ATENCIÓN PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

HIPERTENSIVAS ASOCIADAS AL EMBARAZO Código: GC-H-02

 Revisado: 16 marzo 2013 Versión: 02

1. OBJETIVO:

Definir el marco técnico-científico para la atención de los trastornos hipertensivos del embarazo en las pacientes que consultan a la Clínica Laura Daniela S.A., con base en la evidencia y las guías actuales del Ministerio de la Protección Social, que nos permitan detectar, reducir, controlar y/o atenuar las complicaciones asociadas, para disminuir la morbilidad materna extremadamente grave y la mortalidad materna.

2. ALCANCE:

Esta guía aplica a todas las gestantes que presenten complicaciones hipertensivas que consultan a nuestra institución y debe ser aplicada por cada uno de los profesionales que realizan la atención de estas pacientes teniendo en cuenta cada una de las recomendaciones y el criterio clínico para casos individuales y particulares en los cuales puede existir una variación en el manejo protocolizado.

3. IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA:1

Los trastornos hipertensivos del embarazo complican el 5 al 10 % de las gestaciones.

Son la PRIMERA causa de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.

El 20 % de los casos se presenta en nulíparas y 40 % en mujeres con enfermedad renal crónica o trastornos vasculares.

Aportan hasta el 25 % de las muertes perinatales.

4. FACTORES DE RIESGO:

Es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. Las gestantes que presenten una o más de las siguientes condiciones serán consideradas como de riesgo para enfermedad hipertensiva del embarazo:

1 Obstetricia de Gabbe Niebyl Simpson. 2006

Previo al embarazo

Primigestantes Adolescentes (< 19 años) Embarazadas mayores de 35 años Primipaternidad Multiparidad (4 o más partos) Antecedente de preeclampsia Antecedentes familiares de preeclampsia, en las hermanas o la madre Peso pregestacional inadecuado (IMC > 25) o bajo (IMC<19) Sin pareja estable

Durante el embarazo

Factores de Riesgo Ocupacionales: Exposición a agentes químicos y tóxicos, Sobrecarga laboral, Trabajos con exagerado esfuerzo físico

Riesgo Psico-social: Ansiedad materna Deficiente apoyo familiar. Maltrato intrafamiliar Situación de desplazamiento

Presencia de Enfermedades Crónicas: Hipertensión Arterial Crónica Enfermedades Renales Trombofilias y Enfermedades Autoinmunes Cardiopatías Diabetes Enfermedades Pulmonares Restrictivas Anemia Desnutrición

Propios del embarazo

Embarazada que curse con Diabetes Gestacional Cifras tensiónales que se incrementen en 30 o más mmHg en la

Sistólica y 15 o mas mmHg en la Diastólica Embarazo múltiple Enfermedad Trofoblástica Polihidramnios Aumento exagerado de peso (> 2 kg/mes) Cifras tensionales diastólicas de 80 mm Hg en el primer trimestre de la

gestación.5. TOMA CORRECTA DE LA TENSIÓN ARTERIAL:

Paciente sentada. Luego de 10 minutos en reposo. Brazo a la altura del corazón o a 30º del esfingomanómetro. Brazo derecho. Se toma el Korotkoff 1 (aparición del primer ruido) como parámetro de

PAS. Se toma el Korotkoff 5 (desaparición de latidos) como parámetro de

PAD.

6. DEFINICION HIPERTENSIÓN2

2 tomas de TA con una diferencia de 4 horas, encontrando:

PAS mayor o igual a 140 mmHg. PAD mayor o igual a 90 mmHg.

Cualquier toma de TA mayor o igual a 160 y/o 110 mmHg.

7. DEFINICIÓN DE PROTEINURIA EN EL EMBARAZO33

Eliminación de proteínas en la orina en cantidad igual o mayor a 300 mg en 24 horas.

Presencia de 30 mg. de proteínas en 2 muestras de orina al azar con tira reactiva o con la prueba de ácido sulfosalicílico.

8. PERFIL TOXÉMICO

Hace referencia a los estudios solicitados a la paciente gestante que cursa con hipertensión arterial, consta de los siguientes:

Hemograma TP, TPT Extendido de sangre periférica Recuento de plaquetas Haptoglobina (depende de la disponibilidad del laboratorio) ALT, AST Bilirrubinas total y diferencial Acido úrico BUN, creatinina

2 Séptimo comité de Hipertensión 20013

LDH Parcial de orina Proteinuria en 24 horas Depuración de creatinina en orina de 24 horas

9. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO4

a. Hipertensión gestacional transitoria o no proteinúrica.

b. Preeclampsia-Eclampsia.

c. Hipertensión arterial crónica.

d. Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada.

