Guia de Proyectos de Inversión Publica del Sector Salud a Nivel de Perfil

Guía de Identificación, Formulación y

Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública del

Sector Salud a nivel de Perfil

Ministerio de Economía y Finanzas Dirección General de Programación Multianual del Sector Público

Preparada por: Arlette Beltrán Barco1

Por encargo de: Ministerio de Economía y Finanzas y

Programa Pro Descentralización PRODES - USAID

Lima, Junio de 2006

1 Con la colaboración de Mariella Amemiya, José Luis Casabonne y Pablo Lavado.

INDICE Guía de............................................ ................................................................................... 1 Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública del Sector Salud a nivel de Perfil ..................... ...................................................................... 1 INDICE................................................................................................................................ 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 2 MÓDULO 1: Aspectos generales....................... ............................................................... 4

TAREA 1.1: Nombre del proyecto ................................................................................ 4 TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del proyecto............................................ 4 TAREA 1.3: Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios............ 5 TAREA 1.4: Marco de referencia.................................................................................. 6

MÓDULO 2: Identificación ........................... ..................................................................... 7 TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual............................................................. 7 TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas ..................................................... 18 TAREA 2.3: Objetivo del proyecto .............................................................................. 29 TAREA 2.4: Alternativas de solución.......................................................................... 35

MÓDULO 3: Formulación.............................. .................................................................. 42 TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación .................................. 42 TAREA 3.2: Análisis de la demanda........................................................................... 48 TAREA 3.3: Análisis de la oferta ................................................................................ 80 TAREA 3.4: Balance oferta - demanda....................................................................... 98 TAREA 3.5: Determinación de los recursos humanos y físicos necesarios para ofrecer los servicios de los proyectos alternativos .................................................... 103 TAREA 3.6: La secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo y su duración............................................................................................................... 114 TAREA 3.7: Los costos a precios de mercado ......................................................... 131 TAREA 3.8: Flujo de costos a precios de mercado................................................... 137

MÓDULO 4: Evaluación ............................... ................................................................. 156 TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de mercado....................................... 156 TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales......................................................... 161 TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la metodología costo efectividad ... 170 TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la metodología costo beneficio...... 186 TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad......................................................................... 190 TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo ............................................. 193 TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado ........................ 194 TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado ................. 199 TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado ........................................... 201

MÓDULO 5: Conclusiones............................. ............................................................... 214 MÓDULO 6: Anexos ................................... ................................................................... 215

ANEXO 1: Valores de la Incidencia actual................................................................ 215 BIBLIOGRAFÍA ....................................... ....................................................................... 216 APÉNDICES ................................................................................................................... 220

APÉNDICE 1: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando Microsoft Excel ................... 220 APÉNDICE 2: Años de vida saludables ganados por evitar discapacidad o muerte prematura (AVISA) ................................................................................................... 222 APÉNDICE 3: Lista de Identificación de Peligros Naturales en la zona de ejecución del proyecto.............................................................................................. 225 APÉNDICE 4: Lista de Generación de vulnerabilidades en el proyecto.................... 226 APÉNDICE 5: Medidas estructurales y no estructurales para reducir el riesgo en los proyectos ............................................................................................................ 227 APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA..................................................... 230

GLOSARIO........................................... .......................................................................... 234

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INTRODUCCIÓN

Un proyecto es una alternativa de inversión cuyo propósito es generar una rentabilidad económica. En el caso de los proyectos de inversión pública, y tomando la definición del Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP), “es toda intervención limitada en el tiempo que utiliza total o parcialmente recursos públicos, con el fin de crear, ampliar, mejorar, modernizar o recuperar la capacidad productora de bienes o servicios”2. Por lo tanto, su objetivo es más bien dar solución a algún problema identificado en un área específica o en una población determinada, por lo que debería generar una rentabilidad social con su ejecución. En este sentido, resulta evidente la importancia de evaluar todo proyecto de inversión pública, a fin de determinar si realmente alcanza una rentabilidad social mínima deseable, dados los recursos económicos con los que cuenta el Estado. La evaluación de un proyecto es un proceso complejo, en el que se requieren aproximaciones sucesivas a fin de garantizar una buena elección de alternativas y la correcta operación del proyecto. Por lo mismo, dicho proceso implica tres niveles de análisis: el perfil, el estudio de prefactibilidad, y el de factibilidad.

El perfil se elabora principalmente con fuentes secundarias y preliminares. Tiene como propósito central la identificación del problema que se quiere resolver y de sus causas, de los objetivos del proyecto, y de las alternativas para la solución del problema; asimismo, debe incluir una evaluación preliminar de dichas alternativas.

Para evaluar las alternativas de solución deben compararse los beneficios y costos de la situación “con proyecto” respecto a la situación “sin proyecto”. La situación “sin proyecto” se refiere a la situación actual optimizada, que implica eliminar posibles deficiencias en la operación de dicha situación a través de intervenciones menores o acciones administrativas. El estudio de prefactibilidad tiene como objetivo acotar las alternativas identificadas en el nivel del perfil, sobre la base de un mayor detalle de la información que se utiliza para llevarlo a cabo. Incluye la selección de tecnologías, localización, tamaño y el momento óptimo de inversión, que permitan una mejor definición del proyecto y de sus componentes. El estudio de factibilidad tiene como objetivo establecer en forma definitiva los aspectos técnicos fundamentales del proyecto que se evalúa: la localización, el tamaño, la tecnología, el calendario de ejecución, puesta en marcha y lanzamiento, organización, gestión y análisis financiero. Generalmente, todo proyecto de inversión pública debe ser evaluado utilizando los tres tipos de estudios antes mencionados, en la secuencia en que han sido propuestos. Sin embargo, es posible que en el caso de un proyecto de pequeña escala baste realizar un estudio a nivel de perfil. La Guía que se presenta a continuación ofrece la metodología para el desarrollo de un estudio solamente a nivel de perfil de proyectos del sector salud y tiene como principal referencia a la Guía General de Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública a nivel de perfil del Ministerio de Economía y Finanzas, en

2 Ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, página 27. Lima: enero 2003.

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concordancia con las Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP)3. Incluye un conjunto de conceptos teóricos y metodológicos relacionados con el proceso de identificación, formulación y evaluación de proyectos de inversión pública en el sector salud, los cuales se complementan con el desarrollo de un caso práctico cuyo propósito es poder ilustrar los mencionados conceptos. El trabajo se ha dividido en cuatro módulos. El primero recoge algunos aspectos generales vinculados con el proyecto que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo en forma preliminar; entre ellos cabe mencionar el nombre del proyecto, su unidad formuladora y ejecutora, la participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios, y el marco de referencia. El segundo se concentra en el diagnóstico de la situación actual, así como la identificación del problema que se quiere solucionar, sus causas y sus principales efectos, y las formas posibles de solucionarlo. El tercer módulo es el de formulación de las alternativas a evaluar, en donde se determina cuantitativamente la demanda y la oferta de los servicios que brindaría el proyecto, se establecen las principales actividades de cada alternativa y sus respectivos presupuestos. El cuarto y último módulo es aquél en donde se evalúan las diferentes alternativas planteadas a fin de determinar cual de ellas es la mejor; asimismo, se ofrece un análisis de sensibilidad a fin de determinar el rango de variación aceptable de la rentabilidad social del proyecto; luego de seleccionar la alternativa elegida, de otro lado, se propone realizar un análisis de la sostenibilidad del proyecto y de su impacto ambiental; finalmente, se presenta el marco lógico global de la alternativa seleccionada. Se concluye la guía indicando los contenidos que deberían incluirse en las conclusiones y los anexos. Finalmente, es importante realizar algunas precisiones metodológicas. En primer lugar, toda la información cuantitativa ha sido considerada en soles constantes, es decir, en soles del año base en el cual se realiza la evaluación del proyecto. Aunque trabajar con este tipo de moneda tiene sus ventajas y sus desventajas, es la práctica común en evaluación de proyectos, bajo el supuesto que, de esta forma, se minimizan las posibles distorsiones en las cifras que se manejan. En segundo lugar, cabe mencionar que una evaluación exante (previa a que se lleve a cabo el proyecto) involucra necesariamente una serie de supuestos vinculados con el comportamiento esperado de las principales variables en juego (como costos, número de beneficiarios, entre otros). Al respecto, aunque sería posible realizar diversos análisis de riesgo del proyecto relacionados con variaciones en dichos supuestos, ellos podrían llegar a ser muy complejos. Por ello, y considerando que en esta Guía se trabaja a nivel de perfil, sólo se requerirá desarrollar un análisis de sensibilidad para, de alguna manera, capturar las variaciones que puedan ocurrir en la decisión final sobre el proyecto ante cambios no esperados en los supuestos sobre los que se basa la evaluación. Esta Guía fue realizada a solicitud de la Dirección General de Programación Multianual del Sector Público (DGPM) del Ministerio de Economía y Finanzas en el marco de la cooperación del Programa Pro Descentralización – PRODES. La Guía ha sido elaborada por Arlette Beltrán Barco, profesora de la Facultad de Economía de la Universidad del Pacífico e investigadora del Centro de Investigación de la mencionada Universidad, contando con la colaboración de Mariella Amemiya, Pablo Lavado y José Luis Casabonne. La revisión de los contenidos estuvo a cargo de los especialistas del sector social de la DGPM con la colaboración de la Oficina de Programación de Inversiones del Sector Salud y especialistas del Sector Salud.

3 Ver Anexo SNIP-05. Contenido Mínimo del Perfil de un Proyecto de Inversión Pública. En: Ministerio de Economía y Finanzas, op.cit.

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MÓDULO 1: Aspectos generales

Este primer módulo debe recoger algunos aspectos generales vinculados con el proyecto que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo en forma preliminar. Por esta razón, al finalizar la identificación, formulación y evaluación de las alternativas que podrían hacerlo viable, este módulo deberá corregirse, precisarse y/o adecuarse, considerando la mayor información disponible.

TAREA 1.1: Nombre del proyecto

La denominación que se le dé al proyecto debe incluir, por lo menos, la siguiente información: • la naturaleza de la intervención, vinculada con las acciones principales que el proyecto

ejecutará (por ejemplo, mejoramiento, recuperación, ampliación) a fin de dar solución al problema que se ha identificado como relevante.

• la identificación de las redes de servicios, los establecimientos, y/o las unidades funcionales que serán intervenidas por el proyecto.

• la localización geográfica relevante, de acuerdo con el área de influencia del proyecto, precisando las regiones, provincias, distritos y centros poblados a ser beneficiados.

Por ejemplo: Mejoramiento de los Servicios de Atención Materno Infantil de las microrredes Yauri y Techo Obrero, Red Cusco Sur, DISA CUSCO, Región Cusco Es aconsejable que el nombre que se le asigne al proyecto sea único y se mantenga a lo largo de la vida útil del mismo.

TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del proyecto

Deben considerarse los siguientes aspectos: � Unidad formuladora: señalar el nombre de la unidad responsable por la elaboración del

perfil (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la institución pública a la que pertenece).

� Funcionario responsable: señalar el nombre de la persona responsable de la

elaboración del perfil y su cargo dentro de la unidad formuladora. � Propuesta de unidad ejecutora: señalar el nombre de la unidad propuesta para la

ejecución del proyecto (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la institución pública a la que pertenece). Hay que explicar, además, brevemente, por qué se propone esa unidad como ejecutora; entre los elementos que deben ser considerados se encuentran:

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- las competencias y funciones de la misma en el marco de la institución de la que

forma parte (señalando su campo de acción y su vínculo con el proyecto)4, y - su capacidad técnica y operativa para ejecutar el proyecto (experiencia en la

ejecución de proyectos similares, disponibilidad de recursos físicos y humanos, calificación del equipo técnico, entre los más importantes).

En el caso del sector salud, son diversas las instituciones que pueden desempeñarse como formuladoras, entre las que se pueden mencionar:

Direcciones técnicas del MINSA Instituto Nacional de Salud (INS) Seguro Social del Perú (ESSALUD) Dirección General de Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) Direcciones de salud (DISA’s) Gobiernos regionales Establecimientos de salud Gobiernos locales

Las Unidades Ejecutoras son, en cambio, aquellas determinadas en el marco de la Ley de Presupuesto.

Así, para el ejemplo planteado en el acápite anterior, la Unidad Formuladora puede ser la DISA del Cusco y las unidades ejecutoras del proyecto, podrían ser la DISA del Cusco.

TAREA 1.3: Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios

Se debe indicar quiénes son las personas y/o instituciones involucradas en el proyecto, así como su rol y el tipo de organización del que se trata, si fuera el caso, (Comunidad Local de Administración de Salud, Establecimiento de Salud, DISA, organizaciones comunales, entre otras). Hay que especificar, además, para cada uno de ellos lo siguiente: � sus intereses, sobre todo si se encuentran en conflicto con los de otros grupos. � las estrategias para resolver los conflictos de intereses, si los hubieran. � los acuerdos y compromisos alcanzados (o que se deberán alcanzar), entre los que se

pueden mencionar los compromisos de ejecución, la cesión de derechos de terrenos e inmuebles, etc.

4 Verificar si el proyecto que se evalúa está dentro de dichas competencias y funciones; para ello se debe revisar la normatividad que corresponda, como la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales o Locales en el caso de que sean éstas instancias las involucradas.

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TAREA 1.4: Marco de referencia

Debe incluir los siguientes puntos: � Un breve resumen de los antecedentes del proyecto. � Una breve descripción del proyecto y de la manera como éste se enmarca en los

lineamientos de la política sectorial – funcional, y en el contexto regional y local. Es necesario precisar la ubicación y prioridad del proyecto dentro del plan estratégico sectorial.

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MÓDULO 2: Identificación

El propósito de este segundo módulo es definir claramente el problema central que se intenta resolver con el proyecto, determinar los objetivos centrales y específicos del mismo y plantear las posibles alternativas para alcanzar dichos objetivos.

TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual

El diagnóstico de la situación actual es el estudio mediante el cual se recoge la información necesaria para realizar una correcta identificación del problema en cuestión. Debe describir los aspectos económicos, sociales y culturales en los que se enmarca este último. En este sentido, se recomienda incluir los siguientes puntos: � Antecedentes del problema de salud que motiva el proyecto. � Caracterización socio-económica y de salud de la población o zona afectadas. � Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar. � Estado de situación de los servicios de salud del área de influencia vinculados al

problema a solucionar. � Análisis de peligros en la zona afectada. � Intentos anteriores de solución. � Intereses de los grupos involucrados. Entre las diferentes fuentes de información que se requieren para elaborar esta tarea, será imprescindible considerar la información estadística disponible que sea pertinente (general, local y sectorial) y la literatura especializada existente sobre el tema. En el caso del sector salud las principales fuentes de información la constituyen el Censo Nacional de Población y Vivienda 1993, las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los establecimientos de salud, entre otros. Paso 2.1.1: Antecedentes de la situación que motiv a el proyecto En esta sección se debe explicar brevemente: a) Los motivos que generaron la propuesta de este proyecto

Entre los principales suelen estar: la observación de la realidad, particularmente de los problemas de salud que la población de la zona enfrenta, la solicitud explícita de dicha población respecto de la solución de un problema de salud particular, la identificación por parte de las autoridades de que no se han alcanzado las metas planteadas para la zona en el ámbito de la salud, entre otros aspectos.

b) Las características del problema de salud que se intenta solucionar

En la mayoría de los casos, las características del problema de salud que se intenta solucionar se desprenden naturalmente de los motivos que generaron la propuesta, es decir, de sus consecuencias negativas sobre la población afectada. Sin embargo, es necesario indagar con más profundidad sobre las mismas.

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c) Las razones por las que es de interés para la comunidad resolver dicho problema de

salud. Se deberá explicar por qué es necesario solucionar el problema de salud antes descrito y qué consecuencias se espera alcanzar con ello. Se deben incluir referencias a la literatura médica y de otras especialidades relacionadas con el tema de la salud que permitan sustentar cómo, al resolver dicho problema, la localidad en cuestión se beneficiará, así como lo harán también, probablemente, otras localidades aledañas a la zona afectada.

Finalmente, y con el objetivo de contextualizar el planteamiento del problema central que se piensa resolver con el proyecto, resulta importante recordar: ¿por qué es competencia del Estado resolver esta situación negativa? 5 En los proyectos de salud, las razones que justifican la participación del Estado se encuentran asociadas con los efectos positivos que producen sobre poblaciones no directamente relacionadas con el proyecto en sí, que es el típico caso de intervenciones sobre la salud pública, como los programas de vacunación, los de saneamiento y provisión de agua limpia, la investigación médica, entre otros. Se suma a ello otras características del mercado de la salud, que hacen más difícil para las familias tomar decisiones correctas, como su limitada capacidad para manejar información sobre temas médicos, sobre todo en el caso de personas de menor nivel de educación, y el hecho de que las enfermedades sean episodios difíciles de anticipar. Esto último justifica, desde el punto de vista económico y social, la implementación de sistemas de seguros, sean públicos o privados pero subsidiados por el Estado. Todo ello puede generar que la valoración de una intervención de salud para una familia sea distinta del valor que tiene para su localidad o el país como un todo, razón por la cual es muy probable que su gasto se sitúe por debajo de los niveles socialmente deseables. Con ello, se justifica entonces la intervención del Estado para elevar dichos niveles. Finalmente, pero no por ello menos importante, la salud es percibida como un derecho básico, razón por la cual el Estado tiene la obligación de garantizar su acceso universal. Paso 2.1.2: Caracterización socio-económica y de s alud de la población o zona afectada En este paso es necesario precisar: a) Las características de la zona afectada y la estimación de su población

Se debe identificar el área (o áreas) afectada(s) por el problema de salud que se quiere resolver, y estimar su población total (y la de cada una de dichas áreas), indicando su nivel de dispersión o concentración alrededor de las mencionadas zonas. Es necesario señalar el departamento, la provincia, el distrito y la dirección de salud (DISA) a la cual se encuentra adscrita la población que padece del problema

5 Ver Gertler (1990), pp. 15-17.

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identificado. Asimismo, se debe detallar la composición de la red o microrred cuya área de influencia corresponde al área geográfica identificada (específicamente el número de establecimientos de salud que la componen, sus niveles de referencia y la distancia de los mismos a los poblados afectados). Cabe notar que es necesario incorporar en el análisis a la población asignada a los establecimientos de la red o microrred involucrada con el problema de salud que se quiere solucionar (discriminando a la misma según sexo, edad, ocupación, nivel de pobreza, nivel socioeconómico, entre otros) así como aquella asignada a otra red o microrred pero que, por preferencias o por accesibilidad geográfica, pudiera llegar a atenderse en alguno de dichos establecimientos.

b) Estado de salud de la población o zonas afectadas

Se debe analizar el perfil epidemiológico de la zona o población afectada por el problema, considerando lo siguiente:

• ¿Cuáles son los problemas de salud más importantes de la zona afectada? Diferenciar entre aquellos relacionados con la salud pública y los que inciden más bien sobre la salud individual.

• ¿Cómo se distribuyen geográficamente y de acuerdo con las áreas de influencia de las redes y microrredes de salud?

• ¿Cuál es la carga de morbilidad y mortalidad asociada a dichas enfermedades de la población afectada, por grupos etáreos y sexo, y cuáles sus tendencias en los últimos años? ¿Qué características socio demográficas de la población la hace más vulnerable?

• Establecer relaciones entre las tasas de morbilidad-mortalidad con promedios nacionales-regionales.

Paso 2.1.3: Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar En este paso se debe incluir la siguiente información vinculada con la gravedad del problema: � Temporalidad. Se debe precisar por cuánto tiempo ha existido el problema de salud,

cómo ha evolucionado históricamente (¿ha mejorado o empeorado?) y cómo se espera que evolucione si es que no se desarrolla el proyecto.

� Relevancia. Se debe precisar si el problema de salud refleja una circunstancia temporal

(debido a una catástrofe natural, una epidemia, un hecho fortuito no previsto, una situación crítica coyuntural) o si es más bien de índole permanente o estructural, considerando en ambos casos su relevancia estratégica, por ejemplo, para el logro de los objetivos de la política sectorial, como aquellos relacionados con la reducción de la mortalidad materna-infantil.

� Grado de avance. Se debe expresar como un porcentaje referido a la población que

potencialmente podría estar afectada por el problema de salud (por área geográfica y grupos sociales, si es posible); dicho porcentaje debe estar sustentado por información cuantitativa y cualitativa. Los indicadores específicos para el área de influencia del proyecto deberán ser contrastados con estándares o indicadores nacionales e internacionales relevantes para el tema.

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Paso 2.1.4: Estado de situación de los servicios d e salud del área de influencia vinculados al problema a solucionar

Complementariamente al análisis acerca del estado de salud, se deberá determinar las coberturas actuales de los servicios de salud según tipos de servicios y niveles de resolución analizando los factores o restricciones que limitan una eventual ampliación de estas. Este análisis podrá desagregarse en dos aspectos centrales: a) referido al nivel de implementación de la red de servicios en función de las normas del MINSA (infraestructura, recursos humanos, equipos, insumos y medicamentos) y su nivel de utilización por tipo de servicio. b) relacionado con los sistemas de gestión como los procesos de referencia y contrarreferencia, sistemas de información sanitaria, de aprovisionamiento de medicamentos e insumos, administrativos (presupuesto, adquisiciones, logística, etc). Una adecuada combinación de información cualitativa y cuantitativa de sustento será necesaria para poder determinar con claridad la situación actual de los servicios en los aspectos antes descritos. Paso 2.1.5: Análisis de peligros en la zona afecta da Determinar si existen peligros naturales que pueden afectar la zona en la cual se pretende ejecutar el proyecto. Se deberán analizar los peligros naturales a los que puede estar expuesto el proyecto, para lo cual debe recopilar información de carácter primario o secundario principalmente de dos tipos de fuentes:

� Estudios y Documentos Técnicos : Información sobre las situaciones de peligro, emergencias o desastres que se pueden haber presentado en la zona. También, si existen estudios que muestren o identifiquen potenciales peligros.

� Conocimiento Local : Información que proporciona la población de la zona bajo

análisis. Es importante reunir a la población de la zona en la cual se ejecutará el proyecto, para que informen y/o comenten sobre los peligros de origen natural que han afectado o afectan la zona bajo análisis.

Es necesario tener en cuenta que cuando no existe información para determinar la condición de peligro, se requiere la participación de especialistas calificados que puedan elaborar estudios técnicos específicos. Como resultado de esta evaluación se deberá llenar la Lista de Identificación de Peligros Naturales que se muestra en el Apéndice 03. Paso 2.1.6: Intentos anteriores de solución En caso que se hubiera desarrollado algún intento anterior de solución, es necesario indicar de qué tipo fue, cual fue el grado de éxito o fracaso alcanzado, así como las causas a las que se atribuyen los mismos.

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Paso 2.1.7: Intereses de los grupos involucrados Es importante contar con el apoyo de diversos sectores de la sociedad para que el proyecto sea mejor considerado y para poder ejecutarlo más fácilmente. Así pues, con el fin de indagar si existe el apoyo social y político necesario para llevarlo a cabo, resulta útil elaborar la siguiente matriz de involucrados. Grupo de involucrados Problemas percibidos Intereses

• Grupo X

• Problema X.1 percibido por el Grupo X

• Problema X.2 percibido por el Grupo X

• Interés X.1 del Grupo X (vinculado con el problema X.1)

• Interés X.2 del Grupo X (vinculado con el problema X.2)

• Grupo Y • ... • ... • Grupo Z • ... • ... Para elaborar esta matriz se deberá considerar lo siguiente: • En la columna de grupos de involucrados hay que consignar a los siguientes actores

(personas o instituciones): (i) los que serán afectados por los resultados del proyecto (negativa o positivamente), por ejemplo, los beneficiarios; y, (ii) los que pueden afectar los resultados del proyecto, por ejemplo, instituciones formuladoras y ejecutoras.

• Los problemas percibidos son las situaciones negativas observadas por el grupo de involucrados respectivo; se deberán incluir sólo aquellos que se encuentran relacionados con el proyecto.

• Los intereses de cada grupo de involucrados se encuentran vinculados con sus problemas percibidos, y expresan aquellos resultados que consideran importante obtener del proyecto. Note que pueden existir conflictos entre los intereses de los distintos grupos, situación que deberá tenerse en cuenta a la hora de plantear las alternativas de solución del problema, a fin de disminuir al máximo posible las tensiones que se pudieran observar entre dichos grupos.

Para efectos del presente ejemplo, se presentan a continuación, de manera sintética, las principales conclusiones obtenidas en el diagnóstico realizado. A pesar de la evolución favorable de los indicadores de mortalidad infantil (33 por mil nacidos vivos según ENDES 2000) y materna (185 por cien mil nacidos vivos), las tasas nacionales se mantienen aún en niveles altos y superiores al promedio para la región. De manera particular, en los quintiles de menores ingresos como los que residen en las provincias altas de Cusco (donde se encuentran Canas y Espinar) las tasas de mortalidad infantil se encuentran significativamente por encima del promedio nacional alcanzando un nivel de 49.3. Igualmente la probabilidad de morir por causas vinculadas a la maternidad es casi dos veces mayor en las mujeres de estos ámbitos, respecto de las del área urbana. En correspondencia con la política sectorial de salud, la intervención que se propone se orienta a la reducción drástica de la mortalidad infantil y materna, la disminución de la prevalencia de enfermedades transmisibles y el mejoramiento general de las condiciones de salud de las poblaciones de estos ámbitos.

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Zona y población afectada El ámbito de intervención de proyecto se circunscribe a las Microrredes de Salud de Yauri y Techo Obrero, las mismas que se encuentran ubicadas en las provincias de Espinar y Canchas, en el Departamento de Cusco. La composición de las microrredes así como la población asignada a cada uno de los establecimientos que la componen es la siguiente: Microrred Nombre del

establecimiento Población asignada MINSA

P.S. Accocunca 1,908 P.S. Condoroma 1,102 P.S. Huayhuahuasi 3,103 P.S. Urinsaya 5,763 P.S. Coporaque 5,910 C.S. Yauri 29,845 P.S. Occoruro 2,190 C.S. Pallpata 5,774 P.S. San Miguel 1,491 P.S. Pichigua 3,317

Yauri

P.S. Suykutambo 3,379 C.S. Marangani 6,657 P.S. Chectuyoc 1,536 P.S. Cuyo 1,536 P.S. Accobamba 3,072 P.S. Hercca 2,550

Techo Obrero

P.S. Techo Obrero 10,080 Conviene precisar que en el marco de la estrategia de atención de las emergencias obstétricas se ha previsto que, el Centro de Salud de Yauri, que es un Centro de Salud Tipo III, se encuentre en capacidad de cumplir Funciones Obstétricas Básicas (FOB) para atender a las gestantes referidas de las Microrredes de Salud de Yauri y Techo Obrero. Para conocer el nivel de accesibilidad de estos establecimientos de salud hacia el Centro de Salud de Yauri, se muestra el siguiente cuadro de distancias:

Microrred Nombre de establecimiento

Distancia al Centro de Salud ( km)

Medio de Transporte

Tiempo empleado

P.S. Accocunca 32 Afirmado 40 minutos P.S. Condoroma 78 Afirmado 90 minutos P.S. Huayhuahuasi 38 Trocha 70 minutos P.S. Urinsaya 36 Trocha 65 minutos P.S. Coporaque 23 Afirmado 30 minutos C.S. Yauri 0 0 P.S. Occoruro 50 Afirmado 60 minutos C.S. Pallpata 34 Afirmado 40 minutos

Yauri

P.S. San Miguel 26 Afirmado 30 minutos

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P.S. Pichigua 25 Afirmado 30 minutos P.S. Suykutambo 37 Afirmado 40 minutos C.S. Marangani 0 P.S. Chectuyoc 4 Asfaltado 10 minutos P.S. Cuyo 5 Asfaltado 10 minutos P.S. Accobamba 12 Asfaltado 15 minutos P.S. Hercca 12.5 Asfaltado 15 minutos

Techo Obrero

P.S. Techo Obrero 35 Afirmado 40 minutos P.S.: Puesto de Salud C.S.: Centro de Salud Asimismo, el Centro de Salud de Yauri se encuentra a 80 Km. del Hospital Sicuani, en donde funcionan los servicios de Funciones Obstétricas Especializadas (FOE) y lugar de referencia de las 6 Microrredes de Salud de la Red Canas. Estado de salud de la población: 1.- Mortalidad materna En los ámbitos de la Dirección de Salud del Cusco se presentan tasas de mortalidad materna que superan los promedios nacionales. Así, se tiene una tasa que asciende a 271.2 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos para el año 20046, proporción que es bastante mayor que el promedio nacional que se encuentra en una ratio de 163.9 muertes por cada 100 mil nacidos vivos7. En el ámbito de las Provincias de Espinar y Canchis, áreas de intervención de las microrredes de Yauri y Techo involucradas en el desarrollo del proyecto, se presentan los siguientes niveles de mortalidad materna:

Tasa de mortalidad materna Provincial Cusco (por 100 mil nacidos vivos)

Canchis 190.2 Espinar 298.1

Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco. 2004 Una de las causas más importantes que explican estos altos índices de mortalidad se encuentra asociada al bajo uso de los servicios de atención de parto en la DISA Cusco. El parto institucional solo alcanza una tasa del 62.3%, inferior al promedio nacional de 70.4%8. No obstante este promedio regional esconde el hecho de que la tasa urbana es de 93.3 %, mientras que la rural se ubica en una tasa de 59.2 %

6 PARSALUD 7 PARSALUD 8 ENDES 2004

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Por otro lado, se debe considerar que una parte significativa de la población de estos ámbitos corresponde al quintil 1 de pobreza, estrato para el cual la encuesta ENDES da cuenta de un promedio nacional de 28.4% para el parto institucional. Sin lugar a dudas, factores como las dificultades de acceso geográfico al establecimiento de salud, las restricciones económicas para cubrir los costos de bolsillo y otros para la atención médica, las inadecuadas prácticas de la población referidas a la etapa prenatal, de puerperio y de cuidado infantil, así como la inconducta de algunos profesionales de la salud (maltrato), constituyen entre otros, barreras de acceso a los servicios de salud. Es en este sentido, que las principales causas de la mortalidad materna se explican por trastornos y problemas derivados de una inadecuada atención del parto, tal como se observa en el siguiente cuadro:

Principales causas de mortalidad materna

Hemorragias 38% Trastornos de presión arterial 27% Complicaciones relacionadas con el puerperio 21% Otras 14%

Esta situación se agrava por cuanto la mayor parte de las atenciones obstétricas que se llevan a cabo se realizan en Puestos y Centros de Salud que no poseen la capacidad resolutiva adecuada para desarrollar Funciones Obstétricas Básicas (FOB) o Funciones Obstétricas Especiales (FOE). Esta capacidad resolutiva se encuentra directamente vinculada con la posibilidad de cumplir con los procedimientos de un protocolo de atención que incluye el uso de una serie de medicamentos necesarios durante el parto y el post parto. El uso de estos medicamentos constituye un indicador indirecto del tipo de atención brindada por el establecimiento de salud.

Resultados en la DISA Cusco9 Medicina % de Aplicación % Ideal Sulfato de Magnesio 0.12 % Oxitoxina Inyectable 58.7 % 100 % Ergometrina Inyectable 58.5 % 0% NaCI 0.9% Sol. EV 75.7 % Antibióticos EV 10.8 % Hemoglobina 2.4 %

Estos resultados, permiten confirmar la inadecuada cobertura de la atención prenatal y de parto para la Región Cusco en el periodo de análisis del proyecto.

9 Indicadores DISA Cusco, Octubre 2004. PARSALUD

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2.- Mortalidad Perinatal En el Perú, alrededor del 55% de las muertes infantiles ocurre durante los primeros 28 días de vida. El 60% de las muertes neonatales hospitalarias se produce durante el primer día de vida y están asociadas a la calidad de atención del parto y del recién nacido. En el ámbito de las Provincias de Espinar y Canchis, áreas de intervención de las microrredes de Yauri y Techo Obrero involucradas en el desarrollo del proyecto, se presentan elevados niveles de mortalidad perinatal, tal como se observa en el siguiente cuadro:

Tasa de mortalidad perinatal por Provincias del Cusco (por mil nacidos vivos) Canchis 40.89 Espinar 32.04

Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco

En la región Cusco, para el 2002, se registra una tasa de mortalidad neonatal de 21.1 por cada mil nacidos vivos. El número de muertes de este período representa el 71% de las muertes de menores de un año. Del total de muertes neonatales el 67.27% se registraron durante la primera semana de vida y el 50% de ellas ocurrió durante las primeras 24 horas. Las principales causas que explican la mortalidad neonatal fueron:

Mortalidad Neonatal Cusco Asfixias 38.2% Distrés Respiratorio 23.2% Infecciones 16.1% Malformaciones Congénitas 9.3% Otros 13.2%

Fuente: Dirección de Epidemiología DISA Cusco. 2004

De estas causas, la elevada participación porcentual de la asfixia y las infecciones se encuentran relacionadas a la presencia de problemas en la atención perinatal, principalmente a insuficiencias en la atención de parto y la atención del recién nacido. 3.- Morbilidad y Mortalidad infantil En la población infantil del Cusco , tanto las Enfermedades de las vías respiratorias superiores (IRAS) como las Enfermedades infecciosas intestinales (EDAS) son las principales causas de morbilidad, dado que representan cerca del 60% del total de enfermedades registradas en este grupo poblacional, tal como se presenta en el siguiente cuadro:

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Consulta Externa Cusco

Enfermedades de las vías respiratorias superiores (IRAS) 50% Enfermedades infecciosas intestinales (EDAS) 10% Otras enfermedades del aparato respiratorio 9% Otros 31%

Fuente: Dirección de Estadística- DISA Cusco. 2002

Con respecto a la tasa de mortalidad infantil, para el año 2000 en este mismo ámbito se estima en 49.3 por mil nacidos vivos, cifra superior a tasa nacional se estima en 33 por mil nacidos vivos. Las principales causas de muerte infantil están asociadas a trastornos respiratorios específicos del período perinatal, infecciones respiratorias agudas, retardos en el crecimiento fetal por deficiencias y anemias nutricionales y por enfermedades infecciosas intestinales. Estado de los Servicios de Salud En cuanto a la oferta de los servicios de salud materno-perinatal, en los ámbitos de intervención de las Microrredes, se observa una limitada capacidad operativa y resolutiva de los establecimientos de salud, debido principalmente, a la escasez y el mal estado de conservación de buena parte de sus equipos, así como también a la insuficiencia de recursos humanos calificados para la detección y manejo de complicaciones obstétricas y perinatales; asimismo, se enfrentan procedimientos inadecuados de referencias entre los establecimientos de salud de las Microrredes involucradas. Cabe resaltar que la información referida al estado de los componentes necesarios para el servicio en análisis: Recursos humanos, equipamiento, infraestructura, entre otros, por cuestiones didácticas se mostrará en el análisis de Oferta del servicio. Análisis de peligros en la zona afectada En cuanto al análisis de los peligros naturales en la zona de ejecución del proyecto, la Lista de Identificación de peligros naturales muestra la siguiente información:

Pregunta Si No Comentarios

1. ¿Existe un historial de Peligros naturales en la zona en la cual se pretende ejecutar el proyecto?

X Terremotos en los años 1940 y 2001

2. ¿Existen estudios que pronostican la probable ocurrencia de peligros naturales en la zona bajo análisis?

X Estudios de sismología sierra sur

3. ¿Existe la probabilidad de ocurrencia de peligros naturales durante la vida útil del proyecto?

X

4. Para cada uno de los peligros que a continuación se detallan, ¿Qué características: frecuencia, intensidad, tendría dicho peligro, si se presentara durante la vida útil de proyecto?

Frecuencia Intensidad Peligros SI No

Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto

Sismo X X X

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Estos datos obligaran a tomar medidas de refuerzo estructural en las construcciones que formen parte de las alternativas planteadas. Luego de presentar el diagnóstico, se procede a definir el problema y detectar sus posibles causas.

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TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas

En esta tarea se debe definir correctamente la situación negativa que se intenta solucionar (o problema central). Determinar ésta, así como sus causas, es muy importante, porque ello será el punto de partida para identificar las alternativas de solución. Paso 2.2.1: Definir el problema central El problema central es una situación negativa que afecta a un sector de la población, y que puede ser deducida a partir de los antecedentes del proyecto, desarrollados en el paso 2.1.1. Es recomendable que el problema sea lo suficientemente concreto para facilitar la búsqueda de soluciones, pero que a la vez sea amplio para que permita plantear una gama de soluciones alternativas. Una medida que puede ser utilizada para determinar si el problema cumple con esta condición consiste en observar su posición en el árbol de causas (que será elaborado posteriormente): un problema lo suficientemente amplio y concreto debe tener una fila de causas indirectas que puedan ser atacadas directamente, a través de acciones concretas. Por ello, resulta útil revisar cómo se ha definido el problema central una vez que el árbol de causas y efectos haya sido elaborado. Cabe mencionar que el problema no debe ser expresado como la negación de una solución, sino que debe dejar abierta la posibilidad de encontrar múltiples alternativas para resolverlo. Si se diera el caso de que hay una solución predominante, o que parece ser única, un procedimiento que facilitaría la correcta identificación del problema central es preguntarse ¿por qué es necesaria esta solución? En el caso del sector salud, el problema suele estar referido a la falta de atención de necesidades insatisfechas relacionadas con el cuidado de la salud, sentidas o no sentidas por la población. Dicha carencia puede deberse a problemas por el lado de la oferta o la demanda. En el caso de la oferta, es posible enfrentar dificultades en la calidad de los servicios (en la capacidad resolutiva del proveedor), de la gestión del establecimiento y/o de la red y microrred de salud, en la cobertura de la atención hacia la población de la zona y/o aquella referida a poblaciones objetivo específicas, entre otros. En lo que se refiere a la demanda, los principales problemas estarán relacionados con las limitaciones de acceso de la población objetivo, específicamente por barreras de orden económico, social y/o cultural. A manera de ejemplo, presentamos a continuación algunos casos en que los problemas identificados fueron incorrecta y correctamente formulados.

Incorrectamente formulado Correctamente formulado

“No existe una posta en la localidad” “Limitada provisión de servicios de salud del primer

nivel de atención”

“No se ha llevado a cabo un programa de vacunación infantil”

“Alta incidencia de enfermedades contagiosas entre la población infantil”

“No existe un ecógrafo en el establecimiento” “Limitado acceso a servicios de apoyo al

diagnóstico”

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Así, para el ejemplo de las Microrredes involucradas en el ámbito de intervención del FOB del Centro de Salud de Yauri, podemos definir el problema como el “Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil”. Paso 2.2.2: Identificar las causas del problema pr incipal La identificación y el análisis de las causas y consecuencias del problema central permiten ampliar su comprensión e ir más allá de sus manifestaciones visibles, facilitando la identificación de posibles soluciones. Con este propósito se elabora el árbol de causas – efectos, que es un mapeo en el que se ubica el problema principal en la parte central del árbol, como el tronco, las causas de dicho problema como sus raíces, y los efectos que se desprenden, como sus ramas. Para elaborar este árbol es necesario, en primer lugar, realizar una “lluvia de ideas” que permita identificar las posibles causas del problema. Esto consiste en hacer una lista de ellas sin que sea necesario, por el momento, buscar algún orden entre las ideas que surjan. Dado el problema identificado en el paso anterior, es posible presentar la siguiente lluvia de ideas sobre las posibles causas del mismo: 1. Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. 2. Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. 3. Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las

microrredes. 4. Irregular cumplimiento de las labores del personal médico en los establecimientos de las

microrredes. 5. Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales. 6. Atención del parto por personal no calificado. 7. Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes . 8. Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en los establecimientos de las

microrredes 9. Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes. 10. Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. 11. Infraestructura precaria en los establecimientos de las microrredes. 12. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. 13. Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias. . 14. Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en los

establecimientos de salud de las microrredes. 15. Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud. 16. Mala gestión de los servicios de salud. 17. Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por

servicios formales de salud. 18. Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o

gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial. 19. Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los

menores de 3 años por las madres. 20. Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional.

20

21. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.

22. Los establecimientos de salud de las microrredes se encuentran ubicados en las áreas de mayor concentración poblacional.

23. Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.

24. Poca capacidad de pago por los servicios de salud debido a los bajos niveles de ingreso de la población local.

Paso 2.2.3: Seleccionar y justificar las causas rel evantes Es posible que a partir de la lluvia de ideas del paso anterior se haya obtenido una lista de causas demasiado extensa que sea necesario limpiar. Tanto para eliminar causas de la lista como para mantenerlas, es importante ofrecer argumentos, que deberían ser apoyados por: (i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el diagnóstico del problema realizado en la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas. Se puede decidir eliminar una causa de la lista por diversos motivos; entre los principales podemos mencionar los siguientes10: � No afecta al grupo social que se pretende beneficiar con la solución del problema sino a

otros grupos sociales sobre los cuales el proyecto no busca tener mayor impacto. � No se puede modificar a través del proyecto planteado. Este es el caso de las causas

cuya solución está fuera de las posibilidades de acción de la institución ejecutora (porque es demasiado costosa o porque se encuentra fuera de sus lineamientos)11. No obstante, y aunque estas causas sean eliminadas y, por tanto, no incluidas en el árbol de causas, es importante considerarlas como un parámetro a tener en cuenta cuando se propongan las alternativas.

� Se encuentra repetida o incluida dentro de otra, de tal modo que sería incorrecto

considerar ambas. � Se concluye que, en realidad, es un efecto del problema antes que una causa del

mismo. � No afecta verdaderamente al problema planteado o lo hace de manera muy indirecta (en

este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información estadística o estudios realizados al respecto).

En el ejemplo, se procedió a eliminar 10 causas: o “Irregular cumplimiento de las labores del personal médico en los establecimientos de las

microrredes” (idea 4) porque es parte de la idea 3.

10 Note que es posible que algunas de las causas propuestas se relacionen más bien con un problema de falta de optimización de la oferta, lo que antes de derivar en un proyecto, se traducirá en la necesidad de optimizarla como parte de la situación sin proyecto. Por tanto, tales causas deberían también descartarse. Estos conceptos se discutirán con más detalle en el módulo de formulación. 11 En esta última situación, la causa identificada debería ser trasladada a la entidad competente.

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o “Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales (idea 5) y Atención del parto por personal no calificado” (idea 6) por considerarse que son un efecto, más que una causa.

o “Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes” (idea 9) porque su solución se encuentran fuera de las posibilidades de acción de los distintos órganos de gobierno del sector salud.

o Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en los establecimientos de salud de las microrredes (idea 14), porque tiene relación con la idea 2 en la medida en que la insuficiencia de los recursos humanos también está asociada al tiempo disponible para la atención.

o “Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud (idea 15) porque esta contenida en la idea 3.

o “Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en los establecimientos de las microrredes” (idea 8) porque esta incluida en la idea 7.

o “Infraestructura precaria en los establecimientos de las microrredes” (idea 11) porque la precariedad implica una inadecuada infraestructura, tal como se establece en la idea 10.

o Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional (idea 20) porque está incluida en la idea 19.

o “Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial” (idea 18) porque es parte de la idea 17.

o “Los establecimientos de salud existentes en la zona se encuentran ubicados en las áreas de mayor concentración poblacional.” (idea 22), debido a que ya está incluida dentro de la idea 21.

o “Poca capacidad de pago por los servicios debido a los bajos niveles de ingreso en la población local” (idea 24), dado que es una situación que difícilmente puede ser modificada por el proyecto.

Paso 2.2.4: Agrupar y jerarquizar las causas Seguidamente, sobre la base de la lista ya trabajada, es necesario agrupar las causas de acuerdo a su relación con el problema central. Esto implica dividirlas por niveles: algunas afectarán directamente al problema –causas directas- y otras lo afectarán a través de las anteriores –causas indirectas. Un procedimiento que puede ayudar en el reconocimiento de la “causalidad entre las causas” consiste en preguntar, para cada una de ellas, ¿por qué ocurre esto? Si la respuesta se encuentra en el listado ya elaborado, se habrán encontrado diferentes niveles de causalidad. Finalmente, se deberá elaborar una descripción de las causas indirectas de último nivel, pues son las que se atacarán directamente con el proyecto, incluyendo los argumentos utilizados en el paso anterior para considerarlas como causas del problema central, y analizando cuidadosamente la información cualitativa y cuantitativa que las sustentan como tales. En el ejemplo planteado se agrupan las causas de la siguiente manera: 1.- Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. (idea 1).

a. Limitadas destrezas y baja productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. (idea 3).

b. Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. (idea 2) c. Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes. (idea 7).

22

d. Insuficiente e inadecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. (idea 10) e. Mala gestión de los servicios de salud. (idea 16).

i. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. (idea 12).

ii. Incipiente aplicación de procedimientos de referencia y contrarreferencias. (idea 13). 2.- Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por

servicios formales de salud. (idea 17).

a. Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes. (idea 23).

b. Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres. (idea 19).

c. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes. (idea 21).

Paso 2.2.5: Construcción del árbol de causas En este paso se construye el árbol de causas, ordenando estas últimas de acuerdo con su vinculación al problema principal. Para ello: • Primero, se coloca el problema principal en la parte central del árbol. • En segundo lugar, se colocan las causas directas o de primer nivel (cada una en un

recuadro) por debajo del problema, unidas a este último por líneas que indican la causalidad.

• Seguidamente, si existieran causas de segundo nivel, se colocan por debajo de las de primer nivel (cada una en un recuadro), relacionándolas también con líneas que indican la causalidad entre ellas. Vale la pena destacar que una causa de primer nivel puede relacionarse con más de una causa de segundo nivel; asimismo, una causa de segundo nivel puede vincularse con más de una causa de primer nivel.

De esta manera, el árbol de causas del ejemplo planteado sería el siguiente:

23

Paso 2.2.6: Identificar los efectos del problema p rincipal Para identificar los efectos del problema principal podemos preguntarnos: ¿si éste no se solucionara, qué consecuencias tendría? La respuesta a esta pregunta debe verse reflejada en una “lluvia de ideas” similar a aquella realizada para definir las causas del problema. Al llevar a cabo este paso, es importante considerar dos tipos de efectos: • los actuales, aquellos que existen actualmente y pueden ser observados, y

Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios

materno-perinatal e infantil

Causa Directa: Existencia de barreras

socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud.

Causa Indirecta: Inadecuada focalización del

SIS que genera altos costos de bolsillo para las madres de los

dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los

establecimientos de salud de las microrredes.

Causa Directa: Insuficiente cobertura de adecuados servicios de

salud materno-perinatal e infantil.

Causa Indirecta: Inadecuadas prácticas de cuidados necesarios pre

natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3

años por las madres.

Causa Indirecta: Limitadas destrezas y baja

productividad de los recursos humanos en los establecimientos de

las microrredes.

Causa Indirecta: Insuficiente e inadecuada

infraestructura en los establecimientos de las microrredes.

Causa Indirecta: Incipiente aplicación de

procedimientos de referencia y

contrarreferencias

Causa Indirecta: Dificultades de acceso y

elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar

a los establecimientos de salud de las microrredes.

Causa Indirecta: Insuficientes recursos humanos en

los establecimientos de las microrredes.

Causa Indirecta:

Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes

Causa Indirecta: Mala gestión de los servicios de salud

Causa Indirecta:

Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de

insumos y medicamentos en la Red de Salud

24

• los potenciales, aquellos que aún no se producen, pero que es muy posible que aparezcan.

Así, en el ejemplo que se viene desarrollando se pueden identificar los siguientes efectos: 1.- Alta tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal e infantil. 2.- Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes. 3.- Bajo porcentaje de parto institucional. 4.- Elevada cantidad de madres adolescentes. 5.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. 6.- Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos. 7.- Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño. 8.- Inapropiado tratamiento de la enfermedad. 9.- Prácticas inadecuadas de cuidado de las IRAs y EDAs. 10.- Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades. Paso 2.2.7: Seleccionar y justificar los efectos r elevantes Al igual que con las causas del problema, es necesario que los efectos a tenerse en cuenta estén sustentados mediante (i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el diagnóstico del problema realizado en la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas. Cabe tener en cuenta que las principales razones para eliminar un efecto son similares a las consideradas en el caso de la selección de las causas, tal y como se detalla a continuación: � Se encuentra incluido dentro de otro efecto, de tal modo que sería repetitivo incluir

ambos. � Se concluye que, en realidad, es una causa del problema antes que un efecto del

mismo. � No es una efecto verdadero del problema planteado o lo es de manera muy indirecta (en

este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información estadística o estudios realizados al respecto).

