbstbild, Selbststeuerung) und/oder interpersonelle Beziehungen (z.B.
Beziehungen, Perspektivübernahme, Konfliktbewältigung in Beziehungen)
− Über längeren Zeitraum hinweg beobachtbar (z.B. 2 Jahre oder länger)
− Beeinträchtigungen zeigen sich im Bereich Kognition, emotionale Erfahrung,
emotionaler Ausdruck und maladaptives Verhalten
− Beeinträchtigungen zeigen sich übergreifend in persönlichen und sozialen
Situationen
− Verhaltensmuster sind dem Entwicklungsstand nicht angemessen und können
nicht primär durch kulturelle Faktoren erklärt werden
− Störung geht einher mit Leidensdruck oder Beeinträchtigungen im
persönlichen, familiären, sozialen, beruflichen Leben etc.
Beurteilung des Schweregrads
Schwerer Ausprägungsgrad der Persönlichkeitsstörung:
− Schwere Störungen in Funktionsbereichen der Persönlichkeit
− Probleme in der interpersonellen Funktionsfähigkeit betreffen praktisch alle
Beziehungen
− Fähigkeit und Bereitschaft, soziale oder berufliche Rollenerwartungen zu
erfüllen, sind nicht gegeben schwer beeinträchtigt
− Häufig mit erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung verbunden
− Mit schwerwiegender Beeinträchtigung in allen oder beinahe allen
Lebensbereichen, darunter persönliche, familiäre, soziale, bildungs- oder
berufsspezifische oder andere wichtige Funktionsbereichen verbunden
FALLVIGNETTE 4
Subtypen schizophrener Straftäter
Early starters:
Störung des Sozialverhaltens bereits im Kindes- und Jugendalter
Manifestation antisozialen Verhaltens vor Ausbruch der Schizophrenie
Delinquenz und Schizophrenie hängen nicht zwangsläufig zusammen
Late starters:
Keine Vorgeschichte antisozialen Verhaltens vor Krankheitsbeginn
Gewalttaten entweder während florider Krankheitsphasen oder im Rahmen
einer chronischen Schizophrenie (z.B. durch wahnhafte Verkennung)
Schwere Gewalttaten oftmals gegen Bezugspersonen gerichtet
Direkter Zusammenhang zwischen Delinquenz und psychischer Störung
(Hodgins, 2008)
33
Forensisch-Relevante Subtypen
Subtypen Betroffene Bereiche Symptomatik Anmerkungen
Paranoide Schizophrenie (F20.0)
Wahrnehmung, Inhaltliche Denkstörungen
Verfolgungswahn, Ich-Störungen, Stimmen hören
Häufigster Subtyp Verfolgungswahn: Sich in die Enge getrieben fühlen, keinen Ausweg wissen, vermeintliche Notwehrsituation Gewalt
Hebephrene Schizophrenie (F20.1)
Affektive Veränderungen
Inadäquater, flacher Affekt, zielloses Verhalten,
Denkstörungen
Sozialer Abstieg, Kritikminderung
Eigentumsdelikte
Katatone Schizophrenie (F20.2)
Psychomotorik Stupor, Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus
Selten: Katatoner Erregungssturm mit ungerichteter Gewaltanwendung
Wahnhafte Störung (F22.0)
Inhaltliche Denkstörungen
Liebeswahn, Eifersuchtswahn
Häufig auf spezifische Person bezogen Gewalt gegen Partner und/oder vermeintlichen Nebenbuhler
Anteil schizophrener Patienten in Gefängnis-
bzw. Justizpopulationen
Anteil mit Diagnosen aus dem schizophrenen Formenkreis
NRW, Deutschland (Schönfeld et al. 2006)
4,2% einer Gefängnisstichprobe (n = 139)
Thorberg, Schweiz (pers. Mitteilung)
11% (20 von 180)
Weltweit (Fazel & Seewald 2012)
Anteil schizophrener Erkrankungen an Gefängnispopulationen
3,6% bei Männern
3,9% bei Frauen (n = 33.588)
3
4
Abgrenzbare Kategorien?
Abgrenzbare Kategorien?
Antisoziales Verhalten
Antisoziale
Persönlichkeitsstörung
Psychische Störung
Multifaktorielles Bedingungsgefüge der
Delinquenz
Gewalt und
Verbrechen
Substanzgebrauch
Konflikt
peer group
Hart 2005
Antisoziale Verhaltensstile
Antisoziale Persönlichkeitsst.
Krankheit
Komplexe Verknüpfungen
Gewalt Persönlichkeit
situative Faktoren
Opfervariablen
peers
Störung
Alkohol
Komplexe Wechselwirkungen
Störung Gewalt (aber auch Gewalt Störung)
Gewalt Störung soziale Schwierigkeiten/Konflikte Gewalt
Störung soziale Schwierigkeiten/Konflikte Substanzmissbrauch
Gewalt
Substanzmissbrauch soziale Schwierigkeiten/Konflikte Störung
Gewalt
Persönlichkeit soziale Schwierigkeiten/Konflikte Störung
Substanzmissbrauch Gewalt
Diagnose
Diagnosen sind schwierig, aber nicht überflüssig
Diagnose ist eine Enflussgrösse unter in der Regel mehreren begünstigenden
Faktoren:
Qualität: Deliktrelevanz, Auswirkungen auf die Straffälligkeit
Direkte/indirekte Verbindung zum Delikt
überdauernde, situationsabhängige deliktbegünstigende Komponente
niedriges, mittleres, hohes Risiko
Fallkonzept => Behandlung
Risikomanagement
Behandlungs-richtlinien
(Depotmed.)
Frühzeitige Erfassung von risikorelevantem
Verhalten
Helfernetz bilden,
Informationen teilen
Wissen um Risikofaktoren
Prosoziales Verhalten verstärken
FAZIT
Fazit
• Grenzziehung zwischen psychischer Störung, antisozialem Verhalten und
antisozialer Persönlichkeitsstörung gelingt nicht immer
• Grenzziehung wird voraussichtlich durch ICD-11 nicht einfacher
• Grenzziehung gelingt insbesondere nicht immer sofort
• Oft sind Verlaufsbeobachtungen erforderlich
• Achtung: Antisoziales Verhalten im Sinne eines Prodroms der Schizophrenie
• Aber: Was tun?
Fremdaggressivität
Problemfeld muss adressiert und nicht delegiert werden
Bei der Anamneseerhebung nach juristischer VG fragen
Diagnostische Einordnung
=> vorwiegend antisoziales Verhalten ist nicht relevant
=> Antisozialität im Kontext einer Störung ist relevant
Es geht nicht zwingend um spezifische Behandlungsprogramme
Bewusstsein für eine problematische Gruppe schärfen
Soziale Desintegration beenden
sozialarbeiterische Betreuung,
Kooperation mit Angehörigen, Wohnheimen, Betreuern
Complianceproblematik bearbeiten
Kooperation mit Angehörigen, Wohnheimen, Betreuern
Forensisch-psychiatrisches Wissen nutzen
fachlicher Austausch, Kooperation
Was wissen wir über unsere Patienten?
Sanders et al., BMJ 2000
Eigengefährdung Fremdgefährdung
Gedanken 46.9% 29.6%
Verhalten im Vorfeld der Aufnahme 17.3% 14.3%
Vorgeschichte 58.2% 53.1%
Erfragt/dokumentiert 93.9% 13.2%
