GUÍA PRÁCTICA PARA EL SERVICIO DE TRANSPORTE …

GUÍA PRÁCTICA PARA EL SERVICIO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL EXTRAHOSPITALARIO, DE PACIENTES SOSPECHOSOS Y CON COVID-19 DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO

PRIMERA EDICIÓN REVISADA - SEPTIEMBRE 2020 La Paz, Bolivia 2020

La ASUSS, en el marco del Decreto Supremo N° 3561, aprobado el 16 de mayo de 2018 como ente fiscalizador, en cumplimiento de sus objetivos y competencias, presenta la Guía Práctica de atención al paciente con COVID– 19, documento que permitirá al personal de salud realizar sus actividades de forma segura, brindando una atención precisa y oportuna, a través de procedimientos y protocolos claramente establecidos para efectuarlos.

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Presentación

Desde los primeros casos reportados en Bolivia, en la segunda semana de marzo del año en curso y las subsecuentes medidas del gobierno nacional declarando estado de emergencia sanitaria por la Pandemia de la COVID-19 y posterior cuarentena, se han efectuado numerosas acciones y estrategias para contener la propagación del virus.

La Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS), no se encuentra al margen de este reto, por ello que, en estrecha coordinación con los Entes Gestores, ha elaborado la presente Guía Práctica de Atención al Paciente con COVID-19, como documento de referencia para el adecuado desarrollo de las actividades de contención en los Establecimientos de Salud de la Seguridad Social de Corto Plazo.

Presentamos un documento que permita extraer información útil y veraz para la toma de decisiones de manera oportuna e inmediata. El hacerlo está en la habilidad del usuario. Tampoco pretendemos limitarlo dando orientaciones “precisas” o “exactas” dado el vertiginoso ritmo con el que los acontecimientos en el país se han ido desarrollando en las últimas semanas.

Las sugerencias y recomendaciones realizadas procuran orientar a los profesionales de la salud en el manejo apropiado del paciente, gestionando la interacción de todos los involucrados al otorgar una herramienta operativa de fácil acceso y consulta en la práctica diaria.

Finalmente resulta necesario agradecer a los profesionales médicos de los Entes Gestores y de la propia ASUSS por su dedicación y entrega en la tarea de llevar a buen puerto esta misión, concluida en tiempo récord.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN...................................................................................................................10

PRIMERA UNIDAD: OBJETIVOS..........................................................................................12

SEGUNDA UNIDAD: FASES EN LA ATENCIÓN Y METODOLOGÍA................................14

TERCERA UNIDAD: ESTRUCTURA DE REQUERIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN.........16

CUARTA UNIDAD: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS - FLUJOGRAMA...20

FLUJOGRAMA DE TRANSPORTE ASISTENCIAL EXTRAHOSPITALARIO.......................22

QUINTA UNIDAD: CONTROL Y SUPERVISIÓN..................................................................24

SEXTA UNIDAD: CAJA DE HERRAMIENTAS......................................................................26

ANEXO 1. GESTIÓN DEL MANEJO DE PACIENTES Y AISLAMIENTO DURANTE EL SERVICIO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL EXTRAHOSPITALARIO................................26

ANEXO 2. INSTRUCTIVO DE USO CORRECTO DE MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD.....28

ANEXO 3. RECOMENDACIONES PARA EL SERVICIO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL, EXTRAHOSPITALARIO, DE PACIENTES IDENTIFICADOS COMO CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS DEL CORONAVIRUS (SARS - COV-2) (1). .........................................34

ANEXO 4. INSTRUCTIVO PARA EL TRANSPORTE ASISTENCIAL EXTRAHOSPITALARIO, DE PACIENTES SOSPECHOSOS Y CON COVID -19 DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO.......................................................................................................................36

ANEXO 5: RECOMENDACIONES PARA REALIZACIÓN DE RESUCITACIÓN CARDIO PULMONAR (RCP).................................................................................................................40

ANEXO 6. INSTRUCTIVO DE MANEJO DE RESIDUOS, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES Y EQUIPOS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.......................................42

ANEXO 7. LISTA DE VERIFICACIÓN DE PASOS SECUENCIALES PARA VESTIR Y DESVESTIR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.......................................................45

ANEXO 8. LISTA DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE SOSPECHOSO O CONFIRMADO CON COVID-19........................................47

AUTORES................................................................................................................................48

BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................................50

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INTRODUCCIÓN

Ante la epidemia del COVID -19, la toma de decisiones para la atención debe ser adecuada, oportuna y precisa y las mismas solo son posibles sobre la base de una guía que refleje las acciones expresadas en sus procesos y efectos esperados al atender al paciente con calidad.

El contar con una Guía Práctica de Atención al Paciente con COVID -19, permite orientar la atención en una sola dirección, evitando que se disperse las acciones que impliquen mayor cantidad de recursos.

En este contexto, se desarrolló la Guía Práctica para el Servicio de Transporte Asistencial Extrahospitalario de pacientes sospechosos y con COVID-19 de la Seguridad Social de Corto Plazo, que permitirá al equipo encargado de realizar el transporte asistencial tomar decisiones al estabilizar, trasladar y transferir al paciente.

¿A quiénes va dirigida la Guía Práctica de Atención al Paciente con COVID - 19?

La guía está dirigida a los equipos

a cargo del transporte asistencial extrahospitalario de la Seguridad Social de Corto Plazo y a todas aquellas personas interesadas en los procesos de atención de pacientes con COVID -19

¿Cuándo se utiliza la guía?

Se encuentra estructurada para ser utilizada durante todo el proceso de atención de manera práctica y sencilla. Se debe portar la guía de manera continua como herramienta de consulta permanente y de fácil acceso que oriente al personal de salud en el manejo apropiado del paciente.

Estructura de la guía práctica para el servicio de transporte asistencial extrahospitalaria de pacientes COVID – 19 positivos y con sospecha de la Seguridad Social de Corto Plazo.

