guias japonesas

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Artculo de investigacin

Estudio de pacientes con pancreatitis aguda evaluados con la nueva gua del Colegio Americano de Gastroenterologa*

Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta-Ramrez,1 Myr. Snd. Osvaldo Zeferino Alberto-Infante,2 Tte. A.D.M. Martha Coln-Santiago,3 Tte. A.D.M. Hugo Enrique Rodrguez-Olivares,3

Tte. Enfra. Jazmn Mndez-Valle,3 Subtte. A.D.M. Daniel Mata-Melchor,3Cabo A.A.D.M. Luis Antonio Aldana-Torices,3 Sold. A.A.D.M. Vanessa Snchez-Prez,3

M.M.C. Jorge Arturo Cervantes-Velzquez,4 M.M.C. Victoria Rebollo-Hurtado5

Hospital Central Militar

*El presente manuscrito, con modificaciones, representa el trabajo de investigacin para obtener la especializacin y residencia en Radiologa e Imagen del C. M.M.C. Jorge Arturo Cervantes Velzquez, diciembre 2014. 1 Mdico radilogo, adscrito al Departamento de Radiacin Ionizante, subseccin de Tomografa Computada. 2 Jefe tcnico de la subseccin de Tomografa Computada, Departamento de Radiacin Ionizante. 3 Personal tcnico y de enfermera de la subseccin de Tomografa Computada, Departamento de Radiacin Ionizante. 4 Mdico residente de tercer ao del curso de especializacin y residencia en Radiodiagnstico, Escuela Militar de Graduados de Sanidad. 5 Mdico radilogo, adscrito al Departamento de Radiacin Ionizante, Jefe de la subseccin de Tomografa Computada. Hospital Central Militar, Secretara de la Defensa Nacional.

Correspondencia: Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramrez Hospital Central Militar. Blvd. Manuel vila Camacho s/n. 11200 Mxico, DF

Recibido: Noviembre 1, 2014Aceptado: Marzo 1, 2015

RESUMENAntecedentes: la pancreatitis aguda es una enfermedad comn

que normalmente tiene un curso benigno en la mayora de los pa-cientes. Sin embargo, abarca un amplio espectro de complicacio-nes que van desde edema leve hasta necrosis severa.

Objetivo: evaluar, mediante la nueva gua clnica del Colegio Americano de Gastroenterologa, el proceso de atencin que con-llev al diagnstico de pancreatitis aguda y que fue comprobado por estudio de tomografa computada, en el Hospital Central Mi-litar.

Material y mtodo: estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo, efectuado con pacientes militares y de-rechohabientes del Hospital Central Militar, referidos y atendidos en el Departamento de Urgencias de Adultos, en el periodo del 19 de septiembre de 2013 al 19 de septiembre de 2014 con evaluacin de los estudios de ultrasonido y tomografa computada y con ha-llazgos por imagen de pancreatitis aguda. En los expedientes cl-nicos de todos los pacientes se identificaron intencionadamente a quines se realiz estudio de lipasa, amilasa, protena C reactiva y triglicridos; en quines se calcul la escala de severidad de Ran-son, la escala de severidad de Marshall, la escala de severidad de APACHE II y la escala de severidad de BISAP durante su estancia hospitalaria, y a quienes se les realiz estudio de ultrasonido y de tomografa computada acorde con solicitud mdica.

Resultados: se recabaron 177 (100%) estudios de los que la pancreatitis aguda que ms se diagnostic (31% de los pacientes) se clasific como Balthazar A. El 73% de los pacientes fueron re-feridos por pancreatitis aguda y en 23% el estudio se solicit por un diagnstico diferente a la pancreatitis aguda. De todos los pa-

Study of patients with acute pancreatitis assessed with the new guide of the American College of Gastroenterology

SUMMARYBackground: Acute pancreatitis is a common illness with a

typically benign course in the majority of cases. However, it causes a broad variety of complications ranging from mild edema to se-vere necrosis.

Objective: To evaluate how the diagnosis of acute pancreatitis was established according to the new guidelines published by the American College of Gastroenterology. This diagnosis was cor-roborated by means of computerized tomography at Hospital Cen-tral Militar, Mexico.

Material and method: An observational, retrospective, cross-sectional and descriptive study of militar patients and users of Hospital Central Militar, referred and treated in the Emergency Department of adults, from September 19, 2013 to September 19, 2014. Patients were evaluated with ultrasonography and comput-erized tomography, and all of them showed acute pancreatitis. In the clinical records, patients evaluated with lipase, amylase, PCR, and triglycerides studies, Ransons criteria, Marshall, APACHE II and BISAP scales during their hospitalization and patients who underwent ultrasonography and computerized tomography were intentionally identified.

Results: One hundred and seventy-seven (100%) studies were included, of them, the most diagnosed acute pancreatitis (31%) was classified as Balthazar A. Seventy-three percent of patients were referred by acute pancreatitis and 23% had a different diag-nosis. Of all patients, 121 (68%) who underwent ultrasonography

Pancreatitis aguda

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cientes, a 121 (68%) se les realiz ultrasonido con clasificacin: Balthazar A: 39, B: 31, C: 38, D: 10 y E: 3; 64 (53%) resultaron normales y 40% anormales. En la identificacin intencionada de pacientes se demostr escaso apego a las guas clnicas nacionales y a la nueva gua del Colegio Americano de Gastroenterologa. De todos los pacientes, 20 (11%) obtuvieron clasificacin Balthazar D y E.

Conclusin: el tratamiento de la pancreatitis aguda y de la pancreatitis aguda severa ha cambiado. El concepto de menos es ms es el nuevo paradigma en la pancreatitis aguda: menos antibiticos, menos fluidoterapia, menos ciruga, lo que a la larga condiciona menor morbilidad y mortalidad y ese concepto tam-bin incluye menor nmero de estudios de tomografa computada pancreatografa dinmica, con la subsiguiente menor radiacin y menor consumo de los recursos materiales.

Palabras clave: pancreatitis aguda, ndice de severidad, cali-ficacin de Ranson, calificacin APACHE II, protena C reactiva, criterios de Atlanta.

were classified with: Balthazar A, 39; Balthazar B, 31; Balthazar C, 38; Balthazar D, 10 and Balthazar E, 3. Sixty-four ultrasound studies (53%) were normal and 40% non normal. In the intentional identification of patients, it was evident that evaluation did not comply with the National Clinical Guidelines nor with the new guide from the American College of Gastroenterology. Of all the patients, 20 (11%) were classified as Balthazar D and E.

Conclusion: Treatment of acute pancreatitis and severe acute pancreatitis now has changed. The new paradigm in acute pan-creatitis is: less is more: less antibiotics, less fluid therapy, less surgery, all of that ultimately reduced morbidity and mortality rates, this concepts also included the number of computerized tomography and dynamic pancreatography studies, with the subsequent minor radiation and low consumption of material re-sources.

Key words: acute pancreatitis, severity index, Ranson score, APACHE II score, C-reactive protein, Atlanta criteria.

Antecedentes

La pancreatitis aguda representa un grupo de lesiones reversibles que se distinguen por inflamacin pancretica que vara en gravedad desde el edema y necrosis grasa a necrosis del parnquima con hemorragia importante; es una enfermedad inflamatoria secundaria a la activacin inapro-piada de las enzimas pancreticas, que superan los mecanis-mos de autoproteccin local y sistmica, produciendo desde formas leves (pancreatitis edematosa o intersticial) hasta formas severas o graves (pancreatitis necrosante o necrti-co-hemorrgica).1-3

La pancreatitis aguda severa es una enfermedad inflama-toria, cuyo estadio inicial consiste en una reaccin inflama-toria clnicamente similar al sndrome de respuesta inflama-toria sistmica, que evoluciona con disfuncin, insuficiencia multiorgnica o ambas.4,5

La pancreatitis aguda constituye un problema de salud que precisa un diagnstico temprano y un tratamiento efi-ciente, lo que permite limitar las complicaciones, la tasa de mortalidad, el nmero de incapacidades temporales y per-manentes e, incluso, la muerte.6

La pancreatitis aguda es el proceso inflamatorio del pn-creas que se cura con recuperacin funcional y anatmica completa;7 puede manifestarse como un padecimiento benig-no (70 a 80%) con sndrome doloroso abdominal mnimo e hiperamilasemia y se distingue por edema pancretico con es-casa repercusin sistmica o puede tener un curso fulminante.

El diagnstico temprano de esta enfermedad es indis-pensable debido a que dar un enfoque teraputico para el

mdico tratante, as como el abordaje de los diagnsticos diferenciales, lo que conlleva un mejor pronstico. Las pri-meras 48 a 72 horas despus del diagnstico inicial son de-terminantes para el curso subsecuente.

Desde el punto de vista anatomopatolgico y macrosc-pico se sealan dos formas de pancreatitis aguda:

1. Forma edematosa, que es de curso clnico generalmente favorable.

2. Forma necrtico-hemorrgica con evolucin que, en ge-neral, es ms grave y suele cursar con complicaciones.

Revisin de AtlantaEl primer intento de lograr un consenso acerca de la defini-

cin de la gravedad de la pancreatitis aguda fue el de Atlanta en 1992,6,8-14 donde segn el Simposio Internacional de Atlan-ta este padecimiento se clasific como leve y severo.

En la actualidad se cuestiona la clasificacin de Atlanta en cuanto a la definicin de la pancreatitis aguda en relacin con la gravedad y sus complicaciones y respecto de la nece-sidad de considerar otro factor ms que interviene en la gra-vedad de la pancreatitis, que es la obesidad. La revisin de Atlanta incluye: 1) La valoracin de la severidad y provee ms trminos de las complicaciones locales de la pancreati-tis aguda. Define los criterios para el diagnstico que, dife-rencia a los dos tipos de pancreatitis (edematosa intersticial y necrosante), clasifica la gravedad y define la morfologa y colecciones por imagen. En la pancreatitis aguda ede-matosa hay agrandamiento difuso del pncreas con edema inflamatorio, la tomografa computada contrastada intrave-

Motta-Ramrez G y col.


nosa dinmica (TC-D) del parnquima pancretico muestra reforzamiento homogneo, y la grasa peripancretica tiene cambios inflamatorios, puede observarse un poco de lquido peripancretico. La pancreatitis aguda necrosante afecta a cerca de 5-10%, del parnquima o peripancretico, el dete-rioro de la perfusin pancretica y signos de necrosis peri-pancretica evolucionan durante varios das, lo que explica por qu la TC-D temprana puede subestimar la eventual ex-tensin de la necrosis pancretica y peripancretica. En los primeros das el reforzamiento puede ser irregular, despus de una semana una zona sin reforzamiento debe considerarse zona de necrosis del parnquima. La necrosis peripancre-tica aumenta en la TC-D, como la pancreatitis edematosa intersticial, la necrosis aumenta la morbilidad y la interven-cin. 2) Identifica dos entidades clnicas de la pancreatitis: a) temprana, menor de una semana, que se distingue por sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o insuficiencia orgnica transitoria menor de 48 horas, y b) tarda, mayor de una semana, caracterizada por complicaciones y por el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Segn el Simposio Internacional de Atlanta,6,8-14 la pan-creatitis aguda se clasific como leve y severa.5,6 Leve: no hay insuficiencia orgnica ni complicaciones sistmicas o locales, habitualmente se vern en la fase temprana, por lo general, no requieren imagen del pncreas y la mortalidad es muy rara. Moderadamente severa: se distingue por insu-ficiencia orgnica transitoria (menor de 48 horas) o com-plicaciones locales o sistmicas sin insuficiencia orgnica. Un ejemplo de las complicaciones locales es la coleccin peripancretica que provoca dolor abdominal, leucocitosis y sndrome febril. Puede curarse sin intervencin o puede requerir cuidados especiales prolongados. La mortalidad es poco menor que la de la pancreatitis aguda severa, se distin-gue por la persistencia de insuficiencia orgnica (mayor de 48 horas). Cuando sta sobreviene durante la fase temprana, se relaciona con la activacin de la cascada de las citocinas, resultando en sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, que cuando se manifiesta y persiste incrementa el riesgo de que la pancreatitis se complique con insuficiencia orgnica persistente y el paciente debe tratarse de manera agresiva. Los pacientes con insuficiencia orgnica, por lo general, tie-nen una o ms complicaciones locales. Los pacientes que padecen insuficiencia orgnica persistente en los primeros das de la enfermedad tienen incremento del riesgo de mor-talidad de 36 a 50%.

