ArteveldehogeschoolKatholiekHogerOnderwijsGent

BachelorindeVroedkundeCampusKantienberg

Voetweg66,BE-9000Gent

GROEPBSTREPTOKOKKENPOSITIEF,NEGATIEF?ConsequentiesenpreventievanGBS-kolonisatiebijmoederenpasgeborene

Externepromotor:Internepromotor:

Mw.ValckeValérieMw.LaureysVéronique

Bachelorproefvoorgedragendoor:MalouBlom

Academiejaar: 2016-2017 tothetbekomenvandegraadvanBachelorindeVroedkunde

ArteveldehogeschoolKatholiekHogerOnderwijsGent

BachelorindeVroedkundeCampusKantienberg

Voetweg66,BE-9000Gent

GROEPBSTREPTOKOKKENPOSITIEF,NEGATIEF?ConsequentiesenpreventievanGBS-kolonisatiebijmoederenpasgeborene

Externepromotor:Internepromotor:

Mw.ValckeValérieMw.LaureysVéronique

Bachelorproefvoorgedragendoor:MalouBlom

Academiejaar: 2016-2017 tothetbekomenvandegraadvanBachelorindeVroedkunde

Abstract

GroepBStreptokokkenpositief,negatief?

ConsequentiesenpreventievanGBS-kolonisatiebijmoederenpasgeborene

Promotiejaar 2017

Student MalouBlom

Externepromotor

Internepromotor VéroniqueLaureys

Trefwoorden GBS,preventiestrategie,antibiotica

GroepB streptokokken, streptococcus agalactiae, zijn bacteriëndie deel uitmaken vandetransiëntefloravandemens.Bij15-40%vandezwangerevrouwenkanmendezebacterie

terugvindenindegastro-intestinaletractus.Insommigegevallenverspreidtdebacteriezich

vandaaruitverdernaardeurogenitaletractus.GBSkunnenbijzwangerevrouwenleidentot

bepaaldeinfectieszoalsurineweginfecties,chorioamnionitisenendometritis.

OngeveerdehelftvandeGBS-positievezwangerevrouwenzaldebacterieoverdragenop

haar kindwanneer dit door het vaginale geboortekanaal passeert. Van deze kinderen zal

gemiddeld 1 à 2% een neonatale GBS-infectie ontwikkelen.Men verdeelt deze neonatale

infecties in twee groepen: vroeg neonatale GBS (dag 0 t/m 6 na de geboorte) en laatneonataleGBS(dag7t/m89nadegeboorte).

OmdeincidentievanneonataleGBStedoendalenheeftmeneenaantalpreventiestrategieën

bedacht. Er wordt gesproken over de “screeningsstrategie”, de “risicofactorstrategie”, de

“combinatiestrategie”ende“gemodificeerderisicofactorstrategie”.Allevierdestrategieënmaken gebruik van intrapartum antibiotica profylaxe (IAP). Welke zwangere vrouwen dit

toegediendkrijgenverschiltperstrategie.Aandezepreventiestrategieënzijnenkelevoor-en

nadelenverbonden.

Doorhetwijdverspreidegebruikvanantibioticawordenbacteriënsteedsresistentertegen

deze medicatie. GBS zijn gevoelig voor penicilline G, men raadt daarom aan om dit

antibioticum te gebruiken voor IAP. Bij 4 à 40mensen op de 100.000 zietmen een door

penicillineveroorzaakteanafylaxie.Vroedvrouwendienenhieropbedachttezijn.

Vandaagdedagwordterveelonderzoekgedaannaaralternatievepreventiestrategieën.Het

vaginaaltoedienenvanchloorhexidinetoontpotentiemaarzouverderonderzochtmoeten

worden.ErzijnaleenaantalmaternaleGBS-vaccinsdieveiliglijkentijdensdezwangerschap

eneffectiefneonataleGBSvoorkomenmaardezezijnnognietgelicentieerd.MenvermoedtdatoraleprobioticaeenmaternaleGBS-kolonisatiekanverminderenmaarhetnuthiervanis

nognietaangetoond.

Inhoudsopgave

1 WOORDVOORAF..........................................................................................................7

2 INLEIDING.....................................................................................................................8

3 EENKLEINELESOVERGBS.........................................................................................10

3.1 GroepBStreptokokken,bacteriën........................................................................................10

3.2 DeaanwezigheidvanGBSindepopulatie..............................................................................11

3.3 DeaanwezigheidvanGBSbijzwangerevrouwen...................................................................12

4 DEGEVOLGENVANEENGBS-KOLONISATIEBIJZWANGEREVROUWENENPASGEBORENEN................................................................................................................13

4.1 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordezwangerevrouw..................................................134.1.1 Inleiding....................................................................................................................................134.1.2 UrineweginfectiestengevolgevanGBS...................................................................................13

4.1.2.1 Asymptomatischebacteriurie..........................................................................................134.1.2.2 Cystitis..............................................................................................................................144.1.2.3 Pyelonefritis.....................................................................................................................15

4.1.3 VaginitistengevolgevanGBS...................................................................................................154.1.4 ChorioamnionitistengevolgevanGBS.....................................................................................164.1.5 EndometritistengevolgevanGBS............................................................................................164.1.6 BacteriëmietengevolgevanGBS.............................................................................................174.1.7 OverigeinfectiestengevolgevanGBS.....................................................................................184.1.8 FoetalesterftetengevolgevaneenmaternaleGBS-kolonisatie..............................................184.1.9 “Strippen”bijzwangerevrouwenmeteenGBS-kolonisatie....................................................194.1.10 Detaakvandevroedvrouw.................................................................................................19

4.2 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordepasgeborene.......................................................204.2.1 Inleiding....................................................................................................................................204.2.2 HoeGBSinfectiesveroorzakenineenpasgeborene................................................................214.2.3 VroegneonataleGBS................................................................................................................23

4.2.3.1 HetvoorkomenvanvroegneonataleGBSbijpasgeborenen..........................................234.2.3.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS......................................254.2.3.3 KlinischetekenenvanvroegneonataleGBS....................................................................26

4.2.4 LaatneonataleGBS...................................................................................................................284.2.4.1 HetvoorkomenvanlaatneonataleGBSbijpasgeborenen.............................................284.2.4.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanlaatneonataleGBS.........................................294.2.4.3 KlinischetekenenvanlaatneonataleGBS.......................................................................29

4.2.5 DiagnostiseringendebehandelingvanvroegenlaatneonataleGBS......................................304.2.5.1 Managementvanpasgeborenendieklinischetekenenvertonenvanneonatalesepsis.324.2.5.2 ManagementvanpasgeborenendiegezondogenmaardieweleengroterekanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen.............................................................................344.2.5.3 ManagementvanpasgeborenendiegezondogenendieeenkleinekanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen................................................................................................34

4.2.6 LangetermijngevolgenvanvroegenlaatneonataleGBS.......................................................354.2.7 Detaakvandevroedvrouw......................................................................................................36

5 DESTRIJDTEGENGBS:DEVERSCHILLENDEPREVENTIESTRATEGIEËN.....................39

5.1 Intrapartumantibioticaprofylaxe,debasisvanGBS-preventiestrategieën............................39

5.2 Universelescreeningsstrategie...............................................................................................40

5.3 Risicofactorstrategie..............................................................................................................41

5.4 Combinatiestrategie..............................................................................................................42

5.5 Gemodificeerderisicofactorstrategie.....................................................................................43

5.6 Resultaatvandepreventiestrategieën...................................................................................45

5.7 HetBelgischeGBS-preventiebeleid........................................................................................46

6 EENLESOVERANTIBIOTICAENHETGEBRUIKVANDEZEMEDICATIETERPREVENTIEVANNEONATALEGBS........................................................................................................48

6.1 Inleiding.................................................................................................................................48

6.2 Hetcorrecteantibioticumkiezenvooreenbehandeling.........................................................48

6.3 Voor-ennadelenvaneenantibioticabehandelingterpreventievanGBS...............................506.3.1 Antibioticaresistentie................................................................................................................506.3.2 Anafylaxie.................................................................................................................................516.3.3 Schimmelinfecties.....................................................................................................................52

6.4 Detaakvandevroedvrouw...................................................................................................52

7 ALTERNATIEVESTRATEGIEËNOMGBS-KOLONISATIETEDETECTERENENTEBEHANDELEN.....................................................................................................................54

7.1 EenalternatievetestomGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwvasttestellen.........................54

7.2 AlternatievepreventiestrategieënvanneonataleGBS...........................................................547.2.1 GBS-vaccin................................................................................................................................547.2.2 Chloorhexidine..........................................................................................................................567.2.3 Probiotica..................................................................................................................................57

8 DISCUSSIE...................................................................................................................58

9 CONCLUSIE.................................................................................................................61

10 PRAKTIJKDEEL.........................................................................................................63

11 LITERATUURLIJST....................................................................................................64

12 BIJLAGENLIJST.........................................................................................................70

7

1 Woordvooraf

Ter afsluiting van drie jaar studie is dit eindwerk de laatste stap naar het behalen vanmijndiplomaBachelorindeVroedkunde.Deweghiernaartoewasbehoorlijkhobbeligmethieren

daareen(uitgebreide)omweg.Maarmetdezebachelorproefisheteinde(eneennieuwbegin)

dantochinzicht.

Omtebeginnenwilikmijnouders,KeesenJetBlom,bedankenvoorhuneeuwigegeduld,dealtijdenthousiasteaanmoedigingen,hunvertrouweninmijnkunnenendeperfecteaanvoervan

wijnopdemomentendathetnodigwas.Maarikwilhenvooralbedankenvoordevelemalen

datzijditwerkvoormijhebbendoorgelezenengecorrigeerd.

OokwilikYannSinke,mijnpartner,bedankenvooralzijnhulpmetdelay-outvanditeindwerk

en zijn prachtige ontwerp voor de website. Zonder hem was het praktijkdeel van deze

bachelorproefnooitzomooigeworden.

VerderwilikEefjeBlomenMathieuDelveauxbedankendatzemijtoeganghebbengegeventotdedatabasevanUptodate.Ditheeftmijontzettendgeholpenmethetvindenvanbetrouwbare

bronnen.

GraagwilikJérômeDepriestrebedankendiezichwaarschijnlijknietbewustisvandehulpdie

hijgeweestisbijhetschrijvenvanditeindwerk.

JanKaan (microbioloog) wil ikgraagbedankenvoorhetnalezenvansommigedelenvandit

eindwerkendeuitlegbijvaktermendiemijnkennistebovengingen.

Ondergetekendedraagtdeuiteindelijkeverantwoordelijkheidvoordezebachelorproefenstaat

toedathaarwerk indemediatheek vandehogeschoolwordtopgeslagen, geraadpleegdengefotokopieerd.

Goes,januari2017

8

2 Inleiding

Hetideevoorhetonderwerpvandezebachelorproefisontstaanindewandelgangenvaneenverlosafdelingtijdensmijnallereerstestageverloskunde.Aanheteindevanheteerstejaarvan

deopleidingvroedkundeiseenstudentmeestalenkelbekendmethetnormalefysiologische

verloop van een zwangerschap, arbeid en een bevalling. Mijn kennis omtrent Groep B

streptokokken (GBS) was dan ook nog niet erg uitgebreid. Voor zover ik wist, waren GBSbacteriënenmoestikvooreenbevallingwetenofeenvrouwerdragervanwasofnietenzoja,

nietvergetenhaarantibioticatoetedienen.Datveranderdetoenikmijnstagementorhoorde

pratenovereenvroedvrouwenpraktijk inGentwaareenvroedvrouwzwangerevrouwenhetadviesgafomoraleprobioticatenementijdenshunzwangerschapomopdezemaniereenGBS-

kolonisatie te voorkomen. Mijn interesse was gewekt… Als orale probiotica tijdens een

zwangerschapeenGBS-kolonisatiekunnenvoorkomen,waaromneemtiederezwangerevrouw

dezedannietin?Zoontstonddeorigineleonderzoeksvraagvoordezebachelorproef:

Hebbenzwangerevrouwendietijdenshunvolledigezwangerschaporaleprobiotica innemen

meerkansopeenGBS-negatievestatustentijdevandebevallingdanzwangerevrouwendie

geenoraleprobioticainnemengedurendehunvolledigezwangerschap?

Deze eerste onderzoeksvraag leidde al snel tot andere onderzoeksvragen zoals de vraag ofzwangere vrouwen die drager zijn van GBS meer kans hebben op infecties dan zwangere

vrouwendiegeendragerzijnvanGBS.Menkanzichookafvragenofzwangerevrouwendie

dragerzijnvanGBSmeerkanshebbendathunongeborenkind inuterosterftdanzwangere

vrouwendiegeendragerzijnvanGBS?

GBS zijn bacteriëndie zich bij sommige vrouwen in de gastro-intestinale tractus en/of in de

urogenitaletractusbevinden.InBelgiëishetmomenteelzodatallezwangerevrouwentussen

de35een37eweekvanhunzwangerschapgetestwordenopdeaanwezigheidvanGBS.Zijndezebacteriënaanwezigdankrijgendezevrouwenantibioticatoegediendtijdenshunbevallingom

te voorkomen dat zij deze bacterie overdragen op hun pasgeborenen. Bij sommige

pasgeborenenkaneenGBS-kolonisatienamelijktoternstige infecties leiden.Methetoogop

het probleem van de opkomende antibioticaresistentie ben ik gaan nadenken over dezepreventiestrategie. Hoeveel zwangere vrouwen krijgen dankzij dit GBS-preventiebeleid

antibioticatoegediendtijdenshunbevalling?TijdensstagesdieikinNederlanddeed,kwamik

erachter datmen hier gebruikmaakte van een andere preventiestrategie, namelijk een die

gebaseerd isophetherkennenvan risicofactorenbijde zwangerevrouw. Ikbegonmij af tevragen of er nog andere preventiestrategieën bestaan om neonatale GBS-infecties te

voorkomenenwelkepreventiestrategieëndanhetbesteresultaatbiedt.

Viaeenliteratuurstudiewordtindezebachelorproefenerzijdsgezochtnaarantwoordenopde

eerdergenoemdeonderzoeksvragen.Deresearchvoordezestudieisuitgevoerdmetbehulpvanverschillende databases zoals onder andere “PubMed” en “Uptodate”. Ookwerd er gebruik

gemaakt van de bibliotheek van de faculteit geneeskunde van de Universiteit Gent. De

9

informatiedieuinditwerkaantreft,isvoornamelijkgebaseerdopreviews.Erwerdvoordeze

bachelorproefgebruikgemaaktvanmeerdan85verschillendebronnen.

Anderzijdswordtindezeliteratuurstudienagegaanwateenvroedvrouwzekermoetwetenomcorrecteinformatieenadviezentekunnengevenaan(toekomstige)oudersomtrentGBS.Het

doel van deze bachelorproef is dan ook om vroedvrouwen een beter idee te geven van de

omvangvanhet“GBS-probleem”.HoenegatiefiseenGBS-positievestatuseigenlijk?

OmtebeginnenwordteenbeschrijvinggegevenvanGBS.VervolgenswordtergekekennaardegevolgendieeenGBS-positievestatuskanhebbenvoordezwangerevrouw.Daarnawordende

gevolgen van eenGBS-kolonisatie bij de pasgeborene besproken. Erwordt gekeken naar de

verschillende soorten preventiestrategieën die momenteel gehanteerd worden en naar het

gebruik van antibiotica. Tot slot worden alternatieve screeningsmethoden enpreventiestrategieënbesproken.

Eenvroedvrouwmoetstrevennaar“evidence-basedmedicine/midwiferypractice”.Omdat ik

alsstudententoekomstigvroedvrouwzelfzwangerevrouwentestopGBSenhenantibiotica

toedien, lijkt hetmij relevant en belangrijk dat ik en andere (student)vroedvrouwen vragenstellen bij het huidige GBS-preventiebeleid en op de hoogte blijven van de nieuwe

ontwikkelingen.

10

3 EenkleinelesoverGBS

3.1 GroepBStreptokokken,bacteriën

Groep B streptokokken (GBS) zijn bacteriën die ook wel Streptococcus agalactiae worden

genoemd.Levinson(2014)poneertdatbacteriënoverhetalgemeen,opbasisvanhunvorm,indrie groepen ingedeeld kunnen worden: kokken, bacillen en spirocheten. De vorm van een

bacteriewordtbepaalddoorderigidecelwand.Dekokkenzijnrondvanvorm.Buitendevorm

vaneenbacterieisookdeopstellingvaneenbacterievanbelang.Kokkenkunnenonderandere

in clusters voorkomen (stafylokokken), in paren (diplokokken) en in kettingen zoals destreptokokken.GBSzijnbolvormigebacteriëndiegeordendzijn inkettingen.VolgensWilson,

Nizet,Maldonado,KleinenRemington(2015)komenGBSookvoorindevormvandiplokokken.

GBS vormen kleine (3-4mm), grijs/witte kolonies die een karakteristieke zone van beta-

hemolyseveroorzakenopeenbloedagarplaat(Madoff,2015).

Een andere classificeringsmethode van bacteriën is “Gramkleuring”. Deze kleuring-methode

verdeeltdebacteriënintweegroepen:degram-positievebacteriëndieblauw/paarskleurenen

de gram-negatieve bacteriën die rood kleuren. GBS zijn gram-positieve kokken. Het verschiltussengram-positieveengram-negatievebacteriënzitindestructuur,dechemischecompositie

maar ook in de dikte van de celwand. De celwand van gram-positieve bacteriën bestaat uit

meerderelagenenisdikkerdandievangram-negatievebacteriën.Degramkleuring-methodeis

van belang bij het kiezen van een antibioticum. Gram-positieve bacteriën zijn bijvoorbeeldgevoeligervoorpenicillinedangram-negatievebacteriën(Levinson,2014).

GBSbehorenalsenigetotdeLancefieldgroepB.RebeccaLancefieldwaseenmicrobioloogdie

hetgroepBantigenidentificeerde,eenkoolhydraatopdecelwanddatGBSonderscheidtvan

deanderesoortenstreptokokken(Madoff,2015).GBShebbenomhuncelwandeenglutineuzelaag, een kapsel. Dit kapsel heeftmeerdere functies; het zorgt er bijvoorbeeld voor dat de

bacterievastbindtaanmenselijkweefsel,ditiseenbelangrijkeeerstestapinhetveroorzaken

vaneeninfectie(Levinson,2014).Deverschillendepolysacchariden,diedeeluitmakenvanhet

kapsel,helpendebacterieteontsnappenaandeverdedigingsmechanismenvandegastheer.Opbasisvanverschillenindepolysaccharidenvanhetkapselzijnertienverschillendeserotypen

vanGBSteonderscheiden(Ia,Ib,II–IX).IederserotypevanGBSheefteenuniekestructuuren

uniekeantigenen(LeDoare&Health,2013).

VolgensElAila(2011)zijnGBSbacteriëndiezowelineenaerobealsineenanaerobeomgeving

kunnengroeien.GBSzijnbijmensenvoornamelijktevindenindedarm(vooralinhetonderste

deel vandegastro-intestinale tractus)maarkolonisatie vandevagina,deurinewegenende

farynxkanookvoorkomen(Hutto,2006).DedarmisvrijwelzekerhetreservoirvanGBS,vanhieruitkanverspreidingoptredennaaronderanderedevagina(NederlandseVerenigingvoor

Obstetrie en Gynaecologie, NVOG, 2008). Volgens Folkeringa-de Wijs en Dekker (2012)

betekentkolonisatiedatdebacteriezichopeenbepaald lichaamsgebiedvestigtzonderdaar

klachten te veroorzaken. Volgens hen wil GBS-dragerschap zeggen dat deze streptokok

11

langdurigofintermitterend,maarzondersymptomenaanwezigis.Wanneerersprakezouzijn

vanklachten,spreektmenvaneeninfectie(Folkeringa-deWijsenDekker,2012).

3.2 DeaanwezigheidvanGBSindepopulatie

GBSkunnenzowelbijmannenalsbijvrouwenaanwezigzijn.HetvoorkomenvanGBSbijmannen

en vrouwen werd onderzocht in een studie waar 462 studenten aan meededen. Uit deresultaten van dit onderzoek bleek dat 34% van de vrouwen en 20% van de mannen

gekoloniseerdwarenmetGBS.UitditonderzoekkwamooknaarvorendateenGBS-kolonisatie

tottweekeermeervoorkomtbijstudentendieseksueelactiefzijndanbijstudentendieditnietzijn,dit suggereertdatGBSdoormiddel van seksueel contactovergedragenkunnenworden

(BaronBarshak&Madoff,2016).SteerenPlumb(2011)bevestigeninhunartikeldatGBSvaker

terug te vinden zijn bij vrouwen die seksueelmeer actief zijn. Desondanks blijven GBS veel

voorkomendebacteriëndieooktevindenzijnbijmensendieseksueelnietactiefzijn.Daarbijwordt kolonisatie door GBS volgens hen niet geassocieerd met een hoger aantal seksuele

partnersofmetseksueeloverdraagbareinfecties.

GBS-kolonisatie komt relatief weinig voor bij jonge kinderen; minder dan vier procent bij

kinderentussendedrieentienjaar.MenverondersteltdatdekinderendieweldragerzijnvanGBSdezebacteriehebbengekregendoormiddelvanverticaletransmissieviahunmoeder,van

anderefamilieledenofzelfsnosocomiaal(Steer&Plumb,2011).

VolgensSteerenPlumb(2011)ishetmogelijkdatmensengekoloniseerdrakenmetGBSinhun

adolescentie.AangezienGBStotdenormaledarmflorabehoren,enookalspathogeenaanwezigzijninveeenvis,zoumenhiermeeinaanrakingkunnenkomendoormiddelvanvoedingofvia

de fecale-orale weg. Het is niet helemaal duidelijk waarom dit juist tijdens de adolescentie

gebeurtennieteerderindejeugd.SteerenPlumb(2011)vermoedendatereenverbandismetdeveranderendehormonaleomgeving.

Baron Barshak enMadoff (2016) schrijven dat een GBS-kolonisatie jaarlijks bij vier tot acht

volwassenenopde100.000toteenGBS-infectieleidt.HetvoorkomenvaneenGBS-infectieis

aanzienlijk hoger bij mensen met een leeftijd boven de 65 jaar (26/100.000 personen). Bijvolwassenen gaat een hogere leeftijd en/of een onderliggende medische aandoening

(bijvoorbeeld diabetes mellitus en hartafwijkingen) gepaard met een stijging in het aantal

invasieve GBS-infecties. GBS-ziekte bij volwassenen uit zich doorgaans in huid- en/of zacht

weefsel-infectie,bacteriëmie(zonderfocus),pneumonieofosteomyelitis(LeDoare&Health,2013). Wanneer GBS bij een gezonde volwassen persoon aanwezig zijn, zal dit doorgaans

asymptomatisch zijn. GBS-dragerschap is niet altijd permanent. Een GBS-kolonisatie kan

overgaanensomsopeenlatermomentweerterugkomen(Folkering-deWijs&Dekker,2012).

12

3.3 DeaanwezigheidvanGBSbijzwangerevrouwen

Ongeveer15-40%vanallezwangerevrouwenisdragervanGBS(Puopolo&Baker,2015).Omdat

een GBS-kolonisatie intermitterend aanwezig kan zijn, kan de GBS-status van een zwangere

vrouw verschillen van haar voorgaande zwangerschappen (El Aila, 2011). Volgens Le Doare

(2016) zal van de zwangere vrouwenmet een positieve GBS-status 15-50% deze bacterieoverdragenaanhunpasgeborenedoormiddelvanverticaletransmissie(vanmoederopkind).

Vrouwendiedeleeftijdhebbenomkinderentekrijgen,zijneenuitgebreidonderzochtegroep

vandebevolkingwanneerhetgaatomGBS-dragerschap.ZoblijktvolgensBaronBarshakenMadoff (2016) dat de kans dat een vrouwGBS-drager is, groterwordt naarmate zij vaker is

bevallen.Een interessantverschildatmentegenkomtinmeerdereartikelen ishetverschil in

GBS-dragerschaptussenzwangerevrouwenmeteennegroïdeafkomstenzwangerevrouwen

meteenKaukasischeafkomst.VrouwenmeteennegroïdeafkomstzijnvakerdragersvanGBSdan vrouwenmet een Kaukasische afkomst (Baron Barshak &Madoff, 2016). Geen van de

artikelendiegebruiktwerdenvoordezebachelorproefbiedenhiereenverklaringvoor.

EenandererisicofactordieuitonderzoeksresultatenvanStapletonetal.(2005)naarvorenkomt

isobesitas.DezerisicofactorwordtonderandereookbevestigddoorhetonderzoekvanKleweis,Cahill,OdiboenTuuli(2015).Uithunonderzoekblijktdatzwangerevrouwenmeteenbodymass

index(BMI)van≥30kg/m²,dieatermzijn(≥37wekenzwangerschap),35%meerkanshebben

opeenGBS-kolonisatie.VolgenshenstijgthetrisicoopGBS-kolonisatiemethetBMI;hoehoger

deBMI,hoegroterhetrisico.Hetbiologischemechanismedathiervandeoorzaakis,isnognietduidelijk.Menvermoedtdatdeoorzaakgerelateerdisaaneendoorobesitasveranderdegastro-

intestinaleflora.

