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GUÍAS PARA EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
Lucrecia Zugaza (C.S.Negreira) 10 de noviembre de 2007
Cambados (Pontevedra)
CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES (I):
CLASES DE RECOMENDACIONES
Clase I : Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo.
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento. Clase II a: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.Clase II b: La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es útil/ efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES (II):
NIVELES DE EVIDENCIA
A Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos
aleatorizados o metaánalisis.
B Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado
o de grandes estudios no aleatorizados.
C Consenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios,
estudios retrospectivos, registros.
EC y DM
DM+-EC EC +-DM
EC DesconocidaECG, Eco, P.esfuerzo
NormalSeguimiento
EC ConocidaECG, Eco,P.esfuerzo
(+)Cardiólogo
DM DesconocidaTTOG,lípidos, glucemia y HbA1C
Si IM o SCAIntentar normoglucemia
l
NormalSeguimiento
DM o TDGDe nuevo diagnóstico
+-Sdr. MetabólicoDiabetólogo
DM ConocidaIdentificar nefropatía
Si HBA1C>7%Diabetólogo
AnormalCardiólogo
INDICACIÓN DE PRUEBA DE ESFUERZO:
H ª previa de EVP oclusiva o E. Carotídea.
Vida sedentaria en > 35 años.
Presencia de factores de riesgo: dislipemia, HTA, tabaquismo, hª familiar de EC prematura y presencia de micro o macroalbuminuria.
Criterios de clasificación del metabolismo de la glucosa(OMS-1999) (ADA-2003):
CATEGORIA FUENTE CRITERIO DE CLASIFICACIÓN
RNG OMS GPA < 110 + 2h GP < 140 ADA GPA < 100
GAA OMS GPA >= 110 y < 126 + 2 h GP < 140 ADA GPA <= 100 y < 126
TDG OMS GPA < 126 + 2h GP >= 140 Y < 200Alteraciones de OMS GAA o TDGla homeostasis de la glucosa DM OMS GPA >= 126 o 2 h GP >= 200 ADA GPA >= 126
DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y CRIBADO DE DM Y PREDIABETES
Recomendación Clase Nivel La definición y la clasificación diagnóstica I Bde la DM y prediabetes se basarán en el grado de riesgo de las subsiguientes complicaciones cardiovasculares. Los estadios iniciales de hiperglucemia I By DM2 asintomática se pueden diagnosticarmediante un TTOG, que ofrece tanto los niveles de GA como a las 2h GP. El cribado inicial para la DM2 potencial l Ase puede realizar eficazmente mediante unapuntuación no invasiva de riesgo, combinadacon un TTOG diagnóstico en los pacientescon valores de riesgo alto.
COMPARACIONES ENTRE GPA Y 2 H DESPUÉS DE LA SOBRECARGA ORAL (Estudio DECODE)
Solo 2 h GP 31%
Solo GAA40%
GPA y 2 h GP 28%
Formulario para la evaluación del riesgo de DM2
Edad Índice de masa corporal0p < 45a 0p < 25 2p 45-54 a 1p 25-303p 55-64 a 3p > 30Perímetro de cintura Actividad física( 20´)0p < 94 < 80 0p Sí3p 94-102 80-88 2p No4p >102 >88 Frecuencia de ingesta de frutas y verduras0p Todos los día1p no todos los días¿Ha tomado Tto para la HTA con regularidad?0p NO2p SÍ¿Ha tenido alguna vez glucosa en sangre alta?0p No5p SÍ Hª Familiar de DM 1o20p No3p Sí ( abuelos , tíos o primos hermanos)5p Sí (padres, hermanos o hijos)
ESCALA DE RIESGO TOTAL
El riesgo de desarrollar DM2 en los próximos 10 años es:
< 7 p Bajo (1 de cada 100).
7-11 p Ligeramente elevado (1 de cada 25).
12-14 p Moderado (1 de cada 5).
15-20 p Alto (1 de cada 3).
> 20 p Muy alto (1 de cada 2).
EPIDEMIOLOGIA DE LA DM, ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Recomendaciones Clase Nivel-La relación entre la hiperglucemia y las ECV se I A
debe ver de forma continua. Por cada incrementodel 1% HbA1c, hay un incremento definido delriesgo de ECV.
-Para las personas con DM declarada, el riesgo I Ade ECV aumenta de 2 a 3 veces en los varones y de 3 a 5 en las mujeres, comparando con no diabéticos.
-Las concentraciones de glucosa posprandial dan I Amás información sobre el riesgo de desarrollo de ECV futura que la GA, y la elevación de GP predice tambiénun mayor RCV en sujetos con GA normal.