La pancreatitis aguda se diferencia de la crnica porque se restablece la funcin normal y en la crnica queda una lesin residual permanente.

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del tejido pancretico que involucra, adems del tejido pe-ripancretico, a los tejidos vecinos y a rganos a distancia por autodigestin ante la activacin de sus profermentos, la

manifestacin clnica es muy variable y en algunos casos tiene una morbilidad importante, requiere un diagnstico temprano y un tratamiento oportuno, as como de sus com-plicaciones, a partir de lo cual puede sufrir distintas evolu-ciones locales y repercusin general de mayor o menor gra-vedad. Esta enfermedad comprende diversos grados de in-flamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia con diferentes causas.15 La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria que adems de afectar al pncreas es una de las enfermedades abdominales ms frecuentes, con un costo anual en Estados Unidos de 2.6 mil millones de dlares, con incidencia de 70 por cada 100,000 casos. La pancreatitis aguda severa se distingue por un curso clnico prolongado, con insuficien-cia orgnica y necrosis pancretica. Cada estadio se basa en que haya o no insuficiencia sistmica (cardiovascular, renal, pulmonar), as como en que ocurra necrosis pancretica y su extensin.

Aunque el Simposio Internacional de Atlanta definitiva-mente no es un sistema exacto de clasificacin, porque hay formas intermedias de la enfermedad, proporciona una base ms confiable para estudios experimentales y para el mane-jo clnico de la pancreatitis aguda. Esta clasificacin define por primera vez la severidad de la enfermedad en trminos prcticos y clnicamente relevantes. En esencia, se basa en la asociacin de insuficiencia multiorgnica por parmetros clnicos y de laboratorio y en la morfologa de la glndu-la pancretica proporcionada por la tomografa computada pancreatografa dinmica.6

La variedad leve de pancreatitis aguda, tambin llamada edematosa o intersticial, ocurre en la mayora de los pacien-tes. Es una enfermedad de alivio espontneo con disfuncin orgnica mnima o nula, sin complicaciones y con recupera-cin completa. La pancreatitis aguda severa, tambin llama-da pancreatitis necrosante, afecta a 20-30% de los pacientes con pancreatitis aguda, y se distingue por un curso clnico mrbido, con alta incidencia de complicaciones y alta tasa de mortalidad. El dao al parnquima pancretico es el mar-cador patolgico de esta forma de la enfermedad, pero los factores fisiolgicos desencadenantes que la inician y man-tienen este proceso no se han establecido por completo.

El diagnstico se establece al definir dos o ms de los siguientes criterios:

Clnico. El diagnstico requiere dos de las tres siguientes caractersticas:

1) Dolor abdominal clnicamente sugerente de pancrea-titis; sndrome doloroso abdominal en el epigastrio, con irradiacin a la espalda, de intensidad progresiva. La ma-nifestacin clnica de la pancreatitis aguda por lito biliar se distingue por un dolor tpicamente sbito en el epigastrio, de tipo penetrante. En los casos de origen hereditario o por abuso de alcohol, el cuadro puede ser menos abrupto y el

Pancreatitis aguda


dolor escasamente localizado, 2) lipasa srica elevada16,17 (o amilasa) por lo menos tres veces arriba del valor normal. En la fase aguda aumentan las concentraciones de amila-sa18,19 (hasta tres veces por arriba de lo normal) y de lipasa. En la fase de resolucin la amilasa disminuye antes que la lipasa, y 3) hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda por tomografa computada pancreatografa dinmica, o me-nos comnmente por ultrasonido o imagen por resonancia magntica.20

Las enzimas pancreticas son liberadas a la circulacin en el ataque agudo, alcanzan un pico mximo tres o cuatro veces por arriba de los valores normales, declinando al ter-cer o cuarto da. La vida media de la amilasa es ms corta que la de la lipasa y sta persiste por ms tiempo despus del evento agudo. La lipasa tiene especificidad y sensibili-dad ligeramente superiores, as como mayor exactitud que la amilasa.

Laboratorio. La elevacin de la lipasa srica es tres veces mayor a las concentraciones de referencia, con sensibilidad de 90 a 100% y especificidad de 99% y la elevacin de la amilasa srica tres veces mayor a las concentraciones de re-ferencia tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 60%.

Protena C reactiva.21 Entre los marcadores bioqumicos, la protena C reactiva (PCR) sigue siendo la ms til, a pesar de que su aumento demora incluso 72 horas despus de la aparicin de los sntomas, es precisa y ampliamente dispo-nible; una concentracin mayor de 150 mg/L indica que la pancreatitis aguda tiene un curso complicado, con sensibili-dad de 85%, aunque no es especfica, porque otros procesos inflamatorios pueden condicionar la elevacin de la misma.

La protena C reactiva (PCR) correlaciona con el ndi-ce de severidad por tomografa computada cuando el valor mximo de la PCR es ms de 10 veces el valor normal.6

Hay evidencia de que un valor de PCR > 8.5 mg/dL en el momento del ingreso hospitalario contribuye a diagnosticar sepsis con sensibilidad del 100%, especificidad de 53% y valor predictivo positivo de 50%.6

Interleucina 6.21 Se ha demostrado que la interleucina 6 aumenta en el primer da de pancreatitis aguda grave, en comparacin con la enfermedad leve, con un pico mximo a los tres das; tiene 100% de especificidad para la deteccin de pancreatitis aguda grave, pero su sensibilidad es de 69%.

Triglicridos.21,22 De acuerdo con la bibliografa, las con-centraciones de triglicridos por encima de 1,000 mg/dL son un factor desencadenante de pancreatitis aguda; sin embar-go, se observa entre 12 a 39% de las pancreatitis agudas.

Estudios de imagen.23-30 El ultrasonido es un procedi-miento de primera instancia y debe realizrsele a todo pa-ciente con sospecha clnica de pancreatitis aguda.22

La evaluacin est indicada en los episodios de pancrea-titis aguda, para identificar litiasis vesicular, coledocolitia-sis y dilatacin de la va biliar intraheptica y del conducto

biliar comn, as como alguna otra enfermedad relacionada con el pncreas. En el ultrasonido, el pncreas solamente se visualiza en 25 a 50% de los casos.

Los hallazgos anormales se demuestran en 33 a 90% de los pacientes con pancreatitis aguda y muestran una glndu-la crecida y difusamente hipoecoica consistente con edema intersticial, mientras que es factible la deteccin de acumu-laciones de lquido extrapancretico en pacientes con enfer-medad grave.

La bibliografa seala que la tomografa computada pan-creatografa dinmica (TC-D) alcanza su mayor precisin 48 a 72 horas despus del inicio del cuadro clnico.

Nuestra consideracin es que el mejor protocolo de estudio para la evaluacin de pacientes con sospecha de pancreatitis aguda es la TC-D, multifsica, que implica la realizacin de las fases simple, arterial, venosa y de elimina-cin. La evaluacin tomogrfica aporta informacin para el diagnstico al identificar litiasis vesicular, coledocolitiasis, colangitis y dilatacin de la va biliar intraheptica y del conducto biliar comn, as como alguna otra enfermedad relacionada con el pncreas; identifica y evala complica-ciones y optimiza el tratamiento.

Los criterios aceptados para el diagnstico por tomogra-fa computada de la necrosis pancretica se han definido como zonas focales del parnquima pancretico sin reforza-miento, identificadas durante la administracin del contraste intravenoso y la extensin de la necrosis que se cuantifica en menos de 30%, de 30-50% y ms de 50% de la glndula pancretica. En los pacientes sin necrosis se observa menor mortalidad y una tasa de complicaciones de slo 6%, la ne-crosis evidenci mortalidad de 23% y morbilidad de 82%, la extensin de la necrosis con menos de 30% no mostr mortalidad y la morbilidad fue de 48%; las reas con ma-yor extensin de necrosis (entre 30 y 50% y ms de 50%) mostraron morbilidad de 75-100% y mortalidad de 11-25%. La tasa de morbilidad combinada en pacientes con necrosis mayor de 30% fue de 94% y la mortalidad fue de 29%.

La tomografa computada tiene valor en el diagnstico inicial de la pancreatitis aguda, tambin es indicador prons-tico de la enfermedad e indicador temprano de la severidad y de las complicaciones que surjan. Tiene buena correlacin con el curso clnico para establecer el grado de severidad en leve, moderado o severo, y en la aparicin de complicacio-nes, como abscesos, pseudoquistes y colecciones.

Se recomienda la realizacin de la tomografa computada pancreatografa dinmica (TC-D) en pacientes con pancrea-titis aguda moderada a severa para evaluar la severidad del ataque inicial y su evolucin clnica. Debido a que la pan-creatitis aguda por alcohol se asocia con alta incidencia de pancreatitis fulminante y necrosante, as como de formacin de pseudoquistes, se recomienda realizar una segunda tomo-grafa computada en cuatro semanas.



Causas6 Son diversas las causas que condicionan un proceso in-

flamatorio pancretico: biliar, alcohlica, medicamentos, infecciones, causas metablicas, hipercalcemia, hiperparati-roidismo, hipertrigliceridemia, causas benignas o malignas de obstruccin, pancreatitis poscolangiopancreatografa re-trgrada endoscpica e idiopticas.

Escalas de severidad6,21,23Escala de Ranson.6,23 Es el primer sistema numrico pro-

puesto por Ranson, en 1974, para evaluar el grado de seve-ridad de la pancreatitis aguda; consta de 11 signos objetivos, cinco inicialmente y seis a las 48 horas. Al incrementarse el nmero de factores de riesgo incrementan la morbilidad y la mortalidad. Los pacientes con poco ms de tres criterios tienen poca mortalidad, los sujetos con ms de seis signos generalmente tienen pancreatitis necrosante.