UitonderzoekvanDeutscheretal. (2011)blijktdatGBS-ziektevakervoorkomtbij zwangerevrouwendanbijvrouwendienietzwangerzijn.Volgensderesultatenvanhunonderzoekkomt

een GBS-infectie wel 20 keer meer voor tijdens het postpartum dan bij niet-zwangere

individuen.EenexacteverklaringvoorditverschilinvoorkomenvanGBS-infectieswordtdoor

hennietgegeven.Deutscheretal. (2011)speculerendateenverminderdecellulaire-eneenverhoogdehumoraleweerstanddeoorzaakzijnvanditverschil.

13

4 DegevolgenvaneenGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwenenpasgeborenen

EenGBS-kolonisatiebijeenzwangerevrouwkantotverschillendeproblemen leidenvoordevrouwzelfenvoorhaarkind.Zoalseerdervermeldisdegastro-intestinaletractusdoorgaans

het reservoir voor GBS. Van hieruit kunnen de GBS zich eenvoudig verspreiden naar de

urogenitale tractus.EenGBS-kolonisatie indegenitale tractus isdegrootstebedreigingvoor

moeder en kind.Voorhet kind is dit gevaarlijk omdathet tijdenshetbaringsproces volledigblootgesteldwordtaandebacterie.Voordemoederishetonderanderegevaarlijkomdater

eengroterekansisopeenopstijgendeinfectie(Rijndersetal.2007).

4.1 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordezwangerevrouw

Inleiding

GBS-kolonisatiebijzwangerevrouwenisvoorhenzeldenlevensbedreigendmaarkanwelzorgen

voorcomplicatiesantepartum,intrapartumenpostpartum(ElAila,2011).Valkenburg-vanden

Berg,Sprij,Dekker,DörrenKanhai(2009)ponerendatereensignificantierelatiebestaattusseneenGBS-kolonisatieophetmomentvandebevallingenpretermearbeid.Daarentegenvonden

zijdezeassociatieniettusseneenGBS-kolonisatietijdensdezwangerschapenpretermearbeid.

WanneerzwangerevrouwengekoloniseerdzijnmetGBSkandezebacterie zichsomsverder

ontwikkelenenbepaaldeinfectiesveroorzakenzoalsbijvoorbeeld:urineweginfecties, infectievan de genitale tractus, chorioamnionitis, endometritis en bacteriëmie. Een ernstige en

invasievematernaleGBS-infectiewordtgeassocieerdmetpretermegeboorte(Puopolo,Madoff

&Baker,2014).

UrineweginfectiestengevolgevanGBS

GBSveroorzaaktasymptomatischebacteriurie,cystitisenpyelonefritisdooroptestijgenvanuitde vagina. Uit onderzoek is gebleken dat het GBS serotype III verantwoordelijk is voor het

merendeel vandevrouwenmetGBS-bacteriurie (Muller,Oostvogel, Steegers&Dörr, 2006).

Volgens Puopolo, Madoff en Baker (2014) blijkt uit verschillende meta-analyses dat er een

significante relatie bestaat tussen een onbehandelde, asymptomatische, bacteriurie(onafhankelijkvanhetschadelijkemicro-organisme)dieverderontwikkelttotpyelonefritisen

een laaggeboortegewichtofpretermegeboorte.Het risicoopdergelijkongunstigegevolgen

wordtverkleindwanneermenasymptomatischebacteriurietijdensdezwangerschapbehandeltdoormiddelvanantibioticatherapie.

4.1.2.1 Asymptomatischebacteriurie

EenasymptomatischeGBS-bacteriurietijdensdezwangerschapiseenkenmerkvaneenhevige

genitaleGBS-kolonisatieenwordtgeassocieerdmeteenverhoogdekansopeeninfectievande

genitale tractusenpostpartumendometritis.Overhet algemeen is Escheria coli (E. coli) het

14

schadelijke micro-organisme dat de oorzaak is van een asymptomatische bacteriurie.

Asymptomatischebacteriuriekomtvoorbijongeveer5%vandezwangerevrouwen(Devlieger,

Jacquemyn, Laubach & Roelens, 2015). GBS zijn in 7 tot 30% van de gevallen vanasymptomatischebacteriuriedeoorzaak(Puopolo,Madoff&Baker,2014).

Asymptomatischebacteriuriekanmenidentificerendooreenurine-cultuuruittelatenvoeren

opeen“midstream”urinestaal(Puopolo,Madoff&Baker,2014).HetFederaalKenniscentrum

voordegezondheidszorg(KCE,2015)raadtaanombijiederezwangerevrouwasymptomatischebacteriurie op te sporen, omdat de behandeling effectief is en omdat dit het risico op

pyelonefritisvermindert.VolgensDevlieger,Jacquemyn,LaubachenRoelens(2015)vermindert

de incidentie van pyelonefritis met 80% wanneer men bacteriurie gedurende vijf tot zeven

dagenbehandeltmetantibiotica.HetKCEraadtaanomditonderzoekaanhetbeginvanhettweede trimester uit te voeren. Bij een zwangere vrouw is bacteriurie significant vanaf 10⁵

bacteriënpermlurine(Jacquemyn,2012).

ErisvolgensMuller,Oostvogel,SteegersenDörr(2006)geenbewijsdatGBS-bacteriurieinhet

eerste trimester vanzelfsprekend gepaard gaat met een hevige kolonisatie van de genitaletractusop35-37wekenzwangerschap.DesondanksradenVerani,McGeeenSchrag(2010),in

derichtlijnenvanhet“Centersfordiseasecontrolandprevention”(CDC)aanomiederevrouw,

die op een bepaald moment tijdens haar zwangerschap positief testte op GBS in de urine,profylactischtebehandelenmetantibioticatijdensdearbeid.VolgensPuopolo,MadoffenBaker

(2014) kan een genitale GBS-kolonisatie namelijk aanhouden ondanks een adequate

behandeling van de GBS-bacteriurie. Vrouwen waarbij men tijdens de zwangerschap GBS-

bacteriurie heeft vastgesteld hoeven daarom, later in de zwangerschap, niet gescreend tewordenvoorGBS.Menbeschouwtdezevrouwenophetmomentvanhunbevallingsowiesoals

GBS-positief.DitprincipewordtookgehanteerdinderichtlijnendiedoorhetKCE(2015)werden

samengesteld(p.46).

4.1.2.2 Cystitis

Cystitisiseensymptomatischeinfectievandeblaas.Bijzwangerevrouwenmetacutecystitiszietmendezelfdekarakteristiekesymptomenalsbijvrouwendienietzwangerzijn.Deklassieke

symptomenvancystitis zijndysurie,aanhoudendedrangomteurinerenenpollakisurie.Het

dient vermeld teworden dat een aanhoudende drang om te urineren en pollakisurie bij de

normalefysiologischeveranderingenindezwangerschaphorenendatdezeklachtenookvaakgerapporteerdwordenbijzwangerevrouwenzondercystitisofbacteriurie(Hooton&Gupta,

2016).VolgensDevlieger,Jacquemyn,LaubachenRoelens(2015)presenteerteenacutecystitis

zichdoorgaansatypisch,menzietvaaksymptomenalspijnindeonderrug,algemenemalaise,

koortsofeengriepsyndroom.

Net alsbij asymptomatischebacteriurie, is E.Coli demeest voorkomendeoorzaak (75%) van

cystitis. Andere bacteriën die een cystitis kunnen veroorzaken zijn Klebsiella, Enterobacter,

ProteusmaarookGBS.Dediagnosevancystitiswordtgestelddoormiddelvaneennitriettest

15

eneenurine-cultuuropeen“midstream”urinestaalwaarbijmenspecifiekmoetvermeldendat

devrouwzwangeris(Devlieger,Jacquemyn,Laubach&Roelens,2015).HootonenGupta(2016)

schrijven dat men bij cystitis vaak hematurie en pyurie ziet in de urineanalyse. VolgensJacquemyn (2012) behandelt men cystitis bij zwangere vrouwen door middel van een

antibioticakuur (amoxycilline). Als alternatief mag een zwangere vrouw nitrofurantoine

gebruikengedurendevijfàzevendagenmaarbijvoorkeurnietinheteerstetrimesterennade

36ezwangerschapsweekinverbandmethetrisicoophemolytischeanemiebijG6PD-deficiëntie.

4.1.2.3 Pyelonefritis

Pyelonefritisiseenontstekingvandenierenhetnierbekken(Jochems&Joosten,2012).Acute

pyelonefritis is een veel voorkomende complicatie tijdens de zwangerschap (Hill, Sheffield,

McIntire & Wendel, 2005). Volgens Muller, Oostvogel, Steegers en Dörr (2006) is het een

serieuze bedreiging voor het welzijn van moeder en kind en kan het leiden tot perinatalecomplicatieszoalspretermearbeid,eenlaaggeboortegewichtenfoetalesterfte.Pyelonefritis

manifesteertzichinsymptomenzoalskoorts,kouderillingen,costolumbalepijnenleukocytose.

Patiëntenmetpyelonefritishebbenongeveerdezelfdesymptomenalspatiëntenmetcystitis

maar ze hebben daarbij vaak costolumbale pijn en vertonen tekenen van een systemischeontsteking (Kumar, Dave, Wolf & Lerma, 2015). Patiënten met pyelonefritis zien er in het

algemeen ernstig ziek uit. Pyelonefritis gravidarum kan enkel in het ziekenhuis behandeld

wordenomdatdetoedieningvanantibioticaintraveneusdienttegebeurenincombinatiemet

ruime hydratatie.Men kan enkel overstappen op orale antibiotica indien de patiënt 48 uurkoortsvrijis.Dekansopeenterugkerendeinfectiebedraagt15%,hetisdaaromvanbelangdat

men,eenweeknahetbeëindigenvandeantibioticatherapie,eenurine-cultuurlaatuitvoeren

tercontrole(Devlieger,Jacquemyn,Laubach&Roelens,2015).

VaginitistengevolgevanGBS

UitonderzoekvanLeclairetal.(2010)(bijvrouwendienietzwangerwaren)isgeblekendateenGBS-kolonisatiesignificantvakervoorkomtbijvrouwenmetvaginitis.Uithunresultatenblijkt

datereensignificanterelatieistusseneenhogeraantalGBSenveranderingeninhetvaginale

ecosysteem. Zo vonden zij bijvoorbeeld dat een hoge pH waarde, een abnormale vaginaleafscheidingensymptomenvanvaginitisdeGBSstatusvoorspellen.VolgensLeclairetal.(2010)

ismenernognietoveruitofGBSdeoorzaakzijnvanvaginitisofdatzeenkelbijdragenaaneen

klinisch symptomatischebacteriële vaginitis. Ze veronderstellen dat eenGBS-kolonisatie een

markerisvooreenverstoordvaginaalecosysteemmaargeencausalefactorvanvaginitis.

Savini et al. (2013) beschrijven daarentegen een casus waarin een bepaalde GBS stam wel

degelijkdeoorzaakwasvaneenvaginaleinfectie.VolgenshenkomtditfenotypevanGBSweinig

voorenishetdaarommoeilijkteherkennen.Mededaaromzouditfenotypeverantwoordelijk

zijnvoorhetstellenvanverkeerdediagnosesenhetonderschattenvandeprevalentievanGBS-vaginitis.

16

ChorioamnionitistengevolgevanGBS

Inhetalgemeenwordeneeninfectievanhetchorionenvanhetamnionallebeibenoemdals“chorioamnionitis”.Ditiseentermdievandaagdedagnogdoorveelmensenwordtgebruikt

(Tita,2016).Dezetermstaatechterookvoorinfectievanhetvruchtwater,deplacentaen/ofde

decidua (Puopolo, Madoff & Baker, 2014). “Intra-amniotische infectie” is een term die in

dezelfdecontextveelgebruiktwordtaangezienmenhiermeehetvruchtwater,de foetus,denavelstreng, de placenta en de foetale-membranen aanduidt. Bij 1 tot 4% van alle aterme

bevallingen is er sprake van chorioamnionitis. De incidentie van chorioamnionitis bij

zwangerschappen die preterm tot een einde komen, omwille van preterme arbeid of hetpretermprematuurbrekenvandevliezen(PPROM),rijktvan40tot70%(Tita,2016).

Defrequentstvoorkomendeoorzaakvaneenintra-amniotischeinfectieiseencervicovaginale

flora die door de cervix opstijgt naar de uterus. Volgens Tita (2016) bestaan er meerdere

obstetrischerisicofactorenvoorhetontstaanvanintra-amniotischeinfectieszoalsbijvoorbeeldeenverlengdearbeid, langduriggebrokenvliezenendeaanwezigheidvanpathogenen inde

genitaletractus.GBSiseenvandiepathogenendieviadecervixopkanstijgennaardeuterus

enhierinfectieskanveroorzaken(Tita,2016).

Dediagnosevanchorioamnionitiswordtdoorgaansgestelddoorhetobserverenvanklinischetekenen (Tita & Andrews, 2010). Men kan een amniocentese uitvoeren voor gramkleuring,

glucosewaarden, culturen of andere inflammatoire parametersmaar gezien de urgentie van

chorioamnionitis wordt het resultaat niet afgewacht (Jacquemyn, 2012). Volgens Tita en

Andrews(2010)ismaternalekoortseenhoofdcriteriumvoordediagnosevanchorioamnionitis.Hetpercentagevanzwangerevrouwenmetchorioamnionitisdiehetklinischeteken“koorts”

vertonen, ligt volgens hen tussen de 95 en 100%. Jacquemyn (2012) noemt de volgende

hoofdcriteria voor chorioamnionitis: eenmaternale temperatuur van38°Cofmeer, eenCRPstijging, een leukocytenwaardebovende20.000/mm3of een stijging vande leukocyten ten

opzichte van de vorige waarde, foetale tachycardie (>180bpm) en purulent etterig vaginaal

verlies. Anderenevencriteria voor chorioamnionitis zijn een gevoelige uterus, contracties en

maternale tachycardie (>100bpm). Over het algemeen stelt men de diagnose klinischechorioamnionitis wanneer men twee van de hoofdcriteria, of een hoofdcriterium en twee

nevencriteria,heeftgeconstateerdbijeenzwangerevrouw(Jacquemyn,2012).

Chorioamnionitiswordtbeschouwdalseenbelangrijke risicofactorvoorhetontwikkelenvan

neonataleGBSbijpasgeborenen.Voormeerinformatiemetbetrekkingtotditonderwerpziehethoofdstuk“RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS“oppagina25.

EndometritistengevolgevanGBS

Endometritis is een ontsteking ter hoogte van het endometrium die zich kan uitbreiden en

mogelijk kan leiden toteenveralgemeende sepsis inhetpostpartum (Devlieger, Jacquemyn,

Laubach&Roelens,2015).Postpartumendometritisrefereertspecifiekaaneeninfectievanhet

17

decidua.Deinfectiekanzichverspreidentotinhetmyometrium(endomyometritis)oftotinhet

perimetrium(perimetritis)(Chen,2016).

VolgensDevlieger, Jacquemyn,LaubachenRoelens (2015)zijndegenitaliënpostpartumeengoedevoedingsbodemvoorinfectie.Nadebevallingontbreektdenatuurlijkebarrièrevande

vaginaledöderleinbacillenen isde zuurtegraad inde schedeverhoogd.Erbevindt zichgeen

slijmpropmeer in de cervix om de uterus te beschermen. In de uterus, ter hoogte van het

placentabed, bevindt zich nu een grote wondholte met necrotisch materiaal (e.g. placentaresten)ineenzuurstofarmeomgeving.Postpartumendometritiswordtvaakveroorzaaktdoor

meerderemicro-organismentegelijk,vaakgaathetomeenmixvantweetotdrieaerobeen

anaerobemicro-organismenuitdegenitaletractus(Chen,2016).VolgensPuopolo,Madoffen

Baker(2014)isereensignificantgroterekansophetontwikkelenvanpostpartumendometritiswanneereenpasbevallenvrouwdrager isvanGBS.Uitverschillendestudies isgeblekendat

GBS,alsenigpathogeen,verantwoordelijkzijnvoor2tot14%vandevrouwendiepostpartum

endometritisontwikkelen.HetkomtechtervakervoordatGBSincombinatiemetanderemicro-

organismendeoorzaakzijn(Puopolo,Madoff&Baker,2014).

Een aantal risicofactoren voor het ontwikkelen van endometritis zijn onder andere

chorioamnionitis, langdurige arbeid en langdurig gebroken vliezen (Chen, 2016). Veelvuldig

vaginaal onderzoek, een kunstverlossing of een manuele placentaverwijdering worden ookgenoemd als risicofactoren (Devlieger, Jacquemyn, Laubach & Roelens, 2015). Een sectio

caesareaisdebelangrijksterisicofactorvoordeontwikkelingvanpostpartumendometritis,dit

geldt vooralwanneer dezewordt uitgevoerd nadat de arbeid al is begonnen. Volgens Chen

(2016) ontwikkelt gemiddeld 11% van de vrouwen die een secundaire sectio caesareaondergaanendometritis.Bijvrouwendieeenelectievesectiocaesareaondergaanontwikkelt

gemiddeld 1,7% endometritis. Het percentage vrouwen dat na een vaginale bevalling

postpartumendometritiskrijgt,isminderdan3%(Chen,2016).

Wanneermen een pas bevallen vrouwmet endometritis klinisch onderzoekt kan de uteruszachteraanvoelenenkanmeneensubinvolutievandeuterusconstateren.Subinvolutievande

uterus kan leiden tot overvloedig bloedverlies (Chen, 2016). Andere symptomen van

endometritiszijnslechtruikendelochiaenkoortsvanmeerdan38°Cdiemeerdantweedagen

aanhoudt.Vaak treedt er eenpijn op in deonderbuik vande vrouw (Devlieger, Jacquemyn,Laubach&Roelens,2015).

BacteriëmietengevolgevanGBS

Bacteriëmiebetekentdaterbacteriënaanwezigzijninhetbloedwaardoorinhethelelichaam

infecties kunnenworden veroorzaakt (Jochems& Joosten, 2012). Puopolo,Madoff enBaker

(2014)schrijveninhunartikeldat,uiteenonderzoekbijobstetrischepatiëntenindezeventigerjarenvandevorigeeeuw,GBSalstweedemeestvoorkomendeoorzaakvanbacteriëmienaar

vorenkwam.Eenreviewomtrentsepsistijdenshetperipartum,uitgevoerdindejaren1990in

Finland,noemtGBSalshetmeestvoorkomendeschadelijkemicro-organisme.Beidenstudies

18

demonstreerden naast GBS een variëteit aan aerobe en anaerobe gram-positieve en gram-

negatievepathogenen.Ditsuggereertdatbreedspectrumantibioticatherapieeengoedekeuze

zouzijnbijdebehandelingvanbacteriëmieaangezienditookdeanaerobebacteriënbehandelt.Volgens Puopolo, Madoff en Baker (2014) zijn er sinds de implementatie van intrapartum

antibiotica profylaxe (IAP, p.39) weinig nieuwe data beschikbaar omtrent de verschillende

micro-organismen die aan de basis liggen van bacteriëmie. Uit resultaten van onderzoek,

uitgevoerddoorCape,Tuomala,TaylorenPuopolo(2013),blijktdatGBSdecausalefactorisbij4%vandevrouwenmetbacteriëmieinhetperipartum.Echter,uithunonderzoekblijktdatE.

coli en enterokokken verantwoordelijk zijn voor meer dan de helft van de vrouwen met

bacteriëmieinhetperipartum.

OverigeinfectiestengevolgevanGBS

In zeldzame gevallen worden GBS geassocieerd met een variëteit aan andere peripartuminfecties zoals bijvoorbeeld meningitis (antepartum en postpartum), endocarditis, een

abdominaalabcessennecrotiserendefasciitis(Puopolo,Madoff&Baker,2014).

VolgensMuller,Oostvogel, SteegersenDörr (2006) ispostpartummaternaleGBS-meningitis

zeldzaam. In 2006 schrijven zij, in hun artikel omtrentmaternaleGBS infecties, dat er in dewetenschappelijke literatuur nog maar tien casus van maternale GBS-meningitis zijn

beschreven. Wanneer men vandaag de dag Pubmed raadpleegt (zoektermen: maternal,

meningitis,case,report,GBS,Streptococcusagalactiae)vindtmeneencasusvanmaternaleGBS-

meningitis beschreven door Ghani et al. (2007) en een casus beschreven door Gayford,McCarthyenHague(2012).

FoetalesterftetengevolgevaneenmaternaleGBS-kolonisatie

MenkanzichafvragenofzwangerevrouwendiedragerzijnvanGBSmeerkanshebbendathun

ongeborenbabyinuterosterft,danzwangerevrouwendiegeendragerzijnvanGBS.Voorde

researchomtrentdezeonderzoeksvraagwerdgebruikgemaaktvanPubMed(zoektermen:GBS,group B streptococcus, stillbirth, foetal death, miscarriage). Een artikel met betrekking tot

maternale GBS en doodgeboorte werd gevonden: “Maternal group B Streptococcus-related

stillbirth:asystematicreview”geschrevendoorNanetal.(2015).

Nanetal. (2015)hebbendoormiddelvaneen literatuurstudiegeprobeerdde incidentievan

doodgeboorte gerelateerd aan GBS te onderzoeken. Zij schrijven echter dat er weinig

epidemiologische data beschikbaar zijn met betrekking tot maternale GBS-kolonisatie en

doodgeboorte.VolgenshenzijnerzeventienstudiesdiedoodgeboortegerelateerdaanGBS,omschrijven. Incidentie cijfers uit deze studies variëren van 0.04 tot 0.9 GBS-gerelateerde

doodgeboortesper1.000geboortes.Hetmerendeelvandezestudiesmaaktegebruikvandata

van vóór het jaar 2000. Nan et al. (2015) concluderen dat zij door middel van hun

literatuuronderzoek hebben aangetoond dat onze kennis omtrent GBS-gerelateerde

19

doodgeboortezeerbeperktis.Volgensheniserbinnendeverschillendestudiesconsensusdat

GBS een van de meest gevonden micro-organismen is bij doodgeboortes gerelateerd aan

infectie.Nanetal.(2015)ponerendaterbehoefteisaangoedeprospectieveonderzoekenomaantetonenhoeveelvanhetaantaldoodgeborenkinderenwereldwijdtoeteschrijvenisaan

GBS.

“Strippen”bijzwangerevrouwenmeteenGBS-kolonisatie

Onderdeterm“Strippen”verstaatmenhetlosmakenvandevliezenvanhetondersteuterus

segment,tijdenseenvaginaalonderzoek,bijatermezwangerevrouwen.Dezetechniekiseeneeuwenoudemethode die uitgevoerdwordt omde arbeid op gang te brengen (Heilman&

Sushereba,2015).Menkanzichafvragenofstrippenwelveiligisvoorvrouwendiedragerzijn

vanGBS.HebbenzwangerevrouwenmeteenGBS-kolonisatiediegestriptwordenmeerkans

om peripartum infecties te ontwikkelen dan zwangere vrouwen zonder GBS-kolonisatie diegestriptworden?

Kabiri et al. (2015) hebben door middel van prospectief cohort onderzoek geprobeerd een

antwoordtevindenopdezevraag. Intotaalwerdener542zwangerevrouwenbetrokkenbij

hunonderzoekwaarvan135vrouwenGBS-positiefwaren,361vrouwenGBS-negatiefwarenenwaarvan46vrouweneenonbekendeGBS-statushadden.Uitditonderzoekblijktdatzwangere

vrouwendiedragerzijnvanGBSgeensignificantgroterekanshebbenophetontwikkelenvan

peripartuminfectieswanneerzijgestriptworden,danzwangerevrouwendiegeendragerzijn

vanGBS.Heilmanen Sushereba (2015)bevestigendit inhunartikel.Volgenshen is er geenonderzoektevindendataantoontdatereenverhoogdrisicoisopinfectiewanneermeneen

GBS-positieve zwangere vrouw zou strippen. Heilman en Sushereba (2015) schrijven dat

overheidsinstantieszoalshetCDCen“theAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists”(ACOG)vanmeningzijndaternogteweinigonderzoeknaarditspecifiekeonderwerpisgedaan

omglobalerichtlijnenvoorgezondheidsmedewerkersoptekunnenstellen.VolgenshetACOG

beschiktmenoveronvoldoendedataomdezetechniekaantekunnenbevelenofomhemafte

radenvoorGBS-positievezwangerevrouwen(Heilman&Sushereba,2015).

Detaakvandevroedvrouw

Ten eerste is het de taak van de vroedvrouw om de fysiologische zwangerschap, arbeid,

bevalling en kraambed te diagnosticeren, te begeleiden, te bewaken en te bevorderen.