10.HIPERTENSION GESTACIONAL TRANSITORIA

10.1 Definición e importancia clínica

Es la causa más frecuente de hipertensión en el embarazo y se define como el aumento de la presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg., en una paciente que previamente no estaba hipertensa, que no presenta ningún otro signo o síntoma que sugiera preeclampsia y que el resultado de su proteinuria es menor de de 300 mg. en 24 horas.La importancia de su definición y clasificación radica en que su curso generalmente es benigno y no aumenta la morbilidad materna ni fetal. Sin embargo se debe tener en cuenta que hasta un 50% de pacientes que inicialmente son clasificadas como hipertensas gestacionales antes de la semana 30 desarrollaran preeclampsia. Por ello es importante su detección y vigilancia estricta. Es un tipo de hipertensión que desaparece usualmente antes de las seis semanas del puerperio.

10.2 Tratamiento

Ante la detección de una paciente gestante con hipertensión confirmada esta paciente deberá ser hospitalizada para monitorización y estudio. En caso de confirmarse se trata de una hipertensión gestacional transitoria, entonces:

De acuerdo a criterio médico y posibilidad de seguimiento manejo ambulatorio.

Evaluación materna y fetal semanal.

4 Colegio Americano de Ginecología y obstetricia. 2003

Educación sobre signos y síntomas de Preeclampsia. Perfil toxémico semanal (a criterio de médico tratante). Toma diaria de tensión arterial y registro escrito. Valoración de bienestar fetal de acuerdo a crecimiento: cada 2-3

semanas.

11. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

11.1 Definición e importancia

Se define como aquella paciente obstétrica con historia conocida de hipertensión arterial o aquella que antes de la semana 20 cursa con tensiones arteriales mayores o iguales a 140/90 mmHg. o si luego de seis semanas posteriores al parto persiste con cifras tensionales elevadas. La morbi-mortalidad materna y perinatal está relacionado con la severidad de la enfermedad, pacientes con cifras tensionales en estadío I no tienen aumento en las complicaciones materno perinatales. La incidencia de preeclampsia sobreagregada varía entre un 5 a un 20 % en pacientes con hipertensión leve y alcanza un 50 a 100 % en pacientes con hipertensión severa.

Es importante considerar que, independiente de si se agrega una preeclampsia o no las pacientes con hipertensión arterial crónica severa tienen un aumento en las complicaciones perinatales como restricción del Crecimiento Intrauterino, abrupcio de placenta y parto pretermino. Es por ello fundamental la detección, clasificación y tratamiento de este grupo de pacientes.

11.2 Clasificación

La hipertensión arterial crónica tiene diferentes clasificaciones de acuerdo a etiología, severidad de cifras tensionales entre otros.

Se puede clasificar de acuerdo a su origen en:Esencial o idiopática (90 % de los casos), en cuyo caso no se identifica una causa subyacente y es por tanto un diagnóstico de exclusión.Secundaria (10 %) en la cual la hipertensión obedece a un trastorno o enfermedad orgánica de base. El 80 % de estos casos son de origen renal.

De acuerdo a las cifras tensionales, aplicaremos la clasificación del séptimo comité de hipertensión del 2001:

Estadio TAS TADNormal < 120 < 80Pre-hipertensivo 120-139 80-89Hipertensión estadío I 140-159 90-99Hipertensión estadío II >160 > 100

11.3 Diagnóstico

- Paciente con diagnóstico preestablecido o que cursa con hipertensión antes de la semana 20 de gestación.- Persistencia de hipertensión luego de 6 semanas del parto.

Si la paciente se diagnostica por primera vez en la gestación con hipertensión arterial crónica, se deberá en la primera consulta iniciar el estudio de su hipertensión para lo cual se solicitarán los siguientes laboratorios:

- Parcial de orina (detectar cilindruria, hematuria, glucosuria y proteínas). - Creatinina, BUN y electrolitos.- Proteinuria + Depuración de Creatinina en 24 horas.- Ecografía renal y de vías urinarias.- Electrocardiograma de 12 derivaciones.- Valoración por oftalmología: descartar alteraciones retinales crónicas.

