Guia clinica SINCOPE

Art c u lo E sp E ci A l Este artculo completo slo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope (versin 2009)Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) Desarrollada en colaboracin con European Heart Rhythm Association (EHRA)1, Heart Failure Association (HFA)2 y Heart Rhythm Society (HRS)3Aprobada por las siguientes sociedades: European Society of Emergency Medicine (EuSEM)4, European Federation of Internal Medicine (EFIM)5, European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS)6, American Geriatrics Society (AGS), European Neurological Society (ENS)7, European Federation of Autonomic Societies (EFAS)8 y American Autonomic Society (AAS)9 Autores/miembros del Grupo de Trabajo: ngel Moya (Coordinador) (Espaa)*, Richard Sutton (Coordinador) (Reino Unido)*, Fabrizio Ammirati (Italia), Jean-Jacques Blanc (Francia), Michele Brignole1 (Italia), Johannes B. Dahm (Alemania), Jean-Claude Deharo (Francia), Jacek Gajek (Polonia), Knut Gjesdal2 (Noruega), Andrew Krahn3 (Canad), Martial Massin (Blgica), Mauro Pepi (Italia), Thomas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Espaa), Francois Sarasin4 (Suiza), Andrea Ungar6 (Italia), J. Gert van Dijk7 (Pases Bajos), Edmond P. Walma (Pases Bajos) y Wouter Wieling (Pases Bajos)Contribuyentes externos: Haruhiko Abe (Japn), David G. Benditt (Estados Unidos), Wyatt W. Decker (Estados Unidos), Blair P. Grubb (Estados Unidos), Horacio Kaufmann9 (Estados Unidos), Carlos Morillo (Canad), Brian Olshansky (Estados Unidos), Steve W. Parry (Reino Unido), Robert Sheldon (Canad) y Win K. Shen (Estados Unidos) Comit de la ESC para la Prctica de las Guas (CPG): Alec Vahanian (Coordinador) (Francia), Angelo Auricchio (Suiza), Jeroen Bax (Pases Bajos), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Richard Hobbs (Reino Unido), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Reino Unido), Keith McGregor (Francia), Bogdan A. Popescu (Rumana), Zeljko Reiner (Croacia), Udo Sechtem (Alemania), Per Anton Sirnes (Noruega), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia) y Petr Widimsky (Repblica Checa) Revisores del Documento: Angelo Auricchio (Coordinador de la Revisin del CPG) (Suiza), Esmeray Acarturk (Turqua), Felicita Andreotti (Italia), Riccardo Asteggiano (Italia), Urs Bauersfeld (Suiza), Abdelouahab Bellou4 (Francia), Athanase Benetos6 (Francia), Johan Brandt (Suecia), Mina K. Chung3 (Estados Unidos), Pietro Cortelli8 (Italia), Antoine Da Costa (Francia), Fabrice Extramiana (Francia), Jos Ferro7 (Portugal), Bulent Gorenek (Turqua), Antti Hedman (Finlandia), Rafael Hirsch (Israel), Gabriela Kaliska (Repblica de Eslovaquia), Rose Anne Kenny6 (Irlanda), Keld Per Kjeldsen (Dinamarca), Rachel Lampert3 (Estados Unidos), Henning Mlgard (Dinamarca), Rain Paju (Estonia), Aras Puodziukynas (Lituania), Antonio Raviele (Italia), Pilar Roman5 (Espaa), Martin Scherer (Alemania), Ronald Schondorf9 (Canad), Rosa Sicari (Italia), Peter Vanbrabant4 (Blgica), Christian Wolpert1 (Alemania) y Jos Luis Zamorano (Espaa) Los formularios de autorizacin de todos los autores y revisores se encuentran en la pgina web de la ESC www.escardio.org*Correspondencia: Dr. . Moya. Hospital Vall dHebron. Pg. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: [email protected] Richard Sutton. Imperial College. St Marys Hospital. Praed St. London W2 1NY. Reino Unido. Correo electrnico: [email protected] El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y educacional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna de sus partes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial del European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos. responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidencias disponibles en el momento en que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su juicio clnico. No obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a los frmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin. The European Society of Cardiology 2009. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, dirjase por correo electrnico a: journals. [email protected] Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de la Gua han sido realizados por el Dr. ngel Moya (Barcelona, Espaa).

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Moya A et al. Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope (versin 2009)

NDicE Abreviaturas y acrnimos ......................................3 Prembulo .............................................................3 Introduccin ..........................................................4 Parte 1. Definiciones, clasificacin y fisiopatologa, epidemiologa, pronstico, impacto en la calidad de vida y aspectos econmicos ...........5 1.1 Definiciones ..................................................5 1.2 Clasificacin y fisiopatologa ........................6 1.2.1 El sncope en el marco ms amplio de prdida transitoria del conocimiento (real o aparente) .......................................................6 1.2.2 Clasificacin y fisiopatologa del sncope ..6 1.2.2.1 Sncope reflejo (sncope neuromediado)...........................................7 1.2.2.2 Hipotensin ortosttica y sndromes de intolerancia ortosttica .........................8 1.2.2.3 Sncope cardiaco (cardiovascular) ...10 1.3 Epidemiologa .............................................12 1.3.1 Prevalencia del sncope en la poblacin global ..........................................................12 1.3.2 Derivacin desde la poblacin global a un entorno mdico ...................................12 1.3.3 Prevalencia de las causas del sncope .....13 1.4 Pronstico ...................................................14 1.4.1 Riesgo de muerte y de eventos cardiovasculares graves...............................14 1.4.2 Recurrencia del sncope y riesgo de traumatismo ...........................................14 1.5 Impacto en la calidad de vida ......................15 1.6 Aspectos econmicos ..................................15 Parte 2. Evaluacin inicial, diagnstico y estratificacin del riesgo....................................16 2.1 Evaluacin inicial ........................................16 2.1.1 Diagnstico de sncope ..........................16 2.1.2 Diagnstico etiolgico ...........................16 2.1.3 Estratificacin del riesgo .......................17 2.2 Pruebas diagnsticas ...................................18 2.2.1 Masaje del seno carotdeo .....................18 2.2.2 Pruebas ortostticas ..............................20 2.2.2.1 Bipedestacin activa ........................20 2.2.2.2 Mesa basculante ..............................20 2.2.3 Monitorizacin electrocardiogrfica (invasiva y no invasiva) ...............................22 2.2.3.1 Monitorizacin durante el ingreso ...22 2.2.3.2 Monitorizacin con Holter ..............22 2.2.3.3 Grabadoras de eventos externas prospectivas .............................................22 2.2.3.4 Grabadoras de bucle externas..........22 2.2.3.5 Grabadoras de bucle implantables ..23 2.2.3.6 Telemetra remota (en casa).............24 2.2.3.7 Clasificacin de los registros electrocardiogrficos ................................24 2.2.3.8 Monitorizacin electrocardiogrfica en el sncope: qu lugar en el protocolo de estudio? ...............................................242eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

2.2.4 Estudio electrofisiolgico ......................25 2.2.4.1 Sospecha de bradicardia intermitente..............................................25 2.2.4.2 Sncope en pacientes con bloqueo de rama (amenaza de bloqueo auriculoventricular de alto grado)............26 2.2.4.3 Sospecha de taquicardia ..................27 2.2.5 Prueba de adenosintrifosfato .................27 2.2.6 Ecocardiografa y otras tcnicas de imagen....................................................27 2.2.7 Prueba de esfuerzo ................................28 2.2.8 Cateterismo cardiaco .............................28 2.2.9 Examen psiquitrico ..............................28 2.2.10 Examen neurolgico ............................29 2.2.10.1 Situaciones clnicas ........................29 2.2.10.2 Pruebas neurolgicas .....................31 Parte 3. Tratamiento ............................................31 3.1 Tratamiento del sncope reflejo y la intolerancia ortosttica ..................................32 3.1.1 Sncope reflejo .......................................32 3.1.1.1 Opciones teraputicas ......................32 3.1.1.2 Condiciones individuales .................34 3.1.2 Hipotensin ortosttica y sndromes de intolerancia ortosttica ..........................35 3.2 Arritmias cardiacas como causa primaria ...36 3.2.1 Disfuncin del nodo sinusal ..................36 3.2.2 Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular......................................36 3.2.3 Taquicardias paroxsticas ventriculares y supraventriculares ....................................36 3.2.4 Disfuncin del dispositivo implantado .................................................36 3.3 Sncope secundario a cardiopata estructural o enfermedad cardiovascular .........................37 3.4 Sncope de causa desconocida en pacientes con riesgo elevado de muerte sbita cardiaca .........................................................38 3.4.1 Miocardiopatas isqumicas y no isqumicas...................................................38 3.4.2 Miocardiopata hipertrfica ..................39 3.4.3 Displasia/miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho .................................39 3.4.4 Pacientes con enfermedades elctricas primarias.....................................................39 Parte 4. Temas especiales .....................................40 4.1 Sncope en el anciano ..................................40 4.2 Sncope en pacientes peditricos .................41 4.3 Sncope y conduccin ..................................43 Parte 5. Aspectos de organizacin .......................43 5.1 Manejo del sncope en la prctica global .....43 5.2 Manejo del sncope en el servicio de urgencias ...................................................43 5.3 Unidad de manejo del sncope.....................44 5.3.1 Modelos existentes de unidades de manejo del sncope .................................44 5.3.2 Modelo propuesto .................................45 Bibliografa ..........................................................46


ABREVIATURAS ATP: adenosintrifosfato. AV: auriculoventricular. CPG: Comit para la Prctica de las Guas Clnicas. DCI: desfibrilador cardioversor implantable. ECG: electrocardiograma/electrocardiogrfico. EEG: electroencefalograma. EGSYS: Evaluation of Guidelines in Syncope Study. ESC: Sociedad Europea de Cardiologa. FASS: Falls and Syncope Service. FDA: Food and Drug Administration. FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. ISSUE: International Study on Syncope of Unknown Etiology. lpm: latidos por minuto. MCP: maniobras de contrapresin. SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial. T-LOC: prdida transitoria del conocimiento (del ingls transient loss of consciousness) TIA: ataque isqumico transitorio. TRNS: tiempo de recuperacin del nodo sinusal.

