Upload
lamdat
View
309
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
GUIDE DES REJETS
INFIRMIERS
CPAM – MSA – RSI
Document validé par les membres de la section professionnelle de la Commission Paritaire Départementale des infirmières et infirmiers libéraux de Vendée
2
Le présent guide a pour but de vous aider à :
Facturer et à télétransmettre avec la CPAM, la MSA et le RSI (RAM, Harmonie Mutuelle, UMCAPI, ADREA MPI)
Comprendre pourquoi certaines factures sont rejetées par le système informatique
Clarifier votre rôle et celui de la CPAM dans le traitement des rejets
Décoder le langage utilisé par les organismes Il préconise des actions préventives à mettre en œuvre pour éviter les principaux rejets liés à la télétransmission. Certains de ces rejets peuvent être évités par l'observation de règles simples sachant que vous vous appuyez sur les informations transmises par le médecin prescripteur auxquelles vous devez vous conformer rigoureusement. Des actions de communication sont menées parallèlement vers les médecins et les assurés afin de les sensibiliser sur les conditions de prise en charge des prestations. Remarque : l’intitulé et le numéro des rejets diffèrent d’un organisme à l’autre. Cependant, les actions préconisées sont identiques.
3
SOMMAIRE
Quelques préconisations pour facturer et télétransmettre p. 4 Comprendre et traiter les rejets de factures
Le numéro d’Accident du Travail
Fiche 1 : Accident du Travail inconnu p. 5-6
La prescription
Fiche 2 : Le numéro de prescripteur p. 7
Fiche 3 : Le numéro de prescripteur en établissement p. 8
Fiche 4 : La date de la prescription p. 9
Fiche 5 : Le prescripteur et la nature des actes p. 10
Les exonérations du ticket modérateur (ETM)
Fiche 6 : Exonération du Ticket Modérateur non trouvée p. 11
Fiche 7 : Exonération du Ticket Modérateur connue mais non transmise p. 12
Fiche 8 : Exonération maternité connue mais non transmise p. 13
Fiche 9 : Divergence carte vitale et exonération connue p. 14-15
ANNEXES
Exonérations du Ticket Modérateur p. 16-17
La vaccination anti grippale p. 18
L’envoi des pièces justificatives p. 19
Le retour NOEMIE p. 20
Les courriers de traitement de rejets par mail p. 21
Accéder à la liste des Prescripteurs sur Ameli.fr p. 22-23
Accéder à la liste des tarifs conventionnels p. 24
4
QUELQUES PRECONISATIONS POUR FACTURER ET TELETRANSMETTRE
Ouvrir votre compte Professionnel de Santé sur Espace Pro pour consulter les droits d’un assuré ou d'un bénéficiaire, notamment lorsque vous prenez en charge un nouveau patient. Espace Pro vous permet également de consulter vos remboursements en direct.
Demander aux patients de vous signaler tout changement relatif à leur caisse d'affiliation et à l'attribution ou la suppression d'une exonération du ticket modérateur.
Contacter immédiatement votre fournisseur de logiciel en cas de problème ou en cas de changement dans les modalités de facturation.
Mettre à jour votre fichier patients régulièrement au regard des informations transmises par vos patients et la caisse d’affiliation de l’assuré. Le courrier (ou mail) sur le traitement des factures rejetées vous précise si votre facture est traitée par nos services ou si vous devez la retransmettre (page 21).
