Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de Medicina
Carrera de Odontologa Clnica Integral del Adulto III Immediate
Dentin Sealing (IDS). Dr. Luis Cabrera, Dr. Paul Villalobos, Dra.
Paulina Barrientos INTRODUCCIN
Elselladodentinarioinmediato(IDS)esunprocedimientoclnicopublicadoenlaliteraturapor
primera vez por Pascal Magne (DMD; PhD) en el Journal of Esthetic
and Restorative Dentistry en
elao2005ynocuentahastalafechaconevidenciacientfica(ECRoRS)quelorespaldeo
rechace,slocorrespondeaunprocedimientosugeridoenbasealaexperienciaclnica
desarrollada por el autor.
Sufundamentoestadadoporlavastaevidenciatantoinvitrocomoinvivorespectoala
adhesinaladentinalogradaconadhesivosdecuartageneracin(protocoloetchandrinse;
primerybondingporseparado,tambinconocidoscomothreestepadhesives)utilizados
rutinariamenteparaadherirresinascompuestasdeaplicacindirecta,procedimientoporlo
dems ampliamente utilizado y aceptado por odontlogos en gran parte
del mundo.
Existenmltiplesantecedentesdefracasosencasosderestauracionestotaloparcialmente
adheridas a dentina. Magne en un estudio de fuerza adhesiva en
resinas indirectas encontr un gran porcentaje de fallas adhesivas
en el lmite coronal de la capa hbrida adems de una capa
hbridademalacalidadentodosloscasosdetcnicaadhesivaconvencional(aplicacindel
sistemaadhesivojustoantesdelacementacindefinitivadelarestauracinindirecta,esdecir,
sobredentinaviejaconmenorespropiedadesparaunabuenaadhesindebidoala
contaminacindeladentinayelcolapsodelasfibrascolgenas.Ambosfenmenosson
provocadosporlaexposicindeladentinaacontaminantesyestmulosnocivosdurantelas
etapasdelaboratorio).Frenteatodosestosantecedentessurgelanecesidaddeunanueva
tcnica para la aplicacin del agente adhesivo. En el ao 1999 Magne
describi el concepto de Sellado Inmediato de la Dentina, como una
solucin a esta problemtica. sta consiste en aplicar el agente
adhesivo dentinario (AAD) justo despusde realizar la preparacin
dentaria antes de la toma de impresin, los principios en que se
sustenta sta tcnica son los siguientes: 1. La dentina recin
expuesta es el sustrato ideal para realizar adhesin: En 1996 y
1997, Paul y
cols.propusieronquelacontaminacindeladentinadebidoalusodecementosprovisionales
puedereducirelpotencialdeadhesinadentina.Suinvestigacindemostrlareduccin
significativadelafuerzaadhesivaalsimularlacontaminacindeladentinacondiferentes
cementosprovisionalesycompararlaconladentinarecinexpuesta.Enesteestudionose
consideraron contaminaciones adicionales como bacterias y saliva.
2. El precurado del AAD nos lleva a una fuerza de adhesin mejorada:
En la mayor parte de los
estudiossobrefuerzaadhesivaeladhesivoespolimerizadoantesdelainsercindelmaterial
restaurador,estogeneraunafuerzaadhesivamejoradaencomparacinalasmuestrasenlas
cualeselAADyelmaterialrestauradorsepolimerizanjuntos,comoenelcasodetcnicaconvencionalpararestauracionesindirectas.Estosepuedeexplicarporelcolapsodelamalla
colgena ante la presin realizada al insertar el composite dentro de
la preparacin. Con el IDS
aseguramoslaintegridaddelacapahbridaydelasfibrascolgenasdeladentinaalsellarlas
inmediatamenteynodejarposibilidadauncolapsoposterior,loquenosaseguraunamayor
fuerza adhesiva y menor formacin de brechas.
