GUIA PARA LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Lic. Luis E. Sánchez M.

1) Datos del Investigador.

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________

C.I. No.:_________________________________ Fecha: _____________________________

2) Datos del Trabajador o trabajadora Accidentado/a.

Nombres: ____________________________________________________________________

Apellidos: ____________________________________________________________________

Cédula de Identidad No.: _____________________________ Sexo: _______________________

Venezolano(a): ___________________________ Extranjero(a): _________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________ Edad: _____________________

Mano Dominante (Rodear con un círculo el que corresponda).

a) Derecho. b) Zurdo. c) Ambidiestro.

Estado Civil (Rodear con un círculo el que corresponda):

a) Soltero(a). b) Casado(a). c) Divorciado(a). d) Viudo(a). e) Concubinato.

No. de Hijos: ____________________

Nivel Educativo: __________________________ Grado Aprobado: _______________________

Dirección de Habitación: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Código Postal: __________________________ Parroquia: ______________________________

Municipio: ____________________________ Ciudad: _______________________________

Estado: _______________________________

Teléfono Vivienda: ________________________ Teléfono Celular: _______________________

Correo Electrónico: _____________________________________________________________

3) Datos Ocupacionales.

Número del I.V.S.S.:_____________________________________________________________

Registro de Información Fiscal (R.I.F.): _______________________________________________

Fecha de Ingreso a la Empresa: _____________________________________________________

Antigüedad en la empresa: ________________________________________________________

Oficio u Ocupación: _____________________________________________________________

Código de Oficio u Ocupación según el C.I.U.O.: __________________________________________

1 LESM/lesm 2013

Puesto de Trabajo: ______________________________________________________________

Antigüedad en el Puesto de Trabajo: __________________________________________________

Departamento: ________________________________________________________________

Jornada de Trabajo (Rodear con un círculo el que corresponda):

1) Diurna. 2) Nocturna. 3) Mixta.

Horario de Trabajo: _____________________________________________________________

Sueldo o Salario: ______________________________________________________________

Situación de Empleo: ____________________________________________________________

Código de la Situación de Empleo: ___________________________________________________

4) Información del Centro de Trabajo.

Nombre: ____________________________________________________________________

Razón Social: _________________________________________________________________

Nombre Comercial: _____________________________________________________________

Sector (Rodear con un círculo el que corresponda):

a) Público. b) Privado. c) Mixto.

Categoría de Empleador (Rodear con un círculo el que corresponda):

a) Empresa. b) Establecimiento. c) Unidad de Explotación. d) Cooperativa. e) Institución.

f) Empresa de Trabajo Temporal. g) Condominio. h) Persona Natural.

i) Empresa de Producción Social.

Tipo de Establecimiento (Rodear con un círculo el que corresponda):

a) Principal. b) Sucursal.

Franquicia (Marcara con un X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

Registro de Información Fiscal (R.I.F.):________________________________________________

Número de Información Laboral (NIL):________________________________________________

Número Patronal ante el I.V.S.S.:____________________________________________________

Riesgo ante el I.V.S.S.:___________________________________________________________

Número de Trabajadores: _________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Código Postal: __________________________ Parroquia: _____________________________

2 LESM/lesm 2013

Municipio: ____________________________ Ciudad: _______________________________

Estado: ______________________________

Teléfonos: ___________________________________________________________________

Fax: ________________________________________________________________________

Correo Electrónico: _____________________________________________________________

Representante Legal: ____________________________________________________________

Cédula de Identidad No.: _____________________ Teléfono Celular: ______________________

Actividad Económica: ___________________________________________________________

Código de la Actividad Económica: ___________________________________________________

Productos que Elabora o Servicios que presta: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5) Información del Accidente.

Fecha: ______________________________ Hora Militar: ____________________________

Horas Trabajadas el Día del Accidente: ____________ Día de la Semana: _____________________

a) Notificación del Accidente Laboral a INPSASEL:

Fecha: _________________________________ Hora: ____________________________

Observación: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

b) Lugar del Accidente (Rodear con un círculo el que corresponda):

1.- En el Puesto de Trabajo Habitual. 2.- En otro Puesto de Trabajo.