Escala APACHE y APACHE II.6,21 Es el sistema de ma-yor complejidad debido a que se basa en 12 evaluaciones fisiolgicas, el indicador de gravedad es igual a 8 e indica pancreatitis severa; se utiliza para evaluar a los pacientes que requieren terapia intensiva, despus de 48 horas la me-dida APACHE II es comparable con el sistema de Ranson.

Escala de Glasgow.21 Esta escala consta de ocho criterios para su valoracin; la precisin de prediccin vara de 5 a 90%, aunque su clculo de certeza es de 24 a 48 horas. Para considerarse positivo se toma un nmero igual o mayor de 3.

Escala BISAP.6,21,31 Otro modelo de prediccin sencillo es el ndice de severidad aplicado a la cabecera del paciente (bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP), que se aplica en la cabecera del enfermo e incluye las si-guientes variables: BUN > 25 mg/dL, alteracin del estado mental, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (dos o ms criterios), edad mayor de 60 aos y derrame pleural. La existencia de tres o ms de estos criterios en las primeras 24 horas de hospitalizacin se asocia con aumento de la morta-lidad intrahospitalaria.

En un estudio donde se compararon los modelos BISAP, APACHE y el ndice de pancreatitis aguda por tomografa en relacin con la prediccin de insuficiencia orgnica y mortalidad se encontr que el modelo BISAP tiene valores semejantes a los otros y es ms fcil de aplicar.31 Consta de cinco criterios; la sensibilidad y la especificidad de predic-cin de severidad varan de 55 a 90%, aunque necesita 24 a 48 horas para su realizacin. Para considerarse positivo se toma un nmero igual o mayor de 2 (Cuadro 1).31

ndice de severidad de Balthazar. 6,23,32-37 El ndice de gra-vedad de Balthazar es un intento de tener el valor pronstico temprano de los casos de pancreatitis aguda. Los pacientes con grado Balthazar A hasta el grado E se asignan de cero a cuatro puntos, y dos puntos por necrosis de hasta 30%, cua-tro puntos para necrosis de 30 a 50% y seis puntos por ne-

crosis de ms de 50%. Por ejemplo, a un paciente con ndice de gravedad de Balthazar grado D se le asignan tres puntos y si adems el paciente tiene ms de 50% de necrosis, se asignan seis puntos, para una puntuacin total del ndice de 9. Hubo una correlacin estadsticamente significativa con aumento de la incidencia continua de morbilidad y mortali-dad en los pacientes que se estratificaron por grupos de n-dice de severidad por tomografa computada. Los pacientes que tenan un ndice de gravedad de 0 o 1 tuvieron una tasa de mortalidad de 0% y sin morbilidad, mientras que los pa-cientes con ndice de severidad de 2 no tuvieron mortalidad y la tasa de morbilidad fue de 4%. En contraste, un ndice de severidad de 7 a 10 produjo una tasa de mortalidad de 17% y una tasa de complicaciones de 92%.

Escala modificada de Marshall. En 1995 Marshall y su grupo4 realizaron un metanlisis y propusieron el uso de un predictor de la disfuncin orgnica en pacientes crticamen-te enfermos; recomiendan que un predictor ideal debe reunir los criterios de validez, reproductividad y sensibilidad; ade-ms, en el contexto de cuidados crticos, ser sencillo, repro-ducible rutinariamente y evaluable con prontitud.

Para considerarse positiva se toma un valor 2 en cual-quiera de los sistemas de rganos, no apoya un diagnstico de insuficiencia orgnica.

Escala SOFA (Sequential Organ Dysfunction Assess-ment).38 La severidad puede evaluarse por la escala SOFA (Sequential Organ Dysfunction Assessment) para decidir el ingreso a la unidad de cuidados intensivos y establecer la pronta instauracin de monitoreo y tratamiento de la pan-creatitis aguda severa. La atencin oportuna en la unidad de cuidados intensivos de la pancreatitis aguda grave puede disminuir la aparicin de complicaciones, la mortalidad y los costos del tratamiento.

La escala SOFA se desarroll bajo el auspicio de la So-ciedad Europea de Cuidados Intensivos en 1994, para gene-rar un puntaje o escala que evaluara la insuficiencia org-nica relacionada con la sepsis (llamada inicialmente Sepsis related Organ Failure Assessment); los objetivos de esta escala incluyen: la capacidad para cuantificar y realizar una

Cuadro 1. Sistema pronstico BISAP

BUN > 25 mg/dL

Alteraciones de la conciencia

Criterios de SRIS Frecuencia cardiaca > 90 lpmTemperatura > 38C o 12,000 o < 4,000/mm3 o 10% inmaduros

Edad > 60 aos Derrame pleural en radiografa de trax

Pancreatitis aguda


descripcin objetiva de la disfuncin, falla en el tiempo o ambos, en grupos de pacientes e individualmente, conocer mejor la historia natural de la disfuncin orgnica y su in-terdependencia de los diferentes sistemas, as como medir el efecto de nuevas intervenciones en la progresin de la insuficiencia orgnica. La escala SOFA se aproxima al pre-dictor ideal y se ha utilizado para evaluar la disfuncin de los pacientes en estado crtico en las unidades de cuidados intensivos. La escala SOFA evala el curso de la disfuncin, insuficiencia orgnica o ambas, e incluye el monitoreo de seis sistemas orgnicos: pulmonar, hematolgico, heptico, cardiovascular, sistema nervioso central y renal; la impor-tancia de la escala es que permite evaluar el curso de la dis-funcin orgnica individual a lo largo del tiempo.

Marco de referenciaEn Mxico no se tiene una gran fuente de datos epide-

miolgicos de la pancreatitis aguda, pero es muy frecuente; de acuerdo con el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, ocurren 4-6 casos por 1,000/ao. La mortalidad estimada por pancreatitis aguda es cer-cana a 5%. En Mxico, la Secretara de Salud report en 2005 a la pancreatitis aguda como la causa nmero 16 de mortalidad hospitalaria y sta representa 0.5% de la morta-lidad global en Mxico.6,7,31,39,40

La pancreatitis aguda es la quinta causa de ingreso al servicio de urgencias de adultos por dolor abdominal y la tercera a ciruga general en el Hospital Jurez de Mxico y sus principales causas son la biliar y la alcohlica.41

En el Hospital Central Militar42 se realizaron tres estudios publicados acerca de la pancreatitis aguda y un estudio de tesis: el primero en 2001, denominado Pancreatitis agu-da, epidemiologa en el Hospital Central Militar,43 es un estudio retrospectivo, en el que se incluyeron 84 casos de pancreatitis aguda, de los que 55 fueron mujeres, con edad promedio de 49 aos; se demostr que entre la principales causas de pancreatitis aguda est la de origen biliar, con 54 de 84 casos, seguida de la alcohlica (5 de 84), lipdica (5 de 84), por medicamentos (2 de 84) y 4 de 84 por otras causas. El principal sntoma fue dolor en 82 de 84 casos, nuseas en 73 de 84 casos y vmito en 68 de 84 casos; otras manifes-taciones fueron: ictericia (33 de 84 casos), fiebre (8 de 84) y diarrea (5 de 84). Los estudios de laboratorio obtuvieron resultados en los que la amilasa se utiliz en la mayora de los casos para el diagnstico (69 de 84 casos). La tomogra-fa computada confirm el diagnstico de 9 de 84 casos y el resto fue por laparotoma exploradora en 5 de 84 casos. Los criterios de Ranson fueron predictores de la severidad.

El estudio de tesis, no publicado, realizado en 2003 deno-minado Uso de medio de contraste yodado en la pancreati-tis aguda: valor diagnstico y efecto en el pronstico,44 con una muestra de 41 pacientes, de los que 24 eran mujeres,

con edad promedio de 51 aos, lmites de 19 y 81 aos; se integraron dos grupos: en el grupo de estudio se incluyeron 28 pacientes (16 mujeres y 12 hombres) y el grupo control incluy 13 pacientes (8 mujeres y 5 hombres), selecciona-dos de manera aleatoria; se obtuvo que la causa ms fre-cuente de la pancreatitis aguda fue la biliar, con 14 de 41 pa-cientes en el grupo de estudio y 6 de 41 en el grupo control, con causas menos frecuentes, como el cncer y el consumo de alcohol. En 13 pacientes a los que se realiz colangiopan-creatografa retrgrada endoscpica, el ultrasonido seal litiasis vesicular. Se reportaron tres pacientes con tres o ms criterios de Ranson. Se realiz anlisis estadstico de los criterios de Balthazar, das de estancia hospitalaria y deter-minaciones de amilasa srica al ingreso y a los tres das de estancia hospitalaria, y ninguna de estas variables represen-t diferencias estadsticas significativas. Se identific a la categora Balthazar E como el grupo predominante en este estudio. Las complicaciones ms frecuentes encontradas en el estudio fueron la ascitis y el pseudoquiste pancretico.

El segundo estudio publicado en 2004, Pancreatitis aguda, revisin actualizada,45 seal varios tratamientos de la pan-creatitis aguda y que stos se dividen segn la fase en la que se encuentren. En la primera fase se trata la respuesta inflamatoria y en la segunda los factores desencadenantes o las complica-ciones, y van desde manejo conservador hasta tratamientos im-perativamente quirrgicos. En esa publicacin institucional se establecen las indicaciones para realizar una tomografa com-putada pancreatografa dinmica (TC-D).12,46,47

1. Cuando el diagnstico de pancreatitis aguda est en duda.

2. Cuando el paciente tiene sntomas abdominales im-portantes.

3. Cuando no hay mejora en un lapso de 48 a 72 horas.4. Cuando se tiene una clasificacin de pancreatitis aguda

grave.5. Cuando ocurre deterioro clnico despus de una buena

evolucin.

El tercer estudio publicado en 2007, Valor pronstico en la pancreatitis aguda del ndice de severidad obtenido con tomografa contrastada temprana,48 es un estudio retros-pectivo y comparativo, en el que se incluyeron 67 pacientes con diagnstico de pancreatitis aguda de los que 38 eran mujeres y 29 hombres, con edad promedio de 51.9 aos. En el estudio la causa ms frecuente fue idioptica, seguida de causa biliar. De las tomografas computadas realizadas, slo 30 de 67 se hicieron antes de las 48 horas y 37 de 67 se rea-lizaron despus. La conclusin obtenida fue que la tomogra-fa computada temprana tiene un valor pronstico adecuado y es una herramienta til para el tratamiento de los pacientes con pancreatitis aguda.



La nueva gua del Colegio Americano de Gastroente-rologa22

Esta gua representa las recomendaciones para el trata-miento de los pacientes con pancreatitis aguda.