3.ElIDSpermiteeldesarrollodeadhesindentinarialibredeestrs:Lafuerzadeadhesina
dentinaaumentaconeltiempo,probablementedebidoalprocesodeco-polimerizacinque
involucraadiferentesmonmeros,demostrndoseenunainvestigacindeReisycols.,un
notableaumentoenlafuerzaadhesivadespusdeunasemana.Enrestauracionesadhesivas
directas, especficamente la malla colgena se ve enfrentada al estrs
de contraccin generado por la polimerizacindel composite y adems a
la subsecuente carga oclusal. Pontificia Universidad Catlica de
Chile Facultad de Medicina Carrera de Odontologa Clnica Integral
del Adulto III En cambio al realizar IDS, debido a la colocacin
tarda de la restauracin, la adhesin a dentina se produce sin
tensin, logrando una mejora significativa en la fuerza de la misma.
4. El IDS protege a la dentina de la contaminacin bacteriana y la
sensibilidad durante el uso de provisorios: Esto basado en el hecho
de que los provisorios pueden permitir el paso de bacterias, adems
de la sensibilidad dentinaria por su dificutad para obtener un buen
sellado. Un estudio in vivo (Cadigiaco 1966) confirmo la capacidad
de diferentes ADD para prevenir la sensibilidad y la penetracin de
bacterias en casos de carillas cermicas (Magne, 2005). El protocolo
ETCH AND RINSE de cuarta generacin (3 pasos) considera el
acondicionamiento
concidoortofosfricodeesmalte(30seg.)ydentina(10a15seg.)conelobjetivode
desmineralizar ambos tejidos. En esmalte se logra la formacin de
espacios interprismaticos que son llenados por un primer debaja
tensin superficial que posibilita la posterior penetracin del
bondingformandolosllamadostagsinterprismaticosderesina,queotorganuninmicro
mecnicaaniveldelesmaltedeexcelentecalidad.Endentina,productodelaaccindelacido
ortofosfrico,seproduceunadesmineralizacinprofundaconREMOCINDELBARRO
DENTINARIO,exposicindetbulosdentinariosrecincortadosydesmineralizacindela
dentinaintertubularcondenudamientodelcolgenoquequedasinsuvainaprotectorade
hidroxiapatita(HA).Elsecadodeestetejidodebeserefectuadocuidandonodeshidratarlo
puestoqueestamallacolgenaesfcilmentecolapsableloqueimpedirasuposterior
impregnacinconresina.Elautorpostulaelsecadodeladentinapormediodelusode
HEMOASPIRADORESdealtapotencia;encasodenodisponerdeellosunaexcelente
alternativa es el uso de puntas de papel secante de las usadas en
endodoncia o toallas de papel
picadoconperforadoresdefolios.Cuandoseaplicaelprimerenestadentinasuhidrofilicidad
facilitasupenetracinenestetejidoparalocualdebeestarconvenientementehmeda,acto
seguidoelbondingfcilmentepenetrayformatagsderesinaintratubulareseimpregnael
intersticio de esta malla colgena reemplazando el agua para formar
una vez polimerizado lo que
conocemoscomoCAPAHIBRIDA.Posteriormenteypormediodesucesivosincrementosse
procede a la confeccin de la restauracin directa de resina
compuesta.
LapropuestaIDSentoncesnoesmsqueaprovecharesteprotocoloadhesivolargamente
probadopararestauracionesdirectaseinmediatas,encasosderestauracionesindirectasy
mediatas o tardas las cuales habitualmente son adheridas al
sustrato dentario el mismo da de
suinstalacin(yvariosdasdespusdelapreparacindentaria!!).Enotraspalabrasloqueel
autorproponeesadherirunacapaderesinadeenlace(bonding)inmediatamentedespusde
preparar con instrumental rotatoriola cavidad o preparacin
perifrica en el diente para recibir la
restauracinindirectaaprovechandoaslasmejorescondicionesqueestesustratopresenta:
dentinarecientementecortada(freshlycutdentin)ybarrodentinariosincontaminantes;los
cuales provienen del material de confeccin del provisorio (monmeros
y restos de BIS-GMA que difunden en el barro dentinario) , del
material de impresin, del medio de cementacin temporal y
delasprotenassalivales.Sumadoaloanteriorseenuncianmltiplesotrasventajascomo
aumento de la resistencia traccional de la unin as obtenida,
disminucin de la sensibilidad post-
operatoria,disminucindeposibilidadesdeinjuriapulparporexposicinaestmulosqumicos,
trmicosymecnicos,tambinsedestacaquemuchasvecessehaceinnecesarioelusode
provisorios(interimrestorations),encasodedescementacindelprovisionalnohayriesgode
dolorocontaminacinbacterianadeladentinapreparadaylospacientestratadosbajoesta
modalidad relatan mayor comodidad.
