Upload
others
View
16
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):
1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;
2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;
3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;
4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y
5. GATISO para neumoconiosis.
Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.
Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G
ATIS
O p
ara
Des
órd
enes
Mú
scu
lo E
squ
elét
ico
s (S
índ
rom
e d
e Tú
nel
Ca
rpia
no,
Ep
ico
nd
iliti
s y
Enfe
rmed
ad
de
De
Qu
erva
in)
República de ColombiaMinisterio de la Protección Social
Desórdenes Músculo EsqueléticosGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos
(DME) relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores (Síndrome de Túnel Carpiano,
Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain)
4
Min
ister
io d
e la
Pro
tecc
ión
Socia
l
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos
(DME) relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores (Síndrome de Túnel Carpiano,
Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain)
Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos
(DME) relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores (Síndrome de Túnel Carpiano,
Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain)
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social
CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico
BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar
ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales
ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General
ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales
Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ISBN978-958-98067-4-6
Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos (DME) Relacionados con Movimientos Repetitivos de Miembros Superiores (Síndrome de Túnel Carpiano, Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain) (GATI-DME)
Autorinstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial
MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados
Lareproduccióntotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.
Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipa,DirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial
DiseñoeImpresión
www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogotá, D.C., Colombia
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Directora del Proyecto
BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional
Equipo Base de Investigación
ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional
ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional
JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo
MARÍACLEMENCIARUEDAMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomía
BIBIANACORTÉSHURTADOMédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitación
MARTHAELENATORRESAYALATerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomía
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA
10
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
11
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
La Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la ProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluidoen el Plan Nacional de Salud Ocupacional 2003 – 2007, refrendando de estamanera el compromiso del Ministerio frente al tema de la prevención de lasenfermedadesprofesionales.
El seguimiento realizado a los diagnósticos de enfermedad profesional,duranteelperíodocomprendidoentre losaños2001a2005,permite llegaralassiguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenel régimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%delosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004,presentandounatendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendo lasegundacausademorbilidadprofesional reportadapor lasEPS,suporcentajeseincrementóentreelaño2001al2003,pasandode12al22%,yseredujoenelaño2004,cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdedisco intervertebral, loscualessehanincrementadodemaneranotable durante los años 2003 y 2004; c) la sordera neurosensorial ocupó eltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004;yd)tresdiagnósticosmerecendestacarseporsutendenciacontinuaalincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).
Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporales:miembrosuperiorycolumnavertebral.
Presentación
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de lascincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO) que el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores delSistema Integral de la Seguridad Social: 1) GATISO para desórdenes músculoesqueléticosrelacionadosconmovimientosrepetitivosdemiembrossuperiores;2) GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugarde trabajo; 3) GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasyotrosfactoresderiesgoenellugardetrabajo;4)GATISOparahombrodolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.
LasmencionadasGuías,comosunombreloindica,sehanelaboradodesdeunenfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoy la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por lasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.
Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional,desdelascualesseconcretanlasintervencionesparaelcontroldelosfactoresde riesgo ocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y dela hipoacusia neurosensorial se aborda fundamentalmente desde la higieneindustrial,mientrasquelaprevencióndelosdesórdenesmúsculoesqueléticosseacometedesde laergonomía.Lavigilanciade lasaludde lostrabajadoresserealizadesde lamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozyel tratamientoimplica a las diferentes especialidades médicas. Finalmente, la rehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.
Lametodologíaparalaconstruccióndeestasguíassebasóenlautilizadaparalaelaboracióndeguíasdeprácticaclínica,queinvolucraelrigorcientíficodelaMedicinaBasadaenlaEvidencia(MBE).LaMBEesunadisciplinaqueaportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellasque deben adoptarse en la atención individual del paciente, como las quecomprometenaunservicioclínico,aunhospital,oaunareddeprestadores.“LaMBEenuncomienzoestuvoorientadaalmanejodelospacientesindividualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional. La MBE puede concebirse como el uso consciente, explícito yjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.(Sackett,1996).
Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresydevalidación.Estaúltimasellevóacaboatravésdeevaluaciónporparesydediscusionespúblicas,enlasqueparticiparonenpromedio40asistentes,conrepresentacióndelosdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocialIntegral:
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.
De esta manera el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridadde que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológicode la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que seerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.
Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua
Dirección del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional
Equipo Base de InvestigaciónÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogoMARÍACLEMENCIARUEDA,MédicoEspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónyErgonomíaMARTHAELENATORRESAYALA,TerapeutaOcupacionalEspecialistaenSaludOcupacionalyErgonomíaBIBIANACORTÉSHURTADO.Médico,EspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitaciónNELLYPATRICIAMARTÍNEZROAMédico,EspecialistaenMedicinaFísicayRehabilitación
CoinvestigadoresMAURICIOTORRESAYALADiseñadorIndustrial
Asesores Metodológicos JuanManuelLozanoLeon.MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínica.ÁlvaroRuizMorales.MédicoInternistaCardiólogo.MScEpidemiologíaClínicaRocíoGordillo.Fisioterapeuta,EspecialistaenEpidemiologíaClínica
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA
Participantes en las Validaciones
ÉdgarVelandia–FASECOLDASandraAlietteYepes–ARPAlfaFabiolaCastaño–SURATEPIridaCovanzo–SURATEPLinaMorales–SegurosLAEQUIDADAndreaRincón–ARPISSHumbertoGómezAdaime–LaPrevisoraVidaCarlosAlbertoHurtado–SALUDVIDAEPSJeanetteJurado–SALUDTOTALJessicaCarvajalPáez–SALUDCOOPMarthaLucíaLombana–SALUDCOOPCarlosAlbertoÁlvarez–SOLSALUDEPSCristianAlonsoRamírez–FAMISANARLuisaMarcelaArévalo–SUSALUDClaraInésHerrera–REDSALUDEPSNormaVargas–EPSSOSAdrianaVelásquez–CompensarEPSGuillermoMuñozM.–CoomevaEPS
CarlosOspino–CoomevaEPSLeonardoQuintana–PUJClaudiaCarreño–UPTCdeTunjaAgustínVega–UniversidadDistritalOlga Beatriz Guzmán – Universidad ManuelaBeltránMarcelaGonzález–UniversidadNacionalMoisésGuerrero–InstitutoNacionaldeSalud,INSMónicaÁlvarezBautista–ConsejoColombianodeSeguridadGloriaHuérfano–SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoAdrianaPaolaRincones–AsociaciónColombianadeTerapiaOcupacionalAnaLucíaCastillo–AsociaciónColombianadeTerapiaOcupacionalCarolinaAguirre–SociedaddeAgricultoresdeColombia
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
MaríaLucíaOrtiz–grupoHOSAMaríaCristinaOrtiz–CIColombianC.NelsyArévaloPinilla–ergoIDEALÁngelaSusanaPiñeros–HospitalSanJoséMarthaY.Corzo–HospitalSanIgnacioJonsonNiño–ESMICCristinaCárdenas–FISIOTERLTDA.
AdrianaBeltrán-ASOCOLFLORESMaríaLigiaRojas–FloresLasPalmasCarlosEduardoRiveros–GRChíaLuisAlbertoBonilla-GRChíaGregorioFernández–CIMaxifloresAlciraÁvilaRoldán–FloraméricaIlvaA.Vélez-Americaflor
Fecha en la cual se terminó de elaborar: 30 de noviembre de 2006 La guía tendrá validez durante un periodo de cuatro años.
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ResumenEstructuradodelaGuía............................................................................................... 19
Conflictodeinterés............................................................................................................................. 23
Introducción.......................................................................................................................................... 25
1. Objetivo.................................................................................................................... 31
2. Metodología............................................................................................................ 31
2.1. Descripcióndelproceso................................................................................................ 31
2.2. DescripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntasdelaGuía............................................................................................................................ 31
2.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 31
2.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirlaevidencia.................................................................................................... 32
2.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporelgrupoparaemitirlasrecomendaciones.................................................. 33
2.6. Formulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygradoderecomendación......................................................................................... 34
2.7. Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 35
2.8. Descripcióndeprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones...... 36
2.9. SeguimientoyactualizacióndelaGuía............................................................... 36
3. Poblaciónusuaria.................................................................................................. 37
4. Poblaciónobjeto.................................................................................................... 37
5. Resumenesquemáticodelasrecomendaciones........................................... 38
5.1. Diagramadeintervenciónparadesórdenesmúsculoesqueléticos(DME).................................................................................................................................... 38
5.2. DiagramaparaelmanejomédicodeloscasosdeDMEeneltrabajo.... 39
6. Marcoconceptual.................................................................................................. 40
6.1. Epicondilitislateralymedial....................................................................................... 42
6.2. EnfermedaddeDeQuervain...................................................................................... 43
Contenido
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
6.3. SíndromedelTúnelCarpiano(STC)......................................................................... 44
6.4. CaracterísticasdelosfactoresderiesgoparalosDME................................... 46
6.5. Aspectosclínicos.............................................................................................................. 47
7. Recomendaciones................................................................................................. 48
7.1. Identificacióndepeligrosyevaluaciónderiesgos............................................ 48
7.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 54
7.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 62
7.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 71
7.5. Tratamiento....................................................................................................................... 84
7.6. Rehabilitación.................................................................................................................. 97
Bibliografía..................................................................................................................... 103
Apéndices....................................................................................................................... 109
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Resumen Estructurado de la Guía
ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) delSíndromedelTúnelCarpiano(STC),laenfermedaddeDeQuervainylasEpicondilitisLateralyMedialrelacionadasconmovimientosrepetitivosyotrosfactoresderiesgoenellugardetrabajo.
Definiciones Patologías Objeto de la Guía (CIE 10)El STC (CIE 10 G560)eslaneuropatíaporcompresióndelnerviomedianoatravésdelTúnelCarpiano.
La enfermedad de De Quervain (CIE 10 M654) es la tenosinovitisestenosante del primer compartimiento dorsal de la muñeca. El primercompartimiento dorsal incluye los tendones del Abductor Pollicis Longus(APL)yelExtensorPollicisBrevis(EPB)
La Epicondilitis Lateral (CIE 10 M771)correspondeaunalesióntendinoperiósticadelainsercióndeltendóncomúndelosmúsculosextensorradialcortodelcarpo(ERCC)ydelextensorcomúndelosdedos(ECD).
La Epicondilitis Medial (CIE 10 M770)seubicaenelepicóndilomediodelostendonescorrespondientealosmúsculosflexoresdelpuño,delosdedosypronadoresensusitiodeinserciónenlacarainternadistaldelhúmero.
AlcanceLaGATIDMEtratadelostresdesórdenesmúsculoesqueléticos,STC,Enfermedadde De Quervain, Epicondilitis Lateral y Medial, relacionados con el trabajo. Lasrecomendaciones que se emiten pretenden orientar la buena práctica delquehacerdelosusuariosdelaguía,conbaseenlamejorevidenciadisponible,ynoadoptarlasdeberátenerunajustificaciónsuficientementesoportada.LaGATIDME no pretende resolver controversias, ni plantear abordajes desde una soladisciplina.Nopretendelimitar laaplicacióndelcriterio individualdecadaunadelasdisciplinas.
OpcionesSeconsideraronlasopcionesdelosfactoresderiesgo,lasdiferentesalternativasdepromociónyprevención,losaspectosdevigilanciamédicayepidemiológica,algunasdelasestrategiasdediagnóstico,manejoyrehabilitación.
•
•
•
•
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Desenlaces
LasconsecuenciasevaluadasfueronSTC,EnfermedaddeQuervainyEpicondilitislateralymedialysusrepercusionessobrelasaludydesempeñolaboraldelostrabajadores.
Valores
Eneldesarrollodeestasguíasnoseutilizarontécnicasdemaximizacionesdeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriesgos-costosyutilidades.
Metodología
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas,realizadaporelepidemiólogoasesormetodológico,orientadaporunaseriedepreguntasrelacionadasconlapromoción,laprevención,eldiagnóstico,eltratamientoylarehabilitacióndelasalteracionesrelacionadasconDMEMMSS,formuladas por el equipo base de investigación. Los artículos se clasificaron deacuerdocon:eltipodeestudio,lacalidaddeeste,elniveldeevidenciaqueaportabayfinalmenteseevaluaronconbaseen la listadechequeoajustadaparaestefin(VerDiagramadeFlujo1yApéndice1).Luegoentrabajoconjuntocontodoslosmiembrosdelequiposerealizóunavaloracióndedichascalificaciones.
Beneficios, riesgos y costos
Conlaimplementacióndeestaguíaseesperaobtenerbeneficiosparalosempleadores,lostrabajadoresyelpaís,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminución en la incidencia y en la prevalencia de los DME MMSS. Igualmente alclarificaryunificarlossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercade la magnitud del problema, y al hacer el proceso más estandarizado, se lograrádisminuir tiempo y recursos, tanto en la realización de los diagnósticos médicos,como en la decisión terapéutica de cada caso. Con todos esos aspectos, junto conla corrección de las condiciones generadoras del riesgo e incentivando el reintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSistemadeSaludColombiano(SSSI).
Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la guía, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, al implementarlasrecomendacionesporpartedelosusuarios,loscostosquesepuedenderivarserelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaalamismaporpartedelapoblaciónusuaria,laimplantacióndelosmétodosdecontrol,delaevaluacióndelospuestosdetrabajoydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendany que involucran la participación activa de profesionales de varias disciplinas yde los trabajadores (incluye su capacitación y actualización). Adicionalmente, sederivande labúsquedaactivadecasosparala intervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.También,seimpactaránloscostosdelSistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Resumen de Recomendaciones Clave:
Verfiguras2y3.Diagramasdeflujo.
Latotalidaddelasrecomendacionessepresentanenelnumeral7
ConsidereparalaidentificaciónylaevaluacióndelosfactoresderiesgoparalosDMEaquellosquehandemostradomayorasociacióncomo:movimientorepetitivo, fuerza, posiciones forzadas, vibración, sus propiedades deexposiciónyorganizacióndeltrabajo.
Inicialmenteparala identificacióndelosfactoresderiesgoocupacionalescausantesdeDME,utilicelasestrategiasmencionadasenlarecomendación7.2.1 Para cuantificar el riesgo utilice métodos de evaluación que asignenvalor a los factores de riesgo considerados y proporcionen un valorrepresentativo de la probabilidad de daño debido a la tarea, junto con elgradodeintervenciónergonómicaconsiguiente.
Para el control de los factores de riesgo considere los siguientes aspectos:en diseño (tipo de tarea, interacción con el medio, procesos de trabajo);requerimientosdeltrabajador(postura,movimiento,fuerzaetc.);característicasdelosmateriales;factoresexternos(ambientalesydeseguridad);característicaspropias del trabajador (antropometría, edad, género, etc.). Deben incluirintervencionesenelsistemadetrabajoyenlaorganización.
Requieren vigilancia médica específica para la detección temprana desíntomas dolorosos en miembros superiores o DME relacionados con eltrabajo,lostrabajadorescuyaactividadlaboralsecaracterizaporexposicióna losfactoresderiesgorelacionadosconlaspatologíasyparticularmentecuandosepresentaexposiciónsimultáneaavariosfactoresderiesgo.
Se tomarán en consideración como “Caso” los trabajadores que presentensintomatologíadolorosaespecíficaoenquienesseestablezcanlosdiagnósticosclínicos definidos. Estos continuarán el manejo médico de acuerdo con lasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.Lostrabajadoresclasificadoscomo“NoCaso”continuaránlosprogramaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyexamenmédicoperiódico.
El diagnóstico de los DME de miembros Superiores relacionados con eltrabajoserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.Sefundamentaengruposdesíntomasysignoscuyaasociaciónestableceeldiagnósticoclínico.Lahistoriadeexposiciónafactoresderiesgoespecíficolosrelacionaconlaocupaciónoeltrabajo.Norequierenestudiosparaclínicos complementarios en los casos clásicos excepto el STC querequierepruebaselectrodiagnósticosconfirmatorias.
NoserequieredeayudasdiagnósticascomoRayosX,TAC,RM,electrodiagnósticoolaboratorioclínicoeneldiagnósticodeDME.Sinembargo,encasoscrónicos,atípicos,consignosneurológicos,antecedentestraumáticosoconpatologíaarticularpuedensernecesariosparaaclarareldiagnóstico
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
El STC requiere como examen confirmatorio la realización de estudio deelectrodiagnóstico bilateral que incluya neuroconducciones sensitivas ymotoras,comparativasnervioanervio(concubitaloradial).
OrienteeltratamientomédicodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajodeformaconservadora,tomandocomometas:controldeldolor,reposodelsegmentoymejoríaypreservacióndelacapacidadfuncionaldelmismo.Esteincluye:modificacionesergonómicas,educacióneinformación,manejo farmacológico vía oral, inmovilización del segmento, manejofisioterapéutico,infiltracionesdecorticosteroides.
El manejo quirúrgico no debe considerarse como primera elección en lasDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo.
Todo paciente sometido a cirugía requiere manejo de rehabilitaciónpostoperatorio y control de exposición al riesgo mediante indicación derestriccioneslaboralesocontroldelriesgo.
UntrabajadorafectadodeunDMEdemiembrossuperioresrelacionadoconeltrabajo,clasificadoclínicamentecomoleveyconescasalimitaciónfuncionaly sin factores agravantes, puede regresar casi inmediatamente (entre 0 a3 días de incapacidad) a trabajo modificado siempre y cuando se realicenrestricciones y modificaciones del puesto que controlen efectivamente laexposiciónafactoresderiesgodesencadenantesorelacionadosconlalesión.
Implementeprogramasderehabilitaciónlaboralconabordajemultidisciplinarque incluya los siguientes componentes: clínico, ocupacional, funcional yfisiológico,educativoycomportamental,ergonómicoyorganizacional.
ValidaciónElprocesodevalidacióndelaguíacomprendiólarevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpública.Con10díasdeanticipaciónalasdos(2)reunionesdediscusiónpúblicadelaguía, llevadasacaboenBogotá,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-DMEjuntoconelinstrumentoparasu evaluación, a los diferentes actores del SSSI, al igual que a las asociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadascon latemáticaobjetodela guía, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos, empresasy profesionales independientes. Las observaciones de los participantes fueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporelgrupodetrabajoylainterventoría.Aquellasrecomendacionesquefueronacogidassesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.
PatrocinioEsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdel Ministerio de la Protección Social. El interventor del contrato por parte delMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.
Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro
Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g
MaríaClemenciaRuedaArévalo x x x xBibianaCortésHurtado x xMarthaElenaTorresAyalaMauricioTorresAyalaBerthaEugeniaPoloAlvaradoAdrianaCamachoHerreraOscarNietoZapataJorgeHumbertoMejía. x x xRocíoGordilloJuanManuelLozanoCarlosGómez
EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposiblesconflictosdeinterés.
a. En los últimos cinco años ha tenido actividad clínica o profesional que incluye pacientes con lapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.
b. Tiene publicaciones científicas, actividad investigadora o de consultoría en curso, en el campo delobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).
c. EnlosúltimoscincoañoshaaceptadofinanciaciónopatrociniodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.
d. En los últimos cinco años ha sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de losresultadosdeestaGuía.
Conflicto de interés
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
e. Poseeaccionesdebolsa,bonos,etc.,deunaorganizaciónquesepuedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía
f. EsautorocoautordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.g. Enconsecuencia,declaraquetieneunconflictodeinteréspotencial.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Los desórdenes músculo esqueléticos relacionados con el trabajo (DME) sonentidades comunes y potencialmente discapacitantes, pero aun así prevenibles,quecomprendenunamplionúmerodeentidadesclínicasespecíficasqueincluyenenfermedades de los músculos, tendones, vainas tendinosas, síndromes deatrapamientosnerviosos,alteracionesarticularesyneurovasculares.
Usualmente se estudia la frecuencia y severidad de las patologías de miembrosuperiorrelacionadasconeltrabajo,agrupadasenlacategoríadeenfermedadesmúsculo esqueléticas, donde concurren entre otras las lumbalgias inespecíficas.Estaspatologíasmúsculoesqueléticasaunquenosoncausadasexcluidamenteporeltrabajosíimpactandemaneraimportantelacalidaddevidadelostrabajadoresycontribuyenconlamayorproporciónenelconjuntodeenfermedadesreclamadascomodeorigenlaboralenmuchospaíses.EnColombiaseconfirmaestehallazgo.
Punnet y Wegman (2004) informan de la existencia de numerosas encuestas enpoblacióntrabajadoraqueconcluyenquelaprevalenciaacumuladadesíntomasdeextremidadsuperioroscilaentre20%a30%endiversospaíses(EEUU,Canadá,Finlandia,SueciaeInglaterra),tambiénsesabequeelconjuntodeenfermedadesmúsculo esqueléticas contribuye con la mayor proporción de ausentismo eincapacidadesalsercomparadoconotrosgruposdeenfermedades.
Lostrastornosmúsculoesqueléticossepresentanconunafrecuencia3a4vecesmásaltaenalgunossectorescuandosecomparanconlosdatosdepoblacióngeneral.Sonellos:elsectorsalud,laaeronavegación,laminería,laindustriaprocesadoradealimentos,elcurtidodecueros,ylamanufactura.Lostrastornosdemiembrosuperiortambiénsonmuyfrecuentesenaquellossubsectoresuoficiosdondeesmuyintensivalautilizacióndelasmanostalescomolostrabajosdeoficina,losserviciospostales,lasactividadesdelimpieza,asícomolainspecciónindustrialyelempaquetado.
ApesardelafaltadeestudiosprospectivosylasdiferenteshipótesisencuantoalosmecanismosfisiopatológicosinvolucradosenlagénesisdelosDME, laevidenciamédicaindicaqueestaesmultifactorialyparticipanunnúmerodefactoresderiesgocomofactoresfísicos,delaorganizacióndeltrabajo,psicosociales,socioculturaleseindividuales.(OMS1985,AMJIndMed2000,NIOSH1997)
Introducción
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Tanakaetal.(2001)estimaronque40decada100casosdetrastornosdemiembrossuperiores (MMSS) en la población trabajadores de EEUU se atribuyen a algunaexposiciónocupacional,loanteriorsignificaríaquecercade500.000nuevoscasossepresentaríananualmenteenesasociedad.
LasiguientetabladacuentadelasfraccionesatribuiblesparaalgunosfactoresderiesgoenlaocurrenciadetrastornosdelMMSS.
Tabla 1. Fracciones atribuibles a la exposición para los principales factores de carga física
en la ocurrencia de trastornos de miembro superior.
Factor de riesgo Fracción atribuible % (rango)Repetición 53–71Fuerza 78Repeticiónyfuerza 88–93Repeticiónyfrío 89Vibración 44–95
ElComitédeDesórdenesMúsculoesqueléticosdelaComisiónInternacionaldeSaludOcupacional,elNIOSHylaAgenciaEuropeaparalaSaludySeguridadenelTrabajoentreotras,finalmentehanllamadolaatenciónsobrelaevidenciaepidemiológicaqueasociaeldesarrollodetrastornosmúsculoesqueléticosengeneral,ytrastornosdelmiembrosuperiorenparticularconlaexposiciónafactorespsicosociales.
Tabla 2. Fracciones atribuibles % (FA) para factores de riesgo ocupacional psicosocial
en la ocurrencia de trastornos de miembros superiores
Factor de riesgo psicosocial Región anatómica FA % (rango)Altasdemandaseneltrabajo Toda
Codo/brazoHombroMuñeca
33–5850–5833–4737–56
Bajadecisión TodaCodo/brazoHombroMuñeca
37–646437–4737–84
Bajosoportesocial TodaCodo/brazoHombroMuñeca
28–52--28–52
Pocaoportunidaddedescanso TodaCodo/brazoHombroMuñeca
33–70677033
En estudios mundiales, se anota cómo estos DME están ocupando los primeroslugaresdefrecuenciaenlaspatologíasdeorigenocupacional,relacionadasconaltosíndicesdeausentismolaboralyaltoscostosenlaatenciónsecundariayterciaria.
En un estudio realizado por el Bureau of Labor Statistics (BLS) de los EstadosUnidos en 1994 se encontraron un total de 705.800 casos (32%) de lesiones por
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
sobreesfuerzoqueserelacionaroncondíasdeausencia laboral.Deestas,92.576lesiones o enfermedades ocurrieron como resultado de movimiento repetitivoincluyendo manipulación de herramientas, empaques, agarres, movimiento deobjetos.El55%afectó lamuñeca,el7%elhombroyel6% la espalda. El tiempopromediodeausenciaaltrabajofuede18días.(NIOSH,1997).
LosDMEsonunproblemacomúndesaludreportadoporlostrabajadoreseuropeosdeacuerdoconelreportedelaAgenciaEuropeaparalaSaludySeguridadenelTrabajoen1999.Treintaporciento(30%)deestostrabajadoresreportamolestiasenlaespalda;17%molestiasenbrazosypiernas.EnSueciafueronreportadosdurante1998,10.444casosdeDMEen los lugaresde trabajo, cercadel 67%de todos losreportesdeenfermedadesocupacionalesregistradasenesepaís(EvanoffyRempell,2004).Ellevantamientodecargaspesadasfuelacausamáscomún(4.600casos),seguidoportrabajorepetitivoenunladodelcuerpo(2.700casos)yritmoaceleradodetrabajoyestrés(1.000casos).El52.5%deestoscasosocurrieronenhombres.
Wester y Snook, 1994 citados por Bernard, estiman que el costo medio porcompensacióndeDMEenextremidadessuperioresfuede8.070dólaresporcadacasoen1993.EnelreportedeNIOSHseestablecequeelcostoasociadoconlosDMEesmuyalto;másde2,1billonesdedólaresencompensacionesy90millonesencostosdirectosanualmente(USDepartmentofHealthandHumanServices1996).
Las tasas de incapacidad por síntomas en manos y muñecas entre trabajadoresadultosfueronvaloradasporunagranencuestade44.000trabajadoresenlosEstadosUnidos(NationalHealthInterviewSurvey).Deestos,22%reportaronalgúndiscomfortendedos,manosomuñecasenformadedolor,entumecimiento,calambreosensacióndequemaduraporalmenosunoomásdíasenlosúltimos12meses.
DeacuerdoconelBureauofLaborStatisticsdelosEstadosUnidosenel2001,losdesórdenesdemanoymuñecacuentanconcercadel55%detodoslosdesórdenesportraumarepetitivoreportadoporlostrabajadoresenindustriasprivadasdelosEstadosUnidos.
Laprevalenciadeepicondilitisenlapoblacióngeneralesdel1al3%.Enrelaciónconeltrabajolaepicondilitislateralocurreen59porcada10.000trabajadores/añoy7.4%delostrabajadoresindustrialeslosufrenalgunavezenUSA.Deltotaldecasosdelesionesdecodo,lastendinopatíassonlasmásfrecuentes,cuandoestasocurren85%a95%tienenlaformadeepicondilitis lateral,10%a15%correspondenaepicondilitis medial y el 5 % restante son tendinitis del tríceps y el síndrome delcompartimentodelancóneo.
De acuerdo con el informe de enfermedades ocupacionales en Europa del 2001,la epicondilitis fue reportada por 7 países de la comunidad, donde 4.157 casoscorrespondíanaepicondilitislateraly428aepicondilitismedial.Laepicondilitisfuelasegundacausadeenfermedadocupacionalreconocidaenel2001.Cercadel60%deloscasossediagnosticaronenhombres.Deacuerdoconlaactividadeconómicala incidencia fue mucho mayor en el sector de manufactura, construcción,actividades manuales que involucren ensamble y operación de máquinas. Loscasos fueron interpretados como secundarios a trabajo repetitivo en un 90% ofactoresbiomecánicosenun7%.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
EnEstadosUnidoslaincidenciadeSTCesde1a3casospor1000sujetosporaño,la prevalencia es aproximadamente 50 casos por 1.000 sujetos en la poblacióngeneral. La incidencia en países desarrollados es similar a la de Estados Unidos.Aunqueelsíndromenoseconsideraunacausademortalidad,undañocompletoeirreversibledelnerviomedianopuedeoriginarunapérdidaseveradelafuncióndelamano.Eslaneuropatíaporatrapamientomáscomún.
En1994sereportóquelatasadecasosdeSTCresultanteen“díasfueradeltrabajo”fue de 4.8 casos por 10.000 trabajadores y que el número promedio de días deausentismo por STC fue de 30, lo cual fue mayor que el reportado para dolorlumbar. En años recientes, la literatura que relaciona los factores ocupacionalesconeldesarrollodeSTChasidoextensamenterevisadapornumerososautores.LamayoríadeesasrevisionesconcluyenquelosfactoresderiesgolaboralsoncausaimportantedelSTC.
Encuantoalaenfermedad de De Quervain,laprevalenciafuedel2,7a8%.Tendinitisdelasmanos;reportesentre0y14%ennoexpuestosy4a56%enexpuestos.
SegúnelInformedeEnfermedadProfesionalenColombia2001-2004,cuandoseagrupanlosdiagnósticosporsistemas,seobservaquelosdiagnósticosqueafectanelsistemamúsculoesqueléticorepresentanel65%(777casos)deltotal.Alvalorarlos diagnósticos separadamente, el STC se consolida como la primera causa demorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo,pasóderepresentarel27%delosdiagnósticosenel2001aserel32%enel2004.LaepicondilitisytenosinovitisdeDeQuervainsedestacaronporsutendenciacontinuaal incrementodurantelos años 2002 a 2004, ocupando el cuarto lugar en los dos años, con el 4 y 6%respectivamente.Sereportaron39casosdeentesopatíaaniveldecodoenelaño2002,ocupandoeloctavolugardeenfermedadprofesional.(Tafur2006).
Desdeelpuntodevistalegal,elpaísnocuentaconlegislaciónespecíficaalrespecto,sedisponedeunapropuestadereglamentotécnico.DesdeelaspectodecalificacióndeorigenelDecreto1832de1994delMinisteriodelTrabajoySeguridadsociallascontemplacomolesionesosteomuscularesyligamentosas.
Teniendo en cuenta la orientación preventiva de esta guía, sus recomendacionesrespondenalosrequerimientosestablecidosenlaResolución1016de1989,protegiendoaltrabajadordelosfactoresderiesgoocupacionales,enelsitiodetrabajo.
Estasituaciónexigeunavanceenlapromoción,prevención,eldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióntemprana,porlocual,siguiendoloslineamientosdelPlanNacionaldeSaludOcupacionalseestableceeldesarrollodelaGuíadeAtenciónIntegralbasadaenlaevidenciaparaDMEdemiembrossuperiores(STC,Epicondilitisy enfermedad de De Quervain) relacionados con movimientos repetitivos y otrosfactoresderiesgoenel trabajo,con lacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.
Se trata de una guía de atención ocupacional integral basada en la evidencia,esdecir,unaguíasobre latomadedecisionesquese lesofrecea losprofesionales
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
que tienen relación con la salud de los trabajadores, sobre acciones específicas enindividuo,agenteyambiente.Dichasaccionespuedenserdeprevenciónprimaria(promoción y prevención) tales como educación, promoción de hábitos de vidasaludable,detecciónymodificacióndefactoresderiesgoyotrasmedidaspreventivas;prevenciónsecundaria,relacionadaconladetecciónprecozyeltratamientooportuno(Ej. tamizaje y búsqueda de casos, realización de consultas clínicas de evaluaciónymantenimientode lasalud,diagnósticoe iniciaciónprecozdetratamiento),y laprevención terciaria mediante, por ejemplo, la determinación y modificación defactorespronósticoylarehabilitación.
Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisionesfrentealaprevenciónyelmanejodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconmovimientosrepetitivosyotrosfactoresderiesgoeneltrabajo,enlacualserecomiendancursosdeacciónóptimosyeficientes(pasoscríticos),peronosedefinennivelesmínimosdedesempeño,niseformulanprogramasopolíticas.Estaguíacontemplaalgunoselementosparalosprocesosdecalificacióndeorigenydepérdidadelacapacidadlaboral,peronodefinemetodologíasoprocedimientosespecíficos de ergonomía para la evaluación y el control. Las recomendacionespretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de esta guía,con base en la mejor evidencia disponible y no adoptarlas debería tener unajustificaciónsuficientementesoportada.
SeesperaqueelseguimientodelasrecomendacionesporpartedelosprofesionalesquehacenpartedelapoblaciónobjetodelaGuía,permitamejorarlaconsistenciaylacalidaddelaatenciónqueselesbrindaalosusuarios,asícomolaeficienciayefectividaddelautilizacióndelosrecursosycontribuyaareducirlabrechaentrelaproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.
Este documento contiene capítulos que integran la parte conceptual y lasrecomendaciones que plantean en su desarrollo la identificación de peligrosy evaluación de riesgos, intervenciones para el control de los factores deriesgo, vigilancia de la salud de los trabajadores, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación. Incluye unos flujogramas y una matriz de responsabilidadesrelacionadaconlasrecomendaciones.
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
1. Objetivo
Emitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promoción,prevención,detecciónprecoz,tratamientoyrehabilitación)delSTC,enfermedaddeDeQuervainyEpicondilitisrelacionadaconmovimientosrepetitivosyotrosfactoresderiesgoenellugardetrabajo
�. Metodología
2.1. Descripción del proceso
Separtiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaguía,elcualsecapacitóyestandarizóenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicos,adscritosalaUnidaddeEpidemiologíaClínica(UECB)delaPontificiaUniversidadJaveriana.Posteriormenteseinicióeltrabajoconjuntoconelasesormetodológicodesignado,paralaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaguía.Alconcluirlaconstruccióndelaspreguntasseprocedióalabúsquedadelaevidenciacientíficaenparaleloconlaelaboracióndelmarcoconceptualatravésdeundocumentollamadoestadodelarte.Elgrupodeautoresseencargódecalificarlaevidenciaconbaseenloscriteriospreviamentedefinidos.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficienteseestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadosenlaexperienciadesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultaindividualdeexpertos.
2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la Guía
Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnicometodológico,enelcualsedefinióelabordajedelasguíasentendidascomoguíasdeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesores metodológicos, se procedió a elaborar un listado exhaustivo de preguntas relacionadas con elagente,elanfitriónyelambiente(triadaepidemiológica),conbaseenelmodelodelahistorianaturaldela enfermedad de Leavell & Clark y teniendo en cuenta el quehacer de los usuarios de la Guía. Una vezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.
2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia
Seutilizaronestrategiasestándarformuladaspor losexpertosmetodológicosdesignadospor laUECB,ydesarrolladasenconjuntoporlosbibliotecólogosdelaPontificiaUniversidadJaveriana.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),AmericanCollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE(R))yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE(R))In-Process&OtherNon-IndexedCitations.AdicionalmentesecomplementólabúsquedautilizandoPUBmedyrecopilacióndeFuentesatravésdeotrasestrategias.
Igualmente,losautoresdelapresenteguíarealizaronbúsquedasenlaInternetyaportarondocumentosqueteníandisponiblesunavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.
Sedecidiótrabajarpreferentementeconpublicacioneseninglésyespañol,perodependiendodelarelevanciaespecíficadealgunaspublicacionesseprocedióarecuperarytraducirdocumentospublicadosenotrosidiomas.
Entotalserecuperaron180publicacionesdeartículosyestudioscientíficosytécnicos,sinembargo,paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron118publicaciones.
2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia
Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:
Diagrama de flujo 1 Análisis de artículos
Artículo
¿Aportaaldesenlace1?
¿Esanalítico2?
Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3
¿Niveldeevidencia1o2?
Clasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4
Aplicarelformatoquecorresponda5
Descartarlo
Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia
Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia
Sí
Sí
Sí
No
No
No
NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios
analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones
Elniveldeevidenciaesunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.
Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldeevidenciayelgradodelas recomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferencias entre estossistemastodosellos tienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de evidencia y el grado de lasrecomendacionesutilizadoparalapresenteguía,modificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:
National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:Febrero24de2006)New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006)ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(fechadeconsulta:Febrero24de2006)
Paralaapreciacióncríticadelaliteraturasesiguióelsiguienteprocedimiento:
i. Utilizacióndel instrumentoestandarizadodeevaluacióndecalidadmetodológicadesarrolladoporelScottish IntercollegiateGuidelinesNetwork (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verApéndice1).1. Evaluacióndevalidezinterna.2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio.3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayocupacionalylaposibilidadde
generalizarlos.ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadasconcada
preguntaclave.iii. Asignacióndelosnivelesdeevidenciaalconjuntodelaevidenciadisponibleparaunadeterminada
recomendaciónrelacionadaconcadapreguntaclave:calidadyadecuacióndeldiseñoyevaluacióndecalidad.Seutilizólapropuestadegradacióndeevidenciaquesedescribeacontinuación.
Cuadro 1 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Intervenciones
Nivel Tipo de Evidencia
1++ Revisionessistemáticasometaanálisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECA)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)
•
1+ECAsdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)Revisiones sistemáticas o meta análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien conducidos (bajaprobabilidaddesesgos)
••
•
•
•
(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),
casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaguía.(Verloscuadrosde“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanIntervenciones”y“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanPruebasDiagnósticas”).