Existen otros paraclínicos que de acuerdo a los antecedentes y hallazgos del examen físico el obstetra estará en la facultad de solicitar de acuerdo al enfoque clínico.

11.4 Manejo

Toda paciente con hipertensión arterial crónica debe ser educada acerca de los riesgos que implica la enfermedad en su embarazo, la presencia de síntomas que sugieran la presencia de una preeclampsia sobreagregada, el seguimiento de las medidas no farmacológicas como son las sugerencias de dieta por nutricionista, la actividad física y la disminución en los niveles de estrés que puedan desencadenar una crisis hipertensiva.

El uso de los medicamentos hipertensivos en la gestación estará

sujeto a la presencia de compromiso de órgano blanco asociado y a la clasificación de la hipertensión. El uso de fármacos en pacientes con hipertensión leve permanece aun en controversia dado que su uso no previene el abrupcio de placenta ni la preeclampsia sobreagregada ni mejora el resultado materno o perinatal, pero si aumenta el riesgo de RCIU. Por lo tanto su uso se limita a pacientes con hipertensión severa o aquellas que presentan una enfermedad de base independiente del valor de las cifras tensionales, por ejemplo: enfermedad renal, retinopatía hipertensiva, entre otros.

Si la paciente viene utilizando fármacos antihipertensivos revalorar la necesidad de su uso durante la gestación sobre todo en los 2 primeros trimestres (por el descenso fisiológico de las cifras tensionales), esto quiere decir que si previo a la gestación la paciente viene utilizando un fármaco antihipertensivo a dosis muy bajas se podrá suspender bajo vigilancia ambulatoria de sus cifras tensionales, porque es posible que no lo requiera en los primeros meses de la gestación, recordando la recuperación de las cifras tensionales a valores pregestacionales en el tercer trimestre.

Selección del medicamento:

Primera línea el Alfa metildopa 500 mg. VO c/8 horas (máximo 2 gr/día).Nifedipino cápsulas 30 mg. Una cápsula cada 8 horas (máximo 120 mg./día)Metoprolol 25 mg. VO c/12 horas (hasta 200 mg. VO/día)

12.PREECLAMPSIA

12.1 Definición

Síndrome clínico exclusivo del ser humano, caracterizado fisiopatológicamente por un daño endotelial sistémico. Se produce después de la semana 20, con aparición gradual de Hipertensión y proteinuria.

2.2. Clasificación de la preeclampsia5

1. Preeclampsia no severa o no complicada:

Elevación de la PAS no superior a 160 mmHg y/o PAD no mayor a 110 mmHg.

5 Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

Ausencia de síntomas o signos de premonitorios de Eclampsia.

2. Preeclampsia severa o complicada:

PAS mayor o igual a 160 mmHg. y/o PAD mayor o igual 110 mmHg. Presencia de uno o más de los siguientes signos o síntomas:

Proteinuria de 5 gr ó más en orina de 24 horasOliguria: gasto urinario < 0.3 mL/Kg./HoraCefalea en cascoAlteraciones visuales: fosfenos, amaurosisEpigastralgiaElevación de enzimas hepáticas (ASAT Y/O ALAT > 70U)Trombocitopenia (plaquetas menor 100.000)Evidencia de anemia hemolítica microangiopática: esquistocitos en ESP, haptoglobina elevada, LDH elevadaCreatinina sérica mayor 1.2 mg

RCIU Oligohidramnios

Edema agudo de pulmónPresencia de Síndrome HELLP

12.3 Manejo de la preeclampsia no severa a término

- Hospitalizar- Líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora- Perfil toxémico (evaluar parámetros de severidad) Culminación de la gestación (vía de acuerdo a criterio obstétrico)

4.4. Manejo de la preeclampsia no severa antes de la semana 37

Manejo en Unidad de Cuidado Obstétrico Perfil toxémico cada 48-72 horas (de acuerdo a evolución clínica) Maduración fetal en gestaciones entre 26-34 semanas Perfil Biofísico semanal Vigilancia clínica permanente

4.5. Manejo de la preeclampsia severa a término

Manejo en Unidad de Cuidado Obstétrico Nada vía oral (esto dependerá de la condición clínica materno-fetal) Manejo de líquidos a 1 cc/Kg/hora, incluyendo infusión de sulfato de

magnesio por lo cual los líquidos basales se deben ajustar a las infusiones requeridas.

Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr. Diluir 4 gr. (2 ampollas) en100 cc de SSN al 0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. (5 ampollas)

en 500 cc de SSN y pasar a 1 gr/hora (55 cc/hora) en bomba de infusión

Vigilar presencia de signos de toxicidad por sulfato de magnesio (ausencia de reflejo patelar, frecuencia respiratoria menor de 12/min y gasto urinario menor de 0.3 cc/Kg./hora o < 100 mL en 4 horas).

No está indicada la medición de magnesemia por la falta de correlación entre niveles terapéuticos e infusión, por ello la evaluación de toxicidad por magnesio es clínica.

En caso de toxicidad por sulfato de magnesio se debe suspender la infusión, activación de código azul gineco-obstétrico, administración de oxígeno y de manera simultánea aplique 1 gr. endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos (dosis/respuesta). Si paciente ya está con ventilación mecánica no se requiere evaluación de toxicidad por magnesio ni suspender la infusión.

ANTIHIPERTENSIVOS:Labetalol ampolla de 100 mg /20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoración de la tensión arterial, de la siguiente manera:10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/11020 mg. (4 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11040 mg. (8 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11080 mg. (16 cc), nueva valoración de TA si persiste severamente elevada repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un máximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciará manejo con nitroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg., dosis de ataque 10 mg. VO c/20 minutos por tres dosis y luego continuar 10 mg. VO c/6 horas (máximo 120 mg/24 horas).

Perfil toxémico

Balance de líquidos Llevar hoja de toxemia (Ver anexo) DESEMBARAZAR al lograr estabilización materna, vía del parto ideal

vaginal si no hay contraindicación obstétrica.

6.6. Manejo de preeclampsia severa mayor a 24 semanas y menor de 34 semanas

Manejo expectante de acuerdo a condición clínica materna y/o fetal, teniendo en cuenta peso fetal y edad de viabilidad institucional (Fetos con EG menor de 26 semanas se deben discutir en junta médica).

Manejo en Unidad de Cuidado Obstétrico Dieta normosódica e hiperprotéica (de acuerdo a criterio médico) Líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora (incluyendo infusiones

farmacológicas e ingesta oral) Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr. Diluir 4 gr en100 cc de SSN al 0.9 %

pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr en 500 cc de SSN y pasar a 1 gr/hora (55 cc/hora) en bomba de infusión.

ANTIHIPERTENSIVOS:Labetalol ampolla de 100 mg/20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoración de la tensión arterial, de la siguiente manera:10 mg (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/11020 mg (4 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11040 mg (8 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11080 mg (16 cc), nueva valoración de TA si persiste severamente elevada repetir los 80 mg (16 cc) hasta un máximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciará manejo con nitroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg., dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutos por tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (máximo 120 mg/24 horas).

- Betametasona ampolla de 4 mg. Aplicar 12 mg. IM c/24 horas (2 dosis)- Perfil toxémico cada 6 horas (ALAT-ASAT-LDH-Recuento de plaquetas)- Solicitar ecografía obstétrica y evaluación del bienestar fetal- Profilaxis antitrombótica a pacientes con alto riesgo para eventos

tromboembólicos y uso de medias de compresión mediana o uso de compresión neumática intermitente en pacientes con contraindicación para el uso de anticoagulantes.

- Monitoreo fetal diario- Balance de líquidos- Control diario de peso

- La conducta de terminación del embarazo se tomará de acuerdo a estabilización materno fetal, edad gestacional, signos de deterioro materno y/o fetal clínico y/o paraclínico.

7.7. Manejo de preeclampsia menor de 24 semanas.6

Manejo en Unidad de Cuidado Obstétrico Dieta de acuerdo a conducta obstétrica Líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/Hora Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr en diluir 6 gr. en100 cc de SSN al

0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. 500 cc de SSN y pasar a 1 gr./hora (55 cc/hora) en bomba de infusión

ANTIHIPERTENSIVOS:Labetalol ampolla de 100 mg./20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoración de la tensión arterial, de la siguiente manera:10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/11020 mg. (4 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11040 mg. (8 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11080 mg. (16 cc), nueva valoración de TA si persiste severamente elevada repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un máximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciará manejo con nitroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg., dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutos por tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (máximo 120 mg/24 horas).