� No puede ser diferenciado del problema principal, pues no es realmente un efecto del mismo, sino parte de él.

En el ejemplo planteado se han eliminado 3 efectos: o “Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes” (idea 2) porque es

parte del efecto final. o “Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos” (idea 6) debido a que ya está

incluida dentro de la idea 3. o “Elevada cantidad de madres adolescentes” (idea 4) debido a que no es un efecto del problema

planteado. o “Prácticas inadecuadas de cuidado de las IRAs y EDAs” (idea 9) porque es parte de la idea 8. Paso 2.2.8: Agrupar y jerarquizar los efectos Tal como se realizó con las causas, es necesario agrupar los efectos seleccionados de acuerdo con su relación con el problema principal. De esta manera, se reconocen efectos directos de primer nivel (consecuencias inmediatas del problema principal) y efectos

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indirectos de niveles mayores (consecuencias de otros efectos del problema). Asimismo, debe existir un efecto final, el que reflejará la consecuencia del problema sobre el estado de la salud de la población objetivo. En el ejemplo, se han considerado como efecto final la: “Alta tasa de morbilidad y mortalidad materno-perinatal e infantil, como efectos directos: a.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. b.- Bajo porcentaje de parto institucional. c.- Reducido control de crecimiento y atención preventiva del niño. d.- Inapropiado tratamiento de la enfermedad. y como efectos indirectos: a.- Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades.

Paso 2.2.9: Construcción del árbol de efectos El árbol de efectos se elabora siguiendo las mismas pautas utilizadas en el caso del árbol de causas, es decir, se coloca un efecto por casillero, se organizan por niveles y se muestra la relación entre ellos conectando los casilleros mediante líneas. Así, los efectos directos deben estar en una fila sobre el problema principal, y las siguientes filas deben estar compuestas por los efectos indirectos. Finalmente, es importante cerrar el árbol consignando el efecto final. Al igual que en el árbol de causas, es posible que un efecto directo contribuya a generar más de un efecto indirecto o, que un efecto indirecto sea provocado por más de un efecto de los niveles más cercanos al tronco. Sobre la base de la organización de los efectos identificados, planteada en el paso anterior, se elabora el árbol de efectos para el ejemplo que venimos analizando:

26

Paso 2.2.10: Presentar el árbol de causas-efectos El árbol de causas y efectos es la unión de los dos árboles construidos en las tareas previas. Para conectar estos últimos se coloca el problema central como núcleo del primero. A continuación se presenta el árbol de causas-efectos del ejemplo que se viene trabajando:

Efecto Final: Alta tasa de mortalidad y morbilidad


Efecto Directo: Tardío diagnóstico y tratamiento de las

complicaciones materno-perinatales.

Efecto Indirecto: Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades.

Problema Central: Limitado acceso a adecuados

servicios materno-perinatal e infantil

Efecto Directo: Bajo porcentaje de parto institucional.

Efecto Directo: Reducido control de

crecimiento y atención preventiva

del niño.

Efecto Directo: Inapropiado

tratamiento de la enfermedad.

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Efecto Final: Alta tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil

Efecto Directo: Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-

perinatales.

Efecto Indirecto: Mayor vulnerabilidad para contraer enfermedades.



Efecto Directo: Bajo porcentaje de parto institucional.

Efecto Directo: Reducido control de

crecimiento y atención preventiva del niño.

Efecto Directo: Inapropiado

tratamiento de la enfermedad.

Causa Directa: Existencia de barreras

socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por

servicios formales de salud.

Causa Indirecta: Inadecuada focalización del SIS

que genera altos costos de bolsillo para las madres de los dos

primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de

salud de las microrredes.

Causa Directa: Insuficiente cobertura de

adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil.

Causa Indirecta: Inadecuadas prácticas de cuidados

necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los

menores de 3 años por las madres.

Causa Indirecta: Limitadas destrezas y baja productividad de

los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

Causa Indirecta: Insuficiente e inadecuada infraestructura en

los establecimientos de las microrredes.

Causa Indirecta: Incipiente aplicación de

procedimientos de referencia y contrarreferencias

Causa Indirecta: Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de


Causa Indirecta: Insuficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

Causa Indirecta: Insuficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes

Causa Indirecta: Mala gestión de los servicios de salud

Causa Indirecta:

Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de


28

Paso 2.2.11: Relacionar causas y efectos del probl ema principal En este paso se busca determinar sobre qué efecto directo del problema central, cada causa directa tendrá un mayor impacto. Para ello, cabe tener en cuenta que si bien todas ellas afectan al problema central, no lo hacen siempre de la misma manera, por lo que producirán distintas consecuencias o efectos. Es necesario reconocer que, en muchas oportunidades, encontrar la relación entre una causa determinada y un efecto particular puede tener cierta dificultad, pero al menos se debe otorgar una visión cualitativa ordinal de la misma, con la finalidad de establecer, posteriormente, con mayor claridad, la situación que se derivaría de la realización del proyecto, y cuáles son las causas relativamente más importantes para alcanzar el objetivo planteado; esto último sería una guía de especial utilidad si es que se diera la necesidad de restringir el ámbito del proyecto por razones presupuestarias, por ejemplo. En el caso del ejemplo planteado, la Insuficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil. y la existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud., tienen relación con los cuatro efectos directos identificados.

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TAREA 2.3: Objetivo del proyecto

Sobre la base del árbol de causas – efectos, se construye el árbol de objetivos o árbol de medios-fines, que mostrará la situación positiva que se produce cuando se soluciona el problema central. Paso 2.3.1: Definir el objetivo central El objetivo central o propósito del proyecto está asociado con la solución del problema central. Dado que, como se dijo en la tarea previa, el problema central debe ser sólo uno, el objetivo central del proyecto será también único. En el caso del sector salud, y teniendo en cuenta las características del problema central definidas en el Paso 2.2.1, el objetivo central del proyecto estará relacionado con la atención de las necesidades insatisfechas asociadas al cuidado de la salud, sentidas o no sentidas por la población objetivo. Así, siguiendo con el ejemplo, Paso 2.3.2: Determinación de los medios o herramien tas para alcanzar el objetivo

central, y elaboración del árbol de medios. Los medios para solucionar el problema se obtienen reemplazando cada una de las causas que lo ocasionan por un hecho opuesto, que contribuya a solucionarlo. De esta manera, se construye el árbol de medios donde, de manera similar al árbol de causas, existirán diferentes niveles: los medios que se relacionan directamente con el problema (medios elaborados a partir de las causas directas) o, indirectamente, a través de otros medios (elaborados a partir de las causas indirectas). Cabe mencionar que la última fila de este árbol es particularmente importante, pues está relacionada con las causas que pueden ser atacadas directamente para solucionar el problema. Es por ello que estos medios de la última fila reciben el nombre de medios fundamentales. Retomando el ejemplo y teniendo en cuenta las causas identificadas anteriormente, se determinan los medios o herramientas necesarios para alcanzar los objetivos y se elabora el árbol correspondiente:



Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados

servicios materno-perinatal e infantil

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1.- Suficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil.

a. Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

b. Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. c. Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes. d. Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes. e. Gestión eficiente de los servicios de salud.

i. Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud.

ii. Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias. 2.- Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por


a. Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.

b. Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.

c. Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.

31

Paso 2.3.3: Determinación de las consecuencias posi tivas que se generarán cuando

se alcance el objetivo central, y elaboración del á rbol de fines Los fines del objetivo central son las consecuencias positivas que se observarán cuando se resuelva el problema identificado, es decir, cuando se alcance el primero. Por esta razón, se encuentran vinculados con los efectos o consecuencias negativas del mencionado problema. Así pues, de manera similar al caso anterior, los fines pueden ser expresados

Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios


Medio de Primer Nivel:

Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y

culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud.

Medio Fundamental: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos

primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.

Medio de Primer Nivel: Suficiente cobertura de adecuados servicios de

salud materno-perinatal e infantil.

Medio Fundamental : Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre

natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3

años por las madres.

Medio Fundamental : Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos

humanos en los establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental : Suficiente y adecuada infraestructura

en los establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental : Adecuados

procedimientos de referencia y

contrarreferencias

Medio Fundamental : Facilidades de acceso y

reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar

a los establecimientos de salud de las microrredes.

Medio Fundamental : Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental : Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes

Medio de Segundo Nivel : Gestión eficiente de los servicios de

salud

Medio Fundamental : Entrega oportuna y en cantidad suficiente de


32

como “el lado positivo” de los efectos. El procedimiento de elaboración es semejante al utilizado en el caso del árbol de medios. Cabe recordar que el árbol se cierra con un fin último (directamente vinculado al efecto final mencionado en el Paso 2.2.9); en el caso del sector salud, éste generalmente está asociado con la reducción de la tasa de morbilidad o mortalidad de las poblaciones en riesgo que el proyecto pretende atender. No obstante, es importante tener en cuenta que el proyecto sólo permitirá acercarse a dicho fin último, a través del logro de su objetivo central, como seguramente lo harán otros proyectos que compartan el mismo fin. Siguiendo con el ejemplo planteado, se determinaron los fines del proyecto: Fin Último: “Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil”. Fines Directos: a.- Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. b.- Incremento del parto institucional. c.- Incremento en el control de crecimiento y atención preventiva del niño. d.- Tratamiento médico oportuno de la enfermedad. y como fin indirecto: a.- Menor vulnerabilidad para contraer enfermedades. Asimismo, se elaboró el árbol de fines sobre la base del árbol de efectos presentado en el paso 2.2.9.

Fin último: Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad

Fin Directo: Oportuno diagnóstico y

tratamiento de las complicaciones

Fin Indirecto: Menor vulnerabilidad para contraer enfermedades.

Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil

Fin Directo: Incremento del

parto institucional.

Fin Directo: Incremento en el

control de crecimiento y atención preventiva

Fin Directo: Tratamiento médico

oportuno de la enfermedad

33

Paso 2.3.4: Presentar el árbol de objetivos ó árbo l de medios-fines En este paso, se deberán juntar los árboles de medios y fines, ubicando el objetivo central en el núcleo del árbol, de manera similar a lo realizado en el caso del árbol de causas – efectos. A continuación se presenta el árbol correspondiente al ejemplo desarrollado:

34

Fin último: Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil

Fin Directo: Oportuno diagnóstico y tratamiento

de las complicaciones materno-perinatales.

Fin Indirecto: Menor vulnerabilidad para contraer enfermedades.

Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatal e infantil

Fin Directo: Incremento del

parto institucional.

Fin Directo: Incremento en el control

de crecimiento y atención preventiva del niño.

Fin Directo: Tratamiento médico

oportuno de la enfermedad

Medio de Primer Nivel: Reducción de las barreras

socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por


Medio Fundamental: Adecuada focalización del SIS

elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros

quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las

microrredes.

Medio de Primer Nivel: Suficiente cobertura de

adecuados servicios de salud materno-perinatal e infantil.

Medio Fundamental: Adecuadas prácticas de cuidados

necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los

menores de 3 años por las madres.

Medio Fundamental: Adecuadas destrezas y alta productividad

de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental: Suficiente y adecuada infraestructura en los

establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias

Medio Fundamental: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de


Medio Fundamental: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes

Medio de Segundo Nivel: Gestión eficiente de los servicios de salud

Medio Fundamental: Entrega oportuna y en

cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de

Salud

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Paso 2.3.5: Relacionar los medios de primer nivel y los fines directos En este paso se deben asociar los medios de primer nivel con los fines directos sobre los cuales tendrían un mayor impacto. Para ello, se debe tener en cuenta la asociación de causas y efectos directos realizada en el Paso 2.2.11 de la Tarea 2. En el ejemplo:

o Una eficiente cobertura de adecuados servicios de salud materno-perinatales, y la reducción de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud, contribuirán en mayor medida al incremento del parto institucional

TAREA 2.4: Alternativas de solución

En esta tarea, y sobre la base de los medios fundamentales del árbol de objetivos, se plantean las acciones y proyectos alternativos que permitirán alcanzar el objetivo central. Paso 2.4.1: Clasificar los medios fundamentales com o imprescindibles o no A partir de este momento, será necesario establecer cuál será el procedimiento para alcanzar la situación óptima esbozada en el árbol de objetivos. Con este propósito, es necesario tomar como punto de partida los medios fundamentales, que representan la base del árbol de objetivos. Así pues, en este paso, se deben revisar cada uno de los medios fundamentales ya planteados y clasificarlos como imprescindibles o no. Un medio fundamental es considerado como imprescindible cuando constituye el eje de la solución del problema identificado y es necesario que se lleve a cabo al menos una acción destinada a alcanzarlo. En un proyecto pueden existir uno o más medios fundamentales imprescindibles. El resto de medios fundamentales pueden ser considerados, entonces, como no imprescindibles. Éstos, si bien contribuirán con el logro del objetivo central, no son determinantes para alcanzarlo. Por ello, la decisión de realizar acciones orientadas a lograr los objetivos de estos medios fundamentales será tomada posteriormente, considerando tanto las relaciones existentes entre medios fundamentales como las restricciones que se presentan para alcanzarlos (presupuestales, técnicas, etc.). Para efectos del ejemplo planteado, y tomando como base el diagnóstico realizado en el módulo anterior, se ha llegado a la conclusión que todos los medios fundamentales identificados pueden ser clasificados como imprescindibles. Estos son:

o Medio Fundamental 1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

o Medio Fundamental 2: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

o Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes.

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o Medio Fundamental 4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.

o Medio Fundamental 5. Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud.

o Medio Fundamental 6: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias. o Medio Fundamental 7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las

madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.

o Medio Fundamental 8: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.

o Medio Fundamental 9: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento desde el hogar a los establecimientos de salud de las microrredes.

Sobre el último Medio Fundamental se debe precisar que si bien su solución es importante para el logro de los objetivos del proyecto, la ejecución de las acciones para resolverlo se encuentra fuera del ámbito de responsabilidad exclusivo del MINSA y requiere la participación de otros sectores. Por esta razón, acciones para este Medio Fundamental no serán consideradas para este Proyecto.

Paso 2.4.2: Relacionar los medios fundamentales Después de clasificar los medios fundamentales en imprescindibles o no imprescindibles, se deberán determinar las relaciones que existen entre ellos. Los medios fundamentales se pueden relacionar de tres maneras12: � Medios fundamentales mutuamente excluyentes, es decir, que no pueden ser llevados a

cabo al mismo tiempo, por lo que se tendrá que elegir sólo uno de ellos. Será necesario considerar que: √ La elección entre dos medios fundamentales imprescindibles mutuamente

excluyentes se realizará en este módulo sólo si se cuenta con información que permita hacerlo (por ejemplo, cuando se descarta uno de ellos por no estar directamente relacionado con los lineamientos de la institución). Sin embargo, normalmente la elección dependerá de los resultados obtenidos en la evaluación de las acciones vinculadas con estos medios (módulos 3 y 4).

√ Si un medio fundamental imprescindible es mutuamente excluyente con otro no imprescindible, se deberá optar por descartar el no imprescindible.

� Medios fundamentales complementarios, es decir, que resulta más conveniente llevarlos

a cabo conjuntamente, ya sea porque se logran mejores resultados o porque se ahorran costos. Por esta razón, los medios fundamentales complementarios deberán ser agrupados en un único medio fundamental, que tendrá diversos objetivos (cada uno vinculado con los respectivos medios fundamentales que fueron agrupados).

� Medios fundamentales independientes, aquellos que no tienen relaciones de

complementariedad ni de exclusión mutua. Es importante recordar que los medios

12 Estas relaciones pueden existir entre dos medios fundamentales imprescindibles, dos medios fundamentales no imprescindibles o un medio fundamental imprescindible con uno que no lo sea.

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fundamentales independientes que no sean imprescindibles no necesariamente formarán parte del proyecto.

De acuerdo con el ejemplo planteado, los medios fundamentales pueden ser relacionados de la siguiente manera:

o Los medios fundamentales 1 y 2 son complementarios. o Los demás medios fundamentales son independientes entre sí.

Paso 2.4.3: Planteamiento de acciones Después de señalar cuáles medios fundamentales son imprescindibles y cuáles no, y de relacionar los medios fundamentales entre sí, se procede a plantear acciones para alcanzar cada uno de ellos. Un elemento que es necesario considerar cuando se propongan dichas acciones es la viabilidad de las mismas. Una acción puede ser considerada viable si cumple con las siguientes características: � Se tiene la capacidad física y técnica de llevarla a cabo, � muestra relación con el objetivo central, y � está de acuerdo con los límites de la institución ejecutora.

En la práctica, es difícil determinar si las acciones planteadas cumplen las tres características a la vez, ya que es muy probable que alguna de ellas se encuentre presente, pero en diferente grado: algunas acciones estarán más o menos relacionadas con el objetivo central, otras más o menos de acuerdo con los límites de la institución a cargo, y otras requerirán una mayor o menor capacidad física y técnica. Por esta razón, es necesario revisar los límites de acción de la institución respectiva y recurrir a la experiencia del proyectista.

Asimismo, al plantear estas acciones, es importante considerar aquellas situaciones no modificables que no se incluyeron en el árbol de causas, puesto que pueden ser útiles para determinar la viabilidad o no de una acción y, por tanto, facilitar la decisión respecto a cuáles deben ser descartadas y cuáles no. Regresando al ejemplo, se plantean las acciones que se observan a continuación: Medio Fundamental 1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

o Acción 1.1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.

o Acción 1.2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.

o Acción 1.3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes.

Medio Fundamental 2: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

o Acción 2.1: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.

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Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes.

o Acción 3.1: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.

o Acción 3.2: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.

o Acción 3.3: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes.

Medio Fundamental 4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.

o Acción 4.1: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según

niveles de resolución. o Acción 4.2: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente.

Medio Fundamental 5: Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud. o Acción 5.1: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y

control de medicamentos e insumos. Medio Fundamental 6: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias.

o Acción 6.1: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA.

o Acción 6.2: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. o Acción 6.3: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.

Medio Fundamental 7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.

o Acción 7.1: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.

Medio Fundamental 8: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.

o Acción 8.1: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones

mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.

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o Acción 8.2: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio, de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

Paso 2.4.4: Relacionar las acciones Así como en el caso de los medios fundamentales, las acciones pueden ser: • Mutuamente excluyentes, cuando sólo se puede elegir hacer una de ellas. Es importante

resaltar que las acciones propuestas para medios fundamentales mutuamente excluyentes serán también, necesariamente, mutuamente excluyentes. Sin embargo, las acciones pueden ser mutuamente excluyentes aunque correspondan a medios fundamentales que no tengan esta relación entre sí, o cuando se deriven de un único medio fundamental.

• Complementarias, cuando llevándolas a cabo en forma conjunta se logran mejores

resultados o se enfrentan costos menores. • Independientes, cuando las acciones no se encuentran relacionadas con otras, por lo

que su realización no afectará ni dependerá de la realización de estas últimas. Adicionalmente, será necesario considerar lo siguiente: � Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un mismo medio

fundamental (o a dos medios fundamentales imprescindibles), será necesario elegir sólo una de ellas. En este caso, es probable que cada una de estas acciones forme parte de los diferentes proyectos alternativos que serán posteriormente formulados y evaluados.

� Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un medio fundamental

imprescindible y a otro no imprescindible, se deberá eliminar la correspondiente a este último.

� Si dos acciones son complementarias y se encuentran vinculadas a medios

fundamentales imprescindibles, se deberán considerar como una acción única. De acuerdo con el ejemplo planteado, se pueden identificar las relaciones entre las acciones propuestas para cada medio fundamental.

o Las acciones 1.1, 1.2, 1.3 y 2.1, son complementarias entre si. o Las acciones 3.1, 3.2, y 3.3, son complementarias entre si. o Las acciones 4.1 y 4.2 son complementarias entre si. o Las acciones 6.1, 6.2 y 6.3 son complementarias entre si. o Las demás acciones son independientes entre si. o Las acciones 8.1 y 8.2 son excluyentes.

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Paso 2.4.5: Definir y describir los proyectos alte rnativos a considerar En este paso se deberán definir los proyectos alternativos que se formularán y evaluarán más adelante. Para ello, se agruparán las acciones antes propuestas y relacionadas considerando: � Que cada proyecto alternativo debe contener por lo menos una acción vinculada con

cada uno de los medios fundamentales imprescindibles que no sean mutuamente excluyentes.

� Que deberán proponerse, por lo menos, tantos proyectos alternativos como medios

fundamentales imprescindibles mutuamente excluyentes hayan. � Que si existen acciones mutuamente excluyentes vinculadas con un mismo medio

fundamental imprescindible, cada una debe incluirse en proyectos alternativos diferentes.

De esta manera, se definen los proyectos alternativos que serán posteriormente formulados y evaluados. Es importante mencionar que ellos deben contener, por lo menos, una acción cualitativamente diferente. Finalmente, debe describirse brevemente cada uno de estos proyectos alternativos, considerando la información recogida en los pasos previos de esta tarea. Así, en cuanto al ejemplo que se viene desarrollando en esta sección, se han definido 2 proyectos alternativos sobre la base de los medios fundamentales mutuamente excluyentes. Proyecto Alternativo No. 1

1. Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.

2. Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.

3. Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes.

4. Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.

5. Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.

6. Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.

7. Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes.

8. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución.

9. Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 10. Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de

medicamentos e insumos. 11. Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia

según la norma MINSA. 12. Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.

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13. Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 14. Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del

procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.

15. Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.

Proyecto Alternativo No. 2

1. Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas,

neonatales e infantiles. 2. Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres

gestantes, parto, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. 3. Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las

microrredes. 4. Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los

establecimientos de las microrredes. 5. Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se

encuentran en mal estado. 6. Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los

establecimientos de las microrredes. 7. Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos

existentes. 8. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de

resolución. 9. Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 10. Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de

medicamentos e insumos. 11. Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia

según la norma MINSA. 12. Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 13. Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 14. Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del

procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.

15. Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio, de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

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MÓDULO 3: Formulación

En este módulo se recoge, se organiza y se procesa toda la información relacionada con cada uno de los proyectos alternativos identificados en el módulo anterior; esta información será el punto de partida para evaluar dichos proyectos en el módulo siguiente y seleccionar entre ellos la mejor alternativa. Los dos resultados principales que se deberán obtener a partir del desarrollo de este módulo son: la definición de las metas de los proyectos alternativos, en términos de los servicios que ofrecerá cada uno a determinadas poblaciones objetivo; y la identificación y cuantificación de sus costos totales, a precios de mercado, y su organización en flujos.

TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación

El ciclo de los proyectos de inversión pública incluye, básicamente, tres fases13: la preinversión, la inversión y la post inversión.

Preinversión Inversión Post Inversión

Factibilidad

Estudios y expediente técnico

Evaluación Ex post

Prefactibilidad

Idea Perfil Ejecución

Operación y mantenimiento

A su vez, las fases de cada uno de los proyectos alternativos se podrán subdividir en etapas, las que dependerán de las características particulares de los mismos. La determinación de las fases y etapas de cada proyecto alternativo y su duración es importante por dos razones: en primer lugar, porque permitirá definir las metas parciales (de avance) de los proyectos alternativos; en segundo lugar, para determinar el horizonte de ejecución de cada uno, sobre la base del cual se proyectarán la oferta, la demanda y las necesidades de inversión respectivas.

13 Ver Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública. Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicada en el Diario Oficial “El Peruano”: Lima, 22 de noviembre 2002.

Depende de la envergadura del proyecto

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En esta sección se deberá determinar, para cada proyecto alternativo: � La duración de las fases y etapas, si fuera el caso, así como la unidad de tiempo con la

que se trabajará cada una de ellas. � El horizonte de ejecución y la explicación de cómo éste fue determinado. Paso 3.1.1: La fase de preinversión y su duración Como se mencionó anteriormente, el ciclo de los proyectos de inversión pública se inicia con la fase de preinversión, la cual incluye la elaboración de los estudios de perfil (que es materia de la presente Guía), prefactibilidad y factibilidad. En este paso, la unidad formuladora deberá determinar si considera necesaria la elaboración de los estudios de prefactibilidad y de factibilidad (posteriores al perfil) tomando en cuenta, para ello, la envergadura de los proyectos alternativos que serán evaluados. Si se hubiera determinado la necesidad de realizar alguno de estos estudios, se deberá estimar la duración de cada uno de ellos (posteriormente, será necesario estimar también sus costos aproximados de elaboración), así como la unidad de tiempo en la que se trabajará esta fase (usualmente, meses, bimestres o trimestres). Paso 3.1.2: La fase de inversión, sus etapas y su duración La fase de inversión incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad física que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha” u operación del proyecto. Las actividades que suelen considerarse en esta fase incluyen:

• el desarrollo de estudios definitivos o expedientes técnicos y de ejecución del proyecto.

• la ejecución del proyecto, que incluye la adquisición de activos fijos (como terrenos,

edificios, mobiliarios y equipos) e intangibles (licencias y permisos), así como la realización de otros gastos preoperativos, como las adecuaciones de locales y los pagos por adelantado (por ejemplo, vinculados con alquileres y seguros).

Ahora bien, dependiendo de las características particulares de cada proyecto alternativo y de su magnitud, la fase de inversión puede subdividirse en una o varias etapas. Estas pueden ser determinadas de dos maneras:

• Considerando la necesidad de realizar actividades de manera secuencial.- Por ejemplo, en un proyecto grande, puede ser más conveniente definir una primera etapa de construcción, y luego una segunda de equipamiento y capacitación del personal. Este sería el caso típico de institutos especializados u hospitales, que involucran inversiones de gran escala.

• Considerando la incorporación gradual al proyecto de la población objetivo. Este es

el caso de proyectos que se inician atendiendo a un reducido porcentaje de la población objetivo, para luego ir ampliando sus actividades progresivamente, hasta llegar al 100% de la misma. En esta situación, es usual que la inversión sea también progresiva y no necesariamente continua en el tiempo, por lo que esta fase constará de diversas etapas que estarán asociadas con la incorporación gradual de la población objetivo; es así que la fase de inversión terminará cuando finalice la última etapa de la misma (cuando se haya incorporado al 100% de la población objetivo). Finalmente, es importante destacar que, en este caso, esta fase puede superponerse

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con la siguiente, la de post inversión, pues inmediatamente después de cada etapa de inversión, donde se atienda a un determinado porcentaje de la población objetivo, seguirá una etapa de post inversión asociada a la primera. Este será el caso común de proyectos de ampliación de cobertura de las atenciones de salud, en los que se vayan habilitando paulatinamente los establecimientos de una misma red.

Finalmente, es importante determinar la duración de esta fase, que suele depender del tamaño de la inversión así como de la manera cómo ésta se realice. Así pues, por ejemplo, si las etapas consideradas dependen de la incorporación gradual de la población objetivo, la duración de esta fase podría resultar más larga que si las etapas fueran secuenciales. Asimismo, es de esperarse una mayor duración cuanto más grande sea el tamaño de la inversión. En lo que se refiere a la unidad de tiempo en la que se trabajará esta fase, ésta suele ser similar a la de la etapa de preinversión: meses, bimestres o trimestres. Paso 3.1.3: La fase de post inversión y sus etapas Esta fase incluye las actividades vinculadas con la operación y mantenimiento del proyecto, así como su evaluación ex post. Consiste, básicamente, en la entrega de los servicios del proyecto, por lo que sus desembolsos se encuentran vinculados con los recursos necesarios para ello: personal, insumos, alquileres, servicios (luz, agua, teléfono), entre los principales. En la mayoría de proyectos esta fase se divide, por lo menos, en dos etapas: la primera, de consolidación del proyecto y, la segunda, de operación del proyecto ya consolidado. Es pertinente hablar de una etapa de consolidación cuando, por razones de presupuesto, de organización, u otras vinculadas con las etapas de la inversión y/o las características de la población beneficiaria, no se pretende llegar al 100% de la capacidad del proyecto en su primer año de operación, sino que se espera alcanzar éste de forma paulatina, ampliando su alcance progresivamente. Cuando el 100% de la población objetivo haya sido atendida se estaría entonces en la etapa de operación del proyecto ya consolidado. Se debe tener presente que la división en estas dos etapas sería pertinente cualquiera sea el motivo por el cual se espere alcanzar la consolidación de manera progresiva. Cabe mencionar que, dado el menor detalle de la información que se dispone para esta fase, especialmente para los períodos más alejados del momento actual, ésta suele trabajarse en unidades de tiempo anuales. Paso 3.1.4: El horizonte de evaluación de cada pro yecto alternativo El horizonte de evaluación de cada proyecto alternativo está determinado por la suma de las duraciones de la fase de inversión y post inversión. La definición del horizonte de evaluación es necesaria por dos motivos. En primer lugar, porque es indispensable establecer el período a lo largo del cual deberán realizarse las proyecciones de la oferta y la demanda. En segundo lugar, porque determinado este horizonte se podrán considerar los valores residuales de los activos con una vida útil mayor, así como el costo de reponer aquellos activos con una vida útil menor que el horizonte de evaluación definido14.

14 Al respecto, cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación definidos por el SNIP, el valor de recuperación de una inversión será cero en todos los casos en que ésta no tenga un uso alternativo, aún cuando no se haya terminado de depreciar al final del horizonte de evaluación. Este tema será tratado con más detalle posteriormente.

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Por su parte, la vida útil de un proyecto es el número de años durante el cual éste es capaz de generar beneficios por encima de sus costos esperados, por lo que podría fácilmente asociarse con el período de post inversión antes definido. Sólo en el caso en que la capacidad del proyecto para generar beneficios se encuentre vinculada con aquella de sus activos físicos, se considerará como vida útil del proyecto a la que corresponda a los activos físicos de mayor costo de inversión. Sin embargo, el proyecto podría no requerir activos físicos importantes (como sería el caso de aquellos proyectos orientados a la sensibilización y capacitación de personal, a mejoras en la gestión y organización de procesos, entre otros), en cuyo caso se tendría que determinar la vida útil como el período durante el cual se espera que el proyecto mantenga los beneficios netos alcanzados. Sin embargo, aunque esta definición teórica es fácil de entender, usualmente, en la práctica, es difícil establecer la vida útil de esta manera con cierto nivel de precisión. No obstante, esta dificultad teórica no se traduce en una restricción operativa ya que usualmente la vida útil y la fase de post inversión pueden ser diferentes. Una de las principales razones para ello son los recursos económicos de los que el proyecto podría disponer. Así, si sólo se pueden asegurar dichos recursos para un período inferior a la vida útil del proyecto, será necesario trabajar con una fase de post inversión menor a ella. Cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación establecidos por el SNIP15, el horizonte de evaluación no debe ser mayor a 10 años, a menos que exista una razón justificada para ello. Si se decidiera optar por un horizonte de evaluación mayor, se deberán presentar los argumentos técnicos que justifiquen esta decisión, así como los acuerdos o medidas que demuestren que será posible contar con los recursos económicos necesarios para la operación y mantenimiento del proyecto durante ese mayor período de tiempo16. Paso 3.1.5: Organizar las fases y etapas de cada p royecto alternativo Después de determinar las etapas de cada una de las fases, y su duración, así como el horizonte de evaluación de los proyectos alternativos, es necesario organizar el desarrollo de las dos primeras. Para ello, será necesario, en primer lugar, determinar la unidad de tiempo con la que se trabajará cada fase. En el caso de la fase de inversión es recomendable utilizar datos mensuales, bimensuales o trimestrales, ya que suele ser relativamente corta y, generalmente, se cuenta con información de mayor precisión; por el contrario, para trabajar la fase de post inversión, donde las proyecciones suelen ser más gruesas, será más sencillo utilizar unidades de tiempo mayores, como semestres o años. Como vimos en el módulo de identificación, en el ejemplo que se está trabajando en esta guía se han identificado 2 proyectos alternativos, en los cuales se ha supuesto un horizonte de evaluación de 10 años. Asimismo, cualquiera sea la alternativa, se trabajará con dos fases: i) la de inversión, que comprende una inversión inicial, con una duración de 6 meses, e inversiones adicionales a lo largo de la vida útil de los proyectos y, ii) la de post inversión, con una duración de 10 años. En el caso de la primera fase, las actividades serán programadas en períodos mensuales (a pesar de que las cifras del

15 Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003. 16 En este caso sería indispensable, también, realizar un análisis de sensibilidad de la rentabilidad del proyecto ante cambios en el horizonte de evaluación, a fin de establecer en qué medida afecta a la primera trabajar con un horizonte de 10 años versus la posibilidad de utilizar el horizonte planteado por el formulador. El tema de análisis de sensibilidad se verá en el siguiente módulo.

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flujo de costos serán presentadas en términos anuales), mientras que para la post inversión se trabajará anualmente. Cabe mencionar que la fase de inversión comprenderá tres etapas. La primera etapa se desarrollará durante el segundo semestre del año 0 e implica la realización de estudios, además de la adquisición de equipos o la recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los ya existentes, según sea el caso. La segunda fase también se desarrollará durante el mismo periodo, e implica la realización de estudios y la rehabilitación y mejoramiento de ambientes ya existentes. Finalmente, la tercera fase se llevará a cabo en los últimos tres meses del año 0 e incluye la contratación y primeras capacitaciones del personal. Luego, y ya durante la fase de post-inversión, se contratará el personal adicional que sea necesario y se llevarán a cabo programas de capacitación y actualización. Cabe resaltar que, dependiendo del proyecto alternativo que se evalúe, la primera etapa de inversión variará puesto que se evaluará la adquisición de nuevos equipos, o la reparación de los ya existentes. El espacio temporal que requieren dichas etapas se mantiene independientemente del proyecto alternativo que se evalúe.

ESQUEMA DE FASES Y ETAPAS – PROYECTOS ALTERNATIVOS 1 Y 2 Año 0 y 1 Años 1 – 10 Meses

7 – 12

Meses Año 1 10 - 12

INVERSIÓN Etapa I

Estudios, adquisiciones o recuperación de equipos

INVERSIÓN

Etapa II Estudios, rehabilitación y mejoramiento de

ambientes

INVERSIÓN Etapa III

Contratación y capacitación de personal

POST INVERSIÓN Operación y mantenimiento

Contratación y capacitación de personal

Paso 3.1.6: El tamaño y la localización óptima de la inversión, y los momentos

óptimos de inicio y finalización de cada proyecto a lternativo Un proyecto alternativo puede ser rentable dadas ciertas características definidas; no obstante, dicha rentabilidad puede ser sustancialmente mayor si es que se toman algunas decisiones respecto a la forma y los tiempos de llevarlo a cabo. Específicamente, hay cuatro variables de decisión que podrían ser claves al momento de diseñar y formular la alternativa de inversión: la escala de la inversión, es decir, el volumen de servicios a ofrecer y/o la magnitud de población beneficiaria que se espera atender; la localización del proyecto, es decir, cuál es la ubicación más adecuada y beneficiosa para el desarrollo del proyecto; el momento de inicio y fin de la alternativa de inversión que garantiza una mayor rentabilidad.

47

En todos estos casos, hay que preguntarse cómo mejora la rentabilidad del proyecto ante cambios en las variables establecidas: ante un aumento de la escala de inversión, ante una modificación de la ubicación del proyecto, o ante movimientos de las fechas de inicio y fin del mismo. Estas interrogantes se deben realizar a este nivel de perfil de tal forma que permitan definir alternativas posibles para llevar a cabo un mismo proyecto, que sean evaluadas en el siguiente módulo (por ejemplo, la ubicación A y la B para un mismo proyecto pueden convertirse en dos alternativas a evaluar). No obstante, de observarse que cambios en alguna de las variables mencionadas generan modificaciones importantes en la rentabilidad del proyecto, será indispensable realizar análisis más específicos y profundos al respecto, como parte de los estudios de prefactibilidad y factibilidad que deban hacerse en casos como éste. Paso 3.1.6.a: Análisis de Riesgo para las decision es de localización y diseño En este paso es importante determinar si en las decisiones de localización y diseño, entre otras, se están incluyendo mecanismos para evitar la generación de vulnerabilidades por exposición, fragilidad y resiliencia. Por exposición se entiende a las decisiones y prácticas que ubican a una infraestructura en las zonas de influencia de un peligro. Fragilidad se refiere al nivel de resistencia y protección frente al impacto de un peligro-amenaza, es decir, a la inseguridad estructural de las edificaciones debido a formas constructivas inadecuadas. Por último, la resiliencia está asociada al nivel de asimilación o la capacidad de recuperación que pueda tener la unidad social (persona, familia, comunidad) frente al impacto de un peligro-amenaza. Al respecto, resulta necesario llenar la Lista de Generación de vulnerabilidades por Exposición, Fragilidad o Resiliencia en el proyecto, que se muestra en el Apéndice 04. Si como resultado del llenado de la Lista se observa que existen condiciones de peligro y/o vulnerabilidad, será necesario que el proyecto incorpore las medidas estructurales y no estructurales de reducción de riesgo que sean necesarias. En el desarrollo del Proyecto, el análisis de riesgo en la localización y diseño del proyecto muestra a través de la Lista de generación de vulnerabilidades la siguiente información:

Preguntas

A. Análisis de Vulnerabilidades por Exposición (loc alización) Si No

1. ¿La localización escogida para la ubicación del proyecto evita su exposición a peligros de origen natural?

X

2. Si la localización prevista para el proyecto lo expone a situaciones de peligro, ¿Es posible técnicamente, cambiar la ubicación del proyecto a una zona no expuesta?

X

B. Análisis de Vulnerabilidades por Fragilidad (dis eño) Si No

1. ¿La infraestructura va a ser construida siguiendo la normativa vigente, de acuerdo con el tipo de infraestructura que se trate?

X

48

Preguntas

2. ¿Los materiales de construcción utilizados consideran las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?

X

3. ¿El diseño ha tomado en cuenta las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?

X

4. ¿Las decisiones de fecha de inicio y de ejecución del proyecto, toman en cuenta las características geográficas, climáticas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?

X

C. Análisis de Vulnerabilidades por Resiliencia Si No

1. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos técnicos (por ejemplo, sistemas alternativos para la provisión del servicio) para hacer frente a la ocurrencia de peligros naturales?

X

3. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos organizativos (por ejemplo, planes de contingencia), para hacer frente a los daños ocasionados por la ocurrencia de peligros naturales?

X

Considerando que el área de influencia de las Microrredes de Yauri y Techo Obrero registran principalmente peligros de sismos, se deberá considerar en el componente de infraestructura de ambas alternativas la observación de las normas sismorresistentes de acuerdo con las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto.

TAREA 3.2: Análisis de la demanda

En esta sección se deben estimar y proyectar los servicios de salud que serán demandados en el ámbito geográfico de acción del proyecto. Para ello, en términos generales, se debe incluir: � La determinación de los servicios de salud que el proyecto busca ofrecer y la unidad en

que éstos serán medidos. � Un diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de salud que el

proyecto ofrecerá, incluyendo una descripción de sus principales determinantes. � La proyección de la población referencial. � La proyección de la población demandante potencial y efectiva sin proyecto. � La proyección de los servicios demandados sin proyecto. � La proyección de los servicios demandados con proyecto. Todas las estimaciones deben ser realizadas tomando como base el momento de inversión del proyecto, para ser luego proyectadas a lo largo del horizonte de evaluación del mismo17. Por otro lado, resulta útil destacar que en esta tarea, y en las siguientes, será necesario disponer de información estadística pertinente. Debe recordarse, sin embargo, que para la elaboración del perfil no será necesario recoger información primaria, sino que será suficiente utilizar información secundaria y cualquier otro estudio disponible sobre el tema18.

17 Es recomendable sustentar todos los procedimientos y supuestos utilizados para realizar las mencionadas estimaciones y proyecciones. 18 Entre las fuentes más importantes, utilizadas en el modulo 2 para elaborar el diagnóstico de la situación actual, se encuentran el Censo Nacional de Población y Vivienda 1993 (y otros censos que puedan realizarse más adelante), las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta

49

Paso 3.2.1: Los servicios de salud que cada proyec to alternativo ofrecerá Los proyectos alternativos determinados en el módulo de identificación involucrarán, seguramente, la entrega de más de un servicio de salud, especialmente si incorporan más de una acción. Por ello, es necesario identificar, en cada caso, los diferentes tipos de servicios que serán ofrecidos. Estos dependerán del nivel de atención y complejidad del establecimiento (o establecimientos) con el que se relacione el proyecto. Estos niveles de resolución están definidos en la Norma Técnica Nº 021/MINSA/DGSP V.01 que establece los tipos de atención y los niveles de resolución por Categorías de los Establecimientos del Sector Salud. Generalmente, estos establecimientos se encuentran organizados dentro de una Red asistencial de salud, compuesta por uno o más establecimientos de cada nivel de complejidad. La idea de una Red es aprovechar las economías de escala en la prestación de servicios existentes, a través del trabajo conjunto de los establecimientos, dado su distinto nivel de especialización. Las redes pueden estar conformadas, a su vez, por microrredes compuestas únicamente por establecimientos de primer y segundo nivel. A fin de ilustrar esta organización, pensemos en una persona que requiere una atención básica de salud, de medicina general, por ejemplo. Ella podrá recurrir al Puesto de Salud más cercano; si después de la mencionada consulta se detecta que la persona requiere alguna prueba de diagnóstico más compleja, será referida al Centro de Salud de la Red (o Microrred); finalmente, si se establece la necesidad de realizar algún procedimiento o intervención especializada, seguramente será derivado al Hospital Regional (nivel de atención II, nivel de complejidad 5º o 6º). Asimismo, es posible, aunque no recomendable, que el paciente recurra directamente a establecimientos de complejidad más alta que aquella que requiere su dolencia o necesidad de atención. Los principales servicios a considerar son básicamente los siguientes:

• Servicios finales19: que son aquellos directamente demandados por los pacientes. • Servicios intermedios20: que son aquellos recibidos por el paciente pero como

consecuencia de haber recibido un servicio final; por lo mismo su demanda se deriva de la del primer tipo de servicios.

• Servicios de apoyo21: que pueden ser recibidos por el paciente o directamente brindados al servicio final o intermedio. Por lo tanto, su demanda se deriva de la de los servicios finales e intermedios.

• Servicios generales22: que son los que dan soporte a todos los anteriores, por lo que su demanda se deriva de la estimada para estos últimos.

• Otros servicios: actividades de capacitación cuya modalidad dependerá de la complejidad de cada establecimiento de salud.

No todos los establecimientos de salud ofrecen todos estos servicios, ya que la oferta depende de su nivel de resolución. Los Puestos de Salud generalmente ofrecen servicios de promoción, capacitación, consultas preventivas y consultas curativas; eventualmente, si el demográfica y de salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los establecimientos de salud, entre otros. 19 Incluye consulta externa (médica, odontológica y especialidades básicas), emergencia, hospitalización, atención de partos y cesáreas, intervenciones quirúrgicas y medicina preventiva. 20 Se refiere a diagnóstico por imágenes, laboratorio clínico, banco de sangre y epidemiología. 21 Vinculados con los servicios de farmacia, admisión, caja, administración, entre otros. 22 Incluye mantenimiento, esterilización, lavandería, cocina, etc.

50

Puesto o Centro de Salud cuenta con camas, ofrecerá también servicios de reposo, en caso que sea necesario. Asimismo, sus servicios intermedios son casi inexistentes, y los de apoyo y los generales, bastante básicos. En el caso de los establecimientos de segundo nivel de atención ofrecen, además, intervenciones quirúrgicas e internamiento (aunque generalmente se trata de intervenciones quirúrgicas menores, que requieren cortos períodos de hospitalización), así como una gama de servicios intermedios más completos. Finalmente, los establecimientos de tercer nivel de atención, ofrecen todos los servicios mencionados al mayor nivel de complejidad, así como la gran mayoría de los servicios de apoyo y generales. En el ejemplo desarrollado, todos los proyectos alternativos identificados buscan ofrecer los siguientes servicios finales en las microrredes: controles pre natales a las gestantes, controles de puerperio a las madres lactantes, atención de partos institucionales, hospitalización después del parto, controles de crecimiento a niños de 0-3 años, consultas en EDA e IRA a niños menores a 3 años, y actividades de IEC. Directamente vinculados con los anteriores, se ofrecerán los siguientes servicios intermedios: exámenes de laboratorio, y triaje. Asimismo, se brindarán los siguientes servicios de apoyo: farmacia y administración. Finalmente, se brindará el servicio general de esterilización y los demás servicios generales. También hay que considerar como servicio los traslados por referencias dentro y fuera de las microrredes. Cabe resaltar que, dado el objetivo de política relacionado con la ejecución del proyecto, no se intervendrá sobre todos los servicios brindados por los Puestos y Centro de Salud sino solamente sobre aquellos servicios directamente relacionados con la atención materno-infantil. Considerando las características de la intervención, es necesario analizar como se vinculan cada uno de estos servicios de acuerdo con el nivel de complejidad de cada uno de los establecimientos de las Microrredes. Población de referencia Puestos

de Salud Centros de Salud Centro de Salud

Yauri (FOB) Servicios finales Controles pre natales a las gestantes

Gestantes X X X

Controles de puerperio Puérperas X X X Atención de partos institucionales

Gestantes X X

Hospitalización después del parto

Gestantes

X

Consultas en EDA e IRA a niños menores a 3 años

Niños de 0-3 años X X X

Controles de crecimiento a niños de 0-3 años

Niños de 0-3 años X X X

Actividades de IEC Gestantes y madres de niños de 0 a 3 años

X X X

Servicios intermedios Exámenes de laboratorio Gestantes, Lactantes y niños

menores de 3 años X X

Triaje Gestantes, Lactantes y niños X X X

51

menores de 3 años Servicios de apoyo Farmacia/botiquín Gestantes, Lactantes y niños

menores de 3 años X X X

Administración Gestantes, Lactantes y niños menores de 3 años

X X

Servicios generales Esterilización Gestantes, Lactantes y niños

menores de 3 años X X X

Servicios Generales Gestantes, Lactantes y niños menores de 3 años

X X

Paso 3.2.2: Diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de

salud que cada proyecto alternativo ofrecerá En esta sección se debe incluir un breve diagnóstico de la situación de la demanda actual de los servicios de salud que cada proyecto alternativo busca ofrecer, así como sus principales determinantes. Entre los aspectos que se deben considerar se encuentran: � La identificación de las características de la población, y otros aspectos externos a ella,

que hacen que requiera los servicios que serán ofrecidos por cada proyecto alternativo. � Las razones por las cuales dicha población no demanda en la actualidad los servicios

ofrecidos, a pesar de necesitarlos (falta de reconocimiento de la importancia de recibir dicho servicio, problemas de acceso geográfico y/o económico, barreras socio-culturales, entre otras).

En el caso del sector salud el análisis de la demanda debe pasar, en primer lugar, por un cabal entendimiento de las necesidades de atención de las poblaciones que serán beneficiadas con el proyecto. Las fases en el proceso de atención de la salud son básicamente tres: la promoción, la prevención y la recuperación. Para cada una de estas fases, es necesario distinguir tres tipos de poblaciones con diferentes niveles de necesidad: • Población con necesidades reales – se encuentra conformada por la población ubicada

en un área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud. • Población con necesidades sentidas – se encuentra conformada por aquella proporción

de la población con necesidades reales que considera que requiere atención de salud y que está dispuesta a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando).

• Población con necesidades sentidas que busca atención médica – se encuentra

conformada por aquella proporción de la población con necesidades sentidas que, además de considerar que requiere atención de salud, la busca realmente (es decir, se deja de lado a aquellos que, aún siendo conscientes de necesitar atención, no la buscan y por tanto no se atienden).

52

Las relaciones existentes entre estos tres grandes grupos de población varían de acuerdo a la fase del proceso de atención de salud a la que se haga referencia. Así: • Proporción Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales.

Generalmente, esta proporción es menor a uno, pues usualmente la población con necesidades reales es mayor que aquella con necesidades sentidas. Son los servicios de recuperación los que muestran una mayor proporción de necesidades sentidas sobre las reales puesto que están, principalmente, asociados con enfermedades que presentan síntomas concretos y que, por tanto, vuelven más clara y evidente la necesidad de buscar atención. La proporción más pequeña se encuentra asociada con los servicios de promoción ya que muchas de las personas que requieren información sobre algún servicio de salud no son conscientes de dicha necesidad. Por el contrario, las necesidades de prevención suelen ser más evidentes, dada la difusión que han recibido en los últimos tiempos, razón por la cual la mencionada proporción es ligeramente mayor que en el caso de los servicios de promoción.