Unavezlogradaestacapahibridainmediatasepuedeseguirconelprocedimientooperatorio
indirecto. Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de
Medicina Carrera de Odontologa Clnica Integral del Adulto III
IMPRESIN DEFINITIVA Como el siguiente paso es la obtencin de la
impresin para confeccionar el modelode trabajo
esindispensablequerevisemoslapreparacinyaseguremoslaexistenciadeparedes
divergentesyexpulsivas,laausenciadengulosmuertos(undercuts)yefectuemosel
REFRESCAMIENTODELESMALTECAVOSUPERFICIAL(EnamelRefreshening):consisteen
eliminartodorestodebondingdelbordecavosuperficialdelapreparacinconunafresade
grano fino/extrafino para registrar con exactitud el margen de la
preparacin en la impresin. Eneste momento tambin podemos eliminar
undercuts mediante el uso de resinas fluidas (flowable
composites)contcnicaaditivayasnodebilitarlasparedescavitarias.Esmuyimportante
hacer todo esto solo en volmenes pequeos yantes de la impresin
definitiva para garantizar
laexactituddelarestauracin:NOPODEMOSREPETIRORETOCARELIDSDESPUSDE LA
IMPRESIN DEFINITIVA. PROVISIONALIZACIN La provisionalizacion de una
preparacin sobre la cual se ha efectuado IDS debe ser efectuada
tomandoencuentaquepuedeexistirciertogradodecompatibilidadqumicaentrelaresina
usadaenelselladodentinarioyelmaterialdeconfeccindelprovisional:Actualmenteseusan
para confeccionarprovisionales resinas acrlicas de auto
polimerizacinen base a metacrilatos
losqueexhibenalgntipodeinteraccinqumicaconelBIS-GMApresenteenelbonding.
Tambin son populares materiales de confeccin de provisionales en
base a resinas compuestas de foto polimerizacin de aplicacin
directa (Ej.: Fermit N; Provipont; Systemp Onlay; Eco-Temp)
loscualestambininteractanqumicamenteconelbondingyltimamentehansido
comercializadascongranxitoformulasqueananlascaractersticasdeambostiposde
resinas,acrlicasycompuestasysondeautopolimerizacin,seconocengenricamentecomo
bis-acryl(Ej.:Pro-temp).Cuandoseempleancualquieradeestosmaterialesespecialcuidado
debetenersedeeliminarpreviamentelacapainhibidaquequedadespusdepolimerizarel
bonding al realizar el IDScon gasa con alcoholy adems aislar con
vaselina u otro lubricante
hidrosolublelapreparacinparaevitarlauninpermanentedelarestauracinprovisoria.Esta
debe ser, una vez hecha, retirada , ajustada , pulida y cementada.
CEMENTACIN ADHESIVA DE LA RESTAURACIN INDIRECTA
Lacementacinadhesivadelarestauracin(ascomoelIDS!!)debeserhechabajo
AISLAMIENTO ABSOLUTO CON DIQUE DE GOMA!!!.