prEMBulo Las guas de prctica clnica y los documentos de consenso de expertos tienen como objetivo presentar todas las evidencias relevantes sobre un tema particular para ayudar a los mdicos a escoger la mejor estrategia de manejo posible para el tratamiento de un paciente individual con una afeccin concreta, teniendo en cuenta el impacto que va a tener en el resultado clnico y tambin la relacin entre los riesgos y los beneficios de un diagnstico particular o de un procedimiento teraputico. Las guas de prctica clnica no son un sustituto de los libros de texto. Las implicaciones legales de las guas de prctica clnica se han discutido previamente. En los ltimos aos diferentes organizaciones han elaborado un gran nmero de guas de prcticaTABLA 1. Grados de recomendacinGrados de Recomendacin Definicin

clnica y documentos de consenso de expertos, como la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y otras sociedades y organizaciones. Debido al impacto que tienen en la prctica clnica, se han establecido criterios de calidad para el desarrollo de las guas que permiten tomar las decisiones de forma transparente para el usuario. Las recomendaciones para la elaboracin de las guas de prctica clnica y los documentos de consenso de expertos pueden consultarse en la pgina web de la ESC (http://www. escardio.org/guidelines). De forma breve, se designa a una serie de expertos sobre el tema para que realicen una revisin resumida de las evidencias publicadas sobre el manejo y/o la prevencin de una enfermedad determinada. Se realiza una evaluacin crtica de los procedimientos diagnsticos y teraputicos, incluyendo la evaluacin de la relacin riesgo/beneficio. Cuando hay datos disponibles, se incluyen tambin estimaciones de los resultados esperados sobre la salud para poblaciones ms grandes. El nivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin de una opcin teraputica particular se sopesan de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2. Los expertos de los Comits de Redaccin han declarado por escrito cualquier relacin que se pueda considerar conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas se conservan en los archivos de la Casa Europea del Corazn, la oficina central de la ESC. Si durante el periodo de redaccin se produce una modificacin en la relacin que se pueda considerar conflicto de intereses, debe ser notificada a la ESC. El informe del Grupo de Trabajo ha sido financiado en su totalidad por la ESC y se ha desarrollado sin ninguna participacin de la industria. El Comit para la Prctica de las Guas (CPG) de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nuevas guas de prctica clnica y documentos de consenso de expertos elaborados por los Grupos de Trabajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comit es responsable tambin de la aprobacin de estas guas de prctica clnica y documentos de consenso de expertos o de sus comunicados. Una vez que se ha finalizado el documento y ha sido aprobado por todos los expertos

Clase I Clase II Clase IIa Clase IIb Clase III

Evidencia y/o acuerdo global de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin Evidencia o acuerdo global de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicialRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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TABLA 2. Niveles de evidenciaNivel de evidencia A Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos con distribucin aleatoria o metaanlisis Datos procedentes de un nico ensayo clnico con distribucin aleatoria o de grandes estudios sin distribucin aleatoria Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, prctica habitual

que forman parte del Grupo de Trabajo, se enva a especialistas externos para su revisin. El documento se revisa y finalmente es aprobado por el CPG y publicado despus. Despus de su publicacin, es primordial que se produzca una difusin del mensaje. Para ello, puede ser de ayuda la publicacin de resmenes ejecutivos y la produccin de versiones de bolsillo o versiones que puedan descargarse en PDA. Sin embargo, los sondeos han demostrado que los usuarios a los que van dirigidas estas Guas a menudo no conocen su existencia o simplemente no las ponen en prctica; por lo tanto, son necesarios los programas de implementacin, que forman una parte importante de la diseminacin del conocimiento. La ESC organiza reuniones que se dirigen a sus sociedades nacionales y a los lderes de opinin en Europa. Tambin pueden llevarse a cabo reuniones para la implementacin nacional de estas recomendaciones, una vez que las Guas han sido aprobadas por las sociedades miembro de la ESC y traducidas al idioma nacional. Los programas de implementacin son necesarios porque se ha demostrado que los resultados clnicos se ven favorablemente influidos por la aplicacin de las recomendaciones clnicas. En conjunto, la funcin de las guas de prctica clnica o los documentos de consenso de expertos incluye no solamente la integracin de la investigacin ms reciente, sino tambin la creacin de instrumentos educacionales y programas de implementacin para las recomendaciones. El crculo entre la investigacin clnica, la redaccin de las Guas y su implementacin en la prctica clnica slo puede completarse si se organizan sondeos y registros para verificar que la prctica clnica actual se hace de acuerdo con lo que se recomienda en las Guas. Este tipo de sondeos y registros tambin posibilita la evaluacin del impacto que la implementacin estricta de sus recomendaciones tiene en el resultado clnico de los pacientes. Las guas de prctica clnica y las recomendaciones deben asistir a los profesionales de la salud a tomar decisiones clnicas en su ejercicio diario; no obstante, el juicio ltimo sobre el cuidado de un paciente en particular debe ser tomado por el mdico que est a su cargo. iNtroDucciN Las primeras Guas de la ESC para el manejo del sncope se publicaron en 2001 y se revisaron en 20041. En marzo de 2008, el CPG consider que4eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

haba suficientes datos nuevos que justificaban la elaboracin de unas Guas nuevas. Hay dos aspectos fundamentales en este documento que lo diferencian de sus predecesores. El primero es el nfasis que se hace en el concepto de que existen dos razones distintas para la evaluacin de los pacientes con sncope: una es la identificacin de la causa precisa que permite aplicar un tratamiento efectivo que sea especfico para el mecanismo; la otra es la identificacin del riesgo especfico para el paciente, que a menudo depende de la enfermedad subyacente ms que del propio mecanismo del sncope. Se presentan los antecedentes a los clnicos para evitar confundir estos dos conceptos. El segundo aspecto es elaborar un documento resumido que se dirija no slo a los cardilogos, sino a todos los mdicos que estn interesados en este campo. Para conseguir este objetivo, se ha implicado a un gran nmero de especialistas, como miembros de pleno derecho, contribuyentes externos o revisores nombrados por sociedades internacionales de neurologa, enfermedad del sistema autnomo, medicina interna, medicina de urgencias, geriatra y medicina global. En total, 76 especialistas procedentes de diferentes disciplinas han participado en este proyecto. Los cambios ms relevantes se enumeran a continuacin: Una actualizacin de la clasificacin de sncope en un marco ms amplio de prdida transitoria del conocimiento (T-LOC). Nuevos datos epidemiolgicos. Un enfoque diagnstico nuevo centrado en la estratificacin del riesgo de muerte sbita cardiaca y episodios cardiovasculares despus de la evaluacin inicial, que incluye algunas recomendaciones de tratamiento en pacientes con sncope de causa desconocida de alto riesgo. nfasis en el papel creciente de una estrategia diagnstica basada en la monitorizacin prolongada, en lugar de la estrategia convencional basada en pruebas de laboratorio. Una actualizacin del tratamiento basado en la evidencia. La bibliografa sobre el tratamiento y la investigacin en el sncope est compuesta mayoritariamente por series de casos, estudios de cohorte o anlisis retrospectivos de datos ya existentes. El im-


Fig. 1. Contexto de una prdida transitoria del conocimiento (T-LOC). MSC: muerte sbita cardiaca.

pacto de estas aproximaciones para guiar el tratamiento y reducir las recurrencias de sncope es difcil de conocer si no hay aleatorizacin y si los estudios no son ciegos. Debido a esto, el panel ha realizado revisiones completas de la bibliografa sobre las pruebas diagnsticas, pero no ha usado criterios predefinidos para la seleccin de los artculos que iban a ser revisados. Este grupo de trabajo reconoce que para algunas de las recomendaciones relacionadas con los procesos diagnsticos no se han realizado nunca estudios clnicos controlados. En consecuencia, algunas de estas recomendaciones estn basadas en pequeos estudios observacionales, prctica clnica aceptada, consenso de expertos y, algunas veces, el sentido comn. En estos casos, de acuerdo con el formato actual de las recomendaciones, se da un nivel de evidencia C. pArtE 1. DEFiNicioNEs, clAsiFicAciN Y FisiopAtoloGA, EpiDEMioloGA, proNstico, iMpActo EN lA cAliDAD DE ViDA Y AspEctos EcoNMicos 1.1 Definiciones El sncope es una prdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusin cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rpido, duracin corta y recuperacin espontnea completa.

Esta definicin de sncope difiere de otras en que se incluye la causa de la prdida del conocimiento, es decir, la hipoperfusin cerebral global transitoria. Sin este aadido, la definicin de sncope es lo suficientemente amplia como para incluir trastornos como los ataques epilpticos y la conmocin. De hecho, la definicin sera la misma que la de la prdida transitoria del conocimiento, un trmino expresamente dirigido a incluir todos los trastornos caracterizados por una prdida autolimitada del conocimiento, independientemente del mecanismo (fig. 1). Mediante la distincin entre prdida transitoria del conocimiento y sncope, la presente definicin minimiza la confusin conceptual y diagnstica. En el pasado, los artculos normalmente no definan el sncope o lo hacan de diversas formas2. El sncope se usaba a veces para la prdida transitoria del conocimiento e inclua los ataques epilpticos o incluso los accidentes cerebrovasculares. Esta fuente de confusin todava puede encontrarse en la bibliografa3,4. En algunas formas de sncope puede darse un periodo prodrmico en el que varios sntomas (como la visin de auras, nuseas, sudoracin, debilidad y alteraciones visuales) avisan de que el sncope es inminente. A menudo, sin embargo, la prdida del conocimiento ocurre sin aviso. Es raro obtener una estimacin cuidadosa de la duracin de los episodiosRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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espontneos. El sncope tpico es breve. La prdida completa del conocimiento en el sncope reflejo no dura ms de 20 s. No obstante, el sncope puede ser excepcionalmente ms prolongado y durar incluso varios minutos5. En estos casos, el diagnstico diferencial entre sncope y otras causas de prdida del conocimiento puede ser difcil. La recuperacin del sncope se acompaa globalmente por una recuperacin casi inmediata de la orientacin y el comportamiento adecuados. La amnesia retrgrada, aunque se crea que es poco comn, puede ser ms frecuente de lo que se pensaba, sobre todo en sujetos de edad avanzada. Algunas veces el periodo tras la recuperacin puede estar determinado por la fatiga5. El adjetivo presincopal se usa para indicar sntomas y signos que tienen lugar antes de la prdida del conocimiento, de forma que su significado es literal cuando se utiliza en este contexto, y es sinnimo de aviso y prodrmico. Los trminos presncope o casi sncope se usan a menudo para describir un estado que se parece al prdromo del sncope, pero que no se sigue de prdida del conocimiento; sigue sin saberse con seguridad si los mecanismos involucrados son los mismos que en el sncope. 1.2 clasificacin y fisiopatologa 1.2.1 El sncope en el marco ms amplio de prdida transitoria del conocimiento (real o aparente) El contexto de la prdida transitoria del conocimiento se muestra en la figura 1. Los dos rboles de decisin que separan la prdida transitoria del conocimiento de otras situaciones clnicas se basan en si hay o no prdida del conocimiento y en si estn presentes las cuatro caractersticas que definen la presentacin de la prdida transitoria del conocimiento (transitoria, de inicio rpido, duracin corta y recuperacin espontnea). La prdida transitoria del conocimiento se divide en traumtica o no traumtica. La conmocin suele causar una prdida de conocimiento; como la existencia de traumatismo normalmente est clara, el riesgo de confusin en el diagnstico es pequeo. La prdida transitoria del conocimiento no traumtica se divide en sncope, ataques epilpticos, seudosncope psicgeno y una miscelnea de causas ms raras. El pseudopsncope psicgeno se trata ms adelante en este documento. Las causas raras incluyen tanto las que son raras (como la cataplexia) como aquellas cuya presentacin se parece a otras formas de prdida transitoria del conocimiento slo en circunstancias extraas (p. ej., somnolencia excesiva durante el da).6eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