La guía se encuentra compuesta por 6 Unidades conformadas de la siguiente manera:

• PRIMERA UNIDAD: OBJETIVOS

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Se presentan los objetivos claros y concisos de la guía, que se deben tener presentes al utilizarla.

• SEGUNDA UNIDAD: FASES DE LA ATENCIÓN Y METODOLOGÍA

En esta unidad se incluyen las fases y metodología a utilizarse durante toda la guía, en una forma fácil, esquemática y práctica que apoye al personal de salud a enfocarse en el desarrollo de un análisis efectivo de las acciones en la atención, para una adecuada toma de decisiones.

• TERCERA UNIDAD: ESTRUCTURA DE REQUERIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN

Con esta unidad, los usuarios podrán identificar los recursos humanos, técnicos e insumos necesarios para realizar todos los procedimientos adecuados en el traslado del paciente sospechoso y con COVID -19.

• CUARTA UNIDAD: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS

Con esta unidad, los usuarios podrán identificar los procedimientos técnicos adecuados en el traslado del paciente sospechoso y con COVID -19.

• QUINTA UNIDAD: CONTROL Y SUPERVISIÓN

Con esta unidad, los usuarios podrán

identificar indicadores trazadores para hacer el control y supervisión de los procedimientos técnicos esenciales y vitales en el traslado del paciente sospechoso y con COVID -19.

• SEXTA UNIDAD: CAJA DE HERRAMIENTAS

En esta unidad, los usuarios podrán acceder a instrumentos de soporte técnico de consulta rápida.

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Objetivo General

• Brindar lineamientos e información suficiente y útil para el desarrollo de las acciones de atención al paciente sospechoso y con COVID -19, que oriente a la toma de decisiones oportunas al equipo de transporte asistencial extrahospitalario de la Seguridad Social de Corto Plazo.

Objetivos Específicos

• Lograr la identificación rápida y acción oportuna con base a la información otorgada.

• Brindar herramientas para que el equipo de transporte asistencial extrahospitalario alcance una coordinación en el manejo del paciente sospechoso y con COVID–19, con eficacia y eficiencia.

• Coordinar el monitoreo de las intervenciones aplicadas en el manejo de pacientes.

• Evaluar, monitorizar y supervisar los procesos y procedimientos de atención en todas sus fases

Primera Unidad Objetivos

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Segunda Unidad Fases en la atención y metodología

Fase de activación del servicio

Es un proceso que comprende actividades desde la solicitud del servicio hasta establecer contacto con el paciente y el personal responsable.

Fase de estabilizaciónProcesos y procedimientos orientados a compensar los signos vitales del paciente hasta el inicio del traslado.

Fase de traslado, referencia y transferenciaComprende desde la puesta en marcha de la ambulancia con el paciente estabilizado, hasta su recepción por el personal responsable del establecimiento de salud de destino.

Fase de limpieza y desinfección Inicia con el aseo y eliminación de desechos infecciosos a través de mecanismos físicos y químicos empleados en el vehículo y equipos biomédicos.

Metodología

En cada una de las fases en atención del servicio se aplica la Guía siguiendo los siguientes pasos:

1. Descripción de las fases.

2. Determinación de la utilidad de acción.

3. Determinación del objeto de atención en el servicio.

4. Establecer los responsables que realizan cada fase.

5. Determinar requerimientos para realizar la atención dependiendo de la fase.

6. Descripción práctica de los pasos para la atención dependiendo de la unidad, por servicios

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Tercera Unidad Estructura de requerimientos para la atención

Los requerimientos son los siguientes:

Equipamiento

Ambulancia Tipo I

Equipamiento Básico

• Tensiómetro.

• Estetoscopio.

• Termómetro infrarrojo.

• Linterna para examen clínico.

• Oxímetro de pulso.

• Glucómetro más tiras reactivas.

• Balón de oxígeno.

• Manómetro de oxígeno.

• Humidificador (Cánula nasal, mascara con reservorio).

• Equipo de aspiración portátil.

• Camilla telescópica.

• Set de collarines.

• Tabla rígida.

• Set de férulas/Chaleco de extricación.

• Bolsas para traslado de cadáveres.

Ambulancia Tipo II

• Equipamiento básico (mencionado en Ambulancia Tipo I).

• Monitor desfibrilador portátil.

• Maletín de soporte básico de vida (Ambu con filtro espiratorio, Resucitador MVB, laringoscopio, videolaringoscopio de ser posible, TET o mascaras laríngeas, conexiones con filtro espiratorio y aspiración no invasiva).

Ambulancia Tipo III

• Equipamiento de ambulancia tipo II.

• Ventilador mecánico/bomba de infusión.

• Equipamiento específico de acuerdo a la atención especializada.

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Medicamentos

• Agua destilada 1000 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Agua destilada 10 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Amiodarona 150 mg. (Tipo de Ambulancia III).

• Atropina de 1 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Adrenalina 1/10.000 1 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Bicarbonato de sodio 8.4 % x 20 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Bromuro de rocuronio 10 mg. (Tipo de Ambulancia III).

• Solvente de bromuro de rocuronio. (Tipo de Ambulancia III).

• Captopril de 25 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Clorfenamina 10 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Cloruro de potasio 14.9 %. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Cloruro de sodio 20 %. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Dexametasona 4 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Hidrocortizona 100/250 mg. (Tipo

de Ambulancia I,II y III).

• Acetilcisteina 300/600 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Salbutamol aerosol. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Beclometazona aerosol. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Dextrosa 33% x 20 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Dextrosa 10% 500 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Dextrosa 5% 1000 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Ringer Lactato 500/1000ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Ringer Normal 500/1000 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Solución Fisiologica500/1000 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Diclofenaco 75 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Dimenhidrinato 50 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Dobutamina 250 mg. (Tipo de Ambulancia III).

• Dopamina 200 mg. (Tipo de Ambulancia III).