4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas
diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel Tipo de Evidencia
1- ECAbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)Revisionessistemáticasometa-análisisdeECAoECAconaltaprobabilidaddesesgos*
••
2++RevisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudiosdecohorteodecasosycontrolesdealtacalidad,conmuybajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal
••
2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunaaltamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal
•
2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal*
•
3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos)•4 Consensoformal,opinionesdeexpertos•
*Losestudiosconunniveldeevidencia“-“(menos)nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones
Cuadro 2 Niveles de la Evidencia para Estudios que Evalúan Pruebas Diagnósticas
Nivel Tipo de Evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12•
1b Estudiosdenivel12•
2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23
Estudiosdenivel23••
3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34
Estudiosdenivel34••
4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio
•
1. Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.
2. Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro),Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.
3. Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.
4. Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3.
2.6. Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendación
Losespecialistasclínicosdelequipobasedeinvestigaciónencargadosdecadaunodelostópicosdelaguía,desarrollólasrecomendacionesteniendoencuentalaevaluaciónpreviadelaevidenciaysuexperiencia.Cadarecomendaciónveníaacompañadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendacióny laevaluacióncríticade laevidencia.Posteriormenteestetextofuerevisadopor losotrosmiembrosdelequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogróelconsenso,seestablecieronlas recomendaciones definitivas con su respectivo soporte. Se integró el documento, fue sometido a larevisión individual de cada uno de los miembros del equipo y en reunión de trabajo se debatieron y seaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.
Lasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaguíateniendoencuentalafortalezaoconfianzaquesetieneenque,alseguirlarecomendación,selograrámásbeneficioquedañoenlossujetosmanejadossegúnlasrecomendaciones.
••
•
••
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Estenivelsereflejaenelgradodelarecomendación,cuyaescalasepresentaacontinuación:
Grado de las Recomendaciones
Grado Criterio
A
La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia buenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterés.
Enconsecuenciahayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.
B
La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésperohayalgunaincertidumbrerespectoalaconclusióndebidoainconsistenciasentre losresultadosoadefectosmenores,o
Laevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseñodébilpararesponderlapreguntadeinterésperolosresultadoshansidoconfirmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentes.
Enconsecuenciahayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos.
CLa recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprácticasólosebasaenopinionesdeexpertos.
I
No se puede emitir una recomendación debido a que no existe ningún tipo de evidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción.
Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATItienemayorconfianzaensusrecomendaciones.
Adicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaguía,lepuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad.
Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en términos de recursos para suaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.
Losdeequidadcontemplaronlaaplicabilidadde laGuía independientementede laafiliaciónalSSSI,eltamañodelaempresa,eldesarrollodelprogramadesaludocupacionalyeltipodevinculaciónlaboral.
Igualmenteseconsideraronlosbeneficiosquepuedeaportarlaaplicacióndelasrecomendacioneseneltemaderiesgosprofesionalesenelpaís.
2.7. Beneficios, riesgos y costos
Conla implementacióndeestaguíaseobtendránbeneficiosparalosempleadores, lostrabajadoresyelpaís,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,con ladisminuciónen la incidenciayen laprevalenciade losDMEMMSS. Igualmentealclarificaryunificar lossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercade lamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradoras
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
delriesgoeincentivandoelreintegrolaboraltemprano,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelSSSIColombiano.
Aunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlaguía,encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,alimplementarlasrecomendacionesporpartedelosusuarios,loscostosquesepuedenderivardelaimplementacióndeestaguíaserelacionandirectamenteconlaverificacióndelaadherenciaporpartedelapoblaciónusuaria,laimplantacióndelosmétodosdecontrol,delaevaluacióndelospuestosdetrabajoydelosprogramasdevigilanciamédicaqueserecomiendanyqueinvolucranlaparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasydelostrabajadores(incluyesucapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivande labúsquedaactivadecasospara la intervenciónprecozyoportunaydelaaplicacióndemétodosdetratamiento.También,seimpactaránloscostosdelSSSIporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.
2.8. Descripción de proceso utilizado para validar las recomendaciones
Elequipodetrabajosometióeldocumentopreliminardelaguíaaundebateinternocuyoresultadopermitiórealizarlosprimerosajustes.Simultáneamenteseconstruyóelinstrumentodeevaluacióndelaguía,utilizandocomomodelolaherramientaestandarizadaAGREE(AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).
Elprocesodevalidacióndelaguíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.
Convariosdíasdeanticipaciónalafechadelasdosreunionesdediscusiónpúblicadelaguíaqueserealizaron,seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATISODMEMMSSjuntoconelinstrumentoparasuevaluación(Apéndice2),a losdiferentesactoresdelSSSI,al igualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionales relacionadascon la temáticaobjetode laguía,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.
Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.
Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporel grupo de trabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron alprocesometodológicodescritoanteriormente.(numerales2.4a2.7).
2.9. Seguimiento y actualización de la Guía
Elmecanismodelaauditoríaparaverificarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGuía(4años),seráestablecidoporelMinisteriodelaProtecciónSocial,aligualqueelmododeactualización.
Elmecanismodeactualizacióndeberíainiciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndel instrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial.Posteriormenteestasconclusionessedeberánsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaguía.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdeSaludOcupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelSSSI)conelfindebrindarherramientasbasadasenlaevidenciaparalaatenciónintegralSTC,laenfermedaddeDeQuervainylasepicondilitislateralymedial,inducidasporlosmovimientorepetitivosyotrosfactoresderiesgoenloslugaresdetrabajo.
�. Población objeto
LapoblaciónobjetodeestaGuíaesaquellapoblacióntrabajadoraafiliadaonoalSSSIyquien,envirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseenriesgodedesarrollarelSTC,enfermedaddeDeQuervainyEpicondilitis.
�. Población Usuaria
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�. Resumen esquemático de las recomendaciones
Reconocimientodesituacionesdetrabajo,Revisiónderegistros,tamizajedesíntomas
INICIO
Diseñoorediseñodelsistemadetrabajo
¿Secontrolóelriesgo?
Inspeccióndelpuestodetrabajo
EvaluaciónMédica
¿Problemasenelsistemadetrabajo?
¿DMErelacionadoconeltrabajo?
ManejoMD ManejoMD
RegistrodelCaso
¿SíntomasdeDMEMMSS?
Vigilancia,promociónyprevención
¿FactoresderiesgoparaDMEMMSS?
Vigilancia,promociónyprevención
Finalizaprocesodeintervención
Evaluacióneintervención
¿Mejoraronlossíntomas?CierreCaso
SíSí
No No
NoNo
SíSí
Sí
¿Solucionesobvias?
No
No
Sí
NoSí
Sí
Vigilancia,promociónyprevención
5.1. Diagrama de intervención para desórdenes músculo esqueléticos (DME)
Diagrama de Flujo 2. Programa de Vigilancia para DME de miembros superiores relacionados con el Trabajo
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Cuadrodolorosodetectadoportamizajeo
menorde3meses
INICIO
¿Signosdealarma?
ManejoMDconservador
¿Controldesintomas?
Evaluaciónmédicaespecífica
Vigilancia,promociónyprevención
(Diagramadeflujo2)
Remisiónalespecialistaclínicoydemedicinalaboral
Reorientarmanejomédicoylaboral
¿Cambióelcuadroclínico?
¿Mejoríaalas4sem.?
Reintegroconrestriccionessies
elcaso
Inspeccióndelpuestodetrabajo(diagramadeflujo2)
No
Riesgocontrolado
Si
No
No
Si
No
5.2. Diagrama para el manejo médico de los casos de DME en el trabajo
Diagrama de flujo 3. Manejo médico de los casos
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Los DME relacionados con el trabajo comprenden un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyenalteracionesdemúsculos,tendones,vainastendinosas,síndromesdeatrapamientosnerviosos,alteracionesarticularesyneurovasculares.
Hacen parte de un grupo de condiciones que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como“Desórdenes relacionados con el trabajo”, porque ellos pueden ser causados tanto por exposicionesocupacionalescomoporexposicionesnoocupacionales.
LosDMEdemiembrossuperiorespuedendiferirencuantoalaseveridadyevolucióndelcuadro.LarelaciónentrelosDMEylosfactoresderiesgoeneltrabajoesobjetodeinterésycontroversiadesdeladécadade1970,cuandoestetipodelesionesfueronconsideradosunproblemadesaludpública.
Los estudios que buscan relacionar los factores laborales y los DME de miembros superiores soncontroversiales dada la falta de estandarización de clasificaciones y criterios diagnósticos, modalidadesdiagnósticasobjetivaslimitadasylanaturalezamultifactorialdelosDMEdemiembrossuperiores(Gerretal.1991,MackinnonyNovak1997).Loscuestionamientossecentranenlarelacióncausal,naturalezadelaslesiones,severidad,relaciónconeltrabajo,impactosobrelaproductividaddelosindividuosylasempresas,ademásdelcosto-beneficiodelasposiblesintervenciones.
De acuerdo con varios autores y el National Research Council and Institute of Medicine de los EE UU,ningunodelosDMEmáscomunespuedeexplicarseexclusivamenteporlosfactoresderiesgoeneltrabajo.LacontroversiasecentraenlaimportanciarelativadelosvariadosfactoresindividualeseneldesarrollodelosDME(NIOSH).EvanoffyRempelconsideranquedesdeunpuntodevistaepidemiológicoestarelaciónesproblemáticaporque,porejemplo,hayvariosdesórdenesquepuedenocurrirenmanos,brazos,hombrosyquevandesdeartritishastaatrapamientosnerviososensuorigen.Paracomplicarlasituaciónhaymuypocoscriteriosaceptadosencuantoaladefiniciónde“caso”demuchosdelosDMEmáscomunes.
Apesardeesto,existeunnúmeroimportantedeestudiosepidemiológicosquemuestranevidenciadeasociaciónentrevariosDMEyfactoresfísicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndefactores(NAS1998Bernard1997).Ladificultadradicaenquelaevaluacióndelriesgoaportadaenlostrabajos,varíadesdeelautorreportedelostrabajadoreshastalarealizacióndeestudiosergonómicosaltamentecomplejosytecnificados.
Incluyen actividades prolongadas y repetitivas, ejercitación fuerte, posturas estáticas o forzadas,vibración,estrésfísicolocalizado,vibraciónytemperaturasbajas(Bernard1997).Enotrosestudiossehanrelacionadofactoresde laorganizacióndel trabajoconsíntomasen losmiembrossuperiores (Bonger1993,MoonySauter1996).
�. Marco conceptual
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Vern Putz – Anderson (1994) definió el daño como trauma acumulado y las denominó Lesiones por Trauma Acumulativo o LTA,otradenominaciónfrecuentedeestasentidades.Estanominacióncombinaelconceptode“acumulación”queindicaquelalesiónsehadesarrolladogradualmenteatravésdeunperíododetiempo,comoresultadodeunesfuerzorepetidoenalgunapartedelcuerpo.Esteconceptosebasaenlateoríadequecadarepeticióndealgunaactividadproducealgúnmicro-traumaresultadodeldeteriorodelaestructura.Traumasignificaunalesióncorporalocasionadaporesfuerzosmecánicosydesordenodañose refiere a condiciones físicas anormales. Entonces, los requerimientos físicos corresponden a la exigenciafísica (procesos metabólicos y biomecánicos incorporados en las principales variables cinéticas –posturas,fuerzas,movimientos),quecuandorebasanlacapacidadderespuestadelsujetoolatemporalidadnecesariaparalarecuperaciónbiológicadelostejidospuedenconllevaroasociarsealosdesórdenesosteomuscularesrelacionadosconeltrabajo.
En el estudio de NIOSH (1997) se anota que la fuerza de asociación reportada para riesgos específicos,despuésdeajustesparaotrosfactoresderiesgo,varíandemodestosafuertes.Losmayores incrementosenriesgoseobservanenestudiosconunaampliavariedaddecondicionesdeexposiciónyesquemasdeobservacióncuidadosaomedicióndelasexposiciones.Engenerallainformacióncuantitativadetalladaesescasa.Elriesgoparacadaexposicióndependedevariosfactorestalescomolafrecuencia,duracióneintensidaddelaexposiciónenellugardetrabajoylamayoríadelosfactoresquemostraronfuerteevidenciainvolucraronexposicionesdejornadaoturnocompleto,cuandolasexposicioneseranintensas,prolongadasyparticularmentecuandosepresentaexposiciónavariosfactoresderiesgosimultáneamente.
Por lo tanto, integrando estos conceptos, se puede concluir que un DME es una lesión física originadaportraumaacumuladoquesedesarrollagradualmentesobreunperíododetiempo;comoresultadoderepetidosesfuerzossobreunaparteespecíficadelsistemamúsculoesquelético.
SereconocequelaetiologíadelasDMEesmultifactorial,yengeneralseconsiderancuatrograndesgruposderiesgo(AyoubyWittels,1989):
Losfactoresindividuales:capacidadfuncionaldeltrabajador,hábitos,antecedentes.,etc.
Losfactoresligadosalascondicionesdetrabajo:fuerza,posturasymovimientos.
Los factoresorganizacionales:organizacióndel trabajo, jornadas,horarios,pausas, ritmoycargadetrabajo.
Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo:temperatura,vibraciónentreotros.
Lacargafísicapuedeservaloradamediantemétodosbiomecánicosyfisiológicos,perolacapacidaddelindividuodetolerarla,dependedelascaracterísticaspropiasdecadapersona,esporestoquenohasidoposibledeterminarvaloreslímitespermisiblesdeexposiciónalacargafísica.ExistencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasionesgenerarDME:edad,género,peso,hábitodefumar,patologíassistémicas,patologíascongénitas,secuelasdetrauma.EnNIOSHseestablecequelosfactoresindividualespuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas,porejemploelIMCparaSTC.Sinembargo,existepocaevidenciadequeestosfactoresindividualesactúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.
Dentro de los aspectos organizacionales y psicosociales que influyen en la génesis de las lesiones portraumaacumuladosedescribenlaorganizacióntemporaldeltrabajo(jornadas,turnos,descansos),tipodeproceso(automatizado,encadena,ritmosindividuales,entreotros),característicasdelasactividadesycostocognitivo(tomadedecisiones,atención,memoria,monotonía,entreotros).
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
DentrodelasentidadesclasificadasconDMEdeMMSSrelacionadosconeltrabajo,seseleccionarontresporsufrecuenciaeimpactoenelpaís.
6.1. Epicondilitis lateral y medial
Laepicondilitis laterales latendinitisdelosmúsculosepicondíleos,tambiénllamadacododeltenista;correspondeaunalesióntendino–periósticadelainsercióndeltendóncomúndelosmúsculosextensorradialcortodelcarpo(ERCC)ydelextensorcomúndelosdedos(ECD)enelepicóndiloexternodelhúmero.
La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los músculos flexores ypronadoresdelpuñoylosdedosdelamanoenelepicóndilointerno(omedial)delhúmero.
Secreequelapatologíacorrespondeaundesgarrocrónicoenelorigendeextensorradialcortodelcarpoyeldesarrollodetejidodegranulación.Sehanobservadocambiosdegenerativosdehiperplasiafibrovascularsincambiosinflamatoriosporloquesepuedeconsiderarunatendinosis.
Las tendinopatías de codo constituyen la primera causa de consulta en cuanto a lesiones de codo. Laepicondilitislateralrepresentaentreel85%yel95%delospacientes,10%a15%correspondeaepicondilitismedial.Elpequeñoporcentajerestante,menosdel5%loconstituyenlatendinitisdeltrícepsyelsíndromedecompartimientodelancóneo.Laincidenciaanualdeepicondilitisenlapoblacióngeneralseestimaentreel1y3%.El11%correspondeaactividadesquerequierenmovimientosrepetitivosconcontraccionesdelosmúsculosdecodoensugestolaboral.
Estudiosbiomecánicoshanmostradoquelalesiónenepicondilitisseubicaenlainsercióndeltendónalhueso(entesis)ocercadeélyenlasestructurascircundantes.SegúnFrankel,sehaobservadoquelastendinopatíasinsercionalesocurrenmásfrecuentementedondeeltendónseinsertacercadeunaarticulación,porqueallílatensiónesmenor,ocasionandocambiospropiosdeldesusocomodebilidadyatrofiadeltendón,estasituaciónpredisponealtendónalesiónporcargafísicasobreesazona.
Laepicondilitismedialesunalesióninflamatoriasobreelepicóndilomediodelostendones,correspondientealosmúsculosflexoresdelpuño,delosdedosypronadoresensusitiodeinserciónenlacarainternadistaldelhúmero.Laepicondilitismedialcorrespondesóloal10%deloscasosdeepicondilitisengeneral.Estaguíaprofundizaráenepicondilitislateral.
Elriesgoaumentaconlaedadyelnúmerodeañosdeexposición.Elpicodemáximaincidenciasesitúaentrelos40y50añosdeedad.Sóloel5%al10%delospacientesquepadecenepicondilitissonjugadoresdetenis,teniendoencuentaqueestetipodepatologíaesexcepcionalenjugadoresjóvenesypuedenpadecerlasegúnlosestudiosrevisados,del18al50%delosjugadoresmayoresde30años.
Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividadesprofesionales con esfuerzos elevados de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una fuerteintensidaddedoloraliniciodelcuadro.EstosfactorespronósticosfueronmostradosporunestudiorealizadoporLewisM.etal,enel2002con164pacientes.
Laincidenciamásaltasepresentaenlasocupacionesquesonintensasmanualmenteyquetienenaltasdemandas de trabajo en ambientes dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores de laconstrucciónycheffs(Bernard1997).Otrasindustriasrelacionadassoninstaladoresdeparedesytechos,manufacturerasdeproductosdepapel,muebles,constructores(Silverstein1998).
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas. Laepicondilitismedialseconocecomoelcododelgolfistaylaepicondilitislateralcomoelcododeltenista.Dentrodelasactividadesdeportivassehandescritodeterminadassubactividadesquesehanrelacionadoconlapatología:
Técnicadetirodegolfinadecuadaosostenererróneamentelospalosdegolf.
Utilizarunmodeloequivocadodepalosdegolf
Técnicainadecuadaparagolpearunapelotadetenis
Tamañoinadecuadodeunaraquetadetenisodelascuerdasdelaraqueta
Hacerciertosmovimientosdelbrazoendemasía,como:
Tirosdegolf
Golpesdetenis(derechazososerviciosyrevés)
Otrosdeportesrelacionadossonelsquash,elracquetball,laesgrima,lanatación,losbolos,eltiroconarco,ellevantamientodepesasyellanzamientodejabalina.
6.2. Enfermedad de De Quervain
LaenfermedaddeDeQuervaincorrespondeaunatenosinovitisestenosantedelprimercompartimientodorsaldelamuñeca.ElprimercompartimientodorsalincluyelostendonesdelAbductorPollicisLongusyelExtensorPollicisBrevis.
Los estudios histológicos en pacientes con tenosinovitis estenosante vienen a confirmar que se trata deunprocesoqueafectaalavainasinovialdeltendón.Así,enpacientessinhistoriadeartritisreumatoideani otros procesos inflamatorios predominan hallazgos de degeneración, proliferación de tejido fibróticoofibrosisperitendinosa,metaplasiafibrocartilaginosaoproliferaciónvascular, todosellos limitadosa lavainaretinacular.Enresumen,puedehablarsedeunprocesofibrosantedelamisma,queterminaensuengrosamientoyquecoexisteconunaescasezdefenómenosinflamatorios.
Estudiosestructuraleshandemostradolaproliferacióndecondrocitosypresenciadefibrasdecolágenotipo III en las poleas afectadas, por lo que algunos autores hablan de una especie de metaplasiafibrocartilaginosaenlapoleayenlacorrespondientesuperficiedeltendón,secundariaalainfluenciadefuerzascompresivasdeactuacióncrónica.
Aunque la incidencia y la prevalencia para algunos autores no han sido aun establecidas para laenfermedaddeDeQuervain,algunosreportanprevalenciasentreel2,5yel8%enmujeresenpoblacióntrabajadora. Las mujeres son más frecuentemente afectadas que los hombres (relación 8:1) y la edaddeinicioestáentrelos30y60años.Deigualmanerasehaobservadoquemuchasmujereslapadecenduranteelembarazooelperíodopostparto.
Ocupaciones de alto riesgo y actividades como tejer y cortar asociadas a enfermedad de De Quervainincluyenoperariosdeconmutador,digitadores,pianistas,ygolfistas.Lasprevalenciassonmayoresenlasindustriasdecosturerasyensambledevehículos.
Turketycols.relacionólaenfermedaddeDeQuervainconladesviaciónradialfuertedelpuñoconabducciónyextensióndelpulgar.
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Sehaencontradoquealgunosfactoressistémicosfavorecenelcrecimientosinovialcomoeselcasodelospacientesconartritisreumatoideohipotiroidismo.Tambiénsehaencontradoasociacióncon:
DiabetesMellitus
Osteoartritis
Dedoengatillo
STC
Embarazo
Puerperio
Variantesanatómicas
Trauma
Estructurasfacialesanormales
Hipertrofiasmusculares
Colagenosis
6.3. Síndrome del Túnel Carpiano (STC)
ElSTCesunaentidadclínicacaracterizadapordolor,parestesiasyentumecimientoenladistribucióndelnerviomediano.Esuniversalmenteaceptadoquelaclínicasepresentaporcompresióndelnervioasupasoatravésdeltúneldelcarpo.Bajocircunstanciasnormaleslapresióntisulardentrodelcompartimientodelaextremidades7a8mmHg.EnelSTCestapresiónessiemprede30mmHg,cercadelnivelendondeladisfunciónnerviosaocurre.Cuandolamuñecaseflexionaoseextiende, lapresiónpuedeincrementarsehasta 90 mmHg o más, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del nervio mediano resulta endeteriorodelaconducciónnerviosa,originandoparestesiasydolor.Ensucursotempranonoseobservancambiosmorfológicosylossíntomassonintermitentes.Silosepisodiosdeelevacióndepresióneneltúnelson elevados o frecuentes pueden determinar desmielinización segmentaria, con posterior daño axonalirreversible,condebilidadyatrofiadelamusculaturatenarencasosavanzados.
Lapresentacióndeestesíndromesefacilitaporlascaracterísticasanatómicasdeltúnelcarpianodondeelnerviomedianopuedeserafectadoporcualquiercondiciónqueaumentedevolumenlasestructurasdentrodeltúnelodisminuyaeltamañodelafundaexterior.LaetiologíadelSTCesclaramentemultifactorialylosfactoresqueintervienenensupatogénesispuedendividirsesegúnsuorigenendosgrupos:
AnatómicosPordisminucióndeltamañodeltúnel:Poranormalidadesóseasligamentariasdelcarpo,incluyendoentidadesinflamatoriascomolaartritis.
Aumentodelcontenidodelcanal,comotumoresdediferentesorígenes,neurinoma,lipoma,mieloma,hipertrofiasinovial,malaconsolidacióndefracturasoexcesivocalloóseo,tofosgotosos,amiloidosis,hematomas(secundariosatraumaohemofiliaoanticoagulación).
FisiológicosNeuropatías,diabetestipoI,alcoholismo,exposiciónasolventes.
Usodedrogaslegales:alcohol,cigarrillo,cafeína.
Alteracionesdelbalancede líquidos:embarazo,eclampsia,mixedema,hemodiálisiscrónica,estadodelsueño(porestasisvenosa),enfermedaddeRaynaud,obesidad.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Posiciónyusodelamuñeca.Laboresmanualesqueimpliquenrepetitibidad,fuerza,estrésmecánico,posturasinadecuadas,vibraciónotemperaturasextremaseinmovilizacióndelamuñecaenposiciónnoneutra(comoenelcasodefractura).
La evidencia sugiere que factores ocupacionales, incluyendo uso de fuerza en manos, repetitividad yvibración son factores predisponentes. Cuando ocurren como resultado de exposición ocupacional, seaplicaeltérminoesSTCrelacionadoconeltrabajo.
Hayvariasteoríasqueexplicanelaumentodelapresióndentrodeltúnel.Sehademostradoquelapresiónintracarpianaaumentadurantelosmovimientosdeflexo-extensiónactivaopasivadelamuñecaydurantelosmovimientoslaterales(enespecialdesviacióncubitalmayorde20ºodesviaciónradialmayorde15º).También los movimientos de los dedos, en especial si la muñeca está en posición no neutra, provocanmayorespresiones,talvezporeldesplazamientodelmedianojustodebajodelretináculooporelde losmúsculoslumbricalesdentrodeltúnel.Enestudiosinvivosehadefinidoquelosmovimientosconmayorrepercusión sobre la presión intracarpiana son la flexión enérgica de los dedos en forma de puño, laextensióndelamuñeca,elagarredeobjetosconcircunferenciasde10.5cmomenosylaflexiónisométricadelosdedoscontraresistencia.Lapresiónejercidasobreocercaalretináculoflexortambiénaumentalapresiónintracarpiana.
Trabajosrelacionadosconlassiguientesactividadesantesdeldesarrollodelossíntomas:
Usorepetitivofrecuentedemovimientosigualesosimilaresdelamanoomuñecaafectada.
Tareashabitualesquerequierenelempleodegranfuerzaconlamanoafectada.
Tareashabitualesquerequierenposicionesforzadasdelamano.
Usoregulardeherramientasdemanovibrátiles.
Presiónsobrelamuñecaolabasedelapalmafrecuenteoprolongadaenelladoafectado.
UnavariedaddecondicionesquepuedenserasociadasconelSTCsonaquellasqueaumentanelcontenidoodisminuyenelcontinenteaniveldeltúnelcarpianooriginandocompresión.Estasincluyen:
EmbarazoArtritisinflamatoriaTrauma(fracturasmalconsolidadas,fracturadeColles)AmiloidosisMixedemaAnomalíasmúsculotendinosas(tenosinovitisdelosflexores)DegeneraciónhipertróficaidiopáticadelligamentoanulardelcarpoDiabetesMellitusTipoIAcromegaliaEsclerodermiaMielomamúltipleGanglionesTumoresInfeccionesObesidadUsodecorticoidesyestrógenos
•
•
•
•
•
•
••••••••••••••••
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Actividadesdeportivas(levantamientodepesas,voleyball,baloncesto,deportesderaqueta)Actividadesvocacionales(bordar,tejer,pintar,usodeinstrumentosmusicales)Laboresdomésticas(lavar,planchar,restregar,barrerytrapear)
CercadeunterciodeloscasosdeSTCocurrenenasociaciónconcondicionesmédicas,ycercadel6%delospacientestienendiabetes.Sehaencontrado,sinembargo,que50%delospacientesnotienenunaetiologíaclara.DebeconsiderarselaposibilidaddeunSTCsuperimpuestoaunapolineuropatía.
Sibienesunaentidadquepuedeaparecerensuformacrónicaacualquieredad,seincrementasuincidenciaenlacuartadécadadelavida,conpromediosdeedaddeapariciónentre35y42años.
Existe susceptibilidad familiar probablemente relacionada con múltiples características hereditarias queincluyenestatura,diámetrodelamuñecaygrosordelligamentoanulardelcarpo.
6.4. Características de los factores de riesgo para los DME
Laslesionesdelaextremidadsuperiorrelacionadasconeltrabajoseproducencomoconsecuenciadelaexposiciónadiversosfactoresderiesgorelacionadoscon:cargafísica,posturadetrabajo,fuerzaejercidayrepetitividaddemovimientos.Adicionalaloanteriorsonrelevanteslascondicionesdetrabajoinadecuadascomo vibración, temperatura y la organización del trabajo. A continuación se definen los principalesfactoresderiesgo:
La carga física de trabajo se define como “el conjunto de requerimientos físicos a los que está sometidoel trabajadordurante la jornada laboral;estasebasaen lostiposdetrabajomuscular,quesonelestáticoy el dinámico. La carga estática viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinámica estádeterminadaporelesfuerzomuscular,losdesplazamientosyelmanejodecargas(FundaciónMAPFRE,1998)
Sedefineeltrabajo estáticocomoaquelenquelacontracciónmuscularescontinuaymantenida.Porelcontrario,eneltrabajo dinámico,enelquesesucedencontraccionesyrelajacionesdecortaduración.
La posturasedefinecomolarelacióndelasdiferentespartesdelcuerpoenequilibrio(Keyserling,1999)
Existelasiguienteclasificaciónderiesgoderivadodelapostura:
PosturaProlongada:Cuandoseadoptalamismaposturaporel75%omásdelajornadalaboral(6horasomás)
PosturaMantenida:Cuandoseadoptaunaposturabiomecánicamentecorrectapor2omáshorascontinuassinposibilidaddecambios.Si laposturaesbiomecánicamente incorrecta,seconsiderarámantenidacuandosemantienepor20minutosomás.
PosturaForzada:Cuandoseadoptanposturasporfueradelosángulosdeconfort.
PosturasAntigravitacionales:Posicionamientodelcuerpoounsegmentoencontradelagravedad.
Lafuerzaserefierealatensiónproducidaenlosmúsculosporelesfuerzorequeridoparaeldesempeñodeunatarea.
Existelasiguienteclasificacióndelriesgoderivadodelafuerzacuando:
Sesuperanlascapacidadesdelindividuo.
Serealizaelesfuerzoencargaestática
•••
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Serealizaelesfuerzoenformarepetida.
Lostiemposdedescansosoninsuficientes.
Elmovimientoeslaesenciadeltrabajoysedefineporeldesplazamientodetodoelcuerpoodeunodesussegmentosenelespacio.
Elmovimientorepetitivoestádadoporlosciclosdetrabajocortos(ciclomenora30segundoso1minuto)oaltaconcentracióndemovimientos(>del50%),queutilizanpocosmúsculos(Silversteinycol,1987).
6.5. Aspectos clínicos
LosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajosedefinendeformadiferenteencadaunodelosestudios,loquesuscitalacontroversiarelativadelosdiferentesfactoresderiesgo.Algunosautoresdefinen los casos basados en la patología clínica, otros en la presencia de síntomas, otros en procesosdemostrablesobjetivamenteyotrosalalimitaciónfuncionallaboral.
La consecuencia más común ha sido la generación de dolor, el cual se asume como un precursor deenfermedadmássevera(Riihimaki,1995)
Variosautoresanotanlaescasezdemedidasobjetivas,incluyendotécnicasdeevaluaciónfísicaylafaltadeestandarizacióndecriteriosparadefinirloscasosdeDMErelacionadosconeltrabajo.Cuandosedefinen,nosetienenclaroslosmecanismosfisiopatológicosdelosprocesos.
Dentrodelaspatologíasquetienensíntomasdiagnósticosycriteriosdeanormalidadenelexamenson:Síndromedetensióndelcuello,compromisodelmanguitorotador,epicondilitis,tendinitisdelpuño,STCySíndromedeVibraciónBrazo–Mano.
EsposiblellegaraundiagnósticodeDMErelacionadoconeltrabajoespecíficoenuntrabajadorquepresentasíntomas en el miembro superior, basado en una aproximación sistemática, la historia de exposición yreconociendoquefrecuentementesepresentanvarioscuadrosdeDMEdeMMSSsimultáneamente.
Laevolucióndeestasentidadesesusualmentebenigna.Loscuadrosseclasificanenagudos(<4semanas),subagudos(entre1y3meses)ocrónicos(>de3meses).Sisecontrolanlosfactoresperpetuantes,seesperaquelamayoríadelosDMEdeMMSSrelacionadosconeltrabajoseresuelvanenmáximo4semanas.Loscasosconevolucióntórpidapuedencorresponderapatologíassistémicasconcomitantesonorelacionadosconeltrabajo.Hastael50%delosDMEdeMMSSrelacionadosconeltrabajopuedenpresentarrecidivas1
1 CaliforniaMedicalIndustrialCouncilGuideLines,2002,Braddocke.jycols.ManualmedicineGuidelinesformusculoskeletalInjuries,2004.
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Enelapéndice2sepresentaunamatrizfuncionalenlaqueseesquematizalarelaciónentrelasrecomendacionesconsurespectivoniveldeevidenciaygradoderecomendaciónylosresponsablesdesuimplementación
7.1. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos
7.1.1. ¿Cuáles son las principales características de los factores de riesgo ocupacional causantes de DME?
Recomendación:
�. Recomendaciones
Lascaracterística.sdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociadosconlaaparicióndelaepicondilitis sonlassiguientes:
Posturas en flexión y extensión de codo, así como, la pronación, supinación, extensión yflexióndemuñecacombinadaconelmovimientorepetitivoenciclosdetrabajo
Fuerzaejercidaentrabajodinámicoenextensiónyflexióndelantebrazo Lascaracterísticasdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociados
conlaaparicióndel STCsonlassiguientes:
Posturasenflexiónyextensióndededos,manoymuñeca,asícomo,ladesviaciónulnaro radial que implique agarre, pronación y supinación combinada con el movimientorepetitivoenciclosdetrabajo
Fuerzaejercidaentrabajodinámicopormanipulacióndepesosenextensiónyflexióndelosdedosylamano
Vibraciónsegmentariaderivadadelusodeherramientasvibratorias
Lascaracterísticasdelosfactoresderiesgoocupacionalquehandemostradoestarasociadosconlaaparicióndeenfermedad de De Quervain sonlassiguientes:
Posturaforzadademuñecaasociadaamovimientodealtarepetición(ciclosdetiempomenoresa30segundoso50%delciclogastado).
OtrosfactoresadicionalesasociadosconDMEson:
Exposiciónatemperaturaextrema(frío)
Factorespsicosociales
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Nivel de evidencia
Existeevidenciadequelasposturasasumidasdecodo,antebrazoymanoseasocianconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.
Nivel2+
Existe evidencia de que el movimiento repetitivo se asocia con mayor frecuencia a los desórdenes detraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.
Nivel2+
Existeevidenciadequelafuerzaseasociaconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora
Nivel2+
ExisteevidenciadébildequelaexposiciónavibraciónsegmentariadelmiembrosuperiorseasociaconelSTCenpoblacióntrabajadora.
Nivel2+
Existeevidenciadequelosfactorespsicosocialesseasocianconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.
Nivel4
Existeevidenciadequelatemperaturabajaseasociaconmayorfrecuenciaalosdesórdenesdetraumaacumulativoenpoblacióntrabajadora.
Nivel2+
Grado de la recomendación: B.
Resumen crítico de la evidencia
LaevidenciaepidemiológicasebasaenlarevisiónsistemáticadeNIOSH.Esteestudioincluyó50artículosqueexaminaronlosfactoresenelpuestodetrabajoysurelaciónconlosDME,específicamenteepicondilitis,STCyenfermedaddeDeQuervain.Estosestudiosgeneralmentecompararontrabajadoresconaltosnivelesde exposición a los factores de riesgo ocupacional contra trabajadores con bajo nivel de exposición,siguiendolasmedidasdeobservacióndelascaracterísticasdeltrabajo.
Para la epicondilitis se examinaron siete (7) estudios buscando la asociación entre trabajo repetitivo yposturadeflexióncíclicayextensióndelcodo,opronación,supinación,extensiónyflexióndelamuñeca,que genere cargas en el codo o en la región del antebrazo. La mayoría de los estudios que examinaronlarepeticióncomounfactorderiesgoparalaepicondilitisestablecenqueexisteunainteracciónconlosfactores de carga física dinámica. Los estudios concluyen que existe fuerte evidencia para soportar laasociaciónentretrabajorepetitivoyposturadecodoymuñeca,encontrandoriesgosrelativosmayoresde3encincoestudios,convaloresde1soloenunestudioypordebajode1entresestudios.Seencontrófuerteevidenciaentrelaasociacióndelafuerzaconlaepicondilitis,basadosenlosresultadosdeochoestudios.
Finalmente,loshallazgosconfirmanqueexisteunafuerteevidenciaquemuestralaexistenciadeunmayorriesgodepresentarepicondilitissilosfactoresderiesgosepresentandeunaformacombinadadentrodelpuestodetrabajoespecialmenteconaltosnivelesdeexposición.
Serevisaronalrededorde30estudiosepidemiológicosqueexaminaronfactoresenelpuestodetrabajoysurelaciónconel STC.Estosestudiosgeneralmentecompararontrabajadoresen laboresconaltosnivelesdeexposiciónconaquellosconbajosnivelesdeexposición,siguiendoobservaciónomedicióndelascaracterísticasdeltrabajo.Usandocriteriosepidemiológicosparaexaminarestosestudiossepuedeconcluirlosiguiente:
ExisteevidenciadeunaasociaciónpositivaentreelaltotrabajorepetitivoyelSTC.Alobservarmedianterazonesdedisparidad(OR)laposibleasociaciónentretrabajorepetitivoySTC,estasvariaronde2a15,losmayoresORseevidenciaronendoscircunstancias:a)cuandosecomparólafrecuenciadeSTCentrabajadoresexpuestosaaltotrabajorepetitivovsfrecuenciadeSTCenbajotrabajorepetitivo,yb)cuandolaexposicióneracombinadaasí:repeticiónmásposiciónforzadademuñecaenextensión.