- Balance de líquidos- Control diario de peso- Profilaxis antitrombótica a pacientes con alto riesgo para eventos

tromboembólicos y uso de medias de compresión mediana o uso de compresión neumática intermitente en pacientes con contraindicación para el uso de anticoagulantes.

- Terminar la gestación. La vía indicada es la vaginal a menos que haya otra indicación obstétrica.

Muy discutible el manejo expectante, por mayor morbi-mortalidad perinatal y materna. Dependerá de:

Estabilidad hemodinámica materna. Vigilancia estricta en Unidad de Perinatología.

Manejo multidisciplinario: sicología, trabajo social, obstetras, neonatólogos y perinatología.

6 American Journal of Obstetrics and Ginecology. Baja Sibai, MD. Junio 2007

19. ECLAMPSIA19.1 Definición

Síndrome de Preeclampsia o HTA crónica al cual se superponen convulsiones, en pacientes sin antecedentes convulsivos y/o presencia de coma.

Incidencia < 1% Mortalidad general 4.2% (13 – 30%) Países en desarrollo 1/245 a 1/ 254 partos. 600.000 mujeres mueren por año debido a eclampsia en el mundo.

19.2 Manejo de la Eclampsia

La prioridad es el soporte cardiorespiratorio. Prevenir el daño materno durante la convulsión. Mantener oxigenación adecuada: colocar cánula de Mayo o similar. Mantener vía aérea libre y asegurar ventilación. Minimizar el riesgo de broncoaspiración. Oxígenoterapia con máscara con bolsa de reservorio o sistema Ventury

para mantener SO2 > 95 % (aún estabilizada la paciente). Asegurar vía venosa con catéter amplio y seguro. Monitorización continua MANEJO EN UCI O UNIDAD DE CUIDADO OBSTÉTRICO Nada vía oral Líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/Hora Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr en diluir 4 gr. en100 cc de SSN al

0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. 500 cc de SSN y pasar a 1 gr./hora (55 cc/hora) en bomba de infusión, si la paciente ya viene reviendo sulfato de magnesio y convulsiona se debe administrar nuevo bolo de 2 gr. Sulfato de magnesio y se puede aumentar la infusión a 2 gr./hora.

ANTIHIPERTENSIVOS:Labetalol ampolla de 100 mg./20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoración de la tensión arterial, de la siguiente manera:10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/11020 mg. (4 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11040 mg. (8 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11080 mg. (16 cc), nueva valoración de TA si persiste severamente elevada repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un máximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciará manejo con nitroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg, dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutospor tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (máximo 120 mg/24 horas).

S/S: Perfil toxémico Monitoreo fetal contínuo REFRACTARIEDAD de la convulsión (a pesar de administración de

sulfato de magnesio y aumento de la infusión):Descartar patología mediante neuroimágen.Fenitoína sódica (segunda elección luego del sulfato de magnesio) dosis de carga de 15 mg./Kg. IV diluída en 100 cc de SSN 0.9 % con una infusión menor de 25 mg/minuto y luego continuar 100 mg IV c/8 horas

DESEMBARAZAR luego de estabilización materna (dentro de las primeras 4-6 horas).

20. SINDROME HELLP

20.1 Definición

Trastorno severo del embarazo y/o puerperio caracterizado por presencia de anemia de tipo hemolítico, disfunción hepática y descenso significativo del conteo plaquetario. Asociado en un 95 % de casos a preeclampsia, sin embargo hasta un 5 % de casos puede encontrarse de manera aislada. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden simularlo como el síndrome hemolítico urémico, hígado graso agudo del embarazo, entre otros.

20.2 Epidemiología

Complica aproximadamente entre el 4-14 % de pacientes con diagnóstico de preeclampsia. El 65 a 75 % de estas pacientes cursan con cuadros severos desde su admisión, el porcentaje restante son pacientes con cuadros denominados “leves” que progresan o en el período de puerperio. 70 % se presenta en el período anteparto y hasta un 30 % en el período puerperal.