Vroedvrouwenmogenautonoomzwangerevrouwenenhunpartnersbegeleidenzolangheteen

laag-risicozwangerschapbetreft.Hetisdusbelangrijkdatvroedvrouwenwetenopwelktijdstipvandezwangerschapzewelkeonderzoekenmoetendoenbijeenzwangerevrouw,omenig

risicouittesluiteneneennormaalverloopvandezwangerschaptebewaken(Federaleraad

voor de vroedvrouwen, FRVV, 2015). Een voorbeeld van een dergelijk onderzoek is een

urineanalyseeneenurinekweekwanneereenzwangerevrouwtijdenseenconsultatiespreektoverdysurie.HetishierbijvanbelangdatmenookGBSlaatopsporeninverbandmethetbeleid

20

datmendienttehanterentijdensdebevalling(Hooton&Gupta,2016;Jacquemyn,2012).Met

betrekkingtotGBSraadtmenaandatdevroedvrouwdeKCErichtlijnenvolgt(p.46).

Een vroedvrouwmag ook de nodige geneesmiddelen autonoom voorschrijven, binnen haarbevoegdheid (FRVV, 2015). Zo staat er in het Koninklijk Besluit van 15 december 2013 dat

vroedvrouwennitrofurantoïne(tablettenvan50-100mg)mogenvoorschrijventerbehandeling

vaneenasymptomatischeurinaireinfectietotde36eweekvandezwangerschap.

Terbewakingvaneen fysiologischearbeidenbevalling, ishetvanbelangdatvroedvrouwenervanopdehoogtezijndatGBS-dragerschapgeencontra-indicatieisvooreenzwangerevrouw

ominbadtebevallen(Jacquemyn,2012).

Eenvroedvrouwheeftals taakomaltijdalert tezijnoprisico’sencomplicaties (FRVV,2015).

Omwille van deze reden is het van belang dat vroedvrouwen de symptomen van cystitis,pyelonefritis,chorioamnionitisenendometritisgoedkennen,goedkunnenherkennenendatzij

er van op de hoogte zijn dat GBS eventueel de achterliggende oorzaak kunnen zijn. Een

vroedvrouwdientindergelijkegevallenadequaattehandelenenbijtijdsdoorteverwijzennaar

eenhuisartsofeengynaecoloog.

Eenvroedvrouw isookeengezondheidspromotor.Zodoetzijaancounselingenverstrektzij

informatie en advies binnen haar domein (FRVV, 2015). Vroedvrouwen dienen zwangere

vrouwenenhunpartnerzogoedmogelijkteinformeren.Hetisdetaakvaneenvroedvrouwomzwangere vrouwen uit te leggen wat GBS zijn, dat sommige vrouwen drager zijn van deze

bacterieenwathiervandegevolgenkunnenzijnvoorhaarzelfenvoorhaarkind.Ditonderwerp

isuitgewerktinhetpraktijkdeelvandezebachelorproef.

4.2 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordepasgeborene

Inleiding

Zoalseerderbesproken,iseenmaternalekolonisatiemetGBSeengevaarvoorpasgeborenen

enjongekinderen.EenmaternaleGBS-kolonisatie iseenprimairerisicofactorvoorneonatale

GBS-infecties1.DezeGBS-infectieswordenonderverdeeldindriegroepennaargelanghettijdstipwaaropdeGBS-infectieoptreedt.MenspreektovervroegneonataleGBS(“Early-onsetGBS”),

laat neonatale GBS (“late-onset GBS”) en een nog latere variant van neonatale GBS. Vroeg

neonataleGBSmanifesteertzichbinnendeeerste24uurtotenmetzesdagennadegeboorte.LaatneonataleGBSdoetzichmeestalvoorvanafzeventot89dagennadegeboorte.Delaatste,

zeerlateneonataleGBSvariantwordtindeEngelstaligevakliteratuurookwel“late,late-onset

GBS” of “GBS-beyond early infancy” genoemd. De kinderen die een neonatale GBS infectie

ontwikkelenwanneer zij ouder zijn dandriemaanden, vallenonderdeze “latere” categorie.

1IndewetenschappelijkeliteratuurgebruiktmenverschillendetermenvoorneonataleziektesdieveroorzaaktwordendoorGBS.Vaakwordtgesprokenover“neonataleGBS-ziekte”,“neonataleGBS-infecties”ofsimpelwegover“neonataleGBS”.Omhetoverzichttebehoudenwordtinditwerkenkelgebruikgemaaktvandelaatsteterm.Terverduidelijking:wanneerdeterm“neonataleGBS”wordtgebruikt,wordendeinfectiesbedoeltennietenkeleenneonataleGBS-kolonisatie.

21

DezezeerlateneonataleGBS-infectieskomenhetmeestevoorbijkinderendiegeborenworden

voor de 28e zwangerschapsweek en bij kinderen met een voorgeschiedenis van

immuundeficiëntie(Puopolo&Baker,2015).Aangeziendevroedvrouwvooralinaanrakingzalkomenmetdeeerstetweecategorieën,wordtinditwerkvooralhierdenadrukopgelegd.

HoeGBSinfectiesveroorzakenineenpasgeborene

Volgens Rajagopal (2009) is eenmaternale kolonisatiemetGBS een voorwaarde voor vroeg

neonataleGBS.Verticaletransmissie(vanmoederopkind)gebeurt inuterodoormiddelvan

een opstijgende GBS-kolonisatie of tijdens het geboorteproces wanneer de pasgeborene incontactkomtmetgecontamineerdvruchtwaterofgecontamineerdvaginaalvocht.Puopoloen

Baker (2015)ponerendateenvaginalekolonisatiedooreenhoogaantalGBS (>10⁵ cfu2/mL)

tijdensdezwangerschap,hetrisicoopverticaletransmissieenvroegneonataleGBSverhoogt.

DeeerdergenoemdepolysaccharidenophetkapselvandeGBSenbepaaldeproteïnenophetoppervlakvandebacterie,speleneenbelangrijkerol inhetkoloniserenvanmoederenkind.

Dankzijdezestructurenkandebacteriezichvastklevenaanepitheelcellenvanmoederenkind.

DezestructurenliggenaandebasisvandeGBS-kolonisatie(Baker,2013).

HoeenwaarGBSpreciesindeneonatusterechtkomen,wordtverduidelijktinfiguur1(p.22).EerderwerdalvermelddatGBSbij15tot40%vandezwangerevrouwen(Puopolo&Baker,

2015)deeluitmakenvandetransiëntefloravandegenitaleenlagegastro-intestinaletractus

(figuur1:A).WanneerGBSopstijgenkunnenzijbijdeze(asymptomatische)zwangerevrouwen

infiltrereninhetintra-uterienecompartiment(figuur1:B).EenfoetuskandeGBSaspirereninuteromaarooktijdensdebevalling(figuur1:C).DoordatdefoetusdeGBSaspireertdringen

dezebacteriëndelongenbinnenwaarzepneumoniekunnenveroorzaken(figuur1:D).Viade

longenkrijgenGBStoegangtotdebloedcirculatievandeneonatuswaarzetotsepsiskunnenleiden. Dankzij de toegang tot de bloedcirculatie kunnen GBS verschillende organen

binnendringen zoals bijvoorbeeld het hart (figuur 1: E). Vervolgens penetrerenGBS door de

bloed-hersen-barrièrewaarzemeningitiskunnenveroorzaken(figuur1:F)(Rajapogal,2009).

2Cfu:colonyformingunit

22

Men vermoedt dat laat neonataleGBS het resultaat is van een verspreiding vanGBS in het

intestinalestelsel.IndiendezeGBSeensepsiswillenontwikkelen,moetendezebacteriëndrie

achtereenvolgendestappendoorlopen.TeneerstemoetendeGBShetcoloneneventueeleen

deelvandedunnedarmkoloniseren.Tentweedemoetdebacteriezichverplaatsendoorhetepitheelvandedarmenalslaatstemoetdebacteriehetimmuunsysteemvandegastheerzien

teomzeilen,omtevoorkomendathetuitdebloedcirculatieverwijderdwordt(Landwehr-Kenzel

&Henneke,2014).

Wanneerpasgeborenenhetziekenhuisverlaten,kunnenzij incontactkomenmetGBSindiende bacteriën andere leden van het huishouden hebben gekoloniseerd. Doordat een

pasgeboreneopdezemaniertochmetGBSincontactkomt,kanhijofzijlateneonataleGBS-

sepsis,GBS-meningitisofandereGBS-infectiesontwikkelen(Puopolo&Baker,2015).

AangezieneenfoetusvaaktijdensdebaringincontactkomtmetGBS,kanmenzichafvragenofkinderendiedoormiddelvaneensectiocaesareaterwereldwordengebracht,minderrisico

lopenopeenGBS-kolonisatiedankinderendievaginaalterwereldkomen.Verani,McGeeen

Schrag (2010) beweren dat een sectio caesarea GBS-transmissie van moeder op kind nietvoorkomt.ZijgevenalsuitlegdatGBSdoordeintactevliezenheenkanbewegenwaardoorhet

kindinuteroal incontactkankomenmetGBS.Erbestaatdusweldegelijkeenrisicodateen

GBS-positievezwangerevrouwdebacteriedoorgeeftaanhaarkind,ookalondergaatzijeen

sectiocaesarea.

VolgensWilson,Nizet,Maldonado,KleinenRemington(2015)komenvroegenlaatneonatale

GBSevenveelvoorbijjongensalsbijmeisjes.

23

VroegneonataleGBS

VandetienverschillendeGBSserotypeszijnserotypeIa, Ib, II, IIIenVverantwoordelijkvoormeerdan95%vanallegevallenvanvroegneonataleGBSindeVerenigdeStaten(VS)(Puopolo

&Baker,2015).DevroegneonatalevormvanGBSdoetzichinhetalgemeenbinnendeeerste

24 uur na de bevalling voor en uit zich in septicemie, pneumonie en iets minder vaak in

meningitis(Mahieuetal.,2014).OndanksdatvroegneonataleGBSnietvaakvoorkomt,ishetverantwoordelijkvoorongeveer30%vanalleneonataleinfectie(Ohlsson,Shah&Stade,2014).

4.2.3.1 HetvoorkomenvanvroegneonataleGBSbijpasgeborenen

Indejaren‘70vandevorigeeeuwwerdhetduidelijkdatGBSdegrootsteoorzaakwarenvan

vroegneonatalemorbiditeitenvroegneonatalesterfteindeVS(Verani,McGee&Schrag,2010).

Indeloopvandejaren‘90starttehetCDCmethetsurveillerenvanGBS.Tussen1990en2000daaldehetaantalgevallenvanvroegneonataleGBSvan1,8naar0,5per1.000pasgeborenen.

Datavandeze“GBS-bewaking”toondenaandathetaantalgevallenvanvroegneonataleGBSin

2014gedaaldwasnaar0,27op1.000pasgeborenen(figuur2)(CDC,2014).DelagereincidentievanvroegneonataleGBS indeVS is tedankenaanpreventiestrategieëndie in1996werden

ingestelddoorhetCDCinsamenspraakmethetACOGen“theAmericanAcademyofPediatrics”

(AAP)(Pharesetal.,2008).Voorverdereuitlegomtrentdeverschillendepreventiestrategieën

ziehetdesbetreffendehoofdstuk(p.39).

WanneermenopzoekgaatnaarrecentecijfersomtrentdeincidentievanvroegneonataleGBSinBelgië,biedtditweinig resultaat.GebruiktebronnenzijnonderanderehetStudiecentrum

PerinataleEpidemiologie(SPE),deFederaleOverheidsdienstVolksgezondheid,Veiligheidvande

24

VoedselketenenLeefmilieuenPubMed(zoektermen:incidence,earlyonset,neonatalsepsis,

GroupBstreptococcus,Belgium,…).DeHogeGezondheidsraad(HGR)heeftin2003eenrapport

uitgebrachtmetbetrekkingtotdepreventievanperinataleGBSinfecties.Hierinwastelezendaterin1999bij2vande1.000levendgeborenensprakewasvaneenvroegneonataleinfectie.

Vandezepasgeborenenontwikkelde10%meningitisen14%kwamteoverlijden.Tussen1991

en2001veroorzaaktenGBS37,9%vandegevallenvanvroegneonatalesepsisenmeningitis

(HGR,2003).

In dit zelfde rapport publiceerde de HGR voor het eerst richtlijnen voor de preventie van

perinatale GBS infecties in België. Mahieu et al. (2014) schrijven in hun artikel dat vroeg

neonataleGBSbij0,5 tot4vande1000pasgeborenenvoorkomt.Zijbaserenzichvoordeze

cijfers opdrie bronnen. Twee vandezebronnen lijkenenigszins gedateerd: de eenuit 1986(Boyer&Gotoff,1986),deanderuit2001(Davies,Raj,Adair,Robinson&McGeer,2001).De

derde bron spreekt voornamelijk over de incidentie van vroeg neonatale GBS in Nederland

(Trijbels-Smeulders et al., 2007). Actuele cijfers met betrekking tot de incidentie van vroeg

neonataleGBSinBelgiëzijnmoeilijkofnietteverkrijgen.SachelienMelin(2012)schrijveninhetactiviteitenrapportvanhetNationaalReferentiecentrum(NRC)StreptococcusAgalactiaedat

hetvoorhunmoeilijkisompreciezeinformatietegevenoverdeincidentievanneonataleGBS

inBelgië,aangeziendeaangiftevaninvasieveneonataleGBS-infectiesnietverplichtis.

InderestvanEuropavarieertdeincidentievanvroegneonataleGBSvanlandtotland.InOost

Europarapporteertmen0,2tot4pasgeborenenmetvroegneonataleGBSeninWestEuropa

0,3tot2opde1.000pasgeborenen.InNederlandgaathetom1,9,inScandinaviëom0,76tot

2,inZuidEuropaom0,57tot2eninSpanjegaathetom2tot3gevallenvanvroegneonataleGBSop1.000pasgeborenen(Melin,2011).

Ondanksde invoeringvanverschillendepreventieve strategieën (p.39)blijft vroegneonatale

GBS zich voordoen en is de daling in de incidentie cijfers inmiddels gestagneerd (figuur 2).

DecennialangkwamvroegneonataleGBSvooralvoorbijdeatermepasgeborenen.Inmiddelsisditveranderdenkomtongeveer50%vandezegevallenvoorbijpretermepasgeborenenvoor

wiehetrisicoopoverlijdenaandegevolgenvanneonataleGBSaanzienlijkgroteris(Puopolo&

Baker,2015).

AandehandvanonderzoekvanhetCDC(2014)kanmengoedziendatvroegneonataleGBSvakervoorkomtbijpasgeborenenmeteennegroïdeafkomst(0,52gevallenvanvroegneonatale

GBSper1.000pasgeborenen)danbijpasgeborenenmeteenKaukasischeafkomst(0,2gevallen

van vroeg neonatale GBS per 1.000 pasgeborenen). Het CDC biedt in dit artikel geen uitlegomtrenteeneventueleredenvoorditverschil.Pharesetal.(2008)bevestigenditverschilvan

etnischeoorsprongmaarbiedenookgeenverklaring.Voorderesearchomtrentditonderwerp

werdgebruikgemaaktvanPubMed(zoektermen:EOS,neonatalearlyonsetsepsis,GBS,black,

race,differences,epidemiology).

25

4.2.3.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS

Wanneer een zwangere vrouw die GBS-positief is geen IAP toegediend krijgt tijdens haarbevalling bestaat er ongeveer 50% kans dat zij deze bacterie doorgeeft aan haar kind. Dit

betekentnietdataldezepasgeborenenvervolgensneonataleGBSzullenontwikkelen.Vanalle

pasgeborenendiegekoloniseerdrakenmetGBSvooroftijdensdebevalling,zal1à2%vroeg

neonataleGBSontwikkelen (Puopolo&Baker,2015).Hetkomteropneerdatvande1.000bevallingen,ongeveer150-400vrouwenGBS-positiefzijntijdenshunbevalling.VandezeGBS-

positievevrouwenzullener75-200hunkindbesmettenmetGBS.Hetaantalpasgeborenendat

effectiefvroegneonataleGBSzalontwikkelenligttussende0,75en4opde1.000bevallingen.

HetprimairerisicovoorvroegneonataleGBSiseenmaternaleGBS-kolonisatieindeurogenitale

of gastro-intestinale tractus. Er zijn echter nog een aantal andere factoren waarvan een

significante relatie is aangetoond met een verhoogd risico op het ontwikkelen van vroeg

neonatale GBS (Puopolo & Baker, 2015). Een maternale GBS-kolonisatie tijdens dezwangerschapblijfteenvoorwaardevoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS(Rajagopal,

2009).

Melin(2011)spreektinzijnartikeloverde“klassiekevijf”,hiermeebedoelthijderisicofactoren

diegeïdentificeerdzijnindeeersteobservationelestudiesomtrentGBSdieuitgevoerdwerdenin Noord Amerika. Deze “klassieke vijf” worden wereldwijd nog steeds erkend. (I) GBS-

bacteriurie, op ieder willekeurig moment gedurende de huidige zwangerschap, wijst

waarschijnlijkopeenhevigevaginaleGBS-kolonisatieenwordtbeschouwdalsrisicofactor.(II)

Chorioamnionitisen(III)gebrokenvliezengedurendemeerdanachttienuurvoordebevallingzijnrisicovolleomstandighedenwaarindefoetusmogelijkvrijlangaanGBSwordtblootgesteld.

(IV) Prematuriteit (geboorte voor de 37e zwangerschapsweek) is de vierde benoemde

risicofactorendevijfdebetreft(V)hetaleerderzijnbevallenvaneenkinddatvroegneonataleGBSontwikkelde.Als laatstedientkoorts tijdensdearbeidendebevallingals risicofactor te

wordenbenoemd.VolgensMelin(2011)iskoortsvaakeentekenvanchorioamnionitisenwordt

dezefactordaaromnietapartonderde“klassiekevijf”risicofactorenbenoemd.

De risicofactor “prematuriteit” wordt volgens Melin (2011) verklaard door het feit dat deoverdracht van maternale immunoglobulinen (antistoffen) naar de foetus onvolledig is bij

pretermgeborenkinderen.Deincompleteoverdrachtvanantistoffenzouresulterenineenlaag

gehalteaananti-capsulaire-antistoffendiehomoloogzijnaandeGBS-stamdiedemoederheeft

gekoloniseerd.Invergelijkingtotatermepasgeborenen,hebbenprematurepasgeborenendrietot30keermeerkansomvroegneonataleGBSteontwikkelen(Verani&Schrag,2010).Dat“het

aleerderzijnbevallenvaneenkinddateeninvasievevroegneonataleGBSontwikkelde”een

risicofactor is, zou volgens Verani en Schrag (2010) verklaard kunnen worden doordat de

moederwaarschijnlijkeentelaaggehalteaanantistoffenheeft.Volgenshenisdezerisicofactorvanbelangbijopeenvolgendezwangerschappen.

26

Hetdientgemeldtewordendaterineengrootdeel,totwel50%,vanallesituatieswaarvroeg

neonatale GBS zich voordeed, geen sprake was van moeders die een van de vijf klassieke

risicofactorenvertoonden(Melin,2011).

AndererisicofactorendieonderanderedoorVerani,McGeeenSchrag(2010),VeranienSchrag

(2010)enMelin (2011)benoemdwordenzijneennegroïdeafkomsteneen jongematernale

leeftijd.ZoalseerderbesprokenkomtvroegneonataleGBSvakervoorbijjongekinderenmet

een negroïde afkomst. Geen van deze drie artikelen biedt een verklaring.Verani en Schrag(2010)biedenweleenverklaringvoorderisicofactor“jongematernaleleeftijd”,volgenshenis

ditwaarschijnlijkeenrisicofactordoordatditvaaksamengaatmeteenlaagaantalmaternale

anti-GBSantistoffen.

Menkanzichafvragenofeenpasgeborenediedeeluitmaaktvaneentweeling,waarvandetweelingbroerof-zusvroegneonataleGBSheeft,eengroterekansopvroegneonataleGBSheeft

daneenpasgeboreneenlingdieviaverticaletransmissieincontactkomtmetGBS.Deresearch

omtrentdezeonderzoeksvraagheeftweinigresultaatopgeleverd.Voorresearchwerdgebruik

gemaaktvanPubMed(zoektermen:earlyonsetGBS,earlyonsetsepsis,risk,twin).PuopoloenBaker(2015)radenechterwelaandezepasgeborenengoedteobserveren.

4.2.3.3 KlinischetekenenvanvroegneonataleGBS

VroegneonataleGBSuit zich inhetalgemeen indevormvan sepsis,pneumonieof (minder

frequent)meningitis.VolgensPuopoloenBaker(2015)zijndeklinischetekenen,inmeerdan

90%vandegevallen,alzichtbaarbinnendeeerste24levensuren.

VolgensWeissenPomerantz(2016)issepsiseenklinischsyndroomdatontstaatalsgevolgvan

eenernstigeinfectie.Sepsiswordtgekarakteriseerddooreensystemischeontstekingsreactie,

ontregeling van het immuunsysteem, ontregeling van de microcirculatie en orgaanschade.Sepsisbestaat inverschillendegradatieswaaronderbijvoorbeeldernstigesepsisenseptische

shock,dezewordengekarakteriseerddoorhetfalenvantweeofmeerorganeneneenslecht

werkendcardiovasculairsysteem.Deklinischetekenenvansepsiszijnhelaasaspecifiekenzijn

vaaktezienbijniet-infectieuzeaandoeningen(vanHerk,Stocker&vanRossum,2016).Omwillevan deze redenmoetmen alert zijn teneinde geen abnormale bevindingen aan een andere

conditietoeteschrijvendanaansepsis(Taeusch,Ballard,Gleason&Avery,2005).

Mahieuetal.(2014)schrijveninhunartikeldatklinischetekenenvansepsisvaakeencombinatie

zijnvaneenverstoordefunctievanhetrespiratoirstelsel,hetcardiovasculairstelsel,hetgastro-intestinale stelsel en van het centrale zenuwstelsel. Tekenen van een slecht functionerend

respiratoir stelsel zijn: apneu, kreunen, tachypneu en cyanose. Een slecht werkend

cardiovasculairstelseluitzichvaakinhypotensie,shockeneenverslechterdecapillaire“refill”.

Eenkinddatslechteeteneenkinddateenopgezetteabdomenheeft, zijn tekenenvaneenslechtfunctionerendgastro-intestinaalstelsel.Wanneerhetcentralezenuwstelselnietoptimaal

functioneert, uit dit zich in lethargie, hypothermie, hyperthermie, convulsies, episodes van

apneu,prikkelbaarheideneenpuilendefontanel.TerverduidelijkinghebbenPuopoloenBaker

27

(2015)eenaantalvandesymptomenineentabelsamengevat(tabel1).Neonatalesepsisgaat

vaaksamenmetpersisterendepulmonalehypertensie(PPHN)bijdepasgeborene(Puopolo&

Baker,2015).

Pneumonie komt voor bij ongeveer 10% van alle pasgeborenen met vroeg neonatale GBS

(Phares et al. 2008). Tekenen van pneumonie zijn tachypneu, kreunen, hypoxie en eenverhoogdeademarbeid.OokpneumoniehangtvaaksamenmetPPHNbijdepasgeborene.Op

deröntgenfoto’sdieGBS-pneumonieaantonen,zoueendiffuusalveolairpatroontezienzijn

maarditismoeilijkteonderscheidenvan“RespiratoryDistresssyndrome”(RDS)oftransiente

tachypneubijdepasgeborene.WatmenwelvakerzietbijGBS-pneumoniedanbijRDSiseenpleuraeffusie(Puopolo&Baker,2015;Martin,2016).

Meningitiskomtbijongeveer7%vanallepasgeborenenmetvroegneonataleGBSvoor(Puopolo

&Baker,2015).Hetlastigevandeklinischesymptomenvanneonatalemeningitisisdatzevrijwel

niet teonderscheiden zijn vandie vanneonatale sepsis.Deklinische tekenendiehet vaakstworden gerapporteerd zijn een onstabiele temperatuur, prikkelbaarheid of lethargie en

voedingsproblemen of overgeven. Een onstabiele temperatuur is een van de meest

voorkomende tekenen vanmeningitis.Met eenonstabiele temperatuur bedoeltmen koorts(≥38°C, rectaal) of hypothermie (<36°C, rectaal). Koorts komt vooral voor bij aterme

pasgeborenen terwijl hypothermie vaker voorkomt bij preterme pasgeborenen. In ongeveer

60% van alle kinderen met bacteriële meningitis3 ziet men een onstabiele temperatuur.

Neurologische symptomen van neonatale meningitis zijn prikkelbaarheid, lethargie, slechtetonus, tremors of samentrekkingen en convulsies. Prikkelbaarheid is een veel voorkomend

3Bacteriëlemeningitiskanveroorzaaktwordendoorverschillendesoortenbacteriën,GBSenE.colizijndemeestvoorkomendeoorzaak(Edwards&Baker,2016).

28

symptoomdatzichpresenteertbijongeveer60%vandepasgeborenenmetmeningitis.Bij20

tot50%vandezepasgeborenenwerdenookconvulsiesgerapporteerd.Bijdeeerstetekenen

vanneonatalemeningitiszijneenvolle,nietpuilende,fontaneleneennormaleflexievandenek,eerderregeldanuitzondering.Andereklinischeobservatiesbijneonatalemeningitisenhun

voorkomenstaangenoteerdintabel2(Edwards&Baker,2016).