Ne pas hésiter à contacter la caisse d’affiliation du patient pour obtenir des informations :
Pour la CPAM, votre Plateforme Téléphonique de Services dédiée aux Professionnels de Santé au 0 811 709 098
Pour la MSA, le Pôle Accueil Téléphonique dédié aux Prestations en Nature au 02 51 36 89 90
Pour le RSI, la RAM au 02 40 69 03 02 - HARMONIE MUTUELLE au 0 980 980 200 - ADREA au 02 31 15 30 30
5
Fiche 1 : Accident du Travail inconnu
CPAM Rejet 0315 062 : Accident inconnu en BDO* à cette date
MSA Rejet 1259 = Accident non connu MSA Rejet 1375 = Prise En Charge Accident (PEC) rejetée : l’assureur n’est pas la MSA
MSA Rejet 1379 = PEC Acc SA : instruction en cours
RAM : pas de rejet Harmonie Mutuelle Rejet F802 : nature d’assurance accident du travail/ maladie professionnelle non gérée
UMCAPI Rejet ADREA Rejet LCM00005 : le bénéficiaire n’a pas de fiche médicale accident
* BDO = fichier des assurés du Régime Général Lorsque la nature d'assurance est accident du travail « AT » (code nature assurance 41), il convient d'indiquer le numéro d’accident de travail définitif, délivré par l’organisme gestionnaire:
Le numéro AT qui est attribué à l’assuré compte 9 chiffres
Si vous n’avez pas cette information, vous pouvez indiquer :
La date de l’accident du travail Le numéro de l’organisme gestionnaire (vous trouverez cette information dans la carte vitale ou sur l’attestation de droit de l’assuré)
Selon le type de logiciel utilisé, vous pouvez indiquer la date de l'AT sous la forme AA/MM/JJ, cadrée à droite, et complétée de 3 zéros avant. Ainsi, pour un accident du travail survenu le 04/12/2006 le numéro AT est 000061204
Si malgré le respect de ces préconisations, le numéro d'AT généré par votre logiciel est incorrect, vous devez contacter votre fournisseur pour correction et connaître les modalités de remplissage de cette rubrique
Important :
Il est recommandé d’attendre un délai moyen de 21 jours suivant la date de l’accident de travail, délai nécessaire aux organismes pour instruire un dossier AT
à compter de la date de réception de la déclaration de l’assuré.
6
Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives
La facture est rejetée car il n'existe pas de numéro Accident du Travail correspondant à celui que vous avez saisi Un courrier ou un mail intitulé « retours sur le traitement des lots » vous est adressé pour vous expliquer l’action à mener
La facture a été transmise en rapport avec un AT conformément à la prescription médicale mais il n'est pas reconnu.
Au moment de la facturation, faire confirmer par l'assuré le rapport avec l'AT et faire préciser la date de l’accident du travail.
L'accident n'est pas reconnu, la facture est refusée en risque AT. Si les actes restent remboursables, vous retransmettez la facture au titre de la maladie. Attendre un délai moyen de 21 jours avant de présenter la demande de remboursement
Vous avez facturé en rapport avec un AT alors que la prescription n'est pas en rapport. Il s'agit d'une erreur.
Vous conformer à la prescription médicale :
Les actes ne sont pas prescrits en rapport, télétransmettre en risque maladie
Les actes sont prescrits en rapport avec un AT, faire confirmer par l’assuré le rapport avec l'AT et faire préciser la date.
Vous avez télétransmis avec un numéro AT erroné
Vous avez télétransmis une facture au risque AT pour un assuré affilié au régime des collectivités locales (régime 290)
Adresser la facture à la caisse d'affiliation de l'assuré relevant du régime des collectivités locales.
7
Fiche 2 : Le numéro de prescripteur
CPAM Rejet 0460 051 : Prescripteur inconnu
MSA Rejet 1411 : Date de prescription ou prescripteur inconnu
RAM: pas de rejet Harmonie Mutuelle Rejet A057 : prescripteur inconnu dans la base partenaires
UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQ90001 : Partenaire de santé inconnu
Principe : Deux numéros de prescripteurs à transmettre :
Un numéro sur 9 chiffres, le numéro Assurance Maladie, qui permet d’identifier le lieu d’exercice du prescripteur, et sans lequel la transmission sera rejetée. Pour un professionnel exerçant en Vendée ce numéro commence par 85
Un numéro sur 11 chiffres, le numéro d’inscription au Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) qui permet d’identifier le prescripteur lui-même.