Unavezretiradalarestauracinprovisionallapreparacindebeserprolijamentelimpiadapara
eliminartodorestodecementoprovisorioocualquiercontaminantepresenteyaumentarla
energasuperficialdelacapadebondingqueestasellandoladentina.Elautorproponetres
formas de lograrlo: Asperizacion con fresas de grano fino (poco
recomendable porque podra ser causa de eliminacin del IDS);
utilizacin de escobilla y flor de pmez disuelta en agua seguido
deunenrgicochorrodesprayagua-aire(buenaalternativa)ymicroarenadointraoralcon
OxidodeAluminiode50Micronespor5segundos(Gold-Standard).Luegoseprocedea
efectuarelGRABADOSELECTIVODELESMALTEpor30segundosporcuantolacapade
bondingqueconstituyeelIDSefectuadopreviamentesobreladentinanorequieredegrabado
conacidoortofosfrico,noobstantelocualsipartedeellaesexpuestaalaaccindelacido
grabantenadaocurrir,esmas:algunosautoressugierenqueestoaumentaralaenerga
superficialdelacapaIDS.Actoseguidosecamosenrgicamenteelesmaltegrabado(nohay
peligro de colapsar la collagen-net en este caso!!) y aplicamos el
primer, luego el bonding sobre toda la superficie de la preparacin
y NO SE POLIMERIZA para evitar el riesgo de que nuestra Pontificia
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restauracin,estrechamenteajustada,noasientecorrectamenteenlapreparacinproductodel
grosor de la capa de bonding. Sobre el sustrato no dentario
(restauracin definitiva ) se efecta el protocolo adhesivo que
corresponda al tipo de biomaterial utilizado y tampoco se
polimeriza el
bondingporlaraznantesexpuesta,solosefotopolimerizaunavezquelarestauracinse
encuentracorrectamenteasentadaenlapreparacin.(Comoentodacementacinelcemento
debe ser llevado en el intaglio de la restauracin y no colocado en
la preparacin dentaria).
IDS CON AGENTES ADHESIVOS DE QUINTA GENERACIN Los adhesivos
dentinarios de quinta generacin son utilizados bajo la misma
modalidad que los de cuarta generacin (etch and rinse) pero
difieren de estos en que el primer y bonding se hayan
mezcladosenunamismabotellayporlotantosuaplicacininvolucraunpasomenos,porlo
cualtambinselesconocecomotwostepadhesivesoSELFPRIMINGAGENTS.Elprimer
hidrofilico y el bonding penetran juntos formando tags en esmalte y
dentina e infiltran la collagen-net para formar una capa hibrida
una vez polimerizado el bonding. El autor destaca que el control
delreadeaplicacinsobreladentinasetornamasdifcilconestosadhesivosqueconlosde
cuartageneracinyademssuaplicacinencapasdelgadasseriamasdifcildelograrporlo
cualsugierequeenaquelloscasosdondeelgrosordelacapaIDSseacritico(encasode
carillascermicasanterioresoveneersporejemplo)seprioriceelusodeadhesivosdecuarta
generacin(porejemploChoice2)porsobrelosdequinta.Asmismosealaqueenaquellos
casosdondeelgrosordelacapaIDSesirrelevanteporqueelespaciodisponibleparala
restauracinindirectaessuficiente(inlays/onlays/overlays)laeleccindelsistemaadhesivono
tiene mayor importancia. IDS CON AGENTES AUTOGRABANTES DE SEXTA
GENERACIN
Losadhesivosautograbantes,tambinconocidoscomoSELFETCHINGAGENTS,constituyen
untipodiferentedeadhesivosdentinariosporqueadiferenciadelosagentesadhesivos
tradicionalmente conocidos NO REQUIEREN DE UN PASO PREVIO DE
GRABADO. El primer y bonding de estos sistemas es de naturaleza
acidica y esto les confiere la propiedad de generar grabado acido
sobre la DENTINA al mismo tiempo que la impriman e infiltran. Otra
caracterstica
quelesespropiaynicaesquealnousaracidoortofosfricotampocohayquelavarpara
limitarlaaccindelacidosinoqueeselpropiotejidointervenidoelquetamponaeinactivala
reaccindedesmineralizacin.TAMPOCOSEPRODUCELAELIMINACIONDELBARRO
DENTINARIO: este es desmineralizado y atravesado porlos agentes
imprimantes e infiltrantes acidicos quedando incorporado a la capa
hibrida por lo que su modo de accin se conoce como
PROTOCOLODEREACCION-INTEGRACION.Sedebedestacarquelaaccin
desmineralizantedeestosagentesesefectivasolosobreladentina,porloquecuandoenel
procedimientoadhesivoestainvolucradoesmalteestedebeseracondicionadoconac.Orto
fosfrico de forma habitual por 20 a 30 seg. y luego imprimado e
infiltrado con estos agentes. LosSistemas Adhesivos Autogravantes
de 6 generacin existen en 2 presentaciones:
- primer acdico y bonding: Los que se presentan por separado
cada uno en una botella y seaplican por separado.