LaatneonataleGBS

LaatneonataleGBSdoetzichmeestalvoorwanneerdepasgeboreneviertotvijfwekenoudis,

mengebruiktdeze termechtervanaf zeven tot89dagennadegeboorte (Puopolo&Baker,

2015).GBSserotype III,eenvandetienbekendesoortenGBSserotypen, isverantwoordelijk

voorhetmerendeelvanallepasgeborenedieeenlaatneonataleGBSontwikkelen.DeHGRvanBelgiëschrijft in2003dat86%vandegevallenvan laatneonataleGBS inBelgië,veroorzaakt

werdendoorhetGBSserotypeIII.DeresultatenvanhetonderzoekvanRiveraetal.(2015)lijken

dit te bevestigen, zij vonden dat GBS serotype III verantwoordelijk was voor 85% van alle

gevallenvanlaatneonataleGBS.

4.2.4.1 HetvoorkomenvanlaatneonataleGBSbijpasgeborenen

Sinds1990bleefhetaantalgevallenvanlaatneonataleGBSindeVS,ongeveertussende0,3en

0,4per1.000pasgeborenen(Puopolo&Baker,2015).VolgensdedatavanhetCDC(2014)ishier

deafgelopenjarenweinigveranderingingekomen;in2014rapporteerdehetCDCdaterbij0,31

opde1.000pasgeborenensprakenwasvanlaatneonataleGBS.LaatneonataleGBSwordtnietvermeden door het toedienen van IAP. Net iets meer dan 50% van alle kinderen met laat

neonatale GBS worden geboren voor de 37e zwangerschapsweek, met een gemiddelde

gestationeleleeftijdvan30weken(Puopolo&Baker,2015).VolgensdeHGR(2003)komtlaatneonataleGBSbijongeveer0,5tot1,5opde1.000pasgeborenenvoorinBelgië.Voordecijfers

omtrentdeincidentievanlaatneonataleGBSinBelgiëgeldthetzelfdealsvoordecijfersmet

betrekkingtotdeincidentievanvroegneonataleGBSinBelgië,dezezijnmoeilijktevinden.

29

Netalsbij vroegneonataleGBS iserookbij laatneonataleGBSeenetnischverschil te zien.

Pasgeborenen met een negroïde afkomst hebben een significant hoger risico op een laat

neonataleGBS(0,65gevallenper1.000pasgeborenen)danpasgeborenenmeteenKaukasischeafkomst(0,21gevallenper1.000pasgeborenen)(CDC,2014).

4.2.4.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanlaatneonataleGBS

VoordatmendepreventievemaatregelvanmaternaleIAPintroduceerde,schreefmen50%van

allegevallenvanlaatneonataleGBStoeaanverticaletransmissie.Zoalsmenkanzieninfiguur

2 (p.23),heefthet toedienenvan IAPaanalleGBS-positievezwangerevrouwengeen impactgehadopde incidentievan laatneonataleGBS.Ditgegevenisnietverrassend,gezienIAPde

blootstellingvaneenfoetusaanGBSenkelvermijdtofverlaagttijdensdearbeidendebevalling.

OndanksdatmengedurendedearbeidendebevallingIAPtoedientaaneenvrouw,blijfteen

GBS-kolonisatie postpartum vaak aanwezig. Dit suggereert dat pasgeborenen met laatneonatale GBS, vaak thuis blootgesteld worden aan GBS door middel van horizontale

transmissie,datwilzeggendatzemetGBSincontactzijngekomenviagekoloniseerdeouders,

broers,zussenofanderemenseninhunomgeving(Puopolo&Baker,2015).

BijlaatneonataleGBSisverticaletransmissienietdeenigewijzewaaropeenkindmetGBSincontactkanzijngekomen,ditintegenstellingtotvroegneonataleGBS(Puopolo&Baker,2015).

VolgensVeranienSchrag(2010)zijnereenaantalcasusbeschrevenwaardemoedermelkals

eenmogelijkebronvoorlaatneonataleGBSwordtvermeld.Eennegroïdeafkomstdientook

genoemd te worden als risicofactor voor laat neonatale GBS. Kinderen met een negroïdeafkomst hebben drie keermeer kans op een laat neonatale infectie dan kinderenmet een

Kaukasischeafkomst.NetalsbijvroegneonataleGBSisdeoorzaakvoorditetnischeverschil

nietduidelijk(Puopolo&Baker,2015).

DemechanismendieverantwoordelijkzijnvoordetransmissievanGBSdielaatneonataleGBS

veroorzaken, zijn vooralsnog niet bekend. Desalniettemin weet men wel dat verticale

transmissie, horizontale transmissie, nosocomiale transmissie en prematuriteit erkende

risicofactorenvoorlaatneonataleGBSzijn(Rajagopal,2009).

4.2.4.3 KlinischetekenenvanlaatneonataleGBS

Deklinischepresentatievan laatneonataleGBS isvergelijkbaarmetdievanvroegneonatale

GBS.SepsisishetklinischesyndroomdatmenhetvaakstzietbijvroegenlaatneonataleGBS

(Verani&Schrag,2010).VolgensRajagopal(2009)isereengrotekansdatdesepsiszichverder

ontwikkelt naarmeningitis. Ongeveer 25 tot 30% van alle kinderenmet laat neonatale GBSontwikkeltmeningitis.MeningitiskomtrelatiefmeervoorbijkinderenmetlaatneonataleGBS

dan bij kinderenmet vroeg neonatale GBS. Het verloop van laat neonatale GBS is over het

algemeenminderfulminantdandatvanvroegneonataleGBS(Verani&Schrag,2010).

30

Laatneonataleinfectiespresenterenzichbijkinderenvaakindevormvankoorts.Hetisgoed

mogelijk dat deze kinderen al eerder een infectie aan hun bovenste luchtwegen hebben

doorgemaakt. Andere klinische tekenen die men bij sommige kinderen kan observeren zijnbijvoorbeeld prikkelbaarheid, lethargie, problemenmet de voeding, tachypneu, kreunen en

somsapneu.LaatneonataleGBS-meningitiswordtin20tot30%vanallegevallenvoorafgegaan

dooreeninfectieaandebovensteluchtwegen.Deklassieketekenenvanmeningitiszoalseen

puilende fontanel, stijfheid van de nek en focale neurologische symptomen, worden vakergezienbijlaatneonataleGBS-meningitisdanbijvroegneonataleGBS-meningitis.Laatneonatale

GBSkanzichookuiteninpneumonie,septischeartritis,osteomyelitis,cellulitisenadenitis.Zeer

zeldzame uitingen van laat neonatale GBS zijn onder andere endocarditis, myocarditis,

pericarditis,pyelonefritiseneenhersenabces(Puopolo&Baker,2015).

LaatneonataleGBSmanifesteertzichbijongeveer5%vandepasgeborenenalsseptischeartritis

enosteomyelitis.GBS-septischeartritis is indemeestegevallenacuut,komtvaakvoor inde

onderste extremiteiten en verschijnt gemiddeld rond de 20e dag na de geboorte. GBS-

osteomyelitisheefteerdereensluipendeopkomstenkomthetmeestvoorindehumerus,defemurendetibia.GBS-osteomyelitisverschijntgemiddeldrondde31edagnadegeboorte.Deze

manifestatiesvanlaatneonataleGBSkomensteedsmindervoor,ditiswaarschijnlijktedanken

aaneensnellerediagnoseendeempirischeantibioticatherapievanbacteriëmiezonderfocus.Een verminderde beweging van het betreffende lichaamsdeel en pijn wanneer men het

lichaamsdeel aanraakt, zijn belangrijke aanwijzingen voor een bot- en gewrichtsontsteking

veroorzaakt door GBS. Bij het merendeel van deze patiënten is er geen sprake van koorts

(Puopolo&Baker,2015).

DiagnostiseringendebehandelingvanvroegenlaatneonataleGBS

GBSenE.colizijnsamenverantwoordelijkvoorongeveer70%vandeneonataleinfectiesmaar

neonatale infecties worden niet enkel door deze twee organismen veroorzaakt. Andere

organismen die aan de oorsprong van neonatale infecties kunnen liggen zijn onder andere

staphylococcus aureus, andere soorten streptokokken, listeria monocytogenes, candida(schimmel)enhetherpessimplexvirus(Simonsen,Anderson-Berry,Delair&DaleDavies,2014).

OmdediagnosevanneonataleGBStekunnenstellen,moetmendezebacteriekunnenisoleren

in een deel van het lichaam dat normaal gesproken steriel is zoals bijvoorbeeld bloed,

cerebrospinaalvocht(CSV,hersenvocht),pleuravocht,botofeengewricht.Inhethersenvochtkunnen GBS-antigenen aanwezig zijn. Testen naar GBS-antigenen in andere soorten

lichaamsvochtwordennietaangeradengezienhunlagespecificiteit(Puopolo&Baker,2015).

MomenteelisdegoudenstandaardvoordediagnosevanvroegneonataleGBSeenpositieve

hemocultuur.Hetnadeelhiervanisdatderesultatenvandergelijkeculturenvaakpasna48-72uurbeschikbaarzijn(vanHerk,Stocker&vanRossum,2016).

WanneermendediagnosevanneonataleGBSwilstellen,zijnereenaantalonderzoekendie

menkanuitvoeren.Naargelangdetoestandvanhetkindzaldepediaterbeslissenwelkevande

31

hieronder beschrevenonderzoeken uitgevoerdmoetenworden.Mahieu et al. (2014)wijzen

erop dat klinische tekenen van infectie een hogere sensitiviteit hebben dan welke

laboratoriumtest dan ook. Daarom raden zij aan om de behandeling van neonatale GBS tebaserenopdeobservatievanklinischetekenenenopmaternalerisicofactoren.

Tussende reedsbestaande richtlijnenmetbetrekking tot hetmanagen vaneen (vermoede)

vroeg neonatale infectie bestaat volgens van Herk, Stocker en van Rossum (2016) weinig

consensus.Omhetoverzichttebehouden,wordenindezebachelorproefdelaatsteBelgischerichtlijnenbesprokendiesamengesteldzijndoorMahieuetal.(2014).Dezerichtlijnenworden

onderschrevendoordeBelgischeendeVlaamseverenigingvankinderartsen (Mahieuetal.,

2014).Zoalshierbovenvermeld,hangendediagnostischeonderzoekennaarneonataleGBSen

debehandelingvanneonataleGBSafvandetoestandvandepasgeborene.Menzalhandelennaargelangdepasgeborenewelofgeenklinischetekenenvaninfectievertoontennaargelang

er een significant risico bestaat dat de pasgeborene een infectie zal ontwikkelen. Ter

verduidelijkingvandezerichtlijnenhebbenMahieuetal.(2014)eenalgoritmegemaaktdatte

zienisinfiguur3(p.32).

32

4.2.5.1 Managementvanpasgeborenendieklinischetekenenvertonenvanneonatalesepsis

Hetmomentdatmenklinischetekenenvansepsiswaarneemtbijeenpasgeborenemoetdepediateropdrachtgevenvooreenvolledigdiagnostischonderzoek(figuur3:I)enhettoedienen

van empirische antibioticatherapie (figuur 3: II, ampicilline/amoxicilline of penicilline +

33

aminoglycosiden) (Mahieuet al.,2014). Eenempirischeantibioticatherapiehoudt indatmen

startmeteenantibioticatherapievoordathetschadelijkemicro-organismegeïdentificeerd is.

Dezeantibioticatherapieheefteenbredewerkingtegenmeerderemicro-organismenwaarvanbekendisdatzevroegenlaatneonatalesepsiskunnenveroorzaken.Menstoptdezetherapie

ophetmomentdathetschadelijkemicro-organismeisgeïdentificeerd(Puopolo&Baker,2015).

Een volledig diagnostisch onderzoek omvat een perifeer bloedonderzoek (PBO) inclusief de

verschillendesoortenleukocyten,hetC-reactiefproteïne(CRP)gehalte,eenhemocultuur,eenröntgenfoto van de borstkas, een lumbaalpunctie en een endotracheale-cultuur. Een

röntgenfotovandeborstkaswordtenkelgemaaktindienmenklinischetekenenvanademnood

observeertbijdepasgeborene.Eenendotracheale-cultuurkanmenuitvoerenwanneereenkind

geïntubeerd is of bij ademnood (Mahieu et al., 2014). Lumbaalpunctiesworden uitgevoerdzodatmenhethersenvochtkanonderzoeken;ditisvanbelangomhetaantalcellentekunnen

tellen,deeiwit-englucoseconcentratietebepalenenomeengramkleuringeneencultuuruit

tevoeren(Puopolo&Baker,2015).

Mahieuetal.(2014)radenaanomeenlumbaalpunctieuittevoerenbijpasgeborenenwaarvanmensterkvermoedtdatdezeeenneonataleGBShebbenenzekerwanneerdepasgeborene

klinischetekenenvanmeningitisvertoont.Verderdientmeneenlumbaalpunctietedoenbijde

pasgeborenendieaanvankelijkachteruitgaanterwijlzijeenantibioticatherapiekrijgenenbijallepasgeborenenmetpositievehemoculturen(Mahieuetal.,2014).PuopoloenBaker(2015)

schrijven inhunartikeldateen lumbaalpunctie idealiteruitgevoerdwordt voordatmenmet

antibioticatherapiestart.VolgensMahieuetal.(2014)kanmenditenkeldoenindiendefysieke

toestandvanhetkindstabielis.Indienhetkindklinischonstabielis,moetmenstartenmethettoedienen van antibiotica. De lumbaalpunctie moet in dergelijke gevallen 48 uur worden

uitgesteld.

EengestegenproteïnegehalteinhethersenvochtisdemeestsensitieveparametervoorGBS-

meningitis,een laagglucosegehalte inhethersenvocht isdemeestspecifiekeparameter.Denormaalwaardenhangenafvandegestationeleleeftijd.VanallekinderenmetGBS-meningitis

zal96%minstenséénafwijkendewaardehebbeninhethersenvocht(Mahieuetal.,2014).

Wanneer meningitis of GBS-sepsis wordt vastgesteld moet de penicilline dosis worden

verdubbeld.InhetgevalvanmeningitisdientdeduurvandezebehandelingtottweewekentewordenverlengdeninhetgevalvanGBS-sepsistotzevenàtiendagen.Deantibioticatherapie

wordt intraveneus toegediend. Vanaf het moment dat een hemocultuur neonatale GBS

bevestigt,dientmentestoppenmethettoedienenvanaminoglycosiden.Indienmenlangerdan48uuraminoglycosidentoedient,dientmendeserumconcentratietemeten.Indienneonatale

GBS wordt bevestigd door een cultuur en meningitis uitgesloten is, kan men ampicilline

vervangendoorpenicilline,eensmalspectrumantibioticum(Mahieuetal.,2014).

DebehandelingvankinderenmetvroegoflaatneonataleGBSbestaatuitantibioticatherapiemaar ook uit minutieus uitgevoerde, ondersteunende, zorg. Onder deze zorg verstaat men

bijvoorbeeld de ademhalingsondersteuning (e.g. endotracheale-intubatie en mechanische

34

ventilatie)enhetcorrectensnelherkennenenbehandelenvantekenenvanshock.Mendient

goeddevochtbalansbijtehouden,anemiecorrecttebehandelenenmenmoetzoveelmogelijk

deconvulsieswetentevoorkomen.Wanneerersprakeisvanosteomyelitismoetenpurulenteophopingenchirurgischgedraineerdwordenwaarnodig(Puopolo&Baker,2015).

PuopoloenBaker(2015)wijzeneropdatwanneererbijeenpasgeborenediedeeluitmaaktvan

een tweeling (of een andere meerling) vroeg neonatale GBS wordt vastgesteld, men de

tweelingbroerof-zuszorgvuldigdientteobserveren.Indienerzichbijdezetweelingbroerof-zusenigtekenvanziektevoordoetmoetmeneenvolledigdiagnostischonderzoekuitvoerenen

starten met een empirische antibioticabehandeling. Hoewel de kans groot is dat deze

pasgeborene gekoloniseerd ismet GBS (gezien de regelmatige contactmomenten:moeder,

broer/zus),isergeenbewijsdateenprofylactischeantibioticabehandelinghetrisicoopvroegneonataleGBSzouverlagen.

4.2.5.2 Management van pasgeborenendie gezondogenmaar diewel een groterekanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen

WanneerbijeenGBS-positievezwangerevrouwchorioamnionitiswordtvastgesteld(figuur3:

III),verhoogtditdekansdathaarpasgeborenvroegneonataleGBSzalontwikkelen.Indienmen

chorioamnionitisvermoedt,dientmendeobservatiesvandeklinischetekenenteoverleggen

meteengynaecoloog.Chorioamnionitiswordtbehandelddoorantibioticatoetedienenbijdezwangerevrouw.Wanneereenmoederintrapartumantibioticatoegediendkreegomwillevan

vermoedechorioamnionitis,volstaateenbeperktdiagnostischonderzoekbijdepasgeborene.

Het is inditgevalnietnodigomeenröntgenfotote latenmakenvandeborstkas,ofomeen

lumbaalpunctieuittevoeren.Ondereenbeperktdiagnostischonderzoekverstaatmeninditgevaleenhemocultuur,eenPBO(inclusiefwittebloedcellen(WBC)differentiatie)eneenCRP,

op12en36uurnadegeboorte.Ondanksdatdezepasgeborenenergezonduitzien,startmen

ook bij deze kinderen met een empirische antibioticatherapie (ampicilline/amoxicilline of

penicilline+aminoglycosiden)(Mahieuetal.,2014).

4.2.5.3 Management van pasgeborenen die gezond ogen en die een kleine kanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen

Het routinematig gebruik van antibioticaprofylaxe enextra laboratoriumonderzoeken zoalshierbovenomschreven,wordenafgeradenwanneerhetgaatompasgeborenendieergezond

uitzienenwaarvandemoederprofylactischantibioticatoegediendkreegtijdensdebevalling.

IndiendemoederadequateIAP(≤4uurvoordebevalling:penicilline,ampicillineofcefazoline)

toegediendheeftgekregenenergeensprake is vaneenextra risicofactor (PROM,pretermegeboorteen/ofchorioamnionitis),ishetvoldoendeomdepasgeboreneklinischteobserveren

in de kamer van demoeder. In dit geval zijn er geen bijkomende laboratoriumonderzoeken

nodig.Blijftdepasgeborenegezonddanmaghijofzijna48uurmetdeoudersmeenaarhuis.

35

Wanneerdegestationeleleeftijdgelijkisaan37wekenofmeer,magdepasgeboreneeventueel

ook24uurnadegeboortenaarhuis.VolgensMahieuetal.(2014)zijnhierwelvoorwaarden

aanverbonden(figuur3:V).Voorwaardenzijndatdepasgeboreneaanalleontslagcriteriamoetvoldoen,medischezorggoedbereikbaarmoetzijn,eenvroedvrouwofeenhuisartsklaarmoet

staanomhetkindgoedteobserverenvanafzijnthuiskomsten infectiedoormiddelvaneen

PBOenCRP24uurnadegeboorteuitgeslotenmoetzijn.Indiendepasgeborenetochklinische

tekenen van sepsis ontwikkelt,moetmen een volledig diagnostisch onderzoek uitvoeren enstartenmeteenempirischeantibioticatherapie(figuur3:VI)(Mahieuetal.,2014).

IndieneenzwangerevrouwgeenadequateIAPtoegediendheeftgekregen(e.g.<4uurvoorde

bevallingofgeenIAPondanksdatdaarweleenindicatievoorwas),radenMahieuetal.(2014)

aanomhetalgoritme(p.32)tevolgen.Wanneerdegestationeleleeftijd ≥35wekenisendevliezen minder dan achttien uur voor de bevalling gebroken zijn, is het voldoende om de

pasgeborenenvoor48uurinhetziekenhuistehoudenterobservatie.Isdegestationeleleeftijd

<35wekenofzijndevliezenlangerdanachttienuurvoordebevallinggebrokendanraadtmen

aan om de pasgeborene 48 uur in het ziekenhuis te houden ter observatie en een beperktdiagnostischonderzoekuittevoeren.Menhoeftnoggeenantibioticatherapietestarten.Ook

hiergeldtdatwanneerdepasgeboreneklinischetekenenvaninfectieontwikkelt,mendirect

eenvolledigdiagnostischonderzoekuitvoertenstartmeteenempirischeantibioticatherapie(Mahieuetal.,2014).

VolgensMahieu et al. (2014) blijkt uit populatie data dat laat preterme pasgeborenen, die

geborenwordennade35eenvoorde37ezwangerschapsweek,minderrisicolopenopneonatale

GBS,endehieraangerelateerdemortaliteit,danpretermepasgeborenendiegeborenwordenvoorde35ezwangerschapsweekenzelfsminderrisicodandeatermepasgeborenen.Omwille

van deze reden hanterenMahieu et al. (2014) een gestationele leeftijd van minder dan 35

wekenalsgrenswaardeenniet37weken,dedefinitievanprematuriteit.

LangetermijngevolgenvanvroegenlaatneonataleGBS

Indejaren’70vandevorigeeeuwoverleedongeveer50%vandekinderenmetvroegneonataleGBS en 20% van de kinderen met laat neonatale GBS. Verbetering en vernieuwing van de

neonatalezorgheeftervoorgezorgddathetsterftecijfervoorbeidegroepenisgedaald(Verani

&Schrag,2010).Hetaantalkinderendattegenwoordigkomtteoverlijdendoorvroegneonatale

GBSzondermeningitis,varieertvan2tot3%vandeatermekinderentot20%vandepretermgeborenkinderen.VoordekinderenmetlaatneonataleGBSvarieertdittussen1en2%vande

atermekinderentot5à6%vandepretermgeborenkinderen(Puopolo&Baker,2015).Volgens

VeranienSchrag (2010)stijgthet risicoopoverlijdenwanneerdegestationele leeftijddaalt.

KlinischekenmerkendiegeassocieerdkunnenwordenmeteenoverlijdendoorvroegneonataleGBSzijneengeboortegewichtvanminderdan2.500gram,hypotensie,apneu,pleuraleeffusie

eneenneutrofielenwaardevanminderdan1.500cellen/µL(Puopolo&Baker,2015).

36

Er is weinig informatie beschikbaar over de langetermijngevolgen voor de kinderen die een

neonataleGBShebbendoorgemaakt.Demeesteinformatieomtrentditonderwerpisgebaseerd

oprapportenuitde jaren ’80vandevorigeeeuw,overkinderenwaardestijdsvoorgezorgdwerd. In deze rapporten werden er bij 25 tot 50% van de overlevenden permanente

neurologischegevolgengeobserveerdzoalseenernstige intellectueleachterstand,spastische

quadriplegie,cerebraleblindheid,doofheid,oncontroleerbareconvulsiesenhypothalamische

dysfunctie(Puopolo&Baker,2015).DelangetermijngevolgenvanvroegenlaatneonataleGBSzijnvandaagdedagnietveelverbeterd.VolgensPuopoloenBaker(2015)isuiteenonderzoek

geblekendattussen1998en2006,ondanksdeverbeteringvandeintensievezorgen,vande53

atermeenbijnaaterme(gestationeleleeftijdvan36weken)kinderenmeteenneonataleGBS-

meningitismaar liefst 26%was overleden, of het ziekenhuis had verlatenmet een ernstigeneurologischeaandoening.

VolgensEdwardsenBaker(2016)zijnerbijminstens40%vandekinderendieGBS-meningitis

overleefden langetermijngevolgen te zien. Libster et al. (2012) hebben deze

langetermijngevolgen van neonatale GBS-meningitis onderzocht. Door middel van hunonderzoekhebbenzeaangetoonddatvande43kinderen(diedeelnamenaanhetonderzoek),

dieGBS-meningitis overleefden inde jaren tussen1998en2006endie vervolgonderzoeken

ondergingen tussen hun derde en twaalfde levensjaar, 56% een normale ontwikkelingvertoonden.Vande43kinderenhad19%eenernstigecognitieve,neurologischeoffunctionele

beperkingzoalsbijvoorbeeldblindheid,doofheid,cerebraleparese,eenmotorischebeperking,

eensignificanteachterstandindeontwikkelingofeengroteleerachterstand.Bijdeoverige25%

vandekinderenuitditonderzoekwerdenmildetotmatigebeperkingengeconstateerdzoalsslechtere schoolprestaties, waardoor zij vaak naar het buitengewoon onderwijs moesten.

Anderevoorbeeldenvandezematigebeperkingenzijneenmildeneurologischeoffunctionele

achterstandwaaronderhetfunctieverliesvaneenvingerofeenteen,convulsiestoornissendie

goedtebehandelenzijnmetbehulpvanmedicatieofeenkleineachterstandindeontwikkeling.Edwards en Baker (2016) schrijven in hun artikel dat erweinig verschil te zien is tussen de

langetermijngevolgen van GBS-meningitis die nu gerapporteerd worden en de

langetermijngevolgendiementwintigjaargeledenrapporteerden.

Detaakvandevroedvrouw

Eenvroedvrouwevalueertiederesituatieenmoetaltijdbedachtzijnoprisico’sencomplicaties,niet enkel op vlak van verloskunde maar ook op vlak van neonatologie (FRVV, 2015). Met

betrekkingtotdegevolgenvaneenGBS-kolonisatiebijeenpasgeborene,ishetvanbelangdat

eenvroedvrouwtijdigdetekenenvanvroegenlaatneonataleGBSweetteherkennen.