• Escopolamina amp. (Tipo de Ambulancia II y III).

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• Fenobarbital sódico 200 mg. (Tipo de Ambulancia II y III).

• Furosemida 20 mg. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Expansor de plasma 500 ml. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

Materiales e Insumos médicos

• Agua oxigenada. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Agua descartable. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Alcohol yodado. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Algodón estéril de torundas. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Baja lenguas. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Bolsa colectora. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Cánula binasal. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Catéter periférico. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Electrodos. (Tipo de Ambulancia II y III).

• Equipo de microgotero. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Equipo de cirugía de 2 piezas. (Tipo

de Ambulancia I,II y III).

• Equipo de cirugía de 6 piezas. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Equipo de venoclisis. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Espaciador aerocámara pediátrica. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Férula neumática. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Gasas estériles. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Guantes descartables estériles. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Guantes descartables para examen. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Guía para colocación de tubo endotraqueal. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Jeringa descartable 1/3/5/10/20 cc. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Sondas de aspiración.(Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Sondas Foley. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Sondas nasogástrica. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Sondas nelaton. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Termómetro oral y rectal. (Tipo de

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Ambulancia I,II y III).

• Tubo de mayo. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Tubo endotraqueal. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Alcohol gel. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Jabón líquido. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Toallas desechables. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Contenedores para desechos infecciosos. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Contenedores para punzocortantes. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

• Bolsas rojas para desechos y/o ropería contaminada. (Tipo de Ambulancia I,II y III).

Normativa

• Guía para el Manejo del COVID-19.

• Norma nacional de caracterización del sistema nacional de emergencias en salud.

• Reglamento para la aplicación de norma boliviana de bioseguridad en establecimientos de salud.

• Norma de diagnóstico y tratamiento de Emergencias.

Caja de herramientas

• Anexo 1. Gestión del manejo de pacientes y aislamiento durante el servicio de transporte asistencial, extrahospitalario.

• Anexo 2. Instructivo de uso correcto de medidas de bioseguridad.

• Anexo 3. Recomendaciones para el servicio de transporte asistencial extrahospitalario de pacientes identificados como casos sospechosos o confirmados con COVID-19.

• Anexo 4. Instructivo para el transporte asistencial extrahospitalario de pacientes sospechosos y con COVID -19 de la seguridad social de corto plazo.

• Anexo 5. Recomendaciones para realización de reanimación cardiopulmonar (RCP).

• Anexo 6. Instructivo de manejo de residuos, limpieza y desinfección de ambientes y equipos para la atención del paciente.

• Anexo 7. Lista de verificación de pasos secuenciales para vestir y desvestir equipos de protección personal (EPP).

• Anexo 8. Lista de verificación de información del estado de salud del paciente sospechoso o confirmado con COVID-19.

2020

Cuarta Unidad Procesos y Procedimientos Operativos-Flujograma

Los procesos y procedimientos que se realizan en el Servicio de Transporte

Asistencial Extrahospitalario se describen en el siguiente cuadro:

Cuadro 1: Procesos y procedimientos operativos en el servicio de transporte asistencial extrahospitalario.

Proceso Procedimiento Responsable Caja Herramientas

1. A

ctiv

ar e

l ser

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o de

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spor

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sist

enci

al.

1.1. Recibir la notificación de transporte asistencial del paciente.

Operador del Servicio de Transporte Asistencial.

Gestión del manejo de pacientes y aislamiento durante el servicio de transporte asistencial extrahospitalario. ANEXO 1.

1.2 Comunicar al personal o equipo de salud que realizará el acompañamiento del paciente.


Gestión del manejo de pacientes y aislamiento durante el servicio de transporte asistencial extrahospitalario. ANEXO 1.

1.3 Recoger información necesaria de familiares en caso de transporte primario o personal de salud que solicita el traslado en caso de transporte secundario.


Recomendaciones para el servicio de transporte asistencial extrahospitalario. ANEXO 3.

1.4 Preparar los medicamentos, insumos, dispositivos médicos INCLUYENDO LOS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR y equipo de protección personal para el paciente y personal de ambulancia.

Prestadores de servicio (médico, paramédico/ personal de enfermería).


Instructivo de uso correcto de medidas de bioseguridad. ANEXO 2.

Instructivo para el transporte asistencial extrahospitalario. ANEXO 4.

212 121

2. E

stab

iliza

r al p

acie

nte.

2.1 Evaluar al paciente sobre su condición, con las medidas de bioseguridad según protocolo.



2.2 Planificar el Tratamiento de soporte y monitoreo a realizar en el paciente con toda la información disponible.



2.3 Ejecutar el tratamiento de soporte planeado necesario.

Prestadores de servicio (médico/paramédico/ personal de enfermería).


3.

Tra

slad

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tran

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pac

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e 3.1 Monitorizar constantes vitales del paciente durante el transporte.

Prestadores de servicio (médico/ paramédico/ personal de enfermería).


3.2 Realizar transferencia del paciente sospechoso o con COVID-19 al establecimiento de salud de referencia.

Prestadores de servicio (médico/ paramédico/personal de enfermería).


4. R

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fecc

ión

4.1 Realizar desinfección y limpieza de la ambulancia, equipos médicos e insumos usados.

Personal de limpieza y equipo de ambulancia.

Instructivo de manejo de residuos, limpieza y desinfección de ambientes y equipos para la atención del paciente. ANEXO 6.

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Flujograma de transporte asistencial extrahospitalario.

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Quinta Unidad Control y supervisión

Procedimiento supervisado

Control Instrumentos de valoración

1. Activar el servicio de transporte asistencial

Información sobre el estado de salud del paciente.

• Lista de verificación sobre el estado de salud del paciente, condiciones de traslado. ANEXO 8.

2. Estabilizar al paciente

Plan preliminar de tratamiento.

• Registro de planificación de tratamiento de soporte del paciente trasladado.

Ejecución de tratamiento. • Registro de tratamiento ejecutado de soporte del paciente trasladado.