-monmerohidrfilo+adhesivoacdico:Sepresentaendosfrascoslosquese
mezclanpreviamenteyseaplicanjuntoseneldiente.Estaestrategiaesmasmodernayes
usualmentehallada en adhesivos de curado dual (auto curado y foto
curado). Pontificia Universidad Catlica de Chile Facultad de
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Elprimer acdicoque viene en unabotella, se aplica por el tiempo que
indique el fabricante (20 a 30 seg), se frota vigorosamente y
despus se sopla suavemente por5 segundos (no se lava)para evaporar
el agua. El primer tiene cidos orgnicos (como el poli acrlico,
tartrico, maleico), el solvente de estos cidos es el agua.
Posteriormente, se aplica el adhesivoque viene en otra botella, se
sopla suavemente y NO se
polimerizaparadespusaplicarunasegundacapadeadhesivo,esdecir,enlosadhesivosde
6tageneracindebemosaplicardoscapasporquelaprimerasuelesermuyfinayalsermuy
delgada puede dejar algunas zonas que no ha imprimado o al ser tan
fina puede quedar inhibida por el oxigeno, por tanto, necesitamos
engrosar la capa adhesiva y generar la capa hibrida con esta
segunda aplicacin. IDS CON AGENTES AUTOADHESIVOS DE SPTIMA
GENERACIN
LosSistemasAdhesivosAutoadhesivosde7generacin:SedenominantambinAll-in-One,
que quiere decir solo 1 frasco que contiene primer acdico y bonding
acdico ya mezclados y que se aplican en un paso nico.
Elprimeracdicoybondingacdicojuntosseaplicanyfrotan20a30segundosydespusse
evaporaelsolventeconairetangencial(estaevaporacindelsolventepuedesercomprobada
cuando el agente autoadhesivo aplicado no es desplazado sobre la
superficie al aplicar el chorro de aire) luego de lo cual se
procede a la fotopolimerizacin.