3.- En el Trayecto hacia y desde el Centro de Trabajo durante el Recorrido Habitual.

4.- Realizando Labores de Salvamento. 5.- Realizando Actividades Sindicales.

6.- Fuera del Centro de Trabajo. 7.- No Clasificado.

c) Si el accidente ocurrió fuera del Centro de Trabajo especificar:

Dirección: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Código Postal: _______________________ Parroquia: _____________________________

Municipio: ______________________________ Ciudad: __________________________

Estado: ________________________________

3 LESM/lesm 2013

d) Lugar donde ocurrió el Accidente:

Máquina: _________________________________________________________________

Puesto de Trabajo: ___________________________________________________________

Línea de Producción: _________________________________________________________

Departamento: _____________________________________________________________

Área de la Empresa: __________________________________________________________

Fuera de la Empresa: _________________________________________________________

e) Descripción del Accidente:

¿Donde ocurrió?: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Labor que realizaba: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

¿Cómo ocurrió?: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tipo de Accidente: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Agente del Accidente: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Naturaleza de las Lesiones: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Lesiones: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

f) Tipo de Lugar: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

g) Código del Tipo de Lugar: ______________________________________________________

h) Actividad Física Específica: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________ 4 LESM/lesm 2013

i) Código de la Actividad Física Específica: _____________________________________________

j) Tipo de Trabajo: _____________________________________________________________

k) Código del Tipo de Trabajo: _____________________________________________________

l) Agente Material: _____________________________________________________________

m) Código del Agente Material: ____________________________________________________

n) Tipo de Accidente: ___________________________________________________________

ñ) Código del Tipo de Accidente: ____________________________________________________

o) Parte del Cuerpo Lesionada: _____________________________________________________

p) Código de la Parte del Cuerpo Lesionada: ____________________________________________

q) Lesiones: __________________________________________________________________

r) Código de las Lesiones: _________________________________________________________

s) Gravedad del Accidente (Rodear con un círculo el que corresponda):

1.- Leve. 2.- Moderado. 3.- Grave. 4.- Muy Grave. 5.- Mortal.

t) Total de Días de Salud Perdidos: ___________________________________________________

6) Testigos del Accidente.

1.- Nombres: __________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________________

Cédula de Identidad No.: ____________________

Dirección de Habitación: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Código Postal: _________________________ Parroquia: ____________________________

Municipio: ___________________________ Ciudad: ______________________________

Estado: ______________________________

Teléfono Vivienda: ______________________ Teléfono Celular: ________________________

2.- Nombres: _________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________________

Cédula de Identidad No.: ____________________

Dirección de Habitación: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Código Postal: _________________________ Parroquia: ____________________________

Municipio: ___________________________ Ciudad: ______________________________

5 LESM/lesm 2013

Estado: ______________________________

Teléfono Vivienda: ______________________ Teléfono Celular: _______________________

3.- Nombres: _________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________________

Cédula de Identidad No.: ____________________

Dirección de Habitación: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Código Postal: _________________________ Parroquia: ____________________________

Municipio: ____________________________ Ciudad: ______________________________

Estado: ______________________________

Teléfono Vivienda: ______________________ Teléfono Celular: ________________________

7) Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo.

1.- Propio _____ 2.- Mancomunado _____

Número de Registro: ____________________________________________________________

8) Comité de Seguridad y Salud Laboral.

Número de Delegados de Prevención: _________________________________________________

9) Datos Asistenciales.

Nombre del Centro de Salud: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Código Postal: __________________________ Parroquia: ______________________________

Municipio: ____________________________ Ciudad: _______________________________

Estado: _______________________________ Teléfono: ______________________________

Tipo de Centro de Salud (Rodear con un círculo el que corresponda):

1.- Público. 2.- Privado. 3.- Semi-Privado.

Centro de Salud (Rodear con un círculo el que corresponda):

1.- Hospital. 2.- Ambulatorio. 3.- Dispensario. 4.- Clínica.

Cuadro Clínico: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6 LESM/lesm 2013

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnostico: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Recomendaciones Médicas: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10) Declaración del Accidente.

Ciudad: _________________________ Estado: _________________________

Fecha de Elaboración: ____________________

Recibido en INPSASEL por:

Nombres: __________________________________________________________________

Apellidos: __________________________________________________________________

Fecha de Recepción: _____________________

11) Condiciones Ambientales del Área en el Momento del Accidente.

a) Riesgos Físicos.

1.- Ruido: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2.- Temperatura: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3.- Iluminación: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4.- Ventilación: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5.- Presión Atmosférica: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

6.- Vibración: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________ 7 LESM/lesm 2013

7.- Radiaciones Ionizantes: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

a.- Electromagnéticas: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

01) Rayos Ultravioleta: ___________________________________________________

___________________________________________________________________

02) Rayos X: __________________________________________________________

___________________________________________________________________

03) Rayos Gamma: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

b.- Corpusculares: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

01) Partículas Alfa: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

02) Partículas Beta: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

03) Neutrones: ________________________________________________________

___________________________________________________________________

8.- Radiaciones No Ionizantes: __________________________________________________

_______________________________________________________________________

a.- Campos Eléctricos Estáticos: _______________________________________________

_____________________________________________________________________

b.- Campos Magnéticos Estáticos: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

c.- Rayos Infrarrojos: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

d.- Radio Frecuencia: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

e.- Microondas: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9.- Humedad: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

10.- Electricidad: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________ 8 LESM/lesm 2013

b) Riesgos Químicos.

1.- Polvos: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2.- Vapores: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3.- Líquidos: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4.- Disolventes: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5.- Humo: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

6.- Gases: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

7.- Fibras. ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

8.- Otros: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Riesgos Biológicos.

1.- Bacterias: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2.- Virus: _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3.- Hongos: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

¿Las Condiciones Ambientales en el momento del Accidente eran las habituales? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

¿Qué Factores o Condiciones de los señalados pueden considerarse que influyeron en el Accidente?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9 LESM/lesm 2013

12) Momento del Accidente.

¿Cuántas horas llevaba trabajando el Trabajador Accidentado?

__________________________________________________________________________

¿Estaba realizando horas extraordinarias? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

¿Estaba trabajando en el turno nocturno? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

¿Estaba recuperando tiempo perdido? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

Si la respuesta anterior es sí.

¿Por qué? (Rodear con un circulo la que corresponda).

a) Por una parada técnica. b) Por aumento de la Producción.

c) Por falta de personal. d) Por otras causas.

Explicar: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

a) Tarea que realizaba el Trabajador en el momento del Accidente.

¿El Accidentado estaba realizando una Tarea Habitual? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

¿El Accidente ocurrió durante las operaciones previstas en la Tarea Habitual? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Qué estaba haciendo?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Factor del Accidente (Rodear con un círculo el que corresponda):

1.- Humano. 2.- Medio Ambiente. 3.- Máquinas. 4.- Equipos.

5.- Herramientas. 6.- Materiales. 10 LESM/lesm 2013

¿El Accidente ocurrió por la intervención de una causa extraña a la Tarea desarrollada habitualmente? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Si _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

Indicar:

¿El Accidente ocurrió como consecuencia de un cambio de la Tarea? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

¿El Trabajador Accidentado tenía experiencia en la nueva Tarea? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

¿Recibió las instrucciones adecuadas para la nueva Tarea? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13) Estado de las Instalaciones, Máquinas, Equipos, Herramientas, etc.

¿Se realizan Operaciones Periódicas de Mantenimiento? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cuándo fue el último Control de Mantenimiento?

_________________________________________________________________________

¿Algunas de las Instalaciones, Máquinas, Equipos o Herramientas que utilizaba el Trabajador Accidentado constituyen una innovación Técnica reciente? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

¿Representaban una novedad para el Trabajador Accidentado? (Marcar con una X el que corresponda):

11 LESM/lesm 2013

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

Especificar cuál de ellas.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Ha existido alguna deficiencia Técnica de Funcionamiento? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Si.

¿Se le informó al Trabajador Accidentado? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Las Instalaciones, Máquinas, Equipos o herramientas implicadas en el Accidente estaban dotadas de sus Sistemas de Seguridad? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

a) Si la respuesta es Sí.

¿Esas Protecciones eran suficientes? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

b) Si la respuesta es No.

¿Por qué?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿El Accidente ocurrió por la supresión de alguno de los Sistemas de Seguridad? (Marcar con una X el que corresponda):

12 LESM/lesm 2013

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

¿Se le informó al Trabajador Accidentado? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14) Equipos de Protección Personal.

¿El Trabajador Accidentado tenia Equipos de Protección Personal? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

a) Si la respuesta es Sí.

¿Los Equipos de Protección Personal eran los adecuados a su trabajo? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

b) Si la respuesta es No.

¿Por qué?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿Estaban en buen estado los Equipos de Protección Personal? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ 13 LESM/lesm 2013

¿El Trabajador Accidentado recibió las instrucciones para el uso correcto de los Equipos de Protección Personal? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿El Trabajador Accidentado utilizaba los Equipos de Protección Personal a su disposición, en el momento del Accidente? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿Los Equipos de Protección Personal que utilizaba el Trabajador Accidentado eran tolerables para toda la Jornada laboral? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

15) Prevención de Accidentes.

¿El Accidente pudo haberse evitado? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

¿Cómo?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿El Trabajador Accidentado había sufrido con anterioridad otro Incidente o Accidente? 14 LESM/lesm 2013

(Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

Describirlos:

1.- ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2.- ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3.- ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

¿Se habían producido Incidentes o Accidentes en el mismo Puesto de Trabajo en los últimos 12 meses? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

¿Cuántos?

__________________________________________________________________________

Describir:

Trabajadores Accidentados:

1.- Nombres: _________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________________

Cédula de Identidad: _________________________________________________________

Fecha del Incidente o Accidente: _________________________________________________

Tipo de Incidente o Accidente: ___________________________________________________

Lesiones Incurridas: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Consecuencias: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Medidas de Prevención tomadas.:_________________________________________________

________________________________________________________________________

2.- Nombres: _________________________________________________________________

Apellidos: _________________________________________________________________

15 LESM/lesm 2013

Cédula de Identidad: _________________________________________________________

Fecha del Incidente o Accidente: _________________________________________________

Tipo de Incidente o Accidente: ___________________________________________________

Lesiones Incurridas: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Consecuencias: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Medidas de Prevención tomadas: _________________________________________________

________________________________________________________________________

¿El Accidente había sido previsto por alguno de los Trabajadores? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

¿La empresa estaba en conocimiento de este riesgo? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

¿Por qué no se tomaron las Medidas de Prevención?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

¿Lo ocurrido en el Accidente ya ha sido investigado? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

¿Por quién?

1) _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

¿Alguno de los Factores que provocaron este Accidente había causado otro incidente o Accidente con anterioridad? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es Sí.

16 LESM/lesm 2013

¿Cuáles?

1) _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

¿Se tomaron las medidas de Prevención? (Marcar con una X el que corresponda):

1.- Sí _____ 2.- No _____

Si la respuesta es No.

¿Por qué?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

16) Causas del Accidente.

a) Inmediatas.

1) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) Básicas o Principales.

1) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) Secundarias.

1) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ 17 LESM/lesm 2013

3) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

17) Medidas de Prevención.

a) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

b) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

c) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

d) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

e) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

f) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

g) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

h) ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

18) Observaciones.

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

18 LESM/lesm 2013