-Las alteraciones del metabolismo de la glucosa IIa Bconllevan un riesgo más alto de morbi-mortalidad cardio-vascular en las mujeres, las cuales requieren atención especial.
IDENTIFICACIÓN DE SUJETOS CON ALTO RIESGODE ECV O DM (I)
Recomendaciones Clase Nivel El SM identifica a sujetos con un RCV > que la II B
la población general, pero no ofrece ventajas sobre
la predicción del riesgo, más que la basada en la TA,
tabaco y colesterol. Los distintos métodos de evaluación del RCV se I A
pueden aplicar a DM y no DM. Se debe evaluar sistemáticamente la predicción II A
de riesgo de DM2 con los métodos disponibles. A los pacientes sin DM conocida pero con ECV I B
establecida se les debe realizar un TTOG.
IDENTIFICACIÓN DE SUJETOS CON ALTO RIESGO DE ECV O DM (II)
Recomendaciones Clase Nivel
Las medidas no farmacológicas o farmacoló- I A
gicas en personas con alto riesgo de desarrollar
DM reduce o retrasa el riesgo de desarrollo de
esta entidad y podría disminuir el riesgo de ECV.
Se aconseja a los diabéticos mantenerse I A
físicamente activos para reducir el RCV.
TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (I)
1-Estilo de vida:
La educación sistemática mejora el control del metabolismo y el control de la TA (IA).
La terapia no farmacológica de modificación del estilo de vida mejora el control del metabolismo (IA).
La automedición mejora el control de la glucemia (IA).
Estimación del contenido calórico de la dieta para la DM2
Estado del Calorías/día H d C (g/día)/ sujeto con DM2 (Kcal/día) /raciones
Normopeso Peso (kg) x 25-30* Peso (kg) x 12-15/1.2-1.5 Sobrepeso u obesidad
Deficit calórico ligero” Peso (kg) x 20-24* Peso (kg) x 10-12/1-1.2 Deficit calórico intenso Peso (kg) x 14-20* Peso (kg) x 7-10/0.7-1
*Dependiendo de la actividad física desarrollada (mínimo de 30 min x 5 d/ sem).“Recomendado para la mayoría de los diabéticos.
Consumo calórico en reposo y actividad (Guía de alimentación y salud, 2000)
Tipo de actividad Kcal/hora(80kg) TMB* Actividad física
Reposo 65 x1 Sueño, tendido Muy ligera 98 x1,5 Sentado o de pie Ligera 163 x2,5 Caminar en llano 4-5km/h,golf, camareros,taller. Moderada 325 x5 Marcha a 6km/h, jardinería, baile, tenis, bicicleta. Intensa 455 x7 Correr a 12km/h, futbol, rugby, escalada, mina de carbón. Muy intensa 1000 x15 Atletismo o subir escaleras corriendo.
Tasa metabólica basal (TMB) =66 + (13,7xpeso) x (5xtalla) - ( 6,8xedad)………..HOMBRE =65,5 + (9,6Xpeso) “ “ ………..MUJER
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TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (II)
2-Tratamiento integral:
2.1-Control de la glucemia: El control casi normoglucémico (HbA1c<=6,5%) reduce las
complicaciones micro y macrovasculares (IA). El tratamiento intensivo con insulina reduce la morbi-mortalidad en la
DM1 (IA). El aumento gradual de tratamiento para alcanzar objetivos reduce la
morbi-mortalidad en la DM2 (IIa B). Considerar la administración precoz de insulina en la DM2 cuando no
se alcanzan objetivos (IIb C). Se recomienda metformina como 1ª opción en DM2 y sobrepeso (IIa
B).
ESTRATEGIA PARA LA ELECCIÓN DE HIPOGLUCEMIANTES SEGÚN EL ESTADO DEL METABOLISMO DE LA GLUCEMIA
Hiperglucemia posprandial
I.alfaglucosidasa, sulfonilureas de acción rápida, glinidas, insulina
rápida o análogos
Hiperglucemia en ayunas
Biguanidas,sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina
de acción prolongada o análogos.
Resistencia a la insulina
Biguanidas,glitazonas,I.alfaglucosidasa.
Deficiencia de insulina
Sulfonilureas, glinidas, insulina.
DETERMINANTES PRINCIPALES PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
IMC. Riesgo de hipoglucemia. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca.
