EST  GENERAL                      TA                              FC                                PULSO                              FR                                        Tº                        PESO    TALLA  

TENSION ARTERIAL La presión arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar. A su vez la tensión arterial (TA) es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial, que se opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distensión, sobre la base de su propia resistencia. Se le puede medir con un manguito neumático conectado a un simple manómetro o a unos registros de presión arterial. Esto significa que aunque no son idénticas, por tratarse de fuerzas opuestas, dado que sus magnitudes son iguales, al medir una se obtiene el valor de la otra. Este es el principio en el que se basa el examen clínico de la presión arterial, que en la práctica corriente se identifica como tensión arterial. La presión arterial tiene dos componentes:

1. Presión arterial sistólica o máxima: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos, y depende básicamente del gasto cardiaco, de la velocidad de eyección ventricular y de la distensibilidad de las distintas arterias.

2. Presión arterial diastólica o mínima: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. Depende en primer lugar de la resistencia periférica, representada sobretodo por el lecho arteriolar, y además, del valor de la presión alcanzada durante la sístole y la duración de la diástole. Por otra parte, ambas presiones sufren también a influencia de la viscosidad de la sangre y de su volumen, es decir, la volemia.

Cuando se expresa la tensión arterial, se escriben dos números separados por un guion, donde el primero es la presión sistólica y el segundo la presión diastólica. La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, en contraste la llamada presión (o tensión) arterial media representa el promedio de los

infinitos valores que se producen durante las oscilaciones de cada ciclo cardiaco y se representa con la fórmula:

Presión sistólica+(presión diastólica x 2) 3

JUSTIFICACIÓN: La toma correcta de la presión arterial es un procedimiento que el médico debe conocer e interpretar adecuadamente. Es un parámetro fundamental y valioso, que lo orientará en la determinación de estados fisiopatológicos subyacentes. OBJETIVOS: Los objetivos deben estar dirigidos en la práctica a:

1. Conocer la técnica de toma de la presión arterial. 2. Identificar valores patológicos de cifras tensionales con su estadificación 3. Identificar problemas especiales en la toma (paciente aprehensivo, obeso o

muy delgado, presión en miembros inferiores, sonidos débiles o inaudibles, arritmias).

PRERREQUISITOS:

1. Fisiología de la circulación corporal, flujo sanguíneo. 2. Fisiología del gasto cardiaco.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN.

1. ¿Cuáles son las etapas de la escala de Korotkoff? 2. ¿Qué puede altera la toma de la tensión arterial? 3. ¿Qué es seudohipertensión arterial? 4. ¿Cómo se definen los valores normales de tensión arterial? 5. ¿Qué causas conoce de hipertensión sistólica, diastólica y sistodiastólica? 6. ¿Cuál es la etiología habitual de la hipertensión arterial? 7. ¿Cómo se define la hipotensión ortostatica y cuáles son sus principales causas?

GLOSARIO. 1. Sonidos de Korotkoff: Son sonidos que se escuchan durante la toma de presión

sanguínea utilizando un esfigmomanómetro y un estetoscopio. Al soltar aire del manguito, se reduce la presión sobre la arteria humeral y se percibe el latido de la sangre en el vaso.

2. Resistencia al flujo sanguíneo: Es la dificultad para el flujo de sangre en un vaso, no se puede medir por ningún medio directo, se mide calculando el flujo sanguíneo y la diferencia de presión en el vaso.

3. Inercia: Propiedad de un cuerpo que tiende a oponerse a toda variación en su estado de reposo o de movimiento. COMPETENCIAS: Al finalizar esta guía, el estudiante debe ser capaz de tomar la presión arterial. MARCO TEÓRICO: Aunque Von Basch y Pachón fueron los primeros en lograr mediciones de la presión arterial, solo se logran valores reales de la tensión (presión) arterial cuando Riva Rocci introduce el manguito neumático inflado con una pera y su correspondiente válvula, y KorotKoff (1905) describe la escala de ruidos que aparecen en las arterias en el curso de la descompresión. La escala citada, llamada también fenómeno de Korotkoff, constituyo la verdadera base del método auscultatorio, que complemento pero nunca desplazo del todo al método palpatorio. Los ruidos de la escala de Korotkoff son los siguientes: al desinflar el manguito, después de haber obtenido la desaparición del pulso arterial por debajo de este,

primera fase. El primero representa la presión sistólica. Siguen ruidos con segunda fase.

vo de intensidad: es la tercera fase, hasta que disminuyen abruptamente y dejan de ser audibles, lo que constituye la cuarta fase. En términos estrictos, el momento en que el

límite entre la tercera y la cuarta parte, representa la presión diastólica. Sin embargo y por

presión diastólica la desaparición total de los ruidos (final de la cuarta fase), por lo que se agregó una quinta fase representada por el último ruido auscultable de la cuarta fase. Fig 1

Fig 1. Esquema de tensión arterial y sonidos auscultatorios

o

posterior de los ruidos auscultados durante la descompresión. Casi siempre se produce al final de la segunda fase y al inicio de la tercera de la escala de Korotkoff, instantes en que los ruidos pueden ser audibles. Se puede observar en pacientes con enfermedad hipertensiva y en aquellos con estenosis aortica severa, y se ha atribuido a un aumento marcado de la resistencia periférica. La desaparición inicial de los ruidos suele interpretarse como el final de la cuarta fase, por lo que se atribuyen cifras de tensión diastólica más altas que las reales. De igual manera, si el manguito no es insuflado hasta la comprobación de la desaparición de las ondas pulsátiles por palpacifase silenciosa, y la reaparición de los ruidos se interpreta como el principio de la primera fase. Resultan así cifras falsamente bajas de presión sistólica. La presión sanguínea se mide casi siempre en milímetros de mercurio (mmHg) por que el manómetro de mercurio (Fig. 2) se ha utilizado desde la antigüedad como modelo de referencia para la medida de la presión arterial. Cuando decimos que la presión arterial en un vaso es de 50 mmHg queremos decir que la fuerza ejercida es suficiente para empujar una columna de mercurio hasta una altura de 50 mm. Si la presión es de 100 mm Hg, empujara la columna de mercurio hasta 100 mm. De forma ocasional, la presión arterial se mide en centímetros de agua (cm H2O). Una presión de 10 cm de H2O significa una presión suficiente para elevar una columna de agua hasta una altura de 10 cm. Un milímetro de mercurio es igual a 1.36 cm H2O por que la densidad especifica del mercurio es 13.6 veces la del agua, y 1 centímetro es 10 veces mayor que 1 milímetro.

Fig. 2. Manómetro de mercurio

Fig. 3. Tensiómetro convencional

MÉTODOS PARA MEDIR LA PRESIÓN SANGUINEA: El mercurio del manómetro tiene tanta inercia que no puede elevarse o caer con rapidez. Por esta razón, el manómetro de mercurio, aunque excelente para registrar las presiones mantenidas, no puede responder a cambios de presión mas rápidos que un ciclo cada 2 a 3 segundos. Siempre que se desee registrar presiones que cambian con rapidez, es necesario algún otro tipo de medidor de presión, como los catéteres intraarteriales que habitualmente se emplean en pacientes graves debido a diversas patologías y en controles hemodinámicos postquirúrgicos. Adicional al manómetro anaeroides convencional los cuales deben ser calibrados de forma periódica, existen los electrónicos con lecturas digitales, prácticos para uso familiar, pero no confiables para el control médico. Los valores normales presión arterial son arbitrarios y han sido definidos por

diagnostico debe ser realizado en al menos dos o más visitas después de un tamizaje inicial.