VolgensderichtlijnenvanMahieuetal.(2014)dienenGBS-positievezwangerevrouwenineenziekenhuis te bevallen zodat zij bijtijds IAP toegediend kunnen krijgen. Zij raden aan om

pasgeborenenvanGBS-positievemoederstot48uurnadegeboorteinhetziekenhuistehouden

terobservatie.Zoalseerdervermeld,manifesteertvroegneonataleGBSzichinhetalgemeen

37

binnendeeerste24uurnadegeboorte.Veelvroedvrouwenwerkenopeenmaterniteitineen

ziekenhuis, dit zijn de personen die deze pasgeborenen het meest zullen zien in de

kraamperiode.Hetisdetaakvandevroedvrouwompasgeborenengoedteobserveren,onderandereomtekenenvaninfectieteherkennen.Mahieuetal.(2014)schrijveninhunartikeldat

menzichnietstriktaandeze48uurobservatieinhetziekenhuishoefttehouden.Wanneereen

pasgeboreneaanallevoorwaardenvoldoet,magdezeeventueelal24uurnadebevallingmee

naarhuis,indieneenhuisartsofvroedvrouwbeschikbaarisomditkindteobserverenbinnen24uurnaontslag.

Hetverkortziekenhuisverblijfnaeenongecompliceerdebevallingheeftervoorgezorgddatde

rolvandevroedvrouwenindeeerstelijngroter isgeworden.DeVlaamseBeroepsorganisatie

vanVroedvrouwen(VBOV)heeftdaaromeendocumentgepubliceerdwaar30aanbevelingeninstaanvoorvroedvrouwenomtrentgoedepraktijkvoeringvoordepostnatalezorg.Deachtste

aanbevelingsteltdatheteerstepostnatalehuisbezoekdoordevroedvrouwplaatszoumoeten

vindenbinnende24uurnaontslag,wanneerhetontslagplaatsvindtbinnende72uurnade

geboorte (VBOV, 2016). Het is van belang dat vroedvrouwen, gynaecologen en anderegezondheidsmedewerkers, (nieuwe) ouders erop wijzen dat het belangrijk is dat zij thuis

opgevolgdwordendooreenvroedvrouwendatzijhen,indiennodig,helpenbijhetvindenvan

eenvroedvrouw.Menkanzichvoorstellendatnietiedereenopdehoogteisvanditzorgaanbodendefinanciëlekostendieditmetzichmeebrengt.Vanvroedvrouwenwordtverwachtdatzij

cliëntgerichtezorgbieden,zijmoeteneroplettendateenzorgaanbodafgestemdwordtopde

zorgvraagmetrespectvoordefinanciëlemogelijkheden,deeigenheid,decultureleachtergrond

en de privacy van ieder kraamgezin (VBOV, 2016). De negende aanbeveling stelt dat devroedvrouwpostnataal eenminimumaan (huis)-bezoekenmoet voorzien na ontslag uit het

ziekenhuisofvanafdagnulinhetgevalvaneenthuisbevalling.HetVBOVraadtaandatouders

enhunpasgeborene iederedaggezienmoetenwordendooreenvroedvrouwgedurendede

eerstevijfdagennadebevalling.

Zoalseerdervermelddoeteenvroedvrouwookaancounselingenmoetzijinformatieenadvies

kunnenverstrekkenbinnenhaardomein(FRVV,2015).Eenvroedvrouwzououdersdeeerste

24uurnadebevallingalinformatiekunnengevenoversymptomenentekenenvanpotentieel

levensbedreigendeconditiesbijhunbaby(zoalsvroegneonataleGBS),ditmaaktookdeeluitvande22eaanbevelingvanhetVBOV.De23eaanbevelingvanhetVBOVsteltdatmendeze

informatiedientteherhalenindeeerste6tot8wekenpostpartum.Devroedvrouwmoetzelf

alertzijnvoorsymptomenvanvroegenlaatneonataleGBS,maardaarnaastmoetzijervoorzorgendatdeouderszelfwetenwatsignalenzijndiewijzenopeenongezondebaby.Welke

informatiedevroedvrouwdenieuweouderskangevenstaatomschreven inhetpraktijkdeel

vandezebachelorproef.

Eenvroedvrouwdientrisico’sencomplicatiestedetecteren,maarzijdientindatgevalookzosnelmogelijkdoorteverwijzennaardejuisteartsenenzorgverleners(FRVV,2015).Wanneer

eenvroedvrouwsymptomenvaneenmogelijkeinfectieobserveertbijeenpasgeborene,ishet

38

haartaakomeenpediaterteconsulteren.Eenvroedvrouwoverlegtenwerktinterdisciplinair

samenomcontinuïteitenefficiëntievanzorgtegaranderen(FRVV,2015).

Devroedvrouwendieopneonatologiewerken,speleneengroterolinhetlevenvandeziekepasgeborenemaarookindatvandeouders.Hetisdetaakvandevroedvrouwomdeouder-

kindhechtingtestimuleren.Daarnaastmoetzijpsychosocialecrisissituatiesherkennen,gepaste

zorgbieden,eneventueeldoorverwijzen.Ookhiermoetdevroedvrouwinstaatzijncorrecte

informatieenadviesaandeoudersteverstrekken(FRVV,2015).

39

5 DestrijdtegenGBS:deverschillendepreventiestrategieën

Folkeringa-de Wijs en Dekker (2012) poneren dat er vier strategieën bestaan om vroegneonatale GBS bij pasgeborenen te voorkomen. Zij spreken over de screeningsstrategie, de

risicofactorstrategie, de combinatiestrategie en de gemodificeerde risicofactorstrategie.

WanneermengebruikmaaktvanPubMedomartikelentevindenomtrentdegemodificeerde

risicofactorstrategie en de combinatiestrategie, levert dit weinig resultaat op (zoektermen:guidelines, GBS, group B streptococcus, screening, prevention, strategy, combined,

combination,modified).DebrondieFolkering-deWijsenDekker(2012)inhunartikelgebruiken

dateert uit 2002 en is niet meer beschikbaar. Deze combinatiestrategie zou volgens hen inCanadagebruiktworden. InBelgiëmaaktmengebruikvandescreeningsstrategie.Hieronder

volgteenuitlegoverdevierverschillendepreventiestrategieën.

5.1 Intrapartumantibioticaprofylaxe,debasisvanGBS-preventiestrategieën

DebasisvaniedervandezestrategieënisIAP.DevoorwaardenvoorwieprecieswelofgeenIAP

toegedienddienttekrijgenverschillenperpreventiestrategie.IAPhoudtindatmenantibiotica(bij voorkeur penicilline G) toedient tijdens de arbeid en nog voor de bevalling. Deze

antibioticabehandelingdienttijdensdearbeidtegebeurenennietopeeneerdermomentinde

zwangerschap (e.g.wanneereenGBS-cultuurvaneenzwangerevrouwop36wekenpositief

blijkt).AntibioticadietevroegvoordearbeidendebevallingwordentoegediendzorgenernietvoordatdeGBSvollediguithet lichaamvandevrouwzijnverwijderdophetmomentdatzij

gaatbevallen.DekansopverticaletransmissievanGBSisjuisthetgrootsttijdensdearbeiden

debevalling.Mendientdeantibioticaintraveneustoetedienen,teneindezosnelmogelijkeen

hogeconcentratietebereikeninhetmaternaleserumeninhetvruchtwater.Antibioticainhetmaternale serum kunnen via de placenta de systemische circulatie van de foetus bereiken.

Vruchtwater wordt door de foetus ingeademd en ingeslikt waardoor het via deze weg ook

antibioticabinnenkrijgt(Baker,2016).

IAPmetpenicillineG,ampicillineofcefazolineishetmeesteffectiefwanneerhettenminstevieruur voor de bevalling wordt toegediend. Het antibioticagehalte in het foetale serum is al

aanzienlijkgestegeneenhalfuurnahetstartenvandeintraveneuzetoediening.HetaantalGBS

bij de moeder begint direct te dalen vanaf het moment dat men antibiotica intraveneustoedient.OndanksdesnellewerkingvanantibioticawordthetdieptepuntvanhetaantalGBSin

hetvruchtwatereninhetvaginaalvochtongeveerdrieuurnatoedieningvandeeerstedosis

bereikt. Aangezien men het tijdstip van de bevalling niet kan voorspellen, dient men de

antibioticaprofylaxetoetedienenophetmomentdateenzwangerevrouwinhetziekenhuiswordtopgenomenvoorhaarbevallingofophetmomentdathaarvliezenzijngebroken(Baker,

2016).Baker (2016) raadt aanomeenoplaaddosisPenicillineGvan5M IE toe tedienenen

vervolgens omde vier uur een onderhoudsdosis van 2,5M IE (twee keer nodig), Jacquemyn

(2012)bevestigtdit.MochtmengeenpenicillineG invoorraadhebben,kanmenampicillinetoedienen(oplaaddosis:2g,onderhoudsdosis:1g/4uur)(Jacquemyn,2012).

40

Omtebepalenwiewelofgeen IAPdient tekrijgen, ishetvanbelangdatmendezwangere

vrouwenidentificeertvanwiedepasgeboreneeengroterekanshebbenophetontwikkelenvan

vroegneonataleGBS(Baker,2016).DezwangerevrouwendieIAPtoegedienddienentekrijgentijdenshunarbeidzijnzijdieGBS-positieftesttenophunvaginaleenrectalecultuur,vrouwen

diealeerderzijnbevallenvaneenkinddatneonataleGBSdoormaakteenvrouwenmetGBS-

bacteriurie tijdensdehuidigezwangerschap.WanneermendeGBS-statusvaneenzwangere

vrouw niet kent, dientmen IAP toewanneer deze vrouw daarnaast koorts heeft tijdens dearbeid,pretermgaatbevallen,devliezenlangerdanachttienuurzijngebrokenofwanneerde

nucleïnezuuramplificatietest(NAAT,p.54)GBSdragerschapbevestigt(Baker,2016).

5.2 Universelescreeningsstrategie

De eerste richtlijnen die in 1996 door het CDC werden gepubliceerd spraken over twee

verschillendepreventiestrategieën:descreeningsstrategieenderisicofactorstrategie.In1996vondmenbeidenstrategieënadequaataangezieneropdatmomentnoggeenonderzoekwas

uitgevoerdomdetweestrategieënmetelkaartevergelijken(Darling&Saurette,2010).In2002

kwam het CDC echter met nieuwe richtlijnen waarin het universele screeningbeleid werd

aanbevolen. Het CDC kwammet deze vernieuwing nadat uit een grootschalig retrospectiefcohortonderzoek uit de jaren ‘98-‘99was gebleken dat het aantal pasgeborenenmet vroeg

neonataleGBSsignificantlagerwaswanneermendescreeningsstrategietoepaste,danwanneer

mengebruikmaaktevanderisicofactorstrategie(Baker,2016).SindsdienheefthetCDCdeze

richtlijnenherzienenopnieuwgepubliceerdin2010(Verani,McGee&Schrag,2010).

De universele screeningsstrategie van het CDC (Verani, McGee & Schrag, 2010) raadt

vroedvrouwenenanderegezondheidsmedewerkersaanomallezwangerevrouwen,tussende

35een37eweekvanhunzwangerschap,tescreenenopGBSdooreenvaginaleenrectalecultuuraf tenemen. Tweeuitzonderingen kunnenhierbijworden gemaakt: (I) vrouwenbijwieGBS

bacteriuriewerdvastgesteldtijdensdezwangerschapen(II)vrouwendiealeerderbevallenzijn

vaneenkinddateeninvasieveneonataleGBSontwikkelde.Devrouwendieonderdezetwee

laatste categorieën vallenende zwangere vrouwendieGBS-positief zijn, dienen tijdenshunarbeidIAPtoegediendtekrijgen.

DerectovaginalewisserwordtgebruiktomineenlaboratoriumdeeventueelaanwezigeGBSte

kweken; het is van belang dat gezondheidsmedewerkersweten hoe ze dezewissermoeten

gebruiken.Wanneermeneenvaginaleenrectalecultuurafneemt,doetmenditbestalseerste,voordatmeneventueeleenvaginaalonderzoekdoet.Hetisvanbelangdatmenbegintbijde

introïtusvandevaginaenvervolgensdestaalafneemtvanhetrectum(hettopjevandewisser

doordeanalesfincter).Menkanhiervooreenoftweewissersgebruiken;eenwisserisminder

duur. De cultuur kan afgenomenworden door de vroedvrouwmaar eventueel ook door dezwangerevrouwzelf(Baker,2016).UitonderzoekvanArya,Cyran,O’Sullivan,GreeneenHiggins

(2008)blijktdatzwangerevrouwenditevengoedzelfkunnenalshunzorgverlener.Darlingen

Saurette(2010)bevestigenditinhunreviewenvoegendaaraantoedatuittweevandriestudies

41

omtrentditonderwerpblijkt,datzwangerevrouwenerdevoorkeuraangevendevaginaleen

rectalecultuurzelfaftenemen.Zijradenvroedvrouwendanookaandezwangerevrouwgoed

teinformerenhoezijdevaginaleenrectalecultuurzelfkanafnemenendezevrouwdekeuzetegevenomditeventueelzelftedoen(ofomditaandevroedvrouwovertelaten).Destalen

moetenvervolgensopkamertemperatuurofverkoeldgetransporteerdworden.Hetduurt48

uurvoordateenlaboratoriumeendefinitieveuitspraakkandoenoverdeGBS-statusvaneen

zwangerevrouw(Baker,2016).

GBSzijnbacteriëndiebehorentotdetransiënteflora(Baker,2016),datwilzeggendatzijvan

tijdelijke,voorbijgaandeaardzijn(Jochems&Joosten,2012).Omwillevandezeredenkanmen

er niet vanuit gaan dat een zwangere vrouw die GBS-positief test aan het begin van haar

zwangerschap,nogsteedsGBS-positiefisophetmomentdatzijgaatbevallen.Andersomgeldthetzelfde:vaneenvrouwdieGBS-negatief isaanhetbeginvanhaarzwangerschap,kanmen

nietmetzekerheidzeggendatzijnogsteedsGBS-negatiefisophetmomentvanhaarbevalling.

Zwangere vrouwen dienen aan het einde van hun zwangerschap getest te worden op de

aanwezigheidvanGBS.DeGBS-cultuurwordtbijvoorkeurtussende35een37eweekvandezwangerschapuitgevoerdomdatmendanmeerkansheeftdatderesultatenbeschikbaarzijn

op hetmoment van de bevalling (Baker, 2016). Vaginale en rectale culturen die binnen vijf

weken voor de bevalling worden afgenomen hebben een sensitiviteit van 87% en eenspecificiteit van 96%. Indien de GBS-screeningmeer dan vijf weken voor de bevalling werd

uitgevoerdraadtmenaandetestopnieuwtedoen(Darling&Saurette,2010;Baker,2016).

Vrouwen die in een voorgaande zwangerschap GBS-positief testten, maar nooit een

pasgeborenehebbengehadmetneonataleGBS,dieneniederevolgendezwangerschapopnieuwgetest tewordenopde aanwezigheid vanGBS.OndanksdatGBS-dragerschap in een vorige

zwangerschapalseenrisicofactorwordtbeschouwdvoorGBS-kolonisatieindaaropvolgende

zwangerschappen, is 50 tot60%vandeze vrouwennietdoorGBSgekoloniseerd tijdenseen

volgendezwangerschap(Baker,2016).

DezescreeningsstrategiewordtindeVerenigdeStatengehanteerdeninanderelandenzoals

bijvoorbeeldFrankrijk(HauteAutoritédeSanté,2001)enBelgië.

5.3 Risicofactorstrategie

Dezepreventiestrategie isgebaseerdophet identificerenvanzwangerevrouwenvanwiede

pasgeboreneneenverhoogdrisicolopenopneonataleGBSendezevrouwentebehandelenmetIAP.ZwangerevrouwenwordeninditgevalnietgescreendopGBStijdenshunzwangerschap

(tenzijmenbacteriurie vermoedt).Menbeslist opbasis van risicofactorenof een vrouw IAP

dient te krijgen en men doet geen poging om de GBS-status van de zwangere vrouw te

achterhalen (Baker,2016).Maternalekoorts tijdensdebevalling,pretermearbeid,gebrokenvliezengedurendeachttienuurofmeer,eenzwangerevrouwdiealeerderisbevallenvaneen

kinddatneonataleGBSontwikkeldeenGBS-bacteriurietijdensdehuidigezwangerschapzijnvijf

omstandighedendie geassocieerdwordenmet een verhoogd risicoopneonataleGBSbij de

42

pasgeborene(Darling&Saurette,2010).Wanneermeneenofmeerderevandezerisicofactoren

observeert,ishetdebedoelingdatmendezwangerevrouwIAPtoedient.

Terverduidelijking:wanneerdeGBS-statusvaneenzwangerevrouwwelbekendisendezeispositief, dan is het de bedoeling dat men wel IAP toedient aan deze vrouw (Baker, 2016).

WanneervaneenzwangerevrouwbekendisdatzijgeendragerisvanGBSenhaarvliezenzijn

achttienuuroflangergebroken,ishetvolgensdezestrategienietnodigomIAPtoetedienen.

IAPzouindezesituatieweltoegediendmoetenwordenindienertekenenzijnvaninfectie,zoalsmaternalekoorts.

HetRoyalCollegeofObstetricians&Gynaecologists(RCOG,2012)raadtderisicofactorstrategie

aan in de door hun gepubliceerde richtlijnen met betrekking tot de preventie van vroeg

neonataleGBS.DezerichtlijnenzijnbedoeldvoordevroedvrouwenenanderezorgverlenersinGroot Brittannië. Darlow et al. (2015) schreven de richtlijnen voor de vroedvrouwen en

zorgverlenersinNieuwZeeland,ookzijradenderiscofactorstrategieaan.

5.4 Combinatiestrategie

De combinatiestrategie houdt in dat men gebruik maakt van de screeningsstrategie in

combinatiemetderisicofactorstrategie.Dezepreventiestrategieraadtaanomallezwangerevrouwen,doormiddelvaneenvaginaleenrectalecultuur,tetestenopdeaanwezigheidvan

GBStussende35een37ezwangerschapsweek.Integenstellingtotdescreeningsstrategiedient

menhiergeenIAPtoeaaniedereGBS-positievezwangerevrouw.MendientenkelIAPtoeaan

dezwangerevrouwendieGBS-positiefzijnwaarbijmendaarnaasteenvanderisicofactoren(uitderisicofactorstrategie)heeftvastgesteld(Darling&Saurette,2010).

Deze combinatiestrategie werd in 2003 geëvalueerd door de “Canadian Task Force on

PreventiveHealthCare”.UithunonderzoekblijktdatwanneermeniederezwangerevrouwtestopGBS,en IAPtoedientaandeGBS-positievezwangerevrouwenbijwiemendaarnaasteen

risicofactorvaststelt,ongeveer3,4%vandezwangerevrouwenIAPnodighebben.Hetaantal

pasgeborenenmetvroegneonataleGBSzouopdezemanier,met51%verlaagdzijn(Darling&

Saurette,2010).ZoalseerdervermeldishetmoeilijkomviaPubMedveelartikelentevindenoverdezepreventiestrategie.VolgensDarlingenSaurette(2010)zoudecombinatiestrategiehet

aantalvrouwenenpasgeborenendatblootgesteldwordtaandenevenwerkingenvanIAP(zie

p.???)verminderen,terwijlhettegelijkertijdhetaantalpasgeborenenmetvroegneonataleGBS

verlaagt.

DarlingenSaurette(2010)maakteneenanalysevandeverschillendepreventiestrategieën.Zij

radendeCanadesevroedvrouwenaanomdekeuzevooreenGBS-preventiestrategieaande

zwangere vrouw zelf over te laten en hen daarbij de keuze te bieden tussen de

screeningsstrategie en de combinatiestrategie. Darling en Saurette zijn de auteurs van derichtlijnen die werden gepubliceerd door de “Association of Ontario Midwives” (Toronto,

Canada).MenmaaktinCanadadusnietenkelgebruikvandecombinatiestrategie.

43

5.5 Gemodificeerderisicofactorstrategie

Degemodificeerderisicofactorstrategie isdepreventiestrategiedie inNederlandgehanteerd

wordt (Folkeringa-deWijs&Dekker,2012). In1998werd inNederlanddoordeNVOGende

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) een gemeenschappelijke, landelijke

richtlijnmetbetrekking totdepreventievanneonataleGBSuitgebracht (NVOG,2008).Zoalsmen hierboven heeft kunnen lezen, zijn er sindsdien een aantal verschillende

preventiestrategieën naar voren gebracht door verschillende organisaties. Omwille van die

reden heeft de NVOG in 2008 hun eigen richtlijnen herzien. Na de verschillendepreventiestrategieëntehebbengeanalyseerd,kwamdeNVOGtotdeconclusiedatvoldoende

wetenschappelijkbewijsontbrak ter rechtvaardigingvan landelijke invoeringvaneenvande

genoemdestrategieënterpreventievanneonataleGBS.DeNVOGraaddedanookaanomhet

beleidinderichtlijnvan1998tehandhaven(NVOG,2008).

Degemodificeerderisicofactorstrategiehoudtindatmenzwangerevrouwenselecteertopbasis

vanrisicofactoren.Indieneenvandezerisicofactorengeïdentificeerdwordtbijeenzwangere

vrouw, dient men op dat moment een vaginale en rectale cultuur af te nemen om te

onderzoekenofdevrouwGBS-drageris.Dezerisicofactorenzijngelijkaanderisicofactorendiederisicofactorstrategiehanteert(Folkeringa-deWijs&Dekker,2012).Eenverschiltussendeze

preventiestrategieendeanderestrategieënisdatmeninNederlanddevliezenpasalslangdurig

gebrokenbeschouwdvanaf24uurennietvanafachttienuur(NVOG,2008).Wanneerersprake

isvanvroeggeboorteoflangduriggebrokenvliezen,dientmeninNederlandgeenIAPtoeaanzwangerevrouwenvanwiedeGBS-statusnognietbekendis;hierinverschiltdezestrategievan

derisicostrategie.VoordatmenineendergelijkgevalmetIAPstart,moetmendeGBS-status

laten onderzoeken (Folkeringa-deWijs&Dekker, 2012).Omeen duidelijk overzicht van hetNederlandsematernaleenneonataleGBS-beleidtebieden,wordtverwezennaarfiguur4(p.44).

Terinformatie:VoorderesearchvandezebachelorproefiscontactopgenomenmetdeNVOG

metalsdoelinformatieteverkrijgenomtrenthunGBS-preventiebeleid(e.g.datametbetrekking

totincidentievanneonataleGBS,effectiviteitvanhetbeleid,eventuelevernieuwingen,…).DeNVOGmelddedatdeNVKnieuwerichtlijnenmetbetrekkingtotditonderwerpheeftopgesteld.

Omdatdenieuwerichtlijnenzichmomenteelnogindeautorisatiefasebevinden,kondeNVOG

hierverdergeenuitspraakoverdoen.Hetisnognietduidelijkofderichtlijnenmetbetrekking

tothetmaternaleofhetneonataleGBS-beleidwordenaangepast.

44

45

5.6 Resultaatvandepreventiestrategieën

HettoedienenvanIAPbijzwangerevrouwenheeftgezorgdvooreensignificantedalinginhetaantal pasgeborenenmet vroeg neonatale GBS en het neonatale sterftecijfer. Daarentegen

heeftIAPgeensignificanteinvloedgehadophetaantalpasgeborenenmetlaatneonataleGBS.

Men kan zich afvragenwelke preventiestrategie nu de beste keuze is om neonatale GBS te

bestrijden.DarlingenSaurette(2010)hebbendrievandestrategieënmetelkaarvergelekenenderesultatenhiervansamengevat(tabel3).Hetdientvolgenshenvermeldtewordendatgeen

vandehierbenoemdepreventiestrategieën100%effectiefzalzijn.

SommigezwangerevrouwendiedragerzijnvanGBSwordennietgeïdentificeerd,ondanksdatmendevrouwhierwelvoorheeftgetest.Ongeveer4%vandezwangerevrouwendietussende

35e en 37e zwangerschapsweek GBS-negatief testten hebben een fout-negatief resultaat.

Gemiddeld60%vanallepasgeborenenmetvroegneonataleGBSzijnhiereengevolgvan(Baker,

2016).DitwordtdoorDarlingenSaurette(2010)bevestigd,maarzijponerendatdezeuitkomstwaarschijnlijknietenkelaanfout-negatievescreeningsresultatenligt.Anderefactorendiehier

eenrolinkunnenspelenzijndetransiënteaardvaneenGBS-kolonisatie,eenscreeningdiemeer

danvijfwekenvoordebevallingwerduitgevoerd,hetnietcorrectafnemenvandevaginaleen

rectalecultuurenalslaatste,hetnietgoedvastleggenofrapporterenvanderesultatenvandeGBS-screening.