• Proporción Población con necesidades sentidas que buscan atención / Población con

necesidades sentidas. Así como en el caso anterior, esta proporción es generalmente menor a uno, porque aún cuando las personas consideran que tienen la necesidad de recibir algún tipo de atención de salud, no todas ellas la buscan realmente. Asimismo, esta proporción variará dependiendo de la fase del proceso de salud al que se haga referencia. Generalmente, esta proporción será menor en el caso de los servicios de promoción que en los de prevención, puesto que lo segundo es visto como más “necesario” que lo primero. Sin embargo, no es posible establecer claramente si esta proporción es mayor o menor en el caso de los servicios de recuperación respecto a aquellos de prevención; por un lado, los primeros son evidentemente más urgentes que los segundos, no obstante, suelen depender mucho más del nivel de acceso a dichos servicios, asociado con las barreras económicas o socioculturales existentes; los segundos suelen ser en cambio muchas veces gratuitos.

Las relaciones antes descritas pueden resumirse en el siguiente gráfico.

Promoción Prevención Recuperación

Nec

esid

ades

rea

les

Necesidades sentidas

Necesidades sentidas que buscan atención

53

El análisis de la demanda debe contemplar, además, la dimensión de sexo y edad de los tres tipos de poblaciones definidas23, en el entendido de que las necesidades de cada grupo de edad son diferentes, como pasa también entre hombres y mujeres. Estas dimensiones permiten identificar con mayor claridad el perfil epidemiológico de la población objetivo del proyecto, así como derivar las necesidades reales, sentidas y la búsqueda de atención (demanda) de la misma. Dicho perfil debe ser analizado en su dimensión temporal, considerando sus tendencias históricas y la proyección de su comportamiento futuro. Este diagnóstico debe identificar no sólo la presencia (efectiva o potencial) de los episodios de enfermedad (sean relacionados con la salud pública o individual) si no también las necesidades asociadas a las mismas a lo largo de todo el proceso de atención de la salud, es decir, incluyendo también la promoción y la prevención. A continuación se muestra un breve resumen de los aspectos más importantes vinculados con la situación actual de la demanda y sus determinantes, para el caso del ejemplo: • La población que abarcan las microrredes de Yauri y Techo Obrero (de acuerdo a información de la

DISA Cusco y del INEI) ascendía a 84,838 personas en el año 2000, el 99% de los cuales (83,990) corresponden a la población de referencia del MINSA. De esta población de referencia, aproximadamente, el 26.50%24 (22,261) corresponde a mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y el 6.24%25 (5,241) corresponde a niños menores de tres años, respectivamente.

• Actualmente, el análisis de la situación de la salud en las microrredes del Cusco revelan tasas de mortalidad materna y perinatal por encima del promedio nacional: 271.2 por 100,000 nacidos vivos y 38.4 por mil nacidos vivos, respectivamente.

• Entre los principales problemas identificados por el lado de la demanda se encuentra la subsistencia de barreras económicas, geográficas y culturales que limitan significativamente el acceso de la población a los servicios de salud, principalmente de la población más pobre.

Paso 3.2.3: Determinación de la demanda efectiva d e los servicios de salud que

cada proyecto alternativo ofrecerá Para estimar la demanda efectiva de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá es necesario tener en cuenta las poblaciones que estarán involucradas en su determinación. De esta forma es necesario considerar: 1. Población referencial - Es la población total del área o áreas geográficas donde se

llevará a cabo el proyecto y, generalmente, se refiere a aquella asignada al o los establecimientos, redes o microrredes vinculados con el problema de salud que se quiere solucionar26.

23 Los grupos de edad que se manejan en lo que se refiere a la atención de la salud incluyen: el período neonatal (desde el nacimiento hasta los 7 días de nacido), el período perinatal (desde las 28 semanas de gestación hasta los 28 días de nacido), la infancia (menores de 1 año), preescolares (entre 1 y 4 años), escolares (entre 5 y 17 años), adolescentes (entre 10 y 19 años), adultos (entre 20 y 64 años), adultos mayores (65 años o más), mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y gestantes. 24 ENDES 25 Dato obtenido a partir de las madres gestantes y la tasa de mortalidad infantil. 26 No se debe confundir con aquella que demanda referencias desde establecimientos de menor nivel de atención hacia a aquellos más complejos.

54

2. Población demandante potencial – Es la población con necesidades sentidas, que potencialmente requerirá el tipo de servicios que el proyecto pretende ofrecer, y que forma parte de la población referencial.

3. Población demandante efectiva – Es la población con necesidades sentidas que busca

atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente el tipo de servicios que el proyecto pretende ofrecer. Deberá considerarse solamente la población que busca el servicio de salud en los establecimientos de la institución que lleva a cabo el proyecto, en el caso específico de esta Guía, los del MINSA, así como la que recibe atención no institucional27.

A continuación, y a modo de ilustración, se presenta un gráfico en el que se intentan relacionar los conceptos antes definidos respecto de las poblaciones que requieren atenciones de salud y las diferentes definiciones de demanda presentadas.

En esta tarea nos abocaremos a la estimación de la demanda efectiva, para lo cual se deberá considerar, en cada uno de sus pasos, el diagnóstico de la situación actual de la demanda y sus determinantes (ver paso 3.2.2).

27 Note que estas constituyen las poblaciones objetivo del MINSA: aquellos que ya se atienden en sus establecimientos de salud, así como quienes recurren a proveedores informales no calificados por problemas de acceso o barreras socio-culturales.

Población

Referencial

Población

con

necesidades

reales

Población sin

necesidades

reales

Población

con

necesidades

sentidas

Población

con

necesidades

no sentidas

Población

demandante

potencial Población

que busca

atención

Población

que no

busca

atención

Población

demandante

efectiva

55

Paso 3.2.3.a: La población referencial Es la población total del área o áreas geográficas donde se llevará a cabo el proyecto y, generalmente, se refiere a aquella asignada al o los establecimientos, redes o microrredes vinculados con el problema de salud que se quiere solucionar. Su estimación tiene que estar actualizada a fin de reflejar la realidad del momento en que se lleva a cabo la formulación; ello es particularmente importante porque la proyección de esta población se realiza sobre la base de dicha estimación. En términos generales, se pueden utilizar tres métodos alternativos para realizar esta estimación: i. A partir de información estadística actual disponible, cuando dicha información

existe. Entre las posibles fuentes de información se encuentran: las DISAS de cada región; los censos de población si fueron realizados en el año en cuestión o próximos a él; la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES); otros estudios específicos encargados a entidades confiables.

ii. A partir de una tasa de crecimiento28, cuando existe información estadística que no es actual. Este es el método más utilizado, porque los censos y estudios específicos no suelen ser llevados a cabo frecuentemente. En este caso, es necesario definir primero una tasa de crecimiento anual de la población referencial; generalmente, se utiliza la última tasa intercensal29. Luego, se aplica dicha tasa de crecimiento para actualizar la información estadística disponible (aquella correspondiente al año “m”), es decir:

""

)""()""(

mj

mañojañolintercensa

tasa

lReferencia

Población

lReferencia

Población−

+

×

=

1

iii. A partir de información indirecta existente y supuestos simplificadores, cuando la

información existente no se encuentra disponible en el detalle necesario. Sin embargo, usualmente existe información indirecta que permitirá estimar la población referencial en cuestión, con la ayuda de supuestos simplificadores razonables. Es importante recordar que dicha estimación debe referirse al año del estudio del proyecto, lo cual implicará aplicar una tasa de crecimiento si la información indirecta no es actual. Finalmente, cabe resaltar que la aplicación de este tercer método debe ser muy cuidadosa, puesto que el grado de ajuste a la realidad de la estimación que

28 Existen otros métodos para proyectar la población que no han sido incluidos en esta sección porque, en su mayoría, requieren la estimación de una función de crecimiento de la población no geométrica (es decir, que no tiene una tasa de crecimiento estable), la que supone un trabajo estadístico especializado que escapa al alcance del perfil. Es por ello que se ha preferido trabajar con el modelo de crecimiento geométrico. También podrían utilizarse las proyecciones de la población que se encuentren disponibles, siempre que provengan de fuentes confiables. 29 La tasa intercensal anual es una tasa de crecimiento histórica cuya estimación requiere, además del dato estadístico ya disponible (año m), otro referido a la misma población, pero de un período previo (año b). Así:

1""

)""(

)""( −

=

−bm

baño

maño

lReferencia

Población

lReferencia

Población

lintercensa

tasa

56

se lleve a cabo dependerá de los supuestos elaborados. En la medida de lo posible, será necesario asesorarse con personas expertas en el tema.

Seguidamente, la población de referencia estimada debe proyectarse considerando el horizonte de evaluación del proyecto antes definido, y utilizando nuevamente la tasa de crecimiento intercensal (a menos que se tenga información confiable sobre posibles cambios en el ritmo de crecimiento de la población referencial). Así, para cada período “t”:

""

)""()""(

jt

jperíodotperíodolintercensa

tasa

lReferencia

Población

lReferencia

Población−

+

×

=

1

Finalmente, es importante resaltar que la estimación y la proyección de la población referencial debe ser hecha considerando su composición por ubicación geográfica y grupos de edad ya que es de esperar que las demandas por servicios de salud se vean muy influenciadas por estas variables30. Para el ejemplo, la población de referencia de los proyectos alternativos planteados es toda aquélla que se encuentra asignada a las microrredes de Salud Yauri y Techo Obrero. Esta población asignada representa el 99% de la población total que habita en los ámbitos territoriales de ambas microrredes. Dado que parte de la información relacionada con la población con necesidades reales se obtendrá de la ENDES, se ha considerado pertinente utilizar la información sobre población que procede de datos del INEI para los mismos años de realización de la mencionada encuesta como dos puntos de referencia en el tiempo: 1996 (79,338 personas) y 2000 (84,838 personas). Utilizando la información de 1996 y el 2000, se calcula la tasa de crecimiento intercensal para la población referencial total y se proyecta esta última, tal como se muestra a continuación.

[ ][ ] 0.016911.0169179,338

84,838

lintercensa

tasa1996)(2000

(1996)

(2000) =−=−=

−

[ ] [ ]{ } ,7199010.016984,838lReferencia

Población 20002004

(2000)

(2004)

=+×=

−

[ ] [ ]{ } ,2529210.016984,838lReferencia

Población 20002005

(2000)

(2005)

=+×=

−

• • •

[ ] [ ]{ } ,26910710.016984,838lReferencia

Población 20002014

(2000)

(2014)

=+×=

−

30 Si se tuviera información específica sobre las tasas de crecimiento de la población por ubicación geográfica y/o grupos de edad, se debería hacer la proyección para cada área y grupo específico, y sólo al final sumarlas.

57

Finalmente, a esta proyección de la población total se le aplicará el porcentaje de la población que se encuentra asignada al MINSA (99% de la población total) para obtener la población de referencia del proyecto. Cuadro 1

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población Total 90,719 92,252 93,811 95,396 97,008 98,647 100,314 102,010 103,733 105,486 107,269 Población Referencial (99%) 89,812 91,330 92,873 94,443 96,038 97,661 99,312 100,990 102,696 104,432 106,196

Por otro lado, será importante conocer la distribución de la población por los grupos de edades objetivo del proyecto a lo largo de estos años. Para ello, se hará uso de las estimaciones y proyecciones de los grupos poblacionales realizados por la ENDES. Utilizando la tasa de mujeres en edad fértil de la ENDES para 1996 (25.8%) y 2000 (26.5%), se estima una tasa de crecimiento de 2.37% para este grupo poblacional31, y se procede a calcular la cantidad de mujeres en edad fértil para el ámbito de intervención del Proyecto. Similar procedimiento se utiliza para estimar estos parámetros en los niños de 0 a 3 años. Cuadro 2

Grupo Poblacional % sobre la población

(1996)

Población (1996)

% sobre la población

(2000)

Población (2000)

Tasa de crecimiento anual

(1996-2000)% MEF 25.8% 20,266 26.5% 22,261 2.37%

Niños de 0 a 3 años 7.5% 5,891 6.24% 5,241 -2.88

Con esta información se procederá a proyectar la población referencial por grupos poblacionales. Para ello, en primer lugar, se calculará la población por grupo para el 2000 utilizando las proporciones sobre la población y luego se proyectarán cada una de ellas para todos los años del horizonte de evaluación, aplicando al resultado la tasa de crecimiento anual correspondiente. Por ejemplo, para proyectar las mujeres en edad fértil se utiliza el siguiente procedimiento: [ ] [ ] [ ] 261,22%5.26990,83%_ 2000()2000( =×=×= MEFreferenciaPobMEF

[ ] [ ] [ ] 452,24%)37.21(261,22_1 )20002004()20002004(

)2000()2004( =+×=+×= −−crecmeftasaMEFMEF

• • [ ] [ ] [ ] 919,30%)37.021(261,22__1

)20002014()20002014(

)2000()2014( =+×=+×= −−mefcrectasaMEFMEF

31 Obtenido a partir de la comparación de mujeres en edad fértil de los años 1996 y 2000.

58

Siguiendo este mismo procedimiento para los niños menores de 3 años obtenemos: [ ] [ ] [ ] 241,5%24.6990,833____%_3___ 2000()2000( =×=×= añosdemenoresniñosreferenciaPobañosdemenoresNiños

[ ] [ ] [ ] %)88.21(241,5__13__3__ 20002004()20002004(

)2000()2004( −×=+×= −−mefcrectasamenorNiñosmenorNiños

• • [ ] [ ] [ ] 481,3%)88.21(241,5__13_3_ )20002014()20002014(

)2000()2014( =−×=+×= −−mefcrectasamenorNiñosmenorNiños

Luego de los cálculos, la población referencial es presentada de la siguiente manera: Cuadro 3

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población

Referencial 89,812 91,330 92,873 94,443 96,038 97,661 99,312 100,990 102,696 104,432 106,196 Mujeres en

edad fértil 24,452 25,032 25,627 26,235 26,858 27,496 28,149 28,817 29,501 30,202 30,919 Niños de 0

a 3 años 4,663 4,528 4,398 4,271 4,148 4,029 3,913 3,800 3,691 3,584 3,481

Paso 3.2.3.b: La población con necesidades reales y la población con necesidades

sentidas sin proyecto Estas dos poblaciones se estiman y proyectan sobre la base de la población referencial. El término “sin proyecto” se refiere a que esta estimación y proyección deben realizarse considerando que el proyecto no existe, en oposición a lo que sucedería si el proyecto existiera (la situación “con proyecto”). En el caso de la población con necesidades reales se requiere establecer la proporción de la población referencial que es afectada por el problema de salud que se analiza. Ello puede ser hecho a través de la información de censos (estructura de la población por edades y sexo, en el entendido de que estos grupos etáreos tienen distintos requerimientos de atención de salud), o de estadísticas proporcionadas por el Ministerio de Salud y/o las DISAS (sobre la incidencia de las principales enfermedades en las diversas zonas de análisis). Luego será necesario proyectar esta proporción en el tiempo, dado el contexto que se espera en el ámbito de la salud si es que no se lleva a cabo el proyecto (de hecho, si no se modifican las condiciones imperantes entre la población objetivo la situación de la salud podría empeorar, incrementándose dicho porcentaje). De esta manera:

59

ttt

lReferencia

Poblaciónesque

lReferenciaPoblación%

con

Población

×

=

salud de problema el

por afectada

reales

snecesidade

Un procedimiento similar se debe seguir para el cálculo de la población con necesidades sentidas, es decir, aquella que reconoce tener el problema de salud o la necesidad de prevenirlo. Dicha población puede ser calculada como proporción de la población con necesidades reales o de la población referencial, dependiendo del nivel de precisión de la información disponible. Lo segundo suele ser más sencillo a través del uso de las encuestas de niveles de vida y de hogares, así como de las ENDES o la ENAHO, las que suelen traer preguntas del tipo “¿se ha sentido usted enfermo durante las cuatro últimas semanas?”. No obstante, en el caso de las actividades preventivas, difícilmente se encuentra información respecto de la población que realmente cree necesitarlas. Si es que no es posible disponer información de esta naturaleza, o de estudios de campo realizados en las zonas afectadas, puede suponerse, como último recurso, que las necesidades reales son iguales a las sentidas32. Por último, es necesario proyectar la evolución de la población con necesidades sentidas a lo largo del horizonte de análisis del proyecto, determinando los posibles cambios en la proporción de la misma respecto de la población con necesidades reales o de la población referencial, si es que no se llevara a cabo el proyecto (en la situación sin proyecto). Formalizando este procedimiento:

ttt

eferencialreales

Poblaciónreales

conPoblación%

con

Población

×

=

)r (o

snecesidade con

salud de problema el tener

reconoce que l)referencia (o

snecesidade

sentidas

snecesidade

Cabe resaltar que los distintos grupos poblacionales que conforman la población de referencia del proyecto pueden tener en distintas proporciones necesidades reales y sentidas, según cual sea el servicio de salud que se encuentre involucrado. Por ejemplo, los niños menores a 3 años tendrán una proporción de necesidades reales para los servicios curativos por EDAs e IRAs (aproximadamente 55%) que será diferente a la proporción de necesidades reales utilizada para los Controles de Crecimiento (100% del total de niños menores a 3 años). Por tanto, resulta necesario que el procedimiento antes detallado para calcular la población con necesidades reales y posteriormente la población con necesidades sentidas se lleve a cabo de acuerdo a cada una de las distintas fases del proceso de atención de salud: la promoción, la prevención y la recuperación. Para el caso del ejemplo, como paso previo a la determinación de la población con necesidades reales y sentidas, primero se determina como se vinculan cada uno de los diferentes servicios de salud que proveerá el proyecto de acuerdo con las distintas fases del proceso de atención de la salud, tal como se observa a continuación: 32 Ello es válido si es que se tiene en cuenta que la presente Guía se concentra en el desarrollo metodológico a nivel de perfil. No obstante, en un estudio de prefactibilidad o factibilidad, de no disponerse de la información necesaria, será indispensable llevar a cabo una investigación de campo sobre el particular.

60

PROMOCIÓN PREVENCIÓN RECUPERACIÓN

Actividades de IEC Control de crecimiento

0-3 años Consultas curativas EDAs e IRAs

Controles prenatales por gestante

Controles de puerperio por lactante

Partos Hospitalización

Luego, se procede al cálculo de la población con necesidades reales para cada una de las fases del proceso de atención de la salud. Para la fase de Promoción, con el servicio de IEC, la población con necesidades reales estará determinada por el total de MEF que están en gestación y en lactancia Para el cálculo de las Gestantes, se tiene que según la ENDES, un 5.1% de las MEF estaban embarazadas al momento de la encuesta en 1996 y un 4.3% en el 2000, lo que nos ha permitido calcular el total de gestantes en los dos años de análisis. Luego, se calcula la tasa intercensal de las gestantes entre dichos años (-1.9%) a fin de proyectarlas a lo largo del horizonte de evaluación de los proyectos alternativos, de acuerdo al siguiente procedimiento: [ ] [ ] [ ] 957%3.4261,22tan%tan 2000()2000( =×=×= tesGesMEFtesGes

[ ] [ ] [ ] 886%)9.11(957__1tantan )20002004()20002004(

)2000()2004( =−×=+×= −−gestcrectasatesGestesGes

•

•

[ ] [ ] [ ] 732%)9.11(957__1tantan )20002014()20002014(

)2000()2014( =−×=+×= −−gestcrectasatesGestesGes

Posteriormente, se calcula el número de madres lactantes para todo el período de análisis ajustando el número de gestantes del período previo por la tasa de mortalidad materna, que es de 271 por cada 100,000 nacidos vivos:

1t1tt100,000

materna) mortalidad de (Tasa-1

gestantes

Mujeres

lactantes

Mujeres

−−

×

=

[ ] 901100,000

(271.2)-1904

100,000


gestantes

Mujeres

lactantes

Mujeres

200320032004

=

×=

×

=

•

•

61

[ ] 744100,000

(271.2)-1746

100,000


gestantes

Mujeres

lactantes

Mujeres

201320132014

=

×=

×

=

De esta manera, la población con necesidades reales de la fase de Promoción será igual a la suma de estas dos poblaciones, tal como se observa a continuación: Cuadro 4

POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-PROMOCIÓN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población con

necesidades reales-Promoción 1,788 1,754 1,720 1,688 1,656 1,624 1,593 1,563 1,533 1,504 1,476

Madres Gestantes 886 870 853 837 821 805 790 775 760 746 732

Madres Lactantes 901 884 867 851 835 819 803 788 773 758 744

Para la fase de Prevención, con los servicios de Control de crecimiento y de controles prenatales, la población con necesidades reales estará determinada por el total de niños entre 0-3 años que requerirán Controles de crecimiento (100% de niños) así como por el total de MEF que están en gestación y que requerirán recibir controles pre natales (100% de gestantes). Para ello, en primero lugar se calcula el número de gestantes para el periodo de análisis, cálculo que ya se realizó con anterioridad. Seguidamente, para los niños menores de 3 años, se considera que todos ellos necesitarán controles de crecimiento y por lo tanto todos forman parte de esta población con necesidades reales. Cuadro 5

POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-PREVENCIÓN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población con

necesidades reales-Prevención 5,549 5,398 5,251 5,108 4,969 4,834 4,703 4,575 4,451 4,330 4,213


Niños de 0 a 3 años 4,663 4,528 4,398 4,271 4,148 4,029 3,913 3,800 3,691 3,584 3,481

62

Para la fase de Recuperación, con los servicios de Consultas curativas EDAs e IRAs, Controles de puerperio por lactante, Partos y Hospitalizaciones, la población con necesidades reales estará determinada los niños entre 0-3 años que hayan presentado algún evento de EDAs o IRAs en el periodo anterior al análisis (56.07% según la ENDES 2004), y el total de MEF que están en gestación y en lactancia, las mismas que requerirán recibir controles de puerperio (100%), el servicio de parto (100%) y las hospitalizaciones después del parto (100%). Para ello, en primero lugar se calcula el número de gestantes y de madres lactantes para el periodo de análisis, cálculo que ya se realizó con anterioridad. Por último, se calcula la cantidad de niños de 0 a 3 años que tendrán eventos de EDAs e IRAs durante el periodo de análisis, cifra que resulta de aplicar al total de niños menores a 3 años una tasa de 56.07 de acuerdo al siguiente procedimiento:

[ ] [ ]IRAEDAdeTasa −×=

__años 3 de menores Niños

IRA eEDA de eventos

con años 3 de menores Niñost

t

[ ] [ ] 614,2%07.564,663 IRA eEDA de eventos

con años 3 de menores Niños

2004

=×=

•

•

[ ] [ ] 952,1%07.563,481 IRA eEDA de eventos

con años 3 de menores Niños

2014

=×=

De esta manera, la población con necesidades reales de la fase de Recuperación será igual a la suma de estas tres poblaciones, tal como se observa a continuación: Cuadro 6

POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES-RECUPERACIÓN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población con

necesidades reales-Recuperación 4,402 4,293 4,186 4,083 3,981 3,883 3,787 3,694 3,603 3,514 3,427



Niños de 0 a 3 años 2,614 2,539 2,466 2,395 2,326 2,259 2,194 2,131 2,069 2,010 1,952

Finalmente, para determinar la población con necesidades sentidas, y debido a la ausencia de información confiable, vamos a suponer que el total de la población con necesidades reales las siente como tales, razón por la cual es igual a la población con necesidades sentidas.

63

Paso 3.2.3.c: La población demandante potencial si n proyecto Es la población total afectada por el problema que, además, demanda el tipo de servicio de salud que el proyecto pretende ofrecer, por lo que usualmente se iguala a la población con necesidades sentidas. No obstante, dependiendo de la fase del proceso de atención de la salud en que se enmarque el proyecto, esta regla puede variar. Así, en el caso de las actividades de promoción, la población demandante potencial será igual a la población con necesidades reales, y no a aquella con necesidades sentidas, porque las actividades en este rubro son, generalmente, de tipo masivo. Esto último se debe a que dichas actividades se encuentran orientadas a modificar el comportamiento de la población con necesidades reales, con el objetivo de incrementar las proporciones Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales, y Población con necesidades sentidas que busca atención / Población con necesidades sentidas, en todas las fases del proceso de atención de salud. En lo que se refiere a las actividades preventivas y recuperativas, la estimación de la población demandante potencial debe basarse en aquella de la población con necesidades sentidas vinculada con cada uno de estos tipos de atención. En el ejemplo que se viene desarrollando la población demandante potencial es igual a la población con necesidades sentidas, que a su vez se igualó a la población con necesidades reales. Paso 3.2.3.d: Estimar la población demandante efect iva sin proyecto La población demandante efectiva sin proyecto es aquella con necesidades sentidas que busca atención en los establecimientos del MINSA. Así como en el caso anterior, será necesario estimarla para cada una de las fases del proceso de atención de salud involucradas en los proyectos alternativos. En lo que se refiere a las actividades de promoción, se tomará como base la totalidad de la demanda potencial (que hemos igualado a la población con necesidades reales), considerando, según sea el caso, que el total de ésta, o una porción de la misma, constituirá el objetivo de los establecimientos del MINSA. Por ejemplo, en un programa de promoción de la planificación familiar, la población demandante efectiva podrían ser las mujeres en edad fértil de los dos quintiles de menores ingresos, aquellas con un número de hijos mayor al promedio de la zona o, en algunas localidades de extrema pobreza, el total de las mujeres en dicho rango de edad. En el caso de las actividades preventivas esta estimación suele ser un poco más sencilla que la correspondiente a la de actividades promocionales, puesto que es más probable que alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o de salud indague sobre el porcentaje de personas que ha realizado consultas preventivas, así como el proveedor con el que lo ha llevado a cabo. El mismo será utilizado como la relación Población con necesidades sentidas que buscan atención en un establecimiento del MINSA / Población con necesidades sentidas y aplicado sobre la población demandante potencial. Respecto de los servicios de consultas recuperativas, de manera similar al caso anterior, es necesario recurrir a alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o salud que permita estimar el porcentaje Población con necesidades sentidas que buscan atención en un establecimiento del MINSA / Población con necesidades sentidas (población demandante

64

potencial). Generalmente, la pregunta que será de utilidad es aquella que indaga sobre qué porcentaje de las personas que se han sentido enfermas durante las últimas cuatro semanas ha recibido atención médica y en qué tipo de proveedor de salud (cuántas lo hicieron en establecimientos del MINSA). Cabe anotar que, al estimar y proyectar estas demandas es importante considerar los grupos etáreos específicos, así como las distintas zonas geográficas de influencia del proyecto. En el ejemplo, se procederá a calcular la población demandante efectiva para cada una de las fases del proceso de atención de salud considerando para cada una de las poblaciones que integran estas fases los ratios de demanda de los servicios del MINSA. Estos porcentajes han sido calculados a partir de la ENDES 2004, y se presentan a continuación:

RATIOS DE DEMANDA -MINSA

Mujeres gestantes que reciben controles prenatales 81.50%

Mujeres Lactantes que reciben controles de puerperio 48.40% Niños menores de 3 años que reciben controles de crecimiento 58.00% Niños menores de 3 años que reciben atenciones de EDA e IRA 64.00%

Gestantes que reciben atención de parto 42.50%

Así, aplicando estos porcentajes a las distintas fases del proceso de atención de salud se obtiene: Para la fase de Promoción: Se asumirá en el proyecto que la población demandante efectiva para las actividades de Promoción estará compuesta por el total de mujeres gestantes así como de lactantes en el área de influencia del proyecto que acuden a los controles prenatales y post-natales en el MINSA. Para el cálculo de las gestantes se realiza la siguiente operación:

[ ] 722%)50.81(886_

__%tan

_

_tan

_

)2004(

)2004(

=×=

×=

MINSAatención

buscaquetesGes

prenatalescontroles

paratesGes

demandantePoblación

• •

[ ] 596%)50.81(732_

__%tan

_

_tan

_

)2014(

)2014(

=×=

×=

MINSAatención

buscaquetesGes

prenatalescontroles

paratesGes


65

Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de puerperio por lactante, la cual resultará de aplicar a la cantidad de lactantes el porcentaje de 48.4% que refleja la asistencia de estas a los establecimientos de salud del MINSA. Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro: Cuadro 7

POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO -PROMOCI ÓN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población

Demandante Efectiva sin proyecto Promoción 1,159 1,137 1,115 1,094 1,073 1,053 1,033 1,013 994 975 956



Para la fase de Prevención: La población demandante efectiva para las actividades de Prevención está compuesta por el total de mujeres gestantes que acuden a los controles prenatales al MINSA así como por el total de niños de 0-3 años que reciben controles de crecimiento en el MINSA. El cálculo de las gestantes que acuden a controles prenatales al MINSA ya fue desarrollada en la fase de Promoción, mientras que el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de Crecimiento resultará de aplicar a la cantidad de niños de 0-3 años de la población con necesidades reales de prevención, el porcentaje de 58% que refleja la asistencia de estos a los establecimientos de salud del MINSA. Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro: Cuadro 8

POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO-PREVENCI ÖN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población

Demandante Efectiva sin proyecto Prevención 3,427 3,335 3,246 3,159 3,075 2,993 2,913 2,836 2,760 2,687 2,615


Niños de 0 a 3 años 2,704 2,627 2,551 2,477 2,406 2,337 2,269 2,204 2,141 2,079 2,019

Para la fase de Recuperación: La población demandante efectiva para las actividades de Recuperación estará compuesta por el total de mujeres gestantes que reciben atención de parto, las lactantes que reciben Controles de puerperio y los niños 0-3 años que reciben Consultas curativas EDAs e IRAs en el MINSA. El cálculo de las gestantes que reciben atención de parto en el MINSA es el siguiente:

66

[ ] 377%)50.42(886_

__%tan

__

_tan

_

)2004(

)2004(

=×=

×=

MINSAatención

buscaquetesGes

partodeatención

paratesGes


• •

[ ] 311%)50.42(732_

__%tan

__

_tan

_

)2014(

)2014(

=×=

×=

MINSAatención

buscaquetesGes

partodeatención

paratesGes


Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de puerperio por lactante (la cual resultará de aplicar a la cantidad de lactantes el porcentaje de 48.4%) y la población demandante efectiva de Consultas curativas EDAs e IRAs (la cual resultará de aplicar a la cantidad de niños menores de 3 años con necesidades reales de recuperación el porcentaje de 64%). Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro: Cuadro 9

POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA SIN PROYECTO -RECUPER ACIÓN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población

Demandante Efectiva sin proyecto Recuperación 2,486 2,422 2,360 2,300 2,241 2,184 2,129 2,074 2,022 1,970 1,920



Niños de 0 a 3 años 1,673 1,625 1,578 1,533 1,489 1,446 1,404 1,364 1,324 1,286 1,249

En el caso de que el porcentaje de la población potencial que se atiende en establecimientos del MINSA no esté disponible, es posible recurrir a la data administrativa de atenciones por servicio que poseen las microrredes. Paso 3.2.3.e: Estimar la demanda efectiva sin proye cto La población demandante efectiva de la mayoría de servicios de salud no es equivalente a la demanda efectiva, pues esta última se mide a través del número de atenciones y no de la cantidad de personas que las requieren (un mismo paciente puede demandar más de una

67

consulta en un período de tiempo determinado). Por ello, es necesario estimar esta demanda efectiva33. Si bien se asume que en el caso de las actividades de promoción, la demanda efectiva será equivalente a la población demandante respectiva, en el caso de las consultas preventivas y recuperativas, dicha demanda será igual al número de consultas que requerirá la población demandante efectiva. Para estimar este número, será necesario calcular las consultas promedio que cada persona recibe, es decir, el ratio número de atenciones / número de atendidos. Dicho ratio puede obtenerse a partir de información histórica del mismo establecimiento o de otros de igual nivel de resolución en zonas aledañas. Idealmente, este ratio debería estimarse para cada tipo de servicio final que esté involucrado en el proyecto. En el caso del ejemplo, de acuerdo con la información disponible que se maneja en las microrredes se sabe que las mujeres gestantes y lactantes que participaron en consultas recibieron en promedio una charla, orientación o consejería sobre promoción de la salud. Asimismo, en los últimos cinco años, en promedio, los niños menores a 3 años han recibido una consulta de control de crecimiento y desarrollo y dos consultas curativas EDA-IRA, las madres gestantes tres consultas prenatales y las mujeres lactantes una consulta post-natal. En el caso de los partos, se tiene un ratio igual a uno, al igual que el ratio de hospitalizaciones porque se asume que cada gestante que tenga un parto se hospitaliza luego del mismo. Con esta información se puede calcular el número de atenciones demandadas (demanda efectiva), las cuales se obtienen multiplicando la población demandante efectiva para cada una de las fases del proceso de atención de salud por el ratio de atenciones que cada servicio tiene en promedio. La información consolidada para todos los servicios de salud involucrados en el proyecto se muestra en la siguiente tabla:

33 Nótese que las unidades de medida en las que será estimada esta demanda variarán de acuerdo al tipo de servicio final del que se trate. Por ejemplo, en el caso de las consultas de medicina general, odontológicas y de medicina especializada, la unidad de medida serán las atenciones por año. Para los partos y cesáreas, el número de gestantes atendidas por año; en el caso de hospitalizaciones, el número de egresos por año; en lo que se refiere a cirugía, el número de intervenciones al año; para las curaciones de tópico, el número de procedimientos por año; y en el caso de los programas IEC, el número de personas por año.

68

Cuadro 10

DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD (Atenciones)

Ratio 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 1 1,159 1,137 1,115 1,094 1,073 1,053 1,033 1,013 994 975 956

Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1 2,704 2,627 2,551 2,477 2,406 2,337 2,269 2,204 2,141 2,079 2,019

Consultas EDA e IRA 2 3,346 3,250 3,156 3,065 2,977 2,891 2,808 2,727 2,649 2,572 2,498

Consultas prenatales y de puerperio

Controles pre natales para gestantes 3 2,167 2,126 2,086 2,046 2,007 1,969 1,932 1,895 1,859 1,824 1,789

Control de puerperio 1 436 428 420 412 404 396 389 381 374 367 360

Servicio de atención del parto

Partos institucionales atendidos 1 377 370 363 356 349 342 336 329 323 317 311

Egresos de hospitalización 1 377 370 363 356 349 342 336 329 323 317 311

Paso 3.2.3.f: Estimar la demanda efectiva que será referida y contrarreferida, sin

proyecto Después de estimar y proyectar la demanda efectiva según tipo de servicio de salud involucrado, es necesario calcular qué porcentaje de las atenciones serán referidas a un establecimiento de salud del siguiente nivel de resolución, por tipo de servicio, así como el porcentaje de contrarreferidos a establecimientos de menor nivel. Esto es necesario porque aquellas atenciones que sean referidas fuera del área geográfica de estimación no serán atendidas por la red o microrred bajo análisis y deberán descontarse del cálculo de la demanda efectiva antes realizado. Asimismo, aquellas atenciones que sean contrarreferidas deberán ser atendidas por los establecimientos de salud que se encuentren dentro del área geográfica de influencia del proyecto y, por lo tanto, deberán sumarse a la demanda efectiva estimada. Asimismo, hay que añadir a los cálculos antes realizados una proporción adicional de demanda efectiva que proviene directamente de zonas que se encuentran fuera de los límites administrativos de la red o microrred (conocida como demanda indirecta)34, pero que igualmente requieren los servicios de la misma ya sea por razones de cercanía geográfica, percepción de una mejor calidad de atención que la que encuentran en los establecimientos de su red, entre otras cosas.

34 Si la información disponible se refiere a un porcentaje sobre la población demandante y no sobre el total de atenciones, esta demanda indirecta debería estimarse en el paso relacionado con la población demandante efectiva (paso 3.2.3.d).

69

Todas estas proporciones serán calculadas a partir de información histórica de establecimientos de la zona de influencia del proyecto o de áreas aledañas, o de los ratios de concentración calculados por el MINSA. En el ejemplo que se está desarrollando, se asumirá que existen referencias cuando se presenten complicaciones mayores en el parto o este tenga que realizarse vía cesárea; situaciones ambas que deben ser atendidas por el establecimiento que posea un nivel de resolución que le permita cumplir con funciones obstétricas esenciales (FOE). En función de la información disponible en la DISA Cusco, se asumirá que del total de partos complicados (6%), aproximadamente la mitad será derivado a un establecimiento con FOE, al igual que la totalidad de partos que necesiten cesárea (8.9%). Por otro lado, se asumirá que el 5% de consultas curativas de EDAs e IRAs necesitarán ser referidas porque serán tratadas en establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad. Finalmente, en cuanto a las referencias internas (10% de partos y 10% de las consultas curativas de EDAs e IRAs), estas no generan cambios en la demanda sino más bien son consideradas posteriormente en el análisis de oferta del proyecto. Cuadro 11

DEMANDA EFECTIVA REFERIDA (Atenciones)

% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Consultas EDA e IRA 5% 167 162 158 153 149 145 140 136 132 129 125 Parto Derivado al establecimiento con FOE 12% 45 44 44 43 42 41 40 40 39 38 37 Hospitalización derivada por el parto en FOE 12% 45 44 44 43 42 41 40 40 39 38 37

Con esta información, se procederá a calcular la demanda efectiva ajustada por las referencias que se derivan al establecimiento con FOE, la cual servirá para el posterior cálculo de las demandas por servicios intermedios. Es preciso señalar que dadas las características del proyecto (atención especializada de los partos en FOB), en este punto es necesario discriminar del total de partos institucionales, cuantos de ellos son atendidos en un establecimiento FOB y cuantos de ellos en un CS o PS. Para el caso del ejemplo, y a partir de datos de la DISA Cusco, estos porcentajes fueron establecidos como 35% para partos en FOB y 65% para los CS/PS. A continuación presentamos el número de atenciones (demanda efectiva) neto de referencias para cada uno de los servicios:

70

Cuadro 12 DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NE TA DE REFERENCIAS

(Atenciones) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 1,159 1,137 1,115 1,094 1,073 1,053 1,033 1,013 994 975 956 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 2,704 2,627 2,551 2,477 2,406 2,337 2,269 2,204 2,141 2,079 2,019

Consultas EDA e IRA 3,179 3,087 2,998 2,912 2,828 2,747 2,668 2,591 2,516 2,444 2,373 Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes 2,167 2,126 2,086 2,046 2,007 1,969 1,932 1,895 1,859 1,824 1,789

Control de puerperio 436 428 420 412 404 396 389 381 374 367 360 Servicio de atención del parto Nº de partos institucionales atendidos 332 325 319 313 307 301 295 290 284 279 274

Partos FOB 116 114 112 110 107 105 103 101 100 98 96

Partos CS/PS 216 211 207 203 200 196 192 188 185 181 178 Nº de egresos de hospitalización 332 325 319 313 307 301 295 290 284 279 274

Paso 3.2.3.g: Estimar la demanda por servicios inte rmedios, sin proyecto La demanda efectiva que se ha calculando está referida a los servicios finales. A partir de ella, no obstante, es indispensable determinar la que se orienta a los servicios intermedios, de apoyo, generales y otros. Empezando primero por los servicios finales, se necesitará establecer en qué medida dicha demanda genera a su vez una demanda por estos últimos servicios, a través de coeficientes de utilización de los mismos por cada atención vinculada con los servicios finales que se demande. Los ratios de concentración calculados por el MINSA pueden servir, en algunos casos, también para este propósito. Ello permitirá, más adelante, calcular con exactitud el costo de brindar cada atención, así como los requerimientos de recursos humanos y físicos que serán indispensables para atender la demanda por servicios finales. Gracias a un estudio de costos realizado para un organismo internacional, se dispone de información sobre el grado de utilización de los servicios intermedios en el caso de cada uno de los servicios finales que se analizan. Esta se observa en el siguiente cuadro:

71

Cuadro 13

Esterilización

(esterilizacion

es)

Farm

acia

(recetas)

Triaje

(registros)

Labo

ratorio

(exámenes)

Servicios Generales

Servicios

Adm

inistrativos

Actividades de IEC 0% 0% 0% 0% 100% 100%

Consultas EDA e IRA 60% 72% 100% 30% 100% 100%


Controles pre natales para gestantes 60% 72% 100% 60% 100% 100%

Control de puerperio 60% 72% 20% 20% 100% 100%


Nº de partos institucionales atendidos

Partos FOB 95% 95% 100% 65% 100% 100%

Partos CS/PS 95% 95% 100% 65% 100% 100%

Nº de egresos de hospitalización 30% 95% 100% 46% 100% 100%

A partir de esta información es posible establecer las demandas por los servicios intermedios, que resulta de multiplicar los ratios correspondientes por la demanda efectiva por servicios finales. Cuadro 14

ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIO S

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Esterilización (esterilizaciones) 5,507 5,367 5,232 5,100 4,971 4,846 4,724 4,605 4,489 4,377 4,267 Farmacia (recetas) 6,741 6,571 6,406 6,245 6,088 5,936 5,787 5,642 5,501 5,364 5,230 Triaje (registros) 8,801 8,576 8,357 8,144 7,937 7,734 7,538 7,346 7,159 6,978 6,801 Laboratorio (exámenes) 3,521 3,437 3,354 3,274 3,196 3,120 3,046 2,974 2,903 2,834 2,767 Servicios generales 10,309 10,055 9,808 9,567 9,333 9,104 8,881 8,664 8,452 8,246 8,045 Servicios administrativos 10,309 10,055 9,808 9,567 9,333 9,104 8,881 8,664 8,452 8,246 8,045

72

Paso 3.2.3.h: Estimar la demanda efectiva con proy ecto La cantidad de servicios demandados con proyecto puede ser diferente de los demandados sin proyecto, si las acciones consideradas pretenden modificar las actitudes de la población afectada con respecto a la importancia de recibir estos servicios. En la práctica, estas acciones pueden generar los siguientes efectos: � Que parte de la población con necesidades reales, que no evidenciaba necesidades

sentidas, empiece a hacerlo gracias al proyecto (incremento de la población demandante potencial).

� Que parte de la población con necesidades sentidas que no buscaba atención, empiece a hacerlo gracias al proyecto, y que se dirija a los establecimientos de salud del MINSA (incremento de la población demandante efectiva).

� Que parte de la población con necesidades sentidas que buscaba atención no institucional, se dirija a los establecimientos de salud del MINSA (incremento de la población demandante efectiva).

� Que el promedio de unidades de servicios demandadas por persona se incremente con respecto a la situación sin proyecto (incremento de la demanda efectiva).

Estas modificaciones deben ser estimadas y proyectadas para todo el horizonte de análisis del proyecto, repitiéndose los pasos 3.2.3.b á 3.2.3.g pero esta vez considerando los efectos mencionados previamente como resultado de la implementación del proyecto. En el ejemplo que se ha planteado se asume que en la situación sin proyecto la población con necesidades sentidas que buscaba atención era un porcentaje fijo, cualquiera sea la alternativa que se analice, aunque distinto para cada tipo de población en cada una de las fases del proceso de atención de salud. Sin embargo, algunas de las acciones que componen los proyectos alternativos, tales como la correspondiente a la elaboración de un Sistema de Identificación de beneficiarios del SIS propio (Medio Fundamental 7), intentan modificar las actitudes de la población con necesidades sentidas incentivando su búsqueda por servicios de salud institucionales. Es por esto que se asumirá que la población demandante efectiva con proyecto incluirá progresivamente desde el 2005 a parte de la población que se atendía en proveedores no institucionales así como a parte de la población que no recibía atención en la situación sin proyecto, hasta lograr una meta de atención para cada uno de los grupos poblacionales, tal como se observa a continuación:

CALCULO DE METAS DE INCORPORACIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETIVO

MINSA Meta total % de incorporación

anual Mujeres gestantes que reciben controles prenatales 81.5% 90.75% 0.93% Mujeres Lactantes que reciben controles de puerperio 48.4% 71.62% 2.32% Niños menores de 3 años que reciben controles de crecimiento 58% 82.36% 2.44% Niños menores de 3 años que reciben atenciones de EDA e IRA 64% 74.8% 1.08% Gestantes que reciben atención de parto 42.5% 59.75% 1.73%

73

Con estos porcentajes, se puede calcular la población demandante efectiva en la situación con proyecto para cada una de las fases del proceso de atención de salud. Para la fase de Promoción se tiene: Primero la cantidad de gestantes que buscarán atención en los establecimientos de salud del MINSA, cifra que incorpora progresivamente a un mayor porcentaje del total de las mujeres gestantes:

[ ] 717%)93.0%50.81(870_

__%tan

_

_tan

_

)2005(

)2005(

=+×=

×=

MINSAatención

buscaquetesGes

prenatalescontroles

paratesGes


• •

[ ] 664%)25.950.81(732_

__%tan

_

_tan

_

)2014(

)2014(

=+×=

×=

MINSAatención

buscaquetesGes

prenatalescontroles

paratesGes


Similar procedimiento se utiliza para el cálculo de la población demandante efectiva de Controles de puerperio por lactante, la cual resultará de ir aplicando progresivamente a la cantidad de lactantes las metas de incorporación de la población objetivo:

[ ] 448%)32.2%40.48(884_

__%tan

__

_tan

_

)2005(

)2005(

=+×=

×=

MINSAatención

buscaquetesLac

puerperiodecontroles

paratesLac


• •

[ ] 533%)22.2340.48(744_

__%tan

__

_tan

_

)2014(

)2014(

=+×=

×=

MINSAatención

buscaquetesLac

puerperiodecontroles

paratesLac


Los resultados finales se observan en el siguiente cuadro:

74

Cuadro 15

POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO -PROMOCI ÓN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población

Demandante Efectiva con proyecto Promoción 1,159 1,165 1,171 1,176 1,181 1,185 1,188 1,191 1,194 1,195 1,197



Para la fase de Prevención se tiene en primer lugar a las gestantes que buscarán atención en los establecimientos de salud del MINSA, cifra que ya se desarrolló en la fase de Promoción. En segundo lugar, se deberá obtener la población demandante efectiva de Controles de Crecimiento, la cual resultará de aplicar a la cantidad de niños de 0-3 años de la población con necesidades reales de prevención el porcentaje de la población que busca atención en el MINSA, el cual en este caso va progresivamente aumentando de los 60.44% del primer año de operación (2005) hasta los 82.36% en el año 2014, tal como se observa en el siguiente cálculo:

737,2%)44.60(528,4_

__%

_.

_

30_

_

__

03___

_

)2005(

)2005(

=×=

×

−=

MINSAatención

buscaque

realesneces

conaños

Niños

ocrecimientde

controlesparaaños

demenoresNiños


• •

867,2%)36.82(481,3_

__%

_.

_

30_

_

__

03___

_

)2014(

)2014(

=×=

×

−=

MINSAatención

buscaque

realesneces

conaños

Niños

ocrecimientde

controlesparaaños

demenoresNiños


Los resultados se observan en el siguiente cuadro:

75

Cuadro 16

POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población

Demandante Efectiva con proyecto Prevención 3,427 3,454 3,476 3,495 3,510 3,521 3,529 3,534 3,536 3,535 3,531


Niños de 0 a 3 años 2,704 2,737 2,765 2,790 2,810 2,827 2,841 2,852 2,860 2,865 2,867

Finalmente, para la fase de Recuperación se utiliza el procedimiento similar al utilizado para las fases de Promoción y Prevención, utilizando los nuevos porcentajes de atención en establecimientos del MINSA para la población demandante efectiva de mujeres gestantes que reciben atención de parto, de lactantes que reciben Controles de puerperio y de niños 0-3 años que reciben Consultas curativas EDAs e IRAs: Cuadro 17

POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA CON PROYECTO -RECUPER ACIÓN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Población

Demandante Efectiva con proyecto Recuperación 2,486 2,485 2,483 2,480 2,476 2,471 2,464 2,457 2,449 2,440 2,430



Niños de 0 a 3 años 1,673 1,652 1,631 1,610 1,589 1,568 1,546 1,525 1,503 1,482 1,460

Adicionalmente, se espera que la puesta en marcha de los distintos proyectos modifique el número de consultas por paciente de los servicios finales de salud que se están analizando. Para el presente ejemplo, se asume que ambas alternativas modificarán los ratios en la misma proporción durante todos los años de vida útil (excepto en el caso del parto institucional, en el que el ratio seguirá siendo 1 cualquiera sea el proyecto que se analice). La modificación de los ratios será progresiva hasta alcanzar las metas que se plantean en el proyecto.