TABLA 3. situaciones clnicas incorrectamente diagnosticadas como sncopeTrastornos con prdida parcial o completa del conocimiento pero sin hipoperfusin cerebral global Epilepsia Trastornos metablicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia Intoxicacin Ataque isqumico transitorio vertebrobasilar Transtornos con alteracin de la conciencia Cataplexia Drop attacks Cadas Funcional (seudosncope psicgeno) Ataque isqumico transitorio de origen carotdeo

Diversos trastornos se pueden parecer al sncope en dos formas diferentes (tabla 3). En algunos, el conocimiento se pierde verdaderamente, pero el mecanismo parece ser distinto de la hipoperfusin cerebral global. Ejemplos de esto son la epilepsia, diversos trastornos metablicos (como la hipoxia y la hipoglucemia), la intoxicacin y el ataque isqumico transitorio vertebrobasilar (TIA). En otros trastornos, el conocimiento slo se pierde aparentemente; es el caso de la cataplexia, las cadas fulminantes (drop attacks), las cadas, el seudosncope psicgeno y el TIA de origen carotdeo. En estos casos, el diagnstico diferencial suele ser evidente, pero a veces puede ser difcil debido a la ausencia de historia clnica, circunstancias intercurrentes o confusin sobre la definicin de sncope. Esta diferenciacin es importante para el clnico que se enfrenta a pacientes con prdida sbita del conocimiento (real o aparente) que puede deberse a causas no relacionadas con una disminucin del flujo sanguneo cerebral global, como los ataques epilpticos o la reaccin de conversin. 1.2.2 Clasificacin y fisiopatologa del sncope La tabla 4 proporciona una clasificacin fisiopatolgica de las principales causas del sncope, haciendo nfasis en los grandes grupos de trastornos con una presentacin comn que se asocian a diferentes perfiles de riesgo. La caracterstica comn a todos los mecanismos fisiopatolgicos del sncope es una cada de la presin arterial sistmica, con una reduccin global del flujo sanguneo cerebral. Un cese sbito del flujo sanguneo cerebral de tan slo 6-8 s se ha demostrado suficiente para causar una prdida completa del conocimiento. La experiencia obtenida con la mesa basculante ha demostrado que una disminucin de la presin sistlica hasta 60 mmHg o por debajo se asocia a sncope6. La presin arterial sistmica est determinada por


TABLA 4. clasificacin del sncopeReflejo (neuromediado) Vasovagal: Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentacin, fobia a la sangre Mediado por estrs ortosttico Situacional: Tos, estornudos Estimulacin gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral) Miccin (posmiccional) Tras ejercicio Posprandial Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas) Sncope del seno carotdeo: Formas atpicas (sin desencadenantes aparentes y/o presentacin atpica) Sncope debido a hipotensin ortosttica Disfuncin autnoma primaria: Disfuncin autonmica primaria pura, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de Parkinson con disfuncin autonmica, demencia de los cuerpos de Lewy Disfuncin autonmica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesin de la mdula espinal Hipotensin ortosttica inducida por frmacos: Alcohol, vasodilatadores, diurticos, fenotiazinas, antidepresivos Deplecin de volumen: Hemorragia, diarrea, vmitos, etc. Sncope cardiaco (cardiovascular) La arritmia es la causa primaria: Bradicardia: Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome de bradicardia/taquicardia) Enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular Disfuncin de un dispositivo implantable Taquicardia: Supraventricular Ventricular (idioptica, secundaria a cardiopata estructural o a canalopata) Bradicardia y taquiarritmias inducidas por frmacos Enfermedad estructural: Cardiaca: valvulopata, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopata hipertrfica, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericrdica/taponamiento, anomalas congnitas de las arterias coronarias, disfuncin valvular prosttica Otras: embolia pulmonar, diseccin artica aguda, hipertensin pulmonar

presenta una combinacin de ambos mecanismos, a pesar de que sus contribuciones relativas pueden variar considerablemente. La figura 2 muestra cmo la fisiopatologa sigue la clasificacin, con la presin arterial baja/hipoperfusin cerebral global en el centro, y en el anillo adyacente, la disminucin o inadecuacin de las resistencias perifricas y la cada del gasto cardiaco. La resistencia perifrica baja o inadecuada puede deberse a una actividad refleja inapropiada mostrada en el siguiente anillo, que causa vasodilatacin y bradicardia que se manifiestan como sncope reflejo vasodepresor, cardioinhibitorio o una mezcla, mostrado en el anillo externo. Otras causas de resistencia perifrica baja o inadecuada son el fallo funcional y estructural del sistema nervioso autnomo con disfuncin inducida por frmacos, primaria y secundaria, en el anillo externo. En la disfuncin del sistema nervioso autonmico, las vas vasomotoras simpticas son incapaces de aumentar la resistencia vascular perifrica total en respuesta a la posicin vertical. El estrs gravitacional, combinado con la insuficiencia vasomotora, produce acumulacin venosa de sangre por debajo del diafragma, lo que causa una disminucin del retorno venoso y, consecuentemente, del gasto cardiaco. Las causas del gasto cardiaco bajo transitorio son triples. La primera es un reflejo que produce bradicardia, conocido como sncope reflejo de tipo cardioinhibitorio. La segunda son causas cardiovasculares, debidas a arritmias y enfermedad estructural como hipertensin/tromboembolia pulmonar. La tercera es un retorno venoso inadecuado, debido a deplecin de volumen o acumulacin venosa. Los tres mecanismos finales, reflejo, secundario a hipotensin ortosttica y cardiovascular, se muestran por fuera de los anillos en la figura 2; el sncope reflejo y la hipotensin ortosttica abarcan las dos principales categoras fisiopatolgicas. 1.2.2.1 Sncope reflejo (sncope neuromediado). El sncope reflejo se refiere tradicionalmente a un grupo heterogneo de situaciones en las que los reflejos cardiovasculares que normalmente son tiles para controlar la circulacin se vuelven intermitentemente inadecuados en respuesta a un desencadenante, y producen vasodilatacin o bradicardia y, por lo tanto, una cada en la presin arterial y en la perfusin cerebral global7. El sncope reflejo se clasifica normalmente segn las vas eferentes ms involucradas, es decir, simptico o parasimptico. El trmino de tipo vasodepresor se usa habitualmente cuando predomina la hipotensin debida a una prdida del tono vasoconstrictor en la posicin vertical. Cardioinhibitorio se usa cuando predomina la bradicardia o la asistolia y mixto, cuando estn presentes los dos mecanismos.Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica total, y una cada en cualquiera de estos dos factores puede causar sncope, aunque a menudo se

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El sncope reflejo tambin se puede clasificar basndose en su desencadenante, es decir, la va aferente (tabla 4). Hay que tener en cuenta que esto es una simplificacin, ya que muchos mecanismos diferentes pueden estar presentes en el contexto de una situacin especfica, como el sncope miccional o el sncope por defecacin. Las situaciones desencadenantes varan considerablemente en un mismo paciente y entre pacientes individuales. En la mayora de los casos, la va eferente no depende demasiado de la naturaleza del desencadenante (p. ej., tanto el sncope miccional como el sncope vasovagal pueden presentarse como sncopes cardioinhibitorio o vasodepresor). El conocimiento de los diversos desencadenantes es clnicamente importante, ya que pueden ser fundamentales para el diagnstico de sncope: El sncope vasovagal, tambin conocido como lipotimia comn, se produce por la emocin o por el estrs ortosttico. Normalmente viene precedido por sntomas prodrmicos de activacin autnoma (sudoracin, palidez, nuseas). El sncope situacional se refiere tradicionalmente a sncope reflejo asociado a ciertas circunstancias especficas. El sncope tras el ejercicio puede ocurrir en atletas jvenes como una forma de sncope reflejo y tambin en individuos de mediana edad o ancianos como una manifestacin precoz de disfuncin del sistema nervioso autonmico antes de sufrir una hipotensin ortosttica tpica. El sncope del seno carotdeo merece una mencin especial. En su forma espontnea rara, se de8eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

Fig. 2. Bases fisiopatolgicas de la clasificacin. DNA: disfuncin del sistema nervioso autonmico; PA: presin arterial; SNA: sistema nervioso autonmico.

sencadena por una manipulacin mecnica de los senos carotdeos. Para su forma ms comn no se ha encontrado un desencadenante mecnico, y se diagnostica por un masaje del seno carotdeo8. El trmino forma atpica se usa para describir las situaciones en que se produce sncope reflejo con desencadenantes inciertos o incluso sin ellos. El diagnstico en estos casos se apoya menos en la sola historia clnica, y ms en la exclusin de otras causas de sncope (ausencia de cardiopata estructural) y en la reproduccin de sncopes similares en la mesa basculante. Este tipo de presentaciones menos claras puede solaparse en el mismo paciente con episodios bien definidos. La forma clsica de sncope vasovagal se inicia habitualmente en sujetos jvenes como un episodio aislado y es distinta de otras formas que suelen tener una presentacin atpica y se inician en la edad avanzada, y se asocian a menudo a trastornos cardiovasculares o neurolgicos que posiblemente manifiestan hipotensin ortosttica o posprandial. En estas formas, el sncope reflejo se presenta como una expresin de un proceso patolgico, relacionado principalmente con un trastorno del sistema nervioso autnomo para activar reflejos compensatorios, de tal forma que hay un solapamiento con la disfuncin del sistema nervioso autonmico9. En la tabla 5 se presenta una comparacin con otras situaciones que causan sncope en bipedestacin. 1.2.2.2 Hipotensin ortosttica y sndromes de intolerancia ortosttica. A diferencia de lo que ocurre en