3. Trasladar y transferir al

paciente

Signos vitales tomados en relación a la patología concomitante.

• Registro de formulario de monitorización.

Contacto con personal responsable de traslado de paciente.

• Registro de formulario de referencia y/o transferencia.

4. Realizar Desinfección

Equipo e insumos desinfectados.

• Instructivo de manejo de residuos, limpieza y desinfección de ambientes y equipos para la atención del paciente. Anexo 6.

El control y supervisión en el Servicio de Transporte Asistencial Extrahospitalario debe ser realizado de manera periódica

y programada por el supervisor o supervisora de acuerdo a lo establecido en el siguiente cuadro.

Cuadro 2: Control y supervisión del servicio de transporte asistencial extrahospitalario

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Sexta Unidad Caja de herramientas

ANEXO 1

Gestión del manejo de pacientes y aislamiento durante el servicio de transporte asistencial extrahospitalario.

A continuación, se describen los siguientes lineamientos para el transporte asistencial de pacientes sospechosos o COVID-19 positivo:

Asignación de recursos según la gravedad de la enfermedad:

• Una vez determinado de que se trata de un paciente sospechoso de COVID-19, se debe evaluar la condición del paciente para activar los recursos que se consideren necesarios.

• Los operadores de despacho deben reservar la activación de ambulancias con soporte vital avanzado para los casos graves.

• Los pacientes estables pueden ser transportados por prestadores que cuenten con soporte vital básico.

Activación y notificación previa al personal de respuesta:

• Al activar el servicio, los operadores de despacho deben informar al equipo a cargo de la atención y traslado, cuáles son los síntomas o la enfermedad y cuál es el grado de sospecha de COVID-19 del paciente.

• La información debe contener la edad del paciente, el estado, su condición clínica y si existen o no comorbilidades.

• Una vez notificado, el equipo de respuesta tomará las medidas de precaución apropiadas y se preparará para el transporte del paciente.

Instrucciones previas a la llegada:

• Los responsables del centro de despacho deben elaborar un protocolo con instrucciones para las personas que llaman al centro. El protocolo debe incluir encender luces para que haya suficiente iluminación, buscar los

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medicamentos del paciente (o una lista de medicamentos) y controlar a las mascotas.

• Los operadores de despacho pueden recomendar que la persona que llama o los familiares estén preparados para guiar al equipo de respuesta que llegue al lugar, además un familiar debe prepararse para acompañar al paciente y llevar documentos de identificación y afiliación requeridos por la institución.

Equipo y entorno del operador del despacho:

• Los operadores de trabajo si comparten las consolas de despacho y siempre que haya cambio de turno deben mantener sus estaciones de trabajo limpias.

• Los operadores de despacho deben cumplir con las medidas de bioseguridad establecidas, evitar compartir tazas, platos u otros artículos personales en las áreas de descanso y limpiar todas las superficies que tocan con frecuencia.

• Los responsables del centro de regulación deben asegurarse de que el personal tome los períodos de descanso y que cuentan con espacios designados para comer y descansar.

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Propósito

El propósito del presente documento es brindar lineamientos y curso de acción para que el personal del Servicio de Transporte Asistencial Extrahospitalario, realice sus actividades de forma segura ante los riesgos de exposición al brindar una atención precisa y oportuna al paciente con diagnóstico para COVID -19 positivo o con sospecha.

Alcance

Todo el personal involucrado en el servicio de transporte asistencial extrahospitalario de los Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo.

Objetivo

Implementar el correcto uso del equipo de protección personal (EPP) y el lavado de manos como practica segura, en el transporte asistencial extrahospitalario de pacientes COVID-19 positivos y con sospecha

Descripción de las tareas

a. Todo el personal de la institución debe realizar las medidas de bioseguridad antes de ingresar a su servicio.

b. La supervisión de la correcta aplicación de las medidas de bioseguridad será realizada y registrada por personal designado, para lo cual se usará la “LISTA DE VERIFICACIÓN DE PASOS SECUENCIALES PARA VESTIR Y DESVESTIR EPP” (Anexo 7).

c. Para el personal a cargo de la atención y traslado del paciente, cuando realice los procedimientos que generen aerosoles, ante casos COVID-19 positivos o con sospecha deberán usar Equipo de Protección Personal (EPP) mencionado en el cuadro 3.

ANEXO 2Instructivo de uso correcto de medidas de bioseguridad.

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Personal Actividad Tipo EPP

Trabajador de salud

Cuidado directo a paciente COVID-19

• Mascarilla Médica (Barbijo común).

• Pijama quirúrgica.

• Guantes.

• Protección ocular.

Procedimiento generador de Aeresoles

• Mascarillas N95.

• Pijama quirúrgica.

• Guantes.

• Protección ocular.

• Bata.

• Botas

Cuadro 3 : Recomendaciones de la oms (Equipos de Protección Personal)

Fuente: OMS, tabla modificada de uso racional de EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL 27 feb 2020. Extractado de la “Guía para la atención del paciente crítico con infección por COVID 19 – COMMEC(1)”.

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Cartilla 1: Pasos para ponerse el Equipo de Protección Personal (EPP), incluida la bata.

Fuente: OMS/OPS.

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Fuente: OMS/OPS.

Cartilla 2: Pasos para quitarse el Equipo de Protección Personal (EPP), incluida la bata.

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Cartilla 3: Como lavarse las manos.

Fuente: OMS.

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Fuente: OMS

Cartilla 4: Como desinfectarse las manos.

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Recomendaciones generales

• Los prestadores de servicios de salud deberán garantizar que todo el personal este entrenado en los procesos prioritarios relacionados con este tema.

• Los prestadores de servicios de salud deberán garantizar que sus procedimientos de limpieza, desinfección y descontaminación sean eficaces y eficientes.

• Los prestadores deben garantizar que todo el personal cuente con todos los Equipos de Protección Personal (EPP).