Existeevidenciadeunaasociaciónpositivaentre la fuerzayelSTC,asícomoentre lavibraciónyelSTC.Seencontróunafuerteasociaciónentrelostrabajosconexposiciónalavibraciónsegmentaria,específicamenteenelusodeherramientasvibrantesconelSTC.
•
•
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Existe fuerte evidencia de la relación entre la exposición a la combinación de los factores de riesgo(fuerzayrepetición,fuerzaypostura).
Diezestudiospermitieronunacomparaciónentrelosefectosindividualesversuslosefectoscombinadosderiesgoeneltrabajo(Chiangetal.1990,1993;MooreyGarg1994;Nathanetal.1988,1992a;Silversteinetal.1987;Schottlandetal.1991;McCormacketal.1990;Stetsonetal.1993;Tanakaetal).Nuevedeesosestudiosdemostraronriesgosrelativosestimadosaltos,cuandolaexposiciónfueaunacombinacióndefactoresderiesgo,comparadoconlosefectosindividualesdelosmismos.
Losestudiosconcluyeronqueexistefuerteevidenciadeunaasociaciónpositivaentreelaltotrabajorepetitivoencombinaciónconotrosfactoresderiesgocomoposturaforzadaenmanoymuñeca.
Paralaenfermedad de De Quervainserevisaron8estudios,enloscualesseencontrófuerteevidenciade laasociaciónentrecualquierade los factoresderiesgoocupacional reconocidos (repetición, fuerzaypostura)ylaaparicióndetendinitisdemanoymuñeca.
Existefuerteevidenciadequelastareaseneltrabajoqueinvolucranlacombinacióndefactoresderiesgo(altarepetición,extensionesforzosasdemanoymuñeca)incrementanelriesgodelatendinitis.
Lasrevisionesepidemiológicasdelosestudiosmuestranunafuerteevidenciadeunaasociaciónpositivaentrelosaltosnivelesdeexposiciónalavibracióndemanoybrazoysíntomasvascularesdelsíndromedevibraciónenmanoybrazo.Tambiénexisteevidenciadequeelincrementoenlaintensidadyduracióndelaexposiciónalasherramientasvibrantes,incrementaelriesgodedesarrollarelsíndromedevibracióndemanoybrazo.Elincrementoenlaseveridaddelossíntomasestáasociadoconelincrementoenlaexposición.
EnunestudiodescriptivorealizadoporT.M.Timlin,L.W.O’Sullivanen2002,mencionóquelosdesordenesmúsculo esqueléticos relacionados con el trabajo, tales como postura, fuerza, repetición, vibración yduracióndelaactividad,tieneunafuerteasociaciónconDME.ElobjetivodelestudiofueevaluarfactoresderiesgopsicológicoysuasociaciónconlaaparicióndeDME,concluyendoqueaunquelaevidenciaparalos factorespsicosocialesesdébil,sedebetenerencuentaque los factores ligadosa laorganizacióndeltrabajosonvariablesmuyarraigadasa laculturadecadaempresaypor tantosondifícilesdeabordar.Sinembargo,enlaevaluacióndelosfactoresderiesgoparaDMEsedebencontemplarritmosdetrabajo,ausenciadepausas,entrenamiento,trabajopreescrito,entreotras.
H.Piedrahíta,L.Punnett,H.Sanabas,enel2000realizaronunestudioentre laasociaciónatemperaturaextrema(frío)y laaparicióndeDME,paralocualseutilizóelcuestionarioestandarizadoNórdicoconelobjetivo de comparar el predominio de síntomas músculo esqueléticos entre obreros expuestos al frío ylosnoexpuestos.Elestudiotomó162trabajadoresdeunaEmpresaColombianaeneláreadeembalaje.Losobreroserandivididosendosgrupos:expuestos(50obreros)trabajandoenáreasmuyfrías(+2°C),yotros menos expuestos (112 obreros) trabajando en condiciones menos severas (+9.4°C). Los resultadosmostraronunpredominioaltodesíntomasmúsculoesqueléticosentrelostrabajadoresexpuestosalfrío,especialmenteparaelmiembrosuperior(48%),cuello(36%)yhombros(24%).Losriesgosrelativosestimadosfueronparacuello11.2(95%CI1.34-93.41)yparamiembrosuperior4.48(95%CI1.61-12.42).
PorotraparteelestándarZ635delAcreditedStandardCommitte,enlosestudiosrealizadosasociaalosDMEconunoomásfactoresderiesgo(fuerza,posturaymovimiento,vibración,yfrío),conlascaracterísticasdelaexposición(magnitud,repetición,duraciónyrecuperación),yconlaorganizacióndeltrabajo.
•
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Enlastablas1y2semuestranlasfraccionesatribuiblesalaexposiciónacadaunodelosfactoresderiesgoenlaproduccióndelosDMEdemiembrossuperiores.
Losfactoresderiesgomencionadosenestarecomendaciónsondefinidosenelcapítulo6deestedocumento(Marcoconceptual).
Referencias1. MusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors.AcriticalReviewofEpidemiologicEvidenceforWork
–RelatedMusculoskeletalDisordersoftheNeck,UpperExtremityandLowBack.NIOSH.July19972. T.M.Timlin,L.W.O’SullivanArepsychosocialriskfactorshigherindayornightworkers?.2002.Congreso
DMEIEA(prevención).20063. H.Piedrahíta,L.Punnett,H.Sanabas.Epidemiologyapproachofcoldexposureandmusculoskeletal
disorders.2000.CongresoDMEIEA(prevención).20064. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.
www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm
7.1.2. ¿Cómo se identifican los factores de riesgo ocupacionales causantes de los DME?
Recomendación:
SerecomiendaqueparalaidentificacióndefactoresderiesgoocupacionalasociadosconlosDME,seutilicenestrategiascomo:
Autoreportes,inspeccionesestructuradasquesirvancomodiagnósticoprecozdelascondicionesde riesgo, posteriormente se debe utilizar listas de chequeo orientadas al reconocimiento depeligroscomoposturas,fuerzas,repetición,vibraciónybajastemperatura
Encuestasdemorbilidadsentidadelostrabajadoresexpuestos.
Estudiodecasospreviosreportadosenlaempresa.
Unavezidentificadayseleccionadalasituacióndetrabajopeligrosa,serealizalaevaluacióndelaactividadlaboral incluyendo la descripción del proceso, requerimientos específicos de carga física, condicionesambientales, organizacionales y psicosociales pertinentes, recursos para el trabajo (herramientas,equipos,materiales,etc.)yotros,quepermitandetectarfactoresderiesgo,potenciadoresymoduladoresparaDME.
Laevaluacióndelaactividadlaboralsepuedeapoyarenlautilizacióndemétodosdecalificacióndecargafísica,paramiembrossuperiores,loscualesusualmenteindicanlaprioridaddelaintervenciónnecesariaysirvendereferenciaparaverificacióndeimpactodelasintervenciones.
•
•
•
Nivel de evidencia 4
Grado de la recomendación: C
Resumen Crítico de la Evidencia
Aunque no existe una evidencia suficiente sobre los métodos utilizados en la identificación de peligrosasociadosconDME,setomacomoreferencialasmetodologíaspropuestasporlosexpertosparaplantear
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
un programa ergonómico; el cual en primera instancia utiliza el recurso propio de la empresa, desde elanálisisdelaidentificacióndepeligroscausantesdeDMEarrojadosporelpanoramadefactoresderiesgo.
Conjuntamenteseproponelautilizacióndeencuestasdemorbilidadsentidaalostrabajadoresexpuestosalosfactoresderiesgo,quepermitanlaidentificacióndelascondicionesdesalud.
Unavezseobtenganlosresultadosdelosanálisisanterioresseprocedearealizarinspeccióndepuestodetrabajo,conelfindetomardecisionesdeintervencióndelriesgo.
Esimportanteaclararquelainspecciónpermiteidentificarlospeligros,peroatravésdeellanoseobtienela cuantificación del riesgo. Teniendo en cuenta esta característica se propone utilizar herramientas deevaluaciónqueproporcionenunvalorrepresentativodelaprobabilidaddedañodebidoalatarea,juntoconelgradodeprioridaddeintervención.
Conelfindepriorizarlasintervencionesytenerunreferentedecalificación,sepuedenutilizarmetodologíasconvalidadas, cuyos resultados solamente podrán ser interpretados desde el profundo conocimiento delaactividaddetrabajo.ExistenmúltiplesmétodostalescomoRULAOCRA,ANSIZ365,IBMyJMalchaireentreotros,quepuedenserutilizadosenlaevaluacióndelosriesgosrelacionadosconDMEparamiembrosuperior. La selección de la herramienta dependerá del tipo de trabajo a evaluar, el alcance y nivel decomplejidadrequeridoasícomolaexperienciadelevaluador.
ExistenmúltiplesmétodosquepuedenserutilizadosenlaevaluacióndelosfactoresderiesgoparalosDMEdeMMSS,acontinuaciónsemuestranlasprincipalescaracterísticasdealgunosdeellos:
NOMBRE DE LA HERRAMIENTA
PRINCIPALES CARATERÍSTICAS LIMITACIONES
OCR
A
Evaluacióndelosmiembrossuperiores.
Movimientos y esfuerzos repetitivos,posicionesincomodasdebrazos,muñecasy codos. Evalúa otros factores comouso de instrumentos vibrantes, uso deherramientas que provoquen compresiónen la piel y realización de tareas querequierenprecisión.
Subjetividad del que aplica el método en la selección de latareaaevaluar.
Noconsideralapresenciademicropausasdentrodelatarea
Noevalúaelusorepetitivodefuerza.
La evaluación de las posturas se cuantifica exclusivamenteenfuncióndeltiempoenelcualsemantienelamismaynosegúnlagravedad.
RULA
Evaluación del cuerpo entero. Se dirigeespecialmente a muñeca, antebrazo,codos,hombros,cuelloytronco.
Losfactoresderiesgoevaluadosson:
Frecuencia de movimientos, trabajoestático muscular, fuerza, postura detrabajoytiempodetrabajosinunapausa.
Subjetividad del que aplica el método en la selección de latareaaevaluar.
Solocalificaunhemicuerpo.
Requiere análisis intensivo por parte del observador conayudadeunagrabaciónenvídeode laestacióndetrabajo,paradeterminarloscriteriosevaluados.
Requiere conocimiento y entrenamiento específico delobservador para realizar la evaluación del movimientocorporal.
REBA
Evaluación del cuerpo entero. Se dirigeespecialmente a muñeca, antebrazo,codos, hombros, cuello, tronco, espalda,piernasyrodillas.
Losfactoresderiesgoevaluadosson:
Repetición,fuerzayposturaforzada.
Subjetividad del que aplica el método en la selección de latareaaevaluar.
Solocalificaunhemicuerpo
Requiere conocimiento y entrenamiento específico delobservador para realizar la evaluación del movimientocorporal.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
NOMBRE DE LA HERRAMIENTA
PRINCIPALES CARATERÍSTICAS LIMITACIONES
ANSI
Evaluacióndelosmiembrossuperiores.
Analiza las siguientes partes específicasdel cuerpo: hombro, antebrazo, muñeca,mano,dedosycuello.
Este método, valora el movimiento endiferentessegmentoscorporales,posturas,velocidad, tasa de repetición, duracióntotaldelaoperaciónyfuerzaaplicada.Asímismocalifica laexposiciónavibraciónylarelacionadaconlaexposiciónafrío.
Se limita al análisis de situaciones impactantes en lasextremidadessuperiores.
Es apropiado para la evaluación de la carga física detrabajo en oficinas y ambientes de trabajo de ensamble oprocesamiento.
Requiere análisis intensivo por parte del observador conayudadeunagrabaciónenvídeode laestacióndetrabajo,paradeterminarloscriteriosevaluados.
Todoslosmovimientosqueobtenganunacalificaciónmenor,indicanunasituaciónderiesgotolerable.
Requiere conocimiento y entrenamiento específico delobservador para realizar la evaluación del movimientocorporal.
MAL
CHAI
RE Evaluacióndelosmiembrossuperiores.
Losfactoresderiesgoevaluadosson:
Posturas inadecuadas, fuerzas utilizadas,repetitividadymolestiasmecánicas
Subjetividad del que aplica el método en la selección de latareaaevaluar
Solocalificaunhemicuerpo.
Adicionalmente, existen herramientas que se basan en gráficos de 3D, análisis de vídeo y captura demovimiento, desarrollados en laboratorio, que pueden utilizarse para problemas concretos y ser lasherramientasqueafuturopodríanremplazarlasconvencionales.
Lacaracterísticacomúndetodosestosmétodosesque,aúncuandosonherramientassencillas,debenseradministradasporunexpertoorequierendeentrenamiento.
Referencias1. Colombini,D.,Occhipinti,E.,Cairoli,S.,Baracco,A.Propostaevalidazionepreliminarediunacheck-list
perlastimadelleesposizionelavorativaamovimentiesforziripetutidegliartisuperioraLamedicinadellavoro,91(5),2000.
2. Blumenthal S, Do, Herskovitz S, and Verghese J, Carpal tunnel syndrome in older adults.J. Muscle &NerveVolume34,Issue1,2006.
3. Hales T, Bertsche P. Management of Upper Extremity Cumulative. Trauma disorders AOHN Journal,March1992,vol40No3.
4. Malchaire, J. Lesiones de miembros superiores por trauma acumulativo Université Catholique deLouvain,Bruselas,1998.
5. McAtamney,L.,Corlett,E.N.Rula.Asurveymethodfortheinvestigationofwork-relatedupperlimbdisordersAppliedErgonomics,24,1993.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
7.2. Intervenciones para el control de los Factores de Riesgo
7.2.1. ¿Cómo se fundamentan los programas de promoción de la salud y prevención de los DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?
Recomendación:
Los programas de prevención se fundamentan en el control de riesgos específicos e incluirán lossiguientesaspectos:
Identificación, evaluación y control de los riesgos presentes en el puesto de trabajo, mediantela intervención ergonómica, incluyendo aspectos de diseño del puesto de trabajo, herramientas,materialesyequipos,organizacióndeltrabajo,aspectospsicolaborales(Verrecomendación7.1.1,7.2.2,7.2.3,7.2.4)
Promocióndeestilosdevidaytrabajosaludables,enfatizandoencorreccióndefactoresderiesgoindividuales modificables (Ver recomendación 7.3.3) a través de estrategias variadas de educación,capacitación,inducciónespecíficaalpuestodetrabajo,desarrollodecondicionesfísicasentreotras.
Correcta vigilancia médica para la detección y manejo tempranos de susceptibles y casos. (Verrecomendación7.3.1y7.3.4)
Serecomiendaimplementarestosprogramaenlasempresasdeaquellasactividadesenlascualessehaencontradounamayorprevalenciadeestetipodedesórdenesoenlasqueseaconocidalapresenciadelosfactoresderiesgo
Nivel de evidencia
LosaltosnivelesdeejercitaciónfísicaserelacionanconlosDME Nivel2+La incidencia de dolor osteomuscular reportado, lesión o discapacidad es mayor enindividuosqueestánexpuestosacargafísicaaltaqueenlosexpuestosanivelesinferiores
Nivel3
Lamodificacióndelosfactoresderiesgopermiteacortarlostiemposdeausentismolaboralypermitelosprocesosderecuperaciónfisiológica
Nivel4
Algunos factores individuales pueden influir en la ocurrencia o no de DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo
Nivel2+
LoscuestionariosdesíntomassonútilescomopruebastamizenladeteccióndecasosdeDMEdemiembrossuperiores
Nivel4
La identificación temprana del caso y su intervención se relaciona con más rápidarecuperación
Nivel4
Grado de Recomendación
B: paraelcontroldefactoresderiesgolaboralesycondicionesindividuales
C:paravigilanciamédica
Resumen Crítico de la Evidencia
En la literatura revisada es evidente que los autores consideran los DME de miembros superiores comoentidades multicausales, razón por la cual se proponen modelos integrales de prevención primaria,secundariayterciaria,queabordensimultáneamentelamulticausalidaddeestasentidades.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
El Accredit Standard Comité z365 ANSI propuso un programa de manejo preventivo para los DME demiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoenelaño2002,fundamentadosenlarevisióndeliteraturamédicaylaexperienciadelcomité.SusconclusionessonsimilaresalasrevisionesindependientesrealizadasporNIOSHen1997yporelNRC(NacionalResearchCouncil)enlosaños1999y2001.
Proponenunprogramaquedebecontenerlossiguientescomponentes:
Responsabilidadesdelempleador.
Entrenamiento a empleados y empleadores en reconocimiento y control del riesgo y detección dealteracionesdesalud,utilizaciónapropiadadeloselementosyrecursosdetrabajo.
Participacióndeltrabajadorenladetecciónderiesgosypropuestasdecontrol,participacióneneventoseducativosydeentrenamiento.
Vigilancia de registros e indicadores de salud y accidentalidad, reportes de empleados y vigilancia depuestos.
EvaluaciónymanejodeloscasosdeDMEdemiembrossuperioresdesdelaspolíticasdelacompañíahastaelmanejoindividualdecadacasoporproveedoresdesalud.
AnálisisdeltrabajoparapuestosdefinidoscomoriesgososenlasfasesdeidentificaciónodelosqueserelacionenconcasosdeDME.
Diseñodeltrabajoeintervenciónparaeliminaroreducirelriesgomediantelacorreccióndelafuentegeneradora.
Lasconclusionesdeestostresinstitutosindicanquelafrecuenciadepresentacióndesíntomasdolorososenlosmiembrossuperiores,laslesionesylaincapacidad,sonmayoresentrabajadoresexpuestosacargasfísicasaltasqueenlosnoexpuestos.ExistenhallazgosconsistentesqueasocianlaincidenciadeDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoylaexposiciónacumuladaafactoresderiesgopresentesenlossitiosdetrabajo.Sehadefinidoque las intervencionesespecíficasorientadasadisminuiroabolir los factoresderiesgoenlassituacionesdetrabajo,puedendisminuirlafrecuenciadereportedesíntomasdolorososyDMEdemiembrossuperiores.Portantoelénfasisdelaprevencióneselcontroldelacausadelalesión.
Existencondicionespropiasdecadapersonaquepuedenpredisponeroenocasionesgenerarlesionesportraumaacumulativo:edad,género,peso,hábitodefumar,patologíassistémicas,patologíascongénitas,secuelasdetrauma.EnelestudiosistemáticodeNIOSH(1997)seestableceque los factores individualespuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas,porejemploelIMCparaSTC.Sinembargo,existe poca evidencia de que estos factores individuales actúen sinérgicamente con los factores físicos.Ante esta perspectiva se proponen acciones de promoción y prevención sobre condiciones individuales,complementariasparacontrolarelriesgo.
NIOSH,afirmaqueexistenciertoselementosquedebenserconsideradosenlosprogramasergonómicosenfocadosalaprevencióndelaslesionesdemiembrosuperiorloscualesson:
1. Observarlossignosdelosproblemasmúsculoesqueléticosenelpuestodetrabajo,asícomoreportesfrecuentes del trabajador, de dolores y molestias, o labores o tareas que requieran repetitividad oposturasmantenidasyforzadas.
2. Mostrarcompromisoenelmanejodirigidoalosposiblesproblemasyanimaraltrabajadorinvolucradoenlasactividadesdeproblema–solución.
3. Ofrecer entrenamiento para expandir el manejo y la habilidad del trabajador para evaluar losproblemasmúsculoesqueléticospotenciales.
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
4. Recogerinformaciónparaidentificarlastareasocondicionesdetrabajoquesonmásproblemáticas,usandofuentescomo:registrosdeconfort–disconfort,registrosmédicos,yanálisisdetrabajo.
5. Identificarcontrolesefectivosyevaluaresasaproximacionesunavezhayansidoinstituidasparaversisehareducidooeliminadoelproblema.
6. EstablecermanejosdesaludparaenfatizarlaimportanciadeladeteccióntempranayeltratamientodelosDMEparaminimizarlostiemposdeincapacidades.
7. Minimizarlosfactoresderiesgoquecausandesórdenesdetraumaacumulativocuandoseplaneennuevos procesos de trabajo y operaciones. Es menos costoso desarrollar un buen diseño dentro delpuestodetrabajoquerediseñaroretroalimentardespués.
Referencias1. NIOSH.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence
for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealthJuly1997.
2. ColeD,Selahadin I,ShannonH:PredictorsofWork-RelatedRepetitiveStrain Injuries inaPopulationCohort.AmJPubHealth,Vol95,N°7,pg1233-1237,July2005.
3. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm
4. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
5. NCR and IOM. Musculoskeletal Disorders and the work place: Low Back and Upper Extremities.WashingtonD.C:NationalAcademyPress,2001.
6. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.
7. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. AprimerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.
7.2.2 ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta en los sistemas de trabajo para el control de los factores de riesgo relacionados con DME?
Recomendación
ParaelcontroldelosfactoresderiesgoparalosDME,serecomiendadiseñary/orediseñarlossistemasde trabajo, buscando la óptima adaptación entre las capacidades humanas y las exigencias delpuestodetrabajo.
Losprincipalesaspectosatenerencuentaeneldiseñodelossistemasdetrabajoson:
organizacióndeltrabajo(sistemasdeproducción,métodosoperativos,tiemposestablecidosentreotros).Interacciónconherramientas,máquinasytecnología.Requerimientosfísicosdelaactividaddetrabajo(postura,movimiento,fuerza,repetitividad,tipodetrabajoestáticoy/odinámico).Interaccióndelhombreconelsistemadetrabajoyelentorno(dimensionesdelpuesto,espaciosdetrabajo,característicasdelosmaterialesencuantoalasuperficiedetrabajo).Controldelavibraciónsegmentaria.
•
••
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Factoresambientales,particularmentelaexposiciónafrío.Factoresdeseguridad.
El conocimiento de las características de los sistemas de trabajo conduce a optimizar el diseño y aalcanzarlaefectividaddedichossistemasdetrabajo.
Adiocionalmentedemaneraespecífica,serecomiendaconsiderar lasorientacionesbrindadasporlasnormasISO6385-2004;ISO11226-1995,eISO92412004.Estaúltimaparaestacionesdetrabajoconvideoterminales
••
Nivel de evidencia
ExisteevidenciadequeeldiseñoyrediseñodepuestosdetrabajosirvenparalaprevenciónycontroldelosDMEenloslugaresdetrabajo.
Nivel4
ExisteevidenciadequelasintervencionesenlossistemasdetrabajoanivelorganizacionalpermitecontrolarlosDMEenloslugaresdetrabajo.
Nivel4
ExisteevidenciadequelasvariablesdeldiseñodepuestodetrabajocontrolanlosDME. Nivel4
Grado de la recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Apesardelbajoniveldelaevidenciaepidemiológicaquesoportaestarecomendación,laexperienciadelosgruposdeexpertosqueabordanlaproblemáticapresentadaenlarecomendaciónanterior,permitenestablecerlasbasesparalaintervenciónenlossistemasdetrabajo.
Aunquelaevidenciadelosmecanismosdecontrolaplicablesenelpuestodetrabajoespoca,atravésdelarecomendacióndeexpertoseplanteanlasvariablesquedebeconsiderarseenelpuestodetrabajocomomedidasdeprevencióndelosDME,teniendoencuenta,desdeelpuntodevistafisiológicoyantropométricoque el diseño del puesto de trabajo debe evitar los movimientos extremos de las articulaciones de losmiembrossuperiores,buscandosiemprelasposicionesneutras.
Laalturadelplanodetrabajodeterminalaposturadelbrazoyconellolasdistintascapacidadesdequesedisponepararealizarfuerzaconlasmanos,porlotantosiempresedebentenerencuentaquelaposturadelmiembrosuperiorfrentealplanodetrabajogaranticeposicionesneutrasalasarticulacionesimplicadas.
Porloanterior,eldiseñodelospuestosdetrabajoylainteracciónconeltrabajadordebebuscarelbienestarposicional,yaqueeltrabajadortienequeadoptarposturascómodasquenoimpliquensobreesfuerzo.
La International Standard Organisation (ISO), en su directriz 6385- y la Asociación Internacional deErgonomía–IEA,proponeenel2004,lasdirectricesdelosprincipiosergonómicosparaproyectarsistemasdetrabajo.Estosson:
Proyecto de lugar de trabajo y de equipamiento de trabajo: El área de trabajo debe adaptarse aloperador,particularmente:a) Laalturadelasuperficiedetrabajodebeadaptarsealasdimensiones(estatura)delcuerpodel
operadoryalaclasedetrabajorealizado.b) Losasientosdebenacomodarsealasformasanatómicasyfisiológicasdelindividuo.c) Debeprocurarseespaciosuficienteparalosmovimientosdelcuerpoenparticulardelacabeza,de
losbrazos,lasmanos,laspiernasylospies.
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
d) Debenestablecersecontrolesdelfuncionamientodemanosypies.e) Manivelasydemásórganosdemaniobradebenestaradaptadosalaanatomíafuncionaldela
mano.Diseñoenrelaciónconlaposicióndelcuerpo,lafatigamuscularylosmovimientoscorporales.
El planeamiento del trabajo debe ser tal, que evite excesiva tensión en los músculos, articulaciones,ligamentos,ysistemarespiratorioycirculatorio.Losrequerimientosposturalesdebenmanteneralhombredentrodeloslímitesfisiológicosdeseables.
Los movimientos del cuerpo deben seguir ritmos naturales. La posición del cuerpo, la extensión de losmovimientosdeestedebenestarenarmoníaunosconotros.
Posicionesdelcuerpo
a) Eloperadordebepoderteneralternativasdeestarsentadoydeestardepie.Sihayqueelegirunadeestasposiciones,lasentadaesnormalmentepreferiblealadepie;estaúltimaespermisiblesisehacenecesariaporlamovilidadindividualenelprocesodetrabajo.
b) Si hay que ejercitar el músculo en exceso, la cadena de fuerzas (secuencia de esfuerzos) y lasarticulaciones del cuerpo deben hacer movimientos cortos y simples de modo que permitanposicionesdeseablesalcuerpoyleproporcionenapoyoapropiado.
c) Lasposicionesnodebencausarfatigamuscularestática.Debenhacerseposibleslasalternativasenlasposicionescorporales.
Esfuerzomuscular
a) Elesfuerzoqueseexijadebesercompatibleconlascapacidadesfísicasdeloperador.b) Losgruposdemúsculosinteresadosdebenserbastantefuertespararesponderalasdemandas
deesfuerzo.Sisepideunesfuerzoexcesivohayqueintroducirfuentesauxiliaresdeenergíaenelpuestodetrabajo.
c) Debetratardeevitarseelmantenimientodeunatensiónininterrumpidaenelmismomúsculodurantelargotiempo(tensiónmuscularestática).
MovimientodelCuerpo
a) Hayqueestablecerunequilibrioentrelosmovimientosdelcuerpo;hayquepreferirelmovimientoaunaprolongadainmovilidad.
b) Laamplitud,elesfuerzo,larapidezyritmodelosmovimientosdebensercombinables.c) Los movimientos de gran precisión no deben ser integrados en un ejercicio de mucho esfuerzo
muscular.d Laejecucióndemovimientossecuencialesdebefacilitarsepormediodepreparaciónespecial.
DeigualformaserecomiendatenerencuentalasdirectricesdelanormaISO 9241,sobrelosrequisitosergonómicos para equipos vídeo terminales empleados como herramienta de trabajo en actividadesadministrativas,conelobjetodeasegurarquelosusuarios,puedandesarrollarsusactividadesdemanerasegura,eficienteyconfortable.
Los principales requisitos ergonómicos considerados en esta norma son los relacionados con la tarea,la pantalla, el teclado, las exigencias posturales, los requisitos ambientales y los reflejos en la pantalla:Adicionalmente, incluye los requisitos para las pantallas de color y para otros dispositivos de entradadiferentesalteclado.
Lanormaestáreferidaaltrabajodeoficinaconequipovídeoterminal,perolaaplicaciónsehaceextensivaaotrasactividadesenqueseutilicenestosequipos.
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Referencia1. InternationalStandardOrganisationNormaISO/CD11226(ISO1995).2. J Malchaire. Estrategias de prevención. Lesiones de miembros superiores por trauma acumulativo.
1998.3. InternationalStandardOrganisationensudirectriz6385–ISO2004.4. InternationalStandardOrganisationISO92412004.
7.2.3. ¿Qué intervenciones se recomiendan para el control de los factores de riesgo causantes de DME?
Recomendación:
Se recomienda para el control de los factores de riesgo causantes de DME,tener en cuenta lossiguientesítems:
Haceradaptacionesalsistemadetrabajopasandoporlafasedevalidacióndeloscambios.
Adaptarloselementosdeldiseñodelpuesto,equiposytareas.
Garantizarelmantenimientoperiódicodelosequiposdetrabajo.
Realizaractividadesformativasydesensibilización.
Realizarlaadaptacióndelpuestodespuésdeunalesión.
Laergonomíaparticipativapareceserespecialmenteeficazyfactibleparainvolucraralostrabajadoresenlosprocesosdemejoramientodelossistemasdetrabajo.Esdecir,suusopodríaestarindicadonosóloenlaevaluaciónderiesgos,sinoenotrasactividadespreventivas,comoelseguimientoycontrolenlaevaluacióndelaeficaciadelasmejorasrealizadas.
Se recomienda desarrollar controles de ingeniería en forma frecuente para prevenir los DME; estos debencontemplarlaevaluacióndelpuestodetrabajo,asícomoelseguimientoalasmodificacionesefectuadasconelcontrol.
Loscontrolesdeingenieríasonlosmétodosmásfrecuentesparareduciroeliminarlosriesgosdemanerapermanente;comoejemplossepuedenmencionar:eldiseñoy/orediseñodepuestodetrabajo,máquinas,herramientasy loscambiosnecesariosenelprocesoproductivoquegenerenefectividaddecontrolenlafuentedelriesgo.
Loscontrolesorganizacionalessedebenincluirenlamodificacióndelaorganizacióndelaejecucióndelatarea.
Comomecanismodeprevencióndebenserincluidosamboscontroles,conelfindeevitarlaaparicióndelosDME.
•
•
•
•
•
Nivel de evidencia
ExistepocaevidenciadequelasadaptacionesergonómicasylasactividadesformativassirvenparalaprevenciónycontroldelosDMEenloslugaresdetrabajo.
Nivel4
ExisteevidenciadequeloscontrolesdeingenieríayorganizacionalesprevienenlosDMEenloslugaresdetrabajo.
Nivel4
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Grado de la recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
No se encontró evidencia suficiente para afirmar que los programas que buscan adaptar el trabajo alostrabajadoressonefectivosen laprevenciónde losDME;sinembargo,porconsensodeexpertosyundocumento referido de NIOSH, el cual afirma que desarrollar programas ergonómicos permanentescontrolalosfactoresderiesgocausantesdeDME,seplantealapresenterecomendación.DeigualmaneraeneldiagramadeflujoNo2presentadoaliniciodelaguíaserealizaunabordajedelosfactoresderiesgoenidentificación,evaluaciónycontroldelosmismos,delasiguientemanera:
1. IdentificarpuestosdetrabajodondeexistenfactoresderiesgoparalosDMEeneltrabajo,comolosmencionadosenelnumeral7.1.1delaguía.Estaidentificaciónylocalizaciónsedebehacerpormediodelistasdechequeollevadasaunaprimeraaproximaciónenelpanoramaderiesgos.Esteprimerítempermiteconocerenformaglobalelpuestoy/olatareaanalizadaidentificandotodoslosfactoresquedebenserintervenidosparaelcontroldelriesgo.
2. Unavez identificados los factoresde riesgosedebe realizar la evaluación cualitativa ycuantitativarespectiva,mediantelautilizacióndelosmétodospropuestosenlaguía.
3. Generarlatomadedecisionesdeacuerdoconlosnivelesdeacciónidentificados.
En la revisión de la evidencia se encuentran artículos que hablan de la importancia de implementarcontrolestantoanivelorganizacionalcomodeingeniería.AlgunosafirmanquelaformamásefectivadeprevenirlosDMEsedebecentrarprincipalmenteenloscontrolesdeingeniería,identificandolascondicionesderiesgo.Sinembargo,dadoelcostodelasmedidasylaaprobacióndelasmismasomientrassepruebasuefectividadsedebenimplementarcomponentesorganizacionalesquesonmásrápidosdeaplicaciónyconmenorcosto.
Referencia1. MusculoskeletalDisordersandWorkplaceFactors.AcriticalReviewofEpidemiologicEvidenceforWork
–RelatedMusculoskeletalDisordersoftheNeck,UpperExtremityandLowBack.NIOSH.July1997.2. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. A
primerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.3. BlumenthalS,Do,HerskovitzS,andVergheseJ,Carpal tunnelsyndrome inolderadults.J.Muscle&
NerveVolume34,Issue1,2006.4. Hales T, Bertsche P. Management of upper extremity cumulative trauma disorders. AOHN Journal,
March1992,vol40No3.
7.2.4. ¿Las rotaciones del puesto de trabajo y los programas de pausas activas son mecanismos de prevención en los DME?
Recomendación
SerecomiendaquesegenerenprogramasderotaciónbuscandodisminuirtiemposdeexposiciónasícomoprogramasdepausasactivasquebusquenelcontroldelosDME.
Sin embargo, estas no debe considerarse como medidas de intervención únicas, sino que debencombinarseconotrosmecanismosdeprevenciónergonómica.
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Nivel de evidencia
ExisteevidenciaquelosprogramasderotaciónypausasactivascontrolanlosDME Nivel4
Grado de la recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Aunque la evidencia de los mecanismos de control de rotación y pausas activas es poca, a través de larecomendacióndeexpertoseplanteaquelosperíodosdereposodesdeelpuntodevistafisiológicorecuperanlasfuncionesnormalesyevitanlapresenciadefatigayporendedelesiones.Conlosprogramasderotaciónse busca disminuir el tiempo de exposición limitando la repetitividad y la secuencias de movimiento. Sino hay descanso suficiente durante las tareas, los músculos no se recuperan de la fatiga, por lo que elrendimientoserámenoryaumentaránlasposibilidadesdequeseproduzcaunalesión.
Enelconceptodepausasactivasseincluyenlosrelacionadosconcambiosdeactividad,utilizacióncorrectadelostiemposdedescanso,realizacióndeejerciciosdeestiramientoyrelajación,entreotros.
Porloanterior,esconvenientequeserealicenpausasadecuadaspreferiblementeflexiblesqueproduzcancambiosdeposiciónymejoramientoenelprocesodelosgruposmuscularesafectadosporlaactividad.
Referencia1. InternationalStandardOrganisationNormasISO/CD11226(ISO1995).2. JMalchaire.Estrategiasdeprevención.Lesionesdemiembrossuperioresportraumaacumulativo.1998.
7.2.5. ¿Las rotaciones del puesto de trabajo y los programas de pausas activas son mecanismos de prevención en los DME?
Recomendación
Serecomiendaquesegenerenprogramasderotaciónbuscandodisminuirtiemposdeexposición,asícomoprogramasdepausasactivasquebusquenelcontroldelosDME.
Sin embargo, estas no deben considerarse como medidas de intervención únicas, sino que debencombinarseconotrosmecanismosdeprevenciónergonómica.
Nivel de evidencia
ExisteevidenciaquelosprogramasderotaciónypausasactivascontrolanlosDME Nivel4
Grado de la recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Aunque la evidencia de los mecanismos de control de rotación y pausas activas es poca, a través de larecomendacióndeexpertoseplanteaquelosperíodosdereposodesdeelpuntodevistafisiológicorecuperanlasfuncionesnormalesyevitanlapresenciadefatigayporendedelesiones.Conlosprogramasderotaciónse busca disminuir el tiempo de exposición limitando la repetitividad y la secuencias de movimiento. Sino hay descanso suficiente durante las tareas, los músculos no se recuperan de la fatiga, por lo que elrendimientoserámenoryaumentaránlasposibilidadesdequeseproduzcaunalesión.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Enelconceptodepausasactivasseincluyenlosrelacionadosconcambiosdeactividad,utilizacióncorrectadelostiemposdedescanso,realizacióndeejerciciosdeestiramientoyrelajación,entreotros.
Porloanterior,esconvenientequeserealicenpausasadecuadaspreferiblementeflexiblesqueproduzcancambiosdeposiciónymejoramientoenelprocesodelosgruposmuscularesafectadosporlaactividad.
Referencia1. InternationalStandardOrganisationNormasISO/CD11226(ISO1995).2. JMalchaire.Estrategiasdeprevención.Lesionesdemiembrossuperioresportraumaacumulativo.1998.