Se debe tener especial atención en diferentes condiciones que alteran la toma de la tensión arterial:

PACIENTE ANSIOSO: La ansiedad es una causa frecuente de elevación en las cifras tensionales durante una visita inicial. Se debe intentar relajar al paciente, repetir la toma más adelante. Algunos pacientes referirán que sus cifras elevadas de tensión arterial solo ocurren en el consultorio medico

arterial en diferentes ocasiones en la casa o en la comunidad.

PACIENTE OBESO O MUY DELGADO: Para el brazo del paciente obeso es importante usar un manguito ancho (15 cm). Si la circunferencia del brazo excede 41 cm, use un manguito para el muslo (18 cm de ancho). Para las personas muy delgadas, un manguito pediátrico puede estar indicado.

PRESIONES Y PULSOS EN LAS PIERNAS: Para descartar coartación de la

aorta, dos observaciones deben ser realizadas al menos una vez con cada paciente hipertenso: 1. Comparar el volumen y el tiempo de los pulsos radiales y femorales.

2. Comparar la tensión arterial en los brazos y piernas.

Para determinar la tensión arterial en las piernas, use un manguito ancho y largo para muslo que tenga una cámara de aire de 18 x 42 cm, y colóquelo en la mitad del muslo. Colocando la cámara de aire sobre la superficie posterior, envuélvalo bien, y escuche sobre la arteria poplítea. Si es posible, el paciente debe estar en prono. Alternativamente, en posición supina solicite al paciente flexionar una pierna ligeramente, con el talón reposando sobre la cama.

Cuando los manguitos se usan del tamaño adecuado para la pierna y el brazo, la tensión arterial debe ser igual en las dos áreas. (La banda para el brazo de costumbre, no se utiliza correctamente en la pierna, da una lectura falsamente alta). Una presión sistólica más baja en las piernas que en los brazos es anormal.

SONIDOS DE KOROTKOFF DEBILES O INAUDIBLES: Es necesario

considerar problemas técnicos tales como colocación errónea de su estetoscopio, falla para hacer contacto la campana con la piel, y congestión venosa en el brazo del paciente por insuflaciones repetidas.. Considerar también la posibilidad de choque. Cuando usted no pueda escuchar los sonidos de Korotkoff, usted puede tomar la presión sistólica por palpación. Un método alterno por doppler o con seguimiento de presión arterial directa puede ser necesario. Para intensificar los sonidos de Korotkoff, uno de los siguientes métodos puede ser útil: 1. levante el brazo del paciente antes y mientras infla el manguito, entonces

baje el brazo y determine la tensión arterial. 2. Infle el manguito. Pida al paciente que cierre el puño varias veces, y luego

determinar la tensión arterial.

ARRITMIAS: Los ritmos irregulares producen variaciones en la tensión y por lo tanto mediciones no fiables. Con frecuentes contracciones prematuras o fibrilación auricular, se debe determinar el promedio de varias observaciones y tomar nota de que sus medidas son aproximadas.

PSEUDOHIPERTENSION: Detección de valores falsamente elevados de

tensión arterial debido a la presencia de arterias muy rígidas y calcificadas que no pueden ser ocluidas por el manguito del tensiómetro. Puede detectarse con la maniobra de Osler que consiste en la palpación del pulso radial cuando la presión en el manguito ha ocluido la arteria humeral, hecho demostrable por la desaparición de los ruidos de Korotkoff. En este caso la única forma de tener registro de presión arterial es por el método intraarterial directo.

ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La presión arterial puede presentar una elevación de sus valores sistólicos, diastólicos, o de ambos, o puede producirse un ascenso de uno con descenso del otro. La elevación aislada de la presión sistólica por encima de los valores normales se designa hipertensión sistólica. Es frecuente en la ateroesclerosis y en la esclerosis difusa de la aorta. También suele ocurrir una hipertensión sistólica en las bradicardias en general. El incremento en la presión diastólica, se asocia casi siempre con el aumento de la presión sistólica y constituye la hipertensión arterial verdadera o enfermedad

hipertensiva. El ascenso aislado de la presión diastólica es raro y siempre corresponde a una enfermedad hipertensiva. En nueve de cada diez hipertensos no se descubre una causa productora (hipertensión arterial primaria esencial o idiopática). En un elevado porcentaje de estos pacientes existen antecedentes heredofamiliares de hipertensión. Cuando se demuestra una causa definida, se emplea el termino hipertensión arterial secundaria. El incremento de la presión sistólica con descenso notorio de la presión diastólica, ocurre sobretodo en la insuficiencia valvular aortica y en la fistulas arterio-venosas importantes. En las formas crónicas graves de la primera, la elevación de la presión sistólica es más marcada en los miembros inferiores que en los superiores. Esa diferencia supera los valores máximos normales del predominio tensional normal de las piernas sobre los brazos. Cuando es mayor de 30 mmHg, se dice que existe signo de Hill, que es muy útil para catalogar como grave toda regurgitación valvular aortica. La hipertensión arterial sisto-diastólica de la mitad superior del cuerpo, con cifras normales o bajas de la sistólica en la mitad inferior es un hallazgo característico de la coartación ístmica de la aorta. DISMINUCIÓN DE LA PRESION ARTERIAL Se habla de la hipertensión arterial cuando la presión sistólica es inferior a 110 mmHg. En contraste con la hipertensión, la presión diastólica no desempeña un papel diagnóstico, y su descenso es proporcional al propio de la sistólica. Puede ser de instalación rápida como ocurre en el sincope y la lipotimia, instalarse en el curso de minutos u horas como sucede en el choque periférico (anemia aguda, deshidratación) o central (infarto agudo del miocardio, taponamiento cardiaco), o ser crónica y persistente. La hipotensión arterial postural u ortostática (caída mayor de 20 mmHg en la presión arterial sistólica al pasar de posición de decúbito a la de pie) puede obedecer a diversas causas entre las que sobresalen vasodilatadores de acción rápida (dinitrato de isosorbide), compresiones tumorales de la vena cava inferior, sangrados del tracto intestinal, y denervación simpática (diabetes, enfermedad de Chagas). ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA. Esfingomanómetro Estetoscopio Silla Mesa Hoja de registro y lápiz Guía

PROCEDIMIENTO:

1. Tener papel y lápiz a la mano para registrar inmediatamente el dato obtenido.

2. Sentar al paciente, en un ambiente tranquilo (Con los pies descansando sobre el piso y la espalda recostada en el asiento) con el antebrazo descansando sobre una mesa o soporte de tal manera que el punto medio del brazo se encuentre a la altura del corazón.

3. Verifique que el brazalete del tensiómetro corresponda a un tamaño que se adapte a una distancia media entre el acromion y el olecranon y abarque un 80% del brazo del adulto y el 100% en niños menores de 13 años.

4. Palpe la arteria braquial (humeral) y coloque el brazalete de tal manera que quede libre el espacio para colocar el fonendoscopio sobre la zona donde palpó las pulsaciones. El brazalete no debe quedar ni muy suelto ni muy apretado ya que esto varía las tomas de presión; además, el borde inferior del brazalete debe quedar a 1 (o 2 cm.) por encima de la fosa antecubital, permitiendo en ese espacio colocar la cabeza del estetoscopio.

5. Coloque el manómetro una vez haya verificado que se encuentre bien calibrado, en un sitio fácilmente visible al observador teniendo en cuenta que no haya obstrucción o presión sobre los tubos.