• Los prestadores de servicios de salud deben limitar el número de personas (equipo de salud y/o acompañantes) dentro de la ambulancia para no generar mayor exposición.

• Se asistirá a un solo paciente en la evacuación requerida a los distintos establecimientos.

Recomendaciones específicas

• El personal encargado del proceso de referencia y contrarreferencia debe:

• Recolectar la información

suficiente para determinar el riesgo e informar de manera clara al personal de la ambulancia, permitiendo una adecuada preparación del vehículo previo a la salida.

• Obtener la historia clínica del paciente, confirmar los procedimientos para mantener estables los signos vitales, y obtener el nombre del responsable que lo admite en la institución receptora.

• Verificar los medicamentos, insumos, dispositivos médicos y Equipos de Protección Personal (EPP) necesarios y suficientes para garantizar la seguridad del paciente y del personal de ambulancia. Realizar los cálculos de requerimiento de oxígeno acorde al tiempo de transporte, así como los dispositivos para el suministro del mismo, es decir, cánulas y mascarillas entre otros.

• Ventilador de transporte sí es requerido, circuitos, filtros, tubos, laringoscopios o videolaringoscopios de estar disponibles y medicamentos correspondientes.

ANEXO 3Recomendaciones para el Servicio de Transporte Asistencial Extrahospitalario en pacientes COVID-19 positivos o con sospecha.

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• Valoración general: Mantener una distancia de al menos 1 metro, intentar detectar si el paciente cumple con los criterios relativos al COVID-19. Asimismo, mantener la misma distancia entre pacientes.

• En la valoración general se trata de conocer el estado general del paciente, patología que presenta, soporte asistencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y prever las necesidades de monitorización e intervención durante el trayecto.

• Traslado primario (domiciliario), en pacientes no críticos, solo un miembro del equipo de traslado debe estar presente, los otros deben permanecer en cabina del vehículo asistencial, de ser posible aislados.

• La valoración de cada caso la debe hacer una sola persona, la de mayor conocimiento y experiencia, quien determinará el estado clínico del paciente, tipo de preparación requerida antes del traslado y definirá el medio de movilización al vehículo (caminando, en silla de ruedas o camilla).

• Traslado secundario (interhospitalario), el personal de salud debe estar completo

y sus equipos de monitorio e intervención, acorde con el compromiso y severidad del paciente.

• Verificar tanto con la institución remisora como con la central de despacho la información clínica y administrativa suministrada para el traslado del paciente.

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Propósito

El propósito del presente documento es que el personal de Servicio de Traslado Asistencial Extrahospitalario conozca los procedimientos para el transporte del paciente usando las medidas de bioseguridad, con el fin de brindar estabilidad al paciente COVID -19 positivo o con sospecha hasta el centro hospitalario de destino.

Objetivo

Implementar medidas para el correcto transporte a pacientes COVID-19 positivos o con sospecha.


Se establecen los siguientes lineamientos.

• De forma inicial notificación al Servicio Departamental de Salud (SEDES) respectivo.

• Se comunicará inmediatamente al Servicio de Transporte Asistencial Extrahospitalario, que procederá al traslado de un caso sospechoso (siguiendo la norma de referencia y contrarreferencia) para que se active todo el procedimiento operativo necesario del traslado del paciente COVID-19 positivo

o con sospecha.

• Una vez confirmada la comunicación y coordinación del traslado, con el centro de referencia y verificada la capacidad de atención de acuerdo al nivel de complejidad del caso y condición clínica del paciente, se procederá a:

• El traslado del paciente en una ambulancia especialmente designada (de acuerdo al estado clínico del paciente) y con personal capacitado.

• Una vez identificado el paciente, deberá obtenerse información médica como signos y síntomas, tiempo de evolución, tratamientos recibidos, condiciones de aislamiento y posibles contactos, evaluación de signos vitales, saturación y requerimiento de oxígeno. Determinar en la preparación del paciente el requerimiento de oxigenoterapia. En caso de ser necesario, evitar el uso de altos flujos (> 6 lt/min), colocar mascarilla quirúrgica sobre el dispositivo del paciente.

• En el traslado interhospitalario en la preparación del paciente, se debe tener en

ANEXO 4Instructivo para el Transporte Asistencial Extrahospitalario en pacientes COVID-19 positivos o con sospecha de la Seguridad Social de Corto Plazo(2)

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cuenta los diferentes soportes y ambientes de la ambulancia en el que va a ser trasportado, a fin de anticiparse las posibles complicaciones. Conectar el paciente a los equipos de transporte y comprobar su adecuado funcionamiento en particular la adaptación al ventilador mecánico de traslado, antes de salir del cubículo o habitación del paciente.

• Se debe valorar la conveniencia de forrar con plástico el interior del habitáculo de la ambulancia (uniendo los plásticos con cinta hermética), así como el material, fijo o portátil necesario, de la ambulancia.

• El personal del Servicio de Traslado Asistencial Extrahospitalario deberá ser capacitado en el colocado y retiro del Equipo de Protección Personal (EPP) y usar el mismo antes del contacto con el paciente y durante todo el transporte. Se contará además con bolsas de recogida de residuos biológicos.

• El conductor de la ambulancia también utilizará un Equipo de Protección Personal (EPP), deberá limitar el contacto con el paciente y será el responsable de abrir y cerrar el habitáculo de la ambulancia

por la parte exterior.

• La cabina del conductor deberá mantenerse como zona limpia y disponer de algún (EPP) de repuesto por si fuera necesario.

• Si se considera necesario que en el transporte del caso en investigación se incluya un acompañante, por ejemplo, si el caso es un niño pequeño, deberá utilizar EPP.

• Una vez en el hospital de referencia, se realizará la transferencia del paciente en el que participará solo el personal del habitáculo.

• En el traslado y recepción del paciente en el hospital de referencia solo participará el personal estrictamente necesario que utilizará un EPP apropiado siempre que precise situarse a menos de 1 metro del paciente.