7.3. Vigilancia de la Salud de los Trabajadores
7.3.1. ¿Qué trabajadores deben ingresar a vigilancia Médica para DME de miembros superiores relacionados con el Trabajo?
Recomendación
Nivel de evidencia
LosaltosnivelesdeejercitaciónfísicaserelacionanconlosDME. Nivel2+La incidencia de dolor osteomuscular reportado, lesión o discapacidad es mayor enindividuosqueestánexpuestosacargafísicaaltaqueenlosexpuestosanivelesinferiores.
Nivel3
Los DME se asocian con uno o más factores de riesgo (movimiento repetitivo, fuerza,posicionesforzadas,vibración)suspropiedadesdeexposiciónyorganizacióndeltrabajo.
Nivel2+
Existe fuerte evidencia de asociación positiva entre la exposición a la combinación defactoresderiesgo(postura-fuerza,repetición-fuerza)yevidenciaconrepetitividadofuerzaconelSTC.
Nivel2+
Existefuerteevidenciadeasociaciónpositivaentrelaexposiciónalacombinacióndefactoresderiesgo(postura,fuerzaymovimientocontendinitisdelamanoylamuñeca.
Nivel2+
Existefuerteevidenciadeasociaciónpositivaentrelaexposiciónalacombinacióndefactoresderiesgo(postura-fuerza,repetición-fuerza)yevidenciatrabajofuerteconepicondilitis.
Nivel2+
Grado de Recomendación B
Resumen Crítico de la Evidencia
El Accredit Standard Comité z365 ANSI propuso un programa de manejo para los DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoenelaño2002,fundamentadosenlarevisióndeliteraturamédicay laexperienciadelcomité.Susconclusionessonsimilaresa lasrevisiones independientesrealizadasporNIOSHen1997yporelNRC(NacionalResearchCouncil)enlosaños1999y2001.
SerecomiendaincluirenelprogramadevigilanciamédicaespecíficaparaladeteccióntempranadesíntomasdolorososenmiembrossuperioresoDMEMMSSrelacionadosconeltrabajo,alostrabajadorescuyaactividadlaboralsecaracterizaportareasmanualesprolongadasyrepetitivas,ejercitaciónconrequerimientosdefuerza,posturasestáticasoforzadas,vibración,estrésfísicolocalizado,temperaturasbajas;silasexposicionessonintensasyparticularmentecuandosepresentaexposiciónsimultáneaavariosfactoresderiesgo.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Lasconclusionesdeestostresinstitutosindicanquelafrecuenciadepresentacióndesíntomasdolorososenlosmiembrossuperiores,laslesionesylaincapacidad,sonmayoresentrabajadoresexpuestosacargasfísicasaltasqueenlosnoexpuestos.
Coleycols.ensuestudiopublicadoenelaño2005,verificaronlospredictoresdeDMEutilizandolosdatosdelCanadianNationalPopulationHealthSurvey,queinvolucró2.806adultosquecontestaronlaencuestaabreviadadeCuestionariodeContenidodeTrabajoentrelosaños1994–1995yquenohabíanpresentadoDMEantesdel2001–2002yanalizaronlosposiblespredictoresdeDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconel trabajomedianteunmodeloderegresiónmultivariado.Concluyeronquese relacionaroncon losDMEelgénerofemenino,educaciónuniversitaria,inseguridadeneltrabajoylosnivelesaltosdeejercitaciónfísicamientrasquetrabajarmenosde30horassemanalesmostróunaasociaciónnegativa.
Las enfermedades en las que la evidencia sugiere relación con factores ocupacionales tales como usode fuerza de las manos, repetitividad y vibración de mano-brazo son el Síndrome de tensión del cuello,compromiso del manguito rotador, epicondilitis, tendinitis del puño, STC y síndrome de vibración brazo–mano(NIOSH).
EnelSTC lapresión intracarpianaseencuentraaumentada3a4vecesconrespectoa la normal,cercadelnivelendondeocurredisfunciónnerviosa.Conloscambiosdeposicióndelamuñeca,estapresiónsetriplica,loquepuedeproducirisquemiadelnerviomedianoconlasubsecuentealteracióndelaconducciónnerviosa que se expresa clínicamente en parestesias y algunas veces dolor. Si la presión intratunel semantieneelevadaoseelevaporperiodossepresentadesmielinizaciónsegmentariacondañoaxonalqueseexpresacomodebilidadyatrofiamuscular.
En laenfermedaddeDeQuervain inicialmenteseconsiderabaunatenosinovitis implicandounprocesoinflamatorio,elcualfueusadoenlaliteraturatempranaparadescribirestaenfermedad.Sinembargo,unestudiodelahistopatologíadeestacondiciónrevelafibrosisperitendinosasininflamaciónymetaplasiafibrocartilaginosa de las vainas tendinosas. En la actualidad es generalmente aceptado que no hayevidenciadeunprocesoinflamatorioyqueeltérminodetenosinovitisnodeberíaserusadoparadescribirestacondición.Sepuederelacionarconcondicionesquesobreesfuercenelabductorpollicislongusyelextensorpollicisbrevis.
Lasepicondilitissontendinopatíasinsercionalesqueseexplicanporqueaniveldelasentesislastensionesson menores originando cambios propios del desuso como debilidad y adelgazamiento del tendón,susceptiblesalesionarsecuandosesobreesfuerzanlosgruposmuscularescomprometidos(extensoresdemuñecaysupinadoresparalalateralyflexoresdemuñecaypronadoresparalamedial).
Existen hallazgos consistentes que relacionan la incidencia de DME de miembros superiores relacionadosconeltrabajoylaexposiciónacumuladaafactoresderiesgopresentesenlossitiosdetrabajo.Entonces,esrecomendableelingresodelostrabajadoresexpuestosoqueseránexpuestosacargasfísicasaltasaprogramasdevigilanciamédicaorientadaalaidentificacióntempranadesíntomáticosodeDMEenestadiosiniciales.
Referencias1. NIOSH.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence
for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth.July1997.
2. ColeD,Selahadin I,ShannonH:PredictorsofWork-RelatedRepetitiveStrain Injuries inaPopulationCohort.AmJPubHealth,Vol95,N°7,pg1233-1237,July2005.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
3. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.
4. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
5. NCR and IOM. Musculoskeletal Disorders and the work place: Low Back and Upper Extremities.WashingtonD.C:NationalAcademyPress,2001.
6. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.
7. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related musculoskeletal disorders of thedistalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.
8. Bernard BP (Ed) (1997). A critical review of epidemiologic evidence for work related musculoskeletaldisordersoftheneck,upperextremity,andlowback(1997).US.DepartamentofHealthandHumanservices.Centersfordiseasecontrolandprevention.(NIOSH)NationalInstituteforOccupationalsafetyandHealth.Cincinnati,OH,DHHS(NIOSH)PublicationNo.97-141.
9. HeringtonT.,MorseL.OccupationalInjuries.Evaluation,Management,andprevention.EditorialMosby1995.Páginas146a153.
10. ReneCailliet,Síndromesdolorosos.Dolor:mecanismosymanejo.MD,.ManualModerno.1995.Páginas176y177.
11. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome.AmJIndMed37:62-74,2000
12. Dawson,David.Entrapmentneuropathiesoftheupperextremities.NEnglJMed,Vol3292013-2018,Number27,Dec1993.
13. Katz,Jeffrey.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.NEnglJMed,Vol.346N.23June6,2002.14. Haahr,J.P.,AndersenJ.H.Prognosticfactorsinlateralepicondilitis:arandomizedtrialwithoneyear
follow-upin22newscasestreatedwithminimaloccupationalinterventionortheusualapproachingeneralpracticeRheumatology2003,421216-1225).
15. Frankel,V,NordinM,BasicBiomechanicsofthemusculoskeletalsystem,Ed.Lea&Febiger,Philadelphia,1996.
16. Maganaris, C., Narici, M., Almekinders, L, Maffulli, I. Biomechanics and Pathophysiology of overusetendoninjuries.SportMedicine,2004;34(14)1005-1017
7.3.2 ¿Cuáles son los factores de riesgo individuales que deben tenerse en cuenta durante la evaluación de los trabajadores a riesgo de desarrollar DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?
Recomendación
En la evaluación de susceptibilidad de un individuo a riesgo de desarrollar un DME de miembrossuperiores,esimportantequelosprofesionalesdelasaludtomenenconsideraciónfactoresderiesgoindividualestalescomolaedad,elgénero,actividadfísica,elhábitodefumar,fuerzafísicayaspectosantropométricos,particularmenteelíndicedemasacorporal.
Asímismoseconsideraránlasactividadesextralaboralesqueimpliquenfactoresderiesgoporcargafísica,talescomolaboresdomésticas,pasatiempos,prácticadeportivayhábitosdetiempolibre.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Nivel de evidencia
Algunos factores individuales pueden influir en la ocurrencia de DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo.
Nivel2+
Existepocaevidenciadequelosfactoresindividualestalescomogénero,edad,índicedemasacorporalinteractúensinérgicamenteconlosfactoresderiesgofísico.
Nivel2+
Existeevidenciadequeel incrementoenel índicedemasacorporalserelacionaconlaaparicióndelSTC.
Nivel2+
EnlapoblacióngeneralelSTCesmásfrecuenteenelgénerofemenino. Nivel2+Lapresenciadeanormalidadeselectrofisiológicasesmásfrecuenteenpacientesmayoresde65años.
Nivel2+
ExisteevidenciadequelaenfermedaddeDeQuervainesmásfrecuenteenmujeresqueenhombres.
Nivel4
ExisteevidenciadequelaedaddeiniciodelaenfermedaddeDeQuervainesmásfrecuenteentrelos30ylos60años.
Nivel4
Existe evidencia de que anomalías anatómicas combinadas con posturas diferentes seasocianfrecuentementeconenfermedaddeDeQuervain.
Nivel4
Lafrecuenciadeepicondilitisaumentaconlaedad,conunpicoentrelos40y50añosdeedad.
Nivel4
Grado de recomendación:B:paraSTC
C:paraenfermedaddeDeQuervainyepicondilitis
Resumen Crítico de la Evidencia
LaetiologíadelosDMEesmultifactorialyseincluyen,dentrodesusposiblescausas,aspectosindividualestalescomolaedad,elgénero,peso,hábitodefumar,patologíassistémicas,patologíascongénitas,secuelasde trauma, entre otras. Sin embargo, existe controversia en cuanto a la importancia relativa que estosúltimos puedan tener en la génesis de los DME, situación aun más compleja si se considera que variosDMEpuedenocurriralavezysondeetiologíasvariadas,desdeprocesosinflamatoriosarticulareshastaatrapamientosnerviosos.Existepocaevidenciadequeestosfactoresindividualesactúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.
La importancia que se dé a cada uno de estos factores varía dependiendo de la entidad específicaclasificadacomoDME.
EntrelosfactoresquepredisponenalindividuoalaaparicióndelSTCtengaencuentaaspectoscomolaedad,mayoresde35años,elgénerofemenino,laobesidadytodasaquellascircunstanciasocondicionesdesaludqueaumentenelcontenidoodisminuyanelcontinenteaniveldeltúnelcarpiano.
Entrelosfactoresindividualesqueserelacionanconlaaparicióndelaenfermedad de De Quervaintengaencuentaaspectoscomolaedadentre30y60años,elgénerofemeninoyvariantesanatómicasfrecuentes.
Entrelosfactoresrelacionadosconlaepicondilitis considerequesuincidenciaaumentaconlaedad,es más frecuente en el género masculino (60%) y se relaciona con la práctica deportiva exigente,particularmentelosdeportesderaqueta.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Malchaire y cols. (2001) evaluaron 70 factores listados en su revisión. Concluyeron que los factoresindividuales, extraocupacionales e historia médica previa presentaban escasa asociación con los DMEde miembros superiores relacionados con el trabajo. Incluso sugieren que algunos factores pueden serexcluidos,talescomopesoypasatiempos.
STC
Existe una gran variedad de condiciones individuales que aumentan el contenido o disminuyen elcontinenteaniveldeltúnel,originandocompresiónyqueporlotantoseasocianconelSTC.Entreestasse encuentran, alteraciones metabólicas y fisiológicas (embarazo, hipotiroidismo con mixedema yartritis reumatoidea), fracturas, tenosinovitis, gangliones, tumores, callos óseos, actividades deportivas ypasatiempos(levantamientodepesas,voleyball,baloncesto,deportesderaqueta).Elriesgodeestosúltimosesmediadopresumiblementepor losmismosfactoresque intervienenen lasactividadesocupacionales.Ademássemencionanotrosfactorescomolaedad,elgéneroyobesidad.
Bland(2005)evaluólarelaciónentreedad,obesidadySTC.Demostróqueunincrementodelíndicedemasacorporalesunfactorderiesgoindependiente,significativoparaSTCenpacientespordebajode63años,peromenosimportanteenmayoresdedichaedad.Lospacientesporencimade63añostienenpatronesdiferentesderiesgoparaSTCquelosjóvenes,loquesugierequelapoblaciónmayorpuedetenermecanismospatogénicosdiferentes.Enelestudiodeestamismapoblaciónseencontróunnúmeromayordemujeres,locualreflejalagranprevalenciadesíntomasdemiembrosuperiorenlapoblaciónfemenina.
Hobby (2005)evaluó losefectosde laedadyelgénerosobre los resultadosde lacirugíapara liberacióndeltúnelcarpianoen97pacientescondiagnósticodeSTC.Serealizóevaluaciónantesdelaliberacióny6mesesluegodelacirugía.Lasmujeresreportaronmayorcantidaddesíntomaseincapacidadpreoperatoriaqueloshombres,peronohubodiferenciarelacionadaconelgéneroenlosresultadosquirúrgicos.Nohubodiferencia en los resultados quirúrgicos entre pacientes de 60 y 70 años de edad y pacientes jóvenes. Lamayoríadepacientesporencimadelos70añosreportaronmejoríaensíntomasyfuncionalidad,peroseencontrabanmenossatisfechosconsutratamientoquelaspersonasjóvenes.
Estudiospreviossugierenquehayunadistribuciónporedadconunpicoentre50y54añosyunsegundopicoentre75y84años.
Blumenthal (2006) realizó un estudio para definir los rasgos clínicos, funcionales y electrofisiológicos enmayoresde65añoscomparadosconpersonasdemedianaedad(51a64años)yadultosjóvenesmenoresde 50 años. No hubo diferencias en la duración de síntomas en los tres grupos. Los pacientes ancianostuvieronmayorprevalenciadeatrofiaydebilidadtenarquelospacientesjóvenesylosdemedianaedad.Lasanormalidadeselectrofisiológicasfueronmásfrecuentesymásseverasenpacientesancianosqueenlosotrosdosgrupos.NohubodiferenciasenlapresenciadeTineloPhalenenningunodelostresgruposApesardenohaberdiferenciassubjetivasenlossíntomas,seencontraronmáshallazgoselectrofisiológicosenpacientesancianos.Lospuntajesdefuncionalidadfueronpeoresparamujeresenelgrupocombinado,peronohubodiferenciassignificativasenelgrupodeancianos.
Enfermedad de De Quervain
ApesardequelaincidenciayprevalenciadelaenfermedaddeDeQuervainnohasidobienestablecida,reportesdeestudioslimitadosindicanquelasmujeressonmásfrecuentementeafectadasqueloshombresylaedaddeinicioestáentrelos30ylos60años.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Kutsumi(2005)evaluólascondicionesquepodríanproduciraltaresistenciaaldeslizamientodel extensor pollicis brevis y alabductor pollicis longus dentro del primer compartimiento dorsal en cadáveres. Suhipótesiseraqueestaresistenciaaldeslizamientoproducemicrodañodelostendonesydelretináculo.
Seevaluaronquincemuñecasdecadáveres,lascualesincluían8contabicacióny7sintabicacióndelprimercompartimiento dorsal. La resistencia de los dos tendones fue evaluada en 7 posiciones diferentes: 60º deextensión,30ºdeextensión,0º,30ºdeflexiónydesviaciónneutral,30ºdedesviaciónulnar,15ºdedesviaciónradial en flexoextensión neutra. Los resultados mostraron que no hubo diferencias entre tabicación y notabicacióndelprimercompartimientoenposiciónneutra,perohuboresistenciasignificativarelacionadaconlasposiciones.Contabicación,laresistenciaaldeslizamientodelextensor pollicis brevisfuesignificativamentemayoren60ºdeflexióncomparadacontodaslasotrasposiciones.Enelgrupodenotabicaciónlaresistenciaaldeslizamientofuesignificativamentemayoren60ºdeflexióny60ºdeextensióncomparadaconlasotrascinco posiciones. A pesar de no haber diferencias significativas, el extensor pollicis brevis con tabicacióntiendeatenermayorresistenciaaldeslizamientoquesintabicaciónenflexión.En60ºdeflexióndelamuñecaelabductor pollicis longustieneresistenciamayoraldeslizamientosignificativamentemayorquelasotrasposiciones. Los autores concluyen que una combinación de septación con posturas de la muñeca afectasignificativamentelaresistenciaaldeslizamientotendinosodelextensor pollicis brevis.
Epicondilitis
Existenpocosestudiosespecíficosacercadefactoresderiesgoindividualesrelacionadosconlaepicondilitis.Seharelacionadoconlaprácticadedeportesderaqueta,particularmentedetenis,enmayoresde30añosenquienessepresentaentreel18y30%,perosolamenteentreel5y10%delospacientesconepicondilitispracticanestedeporte.Enlapoblacióngeneralserelacionaconlaedad,conmáximaincidenciaentrelos30y50añosyconelmayortiempodeexposiciónenlavidalaboral.
Los factores individuales han sido mejor estudiados en el STC. En las otras patologías enunciadas lainformación es escasa y segmentada. Sin embargo, tomando en consideración la patogénesis de lastenosinovitisydelaneuropatíaporatrapamiento,seevidencialaplausibilidadbiológicadequéfactoresindividualesdebenserconsideradosriesgosos.Porlotantoserecomiendacontinuartomandoencuentaestosfactoresenlasactividadesdevigilanciamédicaycontrol.
Referencias1. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related Musculoskeletal disorders of the
distalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.2. Bernard BP (Ed) (1997). A critical review of epidemiologic evidence for work related musculoskeletal
disordersoftheneck,upperextremity,andlowback(1997).US.DepartamentofHealthandHumanservices.Centersfordiseasecontrolandprevention.(NIOSH)NationalInstituteforOccupationalsafetyandHealth.Cincinnati,OH,DHHS(NIOSH)PublicationNo.97-141.
3. Malchaire J, Cock N y Vergrachat. Review of factors associated with musculoskeletal problems inepidemiologicalstudies.InternationalArchofOccandEnH.74:79-90,2001.
4. Bland, J. The relationship of obesity, age, and carpal tunnel syndrome: ¿more complex than wasthough?MuscleNerve32:527-632,2005.
5. Hobby, J L. The effect of age and gender upon symptoms and surgical outcomes in carpal tunnelsyndrome.Journalofhandsurgery,200530B:6:599-604.
6. Dawson,David.Entrapmentneuropathiesoftheupperextremities.NEnglJMed,Vol3292013-2018,Number27,Dec1993.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
7. BlumenthalS,Do,HerskovitzS,andVergheseJ,Carpal tunnelsyndrome inolderadults.J.Muscle&NerveVolume34,Issue1,2006.
8. Kutsumi,K.Glidingresistanceoftheextensorpollicisbrevistendonandabductorpollicislongustendonwithinthefirstdorsalcompartmentinfixedwristpositions.JournalofOrthopedicsResearch23(2005)243-248.
9. Maganaris, C, Narici, M, Almekinders, L, Maffulli, I. Biomechanics and Pathophysiology of overusetendoninjuries.SportMedicine,2004;34(14)1005-1017.
10. LewisM,HayEM,PatersonSM,CroftP.Effectsofmanualworkonrecoveryfromlateralepicondylitis.ScandinavianJournalofworkandenvironmentalhealth2002;20:109-116).
11. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.
7.3.3 ¿Qué pruebas de tamizaje se pueden aplicar para detección de susceptibles o sintomáticos?
Recomendación
Serecomiendaaplicarencuestasdemorbilidadsentidaporsegmentocorporal,incluyendopreguntasconrespectoapercepciónderiesgoeneltrabajoycondiciones individualesderiesgo,paradetectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadoressintomáticos.
EnelcasodeprogramasespecíficosparaSTC,sepuedeaplicareldiagramadeKatzquedefineloscasoscomoimprobable,posible,probabley/oclásico.
Los trabajadores definidos como susceptibles por presencia de condiciones individuales de riesgo,requierenvaloraciónindividualporunprofesionaldelasalud.
Los trabajadores definidos como síntomáticos serán considerados casos probables y requierenvaloraciónmédicaespecífica.
Nivel de evidencia
Loscuestionariosdesíntomassonútilescomopruebastamiz Nivel4EldiagramadeKatzdemanoesútilenladeteccióndecasosdeSTC Nivel2++
Grado de RecomendaciónC:DMEdemiembrossuperioresrelacionadoconeltrabajo
A:paradiagramadeKatzenSTC
Resumen Crítico de la Evidencia
Tradicionalmentesehanpropuestomodelosdereportedediscomfortosíntomassobreimágenesdelafigurahumanaquebuscandetectartrabajadoressintomáticos,conelfindedefinirloscomocaso,oderemitirlosavaloracionesclínicasconelobjetivodeaplicarloscriteriosclínicosespecíficosyasídeterminarlosdiagnósticos.
EntreotrossecitanelcuestionarioNórdicoylaencuestapropuestaporNIOSH,Noseconoceinformaciónconrespectoasusensibilidad-especificidadenladeteccióndecasosespecíficos;sinembargo,suaplicaciónesaceptadaporexpertosanivelmundial.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ParaelSTCseutilizaeldiagramademanodeKatz;esusadodesde1986,cuandofuecreadoenunaclínicademanoenBoston.Seleentregaalpacienteundiagramaquemuestralosbrazosysuperficiespalmarydorsaldelasmanos.Elpacienteidentificalasáreasdediscomfort,indicandosíntomascaracterísticos.Seclasificaasí:
Clásico:Parestesias,dolorohipoestesiasenpor lomenosdosdelostresprimerosdedosexcluyendopalmaydorso;seadmitedolorenlamuñecaoirradiaciónproximalaella.
Probable:Igualalclásico,peroseadmitensíntomaspalmaresamenosqueselimitenalladoulnar.
Posible:síntomasenporlomenosunodelostresprimerosdedos.
Improbable:Sinsíntomasenlostresprimerosdedos.
Se trata de una prueba completamente subjetiva por lo que sus resultados deben ser considerados conprecaución.EnlarevisiónadelantadaporelAmericanCollegeofOccupationalandEnviromentalMedicine,serecopilólainformaciónconrespectoalasensibilidadyespecificidaddediferentespruebasdiagnósticasyencontraronqueparalapruebadeKatzlasensibilidadesde96%ylaespecificidadde99%.Otrasseriesreportansensibilidadentre60y96%yespecificidadentreel25a90%.
Referencias1. Kuorinka I. et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms.
AppliedErgonomics.18.3,233–237,1987.2. AScottLaJoie.Determiningthesensitivityandspecificityofcommondiagnostictestforcarpaltunnel
syndromeusinglatentclassanalysis.Plast.Reconstr.Surg.116:502,2005.3. Occupational medicine practice Guidelines. American College of Occupational and environmental
Medicine.2004.Pag253–273.4. ARPSeguroSocial,PVEdeLesionesporTraumaAcumulativo,2ªed2003.
7.3.4 ¿Cómo se debe realizar la vigilancia médica de la Salud de los Trabajadores expuestos a factores de riesgo por trabajo repetitivo MMSS?
Recomendación
•
•
•
•
Las evaluaciones médicas preocupacionales, ocupacionales periódicas anuales o de seguimiento ypostocupacionalesparatrabajadoresexpuestosalriesgoylosexámenespostincapacidad,reintegrooreubicaciónenpuestosconriesgoporcargafísicaparamiembrossuperiores,seorientaránaladeteccióndecondicionesindividualesderiesgo,presenciademorbilidadasociadaycapacidadfuncional.
En estas evaluaciones médicas, se registran y analizan condiciones individuales (edad y género,IMC), se interrogan síntomas osteomusculares y neurológicos, antecedentes médicos, enfermedadescoexistentes (diabetes, hipotiroidismo, artritis, otras), antecedentes familiares, hábitos (actividadesextralaboralestalescomooficiosdomésticosopasatiemposmanualesydeportivos,consumodelicor,tabacoyotros)yantecedentesocupacionales,enfatizandoencondicionesderiesgoindividual.
En el examen físico se incluye la inspección de la postura, marcha, evaluación osteomuscular yneurológicadelcuello,laespaldasuperiorylasextremidadessuperiores.TambiénserealizaránpruebasespecíficasparaDMEdemiembrossuperiores,aunentrabajadoresasintomáticos,así:TinelyPhalen
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel de evidencia
AlgunosfactoresindividualespuedeninfluirenlaocurrenciadeDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajo.
Nivel2+
LaevaluaciónsistemáticadelamanoconlostestdeTinelyPhalenesaltamentesensibleyespecificaparaelSTC.
Nivel2+
LaevaluacióndelamanoconeltestdeFinkelsteinesaltamenteespecíficaparaenfermedaddeDeQuervain.
Nivel2+
Loscriteriosdiagnósticosdeepicondilitissondolorenelcodo,dolorenelepicóndilolateralomedialydolorenlosepicóndilosconlaflexiónoextensiónresistidadelamuñeca.
Nivel4
Eldolorenunsegmentodadoseasumecomounprecursordeunapatologíamássevera. Nivel4
Grado de RecomendaciónC:Consensodeexpertosparaperiodicidadycontenidodelosexámenesmédicosparalavigilanciamédica
C:Paraladefiniciónde“Caso”y“Susceptible”
B:ParalaspruebasdeTinelyPhalenparaSTCydeFinkelsteinparaEnfermedaddeDeQuervain
Resumen Crítico de la evidencia
ExisteuncuerpoimportantedeestudiosepidemiológicosquemuestranevidenciadeasociaciónentrevariosDMEyfactoresfísicosrelacionadosconeltrabajoounacombinacióndefactores.(NAS1998Bernard1997),razónporlacuallostrabajadoresexpuestosdebenservigiladosparaladeteccióntempranadecasos.
AlserunDMEunalesiónfísicaoriginadaportraumaacumuladoquesedesarrollagradualmentesobreunperíodo de tiempo, como resultado de repetidos esfuerzos sobre una parte específica del sistema músculoesquelético(VernPutz–Anderson(1994)),esnecesarialavigilanciaperiódicadelostrabajadoresexpuestos.
Comoseexpresóenapartesanterioresesnecesarioconsiderarenlosexámenesmédicoslascondicionespropias del individuotalescomoedad,género,peso,hábito de fumar,patologías sistémicas,patologíascongénitas,secuelasdetraumaquepuedeninfluirenelgradoderiesgodeexposicionesespecíficas,porejemplo el IMC para STC. Sin embargo, existe poca evidencia de que estos factores individuales actúensinérgicamenteconlosfactoresfísicos.
Dado que la consecuencia más común relacionada con la exposición a los factores de riesgo ha sidolageneracióndedolor,elcualseasumecomounprecursordeenfermedadmássevera (Riihimaki1995NIOSH),laconnotaciónde“caso”debeincluirelsintomáticoyeldiagnósticoclínicoespecífico.
LadefinicióndecasoparalavigilanciaepidemiológicadelSTCpropuestaporNIOSHenglobatreselementos:síntomas sugestivos de afectación del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano (criterio A); signosexploratoriosoelectrofisiológicos(criterioB);yunahistorialaboralsugestivadetareasconriesgo(criterioC).
paraSTC,signodeFinkelsteinparaenfermedaddeDeQuervain,extensiónoflexiónresistidasdelpuñoparaepicondilitislateralymedialrespectivamente.(Verrecomendación7.3.4).
Setomaránenconsideracióncomo“Caso” lostrabajadoresquepresentensintomatologíadolorosaespecíficaoenquienesseestablezcanlosdiagnósticosclínicosdefinidos.Estoscontinuaránelmanejomédicodeacuerdoconlasrecomendacionesdediagnósticoytratamiento.
Lostrabajadoresclasificadoscomo“No Caso”continuaránlosprogramaspreventivosylavigilanciaatravésdeherramientasdetamizajeyevaluaciónmédicaperiódica.
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Referencias1. NIOSH.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence
for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth.July1997.
2. ColeD,Selahadin I,ShannonH:PredictorsofWork-RelatedRepetitiveStrain Injuries inaPopulationCohort.AmJPubHealth,Vol95,N°7,pg1233-1237,July2005.
3. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm
4. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
5. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.
6. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related musculoskeletal disorders of thedistalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.
7. RobinH,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome..AmJIndMed37:62-74,2000.
8. Riihimaki, H. (1995). “Hands up or back to work – future challenges in epidemiologic research onmusculoskeletaldiseases.”Scand.J.WorkEnviron.Health21:401–403.
7.4. Diagnóstico
7.4.1. ¿Cómo se hace el diagnóstico específico de las DME de Miembros superiores?
Recomendación
EldiagnósticodelosDMEdemiembrosSuperioresrelacionadosconeltrabajoserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.
Eldiagnósticosefundamentaengruposdesíntomasysignoscuyaasociaciónestableceeldiagnósticoclínicoylahistoriadeexposiciónafactoresderiesgoespecíficos.Noserequiereestudiosparaclínicoscomplementariosenloscasosclásicos.
El médico incluirá en la historia clínica el mecanismo de la lesión, descripción de los síntomas,compromisofuncionalactual,tratamientosalafecha,antecedentesmédicos,antecedentesfamiliares,hábitosylahistoriaocupacional.
Enelexamenfísicoseincluyelainspeccióndelapostura,marcha,evaluaciónosteomuscularyneurológicadelcuello,laespaldasuperiorylasextremidadessuperiores,tantolacomprometidacomolacontralateral.Seincluiránpruebasespecíficassegúnelsegmentocomprometidoylasospechaclínica.
En el Apéndice 4 se presentan las sugerencias para el diagnóstico clínico de las DME de miembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoobjetodeestaguía.
Nivel de evidencia:
EldiagnósticodeDMErelacionadosconeltrabajo,requieredeunaaproximaciónclínicasistémica
Nivel4
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
La distribución de los síntomas en el territorio del nervio mediano se relaciona con lapresenciadelSTC.
Nivel4
Lapresenciadehipotrofiaenlazonatenar,paresiaycompromisodelasensibilidadeneláreadelnerviomedianoserelacionaconseveridaddelcuadro.
Nivel4
Lapresenciadesíntomascomodolor,sensibilidady/oedemasobrelaestiloidesradialenelárea de la tabaqueraanatómicayexacerbadoconabducción yextensión delpulgarmás hipersensibilidad a la palpación de la estiloides radial es altamente sospechosa deenfermedaddeDeQuervain.
Nivel4
Laepicondilitislateralpuedeestablecersecomodiagnósticoluegodedescartarpatologíasarticulares,neurológicasymetabólicas
Nivel4
Loscriteriosdiagnósticosparaepicondilitissondolorenelcodo,dolorenelepicóndilolateralomedialydolorenlosepicóndilosconlaflexiónoextensiónresistidadelamuñeca
Nivel4
Nivel de RecomendaciónC:parasíntomas
B:parapruebasespecíficasenelexamenfísico
Resumen Crítico de la Evidencia
EnlasguíasdeprácticaclínicapropuestasporlaUniversidaddeCaliforniaenel2002yporBradockenel2004,asícomoenlarevisiónadelantadaporPilligianyCols; losautoresenfatizanenqueeldiagnósticode las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo es básicamente clínico, requiriendouna aproximación sistemática a partir de anamnesis y una evaluación física enfocadas al segmentocomprometidoyexplorandolaexposiciónafactoresderiesgoespecíficos.
Existen DME de miembros superiores con características clínicas idénticas pero sin relación conexposiciónlaboral.
El diagnóstico del STC es eminentemente clínico, pues aun en presencia de pruebas electrofisiológicasnormalespuedeestarpresente.
Entrelossíntomaspodremosencontrar:
Parestesias: Se produce una sensación de hormigueo de los dedos de las manos, generalmentenocturna.Tambiénpuedendarseduranteeldíasegúnsituacionesrelacionadasconelusoyposicióndelasmanosylautilizacióndeobjetosquerequieranciertaflexióndelamuñeca.
Dolor:Localizadoanivelde lacarapalmarde lamuñeca,aunquetambiénpuede irradiarseporelterritoriodelnerviomediano.Noesconsideradounsíntomacardinal.
Disestesias:Esdifícildiferenciarlasdelasparestesiasysepresentaensituacionesmásavanzadasdecompresiónnerviosa,cuandohayaunamayorisquemiaaxonalqueimpidelapuestaenmarchadelaconducciónnerviosa.
Paresias:Seproducecomoconsecuenciadeladenervacióndelamusculaturatenaralaumentarlacompresiónnerviosaenduracióneintensidad.
Stevens(1999)realizóunestudiocuyoobjetivofueladeterminacióndesíntomasen100pacientesconSTCsintomáticoydemostradoelectromiográficamente,quienesnoteníanotracondiciónquepudieraoriginarsíntomas en miembros superiores. En un período de 16 meses fueron evaluados 100 pacientes con 159manosconSTC.Lossíntomasencontradosfuerondebilidadyparestesiasnocturnasmásdeunavezalasemana,mejoríadelossíntomassensitivosalsacudirlasmanos(Flick),parestesiascuandoleeomaneja,
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
entumecimientodelpulgarenlasmañanas.Lasparestesiasydolorproximalenlamuñecaocurrieronen36,5%delasmanos.Losautoresconcluyenquesepuedeencontrarunampliorangodesíntomassensitivos.Lossíntomassereportanmásfrecuentementeenlosdedosmedioseíndiceseguidodesíntomasendedosmedianossolamente.Lossíntomasgeneralmenteinvolucranlapalmadelamanoylosdedos.
Existen varias maniobras utilizadas para la evaluación de casos sospechosos de compresión del nerviomedianoatravésdeltúneldelcarpo,entreestas:
Signo de Tinel: Consiste en efectuar un ligero golpe sobre la superficie volar de la muñeca causandoparestesiairradiadaenlosdedosinervadosporelnerviomediano.
Signo de Phalen:Cuandoalflexionarlamuñecaporunlapsode60segundosseproducenparestesiasenladistribucióndelnerviomediano.Encasosseverosespositivoinclusoalos10-15segundos.
ScottLaJoieycols.evaluaron laexactitudde lostestusadoscomodiagnósticodeSTC:Tinel,Phalenyvelocidades de neuroconducción, según su sensibilidad, especificidad y capacidad de determinar lapresenciadelaenfermedad.Evaluaron162manosde81pacientes.LosresultadosdemostraronquelostestdeTinelyPhalensonaltamentesensibles(97%y92%respectivamente)yaltamenteespecíficos(91%y98%respectivamente).Lasensibilidadyespecificidadde lasvelocidadesdeneuroconducciónfueronde93%y87%respectivamente.Laaltasensibilidadyespecificidaddelastrespruebassoportalaampliaaplicacióndelasmismas.
Signo de compresión o Durkan: elpulgardelexaminadorejercepresiónsobrelacarapalmardelcarpodurante 30 segundos, o la presión debe realizarse con un manómetro. Se busca la presencia de dolor oparestesiasenladistribucióndelmediano,distalalsitiodepresión.Sedescribeunasensibilidaddel87%yunaespecificidaddel90%(Salernoycols,2000).
Discriminación de 2 puntos: Esta prueba mide la densidad de innervación periférica del sistema deadaptación lenta. Fue descrita en 1853 por Ernest Weber. El describió el uso de un compás cuyas puntaserancolocadascontralapiel,acercándolas,hastaqueelpacienteyanopodíadistinguirlosdospuntos.Secalificasegúnlaescalaaceptadaporlasociedadamericanadecirujanosdemano:menosde6mmnormal;6-10mmregular;11-15mmpobreyporencimade15mmsensibilidadprotectora.Las limitacionesdeestapruebasedebenaqueserequieredelacooperacióndelpacienteyaplicacióncuidadosa.Elambientedebesertranquiloysedebeprevenirelmovimientodelaparteevaluada.Sedescribeunasensibilidaddel22al33%yunaespecificidaddel82al100%.
Test de Flick: El paciente refiere que con movimientos de sacudida de la muñeca y dedos se eliminanlasmolestiasenlamano.Sesuponequeeléstasisvenosopodríaexplicar lossíntomasporaumentodelvolumendelcontenidodeltúnelyenconsecuencia,aumentodelapresiónsobreelnervio.Alsacudirlasmanoshayundrenajevenosomecánico.Otrasteoríasafirmanque lasacudidaaumenta laentradadefibraspropioceptivasdelgadas,aumentalapresiónarteriolar,mejorandolaperfusióndefibrassimpáticasydisminuyendolosimpulsosaferentesanormalesaestas;yfinalmente,queelnerviosedesplazahastaelextremodistallibredelretináculoflexorliberándosedelapresiónexcesiva.Sehaencontradosinembargo,queestamaniobratienebajasensibilidadyespecificidad.
Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos:pruebaqueinvolucramonofilamentosdeNylonquecolapsanaunacantidaddefuerzaespecífica,cuandoseempujanperpendicularmenteencontradelapalmaolosdedos.Valoralasensibilidadsuperficial.Unapruebapositivaresultacuandounfilamentodemayordiámetroqueeldetallanormalesrequeridoparaqueseapercibidoporelpaciente.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Vibración:Lapruebaserealizaenelpulpejodeldedousandoundiapasónde30a256cps,comparandoel área evaluada con la contralateral y con una no afectada, ipsilateral. El examinador utiliza su propiapercepción para juzgar la intensidad del estímulo. El resultado anormal indica bloqueo de conducciónnerviosaperonolaseveridaddeeste.
Se encuentra debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del primer dedo. Encasosdeevolucióncrónica,enloscualespuedeencontrarseunacompresiónseveradelnerviomediano,sepuedeencontrarhipotrofiaoatrofiadelamusculaturatenar.
Amirfeizycols,evaluaronunnuevotestprovocativollamadotest de elevación de manoparaeldiagnósticode STC y lo compararon con los test de Tinel y Phalen, pre y post quirúrgicamente, determinando susensibilidadyespecificidad.Eltestconsisteenelevarlamanoporencimadelniveldelacabezamantenerloen esta posición durante un minuto. El test se consideraba positivo si el paciente presentaba síntomascomo parestesias, entumecimiento de los dedos pulgar, índice o medio. Se estudiaron 48 pacientes conprobablediagnósticodeSTCen60manos.Delos48pacientes,42(88%)tuvieronunapruebadeelevacióndemanospositivoantesdelacirugíacomparadosconsolo1(2%)delos42pacientesdelgrupocontrol.Luegode lacirugía,2(4%)de lasmanostuvierondéficitsensitivopersistenteyTinel,Phalenypruebadeelevaciónpositivosportresmeses.Sinembargo,desaparecieronlossíntomasnocturnos.Hubodiferenciasestadísticamentesignificativaspreypostoperatoriamenteparaeltestdeelevacióndemanos.SeencontróqueeltestdePhalenyeldeelevacióndemanosfueronmássensiblesyespecíficosqueTinel.Sinembargo,noseencontrarondiferenciassignificativasentrePhalenyelevacióndemanos.
LossíntomasdelaEnfermedad de De Quervainincluyendolor,sensibilidady/oedemasobrelaestiloidesradialeneláreadelatabaqueraanatómicayexacerbadoconabducciónyextensióndelpulgar.LoshallazgosfísicosincluyenhipersensibilidadalapalpacióndelaestiloidesradialymaniobradeFinkelsteinpositiva.Loshallazgosadicionalesalexamenfísicoincluyenedemaoengrosamientodelprimercompartimientoextensor,oeritemaycrepitación,elcualpuedeserpalpadoalolargodelborderadialdelantebrazo,siunfluidosignificativoestápresenteenlavainatendinosa.
El test de Finkelstein se ha descrito como una prueba clínica patognomónica para esta patología.Consisteenqueelpacienteenvuelveorodeasupulgarenlapalmadelamano,cierralosdedossobreélyelexaminadorrealizaunadesviaciónulnardelamuñeca.Eltestevocaundolorcaracterísticolocalizadosobreelprimercompartimientodelretináculoextensor.
Finkelsteinemitiólahipótesisdequelaentradadelvientremusculardelextensorpollicisbrevisyelabductorpollicislongusdentrodelprimercompartimientoextensoreslaresponsabledeloshallazgosobservadoseneltestquellevasunombre.Kutsumiycolsagreganaestahipótesisquelasposturasinducenabultamiento(masa muscular dentro del retináculo) y adelgazamiento (estrechamiento del tejido sinovial) dentro delcompartimiento.Entoncesmidieronlaexcursiónylaresistenciaaldeslizamientodelextensorpollicisbrevisy abductor pollicis longus dentro del primer compartimiento. Ellos evaluaron 15 cadáveres, verificando laexcursióndelostendonesen4posicionesdiferentes.Elabultamientoyadelgazamientofuecalculadobasadoenlaresistenciapromediodelciclodeexcursiónproximal/distaldeltendónylaresistenciaaldeslizamientodelaexcursiónterminaldistal.
Losresultadosmostraronqueeltendóndelextensorpollicisbrevisfuesignificativamentemásdistalen30ºdedesviación ulnar que en 60º de extensión. Adicionalmente la resistencia al abultamiento y adelgazamientofuesignificativamentemayoren30ºdedesviaciónulnarcomparadocon60ºdeextensión.Paraelabductorpollicis longus no hubo diferencias significativas en la excursión del tendón o la resistencia al abultamiento
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
oadelgazamientoentre30ºdedesviaciónulnary60ºdeextensión.Losautoresconcluyenqueenlaposicióndel test de Finkelstein el tendón del extensor pollicis brevis es significativamente más distal y tiene efectosignificativamentemayordeabultamientoyadelgazamiento,comparadoconotrasposiciones.EstenoeselcasodelabductorpollicisbrevisenlaposicióndeltestdeFinkelstein.EstosresultadossugierenqueuntestdeFinkelsteinpositivoreflejamáslascondicionesdelextensorpollicisbrevisquelasdelabductorpollicislongus.
Generalmente,elestudioydiagnósticodelaepicondilitisesclínico,evidenciandoeldolorenlacaralateralomedialdelepicóndilohumeralsegúnelcaso,elcualseexacerbaconmaniobrasdeextensiónoflexióndelamuñeca,respectivamente.
Referencias1. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related Musculoskeletal disorders of the
distalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.2. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome..AmJ
IndMed37:62-74,2000.3. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.4. Katz,Jeffrey.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.NEnglJMed,Vol.346,N.23June6,2002.5. LedesmaJ,MI.SíndromedelTúnelCarpiano:Guíaparalavigilanciamédicolaboral.Protocolomédico
especifico.Ponenciapresentadaenprimercongresointernacionaldeprevenciónderiesgoslaborales.Tenerife25defebrerode2000.
6. Thomas, R. Management of upper extremity cumulative trauma disorders. AAOHN, Journal. March1992.Vol40,Nº3.
7. AScottLaJoie.Determiningthesensitivityandspecificityofcommondiagnostictestforcarpaltunnelsyndromeusinglatentclassanalysis.Plast.Reconstr.Surg.116:502,2005.
8. Occupational medicine practice Guidelines. American College of Occupational and environmentalMedicine.2004.pag253–273.
9. Hanse,PA.ClinicalUtilityoftheFlickManeuverinDiagnosingCarpalTunnelSyndrome.AmJPhysMedRehabil2004;83:363-367.
10. Ashworth,N.CarpalTunnelSyndrome.E-medicinespecialties.Volume(3)2004.11. Delisa,J,RehabilitationMedicine,principlesandpractice,secondedition,J.B.Lippicontt,Philadelphia,2004.12. Salerno,Deborah.Reliabilityofphysicalexaminationoftheupperextremityamongkeyboardoperators.
AmJIndMed37:423-430,2000.13. Amirfeiz,R.Handelevationtestforassessmentofcarpaltunnelsyndrome.Journalofhandsurgery30
B4:361-364.14. Stevens,C.Symptomsof100patientswithelectromiograficallyverifiedcarpaltunnelsyndrome.Muscle
Nerve22:14448-1456,1999.15. Kutsumi,Keiji.Finkelsteintest.ABiomechanicalanalysis.JHandSurg2005;30A:130–135.Foye,Patric
M.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialties.October13,2005.16. Jaramillo,J.FundamentosdeCirugía.OrtopediayTraumatología.Primeraedición,2002,Pág.39-40.17. Fonseca,G.,ManualdeMedicinadeRehabilitación,Ed.ManualModerno,Bogotá2002.18. PastermackI,etal,ActaRadiologica,MRfindingsinhumeralepicondilitis:asystematicreview2001;
42(5)434-440.19. Maganaris, C., Narici M, Almekinders L., Maffulli I. Biomechanics and Pathophysiology of overuse
tendoninjuries.SportMedicine,2004;34(14)1005-1017.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel de evidencia
Los cuadros clínicos compatibles con enfermedades o lesiones que representen un riesgopotencialparalavidaolasaluddeltrabajador,requierenestudiosymanejosespecializados
Nivel4
Grado de Recomendación C
Resumen Crítico de la Evidencia
LosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajopresentancomosíntomasysignoscardinalesel dolor, inflación y la limitación funcional, razón por la cual los diagnósticos diferenciales se refieren aentidadestraumáticas,inflamatoriasocompromisoradicularodenervioperiféricoqueafectenelsegmentoanatómicoaestudio.
STCCercadeunterciodeloscasosdeSTCocurrenenasociaciónconcondicionesmédicas;cercadel6%delospacientestienendiabetes.Sehaencontradosinembargo,que50%delospacientesnotienenunaetiologíaclara.LaposibilidaddeunSTCsuperimpuestoaunapolineuropatíadebeserconsiderada.
Una variedad de condiciones pueden causar síntomas en la extremidad superior similares al STC. Estasincluyen:
RadiculopatíacervicalC6
Desórdenesdelplexobraquial
•
•
7.4.2. ¿Cuáles son los signos de alarma y diagnósticos diferenciales de las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?
Recomendación
Lossíntomasysignosdealarmaqueserelacionanconentidadesclínicasqueponenenpeligrolasaluddeltrabajadorson:
Alteración Síntomas Signos físicosFracturas Historiadetraumasignificativosobreelsegmento
comprometidoDeformidad, edema, hematoma, dolor y severalimitacióndelsegmentocomprometido
Luxación Historia de trauma y deformidad con o sinreducciónespontánea,limitaciónfuncional
Deformidad consistente con la luxación,hemartrosis,doloreinestabilidad
Infección Síntomas sistémicos como fiebre, mareo,escalofrío,historiadeinmunosupresión,diabetes
Dolorconelmovimiento,eritema,edemaycalorlocalizado,signossistémicosdesepsis.
Tumor Historiadecánceromasa,Síntomassistémicos,pérdidadepeso
Masanoconsistentecondiagnósticosusuales.
Enfermedades inflamatorias
Historia de artritis inflamatoria (gota, artritisreumatoidea, otras), dolor y rigidez articular,síntomassistémicos.
Artritis,artralgias,frecuentementepoliarticulares.
Compromiso neurológico progresivo
Historiadeenfermedadneurológica,parestesiasodebilidadenterritoriodenervioperiférico
Déficit sensorio motor y alteraciones de reflejosegúnsegmentocomprometido.
Compromiso Vascular
Historiadediabetes,fracturaoluxación. Disminucióndepulsosodellenadocapilar.
Antelapresenciadecualquieradeestossíntomasysignosdealarmaremitaalpacienteaevaluaciónmédicaespecializadaomanejoquirúrgicosegúnelcaso.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Neuropatíaperiférica
Síndromedevibraciónbrazo-mano
Síndromedelpronatorteres
Desórdeneslocalesdetejidosblandos
Osteoartritis
Artritisreumatoidea
Dolorcervicalmiofascial
Neuropatíadiabética
Neuropatíaisquémicamonomiélica
Epicondilitislateral
Epicondilitismedial
Mononeuritismúltiple
Algunosautoreshanintroducidomaniobrasespecíficasdediagnósticoenpacientesincluidosenprotocolosde investigación en quienes se sospeche STC para diferenciar de otras condiciones. Sin embargo, esasmaniobrassondesensibilidadyespecificidadvariables.Lostestdeelectrodiagnósticodebenserrealizadosparasudiferenciaciónenordendeaclarareldiagnóstico.
Enfermedad de De Quervain
Lascondicionesclínicasmásfrecuentesqueseasociancondolorenlacararadialdelamuñecason:
Rizartrosis(osteoartrosisdelaarticulaciónmetacarpofalángicadelprimerdedo)
Fracturadeescafoides
EnfermedaddeKienbock
Mononeuropatíadelaramasensitivadelnervioradial
RadiculopatíacervicalC6
Epicondilitis
Eldiagnósticodiferencialdeberealizarseconpatologíasarticularesquecomprometanlaarticulacióndelcodotalescomo
Osteocondritisdiscecante,lasartrosisdecodo
Acumulacióndecristales(ej.ácidoúrico)
Iniciodeenfermedadesautoinmunesconcomponentemonoarticularinicialmente
Atrapamientosdenervioperiféricoencodo.
Esimportantetenerencuentaquelamusculaturadelcodohacepartedelexamenfísicoenbúsquedadepuntosparafibromialgia.
Referencias1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.2. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related Musculoskeletal disorders of the
distalupperextremity.AmJIndMed37:75-93,2000.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
3. Chien,JAlexander.FocalRadialStyloidAbnormalityasaManifestationofdeQuervainTenosynovitis.AmericanRoentgenRaySociety2001;177:1383–1386.
4. Foye,PatricM.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialties.October13,2005.5. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome.AmJ
IndMed37:62-74,20006. Jablecki,C.K.Practiceparameter:ElectrodiagnosticstudiesincarpaltunnelSyndrome.Neurology,June
(1of2)2002.7. Clarke,J.AAEMMinimonograph#26:TheElectrodiagnosisofcarpalTunnelSyndrome.Muscle&Nerve
December1997.8. HealthCanada,ChronicDiseases,Volume25,Number2Spring2004,PublicHealthBranch,HeathCanada.9. Parker,F.,“CumulativeTraumaDiseases”,NewYork,1995.10. RuedaM,GalvisR.Cargas,PosturasyMovimiento,ARPSeguroSocial.edCamaleón.SantafédeBogotá,
Enero1997.11. Kapandji, I, A., Cuadernos de fisiología articular, Cuaderno No. 2 Extremidades superiores, Ediciones
TorayMassonS.A.1978.12. Forero,JP.,Lesionesdeportivasyrehabilitación,ManualModerno,TerceraEdición,Bogotá,1999.
7.4.3. ¿Se requieren paraclínicos para confirmar los diagnósticos de DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?
Recomendación
EldiagnósticodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoesclínico.Sinembargo,en casos crónicos, atípicos, con signos neurológicos, antecedentes traumáticos o con patologíaarticularadicionalpuedenrequerirseayudasdiagnósticascomoRayosX,TAC,RM,electrodiagnósticoolaboratorioclínico.
ElSTCrequierecomoexamenconfirmatorio la realizacióndeestudiodeelectrodiagnósticobilateralque incluya neuroconducciones sensitivas y motoras, comparativas nervio a nervio (con cubital oradial).Laelectromiografíademuestralaseveridaddelcompromisonerviosoyesútilparadescartarotros compromisos del sistema nervioso y muscular. Si el estudio de electrodiagnóstico básico esnegativoperopersisteunafuertesospechaclínica,sedebesolicitaralelectromiografistalarealizacióndepruebasadicionalesqueaumentenlasensibilidaddeestudio.
Nivel de evidencia
Laevaluaciónconneuroconduccionesmediantediferentestécnicasaumentalaexactituddeldiagnóstico
Nivel1b
La utilización de escalas de clasificación del STC permite determinar la severidad y secorrelacionabienconloshallazgosclínicos.
Nivel1b
ExisteevidenciaquedemuestraqueelSTCestápresenteaunconhallazgoselectrofisiológicosnormales,sinembargo,enestoscasoseldiagnósticoclínicoseclasificasolocomoprobable.
Nivel1b
La evaluación con ultrasonido fue comparable con los hallazgos electrofisiológicos en eldiagnósticodelSTC
Nivel2
Laradiografíasimpledemuñecasedebeconsiderarenpacientesconsospechadefracturadelescafoidescuandohayantecedentedetrauma
Nivel4
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
AntelaaltasospechaclínicadeenfermedaddeDeQuervainlaexistenciadeanormalidadesdelaestiloidesevaluadasconradiografíasimplepuedeconfirmareldiagnóstico
Nivel2
Aúnnoexistenparaclínicosquepuedansertenidosencuentacomopruebadeoroparaeldiagnósticodelasepicondilitis
Nivel4
Grado de Recomendación A
Resumen Crítico de la Evidencia
STC
Elestudio Electrodiagnóstico,consideradocomola“PruebadeOro”paralaevaluacióndepacientesconsospechadeSTC.Elreportedebecontenercomomínimolossiguientesresultados:
Medicióndelatenciassensitivasdistalesyvelocidaddeconduccióndemedianoycubitalbilateralatravésdelcarpo.
Medicióndelatenciasdistalesmotorasdenerviomedianoycubital.
Electromiografíadeagujaencasodesospechadecompromisoaxonal,derivadodeneuroconduccionesyparadescartarradiculopatíacervicaluotrotipodeneuropatía.
Encasodeunestudiobásiconormal,peroconaltasospechaclínica,sepuedenrealizarpruebasadicionalesparaaumentarlasensibilidaddelestudioentreotras:Medicióndelatenciasdistalessensitivascomparativasentremedianoycubitalperoenel4ºdedo,diferenciamediano-radial,neuroconduccionessegmentarias.
Castillo (2004), realizò un estudio, aplicando varios métodos electrofisiológicos utilizados por diversosautores,paraestablecercuálessonlosmásadecuadosyasíestablecerconmayorprecisiónelnivelygradode severidad de la lesión, ayudar a planear el tratamiento y ofrecer un pronóstico más objetivo sobre elcursodelaenfermedad.Serealizóunestudiotransversaldepruebadiagnóstica,incluyendo59manosde46pacientes(44mujeres,2hombres)condiagnósticoclínicodeSTC,y46manosde23personasclínicamentesanas(18mujeres,5hombres)comocontrol.
Enelestudiodeelectrodiagnósticodelalesiónseencontróen30%leve,60%moderado,8%severay2%sinalteración.Laspruebasespecíficasseencontraron52%conalteracióndelalatenciaalaestimulaciónen muñeca y la captación en índice, 39% en tercer dedo, 34% en 4º dedo. Alteración de la velocidad deconducciónmotora(VCM),palmadedoíndiceen50%;3ºdedoen47%,muñecaen30%,diferenciaentreradialymedianoen61%;VCMpalmaen37%.Seencontraroncambiosdedenervaciónen11%enelestudiodeelectromiografía(EMG)
Elautorconcluyeque,comoelnerviomedianopuedeestarafectadoadiferentesnivelesdesutrayecto,paraelevarlaprecisióndeldiagnósticodeSTC,esnecesariorealizarmúltiplespruebasdeneuroconducciónadiferentesniveles,conelfindeconocerelpuntoafectadoydeestaformaplanearmejoreltratamientofuturodelpaciente.Considerannecesarioestimularlapalmaparavalorarlaalteraciónenlaconduccióndepalmaadedosydepalmaamuñeca;tambiénsugierenquetodoslosdedosinervadosporelmedianodebenserexaminados.Apoyanlarealizacióndeunahistoriaclínicayexámenescompletos,peroconsideranquenosonsuficientesparaevitarfalsospositivos.
ElesquemarecomendadoparagraduarseveridaddelSTCporelectrodiagnósticousadoeselsiguiente:
STCLeve:Prolongación(relativaoabsoluta)delaslatenciasdistalessensitivasomixtas(ortodrómica,antidrómicaomixta)ydisminucióndelaamplituddelpotencialdeacciónsensitivopordebajodelonormal.
•
•
•
•
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
STC Moderado: Latencias sensitivas de mediano anormales como en el anterior, y prolongación(relativaoabsoluta)delalatenciamotoradistaldelmediano.
STCSevero:Prolongacióndelaslatenciasdistalessensitivasymotoras,conosinausenciadelpotencialsensitivo,obajaamplitudoausenciadelpotencialmotorenlaregióntenar.Examendeagujarevelafibrilaciones,reclutamientoreducidoycambiosenlospotencialesdeunidadmotora.
Bland(2000),quizodeterminarlavalidez de la escala de severidad expuestaporPaduaycolsen1997.Parten de premisas tales como que las alteraciones sensitivas preceden a las alteraciones motoras, unarespuestaausenteespeorqueunaregistrableyvelocidadesdeconducciónlentassonpeoresquelasrápidas.Grado0representaausenciadeanormalidadesneurofisiológicas.Grado1,STCmuyleve,detectadoen2testsensitivos.Grado2,STCleveconvelocidaddeconducciónortodrómicasensitivaeneldedoíndicemenorde40m/s,conlatenciamotoradistalcaptandoenabductorpollicisbrevismenorde4,5ms.Grado3,STCmoderadamenteseverocon latenciamotoradistalmayorde4,5msy<de6,5msconpreservacióndelpotencialsensitivoeneldedoíndice.Grado4,STCSeverolatenciamotoradistalmayorde4,5msymenorde6,5msconausenciadelpotencialsensitivo.Grado5,STCmuyseveroconlatenciamotoradistalmayorde6,5ms.Grado6,STCextremadamenteseveroconpotencialmotordeabductorpollicisbrevismayor0.2mVmedidopicoapicoysensitivonoregistrable.Desdelaintroduccióndelaescala,8501pacienteshansidoevaluadosparaSTC.Losnúmerosdecadagradofueron;grado0,3629;grado1,684;grado2,2944;grado3,1359;grado4,568;grado5,5930;ygrado6,387.
La relación entre los puntajes de síntomas y los puntajes de severidad neurofisiológica es altamentesignificativa. La comparación de cada par de grupos adyacentes (ej Grupo 0 versus grado 1) mostróquecadagrupoessintomáticamentediferentedelsiguienteconp<0,05entodosloscasos.Losautoresconcluyenquequienesusenlosestudiosdeneuroconduccióndeformacuantitativadeseveridadpuedenadoptarlaescaladeestaforma.
Pyunycols(2003),examinaronladiferenciaentreelusodelalatenciainicialolalatenciapicoenelestudiodeconducciónsensitivadelnerviomediano,utilizandotécnicasortodrómicasyantidrómicas.Seevaluaron60 manos de 30 voluntarios sanos quienes se encontraban asintomáticos. Los estudios se compararonconelradialsuperficial.Seevaluaronlaslatenciasinicialesylaslatenciaspicomediantelasdostécnicasantidrómicayortodrómicasinencontrardiferenciassignificativasentreestasdostécnicas.Lasamplitudesde los potenciales de acción sensitivos fueron significativamente mayores para la estimulación palmarcomparadaconlaestimulaciónenlamuñecaenelestudioantidrómicoyfueronmásgrandesenelregistropalmar,comparadaconelregistroenlamuñecaenlatécnicaortodrómica.Losresultadosmuestranquelaprolongacióndelalatenciainicialatravésdeltúneldelcarpoduranteconducciónsensitivadelnerviomedianofuecomúnentreadultossanos.SepuedereportarunmayornúmerodefalsospositivoscuandosecomparanlossegmentosproximalesydistalesparaeldiagnósticodelSTCusandolalatenciainicial.
Witt(2004),realizóunestudiocuyosobjetivosfuerondeterminarlafrecuenciadeneuroconduccionesnormalesentre pacientes con STC, identificar las diferencias clínicas entre los pacientes con neuroconduccionesnormalesyneuroconduccionesanormales,determinarsilosresultadosdeneuroconduccionespuedenserpredichosconfiablementeapartirdelascaracterísticasclínicasyevaluarelvalordelasneuroconduccionesenpredecirlosresultadosdetratamiento.
Se eligieron 99 pacientes con diagnóstico clínico de STC, de estos 84 continuaron el seguimiento y 60tuvieronneuroconduccionesanormalesy24tuvieronneuroconduccionesnormales.De los84pacientes65fueronclasificadosclínicamentecomoSTCdefinitivoy19comoSTCprobable.LospacientesconSTCdefinitivoteníanaltaproporcióndeneuroconduccionesanormalescomparadosconlosdeSTCposible(78%
•
•
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
vs 48%). Entre los pacientes con neuroconducciones anormales, no hubo diferencias entre los pacientesconSTCposibleydefinitivo,encuantoa la frecuenciadecambioselectrodiagnósticos leve,moderadoysevero.Elpromediodeedad,pesoeíndicedemasacorporalfuesignificativamentemayorenelgrupodeneuroconduccionesanormalesqueenelgruponormal.LospacientesconneuroconduccionesanormalesllenabanmásloscriteriosdeSTCdefinitivo.Seencontróque25%delospacientescondiagnósticodeSTCporclínicatuvieronneuroconduccionesnormales,conestimulaciónpalmardelmediano.
Ilkani(2005),diseñóunestudioparaevaluarelpoderlospotenciales evocados somatosensoriales eneldiagnósticodeSTC.Lospotencialesfueronrealizadosen100manosasintomáticasde50pacientessanosyen61manosde46pacientes.SemidieronlasdiferenciasentrelatenciasN20deldedomedioylamuñeca,como la latencia N20 del tercer dedo y el quinto dedo. Los límites superiores para esas variables fuerondefinidoscomo6.0y1.5msrespectivamente.ValoresmayoresdeesasvariablessonconsideradoscomoPESS positivos para el diagnóstico de STC. Se realizó medición de la latencia sensitiva distal a 13 cm, seconsiderónormalmenorde3,5msyladiferenciaentrelatenciassensitivasdistalesentremedianoyulnarmenorde0,5ms.Lasensibilidad,especificidadyvalorespredictivospararesultadospositivosynegativosdelosPESSeneldiagnósticodeSTCfue70,4%,91.0%,7,83%y32%respectivamente.
EldiagnósticodelSTCesbasadoprincipalmenteenhallazgosclínicosyelectrofisiológicos.Sinembargo,lostestelectrodiagnósticosnosoportanloshallazgosclínicosenalgunoscasos.Recientementesehasugeridoelusodeultrasonografiaparadiagnóstico.
Kele (2003), realizó un estudio que evaluaba la capacidad de la ultrasonografía para correlacionaranormalidades sonográficas con hallazgos electrofisiológicos y clínicos y analizar los hallazgosmorfológicosparaunafuturaterapia.Untotalde77pacientescon110manosclínicamenteafectadasy33controlesasintomáticos.Seencontróqueunincrementoeneláreatransversalenlaparteproximaldeltúneldelcarpomayora0,11cm2encombinaciónconsignosdecompresiónenscanlongitudinal,probóseraltamenteútilparaSTC(sensibilidad89,1%yespecificidaddel98%).ElultrasonidofuecomparableconloshallazgoselectrofisiológicosparaeldiagnósticodelSTCyen35%deloscasoscambiosenlamorfologíasugirieronunaestrategiaterapéuticaespecífica.
Koyuncuoglu (2005), investigaron si la ultrasonografía tiene valor diagnóstico para el STC en pacientescon electrodiagnóstico negativo o sin estudio electrodiagnóstico. La evaluación electrodiagnóstica fuerealizada en 221 pacientes, 319 manos (98 bilateral y 123 unilateral) con clínica de STC. Se realizaronneuroconducciones de nervios mediano y cubital en todos los casos y la electromiografía fue realizadaenpacientesconatrofiatenaryqueteníansospechadecompromisodelplexobraquial.SeconsiderabapositivoparaSTCprolongacióndelalatenciamotoradistaldelmedianomayora4,2msyunadiferenciaentre latencias sensitivas distales de mediano y cubital menor de 0,5 mm. Del total, 260 pacientes con379manosevaluadasconelectrodiagnósticofueronreportadoscomopositivosparaSTC.Las59manosrestantesde43pacientes,fueronreportadosnegativos.Estos43pacientesseconvirtieronenelgrupodeestudio,comparadoscon15pacientessanos(30manos)constituyeronelgrupocontrol,loscualestambiéntuvieronexamenelectrodiagnósticonegativo.Estosdosgruposfueronevaluadosconultrasonografía,cuyocriteriodiagnósticoparapositividaddeSTCeraunáreatransversaldelcarpomenora10.5mm.
Losresultadosmuestranquelasvelocidadesdeconducciónsensitivadelmedianofueronsignificativamentemenoresenelgrupodeestudioqueenelgrupocontrol.Lamedicióndeláreatransversaldelcarpotambiénfuesignificativamentemenorenelgrupodeestudioqueenelgrupocontrol.Nohubocorrelaciónentrelasvelocidadesdeconducciónsensitivayeláreatransversaldelcarpoevaluadaporultrasonografía.De lospacientesevaluadosconesteúltimométodo,18manosfueronpositivasparaSTC.Losautoresconcluyenque
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
elmétododeevaluaciónultrasonográficaesaltamentesensible(89%)yespecífica(94,7%)eneldiagnósticodeSTCenpacientesconhallazgosclínicosyelectrofisiológicosdeSTC.EnelgrupodeestudiosediagnosticóSTCen18manos(30,5%)conultrasonografía.SeconfirmalautilidaddelaevaluaciónconultrasonografíaeneldiagnósticodeSTCenpacientesconevaluaciónelectrodiagnósticanegativa.
Keles(2005)evaluóelvalordelaultrasonografíaenpacientesconSTCconfirmadoelectrofisiológicamente.Seevaluaron29pacientescon35manospositivasparaSTCconelectrodiagnósticoy40pacientescon40manosnodominantesyestudioelectrodiagnósticonegativo.Laevaluaciónultrasonográficaconsistíaendeterminar la inclinación del retináculo flexor y el adelgazamiento del nervio mediano dentro del túneldel carpo. Los resultados muestran que en las evaluaciones ultrasonográficas, las áreas transversales yestrechamiento del retináculo flexor del carpo fueron significativamente incrementadas en el grupo deestudiofrentealgrupocontrol.Nohubodiferenciassignificativasencuantoaladelgazamientodelnerviomedianoeneltúneldelcarpo.Losautoresconcluyenquelamedicióndeldiámetrotransversotieneunasensibilidaddel80%yunaespecificidaddel77,5%.Para lamediciónde inclinacióndel retináculoflexor,lasensibilidadfuedel71,4%ylaespecificidaddel55%.Noseestablecieronvaloresóptimosenrelaciónaladelgazamientodelnervio.Determinanentoncesqueelusodeultrasonografíaparadiagnósticodeltúnelcarpianoprometeserútilenlaevaluacióndeloscambiosmorfológicoslocales.
Usualmentenohayhallazgosradiológicos.Lasradiografías simples estánindicadasenpacientesconantecedentesdetrauma.Laproyecciónanteroposteriordecarpopuedevalorardeformidadesylaaxiallaestrechezdecanaloexistenciadeprominencias.Sepuedeevaluarlanecesidadderadiografíacervicalsiexistesospechaderadiculopatíacervical.
La tomografía computarizada puedemostrartumores,estenosisdelcanal,noaparentesenelexamenclínico.Sehaestudiadolacircunferenciadelcanalcomopredictordeenfermedad,sinbuenosresultados.
La resonancia magnéticaesdeutilidadprequirúrgica,particularmentesihaylesionesocupandoespacioeneltúnelcarpiano.Lasanomalíasdeseñalpuedenserdetectadasenalgunoscasos,perosucorrelaciónconeldiagnósticoyseveridadnoestánclaros.Algunosautoresreportancambiospatológicoseneltúnelcarpianocomoedemaenlaparteproximalyadelgazamientoenlapartedistal.Sinembargo,alparecernoexistecorrelaciónentreeledemayeldéficitfuncional.
Enfermedad de De Quervain
Para muchos pacientes que se presentan con problemas de mano y de muñeca, los estudios especialesnosonnecesarioshastadespuésde4a6semanasdeunperiododemanejoconservadoryobservación.Muchospacientesmejoranrápidamente.
Enalgunoscasosatípicossepuedennecesitarestudioscomplementarios.Casosdelesióndelamuñeca,conhipersensibilidaddelatabaqueraanatómicaypocosoningúnhallazgoadicional,puedesugerirunafracturadeescafoides.Seindicanradiografías simplesperoestaspuedensernegativasaunenpresenciadeestetipodefracturas.Latomografíaóseapuedeserviranteestasospechaconunmuyaltogradodesensibilidad,aunsiesobtenidadentrodelas48a72horasluegodelalesión.
Entraumaagudodelaarticulaciónmetacarpofalángicadelpulgar,seacompañadehipersensibilidadenelladoulnardelaarticulaciónylaxitudcuandolaarticulaciónesestresada(comparadoconelotrolado),loquepuedeindicarunarupturaligamentosa.Lasradiografíassimplespuedenmostrarfractura.
ChienyCols,realizaronunestudioparadeterminarsilasanormalidadeslocalesdelaestiloidesradial(erosióncortical,esclerosisoaposiciónperiósticaósea)encontradasenradiografíapuedenserindicadordeenfermedad
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
deDeQuervain.Realizaronunarevisiónretrospectivade49radiografíasde45pacientes,enquieneseldiagnósticodeEnfermedaddeDeQuervainfueconfirmadoclínicamentey65radiografíasde62pacientesasintomáticos.LoshallazgosenradiografíasevaluabananormalidadesdelaestiloidesylaclasificabanengradoI,definitivamentenormal; Grado II probablemente normal; Grado III equívoca; Grado IV probablemente anormal; Grado Vdefinitivamenteanormal.Los resultadosmostraronque lapresenciadeanormalidadesen laestiloides radialcorrelacionabasignificativamenteconlapresenciadeenfermedaddeDeQuervain(p<0.005).
Estudios recientes han sugerido que el ultrasonido de alta resolución o la resonancia magnéticapueden ser útiles en el diagnóstico de la enfermedad de De Quervain, sin embargo, se necesitarán másestudiosparavalidarestastécnicas.
Sisesospechafracturauosteonecrosis,apesardelosradiografíasnegativassepuederealizartomografíaaxialcomputarizadadetresfases,secreetieneunasensibilidaddel100%.
Epicondilitis
EnlosúltimosañossehanimplementadootrosmediosdiagnósticosquepuedendefinirconmayorclaridadlalesióndetejidosblandosqueinvolucralaepicondilitisPastermack(2001),realizaronunarevisiónsobreloshallazgosenlaresonancia magnética deestapatología.Susresultadosmostraronquelaalteraciónmásfrecuenteerauncambioenlaseñaldeltendónextensorcomúnen14%deloscasossanosyun50%deloscasosestudio.Eladelgazamientodetendónextensorcomúnfuereportadoenel55%delospacientescomparadoconel3%deloscontrolessanosyel27%deloscodoscontralaterales.Sinembargo,eltamañodelamuestranopermiteconcluirquelaresonanciamagnéticapuedaserlapruebadeoroparacorroborarlaepicondilitis.
Laelectromiografía y las velocidades de conducciónpermitendescartaratrapamientosproximalesdelnerviocubitaloradialyolesionesdelplejobraquialquecondolorreflejóenlaarticulacióndecodo.
Referencias1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.2. Kele,H.Thepotentialvalueofultrasonographyintheevaluationofcarpaltunnelsyndrome.Neurology
2003;61389-391.3. Koyuncuoglu,H.Thevalueofultrasonographicmeasurementincarpaltunnelsyndromeinpatients
withnegativeelectrodiagnostictest.Europeanjournalofradiology,vol.56,20054. Keles,I.DiagnosticpresicionofUltrasonographyinpatientswithCarpalTunnelSyndrome.AmJPhys
MedRehabilVol.84Nª6June2005.5. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome..AmJ
IndMed37:62-74,2000.6. Jablecki,C.K.Practiceparameter:ElectrodiagnosticstudiesincarpaltunnelSyndrome.Neurology,June
(1of2)2002.7. Clarke,J.AAEMMinimonograph#26:TheElectrodiagnosisofcarpalTunnelSyndrome.Muscle&Nerve
December1997.8. Bland, J. A neuropsychological grading scale for carpal tunnel syndrome. Muscle & Nerve 23; 1280-
1283,2000.9. Pyun, Sung-Bon. Slowed conduction velocity of the median sensory nerve across the carpal tunnel
syndromeinnormaladults.AmJ.PhysMedRehabil.Vol.84Nº82003.10. Castillo,M.Correlacióndepruebasdeelectrodiagnósticoconlasintomatologíaclínicaenpacientes
consíndromedeltúneldelcarpo.Actaortopédicamexicana.200317(4):Julio-Agosto162-167.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
11. Witt,J.CarpalTunnelSyndromenerveconductionstudies.MuscleNerve29:515–522,2004.12. Ilkani,Manuchehr.Accuracyofsomatosensoryevokedpotentialsindiagnosisofmildidiopathiccarpal
tunnelsyndrome.ClinicalNeurologyandNeurosurgery108(2005)40–44.13. Ashworth,N.CarpalTunnelSyndrome.E-medicinespecialties.Volume(3)2004.14. CurreaA,CeballosC.,SindromedelTúnelCarpianoARPISS,1998.15. Rodríguez,P.Carlos.SíndromedelTúnelCarpiano.GuíasClínicas2004;4(38).16. Delisa, J.,RehabilitationMedicine,principlesandpractice, secondedition,J.B.Lippicontt,Philadelphia,
2004.17. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,200418. Piligian, G. Evaluation and management of chronic Work-related musculoskeletal disorders of the
distalupperextremity.AmJ.IndMed37:75-93,2000.19. Chien,J.Alexander.FocalRadialStyloidAbnormalityasaManifestationofdeQuervainTenosynovitis.