LacapahibridaqueformanlosSELFADHESIVEAGENTSademsdeincorporarelbarro
dentinario,esdemenorespesorycontagsintratubularesmascortosquelalogradaconel
protocolo etch and rinse. Inicialmente los agentes de 6ta generacin
fueron formulados para lograr adhesin qumica a los xidos de
superficie de metales no nobles, objetivo que lograron con bastante
xito, no obstante
locualtambinhandemostradomuybuenosvaloresdeadhesinasustratodentinario.De
acuerdoalconceptoAD(Adhesion-Demineralization)propuestoporYoshida,VanMeerbeeky
cols. los adhesivos autograbantes generan por su pH alto (acido
dbil) una reaccin de fase 2.1
caracterizadaporlaformacindeunasalconlosionesCaliberadosdurantela
desmineralizacindentinariadecaractersticainsoluble.Sumadoaelloladesmineralizacin
sobrelafibracolgenanoalcanzaaldenudamientodeestaimpidiendoasqueseaatacadae
hidrolizada por las endometaloproteinasas de la matriz (MMPs)
contribuyendo de esta manera a
laestabilidadydurabilidaddelacapahibridalograda.Considerandoloanteriormenteexpuesto
los SELF ETCHING AGENTS serian una opcin valida para realizar
IDSsegn lo sealado por Magne en la descripcin original de su
propuesta. Es ms aun: la adhesin qumica que estos
agentesdemuestranaxidosmetlicosseextiendehoyaxidoscermicosconloque
podemosagregaralasventajasdeIDSellograrADHESIONQUIMICAASUSTRATOS
METLICOS NO NOBLES Y CERMICAS DE OXIDOcuando usamos self etching
agents para
realizarIDScontribuyendodeestamaneraarealizarpreparacionescadavezmas
conservadorassinnecesidaddeobservarestrictamentelosprincipiosderetencinmacro
mecnicaeneldiseodecavidades.SumododeusoenIDScomprendeaislamientoabsoluto
decampooperatoriocondiquedegoma,aplicacindeprimeracdicodirectamentesobre
dentinasecayfrotacinenrgicapor20a30seg.,secadotangencialconaireparaeliminar
solventes y aplicacin de bonding con frotacin por 20 a 30 seg.
luego de lo cual se aplica una
segundacapalaquesesoplayfotopolimerizaparalograrlacapahibrida(sextageneracin).
En caso de usar un SELF ADHESIVE AGENT de sptima generacin el
procedimiento es similar
peroelimprimadoeinfiltracinsereducenaunpaso;esdecirseaplicaprimer-bondingsobre
dentina seca, se frota por 20 a 30 seg. , se evapora el solvente
con aire tangencial y se foto Pontificia Universidad Catlica de
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del Adulto III
polimerizaparaobtenerlacapahibridaqueconstituyeelIDS.Sedebemencionarquealusar
SELF ETCHING AGENTS Y SELF ADHESIVE AGENTS la capa hibrida que se
logra mantiene, incluso una vez polimerizada, un pHacido de carcter
dbil. La importancia de esto radica en el tipo de resina de
cementacin que se usara posteriormente para adherir la restauracin
indirecta puesto que el pH acido INHIBE LA REACCION DE
POLIMERIZACION DE LOS CEMENTOS DE
RESINACONVENCIONALES.Sedebeentoncesevitarusarcualquierotrocementoderesina
quenoseaaquelespecficamenteformuladoorecomendadoporelfabricanteparausarseen
combinacin con el self etching o self adhesive agent empleado.
CONCLUSIONES
-CuandosepracticaIDSlospacientesexperimentanmayorcomodidadduranteelusode
restauracionesprovisorias,ademsselimitalanecesidaddeanestesiaparalacementacin
definitiva, disminuyndose la sensibilidad postoperatoria. - Cuando
se usa IDS en casos de coronas completas sobre todo en combinacin
con cementos
enbasearesina,sepuedeobservarunimportanteaumentoenlaretencindelas
restauraciones,loquepodrasermuyfavorableencasosdecoronasmuycortas,porotrolado
en casos de inlays, onlays y carillas, algunos de los principios
cavitarios clsicos podran omitirse en favor de la conservacin de
estructura dentaria.
-Usosistemticodeadhesivosfotopolimerizables:Lacementacinderestauracionesbajolos
conceptostradicionalesrequierelautilizacindeAADdecuradodual,losquecuentancon
menor cantidad de evidencia que los respalde en comparacin a los
AAD fotopolimerizables que
constituyenlaprimeraeleccinadhesiva.AlrealizarIDSpodemosutilizarunadhesivodeste
tiposobretodoparalaformacindelacapahbridaunodelospuntosmssensiblesdela
adhesin a dentina.
-Acondicionamientodeesmalteydentinaporseparado:ElIDSpermitequeeloperadorse
enfoqueenlaadhesinadentinaconlosdesafosqueestaimponeparalaconsecucinde
resultados ptimos. BIBLIOGRAFA
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