Met betrekking tot de vraag voor welke preventiestrategie men nu moet kiezen, zijn de

meningen verschillend. Iedere preventiestrategie kent zijn voor- en nadelen en zoals eerder

vermeld,geenvandestrategieënkanallegevallenvanvroegneonataleGBSvoorkomen.Baker(2016)raadtinhaarreviewaanomgebruiktemakenvandescreeningsstrategieennietvande

risicofactorstrategie.ZijbaseertzichhiervooropderesultatenuiteenonderzoekvanSchraget

al.(2002).Sheehy,DavisenHomer(2013)zijnechtervanmeningdatereengrootgebrekisaan

bewijsdatdeeffectiviteitvandezestrategiebevestigt.Zijponerendaterbehoefteisaaneengerandomiseerdonderzoekmet controlegroepomde resultaten van “gescreende” en “niet-

gescreende” zwangere vrouwenmet elkaar te vergelijken. Een Cochrane review geschreven

door Ohlsson en Shah (2014) bevestigt het standpunt van Sheehy, Davis en Homer (2013).OhlssonenShah(2014)schrijventerconclusievanhunonderzoekdathetopmerkelijk isdat

46

dezescreeningsstrategie,diedoorheelNoordAmerika totdedagelijksepraktijkbehoort, zo

beperktisonderzocht.

SachelienMelin(2012)schrijveninhunactiviteitenrapportdatheteenvandeobjectievenvanhet NRC is om in de komende jaren exhaustieve gegevens te verkrijgen voor welbepaalde

populatiesomdewerkzaamheidvandepreventiestrategieëntekunnenevalueren.

In 2007 publiceerde Rijnders et al. een kosteneffectiviteitsanalyse van de vier verschillende

preventiestrategieën.Uithunresultatenblijktdatderisicostrategieendecombinatiestrategievergelijkbareresultatenhadden,maarbijdecombinatiestrategiewashetaantalmoedersdat

IAP toegediend zou krijgen lager dan bij de risicofactorstrategie (62 versus 101). De

screeningstrategiewasvolgensRijndersetal.(2007)heteffectiefstmaardekostenervanwaren

aanzienlijkenhogerdandievandeanderepreventiestrategieën.DerichtlijnvandeNVOGendeNVK(van1998)hadeengeringeeffectiviteitenginggepaardmetrelatiefhogekosten.

Ohlsson,ShahenStade(2014)zijnvanmeningdatdekostendiemetIAPgepaardgaan,ervoor

zorgendatIAPnietbeschikbaarisvoorzwangerevrouwenindearmeredelenvandewereld.

Bijvoorbeeld in India worden jaarlijks ongeveer 25.000.000 kinderen geboren (25.062.569geboortesin2014)(TheWorldBank,2016).Omwillevanlogistiekeredenenenkostenzouhet

moeilijkzijnominIndiadeuniverselescreeningstrategieteimplementeren.Dehogekostendie

gepaardgaanmetuniverselescreeningzoudenvoorIndiasignificantegevolgenhebben,ookalzou een daling in morbiditeit ten gevolge van neonatale GBS deze gevolgen enigszins

compenseren. In India vindt 39% van de bevallingen plaats in een ziekenhuis of

gezondheidszorginstelling. Voor deze groep zwangere vrouwen zou de risicofactorstrategie

gebruikt kunnenworden om de incidentie van vroeg neonatale GBS in India te doen dalen(Narava,Rajaram,Ramadevi,Prakash&Mackenzie,2014).

5.7 HetBelgischeGBS-preventiebeleid

Het is voor de Belgische vroedvrouwen van belang dat zij op de hoogte zijn van het GBS-

preventiebeleiddatinhuneigenlandgehanteerdwordt.HetKCE(2015)raadtaanomaanalle

zwangerevrouwenvoortestellenomtussende35een37eweekeenvaginaleenrectalecultuuraf te nemen voor de opsporing vanGBS, tenzij een vorig kind een invasieve neonataleGBS

doormaakte als pasgeborene, een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige

zwangerschapofdebevallingplaatsvindtvoor37weken.Indezedriegevallenkanintrapartale

toedieningvanantibioticagestartwordenonafhankelijkvanhetresultaatvandeculturen.Ditkomt overeen met de screeningsstrategie en de richtlijnen van het CDC (Verani, McGee &

Schrag,2010).TerverduidelijkingvanhetBelgischeGBS-preventiebeleidwordtverwezennaar

figuur5(p.47).

47

In2014, verscheener inhet tijdschrift voor vroedvrouwenvandeVlaamseOrganisatie voorVroedvrouwen(VLOV,tegenwoordigVBOV),eenartikelomtrent“informedconsent”.Hetkan

voorkomen dat een zwangere vrouw de GBS-screening weigert.Wanneer het gaat om een

wilsbekwame moeder, moet haar mening gerespecteerd worden. De VLOV (2014) raadtvroedvrouwen aan om een dergelijke weigering vast te leggen in een “informed consent”.

Vroedvrouwen die zwangere vrouwen een “informed consent” laten ondertekenen, zijn

beschermd tegen enige vorm van aansprakelijkheid wegens het schenden van de

patiëntenrechten wet (2002). Het is de plicht van de vroedvrouw deze weigering in hetpatiëntendossiertebewaren.Ditisvanbelangwanneeranderezorgverlenersdezorgvoordeze

zwangere vrouw overnemen (VLOV, 2014). In de bijlagen (bijlage 1, p.71) is een dergelijk

“informedconsent”documenttoegevoegdgebaseerdopde“informedconsent”documenten

diedoorhetVLOV(2014)werdenvoorgesteld.

48

6 EenlesoverantibioticaenhetgebruikvandezemedicatieterpreventievanneonataleGBS

6.1 Inleiding

DeontdekkingvanantibioticawordtinhetalgemeentoegeschrevenaanAlexanderFlemingdie

penicillineontdekte.Penicillinewerd indemedischewereldvoorheteerstgebruikt in1941.

Voordatantibioticawerdgeïntroduceerd,warensystemischeinfectiesbijnaaltijddodelijk(Perry&Hall,2009).

DeviergrootstegroepenvanbacteriënzijndeGram-positieve-,Gram-negatieve-,anaerobe-en

atypische bacteriën. Eerst moet het soort organisme worden geïdentificeerd zodat men

vervolgens de juiste antibiotica kan toedienen. Antibioticaworden bijvoorbeeld gebruikt terbehandelingvantuberculoseenpneumonie,maarzewordenookgebruiktterbehandelingvan

schimmelinfectieseninfectiesveroorzaaktdoorprotozoa(e.g.Malaria)(Aziz,2013).

Volgens Perry en Hall (2009) zijn antibiotica bacteriostatisch of bactericide. Bacteriostatisch

betekentdathetdereproductieendegroeivanbacteriënvoorkomt.Bactericidebetekentdathetdebacteriedoodt.Antibioticawerkenopverschillendemanieren;zekunnendevormingvan

decelmembraantegenwerken(e.g.penicilline,cefalosporineenglycopeptide)enzekunnende

doorlaatbaarheidvandecelmembraanveranderen(e.g.cyclischepeptiden).Antibioticakunnen

desynthesevaneiwittenverstoren(e.g.tetracycline,aminoglycoside,macrolide,fusidinezuuren mupirocin) en daarbij kunnen ze ook de synthese van nucleïnezuur verstoren (e.g.

sulfonamide,rifaminennitrofuran)(Perry&Hall,2009).

6.2 Hetcorrecteantibioticumkiezenvooreenbehandeling

Bijeenbehandelinghangtdekeuzevanhetantibioticumafvandeaardvandebacteriediede

infectie veroorzaakt (vb. Gram-positief of Gram-negatief), de plek van de infectie en vanpatiëntgebondenfactoren(vb.allergieën,zwangerschap,degraadvandeinfectie,…)(Perry&

Hall, 2009).Wanneermeneen infectie vermoedt,maarhetmicro-organismedathiervande

oorzaak is nog niet geïdentificeerd heeft, wordt in het algemeen breedspectrum antibiotica

voorgeschreven (een empirische antibioticabehandeling). Eenmaal het schadelijke micro-organismebekend,wordteengevoeligheidsbepaling(ookwelantibiogram)uitgevoerdenkan

men vervolgens het voorschrift van het soort antibiotica bijstellen (definitieve behandeling)

(Perry&Hall,2009;Puopolo&Baker,2015).

GBSzijngevoeligvoorantibioticazoalspenicillineG,ampicilline,cefalosporineenvancomycine.

MenheeftechteraangetoonddatpenicillineGhetmeesteffectiefistegenGBS.Ongeveer26%

vanalleGBS-stammenzijnresistenttegenerythromycineenongeveer24,5%isresistenttegen

clindamycine,dezepercentageslijkentestijgen(Sacheli&Melin,2012;Baker,2016).Omwillevan deze reden wordt het gebruik van erythromycine als IAP niet langer aanbevolen.

Clindamycine kan men eventueel gebruiken indien men eerst een gevoeligheidsbepaling

uitvoert(Baker,2016).

49

AangezieneenIVinfuusdebewegingsvrijheidvaneenzwangerevrouwenigszinsbeperktendit

hetfysiologischeprocesvanarbeidenbevallingniettengoedekomt,kanmenzichafvragenof

ereenanderemaniervoorhettoedienenvanIAPmogelijkis.Bijvoorbeeld,daalthetaantalGBSevensnelalsmeneenGBS-positievezwangerevrouweenoraleantibioticabehandelingtoedient

alswanneermeneenGBS-positievezwangerevrouwintraveneuseenantibioticabehandeling

toedient? Baker (2016) schrijft in haar artikel als antwoord op deze vraag, dat orale

antibioticatherapiebijGBS-positievezwangerevrouwenterpreventievanneonataleGBSnietaangeradenwordt.Erisechternoggeengerandomiseerdonderzoekgedaanomeenoraleen

parenteraleantibioticabehandelingterpreventievanneonataleGBSmetelkaartevergelijken.

Baker(2016)poneertdatmenernietopkanvertrouwendatantibioticaviadegastro-intestinale

tractusgoedopgenomenzullenwordendoorhetzwangerelichaamgeziendevertraagdemaag-darmlediging bij zwangere vrouwen en gezien vrouwen in arbeid soms moeten braken.

Daarnaast geeft zij als verklaring dat de hoge dosis aan antibiotica, die nodig is om zo snel

mogelijkhetaantalmicro-organismentedoendaleninhetvaginaalvochten(indiennodig)in

hetvruchtwaterteneindeneonataleGBStevoorkomen,oraalnietgetolereerdwordt (Baker,2016).

SomskrijgenGBS-positievezwangerevrouwengeenadequateIAPomdatzijbijvoorbeeldheel

snel bevallen of doordat de zorgverlener een fout maakt. Omwille van deze reden hebbenPinette, Thayer, wax, Blackstone en Cartin (2005) onderzocht of lang werkende penicilline

intramusculair(IM)antenataaltoegediendaanGBS-positievezwangerevrouwen,zouresulteren

inhetvolledigverdwijnenvanGBStentijdevandebevalling.Uithunresultatenblijktdatdeze

behandelingeendalingvanhetaantalGBSbijdezwangerevrouwtotgevolghad.Echter,52%vandeGBS-positieve zwangere vrouwenwas nog steedsGBS-positief tijdens haar bevalling,

ondanksdeIM-toedieningvanpenicilline(Darling&Saurette,2010).VolgensDarling&Saurette

(2010)zijnonderzoekerstotdeconclusiegekomendatantenataleIMpenicillineonvoldoende

isomalsenigetherapieeenGBS-kolonisatieteverwijderen.

Het is vanbelangdat vroedvrouwenbij het afnemenvaneenvolledigemedischeanamnese

tijdenseenprenataleconsultatie,aan iederezwangerevrouwvragenofersprake isvaneen

antibiotica-allergie.Indiendemedischegeschiedenisvaneenzwangerevrouween“laagrisico”

opanafylaxie (e.g.enkelmaculopapuleusexantheemzonderurticariaofpruritus)weergeeft,kan men in plaats van penicilline, cefazoline toedienen (oplaaddosis: 2g, onderhoudsdosis:

1g/8uur totdebevalling) tijdensdebevalling terpreventie vanneonataleGBS (Baker,2016;

Jacquemyn,2012).Wanneeruitdemedischegeschiedenisvandezwangerevrouwblijktdatersprake is van een “hoog risico” op anafylaxie (e.g. anafylaxie, angio-oedeem, ademnood,

urticaria, vooral wanneer deze symptomen opkomen binnen 30 min na inname van de

medicatie),raadtBaker(2016)aanomdooreenlaboratoriumeengevoeligheidsbepalinguitte

latenvoerenomtecontrolerenofdeaanwezigeGBS-stamgevoeligisvoorclindamycine.IsdeGBS-stamgevoeligvoorclindamycinedankanmenditantibioticumgebruikenalsIAP(900mg/8

uur)(Jacquemyn,2012).WanneerdeaanwezigeGBS-stamnietgevoeligisvoorclindamycinekan

mengebruikmakenvanvancomycine(1g/12uur)(Baker,2016&Jacquemyn,2012).Hetdient

50

vermeldtewordendatMahieuetal.(2014)bewerendatclindamycineenvancomycinegeen

van beide bewezen efficiënt zijn wanneer ze gebruikt worden als IAP. Vanuit pediatrisch

perspectiefwordendezeantibioticaalsonvoldoendebeschouwdomeenkindtebeschermentegenGBS-infecties(Mahieuetal.,2014).

6.3 Voor-ennadelenvaneenantibioticabehandelingterpreventievanGBS

HetgrotevoordeelvanantibioticaindestrijdtegenGBSisgoedtezieninfiguur2(p.23).Sinds

menin1996methettoedienenvanIAPbijzwangerevrouwenisgestart,ishetincidentiecijfer

vanvroegneonataleGBSvan1,8naar0,27opde1.000pasgeborenengedaald(CDC,2014).Hetwijdverspreide antibioticagebruik ter preventie vanneonataleGBSbrengt echterookenkele

nadelen met zich mee. Hieronder volgt een uitleg omtrent enkele nadelen van IAP zoals

antibioticaresistentie,anafylaxieenschimmelinfecties.

Antibioticaresistentie

Debacteriëndiezichwetenaantepassenaandedrukdieeenantibioticumophenuitoefent,ondergaanveranderingen,mutaties.Ditkanertoeleidendatbacteriënresistentwordentegen

ditantibioticum(OliphantenEroschenko,2015).VolgensOliphantenEroschenko(2015)gaat

eenpopulatievanbacteriëndiezichweetaantepassenaaneenantibioticumdoorgroeienenis

dezeinstaatomzijnresistentegenendoortegevenaannieuwegeneraties(nakomelingen)ofaananderesoortenbacteriën.

Volgens Oliphant en Eroschenko (2015) is antibioticagebruik de drijfveer van resistentie.

Uitgebreidenonverantwoordgebruikvanantibioticaleidttotverminderdeefficiëntievandeze

medicatie.Onderanderehetonverantwoordvoorschrijvenvanantibioticaaanpatiëntenmetvirale infecties en het frequente gebruik van breedspectrum antibiotica hebben tot

antibioticaresistentie geleid. Meer dan de helft van de voorgeschreven antibiotica zouden

onnodigzijnofverkeerdwordengedoseerd.OliphantenEroschenkobewerendatwij,doordeze

maniervanwerken,eenomgevinggecreëerdhebbenwaarindeooitmakkelijktebehandelenbacteriënnubijnaonbehandelbaarzijn.

Zoals hierboven eerder vermeld is, worden GBS langzaamaan resistent tegen een aantal

antibioticazoalserythromycineenclindamycine.Ondanksdatmeninvergelijkingmetdevorigejaren een daling in de resistentie tegen deze antibiotica constateerde, blijft het resistentie-

percentagehoogenhogerdanvoorhetjaar2000(figuur6,p.???).Deincidentietetracycline-

resistentiewasin2012zeerhoog;87,7%vandeGBS-stammenisresistenttegentetracyclines

(Sacheli&Melin,2012).

51

VolgensDarlingenSaurette(2010)maaktmenzichzorgendathetuitgebreidegebruikvanIAP

verantwoordelijkzouzijnvooreenstijginginvroegneonataleinfectiesdienietgerelateerdzijnaanGBS.BlootstellingaanbreedspectrumIAPwordtgeassocieerdmeteenverhoogdrisicoop

invasievelaatneonataleinfectiesenmetinfectiesdiedoorresistentemicro-organismenworden

veroorzaakt(Baker,2016).VolgensBaker(2016)ondersteuntditdeaanbevelingompenicilline

GalseerstekeustebehoudenvoorIAPennietbreedspectrumantibioticazoalsampicilline.

Anafylaxie

Verani,McGeeenSchrag(2010)meldendatmaternaleanafylaxietengevolgevanIAPbijGBS-

positievezwangerevrouwensomsvoorkomt,maardathetdermatezeldzaamisdathetrisico

opanafylaxiegecompenseerdwordtdoorhetfeitdatvroegneonataleGBSaanzienlijkisgedaald

dankzijhetgebruikvanIAP.Menkomtallergischereactiestegeninongeveer0,7à4%vandemensen die behandeld worden met penicilline. Het meest voorkomende symptoom is

maculopapuleusexantheem(Verani,McGee&Schrag,2010).Erwordtgeschatdateendoor

penicilline veroorzaakte anafylaxie bij 4 à 40 mensen op de 100.000 voorkomt (Darling &

Saurette, 2010). Volgens Verani, McGee en Schrag (2010) is sterfte gerelateerd aan eenanafylactischereactieopIAPeenzeldzaamfenomeen.Ditwordtdoorhunverklaarddoorhet

feitdatzwangerevrouwenIAPtoegediendkrijgenineenziekenhuisomgevingwaarmensnel

kaningrijpenindergelijkesituaties.

AangezienhetonwaarschijnlijkisdateenpasgeboreneeerderisblootgesteldaanantibioticaenmaternaleIgE-antistoffennietviadeplacentaovergedragenkunnenwordenaandefoetus,iser

geenrisicoopeendoorIAPveroorzaakteanafylaxiebijdefoetusofdepasgeborene(Verani,

McGee&Schrag,2010).

52

Schimmelinfecties

Wanneer men op zoek gaat naar een relatie tussen schimmelinfecties en IAP kan men viaPubMed een artikel vinden (zoektermen: candidiasis, candida, yeast, intrapartum antibiotic

profylaxis,neonatalthrush)datwerdgeschrevendoorDinsmoor,Viloria,LiefenElder(2005).

Zij voerdeneen kleinschalig onderzoekuit naarde relatie tussen zwangere vrouwendie IAP

toegediendkregenenhetaantalneonataleenmaternaleschimmelinfectiestijdensdeeerstemaandpostpartum.UitderesultatenvanditonderzoekblijktdatmoedersdieIAPtoegediend

kregenmeerkanshebbenopeenschimmelinfectieterhoogtevanhunborstendanzwangere

vrouwen die die geen IAP toegediend kregen. De resultaten omtrent neonataleschimmelinfectieswarenstatistischmindersignificant.Uitditonderzoekblijktechterweldat

wanneermendemoedersdieIAPtoegediendkregenenhunpasgeborenenalskoppelvergelijkt

metdemoedersdiegeenIAPtoegediendkregen(enhunpasgeborenen),dekansdatmoederof

kindeenschimmelinfectiezalontwikkelensignificantgroterisvoordezwangerevrouwendiewelIAPtoegediendkregen(Darling&Saurette,2010).Zoalseerdervermeldginghethierom

eenkleinschaligonderzoek.Dinsmoor,Viloria,LiefenElder(2005)zijnzelfvanmeningdater

meerenuitgebreideronderzoeknodigisomtrentditonderwerp.Neonataleschimmelinfecties

enmaternaleschimmelinfectiesterhoogtevandeborstzijneenveelvoorkomendecomplicatietijdens de vroege postnatale periode (Dinsmoor, Viloria, Lief en Elder, 2005). Aangezien

dergelijkeschimmelinfectieshetgoedeverloopvanborstvoedingkunnenverstoren,zijnDarling

enSaurette(2010)vanmeningdatnieuweonderzoekeneenmeerwaardezoudenzijn.

6.4 Detaakvandevroedvrouw

Zoals eerder vermeld, heeft de vroedvrouw als taak om situaties te evalueren enmogelijkerisico’stediagnosticerenopvlakvanverloskunde(FRVV,2015).Vroedvrouwendienentijdens

prenataleconsultatiesnatevragenofersprakeisvaneenantibiotica-allergie.Mochtdithet

gevalzijndanishetvanbelangdateenvroedvrouwditcorrectvermeldtinhetpatiëntendossier

zodatzorgverlenersdiedezorgvoordezezwangerevrouwovernemenhiervanopdehoogtewordengesteld.Opdezemanierkanmenbijtijdsdecorrectekeuzemakenmetbetrekkingtot

hetsoortantibioticum.

In de wet patiëntenrechten (22 augustus, 2002) staat dat een patiënt het recht heeft “omgeïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van een

beroepsbeoefenaar”(Artikel8,§1).Bijhetwoord“tussenkomst”dientonderandereteworden

gedacht aan een onderzoek of een behandeling (Decock et al., 2013). Een

antibioticabehandeling die aan GBS-positieve zwangere vrouwenwordt toegediend valt ookonderdezewet.DezwangerevrouwheefthetrechtomgoedgeïnformeerdtewordenoverIAP,

voordat zij instemtmet deze behandeling. Het is de taak van de vroedvrouw om zwangere

vrouweninformatietevertrekken(FRVV,2015).

Wetpatiëntenrechten,22augustus2002:“Deinlichtingendieaandepatiëntverstrektworden,methetoogophetverlenenvandienstoestemmingbedoeldin§1,hebbenbetrekkingophet

53

doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante

tegenaanwijzingen,nevenwerkingenenrisico’sverbondenaandetussenkomst,denazorg,de

mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijkegevolgeningevalvanweigeringofintrekkingvandetoestemming,enanderedoordepatiëntof

deberoepsbeoefenaar relevantgeachteverduidelijkingen,desgevallendmet inbegripvande

wettelijkebepalingendiemetbetrekking tot een tussenkomstdienen tewordennageleefd”

(VLOV,2014).

Het kan voorkomen dat een zwangere vrouw IAP weigert. Hier geldt hetzelfde als bij het

weigerenvandeGBS-screening;het isbelangrijkdatvroedvrouweneendergelijkeweigering

vastleggen in een “informed consent” (VLOV, 2014). In de bijlagen (bijlage 2, p72) is een

dergelijk “informed consent” document toegevoegd gebaseerd op de “informed consent”documentendiedoorhetVLOV(2014)werdenvoorgesteld.

54

7 AlternatievestrategieënomGBS-kolonisatietedetecterenentebehandelen

7.1 EenalternatievetestomGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwvasttestellen

VandaagdedagiseenprenataleGBS-screeningdoormiddelvaneenvaginaleenrectalecultuur

de gouden standaard. Het zou echter ideaal zijn, mocht er een betrouwbare “snellescreeningtest”opdemarktkomenwaarmeementijdensdearbeidkantestenofeenzwangere

vrouw drager van GBS is of niet. Een dergelijke test zou kunnen voorkomen dat zwangere

vrouwendietussende35een37ezwangerschapsweekpositieftesttenmaarditnietmeerzijn

bij de bevalling, onnodig behandeldwordenmet IAP (Darling & Saurette, 2010). Een snellescreeningtest zou ook een meerwaarde zijn in risicovolle situaties zoals preterme arbeid

wanneerdeGBS-statusvandezwangerevrouwvaaknognietbekendis(Muelleretal.,2014).

Baker (2016) spreekt in haar review over de “nucleïnezuur-amplificatie test”(NAAT). Deze

techniek vergroot het aantal DNA- of RNA-sequenties door gebruik te maken van een“Polymerasechainreaction”(PCR,polymerasekettingreactie).PCRiseenmethodeominvitro

een stuk DNA te vermenigvuldigen (Jochems & Joosten, 2012). NAAT’s om GBS mee te

detecterenzijncommercieelalverkrijgbaar.Vanafhetmomentdateenlaboratoriumdestaalbinnenkrijgtduurthetgemiddeldtweeuurvoordatderesultatenbeschikbaarzijn.Dezetest

wordt nog niet universeel gebruikt omwille van verschillende redenen zoals de kosten, het

onvermogen een gevoeligheidsbepaling uit te voeren (in geval van allergie) en de lagere

sensitiviteit vande test in vergelijking tot de standaardGBS-cultuur.De test is door de lagesensitiviteitendebenodigdetijdsduurnietgoedbruikbaarvoorbesluitvormingvoorIAP(Baker,

2016).Tijdsduurwordtgenoemdomdatmennooitvantevorenkaninschattenwanneereen

zwangerevrouwpreciesgaatbevallen.Menkandusnietvantevorenwetenofertijdisom

(tweeuur)opdetestresultatentewachtenenofergenoegtijdis(vieruur)omadequaatIAPtoetedienenwanneerdevrouwGBS-positiefblijkttezijn.

UithetrapportvanhetCDComtrentderichtlijnenvoorpreventievanvroegneonataleGBSkan

menopmakendatVerani,McGeeenSchrag(2010)vanmeningzijndaternogteweinigdata

beschikbaar zijn die een eventuele vervanging van de standaard GBS-cultuur door de NAATondersteunen,Baker(2016)bevestigtdit.