AmericanRoentgenRaySociety2001;177:1383–1386.20. Foye,PatricM.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialties.October13,2005.21. Fonseca,Galia,etal,ManualdeMedicinadeRehabilitación,Ed.ManualModerno,Bogotá2002.22. PastermackI,etal,ActaRadiológica,MRfindingsinhumeralepicondilitis:asystematicreview2001;
42(5)434-44023. Maganaris, C., Narici M., Almekinders L., Maffulli I. Biomechanics and Pathophysiology of overuse
tendoninjuries.SportMedicine,2004;34(14)1005-1017
7.5. Tratamiento
7.5.1. ¿Qué métodos de tratamiento son útiles en el manejo de las DME de miembros superiores relacionados con el trabajo?
Recomendación
OrienteeltratamientomédicodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajodeformaconservadora,tomandocomometas:controldeldolor,reposodelsegmentoymejoríaypreservaciónde la capacidad funcional del mismo. Los casos de STC leves o moderados inician su manejo contratamientoconservador.
Manejo Farmacológico Vía Oral:En los cuadros de epicondilitis y Enfermedad de De Quervain indique ciclos cortos de analgésicosantiinflamatoriosnoesteroideos(1a2semanasdependiendodelfármaco).Sepuedenintercalarcontratamientosconanalgésicostipoacetaminofén.
Inmovilización del Segmento:ParaelSTCyEnfermedaddeDeQuervainserequierelautilizacióndeféruladereposoenposicionesprotectivas,lascualesnodebenserutilizadosdurantelostiemposdeactividadotrabajodelsegmentoinmovilizado
Enepicondilitis lateralelusodelbracedecododebeserconsideradoporelmédicoespecialistaparacada caso en particular. Si bien puede estar indicado por períodos breves, puede inducir riesgososteomuscularesadicionales,atrapamientosnerviososoagravarelestadoagudo.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Nivel de evidencia
La limitación de la exposición a factores de riesgo laborales disminuyen los síntomasdolorososdelaDMEdemiembrossuperioresrelacionadasconeltrabajo
Nivel2+
Eltratamientoconultrasonidoesefectivoacortoplazoysatisfactorioamedianoplazoenlamejoríadesíntomas,funcionalidadyhallazgoselectrofisiológicosenpacientesconSTC.
Nivel3
LosejerciciosdedeslizamientotendinosoeinmovilizaciónnomuestranmejorevoluciónquelostratamientosconinmovilizaciónsolamenteenSTC
Nivel3
Losanalgésicosnoesteroideossondeprimeraeleccióneneltratamientodelaepicondilitis Nivel3No se recomienda el tratamiento del STC con diuréticos, piridoxina, antiinflamatorios noesteroideos,láseroacupuntura.
Nivel1+
Grado de RecomendaciónB:paracontroldeexposiciónyparaAINES.
C:paramodalidadesfisioterapéuticas,educación.
Resumen Crítico de la Evidencia
STC
Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente) existen varias opciones detratamiento. Las medidas conservadoras que han sido consideradas para el tratamiento inicial del STCsonlosesteroideslocalesysistémicos,antiinflamatoriosnoesteroideos,diuréticos,piridoxinayférulasdemuñeca.Además,hansidoindicadosyoga,quiropraxia,tratamientoconultrasonidoyláser.
Gerritsen(2002),realizóunarevisiónsistemáticaparaevaluarlaeficaciaacortoylargoplazodeltratamientoconservador en la mejoría de los síntomas del STC. Encontraron que el manejo con diuréticos, piridoxina,antiinflamatorios no esteroideos, yoga, láser y acupuntura demostró ser inefectivo en lograr mejoría desíntomasacortoplazo.Huboevidencia limitada(nivel3)demejoríaacortoplazocon laaplicación local
Manejo FisioterapéuticoSe indican modalidades terapéuticas pasivas y terapias manipulativas para los pacientes conEnfermedad de De Quervain y Epicondilitis. El tratamiento puede ser realizado inicialmente por unfisioterapeutaycontinuadomedianteplanescaserosconcontrolporfisioterapeutaomédico.
Modificaciones Ergonómicas:La base fundamental del tratamiento, independientemente del estado clínico de la patología, es lalimitacióndelaexposiciónalosfactoresderiesgorelacionadosconellamediantelamodificacióndeactividades o del ambiente de trabajo. Para tal efecto el médico recomienda restricciones laboralesespecíficas, y solicita intervenciones de ingeniería, administrativas u organizacionales en el puestodetrabajo,paracontrolarlosfactoresderiesgorelacionadosconlapatología,antesdereintegraraltrabajadoralaactividadlaboral.(Verrecomendaciones7.2.3)
Educación e Información:El personal de salud informará al trabajador acerca de la naturaleza de la condición, los factoresde riesgo ocupacionales y extraocupacionales relacionados, medidas de prevención y metas de laterapéuticainicial.Seenfatizaráenlaresponsabilidaddelpacienteenelplandetratamiento.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
decorticoesteroides.Tambiénconcluyeronqueexistecontroversiaconrespectoalaeficaciadelultrasonidoyesteroidesorales.Paraproveermejoríadesíntomasalargoplazo,hayevidencialimitadadeefectividaddelultrasonidoydequeelferulajeesmenosefectivoquelacirugía.EllosconcluyenquehayaunevidencialimitadaacercadelaeficaciadelamayoríadelasmedidasconservadorasparalamejoríadesíntomasdelSTC.
O´Connor (2004), luego de realizar una revisión sistemática que incluyó 884 pacientes para evaluarla efectividad del tratamiento no quirúrgico (excepto inyección con corticosteroides) versus placebo,encontraronquelasférulasdemanomostraronmejoríasignificativadelossíntomasydelafuncionalidad,despuésdecuatrosemanas.Comparadoconplacebo,laadministracióndeesteroidesoralesdemostróacortoplazomejoríadesíntomas.El tratamientoconultrasonidopordossemanasnomostróresultadossignificativos,sinembargo,unodelosestudiosrevisadosmostróquelossíntomasmejorarondespuésde7semanasdetratamientomanteniéndosepor6meses.Laadministracióndediuréticosyantiinflamatoriosnoesteroideosnodemostrómejoríasignificativaenlossíntomas.Lamovilizaciónóseadelcarpocomparadaconnotratamientoportressemanasmostrómejoríasignificativadelossíntomas.Elusodemagnetoterapia,láser,acupunturayquiropraxia,nodemostróbeneficiossignificativoscomparadosconplacebo.Seencontróreducción significativa del dolor con la práctica de yoga luego de 8 semanas, comparada con ferulajedemuñeca.Enunapoblacióndepacientesdiabéticos laaplicación localdecorticoesteroidese insulinamejorósignificativamente lossíntomas luegode8semanascomparadocon inyeccionesdeesteroidesyplacebo.Suconclusiónesqueacortoplazo,haymejoríasignificativadelossíntomasconlaadministracióndeesteroidesorales,ferulaje,ultrasonido,yogaymovilizacionesóseasdelcarpo.Losdemástratamientosnoquirúrgicosnoofrecenmejoríadelossíntomas.
Lapresiónenelcanaldelcarpoesmenorenposiciónneutraldeflexoextensióndelamuñeca.LasférulaspuedenserútilesparticularmenteencasostempranosdeSTC,cuandoelpacientesedespiertarepetidasvecesenlasnochesporparestesias.Laféruladebeserajustadaenposicióndeflexiónneutraldorsipalmarantesdecolocarla.Seprefierequesuusoseasolonocturno.
Gerritsen (2003), realizó un estudio para identificar indicadores pronóstico de éxito del tratamiento conferulajealargoplazoenpacientesconSTCconfirmadoelectrofisiológicamente.Lospacientesrecibieronférulaenposiciónneutradelamuñecayselesindicósuusonocturnoporunperiodode6semanas.De89pacientesaleatorizadosparausodeferulaje,83atendieronelllamadoalos12meses,deestos60reportaronmejoríadelossíntomas,sinembargo,34deestostambiénhabíanrecibidounoomástiposdetratamientoadicional,locualfueconsideradocomofalladelmanejoconferulaje,obteniendomejoríarealmentesoloenun31%depacientesconestetratamientoaislado(26de83).
Eltratamientoconultrasonidohamostradoinduccióndevariosefectosbiofísicosdentrodelostejidos.Experimentos en estimulación de regeneración nervios y neuroconducciones han encontrado un efectoantiinflamatorio con este tratamiento que soporta el concepto de que facilita la recuperación de lacompresiónnerviosa.
Ebenblicher (1998), evaluó la eficacia del tratamiento con ultrasonido para casos leves y moderados deSTC.Serealizaron20sesionesdetratamientoconultrasonidosobreeláreadeltúnelcarpiano,Lasprimerasdiezaplicacionesfueronhechasdiariamente(5sesiones/semana),lassegundasdiezaplicacionesfueronrealizadas2vecesporsemanapor5semanas.Elgrupocontrolrecibiósesionesdesimulacióndeaplicación.La evaluación se hizo al inicio, a las 2 y 7 semanas de tratamiento y 6 meses después. Los resultadosmostraronsignificativamejoríaenelgrupotratadoparasíntomasyhallazgoselectroneurográficosyestosefectossesostuvieronalos6mesesdetratamiento.Fueobservadaunacompletaremisióndelossíntomasenel68%delospacientesquerecibierontratamientoversus38%delgrupocontrol.Losautoresconcluyen
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
queeltratamientoconultrasonidoesefectivoacortoplazoysatisfactorioamedianoplazoenlamejoríadesíntomas,funcionalidadyhallazgoselectrofisiológicosenpacientesconSTC.
Conestemismoobjetivo,Ostas(1998),evaluó18pacientescon30manoscomprometidas;sealeatorizaron3 grupos cada uno con 10 manos con STC. El grupo A recibió terapia continua con ultrasonido conintensidad de 1,5 W/cm2, el grupo B con intensidad 0,8W/cm2 y el grupo C con intensidad 0,0W/cm2,aplicadostodoseneláreapalmardeltúnelcarpianopor5minutos,5díasalasemanapor2semanas.Lospacientesfueronevaluadosclínicayelectrofisiológicamenteantesydespuésdeltratamiento.Losresultadosmostraronmejoríaestadísticamentesignificativaenlosparámetrosclínicos(dolor,parestesiasydespertarenlasnoches)enlostresgruposalfinaldeltratamiento.Sinembargo,nohubodiferenciasestadísticamentesignificativasenloshallazgoselectrofisiológicos,huboligerasdisminucionesenlavelocidaddeconducciónnerviosamotorayaumentoenlaslatenciasdístalesmotorasenlosgruposAyBrespectoalgrupoC.Losautores concluyen que esta terapia es comparable con placebo en mejorar los síntomas y un probableefectonegativoenlaconducciónnerviosamotoradebeserconsiderado.
Las técnicas de movilización de los tendones flexores de los dedos son particularmente válidas en elmanejodelospacientesenelpostoperatoriodeSTC.Sinembargo, latécnicatambiénhamostradoefectobenéficoenpacientesantesdelacirugía.WilgisyMurphy,popularizaronelconceptodequealgunoscasosdecompresiónnerviosaaumentabanporneuritisadhesiva,originandoexcursiónlimitadadelnervioatravésdelamuñecaydelrangodeflexióndelosdedos.Laexcursióndelnerviomedianoatravésdelamuñecaesdeaproximadamente14mm.Laadhesióndelnervioreducesuperfusiónycomprometelafuncionalidad.
Akalin(2002),evaluóelefecto de ejercicios de deslizamientoenpacientesconSTC.Untotalde28pacientescondiagnósticodeSTCen36manosfueronaleatorizadosen2grupos.Aambosgruposselessuministróunaférulapalmaryse les indicósuusonocturnopermanenteysuusodiurnoduranteelmayortiempoposiblepor4semanas.Algrupo2se ledio instrucciónpararealizarseriesdeejerciciosdedeslizamientotendinosos además del uso de férula. Cada serie de ejercicios tenía 5 posiciones diferentes, cada una delasposicionessedebíamantenerpor5segundosycadaejercicioserepetía10vecesporcadasesión.Lospacientesfueronevaluadosantesdeiniciareltratamientoyalas8semanas.Alfinaldeltratamientohubomejoríaentodoslosparámetros(agarres,pinzas,severidaddesíntomasyfuncionalidad)enambosgruposdetratamiento,exceptoenladiscriminacióndedospuntos.Lamejoríaenelgrupo2fueligeramentemayorperonosignificativa,exceptoparalafuerzadepinza.
Enfermedad de De Quervain
Losanalgésicosantiinflamatorios no esteroideos (AINES),puedendisminuireldolorylainflamación.
Sehadescritoqueladisminución o cese de la actividad ocupacional y no ocupacionalincitantepuedecontribuirpositivamentealtratamiento.Lametaesreducirlaexposiciónalosestresoresergonómicos.Elmanejoinicialesreducirtodoslosmovimientosqueimpliquenfuerzaorepetición.
Lainmovilización con férulaencasosdecortaevolución,hademostradoenalgunoscasosremisionesdelcuadroclínico.Lainmovilizacióndeberealizarseconlamuñecaenligeraextensiónyelpulgarenabducciónmedianteunaférulaenposiciónneutrademuñecaconunaespicaparaelpulgar.
La fisioterapia inicial estáencaminadaamedidasquedisminuyanlainflamación,laactividadrepetitivadelpulgarylasactividadesconunaposturaenquelostendonestrabajenenformaforzada.
Enestadosagudosserecomiendautilizarcrioterapia (paquetesfríos)parareducirinflamaciónyedema.Lainflamaciónlocaltambiénpuedesertratadaconcorticosteroidestópicos,loscualessonconducidosdentro
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
deltejidosubcutáneousandofonoforesisoiontoforesis.Tambiénseindicaencandidatosacirugía,unavezelpacienteseharecuperado;lametaesfortalecimientoymantenimientodelosarcosdemovilidad.
Dentrodelasmodificaciones en las condiciones de trabajolasmásimportantesson:
Restriccióndetareasevitandoalmáximomovimientosrepetitivosenextensiónyabduccióndelpulgar,asícomoposturaprolongadaenextensióndelpulgarydesviaciónradialforzadadelamuñeca.
Controldeladuraciónyfrecuenciadelasdemandasfísicasmedianteadecuacionesenlaorganizacióndeltrabajo.
Epicondilitis
Lapropuestadetratamientodebeserintegral,utilizandoherramientascomolaanalgesia,lasmedidasfísicasymétodosmásdirectos.Enlasfasesagudasdelaenfermedad,serecomiendananalgésicos no esteroideos,sinembargo,losefectoscolateralesanivelgastrointestinalseobservanhastaenel30%deloscasos.
Los liposomas son vehículos que facilitan el transporte transdérmico y subdérmico de medicamentossolublesenagua.Eldiclofenacotópicoencompuestoslipósomicoshasidoestudiadocomotratamientoenlaepicondilitislateraldecaráctercrónico,demostrandodisminucióndeldolorydeladebilidadreportadaporalgunospacientes.Sinembargo,elestudiorealizadoporBurnhamyCols(1998)utilizóunamuestramuypequeñaloquenopermitegenerarconclusionesalrespecto.
Para el manejo de los síntomas dolorosos de la epicondilitis lateral se ha planteado la fisioterapia conejercicios y movilizaciones, el ultrasonido y la ionización con diclofenaco. Estas intervenciones handemostradolareduccióndeldoloryelmejoramientodelafunciónenpacientesconepicondilitislateral.
Otrasrevisionesbibliográficashandemostradoqueterapiascomoel láser y el ultrasonidonopresentandiferenciassignificativasconelplaceboeneltratamientoacortoplazodelaepicondilitislateral.
Las modalidades de ejercicios con contracciones excéntricas y concéntricas se han estudiado en losúltimosaños,comoalternativasenelmanejodeestapatología.Lacargaexcéntricade launiónmúsculotendinosainduceunahipertrofiayunincrementodelafuerzatensilreduciendoelesfuerzodeltendónduranteelmovimiento.Unacontracciónexcéntricapuedegenerarunmayorestímuloparalascélulasdeltendónqueproducenelcolágenoaumentandoasílafuerzadelmismo.MartínezyCols.,sugierenquelascontraccionesexcéntricasdisminuyenlaneovascularizaciónquesecreeeslacausantedeldolorenlastendinopatías.
Laacupunturacomoterapiaalternativahademostradoresultadosquepuedenseralentadores.Luegodeltratamientoconacupunturaen22pacientesel86%presentóresoluciónomejoramientodelossíntomassinpresentarefectosadversos.Losinvestigadoresencontraronquelarespuestanofuerelacionadaconladuracióndelossíntomas.
En la última década se han probado alternativas de tratamiento más invasivas, como lo demuestrael tratamiento realizado en forma percutánea y con anestesia local mediante 5 a 6 perforaciones, con unalambredeKirschnercalibre0.62enunazonaaproximadamentede1cm2enlazonadolorosadeinserciónmuscular.Eldolordesaparecióentodoslospacientes(30casos)enunperiodoquevarióde7a21díasdespuésde laoperación.Seconsideraqueel fundamentodeestamejoríasebasóenunaumentode lacondicióncirculatorialocal,quecontribuyóaeliminareltejidofibrosoproductodelprocesoinflamatoriocrónico
Lasondas de choquetambiénhansidoutilizadasenelmanejodeestapatología.Sehademostradoqueestatécnicaproduceanalgesiaenlesionestendinosas.Estatécnica,cotidianamenteseutilizabasolamente
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
en la destrucción de los cálculos renales. Sin embargo, cuando es aplicada sobre tejidos blandos comotendones,noseconocenclaramentevaloresdosis-respuestaparalograrelóptimotratamientoenestoscasos,locualrequieredeestudiosadicionales.
Dentrodelasmodificaciones en las condiciones de trabajo,lasmásimportantesson:
Reducción de la manipulación de pesos y herramientas o movimientos repetitivos en pronación ysupinacióndelantebrazoasociadoconflexióny/oextensióndelamuñeca.Controldelosmovimientosdelantebrazoylamuñecaasociadosconagarresfuertes.Lasmanipulacionesdeelementosdebenhacersecercaalcuerpoevitandoposicionesantigravitacionalesdelosbrazos.Controldeladuraciónyfrecuenciadelasdemandasfísicasmedianteadecuacionesenlaorganizacióndeltrabajo.
Estosesustentaenqueexisteunaclararelaciónentreelmantenimientodelossíntomasdolorososylaactividadlaboralrealizadasobretodosiestainvolucratrabajomanual,conposibilidaddeperpetuarelcuadro.
Referencias1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.l2. Gerritsen, A. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of
randomisedcontrolledtrials.JNeurol2002.249:272-280.3. O´Connor,Denise.Non-surgicaltreatment(otherthansteroidinjection)forcarpaltunnelsyndrome.
TheCochraneDatabaseofSystematicReviews.Vol.(3).2004.4. Katz,J.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.N.Engl.JMed,Vol.346,N.23June6,2002.5. Helwig,Ammy.TreatingCarpalTunnelSyndromeTheJournalofFamilyPractice.Volume49(1),January
2000,pp79-80.6. Gerritsen,A.SplintingforCarpalTunnelSyndrome:prognosticindicatorsofsuccess.J.NeurolNeurosurg
Psychiatry2003-,741342-1344.7. Burke,MD.Primarycaremanagementoffcarpaltunnelsyndrome.PostgradmedJ.2003;79433-4378. Ebenblicher G. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised “sham”
controlledtrial.BMJVol.316March71998.9. Ozgur, Ostas. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome. Arch phys Med Rehabil Vol 70
December1998.10. Akalin,E.Treatmentofcarpaltunnelsyndromewithnerveandtendonglidingexercises.AmJPhysMed
Rehabil.Vol.81Nº2Feb2002.11. VerdugoR.Surgicalversusnon-surgicaltreatmentforcarpaltunnelsyndrome.TheCochraneDatabase
ofSystematicReviews.Volume(2),2006.12. Tenosynovitis:APooledQuantitativeLiteratureEvaluation,DO,J.AmBoardFamPract2003;16:102–6.13. Foye,PM.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialtiesOctober13,2005.14. Jaramillo,J.FundamentosdeCirugía.OrtopediayTraumatología.Primeraedición,2002,pág.39-40.15. Piligian, G. Evaluation and management of Chronic Work related musculoskeletal disorders of the
distalupperExtremity.AmericanJournalofIndustrialmedicine.37:75-93(2000).16. Burnham,R.GreggRandy,HealyPam,SteadwardR.TheeffectivenessofTopicalDiclofenacforlateral
Epicondylitis,ClinicalJournalofMedicineVol.8,78-81,199817. Polisson R. Non steroidal anti-inflamatory drugs: practical and theroretical considerations in their
selectionJAMA;100(suppl2A)Vol.353-58,1996.
•
••
•
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
18. SmidtN,AssendelftWetal,AnnalsofMedicine2003;35(1):51-62).19. Smidt,N.etal,Pain2002;96(1-2);23-40).20. Haahr,J.P.,AndersenJ.H.Prognosticfactorsinlateralepicondilitis:arandomizedtrialwithoneyear
follow-upin22newscasestreatedwithminimaloccupationalinterventionortheusualapproachingeneralpracticeRheumatology2003,421216-1225).
21. MartinezSJ.MewcomerG.,ShaeferM.Kortebein,P.AredntK.Chroniclateralepicondilitis:Comparativeeffectivenessofahomeexerciseprogramincludingstretchingaloneversusstretchingsupplementedwitheccentricorconcentricstrengthening,JournalofHandtherapy,oct-dic,411-419,2005.
22. Trudel D. Duley, Zastrow I, Kerr E. W., et al, Rehabilitation for patients with lateral epicondilitis: asistematycreviewJournalofHandTherapy2004;17(2)243-266.
23. D´Vaz,A.,OstorA.,Speed,C.Jenner,J.,BradleyM.,Pulsedlowintensityultrasoundtherapyforchroniclateralepicondilitis:arandomizedcontrolledtrial.Rheumatology,Vol.45,566-570,2006.
24. Deignan,ChristineC.Acupuncturetreatmentoflateralepicondilitisinanoccupationalmedicineclinic,MedicaAcupunturaVolume13No.1.
25. Bermúdez Nesme, Una alternativa de tratamiento en la epicondilitis o codo de tenista, mediantemultiperforacionespercutáneasRevistaMexicanadeortopediaytraumatología1999,13(4)338-340.
26. Stasinopoulos D., Jonson MI, Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for tennis elbow(lateralepicondylitis,Britishjournalsportsmedicine2005;39;132-136.
27. Chung,B.WileyP.Effectivenessofextracorporealshockwavetherapy inthetreatmentofpreviouslyuntreatedlateralepicondilitis.TheAmericanJournalofSportsMedicine,Vol.32No.71660-16672004.
28. Haake,M.,Konig,I.,Decker,T.,Riedel,C.,Buch,M.,Muller,H.,Extracorporealshockwavetherapyinthetreatmentoflateralepicondilitis.JournalofboneandjointsurgeryVol.84,No.111982-1988,2002.
29. ClinicalJournalSportsMedicinevol.15No.5,305-312,2005.30. CaliforniaMedicalIndustrialCouncilGuideLines,2002.31. BraddockEJ.ManualmedicineGuidelinesformúsculoskeletalInjuries,2004.
7.5.2. ¿La infiltración de corticosteroides está indicada en el manejo de DME de MMSS?
Recomendación
AlgunospacientesconSTC,enfermedaddeDeQuervainoepicondilitissepuedenbeneficiarconlainfiltraciónconcorticosteroides.Estemétodoterapéuticodebeserindicadoyrealizadopormédicoespecialista. Antes de indicar las infiltraciones de corticosteroides se deben consideran los riesgosrelativosalprocedimiento.
Infiltraciones de Corticosteroides:
Nivel de evidencia
Laaplicaciónproximalaltúneldelcarpodecorticosteroidesesefectivaenmejorarlossíntomasypuederesultarenmejoríaprolongadaen50%delospacientesporlomenos1año
Nivel2+
La aplicación de corticosteroides inyectados locales a largo plazo mejora los parámetrosde neuroconducción, severidad de síntomas y puntajes en evaluaciones funcionales enpacientesconSTCleve.
Nivel2+
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ExisteevidenciadelaeficaciadecorticosteroidesaplicadoslocalmenteenloscasosagudosdeenfermedaddeDeQuervain.
Nivel2+
Eltratamientoconinyeccioneslocalesdecorticosteroidesesútilenepicondilitisrefractariasatratamientoconservadorinicial.
Nivel2+
LacombinacióndecorticosteroidesinyectadosyferulajeesefectivaenmejorarlossíntomasdeSTCacortoplazo Nivel3
Grado de Recomendación: B
Resumen Crítico de la Evidencia
Pacientesquienespermanecensintomáticosdespuésdelamodificacióndesusactividadesyferulaje,soncandidatos para inyección de corticosteroides dentro del túnel carpiano. El riesgo de infección y dañodel nervio resultante de la aplicación de corticosteroides inyectados se considera bajo, pero no ha sidoformalmente estudiado. Muchos clínicos limitan el número de inyecciones dentro del túnel del carpo atresporañoenordenaminimizarcomplicaciones locales (comorupturasde lostendonese irritacionesnerviosas)ylaposibilidaddeefectostóxicossistémicos(comohiperglicemiaehipertensión).
MarshallyCols(2004),evaluaronlaefectividaddeesteroideslocalesinyectadosversuslainyeccióndeplacebouotrasintervencionesnoquirúrgicasenlamejoríaclínicaydeterminarladuracióndeesta.Cuatroestudiosdealtacalidadfueronincluidosenestarevisiónsistemática;unoevaluólaaplicacióndecorticosteroideslocal comparada con placebo; dos estudios compararon la inyección local de corticosteroides conesteroidesorales;enelcuartoestudioseevaluólainyeccióndecorticosteroidecomparadoconmedicaciónantiinflamatoria y ferulaje. Concluyen que la aplicación local de corticosteroides provee mejoría de lossíntomas un mes después de la aplicación comparada con placebo, mejoría más significativa a los tresmesessisecomparaconesteroidesoralesynoproveemejoríacomparadoconferulajeyantiinflamatoriosalasochosemanas.
Helwigycols.(2004),investigaronlaeficaciadelainyeccióndecorticosteroidesproximalmenteynodentrodel túnel carpiano en 60 pacientes con diagnóstico de STC confirmado electrofisiológicamente y consíntomasdemásdetresmeses.Almesdetratamiento,20%delospacientesenelgrupocontrolmejoraroncomparados con 77% del grupo de intervención. Después de un año, 8 de 23 pacientes (35%) quienesinicialmente respondieron a metilprednisolona requirieron una segunda inyección. Un total de 86% denorespondedoresenelgrupocontrolmejoraronluegoderecibirlainyección,pero50%deesospacientesnecesitarontratamientoquirúrgicodentrodelsiguienteaño.Concluyenentoncesquelaaplicaciónproximalaltúneldelcarpoesefectivaparamejorarlossíntomasypuederesultarenmejoríaprolongadaen50%delospacientesduranteporlomenos1año.
Agarwalycols.(2005),evaluaronlaeficaciaalargoplazodelusodeglucocorticoidesinyectadosparaelmanejodelSTCleve.Evaluaron48pacientescondiagnósticoconfirmado,93.7%deestosreportaronmejoríadelaseveridaddelossíntomasyfuncional,conmejoríasignificativaenlosvaloresdelatenciamotoraysensitivadistalenlamuñecaylatenciasensitivadistalmediopalmar.Estamejoríaestuvoaunpresentealos12meses.Casi50%delospacientespresentaronnormalizaciónenelestudioelectrofisiológico.Alos16meses79%delospacientespresentabaaunmejoríadelossíntomas.Concluyenentoncesquelaaplicacióndecorticosteroidesinyectadoslocalesalargoplazomejoralosparámetrosdeneuroconducción,severidaddesíntomasypuntajesenevaluacionesfuncionalesenpacientesconSTCleve.
Graham y cols. (2004), realizaron un estudio para evaluar la eficacia de un tratamiento combinado deesteroidesinyectadoseneltúnelcarpianomásferulaje.Untotalde73pacientescon99manosafectadas
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
fueron estudiados. Cada paciente recibió tres inyecciones de betametasona en el túnel carpiano conintervalos de 3 semanas entre una y otra, pero su aplicación estaba determinada por la persistenciadesíntomasyse les indicóusode férulaenposiciónneutracontinuamentepor9semanas.Despuésdeeste periodo quienes continuaban sintomáticos fueron llevados a cirugía para liberación del túnel, losasintomáticosfueronseguidosporellapsodeunaño.49pacientescon65manosafectadas,permanecieronsintomáticosseguidosdelastresinyeccionesdecorticoidesylas9semanasdeferulaje.40manostuvieronmejoríatransitoriadelossíntomasluegodelasinyecciones,peronuncafueronasintomáticosdurantetodoelseguimiento.En25manosnohuborespuestaalguna.18pacientes(24%)con23manosafectadas,fueronasintomáticosenlastresprimerassemanasdeseguimientoypermanecieronasintomáticosdespuésdelas9 semanas de seguimiento. Sin embargo, después de 1 año de seguimiento solo 6 pacientes (8 manos)permanecíanaunasintomáticos.Losautoresconcluyeronquelacombinacióndeestosdostratamientosfueefectivaen71%delospacientesacortoplazo,perosolo10%derespuestaalargoplazo.Laduracióndesíntomasdemenosde3mesesylaausenciadecompromisossensitivoenlapresentaciónfueronfactorespredictivosdeunarespuestapositivaalmanejoconservador.
Enfermedad de De QuervainLainyeccióndecorticoideshademostradoserefectivaespecialmenteencasosdecortaevolución,enlosquepuedenllegaralograrseremisionesentreel50yel80%deloscasossegúnvariasseries.Unarevisióndeestudiosdondesecomparabandiferentesmodalidadesterapéuticas,encontróquelaaplicaciónsoladecorticoideslograbaun83%detasasderemisióndesíntomas.Estatasafuemuchomásaltaquecualquierotramodalidadterapéutica(61%parainyecciónyferulaje,14%paraferulajesolo,0%paraantiinflamatoriosnoesteroideos.
Latécnicarecomendadaparalainfiltraciónutilizaunacombinacióndecorticoidesyanestésicolocalenproporción de 2/1. Pueden realizarse hasta 2 inyecciones con una separación de 4-6 semanas. Evaluarinmediatamente la sensibilidad del primer espacio de la mano para determinar efecto anestésico en lazona del nervio radial superficial. Complicaciones derivadas de este procedimiento: sangrado, infecciónlocal,elevacióntransitoriadelaglicemiaenpacientesdiabéticos,reaccionesalérgicas,hipopigmentacióndelapiel,rupturatendinosa,quieralgiaparestésica
EpicondilitisLatécnicadeinfiltraciónconesteroidesparaepicondilitislateralhasidodescritadesdehace40años.Laevidenciasugierequelatécnicautilizadapuedeayudaraaliviarlossíntomasdolorososporuntiempomásprolongado.Sinembargo,estaintervenciónsereservaparaloscasosdondeeldolorlimitalafuncionalidaddelpaciente,porlosefectoscolateralesdelusodeesteroides.
Las inyecciones con esteroides han demostrado su efectividad comparado con el tratamiento conanalgésicos no esteroides, cuando el tratamiento es temprano. El estudio de Hay et al (1999), demostrólamejoríadelcuadroclínicoluegode4semanasenel92%deloscasos intervenidoscomparadoconelgrupoquerecibiónaproxeno(57%),sinembargo,losresultadosalañonofuerontanalentadoresporquelasintomatologíadolorosapersistíaenlosdosgrupos.LarevisiónrealizadaporSmidtyCols,confirmalosanterioresresultados.
Referencias1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.2. Marshall Sh. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Database of
SystematicReviews.Vol(3).2004.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
3. Katz,J.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.NEnglJMed,Vol.346,N.23June6,2002.4. Helwig A. Treating Carpal Tunnel Syndrome The Journal of Family Practice. Volume 49(1),January
2000,pp79-80.5. Agarwal,V.Aprospectivestudyofthelong-termefficacyoflocalmethylprednisolonaacetateinjection
inthemanagementofthemildcarpaltunnelsyndrome.Rheumatology2005;44,5.6. GrahamR.Aprospectivestudytoassestheoutcomeofsteroidinjectionsandsplintingforthetreatment
ofcarpaltunnelsyndrome.Plasticandreconstructivesurgery,Vol113Nº2February2004.7. VerdugoR.Surgicalversusnon-surgicaltreatmentforcarpaltunnelsyndrome.TheCochraneDatabase
ofSystematicReviews.Volume(2),2006.8. Hui,AC.ARandomisedcontrolledtrialofsurgeryversussteroidinjectionforcarpaltunnelsyndrome.
Neurology2005;64:2074-2078.9. JournalofHandSurgery(BritishandEuropeanVolume30B:6:599–604,2005.10. ProvincialL.UsefulnessofhandRehabilitationaftercarpaltunnelsurgery.MuscleNerve23:211-216,200.11. CarltonA.RichieICorticosteroidInjectionforTreatmentofdeQuervain’s.12. Tenosynovitis:APooledQuantitativeLiteratureEvaluation,DO,JAmBoardFamPract2003;16:102–6.13. FoyePM.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialtiesOctober13,200514. Jaramillo,J.FundamentosdeCirugía.OrtopediayTraumatología.Primeraedición,2002,Pág.39-40.15. JiraratanaphochaiK.TreatmentoftheQuervainDiseasewithtriamcinoloneinjectionwithorwithout
nimesulide.TheJournalofboneandjointsurgery.Vol86A.Number12.December2004.16. Piligian, G. Evaluation and management of Chronic Work related musculoskeletal disorders of the
distalupperExtremity.AmericanJournalofIndustrialmedicine.37:75-93(2000).17. SmidtN,AssendelftWetal,AnnalsofMedicine2003;35(1):51-62.18. Smidt,N.etal.,Pain2002;96(1-2);23-40.19. Altay,T,Gunal,I,OzturkH,Localinjectiontreatmentforlateralepicondylitis,ClinicalOrthopaedicsand
relatedresearch,N.398pp127-1302002.20. Hay, E, Paterson S, Lewis M. Gillian H, Meter Croft Pragmatic randomised controlled trial of local
corticosteriod injectionandnaproxenfor treatmentof lateralepicondilitisofelbowinprimarycare,BrithisMedicalJournal,1999,319:964-968.
21. ClinicalJournalSportsMedicinevol15No.5,305-312,2005.22. CaliforniaMedicalIndustrialCouncilGuideLines,2002.23. Braddocke.jycolsManualmedicineGuidelinesformusculoskeletalInjuries,2004.
7.5.3. ¿En qué casos está indicada la intervención quirúrgica?
Recomendación
Manejo Quirúrgico
NodebeconsiderarseelmanejodeprimeraelecciónenlasDMEdemiembrossuperioresrelacionadasconeltrabajo.Todopacientesometidoacirugíarequieremanejoderehabilitaciónpostoperatorioycontroldeexposiciónalriesgomedianteindicaciónderestriccioneslaboralesocontroldelriesgo.
EnSTCserecomiendavaloraciónporcirugíaentodosloscasosclasificadosporelectrodiagnósticocomoseverosomoderadosconevidentecompromisoaxonaloquemuestrenpersistenciadelasintomatologíaylimitaciónfuncionalconeltratamientoconservadorycontroldelaexposiciónalriesgo.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel de evidencia
En pacientes intervenidos quirúrgicamente hay mejoría sintomática y de hallazgosneurofisiológicosacortoplazo,perolafuerzadeagarresdisminuye
Nivel2+
La liberación abierta del túnel carpiano estándar es aun el método preferido detratamientocomparadoconotrastécnicasquirúrgicas.
Nivel4
Un programa de ejercicio supervisado en pacientes con postoperatorio (POP) deliberacióndeltúnelcarpianoaceleralarecuperación. Nivel2+
La reparación quirúrgica está indicada en los casos de enfermedad de De Quervainrefractariosaltratamientoconservador.
Nivel4
Eltratamientoquirúrgicodelaepicondilitislateralseindicaenpacientesseleccionadosyesunaopciónpobreconresultadosinciertos.
Nivel4
Lastécnicasfisioterapéuticaspasivasymanipulativaspuedenserútilesenelmanejodelastendinitisdemanosycodos.