TABLA 5. sndromes de intolerancia ortosttica que pueden causar sncopeClasificacin Prueba diagnstica Tiempo de bipedestacin hasta sntomas Fisiopatologa Sntomas ms frecuentes Condiciones ms frecuentemente asociadas

HO inicial

PAS sistlica latido a 0-30 s latido en la prueba de bipedestacin activa

Desajuste entre GC y RVS

Mareo, vrtigo, alteraciones Jvenes, personas astnicas, visuales durante algunos edad avanzada, induccin segundos despus de por frmacos (bloqueadores ponerse de pie (sncope alfa), SSC raro) Vrtigo, presncope, fatiga, debilidad, palpitaciones, alteraciones visuales y auditivas (sncope raro) Edad avanzada, inducido por frmacos (cualquier vasoactivo o diurtico)

HO clsica Prueba de (disfuncin NA bipedestacin clsica) activa o mesa basculante

30 s-3 min

Aumento insuficiente de la RVS en la disfuncin NA que produce acumulacin de sangre o deplecin severa de volumen que no se controla por los ajustes reflejos Cada progresiva del retorno venoso, GC bajo, vasoconstriccin disminuida (disminucin del reflejo de adaptacin), sin reflejo, bradicardia

HO progresiva (tarda)

Prueba de bipedestacin activa o mesa basculante

3-30 min

Prdromos prolongados Edad avanzada, disfuncin (vrtigo, fatiga, NA, inducido por frmacos debilidad, palpitaciones, (cualquier vasoactivo o alteraciones visuales y diurtico), comorbilidades auditivas, hiperhidrosis, dolor precordial, de cuello o de espalda) a menudo seguidos por sncope rpido Prdromos prolongados Edad avanzada, disfuncin (vrtigo, fatiga, NA, inducido por frmacos debilidad, palpitaciones, (cualquier vasoactivo o alteraciones visuales y diurtico), comorbilidades auditivas, hiperhidrosis, dolor precordial, de cuello o de espalda) seguidos siempre por sncope rpido Prdromos claros (clsico) Jvenes saludables, con y con desencadenantes; predominio femenino seguidos siempre por sncope

HO progresiva Mesa basculante (tarda) + sncope reflejo

3-45 min

Cada progresiva del retorno venoso (como antes) seguida de reaccin vasovagal (reflejo activo incluyendo bradicardia refleja y vasodilatacin)

Sncope reflejo Mesa basculante (SVV) causado por la bipedestacin

3-45 min

Reflejo de adaptacin inicial normal, seguido por cada del retorno venoso y reaccin vasovagal (reflejo activo incluyendo bradicardia refleja y vasodilatacin)

STOP

Mesa basculante

Variable

Ausencia severa de Aumento sintomtico de Mujeres jvenes condicionamiento de causa la frecuencia cardiaca e desconocida, retorno inestabilidad de la presin venoso inadecuado o arterial. Sin sncope excesiva acumulacin de sangre

Disfuncin NA: disfuncin del sistema nervioso autonmico; GC: gasto cardiaco; HO: hipotensin ortosttica; PAS: presin arterial sistlica; RVS: resistencia vascular sistmica; SSC: sndrome del seno carotdeo; STOP: sndrome de taquicardia ortosttica postural; SVV: sncope vasovagal.

el sncope reflejo, en la disfuncin del sistema nervioso autonmico la actividad simptica eferente est crnicamente alterada de forma que la vasoconstriccin es deficiente. Al ponerse de pie, la presin arterial cae y aparece un sncope o un presn-

cope. La hipotensin ortosttica se define como una disminucin anormal de la presin arterial sistlica al ponerse de pie. Desde un punto de vista estrictamente fisiopatolgico, no existe solapamiento entre el sncope reRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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Fig. 3. Casos de hipotensin ortosttica inicial (panel de la izquierda) y de hipotensin ortosttica clsica (panel de la derecha). En el panel de la izquierda, obtenido en un paciente adolescente de 17 aos, por lo dems sano, que se quejaba de mareos transitorios severos al ponerse de pie, se observa una cada inicial pronunciada de la presin arterial. El punto ms bajo se produce a los 7-10 s y se sigue de una recuperacin de la presin arterial. El trazado de la derecha se ha obtenido en un varn de 47 aos de edad con una disfuncin autonmica pura. La presin arterial empieza a caer inmediatamente despus de ponerse de pie hasta niveles muy bajos despus de 1 min de permanecer en posicin vertical, con un aumento muy pequeo de la frecuencia cardiaca a pesar de la hipotensin12,13. PA: presin arterial; FC: frecuencia cardiaca.

flejo y la disfuncin del sistema nervioso autonmico, pero a menudo las manifestaciones clnicas de las dos entidades se solapan, lo que en ocasiones dificulta el diagnstico diferencial. La intolerancia ortosttica se refiere a los sntomas y signos que se producen en posicin vertical por una anomala circulatoria. El sncope es un sntoma, otros son: a) mareo/inestabilidad, presncope; b) debilidad, fatiga, letargia; c) palpitaciones, sudoracin; d) trastornos visuales (entre otros, visin borrosa, aumento del brillo, visin en tnel); e) trastornos de la audicin (como audicin disminuida, crepitaciones y acufenos), y e) dolor en el cuello (regiones occipital/paracervical y hombros), dolor en la parte baja de la espalda o dolor precordial10,11. En la tabla 5 se muestran varios sndromes clnicos de intolerancia ortosttica. Entre ellos, tambin las formas de sncope reflejo cuyo desencadenante principal es el estrs ortosttico. La hipotensin ortosttica clsica es un signo fsico definido como disminucin de la presin arterial sistlica 20 mmHg y de la presin arterial diastlica 10 mmHg en los primeros 3 min despus de ponerse de pie12 (fig. 3), descrita en pacientes con disfuncin pura del sistema nervioso autonmico, hipovolemia u otras formas de disfuncin del sistema nervioso autonmico. La hipotensin inicial se caracteriza por una disminucin de la presin arterial > 40 mmHg inmediatamente despus de ponerse de pie13. A continuacin, la presin arterial vuelve a ser normal espontnea y rpidamente, de forma que el periodo de hipotensin y sntomas es corto (< 30 s) (fig. 3).10eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

La hipotensin ortosttica retardada (progresiva)14-16 no es rara en pacientes de edad avanzada. Se atribuye a una prdida relacionada con la edad de los reflejos compensadores y a un corazn ms rgido, sensible a una reduccin en la precarga16. La hipotensin ortosttica retardada se caracteriza por una reduccin lenta y progresiva de la presin arterial al adoptar la posicin vertical. La ausencia de un reflejo bradicrdico (vagal) diferencia la hipotensin ortosttica retardada del sncope reflejo. La hipotensin ortosttica retardada, no obstante, puede seguirse de bradicardia refleja, y en los pacientes de edad avanzada la cada de la presin arterial es menos brusca que en los jvenes (fig. 4). Sndrome de taquicardia ortosttica postural. Algunos pacientes, sobre todo mujeres, se presentan con sntomas importantes de intolerancia ortosttica, pero no de sncope, con aumentos muy pronunciados de la frecuencia cardiaca (> 30 lpm o hasta > 120 lpm) e inestabilidad de la presin arterial17. El sndrome de taquicardia ortosttica postural se asocia frecuentemente al sndrome de fatiga crnica. Sigue sin determinarse cul es la fisiopatologa subyacente. 1.2.2.3 Sncope cardiaco (cardiovascular). Arritmia. Las arritmias son las causas ms frecuentes de sncope cardiaco. Producen deterioro hemodinmico, que puede producir una disminucin crtica del gasto cardiaco y del flujo sanguneo cerebral. No obstante, a menudo el sncope tiene mltiples factores contribuyentes, como la frecuencia cardiaca, el tipo de arritmia (supraventricular o ventricular), la funcin ventricular izquierda y la


Fig. 4. Sncope reflejo (forma mixta) inducido por una prueba con mesa basculante en un paciente de 39 aos (panel superior) y en uno de 69 aos (panel inferior). Es importante observar la tpica diferencia de edad, con una cada de la presin arterial mucho ms brusca en el individuo joven que en el de ms edad (revisado despus de Verheyden et al16). PA: presin arterial; FC: frecuencia cardiaca.

adecuacin de la compensacin vascular. Esto ltimo incluye los reflejos neurales de los barorreceptores, as como las respuestas a la hipotensin ortosttica inducidas por la arritmia18,19. Independientemente de estos factores contribuyentes, cuando la arritmia sea la causa primaria de sncope, debe tratarse especficamente. En la disfuncin sinusal intrnseca, el nodo sinoauricular est daado, debido a un automatismo anormal o a anomalas en la conduccin sinoauricular. En esta situacin, el sncope se produce por las pauses prolongadas causadas por el paro sinusal o el bloqueo sinoauricular y el fallo de los mecanismos de escape. Estas pausas se presentan frecuentemente al final de episodios de taquiarritmia auricular (sndrome de taquicardia-braquicardia)19. Como norma global, las formas ms graves de bloqueo auriculoventricular (BAV) adquirido (bloqueo Mobitz II, bloqueo avanzado y BAV completo) estn relacionadas de forma ms estrecha con el sncope. En estos casos, el ritmo cardiaco puede volverse dependiente de los marcapasos subsidiarios o marcapasos de escape (a menudo no fiables).