El diagnstico de la pancreatitis aguda debe basarse y establecerse principalmente por los sntomas clnicos y ex-menes de laboratorio. La tomografa computada pancreato-grafa dinmica, la resonancia magntica de pncreas o am-bas deben reservarse para los pacientes en los que el diag-nstico no est claro o que no mejoran clnicamente a pesar del tratamiento mdico instituido. El estado hemodinmico debe reconocerse inmediatamente y con ello establecer las medidas de resucitacin toda vez que sean necesarias. Los pacientes con insuficiencia orgnica, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o ambos deben ser hospitalizados en las unidades de terapia intensiva o de cuidados intermedios toda vez que sea posible. La fluidoterapia debe ser agresiva en todos los pacientes, a menos que haya comorbilidades cardiovasculares o renales que la impidan. Un manejo tem-prano de hidratacin es benfico en las primeras 12 a 24 horas, pero ya no despus.

Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda deben ser evaluados con colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en las primeras 24 horas de su hospitalizacin.

La necrosis pancretica, extrapancretica asintomtica o ambas, as como los pseudoquistes no requieren un tra-tamiento quirrgico inmediato, independientemente de su tamao, localizacin o extensin.

En los pacientes estables con necrosis infectada, el dre-naje quirrgico, radiolgico o endoscpico podr retrasarse preferiblemente ms all de cuatro semanas para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis.

Planteamiento del problemaEn los pacientes atendidos en el Hospital Central Mili-

tar durante el periodo comprendido del 19 de septiembre de 2013 al 19 de septiembre de 2014, en nuestra opinin, no realiz un protocolo de atencin, sobre todo en lo referente al diagnstico de la pancreatitis aguda.

La pancreatitis aguda representa un reto diagnstico en pacientes con sndrome doloroso abdominal y, en caso de complicaciones, eleva la morbilidad, la mortalidad y los costos hospitalarios. La evaluacin con la nueva gua clni-ca del Colegio Americano de Gastroenterologa1 de los pa-cientes con diagnstico de pancreatitis aguda atendidos en el Hospital Central Militar dar una perspectiva del manejo que impera en el diagnstico de la pancreatitis aguda.

El objetivo general de este artculo es evaluar, mediante la nueva gua clnica del Colegio Americano de Gastroente-rologa, el proceso de atencin que conllev al diagnstico de pancreatitis aguda y que fue comprobado por estudio de tomografa computada en el Hospital Central Militar. Los

objetivos especficos fueron: 1) verificar el diagnstico cl-nico de pancreatitis aguda con el diagnstico por tomografa computada; 2) verificar la edad de los pacientes atendidos con diagnstico clnico de pancreatitis aguda con los ha-llazgos tomogrficos; 3) verificar el sexo de los pacientes atendidos con diagnstico clnico de pancreatitis aguda con los hallazgos tomogrficos; 4) verificar la relacin de las di-ferentes escalas de severidad de los pacientes atendidos con diagnstico clnico de pancreatitis aguda con los hallazgos tomogrficos; 5) verificar el tiempo de evolucin del dolor abdominal de los pacientes atendidos con diagnstico cl-nico de pancreatitis aguda con los hallazgos tomogrficos; 6) verificar los hallazgos obtenidos por ultrasonido de los pacientes atendidos con diagnstico clnico de pancreatitis aguda con los hallazgos tomogrficos; 7) verificar el proto-colo de imagen de tomografa computada solicitado de los pacientes atendidos con diagnstico clnico de pancreatitis aguda con los hallazgos tomogrficos, 8) verificar los es-tudios de laboratorio solicitados de los pacientes atendidos con diagnstico clnico de pancreatitis aguda con los hallaz-gos tomogrficos y 9) la pancreatitis aguda representa un reto diagnstico en pacientes con sndrome doloroso abdo-minal y, en caso de complicaciones, eleva la morbilidad, la mortalidad y los costos hospitalarios.

Material y mtodo

Estudio observacional, retrospectivo, transversal y des-criptivo, que incluy a pacientes militares y derechoha-bientes del Hospital Central Militar, referidos y atendidos en el Departamento de Urgencias de Adultos, en el periodo comprendido entre el 19 de septiembre de 2013 y el 19 de septiembre de 2014 con evaluacin con estudios de tomo-grafa y con hallazgos por imagen de pancreatitis aguda. Se clasificaron con base en los grados de Balthazar, as como sus interpretaciones, con la finalidad de analizar y discutir los criterios clnicos y de imagen relacionados entre s.

Se utilizaron dos equipos de tomografa computada: un tomgrafo de 64 y de 16 detectores y protocolo de pancrea-tografa dinmica mediante cortes axiales y reconstruccio-nes multiplanares en los planos sagital, coronal y oblicuos. Una fase inicial con rastreo en fase simple desde ambas bases pulmonares y cortes axiales con espesor e intervalo de 5 mm y con pitch de 1.5 hasta la snfisis del pubis. Pos-teriormente se utiliz una infusin intravenosa de 120 mL de medio de contraste hidrosoluble no inico con inyector a una velocidad de 3 mL/seg e iniciando la fase arterial en sentido craneal desde ambas crestas iliacas hasta el nivel de T12 con cortes axiales de 3 mm de espesor e intervalo utilizando programa de Smart Prep, programando imgenes secuenciales desde los 10 segundos de la infusin y luego cada tres segundos, el sensor se localiz a la altura de T12

Pancreatitis aguda


y el ROI en la aorta abdominal al alcanzar la densidad de 100 UH.

La fase venosa se inici a los 60 segundos de iniciar la infusin intravenosa del medio de contraste utilizando la misma metodologa que en la fase simple. La fase de eli-minacin se inici desde los parnquimas renales a los siete minutos de la infusin del medio de contraste, siguiendo el mismo por el trayecto de ambos urteres hasta verificar su existencia en la vejiga urinaria.

El anlisis de las imgenes se realiz con base en la apa-riencia de la glndula pancretica tomando en cuenta su ta-mao, morfologa, contornos y opacificacin con el medio de contraste; as como la densidad de la grasa y la existencia de lquido peripancretico o de acumulacin focal del mis-mo.

En los expedientes clnicos de todos los pacientes se identificaron intencionadamente a quienes se les evalu con estudio de lipasa, amilasa, protena C reactiva y triglicri-dos; en quines se calcul la escala de severidad de Ranson, la escala de severidad de Marshall, la escala de severidad APACHE II y la escala de severidad de BISAP durante su estancia hospitalaria y a quines se realiz estudio de ultra-sonido y de tomografa computada de acuerdo con la soli-citud mdica.

Criterios de inclusinPacientes con o sin criterio de Ranson o APACHE II para

pancreatitis aguda, pacientes abordados en el Servicio de Urgencias de Adultos, pacientes que no tuvieran tomogra-fa computada previa en fase aguda, pacientes con estudio de imagen con resultado de pancreatitis aguda, adultos j-venes, mayores de 18 aos de uno y otro sexo, militares o derechohabientes.

Criterios de exclusinPacientes que no contaran con los criterios de Ranson,

pacientes con pancreatitis aguda o crnica abordados en la consulta externa, pacientes que tuvieran estudio de tomo-grafa previa extrahospitalaria, pacientes con diagnstico de pancreatitis aguda demostrado en estudio de tomografa computada en los que no fue posible recabar el expediente, en el sistema PACS o expediente radiolgico en el sistema RIS, pacientes menores de 18 aos, pacientes civiles, pa-cientes con antecedente de traumatismo.

Criterios de eliminacinPacientes cuyo estudio se perdi por imagen de tomo-

grafa, estudio de tomografa no interpretado, pacientes que perdieron su expediente electrnico.

Las variables fueron: edad, sexo, pacientes con y sin do-lor abdominal con pancreatitis aguda, pacientes con y sin lipasa con pancreatitis aguda, pacientes con y sin amilasa

con pancreatitis aguda, pacientes con y sin protena C reac-tiva con pancreatitis aguda, pacientes con y sin triglicridos con pancreatitis aguda, pacientes con y sin estudio de ultra-sonido y con resultado tomogrfico de pancreatitis aguda, pacientes con y sin escala de Ranson con pancreatitis agu-da, pacientes con y sin escala APACHE II menor de 8 con pancreatitis aguda, pacientes con y sin escala de BISAP con pancreatitis aguda, pacientes con y sin escala de Marshall con pancreatitis aguda, pacientes con estudio tomogrfico en fase simple con pancreatitis aguda, pacientes con estudio en fase simple y venosa con pancreatitis aguda, pacientes con tomografa en fase simple, arterial y venosa con pan-creatitis aguda.

Para medir las variables cualitativas del estudio se usa-ron diversas escalas, haciendo correlacin entre la edad y el sexo; se us la prueba estadstica de Kruskal-Wallis para determinar si hubo diferencias estadsticas en la edad de los diferentes grupos.

Respecto de los resultados de enzimas y su correlacin con los hallazgos por tomografa computada obtenidos de los pacientes con pancreatitis aguda, de los 177 pacientes slo 124 tuvieron un diagnstico de pancreatitis aguda con respecto al ndice de Balthazar. Se us la prueba de Kruskal-Wallis, p



aguda que ms se diagnostic (31%) fue la clasificada como Balthazar A (Cuadro 2).

de severidad de Marshall, a 29 se les calcul la escala de severidad APACHE II y a nueve se les calcul la escala de severidad de BISAP, sin encontrarse en el expediente clni-co electrnico (Figura 1).

De los 56 pacientes con clasificacin Balthazar A, slo a 39 se les hizo estudio de ultrasonido, de los que 28 fueron normales, 8 mostraron proceso inflamatorio y 3 no fueron valorables por cuestiones tcnicas (Figura 1).

De los 56 pacientes con clasificacin Balthazar A, a 29 se les hizo estudio de tomografa en triple fase, a 21 se les hizo estudio de tomografa en fase venosa y a 6 se les hizo estudio de tomografa en fase simple (Figura 1).

De los 48 (27%) pacientes con clasificacin Balthazar B, durante su estancia hospitalaria, slo a 43 se les midi la lipasa, a 44 se les midi la amilasa, a 35 se les midi la PCR y a 40 se les midieron los triglicridos, sin encontrarse en el expediente clnico electrnico (Figura 2).

De los 48 pacientes con clasificacin Balthazar B, duran-te su estancia hospitalaria, slo a 10 se les calcul la escala de severidad de Ranson, a uno se le calcul la escala de severidad de Marshall, a 17 se les calcul la escala de se-veridad APACHE II y a ocho se les calcul la escala de se-veridad de BISAP, sin encontrarse en el expediente clnico electrnico (Figura 2).

De los 48 pacientes con clasificacin Balthazar B, slo a 31 se les hizo estudio de ultrasonido, de los que 14 fueron normales, 14 mostraron proceso inflamatorio y 3 no fueron valorables por cuestiones tcnicas (Figura 2).

De los 48 pacientes con clasificacin Balthazar B, slo a 21 se les hizo estudio de tomografa en triple fase, a 22 se les hizo estudio de tomografa en fase venosa y a 5 se les hizo estudio de tomografa en fase simple (Figura 2).