Nivel4
Grado de RecomendaciónB:MejoríadeSTCacortoplazoyprogramasdeejercicioenpostoperatoriosdeSTC
C:ManejoquirúrgicodeenfermedaddeDeQuervainyepicondilitis
Resumen Crítico de la Evidencia
STC
Losresultadosdeliberacióndeltúnelcarpianoentérminosdemejoríadelossíntomasypuntajesfuncionalessehanjustificadoparacirugíaenpersonasmayores,perolosresultadosquirúrgicosenpersonasjóvenessonmenospredeciblesyserecomiendaqueesteaspectoseaexplicadoalpacientecuandosearemitidoacirugía.JournalofHandSurgery(BritishandEuropeanVolume,2005)30B:6:599–604.
Verdugo y cols. (2006) realizaron una revisión sistemática buscando evaluar la eficacia y beneficiosterapéuticos del tratamiento quirúrgico para el STC versus el tratamiento no quirúrgico. La terapia noquirúrgica incluyó, ferulaje, modificación de actividades, antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos,inyección de corticosteroides. La terapia quirúrgica incluyó las diferentes modalidades existentes comocirugía abierta o endoscópica, con neurolisis o no. Evaluaron 2 estudios aleatorizados que incluían 198pacientes.Elprimerocon22pacientes,11intervenidosquirúrgicamentey11manejadosconférulaporunmes.Ambosgruposfueronevaluadosclínicayelectromiográficamenteporintervalosregularesdurante1año.Todoslospacientesoperadosmostraronmejoríaclínicadelossíntomasmientrasquelosmanejadoscon férula solo dos reportaron mejoría parcial de los síntomas, en los intervenidos quirúrgicamentelos hallazgos electrofisiológicos mejoraron totalmente pero este estudio no reportó los hallazgos
En enfermedad de De Quervain se recomienda valoración por cirugía en los casos que muestrenpersistenciadelossíntomasylimitaciónfuncionaldespuésde4semanasdetratamientoconservadory control de la exposición a riesgos, en casos refractarios en los que se sospechen condiciones quesolamentesonmanejablesmedianteaproximacionesquirúrgicastalescomosubluxacióndeltendón,calcificacionesgrandesytabiquesfibrosos,entreotros.
Enlasepicondilitislacirugíasolamenteserecomiendaencasosmuyseveros,cuandoeltratamientoconservador y la intervención del puesto de trabajo han fallado a pesar de haber sido aplicados deacuerdoconlasindicacionesdurante1año.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
electrofisiológicosdelgrupomanejadoconférula.Enelsegundoestudio87participantes fueron llevadosacirugíay89manejadosconférulapor6semanas.Aquí62personasdelas87intervenidasquirúrgicamente(71%)calificaroneltratamientocomoexitoso,conmejoríadesussíntomasalostresmeses,al igualque46delas89manejadasconférula(51,6%).Alos6mesesdetratamiento72(82.7%)delospacientesdelgrupoquirúrgicomostrómejoría frentea57 (64%)delgrupomanejadoconférula.Los resultadosdeestarevisiónfavorecenlasrespuestasobtenidasenelgrupointervenidoquirúrgicamente,sinembargo,ellímiteinferiorenlosintervalosdeconfianzamuestradatosnosignificativos.
Gerritsenycols.(2001)compararonlaeficaciaacortoyalargoplazodeltratamientoconferulajeversuscirugíaenlamejoríadesíntomasdeSTC.A89pacientesselesindicóelusodeférulanocturnadurante6semanasya87pacientesselesrealizóliberaciónquirúrgicadeltúnelcarpiano.147delospacientes(84%)completaronelseguimientoalos18meses.Luegode1mes,unnúmeromayordepacientesdelgrupomanejadoconferulajepresentaronmejoríarespectoalgrupodecirugía;peromáspacientesdelgrupodecirugíapresentaronmejoríaalos3,6,12y18meses.Latasademejoríaalostresmesesfuede80%enelgrupodecirugíaversus54%delgrupodeferulaje,despuésde18meseslatasaseincrementóa90%versus75%respectivamente.Losautoresconcluyenentoncesqueeltratamientoconliberaciónquirúrgicadeltúnelcarpianooriginamejoresresultadosqueelmanejadoconferulaje.
Huiycols.(2005)evaluaronlaeficaciadecirugíaversusinyecciónconesteroidesenlamejoríadesíntomasdeSTCleveymoderado.Cincuentapacientesfueronaleatorizados,deloscuales25fueronllevadosaliberaciónquirúrgicadel túnely25 recibieronunasoladosisdecorticoide inyectadoenelcanal.Lospacientes fueronseguidosalas6y20semanas.Alas20semanasdealeatorizacion,lospacientessometidosacirugíapresentarongranmejoríacomparadosconlosquerecibieroninyecciónlocalenlaescaladesíntomasglobales,24.2versus8,7respectivamente.Ladescompresiónquirúrgicatambiénresultóengranmejoríaenlosvaloresdelatenciasmotorasdistalesyvelocidadesdeconducciónsensitivas.Sinembargo,lafuerzadeagarreenelgrupodecirugíadisminuyóa1,7kgcomparadaconunagananciade2,4kgenelgrupodeinyección.Losautoresconcluyenentoncesquehaymejoríasintomáticaydehallazgosneurofisiológicosenlospacientesoperadosperolafuerzadeagarresdisminuyeconesteprocedimiento.
Gerritsen y cols. (2001) realizaron una revisión sistemática para comparar la eficacia de varias técnicasquirúrgicasenlamejoríadelossíntomasyenretornoaltrabajoyactividadesdelavidadiaria.Luegodelaevaluaciónencontraronquelaliberaciónabiertadeltúnelcarpianoestándaresaúnelmétodopreferidodetratamiento,estanefectivocomolosalternativos(endoscópica,conysinneurolisis,conosinepineurotomía)esmenosdemandanteymenosprobablequeincurraencomplicaciones,disminuyendoasíloscostos.
Scholtenycols. (2006)realizaronrevisionessistemáticas,buscandoevidenciaqueapoyara larealizacióndeunadeterminadatécnicaquirúrgicaparaeltratamientodelSTCyevaluarsueficaciaenmejoríadesíntomas,retornoaltrabajoyactividadesde lavidadiariayefectosadversos.Ningunade lasalternativasquirúrgicasmostró mejores resultados que la técnica estándar abierta en mejoría de síntomas a corto y a largo plazo.Hayevidenciaenconflictoacercadesilaliberaciónendoscópicaresultaenretornotempranoaltrabajoy/oaactividadesdelavidadiaria.
Las complicaciones observadas luego de la cirugía abierta para la liberación del túnel carpiano estánrelacionadas con la liberación del ligamento transverso del carpo, el cual es el encargado de cerrarfisiológicamentelaconcavidadpalmar.Lospacientesdebensercapacesderetornarasusactividadesluegode6a12semanas.Algunosautores recomiendanenelpostoperatorio la realizacióndeejerciciosasistidos,mientrasqueotrosnoencuentranlanecesidaddesupervisiónporfisioterapeuta.
Provincialycols.(2000),evaluaronelenfoquedeunprogramaderehabilitaciónacortoplazo,conrespectoatresobjetivos,ocurrenciadesíntomasluegodelacirugía,evoluciónfuncionalluegodelacirugíayretorno
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
al nivel de actividad previo a la cirugía. Los pacientes fueron evaluados previamente a la cirugía, a los12 días, al mes y a los tres meses. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos, uno que siguió unprogramaformalderehabilitaciónyelotroquesiguiórecomendacionesdeejercicioencasa.Unmesluegodelacirugíaelgrupoquerecibíarehabilitaciónmostrómejoríaendestrezasmanualesrespectoalsegundogrupo.Alostresmesesdetratamientonohubodiferenciasentrelosdosgrupos,sinembargo,elgrupoquerecibiórehabilitaciónmostróunintervaloderetornoaltrabajomáscorto.Losautoresconcluyenqueunprogramaderehabilitaciónluegodelacirugíaesclínicamenterelevanteparaacelerarlarecuperaciónperonomodificanilarecuperaciónfuncionalnilarecurrenciadesíntomas.
Enfermedad de De Quervain
Bajocircunstanciasinusualesdedolorpersistenteenlamuñecaylimitacióndelafunción,lacirugíapuedeserunaopcióndetratamientodeestaenfermedad.Lacirugíasinembargo,llevariesgosycomplicacionesposiblesincluyendodañodelnervioradialenlamuñecaporqueestáeneláreadeincisión.
Elprimercompartimientodorsaldelamuñecapuedepresentardiversasvariacionesanatómicasquedebentenerseencuentaparaasegurarlacompletaliberacióntendinosadurantelaintervención.
ElEPBessiempremásdelgadoqueelAPLyestáausenteenun5-7%delaspersonas.ElAPLtieneusualmente2yavecesmásporcionestendinosasqueseinsertanvariablementeenlabasedelprimermetacarpiano,trapecio, ligamento volar del carpo, oponente del pulgar o APB. En aproximadamente un 25% de laspersonaselprimercompartimientodorsaldelamuñecaestásubdivididoporunseptoendoscorrederas,lamáscubitalparaelEPLylamásradialparaelAPL.Enocasionesexisteunaterceracorrederaconteniendotendonesaberrantes.
Larelaciónentrelaarteriaradialyelnervioconelprimercompartimientodorsaltambiéndebetenerseencuentaparaevitarlesionarestasestructurasdurantelaoperación.
Epicondilitis
PiligianyCols,ensurevisiónpublicadaenelaño2000anotaquealgunosautoresconsideranlaintervenciónquirúrgicaparaepicondilitislateralcuandoeltratamientoconservadorylaintervencióndelsitiodetrabajohanfallado.Bennet,larecomiendadespuésdeunañodesíntomaspersistentesyrefiereefectividaden“seriesseleccionadas”,enfatizandoenelmanejoclínicoylaboralpostoperatorio.HerringtonyMorsesugierenqueestaaproximaciónesunaopciónpobreyraramenteexitosa.Enepicondilitismedial,laindicaciónquirúrgicaesaunmenosfrecuente
Referencias1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.2. Katz,J.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.NEnglJMed,Vol.346,N.23June6,2002.3. Helwig, A. Treating Carpal Tunnel Syndrome The Journal of Family Practice. Volume 49(1),January
2000,pp79-80.4. Verdugo,R.Surgicalversusnon-surgicaltreatmentforcarpaltunnelsyndrome.TheCochraneDatabase
ofSystematicReviews.Volume(2),2006.5. Hui,AC.A.Randomisedcontrolledtrialofsurgeryversussteroidinjectionforcarpaltunnelsyndrome.
Neurology2005;64:2074-2078.6. Gerritsen, A. Systematic review of randomised clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel
syndrome.BritishJournalofsurgery2001,881285-1295.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
7. Scholten, R. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Database ofSystematicReviews.Volume(2),2006.
8. JournalofHandSurgery(BritishandEuropeanVolume30B:6:599–604,2005.9. Provinciali,L.GiattiniA.,SplendianiG.,LogulloF.Usefulnessofhandrehabilitationaftercarpaltunnel
surgery.MuscleNerve23;211–216,2000.10. O`Connor,Denise.Rehabilitationtreatmentsfollowingcarpaltunnelsurgery.TheCochraneDatabase
ofSystematicReviews.Volume(2),2006.11. Tenosynovitis:APooledQuantitativeLiteratureEvaluation,DO,J.AmBoardFamPract2003;16:102–
6.12. Foye,PatricM.DeQuervainTenosynovitis.eMedicinespecialtiesOctober132005.13. Jaramillo,J.FundamentosdeCirugía.OrtopediayTraumatología.Primeraedición,2002,Pág.39-40.14. Piligian, G. Evaluation and management of Chronic Work. Related musculoskeletal disorders of the
distalupperExtremity.AmericanJournalofIndustrialmedicine.37:75-93(2000).15. SmidtN,AssendelftWetal,AnnalsofMedicine2003;35(1):51-62).16. ClinicalJournalSportsMedicinevol15No.5,305-312,2005.17. CaliforniaMedicalIndustrialCouncilGuideLines,2002.18. Braddocke.jycolsManualmedicineGuidelinesformusculoskeletalInjuries,2004
7.6. Rehabilitación
7.6.1. ¿Cuáles son los componentes de un programa de rehabilitación laboral?
Recomendación
Unprogramaderehabilitaciónlaboraldebetenerunabordajemultidisciplinarioeincluirlossiguientescomponentes:
ClínicoOcupacionalFuncionalyFisiológicoEducativoycomportamentalErgonómicoyorganizacional
El programa de rehabilitación para los DME se debe diseñar para atender las necesidades de cadapaciente, dependiendo del tipo y la severidad de la lesión. La participación activa del paciente y sufamiliasonfundamentalesparaeléxitodelprograma.
ElobjetivodelarehabilitacióndespuésdeunalesiónporDMEconsisteenayudaralpacientearecuperarelmáximonivelposibledefuncionalidadeindependenciayamejorarsucalidaddevidageneraltantoenelaspectofísicocomoenlosaspectospsicológicoysocial.
Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitaciónlaboral:
Identificacióndelcaso.Evaluaciónclínicadelsujetoyergonómicadelpuestodetrabajo.Seguimientodelarehabilitaciónintegral.Retroalimentaciónatravésdeindicadores.
•••••
••••
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel de evidencia
ExisteevidenciadelosprogramasderehabilitaciónlaboralparalosDME Nivel4ExisteevidenciadelosprogramasderehabilitaciónfuncionalparalosDME Nivel1+
Grado de la recomendaciónC: consensosuopinionesdeexpertos.A: Paraelcomponentefuncionaldelosprogramasderehabilitaciónentrabajadoresqueseanpacientes
postquirúgicosdeSTC
Resumen crítico de la evidencia
Aunque laevidenciaenprogramasderehabilitación laboralespoca,seplantea larecomendaciónconbaseenconsensodeexpertosysiguiendocomodocumentosoporteelManualGuíadeRehabilitaciónColombianoy algunos documentos encontrados que demuestran la efectividad de realizar programas integrales pararehabilitación;nosoloincluyendolafuncional,sinotambiénelreintegrolaboralconlasmodificacionesnecesariasenelpuestodetrabajo,controlandolosfactoresderiesgodesencadenantesdelosDMEsegúnelcaso
Existeevidenciadelosprogramasderehabilitaciónfuncionalyelretornoaltrabajo.ElestudiorealizadoporGimenoD.ycols.(2005),conelobjetivodemedirelroldeunabordajederehabilitaciónfuncionaldecortotérminocomparadoconelejercicioencasa,demostróqueelefectodelaintervenciónsevioreflejadosoloenunavariable,elretornoaltrabajoysuestimaciónfueprecisa.Promediodelgrupoderehabilitación32,10±10,72díasyelgrupocontrol42,16±13,39días.P<0,006.EstosresultadoscoincidenconloshallazgosdeProvincialietal(2000)
KatzJ.ycols.(2005)concluyenensuestudiocross-sectionalquelasestrategiasparalareduccióndelausentismoluegodelaliberacióndeltúnelcarpiano,debetenerunabordajemultidimensionaltantodeltrabajadorcomodellugardetrabajo,intervencioneseducativasycomportamentalesparamejorarlaautoeficacia(Loringetal,1989)eintervencionesenellugardetrabajodirigidasalaculturaorganizacional.
Estosmismosautoressugierenconelanálisisdesusresultadosquemejorarlaconfianzaquelostrabajadorestienenensercapacesdefuncionarbienapesardelossíntomaspuedesermásimportanteparaeléxitodelosprogramasderehabilitaciónqueenmejoramientodelniveldelossíntomas.
ElManualGuíadeRehabilitaciónColombiano,planteaelprogramaderehabilitaciónenetapasopasosloscualesconsistenen:
ETAPA IIdentificación de casos para ingresar en el programa de rehabilitación de patologías ocupacionalesAl programa de rehabilitación se debe incluir a todos los trabajadores que presenten una alteración ensu sistema músculo esquelético temporal o permanente que altere su capacidad en la ejecución de suactividadlaboral
ETAPA IIEvaluación de casoParalaevaluacióndeloscasos,separtedelasactividadesdiagnósticas:
Diagnósticoclínico
Diagnósticodelrequerimientodelpuestodetrabajo,elcualserealizapormediodelanálisisintegraldelastareasatravésdeladescripcióndelascondicionesdetrabajoenrequerimientosdemanejo
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
decarga,postura,fuerzayrepetición,asícomo,todoslosaspectosorganizacionalesdelatareayaspectosambientales.
Con base, en los dos diagnósticos anteriores, construir el perfil del cargo vs. el perfil del trabajador,buscandomodificareltrabajodeacuerdoconlascaracterísticasclínicasdeltrabajador.
Realizarelpronósticofuncionaldelsegmentoafectadodelmiembrosuperiordeltrabajadorconbaseenlainformaciónrecolectadadurantelosprocesosdeevaluación.
Diseñarelplanderehabilitaciónespecíficoanivelderehabilitaciónfuncional,profesionalysocialdeltrabajador,definiendolasactividadesnecesarias,yaseadereadaptaciónoreinserciónlaboral.
Para aquellos casos que no pueden cumplir con la reinserción laboral, debido a que la capacidadfuncionalnocumpleconlasexigenciasdelpuestodetrabajo,sedebeplantearalternativaocupacionalqueincluyalascapacidadesresidualesdelaincapacidadeinteresesdeltrabajadorparaseguirconeldesarrollopersonal,laboralysocialdeltrabajadorafectado.
ETAPA III
Manejo de rehabilitación integral
Plantearlasmedidasdelarehabilitaciónfuncionalyprofesionaldeltrabajador,queincluyalassiguientesactividades:
Plantear el programa terapéutico dirigido a obtener la máxima funcionalidad del segmentocomprometidoincluyendoelmanejomédicoylaformulacióndeprótesisnecesariasparafacilitareldesempañofuncional,ocupacionalysocialdeltrabajador(rehabilitaciónfuncional).
Realizardesdesaludocupacionallosajustesnecesariosparaelreintegrodeltrabajador,atravésdeldesarrolloylarecuperacióndehabilidades,actitudes,hábitossegurosydestrezasparadesempeñarlaactividadlaboral.Asímismo,serealizaránlasadaptacionesfísicasnecesariasparaeldesempeñonormalyadecuadodelaactividadlaboral.
ETAPA IV
Retroalimentación del sistema
Laretroalimentacióndelprocesosedebehaceratravés:
Procesosdeverificacióndeldesempeñodeltrabajadorensuactividaddesdetérminosdeseguridadyconfort
Verificarprocesosdeproductividaddeltrabajador
Verificar el programa de rehabilitación, con base en instrumentos de evaluación y seguimientodel mismo, para realizar ajustes necesarios, encaminados al puesto de trabajo o al desempeño deltrabajador.
Referencia1. Manualguíaderehabilitación.MinisteriodelaProtecciónSocial.RepúblicadeColombia.2004.2. Provinciali,L.GiattiniA,SplendianiG,LogulloF.Usefulnessofhandrehabilitationaftercarpaltunnel
surgery.MuscleNerve23;211–216,2000.3. Katz J., Amick B., Keller R., Fossel AH, Ossman J., Soucie V., Losina E. Determinants of work absence
FollowingsurgeryforcarpalTunnelSyndrome.AmJ.Ind.Med.47:120-130,2005.4. GimenoD,AmickIIIBC,HabeckRV,OssmannJ,KatzJN.Theroleofjobstrainonreturntoworkafter
carpaltunnelsurgery.OccupEnvironMed2005;62:778–785.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
100
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
7.6.2. ¿Existe alguna recomendación en cuanto a la duración de las incapacidades en los DME de Miembros Superiores relacionados con el Trabajo?
Recomendación
El médico indicará una incapacidad laboral considerando cada caso en particular, enfermedadesconcurrentesyotrosfactoressocialesymédicosquepuedanafectarlarecuperación.
Un DME de miembros superiores relacionado con el trabajo, clasificado clínicamente como leve yescasalimitaciónfuncionalyfactoresagravantes,puederegresarcasiinmediatamente(entre0a3díasdeincapacidad)atrabajomodificadosiempreycuandoserealicenlassiguientesacciones:
Restriccionesymodificacionesdelpuestoquecontrolenefectivamentelaexposiciónafactoresderiesgodesencadenantesorelacionadosconlalesión.
Restriccionesquetomenenconsideraciónelladocontralateral,conelfindeprevenirlesionesenlaextremidadnoafectada.
Cuandolostrabajadoresnosepuedenintegraratrabajosmodificadosconcontrolefectivodelriesgo,lasincapacidadesfluctuarándependiendodelcasoentre7y14días.
•
•
Nivel de evidencia
Loscasosleves,sinfactoresconcomitantesyconlaposibilidaddeintegrarlosaltrabajoconcontroldelaexposicióndelriesgo,requierenmenostiemposdeincapacidad
Nivel4
Existe evidencia de las características a tener en cuenta para el reintegro laboral de lostrabajadoresconDME.
Nivel3
Grado de Recomendación C
Resumen Crítico de la Evidencia
En el Occupational Medicine GuideLines publicado por el American College of Occupational andEnviromental Medicine (ACOEM), se proponen las metas de incapacidad obtenidas por concenso de losmiembrosdelACOEMenelaño1996yreafirmadasenel2002.Estosparámetrosseproponenparapacientessincomorbilidadnifactoresagravantes,incluyendoaspectoslegalesolaborales.
Estosparámetrosdebenserconsideradoscomometas,orientadasdesdelaperspectivadelarecuperaciónfisiológica.Existenfactoresclavequepuedenafectarelpronósticodeincapacidadtalescomolaedadyeltipodetrabajo.
Los factores relacionados con la estación de trabajo pueden ser determinantes, especialmente si eltrabajousualdelpacienteinvolucraactividadesqueempeoranlacondicióndesalud.Elmédicoaclararáalpacientelasactividadesespecíficasdeltrabajoquepuedenagravarelcuadroyquelasrestriccioneslaborales están orientadas a permitir la recuperación espontánea o el desarrollo de tolerancia a laactividadmedianteelejercicio.
AlcompararestasmetasdeincapacidadconlasrecogidasyreportadasporelCDCNHIS,seobservaqueestassonmuchomayores,especialmenteenloscasosdeepicondilitis,comosemuestraacontinuación.
SibiennosepuedencompararlosdatosobtenidosporelNIHencuantoalaexperienciaenincapacidades,conloscasoscolombianosdadaslasdiferenciasenlapoblaciónydisponibilidadderecursosmédicos,
101
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
lasmetaspropuestasporlaACOEMpodríanseraplicablespuestoquesefundamentanenlaevoluciónfisiológicadeloscasos.
DME MMSSMeta recomendada de Incapacidad por el ACOEM Datos de NIH
Con modificación de actividad
Sin modificación de actividad
Mediana (Casos con pérdida de tiempo)
STC 0–3días 7–14días 15díasEnfermedaddeDeQuervain 0–3días 7–14días 14díasEpicondilitis 1día 7días 22días
ConvencionesACOEM:AmericanCollageofOccupationalandEnviromentalMedicine.NIH:NationalHealthInterviewSurvey,reportadoenla8aedicióndelOfitialDissabilityGuideline(ODG)2002
Se revisaron tres estudios que muestran el desenlace ante recomendaciones de reintegro laboral,encontrandolosiguiente:
Pacientes que reciben una compensación posoperatoria, mujeres, y aquellos quienes están sometidos afactoresderiesgodecargafísicaenellugardetrabajo(expuestosanivelesaltosdeflexiónyrotacióndelasmanosylasmuñecas),sedemostróquepresentanunretornoaltrabajomáslento.
Estos estudios Provinciali y cols. (2000), Loreto (1998), Gimeno (2005) afirman que para reintegrar oreincoporara los trabajadoresconDME,sedebe teneren cuentaqueel tiempomediode retornoson5semanasyquealmomentoderealizarloesnecesario:
Evitarlaexposiciónalosfactoresderiesgoderepeticiónmayora3horasdíayposicionesextremasdeflexión,extensión,pronación,supinacióndemuñecaymano.
Controlarlosfactorespsicosocialesdeltrabajo.
Referencias1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practice
guidelines,OEMPress,2004.2. Provinciali,L.GiattiniA,SplendianiG,LogulloF.Usefulnessofhandrehabilitationaftercarpaltunnel
surgery.MuscleNerve23;211–216,2000.3. LoretoCarmona,JuliaFaucett,PaulD.Blanc,andEdwardYelinPredictorsofRateofReturntoWork
AfterSurgeryforCarpalTunnelSyndrome.ArthritisCareandResearch.Vol.11,No.4,August1998.4. GimenoD,AmickIIIBC,HabeckRV,OssmannJ,KatzJN.Theroleofjobstrainonreturntoworkafter
carpaltunnelsurgery.OccupEnvironMed2005;62:778–785.
•
•
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
1. American College of occupational an environmental medicine, Occupational medicine practiceguidelines,OEMPress,2004.
2. AScottLaJoie.Determiningthesensitivityandspecificityofcommondiagnostictestforcarpaltunnelsyndromeusinglatentclassanalysis.Plast.Reconstr.Surg.116:502,2005.
3. Amirfeiz,R.Handelevationtestforassessmentofcarpaltunnelsyndrome.Journalofhandsurgery30B4:361-364.
4. Ashworth,N.CarpalTunnelSyndrome.eMedicinespecialties.Volume(3)2004.5. Altay,T,Gunal,I.,OzturkH.,Localinjectiontreatmentforlateralepicondylitis,ClinicalOrthopaedicsand
relatedresearch,N.398pp127-1302002.6. Agarwal,V.Aprospectivestudyofthelong-termefficacyoflocalmethylprednisolonaacetateinjection
inthemanagementofthemildcarpaltunnelsyndrome.Rheumatology2005;44,5.7. Akalin,E.Treatmentofcarpaltunnelsyndromewithnerveandtendonglidingexercises.AmJPhysMed
Rehabil.Vol.81Nº2Feb.2002.8. Accredited Standards Committee Z365, Management of Work Related Musculoskeletal Disorders.
www.nsc.org/ehc/Z365/newdrft.htm.9. ARPSeguroSocial,PVEdeLesionesporTraumaAcumulativo,2ªed200.10. BeagleholeR.,BonitaR.andKjellstromT.,BasicEpidemiology.WorldHealthOrganizationGeneva.1993.11. BureauofLaborStatistics(2001).Lostworktimeinjuriesandillness:characteristicsandresultingtime
awayfrom(1999)News.UnitedStatesDepartmentofLabor,Washington,D.C.20212.12. Bernard BP (Ed) 1997 A critical review of epidemiologic evidence for work related musculoskeletal
disordersoftheneck,upperextremitiesandlowback(1997)USDepartmentofHealthandHumanServices.Centersofdiseasescontrolandprevention.(NIOSH)NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth.Cincinati,OH,DHSS(NIOSHpublication#97-141.
13. Bermúdez Nesme, Una alternativa de Tratamiento en la Epicondilitis o Codo de Tenista, mediantemultiperforacionespercutáneas.Rev.Mex.deOrtopediayTraum13(4)338-340,1999.
14. BlumenthalS.,Do,HerskovitzS.,andVergheseJ,Carpaltunnelsyndromeinolderadults.J.Muscle&NerveVolume34,Issue1,2006.
15. Burke,MD.Primarycaremanagementoffcarpaltunnelsyndrome.PostgradmedJ.2003;79433-437.16. Burnham,R.GreggRandy,HealyPam,SteadwardR.TheeffectivenessofTopicalDiclofenacforlateral
Epicondylitis,ClinicalJournalofMedicineVol.8,78-81,1998.17. Braddocke.jycols.ManualmedicineGuidelinesformusculoskeletalInjuries,2004.18. BlumenthalS.,Do,HerskovitzS.,andVergheseJ.,Carpaltunnelsyndromeinolderadults.J.Muscle&
NerveVolume34,Issue1,2006.
Bibliografía
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
19. Bland,J.Therelationshipofobesity,age,andcarpaltunnelsyndrome:morecomplexthanwasthough?.MuscleNerve32:527-632,2005.
20. Bland, J. A neuropsychological grading scale for carpal tunnel syndrome. Muscle & Nerve 23; 1280-1283,2000.
21. Carlton A., Ritchie I., Corticosteroid Injection for Treatment of De Quervain Tenosynovitis. A pulletquantitativeLiteratureEvaluationDO,JFamPract16102-6,2003.
22. Clarke,J.AAEMMinimonograph#26:TheElectrodiagnosisofcarpalTunnelSyndrome.Muscle&NerveDecember1997.
23. ClinicalJournalSportsMedicinevol15No.5,305-312,2005.24. CaliforniaMedicalIndustrialCouncilGuideLines,2002.25. Colombini,D.,Occhipinti,E.,Cairoli,S.,Baracco,A.Propostaevalidazionepreliminarediunacheck-list
perlastimadelleesposizionelavorativaamovimentiesforziripetutidegliartisuperioraLamedicinadellavoro,91(5),2000.
26. Castillo,Margoth.Correlacióndepruebasdeelectrodiagnósticoconlasintomatologíaclínicaenpacientesconsíndromedeltúneldelcarpo.Actaortopédicamexicana.200317(4):Julio-Agosto162-167.
27. CurreaA.,CeballosC.,SíndromedelTúnelCarpianoSTC,ARPISS,1998.28. ColeD,Selahadin I,ShannonH:PredictorsofWork-RelatedRepetitiveStrain Injuries inaPopulation
Cohort.AmJPubHealth,Vol.95,N°7,pg1233-1237,July2005.29. Chien,J.Alexander.FocalRadialStyloidAbnormalityasaManifestationofdeQuervainTenosynovitis.
AmericanRoentgenRaySociety2001;177:1383–1386.30. Chung,B.WileyP.Effectivenessofextracorporealshockwavetherapyinthetreatmentofpreviously
untreated lateral epicondilitis. The American Journal of Sports Medicine, Vol. 32 No. 7 1660-16672004.
31. D´Vaz,A.,OstorA.,Speed,C.Jenner,J.,BradleyM.,Pulsedlowintensityultrasoundtherapyforchroniclateralepicondilitis:arandomizedcontrolledtrial.Rheumatology,Vol.45,566-570,2006.
32. Deignan,ChristineC.MD,Acupuncturetreatmentoflateralepicondilitisinanoccupattinalmedicineclinic,MedicaAcupunturaVolume13No.1.
33. Dawson,David.Entrapmentneuropathiesoftheupperextremities.N.Engl.J.Med.,Vol3292013-2018,Number27,Dec.1993.
34. Delisa,J.,RehabilitationMedicine,principlesandpractice,secondedition,J.B.Lippicontt,Philadelphia,2004.
35. Ebenblicher,Gerold.Ultrasoundtreatmentfortreatingthecarpaltunnelsyndrome:randomised“sham”controlledtrial.BMJVol.316March71998
36. Frankel,V.,NordinM.,BasicBiomechanicsofthemusculoskeletalsystem,Ed.Lea&Febiger,Philadelphia,1996.
37. ForeroJP,LesionesDeportivasyRehabilitación,ManualModerno,Terceraedición,Bogotá1999.38. Fonseca,Galia,etal,ManualdeMedicinadeRehabilitación,Ed.ManualModerno,Bogotá2002.39. FoyeP,M:DeQuervainTenosynovitiseMedicineEspecialities.Oct.13,2005.40. Gerritsen, A. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematic review of
randomisedcontrolledtrials.J.Neurol2002.249:272-280.41. Gerritsen,A.SplintingforCarpalTunnelSyndrome:prognosticindicatorsofsuccess.J.NeurolNeurosurg
Psychiatry2003-,741342-1344.42. Gerritsen, A. Systematic review of randomised clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel
syndrome.BritishJournalofsurgery2001,881285-1295.
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
43. Graham, Roger. A prospective study to asses the outcome of steroid injections and splinting for thetreatmentofcarpaltunnelsyndrome.Plasticandreconstructivesurgery,Vol.113Nº2February2004.
44. GimenoD.,AmickIIIBC,HabeckRV,OssmannJ,KatzJN.Theroleofjobstrainonreturntoworkaftercarpaltunnelsurgery.OccupEnvironMed2005;62:778–785.
45. HaahrJ.P,AndersenJ.H.,PrognosticFactors in lateralepycondilitis:arandomizedtrialwithoneyearfollow up in 22 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach.Generalpracticerheumatology(42)1216-12252003.
46. Hobby, J. L. The effect of age and gender upon symptoms and surgical outcomes in carpal tunnelsyndrome.Journalofhandsurgery,200530B:6:599-604.
47. HeringtonT.,MorseL.OccupationalInjuries.Evaluation,Management,andprevention.EditorialMosby1995.Páginas146a153.
48. Hanse,P.A.ClinicalUtilityoftheFlickManeuver inDiagnosingCarpalTunnelSyndrome.AmJ.PhysMedRehabil2004;83:363-367.
49. RobinH.,GerrF,ClinicalEvaluationandManagementofwork-relatedcarpaltunnelsyndrome..AmJIndMed37:62-74,2000.
50. Helwig,Ammy.TreatingCarpalTunnelSyndrome.TheJournalofFamilyPractice.Volume49(1),January2000,pp79-80.
51. Hui,AC.ARandomisedcontrolledtrialofsurgeryversussteroidinjectionforcarpaltunnelsyndrome.Neurology2005;64:2074-2078.
52. Haahr,J.P.,AndersenJ.H.Prognosticfactorsinlateralepicondilitis:arandomizedtrialwithoneyearfollow-upin22newscasestreatedwithminimaloccupationalinterventionortheusualapproachingeneralpracticeReumatology2003,421216-1225).
53. Hay, Elaine M., Paterson Susan, Lewis Martín. Gillian Hossic, Meter Croft Pragmatic randomisedcontrolledtrialof localcorticosteriod injectionandnaproxenfor treatmentof lateralepicondilitisofelbowinprimarycare,BritishMedicalJournal,1999,319:964-968.
54. Haake,M.,Konig,I.,Decker,T.,Riedel,C.,Buch,M.,Muller,H.,Extracorporealshockwavetherapyinthetreatmentoflateralepicondilitis.LournalofboneandjointsurgeryVol84,No.111982-1988,2002.
55. HealthCanada,ChronicDiseases,Volume25,Number2Spring2004,PublicHealthBranch,HeathCanada56. Helwig,Ammy.TreatingCarpalTunnelSyndromeTheJournalofFamilyPractice.Volume49(1),January
2000,pp79-80.57. Hales T, Bertsche P. Management of Upper Extremity Cumulative. Trauma disorders AOHN Journal,
March1992,vol40No3.58. Ilkani,Manuchehr.Accuracyofsomatosensoryevokedpotentialsindiagnosisofmildidiopathiccarpal
tunnelsyndrome.ClinicalNeurologyandNeurosurgery108(2005)40–44.59. InternationalStandardOrganisationNormaISO/CD11226(ISO1995).60. InternationalStandardOrganisationensudirectriz6385–ISO2004.61. InternationalStandardOrganisationISO92412004.62. JournalofHandSurgery(BritishandEuropeanVolume30B:6:599–604,2005.63. Jaramillo,J.FundamentosdeCirugía.OrtopediayTraumatología.Primeraedición,2002,pág.39-40.64. Jiraratanaphochai, Kitti. Treatment of the Quervain Disease with triamcinolone injection with or
withoutnimesulide.TheJournalofboneandjointsurgery.Vol.86A.Number12.December2004.65. Jablecki,C.K.Practiceparameter:ElectrodiagnosticstudiesincarpaltunnelSyndrome.Neurology,June
(1of2)2002.66. Katz,Jeffrey.CarpalTunnelSyndrome.ClinicalPractice.N.Engl.J.Med.,Vol.346N.23June6,2002.
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
67. Kele,H.Thepotentialvalueofultrasonographyintheevaluationofcarpaltunnelsyndrome.Neurology2003;61389-391.
68. Koyuncuoglu, Hasan. The value of ultrasonographic measurement in carpal tunnel syndrome inpatientswithnegativeelectrodiagnostictest.Europeanjournalofradiology,vol.56,2005.
69. Keles, Isik. Diagnostic presicion of Ultrasonography in patients with Carpal Tunnel Syndrome. Am JPhysMedRehabilVol84Nª6June2005.
70. Kutsumi, Keiji. Gliding resistance of the extensor Pollicis brevis tendon and abductor Pollicis longustendonwithinthefirstdorsalcompartmentinfixedwristpositions.JournalofOrthopedicsResearch23(2005).243-248.
71. Kutsumi,Keiji.Finkelsteintest.ABiomechanicalanalysis.J.HandSurg2005;30A:130–135.72. KeyserlingW.M,StetsonD.S,SilversteinB.A,BrouwerM.L,Achecklistforevaluatingergonomicriskfactors
associatedwithupperextremitycumulativetraumadisorders.Ergonomics,1999,36,7:807-831.73. Kapandji, I.,A.,Cuadernosdefisiologíaarticular,CuadernoNo.2Extremidadessuperiores,Ediciones
TorayMassonS.A.1978.74. Katz, Jeffrey. Carpal Tunnel Syndrome. Clinical Practice. N. Engl. J. Med., Vol. 346,N.23 June 6, 2002.