7.2 AlternatievepreventiestrategieënvanneonataleGBS

GBS-vaccin

Het kapsel van de GBS bacteriën is de grootste virulentie-factor die GBS helpt om de

verdedigingsmechanismenvandegastheerteomzeilen.Ditdoethetkapseldoorhetprocesvan

fagocytose teverstoren. Het isbekenddatalle tiende soorten serotypenvanGBS-infecties

kunnenveroorzaken.Echter,vijfvandezeserotypen(Ia,Ib,II,IIIenV)zijnverantwoordelijkvoorhetgrootstedeelvandeGBS-gerelateerdeziektesbijpasgeborenenenvolwassenen(Nuccitelli,

Rinaudo&Maione,2015).

55

Rebecca Lancefield was de eerste wetenschapper die de beschermende natuur van

kapselpolysacchariden(KPS)antistoffenaantoonde(reedsin1930).In1976leverdenBakeren

KasperbewijsvoorhetideedateenmaternaalvaccineengoedeeneffectievestrategiezouzijnomGBS-infecties bij pasgeborenen te voorkomen. Zij steunden de redenering datmen een

vaccinkoncreërentegenGBSdoorgebruiktemakenvanKPSalsantigen.Hetonderzoekvan

BakerenKaspertoondeaandateenlaaggehalteaanmaternaleantistoffentegenKPStypeIII

sterk correleerde met een verhoogde gevoeligheid van pasgeborenen voor neonatale GBS.MaternaleKPS-specifieke immunoglobulines (IgG), transplacentairovergedragenvanmoeder

opfoetus,zijninstaatompasgeborenentebeschermentegenGBS-infecties(Nuccitelli,Rinaudo

&Maione,2015).

Gedurendedeafgelopen20jaarisdeeerstegeneratieGBS-vaccinsdiegerichtzijnopbepaaldeserotypen KPS uitgebreid onderzocht. De eerste en tweede onderzoeksfasen die uitgevoerd

werdenbijgezondevolwassenentonendatdevaccinstegenGBS-serotypen Ia, Ib, II, IIIenV

veilig zijn.Vandaagdedag zijnvaccinsopbasis vanKPSal ineenvergevorderd stadiumvan

ontwikkelingmaarnognietgelicentieerd(Melin&Efstratiou,2013).

De immunogeniciteitvanpolysaccharidenalshumaanvaccinwordtversterktdoorconjugatie

vandezepolysaccharidenaaneenproteïne.Omdeimmunogeniciteitvanvaccinsgebaseerdop

KPSteverbeteren,werddetweedegeneratievanGBS-vaccinsgebaseerdophetvormenvanglycoconjugaten.DoorhetconjugerenvaneenzeerimmunogeenproteïnemeteenKPS-antigen

creëert men potentieel een sterke en langdurige immuunreactie tegen dat KPS (Nuccitelli,

Rinaudo&Maione,2015).

Ondertussenwordt de aandacht gericht op het identificeren van zeer protectieve proteïne-antigenen.Eennieuwegeneratievaccinsdiezichrichtenopdeproteïnenophetoppervlakvan

GBS worden nu als een goede kandidaat beschouwd om GBS-infecties te voorkomen.

Antistoffendiegericht zijnopdeze“oppervlakproteïnen”kunnendevirulentie factorenvan

streptokokkenverstoren(Melin&Efstratiou,2013).

MenheeftaangetoonddatdetweedegeneratieGBS-vaccins,de“glycoconjugaat-generatie”,in

staatzijnomGBS-ziektentevoorkomen.OpditmomentishetmoeilijkomvoorditGBS-vaccin

een licentie te krijgen. Dit komt doordat men moeite heeft om grootschalig onderzoek te

verrichtennaarhetpositieveeffectvanhetvaccinbijmensengezienhetzeldzamevoorkomenvan neonatale GBS (Nuccitelli, Rinaudo & Maione, 2015). Om een GBS-vaccin te kunnen

implementerenisereengrotebehoefteaanpre-enpostvaccinobservationeelonderzoekin

verschillendelanden(Melin&Efstratiou,2013).

Ter informatie: Voor de research van deze bachelorproef is contact opgenomen met het

CentrumvoorVaccinologie(CEVAC,UniversitairZiekenhuisGent).HetCEVACdoetmomenteel

onderzoeknaareenvaccinterpreventievanGBS-infecties,gesponsorddoorGlaxoSmithKline.

Injanuari2015voerdehetCEVACeenniet-gerandomiseerde,gecontroleerde,openlabelstudieuitbijgezonde,niet-zwangerevrouwen.HetCEVACkongeeninformatiebiedenomtrentdeze

ofvolgendeonderzoekenaangezienhetomeennoglopendonderzoekgaat.

56

Chloorhexidine

In2008schrijftdeNVOGinhaarrapportomtrentdepreventievanneonataleGBSdatvaginaledesinfectiemetchloorhexidine-gelisgeopperdalseeneenvoudig,goedkoopenveiligalternatief

voorIAP.Volgenshenisheteffectvandezeinterventieopdeincidentievanvroegneonatale

GBSdaarentegennogonvoldoendeonderzocht.

Erzijnverschillendemanierenomdechloorhexidinevaginaaltoetedienen.Chloorhexidinekantoegediend worden in de vorm van een vaginale douche, een gel of een crème. De

chloorhexidine-gelzoumenronddeportioenopdefornicesmoetenaanbrengen.Menkande

crème aanbrengen door gebruik te maken van handschoenen die ingesmeerd zijn met dechloorhexidine-crème.Chloorhexidinewordtomschrevenalseenkrachtigontsmettingsmiddel

vandeslijmvliezenwatdeonderdrukkingvanGBStotgevolgkanhebben.(Ohlsson,Shah,Stade,

2014).

Uit onderzoek blijkt dat het vaginaal aanbrengen van chloorhexidine (met een minimumconcentratievan0,5mg/L)binneneenuurresulteertineenhonderdvoudigeafnamevanGBSin

deurogenitaletractus.NahetaanbrengenvandechloorhexidinezoudezedalinginGBSeen

aantalurenaanhouden(Ohlsson,Shah,Stade,2014).VolgensOhlsson,ShahenStade(2014)

heeftchloorhexidinegeen invloedopantibioticaresistentie, ishetsimpel ingebruiken ishetrelatief goedkoop. Chloorhexidine is volgens hen een product dat ook gebruikt zou kunnen

wordeninslechtuitgerustegezondheidszorginstellingenwaarbevallingenwordenbegeleid.

Ohlsson,ShahenStade(2014)voerdennamens“TheCochraneCollaboration”eenreviewuit.

Het doel van deze review was om meerdere onderzoeken, die het nut van een vaginalechloorhexidine ontsmetting ter preventie van vroeg neonatale GBS-morbiditeit hebben

geprobeerd aan te tonen, met elkaar te vergelijken. Uiteindelijk hebben ze voor de review

gebruik gemaakt van vier verschillende onderzoeken die uitgevoerd werden in Nederland,België,ZwedenenNoorwegen.Dekwaliteitvanderesultatenvandevieronderzoekenwerd

door Ohlsson, Shah en Stade (2014) geclassificeerd als “zeer laag”. Het gebruik van

chloorhexidine resulteerde mogelijk in een daling van het aantal pasgeborenen met GBS-

kolonisatie,maarerwerddoorgeenvandestudieseensignificanterelatietussenhetgebruikvanchloorhexidineeneendalinginneonataleGBS(sepsisen/ofmeningitis)aangetoond.Het

gebruikvanchloorhexidinewerdechterwelgeassocieerdmeteenverhoogdrisicoop(milde)

maternalenevenwerkingen.DereviewvanOhlsson,ShahenStade(2014)kanhetgebruikvan

vaginale-chloorhexidinetijdenseenbevallingterpreventievanvroegneonataleGBSmorbiditeitbij preterme en aterme pasgeborenen niet ondersteunen. De resultaten van deze review

suggererenechterweldaterbehoefte isaanverderonderzoekomtrentditonderwerp.Een

onderzoekmeteengrotesteekproefisnodigomdeeffectiviteitvanchloorhexidinetijdenseen

bevalling ter preventie van vroeg neonatale GBS te kunnen bewijzen, dit is echter nietgemakkelijkaangezienvroegneonataleGBSnietvaakvoorkomt.

57

Probiotica

Inmiddels zijn we beland bij de originele onderzoeksvraag van deze bachelorproef: Hebbenzwangerevrouwendietijdenshunvolledigezwangerschaporaleprobioticainnemenmeerkans

opeenGBS-negatievestatustentijdevandebevallingdanzwangerevrouwendiegeenorale

probioticainnemengedurendehunvolledigezwangerschap?Terverduidelijking,probioticazijn

voedingssupplementen in de vormvan levendemicro-organismendiemogelijk een gunstigeinvloedhebbenopdedarmflora(Jochems&Joosten,2012).

Volgens Darling en Saurette (2010) wordt er gesuggereerd dat probiotica gebruikt kunnen

wordenterpreventievaneenmaternaleGBS-kolonisatie.Menheeft invitroaangetoonddatprobioticadegroeienadhesievanstreptokokkenkunnenverhinderen.Omwillevandezereden

vermoedt men dat probiotica een grote rol kunnen spelen in de aanwezigheid van GBS-

kolonisatieindevagina(Darling&Saurette,2010).UiteenreviewvanVandeVusse,Hansonen

Safdar (2013) blijkt dat probiotica geen negatieve bijwerkingen of gevolgen heeft voor dezwangerevrouwenhaarkind.VolgensDarlingenSaurette(2010)iserechtergeengrootschalig

onderzoektevindendathetgebruikvanprobioticaterpreventievanmaternaleGBS-kolonisatie

aanbeveeltofafraadt.

Voor de research omtrent dit onderwerp werd gebruik gemaakt van PubMed (zoektermen:probiotics, oral, colonization, GBS, maternal, prenatal, perinatal en lactobacillus). Enkel het

onderzoek van Hanson, Vande Vusse, Duster, Warrack en Sadfar (2014) kwam hieruit naar

voren.Hanson,VandeVusse,Duster,WarrackenSadfar(2014)ponerendathunonderzoeknaar

prenataleprobioticaheteerstegepubliceerdeonderzoekisomtrentditonderwerpindeVS.DeresearchdiegedaanwerdmetbehulpvanPubMedlijktdittebevestigen.Hanson,VandeVusse,

Duster, Warrack en Sadfar (2014) schrijven dat uit de resultaten van hun studie blijkt dat

prenataleprobioticadepotentiehebbenomGBS-kolonisatieteverminderen.Hunonderzoektoontechtereenaantalgrotebeperkingen.Zozijnbijvoorbeeldderesultatenvanhetonderzoek

niettegeneraliserennaardepopulatiegezienhetformaatvandesteekproef(n=20).Daarnaast

konmendoormiddelvanculturenenmoleculairetechniekennietcontrolerenofdezwangere

vrouwenwelofgeenprobioticainhaddengenomen.Hanson,VandeVusse,Duster,WarrackenSadfar(2014)concluderendathunonderzoekdeaanzetkanzijnvoorverderonderzoek.Volgens

hen toont hun onderzoek aan dat het mogelijk is om een gerandomiseerd onderzoek met

controlegroepuittevoerenineenvroedvrouwenpraktijkwaarmeneendiversepopulatieziet.

58

8 Discussie

Dehoofdonderzoeksvraagvandezebachelorproefwasof zwangerevrouwendie tijdenshunvolledige zwangerschap orale probiotica innemenmeer kans hebben op een GBS-negatieve

status ten tijde van de bevalling dan zwangere vrouwendie geen orale antibiotica innemen

gedurendehunvolledigezwangerschap.Zoalsmeneerderheeftkunnenlezenheeftderesearch

omtrentdezeonderzoeksvraagminderresultaatopgeleverddangehoopt.Welzijnwetewetengekomendatprobioticainiedergevalgeennegatievebijwerkingenofgevolgenhebbenvoorde

zwangerevrouwenhaarongeborenkind.Uitderesearchkwameenkleinschaligonderzoekvan

Hanson, Vande Vusse, Duster,Warrack en Sadfar (2014) naar voren dat aantoont dat oraleprobioticadepotentiehebbenomGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwenteverminderen.Dit

onderzoekisechtertekleinomdeonderzoeksvraagdaadwerkelijkmeetebevestigen.Erisgeen

grootschaligonderzoektevindendathetgebruikvanprobioticaterpreventievanmaternale

GBS-kolonisatieaan-ofafraadt.

Opdeonderzoeksvraagof zwangerevrouwendiedrager zijnvanGBSmeerkanshebbenop

infecties dan zwangere vrouwen die geen drager zijn vanGBS is het antwoord “ja”. GBS bij

zwangere vrouwen zijn in sommige gevallen verantwoordelijk voor cystitis, pyelonefritis,

chorioamnionitis en postpartum endometritis. Het dient vermeld te worden dat(asymptomatische) bacteriurie in 7 tot 30% van de gevallen door GBS veroorzaakt wordt

(Puopolo,Madoff&Baker,2014).Omwillevandezeredenishetvanbelangdatvroedvrouwen

deurinevaneenzwangerevrouwookopGBS latentestenwanneereenvrouwspreektover

dysurie.VolgensDevlieger,Jacquemyn,LaubachenRoelens(2015)vermindertdeincidentievanpyelonefritismet80%wanneermenbacteriuriemeteenantibioticakuurbehandelt.GBSbevindt

zichvaakindevaginaenkanviadecervixopstijgennaardeuterus,opdezemanierkanGBS

chorioamnionitisveroorzaken(Tita,2016).VolgensPuopolo,MadoffenBaker(2014)isereensignificant grotere kans op de ontwikkeling van postpartum endometritis wanneer de pas

bevallenvrouwdragerisvanGBS.GBSzijnverantwoordelijkvoor7tot14%vandevrouwendie

postpartumendometritisontwikkelen.HeelzeldenisGBSverantwoordelijkvooranderesoorten

infectieszoalsmeningitis.

AangezienzwangerevrouwendiedragerzijnvanGBSeenverhoogdekanshebbenopinfecties

zoalschorioamnionitis,kanmenzichafvragenofGBS-positievezwangerevrouwenookmeer

kanshebbendathunbabyinuterosterftdanzwangerevrouwendieGBS-negatiefzijn.Erwerd

een artikel gevonden met betrekking tot deze onderzoeksvraag. Nan et al. (2015) hebbengeprobeerdde incidentievandoodgeboortegerelateerdaanGBSvast te leggendoormiddel

van een literatuurstudie. Zij zijn echter vanmening dat er te weinig epidemiologische data

beschikbaarzijnomhiereenuitspraakovertedoen.Volgensheniserwelenigeconsensusover

het gegeven dat GBS een van de meest gevonden micro-organismen is bij doodgeboortesgerelateerdaaninfectie.

Eenvandesubvragendieaanhetbeginvanditwerknaarvorenwerdgebrachtwasdevraag

hoeveel zwangere vrouwen IAP toegediend krijgen omdat zij tussen hun 35e en 37ezwangerschapsweek GBS-positief bleken te zijn. Als men ervan uit gaat dat 15-40% van de

59

zwangere vrouwen GBS drager is (Puopolo & Baker, 2015), dan kan men uitrekenen dat

bijvoorbeeld150tot400zwangerevrouwenopde1.000antibioticatoegediendzullenkrijgen

tijdenshunbevalling.VolgensDarlingenSaurette (2010)komtheteropneerdatmen1.029vrouwenmet IAP dient te behandelen om één pasgeborenemet vroeg neonatale sepsis te

voorkomen.

Dat brengt ons op de volgende subvraag van deze bachelorproef: bestaan er andere

preventiestrategieëndandescreeningsstrategieomneonataleGBS-infectiestevoorkomen?Uitde resultaten van de research omtrent dit onderwerp kanmen de conclusie trekken dat er

momenteelvierverschillendepreventiestrategieënzijn:deuniverselescreeningsstrategie,de

risicofactorstrategie,decombinatiestrategieendegemodificeerderisicofactorstrategie.Welke

vande vier nudebeste keuze is staat open voor discussie.Men kan verschillende artikelenvindendiedescreeningsstrategieondersteunen(Baker,2016;Verani,McGeeenSchrag,2010).

Echter,menvindtnetzomakkelijkartikelendieeerderderisicofactorstrategieondersteunen

(Sheehy, Davis & Homer, 2013; Ohlsson en Shah, 2014). In de VS en België raadt men de

screeningsstrategie aanen in EngelandenNieuwZeeland raadtmende risicofactorstrategieaan.Nieteenvandegenoemdepreventiestrategieënkaneffectiefallegevallenvanneonatale

GBS voorkomen (Darling & Saurette, 2010). Als men uit gaat van de kosten dan lijken de

risicofactorstrategieendecombinatiestrategiehetmeestkosteneffectief(Rijndersetal.,2007).Wanneermendekeuzezoubaserenopdematevanantibioticagebruikkanmenaandeanalyse

van Darling en Saurette zien dat antibioticagebruik het minste is wanneer men de

combinatiestrategie hanteert (6% van de zwangere vrouwen) en ongeveer gelijk voor de

screeningsstrategie (31%) en de risicofactorstrategie (29%). De gemodificeerderisicofactorstrategie werd niet in deze analyse vermeld. Om door middel van de

risicofactorstrategie éénpasgeborenemet vroegneonataleGBS te voorkomen zoumenaan

1.087vrouwenIAPmoetentoedienen.Wanneermengebruikmaaktvandecombinatiestrategie

zoumenzesvrouwenmetIAPmoetenbehandelenoméénpasgeborenemetneonataleGBStevoorkomen(Darling&Saurette,2010).HetdientvermeldtewordendateennadeelvandeIAP

isdatzijmoeilijkimplementeerbaarzijninontwikkelingslandengeziendekostendiehiermee

gepaardgaan(Ohlsson,Shah&Stade,2014).

MenkanconcluderendaterbehoefteisaanonderzoekomtrentGBS.BehoefteaanonderzoeknaarprobioticadiedepotentiehebbenomeenmaternaleGBS-kolonisatieteverminderen,aan

onderzoeknaarGBS-gerelateerdedoodgeboorteenvooralaanonderzoeknaardeeffectiviteit

vandeverschillendepreventiestrategieën.

Bijhetschrijvenvanditwerkenhetdoenvanderesearch ishetmijopgevallendatergeen

recentecijfersbeschikbaarzijnmetbetrekkingtotdeincidentievanneonataleGBSinBelgië.In

deVSlijkenzeeenbeterbeeldtehebbenvanhetvoorkomenvanneonataleGBSdoordatzijop

initiatiefvanhetCDCeenspeciaalsurveillancesysteemhebben(CDC,2014).VolgensSachelienMelin (2012) ishetvoorhetNRCStrepococcusAgalactiaemoeilijkomprecieze informatiete

gevenoverdeincidentievanneonataleGBSinBelgiëomdatdeaangiftevaninvasieveneonatale

GBS-infectiesnietverplichtis.OmdeeffectiviteitvanhetGBS-beleidtekunnenbeoordelenzijn

60

dezegegevensnodig.HetlijktmijdanookeengoedideeominBelgiëeninderestvanEuropa

eventueeleenzelfdesoortsurveillancesysteemintestellenalsmenindeVSgebruikt.

Zoals aan het begin van deze bachelorproef is vermeld,werden voor ditwerkmeer dan 85bronnengebruikt.Ikhebgeprobeerdaldezebronnenmeteen“objectievebril”telezenenmij

niettelatenbeïnvloedendoordemeningenvanverschillendeauteurs.Ikhebervertrouwenin

datditwerkeenobjectieveweergaveisvande“GBS-problematiek”maarsluiteenmenselijke

foutnietuit.

61

9 Conclusie

GroepBstreptokokken(GBS)zijnbacteriëndiedeeluitmakenvandetransiëntefloravandemens.Vanallezwangerevrouwenzal15à40%dezebacteriemetzichmeedrageninhaargastro-

intestinaletractusvanwaarhetzichinsommigegevallennaardeurogenitaletractusverspreidt.

Indemeestegevallen isGBS-dragerschapasymptomatisch. In sommigegevallen zorgenGBS

echter voor (asymptomatische) bacteriurie.GBS kanbij zwangere vrouwen tot verschillendesoorten infecties leiden zoals cystitis, pyelonefritis, chorioamnionitis en endometritis. Het is

vooralsnognietduidelijkhoevaakdezeinfectiestotdoodgeboorteleiden.

WanneereenzwangerevrouwGBSpositiefiskanzijdebacterieoverdragenaanhaarkind.Ditgebeurtsomsinutero,maarhetkindwordtvooralblootgesteldaandebacterieophetmoment

dat de vliezen gebroken zijn en hij/zij door het vaginale geboortekanaal passeert. Deze

blootstelling aan GBS kan soms leiden tot een vroeg neonatale infectie (dag 0 t/m 6 na de

geboorte).Echter,sommigepasgeborenenwordenopeenanderemanierblootgesteldaanGBSbijvoorbeelddoorcontactmetanderegekoloniseerdefamilieledenofsomszelfsnosocomiaal.

Deze pasgeborenen ontwikkelen meestal een laat neonatale infectie (dag 7 t/m 89 na de

geboorte).

Vande1000zwangerevrouwenzullenerongeveer150à400GBS-positiefzijn.Gemiddeld50%vandezevrouwenzaldebacterieoverdragenophaarpasgeborenkind.Vande75à200GBS-

positievepasgeborenenzal0.75à4pasgeboreneneenGBS-infectieontwikkelen.

Sommige situaties leiden er toe dat een foetus meer risico loopt op een GBS-infectie.

Risicofactoren voor een neonatale GBS-infectie zijn GBS-bacteriurie tijdens de huidigezwangerschap, chorioamnionitis, langdurig gebrokenvliezen,prematuriteit, koorts tijdensde

bevallingeneenzwangerevrouwdiealeerder isbevallenvaneenkinddateenGBS-infectie

doormaakte.Het isvanbelangdatvroedvrouwendezerisico’skennen.VroegneonataleGBSmanifesteertzichindemeestegevallenbinnen24uurnadegeboorteenuitzichdoorgaansin

devormvansepsis,pneumonieensoms inmeningitis.LaatneonataleGBSmanifesteertzich

doorgaansronddevierdeofvijfdeweeknadebevallingenuitzichindevormvansepsisen

(vakerdanbijvroegneonataleGBS)meningitis.

Om neonatale GBS te voorkomen, wordt er gebruik gemaakt van verschillende

preventiestrategieën.Hetverschiltperlandwelkestrategieergehanteerdwordt.Menspreekt

van de universele screeningsstrategie, de risicofactorstrategie, de combinatiestrategie en de

gemodificeerde risicofactorstrategie.Allevierde strategieënmakengebruikvan intrapartumantibiotica profylaxe (IAP), de ene meer dan de ander. Men is er nog niet over uit welke

preventiestrategieheteffectiefstisomneonataleGBStevoorkomen.Hetzougoedzijnalshier

meeronderzoeknaarzouwordengedaan.Hetnadeelvandestrategieëndiegebaseerdzijnop

het gebruik van IAP is de hoge kosten die daaraan verbonden zijn waardoor men dezestrategieëninontwikkelingslandennietmakkelijkkanimplementeren.InBelgiëraadthetKCE

(2015) aanomgebruik temaken vande screeningsstrategie.Dit houdt in dat alle zwangere

62

vrouwen tussenhun35een37e zwangerschapsweekgetestwordenopdeaanwezigheidvan

GBS.IndieneenzwangerevrouwGBS-positiefis,krijgtzijIAPtoegediend.

Dankzij IAP is het aantal gevallen van vroeg neonatale GBS aanzienlijk gedaald. Echter, hetimplementerenvanpreventiestrategieëndiegebruikmakenvanIAPheeftgeeneffectgehadop

het aantal gevallen van laat neonatale GBS. Er zijn ook enkele nadelen verbonden aan het

wijdverspreide gebruik van antibiotica ter preventie van neonatale GBS, immers hoe meer

antibiotica men gebruikt, hoe sneller de bacteriën hier resistent tegen worden. Over hetalgemeengebruiktmenPenicillineGalsIAP.Hetisvanbelangdateenvroedvrouwbijhetnemen

vaneenmedischeanamneseooknaarantibiotica-allergieënvraagt.Erwordtgeschatdateen

doorpenicillineveroorzaakteanafylaxiebij4à40mensenopde100.000voorkomt.

OmwillevandezenadelendieaanIAPzijnverbonden,ismenvandaagdedagdrukbezigmetonderzoek naar alternatieven. Er wordt gesproken over nieuwe “snelle screeningstesten”

waarmeemenvrouwenopdeaanwezigheidvanGBSzoukunnentestenophetmomentvande

bevalling.Dezetestenbestaanalmaarerzijnnogeenaantalnadelenaanverbondenwaardoor

dezenognietwordengebruiktopdeverlosafdeling.EenontwikkelingdieveelpotentieheeftisdievaneenGBS-vaccin.Menheeftvaneenvaccinalaangetoonddathetinstaatisomneonatale

GBStevoorkomen.Eendergelijkvaccinkanechterpasgebruiktwordenalshetgelicentieerdis.