OBJETIVOS DE GLUCEMIA
Organización % HbA1c GPA GPpp
ADA <7 <120 Ninguna IDF- Europa <=6,5 <=108 <=135 AACE <=6,5 <108 <140
EFICACIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FÁRMACO REDUCCIÓN HbA1C
I. alfaglucosidasa 0.5-1 Biguanidas 1.0-1.5 Glinidas 0.5-1.5 Glitazonas 1.0-1-5 Insulina 1.0-2.0 Dvdos.sulfonilurea 1.0-1.5 Ejercicio físico 1
TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (III)
2.2-DISLIPEMIA: Un c-LDL alto y un c-HDL bajo son factores de riesgo
importantes y las estatinas son de elección para reducir el c-LDL (IA). En DM2 con ECV se iniciará tratamiento con estatinas sin tener en
cuenta el valor basal de c-LDL, con un objetivo de tratamiento de <70-77mg/dl (IB).
Cuando el colesterol total es >135mg/dl se considerará el tratamiento con estatinas, para reducir el c-LDL del 30-40% (IIbB).
Por el riesgo permanente de ECV los DM1 >40años recibirán estatinas. En los DM1 o DM2 de 18-39 años se considerarán las estatinas siempre que haya otros factores de riesgo (IIbC).
En los DM con Tg >177mg/dl, que con estatinas se ha alcanzado el objetivo de c-LDL, se aumentará el tratamiento con ellas (IIbB).
TRATAMIENTO PARA LA REDUCCIÓN DEL RCV (III)
2.3-PRESIÓN ARTERIAL:
En los DM con hipertensión se recomiendan valores de TA<130/80 (IB).
El RCV de la DM+HTA se puede reducir efectivamente con tratamiento para disminuir la TA (IA).
Se requieren varios fármacos para un buen control de la TA (IA) y uno de ellos será un inhibidor del sistema R-A-A (IA).
En la DM1 y DM2 la identificación de la microalbuminuria y el adecuado control de la TA con IECA o ARA II mejora la morbilidad micro-macovascular (IA).
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO RECOMENDADOS PARA DIABÉTICOS CON EC
PAS/PAD <130/80Si proteinuria > 1g/24 <125/75
CONTROL DE LA GLUCEMIAHbA1c <=6,5[GPA] <108[GPP] <135(DM2) y 135-160(DMI)
PERFIL LIPÍDICOColesterol total <175c-LDL <=70
c-HDL >40(hombres) y >46(mujeres) Tg* <150CT/HDL* <3
NO FUMAR obligatorio ACTIVIDAD FÍSICA (min/día) >30-45 CONTROL DE PESO
IMC <25Si sobrepeso Reducción del 10%
PERÍMETRO DE CINTURA < 94 (hombres) y < 80 (mujeres) HÁBITOS ALIMENTARIOS SAL < 6g/d Grasas saturadas <10 trans <2 poliinsaturadas 4-8
*No recomendado para el seguimiento del tratamiento sino para la evaluación del riesgo metabólico
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DIABETES
Se recomienda IECAs como1ª línea cuando existe disfunción ventricular izquierda reducida, con/sin síntomas de insuficiencia cardiaca (IC).
Los ARA-II tienen efectos similares a los IECA y pueden utilizarse como alternativa o en combinación (IC).
Se recomienda b-bloqueantes como 1ª línea (IC). Los diuréticos de asa son importantes cuando hay retención de
líquidos 2ª a la insuficiencia cardiaca (IIaC). En insuficiencia cardiaca severa se puede añadir a los IECA, b-
bloqueantes y diuréticos, aldosterona (IIbC).
ARRITMIAS: FA Y MUERTE SÚBITA
El uso de AAS y anticoagulantes se aplicará rigurosamente en los diabéticos con FA para prevenir ACV (IC).
Se considerará el tratamiento oral crónico, con un INR de 2-3,en todos los diabéticos con FA,excepto cuando esté contraindicado (IIaC).
El control de la glucemia, incluso en estados prediabéticos, es importante para prevenir el desarrollo de alteraciones asociadas a la muerte súbita (IC).
La enfermedad microvascular y la nefropatía son indicadores de riesgo de muerte súbita en los diabéticos (IIaB).
DIABETES Y EVP
Se recomienda dosis bajas de AAS en todos los DM2 y ECV (IIaB).
En algunos casos de diabetes y EVP se considerará la administración de clopidogrel o heparina de bajo peso molecular (IIbB).
En isquemia crítica de MMII se procederá a revascularización (IB).
La infusión de prostaciclina es una alternativa en la isquemia crítica de MMII cuando no es posible la revascularización (IA).
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Para la prevención de ACV, la reducción de la TA es más importante que la elección del fármaco (IIaB).
Los pacientes con ACV agudo y diabetes se tratarán de acuerdo con los mismos principios que los no diabéticos con ACV (IIaC).
ECONOMÍA DE LA SALUD Y DIABETES
El tratamiento hipolipemiante es una forma coste-efectiva de prevenir complicaciones (IA).
Un control estricto de la HTA es coste-efectivo (IA).