Karjalainen A., Nierderlaender E., : European communities: Statistics i focus, population and sicialconditions,15/2004
75. Kuorinka I. et al. Standardised Nordic questionnaires for the analysis of musculoskeletal symptoms.AppliedErgonomics.18.3,233–237,1987.
76. LedesmaJ.,MI.SíndromedelTúnelCarpiano:Guíaparalavigilanciamédico-laboral.Protocolomédicoespecífico.Ponenciapresentadaenprimercongresointernacionaldeprevenciónderiesgoslaborales.Tenerife25defebrerode2000.
77. LoretoCarmona,JuliaFaucett,PaulD.Blanc,andEdwardYelinPredictorsofRateofReturntoWorkAfterSurgeryforCarpalTunnelSyndrome.ArthritisCareandResearch.Vol.11,No.4,August1998.
78. LewisM.,HayEM,PattersonSM,CroftP,Effectsofmanualworkonrecoveryfromlateralepicondilitis.ScandinavianJ.ofW.andEnvH.,2002:20:109-116.
79. Marshall,Shawn.Localcorticosteroidinjectionforcarpaltunnelsyndrome.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews.Vol.(3).2004.
80. Malchaire, J. Lesiones de miembros superiores por trauma acumulativo Université Catholique deLouvain,Bruselas,1998.
81. Malchaire J., Cock N. y Vergrachat. Review of factors associated with musculoskeletal problems inepidemiologicalstudies.InternationalArchofOccandEnH.74:79-90,2001.
82. Maganaris, C., Narici, M., Almekinders, L., Maffulli, I. Biomechanics and Pathophysiology of overusetendoninjuries.SportMedicine,2004;34(14)1005-1017.
83. Martinez Silvestrini J. Mewcomer, Gay R., Shaefer, M. Kortebein, P. Arednt K, Chronic lateral epicondilitis:Comparative effectiveness of a home exercise program including stretching alone versus stretchingsupplementedwitheccentricorconcentricstrengthening,JournalofHandtherapy,oct-dic,411-419,2005
84. McATAMNEY,L.,CORLETT,E.N.RULA:Asurveymethodfortheinvestigationofwork-relatedupperlimbdisordersAppliedErgonomics,24,1993.
85. Manualguíaderehabilitación.MinisteriodelaProtecciónSocial.RepúblicadeColombia.2004.86. FarrerF.,MinayaG.,NiñoJ.,RuizM.,manualdeergononomía.FundaciónMAPFRE.España.1998.87. NIOSH.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidence
for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealthJuly1997.
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
88. National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH. Elements of Ergonomics Programs. AprimerBasedonWorkplaceEvaluationsofMusculoskeletalDisorders.March1997.
89. National Research Council, Work Related Musculoskeletal disorders: a review of the evidence.WashingtonD.C.:NationalAcademyPress:www.nap.edu,1999.
90. NCR and IOM. Musculoskeletal Disorders and the work place: Low Back and Upper Extremities.WashingtonD.C.:NationalAcademyPress,2001.
91. O´Connor,Denise.Non-surgicaltreatment(otherthansteroidinjection)forcarpaltunnelsyndrome.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews.Vol.(3).2004.
92. Ozgur, Ostas. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil Vol. 70December1998.
93. PastermackI,etal,ActaRadiológica,MrFindingsinhumeralepicondilitis:asystematicreview2001;42(5)434-440
94. Parker,Francis:“CumulativeTraumaDiseases”,NewYork,1995.
95. PiligianG.EvaluationandmanagmentofchronicrelatedmusculoskeletaldisordersofthedistalUpperExtremities.AmJofIndMed.37:75-93,2002.
96. Pyun, Sung-Bon. Slowed conduction velocity of the median sensory nerve across the carpal tunnelsyndromeinnormaladults.AmJ.PhysMedRehabil.Vol.84Nº82003.
97. PiedrahitaH,L.Punnett,H.Sanabas.Epidemiologyapproachofcoldexposureandmusculoskeletaldisorders.2000.CongresoDMEIEA(prevención).2006.
98. Provincial, Leandro. Usefulness of hand Rehabilitation after carpal tunnel surgery. Muscle Nerve 23:211-216,2000.
99. Polisson R. Non steroidal anti-inflamatory drugs: practical and theroretical considerations in theirselectionJAMA;100(suppl2A)Vol353-58,1996.
100. PunnettL.,WegmanD.,Work-relatedmusculoskeletaldisorders:theepidemiologicevidenceandthedebate.UniversityofMassachusettsLowell,JournalofElectromyographyandKinesiology14(2004)13–23
101.Preventing Illnessand Injury intheworkplace. (Washington,DC:US.Congress,OfficeofTechnologyAssessment,OTA-H-256,April(1985).
102.Provincial, Leandro. Usefulness of hand Rehabilitation after carpal tunnel surgery. Muscle Nerve 23:211-216,200.
103.Rodríguez,P.Carlos.SíndromedelTúnelCarpiano.GuíasClínicas2004;4(38).
104.RobertMD,Saunders,NerveCompressionSindromes,DiagnosisandTreatmenszabo1997.
105. ReneCaillet.SíndromesDolorosos.Dolor:Mecanismosymanejo.Manualmoderno1995.Págs176-177.
106.Rueda M., Galvis R.: Cargas, Posturas y Movimiento, ARP Seguro Social. Ed Camaleón. Santafé deBogotá,Enero1997.
107.Riihimaki, H. (1995). “Hands up or back to work – future challenges in epidemiologic research onmusculoskeletaldiseases.”Scand.J.WorkEnviron.Health21:401–403.
108.Salerno,Deborah.Reliabilityofphysicalexaminationoftheupperextremityamongkeyboardoperators.AmJIndMed37:423-430,2000.
109.Smidt,Nynke,VanderWindt,AssendelftWillem,Corticosteroidinjections,physiotherapy,orawalt-and-seepollcyforlateralepicondylitis.Arandomizedcontrolledtrial.TheLancet,Vol359Februrary23,657-662,2002.
110.Stasinopoulos D., Jonson MI, Effectiveness of extracorporeal wave therapy for tennis elbow (lateralepycondilitis)BrJSportsMed39;132-136,2005.
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
111.Stevens,C.Symptomsof100patientswithelectromiograficallyverifiedcarpaltunnelsyndrome.MuscleNerve22:14448-1456,1999.
112.Scholten, Rob. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Database ofSystematicReviews.Volume(2),2006.
113.Silverstein B.A, Fine L.J, Armstrong T.J. Occupational factors and carpal tunnel syndrome. AmericanJournalofIndustrialMedicine,1987,II:343-358.
114.Tafur F. Enfermedad Profesional en Colombia 2001-2004. Ministerio de la Protección Social. Enero2006.
115.TrudelD.Duley,ZastrowI,KerrW,etál.Rehabilitationforpatientswithlateralepycondilitis:asystematicreview.JofHandTh.;17(2)243-266,2004.
116.HeringtonT.,MorseL.OccupationalInjuries.EvaluationManagementandPrevention.Ed.Mosby.1995.Pág.146–153.
117.Thomas, R. Management of upper extremity cumulative trauma disorders. AAOHN, Journal. March1992.Vol.40,Nº3.
118.T.M.Timlin,L.W.O’Sullivan.Arepsychosocialriskfactorshigherindayornightworkers?.2002.CongresoDMEIEA(prevención).2006
119.TanakaS.,M.R.Petersen,L.L.Cameron.Prevalenceandriskfactorsoftendinitisandrelateddisordersof the distal upper extremity among US workers: comparison to carpal tunnel syndrome, AmericanJournalofIndustrialMedicine39(2001)328–335.
120.Verdugo, Renato. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. The CochraneDatabaseofSystematicReviews.Volume(2),2006.
121.Vergara,A.,Anatomíayvariantesdelostendonesdelprimercompartimientoextensordelamano.Rev.Col.deOrt.yTraum.Vol.16,N°4.
122.Vern,Putz.Musculoskeletaldisordersandworkplacefactors.ACriticalReviewofEpidemiologicEvidencefor Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back. NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth(NIOSH).July1997.
123.Witt,John.Carpaltunnelsyndromenerveconductionstudies.Musclenerve29:515–522,2004.
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Apéndices
110
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Apén
dice
1
List
a de
che
queo
par
a es
tudi
os
Pato
logí
a: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___ F
echa
: ___
____
____
____
____
____
___
Nom
bre d
e qui
en re
aliz
a la
eval
uaci
ón: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Refe
renc
ia de
l art
ícul
o: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Det
erm
ine
acu
álg
rupo
de
estu
dio
corre
spon
dee
lart
ícul
oqu
eva
ae
valu
are
nseg
uida
,ten
iend
oen
cue
nta
losi
guie
nte:
¿Qué
pre
gunt
atra
taro
nde
reso
lver
losa
utor
es?
Caus
alid
ad o
ries
go:¿
sea
soci
ala
exp
osic
ión
aun
oo
vario
sfac
tore
scon
elr
iesg
ode
pre
sent
aru
nde
senl
ace
nod
esea
do?
Dia
gnós
tico:
¿lle
varía
elem
pleo
deu
nap
rueb
a(c
línica
op
arac
línica
)au
nau
men
toen
lap
roba
bilid
add
edet
ecta
rod
esca
rtarl
apa
tolo
gía
dein
teré
s?In
terv
enci
ón: ¿
lleva
elu
sod
ela
inte
rven
ción
au
nare
ducc
ión
ene
lrie
sgo
dep
adec
erla
pat
olog
íad
ein
teré
sen
suj
etos
libr
esd
eel
la,o
pre
sent
ar
resu
ltado
sind
esea
bles
en
quie
nesy
ala
pad
ecen
?Pr
onós
tico:
¿cuá
less
onla
scon
secu
enci
as–
buen
aso
mal
a–p
ara
losi
ndiv
iduo
sque
pad
ecen
lap
atol
ogía
de
inte
rés?
¿Qué
tipo
de
estu
dio
sea
dela
ntó
(ens
ayo
cont
rola
do,c
ohor
te,m
eta-
anál
isis,
caso
syco
ntro
les,
cort
etra
nsve
rsal
,etc
.)?
ESTU
DIOS
DE P
REVE
NCIÓ
N O
INTE
RVEN
CIÓN
RESP
UEST
A/CO
MEN
TARI
OS
Valid
ez in
tern
a:¿F
ue
apro
piad
oel
est
udio
par
ala
pr
egun
tad
ein
vest
igac
ión
yse
adel
antó
corre
ctam
ente
?
¿Fue
ale
ator
iala
asig
naci
ónd
elo
sgru
posd
ein
terv
enci
óny
deco
ntro
l?¿L
aal
eato
rizac
ión
seh
izo
defo
rma
cieg
a?¿S
ehi
zoe
laná
lisis
delo
spar
ticip
ante
sen
losg
rupo
sen
losc
uale
sfue
ron
alea
toriz
ados
?Al
inic
iare
lest
udio
,¿lo
sgru
posd
ein
terv
enci
óny
cont
rolt
enía
npr
onós
tico
simila
r?¿D
esco
nocí
anlo
spar
ticip
ante
slos
gru
posa
losc
uale
sfue
ron
asig
nado
s?¿D
esco
nocí
anlo
sinv
estig
ador
esla
asig
naci
ónd
elo
sgru
pos?
¿Des
cono
cían
lose
valu
ador
esd
eld
esen
lace
laa
signa
ción
de
losg
rupo
s,es
dec
ir,se
hiz
oev
alua
ción
cie
gad
el
dese
nlac
e?¿F
ueco
mpl
eto
else
guim
ient
o?
Eval
uaci
ón d
e la
im
port
anci
a de
los
resu
ltado
s
¿Qué
tan
gran
defu
eel
efe
cto
dela
inte
rven
ción
?¿Q
uéta
npr
ecisa
fue
lae
stim
ació
nde
lefe
cto
dela
inte
rven
ción
?Ri
esgo
rela
tivo
(RR)
Inte
rval
ode
confi
anza
.Si
est
eno
apa
rece
,bus
que
elva
lord
ep.
Valid
ez e
xter
na: ¿
Qué
tan
aplic
able
sson
losr
esul
tado
sdel
es
tudi
oa
lap
obla
ción
de
mi
inte
rés?
¿Fue
ron
losp
artic
ipan
tesd
ele
stud
iosi
mila
resa
losq
ueh
acen
par
ted
ela
pob
laci
ónd
em
iint
erés
?¿F
uero
nco
nsid
erad
osto
dosl
osh
alla
zgos
clín
icam
ente
impo
rtan
tes?
¿Son
supe
riore
slos
pos
ible
sben
efici
osd
ela
inte
rven
ción
alo
srie
sgos
ya
losc
osto
saso
ciad
os?
¿Qué
niv
eld
eev
iden
cia
apor
tae
ste
estu
dio?
• • • •
111
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
List
a de
che
queo
par
a es
tudi
os
Pato
logí
a: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___ F
echa
: ___
____
____
____
____
____
___
Nom
bre d
e qui
en re
aliz
a la
eval
uaci
ón: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Refe
renc
ia de
l art
ícul
o: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Det
erm
ine
acu
álg
rupo
de
estu
dio
corre
spon
dee
lart
ícul
oqu
eva
ae
valu
are
nseg
uida
,ten
iend
oen
cue
nta
losi
guie
nte:
¿Qué
pre
gunt
atra
taro
nde
reso
lver
losa
utor
es?
Caus
alid
ad o
ries
go: ¿
sea
soci
ala
exp
osic
ión
aun
oo
vario
sfac
tore
scon
elr
iesg
ode
pre
sent
aru
nde
senl
ace
nod
esea
do?
Dia
gnós
tico:
¿lle
varía
elem
pleo
deu
nap
rueb
a(c
línica
op
arac
línica
)au
nau
men
toen
lap
roba
bilid
add
edet
ecta
rod
esca
rtarl
apa
tolo
gía
dein
teré
s?In
terv
enci
ón:¿
lleva
elu
sod
ela
inte
rven
ción
au
nare
ducc
ión
ene
lrie
sgo
dep
adec
erla
pat
olog
íad
ein
teré
sen
suj
etos
libr
esd
eel
la,o
pre
sent
ar
resu
ltado
sind
esea
bles
en
quie
nesy
ala
pad
ecen
?Pr
onós
tico:
¿cuá
less
onla
scon
secu
enci
as–
buen
aso
mal
as–
para
losi
ndiv
iduo
sque
pad
ecen
lap
atol
ogía
de
inte
rés?
¿Qué
tipo
de
estu
dio
sea
dela
ntó
(ens
ayo
cont
rola
do,c
ohor
te,m
eta-
anál
isis,
caso
syco
ntro
les,
cort
etra
nsve
rsal
,etc
)?
PRUE
BAS D
E DIA
GNÓS
TICO
RESP
UEST
A/CO
MEN
TARI
OSVa
lidez
inte
rna
¿Hub
oun
aco
mpa
raci
ónc
iega
ein
depe
ndie
nte
con
une
stán
dard
ere
fere
ncia
(pru
eba
deo
ro)?
¿La
mue
stra
del
est
udio
incl
uyó
une
spec
troa
prop
iado
de
suje
toss
imila
resa
aqu
ello
sen
losc
uale
sse
aplic
ará
lap
rueb
a?¿S
edes
cart
óqu
elos
resu
ltado
sdel
apr
ueba
que
seex
amin
aha
yan
teni
doin
fluen
cia
enla
de
cisió
nde
apl
icar
alo
spac
ient
esla
pru
eba
deo
roco
mo
prue
baco
nfirm
ator
ia?
¿Se
desc
riben
lo
sm
étod
os
de
la
prue
ba
en
sufic
ient
ede
talle
pa
ra
perm
itir
su
repr
oduc
ción
?Ev
alua
ción
de
la im
port
anci
a de
los r
esul
tado
s¿S
epr
esen
tan
lasr
azon
esd
epr
obab
ilida
deso
losd
atos
nec
esar
iosp
ara
calc
ular
las?
Valid
ez e
xter
na¿S
erán
satis
fact
oria
sen
nues
trom
edio
lare
prod
ucib
ilida
ddel
apru
ebay
dela
inte
rpre
taci
ón
delo
sres
ulta
dos?
¿Son
apl
icab
lesl
osre
sulta
dosd
ele
stud
ioa
mip
obla
ción
de
inte
rés?
¿Cam
biar
ánlo
sres
ulta
dose
lman
ejo
que
haga
de
lap
atol
ogía
?¿E
star
ánm
ejor
loss
ujet
osd
em
ipob
laci
ónd
ein
teré
scon
laa
plic
ació
nde
lap
rueb
a?¿Q
uén
ivel
de
evid
enci
aap
orta
est
ees
tudi
o?
• • • •
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
List
a de
che
queo
par
a es
tudi
os
Pato
logí
a: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___ F
echa
: ___
____
____
____
____
____
___
Nom
bre d
e qui
en re
aliz
a la
eval
uaci
ón: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Refe
renc
ia de
l art
ícul
o: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
_
Det
erm
ine
acu
álg
rupo
de
estu
dio
corre
spon
dee
lart
ícul
oqu
eva
ae
valu
are
nseg
uida
,ten
iend
oen
cue
nta
losi
guie
nte:
¿Qué
pre
gunt
atra
taro
nde
reso
lver
losa
utor
es?
Caus
alid
ad o
ries
go:¿
sea
soci
ala
exp
osic
ión
aun
oo
vario
sfac
tore
scon
elr
iesg
ode
pre
sent
aru
nde
senl
ace
nod
esea
do?
Dia
gnós
tico:
¿lle
varía
ele
mpl
eod
eun
apr
ueba
(clín
ica
opa
racl
ínic
a)a
un
aum
ento
en
lap
roba
bilid
add
ede
tect
aro
des
cart
arla
pat
olog
íad
ein
teré
s?
Inte
rven
ción
: ¿lle
vae
luso
de
lain
terv
enci
óna
una
redu
cció
nen
elr
iesg
ode
pad
ecer
lap
atol
ogía
de
inte
rés
ens
ujet
osli
bres
de
ella
,op
rese
ntar
re
sulta
dosi
ndes
eabl
ese
nqu
iene
sya
lap
adec
en?
Pron
óstic
o: ¿c
uále
sson
lasc
onse
cuen
cias
–bu
enas
om
alas
–pa
ralo
sind
ivid
uosq
uep
adec
enla
pat
olog
íad
ein
teré
s?
¿Qué
tipo
de
estu
dio
sea
dela
ntó
(ens
ayo
cont
rola
do,c
ohor
te,m
eta-
anál
isis,
caso
syco
ntro
les,
cort
etra
nsve
rsal
,etc
.)?
ESTU
DIOS
DE P
RONÓ
STICO
RESP
UEST
A/CO
MEN
TARI
OSVa
lidez
inte
rna
¿Hub
oun
am
uest
rare
pres
enta
tiva
ybie
nde
finid
ade
pac
ient
ese
nun
est
adio
sim
ilard
ela
pat
olog
ía?
¿Fue
els
egui
mie
nto
sufic
ient
emen
tela
rgo
ycom
plet
o?¿S
eut
iliza
ron
crite
rioso
bjet
ivos
yno
sesg
ados
de
dese
nlac
e?¿S
ehi
zoa
just
epa
rafa
ctor
esp
ronó
stic
osim
port
ante
s?Ev
alua
ción
de
la im
port
anci
a de
los r
esul
tado
s¿Q
uéta
nal
tae
sla
prob
abili
dad
delo
seve
ntos
del
des
enla
cee
nun
per
íodo
de
tiem
po
espe
cific
ado?
¿Qué
tan
prec
isass
onla
sest
imac
ione
sde
prob
abili
dad?
Valid
ez e
xter
na¿F
uero
nlo
spac
ient
ese
stud
iado
ssim
ilare
salo
ssuj
etos
de
mip
obla
ción
de
inte
rés?
¿Lle
vará
nlo
sres
ulta
dosa
sele
ccio
naro
evi
tard
irect
amen
tela
inte
rven
ción
?¿S
eut
iliza
nlo
sres
ulta
dosp
ara
tranq
uiliz
aro
aco
nsej
ara
losp
acie
ntes
?¿Q
uén
ivel
de
evid
enci
aap
orta
est
ees
tudi
o?
• • • •
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Instrumento de evaluación guías de atención integral (gatis) (adaptado del instrumento agree2)
Proyecto:“ElaboraciónyvalidacióndecincoguíasdeatenciónintegralbasadasenlaevidenciaparalascincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia”,
Esta es una herramienta de evaluación basada en el instrumento AGREE 3(APPRAISSAL OF GUIDELINESRESEARCH & EVALUATION), con las modificaciones pertinentes para poder evaluar las guías de atenciónintegraleneláreaocupacional.
Escala de respuestas1. Muyendesacuerdo2. Endesacuerdo3. Deacuerdo4. Muydeacuerdo
Estructura del instrumentoEsteinstrumentoincluyelaevaluacióndelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuación.
Alcance y objetivo1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguíaestá(n)específicamentedescrito(s).2. Lo(s)aspectos(s)relacionadosconpromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestáncubierto(s)
porlaguía.3. El grupo poblacional (población objeto) a quien se pretende aplicar la guía está específicamente
descrito.4. Elgrupoquedesarrollólaguíaincluyóindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.5. Losusuarios(poblaciónusuaria)delaguíaestánclaramentedefinidos.
Rigor en la elaboración6. Sehanutilizadométodossistemáticosparalabúsquedadelaevidencia.7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.8. Losmétodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestánclaramentedescritos.
2 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org3 Herramientagenéricadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeguíasdeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicade
estas.
Apéndice 2
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbeneficiosensalud,losefectossecundariosylosriesgos.
10. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que sebasan.
11. Seincluyeunprocedimientoparaactualizarlaguía.
Claridad y presentación12. Lasrecomendacionessonespecíficasynosonambiguas.13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedadocondiciónsepresentanclaramente.14. Lasrecomendacionesclavesonfácilmenteidentificables.
Aplicabilidad15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones.16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacióndelasrecomendaciones.17. Laguíaofreceunarelacióndecriteriosclaveconelfinderealizarmonitorizacióny/oauditoría.
Independencia editorial
18.Laguíaeseditorialmenteindependientedelaentidadfinanciadora.
19.Sehanregistradolosconflictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.
Evaluación global
¿RecomendaríaestaGuíaparasuusoenlapráctica?
___Muyrecomendada___Recomendada(concondicionesomodificaciones)___Norecomendada
Comentarios
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Matriz de responsabilidades
Lasrecomendacionesquesepresentaronalolargodeldocumentoseresumendemaneraesquemáticaenlasiguientematrizfuncionalderesponsabilidades,cuyoalcanceestádefinidoporlalegislaciónNacional.Lasresponsabilidadesseorientanalasentidadesdelsistemadeseguridadsocialdelrégimencontributivoasalariado; sin embargo, ellas aplican a las entidades equivalentes de los otros regímenes y pueden seracogidasporellos.
Paraaquellasrecomendacionesenlascualeslaimplementaciónseaobjetodeunasoladisciplina,seespecificaelprofesionalqueinterviene;peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipardistintasáreasdelconocimiento,seutilizólasiglaSGC,quesignificaquelosprofesionalesresponsablesdeimplementarlasrecomendacionesestaránestablecidosporlosestándaresdecalidaddeterminadosporelsistema.
Adicionalmenteeneltítulodelatablaseutilizaránlassiguientessiglas:NE:Niveldeevidencia,GR:Gradoderecomendación,ENT:Entidades,PROF:Profesionales.
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF
Iden
tifica
ción
de
pelig
ros y
eva
luac
ión
de ri
esgo
s
Considere para la identificación y la evaluación de los factores deriesgoparalosDMEaquellosquehandemostradomayorasociacióncomo:movimientorepetitivo,fuerza,posicionesforzadas,vibración,sus propiedades de exposición y organización del trabajo. Para elSTC,laexposiciónalacombinacióndefactoresderiesgo(postura-fuerza, repetición-fuerza)y repetitividado fuerza;para latendinitisde la mano y la muñeca, la combinación de factores de riesgopostura,fuerzaymovimiento,yparalaepicondilitis,lacombinaciónde factores de riesgo (postura-fuerza, repetición-fuerza) y trabajofuerte(Recomendación7.1.1).
2+/A
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Se recomienda que, para la identificación de factores de riesgoocupacionalasociadosconlosDME,seutilicenestrategiascomo:
Autorreportes que sirvan como diagnóstico precoz delas condiciones de riesgo; posteriormente se debe utilizarlistas de chequeo orientadas al reconocimiento de peligroscomo posturas, fuerzas, repetición, vibración y temperaturaextrema.Encuestasdemorbilidadsentidadelostrabajadoresexpuestos.
Unavezidentificadayseleccionadalasituacióndetrabajopeligrosa,serealizalaevaluacióndelaactividadlaboralincluyendoladescripcióndel proceso, requerimientos específicos de carga física, condicionesambientales, organizacionales y psicosociales pertinentes, recursospara el trabajo (herramientas, equipos, materiales, etc.) y otros, quepermitan detectar factores de riesgo, potenciadores y moduladoresparaDME.(Recomendación7.1.2)
•
• 4/C
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Apéndice 3
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF
Inte
rven
cion
es p
ara
el co
ntro
l de
los f
acto
res d
e ri
esgo
Los programas de prevención se fundamentan en el control deriesgosespecíficoseincluiránlossiguientesaspectos:Identificación,evaluación y control de los riesgos presentes en el puesto detrabajo,Promocióndeestilosdevidaytrabajosaludables,correctavigilanciamédica.Serecomiendaimplementarestosprogramasenlasempresasdeaquellasactividadesenlascualessehaencontradounamayorprevalenciadeestetipodedesórdenesoseaconocidalapresenciadelosfactoresderiesgo(Recomendación7.2.1)
2+,3,4/B,C
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Para el control de los factores de riesgo causantes de DME en lafuente,diseñey/orediseñebuscandolaóptimaadaptaciónentrelascapacidadeshumanasylasexigenciasdelpuestodetrabajo.Paraeldiseñode lossistemasdetrabajo lossiguientesfactoresconsidere laRecomendación7.2.2
4/CEmpresa
yARPSGC
Aplique los controles de ingeniería en forma frecuente paraprevenir los DME; estos deben contemplar la evaluación delpuesto de trabajo, así como el seguimiento a las modificacionesefectuadas con el control. Los controles de ingeniería son losmétodospreferidosparareduciroeliminarlosriesgosdemanerapermanente. Los controles organizacionales deben contemplarfactorespsicosociales.(Recomendación7.2.3)
4/C
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Serecomiendaque,comomedidapreventivadelosDME,setenganen cuenta las siguientes variables de prevención para un buendiseñodelospuestosdetrabajo:Posturadetrabajador,alturadelplano de trabajo, zonas de alcances, dispositivos que mejoren laposicióndeltrabajador(Apoyamuñecas,ratón,apoyapies,entreotras),herramientasmanuales.(Recomendación7.2.4)
4/C
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Serecomiendaquesegenerenprogramasderotación,buscandodisminuir tiempos de exposición así como programas de pausasactivasquebusquenelcontroldelosDME.(Recomendación7.2.5)
4/C
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Vigi
lanc
ia d
e la
salu
d de
lo
s tra
baja
dore
s
Se recomienda incluir, en el programa de vigilancia, vigilanciamédica específica para la detección temprana de síntomasdolorosos en miembros superiores o DME relacionados con eltrabajo, a los trabajadores cuya actividad laboral se caracterizapor tareas manuales prolongadas y repetitivas, ejercitaciónfuerte, posturas estáticas o forzadas, vibración, estrés físicolocalizado, temperaturas bajas; si las exposiciones son intensasy particularmente cuando se presenta exposición simultánea avariosfactoresderiesgo.(Recomendación7.3.1)
2+,3/B
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF
Vigi
lanc
ia d
e la
salu
d de
los t
raba
jado
res
En la evaluación de susceptibilidad de un individuo a presentarDMEdemiembrossuperiores,esimportantequelosprofesionalesdelasaludtomenenconsideraciónfactoresderiesgoindividualestalescomolaedad,elgénero,actividadfísica,elhábitodefumar,fuerzafísicayaspectosantropométricos,particularmenteelíndicedemasacorporal.Así mismo se considerarán las actividades extralaborales queimpliquen factores de riesgo por carga física tales como laboresdomésticas,pasatiempos,prácticadeportivayhábitosdetiempolibre.(Recomendación7.3.2)
2+,4/B,C
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Aplique encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal,incluyendo preguntas con respecto a percepción de riesgo enel trabajo y condiciones individuales de riesgo, para detectartempranamentepersonassusceptiblesytrabajadorassintomáticas.(Recomendación7.3.3)
4,2++/A,C
Empresacon
asesoríadelaARP
SGC
Lasevaluacionesmédicasdepreempleo,ocupacionalesperiódicosanuales o de seguimiento y postocupacionales para trabajadoresexpuestos al riesgo y los exámenes postincapacidad, reintegro oreubicación en puestos con riesgo por carga física para miembrossuperiores,seorientaránaladeteccióndecondicionesindividualesderiesgo,presenciademorbilidadasociadaycapacidadfuncional.Realice valoración médica individual a los trabajadores que hansido clasificados como susceptibles por presencia de condicionesindividuales de riesgo y, a aquellos trabajadores definidos comosintomáticos,considéreloscasosprobablesypractíquelesvaloraciónmédicaespecífica.(Recomendación7.3.4)
2++,4/B,C
Empresacon
asesoríadeARP-
EPS
Médico
Dia
gnós
tico
EldiagnósticodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoserealizaatravésdelavaloraciónmédicasistemáticadelindividuosintomático.Eldiagnósticosefundamentaengruposdesíntomasysignoscuyaasociaciónestableceeldiagnósticoclínicoylahistoriadeexposicióna factores de riesgo específicos lo relaciona con la ocupación o eltrabajo.Noserequiereestudiosparaclínicoscomplementariosenloscasosclásicos.Elmédicoincluiráenlahistoriaclínicaelmecanismode la lesión, descripción de los síntomas, compromiso funcionalactual,tratamientosalafecha,antecedentesmédicos,antecedentesfamiliares,hábitosylahistoriaocupacional.Enelexamenfísicose incluye la inspecciónde lapostura,marcha,evaluación osteomuscular y neurológica del cuello, la espaldasuperiorylasextremidadessuperiores,tantolacomprometidacomolacontralateral.Seincluiránpruebasespecíficassegúnelsegmentocomprometidoylasospechaclínica.(Recomendación7.4.1)
2+,4/B,C
Empresa–EPS-
EPSMédico
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo EsqueléticosGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE/GR ENT PROF
Dia
gnós
tico
Explore los signos de alarma descritos en la guía cuando seenfrente ante la sospecha de un cuadro clínico compatible conlaspatologíasasociadas.Antelapresenciadecualquieradeestossíntomas y signos de alarma, remita al paciente a evaluaciónmédica especializada o manejo quirúrgico según el caso.(Recomendación7.4.2)
4/CEmpresa
–EPS-Médico
EldiagnósticodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionadosconeltrabajoesclínico.Sinembargo,encasoscrónicos,atípicos,consignos neurológicos, antecedentes traumáticos o con patologíaarticular adicional pueden requerirse ayudas diagnósticascomo Rayos X, TAC, RM, Electrodiagnóstico o laboratorio clínico.(Recomendación7.4.3)
1b,2,4/A
EPS SGC
Trat
amie
nto
OrienteeltratamientomédicodelosDMEdemiembrossuperioresrelacionados con el trabajo de forma conservadora, tomandocomo metas: control del dolor, reposo del segmento y mejoría ypreservacióndelacapacidadfuncionaldelmismo.LoscasosdeSTClevesomoderadosiniciansumanejocontratamientoconservador.Si las medidas conservadoras no tienen buenos resultados, sepiensa en conductas más agresivas como infiltraciones o cirugía(Recomendación7.5.1)
2+,1+,3/B,C
EPS–Empresa
Médico
Infiltraciones de Corticosteroides: Antes de indicar lasinfiltraciones de corticosteroides, se deben considerar los riesgosrelativos al procedimiento. Este método terapéutico debe serrealizadopormédicoespecialista.
2+,3/B EPS Médico
Manejo QuirúrgicoNodebeconsiderarseelmanejodeprimeraelección en las DME de miembros superiores relacionadas con eltrabajo. Todo paciente sometido a cirugía requiere manejo derehabilitación postoperatoria y control de exposición al riesgomedianteindicaciónderestriccioneslaboralesocontroldelriesgo.
2+,4/B,C
EPS Médico
Reha
bilit
ació
n
Implemente programas de rehabilitación laboral con abordajemultidisciplinar que incluya los siguientes componentes: Clínico,ocupacional,funcionalyfisiológico,educativoycomportamental,ergonómicoyorganizacionalqueincluyafactorespsicosociales.Serecomiendatenerencuentalossiguientespasosparalosprogramasderehabilitaciónlaboral:Identificacióndelcaso,Evaluaciónclínicadelsujetoyergonómicadelpuestodetrabajo,seguimientode larehabilitaciónintegral,Retroalimentaciónatravésdeindicadores
1+,4/A,C
ARP SGC
El médico indicará una incapacidad laboral considerando cadacaso en particular, enfermedades concurrentes y otros factoressociales y médicos que puedan afectar la recuperación. Un DMEde miembros superiores relacionado con el trabajo, clasificadoclínicamente como leve y escasa limitación funcional y factoresagravantes,puederegresarcasiinmediatamente(entre0a3díasdeincapacidad).
3,4/CARP–
EmpresaMédico
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO-DME) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Características clínicas de los DME de miembros superiores relacionadas con el trabajo
DME Síntomas Hallazgos en el Examen Físico Criterios Diagnósticos Sugeridos
STC
Parestesiasoadormecimientoenlasmanosdepredominionocturno.Duranteeldíaserelacionanconlaactividad.Dolorenlamuñeca,avecesenelterritoriodelmediano.Noesconsideradoelsíntomacardinal.SignodeFlickSensacióndedebilidadparaagarres,oposicióndelpulgar.Puedenencontrarsesíntomasvasomotoresasociados.
HipoestesiaenlaregióndelmedianoSignodeTinelSignodePhalenSignodecompresióndeDurkanDiscriminacióndedospuntosVibración256cpsEncasosseverosHipotrofiadeeminenciatenarDebilidadparalaabducciónyoposicióndelpulgar.
SintomatologíaespecíficaenterritoriodelmedianoyCombinacióndedosomássignospositivos.Electrodiagnósticoconfirmatorio.
Enfe
rmed
ad d
e D
e Q
uerv
ain
Doloreinflamaciónellatabaqueraanatómica.DolorenlacararadialdelamuñecaqueseirradiaalamanoyalantebrazoEldolorseexacerbaporlaabducciónyextensióndelpulgar.
Doloralapalpacióndelatabaqueraanatómica.Dolorexacerbadoporlaabduccióny/oextensiónactivadelpulgar.Sepalpacrepitaciónalolargodelacararadialdelantebrazo.SignodeFinkelsteinpositivo
Dolorenlacararadialdelamuñeca.YPalpacióndolorosadelacararadialdelamuñeca.YSignodeFinkelsteinpositivo.
Epic
ondi
litis
late
ral
Dolorenlacaralateraldelcodoexacerbadopormovimientosrepetidosdelamuñeca.DolorprocedentedelacaralateraldelcodoDebilidaddelagarre
DoloralapalpacióndelepicóndilolateralDolorlocalizadoenelepicóndilolateralconlaextensiónresistidadelamuñeca.Dolorlateraldelcodoexacerbadopormovimientosrepetidosdelamuñeca.
Doloroardordelcodo.YDoloralapalpacióndelaregiónepicondilarlateralYDolorlocalizadoenelepicóndilolateralconlaextensiónresistidadelamuñeca.
Epic
ondi
litis
med
ial
Dolor en la cara medial del codoexacerbado por movimientosrepetidosdelamuñeca.Dolor procedente de la cara medialdelcodoDebilidaddelagarreperomenorqueenlaepicondilitislateral
DoloralapalpacióndelepicóndilomedialDolor localizado en el epicóndilolateralconlaflexiónresistidadelamuñeca.
Doloroardordelcodo.YDoloralapalpacióndelaregiónepicondilarmedialYDolor localizado en elepicóndilo medial conla flexión resistida de lamuñeca.
Apéndice 4
Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):
1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;
2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;
3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;
4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y
5. GATISO para neumoconiosis.
Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.
Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G
ATIS
O p
ara
Des
órd
enes
Mú
scu
lo E
squ
elét
ico
s (S
índ
rom
e d
e Tú
nel
Ca
rpia
no,
Ep
ico
nd
iliti
s y
Enfe
rmed
ad
de
De
Qu
erva
in)
República de ColombiaMinisterio de la Protección Social
Desórdenes Músculo EsqueléticosGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Desórdenes Músculo Esqueléticos
(DME) relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores (Síndrome de Túnel Carpiano,
Epicondilitis y Enfermedad de De Quervain)
4
Min
ister
io d
e la
Pro
tecc
ión
Socia
l