Le prescripteur est un médecin libéral en cabinet de ville, vous indiquez le n° Assurance Maladie du médecin sur 9 chiffres et le n° RPPS.
Le prescripteur exerce dans un établissement privé (clinique), vous indiquez le n° Assurance Maladie du médecin sur 9 chiffres et le n° RPPS.
Le prescripteur exerce dans un établissement public (hôpital) :
dans la cadre de son activité salariée : vous indiquez le n° géographique de l'établissement sur 9 chiffres et le n° RPPS du médecin
dans la cadre d’une activité libérale en établissement public : vous indiquez le n° Assurance Maladie du médecin sur 9 chiffres et le n° RPPS.
Motif du rejet Raisons possibles Actions
Le numéro de prescripteur que vous avez saisi est inconnu
Le numéro saisi n'est pas répertorié dans le fichier national des Professionnels de Santé
Se conformer à la prescription
En cas de difficultés pour identifier un n° Assurance Maladie, vous référer à la liste des prescripteurs disponible sur Ameli.fr (voir page 22-23)
Le numéro est incorrect : il s'agit d'une erreur de saisie
8
Fiche 3 : Le numéro de prescripteur en établissement
CPAM Rejet 0460 053 : Prescripteur établissement inconnu
MSA Rejet 1411 : Date de prescription ou prescripteur inconnu
RAM : pas de rejet Harmonie Mutuelle Rejet A 057 : prescripteur inconnu dans la base partenaires
UMCAPI Rejet ADREA Rejet BGL000006 : Etablissement inconnu
Motif du rejet Raisons possibles Actions
Le numéro d’établissement prescripteur est inconnu
Le numéro saisi n'est pas répertorié dans le répertoire national des Professionnels de Santé
Le prescripteur exerce dans une structure privée (clinique), il
convient d'indiquer le numéro Assurance Maladie du médecin sur 9 caractères
Se conformer à la liste des prescripteurs disponible sur Ameli.fr (voir page 23-23)
Le numéro est incorrect : il s'agit d'une erreur de saisie
Vérifier le numéro du prescripteur sur l’ordonnance.
9
Fiche 4 : La date de la prescription
CPAM Rejet 0470 049 : Prescription interdite à cette date
MSA Rejet 0108 : Interdiction d’exercice MSA Rejet 1831 : Date de prescription postérieure à la date du jour
RAM Rejet 07 : Pièces justificatives erronées + courrier Harmonie Mutuelle Rejet A 058 : prescripteur non actif sur la période des soins
Harmonie Mutuelle Rejet A 056 : date de prescription > date début de soins UMCAPI Rejet
ADREA Rejet LGE 00023 : Prescription non autorisée
Motif du rejet Raisons possibles Actions
La date de prescription est erronée Il s’agit d’une erreur de saisie Vérifier la date de prescription sur l’ordonnance
Les droits d’exercice du praticien ne sont pas ouverts
Le numéro Assurance Maladie du prescripteur est erroné
Vérifier le numéro du prescripteur titulaire sur l’ordonnance
Se conformer à la liste des prescripteurs disponible sur Ameli.fr (voir page 22-23)
Le médecin prescripteur n’exerce pas encore ou n’exerce plus
Le prescripteur a changé de numéro
10
Fiche 5 : Le prescripteur et la nature des actes
CPAM Rejet 0460 054 : Incompatibilité prescripteur / nature prestation
MSA Rejet 0016 : Incompatibilité acte/prescripteur
RAM Rejet 07 : pièces justificatives erronées + courrier Harmonie Mutuelle Rejet A 052 : spécialité du prescripteur non autorisé pour cet acte
UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQOMS3510 : Spécialité prescripteur incompatible avec acte
Motif du rejet Raisons possibles Actions
Le numéro de prescripteur saisi est incompatible avec la nature des prestations réalisées.