De los 53 pacientes (29%) con clasificacin Balthazar C, durante su estancia hospitalaria, slo a 51 se les midi la lipasa, a 50 se les midi la amilasa, a 48 se les midi la PCR y a 36 se les midieron los triglicridos, sin encontrarse en el expediente clnico electrnico (Figura 3).

Cuadro 2. Resultados clnicos de pacientes con pancreatitis aguda; comparacin entre el resultado tomogrfico de acuerdo

con la clasificacin de Balthazar

Variable

ndice de Balthazar

Individuos(Nm.)

Edad promedio

(aos)

GneroFemenino

(nm.)Masculino

(nm.)

A 56 50 30 26B 48 52.3 27 21C 53 57.5 30 23D 13 46.6 7 6E 7 50.4 6 1

Total 177 51.3 100 77

La edad promedio de aparicin de la pancreatitis fue en-tre 46 y 57 aos, con edad media de 51 aos, con mayor frecuencia en el sexo femenino.

El dolor abdominal fue un excelente marcador en el diag-nstico de la pancreatitis aguda, como lo refiere la biblio-grafa.

La sospecha clnica como diagnstico de envo al depar-tamento de radiacin ionizante, subseccin de tomografa computada, result en 73% de los pacientes referidos por pancreatitis aguda y en 23% el estudio se solicit por un diagnstico diferente a la pancreatitis aguda.

De los 56 pacientes (31%) con clasificacin Balthazar A, durante su estancia hospitalaria, a 50 se les midi la lipasa, a 39 se les midi la amilasa, a 28 se les hizo estudio de PCR y a los 56 se les midieron los triglicridos, sin encontrarse en el expediente (Figura 1).

De los 56 pacientes con clasificacin Balthazar A, duran-te su estancia hospitalaria, slo a 12 se les calcul la escala de severidad de Ranson, slo a uno se le calcul la escala

60

50

40

30

20

10

0

Lipasa

Amila

saPC

R

Trigli

crido

s

Ranso

n

Marsh

all

Ultra

sonido

TAC t

riple

fase

BISA

P

APAC

HE

Figura 1. Parmetros observados y medidos en los pacientes con diagns-tico tomogrfico Balthazar A.

50454035302520151050

Lipasa

Amila

saPC

R

Trigli

crido

s

Ranso

n

Marsh

all

Ultra

sonido

TAC t

riple

fase

BISA

P

APAC

HE

Figura 2. Parmetros observados y medidos en los pacientes con diagnsti-co tomogrfico Balthazar B.

Pancreatitis aguda


De los 53 pacientes con clasificacin Balthazar C, duran-te su estancia hospitalaria, slo a 23 se les calcul la escala de severidad de Ranson, a ninguno se le calcul la escala de severidad de Marshall, a 40 se les calcul la escala de severidad APACHE II y a 18 se les calcul la escala de se-veridad de BISAP, sin encontrase en el expediente clnico electrnico (Figura 3).

De los 53 pacientes con clasificacin Balthazar C, slo a 38 se les hizo estudio de ultrasonido, de los que 17 fueron normales, 19 mostraron proceso inflamatorio y 2 no fueron valorables por cuestiones tcnicas (Figura 3).

De los 53 pacientes con clasificacin Balthazar C, slo a 24 se les hizo estudio de tomografa en triple fase, a 20 se les hizo estudio de tomografa en fase venosa y a 9 se les hizo estudio de tomografa en fase simple (Figura 3).

De los 13 pacientes (7%) con clasificacin Balthazar D, durante su estancia hospitalaria, a todos se les hizo estudio de lipasa y amilasa, a 7 se les midi la PCR y a uno se le midieron los triglicridos, sin encontrarse en el expediente (Figura 4).

De los 13 pacientes con clasificacin Balthazar D, du-rante su estancia hospitalaria, slo a cuatro se les calcul la escala de severidad de Ranson, a ninguno se le calcul la escala de severidad de Marshall, a 6 se les calcul la escala de severidad APACHE II y a 4 se les calcul la escala de se-veridad de BISAP, sin encontrarse en el expediente clnico electrnico (Figura 4).

De los 13 pacientes con clasificacin Balthazar D, slo a 10 se les hizo estudio de ultrasonido, de los que 3 fueron normales, 6 mostraron proceso inflamatorio y uno no fue valorable por cuestiones tcnicas (Figura 4).

De los 13 pacientes con clasificacin Balthazar D, slo a 7 se les hizo estudio de tomografa en triple fase, a 5 se les hizo estudio de tomografa en fase venosa y a uno se le hizo estudio de tomografa en fase simple (Figura 4).

De los 7 pacientes (3%) con clasificacin Balthazar E, durante su estancia hospitalaria, a todos se les hizo estudio

de lipasa, amilasa y PCR y a 2 se les midieron los triglic-ridos, sin encontrarse en el expediente clnico electrnico (Figura 5).

De los 7 pacientes con clasificacin Balthazar E, durante su estancia hospitalaria, slo a 4 se les calcul la escala de severidad de Ranson, a ninguno se le calcul la escala de se-veridad de Marshall, a 5 se les calcul la escala de severidad APACHE II y a ninguno se le calcul la escala de severidad de BISAP, sin encontrarse en el expediente clnico electr-nico (Figura 5).

De los 7 pacientes con clasificacin Balthazar E, slo a 3 se les hizo estudio de ultrasonido, de los que 2 fueron nor-males y uno mostr proceso inflamatorio (Figura 5).

De los 7 pacientes con clasificacin Balthazar E, slo a 3 se les hizo estudio de tomografa en triple fase, a 4 se les hizo estudio de tomografa en fase venosa y a ninguno se le hizo estudio de tomografa en fase simple (Figura 5).

De todos los pacientes, a 21 (12%) se les realiz tomo-grafa computada en fase simple con clasificacin Baltha-zar: A: 6, B: 5, C: 9, D: 1 y E: 0 (Figura 6).

De todos los pacientes, a 121 (68%) se les realiz ultra-sonido con clasificacin Balthazar: A: 39, B: 31, C: 38, D:

60

50

40

30

20

10

0

Lipasa

Amila

saPC

R

Trigli

crido

s

Ranso

n

Marsh

all

Ultra

sonido

TAC t

riple

fase

BISA

P

APAC

HE

Lipasa

Amila

saPC

R

Trigli

crido

s

Ranso

n

Marsh

all

Ultra

sonido

TAC t

riple

fase

BISA

P

APAC

HE

14

12

10

86

4

20

Lipasa

Amila

saPC

R

Trigli

crido

s

Ranso

n

Marsh

all

Ultra

sonido

TAC t

riple

fase

BISA

P

APAC

HE

876543210

Figura 3. Parmetros observados y medidos en los pacientes con diagns-tico tomogrfico Balthazar C.

Figura 4. Parmetros observados y medidos en los pacientes con diagns-tico tomogrfico Balthazar D.

Figura 5. Parmetros observados y medidos en los pacientes con diagns-tico tomogrfico Balthazar E.



10 y E: 3; 64 resultaron normales (53%) y 40% anormales (Cuadro 3).

De todos los pacientes, a 72 pacientes (40%) se les rea-liz tomografa computada en fase venosa con clasificacin Balthazar: A: 21, B: 22, C: 20, D: 5 y E: 4 (Figura 7).

De todos los pacientes, a 84 pacientes (47%) se les rea-liz tomografa computada en triple fase con clasificacin Balthazar: A: 29, B: 21, C: 24, D: 7 y E: 3 (Figura 7).

De todos los pacientes, 20 (11%) obtuvieron clasificacin Balthazar D y E (Cuadro 2).

Discusin

A partir de 1992, con el advenimiento de los criterios de Balthazar basados en la apariencia en la tomografa compu-tada de la glndula pancretica, se han formulado mltiples sistemas de clasificacin de pancreatitis aguda que se han combinado con parmetros clnicos y de laboratorio para

determinar el grado de severidad. Con los avances en la eva-luacin y abordaje de este tipo de pacientes, en los tiempos actuales el diagnstico de esta entidad ya no representa di-ficultad para los clnicos, con base en que la evaluacin ini-cial de un paciente con sndrome doloroso abdominal agudo comprende la investigacin de una serie de diagnsticos diferenciales, sobre todo si se trata de dolor localizado en el hemiabdomen superior, considerando enfermedad cido pptica, clico biliar o colecistitis, pancreatitis aguda, apen-dicitis, enfermedad pulmonar o cardiaca y colon irritable en ltimo lugar.

Por ello, en un ambiente de medicina institucional como nuestro hospital, la evaluacin integral de los pacientes est dirigida a la investigacin de estas entidades mediante la realizacin inmediata de pruebas de laboratorio y de apoyo, como la biometra hemtica y qumica sangunea, incluidas las pruebas de funcin heptica, amilasa, lipasa, marcadores inflamatorios, radiografa de trax y de abdomen, electro-cardiograma, endoscopia del tubo digestivo superior, ultra-sonido y tomografa computada.

Desafortunadamente, cada da se le da menos importan-cia a la investigacin clnica del tipo de dolor que refiere el paciente y no se preguntan aspectos sencillos, como las caractersticas del dolor, su aparicin, migracin, evolucin, localizacin, intensidad, irradiacin, as como la identifica-cin y caractersticas de diversos signos o sntomas acom-paantes. Al mismo tiempo, en la inmensa mayora de los casos, a los pacientes no se les ha realizado un examen f-sico cuidadoso para obtener la evaluacin adecuada con la finalidad de establecer un criterio clnico ms preciso que permita simplificar el diagnstico diferencial y, debido a esto, se solicitan diversos estudios de imagen sin tener una sospecha clnica especfica de pancreatitis aguda.

Por todos los aspectos sealados, el reto actual para los clnicos y an ms para los mdicos radilogos de urgencias en formacin, bajo adiestramiento, es llegar al diagnstico temprano de pancreatitis aguda y establecer su estatificacin

Figura 6. Parmetros medidos en los pacientes con diagnstico por tomo-grafa computada de necrosis pancretica.

Lipasa

Amila

saPC

R

Trigli

crido

s

Ranso

n

Marsh

all

Ultra

sonido

TAC t

riple

fase

BISA

P

APAC

HE

16141210

86420

Cuadro 3. Resultados de la realizacin de ultrasonido en pacientes con pancreatitis aguda y comparacin entre

el resultado de tomografa computada de acuerdo con la clasificacin de Balthazar

Variable

ndice de Balthazar

Ultrasonido PncreasS

(nm.)Normal(nm.)

Proceso inflamatorio

(nm.)

No valorable

(nm.)

An=56

39 28 8 3

Bn=48

31 14 14 3

Cn=53

38 17 19 2

Dn=13

10 3 6 1

En=7

3 2 1 0

Total 121 64 48 9

100908070605040302010

0Simple Simple y venosa Simple arterial

y venosa

Figura 7. Diferentes protocolos de tomografa efectuados en pacientes con pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda


lo ms pronto posible,46,47 con la finalidad de identificar a los pacientes que puedan padecer complicaciones potenciales o incluso tener riesgo de muerte, e informar al clnico que tome las medidas pertinentes para dar la atencin y trata-miento adecuados con base en el estado clnico del paciente.