El sncope ocurre porque la pausa antes de que esos marcapasos empiecen a disparar es larga. Adems, estos sitios que actan como marcapasos subsidiarios tienen tpicamente frecuencias relativamente lentas (25-40 lpm). La bradicardia tambin prolonga la repolarizacin y predispone a taquicardia ventricular polimrfica, especialmente de tipo torsades de pointes. El sncope o casi-sncope tiene lugar en el inicio de la taquicardia paroxstica, antes de que se desarrolle la compensacin vascular18,19. En global, la conciencia se recupera antes de que termine la taquicardia. Si el estado hemodinmico permanence inadecuado debido a la taquicardia, se mantiene la inconsciencia. La recuperacin en estos casos no es espontnea y ya no se considera sncope, sino que pasa a ser parada cardiaca. Diversos frmacos pueden causar bradiarritmias y taquiarritmias. Muchos frmacos antiarrtmicos pueden producir bradicardia como consecuencia de su efecto especfico en la funcin del nodo sinusal o la conduccin auriculovaentricular (AV). El sncope debido a torsades de pointes no es raro, sobre todo en mujeres, y lo causan los frmacos que alargan el intervalo QT. Es particularmente frecuente en pacientes con sndrome de QT largo. Los frmacos que alargan el intervalo QT pertenecen a distintas categoras, como antiarrtmicos, vasodilatadores, psicotropos, antimicrobianos, antihistamnicos no sedantes, etc. Se ha aprendido mucho sobre el sndrome de QT largo hereditario a partir de los datos recogidos en un registro internacional. Se sabe mucho menos sobre el sndrome inducido por frmacos debido a la ausencia de una base de datos global. Slo se ha informado a la Food and Drug Administration (FDA) del 1% de las reacciones adversas graves a frmacos20,21. Debido a la gran variedad de estos frmacos y la necesidad de una actualizacin continua, este Grupo de Trabajo recomienda visitar la pgina web especializada (www.qtdrugs.org). Enfermedad estructural. Las enfermedades cardiovasculares estructurales pueden causar sncope cuando la demanda circulatoria sobrepasa la capacidad limitada del corazn para aumentar su gasto cardiaco. En la tabla 4 se enumeran las enfermedades cardiovasculares ms frecuentes que pueden producir sncope. El sncope es muy preocupante cuando se asocia a situaciones clnicas en que hay una obstruccin dinmica o fija de la salida del ventrculo izquierdo. La base para que se produzca un desmayo es un flujo sanguneo inadecuado debido a la obstruccin mecnica. No obstante, en algunos casos, el sncope no es nicamente el resultado de un gasto cardiaco restringido, sino que puede deberse en parte a un reflejo inapropiado o a hipotenRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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Fig. 6. Episodios de sncope/visitas cada 1.000 pacientes-ao en los Pases Bajos (con permiso de Ganzeboom et al27).

Fig. 5. Presentacin esquemtica de la distribucin de la edad y la incidencia acumulativa del primer episodio de sncope en la poblacin global obtenida a partir de individuos de hasta 80 aos. Los datos de los individuos de 5-60 aos proceden de un estudio de Ganzeboom et al24. Los datos de los individuos menores de 5 aos se basan en los de Lombroso et al22, y los de individuos de 60-80 aos se basan en los de Soteriades et al3.

sin ortosttica. Por ejemplo, en el contexto de la estenosis valvular artica, el sncope no es nicamente el resultado de un gasto cardiaco restringido, sino que puede deberse en parte a un reflejo inadecuado de vasodilatacin y/o arritmia cardiaca primaria. Adems, las arritmias, particularmente la fibrilacin auricular, suelen ser causas importantes de sncope. Por lo tanto, el mecanismo de sncope puede ser multifactorial. Reconocer en el corazn la causa del problema se justifica por la necesidad de corregir la enfermedad estructural subyacente, cuando sea posible. 1.3 Epidemiologa 1.3.1 Prevalencia del sncope en la poblacin global El sncope es comn en la poblacin global y el primer episodio se presenta en edades caractersticas (fig. 5). Alrededor del 1% de los nios pequeos puede tener una forma de sncope vasovagal22,23. Hay una prevalencia muy alta de primeros desmayos en pacientes entre los 10 y los 30 aos, con un pico de un 47% en mujeres y un 31% en varones alrededor de los 15 aos24,25. El sncope reflejo es, con diferencia, la causa ms comn. Por el contrario, la frecuencia12eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

de los ataques epilpticos en el grupo de edad similar es mucho ms bajo (< 1%) y el sncope por arritmia cardiaca es an ms infrecuente26. En un estudio de cohorte, solo el 5% de los adultos de la comunidad tuvieron el primer sncope despus de los 40 aos. La mayora haba experimentado episodios neuromediados en la pubertad y la adolescencia26. Finalmente, parece que existe un pico por encima de los 65 aos tanto en varones como en mujeres. En el estudio de Framingham, la incidencia de sncope muestra un aumento pronunciado despus de los 70 aos de edad, desde 5,7 episodios/1.000 personas-ao en varones con edad de 60-69 aos a 11,1/1.000 en los de 70-79 aos3,26. Sin embargo, en adultos mayores y en pacientes ancianos (> 60 aos) la incidencia acumulativa de sncopes a lo largo de la vida se vuelve cada vez ms difcil de obtener debido al sesgo de recogida de datos de episodios de desmayo en las pasadas dcadas26,27. 1.3.2 Derivacin desde la poblacin global a un entorno mdico Una fraccin muy pequea de pacientes con sncope en la poblacin global acude a una consulta mdica (fig. 6). En un subgrupo del estudio de Framingham, el 44% de los participantes (edad: media, 51 aos; rango, 20-96 aos) con un episodio de prdida del conocimiento dijo que no solicit consulta mdica3. La proporcin de pacientes que no acuden a realizarse un examen mdico en la poblacin joven es mucho ms elevada25,26.


TABLA 6. Frecuencia de las causas de sncope en la poblacin global. servicios de urgencias y contexto clnico especializado de algunos estudios recientesCaractersticas Fuente Reflejo, % HO, % Cardiaco, % No sincopal Causa T-LOC desconocida, % Notas

Poblacin global

Estudios de Framingham3

21

9,4

9,5

9

37

Media de edad al reclutamiento, 51 14 aos; adolescentes, excluidos. Se encontraron otras causas de sncope (medicamentos, etc.) en el 14,3% de la poblacin. Adems, el 44% de la poblacin no acudi al mdico

Urgencias

Ammirati29 Sarasin35 Blanc30 Disertori34 Olde Nordkamp28 Range Alboni68 Chen36

35 38* 48 45 39 35-48 56 56

6 24* 4 6 5 4-24 2 6

21 11 10 11 5 5-21 23 37

20 8 13 17 17 8-20 1 3

17 19 24 19 33 17-33 18 20

*Algunas diferencias en las definiciones de diagnstico

Unidad de sncope (instalacin especializada)

En servicio de cardiologa En servicio de cardiologa. El total es > 100% porque el 18,4% tena mltiples diagnsticos En urgencias Estudio multicntrico de 19 unidades de sncope con derivados de urgencias y un protocolo estandarizado de diagnstico (software interactivo de toma de decisiones y monitorizacin centralizada) Pacientes externos derivados

Shen213 Brignoli64

65 65

10 10

6 13

2 6

18 5

Ammiranti62 Range

73 56-73

1 1-10

6 6-37

2 1-6

18 5-20

HO: hipotensin ortosttica; T-LOC: prdida transitoria del conocimiento.

En los Pases Bajos la prevalencia de pacientes que consultan por desmayo entre la prctica global se calcula en 9,3/1.000/ao26,28. Estudios recientes muestran una frecuencia significativamente constante de sncope en los servicios de urgencias en Europa, con una incidencia de un 1% (0,9%-1,7%) de todos los casos atendidos29-35. 1.3.3 Prevalencia de las causas del sncope La prevalencia de otras causas de sncope es diferente segn el contexto clnico en que se evala al paciente (tabla 6) y la edad del paciente (tabla 7). Adems, hay otras diferencias que dependen de las definiciones diagnsticas, los factores geogrficos y las vas de atencin locales, lo que dificulta la comparacin entre los diferentes

estudios. No obstante, es posible hacer algunos comentarios globales: El sncope reflejo es la causa ms frecuente de sncope en cualquier contexto. El sncope secundario a enfermedad cardiovascular es la segunda causa ms frecuente. El nmero de pacientes con una causa cardiovascular vara ampliamente entre los estudios; las frecuencias ms elevadas se observan en los servicios de urgencias, sobre todo en pacientes de ms edad y las consultas orientadas a la cardiologa. En pacientes mayores de 40 aos la hipotensin ortosttica es una causa rara de sncope; la hipotensin ortosttica es frecuente en pacientes de edad muy avanzada. Las condiciones no sincopales mal diagnosticadas como sncope en la evaluacin inicial son msRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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TABLA 7. Frecuencia de las causas de sncope segn la edadEdad Fuente Reflejo, % HO, % Cardiovascular, % T-LOC Causa no sincopal, % desconocida, % Entorno

< 40 aos 40-60 aos < 65 aos > 60/65 aos

Olde Nordkamp28 Olde Nordkamp28 Del Rosso39 Del Rosso Ungar56 Olde Nordkamp2839

51 37 68,5 52 62 25 36

2,5 6 0,5 3 8 8,5 30

1,1 3 12 34 11 13 16

18 19 3 12,5

27 34 19 11 14 41 9

Urgencias y unidad de dolor torcico Urgencias y unidad de dolor torcico Servicio de cardiologa Servicio de cardiologa Servicio de geriatra Urgencias y unidad de dolor torcico Servicio de geriatra. En un 8% de pacientes adicional, el diagnstico fue multifactorial o relacionado con frmacos

> 75 aos

Ungar56

HO: hipotensin ortosttica; T-LOC: prdida transitoria del conocimiento.