6. Infle el brazalete rápidamente hasta 70 mmHg Y comience a incrementar de 10 en 10 mmHg palpando el pulso radial. Note el nivel de presión en el cual el pulso desaparece tenga en cuenta esta cifra y adicione 30 mmHg. Da una aproximación preliminar de la presión sistólica, y asegura nivel de insuflación para la medida auscultatoria.

7. Coloque las olivas del estetoscopio en los oídos, teniendo en cuenta que la cabeza del estetoscopio se encuentre en la posición de baja frecuencia (campana).

8. Coloque la cabeza del estetoscopio sobre la pulsación de la arteria braquial justamente en la parte media de la fosa antecubital, pero por debajo del borde inferior del brazalete, manténgalo firme (pero no con presión) cerciorándose que la cabeza del estetoscopio se encuentre en la totalidad de su circunferencia en contacto con la piel.

9. Infle el brazalete rápidamente y llévelo 20-30 mmHg por encima del nivel previamente determinado por palpación; inicie la desinflada parcial del brazalete a una velocidad aproximada de 2 mmHg. / seg mientras oye la aparición de los sonidos de Korotkoff.

10. Note el nivel de presión del manómetro en el cual aparecen los primeros sonidos repetitivos (Fase I), esta es la presión sistólica, y cuando disminuyen su intensidad (Fase IV) y cuando ellos desaparecen (Fase V), esta es la presión diastólica. Durante el período que los ruidos de Korotkoff son audibles, la velocidad de desinflado no debe ser mayor de 2 mmHg por frecuencia de pulsación, esto con el fin de compensar el hecho de tener frecuencias rápidas o lentas.

11. Luego de terminar de escuchar los ruidos de Korotkoff, el brazalete se debe continuar desinflando lentamente otros 10 mmHg para asegurarse de no encontrar otros ruidos audibles y luego, se debe desinflar rápida y completamente.

12. La presión sistólica (Fase I) y la presión diastólica (fase V), deben ser recordadas inmediatamente y redondeadas las cifras o aproximadas a los 2 mmHg. más cercanos. En niños y cuando los sonidos son oídos más cercanos al nivel de 0 mmHg., la fase IV de la presión también debe ser recordada (ejemplo: 100/65/54). Todos los datos deben ser consignados con el nombre del paciente, la fecha y hora de medida, el brazo en el cual se realizó la medida, la posición del paciente y el tamaño del brazalete (Cuando se usa uno, no estandarizado).

13. La toma de presión arterial puede ser repetida después de 30 segundos. En determinadas situaciones clínicas, las tomas de presión pueden realizarse en el brazo opuesto y en otras posiciones del paciente.

Flujograma técnica toma de tensión arterial

FRECUENCIA CARDIACA  

Se trata del registro del número de latidos cardiacos mediante la palpación la auscultación o un equipo de medición. Dicho número nos orienta acerca de enfermedades específicas cardiacas o más frecuentemente acerca del efecto de una enfermedad específica a nivel sistémico. JUSTIFICACION: La toma correcta de la frecuencia cardiaca es un procedimiento que el médico debe conocer e interpretar adecuadamente. Es un parámetro fundamental y valioso, que lo orientará en la determinación de enfermedades propias del corazón y del efecto de ciertas patologías en el paciente. OBJETIVOS:

1. Conocer las distintas formas de medir la frecuencia cardiaca. 2. Conocer los factores que controlan la frecuencia cardiaca.

PRERREQUISITOS:

Fisiología del control de la frecuencia cardiaca.. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN:

1. ¿Cuál es el rango de la frecuencia cardiaca normal? 2. ¿Qué es taquicardia? 3. ¿Qué es bradicardia? 4. ¿Cuáles son las distintas formas de determinar la frecuencia cardiaca?

GLOSARIO

1. Taquicardia: frecuencia cardiaca rápida en un corazón que late en ritmo sinusal, >100 latidos por minuto.

2. Bradicardia: frecuencia cardiaca lenta en un corazón que late en ritmo sinusal, <60 latidos por minuto.

COMPETENCIAS: Es capaz de tomar la frecuencia cardiaca utilizando método de palpación, auscultación y combinado. Entiende los mecanismos que regulan la frecuencia cardiaca. MARCO TEÓRICO La frecuencia cardiaca es el número de latidos del corazón en un minuto. Dichos latidos comprenden un ciclo completo de sístole y diástole y son determinados por la despolarización automática y regular de las células nodales (células marcapaso)

transmitida a las demás células del corazón a través del sistema de conducción cardiaca.

-115 latidos por minuto. Sin embargo, bajo condiciones fisiológicas, la actividad intrínseca de las células marcapaso nodales se encuentra regulada por un estímulo vagal muscarínico (M2) que disminuye su número de disparos por minuto. Esto explica el hecho que la frecuencia cardiaca fisiológica en un adulto en reposo se mantenga en unos niveles estables entre 60 y 90 latidos por minuto. Considerando lo anterior, para que los latidos por minuto del corazón oscilen fuera del rango establecido por el control vagal sobre las células marcapasos, deben ocurrir los siguientes cambios en el sistema nervioso autónomo:

Un aumento en el estímulo vagal superior al fisiológico. DISMINUYE LA FRECUENCIA DE DISPAROS AÚN MÁS.

Una disminución aislada en el estímulo vagal. AUMENTA LA FRECUENCIA DE DISPAROS.

Una disminución en el estímulo vagal concomitante con un aumento en el estímulo simpático sobre el corazón (mediada por receptores postsinápticos beta 1 adrenérgicos). AUMENTA LA FRECUENCIA DE DISPAROS.

http://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/E010_vagal_tone.gif Por otra parte, hay factores intrínsecos del sistema de conducción que pueden afectar la frecuencia cardiaca. A saber: fallas en el sistema de conducción y alteraciones en el potencial de acción. En el corazón hay otras células (aparte de las nodales) que poseen actividad de despolarización espontánea, específicamente las células del nodo auriculo-ventricular y las células del sistema de Purkinje. La velocidad a la que dichas células se despolarizan son menores a las del nodo sinusal, observándose una frecuencia de disparos en el nodo AV de 40-60 lpm y en las células de Purkinje de 20-30 lpm. En condiciones fisiológicas, el nodo sinusal es el que marca la pauta de frecuencia de latidos, sin embargo ante un nodo sinusal disfuncional o ante una alteración en el transporte del estímulo sinusal a través del sistema de conducción, se activan ritmos

s en el nodo AV o en el sistema Purkinje que evitan que el corazón entre en asistolia. De acuerdo con lo mencionado anteriormente, estos ritmos de escape serán más lentos que los nodales y por tanto serán causas frecuentes de DISMINUCIÓN EN LA FRECUENCIA DE DISPAROS CARDIACOS.

http://www.insuficiencia-cardiaca.com/imagenes/sistema-de-conduccion-del-

corazon.jpg Por otra parte, debido a alteraciones cardiacas funcionales (rama aberrante de conducción) o estructurales (cicatriz por infarto), se originan focos de despolarización aberrantes que no respetan el ritmo marcado por el nodo sinusal. En este escenario es común que ocurra un AUMENTO EN LA FRECUENCIA DE DISPAROS CARDIACOS. Por último, se tiene que recordar que la despolarización de las células de marcapaso del corazón es el resultado de un fenómeno de entrada y salida organizada de iones a través de la membrana. Puntualmente se describen tres fases:

Fase 4: corriente lenta de entrada de Na a través de canales If y disminución en la salida de potasio de la célula. Es la responsable de que el potencial de membrana llega a su umbral de despolarización y por ende empiece un potencial de acción.

Fase 0: entrada a la célula de calcio por canales de calcio voltaje dependientes- lentos (ICaT e ICaL). Es la responsable de la despolarización.

Fase 3: salida de potasio de la célula por canales iónicos Ik. Responsable de la repolarización.

http://www.cvphysiology.com/Arrhythmias/SAN%20action%20potl.gif

De acuerdo a lo anterior, ciertas alteraciones en la entrada o salida de canales de K, Na y Ca, sean estas fisiológicas, patológicas o iatrogénicas (medicamentos) pueden generar AUMENTO O DISMINUCIÓN EN EL NÚMERO DE LATIDOS POR MINUTO DEL CORAZÓN. De acuerdo a la variación del número de latidos cardiacos en un minuto se clasificará a la frecuencia cardiaca así: TAQUICARDIA En adultos, cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 latidos por minuto se habla de taquicardia. Se puede observar en circunstancias fisiológicas y patológicas: Fisiológicas

En estados de agitación síquica o emocional. Con el ejercicio físico. En la estimulación erótica. En la estimulación dolorosa.

Patológicas

Procesos febriles infecciosos. En general, por cada aumento de 1 grado centígrado de temperatura aumenta de forma concomitante la FC en 10 latidos por minuto.

Intoxicaciones: simpaticomiméticos, anticolinérgicos, cafeína, alcohol. Enfermedades cardio-vasculares: propias de la conducción del impulso

eléctrica o propias de patologías estructurales del corazón. Así mismo es muy frecuente encontrarla en los estados de hipovolemia y en ciertos tipos de choque.

Endocrinopatías: hipertiroidismo, feocromocitoma. Neuropatías: especialmente aquellas que afectan el sistema nervioso

autónomo como la neuropatía diabética. BRADICARDIA En adultos, la existencia de un pulso lento, por debajo de 60 latidos por minuto se denomina bradicardia. De nuevo se ocasiona por procesos fisiológicos o patológicos: Fisiológicos

Deportistas de alto rendimiento. Patológicos

Intoxicaciones: cianuro, colinérgicos. Infecciones: fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, psitacosis, brucelosis. Hipertensión endocraneana: tumores, meningitis, edema cerebral. Procesos cardiovasculares: de conducción cardiaca (bloqueos), estructurales

(infartos, choque cardiogénico.) Endocrinopatías: hipotiroidismo. Hipotermia

FORMAS Y SITIO DE TOMA DE LA FRECUENCIA CARDIACA La determinación de la frecuencia cardiaca puede realzarse mediante la palpación del pulso y/o mediante la auscultación de los ruidos cardiacos. En el primer caso, se prefiere palpar distintos pulsos de acuerdo a la edad, así:

Adulto en general: pulso radial. Niños: pulso braquial. Recien nacido: pulso femoral.

Con respecto al segundo método, este se realiza en los focos de auscultación cardiaca: aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral. En general, es de utilidad realizar la determinación de la frecuencia por ambos métodos (sintiendo el pulso y auscultando los latidos), ya que hay ciertas patologías del corazón que impiden que los latidos generados en el mismo se transmitan al pulso. ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA. Salón de simulación Fonendoscopio Un reloj de pulso (preferiblemente análogo con segundero.)

PROCEDIMIENTO: Método de palpación 1. Ubique el pulso radial con los dedos índice y corazón de su mano dominante. (No se debe usar el dedo pulgar debido a la pulsación propia del mismo que se puede confundir con la del paciente.) 2. Cuente en un espacio de un minuto el número de pulsaciones percibidas. Método auscultatorio 1.Ubique el diafragma/campana de su estetoscopio en alguno de los focos auscultatorio del corazón. 2. Cuente en un espacio de un minuto el número de latidos auscultados. Método simultáneo 1. Ubique el pulso radial y ausculte algún foco cardiaco. 2. Cuente en un espacio de un minuto el número de latidos auscultados que coinciden con el número de pulsos palpados. Registro:

·

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Se trata del registro del número de ciclos respiratorios por minuto mediante la observación directa del paciente o mediante un equipo de medición. Dicha variable nos orienta acerca de enfermedades específicas del sistema respiratorio y acerca de la respuesta del aparato respiratorio a enfermedades por fuera del mismo. JUSTIFICACION: La toma correcta de la frecuencia respiratoria es un procedimiento que el médico debe conocer e interpretar adecuadamente. Es un parámetro fundamental y valioso, que lo orientará en la determinación de enfermedades propias del aparato respiratorio y del efecto de ciertas patologías extrapulmonares sobre el mismo. OBJETIVOS:

Conocer las distintas formas de medir la frecuencia respiratoria. Conocer los factores que controlan la frecuencia respiratoria.

PRERREQUISITOS:

Fisiología del control de la frecuencia respiratoria.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

1. ¿Cuál es el rango de la frecuencia respiratoria normal? 2. ¿Qué es taquipnea? 3. ¿Qué es bradipnea?

GLOSARIO Ciclo respiratorio: consiste en un acto secuencial normal de inspiración y espiración. Frecuencia respiratoria: consiste en el número de ciclos respiratorios realizados en un

minuto. Bradipnea: disminución en la frecuencia respiratoria; <12 rpm. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria con conservación o disminución de

la amplitud (volumen) normal de los movimientos de inspiración y espiración; >20 rpm. Polipnea: un aumento de la frecuencia respiratoria con aumento de la amplitud

(volumen) normal de los movimientos de inspiración y espiración. Batipnea: incremento en la amplitud de los movimientos de inspiración y espiración sin

alteración en la frecuencia respiratoria.

COMPETENCIAS:

Es capaz de tomar la frecuencia respiratoria utilizando método de inspección, palpación y auscultación.

Entiende los mecanismos que regulan la frecuencia respiratoria. MARCO TEÓRICO La frecuencia respiratoria es el número de ciclos respiratorios que se dan en un minuto. Varía dependiendo de la edad, así, es normal una frecuencia respiratoria en un recién nacido de 50 respiraciones por minuto (rpm), mientras que en el adulto sano oscila de manera normal entre 12 y 20 rpm. Para poder entender las distintas variaciones de la frecuencia respiratoria se debe considerar los factores que la influencian. El centro respiratorio medular encargado de generar estímulos periódicos de inspiración y espiración se encuentra en la formación reticular de la médula por debajo del cuarto ventrículo cerebral. Específicamente, en la región dorsal del tronco encefálico, por debajo del puente, se encuentran dos grupos de neuronas medulares unas dorsales (DRG: dorsal respiratory group) y otras ventrales (VRG: ventral respiratory group), que son las encargadas de iniciar la inspiración y espiración.

Las DRG están encargadas de iniciar disparos que estimulen el nervio frénico que a su vez estimúla la contracción diafragmática, y por ende la inspiración. Estos disparos son regulados por las fibras aferentes del glosofaríngeo y del nervio vago que les proporcionan información acerca del nivel arterial de oxigeno PaO2, dióxido de carbono PaCo2 y pH (estas aferencias originadas a su vez de los quimiorreceptores ubicados a nivel carotideo y aórtico). Adicionalmente el nervio X también proporciona señales de receptores pulmonares mecánicos de distensión que influenciaran los disparos del DRG. Las células ubicadas en el VRG tienen acciones mixtas tanto de inervación de los músculos accesorios de la inspiración, como de inervación de músculos espiratorios intercostales internos y abdominales. De manera general las distintas aferencias son las que van a aumentar o disminuir la frecuencia respiratoria con el fin de mantener un equilibrio ácido base y una adecuada oxigenación. A continuación se exponen los efectos de distintas situaciones sobre la FR:

Hipercapnia: ya sea detectada a través de los quimiorreceptores arteriales o a nivel central en el líquido cefalorraquídeo, es uno de los factores más importantes para el estímulo de la frecuencia respiratoria. Por lo general un aumento sostenido y acelerado de la PaCO2 genera AUMENTO EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, con el fin de barrer el dióxido de carbono que está en exceso y así contribuir de una manera rápida a obtener un equilibrio ácido base.

Hidrogeniones: es detectado a nivel central por el centro respiratorio y al ser un marcador de acidosis intensa AUMENTA LA FRECUENCIA RESPIRATORIA, con el fin de barrer dióxido de carbono de los alveolos y así contribuir de una manera rápida a obtener un equilibrio ácido base.

Hipoxia: detectado de manera predominante por el glomus carotídeo, su presencia estimula un AUMENTO EN LA FRECUENCIA Y AMPLITUD DEL CICLO RESPIRATORIO, con el fin de obtener una adecuada PaO2 alveolar y por ende una adecuada PaO2 arterial.

FORMAS Y SITIO DE TOMA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA La determinación de la frecuencia respiratoria se realiza contando el número de ciclos respiratorios (inspiración-espiración) en un minuto. Se puede llevar a cabo de 3 maneras:

La inspección de los ciclos. Se observa la caja torácica, contando el número de ciclos respiratorios en un minuto. Por lo general es más fácil discernir la inspiración que se caracteriza por una expansión de la caja torácica. Complementario a este método es la observación del abdomen que también se expanderá con cada inspiración que realice el paciente.

La palpación de los ciclos realizada con la mano a nivel de la caja torácica. En este método se coloca la mano, perpendicular al eje longitudinal del tórax, sobre la mitad anterior del tórax específicamente a nivel medio clavicular. Se cuenta el número de veces que la mano es elevada por la expansión torácica causada por la inspiración del paciente.

La auscultación de los ciclos. Se cuenta el número de ciclos respiratorios en un minuto a través de la auscultación de los ruidos respiratorios.

El proceso se vuelve más fácil si se combinan distintos métodos (p. Ej. Inspección y auscultación). ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA. Salón de simulación Fonendoscopio Un reloj de pulso (preferiblemente análogo con segundero.)

PROCEDIMIENTO: Método de palpación 1. Durante un minuto palpe con su mano la caja torácica de un compañero a nivel de tercio superior de tórax contando el número de veces que la caja torácica se expande. Método auscultatorio 1.Ubique el diafragma de su estetoscopio sobre un campo pulmonar contando el número de veces que ausculta un ciclo respiratorio (inspiración espiración.) Método Inspección 1. Observe durante un minuto las veces que la caja torácica de su compañero se expande en conjunción con su abdomen. Registro:

TEMPERATURA

Es el registro de los cambios de la temperatura corporal mediante un equipo medición, estos cambios son un indicador del estado de salud y regulación homeostática del calor de la persona, y pueden reflejar alteraciones de la función del organismo y la gravedad de la enfermedad del paciente. JUSTIFICACION: La toma correcta de la temperatura corporal es un procedimiento que el médico debe conocer e interpretar adecuadamente. Es un parámetro fundamental y valioso, que lo orientará en la determinación de la gravedad de la patología del paciente. OBJETIVOS: 1. Conocer el funcionamiento de los diferentes tipos de termómetro (Termómetro rectal, axilar, digital, timpánico, cinta térmica). PRERREQUISITOS: 1. Fisiología de la termorregulación corporal. 2. Mecanismos de regulación térmica corporal. PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

o ¿Cuál es el rango de temperatura corporal normal? o ¿Qué es hipertermia? o ¿Qué es hipotermia? o ¿Qué tipos de termómetros existen para la toma de temperatura? o ¿Cuáles son los sitios más frecuentes de toma de temperatura? o ¿Dónde se sitúa el centro de la termorregulación?

GLOSARIO Fiebre : Es la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales.

COMPETENCIAS:

Es capaz de tomar la temperatura corporal de manera correcta en los sitios consenso. Es capaz de reconocer los diferentes tipos de termómetros.

MARCO TEÓRICO La determinación de la temperatura corporal proporciona con frecuencia una indicación muy valiosa en cuanto a la gravedad de la patología del paciente. En los casos de infección bacteriana, sobre todo en los niños de corta edad y en paciente

ancianos puede constituir el parámetro más importante la determinación de la temperatura corporal. Las neuronas de la región pre óptica y del hipotálamo anterior reciben, además, información de termoreceptores de la piel y la medula espinal, estas aferencias, por una vía multisinaptica, desde el haz espinotalamico y pasando por la formación reticular del tronco cerebral, finalizan en los centros hipotalámicos. Los mecanismos de termorregulación si bien están regidos por el sistema nervioso central (centros termorreguladores hipotalámicos) son involuntarios y automáticos. Permiten que la temperatura corporal desarrolle cambios diurnos y previsibles, (ritmo circadiano), que van desde 36ºC al amanecer hasta casi 37.5 ºC al caer la tarde. Este ritmo circadiano se adquiere en los primeros meses de vida y se mantiene ara siempre. cuando la temperatura corporal central se eleva se produce vasodilatación cutánea y aumento de la sudoración, que disipan calor por convección y evaporación respectivamente. si al temperatura corporal central asciende se aumenta la producción de calor por incremento insensible del tono muscular y se atenúa su perdida por disminución de la sudoración y vasoconstricción. Cuando el este aparece por frio intenso, lo escalofríos incrementan la producción de calor, durante breve tiempo, casi tanto como un ejercicio máximo, la red termorreguladora seria, en realidad más compleja, La temperatura corporal central tiene un valor promedio 37ºC con variaciones diarias no mayores de 0,6ºC en condiciones fisiológicas, Las variaciones circadianas se producen aun durante los episodios febriles, en los cuales existe una temperatura media elevada, a pesar de que la agresión que lo genera es constante durante todo el día(ej. Endocarditis infecciosa), pueden aparecer variaciones adicionales de la temperatura corporal total con la alimentación, la ovulación y el ejercicio físico violento. Los seres humanos participan en la termorregulación a través de distintas conductas voluntarias, vestimenta, ingesta de alimentos, calefacción o refrigeración de los ambientes. Diferenciación semiológica de los tipos de temperatura. HIPOTERMIA Cuando la temperatura a nivel rectal es inferior a 35ºC se considera un valor hipotérmico, dentro de la hipotermia se pueden diferenciar varios niveles. 1. Hipotermia ligera: Entre 28 y 34ºC 2. Hipotermia profunda: Entre 17 y 28ºC 3. Hipotermia muy profunda: Inferior a 17ºC. Si la temperatura es inferior a 30º aparece rigidez global, midriasis bilateral no reactiva, livideces y una cianosis en placas; la bradicardia es extrema. DISTERMIA Se considera un estado distérmico a aquellos pacientes que sin tener una causa infecciosa presentan temperaturas superiores a 38ºC, atribuibles a una alteración

funcional pura, este fenómeno se presenta en situaciones como: obesidad, delgadez, anorexia, trastornos del metabolismo hídrico y alteraciones del sueño. FEBRICULA Cuando el paciente presenta cifras térmicas entre 37 - 38ºC en mediciones rectales o 38,5ºC en mediciones axilares, se considera un cuadro de febrícula, asociado a enfermedades de naturaleza infecciosa moderadas o compromisos sistémicos organolesionales de larga duración. HIPERTERMIA Es el aumento súbito e intenso de la temperatura corporal mayor de 41ºC de causas múltiples junto con un normal nivel de ajuste del termostato hipotalámico. En la forma maligna se acompaña de rigidez muscular difusa con fasiculaciones que se inician nivel de los maseteros, se acompaña de taquicardia sinusal extrema, hipotensión sistemica, polipnea, acidosis y piel seca. La hipertermia es una elevación de la temperatura corporal que se debe a un fracaso en los mecanismos de termorregulación, donde el aumento de la temperatura se produce por un desequilibrio en el balance entre la producción y la eliminación de calor, con acumulación de calor de origen exógeno (golpe de calor) o endógeno (esfuerzo físico intenso). FIEBRE Es la elevación regulada de la temperatura corporal debida en el punto de regulación del termostato hipotalámico por encima de 38.5 a nivel rectal y 38ºC a nivel axilar. El ascenso térmico se acompaña de taquicardia, hipotensión, soplos cardiacos sistólicos, polipnea, sensación de plenitud gástrica, sed excesiva, cefalea, astenia, insomnio, excitabilidad e incluso convulsiones (niños entre 6 meses y 4 años), la piel se percibe caliente, húmeda enrojecida, sobretodo en la cara, sudada, después del escalofrió, que constituye el momento inicial de la reacción febril. El escalofrio se produce por vasoconstricción cutánea a cargo del sistema simpático, se manifiesta por una sensación de frio fugaz, con tititaradera , castañeo de los dientes, pilo erección, favoreciendo la elevación de la temperatura corporal. El hecho de que la fiebre no sobrepase los 42º C y raramente los 41º C de muestra que es un fenómeno termorregulado diferente de la hipertermia. Según la intensidad de la temperatura la fiebre se clasifican en: Fiebre moderada: 38.5 - 39ºC Fiebre alta: Mayor a 39ºC El instrumento para medir la temperatura se denomina termómetros diseñados para diferentes sitios de medición o aplicando diferente tecnología. Tipos de termómetro. Termómetros de mercurio: El mercurio es un metal liquido dilatable por calor, que está contenido en un tubo de cristal que tiene un extremo más delgado donde se reserva el mercurio, el extremo contrario es de forma prismática que en una de sus caras

presenta una escala métrica que indica la temperatura externa, además tiene otra cara de color blanco que sirve de apoyo para la lectura de la cara que tiene la escala métrica. El mercurio al ser expuesto al calor se dilata y se desplazad a través del tubo hasta la escala métrica donde se representa la temperatura actual del enfermo. Termómetro electrónico: Es un tipo de termómetro que consta de un equipo que contiene una sonda censora electrónica que puede emplearse para determinar la temperatura en los diferentes sitios de medición. La sonda está recubierta de una funda estéril de un solo uso. El valor aparece en una pantalla de cristal líquido al cabo de 15 - 60 segundos. Termómetro timpánico: Para determinar la temperatura en la membrana timpánica es preciso utilizar una sonda especial, de forma similar a un otoscopio que se coloca con delicadeza a la entrada del conducto auditivo externo. La sonda no se debe penetrar en el conducto auditivo ni ocluirlo ya que la medición se realiza por infrarrojo y el resultado se lee en una pantalla de cristal líquido al cabo de 2 segundos. La cinta térmica: La cinta térmica es una cinta de plástico recubierta de una película termosensible que cambia de color al aumentar la temperatura. La cinta es muy cómoda para transportar, sobre todo si estás de viaje, pero es el método menos exacto, si la piel de tu hijo está caliente, porque hace calor o estuvo corriendo o transpirando, marcará una temperatura mucho mayor a la real, por lo que solamente lo recomiendo para utilizar cuando uno está fuera de casa.

   

SITIOS DE TOMA DE TEMPERATURA. La determinación de la temperatura corporal puede realizarse en diversas zonas del organismo, siendo las más frecuentes la boca el recto y la axila otro lugar que cada vez tiene mayor aceptación en la membrana timpánica , que es de fácil y rápido acceso y de naturaleza no invasiva ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA. · Termómetro de mercurio : Rectal y Axilar. . Termómetro electrónico. . Termómetro timpánico. . Cinta térmica.

o Alcohol o Torunda de algodón o Hoja de registro o Guie

PROCEDIMIENTO: 1. Ubique el termómetro de mercurio. 2. Tómelo del extremo más grueso y verifique que la línea de mercurio se encuentre por debajo de la escala métrica cerca al reservorio.

3. Si la línea de mercurio se encuentra a nivel de la escala, usted debe hacer descender mediante sacudidas fuertes, sin soltar el termómetro, el mercurio hasta el reservorio. 4. El termómetro se debe colocar firmemente en cualquier fosa axilar con el brazo apretado contra el tronco. 5. El termómetro debe durar en posición mínimo 1 minuto para obtener u registro real. 6. Posteriormente, usted debe sacar el termómetro de la axila del paciente y hacer la lectura. 7. La lectura se hará en forma inmediata, sin agitar el termómetro, sin tocar el reservorio de mercurio porque se altera el valor del registro. 8. Coloque el termómetro frente a sus ojos, mueva suavemente el prisma hasta ubicar la escala métrica, posteriormente localice la línea de mercurio (línea de color plateado). 9. La lectura de la temperatura medida corresponde al extremo distal de la línea de mercurio ubicada en la escala métrica. 10. LA lectura es un dato preciso, correspondiente a las líneas de la escala métrica, no se deben hacer aproximaciones de la lectura. TERMOMETRO DIGITAL 1. Ubique el termómetro digital. 2. Ubique el externo delgado y grueso del termómetro digital, el cual tiene una pantalla de cristal líquido. 3. Prenda el termómetro digital, una vez prendido aparecerá en la pantalla de cristal líquido un mensaje que indica el estado de encendido. 4. Coloque el extremo delgado en cualquier fosa axilar con el brazo apretado contra el tronco. 5. El termómetro digital se debe retirar de la fosa axilar cuando emita un sonido 6. Posteriormente usted debe sacar el termómetro digital de la axila y realizar la lectura. 7. Lea el valor que aparece en la pantalla de cristal y haga el respectivo registro. TERMOMETRO TIMPANICO. 1. Ubique el termómetro timpánico. Y colóquelo en el orificio del conducto auditivo

Diferentes tipos de termómetro oral, axilar, rectal . y timpánico .

·

PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION:

1. CASO CLINICO 1 a. Paciente joven de 30 años quien consulta por presentar de 2 meses

de evolución palpitaciones oleadas de calor y en las noches sudoración profusa. En la última semana se siente muy nerviosa cualquier cosa la altera y ha notado temblor fino, además ha registrado en los 3 últimos días temperaturas altas de entre 38 ºy 42º razón por la cual consulta.

¿Qué tipo de temperatura tiene la enferma? Explique ¿Esta temperatura corresponde a una infección muy severa? ¿De acuerdo al cuadro clínico de la enferma usted pudiera hacer un diagnóstico aproximado?

¿Nombre por lo menos tres entidades que puedan dar estos síntomas?

2. CASO CLINICO 2 a. Paciente de 15 años quien con consulta por presentar de 8 días de

evolución y posterior a cuadro gripal odinofagia, adenopatías en número de 2 en región cervical derecha, astenia adinamia y malestar general. Desde hace 3 días fiebre cuantificada en 38ºC, escalofrio mialgias y artralgias. Usted diría que el paciente cursa con

Hipertermia , distermia , Fiebre maligna? Escoja el término que esté acorde con la historia y explique el por qué.

¿Cuáles son los sintamos más llamativos en el paciente y cuáles son los signos? Que le ayudarían a llegar al diagnóstico?

¿Cuál sería su diagnóstico y explíquelo? ¿Cree usted que la fiebre es de origen infeccioso?

3. Realice un flujo grama de la fisiopatología de la fiebre 4. Los componentes de la fiebre son: Autonómicos, Endocrinometabolicos, de

comportamiento y de Coordinación hipotalámica explique cada uno. FLUJOGRAMA Y LISTA DE CHEQUEO Ubique el termómetro de mercurio. Tómelo del extremo más grueso Verifique que la línea de mercurio se encuentre por debajo de la escala métrica Usted debe hacer descender mediante sacudidas fuertes Colocar firmemente el termómetro en cualquier fosa axilar Con el brazo apretado contra el tronco.

El termómetro debe durar en posición mínimo 1 minuto Usted debe sacar el termómetro de la axila del paciente y hacer la lectura. La lectura se hará en forma inmediata. Coloque el termómetro frente a sus ojos mueva suavemente el prisma hasta ubicar la escala métrica La lectura de la temperatura medida corresponde al extremo distal de la línea de mercurio ubicada en la escala métrica. La lectura es un dato preciso, correspondiente a las líneas de la escala métrica

PESO, TALLA, IMC

Como parte del examen físico de un paciente debe figurar el peso y la talla ya que constituye la clave importante de su estado nutricional Se hace su registro en kilos para el peso y en cm para la Talla; estas dos variables están correlacionadas con el IMC . El peso ideal de una persona es función no solo de la estatura, sino de la edad y el sexo.

El IMC es la relación del peso sobre la talla al cuadrado

JUSTIFICACION:

La toma correcta del peso y la talla en los pacientes nos permite valorar y educar a los pacientes sobre IMC para promover salud y bienestar, lo que implicaría cambiar sus hábitos alimentarios y de ejercicio o actividad física cotidiana por lo tanto es un parámetro importante para clasificar como obesos si su IMC es mayor de 25 requieren valoración y asesoría adecuada, si el IMC es inferior a 17 estaría clasificado como desnutrición anorexia nerviosa o bulimia.

Tanto la obesidad como la desnutrición tienen gran importancia porque son factores de riesgo para enfermedades metabólicas como cardiovasculares para la primera y baja ingesta o enfermedades neoplásicas enfermedades renales o endocrinas

OBJETIVOS:

Conocer las distintas formas de medir el peso y la talla en adultos Conocer los valores normales del peso y la talla como hace las mediciones en

diferentes basculas y conocer la clasificación tanto para obesidad como para Desnutrición

Conocer la asociación de obesidad y desnutrición como factores de riesgo de enfermedades que pueden ser prevenibles si se tiene en cuenta la ingesta de alimentos para una calidad de vida saludable de acuerdo a la elección de los alimentos y el ejercicio programado.

PRERREQUISITOS: Fisiopatología de la obesidad y de la caquexia

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION

¿Como se calcula el IMC ¿De acuerdo al IMC como clasificaría el estado nutricional de un

paciente? ¿Qué es la obesidad ? ¿Qué es la caquexia ?

GLOSARIO

Tasa Metabólica basal representa la porción más grande del gasto energético ( 60 al 70%) es la cantidad de energía que se requiere para mantener las funciones corporales. Los hombres tienen una masa metabolica mayor que las mujeres

Efecto térmico de la alimentación: Es el incremento del gasto energético asociado a la ingesta de comida. Representa el 10% del gasto energético, incluye el costo energético de absorber , metabolizar y depositar nutrientes, su magnitud depende de la composición de la comida y su contenido calórico así como de los antecedentes dietarios del individuo y de su edad. La termogénesis disminuye con la edad lo que podría estar asociada con la aparición de la insulino-resistencia

Efecto térmico del ejercicio es el componente más variable del gasto energético, incluye la actividad física voluntaria (Gimnasia deportes) y la actividad involuntaria para mantener el control postural, los movimientos habituales.

La caquexia se define como una pérdida de peso intensa, con marcada disminución de la masa muscular no justificada únicamente por la disminución de la ingesta en el contexto de una respuesta inflamatoria crónica. Se presenta asociada al cáncer, pero también a otras enfermedades sistémicas.

La obesidad es un proceso de patogenia compleja, aún no claramente establecida, en la que están implicados factores genéticos y ambientales y que se manifiesta por una expansión patológica de los depósitos adiposos corporales. La expansión de la grasa corporal es consecuencia de un disbalance energético crónico relacionado casi siempre con factores ambientales modificables como la actividad física y la dieta, junto a factores hormonales endógenos en un individuo predispuesto genéticamente. El factor genético justifica un pequeño

porcentaje de la obesidad: el 1,8% de los obesos adultos y hasta el 6% de los niños con obesidad severa tienen obesidad monogénica dominante causada por mutaciones en el gen del receptor 4 de la melatonina (MCR4) En los últimos años se han llevado a cabo importantes descubrimientos sobre la compleja regulación del apetito-saciedad que aún no están aclarados en su totalidad. En la ingesta de alimentos intervienen factores psicológicos, sociales, hormonales y bioquímicos que se integran en el sistema nervioso central en el área hipotalámica (núcleos ventromedial y para ventricular).

En resumen hay un ingreso calórico dado por los alimentos y un gasto calórico dado por el metabolismo basal, la acción dinámica especifica de los alimentos , la actividad física cotidiana y el ejercicio físico.

COMPETENCIAS: Es capaz de tomar de tomar el peso y talla en un paciente normal Es capaz de calcular el IMC y clasificar el estado nutricional de un

paciente con base al peso y la talla. Entiende los mecanismos de la obesidad y la desnutrición. Determina el grado de obesidad o caquexia que padece el paciente,

distribución del mismo, co-morbilidades y factores de riesgo presentes. Incentiva hábitos alimentarios adecuados para una vida saludable y

actividad física regular especialmente para el paciente obeso.

MARCO TEÓRICO

El peso es una variable biológica regulada por lo cual sus modificaciones en más o en menos pueden indicar la presencia de una enfermedad de base, por lo tanto la evaluación de estado nutricional debe formar parte del examen semiológico en todo paciente que acude a la consulta.

La evaluación del estado nutricional se realiza mediante

Medidas antropométricas Peso y talla IMC

 

     

IMC=  Peso  (Kg)  /  talla2  (cm)    

   

     

 CLASIFICACION  DE  PESO    SEGÚN  IMC    DE  LA  OMS  

 

CLASIFICACION   IMC  Kg/m2   DESCRIPCION   RIESGO  CARDIOVASCULAR  

DESNUTRICION  PROTEICO/CALORICA  DNT  P/C  GI   17  a  18.4   Delgadez    DNT  P/C  GII   16  a  16.9   Delgadez  extrema      DNT  P/C  GIII   <  16   Caquexia      

NORMAL  NORMAL     18.5 24.9   Peso  Saludable      

SOBREPESO  SOBREPESO        25 29.9     Sobrepeso   Riesgo  leve  

 OBESIDADOBESIDAD  G  I   30 34.9   Obesidad     Moderado    OBESIDAD  G  II   35 39.9   Obesidad     Alto  riesgo    OBESIDAD  G  III           Obesidad     Muy  alto  riesgo    

También se pueden tener en cuenta la medición de la cintura que complementa la clasificación del peso

     

 IMC  (Kg/m  2)  

GRADO  

PERIMETRO  ABDOMINAL  Varón  <102  cm  Mujer  <88  cm  

Varón  >102  cm  Mujer  >88  cm  

Normopeso   18,5-­‐24,9   Normal   Ligeramente  aumentado    

Sobrepeso   25-­‐29,9   Aumentado     Aumentado    Obesidad     30-­‐34,9   Alto     Alto    Obesidad   35-­‐39   Muy  alto     Muy  alto    Obesidad  Mórbida    

  Muy    alto     Muy  alto    

     

ALTERACIONES  ASOCIADAS  A  OBESIDAD          ENFERMEDADES  ASOCIADAS  A    CAQUEXIA                                                                                                                                                    

Metabólicas                                                                                             EPOC     Resistencia  a  la  insulina                                                                    SIDA     Diabetes  mellitus  tipo  2                                                                    Alteraciones  del  gasto  energético  en  reposo   Síndrome  metabólico                                Tumores     Dislipemia  aterogénica                                                                        Sarcomas     Hiperuricemia                                                                                            Cáncer  de  Pulmón     Cardiovasculares                                                                                          Alteraciones  mecánicas  del  sistema  digestivo                                                                                                                                                           Hipertensión  arterial                                                                            Perdida  de  Proteínas     Cardiopatía  isquémica                                                                      Ascitis     Enfermedad  cerebro  vascular                                                              Derrames  pleurales    

Insuficiencia  cardiaca  congestiva                                                    Quimioterapia   Trombosis  periférica                    Radioterapia   Hipercoagulabilidad                                                                                                 Respiratorias   Síndrome  de  apnea  obstructive  del  sueño   Asma   Digestivas   Colelitiasis   Esteatosis  hepática,  esteatohepatitis  no  alcohólica,  cirrosis   Reflujo  gastroesofágico,  hernia  de  hiato     Musculoesqueléticas   Osteoartropatías   Deformidades  óseas   Alteraciones  de  la  mujer   Disfunción  menstrual   Síndrome  de  ovario  poliquístico   Infertilidad   Aumento  de  riesgo  perinatal   Incontinencia  urinaria   Otras  alteraciones   Insuficiencia  venosa  periférica   Enfermedad  tromboembólica   Cáncer  (mujer:  útero,  mama,  vesícula  y    ovario.  Varón:  colon,  recto  y  próstata)   Hipertensión  endocraneal  benigna   Acantosis  nigricans   Trastornos  del  comportamiento  alimentario       Depresión   Disminución  de  la  autoestima  y  calidad  de  vida  

  Exámenes de laboratorio

Evaluación nutricional a través de las proteínas séricas tales como la albumina , la transferrina , la prealbumina , la proteína ligadora de retinol, factor de crecimiento de insulina, fibronectina

Evaluación de la Inmunidad.

Recuento de Linfocitos Pruebas de hipersensibilidad cutánea

Para el paciente con pérdida de peso se harán las siguiente consideraciones

Se denomina pérdida de peso al descenso del 10% o más del peso corporal estable en un año sin que medie la ingesta o la actividad física, el descenso del 10% del peso corporal previo sin que medie la voluntad en un periodo corto de 2 meses sugiere la presencia de una patología asociada

Los tres mecanismos fundamentales que participan en la pérdida de peso son :

Disminución del aporte calórico (dificultad para el acceso de los alimentos)

Aumento de las perdidas calóricas ( Provocadas a nivel intestinal o renal o déficit de insulina )

Aumento en el gasto calórico, aumento del metabolismo (Hipertiroidismo)

Las principales manifestaciones Clínicas del paciente que cursa con caquexia son :

Letargo Perdida del tejido celular subcutáneo y de la masa muscular. Disminución de la elasticidad de la piel, arrugas, edemas regiones

hiperpigmentadas , regiones hiperqueratosicas , ulceras de decúbito, caída del cabello, y modificaciones en su color

Alteraciones en las función gastrointestinal, como constipación o diarrea

Imposibilidad de ingerir comida por saciedad temprana Disminución de la temperatura corporal de la TA y de FC Anorexia , aunque a veces los pacientes están hambrientos , la facies

es de ansiedad Desaparición de la bola de Bichat que le da a la cara la expresión de

viejo Distención abdominal y ganglios linfáticos palpables

Hay algunas características que indican mal pronóstico en pacientes con desnutrición grave:

Paciente menor de 6 meses, déficit de peso para la talla superior del 30% estupor o coma, Infecciones frecuentes, tendencia a las hemorragias, trastornos hidroelectroliticos , taquicardia marcadas , proteínas séricas < de 3 gramos, anemia grave o signos de hipoxemia, ulceras de decúbito o lesiones cutáneas exfoliativas

TIPOS DE PESAS ADULTOS Y NIÑOS                  

                                                                                                                                 

   

                                                                                           

 

PESAS  Y  TALLIMETROS  DE  NIÑOS    

ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRÁCTICA.  

Salón de simulación Diferentes tipos de pesas Hoja de papel, lápiz y calculadora

PROCEDIMIENTO:

Antes de que el paciente suba a la balanza calíbrela en cero. Pida al paciente que se retire el calzado y antes de que suba a la

balanza cúbrala con papel protector desechable para evitar contaminación

Luego pida al paciente que se coloque posición erguido y que no se sostenga de nada para hacer la medición

La medición se hace sobre la regla que está delante del paciente hasta que la reglilla que hace la medición descienda totalmente y se estabilice

Igualmente para tomar la estatura colocar al paciente sobre la cinta métrica o en la misma pesa si esta tiene extensión , normalmente tiene

un tope o soporte que se debe extender y con el paciente erguido, se coloca el tope hasta tocar la parte superior de la cabeza y se anotara tanto el peso como la estatura para ser registradas

Calcule el índice de masa corporal y clasifique clínicamente su paciente

·

PREGUNTAS DE ESTUDIO Y EVALUACION:

1.- ¿ Cómo evaluaría el estado nutricional del paciente?

2.- Enumere 5 entidades clínicas en las que la obesidad constituye un factor de riesgo.

3.- CASO CLINICO. 1

Paciente de 60 años quien consulta por cuadro de 2 semanas de precordialgia opresiva que se irradia a brazo y a cuello que cede con el reposo, cansancio fatiga y dificultad para la marcha. Tiene antecedentes de padres obesos, además de Hipertensión arterial a Hiperlipidemia sin tratamiento. Al examen se encuentra paciente con moderados signos de dificultad respiratoria dados por tirajes intercostales, hay cianosis leve. TA: 160 /95 FC 110 FR 28 Peso de 100 kilos y Talla de 1.50 Responda las siguientes preguntas.

¿Cuáles de los signos vitales están alterados? Calcule el índice de masa corporal IMC y clasifique a su paciente ¿Cuáles serían las enfermedades asociadas que presenta este enfermo.?

4.- CASO CLINICO 2

Paciente de 55 años quien vive en una habitación solo, de muy escasos recursos, ocasionalmente come las tres comidas diarias, hay días que no come nada. Consulta por presentar desde hace 3 meses astenia, adinamia, episodios diarreicos intermitentes, polidipsia. Hace dos meses tos con expectoración purulenta abundante, fiebre, escalofrio y hace 3 días expectoración hemoptoica . Al examen se encuentro paciente letárgico, abúlico, con pérdida del tejido celular subcutáneo y de la masa muscular, desaparición de la bola grasa de Bichat. Está polipneico pálido cianótico y con tirajes universales. .Sus signos vitales muestran TA 90/60 FC 120 T 39 ºC FR 35 Peso de 40 kilos talla 1.70 cm. Responda las siguientes preguntas. :

¿Cuáles son los principales síntomas que presenta este enfermo? ¿ Cuáles son los síntomas que le llaman la atención descríbalos y

defínalos? ¿Refiriéndonos a los signos vitales Cuales están alterados y por qué? ¿Cuáles son los factores de riesgo que tiene este enfermo?

BIBLIOGRAFIA

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