• Inmediatamente tras el ingreso del paciente en la zona de aislamiento, se realizarán las medidas adecuadas de limpieza y desinfección de las zonas del hospital por donde haya circulado el paciente.

Consideraciones para el transporte extrahospitalario (interhospitalario)

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• Se realizará monitorización estándar del paciente: electrocardiograma, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno y de contar el paciente ya con monitorización invasiva se procederá a realizar las conexiones de estas.

• Considerará como signos de alarma la alteración del estado de consciencia, hipotensión, frecuencia respiratoria > 30 rpm, S02 < 90% y uso de músculos accesorios (tirajes intercostales, retracción supraclavicular, desbalance toracoabdominal). Si se identifican dichos signos antes de iniciar el traslado interhospitalario, considerar con el equipo remisor el manejo definitivo de la vía aérea con intubación orotraqueal.

• En caso de requerir intubación orotraqueal urgente durante el traslado, ésta deberá ser realizada por el personal médico de mayor experiencia.

• La preoxigenación se realizará con máscara de no reinhalación; el uso de dispositivo Bolsa Válvula Máscara (B.V.M) incrementa la aerosolización por virus, en caso de ser indispensable debe utilizarse un filtro antimicrobiano de alta eficiencia (HEPA) entre el dispositivo y la máscara facial realizando un correcto sellado de la mascarilla con las dos

manos para evitar fuga utilizando pequeños volúmenes corrientes y aumentando la frecuencia respiratoria.

• Se utilizarán tubos endotraqueales con balón para evitar las fugas y presión del neumotaponador < 25 cm H2O. El ventilador mecánico a emplear deberá contar con dos filtros antimicrobianos de alta eficiencia (ramas inspiratoria y espiratoria) que permitan el intercambio de calor y humedad. Si dispone de ella, haga uso de la capnografía para la verificación y monitoreo.

• No se recomienda el uso de máscara laríngea por riesgo de aerosolización, pero deberá considerar en caso de no lograr la intubación orotraqueal.

• Se recomienda el uso de doble guante, el primero de nitrilo. Posterior a la manipulación de la vía aérea se retirarán el primer par de guantes (Anexo 2).

• Se utilizarán tubos endotraqueales con balón para evitar las fugas, con presión del neumotaponador < 25 cm H2O.

• Se usará de preferencia el sistema de aspiración cerrado de secreciones.

• Se deberá evitar el uso de humidificación activa durante el tiempo de ventilación mecánica

39

y las desconexiones del circuito innecesarias.

• Se deberá evitar producir aerosoles, por tal razón están contraindicadas las nebulizaciones, aspiraciones endotraqueales, terapias con inhaladores.

• En caso de paro cardiorrespiratorio, se deberá iniciar las maniobras de reanimación e intubación precoz para manejo de vía aérea, que debe ser abordada por personal experto, tomando en consideración las recomendaciones dadas anteriormente sobre la intubación orotraqueal.

• Priorizará actividades de aseguramiento y aislamiento de la vía a área del paciente para reducir el riesgo de contagio.

• Deberá llevarse registro o historia de evolución del paciente durante el traslado.

• Se realizará un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente, a efectos de control y seguimiento.

40

ANEXO 5Recomendaciones para realización de Reanimación Cardiopulmonar (RCP).

No realice el RCP sin el Equipo de Protección Personal (EPP) adecuado.

• Se sugiere que el equipo esté compuesto por tres personas (médicos y enfermeras).

• Usar un desfibrilador automático (DEA) o monitor desfibrilador, verificar el ritmo y continuar con la reanimación, si no tiene acceso inmediato al mismo, iniciar únicamente compresiones torácicas siempre y cuando porte un Equipo de Protección Personal.

En el caso de un paciente que sufre paro cardiorrespiratorio.

• Todo el personal debe usar el equipo de protección personal completo (Anexo 2) antes de iniciar compresiones torácicas.

• Continuar la resucitación según el algoritmo estándar de soporte vital avanzado (SVA) actual, con la monitorización adecuada, la desfibrilación y el manejo de la vía aérea tan pronto como sea posible (con casco cefálico para intubación por ser un PGA).

• Proceder a la intubación orotraqueal del paciente lo antes posible, idealmente usar videolaringoscopio, casco cefálico y bougie (guiador), estas medidas aumentan considerablemente el éxito de intubación en el primer intento y minimiza el riesgo de exposición a aerosoles.

• Si el primer intento fracasa, coloque un Dispositivo Supraglotico (DSG).

• No ventile con balón-máscara (por el riesgo de salpicaduras y generación de aerosoles que conlleva).

• Si el paciente presenta retorno a la circulación espontanea, inicie con cuidados posparada cardiaca comunicando el evento al personal del establecimiento de salud recepcionante.

Paciente COVID-19 confirmado o sospechoso, presenta paro cardiorrespiratorio (PC) sin retorno a la circulación espontanea a pesar del RCP.

• Proceda a las disposiciones

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específicas de manejo de cadáveres.

En todos los casos, una vez que la reanimación ha terminado retire el EPP bajo supervisión para evitar la contaminación y aplique los 5 momentos del lavado de mano.

Puntos clave:

1. Todo el personal involucrado en el transporte extrahospitalario debe usar equipo de protección personal completo (Anexo 2)

2. No compruebe la respiración (no oír, ni sentir). Use un desfibrilador automático (DEA) monitor desfibrilador y verifique el ritmo.

3. No realice ventilación balón-máscara si no tiene un casco cefálico para procedimientos productores de aerosoles.

4. Cualquier paciente en paro cardíaco atendido por el equipo de respuesta rápida puede estar infectado por el COVID-19.

5. Tenga especial cuidado al retirarse el EPP.

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Propósito

El propósito del presente documento es que el personal de limpieza (preferentemente exclusivo) destinado al tratamiento y manejo de residuos, desinfección, limpieza de ambientes y equipos para la atención del paciente COVID-19, realice sus funciones de forma segura.

