แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยน ในงานอาชวอนามย Guideline for Standardization and Interpretation of Audiometry in Occupational Health Setting

พ.ศ. 2561 2018 Version

มลนธสมมาอาชวะ Summacheeva Foundation

จดพมพและเผยแพรโดยมลนธสมมาอาชวะ เลขท 800/3 ถนนสขมวท ตาบลแสนสข อาเภอเมองชลบร จงหวดชลบร 20130 ขอมลบรรณานกรม มลนธสมมาอาชวะ. แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561. ชลบร: มลนธสมมาอาชวะ; 2561. จานวน 176 หนา หมวดหมหนงสอ 616.98 วนทเผยแพร 12 ตลาคม พ.ศ. 2561

จดพมพขนเพอแจกฟรใหแกผสนใจ หากผใดตองการหนงสอเลมนในรปแบบอเลกทรอนกสสามารถดาวนโหลดไดท www.summacheeva.org เผยแพรโดยไมสงวนลขสทธ

คาเตอน หนงสอเลมนมลนธสมมาอาชวะกาลงทาการปรบปรงพฒนาเนอหา

อาจมเนอหาบางสวนไมครบถวนสมบรณ โปรดใชวจารณญาณในการนาเนอหาจากหนงสอเลมนไปใช

ก

คานา

การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจสมรรถภาพการไดยนนน เปนการตรวจทมประโยชนอยางมากในงานอาชวอนามย เนองจากเปนการตรวจททาไดคอนขางงาย และมราคาไมแพง การตรวจนเปนเครองมอสาคญทชวยใหบคลากรทางดานอาชวอนามยสามารถประเมนระดบสมรรถภาพการไดยนในคนทางาน เพอประโยชนในการประเมนสขภาพคนทางาน และในการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Noise-induced hearing loss) นอกจากน การตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ยงมประโยชนในแงใชเปนเครองชวดในการประเมนประสทธภาพของการจดทาโครงการอนรกษการไดยน (Hearing conservation program) ในสถานประกอบการตางๆ ตามกฎหมายของประเทศไทยอกดวย

แตการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอยางมคณภาพนน กจดวาเปนความทาทายตอผใหบรการทางการแพทยอยางหนง เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยมวตถประสงคเพอการคดกรองและปองกนโรคเปนหลก จงมรายละเอยดและเทคนคการตรวจทแตกตางไปจากการตรวจเพอยนยนการวนจฉยโรคทมการตรวจกนตามสถานพยาบาลโดยปกตทวไป อกทงการตรวจยงมกตองใหบรการแกคนทางานจานวนมาก ในเวลาทจากด และบางครงตองเขาไปทาการตรวจในสถานประกอบการ ซงอาจมระดบเสยงในพนทการตรวจดงกวาการตรวจภายในพนทของสถานพยาบาล ปจจยเหลาน ลวนมผลตอคณภาพของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทงสน

เพอใหแนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของผใหบรการทางการแพทยแตละรายในประเทศไทย มความเปนมาตรฐาน เปนไปในทศทางเดยวกน มลนธสมมาอาชวะจงไดจดทา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบนขน โดยมงหวงใหเปนแนวทางกลาง สาหรบผใหบรการทางการแพทยของประเทศไทยไดนาไปใชอางอง ประกอบการทางานอยางมคณภาพ และถกตองตามหลกวชาการ

มลนธสมมาอาชวะหวงเปนอยางยงวา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบน จะเปนประโยชนตอการพฒนาระบบการดแลสขภาพคนทางานของประเทศไทยตอไปในอนาคต

มลนธสมมาอาชวะ 12 ตลาคม พ.ศ. 2561

ข

สารบญ

คานา ก สารบญ ข บทสรปสาหรบผบรหาร ง บทนา 1 พนฐานความรเกยวกบเสยงและการไดยน 2 การตรวจสมรรถภาพการไดยน 18 โรคประสาทหเสอมจากเสยงดง 35 นยามศพททเกยวของ 52 แนวทางการตรวจและแปลผลในงานอาชวอนามย 56 คณภาพของเครองตรวจการไดยน 58 คณภาพของพนทตรวจการไดยน 62 คณภาพของบคลากร 68 ขอบงช ขอหาม และภาวะแทรกซอนทพงระวง 73 การเตรยมตวของผเขารบการตรวจ 75 เทคนคการตรวจและการรายงานผล 78 เกณฑการพจารณาผลตรวจเพอประเมนความพรอมในการทางาน 94 เกณฑการพจารณาผลตรวจเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง 95 การปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) 115 การปรบคาการตรวจตามอาย (Age correction) 120 เกณฑการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษา 126

ขอจากดและโอกาสในการพฒนา 129 เอกสารอางอง 133 ภาคผนวก 1: ตวอยางของโรคและภาวะตางๆ ททาใหเกดการสญเสยการไดยน 142 ภาคผนวก 2: การคานวณหาขนาดการสมผสเสยง (Noise dose) 155 ภาคผนวก 3: ตวอยางใบรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย 160 ภาคผนวก 4: ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน พ.ศ. 2553 162

ค

หากทานมขอสงสยหรอขอเสนอแนะเกยวกบเนอหาในหนงสอ “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบน

สามารถตดตอสอบถามหรอใหขอเสนอแนะมาไดท นพ.ววฒน เอกบรณะวฒน ทางอเมล wwekburana@gmail.com

ง

บทสรปสาหรบผบรหาร

“แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบน จดทาโดยมลนธสมมาอาชวะ มวตถประสงคเพอใหเปนแนวทางกลาง สาหรบผใหบรการทางการแพทยไดนาไปใชอางองในการดาเนนการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ใหเปนไปในทศทางเดยวกน เพอใหไดผลการตรวจทมคณภาพ มความคมคา และสามารถนาไปใชประโยชนตอได สาระสาคญของแนวทางเปนดงน

คณภาพของเครองตรวจสมรรถภาพการไดยน (Audiometer) ทใชในงานอาชวอนามย อยางนอยจะตองผานมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 หรอมาตรฐาน ANSI S3.6 ปทใหมกวา โดยชนดของเครองนน ใหใชไดทงชนด Manual audiometer, Békésy audiometer, และ Microprocessor audiometer สวนมาตรฐานของหฟงทใชในการตรวจนน หากผานมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 หรอมาตรฐาน ANSI S3.6 ปทใหมกวาแลว อนญาตใหใชทาการตรวจได ไมวาเปนหฟงชนด Supra-aural earphone, Circum-aural earphone, หรอ Insert earphone

เครองตรวจการไดยนจะตองทา Functional check ทกวนทจะใชเครองตรวจการไดยนนน โดยใหทากอนทจะใชเครองตรวจการไดยนนนตรวจผเขารบการตรวจรายแรก หากพบความผดปกตจะตองสงไปทา Acoustic calibration check หรอ Exhaustive calibration check ตอไป หากไมพบความผดปกต จะตองสงไปทา Acoustic calibration check หรอ Exhaustive calibration check อยางนอยปละครง และตองขอเอกสารรบรองจากผใหบรการสอบเทยบเพอเกบไวเปนหลกฐานดวย

ลกษณะของพนทตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน มลนธสนบสนนใหทาการตรวจในหองตรวจการไดยนมาตรฐาน (Audiometric test room) หรอทาการตรวจในหองตรวจการไดยนมาตรฐานซงอยภายในรถตรวจการไดยนเคลอนท (Mobile audiometric test unit) ลกษณะของพนทตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทมลนธไมสนบสนนใหใชทาการตรวจ คอการตรวจสมรรถภาพการไดยนภายในหองตรวจการไดยนแบบครงตว และการตรวจภายในหองปกตทวไปทมเสยงเงยบทสดเทาทหาไดภายในสถานประกอบการหรอสถานพยาบาล

จ

คณภาพของพนทตรวจสมรรถภาพการไดยน (Testing area) มลนธกาหนดใหพนทตรวจการไดยนนน จะตองมระดบเสยงรบกวนในพนทตรวจการไดยน (Background noise) ไมเกนมาตรฐานทกาหนดไวโดยองคกร OSHA ค.ศ. 1983 และหากทาได มลนธสนบสนนเปนอยางยงใหจดพนทตรวจการไดยนใหมระดบเสยงรบกวนไมเกนมาตรฐาน ANSI S3.1-1999 หรอมาตรฐาน ANSI S3.1 ปทใหมกวา เพอคณภาพผลการตรวจทดยงขน

ระดบเสยงภายในหองตรวจการไดยนจะตองทาการตรวจวดอยางนอยปละครง ดวยเครองวดเสยงชนดทม Octave-band filter ทาการตรวจวดตามมาตรฐาน ANSI S3.1-1999 หรอ ANSI S3.1 ปทใหมกวา ผททาการตรวจวดตองเปนชางเทคนคของบรษทผใหบรการสอบเทยบ หรอผทจบปรญญาตรสาขาอาชวอนามยหรอเทยบเทา เมอตรวจวดแลวผใหบรการตรวจวดจะตองออกเอกสารรบรองไวใหเปนหลกฐานดวย

ผสงการตรวจ (Director) สมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ควรเปนแพทย (หมายถงผประกอบวชาชพเวชกรรมตามพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525) และถาผลการตรวจนน จะถกนามา ใชประกอบการตรวจสขภาพลกจาง ตาม “กฎกระทรวงกาหนดหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง และสงผลการตรวจแกพนกงานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547” แลว แพทยผสงการตรวจนนจะตองเปนแพทยทไดรบใบประกอบวชาชพเวชกรรมดานอาชวเวชศาสตร หรอแพทยทผานการอบรมดานอาชวเวชศาสตรดวย ผสงการตรวจควรผานการอบรมทเกยวกบการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยมาแลว โดยผสงการตรวจจะตองทาหนาทเปนผแปลผล รบรองผลการตรวจ มความรบผดชอบทางกฎหมายตอผลการตรวจทเกดขน รวมถงมหนาทควบคมปจจยตางๆ ทจะสงผลตอคณภาพการตรวจดวย

ผทสามารถทาหนาทเปนผทาการตรวจ (Technician) สมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ไดแก แพทย (ตามพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525) พยาบาล ซงทาการตรวจตามคาสงของแพทย (ตามพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2528 และพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540) นกแกไขการไดยน (ตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 และพระราชกฤษฎกากาหนดใหสาขาการแกไขความผดปกตของการสอความหมายเปนสาขาการประกอบโรคศลปะตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 พ.ศ. 2545) หรอผทไดรบการยกเวนตามมาตรา 30 ของพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 และจะตองเปนผทผานการอบรมหลกสตรการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ซงหลกสตรทอบรมจะตองมระยะเวลาอยางนอย 20 ชวโมง และมการฝกภาคปฏบตอยางนอย 50 % ของระยะเวลาการอบรม และถาเปนไปได ควรเขารบการอบรมซาเพอฟนฟความรอยางนอยทก 5 ป ผทาการตรวจมหนาทดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยนตามคาสงของผสงการตรวจ ควบคมคณภาพดานเทคนคการตรวจ ควบคมปจจยสภาพแวดลอมในการตรวจใหเหมาะสม บารงรกษาเครองตรวจการไดยนและอปกรณทเกยวของใหมสภาพดอยเสมอ

ขอบงช (Indication) ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย มดงน (1.) ทาการตรวจเพอคดกรองโรคในคนงานทมความเสยง โดยเฉพาะคนทางานทสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (2.) ทาการตรวจเพอเปนสวนหนงของระบบการเฝาระวงโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (3.) ทาการตรวจ

ฉ

เพอนาผลตรวจไปเปนสวนหนงของการประเมนความพรอมในการทางาน (Fitness to work) หรอความพรอมในการกลบเขาทางาน (Return to work) (4.) ทาการตรวจเพอประกอบการทาวจยทางดานอาชวอนามย

หากผเขารบการตรวจเปนผใหญวยทางาน ทสามารถฟงคาอธบายขนตอนการตรวจจากผทาการตรวจไดอยางเขาใจ และสามารถปฏบตตามไดแลว ถอวาไมมขอหาม (Contraindication) ใดๆ ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย และการตรวจนโดยปกตไมพบวาทาใหเกดภาวะแทรกซอน (Complication) ทเปนอนตรายรายแรงตอผเขารบการตรวจ

กอนการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทกครง ผเขารบการตรวจควรเตรยมตวโดยหยดพกการรบสมผสเสยงดงเปนเวลาอยางนอย 12 ชวโมงกอนทาการตรวจ หากมความจาเปนอยางยงทจะตองเขาไปทางานในทเสยงดง อนโลมใหเขาไปทางานไดโดยจะตองใชอปกรณปกปองการไดยน (Hearing protector) ทมประสทธภาพในระหวางททางานดวย สวนการสมผสเสยงดงในสงแวดลอมนนใหหลกเลยงโดยเดดขาด

ในคนกอนทาการตรวจผเขารบการตรวจควรพกผอนใหเพยงพอ งดการออกกาลงกายกอนทาการตรวจหรอมฉะนนกอนตรวจตองนงพกใหหายเหนอยกอน ระหวางทนงรอทาการตรวจ ผเขารบการตรวจจะตองไมพดคยหยอกลอกน หรอทาเสยงดงรบกวนผทาการตรวจรายกอนหนา และควรหลกเลยงการใชโทรศพทมอถอในระหวางนงรอทาการตรวจ

รปแบบในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ใหทาการตรวจโดยการปลอยสญญาณเสยงบรสทธ (Pure tone) ตรวจเฉพาะการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) ไมตรวจการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) และไมปลอยสญญาณเสยงลวง (Masking) ใหทาการตรวจหของผเขารบการตรวจทง 2 ขาง ทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 และ 8,000 เฮรตซ (Hertz)

เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนนเปนการตรวจเพอคดกรองโรค ตองการความรวดเรว บางกรณตองทาการตรวจในคนทางานครงละจานวนมาก และบางกรณจาเปนตองไดรบผลหลงจากการตรวจทนท จงอนโลมไมจาเปนตองทาการสองตรวจชองห (Otoscopic examination) กอนทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทกรายกได

เทคนคในการตรวจเมอใช Manual audiometry ทาการตรวจนน ใหเลอกใชเทคนคขององคกร British Society of Audiology (BSA) ฉบบป ค.ศ. 2012 หรอเทคนคขององคกร American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) ฉบบป ค.ศ. 2005 เทคนคใดเทคนคหนงในการตรวจกได แตตองทาการระบชอเทคนคทใชตรวจไวในใบรายงานผลการตรวจดวย สวนกรณทใช Békésy audiometer หรอ Microprocessor audiometer ในการตรวจ ใหใชเทคนคตามเอกสารของ World Health Organization (WHO) ฉบบป ค.ศ. 2001 เปนเอกสารอางองในการตรวจ

มลนธไมสนบสนนเทคนคในการหกลบคาระดบการไดยนทตรวจไดโดยผทาการตรวจเอง เนองจากเทคนคนยงไมมคาอธบายทางวทยาศาสตรรองรบ และไมมหลกฐานทางวชาการยนยนวามประโยชนตอผเขา

ช

รบการตรวจ มลนธสนบสนนใหผทาการตรวจลงผลระดบการไดยนลงในใบรายงานผลการตรวจ ตามคาทตรวจไดจรงเทานน

ในการรายงานผลการตรวจใหรายงานผลการตรวจแยกหขวากบหซาย โดยรายงานผลของหขวากอนหซายเสมอ จะตองรายงานระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 และ 8,000 Hz ของหทง 2 ขางใหครบถวน โดยอาจรายงานในรปแบบเปนคาตวเลข หรอรายงานในรปแบบเปนกราฟออดโอแกรมกได

หากทาการรายงานผลในรปแบบเปนกราฟออดโอแกรม (Audiogram) ขนาดของกราฟจะตองใหญเพยงพอทจะทาใหเหนผลการตรวจไดอยางชดเจน ใหใชสญลกษณวงกลมแทนผลการตรวจของหขวา และสญลกษณกากบาทแทนผลการตรวจของหซาย จะทาการระบสของสญลกษณใหแตกตางกนเพอความสะดวกในการอานผลออดโอแกรมดวยหรอไมกได หากทาการระบสของสญลกษณ ใหใชสแดงแทนผลการตรวจของหขวา และสนาเงนแทนผลการตรวจของหซาย

การแปลผลตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย กรณทไมมผล Baseline audiogram ใหเปรยบเทยบ ใหพจารณาโดยใชเกณฑทระดบ 25 dB HL หากมระดบการไดยนทความถใดกตาม ของหขางใดกตาม มคามากกวา 25 dB HL ใหถอวาผลการตรวจนนมระดบการไดยนลดลง (มระดบการไดยนผดปกต) และใหทาการแปลผลโดยไมตองแบงระดบความรนแรง (Severity) ของระดบการไดยนทลดลง

การแปลผลตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย กรณทมผล Baseline audiogram ใหเปรยบเทยบ ใหใชเกณฑการแปลผลตามกฎหมายประเทศไทย คอ ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 ซงเปนเกณฑทเหมอนกบเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH ป ค.ศ. 1998 แตในกรณทไดรบการรองขอจากบรษทขามชาตทใชเกณฑอนๆ ในการแปลผลนอกเหนอจากเกณฑตามกฎหมายของประเทศไทย แพทยผแปลผลกควรมความรความสามารถทจะแปลผลใหได เชน การแปลผลตามเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA ป ค.ศ. 1983 เปนตน

ในการแปลผลตามกฎหมายของประเทศไทย คอ ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 จะไมอนญาตใหทา Baseline revision ได อยางไรกตาม มลนธมความเหนวาการทา Baseline revision เปนสงทมความสาคญอยางมาก ในอนาคตควรมการปรบแกกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย ใหระบอนญาตใหผใหบรการทางการแพทยสามารถทา Baseline revision ได

มลนธไมสนบสนนใหทาการปรบคาการตรวจตามอาย (Age correction) ในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยในทกกรณ

การสงตอคนทางานทมผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยผดปกตไปพบแพทย ห คอ จมก (โสต ศอ นาสกแพทย) เพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษานน ใหขนอยกบดลยพนจของแพทยผสงการตรวจ (แพทยผแปลผล) เปนสาคญ

1

แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยน ในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561

บทนา การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน (Audiometry) เปนการตรวจทมประโยชนในการดาเนนงานดานอาชวอนามยเปนอยางยง เนองจากเปนเครองมอหลกทใชในการประเมนระดบความสามารถในการไดยนของคนทางาน ทาใหบคลากรทางดานอาชวอนามยสามารถนาผลการตรวจทไดมาประเมนสขภาพของคนทางาน ประเมนความพรอมในการทางาน และใชในการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Noise-induced hearing loss; NIHL) ในคนทางานทมความเสยงเนองจากการทางานในสถานทมเสยงดงตดตอกนเปนระยะเวลานาน การตรวจชนดนเปนการตรวจทปลอดภย ราคาไมแพง ทาการตรวจไดคอนขางงาย และไมทาใหผเขารบการตรวจเจบตว จงทาใหไดรบความนยมในการใชประกอบการดาเนนงานดานอาชวอนามยของประเทศไทยอยางแพรหลาย [1] นอกจากนขอกาหนดตามกฎหมาย คอตามประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [2] ยงกาหนดใหใชการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย เปนเครองชวดสาคญในการประเมนประสทธภาพของการจดทาโครงการอนรกษการไดยน (Hearing conservation program; HCP) ภายในสถานประกอบการตางๆ โดยไดกาหนดใหนายจางจดใหมการทดสอบสมรรถภาพการไดยนแกลกจางทสมผสเสยงดงทไดรบเฉลยตลอดระยะเวลาการทางานแปดชวโมงตงแต 85 เดซเบลเอ (dBA) ขนไป โดยใหเขารบการทดสอบสมรรถภาพการไดยนอยางนอยปละหนงครง และใหมการทดสอบสมรรถภาพการไดยนซาภายใน 30 วนนบแตวนทนายจางทราบผลการทดสอบ ในกรณทพบวาลกจางอาจมการสญเสยการไดยนเกดขน [2] ขอกาหนดตามกฎหมายทกลาวมาน เนนยาใหเหนถงความสาคญของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ในแงทเปนการตรวจภาคบงคบทนายจางจะตองดาเนนการตามกฎหมาย

เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน มวตถประสงคเพอการคดกรองและปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเปนหลก จงมความแตกตางจากการตรวจการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรคทตรวจกนอยในสถานพยาบาลโดยทวไป ทงในแงรายละเอยดและเทคนคการตรวจทมความแตกตางกน จานวนของผเขารบการตรวจ เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ผใหบรการทางการแพทยมกจะตองใหบรการแกคนทางานครงละเปนจานวนมาก ในเวลาทจากด รวมถงสภาวะแวดลอมทบางครงจะตองเขาไปตรวจภายในสถานประกอบการ ซงจะทาการควบคมสภาวะแวดลอมไดยาก ทาใหระดบเสยงในพนทการตรวจ (Background noise) อาจดงกวาการตรวจภายในพนทของสถานพยาบาล

2

ซงควบคมสภาวะแวดลอมไดงายกวา ปจจยเหลานเปนขอจากดทสาคญ ทลวนแตมผลตอคณภาพของผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทงสน

ปญหาทเกดขนในประเทศไทยในอดตทผานมา คอการใหบรการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยจากผใหบรการทางการแพทยแตละแหง มการปฏบตทแตกตางกนอยมาก ทงในเรองเทคนคการตรวจ การแปลผลการตรวจ และการรายงานผลการตรวจ ทาใหเกดปญหาในแงคณภาพของผลการตรวจทได [1] และกอความสบสนตอบคลากรทางดานอาชวอนามย เชน แพทยอาชวเวชศาสตร พยาบาลอาชว-อนามย และเจาหนาทความปลอดภยในการทางานระดบวชาชพ ทจะตองนาผลการตรวจนไปใชตอในการจดทาโครงการอนรกษการไดยนภายในสถานประกอบการ รวมถงกอความสบสนตอตวคนทางานทมผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนผดปกตนนเองดวย เนองจากไมไดรบคาแนะนาจากผใหบรการทางการแพทยทเปนไปในทศทางเดยวกน วาจะตองดาเนนการแกไขปญหาอยางไร

เพอเปนการแกไขปญหาดงทกลาวมา มลนธสมมาอาชวะจงไดจดทา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบนขน โดยมงหวงใหเปนแนวทางกลาง สาหรบใหผใหบรการทางการแพทยในประเทศไทย ไดนาไปใชอางองประกอบการตรวจและการแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอยางมคณภาพ ถกตองตามหลกวชาการ นามาใชปฏบตไดจรง และกอใหเกดความคมคาทางเศรษฐศาสตร คอไมกอใหเกดภาระคาใชจายกบทางสถานประกอบการมากจนเกนไป และผลตรวจทไดกมคณภาพดเพยงพอทจะนามาใชประโยชนในทางการแพทยเพอดแลสขภาพของคนทางานตอได

พนฐานความรเกยวกบเสยงและการไดยน เพอใหเกดความเขาใจเกยวกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอยางชดเจน ในเบองตน

จะขอกลาวถงพนฐานความรเกยวกบเสยงและการไดยนเปนอนดบแรก โดยจะกลาวถงในหวขอ ธรรมชาตของเสยง สวนประกอบของห กลไกการไดยน และความสามารถของหในการไดยนเสยงไปตามลาดบ ดงน

3

ธรรมชาตของเสยง [3-4] เสยง (Sound) คอพลงงานรปแบบหนงในรปของคลนเชงกล (Mechanical wave) ทเกดจากการ

สนสะเทอนของโมเลกลสสาร เสยงจะเกดขนไดจะตองมแหลงกาเนดเสยง (Source) ททาใหเกดการสนสะเทอน เชน การทคอนตอกลงไปบนตะป หรอการทไมตกลองสมผสกบหนากลอง จากนนพลงงานในรปคลนจะเดนทางผานตวกลาง (Media) ซงเปนโมเลกลของสสาร เชน อากาศ นา ออกไปรอบทศทาง การเดนทางของพลงงานเสยงผานตวกลางนนอยในรปคลน (Wave) เนองจากโมเลกลของตวกลางทมความยดหยนจะสนสะเทอน เกดการบบอด (Compression) กบการขยายตว (Expansion) สลบกนไปเปนระลอก

เมอเสยงเกดขน มนษยและสตวทมอวยวะรบเสยง จะสามารถใชอวยวะนนรบเสยง และนามาประมวลผลในสมอง กระบวนการนเรยกวาการไดยน (Hearing) เฉพาะมนษยและสตวทมอวยวะรบเสยงเทานนทจะมความสามารถในการไดยนได

เนองจากเสยงเดนทางผานตวกลางในรปคลน หากนาเอาลกษณะการสนสะเทอนของโมเลกลตวกลางมาวาดเปนกราฟ 2 มตเพอใหเกดความเขาใจงาย จะวาดไดเปนรปกราฟซายน (Sine wave) เนองจากโมเลกลของตวกลางมการบบอดและขยายอยเปนระลอกดงทไดกลาวมา เรยกวาลกษณะนวาเปนคลนแบบกราฟซายน (Sinusoidal wave) ดงแสดงในภาพท 1

ภาพท 1 ลกษณะของคลนเสยงทเปน Sine wave กราฟดานบนแสดงคลนทมความถตา ในขณะทกราฟดานลางแสดงคลนทมความถสงกวา (แหลงทมา wikipedia.org)

ลกษณะของคลนแบบกราฟซายนน จะเปนตวกาหนดคณสมบตของเสยง (Property of sound) โดย

ความยาวคลน (Wavelength) เปนคณสมบตทบอกระยะทางวาในหนงรอบคลน (Cycle) พลงงานเสยงมการเดนทางไปเปนระยะทางเทาใด ความยาวคลนมหนวยตามหนวยของระยะทาง เชน เมตร (Meter)

ความถ (Frequency) เปนคณสมบตทบอกวาในชวงเวลาทสนใจนน มคลนเสยงเกดขนมากนอยเพยงใด (กรอบคลน) หนวยของความถเสยงโดยทวไปจะใชหนวยเฮรตซ (Hertz; Hz) ซงหมายถงจานวนของรอบคลนเสยง (Number of cycles) ทเกดขนใน 1 วนาท (Second) ความยาวคลนมความสมพนธกบความถคอ ถาความยาวคลนมาก คลนเสยงนนจะมความถตา แตถาความยาวคลนนอย คลนเสยงนนจะมความถสง (ดงแสดงในภาพท 1) สาหรบในการไดยนของมนษยนน มนษยมกจะรบรคลนเสยงทมความถตาไดเปนเสยงลกษณะทมตา ในขณะทจะรบรคลนเสยงทมความถสงไดเปนเสยงลกษณะแหลมเลก

4

ภาพท 2 ความยาวคลน (Wavelegth) และแอมพลจด (Amplitude) คณสมบตตอมาของคลนเสยงคอแอมพลจด (Amplitude) เปนคณสมบตทบอกความสงหรอความ

แรงของชวงคลนเสยงทเกดขน คลนเสยงทมแอมพลจดสงนนแสดงวามพลงงานมาก ในการไดยนของมนษยกจะรบรไดเปนความดง (Loudness) ทเพมขน หนวยของแอมพลจดในกรณของคลนเสยง จะวดเปนหนวยของแรงดนอากาศ (Air pressure) ทเปลยนแปลงไป เชน หนวยปาสคาล (Pascal; Pa) ทใชแรงดนของอากาศในการวดนน เนองจากถอวาอากาศเปนตวกลางในการนาเสยงทพบไดบอยทสด ภาพท 2 แสดงลกษณะของความยาวคลนและแอมพลจดของคลนเสยง แอมพลจดมความสมพนธแปรผนตามกบความเขมเสยง (Intensity) คลนเสยงทมแอมพลจดสงกจะมความเขมเสยงสงไปดวย ความเขมเสยงนน หมายถงปรมาณพลงงานของเสยง (Sound power) ตอหนงหนวยพนท หนวยของความเขมเสยงกจะเปนหนวยของพลงงานตอหนวยพนทเชนกน เชน หนวยวตตตอตารางเมตร (Watt/square meter; W/m2) อยางไรกตาม เนองจากระดบของความเขมเสยงทมนษยรบรไดนนเปนชวงกวางมาก เชน ระดบเสยงทมนษยเรมไดยนอาจมความเขมเสยงเพยง 10-12 W/m2 ในขณะทเสยงดงทสดทมนษยจะทนได อาจมความเขมเสยงมากกวาระดบทเรมไดยนถง 10,000,000,000,000 เทา ทาใหการบอกระดบความเขมเสยงดวยหนวยแบบปกตทาไดคอนขางลาบาก ในทางปฏบตจงนยมใชหนวยเดซเบล (Decibel; dB) เปนหนวยบอกระดบความเขมเสยงแทน โดยหนวยเดซเบลนเปนหนวยทบอกอตราสวนระดบของแรงดนเสยง (Sound pressure level; SPL) ทวดได เทยบกบระดบแรงดนเสยงอางอง (Reference pressure) ซงในกรณของแรงดนเสยงในอากาศมระดบอยท 20 ไมโครปาสคาล (uPa) หลกแนวคดทมาของหนวยเดซเบลแสดงดงในตารางท 1

เนองจากหนวยเดซเบลเปนหนวยทมมาตราเปนแบบลอการทม (Logarithm) ทาใหสามารถแปลงระดบความเขมเสยงจากชวงทกวางมากใหกลายเปนตวเลขในชวงเพยงประมาณ 0 – 140 เดซเบล ทาใหเกดความสะดวกในการบอกคาระดบของความเขมเสยง แตในทางปฏบต สงทจะตองระลกถงอยเสมอในการนาหนวยนมาใช คอหนวยเดซเบลนไมใชหนวยการนบแบบปกต แตมมาตราเปนแบบลอการทม ดงนนหากคาของระดบความเขมเสยงทวดไดจาก 2 แหลงเปนหนวยเดซเบลนนตางกนเพยงเลกนอย เชน ตางกน 3 dB SPL ในความเปนจรงแลว คาพลงงานเสยงทเกดขนจะมากกวากนถงประมาณ 2 เทาเลยทเดยว [5]

5

ตารางท 1 หลกแนวคดทมาของหนวยเดซเบล

หลกแนวคดทมาของหนวยเดซเบล ความหมายของหนวยเดซเบล หนวยเบล (Bel) และหนวยเดซเบล (Decibel) คอหนวยแบบลอการทม (Logarithm) ทบอกอตราสวนของ

พลงงาน (หรอแรงดน) ของเสยงทวดได ตอพลงงาน (หรอแรงดน) เสยงอางอง ซงมระดบอยท 20 ไมโคร- ปาสคาล (20 uPa) เปนระดบพลงงาน (หรอแรงดน) เสยงทมนษยพอจะเรมไดยนเพยงเบาๆ เทานน

หนวยเดซเบล (Decibel) มคาเทากบหนงในสบของหนวยเบล (Bel) ทมาของหนวยเดซเบล [3] หนวยเบลน เกดขนจากความพยายามในการบอกระดบความเขมของเสยงทออกมาจากโทรศพทในชวง

ระยะแรกของการพฒนาระบบ เนองจากชวงของความเขมเสยงนนกวางมาก ไมสามารถบอกโดยใชหนวยทเปนจานวนนบตามปกตได จงมการคดคนหนวยเบล (Bel) ขน เนองจากหนวยเบลนเปนหนวยแบบลอการทม จงสามารถใชบอกระดบความเขมเสยงทใชกนบอยโดยใชตวเลขเพยงในชวง 0 – 14 เบลเทานน

หนวยเบล (Bel) น ตงชอเพอเปนเกยรตแด Alexander Graham Bell ผประดษฐโทรศพท อยางไรกตามเนองจากชวงของหนวยเบลคอนขางแคบเกนไป ในระยะหลงจงนยมเปลยนมาใชหนวยเดซเบล

(Decibel) ซงมคาเทากบหนงในสบของหนวยเบลแทน คาทใชกนบอยกจะอยในชวง 0 – 140 เดซเบล สตรคานวนเปนหนวยเดซเบล [3] สตรคานวณดงเดม เนองจากเปนการใชกบโทรศพท จงใชคาพลงงานเสยง (Sound power) เปนตวตง โดย

สตรคานวณเปนหนวยเดซเบล เปนดงน dB IL = 10 log (power/reference power)

โดยคา dB IL หมายถงคา dB ของความเขมเสยง (Intensity level) แตเนองจากในการนามาใชในกรณทวไป เราไมตองการดคาพลงงาน แตเราตองการดคาแรงดนเสยง (Sound pressure) มากกวา จงตองทาการแปลงสตร โดยการยกกาลงสองทงสองขางของสมการ เนองจากพลงงานเสยง (Sound power) นนมคาเทากบแรงดนเสยง (Sound pressure) ยกกาลงสอง ไดเปน

dB SPL = 10 log (pressure/reference pressure)2

เนองจากคา log ของคาใดกตามยกกาลงสอง จะเทากบ 2 log จงแปลงสมการไดเปน dB SPL = 2 10 log (pressure/reference pressure)

และเนองจากคา 2 10 = 20 ดงนนสมการสดทายของการหาคา dB SPL จงเปน dB SPL = 20 log (pressure/reference pressure)

คา dB SPL น เปนคาทนยมนามาใชในการบอกระดบความเขมเสยง (แรงดนเสยง) มากทสด ขอควรรเกยวกบหนวยเดซเบล เนองจากหนวยเดซเบลเปนหนวยทบอกอตราสวนเทยบกบคาพลงงานเสยงอางอง คา 0 dB SPL จงไมได

แปลวาไมมเสยง แตแปลวาเสยงนนมระดบพลงงานเสยง “เทากบพลงงานเสยงอางอง” dB SPL = 20 log (20 uPa/20 uPa)

dB SPL = 20 log (1) = 20 0 dB SPL = 0

เชนเดยวกนคา dB SPL กเปนลบได หากเสยงนนมระดบพลงงานเสยง “นอยกวาพลงงานเสยงอางอง”

6

คณสมบตของเสยงลาดบตอไปทจะขอกลาวถงคอ สเปกตรม (Spectrum) ของเสยง คณสมบตนเปนการบอกชวงความถของเสยงทเกดขนในเวลาทเราพจารณา โดยหากเสยงทเกดขนมความถ (Frequency) เพยงความถเดยว จะเรยกเสยงชนดนวาเปนเสยงบรสทธ (Pure tone) แตหากเสยงทเกดขน เปนเสยงทมาจากเสยงหลายความถประกอบกน จะเรยกเสยงชนดนวาเสยงผสม (Complex tone) ความแตกตางของเสยงบรสทธกบเสยงผสม แสดงดงในภาพท 3

โดยทวไป เสยงบรสทธเปนเสยงทมนษยไมไดพบอยในชวตประจาวน เนองจากเปนเสยงทตองเกดจากเครองสงเคราะหเสยงเทานน แตเสยงบรสทธกมประโยชนอยางมากในการนามาใชตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน (Audiometry) ซงจะไดกลาวถงโดยละเอยดตอไปในแนวทางฉบบน เสยงตางๆ ทมนษยไดยนในชวตประจาวนนน ไมวาจะเปน เสยงพด เสยงสตวรอง เสยงปรบมอ เสยงสงของตกกระทบกน เสยงเครองจกร เสยงดนตร เสยงเหลานลวนแตเปนเสยงผสมทงสน

ภาพท 3 ในภาพ (a) เมอแกนตง p = แรงดนเสยง และแกนนอน t = เวลา เสยงทเกดขนเปนกราฟรป Sine wave ซงเกดมาจากเสยงบรสทธความถเดยว คอ f1 ดงแสดงในภาพ (b), ในภาพ (c) เสยงทเกดขนไมเปนกราฟรป Sine wave

แตยงมลกษณะเปนรอบ (Cycle) ทเกดซาๆ ซงเกดมาจากเสยงผสมจาก 3 ความถ คอ f1 f2 f3 ดงแสดงในภาพ (d), สวนในภาพ (e) เสยงทเกดขนเปนกราฟทไมมรปแบบชดเจน ซงเกดมาจากเสยงผสมหลายชวงความถ (Frequency bands)

ดงแสดงในภาพ (f) (แหลงทมา WHO, 2001 [4])

7

คณสมบตสดทายของเสยงทจะขอกลาวถงในสวนนคอ ระยะเวลา (Duration) ซงในเรองคณสมบตของเสยงน จะหมายถงลกษณะของระยะเวลาทมนษยหรอคนทางานสมผสกบเสยงดงในชวงทพจารณา แนวทางฉบบนยดความหมายตามความหมายขององคกร NIOSH ป ค.ศ. 1998 [5] เปนหลก ซงแบงระยะเวลาทสมผสกบเสยงดงไวเปน 2 แบบ แบบแรกคอเสยงตอเนอง (Continous-type noise) คอเสยงทดงออกมาตอเนอง ไมวาจะเปนลกษณะตดตอแบบเทาๆ กน (Continous) หรอดงตอเนองแตแปรปรวนมากบางนอยบาง (Varying) หรอดงมาเปนระยะๆ (Intermittent) กตาม อกแบบหนงคอเสยงกระแทก (Impusive noise หรอ Impact noise) ซงหมายถงเสยงทดงขนมาก อยางทนททนใด และหายไปอยางรวดเรว เสยงแบบนมกเกดจากการกระทบกระแทกกนอยางรนแรงของวตถ หรอการระเบด ในสถานททางานบางแหงสามารถพบเสยงทง 2 ชนดนรวมกนได [5]

สวนประกอบของห [3-4,6] ห (Ear) เปนอวยวะททาหนาทรบเสยง หของมนษยตงอยบรเวณดานขางของศรษะทง 2 ขาง แมจะม

ขนาดเลก แตหกเปนอวยวะทมความสลบซบซอน มสวนประกอบแยกยอยหลายสวน และมกลไกการทางานตอเนองกนหลายขนตอน รายละเอยดสวนประกอบตางๆ ของห ดงแสดงในภาพท 4

สวนประกอบของหแบงออกเปนสวนหลกๆ ได 3 สวน ประกอบดวย หชนนอก (Outer ear) หชนกลาง (Middle ear) และหชนใน (Inner ear) สวนหนาท (Function) ของหมนษยนน มหนาทหลกอย 2 หนาท หนาทแรกคอทาหนาทเปนอวยวะรบเสยง ทาใหเกดการไดยนขน (Hear the sound) และอกหนาทหนงคอชวยในการทรงตวของรางกาย (Assisting balance)

หชนนอก (Outer ear) คอบรเวณตงแตใบห (Auricle หรอ Pinna) ซงเปนสวนของหสวนเดยวทเหนไดชดเจนจากภายนอก มลกษณะเปนแผนแบนโคง ประกอบขนจากกระดกออนหอหมดวยผวหนง ตงอยบรเวณดานขางของศรษะทง 2 ขาง ทามมเอนไปดานหลง ดานบนของใบหจะมลกษณะเปนขอบโคง (Helix) สวนดานลางสดจะเปนตงนม เรยกวาตงห (Lobule) ทสวนตรงกลางจะเปนแองกอนทจะเขาสภายในชองห (Choncha) สวนถดมาของหชนนอกกคอชองห (External audiotory canal หรอ External ear canal) คอสวนตงแตรห ลกเขาไปภายในศรษะ สวนนจะมลกษณะเปนชองหรอรทมความยาวเฉลยประมาณ 2.5 – 3 เซนตเมตร ชองหนจะมความโคงคลายรปตวเอส (Sigmoid curve) และจะพงเขาสศรษะในลกษณะจากดานหลงและบน (From behind and above) ไปขางหนาและลงดานลาง (Forward and downward) ผนงของชองหประมาณ 2 ใน 3 ดานนอกจะเปนกระดกออน สวน 1 ใน 3 ดานในจะเปนสวนกระดกแขงของกระโหลกศรษะ [3] ตลอดภายในชองหบอยดวยผวหนง โดยยงเขาไปลก ผวหนงทบกจะยงบางลง

ทผนงของชองหสวนดานนอก จะมตอมไขมน (Sebaceous gland) และตอมขบเหงอ (Apocrine sweat gland) คอยทาหนาทสรางขห (Earwax หรอ Cerumen) ขนมาอยภายในชองห ขหมอย 2 ชนดคอขหเปยก (Wet type) กบขหแหง (Dry type) โดยมสวนประกอบหลกเปนสารเคราตน (Keratin) ขหคอยทาหนาทปกปองผวหนง หลอลนภายในชองห พาสงสกปรกออกสภายนอกชองห และมคณสมบตฆาเชอโรค แตการมขหอดแนนอยภายในชองหมากเกนไป กจะกอผลเสยทาใหบดบงการไดยนได

8

ภาพท 4 ลกษณะทางกายวภาคของหมนษย (แหลงทมา Chittka & Brokmann, 2005 [7] เผยแพรภายใต Creative Commons Attribution License)

ลกเขาไปภายในชองห สวนปลายสดจะเปนเยอแกวห (Tympanic membrane หรอ Eardrum) สวนน

เปนสวนสดทายของหชนนอก เยอแกวหมลกษณะเปนเยอบางๆ กนอยระหวางชองหกบหชนกลาง หากสองดจากภายในชองหจะเหนเยอแกวหมลกษณะตง กลม สวนกลางรปรางเปนโคนเวาเขาไปเลกนอย คลายกบลาโพงของเครองเสยง ภาพท 5 แสดงลกษณะปกตของเยอแกวหมนษย

ภาพท 5 ลกษณะปกตของเยอแกวหขางขวา เมอแพทยสองตรวจดวยกลองสองตรวจห (Otoscope) A = สวนดามของกระดกคอน (Manubrium of malleus), B = สวนปมปลายสดของกระดกคอน (Umbo),

C = แสงสะทอนจากกลองสองตรวจ (Cone of light), และ D = เงารางๆ ของกระดกทง (Long crus of incus)

9

หชนกลาง (Middle ear) คอบรเวณทตอจากดานในของเยอแกวห มลกษณะเปนโพรงขนาดเลก (Tympanic cavity) ซงโพรงนอยภายในกระดกขมบ (Temporal bone) ภายในโพรงจะเปนอากาศ (Air) โดยมทอตอจากสวนลางของโพรงของหชนกลางออกไปทโพรงหลงจมก (Nasopharynx) ทอนมชอวาทอยสเตเชยน (Eustachian tube) มหนาทปรบความดนอากาศภายในโพรงของหชนกลางใหเทากบความดนอากาศภายนอก กรณทมการเปลยนแปลงของความดนอากาศภายนอกรางกายอยางรวดเรว เชน การดานา หรอการขนเครองบน อาจทาใหความดนอากาศภายในโพรงของหชนกลางไมเทากบความดนอากาศภายนอก ทาใหเกดอาการหออขนได เนองจากทอยสเตเชยนไมสามารถปรบความดนไดทน

ภายในโพรงของหชนกลางประกอบไปดวยกระดกชนเลกๆ 3 ชน (Ossicles) คอยทาหนาทนาเสยง กระดก 3 ชนนวางตวในลกษณะเรยงตอกน (Ossicular chain) เรมจากกระดกคอน ตอดวยกระดกทง และลกสดเปนกระดกโกลน (ดงแสดงในภาพท 4)

กระดกคอน (Malleus) มสวนทเปนดามยาวคลายดามคอน (Manubrium) ยดตดอยกบเยอแกวห และสวนทเปนหวคอน (Head) ตดอยกบสวนกลางของกระดกทง กระดกทง (Incus) มลกษณะเปนแทงยาว ปลายดานสน (Short crus) ตดกบผนงของโพรงของหชนกลาง สวนปลายดานยาว (Long crus) ตดกบหวของกระดกโกลน สวนกระดกโกลน (Stapes) นนอยลกทสด มรปรางเหมอนโกลนคอมสวนหวและสวนคอ จากนนแยกออกเปน 2 ขา (Crura) แลวมาตดกนทสวนฐานปลายกระดก (Footplate) สวนฐานปลายกระดกโกลนนยดตดอยกบเยอของชองรปไข (Oval window) ซงจะตอไปทหชนในอกท

กระดกทง 3 ชนยดตดกนอยภายในโพรงของหชนกลางไดดวยเสนเอน (Ligament) หลายเสน จงทาใหยงสามารถเคลอนไหวสนสะเทอนได นอกจากนภายในหชนกลางยงมกลามเนอสาคญทยดตดอยกบกระดก 3 ชนนอก 2 มด คอกลามเนอเทนเซอรทมพาไน (Tensor tympani) ซงยดตดอยกบสวนดามของกระดกคอน และกลามเนอสเตปเดยส (Stapedius) ซงยดตดอยกบสวนคอของกระดกโกลน

หชนใน (Inner ear) เปนชนทอยลกทสด คออยภายในสวนลกของกระดกขมบ หชนในแบงออกเปน 2 สวนยอย คอสวนทอรปครงวงกลม (Semicircular canals) ซงเปนทอรปครงวงกลม 3 ทอ วางทามมตงฉากกน คอยทาหนาทเกยวกบการควบคมการทรงตว และสวนของทอรปกนหอย (Cochlea) ซงทาหนาทเกยวกบการรบเสยง ในหชนในนทงสวนของทอรปครงวงกลมและสวนของทอรปกนหอย มความสลบซบซอนลกษณะเหมอนกบเขาวงกต (Labyrinth) โดยสวนของกระดกขมบ กจะมลกษณะทซบซอนเปนเขาวงกต เพอทาหนาทเปนโครงสรางใหกบอวยวะเหลาน (Osseous labyrinth) สวนภายในชองของกระดกกจะเปนสวนเนอเยอ (Membranous labyrinth) ซงมลกษณะเปนทอมของเหลวอยภายใน (Fluid-fill channels)

สวนของทอรปกนหอย (Cochlea) นน ทาหนาทเปนสวนสดทายของการรบเสยง (End organ of hearing) มลกษณะเปนทอขดวน 2.5 รอบ คลายกบเปลอกของหอยโขงหรอหอยทาก (ดงแสดงในรปท 4) ภายในทอถกแบงออกเปน 3 ชองยอยดวยเนอเยอกนทอยตรงกลางซงเรยกวาสกาลามเดย (Scala media หรอ Cochlea partition) โดยสวนขาเขาทตอมาจากเยอของชองรปไข เรยกวาชองสกาลาเวสทบไล (Scala vestibuli) เมอเดนทางวนเขาไปจนสดปลายดานในของวงกนหอย (Helicotrema) กจะวกกลบออกมาเปนขาออก

10

เรยกวาชองนวาสกาลาทมพาไน (Scala tympani) ซงจะเดนทางไปสนสดทเยอของชองรปกลม (Round window) ซงเปดออกสโพรงของหชนกลาง

ในชองยอยของทอรปกนหอยทงหมด ภายในจะมของเหลวบรรจอยเตม ของเหลวทอยในชองสกาลาเวสทบไลและสกาลาทมพาไนนนเรยกวาเพอรลมฟ (Perilymph) สวนของเหลวทอยในชองสกาลามเดยซงอยตรงกลางนนเรยกวาเอนโดลมฟ (Endolymph)

ชองสกาลามเดยนถกลอมรอบดวยเยอบางๆ ทง 2 ดาน เยอดานทตดกบสกาลาเวสทบไลเรยกวาเยอไรสเนอร (Reissner’s membrane) สวนเยอดานทตดกบสกาลาทมพาไนเรยกวาเยอเบซลาร (Basilar membrane) บนเยอเบซลาหน มสวนประกอบเลกๆ ทเรยกวาอวยวะของคอรต (Organ of Corti) วางตวอย ซงสวนประกอบนเองทเปนกลมเซลลประสาทสมผสซงทาหนาทรบเสยง ลกษณะภายในทอรปกนหอยและสวนประกอบของอวยวะของคอรต ดงแสดงในภาพท 6

ภาพท 6 ลกษณะภายในทอรปกนหอย (Cochlea) และสวนประกอบของอวยวะของคอรต (Organ of Corti) (แหลงทมา wikipedia.org)

ภายในอวยวะของคอรตมเซลลประสาทสมผส (Sensory cell) อย 2 ชนด คอเซลลขนดานนอก (Outer

hair cell; OHC) กบเซลลขนดานใน (Inner hair cell; IHC) เซลลขนดานนอกเรยงกนอย 3 แถว ทสวนบนของเซลลมลกษณะเปนเสนขน (Stereocilia) ปลายสดของขนยดตดอยกบเยอเทคตอรเรยล (Tectorial membrane) ซงเปนเยอทปดคลมอวยวะของคอรตไว สวนเซลลขนดานในจะมอยเพยง 1 แถว และสวนปลายของขนจะอยใกล แตไมไดยดตดกบเยอเทคตอรเรยล ลกษณะของเซลลขนดานนอกและดานใน ดงแสดงในภาพท 7

11

ภาพท 7 ลกษณะของเซลลขนดานนอก (Outer hair cell; OHC) เปน 3 แถวเรยงกน อยดานลางของภาพ สวนเซลลขนดานใน (Inner hair cell; IHC) เปน 1 แถวเรยงกน อยดานบนของภาพ (แหลงทมา WHO, 2001 [4])

เซลลขนเหลานถกเชอมตอดวยเซลลประสาท เมอเซลลประสาทรวมกนมากเขากลายเปนเสนประสาทคอเคลย (Cochlear nerve) ซงรบสญญาณประสาทเกยวกบเรองการไดยนจากทอรปกนหอย เมอไปรวมกบเสนประสาทเวสทบลาร (Vestibular nerve) ซงรบสญญาณประสาทเกยวกบเรองการทรงตวมาจากทอรปครงวงกลม จะกลายเปนเสนประสาทสมองคท 8 (Vestibulocochlear nerve หรอ Eighth cranial nerve หรอ CN VIII) ซงเสนประสาทน จะสงสญญาณประสาทเขาสกานสมอง (Brain stem) และไปถงสมองสวนนอก (Cerebral cortex) เพอประมวลผลเปนการไดยนเสยงตอไป

กลไกการไดยน [3-6,8] การไดยน (Hearing) เปนกลไกทพบในสตวชนสง เชน กลมสตวมกระดกสนหลง การไดยนจะเกดขนได

จะตองมพลงงานเสยง มตวกลางนาเสยง (เชน อากาศ) และสตวชนดนนจะตองมอวยวะททาหนาทรบเสยงและสามารถแปลผลเสยงทไดยนได การไดยนมประโยชนทงในแงเปนการปองกนอนตราย โดยการระบตาแหนงทมาของเสยง และใชในการสอสารระหวางกน ในมนษยซงมการพฒนาของระบบภาษา สามารถแปลเสยงพดเปนคาทมความหมายตางๆ เพอใชประโยชนในการสอสารไดอยางซบซอนยงขน กลไกการไดยนในมนษยนนกมความสลบซบซอนดวยเชนกน

ในการไดยน หของมนษยสามารถเปลยนเสยงในอากาศซงเปนพลงงานกล ใหกลายเปนสญญาณประสาทสาหรบสงไปแปลผลทสมองไดดวยกลไกของสวนประกอบตางๆ ของห เสยงซงเปนพลงงานกลเดนทางมาตามการสนสะเทอนของอากาศ มาทใบห ซงจะทาหนาทรวบรวมเสยงใหเขาสชองห ใบหนนมรปรางแบนและโคงเวาเขาขางในคลายกรวย ทาใหรวบรวมเสยงไดด และชวยสะทอนเพมความดงของเสยงในบางความถใหมากขน [3] ตาแหนงของใบหมนษยจะเอนมาขางหลง ทาใหไดยนเสยงจากดานหนาไดชดกวาดานหลง และการทมหอย 2 ขางของศรษะ ทาใหไดรบเสยงจากทศทางตางๆ ไดไมเทากน กลไกเหลานชวยทาใหมนษยสามารถแปลผลหาทศทางของแหลงกาเนดเสยงได [4]

12

เมอเสยงเดนทางเขาสชองห การทชองหนนมรปรางโคงและเอยง กเพอเปนการปองกนเยอแกวหไมใหไดรบบาดเจบหรอมวสดจากภายนอกมาเขาหไดโดยงาย อกเหตผลหนงคอเพอเปนตวชวยสะทอนเสยงทาใหเสยงในบางความถดงชดขน เชอกนวาผลของการเปนตวสะทอนเสยง (Resonator) ของใบหและชองหนน จะชวยใหเสยงทมความถในชวง 3,000 – 4,000 เฮรตซ มความดงเพมขนมากทสด โดยจะดงเพมขนประมาณ 10 – 15 เดซเบล [8] ความถเสยงในชวงนจงเปนความถทมนษยมความไวตอการรบมากทสด และเสยงตอการสญเสยการไดยนเนองจากการรบสมผสเสยงดงไดมากทสดดวย [4]

เยอแกวหทาหนาทปองกนสงอนตรายจากภายนอกเขาสหชนกลาง และยงทาหนาทเปนสวนแรกของกลไกการเปลยนรปพลงงานเสยง (Transducing mechanism) เนองจากเยอแกวหจะเปลยนพลงงานเสยงทเปนการสนสะเทอนของอากาศ มาเปนการสนสะเทอนของของแขงแทน โดยเมอเสยงเดนทางผานอากาศมาถงเยอแกวห จะทาใหเยอแกวหเกดการสนสะเทอนขน และเยอแกวหจะสงแรงสนสะเทอนนตอไปทกระดก 3 ชน ระยะทางทแกวหสนสะเทอนนน แทจรงแลวนอยมาก นอยกวา 1 ในสบลานเทาของระยะทาง 1 เซนตเมตร [8] แตรางกายกสามารถนาสญญาณการสนสะเทอนนไปแปลผลเปนเสยงตางๆ ได การสนสะเทอนของเยอแกวหจะมากนอยเพยงใด ขนอยกบระดบความเขมเสยงทไดรบ และการสนสะเทอนของเยอแกวหจะเรวชาเพยงใด ขนอยกบความถของเสยงนน การทเยอแกวหมรปรางเวาเขาตรงกลางเปนกรวยตนๆ เหมอนกบรปรางของลาโพงเครองเสยงน เชอกนวาเปนรปรางทดทสดในการนาเสยงจากอากาศไปสของแขง [4]

กลไกการไดยนอนดบถดมาเกดขนในหชนกลาง ซงหชนกลางทาหนาทเปนเหมอนตวแปลงความตานทาน (Impedance matching transformer) ของพลงงานเสยงจากอากาศไปสของเหลว [3] กลไกนมความสาคญเนองจากโดยปกต การเดนทางของพลงงานเสยงจากอากาศ (ในหชนนอก) ไปสของเหลว (ในหชนใน) นน หากทาการถายเทพลงงานกนโดยตรงโดยไมมกลไกของหชนกลางคนอย พลงงานเสยงจะสญเสยไปอยางมาก คอจะมพลงงานเสยงเพยง 1 ใน 1,000 เทานนทเดนทางจากอากาศของหชนนอกเขาสของเหลวในหชนในได หรอหากคดเปนเดซเบล กจะมระดบเสยงลดลงไปถงประมาณ 30 เดซเบล [8] ทเปนดงนเนองจากเสยงเดนทางผานตวกลางแตละชนดไดดไมเทากน โดยจะเดนทางผานอากาศไดแยกวาของเหลว ทาใหพลงงานเสยงเมอสงผานอากาศไปสของเหลวจะสะทอนกลบออกเสยเปนสวนมาก กลไกของหชนกลางนนชวยทาหนาทแกปญหาการสญเสยพลงงานเสยงน ดวยวธการตางๆ

การแกไขปญหาการสญเสยพลงงานอนดบแรก คอเยอแกวหจะแปลงพลงงานเสยงในรปการสนสะเทอนของอากาศ มาเปนการสนสะเทอนของของแขงคอกระดก 3 ชนแทน เมอเยอแกวหเกดการสนสะเทอน จะสงแรงสนสะเทอนตอเขามาในหชนกลาง ไปตามกระดกคอน กระดกทง และกระดกโกลน ตามลาดบ กลไกทชวยใหสญเสยพลงงานนอยลงอกกลไกหนง คอการทขนาดของเยอแกวหนน จะใหญกวาขนาดเยอของชองรปไขมาก โดยขนาดเฉลยของเยอแกวหมเสนผาศนยกลางประมาณ 1.7 เซนตเมตร [8] แตขนาดของชองรปไขจะเลกกวาเปนสบเทา ทาใหสงพลงงานไดดขน อปมาเหมอนกบการตอกตะปทสวนหวมขนาดใหญ กจะสงแรงไปทปลายตะปทมขนาดเลกกวาไดมาก [3] กลไกสดทายทหชนกลางใชในการลดการสญเสยพลงงาน คอการทกระดกคอนกบกระดกทงสนสะเทอนในลกษณะเหมอนกบเปนคานกระดก โดยมขอตอระหวางกระดกคอนกบ

13

กระดกทงเปนจดหมนของคาน กลไกนทาใหกระดกโกลนเกดแรงสนสะเทอนเพมไดมากขน การสนสะเทอนของกระดกโกลน ทาใหเกดการสนสะเทอนตอไปทเยอของชองรปไข และตอเนองไปทของเหลวภายในหชนในในทสด

นอกจากกลไกในการลดการสญเสยพลงงานเสยงแลว ในทางตรงกนขามหชนกลางยงมกลไกทชวยปองกนการเกดอนตรายตอหชนในหากไดรบเสยงทมความดงมากเกนไปดวย โดยกลไกนเปนปฏกรยาแบบอตโนมต มชอเรยกวาปฏกรยาอะคสตก (Acoustic reflex หรอ Tympanic reflex) คอเมอใดทรางกายไดรบเสยงดงมากเกนไป จะกระตนใหเกดปฏกรยานขนแบบอตโนมตกบกลามเนอในหชนกลาง 2 มด โดยจะเกดการหดตวของกลามเนอสเตปเดยส (Stapedius reflex) ซงยดตดกบสวนคอของกระดกโกลน เมอกลามเนอมดนหดตวจะดงกระดกโกลนใหอยนง เกดการสนสะเทอนนอยลง และอกดานหนงจะกระตนใหเกดการหดตวของกลามเนอเทนเซอรทมพาไน (Tensor tympani reflex) ซงยดตดอยกบสวนดามของกระดกคอน เมอกลามเนอมดนหดตวจะไปดงสวนดามของกระดกคอนซงตดอยกบเยอแกวห ทาใหเยอแกวหตงขน สาหรบปฏกรยาอะคสตกในมนษยนน สวนใหญอาศยกลไกการหดตวของกลามเนอสเตปเดยสเปนหลก สวนกลไกการหดตวของกลามเนอเทนเซอรทมพาไนนนมบทบาทนอยมาก [3] ระดบความดงของเสยงทเรมกระตนปฏกรยาอะคสตกน สาหรบเสยงทมความถอยในชวง 500 – 4,000 เฮรตซ จะเรมเกดขนทประมาณ 85 เดซเบล [3]

แมรางกายจะมปฏกรยาอะคสตกเปนกลไกเพอลดอนตรายจากการไดรบเสยงดงอยกตาม ปฏกรยานจะชวยลดอนตรายไดเฉพาะในกรณทเสยงนนคอยๆ เกดขน หรอมความดงตอเนองนานเพยงพอทรางกายจะปรบตวได คอเปนเสยงแบบ Continous-type noise ในกรณทเสยงดงนนเกดขนอยางรนแรงและหายไปอยางรวดเรว คอเปนเสยงแบบ Impulsive noise เชน เสยงระเบด รางกายอาจจะไมสามารถกระตนใหเกดปฏกรยา อะคสตกไดทน ทาใหธรรมชาตของเสยงทเปนแบบ Impulsive noise นน จะมความเปนอนตรายกอใหเกดการสญเสยการไดยนไดมากกวาเสยงแบบ Continous-type noise ในสวนกลไกการไดยนของหชนในนน เรมจากแรงสนสะเทอนจากการทกระดกโกลนเคลอนทเขาและออก (In and out) จากเยอของชองรปไข ถายทอดมาสของเหลวเพอรลมฟภายในทอรปกนหอยทาใหสนสะเทอนตามไปดวย แรงสนสะเทอนนเรมจากเพอรลมฟในชองสกาลาเวสทบไล วนเขาไปตามรปรางของทอรปกนหอย แลววกกลบออกมาตามเพอรลมฟในชองสกาลาทมพาไน มาสนสดการสนสะเทอนทเยอของชองรปกลม ซงเปดออกสโพรงของหชนกลาง เยอของชองรปกลมจงทาหนาทเปนเหมอนทรองรบแรงสนสะเทอนทเกดขนภายในทอขดรปกนหอย

แรงสนสะเทอนภายในของเหลวทเกดขนภายในทอรปกนหอยน จะทาใหสวนเยอเบซลารขยบตามไปดวย ยงลกเขาไปในทอรปกนหอยการสนสะเทอนของเยอเบซลารกยงมากขน ทาใหเซลลขนภายในอวยวะของคอรตทตงอยบนเยอเบซลารถกกระตน ซงการกระตนนจะเกดขนไดตอเมอเยอเบซลาหนนถกกระตนจนถงจดเคลอนไหวสงสด (Maximum displacement) โดยเสยงทมความถสง จะทาใหเกดการกระตนขนทบรเวณสวนตนหรอสวนฐานของทอรปกนหอย สวนเสยงทมความถตาจะทาใหเกดการกระตนในบรเวณสวนปลาย ใกลกบยอดของทอรปกนหอย [3-4] เสยงทมความถประมาณ 1,000 เฮรตซ จะกระตนเซลลขนทอยตรงกลางความยาวของทอรปกน

14

หอยพอด [4] การกระตนนจะทาใหเซลลขนสงสญญาณประสาทไปตามเซลลประสาททเชอมตออยกบเซลลขนแตละเซลล จากนนสญญาณประสาทจะเขาสเสนประสาทคอเคลยและเขาสสมองเพอประมวลผลไปตามลาดบ เนองจากเซลลประสาททเลยงเซลลขนแตละเซลลจะทาหนาทแบงแยกกนชดเจน และจะนากระแสประสาทไปประมวลผลทสวนเฉพาะของสมอง จงเกดเปนการเรยงตวแบบจาเพาะ (Tonotopic arrangement) ซงการเรยงตวลกษณะน ทาใหการประมวลผลเสยงในแตละความถจะเกดขนในสมองคนละสวนแยกกน รายละเอยดดงแสดงในภาพท 8

ภาพท 8 ลกษณะการเรยงตวแบบจาเพาะตอการประมวลผลเสยงแตละความถ A = ในทอรปกนหอย, B = ในสมองสวนนอก (แหลงทมา Chittka & Brokmann, 2005 [7] เผยแพรภายใต Creative Commons Attribution License)

รายละเอยดกลไกการแปลงสญญาณของเซลลขนเปนสญญาณประสาทนน พออธบายไดเปนหลกการ

คราวๆ คอ [3-4] เซลลขนดานใน ซงมอยทงหมดประมาณ 3,500 เซลลภายในทอรปกนหอย [8] จะเปนเซลลททาหนาทหลกในการแปลงแรงสนสะเทอนจากของเหลวเปนสญญาณประสาท โดยแรงสนสะเทอนทมากเพยงพอ จะทาใหเซลลขนดานในถกกระตน เกดการแลกเปลยนไอออนบวก (Cation) คอโพแทสเซยมไอออน (Potassium ion) กบแคลเซยมไออน (Calcium ion) เขามาในเซลล และเกดการปลอยสารสอประสาท (Neurotransmitter) ออกไปทเซลลประสาททมาเลยง เกดเปนสญญาณประสาทขน โดยเซลลขนดานในนจะถกกระตนไดตอเมอสญญาณนนมาจากเสยงทมความเขมเสยงสง (เสยงดงมาก) เทานน

15

ในกรณทสญญาณมาจากเสยงทมความเขมเสยงปานกลางหรอตา (ดงปานกลางหรอเบา) เกดแรงสน สะเทอนไมเพยงพอทจะกระตนเซลลขนดานใน เซลลขนดานนอกซงมอยประมาณ 12,000 เซลลในทอรปกนหอย [8] จะเขามามบทบาทหนาท โดยเซลลขนดานนอกนไมไดทาหนาทแปลงแรงสนสะเทอนเปนสญญาณประสาทโดยตรง แตจะทาการหดตว ทาใหเกดแรงสนสะเทอนภายในของเหลวของทอรปกนหอยเพมขน สวนหนงเพราะเซลลขนดานนอกนยดตดอยกบทงเยอเบซลารและเยอเทคตอรเรยล จงทาใหเกดแรงสนสะเทอนเพมได แรงสนสะเทอนทเพมขนหากมากเพยงพอกจะชวยกระตนเซลลขนดานใน [4] สวนในกรณทสญญาณมาจากเสยงทมความเขมเสยงสงเพยงพออยแลวนน เซลลขนดานนอกกจะเกดการหดตวอยเชนเดม แตไมเกดผลใดๆ ขน เนองจากเซลลขนดานในสามารถถกกระตนไดอยแลว [4]

เซลลขนดานนอกนนออนแอกวาเซลลขนดานใน เมอไดรบเสยงดง หรอมอายทมากขน เซลลขนดานนอกจะถกทาลายไดมากกวา ในขณะทเซลลขนดานในมความทนทาน ถกทาลายนอยกวา [4] ดวยเหตนจงทาใหผทมปญหาสญเสยการไดยนจากการไดรบเสยงดง หรอมอายมากขน มกจะมปญหาการไดยนเสยงทมความเขมเสยงปานกลางหรอตา แตยงคงไดยนเสยงทมความเขมเสยงสง หรอกลาวอกนยหนงกคอเกดเปนภาวะสญเสยการไดยนหรอภาวะหตง (Hearing loss) แตจะไมเกดภาวะหหนวก (Deafness) และเนองจากไดกลาวแลววาหชนนอกจะทาการสะทอนเพมความดงของเสยงในชวงความถ 3,000 – 4,000 เฮรตซไดมากทสด จงทาใหเซลลขนดานนอกททาหนาทรบเสยงสวนน มความเสยงตอการถกทาลายจากเสยงดงมากทสดดวย [4]

สาหรบการประมวลผลสญญาณประสาททไดจากการรบเสยงภายในสมองนน เสนประสาทสมองคท 8 จะเดนทางเขาสสวนกานสมอง และจะทาการถายทอดสญญาณทเนอสมองสวนคอเคลยนวเคลยส (Cochlear nucleus) ดานเดยวกบหขางทรบเสยง (Ipsilateral) จากนน เซลลประสาทสวนใหญประมาณรอยละ 75 จะเดนทางขามไปสมองฝงตรงขาม (Contralateral) แตยงมบางสวนประมาณรอยละ 25 เดนทางอยในสมองขางเดยวกน ขนไปประมวลผลทสมองสวนนอก [3] สาหรบการประมวลผลเสยงพดเปนความหมายตางๆ นน เชอกนวาสวนใหญเกดขนทสมองสวนขมบขางซาย (Left temporal lobe) เปนสวนททาหนาทนมากทสด [3]

ความสามารถของหในการไดยนเสยง [3-5] “เสยง” กบ “การไดยนเสยง” นนเปนสงทแตกตางกน ถาตนไมลมอยในปาโดยทไมมมนษยอยใน

บรเวณนน จะเกด “เสยง” ขน แตไมม “การไดยนเสยง” เกดขน สวนถาตนไมลมในบรเวณทมมนษยคนหนงอยใกลๆ จะเกดทง “เสยง” ขน และเกด “การไดยนเสยง” ขนกบมนษยคนนน [3] ตวอยางทกลาวมานชวยใหเขาใจไดวา “เสยง” เปนพลงงานทเกดขนในสงแวดลอม แต “การไดยน” เปนกระบวนการสลบซบซอน ทเกดในรางกายของมนษยหรอสงมชวตหลงจากไดรบเสยง

ระดบความเขมเสยงทสงหรอตานน จะทาใหมนษยเกดกระบวนการรบรเปนความดงของเสยง (Loudness) ทมาก (เสยงดง) หรอนอย (เสยงเบา) แตกตางกนออกไป เพอประเมนผลของเสยงตอรางกายของมนษย เราจาเปนตองทาการวดระดบ “ความดงของเสยง” แตโดยทวไป การวดระดบความดงของเสยงเปนสงททาไดยากกวาการวดระดบความเขมเสยง เนองจากความดงของเสยง เปนสงทเกดขนจากกระบวนการการไดยนในรางกายของมนษย ซงมกลไกทสลบซบซอน และแตกตางกนไปในแตละคน

16

การวดระดบ “ความดงของเสยง” ทมนษยแตละคนรบรอยางแทจรงนน ปจจบนยงไมสามารถทาได เนองจากกลไกการไดยนของหในมนษยแตละคนมความแตกตางกน ระดบความเขมเสยงในแตละความถ ทมนษยแตละคนไดยนกแตกตางกนออกไป รวมถงการประมวลผลทสมอง กทาใหการรบรความดงของเสยงในมนษยแตละคนแตกตางกนออกไปดวย แตเพอใหสามารถทาการวดความดงของเสยงทมนษยไดรบโดยประมาณได จงมการพยายามวดความดงของเสยงเปนหนวยทเรยกวาเดซเบลเอ (Decibel A หรอ dB(A) หรอ dBA) ขน

หลกของการวดความดงของเสยงเปนหนวยเดซเบลเอกคอ ในการวดระดบความเขมเสยงดวยเครองวดเสยง (Sound level meter) จะมการปรบระดบการวดความเขมเสยงในแตละความถใหไมเทากน โดยการปรบทนยมมากทสดคอปรบแบบ A-weighting ซงเปนการปรบความเขมเสยงทวดไดในแตละความถใหมลกษณะคลายคลงกบความสามารถในการรบเสยงของหมนษย (ซงรบเสยงไดดในชวง 1,000 – 4,000 เฮรตซ) การปรบนจะทาในลกษณะของการถวงนาหนก โดยนาคาความเขมเสยงทวดได มาคานวณแบบลอการทมกบคาถวงนาหนกทกาหนดไว คาความดงของเสยงทไดจากการปรบแบบ A-weighting นจะมหนวยเปนเดซเบลเอ ซงเปนหนวยทนยมนามาใชในการบอกความดงของเสยงในสงแวดลอม และเสยงในสถานประกอบการในงานอาชวอนามยมากทสด

นอกจากนยงมการปรบคาระดบความเขมเสยงดวยระบบอนๆ เชน B-weighting และ D-weighting ซงจะทาใหไดระดบเสยงเปนหนวยเดซเบลบ (Decibel B หรอ dB(B) หรอ dBB) และเดซเบลด (Decibel D หรอ dB(D) หรอ dBD) ตามลาดบ แตในปจจบนสองหนวยนไมมทใชแลว อกระบบหนงคอ C-weighting จะทาใหไดระดบเสยงเปนหนวยเดซเบลซ (Decibel C หรอ dB(C) หรอ dBC) หนวยนยงมทใชอยบาง ในการวดระดบเสยงสงสด (Peak) ของเสยงทมลกษณะเปนเสยงกระแทก เชน เสยงระเบด เสยงยงปน คาถวงนาหนกของการวดความดงของเสยงดวยระบบ A-, B-, และ C-weighting ทความถตางๆ แสดงดงในตารางท 2 สวนกราฟเสนแสดงคาถวงนาหนกของระบบ A-, B-, C-, และ D-weighting แสดงดงในภาพท 9

ตารางท 2 คาถวงนาหนกของการวดความดนเสยงดวยระบบ A-, B-, และ C-weighting [5]

Octave-center frequency (Hz)

Weighted response (dB SPL) A scale B scale C scale

31.5 -39.4 -17.1 -3.0 63 -26.2 -9.3 -0.8 125 -16.1 -4.2 -0.2 250 -8.6 -1.3 0 500 -3.2 -0.3 0

1,000 0 0 0 2,000 1.2 -0.1 -0.2 4,000 1.0 -0.7 -0.8 8,000 -1.1 -2.9 -3.0 16,000 -6.6 -8.4 -8.5

17

ภาพท 9 กราฟเสนแสดงคาถวงนาหนกของระบบ A-, B-, C-, และ D-weighting (แหลงทมา wikipedia.org)

กลาวโดยสรปกคอ ในการวดระดบความเขมเสยงนน เรานยมใชหนวย dB SPL เปนหนวยหลกทบอกระดบความเขมเสยง แตในการวดระดบความดงของเสยง เรานยมใชหนวย dBA ซงเปนหนวยทไดจากการวดระดบความเขมเสยง โดยใชการคานวณแบบลอการทมถวงนาหนกในแตละความถทวดไดอยางไมเทาเทยมกน เพอใหมลกษณะใกลเคยงกบการรบฟงเสยงของหมนษย ตารางท 3 แสดงระดบความดงของเสยงจากแหลง กาเนดเสยงตางๆ ทมนษยอาจพบไดในชวตประจาวนในหนวยเดซเบลเอ

หากพจารณาความสามารถของหในการไดยนเสยง ในแงความดงของเสยง นนจะเหนวาหของมนษยมความสามารถในการไดยนเสยงในชวงกวางมาก คอประมาณ 0 – 140 เดซเบลเอ ในคนทหดสวนใหญจะมระดบทเรมไดยน (Hearing threshold) ทความดงตงแต 0 เดซเบลเอ แตคนบางคนทหดมากๆ อาจมระดบทเรมไดยนทความดงตงแต -10 หรอ -5 เดซเบลเอ ไดเลยทเดยว สวนความดงสงสดทหของมนษยรบไดจะอยทประมาณไมเกน 140 เดซเบลเอ ถาดงมากกวานจะทาใหเกดการบาดเจบของหขน

หากพจารณาในแงความถ หของมนษยกมความสามารถในการไดยนเสยงในชวงความถทกวางมากเชนกน คนทวไปทมการไดยนปกต จะสามารถไดยนเสยงในชวงความถประมาณ 20 – 20,000 เฮรตซ [5] ชวงความถทหของมนษยไดยนชดเจนด คอชวงความถประมาณ 1,000 – 4,000 เฮรตซ โดยเฉพาะในชวงความถ 3,000 – 4,000 เฮรตซ เปนชวงความถทหของมนษยรบเสยงไดดทสด เนองจากโครงสรางทางกายวภาคของใบหและชองหชวยทาการขยายเสยงในชวงความถน [4] สาหรบเสยงพดของมนษย ซงเปนเสยงทจดวามความ สาคญมากทสดทมนษยตองรบฟงในชวตประจาวน จะเปนเสยงผสมทมความถอยในชวงประมาณ 500 – 3,000 เฮรตซ [9] ซงจดวาใกลเคยงกบชวงความถของเสยงทมนษยสามารถไดยนชดเจนทสด อาจเปนผลจากววฒนาการตามธรรมชาต ทชวยใหหของมนษยนนสามารถรบเสยงในชวงเสยงพดของมนษยไดดอยางพอด

18

ตารางท 3 ระดบความดงของเสยงจากแหลงกาเนดเสยงตางๆ ทมนษยอาจพบไดในชวตประจาวน [4]

ระดบความดงของเสยง (dBA) ตวอยางทพบในชวตประจาวน 160 เสยงปนใหญ เสยงระเบด 150 เสยงเครองเสยงในรถยนตทเปดเตมท 120 เสยงสวานลม 110 เสยงจากวงดนตรรอคแอนดโรล 105 เสยงเครองทอผา 95 เสยงเครองพมพหนงสอพมพ 90 เสยงเครองตดหญาทตาแหนงทคนคมเครอง 80 เสยงเครองสขาวทอยหางออกไป 1.2 เมตร 75 เสยงรถบรรทกทขบเรว 70 km/hr ทอยหางออกไป 15 เมตร 70 เสยงเครองดดฝน

60 เสยงจากรถยนตทขบเรว 80 km/hr ทอยหางออกไป 15 เมตร

เสยงในหองทมเครองปรบอากาศทอยหางออกไป 1 เมตร เสยงจากการพดคยกนตามปกตเมอนงหางกน 1 เมตร

40 เสยงกระซบ เสยงในหองทเงยบ 20 พนทเงยบในชนบททไมมเสยงลมและไมมเสยงแมลง 10 ระดบเสยงภายในหองตรวจการไดยน 0 ระดบทเรมไดยนของคนสวนใหญ

-10 ระดบทเรมไดยนของคนทหดอยางมาก

ชวงความถในการไดยนเสยง (Hearing range) น มความแตกตางกนในสตวแตละสปชส เชน มนษยม

ความสามารถในการไดยนเสยงในชวงความถ 20 – 20,000 เฮรตซ แตสนขและแมวโดยเฉลยมความสามารถในการไดยนในชวงความถเสยงทกวางกวามนษย ดวยเหตนจงทาใหสนขและแมวสามารถไดยนเสยงบางเสยงในขณะทมนษยจะไมไดยน เชน เสยงทมความถสงมาก เสยงทมความถทอยนอกเหนอชวงความถในการไดยนเสยงนน แมวาจะมความดงมาก มนษยกไมสามารถไดยนได

เมอมนษยมอายมากขน ชวงความถในการไดยนเสยงมกจะแคบลง โดยสวนทลดลง จะเปนความถเสยงทสงมากๆ (Ultra-high frequency; UHF) คอความถประมาณ 9,000 – 20,000 เฮรตซ [10] ดวยเหตนทาใหวยรนหรอคนวยผใหญตอนตน โดยเฉลยจะสามารถไดยนเสยงแหลมเลกไดดกวาคนสงอาย

การตรวจสมรรถภาพการไดยน การตรวจสมรรถภาพการไดยน (Hearing test) เปนการตรวจทผใหบรการทางการแพทยใช

ดาเนนการโดยมวตถประสงคเพอใหทราบวาผเขารบการตรวจมความสามารถในการไดยนปกตดหรอไม หรอดมากนอยเพยงใด การตรวจสมรรถภาพการไดยนนน วธทเปนทนยมมากทสดคอการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน (Audiometry) เนองจากเปนวธททาการตรวจไดคอนขางงาย มราคาไมแพง ปลอดภย และไมทาใหผเขารบการตรวจเจบตว

19

นอกจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนแลว ในทางการแพทยยงมการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยวธอนๆ อก เชน

การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเสยงกระซบ (Whispered voice test) เปนการตรวจทใหผทาการตรวจใชเสยงกระซบเปนคาทมความหมายใหผเขารบการตรวจฟง แลวพจารณาวาผเขารบการตรวจสามารถไดยนคาเหลานนถกตองหรอไม โดยการใหผเขารบการตรวจทวนคาทไดยนออกมา การตรวจนนยมใชในการคดกรองสมรรถภาพการไดยนเบองตน เชน ตามคลนกแพทย หรอตามหนวยบรการสาธารณสขชมชน เนองจากเปนการตรวจทมราคาถก และไมตองใชอปกรณ [11]

การตรวจสมรรถภาพการไดยนแบบอนๆ ทมหลกการคลายกนกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเสยงกระซบ แตใชเสยงแบบอนแทน ไดแก การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเสยงพดคยปกต (Speech test) การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเสยงเขมนาฬกาเดน (Watch tick test) การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเสยงถนวมอ (Finger rub test) [12] การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเสยงคลกปากกาลกลน (Ballpen click test) [13] การตรวจเหลานไดรบความนยมนอยกวาการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเสยงกระซบ แตกเปนการตรวจทมราคาถก และไมตองใชอปกรณทซบซอนเชนเดยวกน

การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยการทดสอบรนเน (Rinne test) และการทดสอบวเบอร (Weber test) เปนการตรวจพนฐานทางคลนกอกชนดหนง โดยการใชสอมเสยง (Tuning fork) ทดสอบการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) และการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) โดยการทดสอบรนเน เปนการทดสอบเพอเปรยบเทยบการนาเสยงผานทางกระดกกบการนาเสยงผานทางอากาศ เปรยบเทยบกนในหแตละขางททาการตรวจ สวนการทดสอบวเบอร เปนการทดสอบการนาเสยงผานทางกระดกของหทง 2 ขาง เปรยบเทยบวาเทากนหรอมขางใดไดยนดกวา การทดสอบทงสองการทดสอบนมกจะทาควบคกนไปเสมอ เพอใชแยกภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง (Conductive hearing loss) ออกจากภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss; SNHL) ลกษณะของการทดสอบรนเนและการทดสอบวเบอร แสดงดงในภาพท 10

ภาพท 10 การทดสอบรนเน (ภาพ A และ B) และการทดสอบวเบอร (ภาพ C)

20

การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวย Otoacoustic emissions (OAEs) การตรวจนสามารถวดสมรรถภาพการไดยนโดยใชการวด Otoacoustic emissions ซงเปนเสยงทเกดขนจากหชนในเมอไดรบเสยงกระตน (เปนเสยงเบาๆ ทเกดจากการสนสะเทอนของเซลลขนดานนอก) การตรวจทาโดยใชเครองมอทมลาโพงทาใหเกดเสยงกระตนใสเขาไปในชองห และมไมโครโฟนเพอรบเสยงทสะทอนออกมาจากหชนใน การตรวจนจะเรมตรวจพบความผดปกตได คอพบเสยงสะทอนออกมาผดปกต เมอผเขารบการตรวจมการไดยนลดลงเกนกวา 25 – 30 เดซเบล [14] เนองจากการตรวจนเปนการตรวจทไมตองใชความรวมมอจากผเขารบการตรวจมาก ไมทาใหเจบ และใชเวลาในการตรวจไมนาน การตรวจนจงไดรบความนยมในการนามาใชคดกรองสมรรถภาพการไดยนในทารกในปจจบน [15] สวนในการนามาใชคดกรองความผดปกตของการไดยนในผใหญนน ยงอยในระหวางการศกษาขอดและขอเสย แมวาปจจบนจะมการศกษาหลายการศกษาทบงชวาอาจสามารถนาการตรวจชนดนมาใชในการคดกรองความผดปกตของการไดยนในผใหญ เชน ในกรณของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดกตาม [16-18] แตในทางปฏบตและตามกฎหมาย การตรวจนยงไมใชการตรวจมาตรฐานในการนามาใชตรวจคดกรองโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง [16]

นอกจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยวธการตางๆ ดงทยกตวอยางมาแลว ยงมการตรวจอนๆ ทผใหบรการทางการแพทย ใชในการชวยประเมนการทางานของหและระบบประสาทการไดยนอก เชน การตรวจ Audiotory brainstem response (ABR), การตรวจการทางานของหชนกลางดวยการเพมความดนอากาศในชองหเพอดการตอบสนองของเยอแกวห (Tympanometry), การทดสอบปฏกรยาอะคสตก (Acoustic reflex testing), การทดสอบหาปรมาตรอากาศภายในชองห (Static acoustic impedance) เปนตน [14]

แตเนองจากรายละเอยดในดานหลกการตรวจ วธการตรวจ และวธการแปลผล ของการตรวจสมรรถ-ภาพการไดยนและการตรวจพเศษชนดตางๆ ทยกตวอยางมา อยนอกเหนอขอบเขตเนอหาของแนวทางฉบบน จงไมขอกลาวถงรายละเอยดเกยวกบการตรวจเหลานทงหมด อยางไรกตาม ผทสนใจสามารถศกษาขอมลเพมเตมไดจากเอกสารวชาการทเกยวของ [3,6,11-18] ภาพท 11 แสดงการตรวจ Otoacoustic emissions ในเดกทารก และการตรวจการทางานของหชนกลางดวยวธ Tympanometry

การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน (Audiometry) เปนการตรวจสมรรถภาพการ

ไดยนทเปนวธมาตรฐาน และเปนวธการตรวจสมรรถภาพการไดยนทไดรบความนยมมากทสด [4] ผใหบรการทางการแพทยสามารถนาการตรวจนมาใชประเมนสมรรถภาพการไดยนของผเขารบการตรวจหรอผปวย ทงเพอการวนจฉยโรค และเพอการคดกรองหรอปองกนโรค โดยสามารถทาการตรวจนไดทงในสถานพยาบาล ในคลนกแพทย ในการทางานวจยชมชน รวมถงในสถานประกอบการดวย [3-4] นอกจากน การตรวจชนดนยงเปนการตรวจภาคบงคบ ทใชในการประเมนสมรรถภาพการไดยนของลกจางททางานสมผสเสยงดงตามกฎหมายของประเทศไทย คอประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [2] ในหวขอนจะเปนการอธบายถงทฤษฎและหลกการพนฐานของการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน ดงน

21

ภาพท 11 การตรวจ Otoacoustic emissions (ภาพ A) และการตรวจ Tympanometry (ภาพ B) หลกการของการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน นนเปนการใชเครองตรวจการ

ไดยน (Audiometer) ซงเปนเครองมอทมความสามารถในการปลอยเสยงบรสทธ (Pure tone) ทมความถตางๆ กน ผานออกทางหฟง (Earphone) มาเขาสหผเขารบการตรวจดวยการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) และ/หรอ การสนสะเทอนผานออกทางแปนสน (Bone vibrator) มาเขาสหผเขารบการตรวจดวยการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) เมอผเขารบการตรวจไดยนสญญาณเสยงทปลอยออกมาแลว กจะทาการกดปมสญญาณเพอใหผทาการตรวจทราบวาผเขารบการตรวจไดยน โดยทวไปการตรวจนจะทาการทดสอบกบหของผเขารบการตรวจทง 2 ขาง โดยทาการทดสอบทละขาง ในความถเสยงทละความถเสยง การตรวจนจดวาเปนการตรวจทตองอาศยการความรวมมอในการตอบสนองจากผเขารบการตรวจ (Subjective test) เนองจากผเขารบการตรวจตองทาการกดปมสญญาณเมอตนเองไดยนเสยงสญญาณทปลอยออกมา ผทาการตรวจจงจะสามารถทราบผลตรวจได ภาพท 12 แสดงตวอยางของการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน ตวอยางเครองตรวจการไดยน และอปกรณทเกยวของ

ผลจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนจะไดคาออกมาเปนตวเลข เรยกวาคาระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) ในความถตางๆ ททาการตรวจ ของหแตละขาง เนองจากคาผลตรวจทไดนเปนคาตวเลข จงทาใหนามาใชประโยชนในการประเมนผลดความผดปกตไดคอนขางชดเจนกวาการตรวจสมรรถภาพการไดยนชนดอนๆ รวมถงการเปรยบเทยบระดบความรนแรงของการสญเสยการไดยนกทาไดอยางคอนขางชดเจน คาการตรวจทไดน เมอนามาวาดเปนกราฟเสน โดยใหแกนตงเปนคาระดบเสยงทตรวจได มหนวยเปน dB HL (โดยนยมเรยงใหคานอยอยดานบนของกราฟ คามากอยดานลางของกราฟ) และแกนนอนเปนความถของเสยงททาการตรวจ มหนวยเปน Hz จะไดกราฟทเรยกวาออดโอแกรม (Audiogram) กราฟนชวยใหทาการอานแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนไดงายขน ภาพท 13 แสดงตวอยางออดโอแกรมของผทหมผลการไดยนเปนปกตทง 2 ขาง

22

ภาพท 12 ตวอยางการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน (ภาพ A)

ตวอยางเครองตรวจสมรรถภาพการไดยนชนด Manual audiometer (ภาพ B) หฟง (ภาพ C) สวนเบาะหฟง (Cushion) คอสวนของวสดนม เชน ฟองนา ทหอหมหฟงไว เปนสวนทจะสมผสอยกบห (ภาพ D)

แปนสนเพอสงสญญาณดวยการนาเสยงผานทางกระดก (ภาพ E) และปมกดสงสญญาณแบบตางๆ (ภาพ F และ G)

ภาพท 13 ตวอยางออดโอแกรมของผทหมผลการไดยนปกตทง 2 ขาง

23

ลาดบตอไปจะขอกลาวถงรายละเอยดของคา “ระดบเสยงตาสดทไดยน” และความสมพนธของคานกบ “ออดโอแกรม” ซงเปนหลกการพนฐานทควรทราบ เพอใหเกดความเขาใจในการแปลผลการตรวจสมรรรถภาพการไดยนจากออดโอแกรมไดชดเจนยงขน

ในทางทฤษฎนนถอวา การตรวจสมรรถภาพการไดยนเปนการตรวจเพอหาความไวรบของการไดยน (Hearing sensitivity) ซงหมายถงความสามารถทหและระบบประสาทเรมไดยนเสยง หรอเรมแยกแยะความแตกตางของเสยงได โดยความไวรบของการไดยน แบงออกเปน 2 ประเภท คอความไวรบสมบรณ (Absolute hearing sensitivity) หมายถงความไวรบในการเรมทจะไดยนเสยงทดงคอยๆ กบความไวรบในการแยกความแตกตาง (Differential hearing sensitivity) หมายถงความไวรบในการเรมทจะแยกแยะเสยงทมลกษณะคลายกน เชน มความถแตกตางกนเพยงเลกนอย ได [3]

(หมายเหต ในบางครงอาจพบมการใชคาเรยก “ความไวรบสมบรณ” วา Hearing sensitivity แทนคาวา Absolute hearing sensitivity และมการใชคาเรยก “ความไวรบในการแยกความแตกตาง” วา Hearing acuity แทนคาวา Differential hearing sensitivity กได)

ในการกาหนดความไวรบของการไดยนออกมาเปนคาทตรวจวดไดนน จะใชการวดระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) เปนตววด โดยคานแบงออกเปน 2 ประเภทตามประเภทของความไวรบ คอระดบเสยงตาสดทไดยนสมบรณ (Absolute hearing threshold level) หมายถงระดบของความเขมเสยงทตาทสด ทสามารถกระตนใหหและระบบประสาทเกดการไดยนขนได คานในทางปฏบตมกหมายถงคาระดบความเขมเสยงททาใหไดยนเสยงมากกวา 50 % ของจานวนครงทปลอยสญญาณเสยงออกมา [19] อกคาหนงคอระดบเสยงตาสดทไดยนในการแยกความแตกตาง (Differential hearing threshold level) คานหมายถงระดบความแตกตางของลกษณะของเสยง เชน ความแตกตางของความถ ทนอยทสดทผฟงเสยงสามารถแยกแยะความแตกตางออกจากกนได [3]

(หมายเหต ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน สวนใหญจะเนนไปทการตรวจหาความไวรบสมบรณ (Absolute hearing sensitivity) โดยการตรวจหาระดบเสยงตาสดทไดยนสมบรณ (Absolute hearing threshold level) เพยงอยางเดยวเทานน ดงนนในสวนตอไปของเนอหา จะขอกลาวถงเฉพาะความไวรบสมบรณและระดบเสยงตาสดทไดยนสมบรณเปนหลก)

คาระดบเสยงตาสดทไดยนน จะแปรผนไปไดดวยหลายปจจย ทงความถของเสยงทตรวจ ลกษณะของการทดสอบการไดยน เชน ตรวจแยกหกนทละขางหรอตรวจทง 2 หพรอมกน, ตรวจโดยใชหฟง (Earphone) หรอใหอยในหองแลวฟงเสยงจากลาโพงผานมาทางอากาศ ทเรยกวาการตรวจในสนามเสยง (Sound field), ชนดของหฟงทใชตรวจ (Type of earphone), รวมถงชนดของเบาะหฟงทใชตรวจ (Type of cushion) [3]

ภาพท 14 แสดงเสนกราฟสมมตของระดบเสยงตาสดทไดยนในแตละชวงความถของผเขารบการตรวจทมการไดยนปกตคนหนง จะเหนไดวาระดบเสยงตาสดทไดยนนนไมเทากนในแตละชวงความถ โดยชวงความถทคอนขางตาและคอนขางสงในกราฟจะมระดบเสยงตาสดทไดยนสงกวาชวงความถทอยตรงกลาง หรออกนยหนงกคอผเขารบการตรวจมความไวรบของการไดยน ในชวงความถทคอนขางตาและคอนขางสงในกราฟ นอย

24

กวาชวงความถตรงกลางนนเอง กราฟลกษณะการไดยนในคนทวไปทมการไดยนปกตสวนใหญกจะมลกษณะเชนน เนองจากชวงความถทอยตรงกลางของกราฟนน เปนชวงความถเสยงประมาณ 1,000 – 4,000 เฮรตซ ซงเปนชวงความถทมนษยมความสามารถในการไดยนไดดทสด เสนกราฟลกษณะโคงทเกดขนน เรยกวา Minimum audibility curve และถาคาเหลาน ไดมาจากการตรวจหทละขางดวยการปลอยสญญาณเสยงผานหฟง จะเรยกวาคา Minimal audible pressure (MAP) แตถาไดมาจากการตรวจในสนามเสยงโดยใหหทง 2 ขางฟงเสยงพรอมกน จะเรยกวาคา Minimal audible field (MAF)

ภาพท 14 เสนกราฟสมมตแสดงระดบเสยงตาสดทไดยนของผเขารบการตรวจทมการไดยนปกตรายหนง

หลกการของ Minimum audibility curve น ถกนามาใชในการแปลผลหาความผดปกตของสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน โดยเมอเครองตรวจการไดยนทาการทดสอบผเขารบการตรวจแตละราย ดวยสญญาณเสยงบรสทธ ทความถตางๆ โดยทาการตรวจแยกหทละขางแลว คาระดบเสยงตาสดทไดยนในแตละความถ จะถกนามาเปรยบเทยบกบคา Minimal audible pressure ของคนปกต เพอดวามความแตกตางออกไปหรอไม ถาคาทไดสงกวาคา Minimal audible pressure ของคนปกตออกไปมาก กจะถอวาการไดยนในความถทพจารณานนมความผดปกต

คาทจะนามาใชเปนคาอางอง (Reference level) ในการเปรยบเทยบดงแบบทกลาวมา สวนใหญนยมใชคาทกาหนดโดยองคกรผทาหนาทกาหนดมาตรฐานตางๆ ยกตวอยาง เชน องคกร American National Standards Institute (ANSI) ไดกาหนดคาอางองไวในมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 [20] สาหรบการตรวจดวยเครองตรวจการไดยน โดยใชหฟงชนดวางบนห (Supra-aural) รน Telephonic TDH 39 ดงแสดงในกราฟในภาพท 15 การกาหนดคาอางองน จะตองกาหนดวธการตรวจ รวมถงชนดและรนของหฟงทใชในการตรวจเอาไวดวย เนองจากคาระดบเสยงตาสดทไดยน มการเปลยนแปลงไปไดตามปจจยวธการตรวจ ชนดของหฟง และรนของหฟงได ตามทไดกลาวไปแลว

25

ภาพท 15 คาอางองสาหรบหฟงชนดวางบนห รน Telephonic TDH 39 (แหลงทมา ANSI S3.6-1996 [20])

เพอความงายในการนามาใชงานในภาคปฏบต เสนกราฟ Minimum audibility curve น ไดถกแปลง

เปนเสนกราฟออดโอแกรม (Audiogram) สาหรบใหผใหบรการทางการแพทยใชกนอยทวไปในปจจบน ภาพท 16 แสดงการแปลงจากเสนกราฟ Minimum audibility curve (ดงในภาพ A) มาเปนเสนกราฟ Audiogram (ดงในภาพ C) หลกการปรบนนทาโดยการ “สมมต” ใหคาอางองทกาหนดวาเปนคาระดบเสยงตาสดทไดยนของคนปกตในแตละความถ (ในตวอยางใชคาอางองตามมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 สาหรบหฟงรน Telephonic TDH 39) นนกลายมาเปนคา 0 dB ในระบบใหมทงหมด

คาเดซเบลชนดใหมทไดจากการสมมตใหคาระดบเสยงตาสดทไดยนในหนวย dB SPL กลายมาเปนคา 0 เดซเบลในระบบใหมน มชอเรยกวาคา Decibel hearing level (dB HL) ผลจากการสมมตดงกลาว จะทาใหคาอางองเดมทมคาไมเทากนในแตละความถ กลายมาเปนคาอางองใหมทมจดเรมตนท 0 เดซเบล เทากนหมด แตหนวยไดเปลยนจาก dB SPL มาเปน dB HL แทน (ดงในภาพ B) หนวย dB HL น จะเปนหนวยหลกทใชในการรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนในทางปฏบต สวนเสนกราฟท 0 dB HL ทกลายมาเปนเสนอางองใหมน มชอเรยกวา Audiometric zero

เมอทาการกลบคาในแนวตงของกราฟ ใหดานทมคานอยขนมาอยดานบน และดานทมคามากลงไปอยดานลาง (เพอใหกราฟแสดงผลการตรวจทมความผดปกตไดชดเจนขน) กราฟ Minimum audibility curve กจะกลายเปนกราฟ Audiogram แบบทใชกนอยโดยทวไป (ดงในภาพ C)

ภาพท 16 การแปลง Minimum audibility curve เปน Audiogram (ดดแปลงจาก Stach, 2010 [3])

26

โดยสรป กราฟออดโอแกรมทใชกนอยในทางปฏบตสาหรบผใหบรการทางการแพทยโดยทวไปนน จะมแกนตงสาหรบแสดงคาระดบเสยงตาสดทไดยน มเปนหนวย dB HL โดยมกจะแสดงอยในชวง -10 ถง 120 dB HL และคานอยอยดานบนของกราฟ คามากอยดานลาง สวนแกนนอนแสดงความถของเสยงททาการทดสอบ มหนวยเปน Hz โดยมกจะแสดงอยในชวง 125 ถง 8,000 Hz ตวอยางของกราฟออดโอแกรมทใชกนอยในทางปฏบตโดยทวไป ดงแสดงในภาพท 13

ความถของเสยงทนยมเลอกมาใชในการตรวจสมรรถภาพการไดยน ซงแสดงอยในออดโอแกรมนน จะมลกษณะเปนชวงแบบขนคแปด (Octave) หรอครงขนคแปด (Mid-octave) ตารางท 4 แสดงความหมายของคาวา “ขนคแปด” และ “ครงขนคแปด” ทวาน

กราฟออดโอแกรมทใชกนอยโดยทวไปดงทแสดงในภาพท 13 ในบางกราฟจะมการขดเสนเพอแบงเปน “พนทปกต” เอาไวอยดวย เนองจากระดบเสยงตาสดทไดยนของคนทวไป อาจจะมความแปรปรวนไปจากเสน Audiometric zero ไดประมาณ 10 dB HL ดงนนในบางกราฟจงมการกาหนดพนทปกตไวทไมเกน 10 dB HL แตในบางกราฟอาจมการกาหนดพนทปกตไวทไมเกน 25 dB HL (ดงแสดงในภาพท 13) ซงการกาหนดแบบนมาจากการพจารณาในแงการใชงานในชวตจรง (Function) เนองจากการสญเสยการไดยนทไมเกน 25 dB HL นน ถอวานอยมากจนไมมผลกระทบตอการดารงชวตหรอความปลอดภยตอบคคลทวไป ดงนนจงมความนยมกาหนดพนทปกตไวอยทระดบไมเกน 25 dB HL [3]

ตารางท 4 ความหมายของขนคแปดและครงขนคแปด

ความหมายของ Octave และ Mid-octave ลกษณะของขนคแปดและครงขนคแปด เนองจากชวงความถเสยงทมนษยสามารถไดยนนนกวางมาก คอประมาณ 20 – 20,000 Hz ในการเลอก

ความถมาใชในการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยน หรอใชในการวดเสยงดวยเครองวดเสยง จงไมนยมใชการแบงชวงแบบปกต คอแบงเปนชวงทเทาๆ กน (Equal interval) แตจะนยมใชการแบงชวงแบบขนคแปด (Octave interval) มากกวา

ลกษณะการแบงชวงแบบขนคแปดหรอออกเทฟ (Octave) คอลกษณะทคาความถมการเพมขนทละสองเทาไปเรอยๆ เชน สาหรบการตรวจสมรรถภาพการไดยน ถาเรมทความถ 125 Hz ในอนดบถดไปกจะเปนการตรวจท 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz ตามลาดบ คอเพมขนทละสองเทา

สวนชวงแบบครงขนคแปด (Mid-octave) กคอชวงทเปนครงหนงของชวงขนคแปดนนเอง เชน ความถท 750 Hz (เปนครงหนงระหวาง 500 Hz กบ 1000 Hz) ความถท 3000 Hz (เปนครงหนงระหวาง 2000 Hz กบ 4000 Hz) หรอความถท 6000 Hz (เปนครงหนงระหวาง 4000 Hz กบ 8000 Hz)

ทมาของคาวาขนคแปด ทเรยกลกษณะคาความถทเพมขนทละสองเทาวา “ขนคแปด” นน มทมาจากทฤษฎทางดนตรเรองขนคเสยง

(Interval) โดยในการเขยนโนตดนตร ถาโนตสองตวใดอยหางกน “8 ขน” บนบนไดเสยง โนตตวทเสยงสงกวาจะมความถเปนสองเทาของโนตตวทเสยงตากวาเสมอ ดวยเหตน เราจงเรยกลกษณะของความถเสยงทเพมขนทละสองเทาวา “ขนคแปด”

27

ชนดของเครองตรวจการไดยน [4] ในลาดบตอไปจะขอกลาวถงชนดของเครองตรวจการไดยนแบบตางๆ ทมการนามาใชในการตรวจ

สมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย โดยในแนวทางฉบบนจะแบงชนดของเครองตรวจการไดยนตามเอกสารของ WHO ป ค.ศ. 2001 [4] ซงแบงเครองตรวจการไดยนออกเปน 3 ชนด ดงน

(1.) เครองตรวจการไดยนชนด Manual audiometer เครองตรวจสมรรถภาพการไดยนชนด Manual audiometer เปนเครองตรวจการไดยนชนดมาตรฐาน

ทไดรบความนยมในการนามาใชตรวจสมรรถภาพการไดยนมากทสดตงแตอดตจนถงปจจบน หลกการของเครองนคอ ผทาการตรวจจะเปนผกดปมปลอยสญญาณเสยง และดการตอบสนองจากผเขารบการตรวจ โดยเมอผเขารบการตรวจไดยนเสยงแลวกดปมตอบสนองกลบมา กจะมไฟสญญาณขนแสดงทตวเครอง เมอผทาการตรวจสงเกตเหน จะนาผลการตรวจทไดมาบนทกลงในกระดาษบนทกผล เครองตรวจการไดยนชนดน จะมปมใหผทาการตรวจเลอกปลอยสญญาณเสยงไปทหขางใดขางหนง (หขวาหรอหซาย) มปมปรบความถเสยง และปมปรบความเขมเสยงอยดวย โดยผทาการตรวจจะเปนผควบคมลกษณะของสญญาณเสยงทปลอยออกมาดวยปมปรบเหลาน ในบางรนจะมระบบสาหรบใหผทาการตรวจและผเขารบการตรวจสามารถสอสารกนได และในบางรน อาจสามารถทาการตรวจดวยแปนสนเพอทดสอบการนาเสยงผานทางกระดก หรอทาการตรวจดวยการปลอยสญญาณเสยงลวง (Masking) ไดดวย

ขอดของเครองตรวจการไดยนชนดนคอ ผทาการตรวจสามารถควบคมปจจยการตรวจเกอบทงหมดไดดวยตนเอง หากผทาการตรวจมประสบการณสงกจะสามารถทาการตรวจไดอยางรวดเรว และหากมปญหาในระหวางการตรวจกพบไดเรว สวนขอเสยของเครองตรวจชนดนคอ เนองจากเปนการควบคมระบบโดยผทาการตรวจเองทงหมด จงมโอกาสทจะเกดความผดพลาดจากมนษย (Human error) ขนได เชน ผทาการตรวจอาจกดปมปรบความถเสยงหรอความเขมเสยงผด กดปมเลอกขางของหผดทาใหตรวจผดขาง หรออาจเขยนบนทกผลลงในกระดาษบนทกผลผดตาแหนง นอกจากน ยงทาการตรวจสอบขอผดพลาดทเกดขนนไดคอนขางยากอกดวย ขอเสยอกประการหนงคอ ทาการตรวจไดทละคนเทานน

เครองตรวจการไดยนชนด Manual audiometer เรมมการนามาใชตงแตป ค.ศ. 1920 แมจะผานมาเปนเวลานานแลวกตาม เครองชนดนยงคงเปนเครองตรวจการไดยนชนดทไดรบความนยมมากทสด [4] สาหรบการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย เครองชนดนกเปนเครองทไดรบความนยมมากทสดเชนกน ภาพตวอยางของเครองตรวจการไดยนชนดน ดงแสดงในภาพท 12 และภาพท 17

(2.) เครองตรวจการไดยนชนด Békésy audiometer เครองตรวจการไดยนชนด Békésy audiometer หรออาจเรยกวา Self-recording audiometer เปน

เครองตรวจการไดยนทใชหลกการแตกตางออกไปจากเครองตรวจการไดยนชนด Manual audiometer โดยเครองตรวจการไดยนชนดน จะทางานแบบอตโนมต คอใหผเขารบการตรวจเปนผบนทกผลเอง สวนผทาการตรวจนนเพยงแตใหคาแนะนากอนเรมการตรวจ คอยเฝาสงเกต และคอยแกไขปญหาเมอเกดขอขดของขนระหวางการตรวจเทานน หลกการของเครองนคอ เครองจะปลอยสญญาณเสยงบรสทธออกมาแบบยาวตอเนอง

28

และจะมตวปรบความดง (Attenuator) ทสามารถลดหรอเพมความเขมเสยงทปลอยออกมาได เมอเรมตรวจ ผเขารบการตรวจจะเปนผควบคมตวปรบความดงนดวยการกด-ปลอยปมสญญาณ โดยเมอผเขารบการตรวจกดปมสญญาณคางไว จะทาใหระดบสญญาณเสยงเบาลงเรอยๆ จนเมอไมไดยนเสยงกใหปลอยปมสญญาณ เมอปลอยปมสญญาณ จะทาใหระดบสญญาณเสยงดงขนเรอยๆ เมอเรมไดยนใหมกกดปมสญญาณคางไวอก เครองจะทาการตรวจไลเรยงไปตามความถเสยงตางๆ ตามทตงคาไวจนครบทกความถทตองการตรวจ การกด-ปลอยปมสญญาณโดยผเขารบการตรวจนน จะไปทาใหหวปากกาทเครองขยบ (กดปมปากกาขยบขน ปลอยปมปากกาขยบลง [4]) และบนทกลงไปในแผนการดบนทกผล ภาพท 18 แสดงตวอยางลกษณะของออดโอแกรมทจะไดจากแผนการดบนทกผลของเครองตรวจการไดยนชนด Békésy audiometer

ขอดของเครองตรวจการไดยนชนดนคอ เมอเรมทาการตรวจแลวสามารถทางานไดเองโดยอตโนมต ทาใหลดปญหาความผดพลาดและอคตทเกดจากมนษย นอกจากน หากจดทาเปนหองตรวจการไดยนขนาดใหญ มเครองตรวจอยภายในหลายเครอง จะสามารถทาการตรวจผเขารบการตรวจพรอมกนทละหลายคนได โดยใชผทาการตรวจควบคมเพยงคนเดยว สวนขอเสยของการตรวจชนดนคอ ใชเวลานานพอสมควรสาหรบผเขารบการตรวจแตละราย มวธการตรวจทซบซอน ทาใหผเขารบการตรวจบางรายไมเขาใจ และไมสามารถทาการตรวจดวยเครองตรวจการไดยนชนดนไดแมจะใหเขาตรวจซาหลายครงกตาม [4] ขอเสยอกขอหนงคอตองใชวสดสนเปลองคอหวปากกาและแผนการดบนทกผล ซงตองมขนาดพอดกบเครองแตละรน หากบรษทผผลตหยดการผลตหรอหยดใหบรการไป จะทาใหไมสามารถหาวสดเหลานได และไมสามารถใชเครองได

เครองตรวจการไดยนชนด Békésy audiometer เรมมการนามาใชมาตงแตป ค.ศ. 1947 [4] และไดรบความนยมในประเทศสหรฐอเมรกาอยชวงหนง (ชวงประมาณกอนป ค.ศ. 1980) [21] แตเนองจากขอเสยหลายประการดงทกลาวมา โดยเฉพาะในเรองความซบซอนของวธการตรวจ ทาใหการตรวจดวยเครองตรวจการไดยนชนดนเสอมความนยมลง และในปจจบนไมมการผลตในประเทศสหรฐอเมรกาแลว [4] แตยงอาจพบมการผลตจากประเทศอนๆ หรอในตลาดขายอปกรณการแพทยมอสองไดบาง [4] สาหรบในประเทศไทย เครองตรวจชนดนไมไดรบความนยมในการนามาใชตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเชนกน

ภาพท 17 Manual audiometer (ภาพ A) และ Microprocessor audiometer (ภาพ B)

29

ภาพท 18 ลกษณะของออดโอแกรมทจะไดจากการตรวจดวยเครองตรวจการไดยนชนด Békésy audiometer ในภาพเปนผลการตรวจของหขางขวา คาความถ 1,000R (ลาดบสดทาย) คอการทเครองตรวจความถท 1,000 Hz ซา

(3.) เครองตรวจการไดยนชนด Microprocessor audiometer เครองตรวจการไดยนชนด Microprocessor audiometer หรออาจเรยกวา Computer-administered

audiometer เปนเครองตรวจการไดยนททางานแบบอตโนมตคลายกบ Békésy audiometer แตใชโปรแกรมคอมพวเตอรในการควบคมการทางานทงหมด หลกการของเครองชนดนคอ เมอเรมการตรวจ เครองจะปลอยสญญาณเสยงออกมาตามทไดตงโปรแกรมไว จากนนเมอผเขารบการตรวจไดยนเสยงสญญาณและกดปมตอบสนองกลบมา หรอไมไดยนเสยงสญญาณจงไมกดปมตามเวลาทกาหนด เครองจะทาการประมวลผล แลวปลอยสญญาณเสยงครงตอไปใหม (สญญาณเสยงอาจดงเพมขนหรอลดลงขนกบการตอบสนองของผเขารบการตรวจ) จากนนโปรแกรมจะสงการตรวจไปตามลาดบจนครบทกความถทตองการ และครบทง 2 ขาง เนองจากเครองชนดนทางานแบบอตโนมต ผทาการตรวจจงคอยทาหนาทเพยงใหคาแนะนากอนการตรวจ ปอนขอมลของผเขารบการตรวจลงในเครอง คอยเฝาสงเกตระหวางการตรวจ และแกไขขอขดของทเกดขนใหเทานน (เชนเดยวกบเครองชนด Békésy audiometer) เครองตรวจการไดยนชนด Microprocessor audiometer น สวนใหญจะตงโปรแกรมลาดบการตรวจไวตามเทคนคการตรวจมาตรฐาน เชน ตามเทคนค Modified Hughson-Westlake [4] และสวนใหญจะนยมปลอยสญญาณในลกษณะเปนจงหวะ (Pulse tones) นาน 200 มลลวนาท เปนชดตดตอกน 3 ครง [4] หรออาจปลอยเสยงออกมาในลกษณะอนกได เมอทาการตรวจเสรจ เครองจะทาการพมพผลการตรวจออกมา อาจอยในรปคาทเปนตวเลขหรอในรปกราฟออดโอแกรม และเครองสวนใหญจะมการตงโปรแกรมใหใสขอมลสวนบคคลของผเขารบการตรวจได เชน ชอ นามสกล รหสประจาตว ซงจะพมพออกมาในใบรายงานผลพรอมกบผลการตรวจ เครองบางรนสามารถบนทกผลการตรวจเกบไวในหนวยความจาของเครองหรอถายโอนไปในรปแบบไฟลคอมพวเตอรได บางรนอาจสามารถบนทกผลเกบไวไดถงหลายรอยขอมล บางรน

30

สามารถหาคาเฉลยผลการตรวจในความถตางๆ เชน คาเฉลยทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz จากผลการตรวจใหไดแบบอตโนมต บางรนสามารถใสขอมลผลการตรวจเกาเขาไป และนามาทาการเปรยบเทยบผลกบผลการตรวจปจจบนใหไดดวย บางรนสามารถตอกบเครองพมพและเครองคอมพวเตอรได [4]

ขอดของเครองตรวจการไดยนชนดนคอทางานแบบอตโนมต ทาใหลดปญหาความผดพลาดและอคตทเกดจากมนษย หากทาเปนหองตรวจขนาดใหญทมเครองตรวจหลายเครอง สามารถทาการตรวจผเขารบการตรวจครงละหลายคนพรอมกนได โดยใชผทาการตรวจเปนผควบคมเพยงคนเดยว เครองมกคอนขางมความแขงแรง และสามารถเคลอนยายไดงาย ขอดอกขอหนงคอมวธการตรวจทคลายกบ Manual audiometer ทาใหผเขารบการตรวจเขาใจไดงายกวาการตรวจดวยเครองชนด Békésy audiometer สวนขอเสยของเครองตรวจการไดยนชนดนคอ แมวาผเขารบการตรวจสวนใหญจะเขาใจวธการตรวจ และทาการตรวจกบเครองชนดนได แตในบางรายอาจตองใชเวลาในการตรวจนาน หรอบางรายอาจตองใหทาการตรวจซา โปรแกรมคอมพวเตอรทเขยนขน เปนความลบของแตละบรษทผผลตและแกไขไมได [4] ทาใหไมสามารถเปลยนเทคนคการตรวจใหแตกตางไปจากทไดตงโปรแกรมคอมพวเตอรไวได

เครองตรวจการไดยนชนด Microprocessor audiometer เรมมการนามาใชตงแตป ค.ศ. 1975 และคอยๆ ไดรบความนยมเพมขนในตางประเทศ [4] สาหรบประเทศไทย มการนาเครองชนดนมาใชอยบางในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ตวอยางของเครองตรวจการไดยนชนดน ดงแสดงในภาพท 17

โดยสรปจะเหนไดวาเครองตรวจการไดยนทมการนามาใชในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชว-อนามยแตละชนดนนมหลกการทางานแตกตางกน แมจะสามารถทาการตรวจการนาเสยงผานทางอากาศดวยเสยงบรสทธไดเหมอนกน แตมรายละเอยดเทคนคการตรวจและความสามารถของเครองแตกตางกนออกไป รวมทงมขอดและขอเสยทแตกตางกนออกไปดวย

ออดโอแกรมกบการแปลผลภาวะการสญเสยการไดยน ในสวนนจะเปนการอธบายประโยชนของกราฟออดโอแกรม ในการนามาใชแปลผลดลกษณะความผดปกตของการไดยนแบบตางๆ โดยจะอธบายเฉพาะหลกการเบองตน เพอใหเกดพนฐานความเขาใจเมอทาการแปลผลออดโอแกรมทไดจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยตอไป ภาวะการสญเสยการไดยน (Hearing loss) นนสามารถแบงออกไดเปนกลมใหญ 3 กลม ตามสาเหตทมาของความผดปกต [22] กลมแรกคอการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง (Conductive hearing loss) กลมทสองคอการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss; SNHL) และกลมทสามคอการสญเสยการไดยนแบบผสม (Mixed hearing loss) ในกรณของการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการวนจฉยโรค หากผใหบรการทางการแพทยใชเครองตรวจการไดยนชนด Manual audiometer ทาการตรวจทงดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) และการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) ควบคกนไปแลว กราฟออดโอแกรมทไดจะสามารถนามาใชพจารณาแยกประเภทความผดปกตของการสญเสยการไดยนออกเปนกลมตางๆ ทง 3 กลมดงทกลาวมานได ซงจะเปนประโยชนสาหรบแพทยในการชวยวนจฉยแยกโรค และนาไปสการรกษา รวมถงการปองกนการลกลามของโรคตอไป

31

ตารางท 5 สญลกษณแสดงผลการตรวจทนยมใชในออดโอแกรม [23]

ลกษณะการตรวจ สญลกษณทใช

หขวา หซาย ตรวจโดยไมปลอยสญญาณเสยงลวง (Not-masked) ตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) ตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) ตรวจโดยปลอยสญญาณเสยงลวง (Masked) ตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) ตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction)

ในการเขยนสญลกษณแสดงผลการตรวจลงในออดโอแกรม โดยทวไปจะมลกษณะของสญลกษณท

ไดรบความนยมอย [19,23] ตวอยางลกษณะของสญลกษณทไดรบความนยม ดงแสดงในตารางท 5 บางครงเพอใหสามารถแยกความแตกตางของผลการตรวจระหวางหขวากบหซายไดชดเจนขน จะมการระบสของสญลกษณใหแตกตางกนดวย แตกไมไดเปนขอบงคบ [23] โดยในการระบส สญลกษณแสดงผลการตรวจของหขวานยมแสดงดวยสแดง สวนสญลกษณแสดงผลการตรวจของหซายนยมแสดงดวยสนาเงน

ภาพท 19 ตวอยางออดโอแกรมของผทหขวามการไดยนปกต แตหซายมภาวะการสญเสยการไดยน จากการนาเสยง (Conductive hearing loss) จะเหนวาหซาย (สนาเงน) ผลการตรวจดวยวธการนาเสยง

ผานทางกระดกเปนปกต แตผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศลดลง เกดเปนลกษณะ Air-bone gap ขน (หมายเหต การตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดกจะทาการตรวจเฉพาะในชวงความถ 500 – 4,000 Hz เทานน [19])

ภาพท 19 เปนการแสดงออดโอแกรมผลการตรวจดวย Manual audiometer ซงทาการตรวจทงการนา

เสยงผานทางอากาศและการนาเสยงผานทางกระดก ของผทมภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง

32

(Conductive hearing loss) ทหซาย จากลกษณะทพบจะเหนวาการนาเสยงผานทางกระดกนนเปนปกต แตการนาเสยงผานทางอากาศมการลดลง ทาใหเกดมระยะหางระหวางผลการนาเสยงผานทางอากาศกบการนาเสยงผานทางกระดกทเรยกวา Air-bone gap เกดขน ลกษณะออดโอแกรมแบบน บงชวาภาวะการสญเสยการไดยนมาจากปญหาการนาเสยง ททราบไดเนองจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศ (ดวยหฟง) นน เปนการตรวจดการทางานของสวนประกอบทง หชนนอก หชนกลาง หชนใน และระบบประสาทการรบเสยงรวมกนทงหมด หากเกดความผดปกตขนในสวนใดสวนหนง กจะทาใหผลการตรวจมความผดปกตไป แตการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดก (ดวยแปนสน) เปนการสงพลงงานเสยงในรปแบบความสนสะเทอน ผานทางกระดกกระโหลกศรษะเขาสสวนหชนในของผเขารบการตรวจโดยตรง จงเปนการตรวจดเฉพาะการทางานของหชนในกบระบบประสาทการรบเสยงเทานน การทผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศผดปกต แตผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดกเปนปกต จงแสดงวาผเขารบการตรวจมปญหาการทางานในสวนของหชนนอก และ/หรอ หชนกลาง แตไมมปญหาการทางานของหชนในและระบบประสาทการรบเสยง หรอกคอมความผดปกตมาจากปญหาการนาเสยงผานทางอากาศนนเอง ภาพท 20 แสดงลกษณะการตรวจการไดยนดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศดวยหฟง เปรยบเทยบกบการนาเสยงผานทางกระดกดวยแปนสน

ภาพท 20 เปรยบเทยบลกษณะการตรวจการนาเสยงผานทางอากาศดวยหฟง (ภาพ A) กบการตรวจการนาเสยงผานทางกระดกดวยแปนสน (ภาพ B)

ตวอยางของความผดปกตททาใหเกดภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยงนนสามารถพบไดจากทงปญหาของหชนนอก และ/หรอ หชนกลาง ปญหาของหชนนอก เชน ชองหบวม (Swelling of external ear canal) เนองจากการอกเสบของหชนนอก (Otitis externa), มขหอดตนอยในชองหจานวนมาก (Cerumen impaction), แกวหทะล (Tympanic membrane perforation) ปญหาของหชนกลาง เชน มของเหลวอยในหชนกลาง (Middle ear fluid) เนองจากการอกเสบของหชนกลาง (Otitis media), มภาวะการเจรญเตบโตลกลามผดปกตของเซลลผวภายในหชนกลาง ทเรยกวากอนโคเลสเตยโตมา (Cholesteatoma) เกดขน, หรอมภาวะทาง

33

พนธกรรมททาใหเกดกระดกงอกบรเวณกระดกของหชนกลาง ทาใหกระดกของหชนกลางยดตดกนมากผดปกต จนเสยความสามารถในการสงผานพลงงานเสยงไป (Otosclerosis) เหลานเปนตน [22]

สาหรบออดโอแกรมของผทมภาวะการสญเสยการไดยนจากปญหาของระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss; SNHL) นน แสดงดงในภาพท 21 จากภาพจะเหนวาความผดปกตเกดขนกบหทง 2 ขาง โดยหขวามการลดลงของระดบการไดยนมากกวาหซาย และผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศนนมการลดลง แตผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดกกมการลดลงดวยในระดบทเทากนหรอใกลเคยงกน จงทาใหไมเกดลกษณะ Air-bone gap ขน ลกษณะเชนนบงชวาภาวะการสญเสยการไดยนนาจะมาจากปญหาภายในหชนใน และ/หรอ ระบบประสาทสวนการรบเสยง มากกวาจะเกดจากปญหาทสวนหชนนอก และ/หรอ หชนกลาง

ภาพท 21 ตวอยางออดโอแกรมของผทหทง 2 ขาง มภาวะการสญเสยการไดยน จากระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss; SNHL) จะเหนวาทงผลการตรวจดวยวธการนาเสยง

ผานทางกระดก และผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศลดลงเทากน จงไมเกด Air-bone gap ขน

ตวอยางของความผดปกตททาใหเกดภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงนนสามารถพบไดจากทงปญหาของหชนใน และ/หรอ ปญหาของระบบประสาทสวนการรบเสยง ปญหาทเกดจากหชนใน เชน โรคประสาทหเสอมตามอาย (Presbycusis) และโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Noise-induced hearing loss; NIHL) ซงเกดการเสอมลงของเซลลขนดานนอกภายในทอรปกนหอย, ภาวะบาดเจบจากการไดรบเสยงดงอยางรนแรง (Acoustic trauma), โรคมเนยร (Ménière’s disease) ซงมกมการสญเสยการไดยนรวมกบมอาการเสยงในห และเวยนศรษะ สวนปญหาทเกดจากระบบประสาท เชน มเนองอกของเสนประสาทห (Acoustic neuroma), โรคหลอดเลอดสมองอดตน (Ischemic stroke) เปนตน [3,22] ภาวะการสญเสยการไดยนกลมสดทายทพบไดจากการพจารณากราฟออดโอแกรมคอการสญเสยการไดยนแบบผสม (Mixed hearing loss) ดงแสดงในภาพท 22 ผทมภาวะการสญเสยการไดยนในกลมน กคอผท

34

มปญหาการสญเสยการไดยนจากการนาเสยงและปญหาการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงรวมกนนนเอง [3] จากภาพท 22 จะเหนวาความผดปกตเกดขนกบหทง 2 ขาง โดยผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดกมการลดลง และผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศกมการลดลงเชนกน แตลดลงในระดบทมากกวาผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดก ทาใหเกดลกษณะ Air-bone gap ขน ลกษณะเชนนบงชวา ผเขารบการตรวจนาจะมปญหาการสญเสยการไดยนแบบผสม คอมปญหาทงจากการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง และการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง

ภาพท 22 ตวอยางออดโอแกรมของผทหทง 2 ขาง มภาวะการสญเสยการไดยนแบบผสม (Mixed hearing loss) คอมการลดลงของผลการตรวจทงจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดก

และจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศ และมลกษณะ Air-bone gap เกดขนดวย

สาเหตของการสญเสยการไดยนแบบผสมนน อาจจะเกดขนไดจากโรคหรอภาวะใดภาวะหนง ทมความรนแรงจนทาใหเกดปญหาทงตอการนาเสยงและระบบประสาทการรบเสยง เชน เกดการบาดเจบทศรษะ (Head trauma) ทาใหเกดการฉกขาดของเยอแกวห กระโหลกศรษะราว และเกดการบาดเจบของเนอสมองดวย หรอมการอกเสบตดเชอในหชนกลาง (Otitis media) แลวเกดการลกลามไปสการตดเชอทเยอหมสมองและเนอสมอง เปนตน หรอการสญเสยการไดยนแบบผสมนน อาจจะเกดจากโรคหรอภาวะททาใหเกดการสญเสยการไดยนจากการนาเสยงอยางหนง รวมกบโรคหรอภาวะททาใหเกดการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงอกอยางหนง ทไมไดเกยวของกนกได เชน ผสงอายทมปญหาโรคประสาทหเสอมตามอาย รวมกบมปญหาขหอดตนในชองห เปนตน [3,22]

นอกจากการพจารณาออดโอแกรมทไดจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนแลว การซกประวตผเขารบการตรวจ รวมถงการตรวจทางคลนกอยางอนรวมดวย เชน การสองตรวจชองห (Otoscopic examination) การตรวจการทางานของหชนกลาง (Tympanometry) จะชวยเปนขอมลเพมเตมใหกบแพทย ในการนามาใชวนจฉยแยกโรคเพอหาสาเหตของการสญเสยการไดยนทเกดขนได ตวอยาง

35

ของโรคและภาวะตางๆ ททาใหเกดการสญเสยการไดยน ทงในแงของสาเหต อาการทพบ ลกษณะความผดปกตของผลตรวจสมรรถภาพการไดยน และวธการรกษา แสดงรายละเอยดในภาคผนวก 1 ลกษณะของการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนชนด Manual audiometer ซงมกนามาใชในการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการวนจฉยโรคอกอยางหนงทควรทราบ คอการตรวจดวยเทคนคการปลอยสญญาณเสยงลวง (Masking) การตรวจนนยมทาเมอผเขารบการตรวจมระดบการไดยนของหทง 2 ขางแตกตางกนอยางมาก เนองจากในขณะททาการตรวจหขางทมระดบการไดยนแยกวา อาจเกดการนาเสยงทปลอยจากหฟงขางททาการตรวจ ผานไปตามกระโหลกศรษะขามไปทหอกขางหนงทมระดบการไดยนดกวาได (Cross hearing) ทาใหผเขารบการตรวจสามารถไดยนเสยงสญญาณตรวจโดยใชหขางทดกวาฟง ผลการตรวจของหขางทแยกวาทออกมาจงดกวาความเปนจรง เพอแกปญหาดงกลาวน เทคนคการปลอยสญญาณเสยงลวงนจงถกนามาใช โดยผทาการตรวจจะทาการปลอยสญญาณเสยงลวงไปใหกบหขางทดกวาฟง ในขณะเดยวกบททาการตรวจหขางทแยกวา เพอเปนการลวงไมใหหขางทดกวารบรสญญาณเสยงบรสทธทปลอยออกมาทดสอบ การตรวจดวยเทคนคนอาจทาเพยงเฉพาะทความถใดความถหนงทจาเปนตองทาการปลอยสญญาณเสยงลวง และอาจทาระหวางการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศหรอการนาเสยงผานทางกระดกกได ตวอยางของกรณทนยมทาการตรวจดวยเทคนดการปลอยสญญาณเสยงลวง เชน กรณทความถใดความถหนง มผลการตรวจดวยการนาเสยงผานทางอากาศของหทง 2 ขางตางกนมาก ตงแต 40 dB HL ขนไป [19] หรอกรณทความถใดความถหนง มผลการตรวจดวยการนาเสยงผานทางกระดกดกวาการนาเสยงผานทางอากาศของหในขางใดขางหนง ตงแต 10 dB HL ขนไป [19] รายละเอยดของขอกาหนดและเทคนควธการในการลวงเสยงนนอยนอกเหนอขอบเขตเนอหาของแนวทางฉบบน จงไมขอกลาวถงโดยละเอยดทงหมด ผทสนใจสามารถศกษาขอมลเพมเตมไดจากเอกสารอางองทเกยวของ [3,6,19]

โรคประสาทหเสอมจากเสยงดง พนฐานความรในสวนตอไปน จะเปนการกลาวถงรายละเอยดในดานตางๆ ของโรคประสาทหเสอมจาก

เสยงดง (Noise-induced hearing loss; NIHL) ซงเปนโรคหลกทผทางานดานอาชวอนามยตองดาเนนการปองกนไมใหเกดขน หรอเมอเกดขนแลวตองดาเนนการปองกนไมใหโรคเกดการลกลามจนมผลกระทบตอการใชชวตและความปลอดภยของคนทางาน โดยการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน มบทบาทสาคญอยางยงในการปองกนการเกดโรคและปองกนการลกลามของโรคชนดน

กลไกการเกดโรค โรคประสาทหเสอมจากเสยงดง หรออาจเรยกวา โรคหตงจากเสยง [24] หรอการสญเสยการไดยนจาก

เสยงดง [25] เปนโรคในกลมการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss; SNHL) มสาเหตจากการไดรบสมผสเสยงทดงมากเกนไป ในระยะเวลาการสมผสทนานเพยงพอทจะทาใหเกดโรคขน [5] รายละเอยดกลไกการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง เปนดงน

36

โรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเกดจากการทหไดรบเสยงทดงมากเกนไป ในระยะเวลาทยาวนานเพยงพอ จนเกดการเสอมลงของการทางานของหชนใน ทาใหมระดบการไดยนลดลง ระดบความดงของเสยงทเรมทาใหเกดโรคนขนได มกจะตองมระดบความดงตงแต 85 dBA ขนไป [26-27] สวนระยะเวลาในการสมผสทเรมทาใหเกดอาการ อาจใชเวลารวดเรวเพยงไมกนาทถงไมกชวโมงกสามารถเกดอาการขนได [26] โดยอาการทเกดขนจะเปนการเสอมลงของระดบการไดยนแบบชวคราว (Temporary threshold shift; TTS) แตหากไดรบสมผสเสยงดงตอเนองไปอกเปนเวลานานหลายเดอนหรอหลายป [26] กจะทาใหเกดการเสอมลงของระดบการไดยนแบบถาวร (Permanent threshold shift; PTS) ซงการไดรบเสยงดงสะสมเปนระยะเวลา นานน เอกสารบางฉบบเชอวาการเสอมลงของระดบการไดยนแบบถาวรจนถงขนทเรยกวาเปนโรคนนตองใชเวลาอยางนอย 6 เดอนจงจะเกดขนได [28]

ปจจยในดานความถของเสยงกเปนอกปจจยทมผลตอการเกดโรค โดยเชอวาเสยงทมความถคอนขางสง เชน ท 4,000 Hz จะกอโรคไดมากกวาเสยงทมความถคอนขางตา เชน ท 500 Hz [26] การสมผสเสยงดงอยางตอเนองกบการไดหยดพกกอาจมผลตอการเกดโรคเชนกน โดยผทสมผสเสยงดงอยางตอเนองเปนเวลานานตดตอกนหลายๆ วน จะมโอกาสเกดโรคขนไดเรวกวาผทสมผสเสยงดงแลวไดหยดพกหบาง เนองจากเชอวาเมอไดสมผสเสยงดงจนเกดภาวะ Temporary threshold shift ขนแลว หากไดหยดพกหไมตองสมผสเสยงดงอกในวนถดมา จะเกดการพกฟนของห แตหากสมผสเสยงดงอยางตอเนองหลายวนโดยไมมการหยดพกเลย จะมโอกาสทภาวะ Temporary threshold shift จะเปลยนไปเปนภาวะ Permanent threshold shift ไดรวดเรวกวา [27]

ปจจยในเรองลกษณะของเสยงกอาจมผลตอการเกดโรค แมจะยงมขอมลไมชดเจน [5] แตเชอวาเสยงทมลกษณะเปน Impulsive noise อาจกออนตรายไดมากกวาเสยงทมลกษณะเปน Continous-type noise [5] เนองจาก Impulsive noise เปนเสยงทเกดขนและหายไปอยางรวดเรว จนรางกายไมสามารถปรบตวดวยปฏกรยาอะคสตกไดทน จงอาจกออนตรายตอหชนในไดมาก โดยทวไปเสยงทมลกษณะเปน Impulsive noise นน ยอมรบการสมผสไดทระดบสงสดไมเกน 140 dB peak SPL เทานน [5,29] (ในการตรวจดวยเครอง วดเสยงอาจใชหนวยเปน dBC แทนกได คอยอมรบไดทไมเกน 140 dBC)

สาหรบกลไกการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงโดยละเอยดนน แมความรทางวชาการในปจจบนจะยงไมสามารถทราบกลไกอยางแนชดทงหมด แตขอมลทไดจากการศกษาวจยกทาใหทราบขอมลทสาคญจานวนมาก [4] ทมาของภาวะสญเสยการไดยนนนเชอวาเกดจากเสยงทดงเกนไปทาใหเกดแรงกล (Mechanical disturbance) เขาไปทาลายสวนเซลลขนทอยภายในทอรปกนหอยในหชนใน โดยเซลลขนทจะไดรบผลกระทบกอนเปนอนดบแรกคอเซลลขนดานนอก แตถาการไดรบสมผสเสยงดงเปนไปอยางรนแรงและตอเนอง เซลลขนดานในกจะถกทาลายตามไปดวย เมอเซลลขนถกรบกวนจากเสยงทดงเกนไป พบวาจะทาใหสวนขน (Cilia) นนเกดการบดเบยวและเรยงตวกนไมเปนระเบยบ ในทางคลนกกคอจะเกดภาวะ Temporary threshold shift ขน เมอไดพกหไปสกระยะหนง เซลลขนจะกลบมาตงตรงและเรยงตวเปนระเบยบไดดงเดม แตหากเซลลขนถกรบกวนอยางรนแรงหรอตอเนองยาวนานแลว จะทาใหสวนขนบนเซลลนนตายลง และเมอ

37

สวนขนนนตายลงมากเขา ตวเซลลขนเองกจะตายตามไปดวย ในทางคลนกกคอเกดภาวะ Permanent thres-hold shift ขนนนเอง เซลลขนของมนษยเมอตายลงแลวจะไมสามารถงอกกลบขนมาใหมได สวนของเซลลทตายไปจะหายกลายเปนแผลเปน ดงนนจงเปนสาเหตใหโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงน เมอเกดขนแลวจะไมสามารถทาใหกลบมาเปนปกตดงเดมได [4,26]

หากอปมาการตายของเซลลขนเหมอนกบการปลกหญาบนสนาม การเกดภาวะ Temporary threshold shift นนเปรยบเทยบไดกบการทหญาถกเหยยบยาเพยงชวคราว เมอปลอยทงไวระยะเวลาหนง หญาจะสามารถฟนตวกลบมาเปนปกตดงเดมได แตหากมการเหยยบยาหญาเกดขนอยเปนประจา ถงจดหนงหญากจะตายอยางถาวร และไมงอกกลบขนมาใหมอก เปรยบเทยบไดกบการเกดภาวะ Permanent threshold shift ขนนนเอง ภาพท 23 แสดงลกษณะของเซลลขนทถกทาลายเนองจากไดรบสมผสเสยงดง

ภาพท 23 ลกษณะของเซลลขนทถกทาลายเนองจากไดรบสมผสเสยงดง (ดดแปลงจาก Yang, et al., 2012 [30] เผยแพรภายใต Creative Commons Attribution License)

ในทางคลนกนนเชอกนวา เมอเกดภาวะการสญเสยการไดยนแบบ Temporary threshold shift

ขนแลว หากในวนถดไปคนผนนไดพกห คอไมตองสมผสเสยงดงเพมเตมอก เซลลขนจะสามารถฟนตวจนกลบมาไดยนเทากบระดบเดมกอนเกดภาวะ Temporary threshold shift ไดภายในระยะเวลาไมเกน 24 ชวโมง [26] หรออยางมากทสดไมเกน 48 ชวโมง [27]

สวนของเซลลขนภายในทอรปกนหอยทไวตอการถกทาลายจากเสยงดงมากทสด คอสวนทรบเสยงในความถประมาณ 4,000 Hz [4,26] สาเหตสวนหนงเนองมาจากความถนเปนความถทหชนนอกและหชนกลางชวยทาการขยายเสยงใหมากทสด [26-27] อยางไรกตามสวนทถกทาลายมากทสดในผทเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงแตละคนอาจแตกตางกนไปได ขนกบปจจยความถเสยงทไดรบสมผส และขนาดของชองหของแตละคนดวย [27]

38

ความหมายของคาวาเสยงรบกวน เนองจากในภาษาองกฤษมการนาคาวา เสยงรบกวน (Noise) มาใชแทนคาวา เสยง (Sound) ในการ

เรยกชอโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Noise-induced hearing loss) ในสวนนจงขออธบายความหมายของคาวา “เสยงรบกวน” เพอใหเกดความเขาใจมากยงขน

คาวาเสยงรบกวน (Noise) ในคาวา Noise-induced hearing loss นนมความหมายเฉพาะ แตกตางจากคาวาเสยง (Sound) ทใชในกรณทวๆ ไปอยเลกนอย โดยคาวา “เสยงรบกวน” นนจะหมายถงเฉพาะ “เสยงทผฟงไมตองการไดยน” เชน เสยงเครองจกรในโรงงานอตสาหกรรม เสยงการจราจรทดงเขามาในบาน คาวา “เสยงรบกวน” จงเปนการมองจากมมมองของผไดรบผลกระทบจากเสยงนน (ทไมตองการไดยนเสยง) โดยเสยงเดยวกนทเกดขน อาจจะเปนเสยงปกตสาหรบบคคลหนง แตเปนเสยงรบกวนสาหรบอกบคคลหนงกได [4] เชน เสยงเพลงรอคแอนดโรลอาจเปนเสยงทใหความบนเทงสาหรบผทเปดเพลงนนฟง แตจดวาเปนเสยงรบกวนสาหรบคนขางบาน หรอเสยงเครองตดหญาจดวาเปนเพยงเสยงเครองมอทามาหากนของคนทางานรบจางตดหญา แตเปนเสยงรบกวนของคนทกาลงนอนอย เปนตน

อยางไรกตาม การใชคาวา Noise-induced hearing loss เรยกชอโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในภาษาองกฤษนน กอาจไมถกตองครอบคลมทงหมด เนองจากในความจรงแลว มหลกฐานทางวชาการทยนยนไดวา การสมผสเสยงดงในระยะเวลาทยาวนานเพยงพอ ไมวาจะเปน “เสยงรบกวน” ทผฟงไมตองการไดยน หรอ “เสยงปกต” ทผฟงตองการไดยน เชน เสยงเพลงจากหฟง เสยงเพลงจากเครองเสยง เสยงเพลงในสถานบนเทง หรอเสยงปนทยงเพอการสนทนาการกตาม ลวนแลวแตสามารถทาใหเกดภาวะสญเสยการไดยนจากเสยงดงไดทงสน [31-32]

โดยสรปคอ เสยงทเปนสาเหตของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง แมวาจะพบไดบอยทสดจากการทางานในสถานประกอบการทมเครองจกรเสยงดงกตาม ยงอาจพบไดในสงแวดลอมจากการใชชวตประจาวนโดยทวไปไดดวย หากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนนเกดจากการไดรบเสยงดงในการทางานเปนหลก จะเรยกวาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเหตอาชพ (Occupational noise-induced hearing loss) [27] แตหากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนน เกดจากการไดยนเสยงในสงแวดลอม เชน เสยงเพลงในบาน เสยงเพลงในรถยนต เสยงเพลงในสถานบนเทง เสยงปน เสยงเครองมอชาง เสยงเครองใชไฟฟา จะจดวาเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเหตสงแวดลอม (Sociocusis) [5]

ลกษณะอาการของโรค ลกษณะอาการทพบไดบอยของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง จะเปนดงน การลดลงของระดบการไดยนมกจะเกดขนแบบคอยเปนคอยไป กบหทง 2 ขาง (Bilateral) ในระดบ

ความรนแรงทเทากนหรอใกลเคยงกน (Symmetry) เนองจากการสมผสเสยงดงนน โดยทวไปมกจะเกดขนกบหทง 2 ขางอยางเทาๆ กนเสมอ [26-27] นอกจากกรณพเศษบางกรณทอาจพบได คอมการลดลงของการไดยนในหขางใดขางหนงมากกวาอกขางหนง เชน ในกรณของการยงปนไรเฟล คนถนดขวาจะถอปนในทาทหขางซายอยใกลปากกระบอกปนมากกวา ทาใหหขางซายไดรบเสยงดงกวา สวนหขางขวาถกเงาศรษะ (Head shadow) กน

39

เสยงไว ทาใหหซายมกมการลดลงของระดบการไดยนมากกวาหขวา [4], เกษตรกรททางานขบรถเกบเกยวผลผลต หากรถออกแบบมาใหทาการเกบเกยวผลผลตทางดานขางของรถในดานใดดานหนง หขางทอยใกลเครองจกรเกบเกยวผลผลตมากกวาอาจจะมการลดลงของระดบการไดยนมากกวาหอกขาง, ตารวจจราจรทใชวทยสอสารบอย และตดวทยสอสารไวทบรเวณบาขางใดขางหนงเปนประจา อาจจะมการลดลงของระดบการไดยนในหขางนนมากกวาอกขางหนงได เหลานเปนตน

ลกษณะความผดปกตทพบในออดแกรมจะมลกษณะเฉพาะ คอจะมลกษณะเปนรอยบาก (Notch) ยบลงทความถ 4,000 Hz ทหทง 2 ขางในระดบความรนแรงทใกลเคยงกน (ดงแสดงในภาพท 24) ลกษณะทเปน Notch นจะเปนความผดปกตแรกทพบในออดโอแกรม และเกดขนไดตงแตยงไมมอาการทางคลนก โดยปกตตาแหนงทเกด Notch จะอยท 4,000 Hz [27] แตในผปวยบางรายอาจพบอยทตาแหนงอนระหวาง 3,000 – 6,000 Hz กได [27]

ภาพท 24 ตวอยางลกษณะออดโอแกรมทพบไดบอยในผทเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง

ในระยะแรกของโรค คาเฉลยของระดบการไดยนทความถตา (500 1,000 และ 2,000 Hz) มกจะดกวาคาเฉลยของระดบการไดยนทความถสง (3,000 4,000 และ 6,000 Hz) และทความถ 8,000 Hz ระดบการไดยนมกจะกลบมาดขน (ดกวาสวนทตาทสดทมลกษณะเปน Notch ของกราฟ) [27] ลกษณะนจะมความแตกตางจากออดโอแกรมของผทเปนโรคประสาทหเสอมตามอาย (Presbycusis) ซงเปนโรคทมลกษณะอาการใกลเคยงกบโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง เนองจากออดโอแกรมของผทเปนโรคประสาทหเสอมตามอายมกจะมลกษณะกราฟทความถ 8,000 Hz ราบตาลงไป (Down-sloping pattern) ไมกลบดขนเหมอนออดโอแกรมของผทเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในระยะแรก ซงความแตกตางนถอวามประโยชนในการชวยแพทยวนจฉยแยกโรคในเบองตนได [27]

40

ในระยะตอมาเมอสมผสเสยงดงไปเปนระยะเวลานาน จนระดบการไดยนแยลง กราฟออดโอแกรมจะมลกษณะราบมากขน ลกษณะ Notch ทพบในระยะแรกอาจจะหายไป และในทสดกราฟออดโอแกรมจะมลกษณะแบนราบ สาหรบการสญเสยการไดยนจากเสยงดงเพยงอยางเดยวนน เชอกนวาจะไมทาใหระดบการไดยนในชวงเสยงความถสง ลดลงเกนกวาประมาณ 70 dB HL และระดบการไดยนในชวงความถตา ลดลงเกนกวาประมาณ 40 dB HL [27] หากกลาวเปนภาษาชาวบานกคอ ภาวะการสญเสยการไดยนจากเสยงดง มกทาให “หตง” แตไมถงกบทาให “หหนวก” อยางไรกตามหากคนทางานหรอผปวยนนมความผดปกตอยางอนรวมดวย การไดยนอาจลดตากวาระดบทกลาวมานได และหากเปรยบเทยบกบผทเปนโรคประสาทหเสอมตามอาย จะพบวาโรคประสาทหเสอมตามอายสามารถทาใหมระดบการไดยนลดตาลงกวาระดบทกลาวมาน [27]

ในการรบสมผสเสยงดงเปนเวลานานหลายปนน การลดลงของระดบการไดยนในชวง 10 – 15 ปแรกมกจะลดลงอยางรวดเรว และเมอระดบการไดยนยงลดตาลงมากแลว อตราการลดลงของระดบการไดยนมกจะชาลง [27] ลกษณะนมความแตกตางจากโรคประสาทหเสอมตามอาย ซงเมอเวลายงผานไป (คอมอายมากขน) อตราการลดลงของระดบการไดยนจะยงเพมขน [27]

เปนทยอมรบรวมกนวา เมอหยดการสมผสเสยงดงแลว โรคประสาทหเสอมจากเสยงดงกจะหยดการดาเนนโรคไปดวย คอจะไมเกดการเสอมถอยของระดบการไดยนมากขนไปอก นอกจากนยงไมพบลกษณะการปรากฏอาการแบบชา (Delayed effect) ในโรคน หมายถง การทสมผสเสยงดงไปแลวแตในชวงแรกยงไมมอาการเสอมถอยลงของระดบการไดยน แลวมาปรากฏอาการเสอมถอยลงของระดบการไดยนภายหลงจากทผานการสมผสเสยงดงไปเปนเวลานาน [26-27]

สาหรบอาการทางคลนกในโรคน ในระยะแรกทเรมประสาทหเสอม แมจะพบมความผดปกตจากออดโอแกรมแลวกตาม ในเวลาทไมไดสมผสเสยงดงอาจยงไมมอาการใดๆ เกดขนใหผปวยรสกได สวนในเวลาทสมผสเสยงดง อาจรสกไดถงอาการหออ (Fullness) มเสยงในห (Tinnitus) และมการไดยนลดลงอยางชวคราว คอเกดภาวะ Temporary threshold shift ขนหลงจากการสมผสเสยงดง ตอมาเมอสมผสเสยงดงไปเปนเวลานาน จนทาใหระดบการไดยนลดลงมากขน จะรสกวาไมคอยไดยนเสยง โดยเฉพาะเสยงเบาๆ และเสยงทมลกษณะเปนเสยงแหลมเลก (ความถสง) ระดบการไดยนจะลดลงแบบคอยเปนคอยไป (Gradual) ถาไมไดสงเกต ในผปวยบางรายอาจจะไมรสกวามความผดปกตเกดขน แตคนรอบขางอาจบนวาหไมคอยด หรอชอบเปดเพลงหรอเปดโทรทศนเสยงดง ในเวลาพก แมไมไดสมผสเสยงดงกจะมอาการหออ และมเสยงในหได โดยเสยงในหอาจเปนเสยงดงวงๆ (Ringing) หรอเสยงดงหงๆ (Buzzing) เมอระดบการไดยนลดลงมากแลว จะเรมมปญหาในการตดตอสอสารกบบคคลอน เพราะไมไดยนเสยงพดคย ทาใหผอนตองพดดวยเสยงทดงขนจงจะไดยน และตองเขามาอยใกลๆ จงจะพดคยสอสารกนรเรอง [26-27,31] เมอระดบการไดยนลดลงจนถงขนมปญหาในการพดคยสอสารกบผอนแลว ในบางรายจะเกดความเครยด แยกตว ไมอยากทากจกรรมรวมกบผอน และอาจนาไปสภาวะซมเศราตามมา [31] ระดบการไดยนทลดลงอาจทาใหผปวยมประสทธภาพในการทางานลดลง [5] และอาจทาใหเกดอบตเหตทงในการทางานและในชวตประจาวนไดงายขน [5,33]

41

ปจจยสงเสรมการเกดโรค เชอวาการสมผสตวทาละลายบางชนดทมพษตอห เชน สไตรน (Styrene), เมทลสไตรน (Methylstyrene), โทลอน (Toluene), ไซลน (Xylene), คารบอนไดซลไฟด (Carbon disulfide), เอทลเบนซน (Ethylbenzene), เอน-โพรพลเบนซน (n-Propyl benzene), เอน-เฮกเซน (n-Hexane), และ ไตร-คลอโรเอทลน (Trichloroethylene) [27,34-35] รวมกบการสมผสเสยงดง จะทาใหเกดปฏกรยาสงเสรมกน (Synergistic) ทาใหเกดโรคประสาทหเสอมไดรนแรงขน นอกจากนยงอาจพบลกษณะดงกลาวนไดในการสมผสเสยงดงรวมกบแกสพษ เชน คารบอนมอนอกไซด (Carbon monoxide), ไฮโดรเจนไซยาไนด (Hydrogen cyanide) สารกลมไนไตรล เชน อคโลไนไตรล (Acrylinitrile) และโลหะบางชนด เชน ตะกว (Lead), ปรอท (Mercury), ดบก (Tin) [27]

การทางานสมผสแรงสนสะเทอน (Vibration) รวมกบการสมผสเสยงดง อาจสงผลใหโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทเกดรนแรงขน [36] การสบบหรกมขอมลสนบสนนวาอาจสงเสรมใหโรคมความรนแรงมากขนไดเชนกน [37] สาหรบปจจยเรองเพศ มกพบวาเพศชายเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงบอยกวาเพศหญง แตลกษณะการทางานทแตกตางกน คอเพศชายอาจตองทางานทสมผสเสยงดงมากกวา รวมถงการสมผสเสยงดงในสงแวดลอมทมากกวา ทาใหยนยนความสมพนธนไดคอนขางยาก ผลการศกษาวจยทมกยงมความขดแยงไมไดขอสรปทแนชด [26] โดยขอมลบางสวนนนยงเชอวาเรองเพศไมไดเปนปจจยทมผลสงเสรมการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง [26,38] ปจจยเรองความแตกตางของแตละบคคล กไดรบความสนใจเชนกน เนองจากมกพบวาในบางคนโรคจะเกดไดงายและมความรนแรง ในขณะทบางคนมความทนตอการเกดโรคมากกวา เชอวาปจจยความแตกตางในดานพนธกรรมอาจมผลทาใหเกดปรากฏการณน [39] สวนปจจยเรองการสมผสเสยงดงรวมกบยาทเปนพษตอห เชน อมโนไกลโคไซด (Aminoglycoside) เชอวาไมนาจะมผลสงเสรมการเกดโรคใหมากกวาปกต [26,40] การศกษาวจยเกยวกบปจจยตางๆ ทกลาวมานเพมเตมในอนาคต จะชวยใหทราบขอมลปจจยเสยงของโรคนไดชดเจนมากขน

ความสมพนธกบโรคประสาทหเสอมตามอาย ปจจยอกอยางหนงทมผลตอความรนแรงของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงกคออาย ซงโดยปกต

โรคประสาทหเสอมจากเสยงดงกบโรคประสาทหเสอมตามอายจะพบรวมกนไดบอย [26] เมอคนทางานเกดเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ประกอบกบมอายมากขน จะทาใหโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทเปนมความรนแรงมากขนกวาปกตได โดยเชอวาผลกระทบของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทเกดรวมกบโรคประสาทหเสอมตามอายนน จะเปนแบบบวกรวมกน (Additive) ในการทาใหระดบการไดยนลดลง [26]

ในทางคลนกโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงกบโรคประสาทหเสอมตามอายคอนขางแยกกนไดยาก เนองจากทง 2 โรคเปนสาเหตของการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงทพบไดบอยทงค อกทงยงมอาการคลายกน และบางครงกเกดรวมกนดวย ลกษณะอาการทคลายคลงกนของทง 2 โรค เชน ทาใหสญเสยการไดยนทความถสง (3,000 4,000 และ 6,000 Hz) มากกวาทความถตา (500 1,000 2,000 Hz), มกเกดอาการแบบคอยเปนคอยไป, เกดอาการกบหทง 2 ขางอยางเทาๆ กน, ทาใหเกดอาการหออและเสยงในหไดเหมอนกน, และลกษณะออดโอแกรมในระยะทโรคมความรนแรงแลวจะคลายกน เหลานเปนตน

42

การวนจฉยแยกโรคทง 2 ออกจากกนอาจพจารณาไดจากการสอบถามประวตหรอหลกฐานการสมผสเสยงดงทงในงานและในสงแวดลอม รวมกบการพจารณาระยะเวลาทเรมเปนโรความความสมพนธกบการสมผสเสยงดงหรอไม ในระยะแรกของโรคอาจใชลกษณะของออดโอแกรมทความถ 8,000 Hz ซงมกมความแตกตางกนมาพจารณาแยกโรคไดอยางคราวๆ โดยระดบการไดยนทความถท 8,000 Hz ของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง มกจะดกวาความถท 3,000 – 6,000 Hz ซงมลกษณะเปน Notch สวนระดบการไดยนทความถท 8,000 Hz ของโรคประสาทหเสอมตามอายนน จะมลกษณะราบตาลงไปตามความถท 3,000 – 6,000 Hz [5,27] อยางไรกตามลกษณะของออดโอแกรมดงกลาวนไมใชลกษณะทใชชขาดในการวนจฉยโรค (Pathognomonic) เพยงแตเปนขอมลประกอบทชวยแพทยในการพจารณาแยกโรคทง 2 ออกจากกนเทานน [5]

ระบาดวทยา โรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนนเปนโรคทพบไดบอยและมความสาคญ หากมองในภาพรวม

ของภาวะการสญเสยการไดยนแบบถาวรในผใหญ สาเหตทพบไดบอยมอย 2 สาเหตหลก สาเหตทพบไดบอยทสดคอโรคประสาทหเสอมตามอาย สวนสาเหตทพบบอยรองลงมากคอโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง [26] ทงสองโรคนเปนโรคในกลมการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงเหมอนกน มอาการคลายกน นอกจากนยงพบรวมกนไดบอยอกดวย

แหลงทมาของเสยงดงททาใหเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนน ทพบไดบอยทสดคอเสยงดงจากเครองจกรในโรงงานอตสาหกรรม [27,31] ดงนนสาเหตของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทพบสวนใหญจงเปนโรคทมสาเหตมาจากการทางาน (Occupational noise-induced hearing loss) และสวนนอยมสาเหตมาจากเสยงในสงแวดลอม (Sociocusis) หากมองในแงมมของโรคจากการทางานแลว จะพบวาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเปนโรคจากการทางานทพบไดบอยเมอเทยบกบโรคจากการทางานชนดอนๆ [27,31] ขอมลจากกองทนเงนทดแทนของประเทศไทยในชวงหลายปทผานมา แสดงใหเหนวาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง นนเปนโรคจากการทางานทมการรายงานเปนอนดบตนๆ มาโดยตลอดทกป [41]

การสารวจความชกเฉพาะของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทวทงประเทศไทยเปนการเฉพาะนนยงไมมขอมลรายงานไวชดเจน [42] แตมการศกษาขอมลการสญเสยการไดยนจากทกสาเหตในผใหญไทย วย 15 – 87 ป จากทวประเทศ จานวน 87,134 คน พบวามความชกอยท 8.5 % [43] สาหรบความชกเฉพาะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง มการศกษาเชงสารวจทรายงานไวในป ค.ศ. 2000 (พ.ศ. 2543) ซงรวบรวมขอมลจากการสารวจทวประเทศไทย 5 ครง พบขอมลวาในประเทศไทยนาจะมความชกของภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงอยทประมาณ 3.5 – 5.0 % [44]

แมจะยงไมมการสารวจขอมลไวเปนการเฉพาะ แตเนองจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเปนโรคทอยในกลมการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงโรคหนง จงพอคาดการณจากการศกษาในอดตไดวา ความชกของโรคนในประชากรไทยนาจะอยทไมเกน 3.5 – 5 % [44] อยางไรกตาม ในการศกษาความชกของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในประชากรเฉพาะบางกลมอาชพททางานสมผสกบเสยงดง อาจพบความชกของการเกดโรคไดสงถงประมาณ 21.1 – 37.7 % [42] การศกษาความชกของโรคประสาทหเสอม

43

จากเสยงดงการศกษาหนง ทเกบขอมลในกลมคนทางานขบเรอยนตหางยาวในจงหวดกระบ ในป พ.ศ. 2547 พบความชกของโรคสงถง 45.5 % เลยทเดยว [45]

การรกษา ปจจบนยงไมมวธการรกษาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงวธใดททาใหผปวยหายกลบมาเปนปกต

ดงเดมได ไมวาจะดวยการใหยาชนดใดหรอการผาตดแกไขดวยวธใดกตาม การใชสเตมเซลลเพอปลกเซลลขนภายในหชนในใหงอกกลบขนมาใหมมการศกษาวจยอยบาง แตยงไมประสบความสาเรจมากเพยงพอทจะนามา ใชในทางคลนกโดยทวไปได [46]

วธการแกไขเพอบรรเทาอาการหลงจากเกดการสญเสยการไดยนไปแลวนน แพทยอาจใหคาแนะนาเพอใหผปวยมความเขาใจเกยวกบอาการของโรคมากขน แนะนาวธการปฏบตตวสาหรบญาต ในรายทมอาการเสยงในหมากๆ อาจใหยาตานอาการซมเศราเพอลดอาการ ในรายทมอาการซมเศรารนแรงควรไดรบคาปรกษาทางจตวทยาและการดแลดานจตใจ ในรายทมการสญเสยการไดยนอยางรนแรง เชน ในกรณทเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงรวมกบประสาทหเสอมตามอายดวย การใสเครองชวยฟง (Hearing aids) หรอการผาตดฝงประสาทหเทยม (Cochlear implant) [47] รวมกบการบาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน จะชวยใหผปวยมความสามารถในการไดยนดขน และมคณภาพชวตทดขน

การปองกนโรค เนองจากการรกษาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทมประสทธภาพนนยงไมสามารถทาได แตการ

ปองกนโรคอยางมประสทธภาพนนสามารถทาได [26-27] การดแลปญหาสขภาพทเกยวกบโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงโดยผใหบรการทางการแพทยในปจจบนจงเนนไปทการปองกนโรคนเปนหลก [4-5,26-27,31] การปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทดทสด กคอการหลกเลยงการสมผสเสยงดงนนเอง โดยการดาเนนการปองกนโรค จะแบงไดเปน 2 กรณ คอเสยงดงทพบในททางาน กบเสยงดงทพบในสงแวดลอม [31] ซงมแนวทางในการดาเนนการแตกตางกนออกไป (1.) การปองกนในกรณเสยงดงทพบในททางาน เสยงดงทพบในททางานนนเปนสาเหตของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทพบไดบอยกวาเสยงดงในสงแวดลอม การดาเนนการปองกนนนตองอาศยความรวมมอจากหลายฝาย ทงหนวยงานภาครฐ เจาของสถานประกอบการ บคลากรทางดานอาชวอนามย และตวคนทางานเอง การดาเนนการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในกรณเสยงดงทพบในการทางาน มรายละเอยดทนาสนใจดงน

การกาหนดระดบเสยงสงสดทอนญาตใหคนทางานสมผสได ในตางประเทศ เชน ประเทศสหรฐอเมรกา มการออกกฎหมายโดยองคกร Occupational Safety

and Health Administration (OSHA) ซงเปนหนวยงานในสงกดกระทรวงแรงงานประเทศสหรฐอเมรกา ไววา ระดบเสยงในสถานททางานทยอมรบใหคนทางานสมผสได (Permissible noise exposure) โดยเฉลยในระยะเวลาการทางาน 8 ชวโมงตอวน (8-Hour time-weighted average หรอตวยอวา 8-hr TWA) กรณสมผสเสยงลกษณะ Continous-type noise ตองไมเกน 90 dBA [29] และถาหากคนทางานสมผสเสยงดงโดยเฉลย

44

ในระยะเวลาการทางาน 8 ชวโมงตอวนเทากบหรอมากกวา 85 dBA คนทางานผนนจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยน (Hearing conservation program; HCP) ทสถานประกอบการจดใหมขน [29]

องคกร National Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH) ซงเปนหนวยงานทางดานวชาการในสงกดกระทรวงสาธารณสขประเทศสหรฐอเมรกา เปนอกหนวยงานหนงทใหความสาคญกบการจากดการสมผสเสยงดงในคนทางาน โดย NIOSH ไดกาหนดระดบเสยงในสถานททางานทแนะนาใหคน ทางานสมผสได (Recommended exposure limit; REL) โดยเฉลยในระยะเวลาการทางาน 8 ชวโมงตอวน (8-hr TWA) กรณสมผสเสยงลกษณะ Continous-type noise ไวทไมเกน 85 dBA [5] ระดบท NIOSH กาหนดนเปนระดบทตากวาระดบทบงคบใชตามกฎหมายโดยองคกร OSHA และเปนระดบทองคกร NIOSH เชอวาจะทาใหคนทางานปลอดภยตอโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดมากกวา [5]

สาหรบในประเทศไทย กมการออกกฎหมายเพอจากดระดบเสยงทอนญาตใหคนทางานสมผสไดไวดวยเชนกน โดยกระทรวงแรงงานไดออก “กฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบความรอน แสงสวาง และเสยง พ.ศ. 2549” มาบงคบใช ตามกฎหมายฉบบน ไดกาหนดระดบเสยงโดยเฉลยในระยะเวลาการทางาน 8 ชวโมงตอวน (8-hr TWA) ทยอมรบใหคนทางานสมผสไดสงสดตองไมเกน 90 dBA [48] ซงเปนระดบทเทากบระดบทบงคบใชโดยองคกร OSHA [29]

ในกรณทคนทางานสมผสเสยงดงตอวนในระยะเวลาทไมเทากบ 8 ชวโมง เราสามารถหาคาระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสไดโดยใชตารางสาเรจรปหรอสตรคานวณ ในกรณขององคกร OSHA และตามกฎหมายไทย ดงแสดงในตารางท 6 ในกรณขององคกร NIOSH ดงแสดงในตารางท 7 สวนความแตกตางของคาระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสไดทกาหนดโดยองคกร OSHA และ NIOSH นน อธบายรายละเอยดเพมเตมไว ดงแสดงในตารางท 8

สาหรบกรณการสมผสเสยงทมลกษณะเปน Impulsive noise ทงองคกร OSHA และ NIOSH ตางกกาหนดระดบเสยงสงสด (Peak) ทยอมรบใหคนทางานสมผสไดไวเทากนทระดบไมเกน 140 dB peak SPL [5,29] (ในทางปฏบตอาจวดเปนหนวย dBC แทนกได) กฎหมายของประเทศไทยกกาหนดคาสงสดทยอมรบไดในการสมผสเสยงลกษณะ Impulsive noise ไวทไมเกน 140 เดซเบล เชนกน [48]

รายละเอยดทมาของแนวคดและวธการกาหนดคามาตรฐานตามกฎหมาย หรอคาทแนะนาโดยองคกรวชาการเหลาน รวมถงขอดและขอเสยของคาทกาหนดออกมาโดยแตละองคกร ผทสนใจสามารถศกษาขอมลโดยละเอยดไดจากเอกสารอางองทเกยวของ [5,29,48-49]

การควบคมเสยงจากแหลงกาเนดและการใชอปกรณปองกนสวนบคคล นอกจากการบงคบใชกฎหมายเพอควบคมระดบเสยงดงในสถานประกอบการ ไมใหเกนระดบทเปน

อนตรายตอหของคนทางานแลว การใชวธการตางๆ เพอควบคมระดบเสยงจากแหลงกาเนดเสยงภายในสถานประกอบการใหลดลง และการสนบสนนใหคนทางานใชอปกรณปองกนสวนบคคล ยงเปนอกหนทางหนงทชวยสนบสนนการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดดวย

45

ตารางท 6 ระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสไดทกาหนดโดย OSHA [29] และกฎหมายไทย [48]

ระยะเวลาทสมผสเสยงตอวน (ชวโมง) ระดบเสยงเฉลยทยอมรบได (dBA) 16 85 8 90 4 95 2 100 1 105

0.5 110

หมายเหต กรณทระยะเวลาการสมผสเสยงดงตางไปจากทระบไวในตาราง สามารถคานวณหาระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสได ไดจากสตรคานวณตอไปน

82 /

เมอ T = ระยะเวลาทสมผสเสยงดง (หนวยเปนชวโมง) L = ระดบเสยงดงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสได (หนวยเปน dBA) 5 = Exchange rate ทกาหนดโดยองคกร OSHA

ตารางท 7 ระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสไดทแนะนาโดย NIOSH [5]

ระยะเวลาทสมผสเสยงตอวน (ชวโมง) ระดบเสยงเฉลยทยอมรบได (dBA) 16 82 8 85 4 88 2 91 1 94

0.5 97

หมายเหต กรณทระยะเวลาการสมผสเสยงดงตางไปจากทระบไวในตาราง สามารถคานวณหาระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสได ไดจากสตรคานวณตอไปน

82 /

เมอ T = ระยะเวลาทสมผสเสยงดง (หนวยเปนชวโมง) L = ระดบเสยงดงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสได (หนวยเปน dBA) 3 = Exchange rate ทกาหนดโดยองคกร NIOSH

(คาระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสไดดงแสดงในตารางท 6 และ 7 น เปนคาระดบเสยงทใชอางองกบการวดระดบเสยงดวยเครองวดเสยง (Sound level meter) วดแบบตามพนท (Area sampling) ในกรณทใชเครองวดเสยงสะสม (Noise dosimeter) วดแบบตดตวคนทางาน (Personal sampling) จะใชระบบการแปลผลทตางออกไปเรยกวาการดขนาดการสมผสเสยง (Noise dose) ซงวธการคานวณและแปลผลคานสามารถดรายละเอยดไดจากขอกาหนดขององคกร OSHA [29])

46

ตารางท 8 ความแตกตางของคาเฉลยระดบเสยงทยอมรบไดขององคกร OSHA และ NIOSH

ความแตกตางของคาเฉลยระดบเสยงทยอมรบไดขององคกร OSHA และ NIOSH แนวคดทแตกตางกนของทง 2 องกร ในประเทศสหรฐอเมรกา องคกร OSHA เปนองคกรททาหนาทออกกฎหมายทางดานอาชวอนามยและความ

ปลอดภยมาบงคบใช ในขณะทองคกร NIOSH เปนองคกรททาหนาทสนบสนนขอมลทางดานวชาการทเกยวกบอาชวอนามยและความปลอดภย ทง 2 องคกรทางานสนบสนนกน และตางกเปนผนาในการกาหนดขอบงคบหรอคาแนะนาตางๆ บอยครงทคามาตรฐานทางดานอาชวอนามยและความปลอดภยทกาหนดโดยองคกรทง 2 แหง ไดรบการยอมรบและถกนาไปใชอางองในกฎหมายหรอแนวทางปฏบตของประเทศอนๆ

อยางไรกตาม ในเรองระดบเสยงทยอมรบใหคนทางานสมผสไดตอวนนน องคกรทง 2 แหงนยงมความเหนทแตกตางกนอย เนองจากทมาของแนวคดทางดานวชาการทแตกตางกน

การกาหนดคาเฉลยระดบเสยงทยอมรบได คาระดบเสยงเฉลยทยอมรบใหคนทางานสมผสไดในการทางาน 8 ชวโมงตอวน กรณสมผสเสยงทมลกษณะ

Continous-type noise ขององคกร OSHA นนอยทระดบ 90 dBA ซงเปนการกาหนดตามมาจากกฎหมายในอดตชอ Walsh-Healey Public Contracts Act of 1936 [5] และยงไมมการเปลยนแปลงมาถงปจจบน สวนคาทองคกร NIOSH กาหนดนนอยทระดบ 85 dBA ซงไดมาจากผลการประเมนความเสยงโดยองคกร NIOSH เอง ทรายงานไวในเอกสาร Criteria for a recommended standard: Occupational exposure to noise ในป ค.ศ. 1972 [5]

แมวาองคกร OSHA จะยงไมไดปรบคาระดบเสยงเฉลยทยอมรบไดตามกฎหมาย ใหเทากบคาทกาหนดโดยองคกร NIOSH แตกยอมรบในผลการประเมนความเสยงน จงไดกาหนดใหคนทางานทสมผสเสยงดงเฉลยในการทางาน 8 ชวโมงตอวนตงแต 85 dBA ขนไป จะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยนดวย [5]

การกาหนดคา Exchange rate ในการพจารณาการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในคนทางานนน องคกร NIOSH เชอในขอสมมตฐาน

ขอหนงทมชอวา สมมตฐานพลงงานเทากน (Equal energy hypothesis) โดยสมมตฐานนระบวา การสมผสเสยงทมพลงงานเทากนนน จะทาใหเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงขนในระดบความรนแรงทเทากนเสมอ แมจะสมผสตางชวงเวลากตาม [5] เชน คนทางานทสมผสเสยงดง 90 dBA ในระยะเวลา 8 ชวโมงตอวนเปนเวลา 1 ป หากใหคนทางานผนนสมผสเสยงดง 90 dBA ในระยะเวลา 4 ชวโมงตอวนเปนระยะเวลา 2 ป กจะเกดการสญเสยการไดยนในระดบทเทากน เปนตน เนองจากคาความเขมเสยง (ความดงของเสยง) นนมหนวยเปนเดซเบล ซงเปนหนวยแบบลอการทม เมอทาการคานวณจะพบวาคาความเขมเสยงทเพมขนเพยงทกๆ 3 เดซเบลนน จะมคาพลงงานของเสยงเพมขนเปน 2 เทาเสมอ [5]

ดวยเหตน องคกร NIOSH จงกาหนดระดบเสยงเฉลยทยอมรบได ในกรณทมระยะเวลาการสมผสตางไปจาก 8 ชวโมงตอวน ใหมอตรา Exchange rate เทากบ 3 dBA หมายถง ถาสมผสเสยงดงเพมขนทกๆ 3 dBA กจะตองมระยะเวลาการสมผสเสยงนนลดลงครงหนงเสมอ [5] (ดตารางท 7 ประกอบ)

ในขณะทองคกร OSHA ไมเชอในสมมตฐานพลงงานเทากน จงใชอตรา Exchange rate ท 5 dBA หมายถงถาสมผสเสยงดงเพมขนทกๆ 5 dBA กใหลดระยะเวลาการสมผสเสยงดงลงครงหนง (ดตารางท 6 ประกอบ) เนองจาก OSHA เชอวาเมอมการพกหในแตละวน จะเกดการฟนตวของการไดยนขนได ทาใหเลอกใชเกณฑทหยอนกวาเกณฑทแนะนาโดยองคกร NIOSH [49]

47

การควบคมเสยงดงจากแหลงกาเนดเสยงภายในสถานประกอบการนนสามารถทาไดหลายวธการ เชน การเลอกซอเครองจกรอตสาหกรรมทไมกอใหเกดเสยงดงมาใช การเลอกใชกระบวนการผลตแบบทไมกอ ใหเกดเสยงดง ซงสามารถทาไดในกรณทสรางโรงงานใหมหรอเมอมงบประมาณในการปรบปรงเพยงพอ หากไมสามารถเปลยนเครองจกรหรอเปลยนกระบวนการผลตได การแกไขทดทสดคอการแกไขทางดานวศวกรรม (Engineering control) เชน การใชแผนวสดลดเสยงครอบเครองจกรทเปนแหลงกาเนดเสยงไว การสรางผนงกนเสยงระหวางคนทางานกบเครองจกร การบารงรกษาเครองจกรไมใหชารด การใชวสดลดการสนสะเทอนเพอลดเสยงทเกดจากการสนสะเทอน การใชนามนหลอลนกบสวนทเปนขอตอเพอลดเสยงจากการเสยดส การแกไขอกวธหนงทสามารถทาไดคอการเพมระยะหางระหวางคนทางานกบแหลงกาเนดเสยง หรอในกรณทเครองจกรมขนาดใหญมากและเสยงดง การทาหองควบคม (Control room) ทผนงมคณสมบตกนเสยงได แลวใหคนทางานอยภายในกเปนทางแกไขปญหาไดอกทางหนง

การแกไขอกวธหนง ซงเปนทางเลอกเสรมในกรณทการแกไขทางดานวศวกรรมนนไมสามารถกาจดความเสยงไดทงหมด กคอการแกไขทางดานการบรหารจดการ (Administrative control) หมายถงการจดสรรลกษณะการทางานของคนทางานใหสมผสเสยงดงนอยลง เชน ลดระยะเวลาการสมผสเสยงดงตอวนใหนอยลง จากดจานวนคนทจะตองเขาไปในพนททมเสยงดงมากๆ ใหนอยลง การแกไขทางดานการบรหารจดการนนเปนแตเพยงการบรรเทาปญหา เนองจากไมไดแกไขทสาเหต จงใชเปนทางเลอกเสรมใหกบการแกไขทางดานวศวกรรมเทานน และการแกไขปญหาวธน จะตองไมทาใหเกดมจานวนคนทางานทไดรบความเสยงจากการสมผสเสยงดงเพมขน เชน จะตองไมใชคนหลายๆ คนสลบกนมารบสมผสเสยงดง [5]

รายละเอยดตวอยางการแกไขทงทางดานวศวกรรม และดานการบรหารจดการ ในกรณตางๆ นน ผทสนใจสามารถศกษาเพมเตมไดจากเอกสารอางองทเกยวของ [4,50]

หากการทาการแกไขทางดานวศวกรรมแลวไมสามารถกาจดความเสยงทเกดจากการสมผสเสยงดงไดทงหมด และไมสามารถทาการแกไขทางดานการบรหารจดการได วธการแกไขปญหาอนดบถดมาทถอวาเปนทางเลอกเสรม หรอเปนการแกไขปญหาชวคราว [5] กคอการใหคนทางานสวมใสอปกรณปองกนสวนบคคล (Personal protective equipment; PPE) ในระหวางการทางาน อปกรณปองกนสวนบคคลทชวยลดการสมผสเสยงดงนนบางครงอาจเรยกวาอปกรณปกปองการไดยน (Hearing protector) กได ซงโดยทวไปจะแบงออกไดเปน 3 ชนดหลก คอทอดหลดเสยง (Ear plugs) ทคาดหลดเสยง (Canal caps) และทครอบหลดเสยง (Ear muffs) ความสามารถในการลดเสยงของอปกรณปกปองการไดยนแตละชนด จากบรษทผผลตแตละแหง จะมความแตกตางกนไป ในทางปฏบตมการกาหนดคาทางหองปฏบตการทบงบอกถงความสามารถในการลดเสยงของอปกรณเหลานขนคอคา Noise reduction rating (NRR) เพอมงหวงใหผใชงานสามารถนามาใชประเมนประสทธภาพของอปกรณปกปองการไดยนเหลานได [5] ในประเทศสหรฐอเมรกา มการออกกฎหมายใหบรษท ผผลตอปกรณปกปองการไดยนเหลาน จะตองแสดงคา NRR บนฉลากผลตภณฑดวย [5,29] แตอยางไรกตาม การใชคา NRR ประเมนประสทธภาพของอปกรณปกปองการไดยนกยงมขอจากดอย เนองจากคา NRR นเปนคาทไดจากการทดสอบในหองปฏบตการ เมอนามาใชงานจรงอาจมประสทธภาพแตกตางจากคาทแสดงไว [5]

48

วธการเลอก รายละเอยดของคณสมบต ขอดและขอเสย ของอปกรณปกปองการไดยนแตละชนด รวมถงการนาคา NRR มาใชในทางปฎบต และขอจากดของการใชคา NRR ผทสนใจสามารถศกษารายละเอยดเพมเตมไดจากเอกสารอางองทเกยวของ [5,29,51-52] ตวอยางการแนะนาใหคนทางานใชอปกรณปกปองการไดยนชนดตางๆ ดงแสดงในภาพท 25

ภาพท 25 ตวอยางการแนะนาใหคนทางานใชอปกรณปกปองการไดยน เชน ทอดหลดเสยง (ภาพ A) และทครอบหลดเสยง (ภาพ B)

โครงการอนรกษการไดยน โครงการอนรกษการไดยน (Hearing conservation program; HCP) หรอทองคกร NIOSH

เรยกชอวาโครงการปองกนการสญเสยการไดยน (Hearing loss prevention program; HLPP) [5] เปนโครงการทถกกาหนดขนตามกฎหมาย เพอใหสถานประกอบการตางๆ สามารถดแลคนทางานทมความเสยงตอโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดอยางเปนระบบและเปนองครวม การดาเนนการตามโครงการอนรกษการไดยนน ครอบคลมทงการควบคมระดบเสยงดงในสถานประกอบใหอยในระดบทกฎหมายกาหนด การตรวจวดระดบเสยงในพนทการทางาน การใหความรแกคนทางาน การสนบสนนใหคนทางานใชอปกรณปกปองการไดยน รวมถงการตรวจสมรรถภาพการไดยนในคนทางานทมความเสยงเปนระยะดวย

ในประเทศสหรฐอเมรกา ขอกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA [29] ไดกาหนดไววาคนทางานทสมผสเสยงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป จะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยนทสถานประกอบการจดขน (หมายความวาถาสถานประกอบการแหงใดมคนทางานทสมผสเสยงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป สถานประกอบการแหงนนจะตองจดใหมโครงการอนรกษการไดยนขนภายในสถานประกอบการ และตองใหคนทางานทสมผสเสยงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปทกคน เขารวมโครงการอนรกษการไดยนทสถานประกอบการจดขนน) โดยการจดโครงการอนรกษการไดยนจะตองจดอยางมคณภาพ [29] ขอกฎหมายทกาหนดใหคนทางานทกคนทสมผสเสยงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป เขารวมโครงการอนรกษการไดยนน ตรงกนกบคาแนะนาทเสนอแนะโดยองคกร NIOSH [5]

49

สาหรบประเทศไทย กมกฎหมายกาหนดใหสถานประกอบการทมคนทางานทมความเสยง จดทาโครงการอนรกษการไดยนเชนกน คอ ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [2] กฎหมายฉบบน กาหนดใหคนทางานทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปทกคน จะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยนทสถานประกอบการจดขน [2] เชนเดยวกบกฎหมายของประเทศสหรฐอเมรกาทกาหนดโดยองคกร OSHA [29]

องคประกอบของโครงการอนรกษการไดยนทดนนจะตองมความครอบคลม เพอใหสามารถปองกนและแกไขปญหาไดในทกดาน และจะตองจดขนโดยความรวมมอของทกฝาย ทงฝายนายจางทจะตองมความยนยอมพรอมใจในการจดดาเนนการ ฝายบคลากรวชาชพทตองใหความรอยางถกตอง ฝายเจาหนาทของรฐทตองมระบบการกากบดแล และฝายลกจางทตองใหความรวมมอกบนายจางในการดาเนนการ องคกร NIOSH ไดใหคาแนะนาในการจดโครงการไววา ควรมการดาเนนการอยางนอย 8 ขนตอน ดงน (1.) การประเมนขอมลในดานตางๆ กอนทจะจดทาโครงการและประเมนตอเนองเปนระยะ (2.) การประเมนระดบการสมผสเสยงดงในสถานประกอบการ (3.) การควบคมระดบเสยงดงทงดวยการแกไขทางดานวศวกรรม และการแกไขทางดานการบรหารจดการ (4.) การตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอประเมนภาวะการสญเสยการไดยนของคนทางานเปนระยะ (5.) การกาหนดใหคนทางานใชอปกรณปกปองการไดยน (6.) การใหความรและสรางแรงจงใจในการปองกนโรคแกคนทางาน (7.) การบนทกและการเกบรกษาขอมล (8.) การประเมนประสทธภาพของโครงการอยางตอเนอง รวมถงการปรบปรงแกไขใหโครงการมประสทธภาพดยงขน [5]

โครงการอนรกษการไดยนทจดขนอยางมประสทธภาพ จะมสวนชวยปองกนคนทางานทมความเสยงไมใหเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงได [5] ขนตอนและเทคนคในการจดทาโครงการอนรกษการไดยนใหไดอยางมประสทธภาพนน อยนอกเหนอขอบเขตเนอหาของแนวทางฉบบน จงไมขอกลาวถงในรายละเอยดทงหมด ผทสนใจสามารถคนหาขอมลเพมเตมไดจากเอกสารอางองทเกยวของ [4-5,25,50-54]

การตรวจสมรรถภาพการไดยนปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดอยางไร การตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน เปนองคประกอบทสาคญอยางหนงในการ

จดทาโครงการอนรกษการไดยนภายในสถานประกอบการ เพอปองกนไมใหคนทางานทมความเสยงเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงขน ดงไดกลาวแลววาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนนเปนโรคทมการดาเนนโรคแบบคอยเปนคอยไป มกใชเวลานานหลายปตงแตเรมพบความผดปกตในออดโอแกรม จนกวาจะถงเวลาทเกดภาวะสญเสยการไดยนทมผลรนแรงตอการดาเนนชวต การตรวจสมรรถภาพการไดยนทงในเวลากอนทคนทางานจะเขาไปสมผสเสยงดง และการตรวจหลงจากทเขาไปทางานสมผสเสยงดงแลวอยเปนระยะสมาเสมอ จงเปนวธการทมประสทธภาพทจะทาใหผทางานดานอาชวอนามยสามารถรไดวาสมรรถภาพการไดยนของคนทางานทดแลนนมการลดลงหรอไม และถามการลดลงแลว การลดลงมระดบความรนแรงเทาใด

ภาพท 26 แสดงตวอยางสมมตของผลตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานผหนง ซงทางานในทเสยงดงเปนเวลานานและเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงขน จากภาพจะเหนวาออดโอแกรมทไดจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนกอนเขาทางานนนเปนปกต ตอมาเมอทางานสมผสเสยงดงไปเปนเวลานานมากขน

50

ออดโอแกรมของคนทางานผนกคอยๆ มระดบการไดยนลดลงมากขนเปนลาดบ จนในทสดเกดภาวะสญเสยการไดยนอยางรนแรง ในคนทางานรายนหากไดมการพจารณาดการเปลยนแปลงของผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนอยางตอเนองมาเปนระยะ ผททาหนาทดแลสขภาพของคนทางานรายนจะสามารถพบความผดปกตของระดบการไดยนทลดลงไดตงแตระยะแรก และหากมการดาเนนการแกไขปญหาทตนเหต เชน ทาการควบคมเสยงดงทแหลงกาเนดเสยง กจะเปนการปองกนไมใหคนทางานรายนเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงขนได หรออยางนอยกชวยลดความรนแรงของโรคทจะเกดขน

ภาพท 26 ตวอยางสมมตผลตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานผหนงทเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ผลตรวจกอนเขาทางาน (ภาพ A) ผลตรวจเมอทางานไป 5 – 10 ป (ภาพ B)

ผลตรวจเมอทางานไป 10 – 20 ป (ภาพ C) และผลตรวจเมอทางานไป 20 – 30 ป (ภาพ D)

การพจารณาผลตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอยเปนระยะนน จงเปนเครองมอสาคญอยางหนงทชวยใหผประกอบวชาชพดานอาชวอนามยสามารถปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในคนทางานทมความเสยงได องคกร NIOSH มความเหนวา ผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานแตละรายและในภาพรวมของสถานประกอบการทไมเสอมถอยลงนน จดไดวาเปนเครองชวดประสทธภาพของการจดโครงการอนรกษการไดยนทดอยางหนงไดเลยทเดยว รายละเอยดของการนาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยมาใชเพอประเมนประสทธภาพของการจดโครงการอนรกษการไดยนภายในสถานประกอบการ ผทสนใจสามารถศกษาเพมเตมไดจากเอกสารขององคกร NIOSH [5,53]

(2.) การปองกนในกรณเสยงดงทพบในสงแวดลอม นอกจากการปองกนการสมผสเสยงดงในการทางานแลว การปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงโดย

การลดการสมผสเสยงดงในสงแวดลอมกมความสาคญเชนกน แมวาในปจจบน ความใสใจของสงคมตอเรองนอาจจะยงนอยกวากรณเสยงดงทพบในททางาน [31] แตการดาเนนการในเชงนโยบายสงคมดวยวธการตางๆ จะชวยลดความเสยงตอการเกดโรคได วธการตางๆ ทสามารถทาได เชน การใหความรแกบคคลกลมเสยง (คนวยทางาน, วยรน, ผทชนชอบกฬายงปน) โดยบคลากรสาขาตางๆ (แพทย, พยาบาล, คร, นกวชาการดานสาธารณสข) การจดทาสอประชาสมพนธถงอนตรายของเสยงดงเผยแพรทางชองทางตางๆ เพอใหสงคมรบร การออก

51

กฎหมายควบคมทางดานสงแวดลอม การสนบสนนใหมอปกรณปกปองการไดยนและการใหความรทสนามยงปน การสนบสนนใหมการเลอกใชเครองมอเครองจกรในบานทมเสยงดงนอย การหลกเลยงการเขาไปในพนททมเสยงดงบอยๆ (คอนเสรต, ผบ, ดสโกเทค) และการสนบสนนใหใชอปกรณปกปองการไดยนเมอจาเปนตองเขาไปในทเสยงดงอยางหลกเลยงไมได เหลานเปนตน [31]

คนทางานทสมผสเสยงดงระหวางการทางานจนเกดภาวะ Temporary threshold shift ขนนน เมอกลบบานไปควรจะไดพกห เพอใหหเกดการฟนฟสภาพ ไมสมควรอยางยงทจะประกอบกจกรรมทตองสมผสเสยงดงในสงแวดลอมเพมเตมอก คนทางานกลมนควรทจะไดรบการใหความร เกยวกบการหลกเลยงการสมผสเสยงดงในสงแวดลอมมากเปนพเศษ

ผลอนๆ ของเสยงทมตอรางกาย นอกจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงแลว ผลกระทบของเสยงทมตอหยงทาใหเกดความผดปกต

ไดอกอยางหนงคอ ภาวะบาดเจบจากการไดรบเสยงดงอยางรนแรง (Acoustic trauma) ภาวะความผดปกตนมสาเหตเกดจากการไดรบสมผสเสยงดงอยางรวดเรวและรนแรง เกนกวาทรางกายจะปรบตวดวยปฏกรยาอะคสตกไดทน เสยงเหลานมกเกดจากแหลงทมลกษณะเปนการระเบด มกเกดขนอยางทนททนใดจนผทรบสมผสเสยงตงตวไมทน (มลกษณะเปน Impulsive noise ทดงมาก) เชน เสยงจากการยงปนใหญ เสยงจากระเบดทใชในสงคราม เสยงการระเบดของถงบรรจแกสหรอสารเคม เสยงการระเบดของเครองจกร เสยงการระเบดของบอยเลอร เสยงจดพลขนาดใหญ เสยงจดประทดขนาดใหญ เสยงเหลานพบไดทงในสถานททางานและในสงแวดลอม ระดบความดงของเสยงททาใหเกดโรคมกจะมความดงตงแต 140 dB peak SPL ขนไป [26,31]

กลไกการเกดโรคของภาวะบาดเจบจากการไดรบเสยงดงอยางรนแรงน จะมความแตกตางจากกลไกการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง เนองจากหลงจากทไดรบเสยงดงอยางรนแรงแลว ผปวยจะเกดภาวะสญเสยการไดยนอยางทนทโดยไมตองผานระยะ Temporary threshold shift มากอน การสญเสยการไดยนนน เชอวาเกดจากเสยงสงพลงงานทเปนแรงกล เขาไปทาลายสวนประกอบของหโดยตรง ในบางรายอาจทาใหเกดเยอแกวหฉกขาด ทาลายกระดก 3 ชน ทาลายอวยวะของคอรตในหชนใน ทาใหเยอภายในทอรปกนหอยฉกขาดจนเกดการผสมกนของเพอรลมฟและเอนโดลมฟ [26] อาการทพบอาจตรวจพบเยอแกวหฉกขาด มเลอดออกในชองห มเสยงในห (Tinnitus) เมอตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนจะพบวามระดบการไดยนลดลง โดยจะมระดบการไดยนลดลงทความถสงมากกวาทความถตา เชนเดยวกบทพบในโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง แตความรนแรงอาจจะมากกวาโดยเฉพาะทความถตาอาจลดลงไดมาก ในรายทมการทาลายโครงสรางของหชนนอกและชนกลางดวย จะพบลกษณะออดโอแกรมเปนความผดปกตของการไดยนแบบผสมได

สาหรบการรกษาโรคนใหผปวยมการไดยนกลบมาปกตดงเดมยงไมสามารถทาไดเชนเดยวกนกบกรณของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง จดมงหมายของการดแลผปวยโรคนจงมงเนนไปทการปองกนไมใหเกดการสญเสยการไดยนเพมขนอก โดยการใหหลกเลยงการสมผสเสยงดงดวยวธการตางๆ การผาตดเยบซอมเยอแกวห การใชเครองชวยฟง และการบาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน อาจมประโยชนในผปวยบางราย [26] การรกษาดวยโปรตนโมเลกล (Cell permeable JNK ligand) หรอยาชนดตางๆ เชน N-acetyl cysteine มผทาการ

52

ทดลองประสบความสาเรจอยบาง แตยงอยเพยงในระดบงานวจย [26,46,55-56] สวนการปองกนโรคนททาไดคอหลกเลยงการสมผสเสยงดงทงในการทางานและในสงแวดลอม หลกเลยงการทากจกรรมหรอการเขาไปในสถานทเสยง ถาทราบกอนลวงหนาวาจะตองทากจกรรมหรอเขาไปในสถานททมความเสยงจะตองใชอปกรณปกปองการไดยนทกครง [26]

ผลกระทบอนๆ ของเสยงทมตอระบบอวยวะอนของรางกายนอกจากห (Nonauditory effects) ไดแก ทาใหเกดภาวะความเครยด (Stress) รบกวนสมาธ (Distraction) รบกวนการนอน (Sleep disturbance) ทาใหความดนโลหตสง (Hypertension) ทาใหคาตโคลามนหลงเพมขน (Catecholamine secretion) ผลจากการรบกวนสมาธอาจทาใหประสทธภาพการทางานลดลง (Disruption of job performance) และเกดอบตเหตจากการทางาน (Work accident) ไดงายขน [5,26] ผลกระทบเหลาน เชอวาเกดขนจากกลไกการกอความราคาญตอจตใจ (Cognitive and psychosocial factors) โดยเฉพาะในกรณทเปนเสยงรบกวนทผฟงนนไมตองการไดยน เชน เสยงเครองจกรของโรงงานทอยขางเคยง เสยงนาหยดจากกอกนาทชารด เสยงเพลงทเพอนขางบานเปดในยามวกาล ผลกระทบเหลานจงสามารถเกดขนไดแมระดบความดงของเสยงจะไมไดสงจนถงระดบททาใหเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงกตาม [26] และหากหยดการรบสมผสเสยงแลว เชอวาผลกระทบเหลานจะหายไปไมเกดเปนอาการเรอรงขน [26]

นยามศพททเกยวของ ลาดบตอไปจะเปนการกาหนดนยามศพทบางคาทเกยวของกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงาน

อาชวอนามย ทจะใชตอไปในสวนของแนวทางการตรวจและแปลผล ดงน ออดโอแกรมเพอการคดกรองโรค (Screening audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทไดจากการ

ตรวจโดยมวตถประสงคเพอการคดกรองโรค เปนการตรวจทใชในงานอาชวอนามย โดยอาจดาเนนการตรวจในสถานประกอบการ ในหนวยบรการสาธารณสขปฐมภม ในคลนกแพทยอาชวเวชศาสตร หรอในหนวยงานอาชว-เวชกรรมภายในสถานพยาบาลตางๆ กได การตรวจออดโอแกรมเพอการคดกรองโรคน จะนาไปสผลประโยชนในดานการคดกรองและปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเปนหลก เพอเปนการปฏบตตามกฎหมายอนรกษการไดยน [2] และจะไดผลพลอยไดในการคดกรองภาวะสญเสยการไดยนจากสาเหตอนๆ ดวย [57]

การตรวจ Screening audiogram ในงานอาชวอนามยนน ยงแบงออกไดเปนหลายชนดยอยตามลาดบของการตรวจในคนทางาน โดยในการแบงชนดยอย มลนธยดการแบงและการเรยกชอตามเอกสารขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] เปนหลก ดงน

ออดโอแกรมพนฐาน (Baseline audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทตรวจกอนทคนทางานจะเขาไปทางานสมผสเสยงดง หรอหลงจากททางานสมผสเสยงดงไปแลวระยะเวลาหนง (ควรเปนเวลาไมนานนก) Baseline audiogram น จะใชเปนขอมลพนฐานเพอเอาไวเปรยบเทยบกบผลการตรวจครงตอๆ ไป เพอใชพจารณาวาผลการตรวจในครงตอๆ ไปมการลดลงของระดบการไดยนหรอไม

53

ในการกาหนดระยะเวลาทจะตองทาการตรวจ Baseline audiogram องคกร NIOSH กาหนดใหตรวจภายในไมเกน 30 วน หลงจากทพบวาคนทางานนนจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยน สวนองคกร OSHA กาหนดใหตรวจภายในไมเกน 6 เดอน หลงจากทพบวาคนทางานนนจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยน ยกเวนในกรณทสถานประกอบการอยในทหางไกล ตองใชรถตรวจการไดยนเขาไปตรวจ องคกร OSHA อนโลมใหทาการตรวจไดภายในไมเกน 1 ป [29] สาหรบกฎหมายของประเทศไทย ไมไดกาหนดระยะเวลาทจะตองทาการตรวจ Baseline audiogram ไว [2] ในประเดนนมลนธมความเหนวา การคมนาคมในประเทศไทยในปจจบนคอนขางมความสะดวก และการจดหาผใหบรการทางการแพทยในประเทศไทยนนไมไดยากมากนก หากสามารถทาได แนะนาใหสถานประกอบการจดใหมการตรวจ Baseline audiogram แกคนทางานผมความเสยงภายในไมเกน 30 วน หลงจากททราบวาคนทางานนนจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยน

กลาวโดยสรปคอ การตรวจเพอหา Baseline audiogram ในประเทศไทยนน จะพบไดอย 2 กรณ คอ (1.) กรณทสถานประกอบการทราบความเสยงในการสมผสเสยงดงตงแตตน คอทราบวาคนทางานนนจะตองเขาไปทางานสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป แนะนาใหตรวจหา Baseline audiogram ตงแตกอนเขาทางาน และ (2.) กรณทคนทางานนนทางานอยเดมแลว แตเกดมาพบในภายหลงวาคนทางานนนจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยน เนองจากมผลการตรวจวดระดบเสยงในพนทการทางานดงขนจนถงระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป แนะนาใหทาการตรวจหา Baseline audiogram ภายในไมเกน 30 วน หลงจากวนททราบวาคนทางานผนนจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยน

เมอไดผล Baseline audiogram มาแลว กฎหมายของประเทศไทยไดกาหนดใหนายจางแจงผลการตรวจใหคนทางานรบทราบภายใน 7 วน นบตงแตวนทนายจางทราบผลการตรวจ [2]

ออดโอแกรมพนฐานใหม (Revised baseline audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทจะใชเปนพนฐานใหม สาหรบไวเปรยบเทยบกบผลการตรวจในครงตอๆ ไป แทน Baseline audiogram เดม เนองจากเมอทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนไปอยางตอเนองแลว คนทางานนนเกดมผลการตรวจทมระดบการไดยนลดลงหรอเพมขนตดตอกนหลายครง จนสมควรทจะตองปรบขอมลพนฐานทจะเอาไวใชสาหรบการเปรยบเทยบใหเหมาะสมมากขน

ออดโอแกรมตดตาม (Monitoring audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทไดจากการตรวจคน ทางานทสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปเปนระยะ ซงทงองคกร NIOSH [5] องคกร OSHA [29] และตามกฎหมายของประเทศไทย [2] กาหนดไวเทากนคอตองตรวจอยางนอยทก 1 ป ออดโอแกรมชนดนจะถกนาไปเปรยบเทยบกบ Baseline audiogram (หรอ Revised baseline audiogram ถามการปรบพนฐานใหม) เพอดวาคนทางานนนมระดบการไดยนลดลงกวาเดมหรอไม เนองจากจะตองทาการตรวจหาออดโอแกรมชนดนเปนระยะอยางนอยทก 1 ปในคนทางานกลมเสยง เราจงอาจเรยกออดโอแกรมชนดนวาออดโอแกรมประจาป (Annual audiogram) กได [29] ในประเดนการแจงผลการตรวจ Monitoring audiogram กฎหมายของประเทศไทยกาหนดใหนายจางแจงผลการตรวจใหคนทางานรบทราบภายใน 7 วน นบตงแตวนทนายจางทราบผลการตรวจ เชนเดยวกนกบกรณของ Baseline audiogram [2]

54

ออดโอแกรมซา (Retest audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทไดจากการตรวจในระหวางทาการตรวจ Monitoring audiogram แลวผทาการตรวจหรอผแปลผลการตรวจเกดพบวาในการตรวจครงแรก ผลการไดยนของคนทางานมการลดลงเกนระดบทยอมรบได (ในกรณตดสนตามเกณฑขององคกร NIOSH [5] และตามกฎหมายของประเทศไทย [2] คอเกดมภาวะ 15-dB shift ขน สวนในกรณตดสนตามเกณฑขององคกร OSHA [29] คอเกดมภาวะ Standard threshold shift ขน) ผทาการตรวจจะตองตรวจสอบความถกตองดานเทคนคของการตรวจ จดหฟงใหเขาทใหม แนะนาวธการตรวจใหคนทางานรบทราบซาอกรอบ แลวดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยนในคนทางานผนนซาอกครงหนงในทนท [5] เพอเปนการยนยนวาผลการตรวจในครงแรกนนถกตองหรอไม ผลการตรวจทไดจากการตรวจซาครงท 2 น เราเรยกวา Retest audiogram หรออาจเรยกวา Immediately retest audiogram กได

องคกร NIOSH ใหคาแนะนาไววา หาก Retest audiogram ทไดนนเทากนกบผลการตรวจในครงแรก กใหบนทกผลไว แตใหใชผลการตรวจในครงแรกเปน Monitoring audiogram เพอนาไปพจารณาเปรยบเทยบกบ Baseline audiogram ของคนทางานผนนตอไปตามเดม แตหาก Retest audiogram ทไดนน มระดบการไดยนดขนกวาผลการตรวจในครงแรก (จนไมเกด 15-dB shift) ใหทาการบนทกผลไวเฉพาะ Retest audiogram ททาการตรวจในครงท 2 นน แลวใหใชผล Retest audiogram นนเปน Monitoring audiogram แทน เพอนาไปเปรยบเทยบกบ Baseline audiogram ของคนทางานผนนตอไป [5]

การตรวจ Retest audiogram เปนการตรวจทชวยลดปญหาทเกดจากความผดพลาดทางเทคนคทอาจเกดขนระหวางการตรวจ Monitoring audiogram เชน การทคนทางานผเขารบการตรวจไมใสหฟงใหพอด หรอไมเขาใจขนตอนวธการตรวจ องคกร NIOSH เชอวาการตรวจนจะชวยลดจานวนคนทางานทจะตองมาทา Confirmation audiogram ในภายหลงได [5] อยางไรกตาม การตรวจ Retest audiogram นนเปนการตรวจทแนะนาใหทาโดยองคกร NIOSH [5] แตไมไดเปนการตรวจทบงคบใหตองทาตามกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA [29] รวมถงกฎหมายของประเทศไทย [2] การตรวจนจงเปนเหมอนทางเลอกหนงทถาทาไดกถอวาเปนสงทด แตไมใชการตรวจบงคบ

ออดโอแกรมยนยน (Confirmation audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทไดจากการกลบมาตรวจซา ในกรณทคนทางานผนนมผล Monitoring audiogram ลดลงเกนระดบทยอมรบได (ในกรณตดสนตามเกณฑขององคกร NIOSH [5] และตามกฎหมายของประเทศไทย [2] คอเกดมภาวะ 15-dB shift ขน สวนในกรณตดสนตามเกณฑขององคกร OSHA [29] คอเกดมภาวะ Standard threshold shift ขน) โดยระยะเวลาทจะตองมาตรวจซาเพอยนยนความผดปกตนน ทงองคกร NIOSH [5] องคกร OSHA [29] และตามกฎหมายของประเทศไทย [2] กาหนดไวเทากนคอภายใน 30 วนหลงจากทนายจางทราบผลการตรวจ การตรวจหา Confirmation audiogram น เปนการตรวจเพอยนยนใหแนใจวาคนทางานมระดบการไดยนลดลงเกนระดบทยอมรบไดเกดขนจรงๆ เพอจะนาไปสการดาเนนการแกไขปญหาตอไป

(หมายเหต ในการเรยกชอผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนซาภายใน 30 วนน องคกร NIOSH เรยกวา Confirmation audiogram [5] แตองคกร OSHA เรยกวา Retest audiogram [29] เพอไมใหเกดความสบสน

55

กบการตรวจ Retest audiogram ในหวขอกอนหนา ในแนวทางฉบบนจะขอเรยกชอตามองคกร NIOSH คอเรยกวา “Confirmation audiogram” เทานน)

หากพบวาผลการตรวจ Confirmation audiogram ยงคงมความผดปกตเชนเดยวกบ Monitoring audiogram หรอ Retest audiogram ในครงกอนหนา จะตองมการดาเนนการเพอแกไขปญหาเกดขน โดยตามกฎหมายของประเทศไทย [2] กาหนดใหนายจางจะตองดาเนนการแกไข เชน จดใหคนทางานใสอปกรณปกปองการไดยนทจะทาใหไดรบใหสมผสเสยงดงนอยกวาระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป หรอเปลยนงานใหกบคนทางานเพอทจะไดไมตองสมผสกบเสยงดงอก นอกจากนองคกร NIOSH และ OSHA ยงสนบสนนใหผใหบรการทางการแพทยแจงผลทเกดขนตอผมหนาทรบผดชอบดแลโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบการ เพอทจะไดนาไปสการควบคมระดบเสยงในสถานประกอบการใหลดลงดวยวธการตางๆ และถาการลดลงของระดบการไดยนนนสมควรทจะตองไดรบการสงตอไปพบแพทยผเชยวชาญเพอทาการตรวจวนจฉยยนยนหรอทาการรกษา ผใหบรการทางการแพทยทเปนผแปลผลกควรทาการสงตวคนทางานผนนไปพบแพทยผเชยวชาญตอไปดวย [5,29] องคกร OSHA ยงไดกาหนดเพมเตมอกดวยวา หากพบความผดปกตเกดขนเกนระดบทยอมรบไดแลว สถานประกอบการจะตองบนทกผลแลวสงขอมลใหกบองคกร OSHA ผานทางแบบฟอรม OSHA’s Form 300 [58]

ออดโอแกรมออกจากงาน (Exit audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทไดจากการตรวจสมรรถ-ภาพการไดยน เมอคนทางานจะไมตองทางานสมผสเสยงทมความดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA อกตอไป ไมวาจะดวยเหตทคนทางานนนเกษยณ หรอลาออกจากงาน หรอไดรบการเปลยนหนาทไปทางานอนทไมตองสมผสเสยงดงในระดบดงกลาวแลวกตาม การตรวจหา Exit audiogram น เปนการตรวจทเสนอแนะใหทาโดยองคกร NIOSH [5] เพอหวงใหเปนประโยชนในดานการเปนหลกฐานใหกบทงฝายคนทางานและฝายนายจาง วาหลงจากทคนทางานนนสนสดการทางานสมผสเสยงดงแลว เกดมปญหาในเรองการสญเสยการไดยนขนบางหรอไม แตการตรวจนไมไดเปนการตรวจทบงคบใหทาตามกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA [29] รวมถงตามกฎหมายของประเทศไทยดวย [2]

ออดโอแกรมเพอการวนจฉยโรค (Diagnostic audiogram) หมายถง ออดโอแกรมทไดจากการตรวจโดยมวตถประสงคเพอชวยในการวนจฉยยนยน หรอเพอการแยกโรคตางๆ ทเปนสาเหตของภาวะการสญเสยการไดยน เปนการตรวจทมกสงตรวจและทาการแปลผลโดยแพทยผเชยวชาญดาน ห คอ จมก โดยอาจดาเนนการตรวจในหนวยงานดาน ห คอ จมก ภายในสถานพยาบาล หรอตามคลนกแพทยเฉพาะทางกได อาจดาเนนการตรวจโดยแพทยผเชยวชาญเอง หรอโดยนกแกไขการไดยนกได

ความสมพนธของการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรค (Screening audiometry) ซงจะไดผลตรวจเปนออดโอแกรมเพอการคดกรองโรค (Screening audiogram) กบการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการยนยนการวนจฉยโรค (Diagnostic audiometry) ซงจะไดผลตรวจเปนออดโอแกรมเพอการวนจฉยโรค (Diagnostic audiogram) ในงานอาชวอนามยนน เรมจากเมอผใหบรการทางการแพทยทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ซงเปนการตรวจ Screening audiometry ในขนตอนใดขนตอนหนงแลว พบวาม

56

ความผดปกตใน Screening audiogram แบบทสมควรจะตองทาการตรวจยนยนการวนจฉยโรคเกดขน แพทยผแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย จะตองสงตวคนทางานไปรบการตรวจ Diagnostic audiometry กบแพทยผเชยวชาญดาน ห คอ จมก หรอนกแกไขการไดยนตอไป เพอใหไดผล Diagnostic audiogram มาใชในการวนจฉยแยกโรคและนาไปสการรกษาโรคอยางเหมาะสม

ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรค (Screening audiometry) กบการตรวจสมรรถ-ภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรค (Diagnostic audiometry) นนมรปแบบนยมทใชในการตรวจทแตกตางกนอยในหลายประเดน รายละเอยดการเปรยบเทยบลกษณะของการตรวจสมรรถภาพการไดยนทง 2 แบบนน แสดงดงในตารางท 8

ตารางท 9 เปรยบเทยบการตรวจ Screening audiometry กบ Diagnostic audiometry

ลกษณะของการตรวจ Screening audiometry Diagnostic audiometry วตถประสงค เพอคดกรองโรค เพอยนยนการวนจฉยโรค ผสงการตรวจ แพทยอาชวเวชศาสตร แพทย ห คอ จมก

ความถทนยมทาการตรวจ 500 1,000 2,000 3,000

4,000 6,000 และ 8,000 Hz 250 500 1,000

2,000 4,000 และ 8,000 Hz ชนดของสญญาณเสยงทใช Pure tone Pure tone Air conduction ตรวจ ตรวจ Bone conduction ไมตรวจ ตรวจ Masking ไมทา ทา ระยะเวลาในการตรวจ มกใชเวลาตรวจไมนาน มกใชเวลาตรวจนานกวา

แนวทางการตรวจและแปลผลในงานอาชวอนามย แนวทางในการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน ในอดตมการกาหนดและ

เสนอแนะไวโดยองคกรดานวชาการตางๆ หลายแหง โดยหนวยงาน 2 แหงในประเทศสหรฐอเมรกาทถอวาเปนผบกเบกในการดาเนนการเรองนคอองคกร OSHA ซงทาหนาทออกกฎหมายดานความปลอดภยและอาชวอนามยมาบงคบใช และองคกร NIOSH ซงทาหนาทสนบสนนขอมลดานวชาการเกยวกบความปลอดภยและอาชวอนามย องคกรทง 2 แหงนกอตงขนตาม Occupational Safety and Health Act ทออกในป ค.ศ. 1970 [5]

หลงจากการกอตง องคกรทง 2 แหงไดมความพยายามทจะพฒนางานดานการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทเกดจากการทางานมาเปนลาดบ โดยในป ค.ศ. 1972 องคกร NIOSH ไดออกแนวทาง Criteria for a recommendation standard: Occupational exposure to noise ขน และตอมาไดออกฉบบปรบปรงในป ค.ศ. 1998 [5] ซงแนวทางฉบบปรบปรงนไดใหรายละเอยดในการตรวจและแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยไวอยางละเอยด

57

สวนองคกร OSHA กไดพยายามผลกดนออกกฎหมายทเกยวของกบการอนรกษการไดยนในสถานประกอบการขนมาบงคบใช โดยไดนาเนอหาบางสวนมาจากกฎหมายเกาในอดตทชอ Walsh-Healey Public Contracts Act ทออกมาในป ค.ศ. 1936 และกฎหมายนไดรบการยอมรบนาเนอหามาบงคบใชในกฎหมายอนๆ ทออกตอมาในประเทศสหรฐอเมรกา เชน กฎหมายทางการทหารในป ค.ศ. 1956 และกฎหมายเกยวกบการดแลสขภาพคนทางานในเหมองแรในป ค.ศ. 1969 [5] หลงจากการกอตง องคกร OSHA ไดพยายามรางกฎหมายอนรกษการไดยนเพอใหมผลบงคบใชทวประเทศมาตงแตป ค.ศ. 1974 และผลกดนเรอยมาจนสามารถออกกฎหมายมาบงคบใชไดในป ค.ศ. 1981 [59] ในชอ Occupational noise exposure: Hearing conservation amendment (Standard number: 29 CFR 1910.95) ตอมากฎหมายฉบบนไดรบการปรบปรงใหญอกครงในป ค.ศ. 1983 [29] และหลงจากนนมการปรบปรงเนอหาเลกนอยอกเปนระยะในป ค.ศ. 1989, ค.ศ. 1996, ค.ศ. 2006, และ ค.ศ. 2008 [59]

American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) ซงเปนองคกรดานวชาชพของแพทยอาชวเวชศาสตรในประเทศสหรฐอเมรกา มการออกแนวทางทเกยวของกบการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทเกดจากการทางานขนมาเชนกนในป ค.ศ. 2012 [27] สวนในระดบนานาชาต WHO ไดออกเอกสารทเกยวของกบการปองกนโรคประสาทหเสอมจากการสมผสเสยงดงทเกดจากการทางานไวในป ค.ศ. 2001 [4] เนอหาของเอกสารวชาการทง 2 ฉบบน มการกลาวถงรายละเอยดทเกยวกบการตรวจและการแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเอาไวดวย ทางดานองคกร American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) ซงเปนองคกรวชาชพของนกแกไขการไดยนในประเทศสหรฐอเมรกา มการออกแนวทางดานเทคนคในการตรวจสมรรถภาพการไดยนไวในป ค.ศ. 2005 [60]

ในสหราชอาณาจกร องคกร Health and Safety Executive (HSE) ซงเปนองคกรททาหนาทออกกฎหมายเกยวกบความปลอดภยและอาชวอนามย กมการออกกฎหมายทเกยวของกบการปองกนอนตรายจากเสยงดงในการทางานออกมาเชนกน คอกฎหมาย The Noise at Work Regulations ป ค.ศ. 1989 ตอมาไดปรบปรงเปนกฎหมาย The Control of Noise at Work Regulations ป ค.ศ. 2005 [61] เนอหาในกฎหมายฉบบนมการกาหนดในสวนทเกยวของกบการตรวจและการแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอยดวย ทางดานองคกรวชาชพของนกแกไขการไดยนในสหราชอาณาจกรคอ British Society of Audiology (BSA) กมการออกคาแนะนาในดานเทคนคการตรวจสมรรถภาพการไดยน ซงรวมถงการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเอาไว โดยฉบบลาสดของคาแนะนาเผยแพรในป ค.ศ. 2012 [19]

สาหรบในประเทศไทย มการออกแนวทางทเกยวของกบการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในชอ “คมอการเฝาระวงการสญเสยการไดยน” ไวโดยสานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข ในป พ.ศ. 2547 [25] ตอมาในป พ.ศ. 2553 ไดมการออกกฎหมายทเกยวกบการอนรกษการไดยนโดยกรมสวสดการและคมครองแรงงาน กระทรวงแรงงาน มาบงคบใชคอ “ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553” [2] และในป พ.ศ. 2555 กระทรวงอตสาหกรรมไดออกประกาศมาตรฐาน

58

ผลตภณฑอตสาหกรรมในชอ “ประกาศกระทรวงอตสาหกรรมฉบบท 4409 (พ.ศ. 2555) ออกตามความในพระราชบญญตมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2511 เรอง กาหนดมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม แนวปฏบตการตรวจสขภาพตามปจจยเสยงดานเคมและกายภาพจากการประกอบอาชพในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2555” ขนมาเปนแนวปฏบตอกชดหนง [62]

เนอหาในกฎหมายของประเทศไทยทออกโดยกรมสวสดการและคมครองแรงงาน กระทรวงแรงงาน [2] คมอแนวทางทออกโดยสานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค [25] และมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม ทออกโดยกระทรวงอตสาหกรรม [62] ตางกมสวนทเกยวของกบการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในประเดนตางๆ อยหลายประเดน แตเนองจากขอบงคบตามกฎหมายหรอคาแนะนาจากองคกรวชาการเหลาน บางสวนมเนอหาทบงคบใชหรอใหคาแนะนาเอาไวแตกตางกน [2,25,62] ทาใหในทางปฏบตทผานมา การตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย เกดความหลากหลายในการดาเนนการและการแปลผลอยคอนขางมาก [1]

มลนธสมมาอาชวะตระหนกดวา การใชเทคนคการตรวจและเกณฑการแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทแตกตางกนนน จะทาใหไดผลสรปเพอการดาเนนการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงจากการทางานทแตกตางกนไปไดมาก [63] อกทงยงกอใหเกดความสบสนแกผทางานดานอาชวอนามยทจะตองนาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนนนไปใชประโยชนตอ รวมถงตวคนทางานทมผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยผดปกตเอง ดวยเหตน มลนธสมมาอาชวะจงไดจดทา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ฉบบนขน เพอหวงใหเปนแนวทางกลาง สาหรบผใหบรการทางการแพทยในประเทศไทย ไดใชในการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอยางมคณภาพ ถกตองตามหลกวชาการ สอดคลองกบกฎหมายของประเทศไทย [2] โดยเปนแนวทางทนามาใชปฏบตไดจรง และกอใหเกดความคมคาทางเศรษฐศาสตรดวย รายละเอยดของแนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561 เปนดงน

คณภาพของเครองตรวจการไดยน เครองตรวจการไดยนทมคณภาพนนจะทาใหผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนทไดออกมามความ

นาเชอถอ ในประเดนเกยวกบคณภาพของเครองตรวจการไดยน รายละเอยดมดงน ขอกฎหมายขององคกร OSHA [29] กาหนดไววาเครองตรวจการไดยนทใชในงานอาชวอนามย

จะตองมมาตรฐานไมตากวามาตรฐานขององคกร American National Standards Institute (ANSI) ทมชอวามาตรฐาน ANSI S3.6 Specification for audiometer ฉบบป ค.ศ. 1969 (ใชตวยอวา ANSI S3.6-1969) [29] สวนองคกร NIOSH แนะนาใหใชเครองตรวจการไดยนทผานมาตรฐาน ANSI S3.6 เชนกน แตเปนฉบบปทใหมกวา คอมาตรฐานป ค.ศ. 1996 (ANSI S3.6-1996) [5] ในมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2555 ของประเทศไทยนน กมการระบสนบสนนไวเชนกนวาเครองตรวจการไดยนทใชในงานอาชวอนามยควรผานมาตรฐาน ANSI S3.6 โดยไมไดกาหนดระบปของมาตรฐานทแนะนาไว [62] สวนขอบงคบตามกฎหมายของกระทรวงแรงงาน ไมมการกาหนดในเรองมาตรฐานของเครองตรวจการไดยนนไว [2]

59

ในประเดนมาตรฐานของเครองตรวจการไดยน เนองจากองคกรวชาการสวนใหญสนบสนนใหใชเครองตรวจการไดยนทผานมาตรฐานขององคกร ANSI ซงเปนมาตรฐานทถอวายอมรบไดในระดบนานาชาต มลนธจงมความเหนสอดคลองวา คณภาพของเครองตรวจการไดยนทนามาใชตรวจในงานอาชวอนามยนนจะตองมคณภาพไมตากวามาตรฐาน ANSI S3.6-1996 [20] หรอมาตรฐาน ANSI S3.6 ฉบบปทใหมกวา เพอให ผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนทไดออกมามคณภาพเปนทนาเชอถอ

สาหรบชนดของเครองตรวจการไดยนทใชนน เนองจากมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 อนญาตใหใชเครองตรวจการไดยนไดทงชนด Manual audiometer, Békésy audiometer, และ Microprocessor audio-meter อกทงขอมลงานวจยในอดต ยงไมพบความแตกตางของระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) ทตรวจวดไดจากเครองตรวจการไดยนตางชนดกนอยางมนยสาคญ [64-65] มลนธจงเหนวาในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยนน หากเครองตรวจการไดยนทใชผานมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 หรอมาตรฐานปทใหมกวาแลว อนญาตใหใชเครองตรวจการไดยนชนด Manual audiometer, Békésy audiometer, หรอ Microprocessor audiometer ทาการตรวจกได

ประเภทของหฟง (Earphone) ทใชกบเครองตรวจการไดยน กเปนอกปจจยหนงทสงผลตอผลตรวจสมรรถภาพการไดยน ประเภทของหฟงทใชโดยปกตมอย 3 ประเภท ไดแก หฟงชนดวางบนห (Supra-aural earphone) เชน Telephonic TDH-39 และ TDH-49 [29], หฟงชนดครอบห (Circum-aural earphone) เชน Sennheiser HDA200 [19], และหฟงชนดสอดเขาในชองห (Insert earphone) เชน Etymotic ER3 และ ER5 [19] เกยวกบชนดของหฟงน หากหฟงทใชผานมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 หรอมาตรฐานปทใหมกวาแลว ใหใชหฟงไดทกชนด ตวอยางของหฟงชนดครอบห ดงแสดงในภาพท 12 (ภาพ A และ C)

มาตรฐานของวสดทใชทาเบาะหฟง (Cushion) กมความสาคญตอผลตรวจสมรรถภาพการไดยนเชนกน ในประเดนน มลนธกาหนดใหใชเบาะหฟงทผานมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 หรอมาตรฐานปทใหมกวาเชนกน ตวอยางของเบาะหฟง ดงแสดงในภาพท 12 (ภาพ D)

นอกจากเครองตรวจการไดยนจะตองมคณภาพผานมาตรฐานแลว การดแลรกษาเครองตรวจการไดยนใหมสภาพพรอมใชงานอยเสมอกมความสาคญเชนกน [4-5,29,62] การดแลรกษาเครอง (Maintenance) การตรวจการสอบเทยบ (Calibration check) และการสอบเทยบ (Calibration) เปนปจจยทจะตองใหความสาคญเพอใหเครองตรวจการไดยนนนสามารถทาการตรวจไดอยางนาเชอถอตลอดการใชงาน

ในการบารงดแลรกษาเครองนน ผทาการตรวจควรทาความสะอาดเครองตรวจการไดยนทกวนโดยการเชดดวยผาสะอาด ถาพบมคราบสกปรกเกาะทสวนใดของเครองตรวจการไดยน โดยเฉพาะในสวนทตองสมผสกบรางกายของผเขารบการตรวจ เชน สวนเบาะหฟง สวนปมกด ผทาการตรวจควรจะตองใชนายาฆาเชอชนดทไมทาใหอปกรณอเลกทรอนกสของเครองตรวจการไดยนเสยหาย เชดทาความสะอาดคราบสกปรกนน กอนทจะนาเครองตรวจการไดยนไปใชตรวจผเขารบการตรวจรายตอไป

60

ควรมการทาสมดบนทกรายละเอยดการบารงรกษาเครอง เมอใดทสงเครองไปทาการสอบเทยบ ตรวจการสอบเทยบ ซอมแซม หรอเปลยนชนสวนทบรษทตวแทนจาหนายหรอผใหบรการสอบเทยบ จะตองทาการบนทกวนเดอนปทสงเครองไปบารงรกษาเอาไว รวมถงจดบนทกรายละเอยดในการบารงรกษาไวดวย เมอสงเครองไปทาการสอบเทยบ ควรขอเอกสารรบรองการสอบเทยบจากบรษทผใหบรการสอบเทยบไวดวยทกครง และควรทาตารางบนทกการตรวจการสอบเทยบเอาไวเพอใหสามารถทวนสอบขอมลได

การตรวจการสอบเทยบและการสอบเทยบนน เปนการดาเนนการเพอใหมนใจไดวาเครองตรวจการไดยนทใชไประยะเวลาหนงแลว ยงมความแมนยาของผลการตรวจอยในระดบทยอมรบไดหรอไม ในการตรวจการสอบเทยบและการสอบเทยบเครองตรวจการไดยน แนวทางฉบบนแนะนาใหแบงการดาเนนการออกเปน 3 ระดบ ตามแบบขององคกร NIOSH [5] และ OSHA [29] ดงน

(1.) Functional check Functional check หรอ Biologic check [5] เปนการตรวจการสอบเทยบขนพนฐานทแนะนาใหผทา

การตรวจดาเนนการในทกวนทจะนาเครองตรวจการไดยนมาใช [5] โดยใหทากอนทจะใหบรการแกผเขารบการตรวจรายแรกของวนนน การดาเนนการนทาโดยใหเจาหนาทททราบอยแลววามระดบการไดยนเปนปกตด 1 คน มาทาการตรวจเสมอนวาเปนผเขารบการตรวจรายหนง เจาหนาททานนจะตองไมรบสมผสเสยงดงมาในคนกอนทจะทาการตรวจ โดยใหทาการตรวจระดบการไดยนของหทง 2 ขางไปตามปกต หากพบวาผลระดบเสยงตาสดทไดยนในความถใดกตาม มคาแตกตางไปจากผลการตรวจททราบอยแลวเกน 10 dB HL จะถอวาเครองมความผดปกต ตองสงไปทา Acoustic calibration check ตอไป [5] ในกรณทผใหบรการทางการแพทยมเครองหจาลอง (Bioacoustic simulator) อาจตรวจโดยใชเครองหจาลองนแทนเจาหนาทกได [5]

ในระหวางทาการตรวจ Functional check ใหเจาหนาททเปนผถกตรวจสงเกตดวยวา มเสยงอนสอดแทรกเขามาในหฟงในระหวางทาการตรวจบางหรอไม ลกษณะของสญญาณเสยงทไดยนผดเพยนไปจากปกตหรอไม สภาพของหฟงชารดหรอไม สวนผททาหนาทตรวจจะตองตรวจสอบวาปมกดตางๆ ยงทางานเปนปกตอยหรอไม ทงปมกดเพอปลอยสญญาณเสยง ปมปรบความเขมเสยง ปมปรบความถเสยง รวมถงปมกดทผเขารบการตรวจใชกดตอบสนอง ควรตรวจสอบไฟสญญาณวามการกระพรบตรงตามทผเขารบการตรวจกดปมตอบสนองมาหรอไม และถาเครองตรวจการไดยนมระบบสอสารโตตอบกนระหวางผทาการตรวจกบผเขารบการตรวจ ควรตรวจสอบดวยวาระบบยงใชงานไดปกตหรอไม หากพบความผดปกตในจดตางๆ ดงทกลาวมาน ผทาการตรวจจะตองบนทกความผดปกตทพบไวในสมดบนทกประจาเครอง แลวรบแจงบรษทตวแทนจาหนายหรอบรษทผใหบรการมาทาการซอมแซมใหเปนปกต ภาพท 27 แสดงการทา Functional check

(2.) Acoustic calibration check การทา Acoustic calibration check น เปนการตรวจการสอบเทยบทละเอยดยงขน จะตองทาเมอ

ทา Functional check ประจาวนแลวพบวามความผดปกตเกดขน [5] หรอถาทา Functional check แลวไมเคยพบความผดปกตเกดขน กจะตองสงทา Acoustic calibration check อยางนอยปละ 1 ครง [29] การทา Acoustic calibration check น ตองทาโดยชางเทคนคของบรษทผใหบรการสอบเทยบเทานน

61

วธการทา Acoustic calibration check น หากอธบายอยางคราวๆ กคอการใชเครองวดเสยง (Sound level meter) ชนดทม Octave-band filter (ตวฟลเตอรททาใหสามารถวดเสยงแบบแยกความถได) มาตอเขากบไมโครโฟน แลวนาไมโครโฟนตอเขากบตวเชอมตอหฟง (Coupler) แลวนาหฟงของเครองตรวจการไดยนมาเชอมตอเขากบชดตรวจวดน [66] จากนนทาการตรวจวดระดบสญญาณเสยงทเครองตรวจการไดยนปลอยออกมาทางหฟงวาเปนปกตดหรอไม ในการวดจะดทงระดบความดง (Output check) และดความสอดคลองของระดบความดงตางๆ ในแตละความถ (Linearity check) รายละเอยดของการทา Acoustic calibration check นน ผทสนใจสามารถศกษารายละเอยดไดจากเอกสารอางองทเกยวของ [4-5,29,66]

ในการแปลผล Acoustic calibration check ใหยดตามแนวทางขององคกร NIOSH [5] คอใหใชเกณฑตดสนตามมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 [20] หรอมาตรฐานของปทใหมกวา หากตรวจสอบแลวไมผานเกณฑ ชางเทคนคของบรษทผใหบรการสอบเทยบจะตองทา Exhaustive calibration check เปนลาดบตอไป

ภาพท 27 การทา Functional check เปนสงทผตรวจการไดยนจะตองทาเปนประจาทกวน เพอจะไดทราบวาเครองตรวจการไดยนมความผดปกตใดๆ เกดขนหรอไม

(3.) Exhaustive calibration check Exhaustive calibration check [5] หรอทองคกร OSHA เรยกวา Exhaustive calibration [29] กคอ

การสอบเทยบ (Calibration) เครองตรวจการไดยนโดยละเอยดนนเอง การทา Exhaustive calibration check นน จะตองทาโดยชางเทคนคของบรษทผใหบรการสอบเทยบเทานน โดยเกณฑในการดาเนนการใหใชตามมาตรฐาน ANSI S3.6-1996 [20] หรอมาตรฐานของปทใหมกวาเปนสาคญ

องคกร NIOSH ใหคาแนะนาวาการทา Acoustic calibration check และ Exhaustive calibration check นน ทดทสดควรทาในสถานททใชทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนนนเลย (Onsite) เนองจากการเคลอนยายเครองตรวจการไดยน อาจทาใหการสอบเทยบทตงคาไวเปลยนแปลงไปไดระหวางการขนสง [5]

62

อยางไรกตามในทางปฏบตการทา Acoustic calibration check และ Exhaustive calibration check นอกสถานทนนคอนขางทาไดยาก แนวทางฉบบนจงอนโลมใหใชการสงเครองไปทา Acoustic calibration check และ Exhaustive calibration check ทหองปฏบตการของบรษทผใหบรการสอบเทยบ เหมอนการสอบเทยบเครองมอแพทยชนดอนๆ โดยทวไปตามปกตได และเมอใดทสงเครองไปทา Acoustic calibration check และ Exhaustive calibration check แลว ผทาการตรวจจะตองขอเอกสารรบรองจากผใหบรการสอบเทยบเพอเกบไวเปนหลกฐานดวยทกครง

คณภาพของพนทตรวจการไดยน ในการตรวจสมรรถภาพการไดยน หากมเสยงรบกวนในพนทตรวจการไดยน (Background noise) ทดง

มากจนเกนไป อาจสงผลกระทบตอคณภาพของผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนทออกมาได เนองจากเสยงรบกวนในพนทตรวจการไดยนอาจไปบดบงสญญาณเสยงบรสทธทกาลงใชทดสอบผเขารบการตรวจ การกาหนดลกษณะของพนทตรวจการไดยนใหมความเหมาะสม รวมถงการกาหนดระดบเสยงในพนทตรวจการไดยนไมใหดงเกนไป จงเปนปจจยสาคญทจะทาใหการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยออกมามคณภาพ

ลกษณะของพนทตรวจการไดยนทสามารถพบไดในทางปฏบตนนมอย 4 แบบ ไดแก (1.) หองตรวจการไดยนมาตรฐาน (2.) รถตรวจการไดยนเคลอนท (3.) หองตรวจการไดยนแบบครงตว และ (4.) การตรวจในหองทมเสยงเงยบทสดภายในสถานประกอบการ ลกษณะของพนทการตรวจแตละชนดมขอดและขอเสย รวมถงการไดรบการยอมรบทแตกตางกนออกไป

(1.) หองตรวจการไดยนมาตรฐาน หองตรวจการไดยนมาตรฐาน (Audiometric test room) คอการจดทาหองในขนาดทสามารถใหคน

เขาไปนงอยไดทงตว เพอไวเปนหองสาหรบทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนโดยเฉพาะ ผนงของหองจะตองบดวยวสดดดซบเสยง และควรตงอยในพนททไมมเสยงดงมากนก เพอใหเสยงรบกวนจากภายนอกไมเขามารบกวนผเขารบการตรวจทนงอยภายใน หากหองชนดนมประสทธภาพด กจะมระดบเสยงภายในหองดงไมเกนคามาตรฐานทยอมรบได หองตรวจในลกษณะน เปนหองตรวจแบบมาตรฐานทกาหนดใหใชในการตรวจสมรรถ-ภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอยโดยทวไป [4-5,29,61,67] ตวอยางลกษณะของหองตรวจการไดยนมาตรฐาน ดงแสดงในภาพท 28 (ภาพ A และ B)

ขอดของหองตรวจการไดยนมาตรฐานคอมประสทธภาพด เนองจากผนงหองบดวยวสดดดซบเสยง และมความเปนสดสวน ในกรณททาการตรวจดวย Manual audiometer หองตรวจการไดยนชนดนจะตองออกแบบเปนหองเดยวใหเขาไปตรวจไดครงละคนเทานน ซงกมขอดคอทาใหมสมาธในการตรวจ

แตในกรณทใช Békésy audiometer หรอ Microprocessor audiometer ซงสามารถตรวจผเขารบการตรวจพรอมกนไดครงละหลายคน โดยใชผทาการตรวจในการควบคมเพยงคนเดยว หองตรวจการไดยนจะมการปรบลกษณะใหเปนหองขนาดใหญ เพอใหผเขารบการตรวจเขามานงไดพรอมกนหลายๆ คน [4] หองตรวจในลกษณะนแมจะมขอดคอประหยดเวลา เนองจากตรวจไดครงละจานวนมาก แตมขอเสยคอผเขารบการตรวจบางคนอาจสงเสยงดงรบกวนผเขารบการตรวจรายอน ทาใหไมมสมาธ และหากผเขารบการตรวจรายใด

63

เกดปญหาขนระหวางการตรวจ ผทาการตรวจทควบคมการตรวจอยจะไมสามารถเขาไปแกไขปญหาใหไดในทนท (เพราะจะทาใหเกดเสยงรบกวนผเขารบการตรวจรายอน) ทาใหตองนงรอจนกวาจะครบรอบการตรวจจงจะไดรบการแกไขปญหาและเรมตรวจใหมได [4] หากไมทาเปนหองขนาดใหญหองเดยว อาจทาเปนหองเดยวขนาดเลกหลายๆ หองอยตดกนแทน ซงจะชวยแกปญหาผเขารบการตรวจเสยสมาธเนองจากถกผเขารบการตรวจรายอนรบกวนได แตจะตองเสยงบประมาณในการกอสรางจานวนมาก

เนองจากองคกรวชาการสวนใหญสนบสนนใหทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยภายในหองตรวจการไดยนมาตรฐาน [4-5,29,61,67] มลนธจงมความเหนสนบสนนใหทาการตรวจในหองตรวจการไดยนมาตรฐานดวยเชนกน โดยกรณทกอสรางเปนหองเดยวสาหรบการตรวจแบบครงละคน มขอ แนะนาวาหองจะตองมระบบระบายอากาศทด และจะตองมผนงอยางนอย 1 ดานตดกระจกใสไว เพอใหผทาการตรวจและผเขารบการตรวจสามารถมองเหนกนและกนได เนองจากหากผเขารบการตรวจเกดอาการผดปกตขนระหวางการตรวจหรอตองการความชวยเหลอ ผทาการตรวจจะไดทราบ

ในกรณจดทาเปนหองตรวจการไดยนขนาดใหญ เพอใหผเขารบการตรวจเขาไปทาการตรวจพรอมกนหลายๆ คน ดวยเครอง Békésy audiometer หรอ Microprocessor audiometer โดยใชผทาการตรวจควบคมเพยงคนเดยว อนญาตใหใชได แตตองดาเนนการดงน (1.) จะตองทาทนงสาหรบผเขารบการตรวจทกคน โดยแบงใหเปนสดสวน อาจทาผนงหรอใชมานกนระหวางผเขารบการตรวจแตละรายเพอใหผเขารบการตรวจมสมาธเพมขน แตผทาการตรวจกจะตองสามารถมองเหนผเขารบการตรวจทกคนไดชดเจนดวย (2.) กอนการตรวจทกครง ตองชแจงผเขารบการตรวจไมใหทาเสยงรบกวนผเขารบการตรวจรายอน (3.) ตองมเอกสารรบรองวาระดบเสยงในหองตรวจการไดยนนนไมเกนคามาตรฐานทยอมรบได และ (4.) เพอคณภาพของผลการตรวจทด หองจะตองรองรบผเขารบการตรวจไดสงสดไมเกน 8 คน และผทาการตรวจ 1 คน จะสามารถควบคมการตรวจใหกบผเขารบการตรวจพรอมกนไดสงสดครงละไมเกน 8 คนเทานน [4]

ในกรณทกอสรางเปนหองเดยวขนาดเลกหลายๆ หองอยตดกน เพอใชกบ Békésy audiometer หรอ Microprocessor audiometer ในการตรวจผเขารบการตรวจพรอมกนหลายๆ คน สามารถทาไดโดยในแตละหองจะตองมระบบระบายอากาศทด มผนงอยางนอย 1 ดานตดกระจกใส และผทาการตรวจจะตองมองเหนผเขารบการตรวจไดชดเจนพรอมกนทกคน โดยผทาการตรวจ 1 คน สามารถควบคมการตรวจใหกบผเขารบการตรวจพรอมกนไดสงสดครงละไมเกน 8 คนเทานน [4] ในการตรวจวดระดบเสยงเพอยนยนประสทธภาพของหองตรวจ จะตองทาการตรวจวดแยกในแตละหอง และผใหบรการตรวจวดเสยงจะตองออกเอกสารรบรองแยกสาหรบแตละหองใหดวย

(2.) รถตรวจการไดยนเคลอนท รถตรวจการไดยนเคลอนท (Mobile audiometric test unit) คอรถบสหรอรถตทมหองตรวจการไดยน

มาตรฐานอยภายในรถ ใชสาหรบการตรวจสมรรถภาพการไดยนนอกสถานท ซงเหมาะสาหรบสถานประกอบการทไมสามารถสงพนกงานเขามาทาการตรวจภายในสถานพยาบาลได เชน ในกรณทสถานประกอบการนนอยในพนทชนบทหางไกล ตวอยางของรถตรวจการไดยนเคลอนท ดงแสดงในภาพท 28 (ภาพ C)

64

ภาพท 28 ลกษณะของพนทตรวจการไดยนทสามารถพบได ทแนะนาใหใชทาการตรวจได ไดแก หองตรวจการไดยนมาตรฐาน (ภาพ A และ B) และรถตรวจการไดยนเคลอนท (ภาพ C)

ทไมแนะนาใหใชทาการตรวจ ไดแก หองตรวจการไดยนแบบครงตว (ภาพ D และ E) และการตรวจในหองทมเสยงเงยบทสดเทาทหาไดภายในสถานประกอบการ (ภาพ F)

ขอดของรถตรวจการไดยนคอสามารถเคลอนทไปใหบรการแกสถานประกอบการทอยในพนทหางไกล

ได สามารถเลอกจอดในบรเวณทมเสยงเงยบเพอชวยลดเสยงรบกวนจากภายนอกได และหากหองตรวจการไดยนทอยภายในรถมประสทธภาพด กจะสามารถลดเสยงรบกวนจากภายนอกไดเปนอยางด [68] รถตรวจการไดยนเคลอนทบางรน อาจมสวนสาหรบเปนหองตรวจโรค หรอเปนสวนสาหรบถายภาพรงสเคลอนทรวมอยดวยกได แตหากมสวนพนทเหลานรวมอยดวย จะตองระมดระวงไมใหกจกรรมในพนทเหลานเกดเสยงดงมารบกวนสวนสาหรบการตรวจสมรรถภาพการไดยน

เนองจากองคกร OSHA ยอมรบการใชรถตรวจการไดยนเคลอนทในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย [29] และมหลกฐานทางวชาการทยนยนถงประสทธภาพ [68] มลนธจงมความเหนวาใหใชรถ

65

ตรวจการไดยนในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยได โดยลกษณะของหองตรวจการไดยนมาตรฐานทอยในรถตรวจการไดยนเคลอนท จะตองเปนไปตามลกษณะทกาหนดไวในหวขอกอนหนา (เชนเดยวกบหองตรวจการไดยนมาตรฐานทอยในสถานพยาบาล) (3.) หองตรวจการไดยนแบบครงตว หองตรวจการไดยนแบบครงตว หรอหองตรวจการไดยนรปไข หรอหองตรวจการไดยนรปครงวงกลม เปนหองตรวจการไดยนทมขนาดเลก ใชทาการตรวจโดยใหรางกายสวนบนของผเขารบการตรวจเขาไปอยภายในหองตรวจน และใหสวนขายนออกมาภายนอก ดงแสดงในภาพท 28 (ภาพ D และ E) ขอดของหองตรวจการไดยนแบบครงตวคอสามารถเคลอนทไดงาย บางรนอาจมลอเลอน และสามารถยกเคลอนยายไดงาย แตขอเสยทสาคญของหองตรวจการไดยนชนดนคออาจไมสามารถปองกนเสยงรบกวนจากภายนอกไดดนก แมวาผนงของหองจะบดวยวสดดดซบเสยง แตเนองจากสวนของหองเกบเสยงนนมรเปดใหขาของผเขารบการตรวจยนออกมาได จงอาจทาใหเสยประสทธภาพในการปองกนเสยงไป เนองจากในปจจบนยงไมมผลการศกษาวจยทบงชชดเจนวาหองตรวจสมรรถภาพการไดยนแบบครงตวนมประสทธภาพสงเพยงพอทจะนามาใชในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย และยงไมมองคกรวชาการใดใหการยอมรบในการนามาใช มลนธจงมความเหนไมสนบสนนใหใชหองตรวจชนดนในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย (4.) การตรวจในหองทมเสยงเงยบทสดภายในสถานประกอบการ การปฏบตอกลกษณะหนงทอาจพบไดในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย คอการใชหองทมเสยงเงยบทสดภายในสถานประกอบการเปนพนทการตรวจ หองทมเสยงเงยบนคอหองทใชทางานทวไปภายในสถานประกอบการ ซงไมไดมการบวสดดดซบเสยงไวทผนงหอง โดยอาจเปน หองสานกงาน หองประชม หองรบรอง หรอแมแตพนทสวนทเงยบทสดของสวนการผลต หองเหลานโดยปกตจะมเสยงจากกจกรรมตางๆ ททาอยภายในหอง เสยงจากเครองปรบอากาศ และเสยงรบกวนทมาจากภายนอก ทาใหระดบเสยงรบกวนมกสงเกนกวาทจะทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนได [68] ตวอยางของการใชหองทมเสยงเงยบทสดภายในสถานประกอบการเปนพนทการตรวจ ดงแสดงในภาพท 28 (ภาพ F) เนองจากยงไมมองคกรวชาการใดยอมรบใหใชการปฏบตในลกษณะนสาหรบการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย [4-5,29,61,67] และการจดหารถตรวจการไดยนเคลอนท หรอการสงตวคนทางานมาตรวจสมรรถภาพการไดยนทสถานพยาบาลหรอคลนกนน ไมใชสงทดาเนนการไดยากเกนไปในประเทศไทยในปจจบน เพอใหผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยมคณภาพมากขน สามารถนาไปใชตอไดทงในทางการแพทยและการเปนหลกฐานตามกฎหมาย มลนธจงไมสนบสนนใหใชการตรวจสมรรถภาพการไดยนในหองทมเสยงเงยบทสดในสถานประกอบการ (รวมถงหองทมเสยงเงยบทสดในสถาน-พยาบาลหรอคลนกดวย) ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย กลาวโดยสรปคอ ในประเดนลกษณะของพนทตรวจการไดยนนน มลนธสนบสนนใหทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในหองตรวจการไดยนมาตรฐาน และในรถตรวจการไดยนเคลอนท

66

แตไมสนบสนนใหทาการตรวจในหองตรวจการไดยนแบบครงตว และการตรวจในหองปกตทวไปทมเสยงเงยบทสดเทาทหาไดในสถานประกอบการ ประเดนตอมาเกยวกบพนทตรวจการไดยนทจะมผลตอคณภาพของผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย คอการกาหนดระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบได เนองจากหากระดบเสยงรบกวนในพนทการตรวจ (Background noise) ดงมากจนเกนไป อาจไปบดบงสญญาณเสยงทใชทดสอบ ทาใหผเขารบการตรวจสบสน และผลตรวจทไดมโอกาสผดพลาด ขอกฎหมายขององคกร OSHA ทบงคบใชในป ค.ศ. 1983 [29] ไดกาหนดคามาตรฐานระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบไดไว ดงแสดงในตารางท 10 คามาตรฐานนไดรบการยอมรบและแนะนาใหใชในเอกสารขององคกรวชาการอนๆ ดวย [25,62]

ตารางท 10 ระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบไดทกาหนดโดย OSHA [29]

ความถ (Hz) 500 1,000 2,000 4,000 8,000 ระดบเสยงสงสดทยอมรบได (dB SPL) 40 40 47 57 62

อยางไรกตาม คาแนะนาขององคกร NIOSH ในป ค.ศ. 1998 [5] เหนวาระดบเสยงตามคามาตรฐานของ OSHA ทกาหนดไวในป ค.ศ. 1983 นนสงเกนไป เนองจากคาดงกลาวนเปนคาทกาหนดขนมาจากการประนประนอมทางสงคม อกทงยงมงานวจยทบงชดวยวา แมวาหองตรวจการไดยนจะมระดบเสยงผานคามาตรฐานตามทองคกร OSHA กาหนดแลวกตาม เสยงรบกวนทเขามาในหองตรวจการไดยนกยงมากเพยงพอทจะกอใหเกดความสบสนตอผเขารบการตรวจได [69] องคกร NIOSH จงแนะนาใหใชคาระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบได ตามมาตรฐาน ANSI S3.1 Maximum permissible ambient noise levels for audiometric test rooms ฉบบป ค.ศ. 1991 (ANSI S3.1-1991) หรอฉบบปทใหมกวาแทน [5] ซงคามาตรฐานขององคกร ANSI นจะมระดบทตากวาคาทกาหนดโดยองคกร OSHA [4-5]

ตารางท 11 แสดงคาระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบไดตามมาตรฐาน ANSI S3.1 ฉบบป ค.ศ. 1999 (ANSI S3.1-1999) [70] ซงเปนมาตรฐานฉบบทปรบปรงมาจาก ANSI S3.1-1991 และเปนมาตรฐานทมลนธแนะนาใหใชในการอางองในแนวทางฉบบน ตารางท 11 ระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบไดตามมาตรฐาน ANSI S3.1-1999 [70]

ความถ (Hz) 500 1,000 2,000 4,000 8,000 ระดบเสยงสงสดทยอมรบได (dB SPL) 21 26 34 37 37

หมายเหต คาสาหรบการตรวจแบบ Ears covered ดวย Supra-aural earphone โดยใชเครอง Sound level meter วดแบบ Octave-band ทความถในชวง 500 – 8,000 Hz (แนวทางฉบบนกาหนดใหใชคามาตรฐานชดนในการอางอง เนองจากเปนลกษณะการตรวจทตรงกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยมากทสด [71])

67

(หมายเหต มลนธแนะนาใหใชคาตามมาตรฐาน ANSI S3.1-1999 เปนพนฐานในการอางองแทนมาตรฐาน ANSI S3.1-1991 ทองคกร NIOSH เสนอแนะไว [5] เนองจากคามาตรฐาน ANSI S3.1-1999 เปนฉบบทใหมกวา และในปจจบนคามาตรฐาน ANSI S3.1-1991 นนไมสามารถหาซอไดโดยทวไปแลว [72])

ในประเดนคามาตรฐานระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบไดน มลนธมความเหนวาหองตรวจการไดยนทใชในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในประเทศไทย จะตองมระดบไมเกนคามาตรฐานตามทองคกร OSHA กาหนดไวในป ค.ศ. 1983 (ดงในตารางท 10) และถาเปนไปได เพอเปนการเพมคณภาพของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยใหดยงขน มลนธสนบสนนเปนอยางยงใหระดบเสยงสงสดภายในหองตรวจการไดยนทยอมรบได ควรจะตองมคาไมเกนมาตรฐาน ANSI S3.1-1999 (ดงในตารางท 11) หรอมาตรฐาน ANSI S3.1 ฉบบปทใหมกวา ในการวดระดบเสยงภายในหองตรวจการไดยนเพอใชเทยบกบคามาตรฐานนน ใหใชเทคนคการตรวจวดตามทกาหนดไวในมาตรฐาน ANSI S3.1-1999 [70] หรอตามมาตรฐานฉบบปทใหมกวา ตวอยางของเทคนคทกาหนดไวตามมาตรฐาน ANSI S3.1-1999 เชน จะตองใชเครองวดเสยง (Sound level meter) ทม Octave-band filter ในการวด (เพอใหคาทวดออกมาแจกแจงเปนคาในแตละความถได), ใหถอหรอตงเครองวดเสยงไวดวยทตงสามขา โดยใหตาแหนงของเครองวดเสยงอยบรเวณกลางหองตรวจการไดยน ในระดบความสงทคาดวาใกลเคยงกบระดบศรษะของผเขารบการตรวจ, ในขณะททาการตรวจ จะตองเปดพดลมระบายอากาศ เปดเครองปรบอากาศ และทากจกรรมอนๆ รอบหองตรวจการไดยนไปตามปกตเหมอนกบในสภาวะทใชงานจรง, การตรวจวดตองทาอยางนอยทก 1 ป

ผททาหนาทตรวจวดระดบเสยงภายในหองตรวจการไดยน จะตองเปนชางเทคนคของบรษทผใหบรการสอบเทยบ หรอเปนผทจบการศกษาระดบปรญญาตรสาขาอาชวอนามยหรอเทยบเทา หลงจากทาการตรวจวดแลว ผททาหนาทตรวจวดนนจะตองออกเอกสารรบรองไวใหกบสถานพยาบาล เพอใหเกบไวเปนหลกฐาน ซงในเอกสารรบรองจะตองมรายละเอยดผลการตรวจวด วนททาการตรวจวด และชอของผทาการตรวจวดในเอกสารรบรองดวย การตรวจวดระดบเสยงภายในหองตรวจการไดยนทอยภายในสถานพยาบาลหรอคลนกนนจะตองดาเนนการตรวจวดอยางนอยทก 1 ป [70] สาหรบหองตรวจการไดยนทอยภายในรถตรวจการไดยนเคลอนทนน ทดทสดควรทาการตรวจวดระดบเสยงทกครงทเปลยนสถานททาการตรวจ [4] เนองจากเมอเปลยนสถานททาการตรวจ ระดบเสยงรบกวนทอยภายนอกรถตรวจการไดยนกอาจเปลยนแปลงไปได [4] อยางไรกตาม ในทางปฏบตเปนการยากมากทจะทาการตรวจวดระดบเสยงภายในหองตรวจการไดยน และออกเอกสารรบรองในทกวนทนารถออกไปตรวจตามสถานประกอบการตางๆ จงอนโลมใหดาเนนการตรวจวดและออกเอกสารรบรองทก 1 ป เชนเดยวกบกรณหองตรวจการไดยนทอยภายในสถานพยาบาลหรอคลนก โดยในขณะททาการตรวจวด ควรจาลองสถานการณใหคลายคลงกบสถานการณทนารถตรวจการไดยนไปใชในสถานประกอบการจรงๆ และควรทาการตรวจวดระดบเสยงภายนอกหองตรวจไวดวย เพอเปนการเปรยบเทยบใหเหนประสทธภาพในการลดเสยงของหองตรวจการไดยนภายในรถตรวจการไดยนเคลอนท

68

คณภาพของบคลากร ประเดนถดมาทจะสงผลตอคณภาพของการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย

คอเรองคณภาพของบคลากร ซงในทนจะไดกลาวถงบคลากรทเกยวของโดยตรง 2 กลม คอ ผสงการตรวจ (Director) และผทาการตรวจ (Technician) โดยมลนธมคาแนะนาเกยวกบการควบคมคณภาพของบคลากรทเกยวของกบการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ดงน

ผสงการตรวจ (Director) เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนเปนการตรวจทางการแพทยอยางหนง ทตองอาศยทกษะและ

ความชานาญในการควบคมการตรวจและแปลผล และผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน เปนสงสาคญทใชในการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทเกดจากการทางาน อกทงในบางครง ผลการตรวจนอาจตองนามาใชเปนหลกฐานในทางกฎหมาย เมอตองมการพสจนวาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทเกดขนในคนทางานนนเกดขนจากการทางานหรอไม ผทจะทาหนาทเปนผสงการตรวจ (Director) ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย จงตองมความรความเขาใจในเรองสขภาพของคนทางาน รวมถงกฎหมายทางดานความปลอดภยและอาชวอนามยเปนอยางด

หากพจารณาตามขอบเขตอานาจของกฎหมายวชาชพแลว ผสงการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนนจะตองเปนแพทย ซง “แพทย” ในทนหมายถง ผประกอบวชาชพเวชกรรมตาม “พระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525” [73] และหากผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนนน จะถกนามา ใชประกอบการตรวจสขภาพลกจาง ตาม “กฎกระทรวงกาหนดหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง และสงผลการตรวจแกพนกงานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547” [74] แลว แพทยผสงการตรวจนนจะตองเปนแพทยทไดรบใบประกอบวชาชพเวชกรรมดานอาชวเวชศาสตร หรอแพทยทผานการอบรมดานอาชวเวชศาสตร [74] นอกจากมคณสมบตตามกฎหมายแลว แพทยผสงการตรวจควรผานการอบรมความรเกยวกบการตรวจและการแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยมาแลวดวย

ผสงการตรวจ (Director) มหนาทสงการใหผทาการตรวจ (Technician) ดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยใหกบผเขารบการตรวจ (Subject) นอกจากสงการตรวจแลว ผสงการตรวจจะตองทาหนาทแปลผลการตรวจทเกดขน รบรองผลการตรวจ และมความรบผดชอบทางกฎหมายตอผลการตรวจทเกดขนดวย (เนองจากจะตองมความรบผดชอบทางกฎหมายตอผลการตรวจทเกดขน ผสงการตรวจกบผแปลผลการตรวจจงตองเปนบคคลคนเดยวกนเสมอ) ผสงการตรวจยงมหนาทอานวยการใหการจดปจจยสภาพ แวดลอมของการตรวจนนมคณภาพ ใหคาแนะนาแกผทาการตรวจเมอเกดปญหาทางเทคนคขน รวมถงใหขอ เสนอแนะแกผทาการตรวจเพอพฒนาคณภาพการตรวจใหดยงๆ ขนไป หากเกดภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายตอสขภาพของผเขารบการตรวจในระหวางทาการตรวจขน ผสงการตรวจมหนาทดแลรกษาภาวะแทรกซอนนน เพอใหผเขารบการตรวจเกดความปลอดภยอยางสงสด [4,27,29]

69

ผทาการตรวจ (Technician) สาหรบผทาการตรวจ (Technician) คอผทดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยนใหกบผเขารบการตรวจ

โดยตรง เปนผทใหคาแนะนา ดาเนนการตรวจ และบนทกผลการตรวจเพอใหผสงการตรวจนาไปพจารณาแปลผล ในตางประเทศมการกาหนดใหบคคลกลมน ซงอาจเรยกวาผชวยตรวจ (Support personnel) เปนผทผานการอบรมการตรวจสมรรถภาพการไดยนในเบองตนแลว สามารถทางานอยภายใตการควบคมดแลของแพทยหรอนกแกไขการไดยนไดตามเงอนไขทตกลงกนไวได [75-76]

สวนในประเทศไทยนน การกาหนดคณสมบตของผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยจะมเงอนไขเพมขน เนองจากในชวงทผานมา มการออกกฎหมายวชาชพตางๆ ทางดานสาธารณสขมาบงคบใชหลายฉบบ ทาใหการกาหนดคณสมบตของผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยจะตองสอด คลองกบกฎหมายวชาชพตางๆ เหลานดวย [77-79] ซงหากพจารณาตามขอบเขตอานาจของกฎหมายวชาชพทางดานสาธารณสขทเกยวของทงหมดแลว พจารณาไดวาผทสามารถเปนผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน ไดแก แพทย พยาบาล นกแกไขการไดยน และผทไดรบการยกเวนตามมาตรา 30 ของพระ ราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 เทานน [73,80-83]

ในกรณของแพทย เนองจากแพทยเปนผสงการตรวจ จงสามารถเปนผทาการตรวจไดดวยตนเอง และเปนการดาเนนการภายใตมาตรา 4 ของพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525 [73] ดงความวา

…“วชาชพเวชกรรม” หมายความวา วชาชพทกระทาตอมนษยเกยวกบการตรวจโรค การวนจฉยโรค การบาบดโรค การปองกนโรค การผดงครรภ การปรบสายตาดวยเลนซสมผส การแทงเขมหรอการฝงเขมเพอการบาบดรกษาโรค และหมายความรวมถงการกระทาศลยกรรม การใชรงส การฉดยาหรอสสาร การสอดใสวตถใดๆ เขาไปในรางกาย ทงน เพอการคมกาเนด การเสรมสวย หรอการบารงรางกายดวย…

เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเปนการกระทาเพอการวนจฉยและการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ในกรณนแพทยจงสามารถดาเนนการไดตามขอบเขตอานาจของกฎหมายวชาชพของตนเอง คอพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525 [73]

ในกรณของพยาบาลนน มกฎหมายวชาชพทคมครองการทางานอยเชนกน คอพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2528 [80] และพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540 [81] ซงนยามตามมาตรา 4 ของพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ แกไขตาม (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540 [81]) มเนอความดงน

...“การพยาบาล” หมายความวา การกระทาตอมนษยเกยวกบการดแลและการชวยเหลอเมอเจบปวย การฟนฟสภาพ การปองกนโรค และการสงเสรมสขภาพ รวมทงการชวยเหลอแพทยกระทาการรกษาโรค ทงนโดยอาศยหลกวทยาศาสตรและศลปะการพยาบาล...

เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน เปนการกระทาเพอการวนจฉยและการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ในการทาหนาทเปนผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยน จงเปนการทพยาบาลไดชวยปองกนโรคใหกบคนทางานผเขารบการตรวจ และหากพยาบาลไดใหคาแนะนาผเขารบการ

70

ตรวจในการหลกเลยงเสยงดงซงเปนสาเหตกอโรคดวย กจดวาเปนการสงเสรมสขภาพใหกบผเขารบการตรวจไดอกทางหนง นอกจากน ยงถอวาเปนการชวยเหลอแพทยในการวนจฉยโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง อนจะนาไปสการรกษาโรคอยางถกตองตอไป ดวยเหตผลทงหมดน จงเปนทชดเจนวา พยาบาลสามารถเปนผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ภายใตคาสงการตรวจของแพทยได โดยถอวาเปนการดาเนนการตามขอบเขตอานาจของกฎหมายวชาชพของตนเอง [79-81]

ในกรณของนกแกไขการไดยน จะไดรบการคมครองจากกฎหมายวชาชพคอ “พระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542” [82] เนองจากวชาชพนกแกไขการไดยน จดวาเปนสาขาการประกอบโรคศลปะสาขาหนงตาม “พระราชกฤษฎกากาหนดใหสาขาการแกไขความผดปกตของการสอความหมายเปนสาขาการประกอบโรคศลปะตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 พ.ศ. 2545” [83] โดยความหมายของการประกอบโรคศลปะ ตามมาตรา 4 ของพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 เปนดงน

…“การประกอบโรคศลปะ” หมายความวา การประกอบวชาชพทกระทาหรอมงหมายจะกระทาตอมนษยเกยวกบการตรวจโรค การวนจฉยโรค การบาบดโรค การปองกนโรค การสงเสรมและการฟนฟสขภาพ การผดงครรภ แตไมรวมถงการประกอบวชาชพทางการแพทยและสาธารณสขอนตามกฎหมายวาดวยการนนๆ…

ดงนนการประกอบวชาชพเวชกรรมของแพทย ตามพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525 [73] และการประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภตามพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2528 [80] และ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540 [81] จงไมใช “การประกอบโรคศลปะ” ตามนยามของพระราช-บญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 น [82]

สวนความหมายของ “การแกไขการไดยน” ซงเปนสาขาหนงของ “การแกไขความผดปกตของการสอความหมาย” มนยามตามมาตรา 3 ของพระราชกฤษฎกากาหนดใหสาขาการแกไขความผดปกตของการสอความหมายเปนสาขาการประกอบโรคศลปะตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 พ.ศ. 2545 [83] ดงน

…“การแกไขความผดปกตของการสอความหมาย” หมายความวา การแกไขการพดและการแกไขการไดยน

“การแกไขการพด” หมายความวา การกระทาตอมนษยเกยวกบการตรวจประเมน การวนจฉย และการบาบดความผดปกตของการพดและการสอภาษา การสงเสรมสขภาพ การปองกน การแกไข และการฟนฟสมรรถภาพทางการพด และความสามารถทางการสอภาษาดวยวธการแกไขการพด หรอการใชเครองมอหรออปกรณทางการแกไขการพด รวมทงการตดตามผล

“การแกไขการไดยน” หมายความวา การกระทาตอมนษยเกยวกบการตรวจประเมน การวนจฉย และการบาบดความผดปกตของการไดยน ความรสกผดปกตทเกยวเนองกบการไดยน การสงเสรมสขภาพ การปองกน การแกไข และการฟนฟสมรรถภาพทางการไดยน หรอการใชเครองมอหรออปกรณทางโสตสมผสวทยา ดวยวธการทางโสตสมผสวทยา รวมทงการตดตามผล”...

71

จากกฎหมายทง 2 ฉบบนจงทาให “นกแกไขการไดยน” หรออาจเรยกวานกโสตสมผสวทยา (Audio logist) มสถานะเปนวชาชพตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 [82-83]

อยางไรกตาม ในขอกฎหมายมการหามมใหบคคลทไมไดรบอนญาตตามกฎหมายวชาชพ ทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเอาไวดวย [77] เนองจากในมาตรา 30 ของพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 [82] มการกาหนดบทบญญตไว ดงน

… มาตรา 30 หามมใหผใดทาการประกอบโรคศลปะ หรอกระทาดวยประการใดๆ ใหผอนเขาใจวาตนเปนผมสทธทาการประกอบโรคศลปะโดยมไดขนทะเบยนและรบใบอนญาต เวนแตในกรณอยางใดอยางหนง ดงตอไปน

(1) การประกอบโรคศลปะทกระทาตอตนเอง (2) การชวยเหลอหรอเยยวยาผปวยตามหนาท ตามกฎหมาย หรอตามธรรมจรรยา โดยมไดรบ

ประโยชนตอบแทน (3) นกเรยน นกศกษา หรอผรบการฝกอบรมซงทาการฝกหดหรออบรมในความควบคมของผ

ประกอบโรคศลปะซงเปนผ ใหการศกษาหรอฝกอบรม ทงน ตามหลกเกณฑ ว ธการ และเงอนไขทคณะกรรมการวชาชพกาหนด

(4) บคคลซงเขารบการอบรมหรอรบการถายทอดความรจากผประกอบโรคศลปะสาขาการแพทยแผนไทย กระทาการประกอบโรคศลปะในระหวางการอบรมหรอการถายทอดความรในการควบคมของผประกอบโรคศลปะผนน ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการวชาชพกาหนด

(5) บคคลซงกระทรวง ทบวง กรม กรงเทพมหานคร เมองพทยา องคการบรหารสวนจงหวด เทศบาล สขาภบาล องคการบรหารสวนทองถนอนตามทรฐมนตรประกาศกาหนด หรอสภากาชาดไทย มอบหมายใหประกอบโรคศลปะในความควบคมของเจาหนาทซงเปนผประกอบโรคศลปะหรอผประกอบวชาชพเวชกรรม ทงน ตามระเบยบทรฐมนตรกาหนด

(6) บคคลซงปฏบตงานในสถานพยาบาลตามกฎหมายวาดวยสถานพยาบาล กระทาการประกอบโรคศลปะในความควบคมของผประกอบโรคศลปะ ทงน ตามระเบยบทรฐมนตรกาหนด

(7) การประกอบโรคศลปะของทปรกษาหรอผเชยวชาญของทางราชการหรอผสอนในสถาบนการศกษาซงมใบอนญาตเปนผประกอบโรคศลปะของตางประเทศ ทงน โดยไดรบอนมตจากคณะกรรมการวชาชพ และตองปฏบตตามเงอนไขทคณะกรรมการวชาชพกาหนด...

จากขอกาหนดตามมาตรา 30 ของพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 ดงกลาวน ทาใหผทไมไดรบการอนญาตตามกฎหมายวชาชพ และไมไดอยในขอยกเวนตงแตขอ (1) – (7) ในมาตรา 30 ของพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 [82] ไมสามารถทาหนาทเปนผตรวจการไดยนได

สาหรบในกรณของแพทยและพยาบาล สามารถทาหนาทเปนผตรวจการไดยนได เนองจากมกฎหมายวชาชพของตนเองกาหนดบทบาทหนาทและใหการคมครองไว (ในกรณของแพทยคอพระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525 [73] และในกรณของพยาบาลคอ พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ.

72

2528 [80] และพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540 [81]) อกทงการประกอบวชาชพเวชกรรมของแพทย และการประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภของพยาบาล นนไมใช “การประกอบโรคศลปะ” ตามนยามในมาตรา 4 ของพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 จงทาใหแตละวชาชพ ถกกาหนดบทบาทหนาท รวมถงไดรบการคมครองสทธในการประกอบวชาชพของตนเอง ดวยกฎหมายวชาชพคนละฉบบกน [73,80-83]

จากการพจารณาตามกฎหมายวชาชพทงหมดทกลาวมา สรปไดวาผทสามารถทาหนาทเปนผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในประเทศไทย ไดแก แพทย (ตามพระราชบญญตวชาชพเวช-กรรม พ.ศ. 2525 [73]) พยาบาล (ตามพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2528 [80] และพระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540 [81]) นกแกไขการไดยน (ตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 [82] และพระราชกฤษฎกากาหนดใหสาขาการแกไขความผดปกตของการสอความหมายเปนสาขาการประกอบโรคศลปะตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 พ.ศ. 2545 [83]) และผทไดรบการยกเวนตามมาตรา 30 ของพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 [82] เทานน

นอกจากคณสมบตดานสถานะทกาหนดไวโดยกฎหมายวชาชพทางดานสาธารณสขฉบบตางๆ แลว มลนธเหนวา ผทจะทาหนาทเปนผทาการตรวจนนตองมความรเกยวกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเปนอยางดดวย จงกาหนดคณสมบตดานความรไววา ผทจะทาหนาทเปนผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย จะตองผานการอบรมหลกสตรการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ซงหลกสตรทอบรมจะตองมระยะเวลาการอบรมอยางนอย 20 ชวโมง และมการฝกภาคปฏบตอยางนอย 50 % ของระยะเวลาการอบรม และถาสามารถทาได มลนธสนบสนนใหผทาการตรวจเขารบการอบรมเพอฟนฟความรในหลกสตรนซาอยางนอยทก 5 ป

ผทาการตรวจ (Technician) มหนาทดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยตามคาสงของผสงการตรวจ (Director) ควบคมคณภาพดานเทคนคการตรวจ ควบคมปจจยสภาพแวดลอมในการตรวจใหเหมาะสม และบารงรกษาเครองตรวจการไดยน รวมถงอปกรณทเกยวของ [4-5,29]

ในดานการควบคมคณภาพดานเทคนคการตรวจนน ผทาการตรวจจะตองเปนผดาเนนการตรวจ ชวยใหคาแนะนาขนตอนวธการตรวจแกผเขารบการตรวจ ดแลแกไขปญหาในเบองตนเมอเกดปญหาดานเทคนคขนระหวางการตรวจ รวมถงแจงผสงการตรวจถาไมสามารถแกไขปญหาทางเทคนคทเกดขนดวยตนเองได ผทาการตรวจจะตองรบขอเสนอแนะจากผสงการตรวจเพอนามาพฒนาคณภาพการตรวจในระยะยาวดวย หากผเขารบการตรวจเกดอาการผดปกตขนระหวางการตรวจ ผทาการตรวจมหนาทชวยเหลอในเบองตนเพอใหผเขารบการตรวจอยในสถานะทปลอดภย จากนนตองรบแจงผสงการตรวจมาทาการดแลรกษาผเขารบการตรวจโดยเรว เพอใหเกดความปลอดภยแกผเขารบการตรวจ

ในดานการควบคมปจจยสภาพแวดลอมในการตรวจ ผทาการตรวจจะตองจดพนทการตรวจใหมเสยงเงยบทสดเทาทสามารถทาได เชน เลอกพนททมเสยงเงยบทสดในสถานประกอบการเปนทจอดรถตรวจการได

73

ยนเคลอนท การทาปายตดหรอการแจงปากเปลาเพอใหผทกาลงรอตรวจไมสงเสยงดงรบกวนผทกาลงตรวจอยภายในหองตรวจการไดยน อาจชวยจดทนงรอตรวจใหหางจากหองตรวจการไดยนออกไปพอสมควรเพอลดเสยง หรอใชวธการอนๆ ทชวยลดเสยงดงในบรเวณพนทการตรวจได

ในดานการบารงรกษาเครองตรวจการไดยนและอปกรณทเกยวของ ผทาการตรวจมหนาทดแลรกษาความสะอาดของเครองตรวจการไดยนและอปกรณตางๆ รวมถงพนทการตรวจใหมความสะอาดอยเสมอ ทาการตรวจการสอบเทยบโดยทา Functional check ในทกวนทจะใชเครองตรวจการไดยน และสงเครองตรวจการไดยนไปทา Acoustic calibration check หรอ Exhaustive calibration check ในทกครงทเครองเกดความผดปกตขน หรอสงไปทาตามระยะอยางนอยทก 1 ป [29] จดทาสมดบนทกประจาเครองตรวจการไดยน และจดบนทกขอมลทสาคญเกยวกบการสอบเทยบและการบารงรกษาเครองเอาไว เพอใหสามารถทาการทวนสอบขอมลยอนหลงได รวมถงเกบเอกสารรบรองการทา Acoustic calibration check หรอ Exhaustive calibration check รวมถงเอกสารรบรองผลการตรวจวดระดบเสยงภายในหองตรวจการไดยนไวดวย

ขอบงช ขอหาม และภาวะแทรกซอนทพงระวง ประเดนตอมาจะขอกลาวถง ขอบงช (Indication) ขอหาม (Contraindication) และภาวะแทรกซอนท

พงระวง (Complication) ของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ขอบงช (Indication) ดงไดกลาวแลววา การตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน เปนการตรวจสมรรถภาพ

การไดยนเพอการคดกรองโรค (Screening audiometry) โดยมวตถประสงคมงเนนการคดกรองโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเปนหลก การดาเนนการตรวจจงมความแตกตางไปจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรค (Diagnostic audiometry) ดงนนการนาคาแนะนาในแนวทางฉบบนไปใช จงตองจากดอยเฉพาะสาหรบการตรวจในงานอาชวอนามยเทานน โดยมลนธแนะนาใหทาการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนตามแนวทางฉบบน เฉพาะในกรณตอไปน

1. ทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอคดกรองโรคในคนทางานทมความเสยง (Screening test) โดยเฉพาะคนทางานทสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (การพจารณาวาคนทางานรายใดทสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป ใหพจารณาตามรายละเอยดในตารางท 12)

2. ทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอเปนสวนหนงของระบบการเฝาระวงโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Surveillance system) โดยผทควรทาการเฝาระวง กคอคนทางานทสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (พจารณาตามรายละเอยดในตารางท 12)

3. ทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอนาผลตรวจไปเปนสวนหนงของการประเมนความพรอมในการทางาน (Fitness to work) หรอความพรอมในการกลบเขาทางาน (Return to work) เชน การประเมนในกรณทระดบการไดยนมผลตอความปลอดภยในชวตของคนทางานผนนหรอเพอนรวมงานอยางมาก หรอในกรณทมการกาหนดไวตามกฎหมายหรอระเบยบของหนวยงานใหทาการ

74

ตรวจ เชน การตรวจตามระเบยบกรมเจาทา วาดวยมาตรฐานการตรวจสขภาพคนประจาเรอและการออกประกาศนยบตรสขภาพ พ.ศ. 2554 [84] เปนตน

4. ทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการวจย (Research) ทางดานอาชวอนามย

ตารางท 12 แนวทางการพจารณาวาคนทางานรายใดสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป

แนวทางการพจารณาวาคนทางานรายใดทสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป กรณวดเสยงแบบตามพนท (Area sampling) การพจารณาวาคนทางานรายใดทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปบางนน จะตองใชการ

พจารณาจากผลการตรวจวดระดบเสยงในพนทการทางานเปนหลก โดยถาคนทางานสมผสเสยงดงอยในพนทเดยวตลอดระยะเวลาการทางาน ใหใชผลการตรวจวดระดบเสยงแบบตามพนท (Area sampling) ในการพจารณา ซงตามกฎหมายของประเทศสหรฐอเมรกาทกาหนดโดยองคกร OSHA นน [29] กาหนดใหใชจดตดการพจารณาทระดบเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป และใช Exchange rate = 5 ในการพจารณา ในกรณทระยะเวลาการสมผสเสยงดงนนไมเทากบ 8 ชวโมง (รายละเอยดการคานวณ ดงแสดงในภาคผนวก 2 สวนความหมายของคาวา Exchange rate ดงแสดงในตารางท 8)

สาหรบกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] กาหนดไวเพยงใหคนทางานทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปตองตรวจสมรรถภาพการไดยน แตไมไดกาหนดไววาใหใช Exchange rate เทาใด [2] ทาใหมปญหาในการพจารณาในกรณทคนทางานนนสมผสเสยงดงเปนระยะเวลาไมเทากบ 8 ชวโมง อยางไรกตาม กฎหมายกาหนดมาตรฐานระดบเสยงในสถานประกอบการของไทยนน มการกาหนดใหใช Exchange rate = 5 [48] ดวยเหตน มลนธจงแนะนาใหพจารณาวาคนทางานรายใดทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป ในกรณทคนทางานนนสมผสเสยงดงเปนระยะเวลาไมเทากบ 8 ชวโมง โดยใช Exchange rate = 5 เปนหลกในการพจารณา (ดงแสดงการคานวณในภาคผนวก 2)

กรณวดเสยงแบบตดตวคนทางาน (Personal sampling) กรณทคนทางานนนสมผสเสยงดงในหลายพนทการทางาน และแตละพนทการทางานมระดบเสยงดงทไม

เทากน การวดระดบเสยงจะใชการวดแบบตดตวคนทางาน (Personal sampling) เพอหาคา Noise dose ในกรณน เนองจากกฎหมายอนรกษการไดยนของไทยไมไดกาหนดเกณฑในการพจารณาไวเชนกน [2] แตดวยเหตผลเดยวกบกรณของการวดเสยงแบบตามพนท มลนธจงแนะนาใหใชการพจารณาโดยใชคา Exchange rate = 5 เหมอนกบขอกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA [29]

โดยในการตงเครอง Noise dosimeter เพอหาคา Noise dose นน หากตงคา Criterion level ไวท 90 dBA, ใช Exchange rate = 5, Integrated range = 80 – 140 dBA, Response = slow และใช A-weight ในการวด [49] แลวคา Noise dose ทวดไดมคาตงแต 50 % ขนไป คนทางานรายนนจะตองไดรบการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอเฝาระวงโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง

ขอเสนอแนะเพมเตม แมวากฎหมายอนรกษการไดยน [2,29] จะกาหนดใหทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอเฝาระวงเฉพาะในคน

ทางานทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปเทานน แตองคกร NIOSH กสนบสนนใหสถานประกอบการตรวจสมรรถภาพการไดยน “เพอเปนสวสดการ” ใหกบคนทางานทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA นอยกวา 85 dBA ไดโดยไมบงคบ [5] มลนธมความเหนสนบสนนการดาเนนการดงกลาวนดวยเชนกน

75

สาหรบในกรณของการตรวจเพอยนยนการวนจฉย แนะนาใหใชแนวทางการตรวจเพอยนยนการวนจฉยโรคในการอางอง เชน แนวทางขององคกร BSA ฉบบป ค.ศ. 2012 [19] หรอแนวทางอนถามการจดทาขนเปนการเฉพาะในประเทศไทยในอนาคต สาหรบการวนจฉยโรคประสาทหเสอมจากการทางาน แนะนาใหใชแนวทางเพอการวนจฉยโรคจากการทางานของ สานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน ในการอางอง [24] สวนในกรณการตรวจเพอประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจตนน แนะนาใหปฏบตตามหลกเกณฑของสานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน ทมการกาหนดแนวทางไวแลวเชนกน [9] แนวทางทใชเพอยนยนการวนจฉยโรคหรอประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจตเหลาน โดยทวไปจะมความละเอยดมากกวาแนวทางทใชเพอการคดกรองโรค และอาจมรายละเอยดของขอกาหนดบางอยางทแตกตางกนออกไปในแตละแนวทางดวย

ขอหาม (Contraindication) การตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนนนเปนการตรวจทคอนขางปลอดภย [85-86]

ในกรณของการตรวจในงานอาชวอนามยทมกเปนการตรวจในผใหญวยทางาน ทมความรสกตวด สามารถฟงคาอธบายขนตอนการตรวจจากผทาการตรวจไดเขาใจ และสามารถทาตามขนตอนการตรวจไดอยางถกตองแลวนน โดยทวไปถอวาไมมขอหาม (No contraindication) ในการทาการตรวจน [85-86]

ภาวะแทรกซอนทพงระวง (Complication) สาหรบกรณของภาวะแทรกซอนทพงระวง (Complication) นน ยงไมเคยมรายงานภาวะแทรกซอน

ทอนตรายรายแรงจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวยเครองตรวจการไดยนมากอน [85-86] ภาวะความผดปกตทอาจพบไดคอ อาจมความรสกไมสบายหบางเลกนอยขณะกาลงทาการตรวจหรอหลงจากการตรวจ

การตรวจในหองตรวจทระบบระบายอากาศไมด รอนอบอาว อาจทาใหผเขารบการตรวจวงเวยนศรษะ หรอหนามดหมดสตได ผทาการตรวจควรตรวจสอบและดแลระบบระบายอากาศภายในหองตรวจการไดยนใหด และมอณหภมทไมรอนเกนไป เพอลดความเสยงในกรณนดวย [60]

การเตรยมตวของผเขารบการตรวจ ในประเดนการเตรยมตวของผเขารบการตรวจนน ปจจยทสาคญทสดทตองพจารณาคอการพกห โดย

การงดการสมผสเสยงดงทงจากในงานและในสงแวดลอมกอนมาทาการตรวจ ในประเทศสหรฐอเมรกา กฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA ในป ค.ศ. 1983 [29] กาหนดใหผเขารบการตรวจหา Baseline audiogram จะตองงดการสมผสเสยงดงมากอนเปนเวลาอยางนอย 14 ชวโมงกอนทาการตรวจ สวนแนวทางขององคกร NIOSH ค.ศ. 1998 [5] กาหนดใหผเขารบการตรวจหา Baseline audiogram จะตองงดการสมผสเสยงดงอยางนอยเปนเวลา 12 ชวโมง สาหรบในประเทศไทย แนวทางของสานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอมในป พ.ศ. 2547 [25] และมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2555 [62] กาหนดเอาไวตรงกนใหงดการสมผสเสยงดงกอนการตรวจสมรรถภาพการไดยนเปนเวลาอยางนอย 12 ชวโมง (ทง 2 แนวทางไมไดระบไววาสาหรบการตรวจหา Baseline audiogram หรอ Monitoring audiogram) สวนตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทยนน ไมไดมการกาหนดรายละเอยดในประเดนนไว [2]

76

การพกหมผลตอผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย เนองจากการสมผสเสยงดงมากอนทาการตรวจนน จะทาใหผเขารบการตรวจเกดภาวะ Temporary threshold shift ขน คาระดบการไดยนทตรวจได จะแยกวาในเวลาทไมไดเกดภาวะ Temporatry threshold shift ในกรณของการตรวจหา Monitoring audiogram นน องคกร NIOSH [5] มความเหนทแตกตางออกไปจากแนวคดขององคกรวชาการอนๆ คอแทนทจะใหผเขารบการตรวจทาการพกหกอนทาการตรวจหา Monitoring audiogram องคกร NIOSH กลบแนะนาใหทาการตรวจในชวงหลงเลกงานหลงจากทสมผสเสยงดงมาแลวแทน สาเหตทองคกร NIOSH ใหคาแนะนาเชนนเนองจากเหนวา การเกดภาวะ Temporary threshold shift บอยๆ นน เปนสญญาณเตอนในการเกดภาวะ Permanent threshold shift ขนในอนาคต ในการตรวจหา Monitoring audiogram จงใหทาการตรวจในเวลาหลงเลกงาน เพอใหตรวจพบภาวะ Temporary threshold shift ได ซงแมจะทาใหเกดปญหาพบผมความผดปกตจานวนมาก แตกจะนาไปสการใหคาแนะนาคนทางานผเขารบการตรวจเหลานน ใหระมดระวงปองกนตนเองจากการสมผสเสยงดงใหมากขน องคกร NIOSH เหนวา การตรวจหาภาวะ Temporary threshold shift ในเวลาหลงเลกงานน ถอวาเปนการปองกนโรคในระดบปฐมภม (Primary prevention) คอปองกนตงแตยงไมเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงอยางถาวรขน ซงจะดกวาการใหพกหแลวตรวจหาแตภาวะ Permanent threshold shift ซงถอวาเปนการปองกนโรคในระดบทตยภม (Secondary prevention) คอตองรอใหเกดความผดปกตอยางถาวรในออดโอแกรมขนกอน (ซงกคอการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในระดบความรนแรงเลกนอยขนอยางถาวรกอน) แลวจงคอยดาเนนการปองกนโรคเพอไมใหโรคเกดการลกลามตอไป สาหรบกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA ในป ค.ศ. 1983 [29] นน ไมไดกลาวถงรายละเอยดเกยวกบการพกหกอนการตรวจหา Monitoring audiogram ไว

จากขอมลทงหมดทกลาวมา ในประเดนการพกห โดยการใหงดการสมผสเสยงดงกอนทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน มลนธมความเหนวา ในกรณของการตรวจหาออดโอแกรมทตองการผลยนยนทชดเจน ไดแก Baseline audiogram, Confirmation audiogram, และ Exit audiogram ควรใหผเขารบการตรวจงดการสมผสเสยงดงทกชนด ทงเสยงดงในการทางานและในสงแวดลอม เปนเวลาอยางนอย 12 ชวโมงกอนทาการตรวจ

สวนในกรณของการตรวจหาออดโอแกรมเพอตดตามสมรรถภาพการไดยนเปนระยะ ไดแก Monitoring audiogram และ Retest audiogram กควรใหผเขารบการตรวจทาการพกห โดยงดการสมผสเสยงดงทกชนด ทงเสยงดงในการทางานและในสงแวดลอม เปนเวลาอยางนอย 12 ชวโมงกอนทาการตรวจเชนกน อยางไรกตาม หากผใหบรการทางการแพทยรายใด จะดาเนนการตรวจ Monitoring audiogram และ Retest audiogram โดยไมตองใหผเขารบการตรวจทาการพกห ตามคาแนะนาขององคกร NIOSH [5] กยอมได แตตองระมดระวงในประเดนทอาจพบจานวนผมความผดปกตมากขน ซงอาจนาไปสการทสถานประกอบการตองเสยคาใชจายในการสงผเขารบการตรวจมาตรวจหา Confirmation audiogram ในภายหลงมากขน รวมถงทาใหคนทางานเสยเวลาทางานเนองจากตองมาทาการตรวจการไดยนซามากขนดวย

77

อกประเดนหนงทเกยวของกบการพกหกอนการตรวจ คอขอกฎหมายขององคกร OSHA ไดกาหนดไววาในการตรวจหา Baseline audiogram นน หากผเขารบการตรวจไมสามารถหลกเลยงเสยงดงกอนทาการตรวจไดจรงๆ อนโลมใหใชอปกรณปกปองการไดยน (Hearing protector) ในระหวางการสมผสเสยงดงแทนกได [29] ขออนโลมน ไดรบการยอมรบใหปฏบตไดจากแนวทางขององคกรวชาการอนๆ ในประเทศไทยดวย [25,61] แตแนวทางขององคกร NIOSH ไมสนบสนนใหดาเนนการ [5] สวนขอกาหนดตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทยนน ไมไดกลาวถงในประเดนนไว [2]

เนองจากในอดต มงานศกษาวจยทบงบอกถงประสทธภาพของการใชอปกรณปกปองการไดยนทดแทนการงดการสมผสเสยงดงกอนทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยแลวไดผลอยบาง [21] ในประเดนการใชอปกรณปกปองการไดยนทดแทนการงดการสมผสเสยงดงกอนทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน มลนธจงอนโลมใหใชได ในการตรวจหาออดโอแกรมทกประเภท แตควรใชวธนเมอมความจาเปนจรงๆ เทานน คอมความจาเปนตองเขาไปทางานในทเสยงดงภายในระยะเวลา 12 ชวโมงกอนทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนจรงๆ และเมอเขาไปทางานในทเสยงดงแลว ตองใชเวลาในการทางานใหสนทสดเทาททาได สวนในกรณเสยงดงจากสงแวดลอมซงสวนใหญทาการหลกเลยงได เชน การฟงเพลงเสยงดง การเขาไปในสถานบนเทงทมเสยงดง ควรงดการสมผสกอนทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนโดยเดดขาด

ในประเดนเกยวกบการงดการสมผสเสยงดงกอนทาการตรวจ ผใหบรการทางการแพทยควรบนทกขอมลทเกยวของกบการสมผสเสยงดงกอนทาการตรวจของผเขารบการตรวจไว หากทงสถานประกอบการและผใหบรการทางการแพทยไดใหคาแนะนาเกยวกบการงดการสมผสเสยงดงกอนทาการตรวจไวแลว แตทางคนทางานผเขารบการตรวจกยงไมสามารถหลกเลยงเสยงดงกอนทาการตรวจไดจรงๆ กอนโลมใหสามารถทาการตรวจได แตผทาการตรวจตองระบสาเหตและระยะเวลาทผเขารบการตรวจสมผสเสยงดงภายในเวลา 12 ชวโมงกอนเขารบการตรวจไวในใบรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนนนดวย

กลาวโดยสรปคอ มลนธสนบสนนใหผเขารบการตรวจทาการงดการสมผสเสยงดงกอนทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย (ทงในกรณตรวจหา Baseline audiogram, Monitoring audio-gram, Retest audiogram, Confirmation audiogram และ Exit audiogram) เปนเวลาอยางนอย 12 ชวโมงกอนทาการตรวจ แตถามความจาเปนตองเขาไปทางานในทมเสยงดงภายในระยะเวลา 12 ชวโมงกอนทาการตรวจจรงๆ อนโลมใหใชอปกรณปกปองการไดยนในระหวางการทางานแทนการงดการสมผสเสยงดงได (ทงในกรณตรวจหา Baseline audiogram, Monitoring audiogram, Retest audiogram, Confirmation audio-gram และ Exit audiogram) โดยใหผเขารบการตรวจเขาไปทางานเปนระยะเวลาสนทสดเทาททาได สวนในกรณของการสมผสเสยงดงจากสงแวดลอมภายในระยะเวลา 12 ชวโมงกอนทาการตรวจนน แนะนาใหหลกเลยงการสมผสโดยเดดขาด

หากผใหบรการทางการแพทยและสถานประกอบการ ไดทาการแจงคนทางานผเขารบการตรวจใหงดการสมผสเสยงดงเปนเวลาอยางนอย 12 ชวโมงกอนทาการตรวจ หรอใชอปกรณปกปองการไดยนทดแทนแลว แตคนทางานผเขารบการตรวจนนไมไดงดการสมผสเสยงดงในการทางานหรอในสงแวดลอม รวมถงไมไดใช

78

อปกรณปกปองการไดยนในระหวางการสมผสเสยงดงนนดวย อนโลมใหผทาการตรวจดาเนนการตรวจผเขารบการตรวจรายนนได แตใหระบสาเหตของการสมผสเสยงดง รวมถงระยะเวลาทสมผสเสยงดง ลงไปในใบรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของผเขารบการตรวจรายนนไวดวย

การเตรยมตวอนๆ นอกเหนอจากการงดการสมผสเสยงดง ทมลนธสนบสนนใหดาเนนการ ไดแก (1.) ผเขารบการตรวจควรพกผอนใหเพยงพอกอนทจะมาทาการตรวจ เพอใหมสมาธ สามารถปฏบตตามขนตอนการตรวจไดอยางถกตอง (2.) หากเดนมาเปนระยะทางไกล หรอพงออกกาลงกายมา เมอมาถงบรเวณพนทการตรวจ ผเขารบการตรวจควรนงพกกอน เพอปองกนอาการหอบเหนอยหวใจเตนแรง อนอาจทาใหเกดเสยงรบกวนการตรวจสมรรถภาพการไดยนของตนเองและทาใหเสยสมาธ (3.) ระหวางนงรอ ผเขารบการตรวจจะตองไมพดคย หยอกลอกน หรอทาเสยงดงรบกวนผเขารบการตรวจรายกอนหนา (4.) สาหรบการใชโทรศพทมอถอในระหวางนงรอทาการตรวจนน ถาเปน ไปไดควรหลกเลยง เนองจากจะทาใหเกดเสยงดงรบกวนผเขารบการตรวจรายกอนหนา และผเขารบการตรวจควรปดระบบเสยงเรยกเขาของโทรศพทมอถอในระหวางนงรอทาการตรวจดวย แตหากมความจาเปนจรงๆ ใหเดนออกไปรบโทรศพทในบรเวณทหางออกไปจากพนทการตรวจ และควรทาการพดคยเปนระยะเวลาสนๆ เทาทจาเปนเทานน

เทคนคการตรวจและการรายงานผล ลาดบตอไปจะกลาวถงรปแบบ ขนตอน และเทคนคในการตรวจ รวมถงแนวทางในการรายงานผลการ

ตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ซงมประเดนสาคญทควรพจารณา ดงน รปแบบในการตรวจ ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน ขอกฎหมายและคาแนะนาขององคกรวชาการ

ทกแหงทแนวทางฉบบนใชอางอง [4-5,25,29,62,67] กาหนดเอาไวตรงกนใหทาการตรวจดวยสญญาณเสยงบรสทธ (Pure tone) ทาการตรวจเฉพาะการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) โดยไมตองทาการตรวจการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) และไมตองทาการปลอยสญญาณเสยงลวง (Masking)

สาเหตทองคกรทางวชาการสวนใหญกาหนดใหทาการตรวจเฉพาะการนาเสยงผานทางอากาศ โดยไมตองตรวจการนาเสยงผานทางกระดก และไมตองทาการปลอยสญญาณเสยงลวงดวยนน เนองมาจากเหตผลหลายประการ อนดบแรกคอการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน เปนการตรวจสมรรถภาพการไดยนในระดบการคดกรองโรค ไมใชการตรวจในระดบยนยนการวนจฉยโรค การตรวจโดยใชเวลาอยางรวดเรว (โดยการตรวจเพยงการนาเสยงผานทางอากาศ) เพอใหสามารถตรวจคนทางานทมความเสยงไดจานวนมาก นาจะมความสาคญมากกวาการตรวจอยางละเอยดถถวนแตใชเวลานาน ประกอบกบการออกไปตรวจนอกสถานทภายในสถานประกอบการนน อาจมเวลาใหไดจากด (คอถาตรวจไมทนเวลาตองเสยเวลาเดนทางมาอก และเกดความไมสะดวกถาสถานประกอบการนนอยในพนทหางไกล) การตรวจโดยใชเวลาทเหมาะสมจงเปนสงจาเปน [4,21] รายงานวจยในอดตเชอวา การตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน หากจดระบบการตรวจใหดแลว แมวาจะตรวจดวยเครอง Békésy audiometer ซงเปนเครองชนดทใชเวลามากทสดในการตรวจ กยงสามารถทาการตรวจอยางมประสทธภาพไดโดยใชเวลาตอคนเพยงประมาณ 6 นาทเทานน [21]

79

เหตผลอกประการหนงทเกยวของคอเรองงบประมาณ เนองจากการตรวจทละเอยดกวาจะมคาใชจายในการตรวจสงกวา หากตองทาการตรวจในคนทางานกลมเสยงจานวนมากกจะทาใหสถานประกอบการตองเสยคาใชจายเพมขน

เหตผลอกประการเปนเหตผลทางดานเทคนค ซงเกดจากการเขาไปตรวจสมรรถภาพการไดยนภายในสถานประกอบการนน โดยทวไปจะมเสยงรบกวนในพนทการตรวจ (Background noise) สงกวาการตรวจภายในสถานพยาบาล (ดรายละเอยดเรองเสยงรบกวนในพนทการตรวจจากหวขอ “คณภาพของพนทตรวจการไดยน”) งานวจยในอดตพบวา แมพนทตรวจการไดยนนนจะมระดบเสยงรบกวนตากวามาตรฐานตามกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA ในป ค.ศ. 1983 [29] (ดงแสดงในตารางท 10) แลวกตาม ระดบเสยงในพนทการตรวจนนยงอาจดงเพยงพอทจะรบกวนผเขารบการตรวจบางรายได [69,71] เนองจากผเขารบการตรวจบางรายทหดมากๆ นน แมวาจะนงอยภายในหองตรวจการไดยนมาตรฐานทมระดบเสยงรบกวนผานมาตรฐาน ANSI S3.1-1991 แลวกตาม บางรายกยงสามารถไดยนและพดประโยคตามคนทนงพดคยกนอยดานนอกหองตรวจได [4] ดวยเหตทระดบเสยงรบกวนในพนทการตรวจอาจมผลตอผเขารบการตรวจบางรายไดมากเชนน และสภาวะแวดลอมในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน กมกจะมระดบเสยงรบกวนในพนทการตรวจสงกวาการตรวจในสภาวะปกตทวไป ทาใหการตรวจการไดยนผานทางกระดก และการตรวจโดยการปลอยสญญาณเสยงลวง ซงตองอาศยความรวมมอ สมาธ และระดบเสยงรบกวนในพนทการตรวจทเงยบยงกวาการตรวจการนาเสยงผานทางอากาศ [70] ดาเนนการไดยาก และถงแมดาเนนการตรวจออกมากจะมความนาเชอถอนอย

จากเหตผลทงหมดทกลาวมา ทาใหการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย มกนยมกาหนด ใหทาการตรวจเพยงการนาเสยงผานทางอากาศเทานน [4-5,25,29,62,67] แตการตรวจการนาเสยงผานทางอากาศเพยงอยางเดยว โดยไมตรวจการนาเสยงผานทางกระดก กทาใหเกดขอจากดขน คอจะทาใหทราบแตเพยงวามความผดปกตของการไดยนเกดขน แตจะไมสามารถแยกความผดปกตของออดโอแกรมออกเปนภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง (Conductive hearing loss) หรอภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss) หรอภาวะการสญเสยการไดยนแบบผสม (Mixed hearing loss) ได [67] เมอเกดความผดปกตแบบทจาเปนตองทาการตรวจแยกโรคขนในการตรวจสมรรถภาพการไดยนทางอาชว-อนามย จงตองสงคนทางานไปพบแพทย ห คอ จมก เพอทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรคซาอกตอหนง [57,87]

สรปในประเดนทเกยวกบรปแบบการตรวจน เนองจากเอกสารขององคกรทางดานวชาการทกฉบบทแนวทางฉบบนใชอางอง [4-5,25,29,62,67] กาหนดใหทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยดวยเสยงบรสทธ (Pure tone) โดยทาการตรวจเฉพาะการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) ไมตรวจการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) และไมทาการปลอยสญญาณเสยงลวง (Masking) มลนธจงมความเหนสนบสนนใหทาการตรวจในรปแบบดงกลาวในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยดวย

80

และเนองจากในปจจบน ยงไมมขอมลทางวชาการทยนยนชดเจน ถงประโยชนในการตรวจการนาเสยงผานทางกระดก และการตรวจโดยการปลอยสญญาณเสยงลวง ในสถานการณการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรคแบบในงานอาชวอนามย ซงมกมขอจากดทงในเรองเวลา งบประมาณ และมระดบเสยงรบกวนภายในพนทตรวจการไดยนทดงกวาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรคภายในสถานพยาบาล อนอาจสงผลตอความนาเชอถอของผลการตรวจได มลนธจงมความเหนไมสนบสนนใหทาการตรวจการนาเสยงผานทางกระดก และการปลอยสญญาณเสยงลวง ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในประเทศไทย โดยเฉพาะในกรณทเขาไปทาการตรวจในสถานประกอบการ

ขนตอนการตรวจ ขนตอนการตรวจ แนะนาใหทาการตรวจตามขนตอนซงอางองมาจากแนวทางขององคกร BSA ฉบบป

ค.ศ. 2012 [19], แนวทางขององคกร ASHA ฉบบป ค.ศ. 2005 [60], และเอกสารของ WHO ฉบบป ค.ศ. 2001 [4] ดงรายละเอยดตอไปน

1. ผทาการตรวจทกทายผเขารบการตรวจและแนะนาตวเอง 2. กอนเรมการตรวจ ผทาการตรวจจะตองอธบายกระบวนการตรวจทงหมดใหผเขารบการตรวจเขาใจ

โดยการสอสารขอมลนนตองคานงถงอาย ประสบการณ ระดบการศกษา และภาษาของผเขารบการตรวจดวย ในระหวางพดคยสอสารกน หากผเขารบการตรวจไมสามารถไดยนเสยงของผทาการตรวจไดชดเจน ใหบนทกลกษณะทสงเกตไดนไวในใบรายงานผลการตรวจ [19]

3. ในการอธบายกระบวนการตรวจ ผทาการตรวจอาจนารายละเอยดเนอหามาทาในรปแบบ แผนพบ โปสเตอร วดโอ หรอสอการสอนอนๆ ใหผเขารบการตรวจไดดในระหวางนงรอทาการตรวจ เพอเปนการชวยใหผเขารบการตรวจเกดความเขาใจในกระบวนการตรวจมากยงขนดวยกได [19]

4. ทาการบนทกขอมลสวนตวของผเขารบการตรวจ และขอมลของเครองตรวจการไดยนลงในใบรายงานผลการตรวจ (ดรายละเอยดในหวขอ “การรายงานผล”) ระบลกษณะของการตรวจวาเปนการตรวจหาออดโอแกรมชนดใด (Baseline audiogram, Monitoring audiogram, Retest audiogram, Confirmation audiogram, หรอ Exit audiogram) [4] ระบเทคนคทจะใชในการตรวจ รวมถงชอและนามสกลของผทาการตรวจดวย

5. สอบถามประวตผเขารบการตรวจ เกยวกบการสมผสเสยงดงในชวง 12 ชวโมงทผานมา หากมการสมผสเสยงดงใหผทาการตรวจบนทกไว อาจสอบถามเพมเตมดวยวาเสยงทสมผสมานนดงมากหรอนอย โดยใหผเขารบการตรวจพจารณาเปรยบเทยบวา ถายนหางกน 1 เมตร แลวตองตะโกนจงจะไดยน ลกษณะเสยงเชนนถอวา “ดงมาก” [19] และควรสอบถามดวยวาสมผสอยเปนระยะเวลานานกชวโมง ตงแตเวลาเทาใดถงเทาใด ไดใชอปกรณปกปองการไดยนระหวางการสมผสดวยหรอไม ถาใชเปนอปกรณชนดใด

6. ใหทาการสอบถามเกยวกบอาการเสยงในห (Tinnitus) ดวยวามหรอไม ถาผเขารบการตรวจแจงวา “ม” ใหสอบถามวามอยในหขางใด ลกษณะของเสยงเปนอยางไร ผทาการตรวจตองแจงผเขา

81

รบการตรวจทมอาการเสยงในหวา ในขณะททาการตรวจ ไมตองสนใจเสยงในหทดงอย แตใหสนใจแตสญญาณเสยงบรสทธทใชทาการทดสอบเทานน อยางไรกตามถามการตรวจในความถใด ทเสยงในหกบสญญาณเสยงใกลเคยงกนมากจนไมแนใจ กใหผเขารบการตรวจแจงแกผทาการตรวจ ซงผทาการตรวจจะตองบนทกขอมลนไวในใบรายงานผลการตรวจเพอใหแพทยผแปลผลการตรวจรบทราบดวย [19]

7. สอบถามประวตอนๆ ทอาจมประโยชนในการประเมนผลการตรวจ เชน ประวตการเจบปวยในอดต ประวตการเจบปวยในปจจบน ประวตอบตเหตทศรษะในอดต ประวตการใชยาทอาจมผลตอการไดยน (ดรายละเอยดขอมลทควรสอบถามในหวขอ “การรายงานผล”)

8. หากจดใหมการสองตรวจชองห (Otoscopic examination) ใหดาเนนการกอนทจะเขาไปในหองตรวจการไดยน โดยใหผสงการตรวจหรอผทาการตรวจสองตรวจชองหของผเขารบการตรวจทง 2 ขาง แลวบนทกผลตรวจทพบไวในใบรายงานผลการตรวจ (ดรายละเอยดเกยวกบการสองตรวจชองหจากหวขอ “การสองตรวจชองห”)

9. เชญผเขารบการตรวจเขาไปภายในหองตรวจการไดยน จดทนงใหกบผเขารบการตรวจ โดยเกาอทใชนงภายในหองตรวจการไดยนนน จะตองมความมนคง ไมเสยงตอการลม [60] การจดทนงจะตองทาใหผเขารบการตรวจมองไมเหนการเคลอนไหวของผทาการตรวจ เพอใหผเขารบการตรวจไมสามารถคาดเดาการปลอยสญญาณเสยงได แตฝายผทาการตรวจจะตองมองเหนผเขารบการตรวจไดด เนองจากหากเกดเหตการณผดปกตขนจะไดทาการชวยเหลอไดทน [60] สวนใหญการจดทนงทนยมคอใหผเขารบการตรวจนงหนขางใหกบผทาการตรวจ เพอใหผทาการตรวจสามารถมองเหนผเขารบการตรวจผานผนงดานทเปนกระจกใสของหองตรวจการไดยนได ภาพท 29 แสดงตวอยางการจดทนงในการตรวจทเหมาะสม

10. ผทาการตรวจตองแจงผเขารบการตรวจ ใหงดการกระทาทอาจกอใหเกดเสยงในระหวางการตรวจ เนองจากอาจทาใหผลตรวจทไดผดไป เชน เคยวหมากฝรง กนขนม ขยบตวไปมา นงโยกเกาอจนเกดเสยง รวมถงการรบโทรศพทมอถอ (เมอเขาหองตรวจการไดยน ผทาการตรวจควรแจงใหผเขารบการตรวจปดโทรศพทมอถอดวย) [60]

11. หากหองตรวจการไดยนมระบบสอสารระหวางผทาการตรวจกบผเขารบการตรวจ ใหผทาการตรวจแจงวธการใชแกผเขารบการตรวจดวย [19]

12. อธบายขนตอนการตรวจ โดยลกษณะการพดบอกวธตรวจนนจะตองชดเจน ทาใหผเขารบการตรวจเขาใจไดงาย ตวอยางของการอธบายขนตอนการตรวจทด เชน “ตอไปเราจะทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคณนะคะ โดยจะมการปลอยสญญาณเสยงไปทหขางใดขางหนง ทละขาง เมอคณไดยนสญญาณเสยงนนเมอใด กใหกดปมตอบสนองทนท และเมอสญญาณเสยงหยดลง กใหปลอยปมตอบสนองทนทนะคะ บางครงสญญาณเสยงจะเบามาก ตองตงใจฟงใหด ถารสกวาเรมไดยน แมสญญาณเสยงนนจะแผวเบามาก กใหกดปมตอบสนองไดทนทโดยตองไมลงเล” [19,60]

82

การอธบายเนนยาใหผเขารบการตรวจกดปมตอบสนองในทนท และใหกดปมตอบสนองแมสญญาณ เสยงจะเบามาก ไมตองรอใหสญญาณเสยงดงชดเจนกอนจงคอยกด มความสาคญตอผลการตรวจอยางมาก ผทาการตรวจจะตองเนนยาใหผเขารบการตรวจเขาใจทกครง

13. สอบถามผเขารบการตรวจวาเขาใจในคาอธบายหรอไม รวมถงเปดโอกาสใหผเขารบการตรวจซกถามหากไมเขาใจขนตอนการปฏบต [19,60]

ภาพท 29 ตวอยางการจดทนงในการตรวจทเหมาะสม ผเขารบการตรวจนงหนขางใหกบผทาการตรวจ เพอใหไมสามารถมองเหนการกดปมปลอยสญญาณเสยงได

สวนผทาการตรวจสามารถมองเหนผเขารบการตรวจไดชดเจน

14. ดาเนนการใสหฟง โดยกอนใสหฟง ใหผเขารบการตรวจถอดสงของใดๆ ทอาจขวางระหวางหฟงกบใบหและศรษะ ทาใหใสหฟงไดไมแนบสนทออกเสยกอน เชน แวนตา ทคาดผม ตางหทมขนาดใหญ หมวก ผาพนคอทมขนาดใหญ รวมถงเครองชวยฟงดวย [4,19,60] ใหผเขารบการตรวจทผมยาวรวบผมใหเรยบรอย อยาใหมเสนผมอยระหวางใบหกบหฟง ผเขารบการตรวจบางรายทไวผมยาวปดขางห ผทาการตรวจอาจตองชวยจดผมออกใหขณะทใสหฟงดวย

15. ใสหฟงโดยใหดานสแดงอยหขวา ดานสนาเงนอยหซาย จดใหหฟงแนบสนทดกบหทง 2 ขาง ผทาการตรวจอาจตองชวยผเขารบการตรวจจดหฟงใหเขาทดวยหากดแลวเหนวายงใสหฟงไดไมแนบสนทด เมอใสหฟงแลว ผเขารบการตรวจตองไมจบหฟงอก ภาพท 30 แสดงลกษณะการใสหฟงอยางถกตอง

16. เรมทาการตรวจจากหขางทผเขารบการตรวจแจงวามการไดยนดกวา ถาผเขารบการตรวจแจงวามการไดยน 2 ขางดเทากนใหตรวจหขางขวากอนเสมอ [4]

83

17. ดาเนนการตรวจตามเทคนคการตรวจขององคกร BSA ฉบบป ค.ศ. 2012 [19] หรอเทคนคขององคกร ASHA ฉบบป ค.ศ. 2005 [60] โดยเลอกใชเพยงเทคนคใดเทคนคหนงเพยงเทคนคเดยว (ดรายละเอยดเรองเทคนคการตรวจจากหวขอ “เทคนคการตรวจ”)

18. ระหวางทาการตรวจใหผทาการตรวจสงเกตผเขารบการตรวจเปนระยะดวยวา มปญหาขดของ หรอมอาการผดปกตใดเกดขนหรอไม หากเกดปญหาขดของหรออาการผดปกตขน ใหหยดการตรวจไวชวคราวและเขาไปทาการชวยเหลอ [19,60]

19. ดาเนนการตรวจจนเสรจสนขนตอน จากนนถอดหฟง เกบหฟงและปมกดสงสญญาณเขาท แลวเชญผเขารบการตรวจออกจากหองตรวจการไดยนได

20. ถาการตรวจเกดปญหาตดขดจากเหตผลใดกตามจนทาการตรวจไปนานกวา 20 นาท ผทาการตรวจควรหยดการตรวจไวชวคราว แลวใหผเขารบการตรวจไปพกสกระยะหนง เพอรวบรวมสมาธ คลายความเครยด จากนนคอยใหกลบมาทาการตรวจตอ [19]

ภาพท 30 ลกษณะการใสหฟงอยางถกตอง ผทาการตรวจอาจตองชวยหเขารบการตรวจบางรายใสหฟงใหแนบสนทด (ภาพ A) การใสหฟงอยางถกตอง (ภาพ B)

ตวอยางสงทอาจกดขวางระหวางหฟงกบใบหได เชน แวนตา (ภาพ C) ผมทยาวปดขางห (ภาพ D)

การสองตรวจชองห ประเดนทนาสนใจอยางหนงในการตรวจสมรรถภาพการไดยนคอการสองตรวจชองห (Otoscopic

examination) ซงแนวทางในการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรค ทงขององคกร BSA [19] และ ASHA [60] ตางกกาหนดใหทาการตรวจนกอนดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยน สวนการตรวจเพอการคดกรองโรคแบบในทางอาชวอนามยนนยงมความเหนทแตกตาง ในประเทศสหรฐอเมรกา ขอกฎหมายท

84

กาหนดโดยองคกร OSHA ในป ค.ศ. 1983 [29] ไมไดกาหนดใหตองทาการตรวจน สวนแนวทางขององคกร NIOSH ในป ค.ศ. 1998 [5] ไมไดกลาวถงไว ในประเทศไทยนน แนวทางของสานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม พ.ศ. 2547 [25] สนบสนนใหทาการตรวจ สวนมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2555 [62] ไมไดกลาวถงประเดนนไว ในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] ไมไดมการกาหนดใหทาหรอไมทาการตรวจนกอนดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยนระบไวในขอกฎหมายเชนกน

สาเหตทตองมการพจารณาในเรองการสองตรวจชองหในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชว-อนามยนน เนองจากการตรวจนเปนการตรวจทมประโยชน แตในการดาเนนการกอาจกอใหเกดขอตดขดขนได และไมไดมการบญญตไวใหดาเนนการอยางชดเจนในทางกฎหมาย การสองตรวจชองหนน คอการใชกลองสองตรวจชองห (Otoscope) หรอกลองสองตรวจชองหดจตอล (Digital otoscope) สอดเขาในชองหเพอตรวจดวา มความผดปกตภายในชองหหรอเยอแกวหบางหรอไม การสองตรวจโดยปกตจะทากบชองหทง 2 ขาง และตองทาโดยผทไดรบการฝกฝนมากอน ภาพท 31 แสดงตวอยางการสองตรวจชองห

ภาพท 31 การสองตรวจชองหดวยกลองสองตรวจชองห (ภาพ A) และ กลองสองตรวจชองหดจตอล (ภาพ B)

ผททาการสองตรวจชองหอาจเปนแพทยผสงการตรวจเอง [73] หรอผทาการตรวจทเปน แพทย [73] นกแกไขการไดยน [82-83] หรอพยาบาลทไดรบการฝกฝนจนชานาญแลว [80-81] เปนผดาเนนการกไดตาม แตทไดตกลงกนไว โดยถอวาเปนการดาเนนการภายใตขอบเขตกฎหมายวชาชพของตนเอง [73,80-83]

ขอดของการสองตรวจชองหคอจะไดทราบวาภายในหชนนอกและทเยอแกวห มความผดปกตใดทจะทาใหเกดภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง (Conductive hearing loss) ขนบางหรอไม เชน ภาวะขหอดตน (Cerumen impaction) มสงแปลกปลอมตดอยภายในชองห (Foreign body in ear canal) แกวหทะล (Tympanic membrane perforation) ของเหลวภายในหชนกลาง (Fluid in middle ear) แตการสองตรวจชองหนนกไมสามารถวนจฉยแยกความผดปกตททาใหเกดภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยงออกไปไดทงหมด เนองจากหากผเขารบการตรวจมความผดปกตบางอยางอยภายในหชนกลาง เชน ภาวะกระดก ของหชนกลางยดตด (Otosclerosis) การสองตรวจชองหจะไมสามารถตรวจพบได

85

การดาเนนการแกไขปญหาความผดปกตทพบจากการสองตรวจชองห เชน การนาขหหรอสงแปลกปลอมออกจากชองห มลนธไมแนะนาใหแพทยผสงการตรวจและผทาการตรวจดาเนนการแกไขทหนางานทนท (โดยเฉพาะในกรณทตรวจภายในสถานประกอบการ) เนองจากอาจเกดภาวะแทรกซอนจากการดาเนนการ อกทงความผดปกตเหลานสวนใหญเปนภาวะทรอได หากพบความผดปกตจากการสองตรวจชองห แนะนาใหแพทยผสงการตรวจสงตวผเขารบการตรวจไปโรงพยาบาลเพอทาการรกษากบแพทย ห คอ จมก จะเหมาะสมกวา ภาพท 32 แสดงตวอยางของความผดปกตทอาจพบไดจากการสองตรวจชองห

ภาพท 32 ตวอยางความผดปกตทอาจพบไดจากการสองตรวจชองห ภาวะขหอดตน (ภาพ A) และแกวหทะล (ภาพ B)

อยางไรกตาม ในการดาเนนการสองตรวจชองห แมจะมขอดคอทาใหไดขอมลทชวยในการแยกโรคเพมขน แตกเปนการตรวจททาใหตองเสยเวลาเพมขน และตองดาเนนการโดยผทมความชานาญเทานน การนามาใชในกรณการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรคแบบในงานอาชวอนามย จงอาจทาใหเกดขอตดขดขน โดยเฉพาะในกรณทมผเขารบการตรวจมาทาการตรวจคดกรองพรอมกนครงละจานวนมาก ความเหนในแงการปฏบตโดยผเชยวชาญทมประสบการณในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในปจจบนจงมความเหนแตกตางกนไป ความเหนดานหนงสนบสนนใหทาการตรวจ เนองจากเหนวาแมจะเปนการตรวจททาใหตองเสยเวลาเพมขน แตกทาใหไดขอมลทชวยในการแยกโรคเพมขนเชนกน สวนความเหนอกดานหนงเหนวาอาจไมจาเปนตองดาเนนการกได เพอเปนการประหยดเวลาและคาใชจายใหกบสถานประกอบการ และการสองตรวจชองหนนกไมไดทาใหเกดการเปลยนแปลงการดาเนนการของแพทยผสงการตรวจ (หมายถงหากสองตรวจชองหแลวพบความผดปกต แพทยผสงการตรวจซงทาหนาทคดกรองโรคกไมไดทาการรกษาเอง ตองสงผเขารบการตรวจไปตรวจรกษากบแพทย ห คอ จมก แตหากไมสองตรวจชองห แลวความผดปกตนนไปทาใหเกดความผดปกตขนในออดโอแกรมจนถงเกณฑทตองทาการสงตอ แพทยผสงการตรวจกตองทาการสงตวผเขารบการตรวจไปตรวจรกษากบแพทย ห คอ จมก อยเชนเดม ไมแตกตางกน) อกทงการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชว-อนามยในบางกรณนน จาเปนตองไดรบผลการตรวจหลงการตรวจในทนท เชน ในกรณทจะตองใชผลการตรวจนนประกอบการพจารณารบผเขารบการตรวจเขาทางาน หากทาการสองตรวจชองหแลวพบความผดปกต

86

จาเปนตองสงตวไปรกษากอนจงจะดาเนนการตรวจสมรรถภาพการไดยนตอได อาจจะทาใหผเขารบการตรวจเสยผลประโยชนในเรองการไดงานทาไป

การศกษาวจยในอดตซงดาเนนการโดยแพทย ห คอ จมก [57] ไดทดลองใหทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยโดยไมทาการสองตรวจชองห จากนนหากเกดความผดปกตขนในออดโอแกรมถงเกณฑทกาหนดไวจะใหแพทยผสงการตรวจสงตวไปทาการตรวจวนจฉยกบแพทย ห คอ จมก ผลการวนจฉยโดยแพทย ห คอ จมก พบวา ภาวะทแพทยผสงการตรวจอาจพบไดกอนจากการสองตรวจชองหมอยประมาณ 17.7 % ซงแบง เปนภาวะหชนกลางอกเสบเรอรง 11.2 %, ภาวะขหอดตน 5.6 %, และหชนนอกอกเสบ 0.9 % ตามลาดบ สดสวนนถอวาไมมากนกเมอเทยบกบจานวนผทถกสงตวไปตรวจรกษาตอทงหมด

โดยสรปในประเดนเกยวกบการสองตรวจชองห มลนธมความเหนวา ในการตรวจสมรรถภาพการ ไดยนในงานอาชวอนามยนน เนองจากไมไดมการบญญตไวในขอกฎหมายใหมการดาเนนการ ทงกรณกฎหมายของประเทศสหรฐอเมรกา [29] และกฎหมายของประเทศไทย [2] อกทงในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยยงมกตองการความรวดเรว และบางกรณจาเปนตองไดรบผลการตรวจหลงการตรวจทนท ประกอบกบผลการศกษาวจยในอดตไมพบขอเสยรายแรงจากการไมดาเนนการ [57] จงอนโลมวาไมจาเปนตองทาการสองตรวจชองหผเขารบการตรวจทกราย ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยกได แตหากผใหบรการทางการแพทยรายใดมความพรอม สามารถดาเนนการสองตรวจชองหในผเขารบการตรวจทกรายกอนได กถอวาเปนการดาเนนการสงกวาคาแนะนาในแนวทางฉบบน สามารถดาเนนการไดโดยไมมขอหามเชนกน

เทคนคการตรวจ สาหรบเทคนคการตรวจทแนะนานน ในกรณทใชเครอง Manual audiometer ในการตรวจ ซงเปน

กรณทพบไดบอยทสดในประเทศไทย มเทคนคการตรวจมาตรฐานทไดรบความนยมอย 2 เทคนค คอเทคนคขององคกร BSA ซงฉบบลาสดคอฉบบป ค.ศ. 2012 [19] และอกเทคนคหนงคอเทคนคทมชอวา Modified Hughson-Westlake [4] ซงคดคนขนโดย Carhart & Jerger ในป ค.ศ. 1959 [88] และไดรบการสนบสนนใหใชทาการตรวจโดยหลายองคกร เชน แนวทางขององคกร ASHA ซงฉบบลาสดคอฉบบป ค.ศ. 2005 [60], แนวทางขององคกร NIOSH ป ค.ศ. 1998 [5], และเอกสารของ WHO ป ค.ศ. 2001 [4] สาหรบในประเทศไทยนน แนวทางของสานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม พ.ศ. 2547 แนะนาใหใชเทคนคการตรวจทคลายคลงกบเทคนคการตรวจขององคกร BSA [25] สวนในมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2555 [62] และในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] ไมไดทาการระบในเรองเทคนคการตรวจทแนะนาไว

รายละเอยดเทคนคการตรวจแบบขององคกร BSA ฉบบป ค.ศ. 2012 [19] แสดงดงในตารางท 13 สวนรายละเอยดของเทคนคการตรวจดวยวธ Modified Hughson-Westlake แบบขององคกร ASHA ฉบบป ค.ศ. 2005 [60] แสดงดงในตารางท 14 ตามลาดบ

87

ตารางท 13 เทคนคการตรวจแบบขององคกร BSA ฉบบป ค.ศ. 2012 [19]

เทคนคการตรวจแบบขององคกร BSA ฉบบป ค.ศ. 2012 ลกษณะสญญาณเสยงทปลอย ใหกดปมปลอยสญญาณเสยงบรสทธ เปนเวลานาน 1 – 3 วนาท และชวงระยะหางระหวางการปลอย

สญญาณเสยงแตละครง ใหหางเปนเวลา 1 – 3 วนาทขนไป ผทาการตรวจควรปลอยสญญาณเสยงใหมระยะเวลาและความหางของสญญาณในลกษณะสมสลบกนไปมา เพอไมใหผเขารบการตรวจคาดเดาได

การทาใหเกดความคนเคย ทาใหผเขารบการตรวจเกดความคนเคย (Familiarization) โดยปลอยสญญาณเสยงบรสทธทความถ 1,000 Hz

ในระดบความดง 40 dB HL ไปทหขางแรกททาการตรวจ หากผเขารบการตรวจตอบสนองตอสญญาณเสยงแรก ใหเรมทาการตรวจตอไปได แตหากไมตอบสนอง ใหเพมระดบความดงขนทละ 10 dB HL จนกวาจะไดยน ถาเพมระดบความดงไปจนถงระดบ 80 dB HL แลวยงไม ไดยน ใหเพมระดบความดงอกทละ 5 dB HL (พรอมกบสงเกตดวยวาผเขารบการตรวจเกดความไมสบายหขนหรอไม) จนกวาผเขารบการตรวจจะไดยน เมอไดยนแลวใหเรมทาการตรวจตอได

การหาระดบเสยงตาสดทไดยนในแตละความถ ลาดบการตรวจ ใหเรมจากการตรวจทความถ 1,000 Hz จากนนตรวจทความถ 2,000 3,000 4,000 6,000

และ 8,000 Hz ตามลาดบ จากนนกลบมาทาการตรวจท 500 Hz และเฉพาะหแรกททาการตรวจ ใหกลบมาทาการตรวจท 1,000 Hz ซาอกครงหนง เพอตรวจสอบดวามความแปรปรวนจากคาทตรวจไดในครงแรกเกน 5 dB HL หรอไม ถาไมเกนใหบนทกคาทตรวจไดตากวาลงในออดโอแกรม แตถาเกนจะตองหาสาเหตททาใหเกดความแปรปรวนขน โดยใหผทาการตรวจหยดทาการตรวจชวคราว จดตาแหนงหฟงใหม และชแจงขนตอนการตรวจซาอกครง จากนนทาการตรวจทความถ 1,000 Hz นอกครง ถายงไดคาทแตกตางจากคาทตรวจไดครงแรกเกน 5 dB HL ใหแจงผสงการตรวจเพอมาสบหาสาเหตและดาเนนการตอไป สาหรบหททาการตรวจเปนลาดบท 2 ไมตองทากระบวนการตรวจสอบความแปรปรวนน

ในการหาระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) ในแตละความถนน ใหทาการลดระดบความดงของสญญาณเสยงลงทละ 10 dB HL (เชน ทความถ 1,000 Hz ถาไดยนสญญาณเสยงท 40 dB HL ครงตอมากใหลดระดบความดงเหลอ 30 dB HL) ลดลงไปเรอยๆ จนถงระดบทผเขารบการตรวจไมไดยน เมอถงระดบทผเขารบการตรวจไมไดยนแลว ใหเพมระดบความดงขนทละ 5 dB HL จนถงระดบทผเขารบการตรวจนนไดยนอกครงหนง

ใหทาการลดระดบความดงลงทละ 10 dB HL จนไมไดยน และเพมระดบความดงขนทละ 5 dB HL จนไดยน ซา 2 – 4 ครง ถาผเขารบการตรวจตอบสนองถกตองไดเกน 50 % (คอตอบสนองถกตอง 2 ใน 2 ครง หรอ 3 ใน 4 ครง) จะถอวาระดบความดงนนเปนระดบเสยงตาสดทไดยนของความถนน ใหทาการบนทกผลทไดลงในออดโอแกรม

ทาการตรวจในความถถดไป โดยเรมทระดบความดงทมากกวาระดบเสยงตาสดทไดยนของความถกอนหนา 30 dB HL (เชน ถาความถกอนหนามระดบเสยงตาสดทไดยนเทากบ 20 dB HL กใหเรมการตรวจในความถถดไปทระดบความดง 20 + 30 dB HL = 50 dB HL เปนตน) ใชวธการลดระดบความดงลงทละ 10 dB HL และเพมระดบความดงขนทละ 5 dB HL เพอหาระดบเสยงตาสดทไดยนไปเรอยๆ จนครบทกความถ

ทาการตรวจในหอกขางทเหลอดวยเทคนคเดยวกนไปจนครบทกความถ

88

ตารางท 14 เทคนคการตรวจแบบขององคกร ASHA ฉบบป ค.ศ. 2005 [60]

เทคนคการตรวจแบบขององคกร ASHA ฉบบป ค.ศ. 2005 ลกษณะสญญาณเสยงทปลอย ใหกดปมปลอยสญญาณเสยงบรสทธ เปนเวลานาน 1 – 2 วนาท และชวงระยะหางระหวางการปลอย

สญญาณเสยงแตละครง ใหหางอยางนอย 1 – 2 วนาทขนไป ผทาการตรวจควรปลอยสญญาณเสยงใหมระยะเวลาและความหางของสญญาณในลกษณะสมสลบกนไปมา เพอไมใหผเขารบการตรวจคาดเดาได

การทาใหเกดความคนเคย ทาใหผเขารบการตรวจเกดความคนเคย (Familiarization) โดยปลอยสญญาณเสยงบรสทธทความถ 1,000 Hz

ในระดบความดง 30 dB HL ไปทหขางแรกททาการตรวจ หากผเขารบการตรวจตอบสนองตอสญญาณเสยงแรก ใหเรมทาการตรวจตอไปได แตหากไมตอบสนอง ใหเพมระดบความดงเปน 50 dB HL ถายงไมไดยนอกใหเพมอกทละ 10 dB HL จนกวาจะไดยน (พรอมกบสงเกตดวยวาผเขารบการตรวจเกดความไมสบายหขนหรอไม) เมอไดยนแลวใหเรมทาการตรวจตอได

การหาระดบเสยงตาสดทไดยนในแตละความถ ลาดบการตรวจ ใหเรมจากการตรวจทความถ 1,000 Hz จากนนตรวจทความถ 2,000 3,000 4,000 6,000

และ 8,000 Hz ตามลาดบ หลงจากนน เฉพาะหแรกททาการตรวจ ใหกลบมาทาการตรวจท 1,000 Hz ซาอกครงหนง เพอตรวจสอบดวามความแปรปรวนจากคาทตรวจไดในครงแรกเกน 5 dB HL หรอไม ถาไมเกนใหบนทกคาทตรวจไดตากวาลงในออดโอแกรม แตถาเกนจะตองหาสาเหตททาใหเกดความแปรปรวนขน โดยใหผทาการตรวจหยดทาการตรวจชวคราว จดตาแหนงหฟงใหม และชแจงขนตอนการตรวจซาอกครง จากนนทาการตรวจทความถ 1,000 Hz นอกครง ถายงไดคาทแตกตางจากคาทตรวจไดครงแรกเกน 5 dB HL ใหแจงผสงการตรวจเพอมาสบหาสาเหตและดาเนนการตอไป สาหรบหททาการตรวจเปนลาดบท 2 ไมตองทากระบวนการตรวจสอบความแปรปรวนน ตอจากนนใหตรวจความถท 500 Hz เปนลาดบสดทาย

ในการหาระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) ในแตละความถนน ใหทาการลดระดบความดงของสญญาณเสยงลงทละ 10 dB HL (เชน ทความถ 1,000 Hz ถาไดยนสญญาณเสยงท 40 dB HL ครงตอมากใหลดระดบความดงเหลอ 30 dB HL) ลดลงไปเรอยๆ จนถงระดบทผเขารบการตรวจไมไดยน เมอถงระดบทผเขารบการตรวจไมไดยนแลว ใหเพมระดบความดงขนทละ 5 dB HL จนถงระดบทผเขารบการตรวจนนไดยนอกครงหนง

ใหทาการลดระดบความดงลงทละ 10 dB HL จนไมไดยน และเพมระดบความดงขนทละ 5 dB HL จนไดยน ซา 2 – 3 ครง ถาผเขารบการตรวจตอบสนองถกตองไดเกน 50 % (คอตอบสนองถกตองอยางนอย 2 ใน 3 ครง) จะถอวาระดบความดงนนเปนระดบเสยงตาสดทไดยนของความถนน ใหทาการบนทกผลทไดลงในออดโอแกรม

ทาการตรวจในความถถดไป โดยเรมทระดบความดงทผทาการตรวจคาดวาตากวาระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) ของความถนน แลวใชเทคนคเดมในการหาระดบเสยงตาสดทไดยน ตรวจไปเรอยๆ จนครบทกความถตามลาดบ

ทาการตรวจในหอกขางทเหลอดวยเทคนคเดยวกน

89

ขอมลงานวจยทเปรยบเทยบประสทธภาพของการตรวจสมรรถภาพการไดยนโดยการนาเสยงผานทางอากาศ ดวยเทคนคขององคกร BSA กบเทคนคขององคกร ASHA [89] นนพบวาผลระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) ทไดจากการตรวจดวยเทคนคทง 2 แบบนน ไมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญ แตเทคนคขององคกร ASHA จะใชเวลาในการตรวจมากกวาเลกนอย [89]

เนองจากขอมลงานวจยในปจจบนยงไมพบความแตกตางของประสทธภาพในการตรวจดวยเทคนคทง 2 แบบทไดรบความนยมน มลนธจงมความเหนวา ในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย ผใหบรการทางการแพทยสามารถใชเทคนคใดเทคนคหนงกไดในการตรวจ (ใหเลอกใชเพยงเทคนคเดยว) ระหวางเทคนคขององคกร BSA ฉบบป ค.ศ. 2012 [19] กบเทคนคขององคกร ASHA ฉบบป ค.ศ. 2005 [60] และเพอประโยชนของผทจะนาขอมลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนไปใชตอ ผทาการตรวจจะ ตองระบชอเทคนคทใชในการตรวจลงไปในใบรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนดวย

สาหรบในกรณททาการตรวจดวยเครองตรวจการไดยนชนด Békésy audiometer และ Microprocessor audiometer นน มลนธกาหนดใหใชเทคนคในการตรวจตามทระบรายละเอยดไวในเอกสารของ WHO ฉบบป ค.ศ. 2001 [4] เปนหลก

ในประเดนเทคนคการตรวจนน บางครงอาจพบปญหาวาเมอผทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนทาการตรวจไปเปนเวลานาน ผทาการตรวจบางรายอาจเกดความเคยชน ทาใหทาการตรวจไปตามวธทแตกตางไปจากเทคนคการตรวจมาตรฐาน ซงจะสงผลกระทบตอความนาเชอถอของผลการตรวจทออกมาได [4] เทคนคในการตรวจหนงทอาจพบมการปฏบตทหนางาน คอการลดระดบเสยงตาสดทไดยน (Hearing threshold level) ทบนทกลงในใบรายงานผล ใหตาลงกวาคาทตรวจไดจรง (อาจโดยวธการลบดวยคาคงทบางคา เชน ลบดวย 15 dB HL ในทกความถทตรวจได หรอโดยวธการกะประมาณแบบอนๆ) การปฏบตในลกษณะทกลาวมานไมมการระบสนบสนนใหดาเนนการในเอกสารทางวชาการใดๆ ทเกยวกบเรองเทคนคการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย [4-5,12,29] และไมมเหตผลทางวทยาศาสตรรองรบ มลนธจงไมสนบสนนใหทาการหกลบคาระดบการไดยนทตรวจไดไมวาดวยวธการใดกตาม และมลนธสนบสนนใหลงผลคาระดบการไดยนทตรวจไดลงในใบรายงานผลตามคาทตรวจไดจรงเทานน

การรายงานผล ในการรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย มลนธกาหนดหลกเกณฑในการ

รายงานผลทควรดาเนนการไวดงน การรายงานผลนน ผใหบรการทางการแพทยจะตองรายงานผลระดบการไดยนออกมาเปนคา

ตวเลขมหนวยเปน dB HL แยกผลของหแตละขาง ในแตละความถใหชดเจน หามรายงานผลแตเพยงวา “ปกต” หรอ “ผดปกต” เทานน เนองจากการรายงานผลเชนน ผทางานอาชวอนามยจะไมสามารถนาไปใชประโยชนในการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงตอได

ใหทาการรายงานผลการตรวจแยกหขวากบหซาย และเพอไมใหเกดความสบสน ใหรายงานผลการตรวจหขวากอนหซายเสมอ

90

ความถทจะตองตรวจและทาการรายงานผล ผใหบรการทางการแพทยจะตองตรวจและรายงานผลระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 และ 8,000 Hz ของหทง 2 ขาง ใหครบถวนทกความถ

สาเหตทตองกาหนดใหรายงานผลระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 และ 6,000 Hz นน เนองจากกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] กาหนดใหทาการตรวจและรายงานผลทความถเหลาน ซงเปนการกาหนดเชนเดยวกนกบกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศสหรฐอเมรกา [29] และหากมองในแงการปองกนโรค เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนแบบคดกรองในงานอาชวอนามย มงหวงการคดกรองโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเปนหลก ซงโรคนจะพบลกษณะออดโอแกรมเรมแรกเปนรอยบาก (Notch) ท 4,000 Hz การตรวจในความถใกลเคยงกบ 4,000 Hz ในลกษณะ Mid-octave คอทความถ 3,000 Hz และ 6,000 Hz ดวย จงเปนการตรวจทมประโยชนเนองจากทาใหไดขอมลลกษณะความผดปกตบรเวณ Notch เพมขน ลกษณะความถทกาหนดใหทาการตรวจเชนน มความแตกตางไปจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรค [4] แตไดรบการยอมรบและแนะนาใหดาเนนการตรวจในกรณททาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรคทงตามแนวทางขององคกร BSA ค.ศ. 2012 [19] และ ASHA ค.ศ. 2005 [60] รายละเอยดความแตกตางของการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรค (Screening audiometry) กบการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรค (Diagnostic audiometry) ดงแสดงในตารางท 9

สาหรบการกาหนดใหทาการตรวจและรายงานผลทความถ 8,000 Hz ดวยนน แมวาจะไมไดมการกาหนดใหดาเนนการไวในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] หรอของประเทศสหรฐอเมรกา [29] แตแนวทางขององคกรทางวชาการหลายแหง ไดแก องคกร NIOSH ค.ศ. 1998 [5], ACOEM ค.ศ. 2012 [27], และมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2555 [62] สนบสนนใหทาการตรวจทความถ 8,000 Hz นดวย คาอธบายในเชงวชาการนนเนองจากผลการตรวจระดบการไดยนทความถ 8,000 Hz มประโยชนในการใชวนจฉยแยกโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Noise-induced hearing loss) กบโรคประสาทหเสอมตามอาย (Presbycusis) ออกจากกนไดอยางคราวๆ เนองจากในระยะแรกของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนน ระดบการไดยนทความถ 8,000 Hz มกจะดกวาความถท 3,000 – 6,000 Hz ซงมลกษณะเปน Notch ลงไป สวนออดโอแกรมของโรคประสาทหเสอมตามอาย ระดบการไดยนทความถ 8,000 Hz มกจะมลกษณะราบตาลงไปตามความถท 3,000 – 6,000 Hz ดวย [5,27] แมวาลกษณะดงกลาวจะไมใชลกษณะทใชชขาดในการวนจฉยโรค (Pathognomonic) แตกเปนขอมลประกอบสาคญทชวยแพทยในการวนจฉยแยกโรคทง 2 ออกจากกนได [5]

หากแพทยผแปลผลตองการเขยนบรรยายลกษณะของออดโอแกรมทตรวจพบ กาหนดใหใชคาวา“ความถตา” หมายถงความถท 500 1,000 และ 2,000 Hz เสมอ และคาวา “ความถสง” หมายถงความถท 3,000 4,000 6,000 และ 8,000 Hz เสมอ เพอไมใหเกดความสบสนตอผทนาผลการตรวจไปใชตอ

91

ในการแสดงผลระดบการไดยนในใบรายงานผลการตรวจ อาจแสดงผลระดบการไดยนในรปแบบเปนคาตวเลข (เชน นาเสนอในรปแบบตาราง) หรอแสดงผลในรปแบบกราฟออดโอแกรมกได หากทาการแสดงผลในรปแบบกราฟออดโอแกรม จะมขอดในแงทาใหผเขารบการตรวจและผทนาผลการตรวจไปใชตอสามารถมองเหนและเขาใจความผดปกตทเกดขนไดอยางชดเจน [4] สวนการรายงานผลในรปแบบคาตวเลข มขอดในแงประหยดพนท แตมขอเสยคอทาความเขาใจผลการตรวจไดยาก ตวอยางการรายงานผลในรปแบบเปนคาตวเลขเปรยบเทยบกบในรปแบบกราฟออดโอแกรม ดงแสดงในภาพท 33 ขอดของการรายงานผลในรปแบบกราฟออดโอแกรม ดงแสดงในภาพท 34

ความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 8,000 หขวา 20 20 25 30 40 30 20 หซาย 15 15 20 30 35 25 15

A แสดงผลในรปแบบเปนคาตวเลข (หมายเหต ระดบการไดยนมหนวย dB HL, ความถมหนวย Hz)

ภาพท 33 เปรยบเทยบการรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ในรปแบบเปนคาตวเลข (ภาพ A) และในรปแบบเปนกราฟออดโอแกรม (ภาพ B)

หากทาการรายงานผลในรปแบบกราฟออดโอแกรม (Audiogram) ลกษณะของกราฟจะตองม

ขนาดใหญเพยงพอทจะทาใหมองเหนไดอยางชดเจน [60] แกนตงใหแสดงคาระดบเสยงตาสดทไดยน มหนวยเปน dB HL โดยใหมคาอยางนอยตงแต -10 dB HL ไปจนถงระดบสงสดของความสามารถของเครองตรวจการไดยนทใช (สวนใหญจะอยท 110 – 120 dB HL) [60] โดยใหคานอยอยดานบน คามากอยดานลาง และเพมคาขนทละ 10 dB HL (ซงจะทาใหครงชองมคาเทากบ 5 dB HL) สวนแกนนอนของกราฟ ใหแสดงความถ

92

ททาการตรวจ ไลเรยงจากซายไปขวาตงแต 500 1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 และ 8,000 Hz ในมาตราสวนแบบลอการทม (ซงจะทาใหคาในชวง Octave คอ 500 1,000 2,000 4,000 และ 8,000 Hz มระยะหาง หนงชอง และคาในชวง Mid-octave คอ 3,000 และ 6,000 Hz มระยะหางครงชอง) [4,60] สดสวนของแกนตงกบแกนนอนทเหมาะสม คอระยะหางในแกนตง 20 dB HL ตอระยะหางในแกนนอน 1 ชวง Octave ควรเทากบ 1:1 โดยประมาณ [4,19,60] ดงแสดงตวอยางในภาพท 33 (ภาพ B)

ภาพท 34 การรายงานผลในรปแบบกราฟออดโอแกรม (Audiogram) มขอดในแงทาใหผเขารบการตรวจ สามารถมองเหนและเขาใจความผดปกตทเกดขนไดอยางชดเจน

อยางไรกตาม มาตราสวนของกราฟออดโอแกรมในแกนนอนนน เพอความสะดวกในการลงบนทกผล

การตรวจและการอานแปลผล มลนธอนโลมใหเรยงลาดบความถทตรวจตงแต 500 1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 และ 8,000 Hz ไปตามแกนนอนในระยะหางทเทากนทงหมดเลยกได [19] ดงแสดงตวอยางในภาพท 24 และภาพท 35 (ภาพ B) ตวอยางการเปรยบเทยบระหวางการเรยงแบบลอการทมกบการเรยงแบบเทากนทงหมดดงแสดงในภาพท 35

ภาพท 35 ออดโอแกรมทแกนนอนเรยงความถททาการตรวจแบบลอการทม (ภาพ A) และแบบเทากนทงหมด (ภาพ B) อนโลมใหใชแบบใดกไดในการบนทกผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย

93

สาหรบสญลกษณแสดงผลการตรวจทกาหนดใหใชในออดโอแกรม ใหแสดงสญลกษณผลการตรวจของหขวาดวยวงกลม ผลการตรวจของหซายดวยกากบาท [4] ถามการระบแยกส เพอชวยใหอานผลไดชดเจนขน ใหใชสแดงสาหรบผลการตรวจของหขวา (วงกลมสแดง) และสนาเงนสาหรบผลการตรวจของหซาย (กากบาทสนาเงน) ดงแสดงตวอยางในภาพท 33 และ 34 แตถาใชหมกสเดยวกนไมระบแยกส เชน ทาการพมพออดโอแกรมออกมาจากเครองพมพดวยหมกสดา กอนโลมใหใชได เนองจากผแปลผลสามารถดความแตกตางจากลกษณะของสญลกษณวงกลมและกากบาททแตกตางกนไดอยแลว [4,23] ใหใชเสนทบขดระหวางสญลกษณแสดงผลการตรวจในแตละความถแยกระหวางหขวากบหซาย โดยใชเสนสเดยวกบททาสญลกษณแสดงผลการตรวจ ดงแสดงตวอยางในภาพท 33 และ 34

หากตองการใหสามารถอานผลไดชดเจนขน อาจทากราฟออดโอแกรมของผเขารบการตรวจแตละรายแยกออกเปน 2 กราฟ คอแสดงผลการตรวจของหขวากราฟหนง กบแสดงผลการตรวจของหซายอกกราฟหนงแยกกนกได [19] หรอจะลงผลรวมไวในกราฟเดยวกนตามปกตกได

สาหรบขอมลทจะตองมในใบรายงานผลการตรวจ มดงน (1.) ชอและทอยของผใหบรการทางการแพทย พรอมทงหมายเลขตดตอ (2.) วนทและเวลาททาการตรวจ (3.) ชอและนามสกลของผเขารบการตรวจ หมายเลขประจาตว อาย และเพศ (4.) ชนดของเครองตรวจการไดยนทใชทาการตรวจ ระบวาเปนชนด Manual audiometer, Békésy audiometer, หรอ Microprocessor audiometer (5.) ชอรนและหมายเลขเครอง (Serial number) ของเครองตรวจการไดยนทใชทาการตรวจ (6.) วนททา Acoustic calibration check หรอ Exhaustive calibration check ครงสดทาย (7.) ชอและนามสกลของผทาการตรวจ (8.) วชาชพของผทาการตรวจ เชน นกแกไขการไดยน พยาบาล แพทย (9.) เทคนคทใชทาการตรวจ ใหระบวาใชเทคนคขององคกร BSA ป ค.ศ. 2012 หรอองคกร ASHA ป ค.ศ. 2005 (10.) ชนดของการตรวจ ใหระบวาเปนการตรวจหา Baseline audiogram, Monitoring audiogram, Retest audiogram, Confirmation audiogram หรอ Exit audiogram (11.) ผลการสองตรวจชองห (ถามการดาเนนการน) (12.) ผลระดบการไดยนทตรวจได รายงานแบบแยกหขวาและหซาย ทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 และ 8,000 Hz ใหครบถวน โดยอาจรายงานในรปแบบเปนคาตวเลขหรอในรปแบบเปนกราฟออดโอแกรมกได (13.) คาอธบายสญลกษณทใชในออดโอแกรม หากมการรายงานในรปแบบเปนกราฟออดโอแกรม (14.) ชอและนามสกลของแพทยผสงและแปลผลการตรวจ (15.) ผลการตรวจทแปลผลได (16.) คาแนะนาของแพทยผสงและแปลผลการตรวจ

สาหรบประวตทตองมการสอบถามผเขารบการตรวจทกราย และระบขอมลไวในใบรายงานผลการตรวจ ไดแก (1.) ประวตการสมผสเสยงดงในชวง 12 ชวโมงทผานมา ถามการสมผสเสยงดง ควรสอบถามดวยวาสมผสจากแหลงใด สมผสนานเทาใด ตงแตเวลาเทาใดถงเทาใด เสยงทสมผสดงมากหรอไม มการใชอปกรณปกปองการไดยนหรอไม ถาใชเปนอปกรณชนดใด (2.) ผเขารบการตรวจกาลงมอาการเสยงในห (Tinnitus) อยหรอไม ถามอาการ มลกษณะอยางไร (3.) ปจจบนเปนหวดและอาการหอออยหรอไม (4.) ประวตการเปนโรคหในอดต ถาม เปนโรคชนดใด มอาการอยางไร เปนเมอใด ทาการรกษาอยางไร

94

สวนขอมลประวตทอาจมประโยชนรองลงมา อาจมการสอบถามลงในรายละเอยดและระบไวในใบรายงานผลการตรวจดวย ถาแพทยผสงการตรวจเหนวาเหมาะสมและมความสาคญ เนองจากเปนขอมลทชวยใหแพทยผสงการตรวจสามารถพจารณาหาสาเหตของความผดปกตได (หากพบมความผดปกตขน) ขอมลทอาจมประโยชนเหลาน เชน (1.) ประวตการไดรบอบตเหตกระทบกระเทอนทศรษะหรอบรเวณห รวมถงระดบความรนแรงของอบตเหตทเกดขน (2.) ประวตการเปนโรคหอกเสบ หนาหนวก มหนองไหลจากห ไซนสอกเสบ และรายละเอยดการรกษา (3.) ประวตการเปนโรคเวยนศรษะ บานหมน (4.) ประวตการเปนโรคตดเชอไวรส เชน โรคงสวดทบรเวณห โรคคางทม (5.) ประวตการใชยาทมผลตอการไดยน เชน ยาปฏชวนะกลมอะมโนไกลโคไซด ยาเคมบาบดซสพลาตน (6.) ประวตโรคประจาตวอนๆ เชน โรคเบาหวาน โรคหลอดเลอดสมอง เปนตน ขอมลรายละเอยดเหลานอาจมประโยชนในแงชวยใหแพทยผสงการตรวจสามารถพจารณาถงสาเหตของความผดปกตทพบไดในเบองตน แตการกาหนดใหผทาการตรวจสอบถามขอมลเหลานในผเขารบการตรวจทกราย กอาจทาใหเสยเวลาเพมและเปนการเพมภาระงานใหกบผทาการตรวจ การตดสนใจวาตองใหผทาการตรวจสอบถามและบนทกขอมลใดลงไปในแบบรายงานผลการตรวจบางนน ใหขนกบการตดสนใจของแพทยผสงการตรวจเปนสาคญ โดยแพทยผสงการตรวจควรพจารณาจากปจจยตางๆ เพอใหเกดความเหมาะสม เชน จานวนผเขารบการตรวจ เวลาทม ภาระงานของผทาการตรวจ และประโยชนทผเขารบการตรวจจะไดรบจากการสอบถามขอมลเหลานในระดบการตรวจเพอการคดกรองโรค

ตวอยางใบรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย แสดงดงในภาคผนวก 3 ตวอยางใบรายงานผลนเปนแตเพยงขอมลพนฐานสาหรบใหผใหบรการทางการแพทยไดนาไปใชอางอง โดยอาจนาไปใชทงหมด หรอนาไปปรบใชเพยงบางสวน หรออาจปรบเปลยนรปแบบไปบางตามบรบทของแตละแหงกยอมทาได ขอเพยงใหมขอมลทจาเปนอยครบถวน

ผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ทงในสวนขอมลสวนบคคลของผเขารบการตรวจ สวนผลการตรวจ รวมถงกราฟออดโอแกรม จดวาเปนขอมลทางการแพทย ไมวาจะอยในรปแบบเอกสาร ไฟลคอมพวเตอร หรอเปนสวนหนงของเวชระเบยน โดยทวไปจะตองเกบรกษาไวเปนความลบโดยผใหบรการทางการแพทยเอง [4,60] การคดลอก การสงตอ หรอการเผยแพรขอมลเหลานใหกบบคคลอน รวมทงสถานประกอบการของผเขารบการตรวจดวย โดยทวไปจะตองไดรบความยนยอมอยางเปนลายลกษณอกษรจากผเขารบการตรวจเสยกอนจงจะทาได ผใหบรการทางการแพทยจะตองดาเนนการในเรองการเกบรกษาขอมลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยน ใหสอดคลองกบกฎหมายของประเทศไทย คอตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 323 [90] และสอดคลองกบหลกการรกษาสทธผปวยดวย [91]

เกณฑการพจารณาผลตรวจเพอประเมนความพรอมในการทางาน การตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอประเมนความพรอมในการทางาน (Fitness to work) และความ

พรอมในการกลบเขาทางาน (Return to work) นน เปนการดาเนนการเพอดวาคนทางานมสมรรถภาพการไดยน ดเพยงพอทจะสามารถทางานไดอยางปลอดภย (ทงตอตนเอง ตอเพอนรวมงาน และตอบคคลอนทเกยวของ)

95

หรอไม เนองจากงานบางอยาง อาจจาเปนตองอาศยระดบการไดยนทดเพยงพอจงจะสามารถทางานอยางปลอดภยได การพจารณาผลการตรวจในกรณน จงมกเนนไปทการคนหาภาวะ “หตง” หรอ “หหนวก” โดยใชการพจารณาระดบการไดยนทความถในชวง 500 – 3,000 Hz ซงเปนชวงความถของเสยงพดของมนษย [9] เพอจะไดทราบวา คนทางานผนนมระดบการไดยนดเพยงพอทจะสามารถสอสารกบบคคลอนไดอยางถกตองหรอไม

สาหรบเกณฑการพจารณาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอประเมนความพรอมในการทางานและความพรอมในการกลบเขาทางานนน ใหแพทยผแปลผลพจารณาไปตามลาดบขน ดงน

หากมการกาหนดเกณฑในการแปลผลไวในกฎหมาย หรอระเบยบของหนวยงาน หรอขอบงคบขององคกรทเกยวกบเรองนนๆ ไวแลว ใหแพทยผแปลผลทาการแปลผลตามเกณฑทไดมการกาหนดไวแลวนน เชน ในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอดความพรอมในการทางานของคนประจาเรอ มการกาหนดเกณฑการแปลผลไวในระเบยบกรมเจาทา วาดวยมาตรฐานการตรวจสขภาพคนประจาเรอและการออกประกาศนยบตรสขภาพ พ.ศ. 2554 [84,92] ไวแลว โดยในระเบยบนกาหนดใหพจารณาจากคาเฉลยระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 และ 3,000 Hz ของหทง 2 ขาง สาหรบคนประจาเรอทลงทาการในเรอครงแรก ฝายเดนเรอจะตองมคาไมเกน 40 dB HL และฝายชางกลจะตองไมเกน 40 dB HL สาหรบคนประจาเรอทเคยทาการในเรอแลว ฝายเดนเรอจะตองมคาไมเกน 40 dB HL และฝายชางกลจะตองไมเกน 55 dB HL หรอในการตรวจสขภาพเพอพจารณารบบคคลเขารบราชการทหาร มการกาหนดเกณฑการแปลผลสมรรถภาพการไดยนไวในกฎกระทรวงฉบบท 74 (พ.ศ. 2540) ออกตามความในพระราชบญญตรบราชการทหาร พ.ศ. 2497 [93] ซงกาหนดไววา ใหพจารณาสมรรถภาพการไดยนจากคาเฉลยระดบการไดยนในชวงความถ 500 – 2,000 Hz ของหทง 2 ขาง จะตองไมเกนกวา 55 dB HL เปนตน

หากไมมการกาหนดเกณฑในการแปลผลไวในกฎหมาย หรอระเบยบของหนวยงาน หรอขอบงคบขององคกรทเกยวกบเรองนนๆ ไวเลย ใหแพทยผแปลผลพจารณาแปลผลตามดลยพนจของตนเอง วาคนทางานนนจะสามารถทางานทพจารณาไดหรอไม โดยควรพจารณาจากระดบการไดยนทความถในชวง 500 – 3,000 Hz ซงเปนความถของเสยงพดของมนษยเปนหลก เปรยบเทยบกบความเสยงทจะเกดขนทงตอตวคนทางานเอง ตอเพอนรวมงาน และตอบคคลอนทเกยวของ หากคนทางานนนมระดบการไดยนทไมปกต

เกณฑการพจารณาผลตรวจเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง สาหรบการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ซงเปนวตถประสงค

หลกของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยโดยสวนใหญนน ใหแพทยผแปลผลดาเนนการแปลผลโดยใชหลกการดงน

การแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนน เปนการดาเนนการตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] จงควรดาเนนการตามขอกาหนดในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] เปนหลก

96

“แพทยผสงการตรวจ” กบ “แพทยผแปลผล” จะตองเปนบคคลคนเดยวกนเสมอ โดยแพทยผสงการตรวจและแปลผลน มหนาทควบคมปจจยในการตรวจใหมคณภาพ แปลผลการตรวจ รบรองผลการตรวจ และเปนผทมความรบผดชอบทางกฎหมายตอผลการตรวจทเกดขน

ในการอานแปลผล ใหแพทยผแปลผลทาการอานแปลผลโดยพจารณาจากคาระดบการไดยนทตรวจไดจากเครองตรวจการไดยน (ซงอาจอยในรปแบบคาเปนตวเลขหรอกราฟออดโอแกรม) เพยงอยางเดยว แพทยผแปลผลจะตองไมนาปจจยอนๆ ทอาจมผลตอระดบการไดยน เชน อาย เพศ โรคประจาตว ประวตการทางานสมผสตวทาละลาย ประวตการสบบหร มาเปนอคตในการพจารณาอานแปลผลการตรวจ

โดยในการอานแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย กรณททาการตรวจเพอวตถประสงคในการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] นน แพทยผแปลผลมโอกาสจะพบสถานการณในการแปลผลได 2 กรณ คอกรณท “ไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ” กบกรณท “มผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ” ซงการแปลผลสาหรบ 2 กรณนมความแตกตางกน รายละเอยดในการดาเนนการ ใหทาดงน

กรณไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ การอานแปลผลในกรณท “ไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ” จะเกดขนไดในสถานการณตอไปน 1. การตรวจในครงนนเปนการตรวจหา Baseline audiogram กคอเปนการตรวจครงแรกเมอ

คนทางานเรมไดรบความเสยง (คอสมผสเสยงดง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป) เนองจากเปนการตรวจครงแรก จงทาใหไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ

2. การตรวจในครงนนเปนการตรวจหา Monitoring audiogram แตผใหบรการทางการแพทยไมมผลการตรวจ Baseline audiogram ไวสาหรบทาการเปรยบเทยบ โดยอาจเกดจากสถานประกอบการไมมผล Baseline audiogram เนองจากไมไดทาการเกบผล Baseline audiogram เอาไวตามทกฎหมายกาหนด [2,74] หรอสถานประกอบการเกบผล Baseline audiogram เอาไว แตไมไดนามามอบใหกบแพทยผแปลผล (แนวทางปฏบตในการจดเกบและการสงตอขอมล Baseline audiogram ใหถกตองตามกฎหมายอนรกษการไดยนของไทย [2], กฎหมายหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง [74], กฎหมายการรกษาความลบผปวย [90], และหลกสทธผปวย [91] แสดงรายละเอยดดงในตารางท 15)

3. การตรวจในครงนนเปนการตรวจหา Exit audiogram ซงเปนการตรวจครงสดทายของคนทางานทมความเสยงผนนแลว

(หมายเหต ในกรณการตรวจหา Baseline audiogram นน ในประเทศสหรฐอเมรกา กฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA [29] และแนวทางขององคกร NIOSH [5] ไมไดกาหนดใหแพทยตองอานแปลผล Baseline audiogram เนองจากองคกร OSHA [29] และ NIOSH [5] ตองการเพยงใหเกบผลการตรวจนนไวสาหรบเปรยบเทยบกบ Monitoring audiogram ในปตอๆ ไปเทานน แตเนองจากมลนธเหนวา ความเขาใจในหลกการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงใน

97

ประเทศไทยในปจจบนนน ยงไมไดเปนทเขาใจกนอยางกวางขวางในสงคม การกาหนดใหทาการตรวจโดย “ไมมการแปลผล” โดยแพทยผสงการตรวจเลย อาจสรางขอสงสยใหกบผเขารบการตรวจได ประกอบกบการแปลผลนนอาจทาใหผเขารบการตรวจไดรบทราบความผดปกตของระดบการไดยนของตนเองทยงไมเคยทราบมากอน ซงอาจนาไปสการระมดระวงปองกนตนเองจากเสยงดงใหมากขนได ถอวาเปนประโยชน ดวยเหตน มลนธจงแนะนาใหแพทยผสงการตรวจ ทาการแปลผลการตรวจ Baseline audiogram ใหกบผเขารบการตรวจทกรายไวดวย) ตารางท 15 แนวทางปฏบตในการจดเกบและการสงตอขอมล Baseline audiogram

แนวทางปฏบตในการจดเกบและการสงตอขอมล Baseline audiogram เนองจากขอมล Baseline audiogram เปนขอมลทมความจาเปนอยางยงในการใชแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง การเกบรกษาขอมล Baseline audiogram ไวเพอใหผใหบรการทางการแพทยสามารถนามาใชประโยชนในการแปลผลไดจงมความสาคญเปนอยางยงเชนกน ตอไปนเปนขอเสนอแนะแนวทางปฏบตในการจดเกบและการสงตอขอมล Baseline audiogram เพอใหสอดคลองกบกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2], กฎหมายหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง [74], กฎหมายการรกษาความลบผปวย [90], และหลกสทธผปวย [91] ทแนะนาใหผใหบรการทางการแพทยและสถานประกอบการ (นายจาง) รวมมอกนดาเนนการใหเกดขน แนวทางการปฏบต ในการตรวจหา Baseline audiogram ในครงแรกนน ผใหบรการทางการแพทยจะตองใหคนทางานผเขารบ

การตรวจใหความยนยอม “อยางเปนลายลกษณอกษร” ในการเปดเผยขอมลผลการตรวจ Baseline audiogram แกสถานประกอบการ (นายจาง) เพอใหสถานประกอบการสามารถจดเกบและดแลผลการตรวจนไดอยางถกตองตามกฎหมายการรกษาความลบผปวย [90] และหลกสทธผปวย [91]

ฝายสถานประกอบการ (นายจาง) มหนาทตองจดเกบบนทกผล Baseline audiogram ซงถอวาเปนผลการตรวจสขภาพของคนทางานอยางหนงเอาไว ตามขอกาหนดในกฎกระทรวงกาหนดหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจางและสงผลการตรวจแกพนกงานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547 [74] และประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [2]

โดยในการจดเกบใหทาการเกบผลการตรวจ Baseline audiogram ไวในหองพยาบาล หรอในฝายสขภาพและความปลอดภยของสถานประกอบการ หรอในฝายทรพยากรมนษย ในหองหรอตทปกปดมดชด และใหผมหนาทไดรบมอบหมายใหดแลรกษาขอมลนเทานนทสามารถเขาถงขอมลได (นอกเหนอจากตวคนทางานทเปนเจาของขอมลเอง)

ผมหนาทไดรบมอบหมายใหดแลรกษาขอมลทเหมาะสม ในกรณทเปนสถานประกอบการขนาดใหญทมพยาบาลหรอแพทยประจาอยตามกฎกระทรวงวาดวยการจดสวสดการในสถานประกอบการ พ.ศ. 2548 [94] ควรจดใหเปนพยาบาลหรอแพทยประจาสถานประกอบการเปนผดแลรกษาขอมล สวนในกรณทเปนสถานประกอบการขนาดเลก ไมมพยาบาลหรอแพทยประจาอย อาจจดใหเจาหนาทความปลอดภยในการทางาน หรอเจาหนาทฝายทรพยากรมนษย เปนผเกบรกษาขอมลน [2,74,91]

98

ตารางท 15 (ตอ)

แนวทางปฏบตในการจดเกบและการสงตอขอมล Baseline audiogram (ตอ) ในปตอมาททาการตรวจหา Monitoring audiogram กใหสถานประกอบการนาผล Baseline audiogram

ทจดเกบไว มามอบใหกบผใหบรการทางการแพทย กอนทจะทาการตรวจ Monitoring audiogram ในปนน เพอใหแพทยผแปลผลมขอมล Baseline audiogram ไวใชเปรยบเทยบกบ Monitoring audiogram ททาการตรวจ เมอผใหบรการทางการแพทยใชขอมลเสรจแลวใหสงขอมลคนแกสถานประกอบการ

หากปฏบตไดดงน สถานประกอบการกจะมผลการตรวจ Baseline audiogram เกบไวเปรยบเทยบกบ Monitoring audiogram ในปตอๆ มาไดโดยไมสญหาย และเปนการปฏบตอยางถกตองตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2], กฎหมายหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง [74], กฎหมายการรกษาความลบผปวย [90], และหลกสทธผปวย [91] ดวย

ขอเสนอแนะอนๆ อยางไรกตาม ในกรณทสถานประกอบการใชบรการกบผใหบรการทางการแพทยเพยงรายเดยวตงแตตน โดย

ไมเคยมการเปลยนผใหบรการทางการแพทยเลย (คอทาการตรวจทง Baseline audiogram และ Monitoring audiogram ในทกปกบผใหบรการทางการแพทยเพยงรายเดยว) และผใหบรการทางการแพทยรายนนกมความพรอมในการจดเกบขอมลเวชระเบยนและผลการตรวจทางการแพทยตางๆ ไวไดอยางครบถวน ผใหบรการทางการแพทยรายนนสามารถนาผลการตรวจ Baseline audiogram ทเกบไว มาทาการเปรยบเทยบกบ Monitoring audiogram ใหกบทางสถานประกอบการไดทนท โดยไมตองรองขอผลการตรวจ Baseline audiogram จากทางสถานประกอบการ ซงเปนการเพมความสะดวกใหกบทางสถานประกอบการมากขน

หรอในกรณของสถานประกอบการขนาดใหญทมแพทยประจาอยตามกฎกระทรวงวาดวยการจดสวสดการในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2548 [94] และไดทาการเกบขอมลผลการตรวจ Baseline audiogram ไวทสถานประกอบการแลว อาจใหแพทยผสงการตรวจแปลผลเพยงแบบไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ แลวใหแพทยประจาสถานประกอบการ เปนผแปลผลแบบมผลการตรวจเกา (คอ Baseline audiogram) ใหเปรยบเทยบ แทนแพทยผสงการตรวจกได หากใชวธน สถานประกอบการจะไมตองนาผล Baseline audiogram ไปมอบใหกบผใหบรการทางการแพทยททาหนาทเปนผตรวจ Monitoring audiogram

แตหากทางสถานประกอบการมการเปลยนผใหบรการทางการแพทย และไมไดทาการเกบขอมล Baseline audiogram ไวตามขอกาหนดในกฎกระทรวงกาหนดหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจางและสงผลการตรวจแกพนกงานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547 [74] และประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [2] แลว จะเกดปญหาขน เนองจากโดยทวไปทงผใหบรการทางการแพทยรายใหมและฝายสถานประกอบการเอง จะไมสามารถไปขอขอมลผลการตรวจซงเปนขอมลทางการแพทยและเปนขอมลสวนบคคลของคนทางานมาจากผใหบรการทางการแพทยรายเดมได เนองจากจะผดกฎหมายการรกษาความลบผปวย [90] และหลกสทธผปวย [91] จงจาเปนตองใหคนทางานนนเปนผไปขอขอมล Baseline audiogram มาจากผใหบรการทางการแพทยรายเดมดวยตนเอง แลวนามามอบใหกบผใหบรการทางการแพทยรายใหม ซงเปนการดาเนนการทคอนขางมความยงยากอยางมาก เพอหลกเลยงไมใหเกดปญหาดงทกลาวมา และเพอใหเปนการปฏบตถกตองตามกฎหมาย สถานประกอบการจงควรดาเนนการจดเกบขอมล Baseline audiogram เอาไวทสถานประกอบการดวยเสมอ [2,74]

99

ปญหาอกอยางหนงทผใหบรการทางการแพทยอาจพบในการใหบรการตรวจสมรรถภาพการไดยนใหแกสถานประกอบการกคอ ไมไดรบขอมลจากสถานประกอบการวาคนทางานรายใดบางทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป ทาใหแพทยผแปลผลไมทราบชดเจนวา คนทางานรายใดบางทจะตองทาการอานแปลผล Monitoring audiogram โดยการนาไปเปรยบเทยบกบ Baseline audiogram ในกรณเชนน ผให บรการทางการแพทยควรรองขอขอมลจากฝายความปลอดภยและอาชวอนามยของสถานประกอบการ ซงเปนฝายทดแลขอมลผลการตรวจวดระดบเสยงในสงแวดลอมการทางานของสถานประกอบการอย ใหชวยพจารณาวาคนทางานรายใดบางทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (รายละเอยดการพจารณาดงแสดงในตารางท 12) แตหากทาการรองขอขอมลแลวทางสถานประกอบการไมสามารถใหขอมลกบทางผใหบรการทางการแพทยได ไมวาดวยเหตผลใดกตาม ใหแพทยผแปลผลอานแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนโดยถอวาคนทางานทกรายทสถานประกอบการสงมาตรวจนน สมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปทงหมด

วธการอานแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเพอการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ในกรณทไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ ใหทาดงน

ทาการแปลผลโดยพจารณาใชจดตดทระดบ 25 dB HL (25 dB เหนอตอเสน Audiometric zero) เปนเกณฑในการพจารณา หากมระดบการไดยนทความถใดกตาม ของหขางใดกตาม มคามากกวา 25 dB HL ใหถอวาผลการตรวจระดบการไดยนทความถนน “มระดบการไดยนลดลง” หรอ “มระดบการไดยนผดปกต” ใหแพทยผแปลผลทาการแปลผลโดยเขยนอธบายวาหแตละขางนน มระดบการไดยนลดลงทความถใดบาง โดยไมตองแบงระดบความรนแรง (Severity) ของระดบการไดยนทลดลง

ตวอยางของการอานแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ในกรณทไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ ดงแสดงในภาพท 36

ภาพท 36 แสดงตวอยางการอานแปลผลในกรณทไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ การอานแปลผล จากกราฟ ใหแพทยผแปลผลทาการอานแปลผลดงน

“หขวา” มระดบการไดยนลดลงทความถ 3,000 4,000 และ 6000 เฮรตซ “หซาย” มระดบการไดยนลดลงทความถ 3,000 และ 4,000 เฮรตซ

100

สาเหตทมลนธแนะนาใหใชจดตดท 25 dB HL เปนเกณฑในการพจารณาแบงความ “ปกต” กบ “ผดปกต” ออกจากกนนน เนองจากเอกสารอางองหลายฉบบ [3,58,95] โดยองคกรวชาการหลายองคกร เชน OSHA [58] และ WHO [95] แนะนาใหใชจดตดท 25 dB HL น เปนเกณฑในการพจารณาความผดปกตของระดบการไดยน โดยการกาหนดจดตดท 25 dB HL เปนการกาหนดมาจากการพจารณาในแงการใชงานในชวตจรง เนองจากการสญเสยการไดยนทระดบไมเกน 25 dB HL นน โดยทวไปจะถอวานอยมากจนไมมผลกระทบตอการดารงชวตหรอความปลอดภยตอบคคลทวไป [3]

สวนสาเหตทมลนธไมแนะนาใหแบงระดบความรนแรง (Severity) ของระดบการไดยนทผดปกตในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน เนองจากมหลกฐานอางองหลายฉบบ [21,87,96] ทบงชวาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนนมความแปรปรวนของผลการตรวจไดคอนขางสง (High variability) แมจะถอวาอยในระดบทยอมรบไดกตาม [21] ปญหานอาจเกดเนองจากหลายสาเหต เชน การเตรยมความพรอมของผเขารบการตรวจททาไดนอยกวาปกต, การเกด Temporary threshold shift ในผเขารบการตรวจบางราย, และการทระดบเสยงรบกวนในพนทตรวจการไดยนหรอ Background noise นนมความดงและแปรปรวนมากกวาปกต ดวยเหตทความแปรปรวนของผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยจะคอนขางสง การนาผลความผดปกตจากการตรวจซงเปนการตรวจเพยงในระดบเพอการคดกรองโรคมาแบงระดบความรนแรงจงอาจไมนาเชอถอมากนก แพทยผทาการแปลผลควรดาเนนการยนยนผลการตรวจทพบความผดปกตโดยใชการตรวจซา (คอการตรวจหา Retest audiogram และ Confirmation audiogram) รวมกบการสงตวผเขารบการตรวจรายทเหมาะสมไปเขารบการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรคกบแพทย ห คอ จมก ในโรงพยาบาล จะเปนการเหมาะสมกวา

ในกรณของการอานผล Baseline audiogram และ Exit audiogram ใหแพทยทาการอานแปลผลตามวธการทแนะนาขางตน และใหพจารณาดวยวาผเขารบการตรวจรายใดทจาเปนตองทาการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษากบแพทย ห คอ จมก กใหทาการสงตอผเขารบการตรวจรายนนไปรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษาตอไป (ดรายละเอยดในหวขอ “เกณฑการสงตอเพอรบการวนจฉยยนยนและการรกษา”)

สวนในกรณของการอานแปลผล Monitoring audiogram ซงในความจรงแลวจาเปนจะตองทาการอานแปลผลแบบมผลการตรวจเกา (คอ Baseline audiogram) ใหเปรยบเทยบ แตหากผใหบรการทางการแพทยไดพยายามรองขอขอมล Baseline audiogram จากทางสถานประกอบการแลว แตทางสถานประกอบการไมสามารถจดหาขอมล Baseline audiogram ของคนทางานใหได ไมวาดวยเหตผลใดกตาม ใหแพทยผแปลผลทาการอานแปลผลการตรวจแบบไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบไปกอน แลวใหระบคาแนะนาอยางเปนลายลกษณอกษรไวในใบรายงานผลการตรวจดวยวา แพทยผแปลผลแนะนาใหสถานประกอบการนาผล Monitoring audiogram ทไดน ไปเปรยบเทยบกบผล Baseline audiogram เพอเปนการปฏบตตามกฎหมาย คอประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [2] อยางถกตองดวย

101

กรณมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ การอานแปลผลในกรณท “มผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ” จะเกดขนไดในสถานการณตอไปน 1. การตรวจในครงนนเปนการตรวจหา Monitoring audiogram และผใหบรการทางการแพทยไดรบ

ขอมล Baseline audiogram จากทางสถานประกอบการมาไวสาหรบเปรยบเทยบกบผล Monitoring audiogram ททาการตรวจ ซงเปนการปฏบตทถกตองตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] และกฎหมายหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง [74]

2. การตรวจในครงนนเปนการตรวจหา Retest audiogram หรอ Confirmation audiogram เนองจากการตรวจ 2 ชนดน จะแปลผลไดกตอเมอผใหบรการทางการแพทยมขอมล Baseline audiogram เอาไวเปรยบเทยบดวยเทานน (ดความหมายของ Retest audiogram และ Confirmation audiogram ไดจากหวขอ “นยามศพททเกยวของ”)

การอานแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยแบบมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบน เปนการปฏบตทถกตองตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] และกฎหมายหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง [74] ซงจะชวยใหเกดการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงในคนทางานผมความเสยง (คนทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป) ไดอยางมประสทธภาพ อนจะเปนประโยชนตอตวคนทางานทจะไมตองเจบปวยเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงอยางรนแรง และเปนประโยชนตอสถานประกอบการทจะมคนทางานทมสขภาพดในระยะยาว และไมตองเกดปญหาโรคจากการทางานทรกษาไมหายขนภายในสถานประกอบการ

อยางไรกตาม การทจะมผลการตรวจเกา (คอ Baselined audiogram) มาใหแพทยผแปลผลเอาไวเปรยบเทยบกบผลการตรวจในปปจจบนไดนน จะตองอาศยความรวมมอจากสถานประกอบการ ในการจดเกบและการสงตอขอมลผลการตรวจ Baseline audiogram ซงการดาเนนการนเปนการดาเนนการทตองอาศยความรวมมอในระยะยาว โดยในการจดเกบและการสงตอขอมลผลการตรวจ Baseline audiogram นน ผให บรการทางการแพทยและสถานประกอบการจะตองรวมมอกน และใชแนวทางทถกตองตามกฎหมายของประเทศไทย ดงแสดงไวในตารางท 15

อกปญหาหนงทอาจเกดขนกบแพทยผแปลผลได เชนเดยวกนกบกรณของการอานแปลผลโดยไมมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ คอแพทยผแปลผลอาจไมทราบขอมลวาคนทางานทสงมาตรวจสมรรถภาพการไดยน ในงานอาชวอนามยนน รายใดบางทเปนกลมเสยงตามกฎหมาย (คอทางานสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป ดรายละเอยดการพจารณาไดจากตารางท 12) ซงตองนาผลการตรวจ Monitoring audiogram ทไดมาเปรยบเทยบกบ Baseline audiogram (และถาพบผลทผดปกตเกดขน เชน มภาวะ Significant threshold shift กฎหมายอนรกษการไดยนของไทยกาหนดใหสถานประกอบการจะตองมการดาเนนการตอ [2]) และรายใด บางทไมไดเปนกลมเสยงตามกฎหมาย แตถกสงมาตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยเพอเปนสวสดการใหกบคนทางานเทานน (ซงกลมนถาพบผลทผดปกต กฎหมายอนรกษการไดยนของไทยไมไดกาหนดใหสถานประกอบการตองดาเนนการใดๆ ตอ [2]) แพทยผแปลผลจะทราบขอมลวาคนทางานรายใดเปน

102

กลมเสยง (คอทางานสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป) ไดโดยการรองขอขอมลจากฝายความปลอดภยและอาชวอนามยของสถานประกอบการเทานน แตในกรณทฝายความปลอดภยและอาชวอนามย ของสถานประกอบการไมสามารถใหขอมลนแกแพทยผแปลผลได ไมวาจะดวยเหตผลใดกตาม เพอประโยชนสงสดของคนทางานทมารบการตรวจ แนะนาใหแพทยผแปลผลทาการอานแปลผลโดยถอวา คนทางานทกรายทสถานประกอบการสงมาตรวจนน สมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปทงหมด

อกปญหาหนงในการหาผล Baseline audiogram มาทาการเปรยบเทยบ ซงแพทยผแปลผลอาจพบไดบางในการประกอบเวชปฏบตในประเทศไทย คอปญหาทสถานประกอบการไมมขอมลทชดเจนวาผลการตรวจในปใดทเปน Baseline audiogram ปญหานเกดขนเนองจากกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย พงจะเรมมผลบงคบมาใชมาตงแตป พ.ศ. 2553 [2] ซงจดวาเปนชวงเวลาทไมนานนก ในกรณทสถานประกอบ การมคนทางานกลมเสยง (คอคนทางานทสมผสเสยงดงเฉลย 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป) และทางานทเสยงนมาตงแตกอนมการบงคบใชกฎหมายอนรกษการไดยนเปนเวลานาน เชน ทางานทเสยงนมาตงแต 10 – 20 ป กอนมการบงคบของกฎหมาย โดยสถานประกอบการบางแหง อาจจะตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานกลมเสยงนไวทกปแตไมไดมการเปรยบเทยบกบผลการตรวจเกา หรออาจไมไดทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานกลมเสยงนไวเลย ในกรณเชนน จะไมมขอมลชดเจนวาผลการตรวจในปใดทเปน Baseline audiogram หากแพทยผแปลผลพบปญหาเชนน ในกรณทสถานประกอบการทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนคนทางานกลมเสยงเอาไวแลว แนะนาใหแพทยผแปลผลนาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในปทเกาทสดทผลการตรวจมความนาเชอถอ มาเปน Baseline audiogram และใชผลการตรวจดงกลาวนเปน Baseline audiogram ไปโดยตลอด แตหากสถานประกอบการไมไดทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานกลมเสยงนไวเลย แนะนาใหจดการตรวจสมรรถภาพการไดยนขนโดยเรว (แนะนาวาไมควรเกน 30 วนนบจากวนทสถานประกอบการไดรบทราบปญหา) แลวใชผลการตรวจในครงแรกทไดนน เปน Baseline audiogram ในการนาไปเปรยบเทยบกบผล Monitoring audiogram ทตรวจไดในปถดๆ ไป ปญหาดงทกลาวมานจะพบไดลดนอยลงไปตามเวลา เมอกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] มผลบงคบใชไปเปนเวลานานมากขน

เมอแพทยผแปลผลมผลการตรวจเกา (คอ Baseline audiogram) เอาไวเปรยบเทยบกบผลการตรวจ Monitoring audiogram, Retest audiogram, หรอ Confirmation audiogram แลว ใหแพทยผแปลผลทาการอานแปลผลโดยอาศยหลกการดงตอไปน

การแปลผลแบบมผลการตรวจเกา (คอ Baseline audiogram) ใหเปรยบเทยบนน มการกาหนดเกณฑในการอานแปลผลเอาไวโดยองคกรวชาการในตางประเทศจานวนมาก [4,5,29] อยางไรกตาม ในการอานแปลผลการตรวจสาหรบในกรณของประเทศไทย เพอเปนการปฏบตตามกฎหมาย แพทยผแปลผลจะตองทาการอานแปลผลตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] เทานน รายละเอยดของการดาเนนการตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย ไดทาการสรปรวบรวมไวดงแสดงในตารางท 16 เนอหาฉบบเตมของกฎหมาย ดงแสดงในภาคผนวก 4

103

ตารางท 16 สรปแนวทางการปฏบตตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2]

สรปแนวทางปฏบตตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย กฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย ชอของกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย คอ “ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง

หลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553” [2] เมอใดทลกจางจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยน? เมอมระดบเสยงในสงแวดลอมการทางานทลกจางสมผสเฉลยตลอดระยะเวลาการทางาน 8 ชวโมงตงแต 85

dBA ขนไป กฎหมายกาหนดใหนายจางจะตองจดทาโครงการอนรกษการไดยนขนในสถานประกอบการ และลกจางทสมผสเสยงดงในระดบดงกลาวนทกคน จะตองเขารวมโครงการอนรกษไดยนทจดขน

ในกรณทลกจางสมผสเสยงดงเปนเวลาไมเทากบ 8 ชวโมง กฎหมายไมไดทาการระบเกณฑการพจารณาไว ในประเดนนมลนธแนะนาใหพจารณาโดยใชเกณฑทระดบการสมผส 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป โดยใช Exchange rate = 5 เชนเดยวกบกฎหมายกาหนดมาตรฐานระดบเสยงในสถานประกอบการ [48]

เมอใดทลกจางจะสามารถออกจากโครงการอนรกษการไดยนได? เมอสถานประกอบการ (นายจาง) ไดทาการควบคมระดบเสยงในสงแวดลอมการทางานทลกจางสมผสใหม

ระดบตากวา 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป เมอใดทตองจดการตรวจสมรรถภาพการไดยนใหกบลกจาง และจะตองตรวจใหกบลกจางคนใด? เมอสถานประกอบการ (นายจาง) ทราบวามลกจางสมผสเสยงดงในระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป

(มลกจางเขาสโครงการอนรกษการไดยน) โดยนายจางจะตองจดการตรวจสมรรถภาพการไดยนใหกบลกจางทเขาสโครงการอนรกษการไดยนทกคน และตองตรวจใหอยางนอยปละ 1 ครง ไปจนกวาจะดาเนนการใหลกจางรายนนสมผสเสยงดงตากวา 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (ออกจากโครงการอนรกษการไดยน)

แปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนไดอยางไร? เกณฑการแปลผลใชเกณฑเดยวกบเกณฑการหา Significant threshold shift ทกาหนดไวในแนวทางของ

องคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] คอใหเปรยบเทยบ Monitoring audiogram กบ Baseline audiogram ถามระดบการไดยนทหขางใดขางหนง ทความถ 500 – 6,000 Hz ความถใดความถหนง มคามากขนตงแต 15 dB HL ขนไป ถอวาอาจมความผดปกต ใหทาการตรวจ Confirmation audiogram ยนยนซาอกครงหนง ถายงมพบวาทความถเดมมคามากขนตงแต 15 dB HL ขนไป ถอวาม Significant threshold shift

หากพจารณาตามขอกาหนดในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย แพทยผแปลผลการตรวจจะไมสามารถทาการปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) ได เนองจากกฎหมายกาหนดให “...นาผลการทดสอบสมรรถภาพการไดยนครงตอไปเปรยบเทยบกบผลการทดสอบสมรรถภาพการไดยนทเปนขอมลพนฐานทกครง...” [2]

เมอตรวจสมรรถภาพการไดยนแลว หากเกด Significant threshold shift ขนตองทาอยางไร? เมอผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนมการสญเสยการไดยนเกนกวาเกณฑทกาหนด (คอเกด Significant

threshold shift ขน) ตามขอกาหนดในกฎหมายอนรกษการไดยนของไทย นายจางจะตองจดใหมมาตรการปองกนอนตรายอยางหนงอยางใดแกลกจางดงน (1.) จดใหลกจางสวมใสอปกรณปองกนความปลอดภยสวนบคคลทสามารถลดระดบเสยงทลกจางไดรบ (2.) เปลยนงานใหลกจาง หรอหมนเวยนสลบหนาทระหวางลกจางดวยกนเพอใหระดบเสยงทลกจางไดรบตากวา 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป

104

ตวอยางของเกณฑในการอานแปลผลแบบมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ (คอม Baseline audiogram ใหเปรยบเทยบ) ทมการกาหนดไวโดยองคกรวชาการในตางประเทศนน มการระบไวในหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] ถงอยางนอย 8 วธ ดงน

1. OSHA Standard threshold shift เกณฑพจารณาคอ ถาคาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 10 dB HL ขนไป ในหขางใดขางหนง ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

2. OSHA Standard threshold shift TWICE เกณฑพจารณาคอ ถาเกดม Standard threshold shift ขนใน Monitoring audiogram แลวในการตรวจครงถดมา ยงคงม Standard threshold shift เกดขนในหขางเดมอก ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

3. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) shift เกณฑพจารณาคอ ถาคาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 500 1,000 และ 2,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 10 dB HL ขนไป หรอ คาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 3,000 4,000 และ 6,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 15 dB HL ขนไป ในหขางใดขางหนง ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

4. 1972 NIOSH shift เกณฑพจารณาคอ ถาระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 หรอ 3,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 10 dB HL ขนไป หรอ ระดบการไดยนทความถ 4,000 หรอ 6,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 15 dB HL ขนไป ทความถใดความถหนง ในหขางใดขางหนง ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

5. 15-dB shift เกณฑพจารณาคอ ถาระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 หรอ 6,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 15 dB HL ขนไป ทความถใดเพยงความถหนง ในหขางใดขางหนง ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

6. 15-dB shift TWICE (NIOSH Significant threshold shift) เกณฑพจารณาคอ ถาระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 หรอ 6,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 15 dB HL ขนไป ทความถใดเพยงความถหนง ในหขางใดขางหนง แลวในการตรวจครงถดมา ยงคงมภาวะนเกดขนทความถเดม ในหขางเดมอก ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

7. 15-dB shift TWICE 1 – 4 kHz เกณฑพจารณาคอ ถาระดบการไดยนทความถ 1,000 2,000 3,000 หรอ 4,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 15 dB HL ขนไป ทความถใดเพยงความถหนง ในหขางใดขางหนง แลวในการตรวจครงถดมา ยงคงมเกดขนในความถเดม ในหขางเดมอก ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

105

8. 10-dB AVG 3 – 4 kHz เกณฑพจารณาคอ ถาคาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 3,000 และ 4,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 10 dB HL ขนไป ในหขางใดขางหนง ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได

เกณฑการพจารณาเหลาน เปนเกณฑทองคกรทางวชาการตางๆ กาหนดขน เพอใชดการเปลยน แปลงของ Monitoring audiogram ทเปลยนไปจาก Baseline audiogram โดยเกณฑเหลานเปนเกณฑทองคกรวชาการตางๆ เหนวา จะสามารถทาใหตรวจพบความเปลยนแปลงทนอยทสดทจดวามนยสาคญ เพอใหเกดประสทธภาพอยางสงสดในการปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยได ในปจจบนนกวจยและองคกรวชาการตางๆ ยงคงคดคนเกณฑใหมๆ เพมขนมาอยางตอเนอง [97] เพอมงหวงพฒนาใหเกณฑการพจารณามประสทธภาพ สามารถตรวจพบความเปลยนแปลงของ Monitoring audiogram ทบงชถงโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดรวดเรวและถกตองยงขน

แมวาจะมเกณฑการพจารณาความเปลยนแปลงของ Monitoring audiogram เปรยบเทยบกบ Baseline audiogram อยเปนจานวนมาก แตเกณฑการพจารณาทไดรบความนยมนามาใชจรงในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในปจจบนนนมอยเพยง 2 เกณฑ ไดแก เกณฑ Significant threshold shift ทคดคนขนโดยองคกร NIOSH [5] และเกณฑ Standard threshold shift ทคดคนขนโดยองคกร OSHA [29] เทานน ในลาดบตอไปจะขอกลาวถงรายละเอยดของเกณฑการพจารณาทง 2 เกณฑน เกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH เกณฑ Significant threshold shift เปนเกณฑการพจารณา Monitoring audiogram เปรยบเทยบกบ Baseline audiogram ทเสนอไวในหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] เกณฑนมหลกในการพจารณาคอ ถาระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 3,000 4,000 หรอ 6,000 Hz มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 15 dB HL ขนไป ทความถใดความถหนง ในหขางใดขางหนง (เกดภาวะ 15-dB shift) แลวในการตรวจครงถดมา (องคกร NIOSH สนบสนนใหการตรวจครงถดมาเปน Retest audiogram แตอาจเปน Confirmation audiogram กได) ยงคงมภาวะนเกดขนทความถเดม ในหขางเดม (เกดภาวะ 15-dB shift TWICE) กจะถอวามการเปลยนแปลงทเรยกวาภาวะ “Significant threshold shift” เกดขน [5,50] ตวอยางในการอานแปลผลกราฟออดโอแกรมโดยใชเกณฑ Significant threshold shift ในการพจารณา ดงแสดงในภาพท 37 เกณฑ Significant threshold shift เปนเกณฑทองคกร NIOSH เชอวามประสทธภาพสงในการตรวจพบความเปลยนแปลงใน Monitoring audiogram ทมนยสาคญ อนจะนาไปสการดาเนนการเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดอยางรวดเรวตอไป [5,98-99] ในประเทศสหรฐอเมรกา เกณฑนจดวาเปนเกณฑคาแนะนาทเสนอแนะโดยองคกรวชาการ ไมไดเปนเกณฑทบงคบใหตองทาตามกฎหมาย [5,29] อยางไรกตามเกณฑ Significant threshold shift น กไดรบการยอมรบและสนบสนนใหดาเนนการโดยองคกรวชาการอนๆ เชน แนวทางของสานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม พ.ศ. 2547 [25] รวมถงเปนเกณฑทบงคบใหทาในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทยดวย [2]

106

ความเหนของมลนธในการอานแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย ในกรณตรวจเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง แปลผลแบบมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ มลนธสนบสนนใหแพทยผแปลผลใชเกณฑ Significant threshold shift นในการพจารณาอานแปลผล เนองจากเปนเกณฑทกาหนดเอาไวในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] การใชเกณฑนถอวาเปนการปฏบตตามกฎหมาย ซงเปนสงทควรกระทากอนเปนอนดบแรก

ภาพท 37 แสดงตวอยางการอานแปลผลในกรณทมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ โดยใชเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH [5] และกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2]

การอานแปลผล จากกราฟ ใหแพทยผแปลผลทาการอานแปลผลโดยใชหลกการดงน ใน Monitoring audiogram พจารณาท “หขวา” พบวามคาระดบการไดยนเพมขนจาก Baseline audiogram อย 3 ความถ คอทความถ 3,000 4,000 และ 6000 เฮรตซ โดยทความถ 4,000 เฮรตซ มคาระดบการไดยนเพมขนจาก 25 dB HL เปน 40 dB HL เทากบมระดบการไดยนเพมขน 40 – 25 = 15 dB HL แปลผลไดวากราฟ Monitoring audiogram นมภาวะ “15-dB shift” เกดขน (เนองจากหขวามคาระดบการไดยนของ Monitoring audiogram เพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 15 dB HL ขนไป) สวน “หซาย” นนจะไมทาการพจารณาตอกได เนองจากพบวากราฟ Monitoring audiogram น มภาวะ 15-dB shift เกดขนแลว แตหากทาการพจารณาตอ จะพบวา “หซาย” ใน Monitoring audiogram มคาระดบการไดยนเพมขนจาก Baseline audiogram อย 3 ความถเชนกน คอทความถ 3,000 4,000 และ 6000 เฮรตซ โดยทความถ 4,000 เฮรตซ มคาระดบการไดยนเพมขนจาก 20 dB HL เปน 35 dB HL เทากบมระดบการไดยนเพมขน 35 – 20 = 15 dB HL เชนกน เมอพบภาวะ 15-dB shift แพทยผแปลผลจงสงใหผทาการตรวจทาการตรวจหา Retest audiogram ยนยนซาอกครงในทนท หลงจากทไดทาการจดหฟงใหม และอธบายขนตอนการตรวจใหมแลว ผลการตรวจ Retest audiogram ทไดยงคงใกลเคยงกบ Monitoring audiogram ทไดจากการตรวจในครงแรกเชนเดม โดยหากพจารณาท “หขวา” ของ Retest audiogram ทความถ 4,000 เฮรตซ จะพบวามระดบการไดยนอยท 40 dB HL เทาเดม คอมระดบการไดยนเพมขนจาก Baseline audiogram เทากบ 40 – 25 = 15 dB HL เชนเดม ในกรณเชนน แปลผลไดวาเกดภาวะ “15-dB shift TWICE” ขน ซงกคอเกดมภาวะ “Significant threshold shift” ขนแลวนนเอง

107

เมอเกดมภาวะ 15-dB shift ขน องคกร NIOSH แนะนาใหแพทยผแปลผลสงการใหผทาการตรวจทาการตรวจหา Retest audiogram ซาอกรอบ (กอนตรวจ Retest audiogram ใหผทาการตรวจทาการตรวจสอบความถกตองดานเทคนคการตรวจ จดหฟงใหเขาทใหม และแนะนาวธการตรวจใหคนทางานรบทราบซาอกรอบ) และถาผลการตรวจ Retest audiogram ยงคงมภาวะ 15-dB shift เกดขน (15-dB shift TWICE) จะถอวาเกดภาวะ Significant threshold shift ขนแลว ผใหบรการทางการแพทยตองแจงผลไปทสถานประกอบการ เพอนดผเขารบการตรวจมาทาการตรวจ Confirmation audiogram เปนการยนยนซาใหแนนอนอกรอบ โดยใหทาการตรวจ Confirmation audiogram ภายใน 30 วนนบตงแตวนทสถานประกอบการ (นายจาง) ทราบผลการตรวจ และหากผลการตรวจ Confirmation audiogram ยงคงพบวามภาวะ Significant threshold shift อย ผใหบรการทางการแพทยจะตองทารายงานผลอยางเปนลายลกษณอกษรแจงแกคนทางานผนน และแจงแกผททาหนาทดแลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานทเขารวมโครงการอนรกษการไดยนของสถานประกอบการทเรยกวา Audiometric manager (ซงในประเทศสหรฐอเมรกา สถานประกอบการมกจะจางแพทยอาชวเวชศาสตร, แพทย ห คอ จมก, หรอนกแกไขการไดยนมาทาหนาทน [5,27] สวนในประเทศไทยไมมการกาหนดผทาหนาทนไวตามกฎหมาย [2]) จากนน Audiometric manager จะทาการสอบสวนหาสาเหตของ Significant threshold shift ทเกดขน ทงสาเหตจากการทางานและจากสงแวดลอม ในคนทางานบางรายทมความจาเปนตองพบแพทย ห คอ จมก เพอทาการตรวจวนจฉยและการรกษา Audiometric manager จะทาการสงคนทางานรายนนไปพบกบแพทย ห คอ จมก หรอแพทยประจาตวของคนทางานรายนนดวย หาก Audiometric manager เหนวา Significant threshold shift ทเกดขนนาจะเกดจากการทางาน สถานประกอบการ (นายจาง) จะตองจดสงตอไปนใหคนทางาน (1.) ไดใชหรอเปลยนอปกรณปกปองการไดยนของตนเองใหเหมาะสมขน (2.) เขารบการอบรมเรองโครงการอนรกษการไดยน รวมถงความรเรองอนตรายจากเสยงดงเพมเตม (3.) ถาเปนไปไดควรจดใหคนทางานผนนเปลยนไปทางานในสภาพแวดลอมทมเสยงดงนอยลง (4.) การดาเนนการอนๆ ตามท Audiometric manager เสนอแนะอยางเปนลายลกษณอกษรใหกบสถานประกอบการ (นายจาง) [5] สาหรบตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] แมจะใชเกณฑ Significant threshold shift ในการพจารณาเชนเดยวกบแนวทางทแนะนาโดยองคกร NIOSH [5] แตขอกาหนดในการปฏบตจะมความแตกตางออกไปบาง กลาวคอ ในกรณของประเทศไทย เมอเกดภาวะ 15-dB shift ขนใน Monitoring audiogram กฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทยไมไดกาหนดบงคบวาจะตองทาการตรวจหา Retest audiogram ดวย จงทาใหผใหบรการทางการแพทยสามารถเลอกทจะทาการตรวจหรอไมทาการตรวจหา Retest audiogram กได (หมายเหต เนองจากการตรวจหา Retest audiogram ในประเทศไทยนนคอนขางมขอตดขดหลายประการ เชน จะทาการตรวจไดกตอเมอผทาการตรวจและแพทยผแปลผลม Baseline audiogram เอาไวใหเปรยบเทยบในขณะทกาลงทาการตรวจดวยเทานน, แพทยผแปลผลจะตองทาการแปลผลการตรวจ Monitoring audiogram ทไดหลงจากการตรวจทนท, สถานประกอบการและผเขารบการตรวจจะตองยนดเสย

108

คาใชจายและเสยเวลาในการตรวจเพมขน ซงปจจยตางๆ เหลาน อาจทาใหผใหบรการทางการแพทยไมสามารถใหบรการตรวจ Retest audiogram ได โดยเฉพาะในกรณทใหบรการแกคนทางานทมาเขารบการตรวจจานวนมากในเวลาทจากด ในประเดนเกยวกบการตรวจหา Retest audiogram ในประเทศไทยน มลนธจงมความเหนวา ใหทาการตรวจหรอไมทาการตรวจกไดโดยไมเปนการบงคบ หากผใหบรการทางการแพทยรายใดมขอจากด จะไมทาการตรวจ Retest audiogram กได แตหากผใหบรการทางการแพทยรายใดมความพรอม จะทาการตรวจ Retest audiogram ดวยกเปนสงทด) หาก Monitoring audiogram มภาวะ 15-dB shift แตผใหบรการทางการแพทยไมสามารถทาการตรวจ Retest audiogram เพอยนยนซาได ผใหบรการทางการแพทยกยงสามารถตรวจหาการเกดภาวะ 15-dB shift TWICE ซงเปนเครองยนยนถงการเกดมภาวะ Significant threshold shift ขนไดจากการตรวจ Confirmation audiogram ทจะตองดาเนนการเปนลาดบถดมา โดยเมอผใหบรการทางการแพทยพบภาวะ 15-dB shift จากการตรวจ Monitoring audiogram เกดขน ตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย จะกาหนดใหผใหบรการทางการแพทยแจงผลไปทสถานประกอบการ [2] เพอนดผเขารบการตรวจมาทาการตรวจ Confirmation audiogram เปนการยนยนซาใหแนนอนอกครง โดยสถานประกอบการ (นายจาง) จะตองแจงผลการตรวจใหคนทางานรบทราบภายใน 7 วน นบตงแตสถานประกอบการ (นายจาง) ทราบผลการตรวจ และสถานประกอบการ (นายจาง) จะตองจดใหมการตรวจหา Confirmation audiogram ภายใน 30 วน นบตงแตสถานประกอบการ (นายจาง) ทราบผลการตรวจ [2] การตรวจหา Confirmation audiogram น จดเปนการตรวจทตองทา เนองจากมการกาหนดบงคบไวในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] และหากผลการตรวจ Confirmation audiogram ยงคงพบวามภาวะ Significant threshold shift เกดขนอยเชนเดม ผใหบรการทางการแพทยทเปนผตรวจจะตองทารายงานผลอยางเปนลายลกษณอกษรแจงแกสถานประกอบการ (และสถานประกอบการแจงผลการตรวจแกคนทางานผเขารบการตรวจภายใน 7 วนนบตงแตสถานประกอบการทราบผลการตรวจ) ในขนตอนตอไปสถานประกอบการจะตองดาเนนการกบคนทางานทผลการตรวจ Confirmation audiogram ยงคงมภาวะ Significant threshold shift ดวยวธการอยางใดอยางหนงใน 2 ขอน คอ (1.) จดใหคนทางาน (ลกจาง) สวมใสอปกรณปกปองการไดยน “ทสามารถลดระดบเสยงทลกจางไดรบเฉลยตลอดระยะเวลาการทางานแปดชวโมงเหลอนอยกวา 85 dBA” การดาเนนการนเปนการบรรเทาปญหา ซงใชไดดเวลาทไมสามารถควบคมระดบเสยงทแหลงกาเนดได อยางไรกตามเนองจากการลดระดบเสยงของอปกรณปกปองการไดยน เชน ทอดหลดเสยง ทครอบหลดเสยง ไมไดทาใหระดบเสยงในสงแวดลอมการทางานลดลงไปได ดงนนคนทางานผนจงยงตองเขารวมอยในโครงการอนรกษการไดยนตอไป หรอ (2.) เปลยนงานใหคนทางาน (ลกจาง) หรอหมนเวยนสลบหนาทระหวางคนทางาน (ลกจาง) ดวยกน “เพอใหระดบเสยงทลกจางไดรบเฉลยตลอดระยะเวลาการทางานแปดชวโมงนอยกวา 85 dBA” การดาเนนการนแบงเปน 2 กรณ ถาเปลยนงานใหลกจางไปทางานในสถานททมเสยงดงนอยลง คอมระดบเสยงไมถง 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป กจะเปนการดาเนนการแกไขทตนเหต และคนทางาน (ลกจาง) คนนนกจะออกจากโครงการอนรกษการไดยนไปได เนองจากไมไดสมผสเสยงดงถงระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไปอก สวน

109

อกกรณหนงคอการใหหมนเวยนสลบหนาทระหวางคนทางาน (ลกจาง) ดวยกน ประเดนนจะทาใหคนทางานแตละคนสมผสเสยงดงนอยลง และถาคนทางาน (ลกจาง) แตละคนนนสมผสเสยงดงรวมแลวไมถงระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป กจะถอวาคนทางาน (ลกจาง) เหลานน สามารถออกจากโครงการอนรกษการไดยนได แตการดาเนนการในกรณนกมขอเสยทสาคญคอ จะทาใหเพมจานวนคนทางาน (ลกจาง) ทไดรบความเสยงตอการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงขน ซงประเดนนแมวาจะเปนการดาเนนการทถกกฎหมาย [2] แตอาจทาใหเกดปญหาทางดานมนษยธรรมขนในสถานประกอบการได (หมายเหต ในประเดนการลดความเสยงดวยการใหหมนเวยนสลบหนาทระหวางคนทางาน เนองจากเปนวธททาใหมจานวนคนทมความเสยงตอการเกดโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเพมขน องคกร NIOSH จงไมสนบสนนใหดาเนนการในทกกรณ [5]) จากตารางท 16 จะเหนไดวา วธการทดทสดทคนทางาน (ลกจาง) จะออกจากโครงการอนรกษการไดยนไดตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] กคอการทสถานประกอบการควบคมระดบเสยงทแหลงกาเนดใหตากวาระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป เมอคนทางาน (ลกจาง) สมผสเสยงดงในสงแวดลอมการทางานไมถงเกณฑดงกลาวแลว คนทางาน (ลกจาง) รายนนกจะไมตองเขารวมในโครงการอนรกษการไดยนอกตอไป ซงเปนการแกไขปญหาทตนเหตทดทสด เกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA เกณฑการพจารณา Monitoring audiogram เปรยบเทยบกบ Baseline audiogram อกเกณฑหนงทไดรบความนยมในการนามาใชในทางปฏบตเชนกน คอเกณฑ Standard threshold shift (หรออาจเรยกโดยยอวา STS) เกณฑนเปนเกณฑทกาหนดไวในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศสหรฐอเมรกาโดยองคกร OSHA ตงแตป ค.ศ. 1983 [29] จงถอวาเปนเกณฑภาคบงคบสาหรบประเทศสหรฐอเมรกา โดยเกณฑนมหลกในการพจารณาคอ “ถาคาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ของ Monitoring audiogram มคาเพมขนจาก Baseline audiogram ตงแต 10 dB HL ขนไป ในหขางใดขางหนง ถอวามระดบการไดยนเปลยนแปลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได (คอมภาวะ Standard threshold shift เกดขน) ตวอยางในการอานแปลผลกราฟออดโอแกรมโดยใชเกณฑ Standard threshold shift ในการพจารณา ดงแสดงในภาพท 38 เกณฑ Standard threshold shift น เปนเกณฑทองคกร OSHA เชอวาเปนเกณฑทมประสทธภาพในการตรวจพบความเปลยนแปลงใน Monitoring audiogram ทมนยสาคญ อนจะนาไปสการดาเนนการเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดอยางรวดเรวตอไป ตามขอกาหนดในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศสหรฐอเมรกา [29] ระบไววาเมอ Monitoring audiogram ของคนทางานเกดภาวะ Standard threshold shift ขน สถานประกอบการ (นายจาง) จะตองแจงผลการตรวจใหคนทางาน (ลกจาง) ผนนรบทราบอยางเปนลายลกษณอกษรภายใน 21 วนนบตงแตสถานประกอบการทราบผลการตรวจ และจะตองจดการตรวจ Confirmation audiogram ภายใน 30 วน นบตงแตสถานประกอบการทราบผลการตรวจ เมอทาการตรวจ

110

Confirmation audiogram แลว ใหใชผล Confirmation audiogram ทไดนน ลงบนทกไวเปนผลการตรวจประจาปแทน Monitoring audiogram ทตรวจไดในครงแรก

ภาพท 38 แสดงตวอยางการอานแปลผลในกรณทมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ โดยใชเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA [29]

การอานแปลผล จากกราฟ ใหแพทยผแปลผลทาการอานแปลผลโดยใชหลกการดงน พจารณาท “หขวา” พบวาระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ ของ Monitoring audiogram เทากบ 25, 30, และ 40 dB HL ตามลาดบ คาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ จงเทากบ (25+30+40)/3 = 31.67 dB HL สวนระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ ของ Baseline audiogram เทากบ 25, 20, และ 25 เฮรตซ ตามลาดบ คาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ จงเทากบ (25+20+25)/3 = 23.33 dB HL เมอนาคาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ ของ Monitoring audiogram มาเปรยบเทยบกบ Baseline audiogram จงไดเทากบ 31.67 – 23.33 = 8.34 dB HL กรณเชนนจดวาหขวาไมม Standard threshold shift เกดขน เมอพจารณาตอท “หซาย” พบวาระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ ของ Monitoring audiogram เทากบ 20, 30, และ 35 dB HL ตามลาดบ คาเฉลยเทากบ 28.33 dB HL สวนระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ ของ Baseline audiogram เทากบ 20, 15, และ 20 dB HL ตามลาดบ คาเฉลยเทากบ 18.33 dB HL เมอนาคาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 เฮรตซ ของ Monitoring audiogram มาเปรยบเทยบกบ Baseline audiogram จงไดเทากบ 28.33 – 18.33 = 10 dB HL ซงถอวาม Standard threshold shift เกดขน จงสรปไดวากราฟ Monitoring audiogram น ม “Standard threshold shift” (เกดขนทหซาย) หากใน Confirmation audiogram ยงพบวามภาวะ Standard threshold shift เกดขนซาอก สถานประกอบ (นายจาง) จะตองใหแพทยททาหนาทเปน Audiometric manager สอบสวนหาสาเหตและพจารณาวา Standard threshold shift ทเกดขนนนเกดจากการทางานหรอไม หาก Audiometric manager พจารณาแลววาภาวะ Standard threshold shift ทเกดขนนนเกดจากการทางาน สถานประกอบการจะตองดาเนนการ ดงน (1.) ถาคนทางานรายนนยงไมเคยใชอปกรณปกปองการไดยนมากอน จะตองจดใหคนทางานรายนนใชอปกรณปกปองการไดยน รวมถงสอนการใชและการดแลรกษาดวย (2.) ถาคนทางานรายนนเคยใช

111

อปกรณปกปองการไดยนอยแลว จะตองพจารณาประสทธภาพของอปกรณปกปองการไดยนทใชอยใหม เปลยนอนใหมถาไมไดประสทธภาพ หรอเพมระดบความสามารถในการปองกนเสยงดงของอปกรณปกปองการไดยน รวมถงสอนการใชและการดแลรกษาใหใหมดวย (3.) ในรายท Audiometric manager เหนวาคนทางานมอาการผดปกตเกดขนจากการใสอปกรณปกปองการไดยน (เชน ใสทอดหเปนเวลานาน แลวทาความสะอาดไมถกตอง จนเกดภาวะขหอดตนขน) ให Audiometric manager สงตวไปพบแพทย ห คอ จมก หรอนกแกไขการไดยน เพอทาการตรวจวนจฉย (รวมถงทาการสองตรวจชองหดวย) และทาการรกษา (4.) ในรายทอาการผดปกตไมไดเกดจากการใสอปกรณปกปองการไดยน แต Audiometric manager เหนวาควรไดรบการตรวจวนจฉย (รวมถงการสองตรวจชองหดวย) และทาการรกษา ให Audiometric manager แจงความจาเปนนตอคนทางาน เพอใหคนทางานไปพบแพทย ห คอ จมก หรอนกแกไขการไดยนตามความเหมาะสม (5.) เฉพาะในคนทางานทสมผสเสยงดงในระดบ 8-hr TWA นอยกวา 90 dBA ถาในการตรวจ Monitoring audiogram ครงตอมา ภาวะ Standard threshold shift นนไดหายไป ใหสถานประกอบการแจงภาวะการท Standard threshold shift นนหายไปแกคนทางาน (ลกจาง) และคนทางาน (ลกจาง) รายนนสามารถเลอกทจะหยดการใชอปกรณปกปองการไดยนในระหวางการทางานกได [59] นอกจากน เมอเกดภาวะ Standard threshold shift ขนและ Audiometric manager พจารณาแลวมความเหนวา Standard threshold shift นนเกดจากการทางาน องคกร OSHA ยงกาหนดใหสถานประกอบการ (นายจาง) ในประเทศสหรฐอเมรกาจะตองทาการรายงานขอมลนใหองคกร OSHA รบทราบ ผานทางแบบฟอรม OSHA’s Form 300 [58] (หรออาจเรยกวา OSHA 300 Log of Injuries and Illnesses [100]) อกดวย ในการรายงานนน องคกร OSHA กาหนดใหรายงานขอมลเฉพาะในคนทางานรายทเกดภาวะ Standard threshold shift ขน และ มลกษณะดงตอไปน (1.) Audiometric manager สอบสวนสาเหตแลวพบวา ภาวะ Standard threshold shift นนมสาเหตเกดขนจากการทางาน (2.) คาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ของ Monitoring audiogram ในหขางทเกด Standard threshold shift ขนนน มคาตงแต 25 dB HL ขนไป (คอมคามากกวา Audiometric zero ตงแต 25 dB ขนไป) เกณฑ Standard threshold shift ทมลกษณะตามทองคกร OSHA กาหนดเพมขนมา 2 ขอ ซงจะทาใหสถานประกอบการ (นายจาง) ตองรายงานขอมลลงใน OSHA’s Form 300 [58] เพอใหองคกร OSHA รบทราบน เรยกวาเกณฑ Recordable threshold shift [100-101] (หมายเหต ตวอยางการพจารณาตามเกณฑ Recordable threshold shift ขอ (2.) ทกาหนดวาคาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ของ Monitoring audiogram ในหขางทเกด Standard threshold shift ขนนน จะตองมคาตงแต 25 dB HL ขนไป หากพจารณาตามตวอยางในภาพท 38 จะเหนวาคาเฉลยของระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ของ Monitoring audiogram ในหขางทเกด Standard threshold shift ขน มคาเทากบ 28.33 dB HL ซงเปนคาทมากกวา 25 dB HL ในกรณเชนน ถอวาตวอยางในภาพท 38 เขาไดกบเกณฑ Recordable threshold shift ขอ (2.) น)

112

สาหรบในประเทศไทยนน เนองจากกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] กาหนดใหใชเกณฑ Significant threshold shift ในการพจารณาผลการตรวจกรณทมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ โอกาสในการใชเกณฑ Standard threshold shift ในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยจงอาจมไมมากนก อยางไรกตาม ในการใหบรการดานอาชวอนามยใหกบบรษทขามชาตบางแหงทมบรษทแมอยในประเทศสหรฐอเมรกา หรอบรษทของประเทศอนทใชเกณฑ Standard threshold shift ในการพจารณาแปลผล ผใหบรการทางการแพทยอาจไดรบการรองขอใหดาเนนการแปลผลโดยใชเกณฑ Standard threshold shift กบคนทางานของบรษทเหลานไดเชนกน จงจดวายงมความจาเปนทแพทยผแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทย จะตองศกษาวธการแปลผลดวยเกณฑ Standard threshold shift นใหเขาใจและสามารถดาเนนการไดดวย

ในประเดนตอมาคอเรองประสทธภาพของเกณฑการพจารณาแปลผลแบบตางๆ หากจะกลาวในภาพรวม จะพบวาเกณฑการพจารณาแปลผลในกรณของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนนถอวาไมมเกณฑใดทดสมบรณแบบ [5] เนองจากขอจากดของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ซงเปนเพยงการตรวจในระดบการคดกรองโรค ผใหบรการทางการแพทยทาการตรวจแตเพยงการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) แตไมไดตรวจการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) ใหกบคนทางานผเขารบการตรวจ (สาเหตทการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทาการตรวจเฉพาะการนาเสยงผานทางอากาศ และไมตรวจการนาเสยงผานทางกระดก แสดงรายละเอยดไวแลวในหวขอ “รปแบบในการตรวจ”) จงทาใหในทางทฤษฎแลว แพทยจะไมสามารถแยกโรคหรอภาวะความผดปกตตางๆ จากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยออกไดอยางชดเจน 100 % แตอยางไรกตาม เกณฑการพจารณาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในระดบการคดกรองโรคในกรณของการตรวจในงานอาชวอนามยน กยงคงมประสทธภาพในการคดกรองความผดปกตทเกยวเนองกบโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง รวมถงความผดปกตอนๆ ไดในระดบทถอวามประโยชนอยางสง [5]

หากจะเปรยบเทยบประสทธภาพในการคดกรองโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงของเกณฑการพจารณาทไดรบความนยมนามาใชจรงในทางปฎบตทง 2 เกณฑ คอระหวางเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH กบเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA พบวามผทาการศกษาวจยเอาไวในอดตอยบาง [98-99,102] โดยองคกรทง 2 แหง ตางกเชอวาเกณฑทตนเองกาหนดขนนนมประสทธภาพสงในการใชคดกรองโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดอยางรวดเรวและมความนาเชอถอ [5,102] โดยหากเปรยบเทยบในแงความสะดวกในการคดคานวณ จะเหนวาเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH ใหความสะดวกตอแพทยผแปลผลมากกวา เนองจากในการแปลผลไมตองทาการคานวณหาคาเฉลยของระดบการไดยนแบบเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA แตหากมองในแงพยาธสภาพของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ดเหมอนวาเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA จะทาการคดกรองไดตรงกบพยาธสภาพของโรคมากกวา เนองจากความผดปกตแรกเรมของโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงทพบไดในกราฟออดโอแกรมนนคอลกษณะเปนรอยบาก (Notch) ทบรเวณความถ 4,000 Hz (บางรายอาจอยในชวง

113

3,000 – 6,000 Hz) เกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA ทดคาเฉลยของระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 Hz จงดเหมอนวาจะมลกษณะของเกณฑทตรงกบพยาธสภาพของโรคในระยะแรกมากกวาเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH ทดความเปลยนแปลงของระดบการไดยนตงแตความถ 500 – 6,000 Hz ไปทกความถ

การศกษาวจยเปรยบเทยบในแงประสทธภาพของเกณฑ Significant threshold shift (หรออาจเรยกวาเกณฑ 15-dB shift TWICE) ขององคกร NIOSH กบเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA เปนการเฉพาะ ในอดตมการศกษาไวโดย Royster ในป ค.ศ. 1992 [98] และ 1996 [99] โดยงานวจยทง 2 ชนนเปนงานวจยทดาเนนการโดยใชทนวจยขององคกร NIOSH เอง ดาเนนการวจยโดยใชการวเคราะหขอมลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนจากฐานขอมลของสถานประกอบการ 15 แหง วเคราะหผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานจานวน 2,903 คน โดยใชหลกการวเคราะหวา เมอพบลกษณะ Significant threshold shift หรอ Standard threshold shift แลว หากผลการตรวจในครงตอไป (เชนใน Monitoring audiogram ครงตอไป) ยงคงพบลกษณะ Significant threshold shift หรอ Standard threshold shift นอยเชนเดม ในหขางเดม จะตความไดวาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานรายนนเปน “True positive” ดวยวธการวเคราะหน ผลการศกษาวจยของ Royster พบวา จากผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานจานวน 2,903 คน ทตรวจสมรรถภาพการไดยนตอเนองไปคนละ 8 ครง (รวมเปน 23,224 ครง) จะพบผลการตรวจทมลกษณะเขาไดกบภาวะ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH คอมภาวะ 15-dB shift จาก Baseline audiogram ทความถใดความถหนง ในหขางใดขางหนง ในชวงความถ 500 – 6,000 Hz ในการตรวจ 2 ครงตดกน (TWICE) เปนจานวน 1,056 ครง และเมอพจารณาในการตรวจถดไปอกครงหนง จะพบวาเปน True positive เปนจานวน 749 ครง (คดเปน 70.9 %) ในขณะทจะพบผลการตรวจทมลกษณะเขาไดกบภาวะ Standard threshold shift ขององคกร OSHA คอมคาเฉลยทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ของหขางใดขางหนงลดลงจาก Baseline audiogram ตงแต 10 dB ขนไป เปนจานวน 958 ครง และเมอพจารณาในการตรวจครงถดไป จะพบวาเปน True positive เปนจานวน 412 ครง (คดเปน 43.0 %)

จากผลการศกษาทไดน ทาใหองคกร NIOSH สรปวา เกณฑ Significant threshold shift (15-dB shift TWICE) นน เปนเกณฑทมประสทธภาพสง เนองจากตรวจพบลกษณะ True positive ไดจานวนมาก [5] และเปนเหตใหองคกร NIOSH แนะนาใหใชเกณฑ Significant threshold shift (15-dB shift TWICE) น ในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย โดยในการพจารณาภาวะ 15-dB shift ทเกดขนตดกน 2 ครง (15-dB shift TWICE) นน องคกร NIOSH แนะนาใหทาการพจารณาจาก Retest audiogram เปนหลก [5] จงเปนทมาของการทองคกร NIOSH สนบสนนใหทาการตรวจ Retest audiogram ในทนททพบวาผล Monitoring audiogram มภาวะ 15-dB shift เกดขนนนเอง [5] (อยางไรกตาม สาหรบในประเทศไทย การพจารณาภาวะ Significant threshold shift โดยการตรวจหา Retest audiogram ยงอาจมขอจากดไดอยางมาก เนองจากผใหบรการทางการแพทยอาจไมม Baseline audiogram เอาไวเปรยบเทยบในขณะท

114

กาลงทาการตรวจอยในขณะนนทนท การนาเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH มาใชในประเทศไทย ถาไมไดตรวจ Retest audiogram อาจตองปรบมาใชการพจารณา 15-dB shift TWICE จาก การตรวจ Confirmation audiogram แทน ซงสามารถใชพจารณาไดเชนกน)

นอกจากการศกษาวจยของ Royster ในป ค.ศ. 1992 [98] และ ป ค.ศ. 1996 [99] แลว ยงมผทาการศกษาวจยเปรยบเทยบประสทธภาพของเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH กบเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA เอาไวอกการศกษาหนง คอการศกษาวจยของ Daniell และคณะ ในป ค.ศ. 2003 [102] การศกษาวจยนเปนการศกษาวจยทดาเนนการอยางเปนกลาง ทาการศกษาวจยโดยใชการวเคราะหขอมลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนจากฐานขอมลของโรงงานผลตนวเคลยรแหงหนง วเคราะหผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานจานวน 1,220 คน ทเรมตรวจ Baseline audiogram ไวในชวงปเดยวกน และทกคนตรวจ Monitoring audiogram ตอมาอกรวมเปนจานวน 8 ครง แตละครงตรวจหางกนประมาณ 1 ป (งานวจยนไมมการนาผล Retest audiogram และ Confirmation audiogram มาใชในการวเคราะห) โดยในการวเคราะหผลจะแบงการวเคราะหออกเปน 2 วธ วธท 1 คอใชการวเคราะหแบบเดยวกบการศกษาของ Royster [98-99] สวนวธท 2 ทาการอางองมาจากการศกษาของ Dobie [96] คอใชหลกคดวา การเปลยนแปลงทเกดขนในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน สวนหนงอาจจะเกดขนจากความแปรปรวน (Variability) ทสามารถเกดขนไดเปนปกต ดงนน การเปลยนแปลงทถอวาเกดขนจรงๆ คอทคนทางานมระดบการไดยนลดลงจรงๆ (True positive) เทานนทควรนามาพจารณา ในการหาจานวนของการเปลยนแปลงทเชอวาเกดขนจรงๆ ทาไดจากการนารอยละของการเปลยนแปลงระดบการไดยนทแยลงตามเกณฑทพจารณา (Positive shift) มาลบออกดวยรอยละของการเปลยนแปลงระดบการไดยนทดขน (Negative shift) ในระดบทเทากบเกณฑทกาลงพจารณาดวยเชนกน (แตมทศทางตรงกนขาม) เนองจากระดบการไดยนทดขนเหลาน ผศกษาวจยเชอวาเกดมาจากความแปรปรวน [102]

ผลการวเคราะหทไดพบวา หากนาเกณฑ Significant threshold shift (15-dB shift TWICE) มาพจารณา จะพบมจานวนคนทางานทมผลการตรวจเขาไดกบ Significant threshold shift อยางนอยหนงครงในเวลา 8 ป เปนจานวน 656 คน (คดเปน 54 %) ระยะเวลาเฉลยทพบผลเขาเกณฑอยท 4.3 ป โดยผลทเขาเกณฑน พบวาเปน True positive เปนจานวน 35 % (เมอวเคราะหดวยวธท 1) และ 38 % (เมอวเคราะหดวยวธท 2) เมอนาเกณฑ Standard threshold shift มาพจารณาบาง พบวามจานวนคนทางานทมผลการตรวจเขาไดกบ Standard threshold shift อยางนอยหนงครงในเวลา 8 ป เปนจานวน 434 คน (คดเปน 36 %) ระยะเวลาเฉลยทพบผลเขาเกณฑอยท 4.4 ป โดยผลทเขาเกณฑน พบวาเปน True positive เปนจานวน 18 % (เมอวเคราะหดวยวธท 1) และ 27 % (เมอวเคราะหดวยวธท 2)

จากผลการศกษาทไดจะเหนวาเกณฑ Significant threshold shift (เกณฑ 15-dB shift TWICE) ขององคกร NIOSH สามารถตรวจพบภาวะทเปน True positive ไดเปนจานวนมากกวาเกณฑ Standard threshold shift (รวมถงเมอเปรยบเทยบกบเกณฑอนๆ อก 6 เกณฑทการศกษานนามาวเคราะหเปรยบเทยบดวย [102]) อกทงยงเปนเกณฑททาใหตรวจพบความผดปกตไดคอนขางเรว และพบจานวนผทมความผดปกตได

115

เปนจานวนมาก คณะผวจยจงยงคงสรปผลวาเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH นาจะเปนเกณฑทดทสดเกณฑหนง ทเหมาะจะนามาใชในการพจารณาอานแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย [102]

เนองจากขอมลการศกษาวจยเปรยบเทยบประสทธภาพของเกณฑการพจารณาแปลผลการตรวจเกณฑตางๆ ในปจจบนยงมอยไมมาก [98-99,102] ทาใหอาจยงไมเหนภาพชดเจนวาเกณฑใดทมประสทธภาพในการคดกรองโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดอยางมประสทธภาพสงสด (ขอมลจากงานวจยเทาทมในปจจบนบงชวาเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH เปนเกณฑทมประสทธภาพดทสดเกณฑหนง) การศกษาวจยในประเดนนเพมเตมในอนาคต จะชวยใหผทประกอบวชาชพดานอาชวอนามยมขอมลในการพจารณาเลอกเกณฑการแปลผลทมประสทธภาพมาใชในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานไดอยางดยงขน การปรบเปลยนรปแบบงานวจย เชน การยนยนภาวะ True positive ทเกดขนดวยการสงใหแพทย ห คอ จมก เปนผวนจฉยวาเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงจรงหรอไม แบบทเคยมบางการศกษาวจยทาไวในอดต [57] อาจชวยใหผลการศกษาทไดมความนาเชอถอมากขน

การปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) ในประเดนตอไปจะกลาวถงการปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) ซงเปนการดาเนนการ

ทมความสาคญในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอคดกรองโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง แบบทมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ โดยเฉพาะเมอผใหบรการทางการแพทยทาการตรวจตดตามสมรรถภาพการไดยนของคนทางานตอเนองไปเปนเวลาหลายป รายละเอยดในการดาเนนการเปนดงน

การปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) คอการพจารณาเปลยนออดโอแกรมทใชในการ “อางอง” ในการแปลผล จากออดโอแกรมพนฐาน (Baseline audiogram) มาเปนออดโอแกรมพนฐานใหม (Revised baseline audiogram) หรอในกรณทเคยมการปรบคาพนฐานมากอนแลว จะเปนการเปลยนจากออดโอแกรมพนฐานใหม มาเปนออดโอแกรมพนฐานใหมครงทใหมกวา การปรบนมความสาคญเนองจากเมอทาการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนตอเนองกนไปเปนเวลาหลายป คนทางานกลมหนงจะมสมรรถภาพการไดยนลดลงเกนกวาเกณฑทยอมรบได เชน เกนเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH หรอเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA และในปตอๆ มาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานกลมน มกมแนวโนมทจะคงทหรอลดลงยงขน หากไมทาการปรบคาการตรวจพนฐาน เมอทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนในปตอๆ ไป คนทางานกลมนกจะถกจดกลมวามความผดปกตเกนเกณฑทยอมรบไดอยเรอยไป และตองมการดาเนนการแกไขความผดปกตนนอยเรอยไป เพอปองกนการเกดปญหาน จงเปนทมาทตองมการปรบคาการตรวจพนฐาน

ในการจะดาเนนการปรบคาการตรวจพนฐานอยางไรนน ขนกบวาในการแปลผล ผใหบรการทางการแพทยใชเกณฑใดในการแปลผล โดยหากใชเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH ในการแปลผลแลว องคกร NIOSH แนะนาวา เมอเกดภาวะ Significant threshold shift (15-dB shift TWICE)

116

ขน ใหทาการปรบคาการตรวจพนฐานโดยใชผล Confirmation audiogram ในครงทเปนตวยนยนการเกด Significant threshold shift ขนนน มาเปน Revised baseline audiogram สาหรบอางองในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานรายนนในปตอๆ ไป

หากผใหบรการทางการแพทยใชเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA ในการแปลผล จะมวธการปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) ทแตกตางออกไป โดยในขอกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA กาหนดใหดาเนนการดงน [29]

1. ผทมอานาจตดสนใจวาจะใชออดโอแกรมใดในการเปน Baseline audiogram ในการอางองเพอแปลผลการตรวจ รวมถงมอานาจตดสนใจทา Baseline revision จะตองเปนแพทยหรอนกแกไขการไดยนเทานน

2. องคกร OSHA กาหนดใหทา Baseline revision ไดใน 2 กรณ กรณท 1 คอ เมอพบวาผล Monitoring audiogram ทตรวจไดนน มระดบการไดยน “ดขน” กวา Baseline audiogram อยางมนยสาคญ (Significant improvement) หรอ กรณท 2 คอ เมอพบวาผล Monitoring audiogram ทตรวจไดนน มระดบการไดยน “แยลง” จนเกดภาวะ Standard threshold shift ขนอยางถาวร (Persistent OSHA standard threshold shift)

แตเนองจากในขอกาหนดตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศสหรฐอเมรกาทกาหนดไวโดยองคกร OSHA นน [29] ไมไดบอกรายละเอยดวธการปฏบตไว ทาใหในทางปฏบตอาจมการตความวธการดาเนนการทกฎหมายกาหนดออกไปไดแตกตางกน ดวยเหตน ในป ค.ศ. 1996 องคกร National Hearing Conservation Association (NHCA) ซงเปนองคกรของนกวชาการทางดานการอนรกษการไดยนในประเทศสหรฐอเมรกา จงไดออกแนวทางการทา Baseline revision [103] ซงเปนแนวทางทสอดคลองกบกฎหมายของประเทศสหรฐอเมรกาทกาหนดโดยองคกร OSHA [29] และเปนแนวทางทมการอธบายวธการดาเนนการโดยละเอยดเอาไว [103] รายละเอยดของแนวทางดงกลาว รวมถงตวอยางการนามาใช แสดงรายละเอยดดงในตารางท 17

สาหรบประเทศไทยนน ในการดาเนนการทา Baseline revision อาจเกดขอตดขดขน เนองจากกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย คอประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง หลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [2] ขอ 6. ขอยอย (2) กาหนดให “...นาผลการทดสอบสมรรถภาพการไดยนครงตอไปเปรยบเทยบกบผลการทดสอบสมรรถภาพการไดยนทเปนขอมลพนฐานทกครง...”

หากตความตามเนอหากฎหมายในสวนนแลว จะพจารณาไดวาการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยนน แพทยผแปลผล “จะตอง” ใช Baseline audiogram เปนออดโอแกรมอางองในการแปลผลทกครงไป และเนองจากไมมเนอหาสวนอนของกฎหมายทกาหนดสนบสนนใหทา Baseline revision [2] จงพอตความไดวา สาหรบการดาเนนการในประเทศไทยนน ผใหบรการทางการแพทยจะไมสามารถทา Baseline revision ได

117

ตารางท 17 วธการทา Baseline revision ตามแนวทางขององคกร NHCA ค.ศ. 1996 [103]

การทา Baseline revision ตามแนวทางขององคกร NHCA ค.ศ. 1996 ขอกาหนดในภาพรวม ในการทา Baseline revision นน ผทมอานาจตดสนใจดาเนนการจะตองเปน “แพทย” หรอ “นกแกไขการ

ไดยน” เทานน แมวาจะใชโปรแกรมคอมพวเตอรชวยในการคานวณตามเกณฑทกาหนดนได แตผทรบรองผลในขนสดทาย จะตองเปน “แพทย” หรอ “นกแกไขการไดยน” เทานน

ในการพจารณาตามแนวทางของ NHCA ใหพจารณาทา Baseline revision แยกหแตละขางได คอใหทา Baseline revision เฉพาะในหขางใดขางหนงทเขาเกณฑเพยงขางเดยวได

การนาผลการตรวจทผานการปรบคาการตรวจตามอาย (Age correction) มาใช ในการทา Baseline revision ในกรณท 1 ทเกด Significant improvement ของผลการตรวจ ไมแนะนาใหใชคาทผานการทา Age correction แลวมาพจารณา สวนในกรณท 2 ทเกด Persistent OSHA standard threshold shift ขน จะใชคาทผานหรอไมผานการทา Age correction มาพจารณากได

การทา Revised baseline audiogram ทไดจากการดาเนนการตามแนวทางน ไมใหนาไปใชในการพจารณาตามเกณฑ Recordable threshold shift ขอ (2.) ทดวาระดบการไดยนเฉลยทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz มคาตงแต 25 dB HL ขนไปหรอไม (โดยเฉพาะในกรณท 1 ททา Baseline revision เนองจากเกด Significant improvement) โดยการพจารณาตามเกณฑ Recordable threshold shift ขอ (2.) น ใหใช Baseline audiogram จรงๆ ทตรวจไดในครงแรกในการพจารณาเทานน (สาเหตทไมใหใชคาดวานาจะเพอลดจานวนการรายงานภาวะโรคจากการทางานมากเกนความจาเปน)

เกณฑ Baseline revision กรณท 1 ทาเนองจากเกด Significant improvement ใหพจารณาหแตละขางแยกกน ถาหขางใดมผลการตรวจมคาเฉลยระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000

และ 4,000 Hz ดขน (มคาตาลง) ตงแต 5 dB HL ขนไป เมอเทยบกบ Baseline audiogram โดยผลระดบการไดยนทดขนนนยงคงพบอยในการตรวจครงถดไปดวย ใหทา Baseline revision ของผลการตรวจหขางนนไปตามผลการตรวจทดขน

โดยในการเลอกวาจะใชผลการตรวจครงใดเปน Revised baseline audiogram ระหวาง ผลการตรวจครงทดขนครงแรก กบผลการตรวจครงทดขนครงถดมาทเปนตวยนยน ใหพจารณาจากคาเฉลยระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ถาผลการตรวจครงใดมคาเฉลยนตากวา (More sensitive) กใหใชผลการตรวจครงนนเปน Revised baseline audiogram และถาผลการตรวจทง 2 ครงมคาเฉลยนเทากน ใหใชผลการตรวจในครงทดขนครงแรก เปน Revised baseline audiogram

เกณฑ Baseline revision กรณท 2 ทาเนองจากเกด Persistent OSHA standard threshold shift ใหพจารณาหแตละขางแยกกน ถาหขางใดมผลการตรวจมคาเฉลยระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000

และ 4,000 Hz แยลง (มคามากขน) ตงแต 10 dB HL ขนไป เมอเทยบกบ Baseline audiogram (คอเกดภาวะ Standard threshold shift ขน) และภาวะ Standard threshold shift นน ยงคงเกดขนเชนเดมในการตรวจสมรรถภาพการไดยนปถดไป (หรออยางนอยตองตรวจในระยะเวลาหางกน 6 เดอนจากครงทเกด Standard threshold shift ครงแรก) ใหทา Baseline revision ของผลการตรวจหขางนน

118

ตารางท 17 (ตอ)

การทา Baseline revision ตามแนวทางขององคกร NHCA ค.ศ. 1996 (ตอ) โดยในการเลอกวาจะใชผลการตรวจครงใดเปน Revised baseline audiogram ระหวาง ผลการตรวจครงท

เกด Standard threshold shift ขนครงแรก กบผลการตรวจครงทเกด Standard threshold shift ขนครงถดมาทเปนตวยนยน ใหพจารณาจากคาเฉลยระดบการไดยนทความถ 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ถาผลการตรวจครงใดมคาเฉลยนตากวา (More sensitive) กใหใชผลการตรวจครงนนเปน Revised baseline audio-gram และถาผลการตรวจทง 2 ครงมคาเฉลยนเทากน ใหใชผลการตรวจครงทเกด Standard threshold shift ขนครงแรก เปน Revised baseline audiogram

สาเหตทตองกาหนดใหใชผลการตรวจทเกด Standard threshold shift ขน จานวน 2 ครงหางกนถง 6 เดอน เปนอยางนอย เนองจากเปนการปองกนไมใหเกดการทา Baseline revision จากการทมภาวะความผดปกตของระดบการไดยนทเกดขนเพยงชวคราว (Temporary medical conditions)

แตในการปฏบตตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศสหรฐอเมรกา [29] จะมการกาหนดใหทาการตรวจ Confirmation audiogram ขนภายใน 30 วนนบจากวนทนายจางทราบผลการตรวจ ซงผลจากการตรวจ Confirmation audiogram ครงน หากยงคงเกด Standard threshold shift ขนอก จะถอวาเปนการตรวจทหางจากผลการตรวจทเกด Standard threshold shift ขนครงแรกไมถง 6 เดอน องคกร NHCA จงไมอนญาตใหนาผลในครงนมาใชในการทา Baseline revision (ตองนดตรวจอกครงในอก 6 เดอนถดไปหรอรอตรวจ Monitoring audiogram ในปถดไปเลย จงจะนาผลมาทา Baseline revision ได)

ตวอยางในการทา Baseline revision ตามแนวทางขององคกร NHCA

หมายเหต AV = Average คอคาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 Hz, I = Improvement คอมระดบการไดยนดขน, S = Standard threshold shift คอม Standard threshold shift เกดขน, BS = Baseline status คอสถานะการเปน Baseline audiogram, B = Baseline audiogram คอผลการตรวจครงนใชเปน Baseline audiogram, RB = Revised baseline audiogram คอผลการตรวจครงนใชเปน Revised baseline audiogram, ผลการตรวจทงหมดทแสดงในตาราง ไมไดผานการทา Age correction

จากขอมลดานบน จะเหนวาการพจารณาทา Baseline revision นนทาแยกหแตละขาง โดยการตรวจในชวงป พ.ศ. 2553 – 2557 หขวามการทา Baseline revision ไปถง 2 ครง ในขณะทหซายไมมลกษณะทเขาเกณฑจาเปนตองทา Baseline revision เลย

ทหขวา ผลการตรวจวนท 26/06/54 ดขนกวา Baseline และผลวนท 12/06/55 เปนตวยนยนวาระดบการไดยนดขนจรง จงทา Baseline revision โดยใชผลวนท 26/06/54 เปน Revised baseline audiogram เนองจากคาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ของผลการตรวจวนท 26/06/54 และ 12/06/55 มคา 3.3 dB HL เทากน จงเลอกใชครงทดขนครงแรก คอผลการตรวจวนท 26/06/54

วนทตรวจ

ระดบการไดยนของหขวา (dB HL) จาแนกตามความถ (kHz) AV BS

ระดบการไดยนของหซาย (dB HL) จาแนกตามความถ (kHz) AV BS

0.5 1 2 3 4 6 8 0.5 1 2 3 4 6 8 25/07/53 5 10 10 10 25 25 20 15.0 B 5 10 10 10 25 20 20 15.0 B 26/06/54 5 10 0 0 10 10 15 3.3 I RB 5 15 10 15 25 20 20 16.7 12/06/55 5 10 0 0 10 15 15 3.3 I 5 15 15 10 25 20 15 16.7 02/06/56 10 10 10 10 30 20 15 16.7 S RB 10 15 10 15 25 20 15 16.7 18/07/56 10 15 15 15 30 25 15 20.0 S 10 15 10 15 25 20 20 16.7 30/08/57 10 15 15 25 40 25 20 26.7 S 15 15 15 20 30 25 20 21.7

119

ตารางท 17 (ตอ)

การทา Baseline revision ตามแนวทางขององคกร NHCA ค.ศ. 1996 (ตอ) ตอมาในวนท 02/06/56 ทาการตรวจระดบการไดยนแลวเปรยบเทยบกบ Revised baseline audiogram

คอผลของวนท 26/06/54 แลวพบวาเกดภาวะ Standard threshold shift ขน (คาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 Hz เพมขนจาก 3.3 dB HL เปน 16.7 dB HL = เพมขน 13.4 dB HL) เมอทาการตรวจหา Confirmation audiogram ในวนท 18/07/56 ยงคงพบภาวะ Standard threshold shift (แตเนองจากตรวจหางกนไมเกน 6 เดอน จงยงไมนามาใชในการทา Baseline revision) ผลการตรวจในปตอมา คอในวนท 30/08/57 เปนตวยนยนวาภาวะ Standard threshold shift นนเกดขนจรง จงไดทา Baseline revision โดยใชผลการตรวจวนท 02/06/56 เปน Revised baseline audiogram ใหม เนองจากมคาเฉลยระดบการไดยนท 2,000 3,000 และ 4,000 Hz ตากวาผลการตรวจวนท 30/08/57 (16.7 dB HL เทยบกบ 26.7 dB HL ตามลาดบ)

ผลเนองจากการทผใหบรการทางการแพทยไมสามารถทา Baseline revision ได ตามขอกาหนด

ในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] จะทาใหคนทางานกลมหนงทเกดมระดบการไดยนลดลงเมอทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนตอเนองไปเปนเวลาหลายปจนเกนระดบทยอมรบได (ตามกฎหมายของประเทศไทยคอใชตามเกณฑทเหมอนกบเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH) คนทางานกลมนกจะถกจดวามระดบการไดยนผดปกตเกนระดบทยอมรบไดอยเรอยไป และสถานประกอบการ (นายจาง) จะตองดาเนนการแกไขปญหาใหกบคนทางานกลมนอยเรอยไป (ในกรณของกฎหมายไทยคอจะนายจางจะตองจดใหมการตรวจสมรรถภาพการไดยนซา คอตรวจหา Confirmation audiogram ภายใน 30 วนนบแตนายจางทราบผลการตรวจ และนายจางจะตองจดใหมมาตรการปองกนอนตรายอยางหนงอยางใดแกลกจางดงน (1.) จดใหลกจางสวมใสอปกรณปองกนความปลอดภยสวนบคคลทสามารถลดระดบเสยงทลกจางไดรบ หรอ (2.) เปลยนงานใหลกจาง หรอหมนเวยนสลบหนาทระหวางลกจางดวยกนเพอใหระดบเสยงทลกจางไดรบตากวา 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป) แตถงแมวาสถานประกอบการ (นายจาง) จะดาเนนการแกไขปญหาโดยการใหลกจางสวมใสอปกรณปองกนความปลอดภยสวนบคคล จนในปตอมา ผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางาน (ลกจาง) นนมระดบการไดยนคงท (คอไมลดลง) แลวกตาม เนองจากขอกาหนดตามกฎหมายทใหทาการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนโดยเทยบกบ Baseline audiogram ทกครงเทานน กจะยงทาใหคนทางานกลมนยงคงถกจดกลมอยในกลมทมระดบการไดยนผดปกตเกนเกณฑทยอมรบไดอยเรอยไปเชนเดม

หากพจารณาจากการศกษาของ Daniell และคณะ [102] พบวาหากทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางานตดตามไปเปนเวลา 8 ป จะมคนทางานถงมากกวาครง (54 %) ทจะเกดภาวะ Significant threshold shift (15-dB shift TWICE) ขนอยางนอยหนงครงภายในระยะเวลา 8 ป หากใชขอมลนมาดาเนนการตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] คนทางานกลมนกจะถกจดใหเปนกลมทมผลระดบการไดยนผดปกตเกนระดบทยอมรบไดอยเรอยไปทกป ซงกจะทาใหเกดขอเสยขนหลายประการ ไดแก (1.) คนทางานทมผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนผดปกตเกนระดบทยอมรบได ซงตามกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศ

120

ไทยคอคนทางานทเกดภาวะ Significant threshold shift ขน จะถกระบวาเปนผทมความผดปกตอยเรอยไป ทาใหเกดความวตกกงวล สบสนในผลการตรวจ และเสยเวลาในการทจะตองมาตรวจหา Confirmation audiogram อยทกป (2.) ฝายสถานประกอบการ (นายจาง) จะตองดาเนนการแกไขปญหาใหกบคนทางานกลมนเรอยไปทกป รวมถงจะตองสงคนทางานกลมนมาทาการตรวจหา Confirmation audiogram ภายในระยะเวลา 30 วนนบแตนายจางทราบผลการตรวจทกป ทาใหเกดการเสยคาใชจายเพมขนโดยไมจาเปน และอาจมผลผลตลดลง เนองจากคนทางานตองเสยเวลามาทาการตรวจหา Confirmation audiogram อยทกป (3.) ฝายความปลอดภยและอาชวอนามยของสถานประกอบการจะไมสามารถนาจานวนคนทเกดภาวะ Significant threshold shift มาใชเปนตวชวดประสทธภาพของการจดโครงการอนรกษการไดยนของสถานประกอบการได เนองจากจานวนของคนทเกดภาวะ Significant threshold shift จะมจานวนเพมขนเรอยๆ โดยหากอางองขอมลจากการศกษาของ Daniell และคณะ [102] อาจมจานวนสงถง 54 % ภายในระยะเวลา 8 ป และจานวนจะไมลดลง เนองจากคนกลมนจะตองถกจดอยในกลมทมระดบการไดยนเกนระดบทยอมรบไดไปตลอด

ผลจากการทกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทยไมอนญาตใหทาการปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) จงทาใหคนทางานทมระดบการไดยนลดลงจนเกดภาวะ Significant threshold shift ขน จะตองถกจดกลมอยในกลมทมระดบการไดยนเกนเกณฑทยอมรบไดไปตลอด [2] แมวาจะมการดาเนนการแกไขปญหาจนระดบการไดยนของคนทางานไมลดลงเพมขนไปอกในปตอๆ ไปแลวกตาม ซงเหตการณนจะทาใหเกด ผลเสยตอทงตวคนทางาน (ลกจาง) และฝายสถานประกอบการ (นายจาง) รวมถงสรางความสบสนใหกบผใหบรการทางการแพทยทเปนผแปลผล และฝายความปลอดภยและอาชวอนามยของสถานประกอบการซงเปนผนาขอมลผลการตรวจไปใชตอ ดวยเหตนมลนธจงมความเหนสนบสนนวา ในอนาคตควรมการแกไขกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย โดยควรเพมขอกาหนดในการอนญาตใหผใหบรการทางการแพทยสามารถทาการปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) ได โดยหากใชเกณฑการแปลผลทเหมอนกบเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH [5] กอาจใชเกณฑการปรบคาการตรวจพนฐานทแนะนาไวโดยองคกร NIOSH เชนกนกได [5] การแกไขกฎหมายอนรกษการไดยนดงทกลาวมาน จะชวยลดปญหาความสบสนทเกดขนในประเทศไทยไดเปนอยางมาก

อยางไรกตามในระหวางทยงไมมการแกไขกฎหมายใหผใหบรการทางการแพทยสามารถทาการปรบคาการตรวจพนฐาน (Baseline revision) ได แพทยผแปลผลยงคงตองทาการแปลผลตามขอกาหนดของกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] ไปตามหนาทอนพงปฏบต โดยทาการนาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนทตรวจได ไปเปรยบเทยบกบผลการตรวจ Baseline audiogram ทกครง

การปรบคาการตรวจตามอาย (Age correction) ลาดบตอไปจะกลาวถงการปรบคาการตรวจตามอาย (Age correction) ซงเปนวธการทองคกร OSHA

อนญาตใหใชปฏบตได เมอทาการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยแบบมผลการตรวจเกาใหเปรยบเทยบ รายละเอยดในการดาเนนการเกยวกบการปรบคาการตรวจตามอาย เปนดงน

121

ดงไดกลาวแลววาโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Noise-induced hearing loss) กบโรคประสาทหเสอมตามอาย (Presbycusis) นน เปนโรคทมลกษณะอาการคลายคลงกนมาก ทาใหแยกจากกนไดยาก และบางครงสามารถพบรวมกนไดคอนขางบอย เชน ในคนทางานทสมผสเสยงดงมาเปนเวลานานหลายสบป กจะมอายทมากขนดวย จงมความเสยงในการเกดทงโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงและโรคประสาทหเสอมตามอายไดทง 2 โรค

แตในการพจารณาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน องคกร OSHA ตองการใหพจารณาแตเฉพาะผลทเกดจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ในคนทางานทอายมากขน และ “คาดวา” อาจมระดบการไดยนลดลง ทงสาเหตจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงและโรคประสาทหเสอมตามอาย ขอกฎหมายทกาหนดโดยองคกร OSHA [29] จงอนญาตใหใชการปรบคาการตรวจตามอาย (Age correction) เพอมงหวงใหเปนการตดผลกระทบของระดบการไดยนทลดลงทเกดจากโรคประสาทหเสอมตามอายออกไป

ในการดาเนนการปรบคาการตรวจตามอายนน องคกร OSHA ระบรายละเอยดเอาไวในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศสหรฐอเมรกา (Standard number: 29 CFR 1910.95) สวน Appendix F (Cal-culations and application of age corrections to audiograms) [29] โดยการดาเนนการนอนญาตใหทาไดโดยไมเปนการบงคบ (Non-madatory) คอจะทาหรอไมทากได รายละเอยดในการดาเนนการปรบคาการตรวจตามอายตามขอกาหนดขององคกร OSHA แสดงดงในตารางท 18 คาคงททนามาใชในการปรบคาการตรวจตามอายสาหรบผชาย แสดงดงในตารางท 19 และสาหรบผหญง แสดงดงในตารางท 20

สาหรบแนวคดขององคกร NIOSH เกยวกบการปรบคาการตรวจตามอาย ในอดตองคกร NIOSH มความเหนสนบสนนใหทาการปรบคาการตรวจตามอายได โดยองคกร NIOSH ไดเสนอแนวคดและวธการไวในหนงสอแนวทางฉบบป ค.ศ. 1972 [5,29] ซงวธการและคาคงททใชในการปรบคาการตรวจตามอายในหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1972 น กคอวธการทองคกร OSHA ยอมรบและนามาใชในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศสหรฐอเมรกามาจนถงปจจบน [29] อยางไรกตาม ในเวลาตอมาองคกร NIOSH มแนวความคดทเปลยนไปเกยวกบการปรบคาการตรวจตามอาย เนองจากในหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] ซงเปนฉบบทนยมนามาใชอางองอยในปจจบนนน มความเหน “ไมสนบสนน” ใหทาการปรบคาการตรวจตามอายเมอทาการแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย

สาเหตทหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] ไมสนบสนนใหทาการปรบคาการตรวจตามอาย เมอทาการคานวณหาภาวะ Significant threshold shift ในคนทางาน เนองมาจากเหตผลหลายประการ ประการแรก องคกร NIOSH เหนวาโรคประสาทหเสอมจากอายนน แมมกจะเกดขนกบคนอายมาก แตกไมไดเกดขนกบคนทกคน ดงจะเหนไดวาคนสงอายบางคนนน กยงมระดบการไดยนทดอยเทยบเทากบคนหนมสาวได ในคนทางานสงอายทเกดมระดบการไดยนแยลงเนองจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง ผให บรการทางการแพทยจะไมสามารถทราบไดอยางแนชดวาคนทางานรายใดบางทมภาวะโรคประสาทหเสอมตามอายรวมดวย หรอรายใดบางทไมไดมภาวะโรคประสาทหเสอมตามอายรวมดวย

122

ตารางท 18 วธการปรบคาการตรวจตามอายตามขอกาหนดขององคกร OSHA [29]

วธการปรบคาการตรวจตามอายตามขอกาหนดขององคกร OSHA หลกการทวไป การปรบคาการตรวจตามอายน เปนการดาเนนการทไมบงคบ (Non-mandatory) คอแพทยผแปลผลจะเลอก

ทากไดหรอไมทากได แตถาเลอกทา จะตองทาตามวธท OSHA กาหนดนเทานน วธการทาและคาคงทท OSHA ใช (ดงแสดงในตารางท 19 และ 20) นามาจากหนงสอ Criteria for a recom-

mendation standard: Occupational exposure to noise ขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1972 [29] (เปนฉบบเกาทออกกอน ฉบบป ค.ศ. 1998 ทนยมใชอางองอยในปจจบน [5])

วธการทา Age correction ใหทาโดยใชวธการตามตวอยางตอไปน พจารณาจากตารางดานลาง เปนผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนประจาปของคนทางานเพศชายรายหนง

ในชวงตงแตคนทางานอาย 27 ถง 32 ป แสดงเฉพาะผลการตรวจของหขวา (ในการทา Age correction ถาเลอกจะทา ใหทาทง 2 ห แตในการคานวณจะทาแตละขางแยกกน จงขอแสดงตวอยางใหดเพยงขางเดยว)

อาย (ป) วนทตรวจ ระดบการไดยน (dB HL) ของหขวาจาแนกตามความถ (Hz)

1000 2,000 3,000 4,000 6,000 27* 28/03/2551 0 0 0 5 5 28 13/03/2552 0 0 5 10 5 29 02/04/2553 5 0 5 15 5 30 27/03/2554 0 5 10 15 10 31 28/02/2555 5 5 10 15 15 32* 17/03/2556 5 10 10 25 20

ผลการตรวจปทจะทาการพจารณาคอปทมเครองหมายดอกจน (*) คอผลการตรวจในปทคนทางานมอาย 27 ป ซงเปน Baseline audiogram และผลการตรวจในปทคนทางานอาย 32 ป ซงเปน Monitoring audiogram ครงลาสด จะเหนวาคนทางานมระดบการไดยนแยลง (ระดบการไดยนมคาเพมขน)

ในการจะพจารณาวาระดบการไดยนทแยลง (ระดบการไดยนทมคาเพมขน) นน เปนผลทเกดมาจากอายทเพมขนเทาใดบาง ใหทาโดยพจารณาจากคาคงทในตารางอางอง (สาหรบผชายใหพจารณาจากตารางท 19 และสาหรบผหญงจากตารางท 20) ในคนทางานรายนเปนเพศชายจงพจารณาจากตารางท 19

จากตารางท 19 ใหดคาในแถวทตรงกบอายของคนทางานในวนททาการตรวจสมรรถภาพการไดยนครงทกาลงพจารณา ซงในทนคอแถวทอาย 27 ป กบอาย 32 ป (ดตารางท 19 ประกอบ)

นาคาคงทในแถวทตรงกบอายมาหกลบกน โดยใหเอาคาคงทจากแถวทตรงกบอายในครงทกาลงพจารณา ซงในทนคอครงทอาย 32 ปเปนตวตง ลบออกดวยคาคงทจากแถวทตรงกบอายในครงททาการตรวจ Baseline audiogram ซงในทนคอครงทอาย 27 ป จะไดผลลพธดงในตารางดานลางน

อาย (ป) คาคงทจากตารางท 19

1000 2,000 3,000 4,000 6,000 32* 6 5 7 10 14 27* 5 4 6 7 11 ผลลพธ 1 1 1 3 3

123

ตารางท 18 (ตอ)

วธการปรบคาการตรวจตามอายตามขอกาหนดขององคกร OSHA ผลลพธทไดคอระดบการไดยน (หนวยเปน dB HL) ทแยลงทคาดวามสาเหตเกดจากอายทเพมขน ใหนาผลลพธ

ทไดน ไปลบออกจากระดบการไดยนในครงทกาลงพจารณา ซงในทนคอครงทอาย 32 ป จะไดเปนคาระดบการไดยนหลงจากการทา Age correction แลว ดงในตารางขางลางน

คาทใชในการคานวณ คาคงทจากตารางท 19

1000 2,000 3,000 4,000 6,000 ระดบการไดยนทอาย 32 ป (กอนทา Age correction) 5 10 10 25 20 ผลลพธ (ระดบการไดยนทคาดวาลดลงจากอาย) 1 1 1 3 3 ระดบการไดยนทอาย 32 ป (หลงทา Age correction) 4 9 9 22 17

จากนนจงนาคาระดบการไดยนหลงจากการทา Age correction แลว (ซงในทนคอคาครงทอาย 32 ป คาใหม หลงทา Age correction) มาคานวนหาภาวะ Standard threshold shift เทยบกบคา Baseline audiogram ตอไป (โดยคา Baseline audiogram ทใชยงคงเปนคาเดม ซงในทนคอคาครงทอาย 27 ป) [29,103]

การปรบคาการตรวจตามอายตามวธขององคกร OSHA น โดยปกตมกจะทาใหมจานวนผทถกระบวามภาวะ Standard threshold shift เกดขน ลดนอยลง

หากทาการปรบคาการตรวจตามอายใหกบคนทางานสงอายทกคนทมระดบการไดยนลดลง ใน

คนทางานทแทจรงแลวมระดบการไดยนแยลงจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเพยงอยางเดยว (ไมไดเกดโรคประสาทหเสอมตามอายขน) กจะเสยประโยชนในการไดรบการดแลเพอปองกนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงอยางรวดเรวทนเวลาไป

ประการทสอง คอ ขอมลคาคงททไดมาจากการศกษาภาคตดขวางทแนะนาไวในหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1972 และตอมาถกกาหนดใหใชโดยองคกร OSHA [5,29] (คาทแสดงในตารางท 19 และ 20) นนเปนคากลาง (Median) ของระดบการไดยนทผวจยคาดวาลดลงเนองจากผลของโรคประสาทหเสอมตามอายในแตละชวงอาย ซงแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 มองวาการนาคาจากการศกษาในประชากรการศกษาเดยว มาใชแปลผลใหกบคนทางานแบบเปนรายบคคล อาจเปนสงทไมเหมาะสม เนองจากระดบการไดยนทลดลงเนองจากผลของโรคประสาทหเสอมตามอายในแตละบคคลนน แทจรงอาจมความแตกตางกนออกไปไดมาก การดแตคากลางเพยงอยางเดยวโดยไมพจารณาถงการกระจายของขอมลระดบการไดยนทลดลงในแตละชวงอายเลย กอาจจะทาใหการปรบคาททานนไมถกตรงกบความจรงมากนก

ประการทสาม คอ คาแนะนาในหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1972 นน ไดมาจากการศกษาแบบภาคตดขวาง (Cross-sectional study) ในชวงประมาณป ค.ศ. 1970 [5] จงอาจนาคาจากการศกษามาใชกบคนทางานในยคปจจบนไมได เนองจากผทมอาย 50 ปในยคนน (ป ค.ศ. 1970) กบผทมอาย 50 ปในยคตอมา (ป ค.ศ. 2000) อาจมประสบการณในการไดรบสมผสเสยงดงทแตกตางกนไดไปมาก เหตจากการเปลยนแปลงไปของสงแวดลอม สภาพสงคม รวมถงเทคโนโลยทใชในสถานประกอบการตางๆ ทเปลยน แปลงไปอยางมากดวย

124

ตารางท 19 คาคงทขององคกร OSHA ทใชทา Age correction สาหรบผชาย [29]

อาย (ป) ระดบการไดยน (dB HL) จาแนกตามความถ (Hz)

1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 20 หรอนอยกวา 5 3 4 5 8 21 5 3 4 5 8 22 5 3 4 5 8 23 5 3 4 6 9 24 5 3 5 6 9 25 5 3 5 7 10 26 5 4 5 7 10 27 5 4 6 7 11 28 6 4 6 8 11 29 6 4 6 8 12 30 6 4 6 9 12 31 6 4 7 9 13 32 6 5 7 10 14 33 6 5 7 10 14 34 6 5 8 11 15 35 7 5 8 11 15 36 7 5 9 12 16 37 7 6 9 12 17 38 7 6 9 13 17 39 7 6 10 14 18 40 7 6 10 14 19 41 7 6 10 14 20 42 8 7 11 16 20 43 8 7 12 16 21 44 8 7 12 17 22 45 8 7 13 18 23 46 8 8 13 19 24 47 8 8 14 19 24 48 9 8 14 20 25 49 9 9 15 21 26 50 9 9 16 22 27 51 9 9 16 23 28 52 9 10 17 24 29 53 9 10 18 25 30 54 10 10 18 26 31 55 10 11 19 27 32 56 10 11 20 28 34 57 10 11 21 29 35 58 10 12 22 31 36 59 11 12 22 32 37 60 หรอมากกวา 11 13 23 33 38

125

ตารางท 20 คาคงทขององคกร OSHA ทใชทา Age correction สาหรบผหญง [29]

อาย (ป) ระดบการไดยน (dB HL) จาแนกตามความถ (Hz)

1,000 2,000 3,000 4,000 6,000 20 หรอนอยกวา 7 4 3 3 6 21 7 4 4 3 6 22 7 4 4 4 6 23 7 5 4 4 7 24 7 5 4 4 7 25 8 5 4 4 7 26 8 5 5 4 8 27 8 5 5 5 8 28 8 5 5 5 8 29 8 5 5 5 9 30 8 6 5 5 9 31 8 6 6 5 9 32 9 6 6 6 10 33 9 6 6 6 10 34 9 6 6 6 10 35 9 6 7 7 11 36 9 7 7 7 11 37 9 7 7 7 12 38 10 7 7 7 12 39 10 7 8 8 12 40 10 7 8 8 13 41 10 8 8 8 13 42 10 8 9 9 13 43 11 8 9 9 14 44 11 8 9 9 14 45 11 8 10 10 15 46 11 9 10 10 15 47 11 9 10 11 16 48 12 9 11 11 16 49 12 9 11 11 16 50 12 10 11 12 17 51 12 10 12 12 17 52 12 10 12 13 18 53 13 10 13 13 18 54 13 11 13 14 19 55 13 11 14 14 19 56 13 11 14 15 20 57 13 11 15 15 20 58 14 12 15 16 21 59 14 12 16 16 21 60 หรอมากกวา 14 12 16 17 22

126

นอกจากไมสนบสนนใหทาการปรบคาการตรวจตามอายในการแปลผลเพอหาภาวะ Significant threshold shift แลว หนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] ยงไมสนบสนนใหทาการปรบคาตรวจตามอายเมอจะคานวณระดบการไดยนเพอประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจตอกดวย ดวยเหตผลวาจะทาใหคนทางานบางรายทมระดบการไดยนลดลงจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเพยงอยางเดยว (คนทไมไดมภาวะโรคประสาทหเสอมตามอายเกดขน) เสยผลประโยชน เนองจากไดรบเงนชดเชยจากการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจตนอยลง [5]

สาหรบในประเทศไทย เนองจากในกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทยนนไมไดระบไววาในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนจะตองทาการปรบคาการตรวจตามอายหรอไม [2] อกทงยงมเหตผลหลายประการทองคกร NIOSH ไดแสดงขอเสยของการปรบคาการตรวจตามอายเอาไวในหนงสอแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] ดวยเหตน มลนธจงมความเหนไมสนบสนนใหทาการปรบคาการตรวจตามอาย (Age correction) ในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยในทกกรณ

เกณฑการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษา ในลาดบสดทายของแนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย จะขอ

กลาวถงเกณฑการสงตอเพอรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษา (Otologic referral criteria) เนองจากผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของคนทางานบางรายนน อาจมลกษณะทบงชถงภาวะความผดปกตทจาเปนตองไดรบการตรวจวนจฉยยนยน หรอทาการรกษาจากแพทย ห คอ จมก การทแพทยผแปลผลทาการสงตอคนทางานทมผลการตรวจผดปกตไปรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษานน จงเปนสง จาเปนทควรกระทา

เนองจากการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนนเปนการตรวจในระดบเพอการคดกรองโรค ผใหบรการทางการแพทยทาการตรวจโดยใชเสยงบรสทธ (Pure tone) ตรวจการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) โดยไมตรวจการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) และไมปลอยสญญาณเสยงลวง (Masking) อกทงยงมปจจยทเปนขอจากดหลายประการ เชน ระดบเสยงในพนทตรวจการไดยนทมกดงกวาปกต ระยะเวลาในการตรวจทไมมากนก ความพรอมและความรวมมอของผเขารบการตรวจทหลากหลาย จงทาใหผลการตรวจทไดมกมความแปรปรวนมากกวาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรคททาในสถานพยาบาล อกทงในการตรวจการนาเสยงผานทางอากาศเพยงอยางเดยวนน หากพบความผดปกตเกดขน แพทยผแปลผลจะยนยนไดเพยงวาคนทางานมระดบการไดยนลดลง แตจะไมสามารถแยกความผดปกตทเกดขน วาเปนภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง (Conductive hearing loss), ภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss; SNHL), หรอภาวะการสญเสยการไดยนแบบผสม (Mixed hearing loss) ได ขอจากดทงหมดทมในการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยน สามารถ

127

แกไขไดโดยการสงตวผเขารบการตรวจรายทเหมาะสมไปทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอยนยนการวนจฉยโรคในสถานพยาบาล [104] และเขารบการตรวจรางกายและการรกษากบแพทย ห คอ จมก

ในอดตมความพยายามในการคดคนเกณฑการสงตอคนทางานผเขารบการตรวจไปพบแพทย ห คอ จมก อยบาง โดยองคกรทเปนผรเรมในการดาเนนการเรองนคอ American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) ซงไดเสนอเกณฑการสงตอคนทางานทเขารบการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย เพอใหไปตรวจวนจฉยยนยนและทาการรกษากบแพทย ห คอ จมก ขนครงแรกในป ค.ศ. 1979 [57] และ AAO-HNS นามาแนะนาใหใชอยางเปนทางการในป ค.ศ. 1980 [87] ตอมาในป ค.ศ. 1983 องคกร AAO-HNS ไดปรบแนวทางจากฉบบป ค.ศ. 1980 ไปเลกนอย และทาการเผยแพรเกณฑฉบบใหมนอกครงหนง [104-105] ซงเกณฑฉบบป ค.ศ. 1983 น [105] ไดรบการยอมรบและแนะนาใหใชโดยองคกรวชาการหลายองคกร เชน Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation (CAOHC) [104] และแนวทางขององคกร NIOSH ฉบบป ค.ศ. 1998 [5] รวมถงแนวทางของสานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม ฉบบป พ.ศ. 2547 [25] กไดแนะนาใหใชเกณฑการสงตอทมลกษณะคลายคลงกบเกณฑการสงตอของ AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 นดวย

ในป ค.ศ. 1997 องคกร AAO-HNS ไดตพมพเกณฑการสงตอฉบบป ค.ศ. 1983 นเพอนาออกเผยแพรซาอกครง แตไมมการเปลยนแปลงเนอหาไปจากฉบบเกา [104] และในประเทศสหรฐอเมรกา ยงคงยดถอใชเกณฑการสงตอขององคกร AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 นมาจนถงปจจบน การศกษาวจยโดย Simpson และคณะ ในป ค.ศ. 1995 [106] พบวา ในการจดโครงการอนรกษการไดยนทมคณภาพนน หากใชเกณฑการสงตอขององคกร AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 นในการพจารณาผลการตรวจ จะทาใหมจานวนคนทางานทถกสงตอไปพบแพทย ห คอ จมก ประมาณปละ 1 – 2 % รายละเอยดเกณฑการสงตอขององคกร AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 ดงแสดงในตารางท 21

ประโยชนในการสงตอคนทางานรายทเหมาะสมไปเขารบการตรวจวนจฉยยนยนและทาการรกษากบแพทย ห คอ จมก นน นอกจากจะทาใหวนจฉยยนยนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดแลว ยงมผลพลอยไดคอ คนทางานทมภาวะการสญเสยการไดยนจากสาเหตอนๆ เชน อาย การกระทบกระเทอนทศรษะ ขหอดตน การไดรบยาทเปนพษตอห การตดเชอ ไปจนถงเนองอกในเสนประสาทห จะไดรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษาทเหมาะสมจากแพทย ห คอ จมก ดวย โดยการศกษาวจยในป ค.ศ. 1981 [57] พบวา ในจานวนคนทางานทไดรบการสงตอไปพบแพทย ห คอ จมก ทงหมดนน จะมจานวนถงมากกวาครง (53 %) ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหชนดอนนอกจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดง

สาหรบในประเทศไทยนน กฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] ไมไดกาหนดรายละเอยดไววาผใหบรการทางการแพทยจะตองสงตอคนทางานทมผลการตรวจผดปกตไปทาการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษาหรอไม หรอตองสงตอเมอใด แตเพอผลประโยชนในแงการไดรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษาโรคของคนทางานผเขารบการตรวจ มลนธมความเหนสนบสนนใหแพทยผแปลผล ทาการแนะนาคนทางานผเขารบการตรวจรายทแพทยผแปลผลมความเหนวาเหมาะสม ไปทาการตรวจวนจฉยยนยนและการ

128

รกษาเพมเตมกบแพทย ห คอ จมก โดยเกณฑในการพจารณาสงตอนน ใหขนอยกบดลยพนจของแพทยผแปลผลเปนสาคญ

ตารางท 21 เกณฑการสงตอทแนะนาโดยองคกร AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 [104-105]

เกณฑการสงตอทแนะนาโดยองคกร AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 หลกการในภาพรวม ใหแพทยผแปลผลใชเกณฑทแนะนาโดยองคกร AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 น ในการพจารณาเพอสงตวคน

ทางานไปรบการตรวจวนจฉยยนยนและการรกษา เกณฑการสงตอนประกอบไปดวย 2 สวน คอเกณฑตามผลการตรวจสมรรถภาพการไดยน (Audiological criteria) และเกณฑตามอาการ (Medical criteria)

สวนท 1 Audiological criteria Section A: Baseline audiogram ใหทาการสงตวไปรบการตรวจรกษาตอเมอ...