frecuentes en pacientes derivados de urgencias y reflejan la complejidad multifactorial de estos pacientes. La tasa inexplicablemente elevada de sncope en todos los contextos justifica la bsqueda de nuevas estrategias para la evaluacin y el diagnstico. Mientras que en los jvenes el sncope reflejo es, con diferencia, la causa ms frecuente de prdida transitoria del conocimiento, en los pacientes ancianos se presentan a menudo mltiples causas y la historia mdica puede ser menos fiable que en los jvenes36-39. 1.4 pronstico Respecto al pronstico (es decir, la estratificacin del riesgo) asociado al sncope, se deben considerar dos elementos importantes: a) el riesgo de muerte y de episodios que pongan en riesgo la vida, y b) el riesgo de recurrencia de sncope y traumatismo. 1.4.1 Riesgo de muerte y de eventos cardiovasculares graves La cardiopata estructural40-49 y la enfermedad elctrica primaria50-52 son los principales factores de riesgo de muerte sbita cardiaca y mortalidad global en pacientes con sncope. La hipotensin ortosttica se asocia a un riesgo de muerte debido a la severidad de las comorbilidades que es 2 veces el de la poblacin global11. En cambio, los pacientes jvenes en los que la cardiopata estructural o elctrica ha sido excluida y que estn afectados de sncope reflejo tienen un pronstico excelente3. La mayora de las muertes y el mal pronstico parecen14eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

estar relacionados con la severidad de la enfermedad subyacente, ms que con el sncope en s. Se han identificado varios factores clnicos capaces de predecir la evolucin clnica en algunos estudios poblacionales prospectivos que incluyen una cohorte de validacin (tabla 8). 1.4.2 Recurrencia del sncope y riesgo de traumatismo En los estudios poblacionales, aproximadamente un tercio de los pacientes tienen recurrencia de sncope en un seguimiento de 3 aos. El nmero de episodios de sncope durante la vida es el predictor ms fuerte de recurrencia. Por ejemplo, en pacientes con diagnstico incierto, riesgo bajo y edad > 40 aos, una historia de uno o dos episodios de sncope durante la vida predijo una recurrencia del 15 y el 20% despus de 1 y 2 aos, respectivamente, mientras que una historia de tres episodios de sncope durante la vida predijo una recurrencia del 36 y el 42% despus de 1 y 2 aos, respectivamente53. La presencia de enfermedad psiquitrica y edad < 45 aos tambin se asocian a tasas ms elevadas de seudosncope. Por el contrario, el sexo, la respuesa a la prueba de la mesa basculante, la severidad de la presentacin y la presencia o ausencia de cardiopata estructural tienen un valor predictivo mnimo o nulo1,53. En el 6% de los pacientes se ha descrito una morbilidad mayor, como fracturas y accidentes en vehculos de motor y en el 29%, lesiones menores, como laceraciones y contusiones. El sncope recurrente se asocia a fracturas y lesiones en tejidos blandos en el 12% de los pacientes1. En los pacientes que se pre-


TABLA 8. Estratificacin del riesgo en la evaluacin inicial en estudios poblacionales prospectivos que incluyen una cohorte de validacinEstudio Factores de riesgo Clasificacin Variables de estudio Resultados (cohorte de validacin)

S. Francisco Syncope ECG anmalo ICC Rule44 Dificultad respiratoria Hematocrito < 30% Presin arterial sistlica < 90 mmHg Martin et al40 ECG anmalo Historia de AV Historia de ICC Edad > 45 aos ECG anmalo Historia de ICC Ausencia de prdromos Edad > 65 aos

Sin riesgo, 0 factor En riesgo, 1 factor

Episodios graves en 7 das

98% sensible y 56% especfico

0 a 4 (1 punto cada tem)

Arritmias severas durante 1 ao

0% score 0 5% score 1 16% score 2 27% score 3 o 4 0% score 0 0,6% score 1 14% score 2 29% score 3 53% score 4 2% score < 3 21% score 3 2% score < 3 13% score 3 33% score 4 77% score > 4

OESIL score41

0 a 4 (1 punto cada tem)

Mortalidad total durante 1 ao

EGSYS score42

Palpitaciones presincopales (+4) ECG anmalo y/o cardiopata (+3) Sncope durante esfuerzo (+3) Sncope en supino (+2) Prdromo autonmicoa (1) Predisposicin y/o factores precipitantesb (1)

Suma de puntos

Mortalidad total durante 2 aos

Probabilidad de sncope cardiaco

AV: arritmia ventricular; ECG: electrocardiograma; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. a Nuseas/vmitos. b Lugares calurosos y abarrotados/ortostasia prolongada/miedo-dolor-emocin. Esta tabla muestra varios estudios diferentes que han analizado el impacto de los distintos datos clnicos en el seguimiento de pacientes con sncope. En global, la presencia de anomalas en el ECG, edad avanzada o datos que indiquen una cardiopata suponen un peor pronstico a 1-2 aos de seguimiento.

sentan en el servicio de urgencias, se ha informado de la existencia de traumas menores en el 29,1% de los casos y de traumatismos mayores en el 4,7% de los casos; la prevalencia ms alta (43%) se ha observado en pacientes de ms edad con sndrome del seno carotdeo54. La morbilidad es especialmente elevada en los ancianos y vara desde prdida de confianza, enfermedad depresiva y miedo a las cadas hasta fracturas y la consecuente hospitalizacin55,56. 1.5 impacto en la calidad de vida El sncope recurrente tiene efectos importantes en la calidad de vida. El deterioro fsico debido a sncope es comparable al que se produce cuando hay enfermedades crnicas como la artritis crnica, trastornos depresivos moderados recurrentes y enfermedad renal terminal57-59. En pacientes con sncope recurrente y frecuente, se ha calculado que el deterioro psicosocial tiene un impacto adverso medio en el 33% de los aspectos de la vida diaria evaluados. El sncope reduce la movilidad, las habilidades normales y el cuidado personal y aumenta la depresin, el dolor y el malestar. El sexo feme-

nino, un grado elevado de comorbilidades, el nmero de episodios de sncope y la presencia de presncope parecen estar asociados a una peor calidad de vida. Por ltimo, conviene hacer hincapi en que, aunque el sncope ocurre de forma intermitente, la amenaza de recurrencias deteriora la calidad de vida de una forma continua. A pesar de que la calidad de vida normalmente mejora con el tiempo, sigue siendo pobre, sobre todo en edades ms avanzadas, debido a las recurrencias y al alto grado de comorbilidades60. 1.6 Aspectos econmicos El manejo del sncope es caro por diversas razones: 1. Como el sncope es muy frecuente en la poblacin global, inevitablemente da lugar a costes clnicos directos y costes sociales indirectos elevados. Aproximadamente el 1% de los pacientes derivados al servicio de urgencias se debe a sncope; de stos, un 40% es hospitalizado30,31,33,61. En un gran estudio clnico32 el tiempo medio de hospitalizacin fue de 5,5 [intervalo intercuartlico, 3-9 das]. Los costes deRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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hospitalizacin representan ms del 75% de los costes totales62-64. 2. Una amplia gama de situaciones clnicas puede causar sncope. En consecuencia, cuando no se produce una adherencia estricta a las guas de manejo publicadas, el examen de los pacientes con sncope se ha demostrado ineficiente. La ausencia de una prueba clnica que sea patrn de referencia, capaz de proporcionar un diagnstico certero, fcil y barato, y el extendido uso inapropiado de mltiples pruebas diagnsticas dirigidas ineficientemente (estrategia de la perdigonada) ha dado lugar a una sobreutilizacin de los recursos mdicos y a un aumento de los costes. Cuando se sigue una va de atencin estandarizada y bien definida, se puede conseguir una mejora considerable en el rendimiento diagnstico y en la relacin coste-eficacia (es decir, el coste por cada diagnstico fiable)64 (vase la seccin 5.3). Aunque es difcil realizar una comparacin de costes entre los diferentes estudios, debido a las diferencias en los mtodos de clculo y entre los sistemas de salud de los distintos pases, globalmente se considera que los costes asociados al manejo de sncope son elevados. En Estados Unidos, el clculo de los costes totales anuales para los ingresos relacionados con el sncope, obtenido a partir de la base de datos de Medicare, ha sido de 2.400 millones de dlares, con un coste medio de 5.400 dlares por hospitalizacin65. En Reino Unido63, el coste total por paciente fue de 611 libras, con un 74% atribuido al coste del ingreso hospitalario. El coste por diagnstico de los pacientes ingresados fue de 1.080 libras. En un estudio multicntrico realizado en Italia64, se compar a 929 pacientes examinados de acuerdo con la prctica habitual con 725 pacientes examinados segn el mtodo estandarizado de las guas. En el grupo de prctica habitual, el coste por diagnstico fue de 1.753 2.326 euros por paciente; este coste aument hasta 3.506 2.729 euros en los pacientes hospitalizados. Comparado con el grupo que recibi una atencin habitual, el grupo de atencin estandarizada tuvo una tasa de hospitalizacin que fue un 17% ms baja, se realiz un 24% menos pruebas y la estancia hospitalaria fue un 11% ms corta. Como consecuencia, el coste medio por diagnstico fue un 29% ms bajo (1.240 521 euros; p = 0,0001). pArtE 2. EVAluAciN iNiciAl, DiAGNstico Y EstrAtiFicAciN DEl riEsGo 2.1 Evaluacin inicial La evaluacin inicial de un paciente que se presenta con prdida transitoria del conocimiento consiste en16eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

una historia clnica cuidadosa, exploracin fsica que incluya determinaciones ortostticas de la presin arterial y ECG. Basndose en los resultados de estas pruebas, se pueden realizar exploraciones adicionales: Masaje del seno carotdeo en pacientes mayores de 40 aos. Ecocardiograma cuando haya cardiopata previa conocida o resultados compatibles con cardiopata estructural o sncope secundario a una causa cardiovascular. Monitorizacin ECG inmediata cuando haya sospecha de sncope arrtmico. Pruebas ortostticas (prueba de incorporacin desde decbito a bipedestacin o prueba basculante) cuando el sncope est relacionado con la posicin vertical o haya sospecha de mecanismo reflejo. Otras pruebas menos especficas, como el examen neurolgico o anlisis de sangre, slo estn indicadas cuando haya sospecha de prdida transitoria del conocimiento de tipo no sincopal. La evaluacin inicial debe responder a tres preguntas clave: 1. Es un episodio sincopal o no? 2. Se ha determinado el diagnstico etiolgico? 3. Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte? 2.1.1 Diagnstico de sncope En la mayora de los casos la diferenciacin entre una condicin sincopal y una no sincopal con prdida del conocimiento real o aparente puede obtenerse a partir de una historia clnica detallada66-68, pero a veces puede ser extremadamente difcil. Se debe responder a las siguientes preguntas: La prdida del conocimiento fue completa? La prdida del conocimiento fue transitoria, de comienzo rpido y duracin corta? El paciente se recuper espontnea y completamente y sin secuelas? El paciente perdi el tono postural? Si las respuestas a estas preguntas son afirmativas, el episodio tiene una alta probabilidad de ser un sncope. Si la respuesta a una o ms de estas preguntas es negativa, hay que excluir otras formas de prdida del conocimiento antes de proceder al examen del sncope. 2.1.2 Diagnstico etiolgico La evaluacin inicial puede definir la causa de sncope en un 23-50% de los pacientes33,69. La