76

Cuadro 18

MODIFICACIÓN DE RATIOS DE ATENCIÓN POR SERVICIO 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Actividades de IEC 1.0 1.3 1.6 1.9 2.2 2.5 2.8 3.1 3.4 3.7 4.0 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 Consultas EDA e IRA 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 Consultas prenatales y de puerperio

Controles pre natales para gestantes 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0

Control de puerperio 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 Servicio de atención del parto

Partos institucionales atendidos 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

Egresos de hospitalización 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

La aplicación de los referidos ratios a la población demandante efectiva permitirá establecer la demanda efectiva (cantidad de atenciones) en la situación con proyecto. La información consolidada para todos los servicios de salud involucrados en el proyecto se muestra en la siguiente tabla: Cuadro 19

DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD CON PROYECTO (Atenciones)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Actividades de IEC 1,159 1,515 1,874 2,235 2,598 2,962 3,328 3,693 4,058 4,423 4,787 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 2,704 3,284 3,871 4,463 5,058 5,655 6,251 6,845 7,436 8,021 8,601 Consultas EDA e IRA 3,346 3,635 3,915 4,187 4,449 4,703 4,948 5,184 5,411 5,630 5,840 Consultas prenatales y de puerperio

Controles pre natales para gestantes 2,167 2,222 2,275 2,327 2,378 2,428 2,476 2,523 2,569 2,613 2,656

Control de puerperio 436 493 552 612 674 737 801 866 932 998 1,066 Servicio de atención del parto

Partos institucionales atendidos 377 385 392 399 406 412 418 423 428 433 437 Egresos de hospitalización 377 385 392 399 406 412 418 423 428 433 437

De manera similar a la situación sin proyecto, se asumirá que las referencias se producirán cuando se presenten complicaciones mayores en el parto o este tenga que realizarse vía cesárea; situaciones ambas que deben ser atendidas por el establecimiento que posea un nivel de resolución que le permita

77

cumplir con funciones obstétricas esenciales (FOE). Por tanto, el porcentaje de referencias para la atención de parto se mantendrá en 12% a lo largo del periodo de evaluación del proyecto. Por otro lado, se seguirá asumiendo que el 5% de consultas curativas de EDAs e IRAs necesitarán ser referidas porque serán tratadas en establecimientos de salud de mayor nivel de complejidad. Finalmente, en cuanto a las referencias internas (10% de partos y 10% de las consultas curativas de EDAs e IRAs), estas no generan cambios en la demanda sino más bien son consideradas posteriormente en el análisis de oferta del proyecto. Cuadro 20

DEMANDA EFECTIVA REFERIDA CON PROYECTO (Atenciones)

% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Consultas EDA e IRA 5% 167 182 196 209 222 235 247 259 271 281 292 Parto Derivado al establecimiento con FOE 12% 45 46 47 48 49 49 50 51 51 52 52 Hospitalización derivada por el parto en FOE 12% 45 46 47 48 49 49 50 51 51 52 52

Por otro lado, considerando que se espera que la ejecución del proyecto conlleve a cambios en la estructura de atención de los partos institucionales, los porcentajes fijados en la situación sin proyecto irán cambiando progresivamente hasta llegar a revertir dichos porcentaje al final del horizonte de evaluación del proyecto, tal como se muestra en la siguiente tabla: Cuadro 21

PORCENTAJE DE ATENCIÓN DE PARTOS INSTITUCIONALES CO N PROYECTO (Porcentajes)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 MINSA-FOB 35.0% 38.0% 41.0% 44.0% 47.0% 50.0% 53.0% 56.0% 59.0% 62.0% 65.0%

MINSA-CS/PS 65.0% 62.0% 59.0% 56.0% 53.0% 50.0% 47.0% 44.0% 41.0% 38.0% 35.0%

Utilizando tanto los porcentajes de referidos como los porcentajes de atención de partos institucionales es posible determinar el número de atenciones (demanda efectiva) neta de referencias para cada uno de los servicios:

78

Cuadro 22 DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NE TA DE REFERENCIAS

CON PROYECTO (Atenciones) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 1,159 1,515 1,874 2,235 2,598 2,962 3,328 3,693 4,058 4,423 4,787 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 2,704 3,284 3,871 4,463 5,058 5,655 6,251 6,845 7,436 8,021 8,601

Consultas EDA e IRA 3,179 3,453 3,720 3,977 4,227 4,468 4,700 4,925 5,141 5,348 5,548 Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes 2,167 2,222 2,275 2,327 2,378 2,428 2,476 2,523 2,569 2,613 2,656

Control de puerperio 436 493 552 612 674 737 801 866 932 998 1,066 Servicio de atención del parto Nº de partos institucionales atendidos 332 338 345 351 357 362 367 372 377 381 385

Partos FOB 116 129 141 154 168 181 195 208 222 236 250

Partos CS/PS 216 210 204 197 189 181 173 164 154 145 135 Nº de egresos de hospitalización 332 338 345 351 357 362 367 372 377 381 385

Finalmente, se espera que la implementación de los proyectos alternativos tenga efectos sobre los ratios de utilización de las demandas por servicios intermedios. Para efectos del ejemplo planteado, se asumirá que los ratios aumentarán en 10 puntos porcentuales teniendo como máximo el 100%. Cuadro 23

RATIOS DE UTILIZACION DE LOS SERVICIOS INTERMEDIOS POR SERVICIOS FINALES CON PROYECTO

Esterilización (esterilizaciones)

Farmacia (recetas)

Triaje (registros)

Laboratorio (exámenes)

Servicios Generales

Servicios Administrativos

Actividades de IEC 0% 0% 0% 0% 100% 100%

Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años

70% 82% 100% 40% 100% 100%

Consultas EDA e IRA 70% 82% 100% 40% 100% 100%


Controles pre natales para gestantes

70% 82% 100% 70% 100% 100%

Control de puerperio 70% 82% 30% 30% 100% 100%


Partos instituc. atendidos

Partos FOB 100% 100% 100% 75% 100% 100%

Partos CS/PS 100% 100% 100% 75% 100% 100%

Nº de egresos hospitalización 40% 100% 100% 56% 100% 100%

79

A partir de esta información es posible establecer las demandas por los servicios intermedios, que resulta de multiplicar los ratios correspondientes por la demanda efectiva por servicios finales: Cuadro 24

ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIOS CON PROYECTO

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Esterilización (esterilizaciones) 6,405 7,091 7,776 8,458 9,136 9,809 10,474 11,132 11,781 12,420 13,048 Farmacia (recetas) 7,622 8,428 9,233 10,034 10,831 11,620 12,402 13,175 13,936 14,686 15,423 Triaje (registros) 8,845 9,785 10,722 11,654 12,580 13,496 14,403 15,297 16,178 17,044 17,894 Laboratorio (exámenes) 4,436 4,842 5,247 5,649 6,049 6,444 6,835 7,221 7,602 7,975 8,343 Servicios generales 10,309 11,645 12,982 14,318 15,650 16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427 Servicios administrativos 10,309 11,645 12,982 14,318 15,650 16,975 18,291 19,596 20,888 22,166 23,427

80

TAREA 3.3: Análisis de la oferta

El punto de partida de este análisis es la determinación de la oferta optimizada de la red o microrred que se analiza, calculada bajo el supuesto de que no se realiza el proyecto. La oferta optimizada es la capacidad de oferta de la que se puede disponer, óptimamente, con los recursos disponibles y efectivamente utilizables (que no incluyen aquellos provenientes del proyecto que se evalúa). Es decir, se debe calcular cuál es el volumen de servicios que los establecimientos de la red o microrred en cuestión puede ofrecer si se mejora la distribución y utilización de sus recursos físicos y humanos, eliminando y/o reduciendo deficiencias en la operación de sus actividades, gracias a intervenciones menores o acciones administrativas que no impliquen mayores costos. Por esta razón, la situación actual optimizada será estimada a partir de los recursos físicos y humanos disponibles, sin considerar inversiones adicionales a las ya programadas35. Paso 3.3.1: Diagnóstico de la situación actual de la oferta de los servicios de salud

que cada proyecto alternativo ofrecerá Para poder determinar la oferta actual optimizada de los servicios de salud que el proyecto brindará es indispensable explorar cuáles son las principales características y determinantes de dicha oferta. Para ello será necesario analizar: • La capacidad de atención de los establecimientos de salud de las redes y/o microrredes

de la zona de influencia del proyecto o áreas aledañas. Será necesario especificar la distribución geoespacial de dichos establecimientos, indicando las distancias y tiempos de traslado entre ellos.

• Las características con las que los servicios son entregados, considerando la dotación

de sus recursos físicos y humanos, la calidad y antigüedad de los mismos, la eficiencia de los aspectos organizacionales y de gestión de los establecimientos y las redes, entre otras cosas.

• La tendencia histórica de los patrones de atención, totales y promedio per cápita,

considerando las inversiones que los establecimientos y las redes han realizado durante los últimos años.

En el ejemplo, las microrredes adscritas al establecimiento que brinda los servicios de Funciones Obstétricas Básicas comprenden los siguientes Centros y Puestos de Salud:

35 Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública. Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicado en el Diario Oficial “El Peruano” el 22 de noviembre de 2002. Sección: PRESENTACIÓN.

81

Cuadro 25

Microrred Establecimiento Vía de acceso Distancia al Centro de Salud:(km)

Tiempo

P.S. Accocunca Afirmado 32 40 minutos

P.S. Condoroma Afirmado 78 90 minutos

P.S. Huayhuahuasi

Trocha

38

70 minutos

P.S. Urinsaya Trocha 36 65 minutos

P.S. Coporaque Afirmado 23 30 minutos

C.S. Yauri 0 0

P.S. Occoruro Afirmado 50 60 minutos

C.S. Pallpata Afirmado 34 40 minutos

P.S. San Miguel Afirmado 26 30 minutos

P.S. Pichigua Afirmado 25 30 minutos

Yauri

P.S. Suykutambo Afirmado 37 40 minutos

C.S. Marangani 0

P.S. Chectuyoc Asfaltado 4 10 minutos

P.S. Cuyo Asfaltado 5 10 minutos

P.S. Accobamba Asfaltado 12 15 minutos

P.S. Hercca Asfaltado 12.5 15 minutos

Techo Obrero

P.S. Techo Obrero

Afirmado

35

40 minutos

Estos establecimientos ofrecen los siguientes servicios vinculados con el cuidado de la salud materno-infantil:

1. Actividades de Educación, información y Comunicación (IEC). 2. Consultas de Control de crecimiento y desarrollo 3. Consulta EDA e IRA 4. Controles prenatales 5. Control del puerperio. 6. Servicios de atención del Parto. 7. Hospitalización, internamiento o reposo. 8. Servicios Intermedios. 9. Traslados por referencias dentro y fuera de las microrredes.

A modo de ejemplo, se presenta la tendencia de los patrones de atención en los últimos tres años para las Microrredes de Salud involucradas con el proyecto, de acuerdo con la información estadística brindada por los propios establecimientos:

82

Cuadro 26

2000 2001 2002 2003

Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones

Actividades de IEC

950 985 1124 1150


3052 3014 2956 2869

Consultas EDA e IRA

3354 3289 3180 3156


2641 2563 2412 2287

Control de puerperio

553 514 501 496

Partos institucionales atendidos

686 668 651 635

Partos FOB 360 325 308 295

Partos CS/PS 130 115 103 98

Nº de egresos de hospitalización

230 210 205 197

Esterilización 6254 6125 6048 5897

Farmacia 7125 7059 6824 6795

Triaje 9536 9431 9124 9024

Laboratorio 3874 3812 3712 3642

Servicios Generales

11325 11124 11086 11007


11325 11124 11086 11007

Por último, las inversiones que se han realizado hasta el momento sólo han tenido el objetivo de reponer el equipo actual y mantener el personal existente para cada uno de los establecimientos de salud.

83

Paso 3.3.2: Los recursos físicos y humanos disponi bles en cada establecimiento Se deberá determinar, para cada establecimiento, los recursos físicos y humanos disponibles para ofrecer cada uno de los tipos de servicios relacionados con los proyectos alternativos que se desean evaluar. Los recursos humanos corresponden a los profesionales, técnicos y administrativos que laboran en cada establecimiento de salud.36 Los recursos físicos se refieren a los ambientes destinados a la atención de los pacientes, los equipos médicos, el instrumental médico, el mobiliario y el stock de medicinas. Para poder establecer correctamente la dotación de estos recursos en cada establecimiento de salud, y en la red o microrred como un todo, es muy importante considerar lo siguiente: � Los recursos disponibles deben ser estimados por establecimiento y no para todos ellos

en conjunto, pues la capacidad óptima de producción difiere en cada uno. � La disponibilidad y cantidad de recursos humanos, su nivel de profesionalización y

capacitación, y sus años de experiencia en actividades similares. � Los recursos físicos disponibles deben incluir una calificación de su estado de

conservación y de su nivel de dotación. En el caso de los ambientes, deberá considerarse su antigüedad, el estado en el que se encuentra la infraestructura y el tipo de material con el que ha sido construida, la disponibilidad de servicios básicos, como agua, desagüe y energía eléctrica, el nivel de ventilación e iluminación con el que cuentan, entre otras cosas. En lo que se refiere a los equipos, instrumental médico y mobiliario, es necesario conocer su antigüedad y el tiempo de vida útil que le queda, así como el estado en que se encuentra (en estado óptimo, en uso pero obsoleto, en desuso, etc.). Finalmente, en el caso de los medicamentos, es conveniente tener claro si es que se cuenta con un stock suficiente de todos aquellos que son requeridos para brindar los servicios que se analizan.

� Las inversiones programadas que estén orientadas a generar una mayor disponibilidad

de los recursos que permitan ofrecer los servicios que se evalúan, señalando los tipos de recursos que serán adquiridos y a partir de qué momento se encontrarán disponibles en cada establecimiento.

� La organización y gestión de los recursos humanos y físicos, sus sistemas de

contratación y compra, las decisiones de su distribución entre los diversos servicios del establecimiento y de la red o microrred, los programas de capacitación de personal y de mantenimiento y/o reposición de recursos físicos, entre otras cosas.

A modo de ejemplo, se presenta a continuación un cuadro que muestra la actual dotación de recursos humanos de las microrredes de Yauri y Techo Obrero:

36 Deben considerarse a los médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, personal no profesional (técnicos administrativos, técnicos radiólogos, técnicos de laboratorio, técnicos de enfermería, etc.).

84

Cuadro 27

Establecimiento Médicos Obstetras Enfermeros Otros profesionales de la

salud Administrativos

Microrred Yauri C.S. Yauri 4 3 3 1 2

P.S. Accocunca 1 1 0 0 2

P.S. Condoroma 0 0 1 1 1

P.S. Huayhuahuasi 1 0 0 1 0

P.S. Urinsaya 1 1 0 1 0

P.S. Coporaque 1 0 0 1 1

P.S. Occoruro 0 1 0 0 1

C.S. Pallpata 3 2 2 2 1

P.S. San Miguel 0 1 1 1 0

P.S. Pichigua 1 0 0 0 1

P.S. Suykutambo 1 0 0 1 1

Microrred Techo Obrero

C.S. Marangani 3 2 2 2 2

P.S. Chectuyoc 0 1 1 1 0

P.S. Cuyo 0 0 1 1 0

P.S. Occobamba 1 0 1 0 1

P.S. Hercca 1 0 0 0 1

P.S. Techo Obrero 0 1 1 1 1

Total 18 13 13 14 15

De este personal de las microrredes, el 70% es nombrado por el Ministerio de Salud, mientras que el resto es contratado por el mismo establecimiento. En cuanto a las horas laboradas, cada trabajador debe laborar 30 horas semanales durante 12 meses, lo cual constituye un total de 1,440 horas al año. Asimismo, todos los establecimientos operan de 8 a.m. a 2 p.m. y no existen turnos ni en la tarde ni en la noche, salvo el Centro de Salud de Yauri que debido a que opera los servicios de FOB atiende durante las 24 horas, hecho que será considerado para la oferta de estos servicios. En el ejemplo también se ha considerado información básica sobre el estado actual de los ambientes destinados a prestar los servicios que serán ofrecidos por el proyecto. Considerando que los ambientes

85

pueden servir para prestar diferentes tipos de servicios de salud, es necesario establecer la funcionalidad de estos ambientes.

Cuadro 28

Ambientes Cantidad Estado Recomendación

Operativo Deteriorado Sustituir Rehabilitar

Consultorios37 21 11 10 4 6

Sala de Partos en Centros de Salud-FOB38

2 0 2 2 0

Sala de Partos en Centros de Salud39

2 1 1 0 1

Salas de Hospitalización40

3 1 2 0 2

Sala de Espera (Triaje-IEC-otros)41

17 15 2 2 0

Farmacia42 17 14 3 1 2

Laboratorio43 3 1 2 1 0

Ambientes Generales44 17 17 0 0 0

Nota: no se considera al servicio de Esterilización porque el mismo en la mayoría de establecimientos no requiere de un ambiente especial.

Finalmente, si bien los equipos y su estado actual deberían ser listados en esta parte del estudio, dicha información será detallada al momento de realizar el proceso de optimización de la capacidad de atención de los establecimientos de salud. Paso 3.3.3: Los estándares óptimos de uso de los r ecursos físicos y humanos Después de determinar los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento, y la forma en que son gestionados y organizados, será necesario establecer los estándares óptimos de uso de los mismos. Específicamente, para cada recurso (estado y calificación del mismo), se deberá definir: � El número de unidades del servicio que el recurso (físico o humano) produce

óptimamente en una hora; y

37 En los Consultorios se prestan los servicios de salud de: Control de Crecimiento, Consultas Curativas EDA-IRA, Controles Prenatales para gestantes, Controles de Puerperio, Referencias Dentro de la Microrred y Referencias Fuera de la Microrred. 38 En la Sala de Partos -FOB se presta el servicio de salud de Partos FOB. 39 En la Sala de Partos –Centros de Salud se presta el servicio de salud de Partos en Centro de Salud. 40 En las Salas de Hospitalización se brinda el servicio de salud de Hospitalización. 41 En las Salas de Espera se prestan los servicios de salud de: Triaje, Difusión y Promoción de Salud. 42 En la Farmacia se presta el servicio de salud de Farmacia. 43 En el Laboratorio se presta el servicio de salud de Laboratorio. 44 En los Ambientes Generales se prestan los Servicios Administrativos y Generales.

86

� El número óptimo de horas de uso por período de tiempo de cada recurso (físico o humano).

Para ello puede recurrirse a los ratios de concentración del MINSA antes señalados45. Nótese que los estándares óptimos de uso no siempre son mayores que los estándares de uso actuales, sino que también pueden ser menores que éstos (por ejemplo, un doctor puede estar atendiendo más pacientes por hora que el óptimo establecido). Esto es importante porque la oferta optimizada no necesariamente es mayor que la existente en la actualidad, sino que puede ser menor. Paso 3.3.4: La oferta optimizada a partir de los r ecursos físicos y humanos

disponibles en cada establecimiento o unidad produc tiva Sobre la base de los pasos previos, se deberá estimar, para cada establecimiento, y tipo de servicios (incluyendo los finales, intermedios, de apoyo y administrativos): � La oferta optimizada por período a partir de los recursos humanos disponibles. � La oferta optimizada por período a partir de los recursos físicos disponibles. La oferta que se determina a partir de los recursos humanos se basa en tres elementos: la disponibilidad de personal médico, el número de horas promedio de atención de los mismos y un estándar histórico de atenciones por hora. Nótese que estos elementos irán variando de acuerdo al tipo de servicios al que se refiere (consultas versus intervenciones quirúrgicas, por ejemplo) y al nivel de resolución del establecimiento respectivo. Finalmente se multiplican los tres elementos mencionados, con lo que se tiene la oferta actual por el servicio. Por ejemplo, en el caso de las intervenciones quirúrgicas de un establecimiento de salud, supongamos que el mismo cuenta con 2 médicos cirujanos, que trabajan 8 horas diarias en operaciones (el resto del día atienden consultas), y que, en promedio, utilizan 4 horas en operar a un paciente (es decir, atienden 1/4 de paciente por hora). En este caso la oferta optimizada de intervenciones quirúrgicas sería de 4 al día (2 x 8 x 1/4). Por su parte, la oferta que se determina a partir de los recursos físicos se basa en el nivel y capacidad de utilización de los mismos. Es por ello, que interesa determinar tres factores: la disponibilidad del recurso físico, el número de horas diarias que se utiliza el mismo, y un estándar histórico de horas de uso del recurso por paciente o atención brindada. Nuevamente, existirán diferencias en la estimación en la medida que se esté calculando la oferta de servicios y establecimientos de salud específicos. La oferta optimizada se obtendrá multiplicando los dos primeros factores antes mencionados y dividiendo este resultado por el último. Por ejemplo, retomando el caso de las intervenciones quirúrgicas, supongamos que en un establecimiento de salud existen 2 salas de operación, las que se utilizan 12 horas al día, conociéndose además que, en promedio, una operación dura 4 horas (incluyendo la preparación y limpieza final de la sala). De esta manera, la oferta optimizada de intervenciones quirúrgicas en el establecimiento será de 6 operaciones diarias (2 x 12/4)46.

45 Véase el punto 3.2.3.g. 46 Nótese que hay que hacer una evaluación similar para cada tipo de recurso físico que se utilice en un mismo tipo de atención. En el ejemplo, habría que establecer también la oferta optimizada del equipo de anestesia, entre otras cosas.

87

Si ambos ejemplos estuvieran referidos al mismo establecimiento, su oferta optimizada final de intervenciones quirúrgicas sería la menor, es decir las 4 operaciones que se obtienen a partir de la estimación basada en recursos humanos. Ello es así, porque, en este ejemplo, se cuenta, proporcionalmente, con más recursos físicos que humanos: hay salas disponibles pero no suficientes profesionales que puedan realizar las 6 operaciones diarias que se derivan de la estimación basada en los recursos físicos. Es decir, los recursos humanos están constituyendo una restricción a la oferta calculada por este último medio47. Para efectos del ejemplo planteado, se debe calcular el número de atenciones que óptimamente se pueden producir de acuerdo con la disponibilidad de recursos humanos, equipos y ambientes en las microrredes de Yauri y Techo Obrero. En el caso de los recursos humanos, primero se tiene que establecer la cantidad de horas anuales destinadas por profesional para cada uno de los servicios involucrados en el proyecto, lo cual se obtiene a partir de la proporción del tiempo que los profesionales de la salud destinan a brindan los servicios de salud materno-infantiles multiplicado por la cantidad total de horas laboradas al año (1440). En segundo lugar, resulta necesario conocer la capacidad de atención por hora de cada uno de los profesionales de la salud. Finalmente, se necesita conocer la cantidad total de profesionales en la microrred. Los insumos para establecer la oferta optimizada de atenciones a partir de los recursos humanos se muestra en el siguiente cuadro:

47 Téngase en cuenta que esta conclusión podría ser la base para identificar un nuevo proyecto que potencie el recurso deficitario, en este caso, el recurso humano.

88

Cuadro 29

PROPORCIÓN DE HORAS DEDICADAS A LOS SERVICIOS DE SA LUD MATERNO-INFANTIL

Servicio

Capacidad de atención por hora

según servicio

Proporción de horas dedicadas a cada

servicio

Tiempo total dedicado a los servicios de salud

materno perinatal

Consultas de Control de Crecimiento

2 4%

Consultas EDA e IRA 2 6% Consultas pre natales 2 2% Consultas de puerperio

2 1%

Partos FOB 0.75 4% Partos CS/PS 0.75 4% Hospitalización 1 2% Actividades de IEC 5 1% Referencia dentro 2 1%

Médico

Referencia fuera 2 1%

27%

Consultas pre natales 1 3% Consultas de puerperio

2 1%

Partos FOB 0.75 1% Partos CS/PS 0.75 1% Actividades de IEC 5 10% Referencia dentro 2 1%

Obstetra

Referencia fuera 2 1%

18%

Hospitalización 1 10% Esterilización 2 3% Enfermero Triaje 2 6%

19%

Actividades de IEC 5 5% Esterilización 3 3% Farmacia 4 6% Triaje 2 5%

Otros profesionales

Laboratorio 2 6%

25%

Servicios Generales 10 10% Personal

administrativo Servicios Administrativos

10 10% 20%

Como ejemplo se calcula la oferta optimizada para las Consultas Prenatales:

×

×

=

lesprofesiona

deNúmero

percápitahora

poratención

deCapacidad

percapitaservicio

pordestinadas

anualesHoras

enatalesConsultas

deañoporatención

detotalCapacidad

MédicoMédico

_

_

_

_

_

_

_

Pr_

___

__

89

×

×

=

lesprofesiona

deNúmero

percápitahora

poratención

deCapacidad

percapitaservicio

pordestinadas

anualesHoras

enatalesConsultas

deañoporatención

detotalCapacidad

ObstetraObstetra

_

_

_

_

_

_

_

Pr_

___

__

Obstetra

MédicoTotalenatalesConsultas

deañoporatención

detotalCapacidad

enatalesConsultas

deañoporatención

detotalCapacidad

enatalesConsultas

deañoporatención

detotalCapacidad

+

=

Pr_

___

__

Pr_

___

__

Pr_

___

__

[ ] [ ] [ ] 1037182%21440

Pr

___

___

=×××=

Médicoenatales

Consultasdeañopor

atencióndetotalCapacidad

[ ] [ ] [ ] 562131%31440

Pr

___

___

=×××=

Obstetraenatales

Consultasdeañopor


15995621037

Pr

___

___

=+=

enatales

Consultasdeañopor


Desarrollando lo anterior para todos los servicios es posible obtener las capacidades de atención finales, tal como se observa en la siguiente Tabla: Cuadro 30

RECURSOS HUMANOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD

Servicio Personal

Capacidad de atención por hora

per cápita

Horas anuales destinadas por servicio per

cápita

Número de profesionales

Capacidad total de

atención por año

Médico 5.00 14.40 18 1296

Obstetra 5.00 144.00 13 9360 Actividades de IEC Otros

Profesionales 5.00 72.00 14 5040


Médico 2 57.6 18 2074

Consultas EDA e IRA Médico 2 86.40 18 3110

90

Médico 2 28.80 18 1037 Consultas pre natales

Obstetra 1 43.20 13 562

Consultas de puerperio

Médico 2 14.40 18 518

Obstetra 2 14.40 13 374

Partos FOB Médico 0.75 57.60 4 173

Obstetra 0.75 14.40 3 32

Partos CS/PS Médico 0.75 57.60 6 259

Obstetra 0.75 14.40 4 43

Hospitalización Médico 1.00 28.80 18 518

Enfermero 1.00 144.00 13 1872

Referencia dentro Médico 2.00 14.40 18 518

Obstetra 2.00 14.40 13 374

Referencia fuera Médico 2.00 14.40 18 518

Obstetra 2.00 14.40 13 374

Enfermero 2 43.20 13 1123 Esterilización

Otros Profesionales

3 43.20 14 1814

Farmacia Otros

Profesionales 4 86.40 14 4838

Triaje Enfermero 2 86.40 13 2246

Otros


Laboratorio Otros


Servicios generales Administrativo 10 144.00 15 21600

Servicios administrativos

Administrativo 10 144.00 15 21600

91

Por el lado de los equipos e insumos médicos, la oferta optimizada de servicios de salud que estos se encuentran en condiciones de brindar se obtiene a partir de las capacidades de atención por hora de los equipos e insumos, de la cantidad de horas anuales dedicadas por equipo a cada uno de los servicios involucrados en el proyecto y la cantidad de equipos operativos en los establecimientos de salud de las microrredes. Dado que una atención se considera adecuadamente brindada si utiliza todos los equipos e insumos relevantes para dicho servicio, la oferta óptima del servicio se tomará a partir de la mínima oferta de todos los equipos e insumos involucrados en un servicio específico. A manera de ejemplo se presenta el cálculo de la oferta optimizada para las Consultas de Control de Crecimiento:

×

×

=

alInstrumentSet

deNúmero

alInstrumentSet

horaporatención

deCapacidad

alInstrument

Setdelservicio

pordestinadas

anualesHoras

oCrecimientdeControl

dealInstrumentSet

deañoporatención

detotalCapacidad

_

_

_

__

_

__

_

_

__

__

___

__

×

×

=

Consulta

deCamas

deNúmero

ConsultadeCama

poratención

deCapacidad

ConsultadeCama

pordestinadas

anualesHoras

ConsultadeCama

deañoporatención

detotalCapacidad

_

_

__

_

_

__

_

_

__

___

__

=

ConsultadeCama

deañoporatención

detotalCapacidad

y

alInstrumentSet

deañoporatención

detotalCapacidad

MIN


deConsultadeañopor


__

___

__

_

___

__

__

____

___

que realizando el cálculo específico resulta en:

5760102288

__

_____

___

=××=


dealinstrumentSetdeañopor


5760102288____

___

=××=

consulta

deCamadeañopor


[ ] [ ] 576057605760

__

____

___

==

yMIN


deConsultadeañopor


Resulta de multiplicar la cantidad total de horas disponibles al año (1440) por el porcentaje de tiempo destinado a este servicio (20%) (Ver tablas Excel)

Unidades producidas por hora (Ver tabla siguiente)

Cantidad de Set instrumentales (Ver tabla siguiente)

92

Desarrollando lo anterior para todos los servicios, se obtienen las capacidades de atención finales, tal como se observa en la siguiente Tabla: Cuadro 31

EQUIPO E INSUMOS MEDICOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPT IMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD

Servicio Equipo

Capacidad de atención x hora por equipo o

insumo médico

Horas anuales destinadas por servicio por equipo o

insumo médico

Número de

equipos o insumos médicos

Capacidad total de atención por

año

Actividades de IEC Material de difusión y promoción

1 1.0 2000 2000

Set instrumental para consultas de Control de Crecimiento 0-3 años

2 288.0 10 5760 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años

Cama de consulta 2 288.0 10 5760

Set instrumental para consultas EDA e IRA

2 288.0 17 9792 Consultas EDA e IRA

Cama de consulta 2 288.0 17 9792

Set instrumental para consultas prenatales

2 288.0 17 9792 Consultas pre natales

Cama obstétrca 2 288.0 17 9792

Set instrumental para controles de puerperio

2 288.0 12 6912 Consultas de puerperio

Cama ginecológica 2 288.0 12 6912

Amplificador de latidos fetales portátil

0.75 1440.0 0 0

Amplificador de latidos fetales sobremesa

0.75 1440.0 1 1080

Mesa de parto 0.75 1440.0 2 2160 Set instrumental para partos

0.75 1440.0 2 2160

Mesa de atención para el recién nacido

0.75 1440.0 0 0

Equipo para reanimación cardiaca

0.75 1440.0 0 0

Aspirador eléctrico con sonda de aspiración

0.75 1440.0 0 0

Partos FOB

Balón con Oxígeno con manómetro y flujómetro o suministro de oxígeno empotrado

0.75 1440.0 1 1080

93

Equipo de flebotomía 0.75 1440.0 0 0 Incubadora o cuna para transporte

0.75 1440.0 0 0

Esterilizador Eléctrico de aire caliente seco

0.75 1440.0 0 0

Amplificador de latidos fetales portátil

0.75 720.0 2 1080

Mesa de parto 0.75 720.0 2 1080 Set instrumental para partos

0.75 720.0 2 1080

Mesa de atención para el recién nacido

0.75 720.0 2 1080

Partos CS/PS

Equipo para reanimación cardiaca

0.75 720.0 2 1080

Cama metálica completa

0.08 144.0 6 72

Cuna para lactantes 0.06 720.0 3 120 Hospitalización

Cuna para recién nacidos

0.06 720.0 3 120

Equipamiento médico 1 144.0 1 144 Referencia dentro

Vehículo 1 144.0 1 144

Equipamiento médico 0.5 144.0 1 72 Referencia fuera

Vehículo 0.5 144.0 1 72

Esterilización Equipo de esterilización

2 720.0 5 7200

Sulfato Ferroso 1 1.0 2000 2000

Vitamina A 1 1.0 2000 2000

Oxitoxina 1 1.0 2000 2000

Sulfato de Magnesio 1 1.0 2000 2000

Vacuna antitetánica 1 1.0 2000 2000

Farmacia

Otras medicinas 1 1.0 2000 2000

Balanza 2 288.0 17 9792

Tallímetro 2 288.0 17 9792

Tensiómetro 2 288.0 17 9792 Triaje

Estetoscopio 2 288.0 17 9792

Laboratorio Refrigeradora eléctrica 4 360.0 1 1440

94

Microscopio binocular 4 360.0 1 1440

Centrífuga de mesa 4 360.0 1 1440

Centrífuga de hematocrito

4 360.0 1 1440

Esterilizador de calor seco de 52 litros

4 360.0 1 1440

Esterilizador de calor seco de 115 litros

4 360.0 1 1440

Espectrofotómetro visible I

4 360.0 1 1440

Estufa para cultivos 3 360.0 1 1080

Autoclave eléctrica 3 360.0 1 1080

Servicios generales Equipos en general 15 360.0 10 54000

Muebles 10 288.0 13 37440

Equipos de oficina 10 288.0 13 37440 Servicios administrativos

Material de oficina 10 288.0 13 37440

Por último, el proyecto debe calcular la oferta optimizada por servicios de salud que los actuales ambientes se encuentran en condiciones de brindar. Al igual que para los anteriores casos, dicha oferta se obtiene a partir de las capacidades de atención por hora de los ambientes, de la cantidad de horas anuales dedicadas por ambiente a cada uno de los servicios involucrados en el proyecto y la cantidad de ambientes en adecuadas condiciones en los establecimientos de salud de las microrredes. A manera de ejemplo se presenta el cálculo de la oferta optimizada para las Consultas de Control de Crecimiento:

×

×

=

osConsultori

deNúmero

oConsultoridelhora

poratención

deCapacidad

oCrecimient

deControl

aloConsultori

pordestinadas

anualesHoras

oCrecimientde

ControldeConsultas

deañoporatención

detotalCapacidad

_

__

_

_

_

_

_

_

_

__

___

__

que realizando el cálculo específico resulta en:

3168112144

__

____

___

=××=


deConsultasdeañopor


Unidades producidas por hora (ver tabla siguiente)

Cantidad de Ambientes disponibles (ver tabla siguiente)

Resulta de multiplicar la cantidad total de horas disponibles al año (1440) por el porcentaje de tiempo destinado a este servicio (10%) (ver tablas Excel)

95

Desarrollando lo anterior para todos los servicios, se obtienen las capacidades de atención finales, tal como se observa en la siguiente Tabla: Cuadro 32

AMBIENTES: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD

Servicio Total

Ambientes

Capacidad de atención x hora por ambiente

Horas anuales destinadas por servicio por ambiente

Capacidad de atención x año por ambiente

Capacidad total de

atención por año

Actividades de IEC 15 12.0 1440 17280 259200


11 2.0 144 288 3168

Consultas EDA e IRA 11 2.0 144 288 3168


11 2.0 144 288 3168

Control de puerperio 11 2.0 144 288 3168

Partos FOB 0 0.8 432 324 0

Partos CS/PS 1 0.8 216 162 162

Nº de egresos de hospitalización

1 3.0 216 648 648

Referencia dentro 11 1.0 72 72 792

Referencia fuera 11 0.5 72 36 396

Esterilización 15 3.0 360 1080 16200

Farmacia 14 6.0 360 2160 30240

Triaje 15 4.0 360 1440 21600

Laboratorio 1 4.0 360 1440 1440

Servicios Generales 17 10.0 576 5760 97920


17 10.0 576 5760 97920

Paso 3.3.5: La oferta optimizada por tipo de servi cios Sobre la base de la información anterior, se sumarán las ofertas optimizadas de cada uno de los servicios, en todos los establecimientos analizados, a fin de determinar así la oferta optimizada total por tipo de servicio (tanto final como intermedio o de soporte). Es necesario realizar estas sumas considerando las zonas geográficas del proyecto, si fuera posible. Esto es importante porque se podrá identificar, posteriormente, en qué zonas la oferta optimizada es capaz de cubrir la demanda existente y en qué casos no.

96

Finalmente, es importante considerar que, teniendo en mente la organización en redes o microrredes, la oferta optimizada total podría ser mayor que la suma de la oferta de cada establecimiento de salud, si es que su trabajo conjunto involucra beneficios adicionales que no es posible identificar si no se hace un análisis global (por ejemplo, una gestante puede recibir la consulta prenatal en una posta y hacerse los exámenes indicados en el centro de salud de referencia; esta atención se produce gracias al concurso de ambos establecimientos). De ser esta la situación, se deberá ajustar la suma anterior para incorporar los beneficios adicionales que se lograrán a través de un trabajo conjunto. Sin embargo, vale la pena recordar que, como mínimo, la oferta optimizada total será la suma antes propuesta. Paso 3.3.6: Proyectar la oferta según tipos de serv icios de salud A partir de la oferta optimizada estimada se proyectará, a continuación, la misma para todo el horizonte de evaluación del proyecto. Esta estimación deberá llevarse a cabo para cada uno de los establecimientos de salud que se analizan, pero en la situación sin proyecto. Cabe mencionar algunas particularidades de este procedimiento de acuerdo con los diferentes tipos de servicios que se analicen. En el caso de los servicios de promoción, podemos empezar utilizando una tasa de crecimiento histórica del servicio, pero ajustada de acuerdo a las proyecciones que se dispongan sobre la operación de nuevas instituciones y/o programas dirigidos a estas actividades. En lo que se refiere a los servicios preventivos y curativos, conociendo los planes institucionales relacionados con proyectos de creación, ampliación y/o optimización de capacidades, podrá establecerse la disponibilidad de recursos físicos y humanos en la zona de influencia del proyecto, así como cambios en los estándares de utilización de los mismos, a partir de lo cual será posible estimar una nueva oferta optimizada para cada año. Para aclarar este procedimiento, continuemos con el ejemplo de intervenciones quirúrgicas antes utilizado. Supongamos que, gracias a actividades realizadas fuera del ámbito del proyecto que se evalúa, a partir del quinto año de operación de este último, se incrementará el número de médicos cirujanos del establecimiento de salud del ejemplo a 4, mientras que las salas de operación del mismo serán utilizadas 16 horas al día. Ello nos llevaría a nuevas estimaciones de la oferta optimizada en este año: Oferta de Intervenciones diarias, basada en recursos humanos: 4 x 8 x 1/4= 8 Oferta de intervenciones diarias, basada en recursos físicos: 2 x 16/4=8 En este caso, y como ambas estimaciones coinciden, la nueva oferta optimizada de intervenciones a partir del año 5 de operación del proyecto es de 8 al día. Este mismo procedimiento se repite por tipo de servicio y establecimiento a fin de calcular la oferta total de la red o microrred que se evalúa. No obstante, y en el caso en que sea muy difícil determinar estos cambios en la oferta optimizada puede utilizarse directamente una tasa de crecimiento histórica de cada servicio. Cualquiera sea el procedimiento, no hay que dejar de considerar la operación de nuevas instituciones y/o programas dirigidos a estas actividades.

97

A continuación se muestra la oferta optimizada por tipo de servicio para todo el horizonte de evaluación de los proyectos alternativos considerando, como ya se dijo, que no se producen nuevas inversiones en recursos físicos ni humanos. Nótese que coincide con la capacidad de atención optimizada más baja que resulta de la comparación de los tres cuadros anteriores, por servicio de salud. Cuadro 33

OFERTA OPTIMIZADA POR TIPO DE SERVICIO

Act

ivid

ades

de

IEC

Con

sulta

s d

e C

ontr

ol d

e C

reci

mie

nto

Con

sulta

s ED

A e

IR

A

Con

sulta

s pr

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tale

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Con

sulta

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pu

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Part

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OB

Part

os C

S/PS

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cias

in

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Ref

eren

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tern

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Este

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n

Farm

acia

Tria

je

Labo

rato

rio

Serv

icio

s G

ener

ales

Serv

icio

s A

dmin

istr

ativ

os

2005 -2014 2000 2074 3110 1598 893 0 162 72 144 72 2938 2000 4262 1080 21600 21600

98

TAREA 3.4: Balance oferta - demanda Teniendo en cuenta los resultados de las Tareas 3.2 y 3.3, en esta sección se debe determinar: � La demanda efectiva no atendida. � El volumen de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá. Paso 3.4.1: La demanda efectiva no atendida. La demanda efectiva no atendida se calcula como la diferencia entre la demanda efectiva en la situación con proyecto (ver paso 3.2.3.h) y la cantidad optimizada ofrecida en la situación sin proyecto (ver pasos 3.3.5 y 3.3.6). Así, para cada tipo de servicio “k” y período “t”:

ttt

−

=

proyecto sin

k"" tipo servicio del

optimizada Oferta

proyecto con


efectiva Demanda

atendida no


efectiva Demanda

Esta demanda efectiva no atendida provendrá de dos fuentes: � El déficit de servicios ofrecidos, que puede ser estimado como la diferencia entre la

demanda efectiva sin proyecto y la cantidad optimizada ofrecida en la situación sin proyecto.

� El incremento en la demanda, estimada como la diferencia entre la demanda efectiva

con y sin proyecto. Finalmente, vale la pena mencionar que se deberá determinar esta demanda no atendida por tipo de servicios, por zona geográfica y grupos de edad (si la información disponible lo permite). La demanda efectiva no atendida en el caso de las Microrredes Yauri y Techo Obrero, que resulta de la diferencia entre la demanda efectiva con proyecto y la oferta optimizada, se observa en el siguiente cuadro:

99

Cuadro 34

DEMANDA EFECTIVA NO ATENDIDA

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Servicios Finales Demanda

con proyecto 1,515 1,874 2,235 2,598 2,962 3,328 3,693 4,058 4,423 4,787 Oferta

Optimizada 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000

Actividades de IEC

Demanda no atendida -485 -126 235 598 962 1,328 1,693 2,058 2,423 2,787

Demanda con proyecto 3,284 3,871 4,463 5,058 5,655 6,251 6,845 7,436 8,021 8,601

Oferta Optimizada

2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074 2074 Consultas de Control de Crecimiento

Demanda no atendida 1,211 1,798 2,390 2,985 3,581 4,177 4,771 5,362 5,948 6,528


Oferta Optimizada

3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110 3110 Consultas EDA e IRA

Demanda no atendida 343 609 867 1,116 1,357 1,590 1,814 2,030 2,238 2,437


Oferta Optimizada

1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598 1598


Demanda no atendida 624 677 729 780 829 878 924 970 1,015 1,058

Demanda con proyecto 493 552 612 674 737 801 866 932 998 1,066

Oferta Optimizada

893 893 893 893 893 893 893 893 893 893 Control de puerperio

Demanda no atendida -400 -341 -280 -219 -156 -92 -27 39 106 173

Demanda con proyecto 129 141 154 168 181 195 208 222 236 250

Oferta Optimizada

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Partos FOB

Demanda no atendida 129 141 154 168 181 195 208 222 236 250


Oferta Optimizada

162 162 162 162 162 162 162 162 162 162 Partos CS/PS

Demanda no atendida 48 42 35 27 19 11 2 -8 -17 -27


Oferta Optimizada

72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 Nº de egresos de hospitalización


100

Referencias


Oferta Optimizada

144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 Referencias dentro



Oferta Optimizada

72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 Referencias Fuera

Demanda no atendida -26 -25 -24 -23 -23 -22 -21 -21 -20 -20

Servicios Intermedios


Oferta Optimizada

2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938 2938 Esterilización



Oferta Optimizada

2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 Farmacia



Oferta Optimizada

4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262 4262 Triaje



Oferta Optimizada

1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080 1080 Laboratorio



Oferta Optimizada

21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 Servicios Generales

Demanda no atendida -9,955 -8,618 -7,282 -5,950 -4,625 -3,309 -2,004 -712 566 1,827


Oferta Optimizada

21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 21600 Servicios Administrativos

Demanda no atendida -9,955 -8,618 -7,282 -5,950 -4,625 -3,309 -2,004 -712 566 1,827

101

Paso 3.4.2: Las metas globales y parciales de cada proyecto alternativo Idealmente, el proyecto debería tener como meta global cubrir la demanda no atendida; sin embargo, esto no necesariamente se va a poder llevar a cabo por diversos tipos de limitaciones (desde presupuestales hasta de capacidades físicas y aspectos institucionales). En estos casos, es usual que el establecimiento, red o microrred considere como meta global atender un cierto porcentaje de dicha demanda, la cual será alcanzada cuando el proyecto llegue a su etapa de consolidación. Se pueden plantear también metas globales diferentes por zonas geográficas y grupos de edad (siempre que la información antes trabajada lo permita). Asimismo, es usual que se establezcan metas globales diferentes para cada proyecto alternativo. Adicionalmente, se deben determinar las metas parciales, es decir, el porcentaje de avance en los períodos previos a la etapa de consolidación. Para los proyectos alternativos planteados en el ejemplo, se han establecido metas anuales referidas a la cobertura de la demanda no atendida de cada año. En el caso de ambos proyectos alternativos la meta anual será de 90% de la demanda no atendida. Paso 3.4.3: El plan de producción que cada proyect o alternativo ofrecerá Con la información anterior, se estima el volumen de los diferentes tipos de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá a partir de su consolidación, que será el producto de:

• La demanda efectiva de servicios no atendida en el año de consolidación; y, • el porcentaje de la demanda efectiva no atendida que cada proyecto alternativo

cubrirá. Para el caso del ejemplo, el volumen de servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá será el producto de la demanda efectiva de servicios no atendida (paso 3.4.1) y la meta anual de cobertura del 90%, cuyo resultado se muestra a continuación: Cuadro 35

PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNA TIVO 1

Metas parciales

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 0 0 212 538 866 1195 1524 1853 2181 2508 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875 Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194 Controles pre natales para gestantes 561 609 656 702 746 790 832 873 913 952 Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155 Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225 Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0 Nº de egresos de hospitalización 240 246 251 256 261 266 270 274 278 281 Referencia dentro 212 236 260 283 305 327 347 367 386 404 Referencia fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Esterilización 3738 4354 4968 5579 6184 6783 7375 7959 8534 9099 Farmacia 5786 6510 7231 7948 8658 9362 10057 10743 11418 12081

102

Triaje 4970 5813 6653 7485 8311 9126 9931 10724 11503 12269

Laboratorio 3386 3750 4112 4472 4828 5180 5527 5869 6206 6536

Servicios Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645 Servicios Administrativos 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645 Cuadro 36

PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNA TIVO 2

Metas parciales 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 0 0 212 538 866 1195 1524 1853 2181 2508 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875 Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194 Controles pre natales para gestantes 561 609 656 702 746 790 832 873 913 952 Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155 Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225 Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0 Nº de egresos de hospitalización 240 246 251 256 261 266 270 274 278 281 Referencia dentro 212 236 260 283 305 327 347 367 386 404 Referencia fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Esterilización 3738 4354 4968 5579 6184 6783 7375 7959 8534 9099 Farmacia 5786 6510 7231 7948 8658 9362 10057 10743 11418 12081 Triaje 4970 5813 6653 7485 8311 9126 9931 10724 11503 12269

Laboratorio 3386 3750 4112 4472 4828 5180 5527 5869 6206 6536

Servicios Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645 Servicios Administrativos 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645

103

TAREA 3.5: Determinación de los recursos humanos y físicos necesarios para ofrecer los servicios de los

proyectos alternativos En esta tarea se deben determinar los recursos humanos y físicos necesarios para brindar los servicios de salud que los proyectos alternativos ofrecerán, de acuerdo con la demanda efectiva y la brecha oferta-demanda calculadas en las tareas anteriores. Para ello, es necesario tener en cuenta los diversos procesos y recursos productivos que hacen posible atender la demanda de servicios de salud: la infraestructura, los recursos humanos, los equipos e insumos, así como la organización y gestión de los establecimientos de salud. Paso 3.5.1: Los recursos humanos En lo que se refiere a los recursos humanos, se deberán definir las necesidades de personal por tipo de servicio y de acuerdo al nivel de resolución del establecimiento del que se trate. Asimismo, el personal deberá diferenciarse de acuerdo a su nivel de especialización. Las necesidades de recursos humanos se obtienen a partir de:

a) la determinación de las necesidades de personal por tipo de servicio de salud, b) el nivel de utilización de las horas/personal para cada tipo de servicio.