Alcance

Personal de limpieza exclusivo de las áreas designadas para la atención de pacientes COVID-19.

Objetivo

Optimizar de forma segura el correcto manejo de residuos, desinfección y limpieza de los ambientes y equipos para la atención de pacientes con COVID-19.


• Una vez finalizado el transporte, la ambulancia será conducida a la zona donde se vaya a realizar la limpieza y desinfección del vehículo por el conductor de la ambulancia, que mantendrá el EPP hasta su llegada.

• En la zona designada se procederá a la limpieza y desinfección del habitáculo y materiales no desechables y a la gestión

adecuada de los residuos producidos, incluyendo el forro de plástico si se ha utilizado. Dicha limpieza y desinfección se realizará, bien sea por el mismo conductor que aún mantendrá puesto el EPP, o por otro personal que utilizará un EPP apropiado (incluyendo protección frente a aerosoles).

• Tras la retirada del EPP (Anexo 2), el personal que haya acompañado al paciente en el habitáculo volverá a su base, bien en otro vehículo o en la cabina de la ambulancia de transporte (en ese caso utilizando un EPP que asegure, como mínimo, protección de contacto).

Manejo de residuos

El personal de limpieza y desinfección deberá usar medidas de bioseguridad para manejar residuos potencialmente contaminados con COVID-19.

• Todo residuo generado se retirará en tachos con rueda o coches de transporte, los mismos que deben estar contenidos en bolsa de color rojo según lo establecido en la normativa vigente.

• Los residuos se clasificarán de acuerdo con las normas nacionales.

• Se procurará no contaminar el

ANEXO 6Instructivo de manejo de residuos, limpieza y desinfección de ambientes y equipos para la atención del paciente.

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exterior de la bolsa cuando se depositen en ella los residuos. Si ocurriera la contaminación del exterior de la bolsa, se cubrirá ésta con otra bolsa; si ello no es posible, se limpiará y desinfectará el exterior de la bolsa antes de retirarla.

• Usar guantes al transportar los residuos y posteriormente realizar la higiene de manos.

Limpieza y desinfección de ambientes

• La limpieza del ambiente precederá a la desinfección.

• Ver lista de desinfectantes con acción contra el virus del COVID-19 (ver cuadro 4).

• Los habitáculos de las ambulancias deberán limpiarse después de cada traslado y desinfectar las superficies que se usaron.

• Para evitar la reaerosolización, usar un paño húmedo para la limpieza. Empezar por las áreas menos contaminadas y cambiar frecuentemente las soluciones desinfectantes, los paños de limpieza y los trapeadores.

• No usar desinfectantes en aerosol.

• • El personal asignado para la limpieza y desinfección es exclusivo.

• El equipo de limpieza como baldes o paños deben ser exclusivos para dicha área.

Manejo del equipamiento para la atención del paciente

Las precauciones obligatorias para manipular y reprocesar el equipamiento para la atención del paciente son las siguientes:

• La limpieza es previa a la desinfección.

• De ser posible, colocar el equipamiento contaminado en bolsas o contenedores adecuados antes de retirarlo.

• Limpiar el equipamiento sucio y aplicarle un desinfectante efectivo contra el virus del COVID-19.

• Al transportar equipamiento contaminado, usar guantes y posteriormente realizar la higiene de manos.

• De no estar visiblemente sucio, aplicar un desinfectante apropiado sobre la superficie externa de los equipos portátiles usados durante el traslado.

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Cuaro 4: Preparación de soluciones para limpieza y desinfección.

Para aplicación en las áreas de atención de pacientes ambientes, superficies y exteriores

Solu

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Conc

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Reco

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Solución Jabonosa (Ej. Jabón, lavavajillas

y otros detergentes).

No aplica Espumosa 400 ml 100 ml 500 ml 24 horas Tiene que tener una concentración espumosa

Hipoclorito de sodio

8% 1% 3500 ml 500 ml 4 litros 24 horas Técnica del triple balde

Hipoclorito de sodio

8% 0,50% 3750ml 250 ml 4 litros 24 horas Técnica del triple balde

Sterigen amonio

cuaternario

4ta o 5ta Generación

1x50

1x30

500ml

300ml

10ml

10ml

510 ml

310 ml

24 horas No es irritante

Alcohol 70% 70% -- -- -- No se diluye esta concentración ya que es

la ideal

Alcohol 90% 70% 100ml 3900ml 4 litros 24 horas Usar agua destilada estéril

Paso 1. Asegurarse de que en el espacio no exista materia orgánica.

Paso 2. Preparar una disolución de desinfectante.

Paso 3. Aplicar la solución, mediante atomización o pulverización según requerimiento..

Paso 4. En caso de usar lavandina, esperar 90 min. para ingresar a los ambientes.

Identifique: DetergenteFriccionar la superficie con detergente o jabón solución espumosa.

Identifique: Agua puraEnjuagar la superficie con agua

Identifique: LavandinaPase o selle con lavandina el área

Fuente: Procedimiento de Limpieza y Desinfección, Caja de Salud CORDES.

Técnica de triple balde

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ANEXO 7Lista de verificación de pasos secuenciales para vestir y desvestir EPP.

Supervisor: Fecha:

Nombre:

Personal Supervisado:

Nombre:

Actividades Si No

No Vestir EPP

1 Higienizar las manos (procedimiento de lavado de manos).

2 Quitarse los objetos personales (joyas, reloj, teléfono móvil).

3 Ponerse los zapatos de trabajo.

4 Pasar al área limpia en la unidad de aislamiento.

5 Verificar y cerciorar que los componentes del EPP sean del tamaño correcto.


7 Colocarse los guantes de nitrilo.

8 Colocarse la bata desechable.

9 Colocarse la mascarilla facial (N95).

10 Colocarse una careta protectora o gafas protectoras.

11 Colocarse la gorra quirúrgica o una capucha en caso de contar con ella.

12 Ponerse un delantal impermeable (opcional).

13 Colocarse otro par de guantes (de preferencia quirúrgico).

46

No Desvestir EPP Si No1 Asegurarse de que haya recipientes para desechos infecciosos.