TABLA 9. caractersticas importantes de la historia clnicaPreguntas sobre las circunstancias justo antes del ataque Posicin (en decbito supino, sentado o de pie) Actividad (descanso, cambio de postura, durante o despus del ejercicio, durante o inmediatamente despus de la miccin, defecacin, tos o deglucin) Factores predisponentes (p. ej., lugares abarrotados o con calor, estar de pie durante un tiempo prolongado, periodo posprandial) y episodios precipitantes (p. ej., miedo, dolor intenso, movimientos del cuello) Preguntas sobre el comienzo del ataque Nuseas, vmitos, incomodidad abdominal, sensacin de fro, sudoracin, aura, dolor en el cuello o en los hombros, visin borrosa, mareo Palpitaciones Preguntas sobre el ataque (testigo presencial) Forma de caer (desplomarse o caerse de rodillas), color de la piel (palidez, cianosis, rubor), duracin de la prdida del conocimiento, forma de respirar (ronquidos), movimientos (tnicos, clnicos, tonicoclnicos, mioclona mnima o automatismo), duracin de los movimientos, inicio de los movimientos en relacin con la cada, morderse la lengua) Preguntas sobre la finalizacin del ataque Nuseas, vmitos, sudoracin, sensacin de fro, confusin, dolor muscular, color de la piel, lesin, dolor torcico, palpitaciones, incontinencia urinaria o fecal Preguntas sobre los antecedentes Historia familiar de muerte sbita, cardiopata arritmognica congnita o desmayos Enfermedad cardiaca previa Historia neurolgica (parkinsonismo, epilepsia, narcolepsia) Trastornos metablicos (diabetes, etc.) Medicacin (antihipertensiva, antianginosa, antidepresiva, antiarrtmica, diurtica y frmacos que prolongan el QT) u otros frmacos, tambin el alcohol En caso de sncope recurrente, informacin sobre las recurrencias, como el tiempo transcurrido desde el primer episodio sincopal y el nmero de mareos

recomendaciones: criterios diagnsticos con la evaluacin inicialRecomendacin Clasea Nivelb

El sndrome vasovagal se diagnostica cuando el sncope se precipita por angustia emocional o estrs ortosttico y se asocia a prdromo tpico El sncope situacional se diagnostica cuando el sncope ocurre durante o inmediatamente despus de un desencadenante especfico enumerado en la tabla 4 El sncope ortosttico se diagnostica cuando ocurre despus de ponerse de pie y hay documentacin de hipotensin ortosttica El sncope relacionado con arritmia se diagnostica por ECG cuando hay: Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm en la vigilia o bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales 3 s Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado Mobitz II Bloqueo alternativo de rama izquierda y derecha Taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular paroxstica rpida Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular polimrfica e intervalo QT largo o corto Mal funcionamiento del marcapasos con pausas cardiacas El sncope relacionado con isquemia cardiaca se diagnostica cuando en el ECG hay evidencias de isquemia aguda con o sin infarto de miocardio El sncope cardiovascular se diagnostica cuando el sncope se presenta en pacientes con mixoma auricular que prolapsa, estenosis artica severa, hipertensin pulmonar, mbolo pulmonar o diseccin artica agudaECG: electrocardiograma. a Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia.

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tabla 9 enumera algunas de las preguntas ms importantes que la historia clnica debe responder. Algunos de los hallazgos de la historia clnica, exploracin fsica o ECG pueden considerarse diagnsticos de la causa del sncope, lo que permite la aplicacin del tratamiento sin necesidad de realizar exmenes adicionales. En muchas otras situaciones, los hallazgos de la evaluacin inicial no permiten establecer un diagnstico definitivo, pero pueden sealar a algunas causas (tabla 10). En estos casos, normalmente se requieren pruebas adicionales.

2.1.3 Estratificacin del riesgo Cuando la causa del sncope sigue siendo incierta despus de la evaluacin inicial, el siguiente paso consiste en evaluar el riesgo de presentar episodios cardiovasculares mayores o muerte sbita cardiaca. La figura 7 muestra el diagrama de flujo diagnstico que debe seguirse en estos pacientes. Las principales caractersticas de alto riesgo, de acuerdo con las guas recientes sobre muerte cardiaca sbita y estimulacin cardiaca70-73, se enumeran en la tabla 11.Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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TABLA 10. caractersticas clnicas que indican el diagnstico en la evaluacin inicialSncope neuromediado Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras un dolor Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados Nuseas, vmitos asociados a sncope Durante una comida o inmediatamente despus Presin contra el seno carotdeo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante el afeitado, al llevar collares apretados) Despus de un esfuerzo Sncope debido a hipotensin ortosttica En bipedestacin Relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce hipotensin o con cambios en la dosis Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados Presencia de neuropata autnoma o parkinsonismo Despus de un esfuerzo Sncope cardiovascular Presencia de cardiopata estructural confirmada Historia familiar de muerte cardiaca sbita de causa desconocida o canalopata Durante el esfuerzo, o en posicin supina Inicio sbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de sncope Hallazgos en el ECG que indican sncope arrtmico: Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) Otras anomalas de la conduccin intraventricular (duracin QRS 0,12 s) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz I Bradicardia sinusal inadecuada asintomtica (< 50 lpm), bloqueo sinoauricular o pausa sinusal 3 s en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas Taquicardia ventricular no sostenida Complejos QRS preexcitados Intervalos QT largos o cortos Repolarizacin precoz Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin ST en las derivaciones V1-V3 (sndrome de Brugada) Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales tardos ventriculares compatibles con miocardiopata arritmognica ventricular derecha Ondas Q compatibles con infarto de miocardioECG: electrocardiograma; lpm: latidos por minuto.

Sospecha de sncope T-LOC Evaluacin inicial

Sncope Diagnstico seguro Diagnstico dudoso Estratificacin de riesgoa Tratamiento Riesgo altob Riesgo bajo sncopes recurrentes

T-LOC no sincopal Confirmar con prueba especfica o consulta al especialista

Tratamiento Riesgo bajo nico o raro

Evaluacin precoz y tratamiento

Sin evaluacin adicional

Pruebas cardiacas o neurolgicas segn el caso

Tratamiento tardo guiado por la documentacin ECGa

b

Puede requerir pruebas de laboratorio Riesgo de episodios graves a corto plazo

Fig. 7. Diagrama de flujo diagnstico en pacientes con sospecha de T-LOC. ECG: electrocardiogrfica; T-LOC: prdida transitoria del conocimiento.

recomendaciones: masaje del seno carotdeoRecomendaciones Clasea Nivelb

2.2 pruebas diagnsticas 2.2.1 Masaje del seno carotdeo Hace tiempo que se sabe que al ejercer presin en el lugar donde la arteria cartida comn se bifurca se produce un enlentecimiento de la frecuencia cardiaca y una cada de la presin arterial. En algunos sujetos, este reflejo iniciado por un masaje del seno carotdeo produce una respuesta18eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

Indicaciones El MSC est indicado en pacientes mayores de 40 aos I con sncope de etiologa desconocida despus de la evaluacin inicial El MSC debe evitarse en pacientes con TIA previo III o accidente cerebrovascular en los ltimos 3 meses y en pacientes con soplos carotdeos (excepto cuando el estudio Doppler de la cartida ha excluido la presencia de estenosis significativa) Criterios diagnsticos El MSC es diagnstico cuando el sncope se reproduce en presencia de una asistolia > 3 s y/o una cada de la presin arterial > 50 mmHgMSC: masaje del seno carotdeo; TIA: ataque isqumico transitorio. a Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia.

B

C

I

B


TABLA 11. Estratificacin del riesgoCriterios de riesgo elevado a corto plazo que requieren hospitalizacin rpida o evaluacin intensiva

recomendaciones: bipedestacin activaRecomendaciones Clasea Nivelb

Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (insuficiencia cardiaca, FEVI baja o infarto de miocardio previo) Caractersticas clnicas o del ECG que indiquen sncope arrtmico Sncope durante el esfuerzo o en decbito supino Palpitaciones en el momento del sncope Historia familiar de muerte cardiaca sbita Taquicardia ventricular no sostenida Bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) u otras anomalas de la conduccin intraventriculares con duracin del QRS 120 ms Bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular en ausencia de medicacin cronotrpica negativa o entrenamiento fsico Complejos QRS preexcitados Intervalo QT prolongado o corto Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento ST en las derivaciones V1-V3 (patrn de Brugada) Ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondas psilon y potenciales ventriculares tardos que indiquen miocardiopata arritmognica ventricular derecha Comorbilidades importantes Anemia grave Desequilibrios electrolticosECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; lpm: latidos por minuto.

Indicaciones Cuando hay sospecha de HO es conveniente, como I evaluacin inicial, la determinacin manual intermitente con esfigmomanmetro de la presin arterial en decbito supino y bipedestacin activa durante 3 min En caso de duda, puede ser til una medida no invasiva IIb de la presin arterial latido a latido Criterios diagnsticos La prueba es diagnstica cuando hay una cada sintomtica de la presin arterial sistlica 20 mmHg o de la diastlica 10 mmHg, o cuando la presin arterial sistlica sea < 90 mmHg La prueba se debe considerar diagnstica cuando haya una cada asintomtica de la presin arterial sistlica 20 mmHg o de la diastlica 10 mmHg, o cuando la presin arterial sistlica sea < 90 mmHgHO: hipotensin ortosttica. a Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia.