Esta evaluacin se basa en parmetros objetivos y es de-cisiva para predecir complicaciones clnicas y para identifi-car episodios potencialmente letales que ocurren en 2 a 10% de los pacientes con pancreatitis aguda.40 En los ltimos aos se ha establecido que el aumento en la frecuencia de muertes por pancreatitis aguda se correlaciona directamente con la aparicin y extensin de la necrosis pancretica y su deteccin temprana indica enfermedad severa y se utiliza como un indicador pronstico grave en la evaluacin inicial de estos pacientes. La pancreatitis aguda severa7,49 ocurre en 20 a 30% de los pacientes con pancreatitis aguda y se dis-tingue por un curso clnico mrbido, insuficiencia multior-gnica y necrosis pancretica. Las referencias de laboratorio individuales, como los marcadores de dao pancretico o de respuesta inflamatoria, no han logrado una aceptacin clni-ca inequvoca. En la actualidad se utilizan sistemas de eva-luacin por puntaje que tienen sensibilidad de alrededor de 70% como indicadores de insuficiencia orgnica y severidad de la enfermedad. Adems, se utiliza la tomografa compu-tada contrastada para evaluar la morfologa pancretica y la identificacin y la extensin de la necrosis pancretica.

Relevancia clnicaLa importancia de la deteccin temprana de la necrosis

pancretica en la prctica clnica no se puede subestimar. Las tasas de mortalidad reportadas menores de 1% en pa-cientes con pancreatitis intersticial muestran un incremento importante a 10-23% debido a que todas las complicaciones potencialmente mortales afectan a pacientes con pancreati-tis necrosante. La contaminacin bacteriana secundaria se manifiesta en 40 a 70% de los pacientes con necrosis pan-cretica e incrementa significativamente el riesgo de muer-te. Se ha reportado una tasa de mortalidad de 67% en pa-cientes con necrosis infectada que afecta ms de 50% de la glndula pancretica. La mayora de los pacientes con pan-creatitis aguda que padecen insuficiencia orgnica mltiple tienen pancreatitis necrosante y ms de 80% de las muertes ocurre en pacientes con necrosis pancretica. En un intento de mejorar la atencin mdica y disminuir las tasas de mor-bilidad y mortalidad, los estudios de investigacin durante los ltimos aos se han enfocado en diferentes mecanismos para detectar la necrosis pancretica.

Deteccin de necrosis pancreticaLa identificacin temprana de pancreatitis severa, a tra-

vs de mtodos no invasivos como la evaluacin clnica, exmenes de laboratorio y mtodos de imagen, ha mejorado

significativamente en los ltimos aos. Algunas caracters-ticas de un sistema aceptable de deteccin son: altos valo-res de sensibilidad y de valor predictivo positivo; capaz de detectar la necrosis de manera temprana, idealmente antes de 48 horas; rpida de realizar; que se encuentre disponible en la mayor parte de los hospitales; que sea relativamente barato y que no sea operador dependiente.

En un estudio prospectivo de 257 pacientes con pancrea-titis aguda y tomografa computada, realizado en la India, se evalu la extensin de la necrosis en relacin con la insufi-ciencia orgnica y la aparicin de infeccin pancretica y se demostr que cuanto mayor es la necrosis, mayor es el ries-go de padecer insuficiencia orgnica y necrosis infectada.31 Esta asociacin no se corrobor en un estudio realizado por Mole y colaboradores,49 quienes evaluaron especficamente la asociacin entre necrosis e insuficiencia multiorgnica; en presencia de necrosis diagnosticada por tomografa com-putada slo 58% de los pacientes tuvo insuficiencia multior-gnica y slo 54% de stos tena diagnstico de necrosis.

Evaluacin clnicaEl reconocimiento del dao pancretico severo a travs

del examen clnico es poco confiable. Los parmetros clni-cos, como taquicardia, hipotensin ortosttica, choque, di-ficultad respiratoria y signos de peritonitis, son indicativos de un episodio severo. Sin embargo, son poco frecuentes e inespecficos y generalmente aparecen de manera tarda, lo que limita su utilidad clnica. La edad avanzada, la hiperli-pidemia y la obesidad se asocian con incremento del riesgo de muerte. Estos aspectos no son factores pronstico confia-bles y no pueden utilizarse como indicadores de severidad. La equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) o equi-mosis periumbilical (signo de Cullen) son ms especficos y se asocian con tasa de mortalidad de 37%. Estos signos tambin son muy poco frecuentes y a menudo aparecen 48 a 72 horas despus del inicio de los sntomas.

Estudios de laboratorioLas concentraciones pancreticas de las enzimas pan-

creticas, amilasa y lipasa, aunque son herramientas diag-nsticas tiles, no son importantes en la evaluacin de la se-veridad. Las concentraciones de tripsingeno srico pueden ser tiles como indicador predictivo, pero no tienen acepta-cin clnica debido a que an no se realiza un estudio clnico til. La identificacin del pptido activado por tripsinge-no en orina se correlaciona directamente con la activacin prematura del tripsingeno. Esta enzima es especfica del pncreas y se libera dentro de las primeras horas ms seve-ras de la enfermedad. An se debe determinar su precisin clnica como indicador de necrosis pancretica. La prueba de PCR es barata, disponible y rpida de realizar, pero care-ce de especificidad y slo se puede usar como indicador de



un ataque severo dos o tres das despus de su inicio. Es un indicador pronstico de la severidad de la pancreatitis con sensibilidad y especificidad de 80%. Aunque estos parme-tros estn demostrados en pacientes con pancreatitis seve-ra, todava debe demostrarse una correlacin directa con la existencia y, particularmente, con la extensin de la necrosis pancretica, y muchos no estn disponibles de rutina.

ndices de pronstico21,50Se ha reconocido durante muchos aos que las alteracio-

nes obvias de parmetros clnicos y algunos resultados anor-males de estudios de laboratorio rutinarios a menudo estn presentes en pacientes con pancreatitis severa. Por ejemplo, las concentraciones sricas bajas de calcio encontradas en casos de pancreatitis aguda son un signo preocupante que se observa principalmente en pacientes con un ataque severo. Asimismo, se ha demostrado que el riesgo de muerte se in-crementa en pacientes con concentraciones altas de glucosa y creatinina srica. Los signos de insuficiencia multiorgni-ca y algunos hallazgos especficos anormales clnicos y de laboratorio pueden ayudar a identificar a los pacientes con un episodio severo y potencialmente mortal. La existencia de uno o muchos signos de insuficiencia de rgano distante se asocia con una tasa de mortalidad de 50%. Ninguno de los parmetros individuales clnicos o de laboratorio, aun-que son tiles en la prctica clnica, es lo suficientemente sensible o especfico para ayudar a identificar a pacientes con pancreatitis aguda.

Con la finalidad de superar estos inconvenientes se han elaborado varios sistemas de puntuacin que combinan pa-rmetros clnicos y de laboratorio para ayudar a identificar a los pacientes con pancreatitis severa. Estos sistemas de puntaje utilizan alteraciones especficas llamados signos pronstico, signos graves, factores de riesgo o indicadores objetivos, para estadificar la pancreatitis aguda. Estas alte-raciones fisiolgicas reflejan anormalidades sistmicas y no se correlacionan adecuadamente con la severidad y exten-sin de la enfermedad local, y tampoco tienen especificidad diagnstica, porque pueden encontrarse en una diversa va-riedad de otras condiciones.

El primer sistema numrico, propuesto por Ranson51

en 1974, todava es el ms utilizado. Se basa en 11 signos objetivos: cinco iniciales y seis a las 48 horas.6,23 Con un mayor nmero de factores de riesgo, hay un incremento co-rrespondiente en las tasas de morbilidad y mortalidad. En pacientes con menos de tres signos positivos, no hay riesgo de mortalidad, mientras que en pacientes con seis signos o ms, la tasa de mortalidad es superior a 50% y generalmente tienen pancreatitis necrosante. Este sistema es un indicador objetivo de la severidad de la enfermedad y es particular-mente til a los dos extremos de la escala. La pancreatitis es leve cuando hay dos o menos signos graves y es severa

cuando hay ms de seis signos graves. La correlacin con la severidad de la enfermedad o la aparicin de necrosis en pacientes con tres a cinco signos graves es un evento comn pero deficiente. El sistema requiere la realizacin de las 11 medidas, por lo que se necesitan 48 horas de observacin para una evaluacin apropiada.

Se han hecho sistemas de estadificacin alternativos, usando diferentes parmetros, con capacidad pronstica generalmente similar a la del sistema de Ranson. Se han utilizado el sistema Glasgow,21 Simplified Acute Physiology (SAP) y Simplified Prognostic Criteria. A pesar de las mo-dificaciones, la sensibilidad de los sistemas numricos en la evaluacin inicial de un ataque de pancreatitis vara de 57 a 85%, con especificidad de 68 a 85%.

El sistema de evaluacin y monitoreo APACHE II21 se ha vuelto popular por considerarse ms confiable. Este sis-tema es ms complejo y difcil de realizar, debido a que se utilizan 12 medidas fisiolgicas. A mayor puntaje, mayor severidad, con el correspondiente incremento de la morbi-lidad y mortalidad. Se ha propuesto que un puntaje mayor de 8 indica pancreatitis aguda severa. La mayor ventaja del sistema APACHE II, comparado con otros sistemas, es que se puede utilizar a lo largo de la evolucin del paciente para monitorear la respuesta del paciente al tratamiento. La pre-cisin del sistema APACHE II en la evaluacin inicial de la severidad de la pancreatitis es de 75%. Este sistema es til como indicador pronstico temprano de la severidad de la enfermedad para identificar a los pacientes que requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. A las 48 horas, el puntaje de APACHE II es comparable con el siste-ma de Ranson para distinguir pancreatitis leve y severa con precisin de 70 a 80%.

Evaluacin por estudios de imagenLas radiografas abdominales convencionales y los estu-

dios baritados, que son ocasionalmente tiles para diagnosti-car pancreatitis aguda y para detectar complicaciones tardas, como abscesos, estrecheces o fstulas, no tienen importancia en la evaluacin temprana de la severidad. Sin embargo, una radiografa de trax anormal, ya sea sola o en combinacin con pruebas de funcin renal, puede ser til en la prediccin de la severidad. La incidencia reportada de hallazgos pulmo-nares, como derrames o infiltrados, en pancreatitis aguda es de 15 a 55%, observados principalmente en pacientes con episodios severos. El valor predictivo se incrementa con el hallazgo de derrame pleural izquierdo o bilateral. Sin embar-go, un derrame pleural izquierdo aislado se encuentra sola-mente en 43% de los pacientes con pancreatitis severa.