20.3 Diagnóstico

La sospecha inicial suele clínica en pacientes con cuadros hipertensivos severos que cursan con sangrados externos: gingivorragia, epistaxis, petequias, presencia de hematuria. Sin embargo el diagnóstico es paraclínico con las siguientes características que deben estar presentes para hacer el diagnóstico:

Anemia hemolítica microangiopática: LDH > 600 UI/L. Trombocitopenia: conteo < 100.000. AST/ALT > 70 UI/L

Presentes tres criterios se habla de Síndrome Hellp, de existir 2 o uno el

diagnóstico sigue siendo una preeclampsia severa

20.4 Clasificación

Esta clasificación (Mississippi) se basa en el conteo plaquetario, principalmente orienta para

La prioridad es el soporte cardiorespiratorio. Prevenir el daño materno durante la convulsión. Mantener oxigenación adecuada: colocar cánula de Mayo o similar. Mantener vía aérea libre y asegurar ventilación. Minimizar el riesgo de broncoaspiración. Oxígenoterapia con máscara con bolsa de reservorio o sistema Ventury

para mantener SO2 > 95 % (aún estabilizada la paciente). Asegurar vía venosa con catéter amplio y seguro. Monitorización continua MANEJO EN UCI O UNIDAD DE CUIDADO OBSTÉTRICO Nada vía oral Líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/Hora Sulfato de Magnesio ampolla 2 gr en diluir 4 gr. en100 cc de SSN al

0.9 % pasar en 20 minutos y luego diluir 10 gr. 500 cc de SSN y pasar a 1 gr./hora (55 cc/hora) en bomba de infusión, si la paciente ya viene reviendo sulfato de magnesio y convulsiona se debe administrar nuevo bolo de 2 gr. Sulfato de magnesio y se puede aumentar la infusión a 2 gr./hora.

ANTIHIPERTENSIVOS:Labetalol ampolla de 100 mg./20 cc. Se administraran bolos cada 20 minutos, previa valoración de la tensión arterial, de la siguiente manera:10 mg. (2 cc) dosis inicial, revalorar si persiste con TA > o igual a 160/11020 mg. (4 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11040 mg. (8 cc), nueva valoración de TA si persiste > o igual a 160/11080 mg. (16 cc), nueva valoración de TA si persiste severamente elevada repetir los 80 mg. (16 cc) hasta un máximo de 300 mg. Si a pesar de este manejo paciente persiste muy hipertensa se iniciará manejo con nitroprusiato de sodio. Y/O Nifedipino cap 10 mg, dosis de ataque 10 mg VO c/20 minutospor tres dosis y luego continuar 10 mg VO c/6 horas (máximo 120 mg/24 horas).

S/S: Perfil toxémico Monitoreo fetal contínuo REFRACTARIEDAD de la convulsión (a pesar de administración de

sulfato de magnesio y aumento de la infusión):Descartar patología mediante neuroimágen.Fenitoína sódica (segunda elección luego del sulfato de magnesio) dosis

de carga de 15 mg./Kg. IV diluída en 100 cc de SSN 0.9 % con una infusión menor de 25 mg/minuto y luego continuar 100 mg IV c/8 horas

DESEMBARAZAR luego de estabilización materna (dentro de las primeras 4-6 horas).

21. CRITERIOS DE INTERRUPCION DE LA GESTACION:

Preeclampsia severa en pacientes con edad gestacional < 24 o > 34 semanas

Preeclampsia a término (severa o no severa) Presencia de eclampsia, síndrome HELLP, edema pulmonar,

insuficiencia renal Hipertensión materna de difícil control Persistencia de síntomas de vasoespasmo Asociación de preeclampsia con compromiso fetal: alteraciones del

doppler, monitoría fetal categoría III o RCIU severo.

22. MEDIDAS GENERALES EN PACIENTES OBSTETRICAS CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

- Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18 para infusión de líquidos.- Mantener vía aérea permeable, medir saturación de oxígeno la cual debe permanecer > 95 % para lo cual si es necesario se utilizarán dispositivos que suministren adecuadas FiO2.- Cumplir lista de chequeo de acuerdo a clasificación del trastorno hipertensivo.- Toma de signos vitales al menos cada 30 minutos que incluyan: toma de Tensión Arterial, Frecuencia cardíaca materna, Frecuencia Respiratoria, reflejos Osteotendinosos, fetocardia, Diuresis (Hoja de Toxemia).- Vigilar estado de conciencia.- Vigilancia de síntomas clínicos de severidad: cefalea, alteraciones visuales, acúfenos, epigastralgia, hiperreflexia (Hoja de Toxemia).- Tomar exámenes al momento de canalizar o ingreso de la paciente.- Colocación de sonda vesical a toda paciente que requiera vigilancia de diuresis y a toda paciente con infusión de sulfato de magnesio.- No se debe realizar uteroinhibición en pacientes con diagnóstico de trastorno hipertensivo a clasificar por el solapamiento que puede existir de las cifras tensionales y el grado de severidad de las mismas.