B

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IIa

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anormal. La aparicin de una pausa ventricular > 3 s de duracin o una cada de la presin arterial > 50 mmHg definen la existencia de hipersensibilidad del seno carotdeo. Cuando se asocia a sncope espontneo, la hipersensibilidad del seno carotdeo define la existencia de sndrome del seno carotdeo. La metodologa exacta y los resultados del masaje del seno carotdeo se describen en las guas previas sobre sncope1. El diagnstico del sndrome del seno carotdeo requiere la reproduccin de los sntomas espontneos durante la realizacin secuencial de masajes del seno carotdeo durante 10 s en los lados derecho e izquierdo, en posicin supina y erecta, bajo monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca y determinacin peridica de la presin arterial, lo que permite una mejor evaluacin del componente vasodepresor74. Hasta en un 30% de los pacientes, el reflejo anormal se presenta nicamente en posicin vertical. Es importante recalcar que la hipersensibilidad del seno carotdeo es un hallazgo comn en pacientes varones de edad avanzada8, pero los pacientes con sndrome del seno carotdeo son ms raros75. El sndrome del seno carotdeo es excep-

cional en pacientes menores de 40 aos74 (vase Recomendaciones: criterios diagnsticos con la evaluacin inicial). La relacin entre la respuesta anormal al masaje del seno carotdeo y el sncope es un aspecto crucial que ha sido estudiado a partir de dos mtodos distintos. El primero fue una comparacin antes-despus de la tasa de recurrencia de sncope tras implantar un marcapasos. Los estudios no aleatorizados han demostrado una tasa menor de recurrencias en el seguimiento de pacientes implantados que en pacientes sin estimulacin cardiaca, y dos estudios aleatorizados confirman estos resultados76,77. El segundo mtodo fue analizar la frecuencia de episodios de asistolia registrados en pacientes con respuesta cardioinhibitoria al masaje del seno carotdeo mediante un dispositivo implantable. En los dos estudios clnicos que emplearon esta metodologa, los registros de pausas largas fueron muy frecuentes78,79. Estos resultados indican que una respuesta positiva al masaje del seno carotdeo en pacientes con sncope es altamente predictiva de episodios de asistolia espontneos. Las principales complicaciones del masaje del seno carotdeo son de tipo neurolgico. Agrupando los resultados de tres estudios74,80,81 en los que se analiz a 7.319 pacientes, las complicaciones neurolgicas se observaron en 21 (0,29%). El masaje del seno carotdeo debe evitarse en pacientes con TIA previo, accidente cerebrovascular en los 3 meses anteriores o soplos carotdeos, excepto cuando los estudios con Doppler hayan excluido una estenosis significativa80.Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

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recomendaciones: prueba de la mesa basculanteRecomendaciones Clasea Nivelb

Metodologa Antes de la inclinacin, se recomienda que el paciente permanezca en decbito supino al menos 5 min si no ha sido canulado, o al menos 20 min si se lleva a cabo la canulacin Se recomienda un ngulo de inclinacin entre 60 y 70 Se recomienda una fase pasiva de un mnimo de 20 min y un mximo de 45 min En el caso de la nitroglicerina, se recomienda una dosis fija de 300-400 g sublingual administrada con el paciente en posicin vertical En el caso del isoprotenerol, se recomienda una infusin creciente desde 1 hasta 3 g/min para incrementar la frecuencia cardiaca media aproximadamente un 20-25% Indicaciones La prueba de la mesa basculante est indicada en el caso de un episodio sincopal nico de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (p. ej., que se produzcan o haya riesgo de lesiones fsicas, o que tenga implicaciones laborales), o en episodios recurrentes sin cardiopata orgnica, o en su presencia pero una vez que se ha excluido el origen cardiaco del sncope La prueba de la mesa basculante esta indicada si tiene valor clnico para demostrar susceptibilidad al sncope reflejo en el paciente Se ha de considerar esta prueba para discriminar entre sncope reflejo o por HO La mesa basculante puede considerarse para la diferenciacin entre sncope y los movimientos espasmdicos de la epilepsia La mesa basculante puede estar indicada para la evaluacin de pacientes con cadas recurrentes sin explicacin La prueba puede estar indicada para la evaluacin de pacientes con sncope frecuente y enfermedad psiquitrica La prueba de mesa basculante no est recomendada para la evaluacin de un tratamiento La prueba de mesa basculante con isoprotenerol est contraindicada en pacientes con cardiopata isqumica Criterios diagnsticos En pacientes sin cardiopata estructural la induccin del reflejo hipotensin/bradicardia con reproduccin del sncope o de HO progresiva (con o sin sntomas) son diagnsticas de sncope reflejo o HO, respectivamente En pacientes sin cardiopata estructural, la induccin del reflejo hipotensin/bradicardia sin reproduccin del sncope puede ser diagnstico de sncope reflejo En pacientes con cardiopata estructural, se ha de excluir las arritmias u otras causas cardiovasculares de sncope antes de considerar los resultados positivos de la prueba de la mesa basculante como diagnsticos La induccin de prdida del conocimiento en ausencia de hipotensin y/o bradicardia debera considerarse diagnstica de seudosncope psicgenoHO: hipotensin ortosttica. a Clase de recomendacin. b Nivel de evidencia.

I I I I I

C B B B B

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I IIa IIb IIb IIb III III

C C C C C B C

I IIa IIa IIa

B B C C

2.2.2 Pruebas ortostticas El cambio desde la posicin supina a la posicin vertical produce un desplazamiento de sangre desde el trax a las extremidades inferiores que induce una disminucin del retorno venoso y del gasto cardiaco. En ausencia de mecanismos compensadores, la cada de la presin arterial puede inducir un sncope82. Actualmente existen dos mtodos diferentes para evaluar la respuesta al cambio postural desde supino hasta erecto11 (tabla 5). Uno es la bipedestacin activa, en el que los pacientes se enderezan activamente desde supino hasta erecto; el otro es la prueba de la mesa basculante a 60 o 70. 2.2.2.1 Bipedestacin activa. Esta prueba se usa para diagnosticar diferentes tipos de intolerancia ortosttica (vase la seccin 1.2.2.2 y la tabla 5). El esfigmomanmetro es adecuado para la evaluacin clnica habitual gracias a su ubicuidad y su20eRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

simplicidad. Los dispositivos automticos de manguito, como estn programados para repetir y confirmar determinaciones cuando se registran valores discrepantes, pueden no ser adecuados debido a la cada rpida de presin arterial durante la hipotensin ortosttica. Con un esfigmomanmetro no se puede obtener ms de cuatro determinaciones por minuto sin que se produzca obstruccin venosa en el brazo. Cuando se requieren valores ms frecuentes, se puede utilizar una determinacin de la presin arterial continua no invasiva latido a latido (vase Recomendaciones: bipedestacin activa). 2.2.2.2 Mesa basculante. Antecedentes. La prueba de la mesa basculante permite la reproduccin en el laboratorio de un reflejo neuromediado. La acumulacin sangunea y la disminucin del retorno venoso debido al estrs ortosttico y la inmovilizacin desencadenan el reflejo. El efecto final, la hipotensin y, a menudo, el


enlentecimiento concomitante de la frecuencia cardiaca estn relacionados con el deterioro de la capacidad vasoconstrictora seguido por una inhibicin simptica y sobreactividad vagal. La situacin clnica que se corresponde con la prueba de basculacin es el sncope reflejo desencadenado por permanecer en posicin vertical durante largo tiempo. Sin embargo, esta prueba tambin puede ser positiva en pacientes con otras formas de sncope reflejo83 y en pacientes con sndrome del seno enfermo84. Metodologa. La prueba de la mesa basculante fue introducida en la evaluacin clnica de los pacientes con sncope de origen desconocido por Kenny et al85 en 1986. Desde entonces, se han descrito muchos protocolos con variaciones en la fase inicial de estabilizacin, duracin, ngulo de basculacin, tipo de soporte y diferentes estrategias de provocacin farmacolgica. La sensibilidad y la especificidad de los diferentes protocolos estn descritas en detalle en diversos trabajos de revisin1,86. Los protocolos ms frecuentemente utilizados son la prueba del isoproterenol a bajas dosis intravenosas, que utiliza dosis crecientes con el fin de aumentar la frecuencia cardiaca media en un 20-25% sobre el valor basal (normalmente 3 g/ min)87 y el protocolo que utiliza 300-400 g de nitroglicerina sublingual despus de una fase de 20 min sin medicacin88. En pacientes de edad avanzada, puede ser efectivo y mejorar la adherencia omitir la fase pasiva y comenzar la prueba con nitroglicerina89. Los dos protocolos tienen una tasa similar de respuestas positivas (61-69%), con una alta especificidad (92-94%). Los pacientes deben estar en ayunas durante las 4 h previas a la prueba. Debido a la necesidad de canulacin venosa, en el protocolo de isoproterenol se requiere una fase de estabilizacin previa a la basculacin de 20 min, mientras que en el protocolo de nitroglicerina sublingual la fase previa a la basculacin puede acortarse a 5 min. Indicaciones. En la mayora de los estudios, la principal indicacin para la prueba de la mesa basculante ha sido la confirmacin del diagnstico de sncope reflejo en pacientes en los que este diagnstico se sospechaba pero no se haba confirmado en la evaluacin inicial85-89. La prueba de la mesa basculante no suele ser necesaria en pacientes en quienes el sncope reflejo ya ha sido diagnosticado por la historia clnica ni en los pacientes con un nico sncope o con sncopes muy raros, excepto en determinadas situaciones (p. ej., cuando haya lesin, ansiedad, implicaciones ocupacionales como en el caso de los pilotos de aviacin, etc.). En los pacientes con un perfil de alto

riesgo de episodios cardiovasculares o con datos que indican sncope arrtmico, la prueba de la mesa basculante se ha demostrado til cuando se ha excluido la causa cardiovascular de forma razonable mediante un examen exhaustivo. En pacientes con prdida transitoria del conocimiento asociada a convulsiones, la prueba de basculacin se ha demostrado de ayuda para discriminar el sncope de la epilepsia90. La prueba de la mesa basculante se ha utlizado en pacientes con episodios frecuentes de prdida transitoria del conocimiento y sospecha de problemas psiquitricos, incluso con lesin traumtica, para investigar la naturaleza refleja del sncope91. De forma similar, la prueba de la mesa basculante se ha utlizado en pacientes ancianos para distinguir el sncope de las cadas92. El patrn de la respuesta a la prueba de la mesa basculante se ha utilizado para discriminar el sncope reflejo puro de las formas no clsicas de hipotensin ortosttica retardada (tabla 5)14. La prueba de la mesa basculante no tiene valor para evaluar la eficacia del tratamiento93. No obstante, se acepta ampliamente como una herramienta til para demostrar la susceptibilidad del paciente al sncope reflejo y, por lo tanto, para iniciar el tratamiento (p. ej., las maniobras fsicas; vase la Parte 3)94-96. Respuestas a la prueba de basculacin. El objetivo final de la prueba de basculacin es la induccin de una hipotensin refleja/bradicardia o hipotensin ortosttica retardada asociada a sncope o presncope. Cuando se induce un reflejo, las respuestas se han clasificado, segn el predominio de los componentes vasodepresores o cardioinhibitorios, en cardioinhibitorias, vasodepresoras y mixtas97. Una respuesta negativa a la prueba de la mesa basculante no excluye el diagnstico de sncope reflejo. Recientemente se ha cues

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