2 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con solución alcohólica).

3 Quitarse los guantes externos y deséchelos.


5 Quitarse la gorra quirúrgica y deséchela de manera segura.


7 Quitarse la bata.


9 Quitarse el equipo de protección ocular.


11 Quitarse la mascarilla.


13 Sacarse los zapatos de trabajo.


15 Quitarse los guantes internos y deséchelos.


17 Cambiar el guante externo entre la atención de pacientes.

Fuente: Elaboración propia. Intrumento de uso por el supervisor

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ANEXO 16Lista de verificación de información del estado de salud del paciente COVID-19 positivo o con sospecha – condiciones de trasladoDatos del personal de saludOperador del servicio: Fecha:Nombre:Personal que brinda la información:Nombre:

Actividades

No Traslado Primario Si No 1 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 presenta

fiebre.2 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 presenta

tos.3 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 presenta

dificultad para respirar.4 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 presenta

frecuencia respiratoria alta (>30 x min).5 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 se

encuentra inconsciente.6 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 puede

movilizarse solo.

No Traslado Secundario Si No1 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 requiere

de oxígeno para el traslado.2 El paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 requiere de

ventilador de transporte.

3 El personal de salud del hospital brindo toda la información sobre las comorbilidades del paciente sospechoso o confirmado con COVID -19 a ser trasladado.

4 El personal de salud del hospital brindo información sobre el monitoreo a realizar durante el traslado del paciente sospechoso o confirmado con COVID -19.

Fuente: Elaboración propia.

Datos del paciente

Nombre del paciente:Edad del paciente:Patologías de base:

Tiempo de evolución de la sintomatología respiratoria:

Tratamiento recibido para sintomatología respiratoria:

Tratamiento recibido para patología de base:

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AUTORES

Profesionales del servicio de Terapia Intensiva de los Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo

Dra. Anita García CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA

Dra. Carola Romero Alvarado CAJA NACIONAL DE SALUD

Sr. David Morales CAJA NACIONAL DE SALUD

Dra. Patricia Cortés Ríos CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD

Dra. Thelma Chana Durán SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO

Dr. Jhonny Sangalli Chuima COSSMIL

Dr. Edgar Jorge Cáceres Vega CAJA DE SALUD CORDES

Unidad de Calidad y Acreditación de Servicios de Salud de la Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo – ASUSS.

Dr. Juan Carlos Gutiérrez Villca.

Dra. Mabel Consuelo Huanca Angelo.

Dr. Marco Antonio Manguia Calizaya.

Dr. Carlos Andrés Meave Tarifa.

Dr. Herbert Williams Pinto Fuentes.

Dr. Rodrigo Tomihiko Osaki Escalante.

49

50

BIBLIOGRAFÍA

1. COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA. GUÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO. COMMEC [INTERNET]. 2020; DISPONIBLE EN: https://www.flasog.org/static/COVID-19/11_Abril_20_Final_compressed.pdf

2. GUÍA PARA EL MANEJO DEL GUÍA PARA EL MANEJO DEL COVID-19. 2020;MAYO. DISPONIBLE EN: https://www.minsalud.gob.bo/component/jdownloads/?task=download.send&id=423&catid=30&m=0&Itemid=64

Ministerio de Saludhttps://www.minsalud.gob.bo/Caja Nacional de Salud - CNShttps://www.cns.gob.bo/Caja Petrolera de Salud - CPShttps://www.cps.org.bo/Cossmilhttps://www.cossmil.mil.boCaja de Salud de Caminos y R.Ahttp://www.cajasaludcaminos.gob.bo/Seguro Integral de Salud http://sinec.org.bo/Caja de Salud de la Banca Privadahttp://portal.csbp.com.boCaja de Salud Cordeshttp://www.cajacordes.org.bo/Caja Bancaria Estatal de Saludhttps://www.cbes.org.bo/Seguro Universitario de Santa Cruzhttp://www.ssusrz.org/web/Seguro Universitario de La Paz http://www.ssulapaz.org/Seguro Universitario de Cochabamba https://www.ssucbba.org/

Seguro Universitario de Tarija http://ssutarija.org.bo/Seguro Universitario de Oruro https://ssuoruro.blogspot.comSeguro Universitario de Potosíhttp://ssupotosi.com.bo/Seguro Universitario de Sucrehttps://www.ssu-sucre.orgSeguro Universitario del Beni https://www.uabjb.edu.bo/uabjb/index .php/page-2/extens ion/seguro-social-universitario

ASUSS © 2020Autoridad de Supervisión de la Seguridad

Social de Corto Plazo La Paz • Edif. Las Dos Torres, Av. 6 de

Agosto Nro. 2577Teléfono: (2) 215-2400

Línea gratuita: 800-10-1201https://www.asuss.gob.bo

https://www.minsalud.gob.bo/

https://www.cns.gob.bo/

https://www.cps.org.bo/

https://www.cossmil.mil.bo

http://www.cajasaludcaminos.gob.bo/

http://www.cajasaludcaminos.gob.bo/

http://sinec.org.bo/

http://portal.csbp.com.bo

http://www.cajacordes.org.bo/

https://www.cbes.org.bo/

http://www.ssusrz.org/web/

http://www.ssulapaz.org/

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http://ssutarija.org.bo/

https://ssuoruro.blogspot.com

http://ssupotosi.com.bo/

https://www.ssu-sucre.org

https://www.uabjb.edu.bo/uabjb/index.php/page-2/extension/seguro-social-universitario



https://www.asuss.gob.bo

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GUÍA PRÁCTICA PARA EL SERVICIO DE TRANSPORTE …