23.MANEJO PERIPARTO

– Siempre que no exista contraindicación obstétrica, o deterioro progresivo

de la salud materna, se optara por el parto vaginal. La inducción del trabajo de parto con oxitocina, está indicada cuando las cifras tensionales están controladas, no hay evidencia de compromiso de órgano blanco, y el puntaje de maduración cervical es mayor o igual a 6. Si el puntaje es menor de 6 debe utilizarse fármacos para maduración cervical: dinoprostone o misoprostol.

– Las indicaciones de cesárea son:– Inadecuada respuesta a la inducción.– Compromiso materno severo (inminencia de eclampsia, síndrome

hellp).– Compromiso fetal severo.– Sospecha de abruptio de placenta.– Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular hepático.

– Las pacientes con preeclampsia severa ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados.

24. MANEJO POST-PARTO

Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante mínimo 72 horas de puerperio. Este periodo es crítico por la frecuente aparición de complicaciones: CID, Edema pulmonar, Eclampsia puerperal y Sepsis. (A1 para las primeras 48 horas).

Debe vigilarse la redistribución de líquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminución progresiva de los edemas patológicos.

Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras 6 semanas y se deben controlar estrechamente ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos.

En pacientes con proteinuria severa, esta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras 4 semanas, cuando esto no ocurre probablemente exista una nefropatía asociada.

Los paraclínicos deben normalizarse en 72 horas. Es importante recordar siempre que las plaquetas disminuyen hasta en un 50% durante las primeras 24 horas de puerperio.En todos los casos las pacientes con trastornos hipertensivos deberán recibir la oferta de planificación post-parto (DIU) previo al alta de la Institución.

Las pacientes serán controladas por Especialista ocho días después del egreso hospitalario para valoración de cifras tensiónales o de órgano blanco comprometido y garantizar el seguimiento por la especialidad que

corresponda.

Es importante que estos casos sean notificados a cada EPS para poder dar cumplimiento al seguimiento de las indicaciones del egreso, además del ingreso a los programas de Planificación Familiar y promoción y Prevención por el mayor riesgo cardio-vascular de este grupo de pacientes.

– Uso de antihipertensivos durante el post-parto

– Se utilizará Nifedipina en dosis de 30mg cada 12 horas, como segunda elección inhibidores de ECA o clonidina y tercera elección prazosin.

– Evitar el uso de ARA II

– Cuando las cifras tensionales están en rangos severos es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes, lo mismo cuando la monoterapia en dosis máxima ha fracasado.

– En las pacientes que presentan emergencias hipertensivas: Encefalopatía, disfunción ventricular izquierda, o nefropatía, las cifras tensionales deben manejarse con fármacos parenterales de acción rápida: Hidralazina, Labetalol, Nitroprusiato (A1).

– Soporte Inotrópico

– Está Indicado cuando hay signos de disfunción ventricular sistólica la cual debe sospecharse en pacientes con: taquicardia con ritmo de galope, Estertores básales, Cardiomegalia y derrames pleurales, Presión venosa central o capilar pulmonar elevada, Oximetría de pulso menor de 90%, Oliguria persistente, crisis hipertensiva.

– En estos casos se recomiendan los digitálicos y los adrenérgicos: Dopamina, Dobutamina o Adrenalina. Estas pacientes ameritan monitoreo hemodinámico invasivo y el manejo deberá hacerse siempre en conjunto con Internista e Intensivista en UCI.

– Fármacos contraindicados– Heparina a dosis anticoagulante.– Diuréticos de asa en pacientes con volumen circulante efectivo

disminuido– Soluciones hipertónicas y coloides.– Anti-inflamatorios no esteroideos.– Bromocriptina.– Metil-ergobasina

ORIGINAL 

COPIA CONTROLADA 

 ELABORÓELIANA RIVERA MORENOESPECIALISTA MEDICINA

MATERNO FETAL

REVISÓOMAR MANOTAS VELEZ

GINECOLOGO Y OBSTETRA

APROBÓ