Le prescripteur a une spécialité qui ne lui permet pas de prescrire l’acte que vous avez réalisé
Vérifier le numéro du prescripteur sur l’ordonnance et le contacter au besoin
Vérifier le numéro du prescripteur sur Ameli.fr (voir page 22-23)
Il s’agit d’une erreur : vous avez indiqué votre numéro d’exécutant en numéro de prescripteur
Rectifier la facture et retransmettre
11
Fiche 6 : Exonération du Ticket Modérateur non trouvée
CPAM Rejet 0450 054 : ETM non trouvée en BDO
MSA Rejet 1296 : Période ALD inconnue en base
RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné RAM Rejet 13 : code exonération erroné
Harmonie Mutuelle Rejet A025 : code CMU incorrect pour le bénéficiaire ou demande de remboursement CS à tort Harmonie Mutuelle Rejet 9517 : pas d’ALD à la date des soins
Harmonie Mutuelle Rejet 9442 : fin d’accord CMU Harmonie Rejet 9441 : pas de CMU à la date des soins
Harmonie Mutuelle Rejet A 478 : justificatif exonération erroné Harmonie Mutuelle Rejet 9434 : code d’exonération transmis incompatible avec la situation du bénéficiaire
UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQ00112 : Exonération IRIS et aucune situation exonérante
Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives
Vous avez transmis une exonération du ticket modérateur mais le patient n'en bénéficie pas au moment du traitement de la facture
Le bénéficiaire des soins n’est pas ou n’est plus pris en charge à 100 %
Demander au malade s'il est pris en charge à 100% pour la part obligatoire (en-dehors de la participation de sa complémentaire), l'inviter à se déplacer avec sa Carte Vitale, son attestation de droits ou sa notification de 100% pour confirmer la nature et la période de l'exonération dont il dit bénéficier
Consulter Espace Pro : la présence d’un OUI dans la rubrique «exonération du ticket modérateur» indique que le malade bénéficie d’une exonération.
Se conformer à la prescription médicale
Remarque : Si la demande est en cours (indication portée sur la prescription), il est souhaitable d'attendre la décision du contrôle médical avant de télétransmettre. Un délai de 3 semaines environ est nécessaire entre le dépôt de la demande et la notification.
La facturation ne concerne pas le bon bénéficiaire
Identifier sur la prescription médicale le bénéficiaire du (des) acte(s) et saisir sa date de naissance
Faire préciser par l'assuré la date de naissance du bénéficiaire et le numéro de sécurité social sous lequel il est pris en charge (obtenir confirmation sur présentation de l'attestation de droits éventuellement)
Consulter Espace Pro pour confirmer la présence du bénéficiaire et son rattachement à la caisse
Le code exonération saisi est incorrect
Saisir le code en rapport avec l’exonération dont bénéficie le malade en se référant à la table des exonérations
(cf. page 16-17)
Le malade ne bénéficie pas d’une exonération mais de la CMU complémentaire ou d’un contrat complémentaire géré par la MSA
Demander au patient s’il bénéficie de la prise en charge du ticket modérateur. S’il dit bénéficier de la CMU complémentaire ou d’un contrat complémentaire géré par le régime d’assurance maladie (MSA), consulter Espace Pro et sa carte vitale. En cas de doute, vous pouvez lui réclamer la notification d’attribution ou son attestation de droits
Télétransmettre la facture en tiers payant sur la part obligatoire en faisant régler la part complémentaire.
12
Fiche 7 : Exonération du Ticket Modérateur connue mais non transmise
CPAM Rejet 0450 056 : ETM connue en BDO mais non transmise
MSA Rejet 1325 : Montant demandé < montant calculé avec tiers payant RO MSA Rejet 1369 : SESAM VITALE : TR demandé différent du TR calculé forçage
RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné RAM Rejet 13 : code exonération erroné
Harmonie Mutuelle Rejet 9447 : taux RO différent télétransmission Harmonie Mutuelle Rejet 9443 : bénéficiaire en CMU
Harmonie Mutuelle Rejet 9818 : assuré titulaire d’une pension d’invalidité exo 5 à préciser Harmonie Mutuelle Rejet 0478 : justificatif exonération erroné
Harmonie Mutuelle Rejet 9041 : bénéficiaire dans 4 derniers mois de maternité facturation à faire exo 3 avec nature assurance 30 Harmonie Mutuelle Rejet 9435 : incohérence de taux entre facturation et prescription
Harmonie Mutuelle Rejet A 160 : montant à rembourser calculé différent du montant reçu (pour paiement tiers) UMCAPI Rejet
ADREA Rejet LIQ00037 : le taux RO doit être égal au taux calculé
Motif du rejet Raisons possibles Actions
Une exonération existe pour le bénéficiaire des soins et vous ne l’avez pas transmise
L’exonération ne figurait pas sur la carte vitale ou sur l’attestation vitale
Demander au patient s’il bénéficie d’une prise en charge du ticket modérateur
Inviter le patient à mettre à jour sa Carte Vitale
L’exonération n’a pas été renseignée : il s’agit d’une erreur de saisie
Saisir le code en rapport avec l’exonération dont bénéficie le malade en se référant à la table des exonérations (voir pages 16-17)
13
Fiche 8 : Exonération maternité connue mais non transmise
CPAM Rejet 0450 082 : Exonération maternité connue mais non transmise
MSA Rejet 1455 : Période exo Maternité – Vérifier pour forçage Risque 2
Harmonie Rejet : RAM Rejet 11 : taux de la facturation erroné RAM Rejet 13 : Code exonération erroné + courrier
Harmonie Mutuelle Rejet 9041 : bénéficiaire dans 4 derniers mois de maternité : facturation à faire avec nature assurance 30 UMCAPI Rejet
ADREA Rejet : pas de rejet
Motif du rejet Raisons possibles Actions
La facture n’a pas été transmise au risque maternité alors que l’assuré est exonéré au titre de la maternité
Le bénéficiaire des soins est exonéré au titre de l’assurance maternité à la date des soins et n’a pas mis sa carte vitale à jour ou l’attestation de droit ne mentionnait pas cette exonération
Retransmettre la facture au titre de l’assurance maternité MA = Risque 30
Renseigner la date présumée de grossesse
Attention : ne pas utiliser le code exonération 5 Inciter l’assurée à mettre sa Carte Vitale à jour
Il s’agit d’une erreur de saisie
L'exonération au titre de la maternité est terminée à la date des soins mais est présente à la date de prescription. Les soins sont dus au titre de la maternité.
14
Fiche 9 : Divergence carte vitale et exonération connue
CPAM Rejet 0450 071/072 : Divergence vitale / exo BDO fermée ou absente
MSA Rejet 1296 : Période ALD inconnue en base MSA Rejet 1369 : SESAM VITALE : TR demandé différent du TR calculé forçage
RAM Rejet 13 : Code exonération erroné + courrier Harmonie Mutuelle Rejet 9517 : pas d’ALD à la date des soins
Harmonie Mutuelle Rejet 9041 : bénéficiaire dans 4 derniers mois de maternité : facturation à faire avec nature assurance 30 Harmonie Mutuelle rejet 9441 : pas de CMU à la date des soins
UMCAPI Rejet ADREA Rejet LIQ00112 : Exonération IRIS et aucune situation exonérante
Motif du rejet Raisons possibles Actions
La facture est transmise avec une demande d’exonération qui ne figure pas dans notre fichier
Le patient ne bénéficie pas d’une exonération mais de la CMU complémentaire ou d’un contrat complémentaire géré par la MSA
Demander au client s’il bénéficie de la prise en charge du ticket modérateur. S’il dit bénéficier de la CMU complémentaire ou d’un contrat complémentaire géré par le régime d’assurance maladie (MSA), consulter Espace Pro et sa carte vitale. En cas de doute, vous pouvez lui réclamer la notification d’attribution ou son attestation de droits
Télétransmettre la facture en tiers payant sur la part obligatoire en demandant le règlement de la part complémentaire
Le patient ne bénéficie pas d’une exonération mais du régime local Alsace Moselle
Saisir le code en rapport avec le régime local Alsace Moselle en se référant à la table des exonérations
(voir pages 16-17)
15
Le patient ne bénéficie plus d’une exonération
Demander au malade s'il est pris en charge à 100% pour la part obligatoire (en-dehors de la participation de sa complémentaire), l'inviter à se déplacer avec son attestation de droits ou sa notification de 100% pour confirmer la nature et la période de l'exonération dont il dit bénéficier
Consulter Espace Pro : la présence d’un OUI dans la rubrique «exonération du ticket modérateur» indique que le malade bénéficie d’une exonération.
Se conformer à la prescription médicale Remarque: Si la demande est en cours (indication portée sur la prescription), il est souhaitable d'attendre la décision du contrôle médical avant de télétransmettre. Un délai de 3 semaines environ est nécessaire entre le dépôt de la demande et la notification.
Le code exonération transmis est incorrect
Saisir le code en rapport avec l’exonération dont bénéficie le malade en se référant à la table des exonérations (voir pages 16-17)
La facturation ne concerne pas le bon bénéficiaire
Identifier sur la prescription médicale le bénéficiaire du (des) acte(s) et saisir sa date de naissance
Faire préciser par l'assuré la date de naissance du bénéficiaire et le numéro de sécurité social sous lequel il est pris en charge (obtenir confirmation sur présentation de l'attestation de droits éventuellement)
Consulter Espace Pro pour confirmer la présence du bénéficiaire et son rattachement à la caisse
16
EXONERATIONS DU TICKET MODERATEUR
Situation de l’assuré ou bénéficiaire
Message sur l’attestation de droits CPAM
Message sur l’attestation de droits MSA
Message sur l’attestation de droits RSI
Code exonération (1)
ALD exonérante
Bénéficiaire reconnu atteint d'une affection liste ALD
Si soins pour affection liste : 100% du…au… pour toutes prestations en rapport avec
maladie du protocole
100% ALD liste jusqu’au … Affection longue durée
exonération jusqu’au jj/mm/aa
4 Bénéficiaire reconnu atteint d'une affection hors liste ALD
Si soins pour affection hors liste :
100% du … au … pour toutes prestations en rapport avec
maladie du protocole
100% ALD hors liste jusqu’au… Affection longue durée
exonération jusqu’au jj/mm/aa
Bénéficiaire reconnu atteint de polypathologies ALD
Si soins pour multiples affections :
100% du … au … pour toutes prestations en rapport avec
maladies du protocole
100% ALD multiple jusqu’au… Affection multiple exonération
jusqu’au jj/mm/aa
Autres situations
Sans exonération
néant Néant Néant 0
Soins prescrits entre le 1er jour du 6ème mois de grossesse et le 12ème jour après l'accouchement.
100% du … au 12ème
jour après la date réelle d’accouchement
100% maternité du … au … Maternité exonération jusqu’au
jj/mm/aa 0
17
Situation de l’assuré ou
bénéficiaire
Message sur l’attestation de droits CPAM
Message sur l’attestation de droits MSA
Message sur l’attestation de droits RSI
Code exonération (1)
Assuré titulaire d'une rente AT>66,66%
Rente AT de + de 66.66% : 100%
à compter du … sauf vignettes bleues et vignettes orange (taux
applicable à tous les bénéficiaires pris en charge sous le numéro de
sécurité sociale indiqué sauf message spécifique)
100% sauf vignettes bleues et vignettes orange
Néant 5
Assuré titulaire d'une pension d'invalidité
Invalidité : 100% à compter du … sauf vignettes bleues et vignettes
orange
100% sauf vignettes bleues et vignettes orange
Invalidité exonération jusqu’au jj/mm/aa
5
Assuré titulaire d'une pension militaire, avec soins non en rapport
100% pour toutes les prestations en nature
100% toutes prestations jusqu’au …
Pensionné militaire exonération jusqu’au jj/mm/aa
5
Soins exonérés: stérilité, soins aux nourrissons dans les 30 premiers jours de vie, soins au CMPP
néant néant Néant 3
Assuré bénéficiant du Fond de Solidarité Vieillesse ou Fonds Spécial d’Invalidité (ex Fonds National de Solidarité)
FSV ou FSI à compter du… Taux FSV Néant 9
Bénéficiaire du régime Alsace Moselle
Régime local Alsace Moselle à c / du … Transport et hospitalisation à 100% Autres prestations à 90%
Taux Alsace Moselle Néant 0
(1) ces codes sont référencés dans le cahier des charges de la norme B2. Les logiciels proposent de sélectionner par code exonération (0, 3…) ou par type d'exonération (ALD,
FNS…)
18
LA VACCINATION ANTI GRIPPALE
Assurés Imprimés de prise en
charge Cotations
TELETRANSMISSIONS
Vitale (sécurisé) Dégradé Norme B2 Feuille de soins papier
Primo vaccinants et non primo – 18ans
Prise en charge du
vaccin anti-grippal en 2 volets:
Volet 1 : à compléter par médecin puis pharmacien qui le conserve le volet 1 Volet 2 : à compléter par l’infirmier
AMI 1
(Cumulable avec la MAU)
Pièces justificatives :
Volet 2 transmis par l’infirmier
(avec le bordereau FSE)
Pièces justificatives :
Feuille de soins papier en mode dégradé
+ volet 2 de la prise en
charge
(avec bordereau FSE)
Pièces justificatives :
Feuille de soins papier +
volet 2 de la prise en charge
Non primo vaccinants de + 18 ans
Imprimé spécifique : « vous avez déjà été vacciné contre la grippe » en 2 volets: Volet 1 : à compléter par le pharmacien Volet 2 : à compléter par l’infirmier qui conserve les 2 volets pendant 1 an
AMI 1 quantité 2 (sur une seule ligne = une seule franchise
pour l’assuré)
(Attention : non cumulable avec la
MAU)
Pas de pièce justificative
L’infirmier s’identifie en prescripteur et exécutant et conserve les 2 volets
pendant 1 an
Pièces justificatives :
Feuille de soins papier
mode dégradé
L’infirmier s’identifie en prescripteur et exécutant et conserve les 2 volets
pendant 1 an
Pièces justificatives :
Feuille de soins papier
L’infirmier s’identifie en prescripteur et exécutant sur
la feuille de soin papier à remettre à l’assuré.
L’infirmier conserve les 2 volets pendant 1 an
19
L’ENVOI DES PIECES JUSTIFICATIVES
Pour la CPAM de Vendée Les lots sécurisés
Régime d’affiliation de l’assuré Modalités de transmission des justificatifs
Lots des assurés du régime général affiliés à CPAM 851 Envoi direct par vos soins à la CPAM de Vendée dans un délai de 15 jours maximum, dans une enveloppe sur laquelle est mentionnée clairement « TELETRANSMISSION » (à commander sur ameli.fr), à l’adresse : 61 rue Alain 85931 La Roche sur Yon Cedex Justificatifs : bordereau de télétransmission + ordonnances
Lots sécurisés concernant toutes les CPAM
Lots C.AM.I.E.G. Lots M.G.P. (mutuelle de la police) - Lots B.D.F (Banque de France)
Lots E.N.I.M. - Lots CPRCEN - Lots Les Mines - Lots Les Cultes (C.A.V.I.M.A.C)
Les lots non sécurisés « mode dégradé »
Régime d’affiliation de l’assuré Modalités de transmission des justificatifs
Lots des assurés du régime général affiliés à CPAM 851 Lots C.AM.I.E.G.
Envoi direct par vos soins à la CPAM de Vendée dans un délai de 15 jours maximum, dans une enveloppe sur laquelle est mentionnée clairement « TELETRANSMISSION » (à commander sur ameli.fr) A l’adresse : 61 rue Alain 85931 La Roche sur Yon Cedex Justificatifs : bordereau de télétransmission + ordonnances + feuille de soins PAPIER avec la mention clairement indiquée : « Mode dégradé»
Lots dégradés concernant toutes les autres caisses (hors CPAM 851) et tous les autres régimes.
Envoi direct par vos soins aux organismes compétent. Les mêmes justificatifs que ci-dessus doivent être adressés.
Pour la MSA Lots des assurés affiliés à la MSA 85
Envoi direct par vos soins à la MSA de Vendée dans un délai de 15 jours maximum, à l’adresse : 33 boulevard Réaumur 85000 La Roche sur Yon
Lots sécurisés des assurés affiliés à une autre MSA
Lots dégradés des assurés affiliés à une autre MSA
Envoi direct par vos soins à la MSA d’affiliation de l’assuré
Pour le RSI Lots des assurés du régime social des indépendants affiliés aux organismes conventionnés suivants : RAM - HARMONIE MUTUELLE - UMCAPI – ADREA MPI
Envoi direct par vos soins à l’organisme d’affiliation de l’assuré (à demander à l’assuré)
20
LE RETOUR NOEMIE
Suite au traitement des factures électroniques, l’Assurance Maladie met à votre disposition un retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) qui contient l’ensemble des informations sur le traitement des facturations en tiers payant (rejet et paiement). La Norme NOEMIE intègre également les feuilles de soins « papier » payées manuellement. En fonction du logiciel dont vous êtes équipé, vous disposez de l’ensemble des éléments relatifs aux règlements d’une facture, soit principalement :
La date de mandatement
Numéro de facture et de lot
Identification assuré et bénéficiaire
Date des soins
Nature de l’acte
Montants facturés et remboursés
Numéro organisme complémentaire lorsque la caisse règle la part complémentaire (CMU et AME).
Les mouvements financiers (constat initial d'indu, récupération d'indu)
Le numéro et le libellé du rejet IRIS Vous pouvez solliciter la réémission de vos retours NOEMIE en vous connectant sur AMELI rubrique « Gérer votre activité » ou en contactant l’organisme compétent.
21
Les courriers de traitement de rejets par mail
En cas de rejet sur une facture télétransmise, vous recevez un courrier intitulé « retours sur le traitement des lots ». Cette procédure vous apporte les précisions
nécessaires à la la mise à jour de votre fichier et à la retélétransmission si besoin. La Caisse Primaire de Vendée, associée à la M.S.A Loire-Atlantique - Vendée,
vous propose cet échange d’informations par courriel afin d’assurer un suivi plus rapide de vos factures télétransmises.
Cette procédure rapide nécessite deux préalables indispensables :
La communication à la CPAM de Vendée d’une adresse e-mail qui vous permette de gérer les rejets. Cette adresse doit être consultable par vous-même ou
votre secrétariat, selon votre mode de fonctionnement administratif. A cet effet, nous vous remercions de compléter le coupon ci-dessous, et de nous
le retourner à l’adresse de la caisse ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected]
Une gestion quotidienne des rejets avec la consultation de cette boîte aux lettres, vous permettant ainsi de recycler les dossiers mais surtout d’extraire des
lots les factures rejetées.
Ce système présente l’avantage d’un paiement et d’un suivi en temps réel, et une diminution indéniable des risques de réclamations.
La CPAM de Vendée est chargée de collecter les adresses e-mail pour les deux régimes.
22
ACCEDER A LA LISTE DES PRESCRIPTEURS SUR AMELI.FR
1 - Cliquer sur le lien « Vous êtes professionnel de santé»
2 – Puis cliquer sur « Infirmier »
23
3 - Taper « 85000 » puis cliquer sur « Accéder aux informations de votre caisse »
4 – Puis cliquer sur « Liste des prescripteurs »