Evaluacin ultrasonogrfica24 El ultrasonido est indicado de manera temprana en un

episodio agudo de pancreatitis para evaluar la existencia de

Pancreatitis aguda


clculos en la vescula o en el coldoco; sin embargo, tiene aplicaciones limitadas en las etapas tempranas de la enfer-medad. La visualizacin del pncreas a menudo es limitada debido a la superposicin del gas intestinal y la deteccin de colecciones lquidas retroperitoneales e intraparenqui-matosas tiene poca correlacin con la necrosis pancretica. Los hallazgos por ultrasonido anormales se observan en 33 a 90% de los pacientes con pancreatitis aguda. Una glndula grande e hipoecognica se correlaciona con edema intersti-cial, mientras que las colecciones lquidas extrapancreticas son detectadas en pacientes con enfermedad severa.

Evaluacin tomogrfica24

Se utiliza para el diagnstico y la estadificacin de la pancreatitis aguda, ha progresado significativamente y ha cambiado el tratamiento clnico de esta enfermedad. La ma-yor parte de los parmetros clnicos y de laboratorio se uti-lizan para evaluar los efectos sistmicos de la pancreatitis y slo tratan de inferir indirectamente la existencia y el grado del dao pancretico. Hasta ahora, la tomografa computada con material de contraste intravenoso ha sido capaz de de-terminar y cuantificar el dao del parnquima pancretico, convirtindose en una parte integral e indispensable para el nuevo sistema de clasificacin. Los autores de mltiples estudios previos basados en las imgenes de tomografa computada obtenidas sin material de contraste o con infu-siones intravenosas lentas y con colimacin de 8-10 mm han descrito el uso potencial de la tomografa computada para evaluar ataques agudos y sus complicaciones.

Diversos investigadores han demostrado que los valores de atenuacin del parnquima pancretico durante un estu-dio con bolo intravenoso se pueden utilizar como indicador de necrosis pancretica y como predictor de la severidad de la enfermedad.52,53 Los pacientes con pancreatitis leve in-tersticial tienen una red capilar intacta con vasodilatacin y, por tanto, muestran reforzamiento uniforme de la glndula pancretica. La tomografa computada ha mostrado preci-sin de 87% con sensibilidad y especificidad de 100% y se insiste en la importancia pronstica de la tomografa com-putada para la deteccin de necrosis pancretica extensa y sensibilidad de 50% para pequeas reas necrticas presen-tes en la ciruga.

Los criterios aceptados para el diagnstico por tomogra-fa computada de necrosis pancretica27,28,33 se han definido como zonas focales o difusas de parnquima pancretico sin reforzamiento durante un estudio realizado con la adminis-tracin de un bolo intravenoso de medio de contraste. La extensin de la necrosis se clasifica como menor de 30%, de 30 a 50% y mayor de 50% de la glndula pancretica. Se ha documentado una excelente correlacin entre la necrosis, tiempo de hospitalizacin, aparicin de complicaciones y muerte. Mientras que los pacientes sin necrosis no tenan

mortalidad y una tasa de complicaciones de slo 6%, los pacientes con evidencia tomogrfica de necrosis mostraron una tasa de mortalidad de 23% y una tasa de morbilidad de 82%. Asimismo, se demostr que la extensin de la necrosis es de mayor importancia. Los pacientes con necrosis menor de 30% mostraron una tasa de morbilidad de 48% sin mor-talidad, mientras que reas mayores de necrosis (30 a 50% o mayor de 50%) se asociaron con morbilidad de 75 a 100% y mortalidad de 11 a 25%. La tasa de morbilidad combinada en pacientes con necrosis mayor de 30% fue de 94% y la mortalidad fue de 29%.

Hay un acuerdo general en que el desarrollo y la exten-sin de la necrosis pancretica son los indicadores ms im-portantes de la severidad de la enfermedad. Sin embargo, las complicaciones locales o sistmicas pueden ocurrir durante un episodio de pancreatitis aguda en pacientes sin necrosis pancretica. En la serie de 1990 no falleci ningn paciente con reforzamiento normal de la glndula, aunque 22% de los pacientes con grados D o E padecieron complicaciones a pesar de la ausencia de necrosis pancretica. De acuerdo con esto, se form un sistema simple de puntaje que combi-n el sistema original con el grado de necrosis.

ndice de severidad por tomografa computada33 El ndice de severidad es un intento de mejorar el valor

pronstico temprano de la tomografa en los casos de pan-creatitis aguda. A los pacientes con pancreatitis grado A a E se les asignan 0 a 4 puntos ms 2 puntos para necrosis menor de 30%, 4 puntos para necrosis de 30 a 50%, y 6 puntos para necrosis mayor de 50%. Hay una correlacin estadsticamente significativa con el incremento continuo de la incidencia de morbilidad y mortalidad en pacientes con ndice de severidad en pacientes clasificados de acuerdo con los grupos de ndice de severidad. Los pacientes con ndice de severidad de 0 a 1 no mostraron morbilidad ni mortali-dad, mientras que los pacientes con ndice de severidad de 2 tuvieron morbilidad de 4% sin mortalidad. En contraste, un ndice de severidad de 7 a 10 tuvo una mortalidad de 17% y una tasa de complicaciones de 92%.

Valores de reforzamientoLa precisin de la tomografa computada para evaluar la

existencia y extensin del dao al parnquima pancretico depende de muchos factores, pero principalmente de la ca-lidad del estudio. La administracin intravenosa de mate-rial de contraste es esencial, particularmente en pacientes con pancreatitis aguda severa, porque permite la visuali-zacin del pncreas y la diferenciacin de la glndula de colecciones lquidas heterogneas adyacentes y el tejido inflamatorio peripancretico. Con un rastreo helicoidal o con multidetector y con la adquisicin rpida de imgenes secuenciales y colimacin menor de 5 mm, se pueden ob-



tener imgenes en la fase portal temprana (60 a 70 segun-dos despus de la administracin intravenosa de 150 mL de material de contraste no inico a una velocidad de 3 mL/seg) utilizando un protocolo monofsico, iniciando en las cpulas diafragmticas hasta la snfisis del pubis. Debido a que no se obtienen imgenes en fase simple, la deteccin del dao del parnquima se basa nicamente en el grado y homogeneidad del reforzamiento pancretico. La densidad basal del parnquima pancretico de 40 a 50 UH se incre-menta a 100 o 150 UH normalmente en toda la glndula durante la administracin del material de contraste, segn el tamao del bolo, la velocidad de inyeccin y el tiempo de adquisicin. El reforzamiento ausente o menor de 30 UH de una porcin o de toda la glndula indica disminucin de la perfusin (isquemia) y se correlaciona con necrosis. Sin embargo, deben considerarse algunos factores y retos poten-ciales en este aspecto.

Primero, los valores de reforzamiento del pncreas du-rante el estudio con un bolo de material de contraste pueden estar sustancialmente disminuidos en pacientes sanos con infiltracin grasa del pncreas, as como en pacientes con pancreatitis intersticial debido al edema del parnquima. Por otro lado, una leve variacin de los valores de reforzamiento de la cabeza, cuerpo y cola del pncreas (usualmente menos de 30 UH) se observa ocasionalmente en individuos sanos. No se debe diagnosticar necrosis pancretica en estos casos, a menos que se reconozca un cambio focal o difuso en la textura de la glndula. No se sabe si la probable isquemia pancretica manifestada como reas de menor atenuacin en el estudio inicial es un fenmeno reversible o inconse-cuente, pero est sujeto a especulacin. Adems, pequeas colecciones lquidas intrapancreticas encontradas ocasio-nalmente en pancreatitis aguda no deben confundirse con pequeas reas de necrosis del parnquima. Esta distincin es difcil y algunas veces imposible, a menos que haya im-genes previas o de seguimiento disponibles para revisin.

Se ha determinado que la necrosis pancretica aparece tempranamente, en las primeras 24 a 48 horas despus del inicio del cuadro clnico. La tomografa computada realizada durante las primeras 12 horas puede mostrar slo hallazgos confusos, con leve disminucin heterognea de la atenuacin del pncreas (isquemia), pero con textura del parnquima normal. Cuando aparece la necrosis pancretica, las zonas de licuefaccin tisular se vuelven mejor definidas y fcilmente reconocibles dos a tres das despus de su inicio. Adems, las tomografas computadas obtenidas tres das despus per-miten mayor precisin en la deteccin de pancreatitis necro-sante y en la discriminacin de variantes normales o zonas dudosas de isquemia por necrosis pancretica. Este fenmeno es probablemente responsable de los pocos casos reportados de aparicin tarda de necrosis o de reas crecientes de ne-crosis pancretica en los estudios de seguimiento. Cuando el

diagnstico clnico de pancreatitis est en duda, una tomo-grafa computada temprana inicial se utiliza para confirmar la sospecha clnica o para ayudar a detectar condiciones agudas abdominales alternativas que semejan pancreatitis aguda. Sin embargo, para propsitos de estadificacin, se obtienen re-sultados ms confiables mediante la tomografa computada contrastada realizada 48 a 72 horas despus del inicio de un ataque agudo de pancreatitis.

La extravasacin de enzimas pancreticas activadas indu-ce la aparicin de necrosis grasa retroperitoneal, un fenme-no comn que ocurre en pacientes con o sin necrosis paren-quimatosa. El dao qumico retroperitoneal resulta en ml-tiples reas de necrosis grasa, que interfiere con la absorcin de lquido y favorece la contaminacin bacteriana secunda-ria. Este fenmeno probablemente explica la incidencia de 22% de complicaciones locales en pacientes sin necrosis pancretica, pero con colecciones lquidas peripancreticas. La tomografa computada no puede utilizarse para estable-cer un diagnstico confiable, ni puede ayudar a cuantificar con precisin la necrosis grasa retroperitoneal. Por tanto, se ha sugerido que en la prctica clnica todas las colecciones heterogneas peripancreticas deben considerarse reas de necrosis grasa hasta demostrar lo contrario. El tejido graso necrtico puede manifestarse como pequeas colecciones heterogneas en tomografa computada de seguimiento y no puede excluirse la infeccin en estas reas de necrosis grasa.

Correlacin tomogrfica con los sistemas numricos21

Hay una amplia variacin entre la relacin de los signos pronstico (Ranson, APACHE II) y los hallazgos tomogr-ficos tempranos en pancreatitis aguda. Los pacientes con una tomografa computada grado A o B pueden mostrar de ninguno a cinco signos graves de Ranson, mientras que los pacientes con grado D o E pueden tener uno a ocho signos graves a las 48 horas. A todos los pacientes con ms de cin-co signos pronstico de Ranson se les asign como grado E en el estudio original. La tasa de mortalidad fue significa-tivamente mayor en pacientes con grado E y ms de cinco signos pronstico de Ranson.

La utilidad de los criterios de Ranson comparados con los criterios tomogrficos de Balthazar para la deteccin de pancreatitis severa se analiz recientemente en 100 pacien-tes consecutivos y se encontr que los resultados tomogr-ficos fueron mejores indicadores de pronstico debido a su mayor sensibilidad y especificidad. Hace poco se public un estudio comparativo similar entre el ndice tomogrfico de severidad de Balthazar y el SAP para predecir la evolu-cin. Se encontr que ambos sistemas fueron similares para facilitar la identificacin de pacientes con evolucin severa, pero el puntaje de Balthazar y el ndice de severidad por tomografa computada era superior al puntaje SAP para pre-decir una evolucin favorable.