OverigealternatievendiegeopperdzijnterpreventievanneonataleGBSzijnbijvoorbeeldhetvaginaaltoedienenvaneenchloorhexidine-gel/crème/douche.Dezeoptieheeftpotentiemaar

isnogonvoldoendeonderzochtomdezedaadwerkelijktekunnenimplementeren.Eenander

alternatiefishetnemenvanoraleprobioticatijdensdezwangerschapomeenmaternaleGBS-

kolonisatieteverminderen.Erishelaasteweinigonderzoeknaarditonderwerpgedaanomeenuitspraaktekunnendoenoverhetnutvanprobiotica.

63

10 Praktijkdeel

Met deze bachelorproef hoop ik vroedvrouwen iets wijzer te maken omtrent Groep Bstreptokokken.Aangezien iknietverwachtdaterveelstudentenzijndieditboekwerk“even

snel”zullendoorlezen,leekhetmijeengoedideeomditeindwerkomtezettenineenlesover

GBSvoorvroedvrouwen.Hetisvanbelangdatvroedvrouwenbekendzijnmetdeproblematiek

en dat zij ouders adequaat kunnen informeren en adviseren. Deze les is te vinden op deonderstaandewebsite.

(Toekomstige)oudershebbenhetrechtomcorrectgeïnformeerdeenkeuzetekunnenmaken.

HettoedienenvanantibioticaaaneenGBS-positievezwangerevrouwinarbeidbehoorttotdedagelijkse praktijk. Uit ervaring heb ik gemerkt dat antibiotica zeer routinematig worden

toegediendopverlosafdelingenzonderdatdaaraltijdeengoedeuitlegbijwordtgeven.

Omervoortezorgendatalle(toekomstige)oudersgoedopdehoogtezijnvanhetBelgische

preventiebeleidhebikeendeelvandewebsiteaandeoudersgewijd.Eenduidelijkewebsitemet informatie voor ouders omtrent dit beleid bestaat naarmijn weten nog niet in België.

Ouders kunnen veel informatie vinden op Nederlandse websites maar hier wordt enkel

gesprokenoverhetNederlandseGBS-beleid.

Viadezeweghoopikdeinteressebijvroedvrouwentewekkenomgoedgeïnformeerdtezijnenteblijvenoverdevoor-ennadelenvanhethuidigeGBS-beleid.

http://www.zwangermetgbs.be

64

11 Literatuurlijst

Arya,A.,Cyran,B.,O'Sullivan,K.,Greene,R.A.,&Higgins,J.R.(2008).Self-collectedversushealthprofessional-collectedgenitalswabstoidentifytheprevalenceofgroupbstreptococcus:acomparisonofpreferenceandefficacy.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology,43-45.

Aziz,A.M.(2013,september).Theroleofhealthcarestrategiesincontrollingantibioticresistance.BritishJournalofNursing(vol.22,no.18),1066-1073.

Baker,C.J.(2013).Thespectrumofperinatalgroupbstreptococcaldisease.Vaccine,D3-D6.

Baker,C.J.(2016,februari10).Neonatalgroupbstreptococcaldisease:prevention.OpgehaaldvanUptodate:https://www.uptodate.com

Bank,T.W.(2016).Birthrate,crude(per1,000people).Opgeroepenopjanuari4,2017,vanWorldHealthBank:http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CBRT.IN

BaronBarshak,M.,&Madoff,L.C.(2016,mei11).Groupbstreptococcalinfectionsinnonpregnantadults.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

Boyer,K.M.,&Gotoff,S.P.(1986).Preventionofearly-onsetneonataldiseasewithselectiveintrapartumchemoprofylaxis.NEnglJMed.,1665-1669.

Cape,A.,Tuomala,R.E.,Taylor,C.,&Puopolo,K.M.(2013,april).Peripartumbacteremiaintheeraofgroupbstreptococcusprophylaxis.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,812-818.

CDC.(2014).ActiveBacterialCoreSurveillance(ABCs)Report,EmergingInfectionsProgramNetwork,GroupBStreptococcus,2014.Opgeroepenopnovember2016,vanCentersforDiseaseControlandPrevention:http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/gbs14.pdf

Chen,K.T.(2016,september9).Postpartumendometritis.OpgehaaldvanUptodate:https://www.uptodate.com

Darling,E.,&Saurette,K.(2010).Clinicalpracticeguidelinen11-groupbstreptococcus:preventionandmanagementinlabour.Toronto:AssociationofOntarioMidwives.Opgehaaldvanhttp://www.ontariomidwives.ca/images/uploads/guidelines/No11CPG_GBS_May_2012FINAL.pdf

Darlow,B.,Campell,N.,Austin,N.,Chin,A.,Grigg,C.,Skidmore,C.,...Werno,A.(2015,november20).Thepreventionofearly-onsetneonatalgroupbstreptococcusinfection:newzealandconsensusguidelines2014.NewZealandMedicalJournal,69-76.Opgehaaldvanhttps://researchspace.auckland.ac.nz/bitstream/handle/2292/27929/Darlow-1931FINAL1425_NZMJ.pdf?sequence=6

Davies,H.D.,Raj,S.,Adair,C.,Robinson,J.,&McGeer,A.(2001).Population-basedactivesurveillanceforneonatalgroupbstreptococcalinfectionsinalberta,canada:implicationsforvaccineformulation.PediatrInfectDisJ,879-894.

Decock,G.,D'Hanis,H.,Janssens,V.,Nys,H.,Peeters,E.,Timmerman,K.,&VandeMoortel,J.(2013).Rechtvoorverpleegkundigenenvroedvrouwen(11eed.).Mechelen:Kluwer.

65

Deutscher,M.,Lewis,M.,Zell,E.R.,TaylorJr,T.H.,VanBeneden,C.,&Schrag,S.(2011).Incidenceandseverityofinvasivestreptococcuspneumoniae,groupastreptococcus,andgroupbstreptococcusinfectionsamongpregnantandpostpartumwomen.ClinicalInfectiousDiseases,114-123.

Devlieger,R.,Jacquemyn,Y.,Laubach,M.,&Roelens,K.(2015).Handboekverloskunde.Leuven/DenHaag:Acco.

Dinsmoor,V.,Viloria,R.,Lief,L.,&Elder,S.(2005,juli).Useofintrapartumantibioticsandtheincidenceofpostnatalmaternalandneonatalyeastinfections.Obstetrics&Gynecology,19-22.

Edwards,M.S.,&Baker,C.J.(2016,januari18).Bacterialmeningitisintheneonate:clinicalfeaturesanddiagnosis.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

Edwards,M.S.,&Baker,C.J.(2016,januari18).Bacterialmeningitisintheneonate:treatmentandoutcome.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

ElAila,N.A.(2011,January).Studyofthevaginalandrectalmicroflorainpregnantwomen,withemphasisongroupbstreptococci.

Folkeringa-deWijs,M.,&Dekker,J.(2012).Streptokokkenuitgroepbbijzwangeren.Huisarts&Wetenschap,412-416.

FRVV.(2015).Hetberoeps-encompetentieprofielvandebelgischevroedvrouw.Brussel:FederaleRaadVanVroedvrouwen-FederaleOverheidsdienstVolksgezondheid,veiligheidvandevoedselketenenleefmilieu.

Gayford,K.,McCarthy,A.,&Hague,W.M.(2012).Acaseofgroupbstreptococcalmeningitis.ObstetricMedicine,95-96.

Ghani,N.A.,Jaafar,R.,Ishak,S.,Zainuddin,A.A.,Mukari,S.A.,&Mahdy,Z.A.(2007).Motherwithpost-partumgroupbStreptococcusmeningitisandcerebellarabscess.JapanSocietyofObstetricsandGynecology,195-198.

Hanson,L.,VandeVusse,L.,Duster,M.,Warrack,S.,&Sadfar,N.(2014).Feasibilityoforalprenatalprobioticsagainstmaternalgroupbstreptococcusvaginalandrectalcolonisation.JOGNN(43),294-304.

HAS.(2001).Préventionanténataledurisqueinfectieuxbactériennéonatalprécoce:recommandationspourlapratiqueclinique.HauteAutoritédeSanté-Agencenationaled'accreditationetdévaluationensanté.Opgehaaldvanhttp://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272118/prevention-antenatale-du-risque-infectieux-bacterien-neonatal-precoce

Heilman,E.,&Sushereba,E.(2015).Amnioticmembranesweeping.Seminarsinperinatology,466-470.

HGR.(2003).PreventievanperinatalegroepBstreptokokkeninfecties,aanbevelingenvandeHogeGezondheidsraad.Brussel:FederaleOverheidsdienstVolksgezondheid,VeiligheidvandeVoedselketenenLeefmilieu.

Hill,J.B.,Sheffield,J.S.,McIntire,D.D.,&Wendel,G.D.(2005).Acutepyelonephritisinpregnancy.TheAmericanCollegeofObstetricsandGynecologists,18-23.

66

Hooton,T.M.,&Gupta,K.(2016,april29).Urinarytractinfectionsandasymptomaticbacteriuriainpregnancy.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

Hutto,C.(2006,Januari).Groupbstreptococcus.InfectiousDisease:CongenitalandPerinatalInfections:AConciseGuidetoDiagnosis.

Jacquemyn,Y.(2012).Procedureboekverloskunde(4eed.).Leuven/DenHaag:Acco.

Jochems,A.A.,&Joosten,F.W.(2012).Coëlhozakwoordenboekdergeneeskunde(30eed.).Amsterdam:ReedBusinessEducation.

Kabiri,D.,Hants,Y.,Yarkoni,T.R.,Shaulof,E.,Friedman,S.E.,Paltiel,O.,...Ezra,Y.(2015).Antepartummembranestrippingingbscarriers,Isitsafe?(thestrip-gstudy).PLOSONE.

KCE.(2015).Welkeonderzoekenzijnaanbevolgenbijeenzwangerschap?FederaalKenniscentrumvoordeGezondheidszorg.Opgehaaldvanwww.kce.fgov.be

Kleweis,S.M.,Cahill,A.G.,Odibo,A.O.,&Tuuli,M.G.(2015).MaternalObesityandRectovaginalGroupBStreptococcusColonizationatTerm.InfectiousDiseasesinObstetricsandGynecology.

Kumar,S.,Dave,A.,Wolf,B.,&Lerma,E.V.(2015).Urinarytractinfections.Diseaseamonth,45-59.

Landwehr,S.,&Henneke,P.(2014,october29).Interactionofstreptococcusagalactiaeandcellularinnateimmunityincolonizationanddisease.Frontiersinimmunology,Volume5.

LeDoare,K.(2016,Mei25).GlobalmaternalgroupBstreptococcuscolonisation.TheLancet:InfectiousDiseases.

LeDoare,K.,&Health,P.T.(2013).Anoverviewofglobalgbsepidemioloy.Vaccine,D7-D12.

Leclair,C.,Hart,A.,Goetsch,M.,Carpentier,H.,&Jensen,J.(2010).Groupbstreptococcus:prevalenceinanonobstetricpopulation.NationalInsititutesofHealth.

Levinson,W.(2014).Gram-positivecocci.InReviewofMedicalMicrobiology&Immunology(13eed.).NewYork:McGrawHillProfessional.

Levinson,W.(2014).Structureofbacterialcells.InReviewofMedicalMicrobiology&Immunology(13eed.).NewYork:McGrawHillProfessional.

Libster,R.,Edwards,K.M.,Levent,F.,Edwards,M.S.,Rench,M.A.,Castagnini,L.A.,...Shah,P.E.(2012).Long-termoutcomesofgroupbstreptococcalmeningitis.AmericanAcademyofPediatrics.

Madoff,L.C.(2015,juli6).Groupbstreptococcus:virulencefactorsandpathogenicmechanisms.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

Mahieu,L.,Langhendries,J.-P.,Cossey,V.,DePraeter,C.,Lepage,P.,&Melin,P.(2014).Managementoftheneonateatriskforearly-onsetgroupbstreptococcaldisease(gbseod):newpaediatricguidelinesinbelgium.ActaClinicaBelgica,313-319.

Martin,R.(2016,augustus18).Pathophysiology,clinicalmanifestations,anddiagnosisofrespiratorydistresssyndromeinthenewborn.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

67

Melin,P.(2011).Neonatalgroupbstreptococcaldisease:frompathogenesistopreventivestrategies.ClinicalMicrobiologyandInfection(17),1294-1303.

Melin,P.,&Efstratiou,A.(2013).Groupbstreptococcalepidemiologyandvaccineneedsindevelopedcountries.Vaccine(31S),31-42.

Mueller,M.,Henle,A.,Droz,S.,Kind,A.B.,Rohner,S.,Baumann,M.,&Surbek,D.(2014).Intrapartumdetectionofgroupbstreptococcicolonizationbyrapidpcr-testonlaborward.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology(176),134-141.

Muller,A.E.,Oostvogel,P.M.,Steegers,E.A.,&Dörr,J.P.(2006).Morbidityrelatedtomaternalgroupbstreptococcalinfections.ActaObstetriciaetGynecologica,1027-1037.

Nan,C.,Dangor,Z.,Cutland,C.L.,Edwards,M.S.,Madhi,S.A.,&Cunnington,M.C.(2015).Maternalgroupbstreptococcus-relatedstillbirth:asystematicreview.BJOG,1437-1445.

Narava,S.,Rajaram,G.,Ramadevi,A.,Prakash,G.,&Mackenzie,S.(2014).Preventionofperinatalgroupbstreptococcalinfections:areviewwithanIndianperspective.IndianJournalofMedicalMicrobiology(vol.32,issue1),6-12.

Nuccitelli,A.,Rinaudo,D.,&Maione,D.(2015).groupbstreptococcusvaccine:stateoftgeart.TherapeuticAdvancesinVaccines(vol.3),76-90.

NVOG.(2008).Preventievanneonatalegroepbstreptokokkenziekte(gbs-ziekte)versie2.0.Utrecht:NederlandseVerenigingvoorObstetrieenGynaecologie.

Ohlsson,A.,&Shah,V.S.(2014,maart11).Intrapartumantibioticsforknownmaternalgroupbstreptococcalcolonization.CochranedatabaseofSystematicReviews(issue6).

Ohlsson,A.,Shah,V.S.,&Stade,B.(2014).Vaginalchlorhexidineduringlabourtopreventearly-onset.CochraneDatabaseofSystematicReviews(issue12).

Oliphant,C.M.,&Eroschenko,K.(2015).Antibioticresistance,part1:gram-positivepathogens.TheJournalforNursePractitioners(Vol.11,Issue1),70-78.

Perry,C.,&Hall,C.(2009).Antibioticresistance:howitarises,thecurrentpositionandstrategiesforthefuture.NursingTimes(vol.105),20-23.

Phares,C.R.,Lynfield,R.,Farley,M.M.,Mohle-Boetani,J.,Harrison,L.H.,Petit,S.,...Schrag,S.J.(2008,7mei).Epidemiologyofinvasivegroupbstreptococcaldiseaseintheunitedstates,1999-2005.JAMA,2056-2065.

Pinette,M.G.,Thayer,K.,Wax,J.R.,Blackstone,J.,&Cartin,A.(2005).Efficacyofintramuscularpenicillinintheeradicationofgroupbstreptococcalcolonizationatdelivery.Thejournalofmaternal-fetal&neonatalmedicine(17),333-335.

Puopolo,K.M.,&Baker,C.J.(2015,Augustus10).Groupbstreptococcalinfectioninneonatesandyounginfants.Opgeroepenop2016,vanUptodate:www.uptodate.com

Puopolo,K.M.,Madoff,L.C.,&Baker,C.J.(2014,september22).Groupbstreptococcalinfectioninpregnantwomen.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

Rajagopal,L.(2009).Understandingtheregulationofgroupbstreptococcalvirulencefactors.NationalInstitutesofHealth.

68

RCOG.(2012).Thepreventionofearly-onsetneonatalgroupbstreptococcaldisease:green-topguidelineno.36.Londen:RoyalCollegeofObstetricians&Gynaecologists.Opgehaaldvanhttps://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_36.pdf

Rijnders,M.,vandenAkker-vanMarle,M.,vanDommelen,P.,Amelink-Verburg,M.,vanWouwe,J.,&Verkerk,P.(2007).Kosteneffectiviteitsanalysevanverschillendestrategieënterpreventievanneonataleinfectiemetgroepb-streptokokken(gbs).NederlandstijdschriftvoorGeneeskunde,189-193.

Rivera,L.,Sáez-Llorens,X.,Feris-Iglesias,J.,Ip,M.,Saha,S.,Adrian,P.V.,...Slobod,K.S.(2015).IncidenceandserotypedistributionofinvasivegroupBstreptococcaldiseaseinyounginfants:amulti-countryobservationalstudy.BMCPediatrics,143.

Sacheli,R.,&Melin,P.(2012).Activiteitenrapport2012.Luik:NationaalReferentiecentrumStreptococcenAgalactiae.Opgehaaldvanhttps://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/streptococcus_agalactiae/Rapporten/Streptococcus%20agalactiae.pdf

Savini,V.,Marollo,R.,D'Antonio,M.,D'Amario,C.,Claudio,F.,&D'Antonio,D.(2013).Casereportstreptococcusagalacticaevaginitis:nonhemolyticvariantontheliofilchemchromaticstreptob.IntJClinExpPathol.

Schrag,S.,Phil,D.,Zell,E.R.,Stat,M.,Lynfield,R.,Roome,A.,...Schuchat,A.(2002).Apopulation-basedcomparisonofstrategiestopreventearly-onsetgroupbstreptococcaldiseaseinneonates.TheNewEnglandJournalofMedicine,233-239.

Sheehy,A.,Davis,D.,&Homer,C.S.(2013).Assistingwomentomakeinformedchoicesaboutscreeningforgroupbstreptococcusinpregnancy:Acriticalreviewoftheevidence.WomanandBirth,152-157.

Simonsen,K.A.,Anderson-Berry,A.L.,Delair,S.F.,&DaleDavies,H.(2014).Early-onsetneonatalsepsis.ClinicalMicrobiologyReviews(vol.7n.1),21-47.

SlomeCohain,J.(2008).LongtermsymptomaticgroupBstreptococcalvulvovaginitis;eightcasesresolveswithfreshlycutgarlic.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology,108-112.

Stapleton,R.D.,Kahn,J.M.,Evans,L.E.,Critchlow,C.W.,&Gardella,C.M.(2005).Riskfactorsforgroupbstreptococcalgenitourinarytractcolonizationinpregnantwomen.Obstetrics&Gynecology,1246-1252.

Steer,P.,&Plumb,J.(2011).Myth:groupbStreptococcalinfectioninpregnancy:comprehendedanconquered.SeminarsinFetal&NeonatalMedicine,254-258.

Taeusch,W.H.,Ballard,R.A.,Gleason,C.A.,&Avery,M.E.(2005).Avery'sdiseasesofthenewborn(8eed.).ElsevierHealthSciences.

Tita,A.T.(2016,november9).Intra-amnioticinfection(clinicalchorioamnionitisortripleI).OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

Tita,A.T.,&Andrews,W.W.(2010).DiagnosisandmanagementofClinicalChorioamnionitis.ClinPerinatol,339-354.

Trijbels-Smeulders,M.,deJonge,G.A.,Pasker-deJong,P.C.,Gerards,L.J.,Adriaanse,A.H.,&Kollée,L.A.(2007).Epidemiologyofneonatalgroupbstreptococcaldiseaseinthe

69

netherlandsbeforeandafterintroductionofguidelinesforprevention.ArchDisChild,271-276.

Valkenburg-vandenBerg,A.W.,Sprij,A.J.,Dekker,F.W.,Dörr,P.J.,&Kanhai,H.H.(2009).Associationbetweencolonizationwithgroupbstreptococcusandpretermdelivery:asystematicreview.ActaObstetricaetGynecologicaScandinavia,958-967.

vanHerk,W.,Stocker,M.,&vanRossum,A.M.(2016).Recognisingearlyonsetneonatalsepsis:anessentialstepinappropriateantimicrobialuse.JournalofInfection,77-82.

VandeVusse,L.,Hanson,L.,&Safdar,N.(2013).Perinataloutcomesofprenatalprobioticandprebioticadministration.Thejournalofperinatalandneonatalnursing(vol.27n.4),288-301.

VBOV.(2016).Goedepraktijkvoeringvoordepostnatalezorg:aanbevelingenvoorvroedvrouwen.Antwerpen:VlaamseBeroepsorganisatievanVroedvrouwen.

Verani,J.R.,&Schrag,S.J.(2010).Groupbstreptococcaldiseaseininfants:progressinpreventionandcontinuedchallanges.ClinPerinatol,375-392.

Verani,J.R.,McGee,L.,&Schrag,S.J.(2010).Preventionofperinatalgroupbstreptococcaldisease:revisedguidelinesfromcdc,2010.NationalCenterforImmunizationandRespiratoryDiseases,DevisionofBacterialDiseases.UnitedStates:CentersforDiseaseControlandPrevention.

VLOV.(2014).Informedconsent.Tijdschriftvoorvroedvrouwen,95-97.

Weiss,S.L.,&Pomerantz,W.J.(2016,mei26).Septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com

Wilson,C.B.,Nizet,V.,Maldonado,Y.,Klein,J.O.,&Remington,J.S.(2015).RemingtonandKlein'sinfectiousdiseasesofthefetusandnewborninfant(8ed.).ElsevierHealthSciences.

World-Bank.(2016).WorldDevelopmentIndicators.Opgeroepenopjanuari4,2017,vanWorldHealthBank:http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx?source=2&country=IND

70

12 Bijlagenlijst

Bijlage1:InformedconsentGBS-screening

Bijlage2:InformedconsentGBS-profylaxe

71

Bijlage1:InformedconsentGBS-screening

Betreft:InformedconsentbetreffendeGroupBstreptokokkenscreening

Ondergetekende,………………………………………………(Naam en voornaam), is op dehoogtevandemedischeindicatietotopsporingvanGroepBStreptokokken(GBS)dieuitgevoerdwordttussen35en37zwangerschapsweken,dooreenwisservandevaginaenhetrectumtenemen.

Moedersdiedrager zijn vanGBSmerkenhierdoorgaansniets van. Echter,bijsommigemoeders kunnenGBS een infectie veroorzaken. GBS kunnen aan debabyovergedragenwordenwanneerdebabynogindebaarmoederzit,maarditgebeurt voornamelijk wanneer het kind door het vaginale geboortekanaalpasseert. Bij sommige baby’s kunnen de GBS een algemene infectie, eenlongontsteking of een hersenvliesontsteking veroorzaken, met risico opoverlijden.Ditkandirectnadebevallingoptredentotdriemaandenpostpartum.

Wanneer GBS tijdig wordt opgespoord, kunnen de schadelijke effecten voormoederenkindsterkgereduceerdwordendoorhettoedienenvanantibioticatijdensdearbeid.

Voormeer informatiemetbetrekkingtotditonderwerpkanmendevolgendewebsiteraadplegen:http://www.zwangermetgbs.be

Bovengenoemde verklaart volledig te zijn geïnformeerd over de negatievegevolgendieeenweigeringtotGBS-screeningmetzichmeebrengen.

Naam:……………………………………………………………………………..

Datum:…………………………………………………………………………….

Handtekening(vergezeldvaneenhandgeschreven“gelezenengoedgekeurd”):

Naamzorgverlener:……………………………………………………………

Handtekeningendatum:

72

Bijlage2:InformedconsentGBS-profylaxe

Betreft:InformedconsentbetreffendeGroupBstreptokokkenprofylaxe

Ondergetekende,……………………………………………………………(Naamenvoornaam),isop de hoogte van haar positieve GBS status en de profylaxe (antibiotica) dietijdensarbeidterreductievandekansvaneenGBSinfectiegegevenwordt.

Moedersdiedrager zijn vanGBSmerkenhierdoorgaansniets van. Echter,bijsommigemoeders kunnenGBS een infectie veroorzaken. GBS kunnen aan debabyovergedragenwordenwanneerdebabynogindebaarmoederzit,maarditgebeurt voornamelijk wanneer het kind door het vaginale geboortekanaalpasseert. Bij sommige baby’s kunnen de GBS een algemene infectie, eenlongontsteking of een hersenvliesontsteking veroorzaken, met het risico opoverlijden.Ditkandirectnadebevallingoptredentotdriemaandenpostpartum.

WanneerdeGBStijdensdebevallingbehandeldkanworden,kunnendegevolgenvoormoederenkindvermedengrotendeelsvermedenworden.

Voormeer informatiemetbetrekkingtotditonderwerpkanmendevolgendewebsiteraadplegen:http://www.zwangermetgbs.be

Bovengenoemde verklaart volledig te zijn geïnformeerd over de negatievegevolgendieeenweigeringvanGBSprofylaxe(metnameantibiotica-toediening)metzichmeebrengt.

Naam:……………………………………………………………………………..

Datum:…………………………………………………………………………….

Handtekening(vergezeldvaneenhandgeschreven”gelezenengoedgekeurd”):

Naamzorgverlener:……………………………………………………………

Handtekeningendatum: