GUIAS embarazo gemelar

8/4/2019 GUIAS embarazo gemelar

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GUIAS PARA LA ATENCION DEL EMBARAZO DOBLE

IntroduccinSi bien los embarazos gemelares son relativamente infrecuentes, ellos sufren una elevada

proporcin de resultados adversos. Los riesgos relativos de prematurez, retardo de

crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, muerte fetal, malformaciones, son elevados

comparados con los embarazos simples. Dada la relativa facilidad actual para el diagnstico

temprano del embarazo gemelar, se hace necesario desarrollar polticas de intervencin

precoz para posponer el parto prematuro y tratar las complicaciones.

DefinicinSe denomina embarazo doble a la presencia simultnea de dos fetos en la cavidad uterina.

IncidenciaSu frecuencia en la raza blanca es de aproximadamente 1 en 90 embarazos; en la raza negra

de 1 en 80, y es de 1 en 155 en las mujeres orientales. En la Maternidad Sard en el ao

1993 se produjeron 112 nacimientos dobles, lo que represent el 1.8% del total de los

nacimientos.

Etiologa y antecedentes maternosLos embarazos dobles pueden ser bicigticos o monocigticos (de acuerdo al nmero de

vulos fecundados) y stos pueden diferir en amnionicidad o corialidad, dependiendo del

momento en que se produzca la divisin del vulo fecundado (ver Tabla 1).

Tabla 1:Etiologa y antecedentes maternos

Bicigticos MonocigticosEtiologa fecundacin de 2 vulos divisin de 1 vulo fertilizado

independientes al inicio de la gestacin

Anexos biocorial-biamnitico < 72 hs.: biamnitico-bicorial

4-8 das: biamnitico-monocorial8-13 das: monoamnitico-monocorial

> 13 das: defectos de separacin

Antecedentes familiares S NoMultiparidad S NoEdad materna S No

Induc. ovulacin S No


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DiagnsticoSe sospechar clnicamente ante la presencia de los siguientes signos:

1) altura uterina mayor que la correspondiente a la amenorrea (percentilo mayor de 90).

2) palpacin de ms partes fetales (ms de un polo fetal de igual nombre).

3) auscultacin de seales cardacas fetales distintas (intentar maniobra de balanceo

cardaco).

Ante esta sospecha se confirmar el embarazo doble procediendo a la realizacin del

estudio ecogrfico que permitir obtener los siguientes datos:

a) Diagnstico de certeza de embarazo mltiple.

b) Evaluar corialidad (mono o bicorial).

c) Determinacin, si es posible del sexo de los fetos (de importancia para la patologa

esperable en los gemelos monocigticos: muerte perinatal, anastomosis vasculares,

retardo de crecimiento intrauterino, malformaciones congnitas, accidentes del cordn).

Control prenatalHecho el diagnstico, se aumentar la frecuencia de los controles prenatales, realizndose

en forma quincenal hasta las 28 semanas y luego semanal hasta el parto. El objetivo ser

detectar y tratar precozmente las siguientes complicaciones:

a. Parto pretrmino

b. Hipertensin transitoria del embarazo

c. Diabetes gestacional

d. Anemia

e. Retardo de crecimiento intrauterino

f. Sufrimiento fetal crnico

g. Malformaciones fetales

a. Parto pretrmino:

Estadsticamente, el 20 a 25% de los embarazos gemelares no llegan a trmino (el 20%

tiene el parto antes de las 35 semanas) llegando a ser el 10% de todos los prematuros.

Ante la presencia de Amenaza de Parto Prematuro (1 contraccin cada 10 minutos, de 20

segundos de duracin palpatoria que se reiteran durante el lapso de 60 minutos con

borramiento del cuello uterino del 50% o menor y una dilatacin igual o menor de 3 cm

entre las semanas 20 y 37,6 de gestacin) se proceder a la internacin de la paciente


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para uteroinhibicin teraputica endovenosa y luego oral. La indicacin de maduracin

pulmonar con corticoides depender de cada caso en particular.

b. Hipertensin transitoria del embarazo:

Ocurre con mayor frecuencia (3 a 5 veces) que en embarazos simples, adems de ser deocurrencia ms temprana.

Se investigarn:

1) Factores de riesgo: Nuliparidad, edad materna menor o igual a 25 aos o mayor o igual a

35 aos, diabetes mellitus o gestacional, control prenatal inadecuado; y

2) Indicadores precoces: aumento de peso mayor de 500 g/semana, aumento del

hematocrito (hemoconcentracin), edema, cifras tensionales anormales, concepto de

respuesta hipertensiva (aumento de 20 mmHg en la tensin arterial diastlica sobre los

valores previos a las 20 semanas), respuesta al reposo, y Tensin Arterial Media (T.A.M.)

menor de 90 mmHg.

T.A.M.= Tensin Arterial Sistlica + 2 x Tensin Arterial Diastlica / 3.

c. Diabetes gestacional:Al igual que con la hipertensin se extremarn las medidas para su deteccin temprana

tenindose en cuenta factores de riesgo y pruebas diagnsticas de laboratorio:

1) Factores de riesgo: edad materna mayor o igual a 35 aos, multiparidad, familiar

consanguneo diabtico, macrosoma previa, obesidad materna (peso mayor o igual a 80

kg), feto muerto anterior, malformacin previa.

2) Laboratorio: la deteccin de 2 glucemias en ayunas >110 sugiere diabetes previa. Si

tiene factores de riesgo con glucemia normales se proceder a realizar perfiles glucmicos.

d. Anemia:Se realizar control estricto del estado hematolgico, efectuando hematocritos peridicos.

En caso de detectarse alteracin (hematocrito


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f y g. Sufrimiento fetal crnico -

Malformaciones fetales:

Se realizar control de vitalidad a travs de:

1) Monitoreo fetal anteparto: se har semanalmente a partir de las 34 semanas de gestacin

y cada 72 horas a partir de las 36 semanas.

2) Seguimiento ecogrfico: se realizar en forma reiterada para evaluar crecimiento fetal,

solicitando al ecografista informe en cada caso biometra fetal, volumen de lquido

amnitico, localizacin y caractersticas placentarias, sexo fetal y eventual presencia de

malformaciones fetales.

En caso de detectarse discordancia en el crecimiento entre los gemelos estimado por:

- diferencia dimetro biparietal (DBP) > 5mm

- diferencia en la circunferencia ceflica > 5%

- diferencia circunferencia abdominal > 20%

- diferencia peso estimado > 20%

o por sospecharse feto transfundido-transfusor se incrementarn los controles de vitalidad

(monitoreo fetal cada 72 horas a partir de las 32 semanas, ecografa cada 10 das).

InternacinSe indicar a las 36 semanas de gestacin o de acuerdo a las complicaciones que hubieran

aparecido.

Segn datos provenientes de diversas publicaciones, se considera como edad gestacional

ptima para el nacimiento entre las 36 y las 39 semanas dado que luego de esta edad

gestacional parecera afectarse la funcin placentaria.

De haberse detectado retardo de crecimiento intrauterino o feto transfundido-transfusor con

fetos viables se evaluar la terminacin electiva del embarazo; con fetos no viables

continuarn los estudios de vitalidad, laboratorio, hasta mayor edad gestacional. En caso de

haber un feto muerto, el tratamiento puede ser expectante hasta alcanzar

mayor edad gestacional, dado que morbilidad materna por coagulacin intravascular

diseminada es rara y usualmente no ocurre hasta las 5 ms semanas de la muerte fetal.

Los parmetros de coagulacin materna se estudiarn semanalmente.


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Si se presenta un Polihidramnios agudo o Sndrome de Stuck Twin se proceder a la

extraccin lenta de lquido amnitico por amniocentesis y a extremar los recaudos en el

seguimiento de la vitalidad.

Va de parto

De acuerdo a paridad, edad gestacional y situacin fetal (ver Tabla 2).

El antecedente de una cesrea no es contraindicacin absoluta de parto vaginal.

Luego del alumbramiento se har prevencin de la atona postparto y se examinar

exhaustivamente la placenta para confirmar corialidad. Se solicitar el estudio

anatomopatolgico de placenta y anexos.

PuerperioPrevio al egreso hospitalario de la paciente, se solicitar hemograma de control y adems se

instaurar un rgimen hiperproteico y vitaminoterapia.

Tabla 2: Va de parto.

1er. Feto Ceflica Pelviana* Transversa2do. feto

Ceflica Parto Cesrea CesreaPelviana Parto** Parto Cesrea

Transversa Parto Parto** CesreaVersin Int.**

* En nulparas, cesrea.

** En general distintos autores mencionan un mayor riesgo de complicaciones en recin

nacidos si se realizan maniobras en el parto de 2do. gemelar en caso de tener ste un peso

estimado menor a 1.500 gramos, por lo que podra sugerirse una operacin cesrea.


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