Pancreatitis aguda


Recientemente se estudi la relacin entre el sistema APACHE II y el ndice de severidad por tomografa com-putada. Los puntajes APACHE II mayores de 8 estaban presentes en 22 de 80 pacientes con pancreatitis intersticial (ndice de severidad por tomografa computada de 0 a 4), comparada con 13 de 23 pacientes con pancreatitis necro-sante (ndice de severidad de 5 a 10). Se concluy que el sistema APACHE no puede utilizarse para diferenciar con-fiablemente la pancreatitis intersticial de la necrtica, de-bido a la sensibilidad de 56% y especificidad de 72%. Una puntuacin alta del sistema APACHE II se correlaciona con la necesidad de monitoreo continuo y tratamiento intensi-vo.4,21,31,48

El diagnstico de pancreatitis aguda en el Hospital Cen-tral Militar en la mayora de los pacientes se basa en la cl-nica del dolor, aunado a estudios de laboratorio, entre los que estn la lipasa y amilasa srica. Las concentraciones tan variables que conllevan estos dos marcadores en el diag-nstico son un gran reto para el mdico clnico, que tiene la responsabilidad de establecer el diagnstico.

Estos indicadores seran de gran ayuda en la hoja de refe-rencia al Departamento de Radiacin Ionizante, subseccin de tomografa computada, porque apoyaran en la decisin del protocolo a realizar del estudio de imagen en cada caso.

El uso de las escalas de severidad es an uno de los mayores retos que se tiene que determinar, el seguimiento oportuno de esta enfermedad es muy importante, porque sus complicaciones tempranas y tardas conllevan una tasa alta de morbilidad y mortalidad.

La protena C reactiva es un marcador de severidad, aun-que no es especfico de este padecimiento.

El ultrasonido es una herramienta diagnstica de utilidad en los pacientes con pancreatitis aguda, que provee informa-cin importante en la valoracin inicial del paciente.

La pancreatitis aguda es el proceso inflamatorio del pn-creas que se cura con recuperacin funcional y anatmica completa.7,40 Constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad para el sistema de salud en Mxico. De acuer-do con datos del Instituto Nacional de Estadstica (INEGI), en 1999 la pancreatitis aguda constituy la causa nmero 20 de mortalidad y represent 0.5% de las defunciones en el pas. En los aos 2013 y 2014 su incidencia se increment y ocup el sitio 17 de las causas de muerte.7,40

A excepcin de escasos reportes y series, la mayor par-te de los datos de la epidemiologa y caractersticas de los pacientes con pancreatitis aguda proviene de otros pases. Aunque no hay razones para suponer que el comportamien-to de la enfermedad sea diferente en Mxico, sin duda, re-sultara de utilidad disponer de informacin descriptiva de la pancreatitis en nuestro pas.7,40

La pancreatitis aguda es una enfermedad muy frecuente en nuestro hospital, que condiciona ingreso al servicio de

urgencias; en nuestra serie se encontr una prevalencia in-dudablemente significativa de 73%.

Nuestra muestra se delimita al uso de la tomografa com-putada para establecer el diagnstico, independientemente de los estudios de laboratorio e, incluso, de una historia cl-nica completa. Tan slo con dolor abdominal se indica una tomografa computada. Esto se debi a que uno de nuestros objetivos era evaluar la certeza diagnstica del diagnstico clnico inicial.

Encontramos que la pancreatitis aguda afecta principal-mente a hombres jvenes, con mayor frecuencia en la cuarta dcada de la vida. Esta distribucin por edades se conserv independientemente del sexo. Estos datos coinciden con otros reportes; la causa de casi la mitad de la poblacin fue la biliar; las enfermedades biliares predominan en las muje-res y en nuestra casustica se demostr mayor frecuencia en ese sexo. El alcoholismo fue la segunda causa ms frecuente y fue responsable conjuntamente con la enfermedad biliar, lo que coincide con la bibliografa.

En 73% de los pacientes, el diagnstico de pancreatitis aguda se estableci correctamente al ingreso, con base en el interrogatorio y la exploracin fsica con el apoyo de un m-todo de imagen, principalmente la tomografa computada. Esta aparente certeza diagnstica defini a la pancreatitis aguda clasificacin Balthazar A en 56 pacientes (31%).

La confiabilidad de los datos clnicos para diagnosticar la pancreatitis aguda ya se haba reportado e incluso mencio-nado como til en la evaluacin de la severidad de la enfer-medad. Esto nos lleva a proponer que se reevale el papel de los datos clnicos para diagnosticar la pancreatitis aguda; como tambin se encontr, los sntomas ms comunes son el dolor abdominal, nusea, vmito y distensin abdominal, que se han mencionado como parte del cuadro clnico cl-sico de la pancreatitis aguda. Las manifestaciones atpicas, como sndrome febril o sndrome ictrico fueron raras. Lo anterior permitir disminuir el uso de mtodos como la to-mografa computada, que adems de su costo, pueden ser perjudiciales en la evolucin de la pancreatitis aguda leve y reservar su uso slo para los casos severos.

Otro dato relevante que se encontr fue la identificacin de pancreatitis aguda severa (13 D, 7 E, 20 pacientes) en 11% de los casos; en estudios de otros pases se seala que esta forma se encuentra en 10 a 25% de los casos. Aunque las series nacionales son escasas, encontramos cifras simila-res en otros informes.

En un trabajo reciente efectuado en el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez54 se reporta menor incidencia de severidad: 16%. Una posible justificacin para esta di-ferencia es que en su poblacin la pancreatitis de origen alcohlico es mucho menor que la sealada en la experien-cia de cinco aos en el Hospital General de Mxico (16 vs 37%).39



La causa de pancreatitis aguda ms frecuente es la biliar, pero la causada por alcohol tiene ms complicaciones.40 En algunos estudios se ha informado que la pancreatitis aguda alcohlica se manifiesta de manera ms severa.

Hay otros elementos que pueden explicar el aumento de los casos severos. Entre estos factores se incluyen la aten-cin mdica tarda y, sin duda, destacan las malas condi-ciones de nutricin de la poblacin. Por ser la pancreatitis aguda una entidad con elevado gasto calrico, un estado nu-tricio deficiente es un determinante importante de severidad.

Encontramos que nuestros resultados pueden apoyar in-vestigaciones posteriores de aspectos como el diagnstico, tratamiento y determinantes de severidad de la pancreatitis aguda. Adems, hacen patente la necesidad de estudiar se-ries mayores que puedan confirmar o desmentir la informa-cin aqu presentada, debido a que, como podemos darnos cuenta, hay caractersticas especiales de nuestra poblacin que difieren de las informadas en otros pases y en esa dife-rencia sealamos el escaso apego a las guas clnicas.

El diagnstico de pancreatitis aguda requiere la conjun-cin de los criterios clnicos, de laboratorio y de imagen. Las caractersticas clnicas corresponden con antecedentes de litiasis biliar, abuso de etanol, ingestin de comidas co-piosas y ricas en grasas. Los antecedentes de consumo de al-gunas drogas y enfermedades virales, as como el traumatis-mo abdominal contuso son menos frecuentes que, en unin con la elevacin plasmtica de las enzimas pancreticas, son las piedras angulares del diagnstico.

El sndrome doloroso abdominal con el dolor abdominal como el sntoma principal de la pancreatitis aguda permiti identificarla y con ello favorecer un abordaje temprano. Sin embargo, en nuestro universo, de 56 pacientes con pancrea-titis aguda clasificacin Balthazar A (31%) y 48 pacientes con pancreatitis aguda clasificacin Balthazar B (27%), lo que representa un total de 104 pacientes, en 58% hubo abu-so en el uso de la tomografa computada pancreatografa di-nmica para la evaluacin del sndrome doloroso abdominal que, aun con esa sospecha clnica, debi usarse el ultrasoni-do como herramienta inicial, como lo seala la nueva gua del Colegio Americano de Gastroenterologa.22

El dolor abdominal puede variar desde una molestia leve y tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapa-citante. De manera caracterstica, el dolor abdominal, que es constante y terebrante, se localiza en el epigastrio y la regin periumbilical y, a menudo, se irradia hacia la espal-da, el trax, los flancos (50% de los pacientes) y la regin inferior del abdomen. El dolor suele ser ms intenso cuando el paciente est en decbito supino y suele aliviarse cuan-do se sienta con el tronco flexionado y las rodillas recogi-das. Tambin son frecuentes nuseas, vmitos (90% de los casos) y distensin abdominal, debidos a la hipomotilidad gstrica e intestinal y a la peritonitis qumica.

La tomografa computada est ocasionalmente indicada para el diagnstico;55 su uso se restringe a los casos de duda en el diagnstico o para evaluar la gravedad despus de 72 horas de evolucin clnica. La tomografa computada con medio de contraste es la mejor prueba para distinguir pan-creatitis intersticial de la necrosante (sensibilidad 87%, es-pecificidad 90%). Nivel de evidencia III. Recomendacin C.

Sin embargo, los factores que han reducido la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda en los ltimos 20 aos son:56

1. El reconocimiento y aplicacin pronstica de los signos clnicos de severidad para establecer un tratamiento di-recto y en tiempo.

2. Mejoras tcnicas en la unidad de terapia intensiva y en la atencin y soporte de los pacientes con insuficiencia respiratoria.

3. El uso temprano de la tomografa computada.564. El reconocimiento y tratamiento del agente etiolgico.5. Nuevos antibiticos.6. El tratamiento de complicaciones: a) necrosis infecta-

da y abordaje por puncin-aspiracin con aguja fina, b) quistes, c) sangrado gastrointestinal, d) ascitis, derrame pleural, pericarditis.

La gran mayora de los pacientes con pancreatitis aguda se curar de manera espontnea; casi 25% de los pacientes padecer complicaciones. Es claro que el tratamiento tem-prano inicial de los pacientes con pancreatitis aguda muy probablemente afectar su devenir, por lo que la realizacin temprana de la tomografa computada pancreatografa din-mica (TC-D) en pacientes con sndrome doloroso abdomi-nal agudo con sospecha de pancreatitis aguda est indicada para el diagnstico. Con frecuencia los pacientes son hospi-talizados por el cuadro clnico de pancreatitis aguda leve y ya hospitalizados aparecen las complicaciones y el deterioro clnico hacia la pancreatitis aguda severa.

La TC-D es efectiva en la identificacin de pacientes con pancreatitis aguda severa, adems de tener elevada sensibi-lidad para la identificacin de necrosis pancretica. El uso temprano de la TC-D para la determinacin de la severidad est limitado por diversos factores: 1) tan slo 25% de los pacientes con pancreatitis aguda padecer necrosis pancre-tica; 2) la necrosis pancretica puede no aparecer hasta des-pus de 24 a 48 horas, 3) el que haya necrosis pancretica y su cantidad no se correlacionan con la aparicin de insufi-cie

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