Estos estándares, que podrán ser obtenidos a partir de información histórica proveniente de establecimientos similares de la zona de influencia del proyecto o de zonas aledañas con características semejantes a la que se analiza, permitirán transformar la brecha oferta-demanda de cada uno de los servicios en un nivel de requerimientos horarios y posteriormente en un nivel de requerimientos de profesionales de la salud. Paso 3.5.2: El equipamiento El equipamiento se desarrolla en forma similar a los recursos humanos pero esta vez tiene como objetivo establecer los requerimientos físicos necesarios para hacer posible una correcta prestación de los servicios que brindarán los proyectos alternativos. Estos requerimientos deben incluir el equipo biomédico, instrumental médico y mobiliario, equipos de transporte y comunicaciones, equipos electromecánicos y equipos de cómputo, así como insumos, materiales y otros bienes y servicios necesarios para proveer los servicios de salud. Para esto, será necesario establecer:

a) En el caso de los equipos, la norma técnica que fija los estándares de utilización de los equipos para los diferentes servicios de salud.

b) El nivel de utilización de las horas/equipo para cada tipo de servicio.

104

Algunos de estos estándares podrían ser:

• Tipos de servicio por equipo. • Número de atenciones por equipo. • Número de atenciones por instrumental médico. • Número de atenciones por insumo médico.

Paso 3.5.3: La organización y gestión Por su parte, la organización y gestión se ocupa de la identificación de la necesidad de modelos de gestión y producción de los servicios, dadas las características del área de influencia del proyecto y el resultado de los requerimientos de recursos humanos y equipamiento vistos anteriormente. La definición del modelo de gestión a adoptar dependerá de la organización de la red en la cual se enmarca el proyecto (y/o que funciona en el área de influencia del mismo), el sistema de referencias y contrarreferencias en operación y la posibilidad de que se establezcan nuevas modalidades de prestación de servicios de salud. Una vez definido dicho modelo de gestión, se deberá identificar los requerimientos en recursos humanos, equipo y materiales asociados que harán posible el adecuado funcionamiento de la entidad o entidades proveedoras del servicio. Tales requerimientos pueden ser definidos a partir de información histórica de establecimientos de similar complejidad en el área de influencia del proyecto o de una zona próxima. Si el modelo de gestión es innovador (no se observa en áreas cercanas a las del proyecto), tal información histórica podrá ser tomada sólo como un punto de partida. Paso 3.5.4: La infraestructura La infraestructura está referida, principalmente, a la identificación de las necesidades de infraestructura que permitirán la correcta provisión de los diferentes tipos de servicios involucrados en el proyecto que se analiza (finales, intermedios, de apoyo, etc.), dadas las unidades productoras y/o áreas donde éstos se brindan48. Para ello, deben considerarse los siguientes aspectos:

• Características y funcionalidad de las instalaciones requeridas, tomando en cuenta que tipo de ambientes son necesarios para cada uno de los servicios de salud que brindará el proyecto.

• Capacidad de atención por cada uno de los ambientes involucrados en el proyecto.

48 Las principales unidades productoras de servicios son básicamente los consultorios externos, la unidad de internamiento, y el centro obstétrico y/o quirúrgico. Hay que considerar además las áreas de los servicios intermedios (como laboratorio, tópico y triaje), las áreas de atención administrativa (como admisión y caja), de servicios generales (lavandería, cocina y comedor), gestión (como la administración y vigilancia epidemiológica) y otras áreas complementarias para el funcionamiento óptimo de los servicios (salas de espera, servicios higiénicos, pasadizos, etc.)

105

Una vez establecidos los requerimientos físicos y humanos necesarios para la prestación de los servicios de salud, deberán desarrollarse los costos de los mismos, los cuales serán incorporados en los presupuestos a ser desarrollados más adelante. En el caso del ejemplo, para realizar el cálculo de requerimientos de los principales recursos de los proyectos alternativos: los ambientes, recursos humanos y equipos e insumos, será necesario establecer la brecha por tipo de recurso, para luego poder determinar la cantidad a contratar, comprar o reparar de cada uno de ellos. Esto se realiza de acuerdo al siguiente procedimiento: Para cada servicio, se suma a la oferta optimizada determinada en el paso 3.3.5, el porcentaje de la demanda no atendida que cada proyecto alternativo pretende cubrir (paso 3.4.3). Esto permitirá determinar el total de atenciones que se deberán ofrecer en la situación con proyecto. Luego, se calculará la brecha de atenciones por tipo de recurso restando al total de atenciones calculado anteriormente, la capacidad de atención optimizada por cada tipo de recurso (ver paso 3.3.4). Finalmente, se calcularán los requerimientos dividiendo la brecha de atenciones por tipo de recurso entre el número de atenciones que cada recurso puede brindar óptimamente en cada período. Así, por ejemplo, para determinar los requerimientos de recursos físicos (equipos) de las Hospitalizaciones para el proyecto alternativo 1, primero se calcula el total de atenciones necesarias del servicio de acuerdo al proyecto: [ ] [ ] [ ]

ttttocon_proyec atendida no demanda la decubrir a Proporciónoptimizada OfertaAtenciones +=

[ ] [ ] [ ] 31224072Atenciones 200520052005ciónHospitaiza =+=

[ ] [ ] [ ] 31824672Atenciones 200620062006aciónHospitaliz =+=

• • •

[ ] [ ] [ ] 35328172Atenciones 201420142014aciónHospitaliz =+=

Luego, se calcula la brecha a cubrir por tipo de recurso (brecha nff), sobre la base de la oferta optimizada por tipo de recurso (oferta optimizada nff). En el caso de que el servicio implique más de un recurso (como en el caso de las Hospitalizaciones: Cama metálica, Cuna para lactantes y Cuna para recién nacidos) se realizará el análisis separado para cada uno de ellos. [ ] [ ] [ ]

trrffttocon_proyectrrff optimizada OfertaAtencionesBrecha −=

a) Para la cama metálica, se tiene:

[ ] [ ] [ ] 24072312Brecha 200520052005rrff =−=

[ ] [ ] [ ] 24672318Brecha 200620062006rrff =−= • • •

[ ] [ ] [ ] 28172353Brecha 201420142014rrff =−=

106

b) Para la Cuna para lactantes, se tiene:

[ ] [ ] [ ] 192120312Brecha 200520052005rrff =−=

[ ] [ ] [ ] 198120318Brecha 200620062006rrff =−= • • •

[ ] [ ] [ ] 233120353Brecha 201420142014rrff =−=

c) Para la Cuna para recién nacidos, se tiene:

[ ] [ ] [ ] 192120312Brecha 200520052005rrff =−=

[ ] [ ] [ ] 198120318Brecha 200620062006rrff =−= • • •

[ ] [ ] [ ] 233120353Brecha 201420142014rrff =−=

Finalmente, para determinar el número de equipos necesarios para cubrir la brecha, se debe dividir ésta entre el número de atenciones óptimas que cada unidad puede brindar por año. Dado que el número de equipos debe ser un número entero, se debe redondear el resultado obtenido al entero superior. Al igual que en el anterior paso, en el caso de que el servicio implique más de un recurso, se realizará el análisis separado para cada uno de ellos. a) Para la cama metálica, se tiene:

[ ] [ ]2

120

240equiposNº 2005

2005==

[ ] [ ]305.2

120

246equiposNº 2006

2006→==

• • •

[ ] [ ]334.2

120

281equiposNº 2014

2014→==

b) Para la Cuna para lactantes, se tiene:

[ ] [ ]34.2

80

192equiposNº 2005

2005→==

[ ] [ ]347.2

80

198equiposNº 2006

2006→==

• •

107

•

[ ] [ ]391.2

80

233equiposNº 2014

2014→==

c) Para la Cuna para recién nacidos, se tiene:

[ ] [ ]34.2

80

192equiposNº 2005

2005→==

[ ] [ ]347.2

80

198equiposNº 2006

2006→==

• • •

[ ] [ ]391.2

80

233equiposNº 2014

2014→==

Así, se obtiene el número de equipos requeridos todos los años para cubrir la brecha. Finalmente, se debe determinar cuándo se necesitan adquirir los equipos, lo cual estará dado por los incrementos en el número de equipos necesarios. En este caso, se asume que el activo será adquirido en el período en que este es requerido. Cuadro 37 EQUIPAMIENTO REQUERIDO Y PERIODO DE ADQUISICIÓN PARA EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIONES

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Número de camas metálicas completas necesarias

2 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Adquisición de camas metálicas completas por periodo

2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Número de cunas para lactantes necesarias

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Adquisición de cunas para lactantes por periodo

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Número de cunas para recién nacidos necesarias

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Adquisición de cunas para recién nacidos por periodo

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Aquí vemos que para cubrir la brecha de servicios de Hospitalizaciones solo es necesaria la adquisición de 3 camas metálicas, 3 cunas para lactantes y 3 cunas para recién nacidos en todo el horizonte de evaluación del proyecto. A continuación se presentan los requerimientos de equipamiento del proyecto alternativo 1 para cubrir la brecha de servicios de salud:

108

Cuadro 38

Proyecto Alternativo 1

Recursos Físicos Requeridos 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Actividades de IEC

Material de difusión y promoción 0 0 212 539 867 1195 1524 1853 2181 2509 Set instrumental para consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

Consulta de Control de Crecimiento 0-3 años

Cama de consulta 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 Set instrumental para consultas EDA e IRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Consultas EDA e IRA

Cama de consulta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para consultas prenatales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Consultas pre natales

Cama obstétrca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Cama ginecológica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Amplificador de latidos fetales portátil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Amplificador de latidos fetales sobremesa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de atención para el recién nacido 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Equipo para reanimación cardiaca 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Aspirador eléctrico con sonda de aspiración 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Balón con Oxígeno con manómetro y flujómetro o suministro de oxígeno empotrado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Equipo de flebotomía 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Partos FOB

Incubadora o cuna para transporte 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

109

Esterilizador Eléctrico de aire caliente seco 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Amplificador de latidos fetales portátil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de atención para el recién nacido 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Partos CS/PS

Equipo para reanimación cardiaca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cama metálica completa 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Cuna para lactantes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Hospitalización Cuna para recién nacidos 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Equipamiento médico 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Referencia dentro

Vehículo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Equipamiento médico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Referencia fuera Vehículo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Esterilización Equipo de esterilización 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 Sulfato Ferroso 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Vitamina A 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Oxitoxina 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Sulfato de Magnesio 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Vacuna antitetánica 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082

Farmacia

Otras medicinas 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Balanza 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3 Tallímetro 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3 Tensiómetro 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3

Triaje

Estetoscopio 0 1 1 1 1 2 2 2 3 3 Refrigeradora eléctrica 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Microscopio binocular 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Centrífuga de mesa 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Centrífuga de hematocrito 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Esterilizador de calor seco de 52 litros 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Esterilizador de calor seco de 115 litros 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Espectrofotómetro visible I 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Estufa para cultivos 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

Laboratorio

Autoclave eléctrica 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

110

Servicios generales

Equipos en general 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muebles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Equipos de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Material de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

En base a la tabla anterior se pueden obtener las cantidades necesarias de equipos así como los periodos en los cuales serán adquiridos, tal como se muestra a continuación: Cuadro 39


Recursos Físicos a ser Adquiridos 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Actividades de IEC

Material de difusión y promoción 0 0 212 539 867 1195 1524 1853 2181 2509 Set instrumental para consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

Consulta de Control de Crecimiento 0-3 años

Cama de consulta 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Set instrumental para consultas EDA e IRA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Consultas EDA e IRA

Cama de consulta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para consultas prenatales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Cama obstétrca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Cama ginecológica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Amplificador de latidos fetales portátil 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Amplificador de latidos fetales sobremesa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de atención para el recién nacido 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Equipo para reanimación cardiaca 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Partos FOB

Aspirador eléctrico con sonda de aspiración 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

111

Balón con Oxígeno con manómetro y flujómetro o suministro de oxígeno empotrado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Equipo de flebotomía 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Incubadora o cuna para transporte 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Esterilizador Eléctrico de aire caliente seco 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Amplificador de latidos fetales portátil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de parto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Set instrumental para partos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mesa de atención para el recién nacido 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Partos CS/PS

Equipo para reanimación cardiaca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Cama metálica completa 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Cuna para lactantes 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Hospitalización Cuna para recién nacidos 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Equipamiento médico 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Referencia dentro

Vehículo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Equipamiento médico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Referencia fuera Vehículo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Esterilización Equipo de esterilización 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 Sulfato Ferroso 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Vitamina A 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Oxitoxina 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Sulfato de Magnesio 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Vacuna antitetánica 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082

Farmacia

Otras medicinas 5786 6510 7231 7948 8659 9362 10058 10743 11418 12082 Balanza 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 Tallímetro 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 Tensiómetro 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0

Triaje

Estetoscopio 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 Refrigeradora eléctrica 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Microscopio binocular 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Centrífuga de mesa 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Laboratorio

Centrífuga de hematocrito 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0

112

Esterilizador de calor seco de 52 litros 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Esterilizador de calor seco de 115 litros 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Espectrofotómetro visible I 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Estufa para cultivos 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Autoclave eléctrica 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Servicios generales

Equipos en general 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muebles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Equipos de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Material de oficina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

En lo que respecta a los Recursos Humanos, el proyecto alternativo 1 presentan los siguientes requerimientos de personal para cubrir las brechas de servicios de salud: Cuadro 40


Recursos Humanos Requeridos 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Médico 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 Obstetra 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 Enfermero 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 Otros profesionales 3 3 3 4 4 5 5 5 6 6 Personal administrativo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Al igual que el procedimiento efectuado con el equipamiento, en base a la tabla anterior se pueden obtener las necesidades de contratación de nuevo personal, tal como se muestra a continuación: Cuadro 41


Recursos Humanos a contratar 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Médico 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 Obstetra 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Enfermero 2 1 0 0 0 1 0 0 0 1 Otros profesionales 3 0 0 1 0 1 0 0 1 0 Personal administrativo 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Finalmente, en lo que respecta a los ambientes necesarios para proveer los servicios de salud, el proyecto alternativo 1 presentan los siguientes requerimientos:

113

Cuadro 42


Ambientes Requeridos 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Consultorio 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 Sala de Partos en Centro de Salud-FOB 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sala de Partos en Centro de Salud 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 Salas de Hospitalización 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sala de Espera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Farmacia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Laboratorio 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 Ambientes Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

información que resulta útil para obtener la cantidad de ambientes que serán rehabilitados/sustituidos con la ejecución del proyecto: Cuadro 43


Ambientes a ser rehabilitados/sustituidos 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Consultorio 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 Sala de Partos en Centro de Salud-FOB 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sala de Partos en Centro de Salud 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Salas de Hospitalización 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sala de Espera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Farmacia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Laboratorio 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Ambientes Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

114

TAREA 3.6: La secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo y su duración

En esta sección se deben organizar las etapas y actividades de cada uno de los proyectos alternativos, considerando lo siguiente: � Las condiciones iniciales necesarias para el inicio de cada etapa y la secuencia de

etapas y actividades de cada proyecto alternativo. � El ajuste de las etapas y actividades de cada proyecto alternativo de acuerdo con la

población objetivo. � La duración promedio de las diversas actividades. Paso 3.6.1: Definir las condiciones iniciales neces arias para llevar a cabo cada una

de las etapas de los proyectos alternativos y armar la secuencia de etapas

Es necesario definir las condiciones que deben cumplirse para que sea posible empezar cada una de las etapas de los proyectos alternativos que se evalúan. Estas son, básicamente, de dos tipos: - Condiciones externas, que son aquéllas que no dependen del proyecto en sí. Por

ejemplo, para llevar a cabo campañas de difusión de los beneficios del control prenatal en una localidad, es necesario que la misma cuente con algún tipo de medio de comunicación masivo, como una emisora radial. Algunas de estas condiciones pueden tener que ver, también, con características específicas de la población objetivo; por ejemplo, para realizar procesos de sensibilización con materiales escritos se requerirá contar con un público objetivo que al menos sepa leer.

- Condiciones internas, que son, en general, otras etapas del mismo proyecto alternativo.

Teniendo en cuenta éstas será posible establecer cuáles de las etapas son secuenciales y cuáles son independientes entre sí (es decir, si se pueden llevar a cabo simultáneamente).

Es importante anotar, además, que una de las condiciones internas que toda unidad ejecutora debe cumplir antes de iniciar un proyecto es asegurar su capacidad física, operativa y presupuestal para implementarlo; estas capacidades se convierten así en condiciones internas que harían posible pasar de una fase a otra, o de una etapa a otra.

Finalmente, sobre la base de la información anterior, será posible armar la secuencia de etapas de cada proyecto alternativo. En el ejemplo que se viene desarrollando se han identificado las siguientes condiciones iniciales necesarias para llevar a cabo cada una de las etapas de los proyectos alternativos planteados:

115

Condiciones externas:

• Para la implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias materno-infantiles tanto dentro como hacia afuera de las microrredes, es necesario que se cuente con algún tipo de medio de comunicación (por ejemplo, telefonía).

• Para la promoción y difusión de los beneficios de los cuidados pre natales y de puerperio y de partos atendidos por personal calificado, es necesario que se cuente con algún tipo de medio de comunicación masiva, como una emisora radial.

Condiciones internas:

• Para la difusión y promoción de la atención pre natal y de puerperio a realizarse en los establecimientos de salud se debe contar con un ambiente adecuado para dicho fin.

• Previo a la contratación de personal, adquisición o recuperación de equipos, se deberá realizar la optimización de la asignación y aprovechamiento de estos recursos dentro de las microrredes, lo cual implicará la implementación de un programa de redistribución eficiente de éstos entre los establecimientos de la misma.49

Paso 3.6.2: Identificar las actividades asociadas c on cada proyecto alternativo y

definir su duración de acuerdo con la población obj etivo Es importante hacer una lista de las actividades necesarias para la realización de cada una de las etapas de los proyectos alternativos. Para ello, deberán responderse las siguientes preguntas: • ¿Cuáles son las actividades necesarias para cumplir cada una de estas etapas y cuál es

su duración aproximada (considerando las unidades de tiempo ya definidas? • ¿Existe algún orden recomendable entre estas actividades? • ¿Cuáles de ellas deben ser llevadas a cabo secuencialmente y cuáles son

independientes entre sí? A continuación presentaremos la lista de actividades que involucra cada una de las acciones incluidas en los diferentes proyectos alternativos planteados en el ejemplo. Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.

1. Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto de entrenamiento en pasantías.

2. Elaboración y suscripción del convenio de pasantías con el establecimiento de salud que será el centro de entrenamiento.

3. Desarrollo de la pasantía

49 Todo ello forma parte de la optimización de la situación actual, de la cual se obtiene la oferta optimizada. Sin embargo, estas actividades no deberían requerir inversión adicional, por lo cual no serán consideradas en el costeo de los proyectos.

116

Acción 2: Capacitación para alcanzar las competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y niños menores de tres años.

1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de las microrredes.

2. Capacitación del personal. 3. Actualización anual del personal.

Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes.

1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos

2. Proceso de evaluación Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.

1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes. 2. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos y evaluación de los postulantes 3. Contratación de personal.

Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.

1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos.

2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes.

Acción 6: Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno- infantiles en los establecimientos de salud de las microrredes.


2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3. Adquisición del equipo necesario para las atenciones materno- infantiles.

Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico de los equipos existentes.

1. Capacitación del personal en el uso de nuevos equipos. 2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos. 3. Mantenimiento del equipamiento existente.

Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución.

117

1. Evaluación de los ambientes existentes en los establecimientos de salud de las microrredes, con la finalidad de determinar cuáles de ellos deben ser rehabilitados, ampliados o requieren ambientes nuevos, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos.

2. Selección de la empresa que llevará a cabo las obras. 3. Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes seleccionados. 4. Programa de mantenimiento de la infraestructura existente.

Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico de la infraestructura 1. Implementación del programa de mantenimiento de infraestructura Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.

1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.

2. Diseño e implementación de un sistema local de medicamentos e insumos 3. Adquisición de equipos de cómputo. 4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema

Acción 11: Reglamentación e implementación de procedimientos de referencia y contrarreferencia según norma MINSA.

1. Selección y contratación de consultores para la elaboración y diseño de procedimientos de referencia y contrarreferencia

2. Implementación de procesos y entrenamiento del personal Acción 12: Sistema de información para referencia y contrarreferencia.

1. Selección de consultores para diseño de sistema de información para las referencias y contrarreferencias.

2. Capacitación de personal responsable de la operación 3. Compra de equipamiento para las referencias y contrarreferencias.

Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación

1. Proceso de adquisición de vehículos y equipos de comunicaciones. Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.

1. Identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS.

2. Diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del proceso de focalización 3. Entrenamiento de operadores 4. Actualización anual del sistema.

118

Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.

1. Selección de promotores. 2. Diseño de guías e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales con la comunidad 3. Capacitación de promotores. 4. Programación de reuniones mensuales con la comunidad. 5. Edición y distribución de material gráfico 6. Publicidad en medios de comunicación 7. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes. 8. Programación de actividades de supervisión por personal de los establecimientos de salud de las

microrredes. Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia, ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

1. Selección de promotores. 2. Diseño de guías e instrumentos gráficos para las reuniones trimestrales con la comunidad 3. Capacitación de promotores. 4. Programación de reuniones trimestrales con la comunidad. 5. Edición y distribución de material gráfico 6. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes. 7. Programación de actividades de supervisión por personal de los establecimientos de salud de las

microrredes.

Luego de listar las actividades que componen cada una de las acciones, se debe estimar su duración y secuencia, lo que se observa en los siguientes cuadros:

Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.

Descripción de Actividades Meses

Fase de Inversión

1. Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto de entrenamiento en pasantías 2

2. Elaboración y suscripción del convenio de pasantías con el establecimiento de salud que será el centro de entrenamiento.

1

3. Desarrollo de las pasantías 3

119

Acción 2: Capacitación para alcanzar las competenci as relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lacta ntes y niños menores de tres años


Fase de Inversión

1. Proceso de selección de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de las microrredes. 3

2. Capacitación del personal. 2

Fase de Post Inversión

3. Actualización anual del personal. 10 años



Fase de Inversión

1. Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos

4


2. Proceso de evaluación 10 años

Acción 4: Contratación de personal calificado en te mas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrrede s.


Fase de Inversión

1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes, con el fin de detectar dónde hacen falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada establecimiento de salud.

2

2. Convocatoria y evaluación de los postulantes 2


3. Contratación de personal 10 años

Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacid ad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.


Fase de Inversión


2

2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3

3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes. 10 años

120

Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario pa ra las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrred es


Fase de Inversión

1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes 2

2. Proceso de selección de proveedores de compra de equipos 4

3. Adquisición del equipo necesario 10 años

Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico de los equipos existentes.


Fase de Inversión

1. Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos. 2

2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos. 2


3. Mantenimiento de equipo existente 10 años



Fase de Inversión

1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los establecimientos de las microrredes 2

2. Proceso de selección de empresa que se hará cargo de la construcción y rehabilitación de ambientes.

3

3. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de ambientes 1

4. Construcción de ambientes 10 años

Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente.



1. Mantenimiento de la infraestructura existente 10 años

Acción 10: Diseño e implementación de un sistema lo cal de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.


Fase de Inversión

1. Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 2

2. Consultoría para el diseño e implementación del sistema de abastecimientos. 6

3. Adquisición de equipos de computo. 3

4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema. 1

121

Acción 11: Reglamentación e implementación de los p rocedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA.


Fase de Inversión

1. Consultoría para la reglamentación e implementación del sistema de referencia y contrarreferencias.

4

2. Capacitación de personal de los establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de los procedimientos de referencia y contrarreferencias

1

Acción 12: Sistema de información para la referenci a y contrarreferencia.


Fase de Inversión

1. Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y contrarreferencias.

2

2. Capacitación de personal de los establecimientos 3

3. Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia 3

Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de co municación.


Fase de Inversión

1. Adquisición de vehículos y equipos de comunicación 5

Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplic ación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de ident ificación de beneficiarios del Seguro

Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. . Descripción de Actividades Meses

Fase de Inversión

1. Consultoría para la identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS.

2

2. Consultoría para el diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del proceso de focalización

2

3. Capacitación de personal que operará el proceso 2


4. Actualización anual del sistema de atención del SIS 10 años

122

Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación d e promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promove r prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de p uerperio y cuidado infantil, con

distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por person al del establecimiento de salud.


Fase de Inversión

1. Proceso de selección del personal para la difusión 2

2. Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales con la comunidad

2

3. Capacitación de personal que realizará la difusión 2

4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 2


5. Reuniones con la comunidad 10 años

6. Edición y distribución de material gráfico 10 años

7. Publicidad en medios de comunicación 10 años

8. Supervisión por parte del personal de las microrredes 10 años

Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación d e promotor que hace control de

crecimiento y desarrollo mensual en el local comuna l a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal de l establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre

natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.


Fase de Inversión

1. Proceso de selección del personal para la difusión 2


2

3. Capacitación de personal que realizará la difusión 2

4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes 2


5. Reuniones con la comunidad 10 años

6. Edición y distribución de material gráfico 10 años

7. Supervisión por parte del personal de las microrredes 10 años

Luego de determinar la duración de cada una de las actividades, se debe establecer la secuencia en que éstas serán implementadas. A continuación se presenta la misma para cada uno de los proyectos alternativos.


Año Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10

Fase Pre

Inversión Inversión Post Inversión

Mes 1-6 7 8 9 10 11 12

Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. 1. Proceso de selección del personal para la

pasantía x

2. Suscripción del convenio x

3. Desarrollo de las pasantías x

Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. 1. Proceso de selección de proveedores de

programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de las microrredes.

x

2. Capacitación del personal. x

3. Actualización anual del personal. x x x x x x x x x x

Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. 1. Diseño e implementación de procedimiento e

instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos

x

2. Proceso de evaluación x x x x x x x x x x

Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 1. Análisis del estado inicial de los recursos

humanos en los establecimientos de las microrredes, con el fin de detectar dónde hacen falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada establecimiento de salud.

x

2. Convocatoria y evaluación de los postulantes x

3. Contratación de personal x x x x x x x x x x

Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 1. Análisis del estado inicial de los equipos

existentes en cada una de los establecimientos de salud de las microrredes, con el fin de identificar las necesidades de recuperación y compra de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos.

x x

2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. x x x

124

3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes.

x x x x x x x x x x x

Acción 6: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes

1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes

x x

2. Proceso de selección de proveedores de compra de equipos

x x x

3. Adquisición del equipo necesario x x x x x x x x x x x

Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. 1. Capacitación del personal en el uso de los

nuevos equipos. x

2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos.

x

3. Mantenimiento de equipo existente x x x x x x x x x x

Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. 1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los

establecimientos de las microrredes x x


x x x

3. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de ambientes

x

4. Construcción de ambientes x x x x x x x x x x x x

Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 1. Mantenimiento de la infraestructura existente x x x x x x x x x x

Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 1. Selección y contratación de consultores para el

diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.

x

2. Consultoría para el diseño e implementación del sistema de abastecimientos.

x

3. Adquisición de equipos de computo.. x

4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema.

x

Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA 1. Consultoría para la reglamentación e

implementación del sistema de referencia y contrarreferencias..

x

125


x

Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 1. Consultoría para la elaboración del sistema de

información para las referencias y contrarreferencias.

x

2. Capacitación de personal de los establecimientos x

3. Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia

x

Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 1. Adquisición de vehículos y equipos de

comunicación x x x

Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. 1. Consultoría para la identificación de las áreas

criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS.

x


x

3. Capacitación de personal que operará el proceso x

4. Actualización anual del sistema de atención del SIS

x x x x x x x x x x

Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia tècnica por personal del establecimiento de salud.

1. Proceso de selección del personal para la difusión

x


x

3. Capacitación de personal que realizará la difusión

x

4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes

x

5. Reuniones con la comunidad x x x x x x x x x x

6. Edición y distribución de material gráfico x x x x x x x x x x

7. Publicidad en medios de comunicación x x x x x x x x x x

8. Supervisión por parte del personal de las microrredes

x x x x x x x x x x

126


Año Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10

Fase Pre

Inversión Inversión Post Inversión

Mes 1-6 7 8 9 10 11 12

Acción 1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles. 1. Proceso de selección del personal para la

pasantía x

2. Suscripción del convenio x

3. Desarrollo de las pasantías x

Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años. 1. Proceso de selección de proveedores de

programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de las microrredes.

x

2. Capacitación del personal. x

3. Actualización anual del personal. x x x x x x x x x x

Acción 3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes. 1. Diseño e implementación de procedimiento e

instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos

x

2. Proceso de evaluación x x x x x x x x x x

Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes. 1. Análisis del estado inicial de los recursos

humanos en los establecimientos de las microrredes, con el fin de detectar dónde hacen falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada establecimiento de salud.

x

2. Convocatoria y evaluación de los postulantes x

3. Contratación de personal x x x x x x x x x x


127


x x

2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. x x x

3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes.

x x x x x x x x x x x


1 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes

x x

2. Proceso de selección de proveedores de compra de equipos

x x x

3. Adquisición del equipo necesario x x x x x x x x x x x

Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes. 1. Capacitación del personal en el uso de los

nuevos equipos. x

2. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos.

x

3. Mantenimiento de equipo existente x x x x x x x x x x

Acción 8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución. 1. Análisis del estado inicial de los ambientes en los

establecimientos de las microrredes x x


x x x

3. Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de ambientes

x

4. Construcción de ambientes x x x x x x x x x x x x

Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 1. Mantenimiento de la infraestructura existente x x x x x x x x x x

Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. 1. Selección y contratación de consultores para el

diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.

x

2. Consultoría para el diseño e implementación del sistema de abastecimientos.

x

3. Adquisición de equipos de computo.. x

128

4. Capacitación del personal en la operatividad del sistema.

x

Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA 1. Consultoría para la reglamentación e

implementación del sistema de referencia y contrarreferencias..

x


x

Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 1. Consultoría para la elaboración del sistema de

información para las referencias y contrarreferencias.

x

2. Capacitación de personal de los establecimientos x

3. Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia

x

Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 1. Adquisición de vehículos y equipos de

comunicación x x x

Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes. 1. Consultoría para la identificación de las áreas

criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS.

x


x

3. Capacitación de personal que operará el proceso x

4. Actualización anual del sistema de atención del SIS

x x x x x x x x x x

Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

1. Proceso de selección del personal para la difusión

x


x

3. Capacitación de personal que realizará la difusión

x

129

4. Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes

x

5. Reuniones con la comunidad x x x x x x x x x x

6. Edición y distribución de material gráfico x x x x x x x x x x

7. Supervisión por parte del personal de las microrredes

x x x x x x x x x x

TAREA 3.7: Los costos a precios de mercado

En esta sección, se deben determinar la totalidad de los costos de cada proyecto alternativo, valorados a precios de mercado. Posteriormente, estos costos serán distribuidos a lo largo del horizonte de evaluación, para elaborar el flujo de costos a precios de mercado. Paso 3.7.1: Elaborar una lista de requerimientos de cada proyecto alternativo Sobre la base de los recursos físicos y humanos que cada proyecto alternativo requerirá, identificados en la tarea 3.5, así como la lista de actividades preparada en la Tarea 3.6, se deberán precisar, a continuación, los bienes y servicios a ser adquiridos en cada caso, estableciendo: � el número de unidades necesarias; y, � el número de períodos en los que se necesitan las unidades (cuando sea aplicable); este

es el caso de pagos periódicos tales como los sueldos y salarios. En lo que se refiere a la fase de preinversión, y si el formulador considera que será pertinente realizar los estudios de prefactibilidad y factibilidad respectivos, es necesario establecer un costo aproximado para los mismos, teniendo en cuenta que muchas veces éste se fija como un porcentaje del valor total de la inversión involucrada. Para determinar los requerimientos del resto de fases, es necesario referirse a lo que se conoce como el Programa Médico Funcional: un conjunto integrado de procesos y recursos productivos que hacen posible atender la demanda de servicios de salud. Este programa está compuestos de cuatro componentes: el programa arquitectónico, el programa de recursos humanos, el de equipamiento y el de gestión.

Paso 3.7.2: Precisar los costos unitarios y por per íodo, a precios de mercado, de cada requerimiento

Sobre la base de la lista anterior se deben buscar los costos unitarios de los requerimientos mencionados, valorados a precios de mercado (incluyendo los impuestos)50. Cabe resaltar

50 Los impuestos más importantes dentro del marco tributario peruano son (a julio de 2004):

• El impuesto general a las ventas (IGV), de 19%, que grava la venta de bienes y servicios ubicados en el territorio nacional, que se realicen en cualquiera de las etapas del ciclo de producción y distribución, sean nuevos o usados.

• Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de cuarta categoría. La retención por este concepto es de 10%, y la tasa de impuesto a la renta aplicable anualmente es de 15%, 21% ó 30% (sobre el total de rentas de cuarta y quinta categoría recibidas, luego de las deducciones de ley), dependiendo del monto de ingresos obtenido por este concepto.

• Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de quinta categoría, que incluyen, además de la retención del impuesto a la renta (calculado como el 15%, 21% o 30% del monto mensual recibido por este concepto menos un doceavo de 7 UTI), los pagos correspondientes a los fondos de pensiones y seguro de salud, entre los principales. Es importante señalar que las rentas de quinta categoría generan, adicionalmente, obligaciones a la institución empleadora tales como el pago de 2 sueldos mensuales adicionales al año por gratificaciones, y 1 sueldo mensual adicional al año por CTS (Compensación del Tiempo de Servicios).

• Los aranceles, que gravan a todos los productos importados con la finalidad de que ingresen al mercado con un precio mayor que el inicial (otorgando así ventajas en el precio a la industria nacional). La estructura arancelaria cuenta con cuatro niveles de tasas básicas (4%, 7%, 12% y 20%). Además, para cada nivel cuenta con una sobre tasa de 5% que grava la importación de algunos bienes como el azúcar, el maíz y los insumos para la industria

132

que será muy útil clasificar todos estos costos en tres grandes grupos: insumos nacionales, insumos importados y personal o mano de obra requerida. Esta clasificación será de especial importancia en el módulo de evaluación. Adicionalmente, es importante recordar que estos costos estarán asociados con los requerimientos del proyecto: cualquier adquisición adicional que éste requiera frente a la situación sin proyecto. Por ello, se dice que lo que se debe tomar en cuenta son los costos incrementales, es decir, la diferencia entre los correspondientes a la situación con y sin proyecto. En el ejemplo planteado se deberá elaborar una lista de requerimientos con sus respectivos costos para cada acción identificada. A manera de ilustrar este procedimiento, se muestra a continuación dicha lista para la decimosegunda acción, común en ambos proyectos alternativos, que consiste en la elaboración de un Sistema de información para referencia y contrarreferencia dentro de las microrredes. Cuadro 44 Requerimientos y costos unitarios: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia,

Proyectos alternativos 1 y 2 Unidades

No. Tipo

No. Períodos (meses)

Descripción Costo unitario Costo Total

Insumos y materiales de origen nacional

1 Servicio 2

Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y contrarreferencias. 4,000 8,000

17 Servicios 3 Capacitación de personal de los establecimientos 300 15,300 Insumos y materiales de origen importado

Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia

3 Paquetes - Equipo informático 3,500 10,500 3 Paquetes - Software para el manejo de datos 1,050 3,150

Paso 3.7.3: Considerar los gastos generales y el ru bro de imprevistos Adicionalmente a los requerimientos específicos, es necesario considerar los gastos generales y el rubro de imprevistos para cada una de los proyectos alternativos. Usualmente (aunque no necesariamente), estos rubros se determinarán como un pequeño porcentaje del costo total antes estimado. En el caso del ejemplo que se viene desarrollando en este módulo, los gastos generales y los imprevistos serán el 6% y 1%, respectivamente, de la suma de los gastos de inversión y de post inversión.

cervecera que están gravados con el 17% (12% + 5%) y algunos productos agrícolas con el 25% (20% + 5%).

133

Paso 3.7.4: Los costos totales de cada proyecto alt ernativo a precios de mercado

Sobre la base de la información anterior será posible estimar los costos totales, a precios de mercado, de cada proyecto alternativo. A continuación se presentan los costos totales a precios de mercado para los proyectos alternativos planteados en el ejemplo. Para fines prácticos, los costos de cada acción han sido agrupados en tres rubros: insumos y materiales de origen nacional, insumos y materiales de origen importado y remuneraciones. Cuadro 45

Proyecto Alternativo 1 Costos totales a precios de mercado Costo total

A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN 1,080,708


47,500

Insumos y materiales de origen nacional 47,500 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0

Acción 2: Capacitación para alcanzar competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, partos, mujeres lactantes y de niños menores de tres años.

66,000



10,000


Acción 4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.

9,500


Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 20,225

Insumos y materiales de origen nacional 10,205 Insumos y materiales de origen importado 10,020 Remuneraciones 0


412,300


Acción 7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico a los equipos existentes.

11,800



218,932

Insumos y materiales de origen nacional 218,932

134

Proyecto Alternativo 1 Costos totales a precios de mercado Costo total Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 0 Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0

Acción 10: Diseño e implementación de un sistema local para el abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.

53,100


Acción 11: Reglamentación e implementación de los procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA

21,100

Insumos y materiales de origen nacional 21,100 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 36,950 Insumos y materiales de origen nacional 23,300 Insumos y materiales de origen importado 13,650 Remuneraciones 0 Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 53,000 Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 53,000 Remuneraciones 0

Acción 14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.

25,000


Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.

24,600

Insumos y materiales de origen nacional 24,600 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 SUBTOTAL 1,010,007 Gastos Generales 60,600 Gastos por imprevistos 10,100

135


A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN 1,080,708


47,500



66,000



10,000



9,500


Acción 5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 20,225



412,300



11,800



218,932

Insumos y materiales de origen nacional 218,932 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 Acción 9: Programación de labores de mantenimiento periódico a la infraestructura existente. 0 Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0


53,100


136



21,100

Insumos y materiales de origen nacional 21,100 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia. 36,950 Insumos y materiales de origen nacional 23,300 Insumos y materiales de origen importado 13,650 Remuneraciones 0 Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación. 53,000 Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 53,000 Remuneraciones 0


25,000



24,600

Insumos y materiales de origen nacional 24,600 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 SUBTOTAL 1,010,007 Gastos Generales 60,600 Gastos por imprevistos 10,100

137

TAREA 3.8: Flujo de costos a precios de mercado En esta sección se deberá construir el flujo de costos a precios de mercado de cada proyecto alternativo. La elaboración de este flujo es importante porque servirá de base para elaborar, en el siguiente módulo, el flujo de costos a precios sociales. El flujo de costos a precios de mercado organiza las salidas de dinero efectuadas, considerando el momento en que éstas efectivamente se realizan. Para ello se basa en la estimación de costos de la tarea anterior, así como en la organización de las actividades realizada en la Tarea 3.5. Cabe mencionar, además, que la construcción de este flujo debe respetar las unidades de tiempo definidas previamente para cada fase (ver Tarea 3.1) Paso 3.8.1: El flujo de costos de preinversión, inv ersión y valores de recuperación El flujo de costos de preinversión (prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso) e inversión se elabora sobre la base de la información recogida en la tarea anterior. Los costos de preinversión e inversión pueden clasificarse en tres grandes grupos: � Activos tangibles, tales como construcciones, maquinarias y equipos sujetos a

depreciación. Cabe resaltar que en este grupo se consideran también las inversiones en terrenos que, sin embargo, no se deprecian.

� Activos intangibles, que incluye todos los estudios vinculados con la fase de preinversión

e inversión, licencias y otros gastos preoperativos (como los talleres de capacitación, las actividades de promoción, entre otras). Estos gastos de inversión se encuentran sujetos a amortización.

� El capital de trabajo, que es un fondo de reserva, que permite la adecuada operación de

los establecimientos de cada proyecto alternativo, cubriendo el desfase generado entre el momento en que se inicia la producción del servicio y el momento en que éste es entregado (y eventualmente pagado). Cabe resaltar que en el flujo de costos, sólo se consignan los cambios en el capital de trabajo; así, cuando este fondo se incrementa, se realiza una inversión equivalente a dicho aumento; si este fondo se reduce, se produce una “desinversión” o liberación de fondos equivalente a la caída respectiva. Este rubro de inversión no se encuentra sujeto a depreciación ni amortización, puesto que es un fondo, y al finalizar el horizonte de ejecución del proyecto se recupera en su totalidad.

Existen diversos métodos para estimar los cambios necesarios en el capital de trabajo, siendo el más apropiado para la evaluación de proyectos de salud el del período de desfase.

El método del período de desfase, estima el capital de trabajo como el cociente que relaciona los gastos operativos por período (sin considerar gastos generales y por imprevistos) y el coeficiente de rotación de dichos gastos. El coeficiente de rotación indica, en promedio, cuántas veces por período se realizan desembolsos operativos (mensualmente, semestralmente, etc. si el período de análisis es de un año). Por tanto, dicho cociente resulta ser el monto que será necesario desembolsar cada vez

138

(mensualmente, semestralmente, etc, si estamos trabajando anualmente), a lo largo del período. Finalmente, el cambio en el capital de trabajo será la variación del capital de trabajo de un período a otro.

Adicionalmente, será necesario estimar los valores de recuperación de la inversión realizada, que se harán efectivos al finalizar el horizonte de evaluación. Para ello, es importante considerar los siguientes criterios:

• El valor de recuperación de los activos que no puedan ser vendidos ni reutilizados en una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será nulo, independientemente de su vida útil51.

• El valor de recuperación de los activos que puedan ser vendidos y/o reutilizados en

una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será estimado considerando su vida útil y aplicando el método de depreciación lineal52. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que siempre que se utilice una vida útil que involucre un horizonte de evaluación mayor a los 10 años que fija la norma, es necesario sustentarlo adecuadamente.

Con respecto a los activos intangibles y gastos preoperativos (que incluyen los correspondientes a la fase de preinversión), es importante destacar que no se suele considerar la existencia de valor de rescate, puesto que éstos se amortizan uniformemente a lo largo de la operación del proyecto (a menos que tengan una vida útil definida menor, como sería el caso de pagos por adelantado). Así, la amortización de estos activos intangibles y gastos preoperativos se calcula dividiendo dichos costos entre la duración de la fase de post inversión. En el caso del cambio en el capital de trabajo, el valor de rescate será la recuperación total del fondo, es decir, la suma aritmética de las inversiones por este concepto realizadas a lo largo del horizonte de ejecución del proyecto. Finalmente, se construye el flujo de costos de preinversión, inversión y valores de recuperación considerando los elementos anteriores.

51 Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003. 52 De acuerdo con el método de depreciación lineal, el valor de los activos se reducirá uniformemente a lo largo de los años de su vida útil, al final de la cual su valor de recuperación será nulo. Así, por ejemplo, si se ha considerado que la vida útil de un activo específico es de 10 años, su valor se reducirá en un décimo por cada año que pase. De esta manera, si se hubiera considerado una duración de la fase de post inversión de 9 años, el valor de recuperación de este activo específico será de 10% (el valor original menos nueve décimos de dicho valor; es decir, la décima parte de su valor original).

139

A continuación se observan los flujos de costos a precios de mercado para el ejemplo que se viene desarrollando. Para mayor facilidad, la información será presentada por actividades, y distinguiendo entre insumos de origen nacional, importado o remuneraciones. Se ha considerado un coeficiente de rotación de los gastos operativos anuales de 12 para el cálculo del capital de trabajo. Asimismo, se asume que los activos tienen un valor de rescate de 0, puesto que no podrán ser vendidos ni reutilizados en ninguna otra actividad económica al finalizar el horizonte de evaluación.

Cuadro 46


Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014










Insumos y materiales de origen nacional 10,100 0 0 0 0 105 0 0 0 0 0 Insumos y materiales de origen importado 7,860 0 0 0 0 0 0 0 2,160 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

142



Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


Insumos y materiales de origen nacional 36,460 1,690 4,240 10,780 17,340 25,890 30,480 37,060 61,710 50,180 0 Insumos y materiales de origen importado 73,600 5,390 0 25,000 0 390 5,000 0 27,090 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0




Insumos y materiales de origen nacional 146,491 0 0 0 21,991 0 0 0 50,450 0 0 Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0


Insumos y materiales de origen nacional 32,100 Insumos y materiales de origen importado 21,000 Remuneraciones 0 Acción 11: Reglamentación e implementación de los

143



Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

procedimientos de referencia y contrarreferencias según la norma MINSA


Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.


Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.

Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 53,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 0



Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidados pre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones

144



Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia técnica por personal del establecimiento de salud.

Insumos y materiales de origen nacional 24,600 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 Cambio en el Capital de trabajo 24,955 -6,292 2,339 -1,398 -353 5,591 -4,448 1,959 901 2,876 -26,130 Gastos Generales 19,651 18,758 254 2,147 2,360 1,583 2,129 2,224 8,485 3,011 0 Gastos por imprevistos 3,275 3,126 42 358 393 264 355 371 1,414 502 0 Flujo de Costos de Preinversión, inversión y valores de rescate 375,392 328,222 6,876 36,887 41,732 33,823 33,515 41,614 152,210 56,568 -26,130

• Nota: Los costos de inversión en: Recuperación de equipos, Compra de equipos y Construcción de ambientes se cargan en el flujo de costos un año antes de que se necesiten dichos activos.

145

Cuadro 47



Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014










Insumos y materiales de origen nacional 10,100 0 0 0 0 105 0 0 0 0 0

146



Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Insumos y materiales de origen importado 7,860 0 0 0 0 0 0 0 2,160 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Insumos y materiales de origen nacional 36,460 1,690 4,240 10,780 17,340 25,890 30,480 37,060 61,710 50,180 0 Insumos y materiales de origen importado 73,600 5,390 0 25,000 0 390 5,000 0 27,090 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0




Insumos y materiales de origen nacional 146,491 0 0 0 21,991 0 0 0 50,450 0 0 Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0


Insumos y materiales de origen nacional 32,100 Insumos y materiales de origen importado 21,000

147



Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Remuneraciones 0



Acción 12: Sistema de información para la referencia y contrarreferencia.


Acción 13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación.

Insumos y materiales de origen nacional 0 Insumos y materiales de origen importado 53,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 0



Acción 16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº determinado de niños y lo reporta al

148



Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

Insumos y materiales de origen nacional 24,600 Insumos y materiales de origen importado 0 Remuneraciones 0 Cambio en el Capital de trabajo 22,272 -6,292 2,339 -1,398 -353 5,591 -4,448 1,959 901 2,876 -23,447 Gastos Generales 19,651 18,758 254 2,147 2,360 1,583 2,129 2,224 8,485 3,011 0 Gastos por imprevistos 3,275 3,126 42 358 393 264 355 371 1,414 502 0 Flujo de Costos de Preinversión, inversión y valores de rescate 372,709 328,222 6,876 36,887 41,732 33,823 33,515 41,614 152,210 56,568 -23,447

• Nota: Los costos de inversión en: Recuperación de equipos, Compra de equipos y Construcción de ambientes se cargan en el flujo de costos un año antes de que se necesiten dichos activos.

Paso 3.8.2: El flujo de costos de operación y mante nimiento De manera similar al caso anterior, los costos de operación y mantenimiento se estiman sobre la base de los costos calculados en la Tarea 3.7. Los rubros operativos típicos son dos: Costos variables, que dependen del número de unidades entregadas del servicio, asociados con:

• los insumos necesarios para la operación, • pagos de personal, siempre que éstos sean pagados por unidad entregada.

Costos fijos, estables en el tiempo, asociados con:

• los insumos necesarios para la operación y el mantenimiento de la infraestructura y el equipo (materiales y servicios públicos, mayormente); en algunos casos, éstos se estiman como un porcentaje de la inversión realizada, sin considerar gastos generales e imprevistos,

• pagos de personal (mano de obra calificada y no calificada), que incluyen los montos pagados a los trabajadores encargados de la operación y el mantenimiento de la inversión, así como al personal administrativo y de apoyo.

En el siguiente cuadro se muestran los flujos de operación y mantenimiento para el caso del ejemplo desarrollado.

151

Cuadro 48


Flujo de costos de operación y mantenimiento

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


Insumos y materiales de origen nacional 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0




Insumos y materiales de origen nacional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 96,600 110,600 145,600 156,800 156,800 217,000 217,000 233,800 254,800 303,800





152



Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014





Acción 15: Programa IEC: Selección y capacitación de promotores que realicen reuniones mensuales en sus comunidades para promover prácticas adecuadas de lactancia, ablactancia, cuidadospre natales y de puerperio y cuidado infantil, con distribución de materiales gráficos, demostraciones comunales sobre preparación de papillas y visitas de asistencia tècnica por personal del establecimiento de salud.

Insumos y materiales de origen nacional 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 77,900 Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Gastos Totales de Operación 299,464 320,560 362,625 380,852 387,820 454,909 461,730 485,243 512,858 568,365 Gastos Generales 17,968 19,234 21,758 22,851 23,269 27,295 27,704 29,115 30,771 34,102

Gastos por imprevistos 2,995 3,206 3,626 3,809 3,878 4,549 4,617 4,852 5,129 5,684 Flujo de Costos de operación y mantenimiento 320,427 342,999 388,009 407,512 414,967 486,753 494,051 519,210 548,758 608,151

153

Cuadro 49



Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014






Insumos y materiales de origen nacional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 96,600 110,600 145,600 156,800 156,800 217,000 217,000 233,800 254,800 303,800





154



Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014






Insumos y materiales de origen nacional 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 45,700 Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Remuneraciones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Gastos Totales de Operación 267,264 288,360 330,425 348,652 355,620 422,709 429,530 453,043 480,658 536,165 Gastos Generales 16,036 17,302 19,826 20,919 21,337 25,363 25,772 27,183 28,839 32,170

Gastos por imprevistos 2,673 2,884 3,304 3,487 3,556 4,227 4,295 4,530 4,807 5,362 Flujo de Costos de operación y mantenimiento 285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697

Paso 3.8.3: El flujo de costos a precios de mercado Finalmente, se construye el flujo de costos a precios de mercado sumando los dos flujos anteriores. Los flujos de costos a precios de mercado del ejemplo se muestran a continuación. Cuadro 50


Flujo de costos a precios de mercado

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

A Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate 375,392 336,272 8,042 39,803 42,665 33,823 38,532 41,614 153,610 58,318 -47,364

B Flujo de costos de operación y mantenimiento 0 320,427 342,999 388,009 407,512 414,967 486,753 494,051 519,210 548,758 608,151

Flujo de costos a precios de mercado (A+B) 375,392 656,699 351,041 427,813 450,177 448,790 525,285 535,665 672,820 607,076 560,787

Cuadro 51


Flujo de costos a precios de mercado

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

A Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate 372,709 336,272 8,042 39,803 42,665 33,823 38,532 41,614 153,610 58,318 -44,680

B Flujo de costos de operación y mantenimiento 0 285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697

Flujo de costos a precios de mercado [A+B ] 372,709 622,245 316,587 393,359 415,723 414,336 490,831 501,211 638,366 572,622 529,016

156

MÓDULO 4: Evaluación

En este cuarto módulo se evaluarán los proyectos alternativos antes identificados y formulados, y se seleccionará el mejor desde el punto de vista social, utilizando la información procesada en el módulo de formulación. Con este fin, se desarrollarán dos metodologías alternativas: costo efectividad y costo beneficio. Los tres resultados principales que se obtendrán en este módulo son: la evaluación económica a precios de mercado de los proyectos alternativos, la evaluación social de los mismos, y el marco lógico del proyecto finalmente seleccionado.

TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de mercado

La evaluación económica a precios de mercado permite determinar cuál es el beneficio o costo financiero para la institución ejecutora de llevar a cabo cada proyecto alternativo, en moneda de hoy y a precios de mercado. Con este fin, se deberá construir el flujo de costos y beneficios a precios de mercado de cada proyecto alternativo, que incluye: • el flujo de costos de preinversión (que incluyen los correspondientes al estudio de

prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso), inversión y valores de rescate a precios de mercado.

• el flujo de costos de operación y mantenimiento, a precios de mercado; y, • el flujo de los ingresos generados por el proyecto a precios de mercado (que se

desarrollará en esta sección). Paso 4.1.1: El flujo de ingresos generados por el proyecto a precios de mercado Los ingresos propios generados por el proyecto son aquellos provenientes de las tarifas pagadas por las atenciones realizadas, siempre que no estén cubiertas por algún tipo de seguro público, como el SIS. Dichas atenciones deben considerar la proporción de la demanda efectiva no atendida que el proyecto planea cubrir. En el caso del ejemplo que venimos analizando, con anterioridad se calcularon los volúmenes de servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá (paso 3.4.3):

157

Cuadro 52

PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNA TIVO 1 y 2

Metas parciales 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 0 0 212 538 866 1195 1524 1853 2181 2508 Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875 Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194 Controles pre natales para gestantes 561 609 656 702 746 790 832 873 913 952 Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155 Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225 Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0 Nº de egresos de hospitalización 240 246 251 256 261 266 270 274 278 281 Referencia dentro 212 236 260 283 305 327 347 367 386 404 Referencia fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Esterilización 3738 4354 4968 5579 6184 6783 7375 7959 8534 9099 Farmacia 5786 6510 7231 7948 8658 9362 10057 10743 11418 12081 Triaje 4970 5813 6653 7485 8311 9126 9931 10724 11503 12269

Laboratorio 3386 3750 4112 4472 4828 5180 5527 5869 6206 6536

Servicios Generales 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645 Servicios Administrativos 0 0 0 0 0 0 0 0 509 1645 Por otro lado, se conoce que en las microrredes involucradas en el proyecto, el 43% de las atenciones serán reembolsadas por el SIS53, razón por la cual no deben ser consideradas como ingresos generados por el proyecto, dado que constituyen transferencias del gobierno (recursos públicos). Sin embargo, el 57% restante de atenciones serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el siguiente tarifario que, se supone, es utilizado por todos los establecimientos de las microrredes.

Tarifas de los establecimientos de las microrredes

Nuevos soles Consultas de control de crecimiento 0-3 años 2

Consultas EDA e IRA 6

Controles pre natales para gestantes 8

Controles de puerperio 8

Partos FOB 80

Partos en CS/PS 50

Hospitalización 30

Referencias dentro de las microrredes 20

Referencias fuera de las microrredes 40

53 Porcentaje de cobertura del SIS quintiles 1 y 2 en la Región Cusco

158

Para el cálculo de los ingresos, se debe multiplicar el número de atenciones adicionales generadas por el proyecto que serán pagadas por los pacientes (considerando sólo el 43% de las mismas como se explicó líneas arriba), por la tarifa correspondiente. A continuación se presentan los resultados obtenidos para ambas alternativas: Cuadro 53


Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004)

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1,238 1,838 2,443 3,052 3,662 4,271 4,878 5,482 6,081 6,674

Consultas EDA e IRA 1,052 1,869 2,659 3,424 4,164 4,877 5,565 6,227 6,864 7,476 controles pre natales por gestante 2,551 2,769 2,982 3,189 3,392 3,589 3,781 3,968 4,149 4,326 controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 160 432 706 Partos FOB 5,260 5,784 6,318 6,860 7,409 7,964 8,525 9,089 9,657 10,227 Partos CS/PS 1,223 1,061 885 694 490 274 46 0 0 0 Nº de egresos de hospitalización 4,086 4,186 4,280 4,369 4,453 4,531 4,604 4,673 4,737 4,796 Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Referencias dentro 2,405 2,683 2,953 3,214 3,466 3,709 3,943 4,169 4,385 4,593 Referencias fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total de ingresos generados por el proyecto 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798

Cuadro 54


Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004)

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


Consultas EDA e IRA 1,052 1,869 2,659 3,424 4,164 4,877 5,565 6,227 6,864 7,476 controles pre natales por gestante 2,551 2,769 2,982 3,189 3,392 3,589 3,781 3,968 4,149 4,326 controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 160 432 706 Partos FOB 5,260 5,784 6,318 6,860 7,409 7,964 8,525 9,089 9,657 10,227 Partos CS/PS 1,223 1,061 885 694 490 274 46 0 0 0 Nº de egresos de hospitalización 4,086 4,186 4,280 4,369 4,453 4,531 4,604 4,673 4,737 4,796 Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Referencias dentro 2,405 2,683 2,953 3,214 3,466 3,709 3,943 4,169 4,385 4,593 Referencias fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total de ingresos generados por el proyecto 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798

159

Paso 4.1.2: El flujo de costos y beneficios a prec ios de mercado El flujo de costos y beneficios a precios de mercado consiste en restar de los ingresos generados por el proyecto, la suma de los flujos de costos de preinversión, inversión y liquidación, y de operación, todos ellos a precios de mercado. A continuación se presentan los flujos de costos y beneficios a precios de mercado de los dos proyectos alternativos planteados. Cuadro 55


Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Flujos de ingresos generados por el proyecto 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate -375,392 -336,272 -8,042 -39,803 -42,665 -33,823 -38,532 -41,614 -153,610 -58,318 47,364

Flujo de costos de operación y mantenimiento 0 -320,427 -342,999 -388,009 -407,512 -414,967 -486,753 -494,051 -519,210 -548,758 -608,151

Flujo de costos y beneficios a precios de mercado -375,392 -638,885 -330,851 -405,292 -425,374 -421,755 -496,070 -504,323 -639,053 -570,771 -521,989

Cuadro 56


Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Flujos de ingresos generados por el proyecto 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798

Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate -372,709 -336,272 -8,042 -39,803 -42,665 -33,823 -38,532 -41,614 -153,610 -58,318 44,680

Flujo de costos de operación y mantenimiento 0 -285,973 -308,545 -353,555 -373,058 -380,513 -452,299 -459,597 -484,756 -514,304 -573,697

Flujo de costos y beneficios a precios de mercado -372,709 -604,431 -296,397 -370,838 -390,920 -387,301 -461,616 -469,869 -604,599 -536,317 -490,218

Paso 4.1.3: El Valor Actual Neto a precios de merc ado (VANP) El Valor Actual Neto a precios de mercado (VANP) es una medida de la rentabilidad del proyecto de inversión pública, que permite estimar cuál es el beneficio o el costo que representa cada proyecto alternativo para la institución ejecutora, financieramente y a

160

precios de mercado. El VANP se estima sobre la base de los flujos de costos y beneficios a precios de mercado antes elaborados, utilizando la siguiente ecuación:

( )∑= +

=n

tt

t

TD

FCPVANP

0 1

donde:

VANP: es el valor actual del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, o valor actual neto a precios de mercado

FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t n: es el horizonte de evaluación del proyecto TD: es la tasa de descuento. Dado que en esta tarea se propone hacer una

evaluación económica a precios de mercado, esta tasa no necesariamente será igual que la tasa social de descuento, TSD54. Sin embargo, dada la dificultad para calcular la primera, se sugiere utilizar esta última tasa para descontar los flujos a precios de mercado.

Al estimar el VANP es muy importante considerar que la TD debe ser expresada en la misma unidad de tiempo que el de los flujos que se están actualizando. Así, para trabajar con flujos anuales se debe utilizar una TD anual, para trabajar con flujos mensuales se debe utilizar una TD mensual, y así sucesivamente55. Finalmente, si el VANP es positivo, la rentabilidad a precios de mercado de la institución ejecutora del proyecto será positiva. A continuación se presentan los VANP de los dos proyectos alternativos planteados. En este caso se ha utilizado como TD la TSD56:

• VANP (Proyecto alternativo 1): -2´902,753 • VANP (Proyecto alternativo 2): -2´721,077

Como se puede apreciar, ambos proyectos presentan un VAN negativo.

54 La TSD representa el costo en que incurre la sociedad cuando el sector público extrae recursos de la economía para financiar sus proyectos. De acuerdo con las estimaciones del MEF, esta tasa asciende a 14% anual en soles reales (Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública, Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09. Parámetros de Evaluación. Adicionalmente, en ese documento, se fija la Tasa Social de Descuento Nominal (ajustada por la inflación) en 17% anual; ésta última será utilizada solamente si el flujo de costos y beneficios fue construido a precios de mercado nominales. Si, en cambio, fue elaborado a precios de mercado reales, se deberá utilizar la TSD de 14%. 55 La conversión de una TD anual a una TD para un período más corto se realiza de acuerdo con la siguiente ecuación:

( ) 11 −+= nanualperíodo TDTD ,

donde “n” es el número de “períodos” en un año. Ahora bien, es usual también que las unidades de tiempo de la preinversión e inversión no sean las mismas que las correspondientes a la operación. Ante esta situación, resulta útil estimar por separado el VANP de los flujos de costos y beneficios a precios de mercado correspondientes a la preinversión e inversión, y el de los correspondientes a la operación, utilizando, en cada caso, la TD relevante. 56 Ver en el Apéndice 1 el cálculo de este indicador con el uso de excel.

161

TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales Para poder evaluar socialmente los proyectos alternativos formulados hasta el momento, en esta tarea se convertirán los flujos de costos y beneficios a precios de mercado, en flujos de costos netos valorizados a precios sociales, utilizando para ello los factores de corrección respectivos. Paso 4.2.1: Los factores de corrección La valoración de mercado de los costos no es igual a la social debido a una serie de elementos que se pueden clasificar en dos grandes grupos: (i) Impuestos directos (impuesto a la renta), que no se considerarán como costos

adicionales del proyecto, dado que si bien es una salida de dinero para la respectiva institución, es también un beneficio para el Estado, por lo que su efecto social final es nulo.

(ii) Distorsiones en la valoración de mercado de los bienes y servicios, que hacen que

sea distinta a la valoración social. Entre dichas distorsiones se encuentran los impuestos indirectos. Con el fin de corregir estas distorsiones, se estiman los “factores de corrección” de los bienes y servicios a considerar, de manera tal que el producto del costo a precios de mercado y el factor de corrección arroje su respectivo costo social. Así,

mercadoCostonFcorrecciósocialCosto ×=

De lo que se deriva, como veremos específicamente en cada caso más adelante, que:

mercadoCosto

socialCostonFcorrecció =

Para hacer estas correcciones, resulta útil trabajar con tres tipos de bienes: bienes de origen nacional (que supondremos no transables), bienes de origen importado (transables) y mano de obra. En todos los casos, y para simplificar el análisis, se sugiere asumir las condiciones de mercado más típicas57. a) Factor de corrección de bienes de origen nacional

El factor de corrección debe incluir los efectos en la recaudación de impuestos y las diferencias en las valoraciones sociales y de mercado (sin impuestos) de los bienes. Sin embargo, y a menos que haya evidencia específica de lo contrario, se sugiere asumir que no existen tales diferencias.

57 Para mayores detalles sobre los precios sociales y factores de corrección establecidos por el MEF, ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública, Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09. Parámetros de Evaluación.

162

De otro lado, se supondrá también que los requerimientos del proyecto en bienes de origen nacional implican nueva producción de dichos bienes. En este caso, el costo social no debería considerar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, el factor de corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos indirectos58.

).1(

1)(

).1( indirectosImpBNnFcorrecció

indirectosImp

BNmercadoCostosBNsocialesCostos

+=⇒

+=

b) Factor de corrección de bienes de origen importado

En este caso se sugiere considerar que, generalmente, el uso de insumos importados por parte del proyecto incrementa la importación total de bienes en la economía y, por tanto, la recaudación por aranceles. Así pues, en ausencia de distorsiones adicionales, el factor de corrección debería eliminar los efectos de los aranceles y otros impuestos indirectos aplicables, ya que su recaudación, aunque implica un costo para la institución, representa también un beneficio para el Estado.

Hay que considerar, además, que la valoración de mercado, sin impuestos, de los bienes de origen importado depende también de la valoración de mercado de la divisa que, generalmente, es diferente de su valoración social. Por ello, usualmente, el factor de corrección que se utilizará para los bienes importados será el cociente que relaciona el factor de corrección de la divisa y la corrección por aranceles (uno más la tasa de aranceles), como se muestra a continuación.

( )

( ) )()1(1

1)(

)()1(1

1

divisanFcorreccióindirectosImp.Aranceles

BInFcorrecció

divisanFcorreccióindirectosImp.Aranceles

BImercadoCostosBIsocialesCostos

×+×+

=

×+×+

×=

58 El costo social sí debería considerar los impuestos indirectos si el proyecto requiere bienes de origen nacional que son distraídos de su uso en otras actividades productivas; así, en este caso, el factor de corrección sería simplemente uno. De otro lado, si sólo una parte los bienes de origen nacional que requiere el proyecto implican nueva producción (y, por tanto, el resto son distraídos de su uso en otras actividades productivas), el factor de corrección sería un promedio ponderado de los anteriores dependiendo del porcentaje que implique nueva producción (α):

( )αα −++

= 1)1(

)(indirectosImp.

BNnFcorrecció

Si, finalmente, se considera que existen diferencias entre la valoración de mercado y la social de un bien específico (i), el factor debe incorporar ambas correcciones, la correspondiente a los impuestos indirectos y la correspondiente a las diferencias entre valoraciones. Así:

( ) *)(1)1(

)( ii BNnFcorreccióindirectosImp.

BNnFcorrecció ×

−+

+= αα ,

donde Fcorrección(BNi)* corrige las distorsiones entre la valoración de mercado neta de impuestos indirectos y la social.

163

c) Factor de corrección de la mano de obra

En el caso de la mano de obra se sugiere considerar que aquella que será utilizada en el proyecto que se evalúa no se encontraba antes empleada, por lo que el costo social no debería incorporar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, si no existieran diferencias entre la valoración de mercado sin impuestos y la valoración social del trabajo, el factor de corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos directos59.

).1(

1)(

).1( directosImpMOnFcorrecció

directosImp

MOmercadoCostosMOsocialesCostos

+=⇒

+=

Sin embargo, en el caso del trabajo, sí suele haber una diferencia entre las valoraciones de mercado sin impuestos y las sociales. Por ello, generalmente, el factor de corrección que se utilizará para la mano de obra deberá incluir el factor de corrección del trabajo (que expresa dicha diferencia entre valoraciones). Así pues, en este caso, si la mano de obra implica nueva contratación, el factor de corrección será60:

( )directosImp.trabajonFcorreccióMOnFcorrecció

MOnFcorreccióMOmercadoCostosMOsocialesCostos

+×=

×=

1

1)()(

)(

Para efectos del ejemplo se utilizarán los siguientes factores de corrección:

o Se ha supuesto que el 100% de los bienes de origen nacional corresponden a nueva producción y que el único impuesto indirecto que los afecta asciende a 19%, el cual se encuentra compuesto por el IGV (17%) y el impuesto de promoción municipal (2%). Por lo tanto, el factor de corrección que les corresponde es el siguiente:

0.84030.19)(1

1(BN)nFcorrecció =

+=

59 Hay que tener en cuenta que, de manera similar al caso de los bienes de origen nacional, si los requerimientos del proyecto implican que una parte de la mano de obra represente nueva contratación y el resto sea distraída de otras actividades, el factor de corrección será:

−+

+= )1(

1)( αα

directosImp.MOnFcorrecció ,

donde α es el porcentaje de la mano de obra correspondiente a nueva contratación. 60 En el caso de que sólo un porcentaje α sea nueva contratación, el factor de corrección sería:

−+

+×=

×=

)1(1

)()(

)(

ααdirectosImp.

trabajonFcorreccióMOnFcorrecció

MOnFcorreccióMOmercadoCostosMOsocialesCostos

164

o Se asume que el 100% de los bienes importados se encuentran gravados por un arancel del 12%61 y que, adicionalmente, se encuentran afectos al 19% de impuesto indirecto. Asimismo, se asume que los costos vinculados con los bienes importados ya se encuentran en nuevos soles, por lo cual el factor de corrección de la divisa será de 1.08. (de no ser este el caso, se deberá incluir el tipo de cambio nominal en soles por US$ dólar para realizar la corrección correspondiente) El factor de corrección resultante es el siguiente:

( ) 0.81031.08 x 0.75031.08 x 1.3328

11.08 x

0.19)(10.121

1(BI)nFcorrecció ===

+×+=

o Se ha supuesto que toda la mano de obra corresponde a nuevas contrataciones y que no

existen distorsiones adicionales a las generadas por los impuestos. Asimismo, se asume que la mano de obra contratada para la operación de los establecimientos recibe rentas de 5ta categoría, por lo que estaría afecta a impuestos directos de 15%, mientras que la mano de obra contratada para el resto de actividades recibirá rentas de 4ta categoría, sujeta a un impuesto de 10%.

( )

( ) 0.86960.151

1categoría) 5ta de (MOnFcorrecció

0.90910.101

1categoría) 4ta de (MOnFcorrecció

=+

=

=+

=

o Finalmente, es importante aclarar que, dada la naturaleza particular del capital de trabajo

(que es un fondo revolvente), se sugiere recalcularlo utilizando el mismo procedimiento empleado para la construcción del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, pero aplicándolo sobre los valores sociales de los gastos operativos.

Paso 4.2.2: El flujo de costos sociales totales y su valor actual (VACST) El flujo de costos sociales totales se construye corrigiendo el flujo de costos a precios de mercado (ver tarea 3.8, paso 3.8.3) para que reflejen sus valores sociales, utilizando para ello los factores de corrección antes definidos. Puede resultar útil, si el flujo incluye muchos tipos de bienes y servicios, clasificar los rubros considerando los factores de corrección antes definidos. Así, por ejemplo, se podrían considerar cuatro tipos de rubros: insumos de origen nacional (con excepción de los combustibles), combustibles, insumos de origen importado y mano de obra62. Sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los costos sociales totales, que representa el valor en soles de hoy del conjunto de costos sociales totales que involucra cada una de las alternativas definidas a lo largo de su horizonte de ejecución, considerando el valor social del dinero en el tiempo, expresado a través del costo de oportunidad social del capital. Para calcular este valor actual se utiliza la siguiente ecuación:

61 Esta tasa es la que corresponde al tipo de bienes que importarían los proyectos que se evalúan: maquinaria, mobiliario quirúrgico, vehículos, etc. Ver lista de aranceles por partida arancelaria en el anexo del DS No 119-97-EF. 62 Nótese que, en la medida en que se estimen factores de corrección para otros bienes específicos (además del combustible), dichos bienes deberán separarse también en un rubro adicional.

165

donde: VACST: es el valor actual del flujo de costos sociales totales FCSTt: es el flujo de costos sociales totales del período t (incluyendo la liquidación) n: es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación) TSD: es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27).

∑= +

=n

tt

t

TSD

FCSTVACST

1 )1(


Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

A Costos de preinversión, inversión y valores de rescate [ B + C + D + E + F +G + H ] 311,655 281,414 6,843 32,725 35,853 28,557 32,230 35,010 128,258 49,126 -40,541

B Insumos y materiales de origen nacional 162,228 229,067 3,563 9,059 33,051 21,845 25,613 31,143 94,252 42,168 0 C Insumos y materiales de origen importado 108,956 32,445 0 20,258 0 316 4,052 0 23,702 0 0 D Remuneraciones de 4ta categoría E Remuneraciones de 5ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 F Cambio en el capital de trabajo 21,206 1,511 3,031 1,304 488 4,845 478 1,687 1,985 4,006 -40,541 G Gastos generales 16,513 15,763 214 1,804 1,983 1,330 1,789 1,869 7,130 2,530 0 H Gastos por imprevistos 2,752 2,627 36 301 331 222 298 311 1,188 422 0

I Costos de operación y mantenimiento [ J + K + L + M + N + O ] 0 272,090 291,467 330,314 347,030 353,295 415,379 421,512 443,145 468,589 519,931

J Insumos y materiales de origen nacional 0 170,474 176,437 182,374 188,279 194,134 199,924 205,655 211,297 216,855 222,324 K Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L Remuneraciones de 4ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 M Remuneraciones de 5ta categoría 0 84,000 96,174 126,609 136,348 136,348 188,696 188,696 203,304 221,565 264,174 N Gastos generales 0 15,099 16,163 18,284 19,203 19,554 22,937 23,281 24,466 25,858 28,657 O Gastos por imprevistos 0 2,517 2,694 3,047 3,200 3,259 3,823 3,880 4,078 4,310 4,776

P Flujo de costos sociales totales [ A + J ] 311,655 553,504 298,310 363,039 382,883 381,852 447,609 456,522 571,402 517,715 479,389

Cuadro 57

167

Cuadro 58


Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

A Costos de preinversión, inversión y valores de rescate [ B + C + D + E + F +G + H ] 309,400 281,414 6,843 32,725 35,853 28,557 32,230 35,010 128,258 49,126 -38,287

B Insumos y materiales de origen nacional 162,228 229,067 3,563 9,059 33,051 21,845 25,613 31,143 94,252 42,168 0 C Insumos y materiales de origen importado 108,956 32,445 0 20,258 0 316 4,052 0 23,702 0 0 D Remuneraciones de 4ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 E Remuneraciones de 5ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 F Cambio en el capital de trabajo 18,951 1,511 3,031 1,304 488 4,845 478 1,687 1,985 4,006 -38,287 G Gastos generales 16,513 15,763 214 1,804 1,983 1,330 1,789 1,869 7,130 2,530 0 H Gastos por imprevistos 2,752 2,627 36 301 331 222 298 311 1,188 422 0

I Costos de operación y mantenimiento [ J + K + L + M + N + O ] 0 243,137 262,514 301,361 318,077 324,342 386,426 392,559 414,192 439,636 490,978

J Insumos y materiales de origen nacional 0 143,415 149,378 155,315 161,220 167,075 172,865 178,597 184,238 189,797 195,265 K Insumos y materiales de origen importado 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L Remuneraciones de 4ta categoría 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 M Remuneraciones de 5ta categoría 0 84,000 96,174 126,609 136,348 136,348 188,696 188,696 203,304 221,565 264,174 N Gastos generales 0 13,476 14,539 16,660 17,579 17,930 21,313 21,657 22,843 24,235 27,034 O Gastos por imprevistos 0 2,246 2,423 2,777 2,930 2,988 3,552 3,609 3,807 4,039 4,506

P Flujo de costos sociales totales [ A + J ] 309,400 524,551 269,358 334,086 353,930 352,900 418,656 427,569 542,449 488,762 452,691

Sobre la base de estos flujos, se puede estimar sus respectivos valores actuales; así:

• VACST (proyecto alternativo 1) es: S/. 2´571,978. • VACST (proyecto alternativo 2) es S/. 2´419,309.

Paso 4.2.3: El flujo de costos sociales netos y su valor actual (VACSN) El flujo de costos sociales netos se construye deduciendo del flujo de costos sociales totales, el valor social de los ingresos recibidos por el pago de los usuarios (que serían “costos negativos”). Para ello, los ingresos calculados en el flujo de costos y beneficios a precios de mercado también deberían ser corregidos para reflejar los valores sociales. Fuera de cualquier otra distorsión, si éstos estuvieran afectos al IGV, y el proyecto genera nueva producción (es decir, no reemplaza a otros productores del mismo bien o servicio), su valor social sería igual al de mercado, ya que la nueva recaudación que estos ingresos implican benefician al Estado y no deben ser deducidos de los beneficios sociales totales. Si, en cambio, el proyecto desplaza a otros proveedores, su valor social sería el de mercado antes

de impuestos (es decir, el factor de corrección sería ( )IGV 1

1

+).

Finalmente, si los bienes y/o servicios que brinda el proyecto son en parte nueva producción y en parte producto del desplazamiento de otros proveedores, el factor de corrección será un promedio ponderado de los anteriores. Así como en el paso anterior, sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los costos sociales netos (VACSN), que representa el valor en soles de hoy del conjunto de costos sociales netos que involucra cada una de las alternativa definidas a lo largo de su horizonte de ejecución, considerando el valor social del dinero en el tiempo, expresado a través del costo de oportunidad social del capital. Para calcular este valor actual se utiliza la siguiente ecuación:

donde: VACSN: es el valor actual del flujo de costos sociales netos FCSNt: es el flujo de costos sociales netos del período t (incluyendo la liquidación) n: es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación) TSD: es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27).

En el ejemplo se ha considerado que los ingresos también se ven afectados por los impuestos, por lo que su valor social se obtendrá descontando los flujos de ingresos por los factores de corrección por impuestos. A continuación se presenta el flujo de costos sociales netos para cada proyecto:

∑= +

=n

tt

t

TSD

FCSNVACSN

1 )1(


Flujo de costos sociales netos (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Flujo de costos sociales totales 311,655 553,504 298,310 363,039 382,883 381,852 447,609 456,522 571,402 517,715 479,389 Flujo de ingresos generados por el proyecto 0 14,970 16,967 18,925 20,843 22,718 24,551 26,338 28,376 30,509 32,603 Flujo de costos sociales netos -311,655 -538,534 -281,344 -344,114 -362,040 -359,134 -423,058 -430,184 -543,026 -487,206 -446,786

Cuadro 59 Cuadro 60


Flujo de costos sociales netos (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Flujo de costos sociales totales 309,400 524,551 269,358 334,086 353,930 352,900 418,656 427,569 542,449 488,762 452,691 Flujo de ingresos generados por el proyecto 0 14,970 16,967 18,925 20,843 22,718 24,551 26,338 28,376 30,509 32,603 Flujo de costos sociales netos -309,400 -509,581 -252,391 -315,161 -333,087 -330,181 -394,105 -401,231 -514,073 -458,254 -420,088

A continuación se presentan los VACSN de los dos proyectos alternativos planteados.

• VACSN (Proyecto alternativo 1): -2´459,043 • VACSN (Proyecto alternativo 2): -2´306,375

TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la metodología costo efectividad

El objetivo de cualquier proyecto de salud es mejorar la calidad de vida de las personas, reducir enfermedades y salvar vidas, contribuyendo así con la formación y reproducción del capital humano al evitar: � Muertes prematuras. � Pérdida de tiempo de trabajo y ocio. � Pérdida de capacidad de trabajo (productividad). Al impedir estos perjuicios para el individuo, el proyecto produce beneficios vinculados tanto con un aumento de su productividad, así como con la mejora de su bienestar y el de su familia. La medición de este tipo de beneficios es bastante complicada, no obstante, el efecto sobre la productividad de la persona generalmente se aproxima a través de las ganancias en tiempo de trabajo productivo que hace posible la mejora en su estado de salud, asignándoles un valor monetario. Sin embargo, este tipo de estimaciones podrían llevar a conclusiones peligrosas, como preferir salvar la vida de una persona sobre otra debido al hecho de que la primera es más productiva. De esta forma, y a pesar de que en la siguiente tarea se hará un esfuerzo por cuantificar los beneficios de los proyectos de salud, en la presente se ofrece una metodología alternativa, la metodología costo efectividad, que se basa en identificar los beneficios del proyecto y expresarlos en unidades no monetarias, para luego calcular el costo promedio por unidad de beneficio de cada proyecto alternativo (ratio costo efectividad), con el fin de escoger la mejor alternativa posible. Cabe resaltar que esta metodología permite comparar y priorizar las alternativas de inversión en términos de los costos que implica alcanzar los resultados establecidos. No obstante, hay que tener en cuenta que, dependiendo de la forma como se define el efecto o los beneficios del proyecto, esta metodología podría permitir solamente la comparación de alternativas de un mismo proyecto o de proyectos con resultados o metas muy similares63. Para llevar a cabo un análisis costo-efectividad es necesario realizar los siguientes pasos: • La definición y cuantificación del indicador de efectividad. • La estimación del ratio costo efectividad y la selección del mejor proyecto alternativo. Paso 4.3.a.1: El indicador de efectividad (IE) Paso 4.3.a.1.i: Indicadores de resultado El indicador de efectividad debe expresar los objetivos y metas del proyecto como indicadores de impacto. No obstante, la ausencia de información hace que muchas veces

63 Por ejemplo, sería muy difícil tratar de comparar un programa de capacitación en salud reproductiva con uno de inmunización infantil si el indicador utilizado para medir los resultados del proyecto es el número de personas que reciben los respectivos beneficios, ya que el objetivo de ambas actividades así como sus beneficiarios son bastante diferentes.

171

sólo se puedan tener indicadores vinculados con los resultados inmediatos obtenidos (llamados usualmente indicadores de eficacia)64. A continuación, se muestran algunos indicadores para medir los resultados de proyectos de salud, los mismos que están asociados con las principales líneas de acción que caracterizan a este tipo de proyectos. En él se diferencia entre los indicadores inmediatos (asociados a la población atendida), y los correspondientes al mediano plazo (asociados a los casos resueltos); estos últimos podrían ser buenas aproximaciones de los indicadores de impacto antes mencionados. Cuadro 61

Indicadores Tipos de proyectos y líneas de Acción Corto plazo Mediano plazo

1) Proyectos de promoción y prevención de la salud

a) Programas de información, educación y comunicación en temas vinculados con la salud y el uso adecuado de los servicios.

• Porcentaje de la población con conocimientos básicos sobre temas vinculados con la salud.

• Porcentaje de la población informado sobre los beneficios del uso adecuado de los servicios de salud.

• Porcentaje incremental de la población que adopta prácticas saludables.

• Aumento de la población que demanda servicios (preventivos y curativos) de salud.

b) Programas específicos de prevención de la salud (vacunación, examen de papanicolau, control de nutrición, etc.)

• No. de personas protegidas o vacunadas.

• No. de personas con diagnóstico temprano.

• Disminución de la tasa de mortalidad y morbilidad de grupos específicos.

• Reducción de casos de enfermedades específicas controladas por los programas de prevención.

• Reducción de la tasa de prevalencia de las principales enfermedades controladas por los programas de prevención.

2) Proyectos de creación o ampliación de servicios de salud

a) Mejoramiento de la capacidad resolutiva de un establecimiento de salud de una microrred

• No. adicional de servicios de salud ofrecidos.

• Aumento de la capacidad de atención de los establecimientos de salud.

• Aumento de la población atendida por año.

• Aumento No. consultas realizadas. • Aumento No. partos atendidos. • Aumento No. intervenciones quirúrgicas • Aumento No. referencias y

contrarreferencias entre establecimientos de salud de una misma red.

• Disminución de la tasa de morbilidad • Disminución de la tasa de mortalidad

64 Por ejemplo, un indicador de efectividad de un programa de vacunación infantil sería el cambio en la tasa de prevalencia de la enfermedad que se quiere controlar en los grupos de edad relevantes; en cambio, un indicador de eficacia para este mismo ejemplo sería el número de niños y niñas vacunados en un año.

172

Indicadores Tipos de proyectos y líneas de Acción Corto plazo Mediano plazo

3) Proyectos de optimización de los servicios de salud

a) Mejoramiento de la calidad de la atención médica.

• Porcentaje de profesionales de la salud que brindan atenciones según protocolo.

• Porcentaje de profesionales de la salud que aplica los conocimientos recibidos en las capacitaciones.

• Aumento en el número de intervenciones quirúrgicas exitosas.

• Aumento en el porcentaje de atenciones de parto que son exitosas.

• Aumento de la demanda por consultas médicas debidas a la percepción de una mejora de la calidad de la atención.

b) Rehabilitación, mejoras, adecuación y/o reemplazo de la infraestructura de salud.

• No. de ambientes físicos adecuados según norma para la prestación de servicios de salud.

c) Reposición, renovación o incremento del nivel de resolución de los equipos.

• No. de servicios de salud con equipos adecuados y en buen estado de funcionamiento para la atención de usuarios.

• Aumento de la población atendida por año.

• Aumento de la capacidad de atención de los establecimientos de salud.

• Aumento No. consultas realizadas. • Aumento No. partos atendidos. • Aumento No. intervenciones quirúrgicas. • Aumento No. referencias y

contrarreferencias entre establecimientos de salud de una misma red.

• Aumento de la demanda por consultas médicas debidas a la percepción de una mejora de la calidad de la atención.

d) Mejora de la gestión de las redes y/o establecimientos de salud

• No. de sistemas administrativos instalados y operando.

• No. de sistemas de información instalados y operando.

• No. procedimientos operativos instalados y operando.

• Mejoramiento de la atención al usuario. • Aumento de las recetas despachadas

oportunamente. • Mejoras en la identificación adecuada

de usuarios del SIS.

Paso 4.3.a.1.ii: El número de años de vida saludab le (AVISA) 65 Una alternativa interesante al uso de los indicadores de resultado antes propuestos es el cálculo del número de años de vida saludable, conocidos también como AVISA, que el proyecto que se evalúa logra generar. La gran ventaja de este método es que proporciona una medida homogénea del efecto de un proyecto de salud, haciendo más fácil su comparación con otras alternativas de inversión que se analicen en dicho sector. En pocas palabras, AVISA es un indicador compuesto que ofrece una medida integral del efecto de un proyecto sobre las poblaciones beneficiarias expresada a través de su impacto sobre las muertes prematuras y/o las incapacidades físicas o mentales (sean temporales o permanentes) que producen las enfermedades. 65 Esta sección está basada en Torche (1997), “Métodos para la evaluación de proyectos del sector salud”, Trabajo Docente No. 59, Instituto de Economía de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

173

Para calcular los AVISA es necesario considerar los siguientes elementos: a) La duración de la discapacidad y/o el tiempo perdido por la mortalidad prematura que

el proyecto logra evitar. Con respecto a la primera, es necesario tener información sobre la duración media de la discapacidad que produce el tipo de enfermedad que el proyecto pretende atacar. En lo que se refiere a la mortalidad prematura, bastará con utilizar la esperanza de vida del beneficiario potencial de acuerdo con su edad; la proyección de la misma para el caso peruano, durante el período 2000-2005, realizada por el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), se observa en el siguiente cuadro:

Cuadro 62

Esperanza de Vida Edad

Hombres Mujeres 0 65.91 70.85

1 68.38 72.76

5 65.94 70.21

10 61.37 65.56

15 56.62 60.73

20 51.96 55.94

25 47.43 51.21

30 42.94 46.53

35 38.47 41.89

40 34.07 37.34

45 29.78 32.87

50 25.65 28.50

55 21.71 24.27

60 18.06 20.26

65 14.69 16.54

70 11.74 13.26

75 9.19 10.41

80 7.02 7.83

b) La corrección de un año adicional de vida de acuerdo con la edad. Dicha corrección se

justifica por el supuesto de que el valor social de un año adicional de vida no es igual cualquiera sea la edad de la persona: se tiende a valorar más la vida de aquellas personas de las cuales dependen otras, lo que ocurre generalmente a mitad de la vida. Por lo tanto se plantea una función exponencial para la valoración de la edad que la incremente rápidamente desde el nacimiento hasta los 25 años, para luego decrecer asintóticamente hacia 0. Esta función tiene la forma:

bXCXe −

donde:

174

C, es el factor de corrección estimado en 0.1624366 X, la edad de la persona, b, es una constante fijada en 0.04

c) El factor de descuento por el paso del tiempo, bajo el concepto de que tiene un valor mayor salvar o recuperar un año de vida hoy que en un momento cualquier en el futuro. Sin embargo, y como nos estamos refiriendo al valor de una vida, estas diferencias no deberían ser tan pronunciadas, razón por la cual Torche propone utilizar una tasa de descuento de 3% anual. Se sugiere, además, una actualización continua de la forma:

)( aXre −−

donde: r, es la tasa de descuento de la valoración de un año de vida, establecida en 3% a, es la edad en la que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto.

d) La ponderación por discapacidad (D). El tipo de discapacidad que la persona podría

padecer, y que el proyecto evita, tiene distintas intensidades, hasta la más fuerte que sería la muerte. La OMS, define seis clasificaciones de discapacidad así como la equivalencia en años en que esta discapacidad persiste.67 Así tenemos: Cuadro 63

Clase Descripción Peso de

cada año de discapacidad

1 Capacidad limitada para realizar por lo menos una actividad en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0.096

2 Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las actividades en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0.22

3 Capacidad limitada para realizar actividades en dos o más de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0.4

4 Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las actividades en las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0.6

5

Necesita ayuda para realizar las actividades básicas de la vida cotidiana, como preparar comidas, hacer compras o quehaceres domésticos.

0.81

6 Necesita ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana, como comer o lavarse. 0.92

7 Muerte 1

66 Este valor estimado hace posible que el uso de ponderaciones diferentes por edad no altere el cálculo total de los AVISA respecto a la opción de utilizar pesos similares, sólo modifica el efecto relativo dependiendo de los rangos de edad de las poblaciones beneficiarias. 67 WHO “International classification of impairment, disability and handicap”, Génova, 1980.

175

La lectura de esta tabla nos diría que un paciente con una discapacidad severa “pierde” 0.92 de año, mientras que si su discapacidad es leve la pérdida es sólo de 0.096 de año. La muerte prematura, finalmente, nos hace perder tantos años como esperanza de vida tengamos al momento en que se produce el episodio.

Todos estos elementos se integran en la expresión que se muestra a continuación:

dxeDCXe

LaX

aX

aXrbX

∫+=

=

−−− )(

Resolviendo la integral, se obtiene la siguiente ecuación que permite calcular los AVISA para diferentes edades e intensidades de discapacidad:

AVISA = [ ]arbaLrberb

DCe Lrbba

)(1()))((1()(

)(

2++−+++

++−

−

A manera de ejemplo, en la siguiente tabla se muestra el número de años de buena salud que un proyecto podría generar en un hombre y en una mujer, considerando diferentes edades e intensidades de discapacidad. Más detalles al respecto se presentan en el Apéndice 2. Cuadro 64

Años perdidos por discapacidad o muerte para hombre s Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida

0 31.30 28.80 3.01 65.91

1 32.52 29.92 3.12 68.38

5 35.04 32.23 3.36 65.94

10 35.96 33.08 3.45 61.37

15 35.22 32.40 3.38 56.62

20 33.38 30.71 3.20 51.96

25 30.86 28.39 2.96 47.43

30 27.93 25.70 2.68 42.94

35 24.80 22.82 2.38 38.47

40 21.62 19.89 2.08 34.07

45 18.49 17.01 1.78 29.78

50 15.50 14.26 1.49 25.65

55 12.70 11.68 1.22 21.71

60 10.15 9.33 0.97 18.06

65 7.87 7.24 0.76 14.69

70 5.94 5.46 0.57 11.74

75 4.34 3.99 0.42 9.19

80 3.06 2.81 0.29 7.02

176

Cuadro 65 Años perdidos por discapacidad o muerte para mujere s

Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida 0 31.76 29.22 3.05 70.85

1 32.87 30.24 3.16 72.76

5 35.39 32.56 3.40 70.21

10 36.35 33.45 3.49 65.56

15 35.66 32.81 3.42 60.73

20 33.87 31.16 3.25 55.94

25 31.39 28.88 3.01 51.21

30 28.51 26.23 2.74 46.53

35 25.42 23.39 2.44 41.89

40 22.29 20.50 2.14 37.34

45 19.20 17.66 1.84 32.87

50 16.22 14.93 1.56 28.50

55 13.41 12.34 1.29 24.27

60 10.82 9.95 1.04 20.26

65 8.48 7.80 0.81 16.54

70 6.45 5.94 0.62 13.26

75 4.76 4.38 0.46 10.41

80 3.33 3.07 0.32 7.83

En el caso del ejemplo desarrollado, como paso previo al cálculo de los AVISA ganados que cada proyecto alternativo podría generar, se deberán fijar las acciones para cada una de las fases del proceso de atención de la salud, las enfermedades que se evitarán con la ejecución del proyecto y los porcentajes de efectividad, entendidos como porcentajes de morbilidad y mortalidad que se esperan evitar con cada uno de los servicios de salud prestados por el proyecto:

177

Cuadro 66

Nota: El cuadro considera que las Actividades de IEC no generan efectos por si solos sino que se combinan con las acciones de Prevención y Recuperación para generar efectos positivos en la salud de la población. Para obtener los AVISA totales, en primer lugar se debe calcular la cantidad de personas que van a ser atendidas por la provisión de estos servicios de salud. Esto se obtendrá a partir de los volúmenes de servicios de salud que cada uno de los proyectos alternativos ofrecerá (paso 3.4.3) y de los ratios de concentración de atenciones del servicio de salud correspondiente en la situación con proyecto, tal como se muestra a continuación:

( )

=

t

t

tatención de Ratio

proyecto el brindará que

totales sadicionale Atenciones

atendidas

personas de Nº

A continuación se presentan los cuadros que resumen esta estimación para cada uno de los proyectos alternativos:

68 Los valores son producto de la evidencia internacional encontrada respecto de las efectividades que este tipo de intervenciones han tenido en otras experiencias a nivel mundial.

EPISODIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD QUE SE EVITARÁN CON LOS PROYECTOS ALTERNATIVOS

PROMOCIÓN

PREVENCIÓN

RECUPERACIÓN Evita Grupos poblacionales Efectividad68 (reducción en

%)

Consultas de Control de

Crecimiento 0-3 años

Desnutrición Niños menores a 3 años a Consultas de Control de Crecimiento

11%

Muerte infantil 25% Desnutrición 40%

Consultas curativas EDA

Días de enfermedad

Niños menores a 3 años con Consultas curativas EDAs 53%

Muerte infantil 36%

Desnutrición 40%

Consultas curativas IRA

Días de enfermedad

Niños menores a 3 años con Consultas curativas IRAs

50% Anemia Gestantes 54%


Bajo peso al nacer Recién nacidos=Gestantes 25%

Consultas de

puerperio Muerte materna Lactantes 80%

Muerte materna Parturientas 80%

Asfixia y trauma al nacer Recién nacidos 20%

Actividades de IEC

Partos FOB y CS/PS

Muerte neonatal Recién nacidos 41%

178

Cuadro 67

Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 1

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875

Ratio 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0

Niños menores de 3 años a consultas de Control de Crecimiento 908 1156 1344 1492 1612 1709 1789 1856 1912 1958

Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194 Ratio 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0

Niños menores de 3 años con Consultas EDA e IRA

140 228 300 359 407 447 480 508 530 548


561 609 656 702 746 790 832 873 913 952

Ratio 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0

Gestantes para controles pre natales

181 190 199 206 213 219 225 230 234 238

Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155 Ratio 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 Puerperas 0 0 0 0 0 0 0 20 50 78 Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225 Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Parturientas 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225 Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0 Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Parturientas 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0

179

Cuadro 68

Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 2

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Consultas de Control de Crecimiento 0-3 años 1090 1618 2151 2686 3223 3760 4294 4826 5353 5875

Ratio 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0

Niños menores de 3 años a consultas de Control de Crecimiento

908 1156 1344 1492 1612 1709 1789 1856 1912 1958

Consultas EDA e IRA 309 548 780 1005 1222 1431 1633 1827 2014 2194 Ratio 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0

Niños menores de 3 años con Consultas EDA e IRA

140 228 300 359 407 447 480 508 530 548


561 609 656 702 746 790 832 873 913 952

Ratio 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 4.0

Gestantes para controles pre natales

181 190 199 206 213 219 225 230 234 238

Control de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 35 95 155 Ratio 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 Puerperas 0 0 0 0 0 0 0 20 50 78 Partos FOB 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225 Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Parturientas 116 127 139 151 163 175 188 200 213 225 Partos CS/PS 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0 Ratio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Parturientas 43 37 31 24 17 10 2 0 0 0

Como segundo paso, se debe determinar la cantidad de enfermedades/muertes que se evitarían a raíz de la implementación de los proyectos alternativos. Dicho cálculo se obtiene a partir de la multiplicación de la población incremental obtenida en el procedimiento anterior por los porcentajes de incidencia actual de las enfermedades antes descritas (Ver anexo N° 01) y los porcentajes de efectividad que se esperan obtener con cada uno de los servicios de salud prestados por el proyecto. A manera de ejemplo se muestra el procedimiento para el cálculo de los episodios de desnutrición que se evitan cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:

[ ] )incidencia de (reducción x )a(incidenci

oCrecimient de

control de Consultas

aacceden que Niños

Niños óndesnutrici

t

tóndescutricievitan ×

=

[ ] [ ] 36 (11%) x )(36% 908Niños óndesnutrici2005óndesnutricievitan =×=

•

Incidencia actual de la desnutrición en la zona de influencia del Proyecto

Efectividad sobre la desnutrición (porcentaje en que disminuirá)

180

• • [ ] [ ] 78 (11%) x )(36% 1958Niños óndesnutrici2014óndesnutricievitan =×=

Los resultados para cada uno de los proyectos alternativo se muestran a continuación: Cuadro 69

Número de casos de enfermedades- muerte evitados por el proyecto alternativo 1

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Desnutrición por falta de Control de Crecimiento

36 46 53 59 64 68 71 74 76 78

Muerte infantil por EDA 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 Desnutrición por EDA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79 Días de enfermedad por EDA 37 60 79 94 107 117 126 133 139 144 Muerte infantil por IRA 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 Desnutrición por IRA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79 Días de enfermedad por IRA 2 3 3 4 5 5 6 6 6 6 Anemia por falta de control prenatal 19 20 21 22 23 23 24 24 25 25

Bajo peso al nacer por falta de control prenatal

2 2 2 2 2 2 2 2 3 3

Muerte materna por mala atención de puerperio

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Muerte materna por mala atención de parto

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2

Muerte neonatal por mala atención de parto

2 2 2 2 3 3 3 3 3 3

181

Cuadro 70

Número de casos de enfermedades-muerte evitados por el proyecto alternativo 2

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


36 46 53 59 64 68 71 74 76 78

Muerte infantil por EDA 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 Desnutrición por EDA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79 Días de enfermedad por EDA 37 60 79 94 107 117 126 133 139 144 Muerte infantil por IRA 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 Desnutrición por IRA 20 33 43 52 59 64 69 73 76 79 Días de enfermedad por IRA 2 3 3 4 5 5 6 6 6 6 Anemia por falta de control prenatal 19 20 21 22 23 23 24 24 25 25


2 2 2 2 2 2 2 2 3 3


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


1 1 1 2 2 2 2 2 2 2


2 2 2 2 3 3 3 3 3 3

En tercer lugar, se debe realizar el cálculo de los AVISA por tipo de intervención, utilizando la formula planteada en el desarrollo teórico de esta Guía. Para obtener este valor individual de los AVISA por tipo de intervención es necesario tener en cuenta la siguiente información:

• Primero, la duración promedio de la enfermedad o muerte que se evita por cada persona (L): En el caso de la muerte, dicha duración será la diferencia entre la esperanza de vida de la persona, dada su edad, y la edad promedio del grupo que se va a beneficiar; mientras que en los casos de enfermedad será necesario determinar dicha duración en términos anuales (días/360). La información sobre la edad promedio y la esperanza de vida se obtiene a partir de la siguiente estadística mientras que la información de la duración de las enfermedades se muestra más adelante:

Cuadro 71

Edades promedio y esperanzas de vida de las poblaciones beneficiadas

Población beneficiada Edad

promedio (años)(a)

Esperanza de vida a partir de

la edad promedio

Recién nacidos 0 68.38 Niños menores de 3 años 1.03 70.57 Parturientas y gestantes que reciben atención en establecimientos de salud 30.05 46.53

Fuente: ENDES 2004

182

• Segundo, el Peso de la Discapacidad (D), que es igual a 1 en caso se evite la muerte pero

toma diferentes valores en caso lo que se reducen son los episodios de enfermedades. Los valores que toma esta variable para el Perú69 se muestran en la tabla siguiente.

Cuadro 72

Valor de la duración y peso de la Discapacidad

Enfermedad Duración promedio Valor de la duración

(años) (L) Peso de la

Discapacidad (D)

Desnutrición por falta de Control de Crecimiento Las secuelas permanecen por el

resto de la vida 70.57 0.053

Muerte infantil por EDA Muerte 70.57 1

Desnutrición por EDA Las secuelas permanecen por el


Días de enfermedad por EDA 7 días 0.02 0.106

Muerte infantil por IRA Muerte 70.57 1

Desnutrición por IRA Las secuelas permanecen por el


Días de enfermedad por IRA 7 días 0.02 0.279

Anemia por falta de control prenatal 60 0.17 0.092

Bajo peso al nacer por falta de control prenatal Las secuelas permanecen por el


Muerte materna por mala atención de puerperio Muerte 46.5 1

Muerte materna por mala atención de parto Muerte 46.5 1 Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto

Las secuelas permanecen por el resto de la vida

68.4 0.364

Muerte neonatal por mala atención de parto Muerte 68.4 1

Con esta información se procede a calcular los AVISA por tipo de intervención, tal como se muestra en el siguiente ejemplo para el cálculo de los AVISA por evitar los episodios de desnutrición cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:

AVISA = [ ]arbaLrberb

DCe Lrbba

)(1()))((1()(

)(

2++−+++

++−

−

D = Peso de la discapacidad = 0.053 C = Factor de Corrección estimado en 0.16243 b = Constante fijada en 0.04 r = tasa de descuento de la valoración de un año de vida = 3% a = edad promedio del afectado = 1.03 L = duración de la discapacidad = 70.57 Resolviendo la ecuación se obtiene un valor del AVISA = 1.74

69 Datos obtenidos a partir de estudios a nivel Mundial. El Perú muestra los mismos valores que Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití y Nicaragua.

183

Desarrollando esta ecuación para cada una de las enfermedades a resolver mediante los proyectos alternativos se obtiene: Cuadro 73

Enfermedad AVISA por tipo de intervención

Desnutrición por falta de Control de Crecimiento 1.74 Muerte infantil por EDA 32.74

Desnutrición por EDA 1.74

Días de enfermedad por EDA 0.0003

Muerte infantil por IRA 32.74

Desnutrición por IRA 1.74

Días de enfermedad por IRA 0.0009

Anemia por falta de control prenatal 0.02

Bajo peso al nacer por falta de control prenatal 3.34

Muerte materna por mala atención de puerperio 28.48

Muerte materna por mala atención de parto 28.48

Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto 11.48

Muerte neonatal por mala atención de parto 31.55

Finalmente, y en cuarto lugar, se procede a calcular los AVISA totales ganados por la implementación de cada proyecto. Para ello, se debe multiplicar la cantidad de enfermedades/muertes que se evitarían a raíz de la implementación de los proyectos alternativos (paso número dos) por los AVISA por tipo de intervención obtenidos en el paso número tres. Por ejemplo, en el caso de los episodios de desnutrición que se evitan cuando los niños menores a 3 años acceden a Controles de Crecimiento:

[ ] )evitan se que casos de (N

oCrecimient

de Control faltapor

ón desnutrici deAVISA

lAVISA tota óndesnutrici

t

tóndescutricievitan que niños °×

=

[ ] [ ] (36) 1.74lAVISA tota

2005ón desnutrici evita que niños ×= = 62.4

• • [ ] [ ] (78) 1.74lAVISA tota

2014ón desnutrici evita que niños ×= = 134.5

Si desarrollamos esto para todos los casos de enfermedades se obtiene el siguiente cuadro que resume el cálculo de los AVISA totales ganados por la implementación de cada proyecto alternativo:

184

Cuadro 74

AVISA ganados por la implementación del Proyecto 1

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


62.4 79.4 92.4 102.5 110.7 117.4 122.9 127.5 131.4 134.5

Muerte infantil por EDA 7.8 12.7 16.7 20.0 22.7 24.9 26.7 28.2 29.5 30.5 Desnutrición por EDA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0 Días de enfermedad por EDA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Muerte infantil por IRA 22.3 36.3 47.7 57.1 64.8 71.1 76.4 80.8 84.3 87.3 Desnutrición por IRA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0 Días de enfermedad por IRA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Anemia por falta de control prenatal 0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6


6.5 6.8 7.1 7.4 7.7 7.9 8.1 8.3 8.4 8.6


0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 2.8 4.4


9.0 9.4 9.7 10.0 10.3 10.5 10.8 11.4 12.1 12.8


15.7 16.3 16.8 17.3 17.8 18.3 18.7 19.8 21.0 22.2


69.8 72.4 74.9 77.1 79.3 81.3 83.2 88.0 93.5 99.0

Cuadro 75

AVISA ganados por la implementación del Proyecto 2

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


62.4 79.4 92.4 102.5 110.7 117.4 122.9 127.5 131.4 134.5

Muerte infantil por EDA 7.8 12.7 16.7 20.0 22.7 24.9 26.7 28.2 29.5 30.5 Desnutrición por EDA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0 Días de enfermedad por EDA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Muerte infantil por IRA 22.3 36.3 47.7 57.1 64.8 71.1 76.4 80.8 84.3 87.3 Desnutrición por IRA 35.1 57.1 75.0 89.7 101.7 111.7 120.0 126.8 132.4 137.0 Días de enfermedad por IRA 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Anemia por falta de control prenatal 0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6


6.5 6.8 7.1 7.4 7.7 7.9 8.1 8.3 8.4 8.6


0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.1 2.8 4.4

Muerte materna por mala atención de parto FOB

9.0 9.4 9.7 10.0 10.3 10.5 10.8 11.4 12.1 12.8

Asfixia y trauma al nacer por mala atención de parto FOB

15.7 16.3 16.8 17.3 17.8 18.3 18.7 19.8 21.0 22.2

Muerte neonatal por mala atención de parto FOB

69.8 72.4 74.9 77.1 79.3 81.3 83.2 88.0 93.5 99.0

185

Si se suman los AVISA ganados por cada proyecto alternativo durante todo el horizonte de evaluación tenemos:

años 5,101 ganadosAVISA Total 1 oalternativ Proyecto =

años 5,101 ganadosAVISA Total 2 oalternativ Proyecto =

Paso 4.3.a.2: El ratio costo efectividad (CE) El ratio costo efectividad es el cociente del indicador definido en el paso anterior (sea el indicador de resultados o los AVISA) y el valor actual de los costos sociales netos (ver tarea 4.2, paso 4.2.3), como se muestra en la siguiente ecuación:

IE

VACSNCE =

donde, CE: es el ratio costo efectividad VACSN: es el valor actual de los costos sociales netos IE: es el indicador de efectividad Como se mencionó anteriormente, este ratio indica el costo social promedio, en valores actuales, de una unidad de beneficio no monetario. Por ello, se deberá seleccionar la alternativa que presente el menor ratio costo efectividad. A continuación se presenta el ratio costo efectividad para cada uno de los proyectos alternativos analizados en el ejemplo:

4825,101

2´459,043

AVISA

VACSNCE

Proy1

Proy1

Proy1 ===

4525,101

2´306,375

AVISA

VACSNCE

Proy2

Proy2

Proy2 ===

Según estos resultados, se preferiría el proyecto alternativo 2 por tener un menor ratio costo efectividad (cuesta menos ganar un año de vida de buena salud).

186

TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la metodología costo beneficio

La metodología costo-beneficio se basa en estimar la rentabilidad social del proyecto en un determinado momento, a partir de la comparación de los beneficios sociales atribuibles a éste y los costos sociales de llevarlo a cabo (valorizados ambos en términos monetarios). Para estimar dicha rentabilidad social, se utilizará el Valor Actual Neto Social (VANS). Finalmente, sobre la base de los resultados anteriores, se compararán los diferentes proyectos alternativos y se seleccionará el mejor. En esta tarea se deben incluir los siguientes puntos: • El cálculo del valor actual de los beneficios sociales, que supone la identificación de

estos últimos y su cuantificación monetaria. • La estimación del valor actual neto social (VANS) utilizando, para ello, el valor actual de

los beneficios sociales antes calculado, y el valor actual de los costos sociales totales (VACST) estimado en la tarea 4.2, paso 4.2.2.

• La selección del mejor proyecto alternativo. Paso 4.3.b.1: El flujo de los beneficios sociales t otales y su valor actual (VABST) La dificultad de la metodología costo beneficio radica en la cuantificación monetaria de los beneficios sociales, que usualmente requiere mucha habilidad técnica y conocimiento sólido de teoría económica. En el caso de los proyectos de salud, como se mencionó anteriormente, uno de los resultados en que se traducen sus beneficios es el incremento de los ingresos de quienes gozan de las actividades que ofrece el proyecto, y aunque definitivamente no es el único, y a veces tampoco el más importante, es el que, generalmente, puede medirse cuantitativamente con una menor dificultad. Por ello, se proponen a continuación dos metodologías alternativas para estimar los beneficios sociales de los proyectos de salud asociados al incremento de la productividad de sus beneficiarios: la valoración de los AVISA y el uso de las tasas de retorno de días adicionales de buena salud. Paso 4.3.b.1.i: La valoración de los AVISA Dada la forma en que han sido calculados los AVISA, considerando su corrección por la ubicación del beneficiario potencial en la pirámide de edades, la intensidad de la discapacidad y el descuento de los años más alejados en el tiempo, para calcular el valor actual de los beneficios del proyecto asociados al incremento de la productividad de sus beneficiarios bastaría con multiplicar los AVISA de cada tipo de persona por sus ingresos promedio anuales. En la tabla que se observa a continuación, se presentan los ingresos mensuales promedios por diferentes dominios, a fin de que puedan ser aplicados considerando el área de influencia del proyecto y los beneficiarios potenciales del mismo.

187

Cuadro 76

Dominio Salarios Promedio

Mensuales

Costa urbana 713.232

Costa rural 463.584

Sierra urbana 774.56

Sierra rural 277.984

Selva urbana 600.576

Selva rural 355.952

Lima Metropolitana 1130.72

Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2002-IV Trimestre. Elaboración: Propia.

Según sea el caso, entonces, los beneficios sociales de una persona favorecida por el proyecto que vive en el dominio j (BSPij) serán igual a:

BSPj = AVISA * IPAj donde IPAij, hace referencia al ingreso promedio anual de una persona que vive en el dominio j. Asimismo, los beneficios sociales totales del proyecto serán iguales a la sumatoria de los valores actuales de los ingresos adicionales recibidos por los beneficiarios del mismo, es decir:

∑∑ +=

t jt

tj

TSD

BSPVABST

)1(

En el caso del ejemplo planteado, y dada la localización del problema identificado, se utilizará el ingreso promedio anual de la sierra rural, es decir:

3,335.8012277.98

12 MensualIngresoAnual Promedio Ingreso rural Sierrarural Sierra

=×=×=

Con esta información se determina el valor de los AVISA ganados año a año, así como su valor actual total.

188

Cuadro 77

Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 1 (Soles de 2004)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AVISA ganados anualmente

264 348 416 471 517 555 587 619 648 674

Valor de los AVISA ganados

881,241 1,160,877 1,386,984 1,572,264 1,725,495 1,852,994 1,959,456 2,065,673 2,163,171 2,248,304

soles nuevos 594,0528́VABST Proy1 =

Cuadro 78

Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 2 (Soles de 2004)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AVISA ganados anualmente

264 348 416 471 517 555 587 619 648 674

Valor de los AVISA ganados

881,241 1,160,877 1,386,984 1,572,264 1,725,495 1,852,994 1,959,456 2,065,673 2,163,171 2,248,304

soles nuevos 8´052,594 VABST Proy2 =

Paso 4.3.b.1.ii: Las tasas de retorno de la salud Una forma alternativa de calcular y valorar monetariamente las ganancias que generan una mayor cantidad de días de buena salud es a través de lo que se conoce como la tasa de retorno de la salud, que mide el incremento porcentual en la productividad de los beneficiarios, aproximada por sus mayores niveles de ingresos, generada gracias a un día adicional de buena salud. A manera de ejemplo, se pueden utilizar las tasas de retorno estimadas por Cortez70, que muestran el efecto de un día adicional de buena salud sobre el salario del mes en que éste se produce, las mismas que se muestran a continuación.

Región Sexo Tasa de Retorno (TR) Hombre 4.7% Urbano Mujer 3.4% Hombre 14.2% Rural Mujer 6.2%

70 Rafael Cortez (2000). “Health and Productivity in Peru: Estimates by Gender and Region”. En Wealth from Health: Linking Social Investments to Earnings in Latin America, William D. Savedoff and T. Paul Schultz (Editors), Banco Interamericano de Desarrollo.

189

Adicionalmente, deberán determinarse: • los ingresos mensuales por tipo de beneficiario (Imes), por sexo (i) y dominio (j). • el número equivalente de días de buena salud (NEDBS) por tipo de beneficiario, según

sexo (i) y dominio (j), generados por las actividades del proyecto que se evalúa (k). Así, los beneficios monetarios generados por una actividad específica (B/At) serán:

NEDBS(ijk)TR(ij)Imes(ij)B/At.(ijk) ××= Sobre la base de estos beneficios monetarios por atención se elabora el flujo de beneficios sociales para cada período de tiempo (FBSNt), considerando el horizonte de ejecución del proyecto. Finalmente, se estima el VABSN, utilizando la siguiente ecuación:

∑= +

=n

tt

t

TSD

FBSNVABSN

1 )1(

donde: VABSN: es el valor actual del flujo de beneficios sociales netos n: es el horizonte de ejecución del proyecto TSD: es la tasa social de descuento

Paso 4.3.b.2: El valor actual neto social (VANS) El valor actual neto social (VANS) de cada proyecto alternativo es la diferencia entre el valor actual de los beneficios sociales totales (VABST) y el valor actual de los costos sociales totales (VACST); este último es el que se obtiene en la tarea 4.2, paso 4.2.2. Así:

VANS = VABST - VACST Dado que este indicador mide la rentabilidad social de cada proyecto, se elegirá aquel que tenga el mayor VANS. A continuación se presenta el cálculo del VANS para cada uno de los proyectos alternativos analizados en el ejemplo. Cuadro 79

Proyecto alternativo Proyecto 1 Proyecto 2

VABST 8,052,594

8,052,594

VACST 2,571,978

2,419,309

VANS 5,480,617

5,633,285

Según este cuadro, se deberá elegir el proyecto alternativo 2 por tener un mayor valor actual neto social. Este resultado está de acuerdo con el análisis de costo efectividad.

190

TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad

Dada la incertidumbre que rodea a muchos proyectos de inversión, se hace indispensable llevar a cabo un análisis de sensibilidad de la rentabilidad social del proyecto ante diversos escenarios. Esto supone estimar los cambios que se producirán en el valor actual neto social (VANS), o en el ratio costo efectividad (CE) de ser el caso, ante cambios en las variables inciertas, y analizar en qué circunstancias se elige un proyecto alternativo u otro. Paso 4.4.1: Determinar las variables inciertas y su rango de variación Las variables inciertas son aquellas sobre las que no es posible disponer de información o proyecciones confiables, debido a probables restricciones en la información o porque no se cuenta con métodos de cálculo más precisos. Algunas de ellas, además, son de especial importancia a la hora de determinar la rentabilidad social del proyecto, ya que cuando experimentan cambios relativamente pequeños con respecto a la estimación inicial que se realizó, la rentabilidad social calculada se modifica sustancialmente. Usualmente, en los proyectos de salud estas variables se encuentran relacionadas con los supuestos que intervienen en la cuantificación de los beneficios (tasas de retornos e ingresos mensuales) o con aquellos relacionados con el indicador de efectividad (AVISA e indicadores de resultado). Finalmente, es importante precisar el rango de variación de las variables inciertas, en términos porcentuales, y los intervalos de variación con los que se trabajará. Ellos deben estar de acuerdo con los límites probables que se espera tomen las variables que se van a sensibilizar. Paso 4.4.2: Estimar los cambios en el indicador de rentabilidad social ante

modificaciones de las variables inciertas antes def inidas Después de determinar las variables inciertas y su rango de variación, será necesario volver a estimar el indicador de rentabilidad social asociado con los diversos valores de dicho rango. Por ejemplo, si se ha definido un rango de variación de –30% a + 30%, con intervalos de diez puntos porcentuales, el resultado será una tabla como la siguiente (en el caso de tener n proyectos alternativos):

% de variación Variable incierta (x)

CE ó VANS Proyecto alternativo 1

... CE ó VANS Proyecto alternativo n

-30% CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.7 de su valor original

CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.7 de su valor original





0% CE ó VANS para un valor de la variable

incierta igual a su valor original CE ó VANS para un valor de la variable

incierta igual a su valor original

10% CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.1 de su valor original






191

Sobre la base de esta tabla, se deberá elaborar uno o más gráficos que muestren los resultados de la sensibilización y comentarlos. En el caso del ejemplo desarrollado, se ha considerado como variable inciertas el porcentaje de reducción de la tasa de desnutrición de los niños menores de 3 años que acuden a Controles de Crecimiento debido a la influencia que sobre la asistencia a los controles tienen las acciones relacionadas con la difusión y promoción de la salud que diferencian a ambas alternativas. Por lo tanto se procedió a sensibilizar el ratio CE y el VANS de la alternativa 1 ante cambios en este porcentaje, en un rango entre -20% y 20%, y con intervalos de 5 puntos porcentuales, tal como se aprecia a continuación: (Cuadro 80)

Realizando los cálculos se obtienen los siguientes resultados: Cuadro 81 Cuadro 82

Sensibilidad del CE

30.0

130.0

230.0

330.0

430.0

530.0

-20%

-15%

-10% -5

% 0% 5%10% 15

%20%

variación en efectos

CE

CE 1

CE 2

Proyecto alternativo 1 % variación % efectividad

-20% 8.80% -15% 9.35% -10% 9.90% -5% 10.45% 0% 11.00% 5% 11.55%

10% 12.10% 15% 12.65% 20% 13.20%

Sensibilidad del Ratio Costo Efectividad

% variación CE 1 CE 2

-20% 503.4 452 -15% 497.9 452 -10% 492.5 452 -5% 487.2 452 0% 482.1 452 5% 477.0 452

10% 472.1 452 15% 467.2 452 20% 462.5 452

192

Cuadro 83 Cuadro 84

Sensibilidad VANS

5,000,000

5,200,000

5,400,000

5,600,000

5,800,000

6,000,000

-20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20%

variación en efectos

VANS

VANS1

VANS 2

Se puede observar que a pesar de los cambios realizados con la sensibilización, la alternativa 2 sigue registrando menor ratio costo efectividad que la alternativa 1, lo que la haría elegible. Por otro lado, si el porcentaje de reducción en la tasa de desnutrición de los niños menores de 3 años que acuden a Controles de Crecimiento se incrementa en aproximadamente 10% (hasta los 12.10% puntos porcentuales de efecto), el VANS de la alternativa 1 pasaría a ser mayor que el de la alternativa 2.. No obstante, en la mayor parte del rango de sensibilización relevante ambos indicadores nos llevan a decidir por la alternativa 2.

Sensibilidad del VANS

% variación VANS 1 VANS 2

-20% 5,133,437 5,633,285 -15% 5,220,232 5,633,285 -10% 5,307,027 5,633,285 -5% 5,393,822 5,633,285 0% 5,480,617 5,633,285 5% 5,567,412 5,633,285

10% 5,654,206 5,633,285 15% 5,741,001 5,633,285 20% 5,827,796 5,633,285

193

TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo Finalmente, sobre la base de la evaluación social y el análisis de sensibilidad se deberá seleccionar el mejor proyecto alternativo. Algunas preguntas que pueden ayudar en esta labor son las siguientes: • ¿Existen diferencias significativas entre la rentabilidad social de los proyectos

alternativos? • De acuerdo con el análisis de sensibilidad, cualquiera sea la variación de las variables

consideradas más inciertas o riesgosas, ¿siempre se elige el mismo proyecto que resultó de la evaluación social? ¿bajo qué circunstancias se elige otro proyecto? ¿se espera que dichas circunstancias ocurran? ¿con qué probabilidad?

En el caso del ejemplo planteado en esta guía, se puede afirmar que el proyecto alternativo 2 tiene una rentabilidad social mayor a la del proyecto alternativo 1. Asimismo, en el análisis de sensibilidad se pudo determinar que ante cambios en la variable incierta, en buena parte del rango de sensibilización relevante la rentabilidad social de la alternativa 2 se mantiene por encima de la rentabilidad social de la alternativa 1 (a excepción de cuando la variación en los efectos se incrementa en aproximadamente 10%). Por lo tanto, el proyecto alternativo 2 será finalmente el elegido.

194

TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado

El análisis de sostenibilidad tiene como objetivo determinar la capacidad del proyecto alternativo elegido para cubrir sus costos de inversión y los costos de operación y mantenimiento que se generan a lo largo de su horizonte de evaluación. Para ello se deberá retomar su flujo de costos a precios de mercado, elaborado anteriormente, e identificar todas las fuentes de ingresos que permitirán cubrir dichos costos año tras año, así como los montos atribuibles a cada una de ellas. Paso 4.6.1: Identificar y estimar las principales f uentes de ingresos Los proyectos pueden tener diferentes fuentes de ingresos. En el caso de los proyectos de salud, el presupuesto público es prácticamente la única fuente ya que el pago de los usuarios suele ser muy reducido. En este primer paso, entonces, se deben identificar y estimar las principales fuentes de ingresos que tendrá el proyecto, sin considerar aquella proveniente del presupuesto de la institución ejecutora (que será analizada posteriormente). Entre ellas, las principales son:

• Los ingresos recibidos por el pago de las tarifas por las atenciones realizadas. Estos deberían haber sido estimados anteriormente en el flujo de ingresos generados por el proyecto a precios de mercado (ver paso 4.1.1).

• Las transferencias de recursos recibidas de instituciones u organizaciones privadas,

así como de organismos públicos, sean o no del sector salud, considerando los motivos por los que se recibirán dichas transferencias, y la seguridad y continuidad de la entrega de los fondos respectivos.

• Las transferencias de recursos recibidas de organismos internacionales, públicos o

privados, considerando los motivos por los que se recibirán dichas transferencias, y la seguridad y continuidad de la entrega de los fondos respectivos.

En los dos casos anteriores, es importante tener en cuenta, además, si los recursos deberán ser devueltos -situación en la cual hay que considerar la condicionalidad y periodicidad de los pagos- o si serán entregados como donación.

Finalmente, es recomendable estimar el monto de ingresos que serían recibidos bajo diversos escenarios de ocurrencia: optimista, conservador y pesimista. En el ejemplo, las microrredes de Yauri y Techo Obrero cuentan con dos fuentes principales de fondos adicionales al presupuesto público que tienen asignado: los pagos de sus usuarios y los reembolsos del SIS. Como se mencionó anteriormente, aproximadamente el 43% de las atenciones realizadas serán reembolsadas por el SIS y el 57% restante serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el tarifario existente. Los montos que los establecimientos de salud recaudarán por el pago directo de los pacientes fueron calculados con anterioridad mientras que para los recursos que el SIS reembolsará

195

por cada tipo de servicio ofrecido será necesario multiplicar el 43% de las atenciones adicionales generadas por el proyecto por el monto reembolsable correspondiente al servicio que se observa a continuación: : Cuadro 85

Montos reembolsados por el SIS

Nuevos soles Consultas de control de crecimiento 0-3 años 3

Consultas EDA e IRA 8

Controles pre natales para gestantes 15

Controles de puerperio 10

Partos FOB 100

Partos en CS/PS 100

Hospitalización 0 (Incluido en el parto)

Referencias dentro de las microrredes 45

Referencias fuera de las microrredes 90

Cuadro 86


Flujo de fondos del proyecto recibidos por reembolsos del SIS (Soles de 2004)

Años 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Consultas EDA e IRA 1,067 1,895 2,697 3,473 4,222 4,946 5,643 6,315 6,961 7,581 controles pre natales por gestante 3,637 3,948 4,252 4,548 4,837 5,118 5,392 5,658 5,917 6,168 controles de puerperio 0 0 0 0 0 0 0 152 411 671 Partos FOB 5,000 5,499 6,007 6,522 7,044 7,572 8,105 8,641 9,181 9,723 Partos CS/PS 1,860 1,615 1,346 1,056 745 416 69 0 0 0 Nº de egresos de hospitalización 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Actividades de IEC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Referencias dentro 4,115 4,592 5,054 5,500 5,931 6,347 6,748 7,134 7,504 7,860 Referencias fuera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total de reembolsos del SIS 17,092 19,646 22,143 24,580 26,957 29,272 31,522 34,154 36,911 39,618

La suma de estos valores y los ingresos generados por el pago directo de los pacientes calculado anteriormente constituyen el flujo de fondos totales que se observa en el siguiente cuadro:

196

Cuadro 87


Flujo de fondos totales recibidos por el proyecto (Soles de 2004)

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Flujos de ingresos generados por el pago directo 0 17,814 20,190 22,521 24,803 27,035 29,215 31,342 33,768 36,305 38,798

Flujo de ingresos recibidos por reembolsos del SIS 0 17,092 19,646 22,143 24,580 26,957 29,272 31,522 34,154 36,911 39,618

Flujo de fondos totales 0 34,905 39,836 44,663 49,383 53,992 58,487 62,865 67,922 73,216 78,416

Paso 4.6.2: Estimar la proporción de los costos del proyecto que no son cubiertos

por sus ingresos esperados En esta sección se estimará la proporción de los costos que no podrán ser cubiertos por los ingresos esperados del proyecto. Para ello, se deberá restar del flujo de costos a precios de mercado, el flujo de ingresos a precios de mercado elaborado en el paso anterior, incluyendo sus tres escenarios. Como se ve a continuación, una altísima proporción de los costos del proyecto elegido deberá ser cubierta por el presupuesto público asignado a las microrredes, si es que no se consiguen fuentes de financiamiento alternativas. Cuadro 88


Flujo de costos y beneficios a precios de mercado

Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Flujo de costos de operación a precios de mercado del proyecto alternativo 0 285,973 308,545 353,555 373,058 380,513 452,299 459,597 484,756 514,304 573,697

Flujo de ingresos a precios de mercado generados por el proyecto alternativo 0 34,905 39,836 44,663 49,383 53,992 58,487 62,865 67,922 73,216 78,416

Flujo de costos que no son cubiertos por los ingresos 0 251,068 268,709 308,892 323,674 326,521 393,812 396,733 416,834 441,088 495,281

Proporción de costos que no son cubiertos por los ingresos 88% 87% 87% 87% 86% 87% 86% 86% 86% 86%

197

Paso 4.6.3: Analizar las posibilidades de cobertura de los costos del proyecto a través del presupuesto público de la institución ej ecutora

Finalmente, se deberán analizar las posibilidades reales de financiar los costos que no serán cubiertos por los ingresos antes estimados -especialmente en el caso de la fase de post inversión- a través del presupuesto público de la institución ejecutora. Para ello, será necesario considerar la magnitud de este presupuesto que puede dirigirse al proyecto, así como el crecimiento real del mismo, sin incluir ampliaciones extraordinarias (a menos que éstas hayan sido ya definidas por ley). Deberán, además, tenerse en cuenta los escenarios antes planteados en la estimación de los ingresos. En el caso del ejemplo, en primer lugar, se tiene que establecer a que Grupo de Gastos corresponden los costos operativos del proyecto. Así, se identifica que la gran mayoría de los costos se encuentran relacionados con la adquisición de medicamentos y el pago de diversos servicios (capacitación, talleres), por lo que el Grupo de Gasto involucrado es el de Bienes y Servicios. En segundo lugar, es necesario proyectar a partir del presupuesto histórico la futura disponibilidad de recursos de la Unidad Ejecutora: Cuadro 89

Presupuesto anual Dirección Regional de Salud del Cusco (S/.)

Años 2003 2004 2005 Tasa de crecimiento anual

Bienes y Servicios 1,462,915 1,625,875 2,158,423 13.84%

Como se puede apreciar, han existido incrementos en el presupuesto de la Unidad que se hará cargo de los gastos operativos del proyecto. Sin embargo, es necesario calcular si estos incrementos a lo largo del tiempo, expresados en términos monetarios, permiten asegurar el financiamiento de los flujos de costos que no pueden ser cubiertos por los flujos de ingresos del proyecto. Cuadro 90

Capacidad de cobertura de los Costos de Operación del Proyecto

Años 2005 2006 2007 2008 ....... 2014

Proyección del Presupuesto en Bienes y Servicios

(A) 2,797,359 3,184,594 3,625,433 4,127,297 ......

8,984,638 Presupuesto 2004

(B) -2,158,423 -2,158,423 -2,158,423 -2,158,423 .....

-2,158,423 Flujo Incremental

(A-B) 638,936 1,026,171 1,467,010 1,968,874 ......

6,826,215 % Disponible del Flujo incremental

(20%) 127,787 205,234 293,402 393,775 ......

1,365,243 Flujo de costos de operación que no pueden ser cubiertos por los ingresos 251,068 268,709 308,892 323,674

...... 495,281

Capacidad de cobertura 50.9% 76.4% 95.0% 100% ...... 100%

198

Como se observa, no todos los recursos adicionales que se obtengan por el incremento presupuestal serán enfocados a la operación del proyecto que interviene en las microrredes de Yauri y Techo Obrero, dado que seguramente existen diversos proyectos nuevos en el ámbito de influencia de la Dirección Regional de Salud del Cusco o simplemente porque se proyectan incrementos de costos de operación derivados de nuevas actividades o de variaciones ocurridas en los precios del mercado. Por tanto, se aplica un supuesto de disponibilidad de recursos para el proyecto en cuestión (20%), el cual será destinado a cubrir los costos generados por el proyecto. Como resultado, se tiene que para los tres primeros años de operación del proyecto (2005, 2006 y 2007), los recursos adicionales disponibles para el proyecto no cubren los costos operativos que no pudieron ser cubiertos por los ingresos. Entonces, es necesario que el proyecto plantee una solución a la carencia de recursos para este periodo, la cual puede implicar revisar la priorización de los recursos de la Dirección Regional de Salud. Una vez planteada la priorización, y considerando que los demás años de operación del proyecto se encuentran cubiertos, se puede suponer que los costos operativos del mismo podrán ser financiados con el presupuesto de dicha Dirección Regional.

199

TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado71

En esta sección se deberán identificar los impactos, positivos y negativos, que el proyecto seleccionado podría generar en el medioambiente, así como las acciones de intervención que dichos impactos requerirán y sus costos, si fuera el caso. Paso 4.7.1: Identificar los componentes y variables ambientales que serán afectados Se deberá realizar una lista de los elementos de cada uno de los tres principales componentes del ecosistema que serán afectados por el proyecto, incluyendo una breve descripción de la manera en que se producirán tales efectos. Los tres componentes del ecosistema son: • El medio físico natural, referido a los elementos de la naturaleza considerados como

inorgánicos: el agua, el suelo y el aire entre los más importantes. • El medio biológico, referido a los elementos de la naturaleza considerados orgánicos

(exceptuando al ser humano), es decir, la flora y la fauna. • El medio social, constituido por el ser humano (los hombres y las mujeres) y sus

atributos culturales, sociales y económicos. En forma general, este medio lo constituye la sociedad en su conjunto.

Paso 4.7.2: Caracterizar el impacto ambiental Después de identificar las principales variables afectadas, se deberá caracterizar el impacto ambiental que se producirá, considerando cuatro categorías: • Tipo de efecto: que puede ser positivo, cuando el impacto favorece el medio en el que se

manifiesta; neutro, cuando no afecta el medio, permitiendo sólo la sostenibilidad del mismo; y, negativo, cuando el impacto perjudica al medio, reduciendo o limitando las características de los ecosistemas.

• Temporalidad: considerando si los efectos son permanentes o transitorios; y, en este

último caso, si son de corta, mediana o larga duración. • Espacio: de acuerdo a si los efectos son de tipo local, regional o nacional. • Magnitud: considerando que los efectos pueden ser leves, moderados o fuertes. Toda la información hasta aquí recogida puede ser sistematizada en una tabla como la siguiente.

71 Esta sección es un breve resumen de la Guía Metodológica Para la Formulación de Proyectos de Redimensionamiento de Redes de Servicio de Salud, Módulo IX - Análisis del Impacto Medio Ambiental. Ministerio de Salud, 1998.

200

Cuadro 91

EFECTO TEMPORALIDAD ESPACIALES MAGNITUD

TRANSITORIOS

VARIABLES DE INCIDENCIA

PO

SIT

IVO

NE

GA

TIV

O

NE

UT

RO

PE

RM

AN

EN

TE

S

CO

RT

A

ME

DIA

LAR

GA

LOC

AL

RE

GIO

NA

L

NA

CIO

NA

L

LEV

ES

MO

DE

RA

D

FU

ER

TE

S

MEDIO FÍSICO NATURAL

1. . . .

n.

MEDIO BIOLÓGICO

1. . . .

n.

MEDIO SOCIAL

1. . . .

n.

Paso 4.7.3: Priorizar las variables ambientales afe ctadas y determinar el tipo y costo

de la intervención requerida Sobre la base de la información recogida hasta el momento, se procederá a priorizar las variables críticas, es decir, las que pueden ocasionar mayores impactos sobre el medioambiente. Para cada una de estas variables, se deberá determinar el tipo de actividades de intervención que se requerirán, sean estas de prevención, mitigación, y/o control, en el caso de variables con efectos negativos, o de potenciamiento, en el caso de efectos positivos. Finalmente, se deberá estimar el costo de la realización de las actividades de intervención que se llevarán a cabo, para cada proyecto alternativo. En caso que sea necesario, se deberá elaborar un flujo de costos vinculado con esta intervención, y estimar el valor actual de dicho flujo, de acuerdo con la fórmula presentada para estimar el VACNS (ver paso 4.2.3). Nótese, sin embargo, que los efectos ambientales negativos podrían ser de una magnitud tal que hagan inviable el proyecto alternativo seleccionado, en cuyo caso debería retomarse el análisis del proyecto alternativo que quedó segundo en términos de rentabilidad.

201

TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado

Finalmente, es necesario construir el marco lógico del proyecto seleccionado. El marco lógico es una matriz que reúne los contenidos básicos de la estructura del proyecto, particularmente sus objetivos (central y específicos). Esta matriz tiene dos entradas de información: la vertical, que consta de 4 filas, y la horizontal, que consta de 4 columnas. Las filas hacen referencia a los siguientes cuatro niveles de objetivos del proyecto:

• El fin, que constituye el efecto final que el proyecto debe generar en el bienestar de la sociedad como consecuencia de haber contribuido a solucionar el problema identificado. Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de objetivos (fin último).

• El propósito, que es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y, en términos prácticos, es el objetivo central del proyecto.

• Los componentes, denominados también las líneas de acción del proyecto, y que se encuentran relacionados con sus objetivos específicos o medios fundamentales.

• Las acciones, que son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales. Éstas son las diferentes acciones propuestas y, como se recordará, pueden referirse a más de un medio fundamental o componente. Adicionalmente, pueden ser mutuamente excluyentes, complementarias o independientes (revisar el módulo 3).

Como se aprecia, existe una relación de causa efecto que guía el orden anteriormente establecido: llevar a cabo las acciones permitirá alcanzar los medios fundamentales, dado que las primeras resuelven los problemas que impiden alcanzar tales medios; a su vez, los medios fundamentales permitirán lograr el propósito del proyecto, ya que al hacerlos viables se estarán atacando las causas directas del problema central; finalmente, lograr el propósito hará posible alcanzar el fin último, debiendo elevar así el bienestar de la sociedad. Por esta razón, se dice que el orden vertical de esta matriz corresponde a un principio de causa efecto. Evidentemente, el cumplimiento de este principio no es perfecto, puesto que existen causas (y por tanto efectos) fuera del control del proyectista. Por otro lado, las columnas de esta matriz contienen información referente a cada uno de los niveles contenido en las filas; específicamente:

• Los objetivos relacionados con cada fila: fin, propósito, componentes y acciones.

• Los indicadores, que serán utilizados como medida para verificar el cumplimiento de los objetivos, en cada uno de los niveles de análisis. Estos deben ser medibles y limitarse a un espacio en el tiempo. Para darles un sentido claro, es necesario definir los valores deseables que los indicadores debieran alcanzar, a fin de poder verificar hasta qué punto se están alcanzando los objetivos planteados.

• Los medios de verificación, que indican dónde obtener la información necesaria para elaborar los indicadores antes mencionados. Entre los principales se encuentran: encuestas a la población en torno al impacto del proyecto, registros y reportes del proyecto, facturas y boletas de los gastos realizados.

• Los supuestos relacionados con cada fila, y que garantizan que el cumplimiento de una de ellas haga posible alcanzar los objetivos de la fila inmediatamente superior. Así, los supuestos de las acciones deben asegurar que su realización permita alcanzar efectivamente los objetivos de los componentes. A su vez, los supuestos de los

202

componentes deben permitir alcanzar el propósito; los correspondientes al propósito son los que deben contribuir a lograr el fin, mientras que los del fin son aquellos que permitirán su sostenibilidad en el tiempo.

En particular, la elaboración de supuestos debería realizarse en forma ascendente, es decir, para cada nivel específico, considerar aquellos riesgos que deben evitarse para lograr el cumplimiento de los objetivos del nivel superior; de este modo se garantiza que las relaciones de causalidad sean efectivas. Dado que la información recogida en cada una de estas columnas corresponde a diferentes niveles, se dice que el orden horizontal de esta matriz está guiado por un principio de correspondencia. Al organizar la información anterior en una matriz, se obtiene, a manera de esquema, la siguiente tabla.

Correspondencia

Resumen de objetivos Indicadores Medios de

Verificación Supuestos

Fin Resumen de

objetivos del Fin Indicadores del

Fin Medios de

Verificación del Fin Supuestos del

Fin

Propósito Resumen de objetivos del

Propósito

Indicadores del Propósito

Medios de Verificación del

Propósito

Supuestos del Propósito

Componentes Resumen de

objetivos de los Componentes

Indicadores de los Componentes

Medios de Verificación de los

Componentes

Supuestos de los

Componentes

Causa / Efecto

Acciones Resumen de

objetivos de las Acciones

Indicadores de las Acciones

Medios de Verificación de las

Acciones

Supuestos de las Acciones

Finalmente, la matriz de marco lógico es una herramienta útil por las siguientes razones: • Ayuda a entender, de forma clara, la naturaleza del problema que se quiere resolver. • Permite visualizar las soluciones al problema. • Reduce las ambigüedades que podrían surgir al plantear los objetivos de un proyecto y

la forma de medir sus logros, facilitando la comunicación entre las partes interesadas en el proyecto.

• Contribuye a elaborar indicadores que serán útiles posteriormente para el diseño del seguimiento y monitoreo del proyecto72, así como para la evaluación de impacto del mismo73.

Para el caso del ejemplo desarrollado en esta guía, a continuación se presenta el marco lógico correspondiente al proyecto alternativo seleccionado:

72 Las acciones de seguimiento y monitoreo consisten en evaluaciones periódicas de las actividades realizadas por el proyecto. Estas evaluaciones muestran cuáles han sido los resultados con respecto a la continuidad de los logros del proyecto o con respecto a la influencia que se ha tenido sobre la población objetivo. 73 La evaluación de impacto o ex post tiene como objetivo analizar el aporte de un proyecto al cumplimiento de los objetivos trazados por el mismo; en este sentido intenta medir los cambios en la situación de la población objetivo antes y después de su ejecución.

Correspondencia Resumen de objetivos Indicadores

Medios de verificación Supuestos

Cau

sa /

Efec

to

Fin

(1)

Fin Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materna e infantil

Indicador 01: Al finalizar el proyecto los Años de vida ganados serán 5101 años. Indicador 02: La Tasa de mortalidad materna en los ámbitos de las microrredes disminuye a 133 por 100,000 nacidos vivos 1 año después de finalizado el proyecto. Indicador 03 La Tasa de mortalidad infantill disminuye a 53 por mil nacidos vivos 1 año después de finalizado el proyecto.

Fuente 01: Estudios de evaluación de impacto Fuente 02: Estudios de evaluación de impacto Fuente 03: Estudios de evaluación de impacto

* Las políticas y prioridades sanitarias mantienen una continuidad y hay un continuo esfuerzo por el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.

205

Prop

ósito

(2

)

Propósito Incremento del acceso a adecuados servicios de salud materno infantiles

Indicador 04: Al finalizar el Proyecto la proporción de madres gestantes que recibe 4 controles prenatales que incluye suplementos de hierro alcanza a 90.75%. Se incrementa de 81.50% a 90.75%. Indicador 05: Al terminar el proyecto el parto institucional se incrementa de 42.5% a 59.75%. * El parto en establecimiento con FOB pasa de 35% a 65% * El parto inminente en PS y CS se reduce de 65% a 35%. Indicador 06: Las puérperas que reciben 2 o 3 controles se incrementan al final del proyecto de 48.4% a 71.62%. Indicador 07: El 82.36% de niños menores de 1 año reciben cuando menos 6 controles de crecimiento y desarrollo, incrementándose en 24.36% respecto de la situación inicial Indicador 08: Al finalizar el proyecto, la proporción de niños menores de 3 años con ADE e IRA que reciben atención médica en los ser vicios de salud se incrementa de 64% a 74.80%. Indicador 09: El número de meses de lactancia exclusiva que las madres brindan a sus niños se incrementa de 5 a 6 meses. Indicador 10: Porcentaje de madres que proporcionan a su niños de 6 a 11 meses, 4 papillas nutritivas diarias (preparadas con proteina animal, menestras, cereales y vegetales)

Fuente 04: Registros administrativos de las gestantes atendidas en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación, encuesta a hogares Fuente 05: Registros administrativos de los partos atendidos en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación. Fuente 06: Registros administrativos de las puérperas atendidas en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación. Fuente 07: Registros administrativos de los controles de crecimiento y desarrollo de los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación Fuente 08: Registros administrativos de los niños con IRA atendidos en los establecimientos de las microrredes. Estudio de evaluación. Fuente 09: Estudio de evaluación, encuesta a hogares Fuente 10: Estudio de evaluación

* Tanto los programas de Información Educación y Comunicaciones como la ampliación del número de beneficiaros del SIS generan efectos positivos sobre población con necesidades reales que recibía atención no institucional o que simplemente no la recibía. * Se lleva un confiable registro de los pacientes y las atenciones que reciben, en los establecimientos de salud de las microrredes.

206

C1: Adecuadas destrezas y alta productividad de los recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

Indicador 11: Al finalizar el Proyecto todos los médicos y profesionales que atienden en el establecimiento que cumple con brindar FOB han realizado pasantías en emergencias obstétricas en establecimientos de salud autorizados. Indicador 12: Al finalizar el Proyecto todos los médicos y profesionales que brindan consulta medica a madres y niños en las microrredes han sido capacitados y cumplen con los procedimientos establecidos en los protocolos médicos.

Fuente 11: Registros administrativos de seguimiento de los profesionales que hicieron pasantías Fuente 12: Registros administrativos de seguimiento de los profesionales que recibieron capacitación en atención integral en salud madre y niño

Existen cerca de los ámbitos de las microrredes un hospital acreditado para realizar pasantías en emergencias obstétricas. Existe una oferta calificada de servicios de capacitación

C2: Suficientes recursos humanos en los establecimientos de las microrredes.

Indicador 13: Todos los establecimientos de salud de las microrredes cuentan con profesionales de salud que brindan atención materno infantil

Fuente 13: Registros de las atenciones realizadas en los establecimientos de las microrredes.

* El personal contratado destinará el íntegro del tiempo laborado a los servicios de salud materno infantil

Com

pone

ntes

(3

)

C3: Suficientes equipos médicos en los establecimientos de las microrredes.

Indicador 14: El 100% de los establecimientos de las microrredes cuentan con el equipamiento necesario, de acuerdo a su nivel de resolución, para atender a las madres y niños menores de 3 años Indicador 15: Todos los equipos de los establecimientos de las microrredes reciben mantenimiento frecuente

Fuente 14: Registros administrativos de supervisión y verificación del estado de operatividad de los equipos. Fuente 15,: Contratos por servicios de mantenimiento de equipos médicos.

* Los equipos adquiridos y reparados serán utilizados exclusivamente para los servicios de salud materno infantil. * Se ejecuta un adecuado plan de mantenimiento de los equipos médicos.

207

C4: Suficiente y adecuada infraestructura en los establecimientos de las microrredes.

Indicador 16: El 100% de los establecimientos de las microrredes cuentan con infraestructura suficiente y adecuada , de acuerdo a su nivel de resolución, para atender a las madres y niños menores de 3 años Indicador 17: Todos de establecimientos de las microrredes reciben mantenimiento frecuente

Fuente 16, 17: Registros administrativos de supervisión y verificación del estado de la infraestructura física de los establecimientos de salud.

*Se ejecuta un adecuado plan de mantenimiento de la infraestructura de los establecimientos.

C5: Entrega oportuna y en cantidad suficiente de insumos y medicamentos en la Red de Salud.

Indicador 18: Todos los establecimientos de salud de las microrredes cuentan con disponibilidad de medicamentos e insumos para la atención de las madres y niños según su nivel de resolución. Indicador 19: El 100% de las recetas medicas de atención a madres y niños son atendidas por los establecimientos de las microrredes.

Fuente 18: * Registros administrativos de logística y de supervisión en los establecimientos de las microrredes. Fuente 19: Encuesta a hogares (pacientes)

* Se lleva un confiable registro de las recetas que son despachadas en las farmacias de los establecimientos de las microrredes.

C6: Adecuados procedimientos de referencia y contrarreferencias

Indicador 20: Al finalizar el proyecto el 12 % de los partos, que presentan complicaciones son referidos a establecimientos de mayor nivel de resolución Indicador 21: El 5% de las IRAs y EDAs son referidos a establecimientos de salud de mayor nivel de resolución.

Fuente 20,21: Registros de las atenciones por paciente realizadas en los establecimientos de las microrredes.

* Se lleva un confiable registro de los pacientes y las atenciones que reciben en los establecimientos de salud de las microrredes.

C7: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las madres de los dos primeros quintiles de ingresos al acudir a los establecimientos de salud de las microrredes.

Indicador 22: Porcentaje de afiliación de las madres y niños de los estratos de pobreza y pobreza extrema. Indicador 23: Porcentaje de madres y niños afiliados al SIS de los estratos de pobreza y pobreza extrema que son atendidos por los servicios de salud.

Fuente 22,23: Registros de Afiliados y atendidos del SIS Encuesta a hogares

* Se lleva un confiable registro de las personas afiliadas al SIS. * Es posible identificar la situación económica de las personas afiliadas al SIS.

208

C8: Adecuadas prácticas de cuidados necesarios pre natales y de puerperio, del parto y de los menores de 3 años por las madres.

Indicador 24: Porcentaje de gestantes que habiendo participado en los programas de IEC asisten a su control prenatal. Indicador 25: Porcentaje de madres que habiendo participado en los programas de IEC se atienden el parto en un establecimiento de salud con FOB. Indicador 26: Porcentaje de madres que habiendo participado en los programas de IEC se atienden el control del puerperio en un establecimiento de salud de las microrredes Indicador 27: De la totalidad de madres que han participado en los programas de IEC se verifica que el 10% de ellas realiza buenas practicas de lactancia y ablactancia Indicador 28: Porcentaje de madres que habiendo participado en los programas de IEC llevan a su hijo menor de un año a sus controles de crecimiento y desarrollo

Fuente 24,25,26y 28 Registros de las atenciones por paciente realizadas en los establecimientos de las microrredes Fuente 27 Estudio CAP o encuesta a hogares

*La población participa activamente en las actividades de IEC. * Existe buena disposición de los prestadores de salud por participar en estos programas de IEC. *Existe la voluntad de continuar con el desarrollo de este tipo de programas.

Acc

ione

s (4

)

A1: Pasantías para alcanzar las competencias relacionadas con las emergencias obstétricas, neonatales e infantiles.

Indicador 29 Diseño e implementación del proceso de selección del personal profesional que será sujeto de entrenamiento en pasantías. Costo de inversión de S/. 1,000 Indicador 30 Elaboración y suscripción del convenio de pasantías con el establecimiento de salud que será el centro de entrenamiento. Indicador 31 Desarrollo de la pasantía. Costo de inversión de S/. 46,500

Fuente 29,30,31 Recibos de pago del servicio.

* Será posible contar con los recursos físicos y humanos requeridos.

209

A2: Capacitación para alcanzar las competencias relacionadas con la atención integral de mujeres gestantes, parto, mujeres lactantes y niños menores de tres años.

Indicador 32 Proceso de selección de proveedores de capacitación. Costo de inversión de S/. 1500 Indicador 33 Capacitación del personal. Costo de inversión de S/. 64,500 Indicador 34 Actualización anual del personal. Costo de operación anual de S/. 10,000

Fuente 32,33,34 * Recibos de pago del servicio.

A3: Evaluación periódica de las competencias del personal de los establecimientos de las microrredes.

Indicador 35 Diseño e implementación de procedimiento e instrumentos para la evaluación de competencias del personal de los establecimientos. Costo de inversión de S/. 10,000 Indicador 36 Evaluación anual al personal médico de cada establecimiento. Costo de operación anual de S/. 25,500

Fuente 35,36 * Recibos de pago del servicio.

A4: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal e infantil en los establecimientos de las microrredes.

Indicador 37 Análisis del estado inicial de los RRHH en los establecimientos de las microrredes. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 38 Convocatoria y evaluación de los postulantes. Costo de inversión de S/. 1,500 Indicador 39 Contratación de personal. Costo de operación variable dependiendo el número de contratos.

Fuente 37,38,39 * Recibos de pago del servicio.

A5: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado.

Indicador 40 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 41 Proceso de selección de proveedores de recuperación de equipos. Costo de inversión de S/. 1,500 Indicador 42 Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes. Costo de inversión de S/. 10,725

Fuente 40,41,42 * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.

A6:Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno- infantiles en los establecimientos de salud de las microrredes.

Indicador 43 Análisis del estado inicial de los Equipos en los establecimientos de las microrredes. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 44 Proceso de selección de proveedores de compra de equipos. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 45 Adquisición del equipo necesario. Costo de inversión de S/. 396,300

Fuente 43,44,45 * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.

210

A7: Capacitación en el uso y programación de labores de mantenimiento periódico de los equipos existentes.

Indicador 46 Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos. Costo de inversión de S/. 5,800 Indicador 47 Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de equipos. Costo de inversión de S/. 6,000 Indicador 48 Mantenimiento de equipo existente. Costo de Operación anual de S/. 19,815

Fuente 46,47,48 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.

A8: Rehabilitación, ampliación y construcción de los ambientes necesarios según niveles de resolución.

Indicador 49 Análisis del estado inicial de los ambientes en los establecimientos de las microrredes. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 50 Proceso de selección de empresa que se hará cargo de la construcción y rehabilitación de ambientes. Costo de inversión de S/. 2,250 Indicador 51 Diseño e implementación de un programa de mantenimiento de ambientes. Costo de inversión de S/. 3,000 Indicador 52 Construcción de ambientes. Costo de inversión de S/. 205,682

Fuente 49,50,51,52 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.

A9: Programación de labores de mantenimiento periódico de la infraestructura

Indicador 53 Mantenimiento de la infraestructura existente. Costo anual de Operación de S/. 10,947

Fuente 53 * Recibos de pago del servicio.

A10: Diseño e implementación de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos.

Indicador 54 Selección y contratación de consultores para el diseño de un sistema local de abastecimiento, manejo y control de medicamentos e insumos. Costo de inversión de S/. 3,000 Indicador 55 Consultoría para el diseño e implementación del sistema de abastecimientos. Costo de inversión de S/. 24,000 Indicador 56 Capacitación de personal de los establecimientos. Costo de inversión de S/. 5,100 Indicador 57 Adquisición de Equipo informático. Costo de inversión de S/. 21,000

Fuente 54,55,56,57 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.

211

A11:Reglamentación e implementación de procedimientos de referencia y contrarreferencia según norma MINSA.

Indicador 58 Consultoría para la reglamentación e implementación del sistema de referencia y contrarreferencias. Costo de inversión de S/.16,000 Indicador 59 Capacitación de personal de los establecimientos sobre el manejo y funcionamiento de los procedimientos de referencia y contrarreferencias. Costo de inversión de S/. 5,100

Fuente 58,59 * Recibos de pago del servicio.

A12: Sistema de información para referencia y contrarreferencia.

Indicador 60 Consultoría para la elaboración del sistema de información para las referencias y contrarreferencias. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 61 Capacitación de personal de los establecimientos. Costo de inversión de S/. 15,300 Indicador 62 Equipamiento para el proceso de referencia y contrarreferencia. Costo de inversión de S/. 13,650

Fuente 60,61,62 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.

A13: Adquisición de vehículos y equipos de comunicación

Indicador 63 Adquisición de vehiculos y equipos de comunicación. Costo de inversión de S/. 53,000

Fuente 63 * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de las microrredes.

A14: Asistencia técnica para mejorar la aplicación, el seguimiento y la actualización periódica del procedimiento de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de las microrredes.

Indicador 64 Consultoría para la identificación de las áreas criticas en el proceso identificación, afiliación, atención de los beneficiarios del SIS. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 65 Consultoría para el diseño y aplicación de procedimientos e instrumentos de gestión del proceso de focalización. Costo de inversión de S/. 8,000 Indicador 66 Capacitación de personal que operará el proceso. Costo de inversión de S/. 9,000 Indicador 67 Actualización anual del sistema de atención del SIS. Costo anual de Operación de S/. 2,000

Fuente 64,65,66,67 * Recibos de pago del servicio.

A16: Programa IEC: Selección y capacitación de promotor que hace control de crecimiento y desarrollo mensual en el local comunal a un nº

Indicador 68 Proceso de selección del personal para la difusión. Costo de inversión de S/. 3,000 Indicador 69 Consultoría para la elaboración de guías e instrumentos gráficos para las reuniones mensuales

Fuente 68,69 * Recibos de pago del servicio. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los

212

determinado de niños y lo reporta al establecimiento de salud. El personal del establecimiento de salud organiza reuniones trimestrales con las comunidades promueve las practicas de cuidados pre natales y de puerperio y de lactancia, ablactancia, alimentación y cuidado infantil, reparte material grafico y realiza acciones de consejerìa.

con la comunidad. Costo de inversión de S/. 6,000 Indicador 71 Capacitación de personal que realizará la difusión. Costo de inversión de S/. 7,800 Indicador 72 Capacitación a las madres en la preparación de papillas para ablactantes. Costo de inversión de S/. 7,800 Indicador 73 Reuniones con la comunidad. Costo anual de Operación de S/. 13,600 Indicador 74 Edición y distribución de material gráfico. Costo anual de Operación de S/. 30,600 Indicador 75 Supervisión por parte del personal de las microrredes. Costo anual de Operación de S/. 1,500

establecimientos de las microrredes.

214

MÓDULO 5: Conclusiones

En esta sección se debe incluir: • La definición del problema central. • Una priorización de las alternativas evaluadas, considerando:

• El monto total de inversión requerido para cada una. • El CE o VANS estimado para cada una en el módulo de evaluación. • Un breve resumen de los resultados obtenidos del análisis de sensibilidad.

• Una breve descripción de las principales actividades y los resultados esperados de la

alternativa seleccionada, incluyendo aquellos vinculados con el análisis de sostenibilidad y el de impacto ambiental.

• Las siguientes acciones a realizar después de la aprobación del perfil; por ejemplo:

• El estudio de prefactibilidad (si es necesario) • El estudio de factibilidad (si es necesario) • La asignación y/o negociación de fondos (señalando las instituciones involucradas e

incluyendo fuentes de cooperación internacional, si fuera el caso) • Los procedimientos a seguir para la ejecución del proyecto.

215

MÓDULO 6: Anexos

En esta sección se deberán incluir todos aquellos materiales y documentos que se consideren pertinentes para sustentar la información contenida en el perfil.

ANEXO 1: Valores de la Incidencia actual

VALORES DE LA INCIDENCIA ACTUAL DE EPISODIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD QUE SE EVITARÁN CON LOS PROYECTOS ALTERNATIVOS

PROMOCIÓN

PREVENCIÓN

RECUPERACIÓN Evita Grupos poblacionales Incidencia

actual en %

Consultas de Control de

Crecimiento 0-3 años

Desnutrición Niños menores a 3 años a Consultas de Control de Crecimiento

36.0%

Muerte infantil 0.7% Desnutrición 36.0%

Consultas curativas EDA

Días de enfermedad

Niños menores a 3 años con Consultas curativas EDAs 49.5%

Muerte infantil 1.4%

Desnutrición 36.0%

Consultas curativas IRA

Días de enfermedad

Niños menores a 3 años con Consultas curativas IRAs

2.3% Anemia Gestantes 19.7%


Bajo peso al nacer Recién nacidos=Gestantes 4.3%

Consultas de

puerperio Muerte materna Lactantes 0.3%

Muerte materna Parturientas 0.3%

Asfixia y trauma al nacer Recién nacidos 4.3%

Partos FOB

Muerte neonatal Recién nacidos 3.4%

Muerte materna Parturientas 0.3%

Asfixia y trauma al nacer Recién nacidos 4.3%

Actividades de IEC

Partos CS/PS

Muerte neonatal Recién nacidos 3.4%

216

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220

APÉNDICES

APÉNDICE 1: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando Microsoft Excel

Como se mencionó en el paso 4.1.3 de este módulo 4, el valor actual neto a precios de mercado (VANP) se estima utilizando la siguiente ecuación:

( )∑= +

=n

tt

t

TD

FCPVANP

0 1

donde: FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t n: es el horizonte de evaluación del proyecto TD: es la tasa de descuento. En la práctica, para calcular estos VANP, se puede utilizar Microsoft Excel que, al igual que cualquier otra hoja de cálculo, incorpora diversas funciones entre las cuales se encuentra la del valor actual. La fórmula general para estimar el VANP, a partir de las variables determinadas en la ecuación antes propuesta, sería: = FCP0 + VNA ( TD, FCP1, FCP2, ... , FCPn ) Esta función general estimará la siguiente ecuación:

= n

n

TD

FCP

TD

FCP

TD

FCPFCP

)1(...

)1()1( 2

210 +

+++

++

+

Hay que tener en cuenta, sin embargo, algunos aspectos importantes respecto al uso de la función anterior:

• El primer argumento de la función “VNA” es la “TD”, que deberá referirse al mismo

período de tiempo al que se refieren los flujos. • Los argumentos que se encuentra en la segunda y siguientes posiciones de la

función “VNA” son los flujos que se deberán actualizar. Por ello, deben colocarse en orden cronológico, considerando que el segundo argumento (o primer flujo) siempre se dividirá entre “(1 + TD)”.

• Si el flujo con el que se trabaja incluye un primer período que no debe ser

actualizado (es decir, que no debe ser dividido entre “(1 + TD)”, se deberá colocar fuera de la función “VNA”, como se muestra en la fórmula general. Sin embargo, si el

221

flujo con el que se trabaja debe ser actualizado desde su primera cifra, entonces deberá aplicarse la función “VNA” a todo el flujo.

Ahora bien, las hojas de cálculo permiten el uso de celdas; esto significa que los valores o argumentos de las funciones pueden sustituirse por la posición de la celda en que dichos valores se encuentran. Para explicar esto último, utilizaremos los flujos de los beneficios netos de dos proyectos simulados.

A B C D E 1 2 TD 14% 3 4 FCP A FCP B 5 Año 2005 -304,315.86 -156,603.62 6 Año 2006 -169,527.11 -155,439.36 7 Año 2007 -172,647.89 -162,443.77 8 Año 2008 -173,320.78 -166,947.66 9 Año 2009 -173,320.78 -168,279.81 10 Año 2010 -173,320.78 -166,947.66 11 Año 2011 -173,320.78 -166,947.66 12 Año 2012 -173,320.78 -166,947.66 13 Año 2013 -173,320.78 -166,947.66 14 Año 2014 110,013.35 22,778.17 15 16 VANP A = B5 + VNA(B2;B6:B14)

17 18 VANP B = C5 + VNA(B2;C6:C14)

Estas fórmulas son equivalentes a realizar las siguientes operaciones:

VANP A =

9)14.01(

35.013,110

8)14.01(

78.320.173

7)14.01(

78.320.173

6)14.01(

78.320.173

5)14.01(

78.320.173

4)14.01(

78.320.173

3)14.01(

78.320,173

2)14.01(

89.647,172

)14.01(

11.527,16986.315,304

++

+

−++

−++

−++

−+

+

−++

−++

−++

−+−

VANP A = -1,070,652

VANP B=

9)14.01(

17.778,22

8)14.01(

66.947,166

7)14.01(

66.947,166

6)14.01(

66.947,166

5)14.01(

66.947,166

4)14.01(

81.279,168

3)14.01(

66.947,166

2)14.01(

77.443,162

)14.01(

36.439,15562.603,156

++

+

−++

−++

−++

−+

+

−++

−++

−++

−+−

VANP B= -911,275

222

APÉNDICE 2: Años de vida saludables ganados por evitar discapacidad o muerte prematura (AVISA)

Siguiendo la metodología propuesta para calcular los AVISA, se estimaron los mismos para los casos de una muerte prematura, una discapacidad severa y una discapacidad leve. Los cálculos realizados, tanto para hombres como para mujeres, se presentan en las tablas No. 1 y No. 2, respectivamente. Recuérdese que la estimación se basa en la ecuación:

[ ]arbaLrberb

DCe Lrbba

)(1()))((1()(

)(

2++−+++

++−

−

donde: L, es la duración de la discapacidad o tiempo perdido por mortalidad prematura. D, es la ponderación de la discapacidad, que está en función de su intensidad (D=1 en el caso de una muerte). r, es la tasa de actualización, que se ha asumido en 3%. C, es la constante de corrección del peso por edad, que se ha establecido en 0.16243. b, es el parámetro derivado de la función de ponderación por edad, que toma el valor de 0.04. a, es la edad en que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto, evitándose así la discapacidad o la muerte prematura. Para los casos de la muerte y la discapacidad severa, L será igual a los años esperados que le quedan por vivir al momento de empezar a recibir los beneficios del proyecto, mientras que para la discapacidad leve se tomará 1 año como duración de la misma. Asimismo, para el caso de la muerte, el peso para ponderar la discapacidad (D), como ya se mencionó, será igual a 1, en el caso de la discapacidad severa tomará el valor de 0.92 y, por último, para la discapacidad leve, el de 0.096. Una primera conclusión, a partir de los resultados de las simulaciones, es que los AVISA de las mujeres superan levemente a los de los hombres. Este efecto se da como consecuencia de la mayor esperanza de vida de la mujer, cualquiera sea su edad, con respecto a la del hombre. Asimismo, se puede observar que el número máximo de años saludables ganados se da a la edad de 10 años, en el caso de muerte (35.96 para los hombres y 36.35 para las mujeres) y discapacidad severa (33.08 para los hombres y 33.45 para las mujeres), mientras que para una discapacidad leve, dicho máximo se encuentre a la edad de 25 años (0.141 para los hombres y mujeres). Un punto adicional que se debe rescatar, tal como se puede apreciar en las tablas, es que los AVISA son mayores en tanto la eventualidad sea más severa. Además, al observar los gráficos, se distingue una aceleración de los mismos cuando dicha eventualidad ocurre a

223

más temprana edad y aumenta su severidad. Esto se da porque a una mayor duración de la discapacidad o tiempo perdido por muerte (L), la función toma la forma y la aceleración de la evolución de los años esperados que quedan por vivir a una determinada edad. Es decir, ante una eventualidad severa o en caso de muerte, lo que se pierde es efectivamente los años esperados que quedan por vivir, aunque descontados por su distancia en el tiempo.

Tabla No.1: Años perdidos por discapacidad o muerte para hombres

Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida

0 31.30 28.80 0.007 65.91

1 32.52 29.92 0.022 68.38

5 35.04 32.23 0.068 65.94

10 35.96 33.08 0.106 61.37

15 35.22 32.40 0.128 56.62

20 33.38 30.71 0.139 51.96

25 30.86 28.39 0.141 47.43

30 27.93 25.70 0.138 42.94

35 24.80 22.82 0.132 38.47

40 21.62 19.89 0.123 34.07

45 18.49 17.01 0.113 29.78

50 15.50 14.26 0.103 25.65

55 12.70 11.68 0.093 21.71

60 10.15 9.33 0.083 18.06

65 7.87 7.24 0.073 14.69

70 5.94 5.46 0.065 11.74

75 4.34 3.99 0.057 9.19

80 3.06 2.81 0.049 7.02

Tabla No.2: Años perdidos por discapacidad o muerte para mujeres

Edad Muerte Discapacidad Severa Discapacidad Leve Esperanza de Vida

0 31.76 29.22 0.007 70.85

1 32.87 30.24 0.022 72.76

5 35.39 32.56 0.068 70.21

10 36.35 33.45 0.106 65.56

15 35.66 32.81 0.128 60.73

20 33.87 31.16 0.139 55.94

25 31.39 28.88 0.141 51.21

30 28.51 26.23 0.138 46.53

35 25.42 23.39 0.132 41.89

40 22.29 20.50 0.123 37.34

45 19.20 17.66 0.113 32.87

50 16.22 14.93 0.103 28.50

55 13.41 12.34 0.093 24.27

60 10.82 9.95 0.083 20.26

65 8.48 7.80 0.073 16.54

70 6.45 5.94 0.065 13.26

75 4.76 4.38 0.057 10.41

80 3.33 3.07 0.049 7.83

224

AVISA por muerte

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Edad

AV

ISA

Hombres Mujeres

AVISA por discapacidad severa

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Edad

AV

ISA

Hombres Mujeres

AVISA por discapacidad leve

0.000.020.040.060.080.100.120.140.16

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Edad

AV

ISA

Hombres Mujeres

225

APÉNDICE 3: Lista de Identificación de Peligros Naturales en la zona de ejecución del proyecto

Preguntas Si No Comentarios

1. ¿Existe un historial de Peligros naturales en la zona en la cual se pretende ejecutar el proyecto?

2. ¿Existen estudios que pronostican la probable ocurrencia de peligros naturales en la zona bajo análisis?

3. ¿Existe la probabilidad de ocurrencia de peligros naturales durante la vida útil del proyecto?

4. Para cada uno de los peligros que a continuación se detallan, ¿Qué características: frecuencia, intensidad, tendría dicho peligro, si se presentara durante la vida útil de proyecto?

Frecuencia Intensidad Peligros SI No

Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto

Inundación

Vientos Fuertes

Lluvias Intensas

Deslizamientos

Heladas

Sismos

Sequías

Huaycos

Otros

226

APÉNDICE 4: Lista de Generación de vulnerabilidades en el proyecto

Preguntas Si No

A. Análisis de Vulnerabilidades por Exposición (loc alización)

1. ¿La localización escogida para la ubicación del proyecto evita su exposición a peligros de origen natural?

2. Si la localización prevista para el proyecto lo expone a situaciones de peligro, ¿Es posible técnicamente, cambiar la ubicación del proyecto a una zona no expuesta?

B. Análisis de Vulnerabilidades por Fragilidad (dis eño) Si No

1. ¿La infraestructura va a ser construida siguiendo la normativa vigente, de acuerdo con el tipo de infraestructura que se trate?

2. ¿Los materiales de construcción utilizados consideran las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?

3. ¿El diseño ha tomado en cuenta las características geográficas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?

4. ¿Las decisiones de fecha de inicio y de ejecución del proyecto, toman en cuenta las características geográficas, climáticas y físicas de la zona de ejecución del proyecto?

C. Análisis de Vulnerabilidades por Resiliencia Si No

1. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos técnicos (por ejemplo, sistemas alternativos para la provisión del servicio) para hacer frente a la ocurrencia de peligros naturales?

3. En la zona de ejecución del proyecto, ¿Existen mecanismos organizativos (por ejemplo, planes de contingencia), para hacer frente a los daños ocasionados por la ocurrencia de peligros naturales?

227

APÉNDICE 5: Medidas estructurales y no estructurales para reducir el riesgo en los proyectos

1.- Medidas Estructurales de Reducción de Riesgo

Peligro Infraestructura de Salud En lo posible ubicar las edificaciones lo más alejado del cauce del río. En lo posible el diseño debe considerar la exposición mínima a las inundaciones de las edificaciones, considerando áreas o volúmenes mínimos. El nivel topográfico de la base de las edificaciones, en lo posible, debe estar por encima del nivel del agua que ocurre durante las máximas avenidas. Cuando la obra está ubicada en forma paralela al cauce del río y se encuentra en el área de inundación se debe diseñar obras de defensa ribereñas ubicadas paralelas al trazo de la obra a fin de evitar la erosión del material de la cimentación de la obra. Se deben diseñar obras de drenaje para controlar las filtraciones de agua del cauce del río a las cimentaciones de las edificaciones, considerando la ocurrencia de caudales de máxima avenidas. Si las edificaciones están expuestas directamente a las inundaciones el diseño de la cimentación debe considerar la profundidad de socavación para las máximas avenidas. Si las edificaciones están expuestas directamente a las inundaciones se debe evaluar el diseño de estructuras de retención de material de arrastre, como rocas, árboles, etc. que puedan producir el represamiento del agua en las máximas avenidas y el siguiente desborde.

Inundaciones

Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación rápida de las personas. El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos) en las proximidades de las obras, después de la ocurrencia de las avenidas máximas, independiente de la magnitud de los mismas, a fin de permitir el tránsito de los eventos que ocurran posteriormente.

228

Peligro Infraestructura de Salud En lo posible ubicar las edificaciones lo más alejado posible del cauce del río o quebrada. En lo posible el diseño debe considerar la exposición mínima de las áreas afectadas correspondiente a la magnitud de los eventos de Huaycos, Aludes o Aluviones. Considerar los volúmenes alcanzados de materiales sólidos mezclados con el agua para los casos críticos. El nivel topográfico de la base de las edificaciones, en lo posible, debe estar por encima del nivel de las áreas afectadas por volúmenes críticos de sólidos y agua. Se deben diseñar obras de drenaje para controlar las filtraciones de agua del cauce del río a las cimentaciones de las edificaciones, considerando la ocurrencia de caudales de máxima avenidas. Si las edificaciones están expuestas directamente se debe evaluar el diseño de estructuras de retención de material de arrastre, como rocas, árboles, etc. que puedan producir el represamiento del agua en las máximas avenidas y el siguiente desborde. Dependiendo del nivel de riesgo se debe contemplar medidas complementarias de protección de la infraestructura tales como (zanjas de infiltración, muros de contención,reforestación,etc) Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación rápida de las personas.

Huaycos, Aludes y

Aluviones

El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos) en las áreas próximas a las obras, después de la ocurrencia de Huaycos, Aludes o Aluviones, independiente de la magnitud de los mismos, a fin de permitir el tránsito de los eventos que ocurran posteriormente. El diseño de las edificaciones debe considerar características estructurales para admitir el impacto de la masa crítica de sólidos compuesta por sedimentos y/o rocas. Diseñar estructuras de protección a las edificaciones, como muros de contención de la masa sólida de sedimentos y/o rocas. Diseñar obras complementarias de estabilidad de taludes como desarrollo de especies vegetales, etc. Considerar el diseño de obras complementarias para derivar fuera del área de influencia de las obras, los volúmenes de los deslizamientos, a través de la construcción de muros de encauzamiento. El diseño debe considerar, entre las labores de mantenimiento, la ejecución de la limpieza inmediata (retiros de materiales sólidos), después de la ocurrencia de Deslizamientos o Derrumbes, independiente de la magnitud de los mismos, a fin de permitir que la sección transversal del puente mantenga el área de diseño en forma permanente, para permitir el tránsito de los eventos que ocurran posteriormente.

Deslizamientos y Derrumbes

Las edificaciones de salud y educación por brindar servicios públicos, deben tener un plan de atención de emergencias, así como de alerta y evacuación rápida de la personas.

Sismos Cumplimiento de Normas de Construcción Sismorresistentes.

229

2.- Medidas No Estructurales de Reducción de Riesgo

Peligro Natural Medidas No Estructurales

Deslizamientos de Tierra y Aluviones (Huaycos)

� Monitoreo permanente de las condiciones meteorológicas y sistemas de alerta

� Cultivos a nivel � Zonificación para isp de terreno � Prevención de deforestación � Reubicación

Vientos Fuertes


� Cultivos a nivel � Diversificación de cultivos � Seguros financieros de cultivos y ganado � Desarrollo de variedades de cultivos más resistentes � Prevención de Deforestación � Reubicación

Inundaciones


� Cultivos a nivel � Zonificación para uso de terreno. � Prevención de deforestación. � Reubicación

Sismos � Pronósticos y sistemas de alerta � Zonificación de uso de terreno � Reubicación

Sequía


� Cultivos a nivel � Diversificación de cultivos � Seguros de cultivos y ganado � Desarrollo de variedades de cultivos más resistentes � Zonificación de uso del terreno. � Prevención de Deforestación � Reubicación

Fuente: Adaptación de OEA (1993).

230

APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA

Consulta Externa Indicadores de evaluación de la consulta externa

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR

Concentración de Consultas

No. total de atenciones médicas acumuladas de enero a cualquier período

No. total de atendidos acumulados De enero a cualquier período

1er nivel: 3.5 2do nivel: 4.0 3er nivel: 5.0

Utilización de los Consultorios Físicos

No. de consultorios médicos funcionales No. de consultorios médicos físicos

2

Rendimiento Hora Médico No. de atenciones

Total de horas médicasefectivas

1er nivel: 5.0 2do nivel: 4.5 3er nivel: 4.0

Tasa de Deserción No. de deserciones x 100 Total de citas otorgadas

5%

Tiempo Promedio de Atención Médica

Horas médicas efectivas x 60’ No. de consultas médicas

1er nivel: 12’ 2do nivel: 13’ 3er nivel: 15’

Concentración de Sesiones Odontológicas

No. de sesiones odontológicas acumuladas desde enero a cualquier período No. de consultas de odontología acumuladas

desde enero a cualquier período

3

Rendimiento Hora Odontólogo No. de sesiones odontológicas

No. de horas odontólogo efectivas 3

Emergencia – UCI Indicadores de evaluación de emergencia y UCI


Razón de Emergencias por Consultas Médicas

Nº de Atenciones de Emergencia Nº Total de Consultas Médicas

1er Nivel: (1:10) 2do Nivel: (1:10) 3er Nivel: (1:5)

Promedio de Permanencia en la U.C.I

Nº Total de Días-Estancias en UCI Nº Total de Egresos en UCI

2do Nivel: 5 3er Nivel: 6

Promedio de Tiempo de Espera en Emergencia para ser Atendido

Total de Tiempo en Minutos de Espera según Prioridad Total Pac. Atendidos Según Prioridad

2do Nivel: 10 Min Prior 3er Nivel : 20 Min Prior

231

Centro Quirúrgico Indicadores de evaluación de centro quirúrgico

INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR Rendimiento de Sala de Operación

Nº de Operaciones Ejecutadas Nº de Salas Quirúrgicas Operativas

90

Porcentaje de Intervenciones de Emergencia

Nº de Intervenciones de Emergencia x 100 Nº de Intervenciones Qxs. Efectuadas

5%

Porcentaje de Pacientes Complicados en Sala de Operaciones

Nº de Pacientes Complicados en S.O. x 100 Nº de Pacientes Intervenidos

1%

Farmacia Indicadores de evaluación de farmacia


Porcentaje de Recetas Despachadas

Nº de Recetas Despachadas x 100 Nº de Recetas Prescritas

100%

Patología Clínica Indicadores de evaluación patológica clínica


Promedio de Análisis de Laboratorio por Consulta Externa

Nº de Análisis Clínicos Realizados en C. Externa Nº Total de Atenciones

1er Nivel: 0.4 2do Nivel: 0.7 3er Nivel: 1.0

Promedio de Análisis de Laboratorio en el Servicio de Emergencia

Nº de Análisis Realizados en Emergencia Nº de Atenciones en Emergencia

0.5

Imágenes Indicadores de evaluación de imágenes


Promedio de Exámenes Radiológicos / Consulta Externa

Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en consulta externa

Nº Total de Consultas


Promedio de Exámenes Radiológicos por Pacientes –Días

Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en Hospitalización

Nº Total de Pacientes-Días


Promedio de Exámenes Radiológicos en el Servicio de Emergencia

Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en Emergencia

Nº Atenciones en Emergencia

0.03

232

Hospitalización Indicadores de evaluación de hospitalización


Promedio de Permanencia o Estancia

Total de Días – Estancias Nº Total de Egresos

1er Nivel: 4 2do Nivel: 6 3er Nivel: 9

Intervalo de Sustitución Días-Camas Disponibles-Pac. Días

Nº Total de Egresos 1

Porcentaje de Ocupación Cama Total de Pacientes – Días x 100

Total de Camas Disponibles 90%

Rendimiento Cama Total de Egresos

Nº de Camas Reales (Promedio)

1er Nivel: 6 2do Nivel: 4 3er Nivel: 3

Tasa Bruta de Mortalidad Total Fallecidos x 100

Nº de Egresos 4%

Porcentaje Diagnóstico Confirmado

Nº de Diagnósticos Confirmados x 100 Nº de Egresos

90%

Tasa de Cesáreas Nº de Cesáreas x 100

Nº Total de Partos

1er Nivel: 15% 2do Nivel: 15% 3er Nivel: 20%

Tasa de Mortalidad Materna Nº de Muertes por Complicaciones del Embarazo, Parto y Puerperio x 100,000

Nº de Nacidos Vivos en el Hospital

40 x 100,000 Nacidos Vivos

Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz

Nº de Neonatos Fallecidos < 7 días x 1000 Nº de Nacidos Vivos en el Hospital

11 x 1,000 Nacidos Vivos

Cobertura de Partos Nº de Partos x 100

Nº de Gestantes Controladas en PCPP 75%

Porcentaje de Pacientes Contrarreferidos

Total de Contrarreferencias x 100

Total de Referencias Recepcionadas 80%

Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias

Total de Pac. Infecciones Intrahosp. X 100 Número de mujeres con parto cesárea

7%

Tasa de endometritis puerperal por cesárea

Nº de endometritis puerperal en cesárea x 100 Número de mujeres con parto cesárea

Tasa de infecciones de herida operatoria por cesárea

Número de infecciones de herida operatoria x 100 Número de cesáreas

Tasa de infecciones urinarias intrahospitalarias por C.U.P.*

Nº inf. Urinarias en pacientes con catéter urinario x 100

Número de días catéter urinario

*C.U.P. : Catéter urinario permanente colocado por más de 24 horas

233

Rehabilitación Indicadores de evaluación de rehabilitación


Servicios Promedio de Procedimientos de Rehabilitación por Sesión

Nº de Procedimientos de Rehabilitación Nº de Sesiones de Rehabilitación


GLOSARIO

234

GLOSARIO

1. Acciones: son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales.

2. Análisis de sensibilidad: método que permite determinar posibles variaciones en la rentabilidad esperada de un proyecto ante cambios en variables que no son completamente seguras.

3. Anualidad: conjunto de dos o más flujos de igual monto, equidistantes en el tiempo.

4. Árbol de causas-efectos: herramienta que permite observar las causas directas e indirectas de un problema central, sus principales efectos y la relación de causalidad entre ellos.

5. Árbol de medio-fines: herramienta que permite clarificar el objetivo central de un proyecto y los fines que se desprenden del mismo, así como los medios de que se disponen para alcanzarlo. Es la versión positiva del árbol de causas-efectos.

6. Area de influencia: es el ámbito espacial asignado a un establecimiento asistencial para brindar servicios de salud, y en el cual se hallan organizadas las redes o microrredes.

7. AVISA: número de años de vida saludable ganados (o que se dejan de perder) por evitar una muerte prematura o la discapacidad de la persona (Discapacity Adjusted Life Years (DALYS) en su terminología en inglés).

8. Beneficios indirectos: beneficios que genera un proyecto pero que no están relacionados con la población objetivo y/o los objetivos principales del mismo.

9. Beneficios marginales: beneficios que se generan por el uso de una unidad adicional de algún insumo o factor de producción.

10. Capacitación: conjunto de actividades (cursos, seminarios, talleres) que consiste en entregar información sobre los beneficios de los servicios de salud y las prácticas más recomendables para garantizar un correcto estado de salud de la familia.

11. Causas directas: son aquéllas que afectan directamente un problema.

12. Causas indirectas: son aquéllas que afectan un problema a través de las causas directas.

13. Centro de salud: establecimiento asistencial con mayor nivel de resolución que el puesto de salud pero menor que el hospital. Está capacitado para realizar consultas preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y capacitación, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas menores y atención de parto.

14. Componentes: líneas de acción, se encuentran relacionados con los objetivos específicos o medios fundamentales del proyecto.

15. Consultas curativas: consultas realizadas por aquellas personas que padecen o creen padecer algún problema de salud con el propósito de recuperarse de dicho problema.

16. Consultas preventivas: consultas realizadas con el propósito de anticipar o evitar el desarrollo de algún problema mayor de salud.

17. Contrarreferencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud deriva la atención de un paciente a un establecimiento de menor nivel de resolución, que forma parte de la red, y del cual fue derivado inicialmente, a fin de que continúe o finalice el tratamiento prescrito.

GLOSARIO

235

18. Corto plazo: período de tiempo en el que se observan los avances inmediatos de un proyecto y la marcha del mismo. Generalmente es menor a un año.

19. Costo de oportunidad: representa el valor de la alternativa desechada al escoger utilizar un factor de producción, insumo o cualquier tipo de recurso monetario o no monetario.

20. Costo unitario: valor de una unidad del bien en cuestión.

21. Costos hundidos: son aquéllos que no se pueden recuperar o que están relacionado con factores sin alternativa de uso.

22. Demanda derivada: Requerimiento de un bien y/o servicio de tipo intermedio que se deriva del proceso de prestación o producción de otros más complejos o elaborados (bienes o servicios finales).

23. Difusión: conjunto de actividades que consiste en acercarse a la población objetivo para informar respecto de los beneficios de los servicios de salud a través de medios de comunicación y/o otros medios de difusión.

24. Efectos actuales: son aquellos que existen actualmente y pueden ser observados.

25. Efectos del problema principal: son aquéllos que se producen debido a la presencia del problema principal y que permiten imaginar la situación que existiría si el proyecto no se implementara.

26. Efectos directos: son aquéllos que se desprenden directamente del problema principal.

27. Efectos Indirectos: son aquéllos que se relacionan con el problema principal a través de los directos.

28. Efectos potenciales: son aquéllos que aún no se producen pero es muy posible que aparezcan en un futuro próximo.

29. Esperanza de vida: Número promedio de años que se espera que viva una persona de determinada edad si las condiciones de mortalidad que se registran en ese momento son las mismas a lo largo del resto de su vida.

30. Esperanza de vida al nacer: Número promedio de años que se espera que viva un recién nacido/a si las condiciones de mortalidad que se registran al momento de su nacimiento son las mismas a lo largo de su vida.

31. Evaluación ex ante: proporciona criterios para decidir si un proyecto debe implementarse o no. Ordena los proyectos de acuerdo con su eficiencia para alcanzar las metas propuestas.

32. Evaluación ex post: analiza y cuantifica el impacto del proyecto en relación a las metas propuestas y a los efectos esperados sobre los grupos sociales beneficiarios.

33. Externalidades: efectos (positivos o negativos) producidos no intencionalmente por actividades o factores de producción ajenos al proyecto en sí.

34. Fase de inversión: incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad física que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha” u operación del proyecto.

35. Fase de post inversión: incluye las actividades vinculadas con la operación y mantenimiento del proyecto, así como su evaluación ex post

36. Fin último: constituye el problema sectorial a cuya solución se espera contribuir a través del proyecto. Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de objetivos.

37. Fines: son las consecuencias positivas que se esperan lograr con la resolución del problema. Se encuentran vinculados con los efectos de dicho problema.

GLOSARIO

236

38. Flujo de caja: estado de cuenta que resume las entradas y salidas efectivas de dinero a lo a largo de la vida útil del proyecto, y que se construye a partir de los cronogramas de actividades del mismo. Si este estado sólo incorpora las salidas de dinero se le conoce como Flujo de costos.

39. Gastos de inversión: son los gastos llevados a cabo antes de iniciar la actividad operativa del proyecto y que permiten ponerla en marcha.

40. Gastos de operación y mantenimiento: gastos en los que incurre una compañía para poder desarrollar sus actividades en forma regular.

41. Gravedad del problema: grado de avance del mismo; suele ser expresado en porcentajes referidos al logro de objetivos específicos.

42. Horizonte de evaluación del proyecto: es el período durante el cual la institución ejecutora estará incurriendo en gastos debido al proyecto y se compone de la fase de inversión y de post inversión.

43. Hospital: establecimiento asistencial de mayor nivel de resolución. Está capacitado para atender consultas preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y capacitación, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, y atención de parto.

44. Impacto: efectos que se producen en la población objetivo como consecuencia de la ejecución de ciertas actividades o programas.

45. Indicadores de efectividad: Indicador de resultado que mide el impacto del bien o servicio que se ofrece, en términos de satisfacción del beneficiario.

46. Indicadores de eficacia: Indicador de resultado que mide la capacidad o acierto en la consecución de tareas y/o metas propuestas.

47. Indicadores de Resultado: Valores que miden el éxito de una actividad.

48. Indicadores: variables cuantitativas que permiten medir el cumplimiento de un objetivo específico.

49. Largo plazo: periodo de tiempo en el cual es posible observar el efecto final de un proyecto o actividad. Generalmente, es mayor a cinco años..

50. Lineamientos de la institución: conjunto de estrategias que una institución establece a fin de alcanzar los objetivos para los que fue creada.

51. Líneas de corte: costo máximo aceptable por beneficiario, fijado por la institución ejecutora de acuerdo con su experiencia pasada y que se usa como parámetro de comparación a fin de determinar si los proyectos que se proponen son o no convenientes. El mismo debe ser elaborado por tipo de proyecto.

52. Lluvia de ideas: listado de ideas que arrojan un conjunto de personas sin guardar un orden específico, con la finalidad de ponerse de acuerdo sobre algún tema en particular.

53. Matriz de marco lógico: es una herramienta que contribuye a entender, de forma clara, la naturaleza del problema que se quiere resolver, reducir ambigüedades respecto del planteamiento de los objetivos de la solución del mismo así como la forma de medir su logro, y facilitar la formulación y posterior evaluación de los posibles proyectos planteados. La matriz contiene los objetivos, a distintos niveles, de dichos proyectos, que son: el fin, el propósito, los componentes y las acciones, así como sus indicadores, los medios de verificación de estos últimos, y los supuestos que deben cumplirse para poder alcanzar los objetivos propuestos

54. Mediano plazo: período de tiempo en el cual se puede observar el cumplimiento de algunos logros parciales del proyecto que se está ejecutando. Generalmente, se encuentra entre uno y cinco años.

GLOSARIO

237

55. Medios de verificación: fuentes de información a partir de las cuales es posible construir y cuantificar los indicadores.

56. Medios fundamentales: son aquéllos que atacan las causas directas del problema.

57. Medios: acciones que permitirán solucionar el problema central que se analiza y que atacan las causas del mismo.

58. Microrred: es parte de una red asistencial, la que por ser demasiado extensa, y para una mejor organización, se divide en varias unidades más pequeñas o microrredes. las microrredes está compuesta, generalmente, por un centro de salud y un determinado número puestos de salud.

59. Muerte prematura: Fallecimiento con anterioridad a cierta edad esperada, como por ejemplo, la esperanza de vida al nacer de la población estudiada.

60. Nivel de resolución: indica la complejidad de los servicios de salud que cada establecimiento se encuentra en condiciones de brindar. Los hospitales tienen el mayor nivel de resolución, seguidos por los centros de salud y, finalmente, los puestos de salud.

61. Objetivo central: es el principal objetivo del proyecto que se propone. Es la solución del problema central que motivó dicho proyecto.

62. Perinatal: período que rodea la etapa del embarazo, incluye la gestación, el parto y el puerperio.

63. Periodo cero: momento en el que se inicia el proyecto y que, generalmente, coincide con aquél en el que se realizan los gastos pre operativos o de inversión. En dicho período se evalúa la bondad del proyecto ex ante.

64. Población afectada o demanda: es la población que sufre el problema que se quiere resolver.

65. Población beneficiaria: es la población que recibe los beneficios del proyecto.

66. Población carente o déficit: es la población que necesita efectivamente los servicios ofrecidos por el proyecto. Se estima deduciendo la población ya atendida por otras entidades, de aquella que requiere el servicio o población afectada.

67. Población con necesidades reales: es aquella parte de la población ubicada en un área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud; esta población se definirá en función del tipo de atención de salud al que se hace referencia.

68. Población con necesidades sentidas que busca atención médica: es aquella proporción de la población con necesidades sentidas que, además de considerar que requiere atención de salud, la busca realmente.

69. Población con necesidades sentidas: es aquella proporción de la población con necesidades reales que considera que requiere atención de salud y que está dispuesta a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando).

70. Población de referencia: es la población que comparte características similares a las que serán atendidas por el proyecto.

71. Población demandante efectiva: es la población con necesidades sentidas que busca atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente los servicios ofrecidos por el proyecto. Esta forma parte de la población con necesidades sentidas o demanda potencial y también se diferencia de acuerdo con el tipo de servicios de salud que requiere.

72. Población demandante potencial: es la población con necesidades sentidas, que potencialmente requerirá los servicios ofrecidos por el proyecto y que forma parte de la

GLOSARIO

238

población de referencia. Esta demanda se diferencia de acuerdo con el tipo de servicio de salud específico que requiera.

73. Población objetivo: es la población que se pretende efectivamente atender a través del proyecto. Idealmente, la población objetivo debería ser la población carente. Sin embargo, y principalmente por motivos presupuestales, puede ocurrir que se atienda una población más reducida que la carente. En este caso, la población objetivo sería un porcentaje de esta última, el cual dependerá del presupuesto disponible.

74. Población ya atendida u oferta: es la población cuyo requerimiento es ya atendido por alguna institución, la cual puede ser privada (por ejemplo, una clínica), pública (por ejemplo, un hospital) u otro tipo de organización (por ejemplo, una ONG, alguna organización comunal, etc.).

75. Precios de mercado. precios de equilibrio generados a partir de la coincidencia de oferta y demanda.

76. Precios sociales o sombra: valoración social de los bienes y servicios que se deducen a partir de sus usos alternativos o escasez relativa.

77. Prevención: segunda fase del proceso de atención de salud, que consiste en prevenir altos índices de morbilidad y mortalidad. Esta fase incluye las campañas de vacunación, por ejemplo, así como consultas preventivas.

78. Problema principal: situación negativa que afecta a un grupo social, área geográfica o institución. Es aquello que se intenta solucionar con el proyecto.

79. Productividad: producción generada por el uso de una unidad adicional de un factor de producción o insumo.

80. Promoción: primera fase del proceso de atención de salud, que consiste en promover los beneficios de los servicios de salud. Esto se logra a través de programas de difusión y capacitaciones.

81. Propósito: es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y que, en términos prácticos, es el objetivo central del proyecto.

82. Puesto de salud: establecimiento asistencial de menor nivel de resolución. Está capacitado para realizar consultas curativas y preventivas, programas de difusión y de capacitación; algunos cuentan con camillas y brindan el servicio de hospitalización por motivos menores.

83. Ratio beneficio-costo (B/C): indicador que permite hallar la relación existente entre el valor actual de los ingresos y el valor actual de los costos del proyecto (incluida la inversión). Debe ser mayor que uno para que el proyecto pueda ser considerado rentable.

84. Ratios de concentración: Indicadores de evaluación que tienen por objetivo establecer estándares para el uso óptimo de los recursos en los procesos de una actividad.

85. Recuperación: tercera fase del proceso de atención de salud, que consiste en la atención y curación de enfermedades. Esta fase incluye consultas curativas, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas.

86. Red asistencial: es el conjunto de unidades, públicas y privadas, productoras de servicios de diferente nivel de resolución, orientadas a la producción de un paquete de servicios de salud. Las unidades que conforman la red son: un hospital, un reducido número de centros de salud y un mayor número de puestos de salud. Su funcionamiento se sustenta en la aplicación de economías de escala en la producción de servicios, distribución de los recursos y decisiones institucionales.

GLOSARIO

239

87. Referencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud deriva la atención de un paciente a un establecimiento de mayor nivel de resolución, que forma parte de la red, para que dicho paciente sea adecuadamente atendido.

88. Servicios de apoyo: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la carga administrativa.

89. Servicios finales: unidades de un establecimiento de salud en donde se brinda atención especializada.

90. Servicios generales: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la limpieza, seguridad y mantenimiento del local.

91. Servicios intermedios: unidades de un establecimiento de salud en donde se llevan a cabo actividades que sirven como insumo para un servicio final.

92. Situación con proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de ser realizado el proyecto.

93. Situación sin proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de no ser realizado el proyecto y que, sin embargo, puede representar una serie de beneficios para ella.

94. Soles nominales o corrientes: soles valorizados en moneda de cada año de referencia.

95. Soles reales o constantes: soles “estandarizados”, a los que se les ha descontado el efecto de la inflación, y referidos a un año base. Permite capturar el poder adquisitivo de la moneda a lo largo del tiempo.

96. Tasa de descuento: tasa a la cual se trae a presente un valor específico, a fin de eliminar el efecto del costo de oportunidad del dinero. Generalmente se utiliza el costo de oportunidad del capital del inversionista o institución que tiene que tomar la decisión de inversión.

97. Tasa de retorno de la salud: incremento porcentual en el salario mensual provocado por un día adicional de buena salud.

98. Valor actual: es el valor, en términos de dinero de hoy, de una cantidad que se recibirá o pagará en el futuro, al considerar el costo de oportunidad del dinero por el paso del tiempo o tasa de interés.

99. Valor anual equivalente: este indicador convierte en anualidades cantidades que se reciben o pagan en un período de tiempo único determinado.

100. Valor residual: indica cuánto es lo que se puede recibir al liquidar el proyecto y depende del valor que tienen los activos y los pasivos del mismo al momento en que finaliza su vida útil.

101. VAN: es el valor actual de los beneficios netos que genera el proyecto. Mide, en moneda de hoy, cuanto más rico es el inversionista o cuánto mayor bienestar se genera a la población beneficiaria si se realiza el proyecto, en vez de colocar los recursos en la actividad que tiene como rentabilidad la tasa de descuento.

102. Vida útil: es el número específico de años en que el proyecto está en capacidad de generar una renta económica.

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Guia de Proyectos de Inversión Publica del Sector Salud a Nivel de Perfil