(1.) คาเฉลยระดบการไดยนทความถ 500 1,000 2,000 และ 3,000 Hz ของหขางใดขางหนง มระดบมากกวา 25 dB HL

(2.) คาเฉลยระดบการไดยนทความถ 500 1,000 และ 2,000 Hz ของหขางหนง แยกวาหอกขางหนง โดยมผลตางกนมากกวา 15 dB HL

(3.) คาเฉลยระดบการไดยนทความถ 3,000 4,000 และ 6,000 Hz ของหขางหนง แยกวาหอกขางหนง โดยมผลตางกนมากกวา 30 dB HL

Section B: Periodic audiogram ใหทาการสงตวไปตรวจรกษาตอเมอ... (1.) คาเฉลยระดบการไดยนทความถ 500 1,000 และ 2,000 Hz ของหขางใดขางหนง มระดบแยลงเมอ

เทยบกบ Baseline audiogram มากกวา 15 dB HL (2.) คาเฉลยระดบการไดยนทความถ 3,000 4,000 และ 6,000 Hz ของหขางใดขางหนง มระดบแยลง

เมอเทยบกบ Baseline audiogram มากกวา 20 dB HL เกณฑ Audiological criteria ขางตนน เปนคนละเกณฑทไมเกยวของกนกบเกณฑ Significant threshold

shift ขององคกร NIOSH [5] หรอเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA [29] ซงใชในการแปลผลตามกฎหมาย ในการคดคานวณตามเกณฑของ AAO-HNS น ใหใชเพอประโยชนในการสงตอคนทางานไปพบแพทย ห คอ จมก เพยงอยางเดยวเทานน

หากพบวาระดบการไดยนของคนทางานไมผานเกณฑน แพทยผแปลผลอาจสงตวคน ทางานไปพบแพทย ห คอ จมก โดยตรง หรอสงตวไปพบนกแกไขการไดยนเพอทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนยนยนซาอกครงหนงกอนกได ถาทาการตรวจยนยนซา ควรทาภายในเวลาไมเกน 90 วนนบจากวนททาการตรวจครงแรก และผลการตรวจยนยนซาใหนามาพจารณาโดยใชเกณฑนเชนเดม ถายงไมผานเกณฑอก นกแกไขการไดยนจะตองสงตวคนทางานไปพบแพทย ห คอ จมก ตอไปโดยทนท

คาวา “Baseline audiogram” ตามเกณฑของ AAO-HNS หมายถง Baseline audiogram ทไดจากการตรวจครงแรกจรงๆ เทานน ในการนามาเปรยบเทยบกบ Periodic audiogram ในปตอๆ ไป จะตองใช Baseline audiogram น เปนพนฐานในการเปรยบเทยบเสมอ จะไมมการเปลยนไปใช Revised baseline audiogram มาเปนพนฐานในการเปรยบเทยบแทนแบบเกณฑการพจารณาของ NIOSH [5] หรอ OSHA [29]

129

ตารางท 21 (ตอ)

เกณฑการสงตอทแนะนาโดยองคกร AAO-HNS ฉบบป ค.ศ. 1983 นอกจากเกณฑทกาหนดใน Audiological criteria น คนทางานทมผลออดโอแกรมในลกษณะทแพทยผแปล

ผลเหนวาผดปกตแบบทอธบายสาเหตไมได เชน แปรปรวน, ไมแนนอน, หรอมลกษณะของกราฟออดโอแกรมทดไมปกต แพทยผแปลผลกอาจพจารณาสงตอไปพบแพทย ห คอ จมก ไดเชนกน

สวนท 2 Medical criteria ถาคนทางานมประวตหรออาการตอไปน แนะนาใหแพทยผแปลผลสงตวไปพบแพทย ห คอ จมก โดยตรงเลย

เทานน (ไมควรสงไปพบนกแกไขการไดยน) (1.) มประวตปวดห (Ear pain), นาไหลจากห (Drainage), วงเวยนศรษะ (Dizziness), มเสยงในหทดงมาก

และคงอยนาน (Severe persistent tinnitus), มภาวะสญเสยการไดยนแบบเกดขนอยางรวดเรวหรอเปนๆ หายๆ (Rapidly progressive or fluctuating hearing loss), รสกตอในหหรอไมสบายห (Feeling of fullness or discomfort) ในหขางใดขางหนงหรอทง 2 ขาง ภายในชวงเวลา 12 เดอนทผานมา

(2.) สองตรวจชองหพบขหสะสม (Cerumen accumulation) ในปรมาณทมากจนบดบงการมองเหนเยอแกวหไวทงหมด (Completely obstruct the view of the tympanic membrane) หรอพบสงแปลกปลอม (Foreign body) ในชองห

ถาคนทางานนนเคยไดรบการสงตอดวยสาเหตจากเกณฑ Medical criteria อยกอนแลว กใหแนะนาใหทาการตรวจรกษากบแพทย ห คอ จมก ทานเดมตอไป แตถาคนทางานมอาการตาม Medical criteria นรนแรงขน หรอมผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนไมผานเกณฑใน Section B ของ Audiological criteria แพทยผแปลผลควรสงตวคนทางานไปพบแพทย ห คอ จมก ทานเดมซาอกครง เพอความปลอดภยของคนทางาน

นอกจากอาการทระบไวใน Medical criteria นแลว หากคนทางานผเขารบการตรวจแจงวามอาการอนๆ ทแพทยผแปลผลเหนวาผดปกตอยางนาสงสย แพทยผแปลผลกอาจพจารณาสงตอไปพบแพทย ห คอ จมก เพอทาการตรวจรกษายนยนใหชดเจนไดเชนกน

ขอจากดและโอกาสในการพฒนา “แนวทางการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย พ.ศ. 2561” ของมลนธ

สมมาอาชวะฉบบน จดทาขนโดยมความมงหวงเพอใหเปนแนวทางกลางสาหรบผใหบรการทางการแพทยทใหบรการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ไดใชเปนหลกเกณฑในการตรวจและแปลผลใหเปนไปในทศทางเดยวกน เพอใหทาการตรวจและแปลผลไดอยางมคณภาพ มความคมคา และสามารถนาขอมลผลการตรวจไปใชประโยชนในการดแลสขภาพของคนทางานตอได อยางไรกตามแนวทางฉบบนไมใชกฎหมายหรอขอบงคบ ผใหบรการทางการแพทยทใหบรการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยอาจมความเหนและแนวทางการตรวจและแปลผลทแตกตางไปจากคาแนะนาในแนวทางฉบบนกได โดยเฉพาะหากมขอมลทชวยสนบสนนวาเปนการตรวจและแปลผลทชวยใหผเขารบการตรวจมความปลอดภยและไดประโยชนมากขน

130

คาแนะนาในแนวทางฉบบนเปนคาแนะนาของมลนธสมมาอาชวะ ซงไดมาจากการทบทวนเอกสารทางวชาการตางๆ เปนหลกฐานอางองในการพจารณา มความเปนไปไดทจะมความแตกตางไปจากคาแนะนาจากองคกรทางวชาการอนๆ ซงอาจมบรบทของการใหคาแนะนาทแตกตางกนไปในแตละองคกร

สาหรบขอจากดในการดาเนนการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยในประเทศไทยนนยงคงมอยมาก เชน ปญหาในเรองความเขาใจของสงคมในการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรค (Screening audiometry) ทใชตรวจอยในงานอาชวอนามย ซงมความแตกตางไปจากการตรวจเพอยนยนการวนจฉยโรค (Diagnostic audiometry) ทใชตรวจอยตามปกตในสถานพยาบาล นกวชาการททางานเกยวกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนบางสวนในประเทศไทย ยงมความเขาใจคลาดเคลอนวาการตรวจแตเฉพาะการนาเสยงผานทางอากาศ (Air conduction) โดยไมตรวจการนาเสยงผานทางกระดก (Bone conduction) และไมปลอยสญญาณเสยงลวง (Masking) เปนการดาเนนการท “ผดหลกวชาการ” ซงแททจรงแลวเปนการดาเนนการอยางถกตองตามกฎหมาย [2,29], เปนการปฏบตตามมาตรฐานทไดรบการยอมรบกนอยทวโลก [4-5, 25,29,62,67], และมหลกฐานทางวชาการรองรบเหตผลในการดาเนนการน [4-5] การสรางความเขาใจในแวดวงวชาการของประเทศไทยในประเดนนเพมขน รวมถงการเปดใจยอมรบความแตกตางทมเหตผล จะชวยใหปญหานลดลงไดในอนาคต

ความไมชดเจนและไมครบถวนของเนอหากฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย [2] เปนอกปญหาหนงททาใหเกดขอจากดในการดาเนนการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศ ประเดนทควรมการปรบปรงเนอหาของกฎหมาย ไดแก (1.) ในการกาหนดใหลกจางเขารวมโครงการอนรกษการไดยนนน มการกาหนดไวเพยงถาลกจางไดรบเสยงดงเฉลยตลอดระยะเวลาการทางาน 8 ชวโมงตงแต 85 dBA ขนไป ใหเขารวมโครงการอนรกษการไดยน แตในกรณทลกจางสมผสเสยงดงเปนระยะเวลาไมเทากบ 8 ชวโมง ขอกฎหมายไมไดมการระบวธการคดคานวณไวใหอยางชดเจน การกาหนดลงในขอกฎหมายอนรกษการไดยนถงวธการคานวณในกรณทลกจางสมผสเสยงดงเปนระยะเวลาไมเทากบ 8 ชวโมงอยางชดเจน วาใหคานวณโดยใชอตราแลกเปลยน (Exchange rate) เทากบ 5 จะชวยแกปญหาความสบสนไดมาก (2.) การทกฎหมายกาหนดไมใหทา Baseline revision ในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางาน จะทาใหคนทางานทไดรบการดแลจากสถานประกอบการจนระดบการไดยนในปตอๆ มาไมลดลงแลว ยงคงถกจดกลมอยในกลมทมระดบการไดยนเกนระดบทยอมรบไดอยเรอยไป ซงจะทาใหสถานประกอบการตองเสยคาใชจายและเวลาในการสงตวคนทางานมาทาการตรวจหา Confirmation audiogram (ภายใน 30 วนนบแตวนทสถานประกอบการทราบผลการตรวจ) ซาทกป ทางฝายคนทางานเองกจะเกดความกงวลและเสยเวลาในการทางานเพมขน รวมถงกอความสบสนใหกบผใหบรการทางการแพทยทเปนผแปลผลการตรวจ และฝายอาชว-อนามยและความปลอดภยของสถานประกอบการทเปนผนาผลการตรวจมาใชตอดวย การแกไขเนอหาของกฎหมาย เพอเปนการอนญาตใหผใหบรการทางการแพทยสามารถทา Baseline revision ได จะชวยลดปญหาทเกดขนนไดอยางมาก (3.) การทกฎหมายกาหนดใหสถานประกอบการแกไขปญหาเมอเกดมคนทางานทมระดบการไดยนลดลงจนเกนระดบทยอมรบได โดยการให “...หมนเวยนสลบหนาทระหวางลกจางดวยกนเพอให

131

ระดบเสยงทลกจางไดรบเฉลยตลอดระยะเวลาการทางาน 8 ชวโมงนอยกวา 85 dBA…” อาจเปนการทาใหมจานวนลกจางทไดรบความเสยงตอโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงเพมขน ซงอาจเปนปญหาในเชงมนษยธรรม การตดเนอหาในสวนนออกจากกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทย นาเปนการสงเสรมใหสถานประกอบการใชวธการแกปญหาทถกตองตามหลกวชาการและถกหลกมนษยธรรมไดมากขน เชน ใชวธแกไขเสยงดงทแหลงกาเนดเสยง เปลยนตาแหนงงานของคนทางานทไดรบผลกระทบใหไปทางานทเสยงดงนอยกวาแทน เปนตน (4.) เนองจากโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนน มกเกดขนอยางคอยเปนคอยไป ในบางรายอาจมระยะเวลาการดาเนนโรคยาวนานหลายสบป [27] แตกฎหมายอนรกษการไดยนของประเทศไทยนน กาหนดใหสถานประกอบการจดเกบขอมลทเกยวของกบการจดทาโครงการอนรกษการไดยน (รวมถงผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของคนทางาน) ไวเพยง “ไมนอยกวา 5 ป” ซงอาจเปนระยะเวลาทไมเพยงพอในการใชประกอบการปองกนโรคและวนจฉยโรคประสาทหเสอมจากการทางาน การแกไขกฎหมายใหสถานประกอบการจะตองทาการจดเกบขอมล (Record keeping) ไวเปนเวลาทนานขน เชน อยางนอยตลอดชวงเวลาการจางงานของคนทางานรายนนและตอไปอกอยางนอย 30 ป แบบทองคกร NIOSH แนะนา [5] จะชวยใหมขอมลสาหรบใชในการปองกนและวนจฉยโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงไดครบถวนชดเจนขน การทหนวยงานภาครฐ เชน กรมสวสดการและคมครองแรงงาน ใหความชวยเหลอสถานประกอบการทปดกจการไปแลวในการเกบขอมลตอให และจดเกบอยางเปนระบบเพอใหสามารถสบคนขอมลเกามาดได รวมถงอนญาตใหเกบขอมลไวในรปแบบไฟลอเลกทรอนกสไดเพอเปนการประหยดพนทจดเกบ จะชวยใหการปฏบตในเรองนทาไดจรงในอนาคต

นอกจากเนอหาของกฎหมายทไมครบถวนแลว การปฏบตใหถกตองตามกฎหมายอนรกษการไดยนกยงคงเปนขอจากดทเกดขนในประเทศไทย เชน แมวากฎหมายจะกาหนดใหสถานประกอบการเปนผเกบขอมลทเกยวกบโครงการอนรกษการไดยน (รวมถงผลการตรวจสมรรถภาพการไดยน) ของคนทางานเอาไว ในทางปฏบตกอาจยงมสถานประกอบการทไมไดดาเนนการตามทกฎหมายกาหนด ทาใหในการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนโดยเทยบกบ Baseline audiogram นนไมสามารถทาไดไปโดยปรยาย เนองจากแพทยผแปลผลไมไดรบขอมล Baseline audiogram มาจากสถานประกอบการ การบงคบใชกฎหมายทมในปจจบนอยางมประสทธภาพ การเขาตรวจสอบโดยเจาหนาทของรฐ และขอความรวมมอใหสถานประกอบการตางๆ ปฏบตตามกฎหมาย รวมถงการใชบทลงโทษในกรณทไมไดรบความรวมมอ จะชวยใหปญหาในประเดนการไมปฏบตตามกฎหมายนลดลงไปไดมาก

สาหรบโอกาสในการพฒนาในเรองการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนนกมอยเชนกน การประสานความรวมมอระหวางวชาชพทเกยวของในเรองน เชน แพทย พยาบาล นกแกไขการไดยน และเจาหนาทความปลอดภยในการทางานระดบวชาชพ จะชวยใหเกดความเขาใจในบทบาทการทางานของแตละวชาชพ และเปนการเกอหนนกนชวยใหคนทางานปลอดภยจากการเจบปวยเปนโรคประสาทหเสอมจากเสยงดงได การผลตบคลากรระดบวชาชพเหลานใหมจานวนทเพยงพอตอการดแลคนทางานทงประเทศ จะชวยลดปญหาความขาดแคลนบคลากร การใหความรแกบคลากรวชาชพตางๆ เกยวกบรายละเอยดการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ซงเปนการตรวจในระดบเพอการคดกรองโรค วามความ

132

แตกตางจากการตรวจในระดบเพอยนยนการวนจฉยโรคอยางไร จะชวยใหบคลากรวชาชพตางๆ มความเขาใจเพมขน และสามารถดาเนนการไดอยางถกตอง

การศกษาวจยกเปนโอกาสในการพฒนาอกดานหนงทยงเปดกวาง การทาวจยเพอเพมองคความรเกยวกบการตรวจและแปลผลสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยของประเทศไทยใหมประสทธภาพมากยงขนยงเปนประเดนทนาสนใจ เชน การเปรยบเทยบประสทธภาพของพนทตรวจสมรรถภาพการไดยนแบบตางๆ การศกษาถงประสทธภาพของเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH [5] เมอนามาใชแปลผลสมรรถภาพการไดยนในประเทศไทย การศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพในการคดกรองโรคของเกณฑ Significant threshold shift ขององคกร NIOSH [5] กบเกณฑ Standard threshold shift ขององคกร OSHA [29] รวมถงเกณฑการแปลผลอนๆ วาเกณฑใดทมประสทธภาพดทสด และอาจรวมไปถงการพฒนาเกณฑการแปลผลใหมๆ ขนในอนาคตเพอใหมประสทธภาพในการคดกรองโรคมากยงขน เหลานเปนตน

133

เอกสารอางอง 1. ฉนทนา ผดงทศ. สถานการณการตรวจสขภาพพนกงานสถานประกอบการในประเทศไทย. วารสารความ

ปลอดภยและสขภาพ 2554;4(14):18-35. 2. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง หลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยน

ในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553. ราชกจจานเบกษา เลม 127 ตอนพเศษ 64 ง. (ลงวนท 20 พฤษภาคม 2553).

3. Stach BA. Clinical audiology: An introduction. 2nd ed. New York: Delmar, Cengage Learning; 2010.

4. Goelzer B, Hansen CH, Sehrndt GA, editors. Occupational exposure to noise: evaluation, prevention and control (Special report S64). Dortmund: WHO; 2001.

5. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Criteria for a recommended standard: Occupational noise exposure – Revised criteria 1998 (NIOSH Publication No. 98-126). Cincinnati: NIOSH; 1998.

6. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, Thomas JR, editors. Cummings otolaryngology – head and neck surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2010.

7. Chittka L, Brockmann A. Perception space - The final frontier. PLoS Biol 2005;3(4):e137. 8. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Noise and hearing conservation

technical manual – Appendix I:B. Anatomy and physiology of the ear [Internet]. 2015 [cited 2015 Mar 17]. Available from: https://www.osha.gov/dts/osta/otm/noise/health_ effects/physiology.html.

9. สานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน. คมอแนวทางการประเมนการสญเสยสมรรถภาพทางกายและจต ฉบบเฉลมพระเกยรตในโอกาสการจดงานฉลองสรราชสมบตครองราชย 60 ป (ฉบบจดทา 3). นนทบร: สานกงานกองทนเงนทดแทน; 2552.

10. Wiley TL, Cruickshanks KJ, Nondahl DM, Tweed TS, Klein R, Klein R, et. al. Aging and high-frequency hearing sensitivity. J Speech Lang Hear Res 1998;41(5):1061-72.

11. Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults and children: Systematic review. BMJ 2003;327(7421):967-70.

12. Torres-Russotto D, Landau WM, Harding GW, Bohne BA, Sun K, Sinatra PM. Calibrated finger rub auditory screening test (CALFRAST). Neurology 2009;72(18):1595–600.

13. Arzadon JA, Lagman VJC, Martinez NV. Use of the ballpen click as a tool for hearing screening in primary health care. Philipp J Otolaryngol Head Neck Surg 1995;10:133-40.

134

14. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Types of tests used to evaluate hearing in children and adults [Internet]. 2015 [cited 2015 Mar 28]. Available from: http://www.asha.org/public/hearing/Types-of-Tests-Used-to-Evaluate-Hearing.

15. Kemp DT. Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use. Br Med Bull 2002;63:223-41.

16. Sliwinska-Kowalska M, Kotylo P. Otoacoustic emissions in industrial hearing loss assess-ment. Noise Health 2001;3(12):75-84.

17. Attias J, Horovitz G, El-Hatib N, Nageris B. Detection and clinical diagnosis of noise-induced hearing loss by otoacoustic emissions. Noise Health 2001;3(12):19-31.

18. Atchariyasathian V, Chayarpham S, Saekhow S. Evaluation of noise-induced hearing loss with audiometer and distortion product otoacoustic emissions. J Med Assoc Thai 2008; 91(7):1066-71.

19. British Society of Audiology (BSA). Recommended procedure: Pure-tone air-conduction and bone-conduction threshold audiometry with and without masking. Date: 9th September 2011 (Minor amendments: 6th Febuary 2012). UK: BSA; 2012.

20. American National Standards Institute (ANSI). ANSI S3.6-1996 Specification for audiometers. New York: ANSI; 1996.

21. Pelmear PL, Hughes BJ. Self-recording audiometry in industry. Br J Ind Med 1974;31(4): 304-9.

22. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation. Primary care otolaryngology. 3rd ed. Virginia: American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation; 2011.

23. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Audiometric symbols guidelines [Internet]. 1990 [cited 2015 Apr 14]. Available from: http://www.asha.org/policy.

24. สานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน. มาตรฐานการวนจฉยโรคจากการทางาน ฉบบเฉลมพระเกยรต เนองในโอกาสมหามงคลเฉลมพระชนมพรรษา 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550. นนทบร: สานกงานกองทนเงนทดแทน; 2550.

25. สานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. คมอการเฝาระวงการสญเสยการไดยน. นนทบร: สานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม; 2547.

26. Dobie RA. Noise-induced hearing loss. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck Surgery – Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 2189-99.

135

27. American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). ACOEM Guidance statement: Occupational noise-induced hearing loss. J Occup Environ Med 2012;54(1):106-8.

28. European Commission. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 2009.

29. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). 1910.95 CFR Occupational noise exposure: hearing conservation amendment (Final rule). Fed Reg. 1983;48:9738-85.

30. Yang SM, Chen W, Guo WW, Jia S, Sun JH, Liu HZ, et al. Regeneration of stereocilia of hair cells by forced Atoh1 expression in the adult mammalian cochlea. PLoS One 2012; 7(9):e46355.

31. National Institute of Health (NIH). Consensus conference – Noise and hearing loss. JAMA 1990;263(23):3185-90.

32. Biassoni EC, Serra MR, Hinalaf M, Abraham M, Pavlik M, Villalobo JP, et al. Hearing and loud music exposure in a group of adolescents at the ages of 14-15 and retested at 17-18. Noise Health 2014;16(72):331-41.

33. Girard SA, Picard M, Davis AC, Simard M, Larocque R, Leroux T, et al. Multiple work-related accidents: tracing the role of hearing status and noise exposure. Occup Environ Med 2009;66(5):319-24.

34. Hodgkinson L, Prasher D. Effects of industrial solvents on hearing and balance: a review. Noise Health 2006;8(32):114-33.

35. Morata TC, Sliwinska-Kowalska M, Johnson AC, Starck J, Pawlas K, Zamyslowska-Szmytke E, et al. A multicenter study on the audiometric findings of styrene-exposed workers. Int J Audiol 201;50(10):652-60.

36. Pettersson H, Burström L, Hagberg M, Lundström R, Nilsson T. Risk of hearing loss among workers with vibration-induced white fingers. Am J Ind Med 2014;57(12):1311-8.

37. Tao L, Davis R, Heyer N, Yang Q, Qiu W, Zhu L, et al. Effect of cigarette smoking on noise-induced hearing loss in workers exposed to occupational noise in China. Noise Health 2013;15(62):67-72.

38. Gates GA, Cooper JC Jr, Kannel WB, Miller NJ. Hearing in the elderly: the Framingham cohort, 1983-1985. Part I. Basic audiometric test results. Ear Hear 1990;11(4):247-56.

39. Sliwinska-Kowalska M, Pawelczyk M. Contribution of genetic factors to noise-induced hearing loss: a human studies review. Mutat Res 2013;752(1):61-5.

136

40. Humes LE. Noise-induced hearing loss as influenced by other agents and by some physical characteristics of the individual. J Acoust Soc Am 1984;76(5):1318-29.

41. กองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม. รายงานประจาปกองทนเงนทดแทน พ.ศ. 2551 - 2556. นนทบร: กองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม; 2551 – 2556.

42. World Health Organization (WHO). Prevention of noise-induced hearing loss – Report of an informal consultation. Geneva: WHO; 1997.

43. Yiengprugsawan V, Hogan A, Harley D, Seubsman SA, Sleigh AC; Thai Cohort Study Team. Epidemiological associations of hearing impairment and health among a national cohort of 87,134 adults in Thailand. Asia Pac J Public Health 2012;24(6):1013-22.

44. Prasansuk S. Incidence/prevalence of sensorineural hearing impairment in Thailand and Southeast Asia. Audiology 2000;39(4):207-11.

45. สรตน ตนตทววรกล, จรยา ฮอบตร, โสภา วงบญคง. สภาพปญหาการไดยนในผประกอบการขบเรอยนตหางยาว ในจงหวดกระบ. วารสารวชาการสาธารณสข 2547;15(4):587-93.

46. Mathur NN. Medscape – Noise-Induced Hearing Loss Treatment & Management [Internet]. 2014 [cited 2015 Apr 24]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/857 813-treatment.

47. Lee KH. Medscape – Indications for cochlear implants [Internet]. 2014 [cited 2015 Apr 24]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/857164-overview.

48. กฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบความรอน แสงสวาง และเสยง พ.ศ. 2549. ราชกจจานเบกษา เลม 123 ตอนท 23 ก. (ลงวนท 6 มนาคม 2549).

49. Sriwattanatamma P, Breysse P. Comparison of NIOSH noise criteria and OSHA hearing conservation criteria. Am J Ind Med 2000;37(4):334-8.

50. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Preventing occupational hearing loss – A practical guide (NIOSH Publication No. 96-110). Cincinnati: NIOSH; 1996.

51. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). The NIOSH compendium of hearing protection devices (NIOSH Publication No. 95-105). Cincinnati: NIOSH; 1994.

52. สราวธ สธรรมาสา. การจดการมลพษทางเสยงจากอตสาหกรรม. กรงเทพมหานคร: สถาบนความปลอดภยในการทางาน กรมสวสดการและคมครองแรงงาน; 2547.

53. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). A practical guide to effective hearing conservation programs in the workplace (NIOSH Publication No. 90-120). Warshington, D.C.: US Government Printing Office; 1990.

137

54. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Hearing conservation (OSHA 3074). Warshington, D.C.: OSHA; 2002.

55. Suckfuell M, Canis M, Strieth S, Scherer H, Haisch A. Intratympanic treatment of acute acoustic trauma with a cell-permeable JNK ligand: a prospective randomized phase I/II study. Acta Otolaryngol 2007;127(9):938-42.

56. Kopke R, Slade MD, Jackson R, Hammill T, Fausti S, Lonsbury-Martin B, et al. Efficacy and safety of N-acetylcysteine in prevention of noise induced hearing loss: A randomized clinical trial. Hear Res 2015;323:40-50.

57. Dobie RA, Archer RJ. Otologic referral in industrial hearing conservation programs. J Occup Med 1981;23(11):755-61.

58. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). OSHA’s form 300 (Rev. 01/2004) – Log of work-related injuries and illnesses. Warshington, D.C.: OSHA; 2004.

59. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Occupational safety and health standards – Standard number 1910.95 [Internet]. 2015 [cited 2015 May 5]. Available from: https://www.osha.gov.

60. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). Guidelines for manual pure-tone threshold audiometry. Maryland: ASHA; 2005.

61. Health and Safety Executive (HSE). Controlling noise at work. UK: HSE; 2005. 62. ประกาศกระทรวงอตสาหกรรม ฉบบท 4409 (พ.ศ. 2555) ออกตามความในพระราชบญญตมาตรฐาน

ผลตภณฑอตสาหกรรม พ.ศ. 2511 เรอง กาหนดมาตรฐานผลตภณฑอตสาหกรรม แนวปฏบตการตรวจสขภาพตามปจจยเสยงดานเคมและกายภาพจากการประกอบอาชพในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2555. ราชกจจานเบกษา เลม 129 ตอนพเศษ 105 ง. (ลงวนท 4 กรกฎาคม 2555).

63. จารพงษ พรหมวทกษ. ผลกระทบของเกณฑการวนจฉยโรคหตงเหตอาชพ ของสานกงานกองทนเงนทดแทน สานกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน การวเคราะหขอมลการตรวจหของพนกงานโรงกลนนามน. วารสารโรงพยาบาลชลบร 2549;31(1):33-6.

64. Erlandsson B, Håkanson H, Ivarsson A, Nilsson P. Comparison of the hearing threshold measured by manual pure-tone and by self-recording (Békésy) audiometry. Audiology 1979;18(5):414-29.

65. Jerlvall L, Dryselius H, Arlinger S. Comparison of manual and computer-controlled audiometry using identical procedures. Scand Audiol 1983;12(3):209-13.

66. Center for Disease Control and Prevention (CDC). National health and nutrition exami-nation survey (NHANES) – Audiometry procedures manual. Maryland: CDC; 2009.

138

67. Health and Safety Authority (HSA). Guidelines on hearing check and audiometry under the Safety, Health and Welfare at Work (general application) Regulation 2007, Control of Noise at Work. Dublin: HSA; 2007.

68. Lee WR, John JE, Fowweather F. A vehicle for use as an audiology unit. Br J Ind Med 1963;20:57-62.

69. Berger EH1, Killion MC. Comparison of the noise attenuation of three audiometric ear-phones, with additional data on masking near threshold. J Acoust Soc Am 1989;86(4): 1392-403.

70. American National Standards Institute (ANSI). ANSI S3.1-1999 Maximum permissible ambient noise levels for audiometric test rooms. New York: ANSI; 1999.

71. Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation (CAOHC). The Newsletter of the Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation Volume 18, Issue 1. Wisconsin: CAOHC; 2006.

72. American National Standards Institute (ANSI). ANSI Standards store [Internet]. 2015 [cited 2015 May 7]. Available from: http://webstore.ansi.org/.

73. พระราชบญญตวชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2525. ราชกจจานเบกษา เลม 99 ตอนท 111. (ลงวนท 11 สงหาคม 2525).

74. กฎกระทรวงกาหนดหลกเกณฑและวธการตรวจสขภาพของลกจาง และสงผลการตรวจแกพนกงานตรวจแรงงาน พ.ศ. 2547. ราชกจจานเบกษา เลม 122 ตอนท 4 ก. (ลงวนท 13 มกราคม 2547).

75. Walker JJ, Cleveland LM, Davis JL, Seales JS. Audiometry screening and interpretation. Am Fam Physician 2013;87(1):41-7.

76. American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). State support personnel trend charts [Internet]. 2015 [cited 2015 May 8]. Available from: http://www.asha.org/uploaded Files/SupportPersonnelTrends.pdf.

77. คณะกรรมการวชาชพสาขาการแกไขความผดปกตของการสอความหมาย สานกสถานพยาบาลและการประกอบโรคศลปะ กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข. หนงสอเลขท สธ. 0702.03/282 ลงวนท 30 มกราคม 2557 เรอง การใหบรการทางการแกไขความผดปกตของการสอความหมาย.

78. ศนยพฒนาการจดบรการอาชวอนามยจงหวดสมทรปราการ สานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. หนงสอเลขท สธ. 0421.9/195 ลงวนท 26 พฤษภาคม 2557 เรอง ขอเชญเขารวมประชมเพอปรกษาหารอประเดนการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองในงานอาชวอนามยกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอแกไขความผดปกตของการสอความหมาย.

139

79. สานกโรคจากการประกอบอาชพและสงแวดลอม กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. รายงานการประชมเพอปรกษาหารอประเดนการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองในงานอาชวอนามยกบการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอแกไขความผดปกตของการสอความหมาย. วนท 6 มถนายน 2557.

80. พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2528. ราชกจจานเบกษา เลม 102 ตอนท 120. (ลงวนท 5 กนยายน 2528).

81. พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540. ราชกจจานเบกษา เลม 114 ตอนท 75 ก. (ลงวนท 23 ธนวาคม 2540).

82. พระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542. ราชกจจานเบกษา เลม 116 ตอนท 39 ก. (ลงวนท 18 พฤษภาคม 2542).

83. พระราชกฤษฎกากาหนดใหสาขาการแกไขความผดปกตของการสอความหมายเปนสาขาการประกอบโรคศลปะตามพระราชบญญตการประกอบโรคศลปะ พ.ศ. 2542 พ.ศ. 2545. ราชกจจานเบกษา เลม 119 ตอนท 69 ก. (ลงวนท 23 กรกฎาคม 2545).

84. กรมเจาทา กระทรวงคมนาคม. ระเบยบกรมเจาทาวาดวยมาตรฐานการตรวจสขภาพคนประจาเรอและการออกประกาศนยบตรสขภาพ พ.ศ. 2554. วนท 8 สงหาคม 2554.

85. U.S. National Library of Medicine. MedlinePlus: Medical encyclopedia - Audiometry [Internet]. 2015 [cited 2015 May 9]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ ency/article/003341.htm.

86. Patient.co.uk. Hearing tests (audiometry) [Internet]. 2013 [cited 2015 May 9]. Available from: http://www.patient.co.uk/health/hearing-tests-audiometry.

87. Dobie RA. Otologic referral criteria. Otolaryngol Head Neck Surg 1982;90(5):598-601. 88. Carhart R, Jerger J. Preferred methods for clinical determination of pure-tone thresholds.

J Speech Hear Dis 1959;24:330-45. 89. Tyler RS, Wood EJ. A comparison of manual methods for measuring hearing levels.

Audiology 1980;19(4):316-29. 90. สานกงานคณะกรรมการกฤษฎกา. ประมวลกฎหมายอาญา [อนเตอรเนต]. 2558 [เขาถงเมอ 29 พ.ค.

2558]. เขาถงไดจาก: http://library2.parliament.go.th/library/content_law/18.pdf. 91. แพทยสภา. สทธผปวย [อนเตอรเนต]. 2558 [เขาถงเมอ 29 พ.ค. 2558]. เขาถงไดจาก: http://www.

tmc.or.th/privilege.php. 92. International Labour Oraganization (ILO), International Maritime Organization (IMO).

Guidelines on the medical examinations of seafarers. Geneva: ILO; 2013.

140

93. กฎกระทรวงฉบบท 74 (พ.ศ. 2540) ออกตามความในพระราชบญญตรบราชการทหาร พ.ศ. 2479. ราชกจจานเบกษา เลม 114 ตอนท 18 ก. (ลงวนท 3 มถนายน 2540).

94. กฎกระทรวงวาดวยการจดสวสดการในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2548. ราชกจจานเบกษา เลม 122 ตอนท 29 ก. (ลงวนท 29 มนาคม 2549).

95. World Health Organization (WHO). Prevention of blindness and deafness – Grades of hearing impairment [Internet]. 2015 [cited 2015 Jun 6]. Available from: http://www.who. int/pbd/deafness/hearing_impairment_grades/en/.

96. Dobie RA. Reliability and validity of industrial audiometry: implications for hearing conservation program design. Laryngoscope 1983;93(7):906-27.

97. Rabinowitz PM, Galusha D, Ernst CD, Slade MD. Audiometric "early flags" for occupational hearing loss. J Occup Environ Med 2007;49(12):1310-6.

98. Royster JD. Evaluation of different criteria for significant threshold shift in occupational hearing conservation programs (NIOSH Contract Report, 923-81-63; NTIS No. PB93-159143). North Carolina: Environmental Noise Consultants; 1992.

99. Royster JD. Evaluation of additional criteria for significant threshold shift in occupational hearing conservation programs (NIOSH Contract Report, 009-63-7600; NTIS No. PB97-104392). North Carolina: Environmental Noise Consultants; 1996.

100. Dobie RA. Hearing loss. In: Ladou J, Harrison R, editors. Current occupational and envi-ronmental medicine, 5th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2014. p. 151-68.

101. Rabinowitz PM, Slade M, Dixon-Ernst C, Sircar K, Cullen M. Impact of OSHA final rule-recording hearing loss: an analysis of an industrial audiometric dataset. J Occup Environ Med 2003;45(12):1274-80.

102. Daniell WE, Stover BD, Takaro TK. Comparison of criteria for significant threshold shift in workplace hearing conservation programs. J Occup Environ Med 2003;45(3): 295-304.

103. National Hearing Conservation Association (NHCA). NHCA Professional guide for audio-metric baseline revision (Reprinted with permission of the National Hearing Conservation Association). In: Berger EH, Royster LH, Royster JD, Driscoll DP, Layne M, editors. The noise manual. 5th ed. Virginia: American Industrial Hygiene Association; 2003.

104. Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation (CAOHC). The Newsletter of the Council for Accreditation in Occupational Hearing Conservation Volume 8, Issue 3. Wisconsin: CAOHC; 1997.

141

105. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Otologic referral criteria for occupational hearing conservation programs. Washington: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation Inc; 1983.

106. Simpson TH, Stewart M, Blakley BW. Audiometric referral criteria for industrial hearing conservation programs. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(4):407-11.

142

ภาคผนวก 1 ตวอยางของโรคและภาวะตางๆ ททาใหเกดการสญเสยการไดยน

143

ตวอยางของโรคและภาวะตางๆ ททาใหเกดการสญเสยการไดยน

โรคและภาวะตางๆ ททาใหเกดการสญเสยการไดยน (Hearing loss) นนมอยหลายอยาง โดยอาจแบง กลมออกไดเปน 3 กลมใหญๆ ตามสาเหตของการเกดโรคหรอภาวะความผดปกตนน ไดแก การสญเสยการไดยนจากการนาเสยง (Conductive hearing loss) การสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง (Sensori-neural hearing loss; SNHL) และการสญเสยการไดยนแบบผสม (Mixed hearing loss) ตวอยางของโรคและภาวะตางๆ ททาใหเกดการสญเสยการไดยนทสามารถพบได เปนดงน

การสญเสยการไดยนจากการนาเสยง (Conductive hearing loss) ภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง คอภาวะความผดปกตของหทเกดขนในหชนนอก และ/หรอ

หชนกลาง ซงเปนสวนประกอบของหททาหนาทรบคลนเสยงทเดนทางผานมาทางอากาศ มาแปลงเปนพลงงานเชงกลเขาสหชนใน เมอตรวจสมรรถภาพการไดยนในผทมความผดปกตกลมน จะพบวามการนาเสยงผานทางกระดกเปนปกต แตมการนาเสยงผานทางอากาศลดลง เกดเปนลกษณะทเรยกวา Air-bone gap ขน (ในกรณของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทตรวจแตการนาเสยงผานทางอากาศจะพบเพยงลกษณะมระดบการไดยนจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศลดลง และระดบการไดยนทไดจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศทลดลงนนมกมรปแบบไมจาเพาะ) สวนใหญ (แตไมทงหมด) ของภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง เปนปญหาทสามารถรกษาใหหายขาดหรอแกไขใหดขนได โดยวธการตางๆ เชน การใหยาปฏชวนะ การผาตด หรอการทาความสะอาดชองห

ตวอยางของโรคและภาวะททาใหเกดการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง เชน [1-4]

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Conductive hearing loss หชนนอกอกเสบ (Otitis externa) เปนภาวะความผดปกตท เกดขนจากการตดเชอแบคทเรยหรอเชอราในบรเวณชองห (ถาเกดจากเชอราจะเรยกวาภาวะ Otomycosis) ผปวยจะมอาการ ปวดห หออ การไดยนลดลง อาจมอาการคนถาเปนการตดเชอรา ในบางรายอาจมไข ตรวจรางกายดวยการดงทใบหเบาๆ หรอคลงเบาๆ ทบรเวณตงหนาห (Tragus) จะมอาการเจบ สองตรวจชองหจะพบชองห บวม แดง และอาจมของเหลวจากการอกเสบ (Discharge) ในชองห ถาเปนการตดเชอราอาจสองตรวจพบเชอราในห ประวตกอนทจะเกดอาการอาจมนาเขาห หรอใชกานสาลปนห หรอไปทาการลางหแบบทไมสะอาดมา การใชทอดหลดเสยง (Ear plugs) แบบซาๆ จนสกปรก กอาจเปนปจจยเสยงตอโรคได อาการของโรคนมกเกดขนในหเพยงขางเดยว โอกาสทจะพบเกด 2 หพรอมกนนอย สาเหตททาใหระดบการไดยนลดลงจะเนองมาจากชองหบวม (Swelling of external ear canal) จนทาหนาทนาเสยงไดนอยลง การรกษาโดยแพทย ห คอ จมก ทาไดโดยการใหยาปฏชวนะเฉพาะท การใหยาแกปวด ดดหนองออก สวนใหญโรคนจะหายไดภายใน 2 – 3 วน โดยไมมภาวะแทรกซอน [5] ขหอดตน (Cerumen impaction) เปนภาวะความผดปกตทเกดจากมขหอดตนอยในชองหจานวนมาก อาการทพบในบางรายอาจจะไมมอาการอะไรเลย หรออาจรสกหออ คนในห มเสยงในห หรอมระดบการไดยนลดลง ซงสาเหตทระดบการไดยนทลดลงเกดจากการทขหไปขดขวางการนาเสยง เมอสองตรวจชองหจะพบขหอยภายใน หากอดตนจานวนมากจนบดบงการมองเหนเยอแกวห ควรสงพบแพทย ห คอ จมก เพอทาการรกษา ภาวะนอาจเกดขนในหขางเดยวหรอเกดขนในหทง 2 ขางกได ปจจยเสยงเกดจากการทขหถกอดกน (Blockage) ใหหลดออกมาภายนอกชองหไดยาก เชน คนทใชเครองชวยฟงหรอใชทอดหลดเสยง (Ear plugs) เปนเวลานาน คนทใชสาลปนภายในชองหบอยๆ ทาใหดนขหเขาไปอดแนนอยภายใน คนทมลกษณะชองหแคบและคดโคงมากกวาปกต

144

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Conductive hearing loss (ตอ) การดแลรกษาตนเองเพอไมใหมภาวะขหอดตนทาไดโดยการใชผาหรอสาลกอนใหญๆ ชบนาสะอาดเชดทบรเวณรอบชองหดานนอก (ซงเปนบรเวณทขหจะถกขบออกมา) หากขหอดตนภายในชองหมากแลว การรกษาโดยแพทย ห คอ จมก จะทาไดดวยการใชเครองมอดดหรอคบเอาขหออก ในบางรายทขหแหงหรอตดแขงมาก แพทยอาจตองหยอดยาละลายขหกอน โรคนมกรกษาใหหายไดโดยไมมภาวะแทรกซอน และเมอรกษาแลวความผดปกตของระดบการไดยนทลดลงกจะหายไป สงแปลกปลอมในชองห (Foreign body) คอการอดตนของสงแปลกปลอมในชองห (Foreign body) ภาวะทพบไดในผใหญ เชน ใชไมพนสาลปนห แลวสาลทอยสวนปลายไมไปหลดตดอยโดยไมรตว มแมลงเขาไปในชองห เปนตน ความผดปกตเชนนมกเกดขนกบหเพยงขางเดยว สองตรวจชองหจะมองเหนสงแปลกปลอมได เมอพบภาวะนควรสงตวไปพบแพทย ห คอ จมก เพอนาสงแปลกปลอมออก ภาวะผดรปแตกาเนด (Congenital anomaly) คอภาวะความผดปกตของหชนนอก และ/หรอ หชนกลางทพบไดแตกาเนด ทาใหการทาหนาทนาเสยงของหชนนอก และ/หรอ หชนกลางนนผดปกตไป ภาวะทสามารถพบได เชน ไมมใบห (Anotia) หรอใบหมขนาดเลก (Microtia) ทาใหการรบเสยงของใบหทาไดลดลง ซงบางครงจะพบไดรวมกบภาวะชองหตบตน (Atresia) โดยอาจตบตนจากกระดก (Bony atresia) หรอจากเนอเยอ (Membranous atresia) กได ภาวะเหลานอาจพบในหขางเดยวหรอทง 2 ขางกได และสวนใหญสามารถแกไขไดดวยการทาศลยกรรมตกแตง ภาวะความผดปกตแตกาเนดของหชนกลาง เชน กระดก 3 ชนผดรป (Ossicular dysplasia) รเปดเขาสหชนในผดรป (Fenestral mal-formation) และโคเลสเตยโตมาทเปนแตกาเนด (Congenital cholesteatoma) ความผดปกตเหลาน ทาใหดขนไดดวยการศลยกรรมเชนเดยวกน เยอแกวหทะล (Tympanic membrane perforation) ภาวะเยอแกวหทะลทาใหมระดบการไดยนลดลงเนองจากทาใหเยอแกวหทาหนาทนาเสยงไดบกพรอง การทเยอแกวหทะลนนเกดไดจากหลายสาเหต ไดแก ภาวะหชนกลางอกเสบ (Otitis media) จนเกดเยอแกวหทะลเปนภาวะแทรกซอนขน หรอการบาดเจบ (Trauma) ทงจากการเอาสงแปลกปลอม เชน ไมแคะห ดนสอ แยงหอยางรนแรง, แรงระเบด (Blast injury) ซงทาใหเกดการอดอากาศอยางรนแรง, การเปลยนความดนอากาศอยางรนแรง (Barotrauma), อบตเหตศรษะกระแทกจนทาใหกระดกขมบแตก (Temporal bone fracture) รวมถงเกดจากการผาตด เชน การผาตด Radical mastoidectomy [4] ภาวะแกวหทะลนมกพบขางเดยว แตอาจพบเปน 2 ขางกได ซกประวตถาเกดจากการบาดเจบ ผปวยมกบอกสาเหตทบาดเจบไดชดเจน อาการอาจมเจบในห การไดยนลดลง สองตรวจชองหจะมองเหนเยอแกวหทะลเปนร ในกรณทเกดจากการบาดเจบอาจพบเลอดออกดวย หากพบภาวะเยอแกวหทะล ควรสงตวผปวยไปพบแพทย ห คอ จมก การรกษาภาวะนกรณทรทะลมขนาดไมใหญ มกปดหายไดเองภายในเวลาไมเกน 3 เดอน [6] ในกรณทรทะลมขนาดใหญ, เกดขนชดขอบ (เสยงตอการเกดโคเลสเตยโตมา), มปญหาจากระดบการไดยนทลดลงมาก, เพอปองกนการตดเชอในหชนกลางบอยๆ, หรอมขอบงชอนๆ แพทย ห คอ จมก จะพจารณาทาการรกษาปดรทะล โดยในเบองตนอาจใชวธวางกระดาษ (Paper patch) หรออดเจลโฟม (Gel foam) ไวทบรเวณทเกดรทะล ซงในบางรายจะทาใหกลบมาปดหายเองได หากทาแลวไมสาเรจอาจตองทาการรกษาปดรทะลดวยการผาตดปะซอมเยอแกวห (Tympanoplasty) [7-8] ทอยสเตเชยนทางานผดปกต (Eustachian tube dysfunction) ภาวะทอยสเตเชยนทางานผดปกต คอภาวะททอยสเตเชยนมการตบตนหรออดกน (Block) ทาใหอากาศจากภายนอกและอากาศภายในหชนกลางไมสามารถผานถงกนได ภาวะนเกดไดจากหลายสาเหต ทพบบอยทสดกคอเกดจากการเปนหวด (Cold) ในคนเปนภมแพ (Allergy) กจะเกดภาวะนไดบอย รวมถงคนทเปนไซนสอกเสบ (Sinusitis) กสามารถเกดไดดวย การททอยสเตเชยนตบตนหรออดกนน ทาใหความดนอากาศภายในหชนกลางผดปกตไป และบางครงเกดการคงของของเหลว (Discharge) อยภายในโพรงของหชนกลาง ถาเกดมการทางานผดปกตของทอยสเตเชยนเปนเวลานาน จะนาไปสการอกเสบของหชนกลาง (Otitis media) ได อาการของภาวะนจะทาให หออ ปวดห การไดยนเสยงลดลง และมเสยงในห อาจพบภาวะนในหขางเดยวหรอทง 2 ขางกได การวนจฉยภาวะนทาไดจากการซกประวตอาการ สองตรวจชองหอาจพบเยอแกวหยบแฟบ (Retraction) ถาภาวะทอยสเตเชยนทางานผดปกตนนเปนมานาน หรออาจพบลกษณะของหชนกลางอกเสบ เชน ของเหลวและฟอง อากาศในหชนกลางกได ทาการตรวจ Tympanometry อาจพบความผดปกตแบบ Type C สาหรบการรกษานนสวนใหญเปนภาวะทหายไดเอง เมอหายจากเปนหวด คดจมก กจะหายจากภาวะนดวย หากเปนบอยไมหาย แพทย ห คอ จมก ผทาการรกษาอาจใหยาลดการบวมของเยอบทางเดนหายใจ (Decongestant) หากสาเหตเกดมาจากเปนภมแพ อาจใหสเตยรอยดชนดพนจมก (Steroid nasal spray) การแกไขภาวะนดวยตนเองสามารถทาไดโดยการเปาลมออกห (Valsalva maneuver) หรอการเคยวหมากฝรง หรอการหาว เวลาเปาลมออกหเมอทอยสเตเชยนเปด ผปวยอาจรสกหรอไดยนเสยงดง ”กก” ขนภายในหได (เปนเสยงทรปดของทอเปดขน)

145

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Conductive hearing loss (ตอ) หชนกลางอกเสบ (Otitis media) โรคหชนกลางอกเสบเกดจากภาวะทอยสเตเชยนทางานผดปกตเปนเวลานาน จนทาใหของเหลวจากเยอบภายในหชนกลางไมสามารถไหลออกทางโพรงหลงจมกได เกดแบคทเรยสะสมจนนาไปสการอกเสบ และอาจเกดมของเหลวคงอยภายในโพรงของหชนกลางจานวนมาก (Effusion) โรคนสวนใหญพบในเดกเลกไดมากกวาในผใหญ เนองจากทอยสเตเชยนของเดกจะสนกวาและมความลาดชนนอยกวา ทาใหมโอกาสทางานผดปกตจนนาไปสการอกเสบตดเชอในหชนกลางไดงายกวาผใหญ อยางไรกตามยงคงพบภาวะหชนกลางอกเสบนในผใหญไดเชนเดยวกน หชนกลางอกเสบอาจเกดขนแบบเฉยบพลน (Acute) ถาเกดขนแลวหายภายใน 3 สปดาห, กงเฉยบพลน (Subacute) ถาหายภายใน 3 – 8 สปดาห, หรอเรอรง (Chronic) ถาหายภายในเวลามากกวา 8 สปดาหขนไป [2] ภาวะการอกเสบทเกดอาจไมมของเหลวคงอยภายในโพรงของหชนกลาง (Without effusion) หรอมของเหลวคง (With effusion) รวมดวยกได โดยของเหลวทคงอาจมลกษณะใส (Serous) หรอเปนหนอง (Pururent หรอ Supurative) หรอปนเลอด (Sanguineous) [2] อาการของโรคนในผใหญอาจพบ หออ (Fullness) ไดยนเสยงในหเวลาเคลอนไหวศรษะ มนาไหลออกจากห มระดบการไดยนลดลง มกไมปวดหหรอปวดเพยงเลกนอย อาจพบอาการในหขางเดยวหรอทง 2 ขางกได สองตรวจชองหอาจพบลกษณะเยอแกวหยบแฟบ (Retraction) ถาไมมของเหลวคงอยภายใน หรอกลบกนอาจพบเยอแกวหโปงพอง (Bulging) ถามของเหลวอยภายใน ของเหลวทพบอาจมลกษณะใส เปนหนองขน หรอปนเลอด อาจพบลกษณะเปนฟองอากาศ (Air bubble) หรอเปนระดบของเหลวกบอากาศ (Air-fluid level) มองเหนอยหลงเยอแกวห ในกรณทมภาวะแทรกซอน อาจพบเยอแกวหทะล (Tympanic membrane perforation) หรอกอนโคเลสเตยโตมา (Cholesteatoma) อยดวย ทาการตรวจ Tympanometry อาจพบความผดปกตแบบ Type B ถามของเหลวคงอยภายในหชนกลางหรอเยอแกวหทะล ในบางรายอาจพบความผดปกตแบบ Type C ถาไมมของเหลวคงอยและทอยสเตเชยนทางานผดปกต หากพบภาวะหชนกลางอกเสบควรสงตวผปวยไปพบแพทย ห คอ จมก เพอทาการรกษา การตดสนใจทาการรกษาโดยแพทย ห คอ จมก มกขนอยกบลกษณะของโรค แพทยอาจทาการรกษาโดยเฝาตดตามอาการ การใหยาปฏชวนะ ยาตานฮสตามน ยาลดการบวมของเยอบทางเดนหายใจ ยาสเตยรอยดชนดพนจมกหรอกน ยาแกปวด แนะนาใหเลกบหร [9] ในผปวยบางราย เชน รายทเปนบอยๆ หรอมระดบการไดยนลดลง แพทยอาจพจารณาผาตดใสทอปรบความดน (Pressure equalization tube หรอ Ear tube) ไวทบรเวณเยอแกวห เพอเปนการปรบความดนภายในโพรงของหชนกลางใหเทากบความดนอากาศภายนอก [10] โคเลสเตยโตมา (Cholesteatoma) คอภาวะทมการเจรญเตบโตลกลามผดปกตของเซลลผวหนงขนภายในหชนกลาง ภาวะนเกดขนจากการททอยสเตเชยนทางานผดปกต ทาใหความดนอากาศภายในโพรงของหชนกลางมลกษณะเปนกงสญญากาศ (Partial vacuum) ภาวะกงสญญากาศนจะไปดดเยอแกวหทาใหยบแฟบเขามา จนมลกษณะกลายเปนถง (Sac) โดยเฉพาะเยอแกวหสวนทเนอเยอออนแอเนองจากเคยเกดการอกเสบมากอน ถงทเกดขนนมเซลลผวหนงอยภายใน จะโตขนกลายเปนกอนโคเลสเตยโตมาในทสด นอกจากสาเหตจากการอกเสบในหชนกลางแลว อกสาเหตหนงททาใหเกดโคเลสเตยโตมาไดคอเปนแตกาเนด แตเปนสาเหตทพบไดนอยกวา กอนโคเลสเตยโตมาเมอขยายโตขนจะรกรานสวนประกอบของหในบรเวณขางเคยง เชน ทาใหกระดกสกกรอน ทาลายโครงสรางของกระดก 3 ชน และทาใหเกดภาวะสญเสยการไดยนตามมา ถาปลอยไวไมทาการรกษาและกอนนโตขนมาก จะรกรานบรเวณขางเคยงเพมขน ทาใหเสนประสาทใบหนาเปนอมพาต เกดการอกเสบตดเชอลกลามไปทกระดกสวนขางเคยง เยอหมสมอง และสมองได ภาวะนตรวจพบไดจากการสองตรวจชองห หากพบตองสงตวผปวยไปรกษากบแพทย ห คอ จมก การรกษาโดยแพทย ห คอ จมก นนทาไดโดยการผาตดเอากอนโคเลสเตยโตมาออก

ภาวะกระดกของหชนกลางยดตด (Otosclerosis) เปนภาวะทเกดจากการทมกระดกงอกทบรเวณกระดกของหชนกลาง ทาใหกระดกยดตดกนมากขนจนเสยความสามารถในการสงผานพลงงานเสยงไป กระดกทงอกใหมจะมลกษณะพรนคลายฟองนา (Sponge-like) ตาแหนงทเกดปญหามากทสดคอตาแนงทกระดกโกลน (Stapes) ยดตดกบชองรปไข (Oval window) เมอเวลาผานไปกระดกทงอกจะทาใหกระดกโกลนยดตดกบชองรปไขเพมขน จนทาใหระดบการไดยนลดลง ในผปวยสวนนอยอาจเกดการยดตดลามไปทกระดกหชนใน (ซงจะทาใหเกดภาวะสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงรวมดวย) หรออาจเกดการยดตดของกระดก 3 ชน (Ossicular chain) ไปทงหมด [11] สาเหตของการเกดภาวะนแทจรงยงไมมใครทราบแนชด แตเชอวาเกดจากภาวะทางพนธกรรม เนองจากผปวยสวนใหญมกมประวตคนในครอบครวมภาวะนเชนเดยวกน ภาวะนพบไดในผหญงบอยกวาผชาย มกเรมเปนตอนเรมเขาสวยผใหญ การตงครรภ และการตดเชอไวรสโรคหด (Measles virus) อาจเปนปจจยเสยงตอภาวะน โดยปกตภาวะนมกเกดขนกบหทง 2 ขาง (แตอาจเกดในหเพยงขางเดยวกได) เวลาทเรมเกดอาการในหแตละขางอาจไมเทากน และมกพบในคนผวขาว (Caucasians) ไดมากกวาชาตพนธอน [11-12]

146

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Conductive hearing loss (ตอ) อาการของโรคทสาคญทสดคอสญเสยการไดยน โดยอาการมกเกดแบบคอยเปนคอยไป ในบางรายอาจมอาการเสยงในห วงเวยน หรอการทรงตวผดปกต รวมดวยได การวนจฉยโรคนจะตองตดสาเหตอนๆ ททาใหเกดภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยงออกไปทงหมดเสยกอน การซกประวตอาจพบลกษณะทผปวยมการไดยนลดลง เชน ไมไดยนเสยงกระซบ สองตรวจชองหมกพบวาปกต การทา Tympanometry อาจพบความผดปกตแบบ Type As แตไมใชลกษณะทจาเพาะตอโรค [13] ตรวจสมรรถภาพการไดยน ถาทาการตรวจทงการนาเสยงผานทางอากาศและการนาเสยงผานทางกระดก อาจพบลกษณะทเรยกวา Carhart’s notch คอลกษณะทผลตรวจการนาเสยงผานทางกระดกยบลงเปนรอยบาก (Notch) ทความถ 2,000 Hz ในขณะทผลตรวจการนาเสยงผานทางอากาศ (ซงจะมระดบการไดยนทแยกวา) ไมมลกษณะยบลงเปนรอยบากตามไปดวย อยางไรกตามลกษณะ Carhart’s notch ทพบน ไมไดจาเพาะตอภาวะนเพยงภาวะเดยว [13] การตรวจภาพรงสคอมพวเตอรสวนกระดกขมบ จะชวยแพทยตดสาเหตอนๆ ททาใหเกดการสญเสยการไดยนออกไปได สาหรบการรกษาภาวะนในรายทมการสญเสยการไดยนอยางมาก ทาไดโดยการผาตดสวนกระดกโกลนออกทงหมดแลวแทนทดวยวสดทดแทน (Prosthesis) เรยกวาการผาตด Stapedectomy หรอการตดบางสวนของกระดกโกลนออก เจาะรลงบนสวนกระดกโกลนทเหลอ แลววางวสดทดแทน เรยกวาการผาตด Stapedotomy การผาตดมกชวยใหผปวยมระดบการไดยนดขน ในรายทกาลงรอการผาตดหรออาการยงไมมาก การใสเครองชวยฟงอาจทาใหระดบการไดยนของผปวยดขนได สาเหตอนๆ (Other causes) ความผดปกตอนๆ ทเปนสาเหตของภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง เชน เนองอก (Tumor) และมะเรง (Cancer) ชนดตางๆ ทเกดขนในชองหหรอในโพรงของหชนกลาง, ภาวะกระดกงอก (Exostosis) ในชองห, ภาวะเยอแกวหตดแขง (Tympanosclerosis) เนองจากมหนปนเกาะ ลกษณะเปนแผนขาวเกาะตดอยกบเยอแกวหภายในหชนกลาง, ภาวะการบาดเจบ (Trauma) ททาใหกระดก 3 ชนภายในหชนกลางเกดความเสยหาย (Ossicular chain discontinuity) เหลานเปนตน

การสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง (Sensorineural hearing loss) ภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง คอภาวะความผดปกตของหทเกดขนในห

ชนใน และ/หรอ ปญหาของระบบประสาทสวนการรบเสยง (ตงแตเสนประสาทสมองไปจนถงสมอง) เมอตรวจสมรรถภาพการไดยนในผทมความผดปกตกลมน จะพบวาผลการตรวจการนาเสยงผานทางอากาศลดลง และผลการตรวจการนาเสยงผานทางกระดกกจะลดลงดวยในระดบทเทากนหรอใกลเคยงกน ทาใหไมเกดลกษณะ Air-bone gap ขนในออดโอแกรม (ในกรณของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทตรวจแตการนาเสยงผานทางอากาศจะพบเพยงลกษณะ มระดบการไดยนจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศลดลง ซงลกษณะทลดลงในบางโรคจะมรปแบบทจาเพาะของตวเอง) โรคหรอภาวะททาใหเกดการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงนน สวนใหญแลวไมสามารถทาการรกษาใหหายขาดได ไมวาดวยการใหยาหรอการผาตดกตาม

ตวอยางของโรคและภาวะททาใหเกดการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง เชน [1-4,15]

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Sensorineural hearing loss โรคประสาทหเสอมตามอาย (Presbycusis) โรคประสาทหเสอมตามอาย (Presbycusis หรอ Age-related hearing loss) เปนความผดปกตทเกดขนจากการเสอมลงของสวนประกอบของหชนใน (เชน การเสอมลงของเซลลขน) และระบบประสาทการรบเสยงตามอาย โรคนเปนสาเหตของการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงทพบไดบอยทสด ลกษณะอาการจะมการเสอมลงของระดบการไดยนแบบคอยเปนคอยไป (Gradual) ยงอายมากระดบการไดยนยงลดลงมาก (Progressive) เปนในหทง 2 ขางในระดบความรนแรงทใกลเคยงกนหรอแตกตางกนเพยงเลกนอย และมกมระดบการไดยนลดลงในชวงเสยงความถสงกอน (High-frequency loss) ซกประวตอาจพบอาการหออ มเสยงในห การตรวจรางกายดวยการสองตรวจชองหอาจไมพบความผดปกตใดๆ

147

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Sensorineural hearing loss (ตอ) เชอวาระดบความรนแรงของโรคทเกดขนมความสมพนธกบพนธกรรม ปจจยเสยงในการเกดโรคคอ เพศชาย การสบบหร เปนคนผวขาว (Caucasians) เปนโรคเบาหวาน ฐานะยากจน และการสมผสเสยงดงรวมดวย [15] โรคนแมพบไดบอยแตกไมไดพบในคนสงอายทกคน (คนสงอายบางคนยงมการไดยนทดเทยบเทาคนหนมสาว แมจะมอายมากขน) การรกษาโรคประสาทหเสอมตามอายไมสามารถทาใหหายได การชวยเหลอผปวยทาไดโดยการใชเครองชวยฟง (Hearing aids) การผาตดฝงประสาทหเทยม (Cochlear implant) รวมกบการบาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน เชน การใหหดอานรมฝปาก (Lip reading) โรคประสาทหเสอมจากเสยงดง (Noise-induced hearing loss) คอภาวะความผดปกตของระดบการไดยนทเกดจากการไดรบเสยงดงอยางตอเนองเปนเวลานาน สาเหตของการเกดโรคเกดจากพลงงานเสยงเขาไปทาลายสวนประกอบของหชนใน ทาใหเกดการเสอมลงของเซลลขนภายในทอรปกนหอย โรคประสาทหเสอมจากเสยงดงนเปนสาเหตของภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงทพบไดบอยเปนอนดบ 2 รองลงมาจากโรคประสาทหเสอมตามอาย [16] อาการของโรคมกเกดขนกบหทง 2 ขาง ในระดบความรนแรงทเทากนหรอใกลเคยงกน ความเสอมจะเกดขนแบบคอยเปนคอยไป โดยในชวงแรกทสมผสกบเสยงดง (10 – 15 ปแรก) จะมอตราการลดลงของระดบการไดยนคอนขางเรว เมอเทยบกบชวงเวลาหลงจากนน ถาหยดการสมผสเสยงดง การดาเนนโรคกจะหยดไปดวย อาการทพบนอกจากระดบการไดยนลดลง อาจมอาการหออ ไดยนเสยงในห สองตรวจชองหไมพบความผดปกต ตรวจสมรรถภาพการไดยนจะมกพบวาผปวยมระดบการไดยนลดลงในชวงเสยงความถสงกอน (High-frequency loss) โดยในชวงแรกของการดาเนนโรคจะพบลกษณะเฉพาะในออดโอแกรม คอจะมการลดลงของระดบการไดยนทความถ 4,000 Hz ในลกษณะเปนรอยบาก (Notch) ยบตวลงเปนตาแหนงแรก ปจจยเสยงของโรคน เชน อายทมากขน เพศชาย พนธกรรม การสบบหร การสมผสสารตวทาละลายหรอแกสพษรวมกบการสมผสเสยงดง การสมผสแรงสนสะเทอนรวมกบการสมผสเสยงดง การรกษาโรคนใหหายยงไมสามารถทาได การชวยเหลอผปวยทมการสญเสยการไดยนไปมากทาไดโดยใหใสเครองชวยฟง ฝงประสาทหเทยม บาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน การปองกนโรคทาไดโดยงดการสมผสเสยงดงทงในการทางานและในสงแวดลอมรอบตว ภาวะบาดเจบจากการไดรบเสยงดงอยางรนแรง (Acoustic trauma) เปนภาวะความผดปกตทเกดจากการทผปวยไดรบเสยงดงอยางรนแรง (สวนใหญมระดบความดงตงแต 140 dB SPL ขนไป) และเกดขนอยางรวดเรวเกนกวาทรางกายจะปรบตวดวยปฏกรยาอะคสตกไดทน เสยงเหลานมกเกดจากแหลงทมลกษณะเปนการระเบด เชน เสยงปนใหญ เสยงระเบดสงคราม เสยงการระเบดของถงบรรจแกสหรอสารเคม เสยงการระเบดของเครองจกร เสยงการระเบดของบอยเลอร เสยงจดพลขนาดใหญ เสยงจดประทดขนาดใหญ พลงงานเสยงทเปนแรงกลจะเขาไปทาลายสวนประกอบของหชนใน ทาใหเยอภายในทอรปกนหอยฉกขาด เกดการผสมกนของเพอรลมฟและเอนโดลมฟ ในบางรายจะมการฉกขาดของเยอแกวห และการทาลายกระดก 3 ชนเกดขนดวย (ซงจะทาใหเกดภาวะการสญเสยการไดยนจากการนาเสยงรวมดวย) อาการจะมระดบการไดยนลดลงอยางทนททนใด มเสยงในห อาจมอาการวงเวยน อาจมเลอดออกจากห สองตรวจชองหอาจพบเยอแกวหฉกขาดและเลอดออก ตรวจสมรรถภาพการไดยนจะพบวามระดบการไดยนลดลงทงในชวงความถสงและความถตา (ซงอาจลดลงไดอยางมาก) โดยระดบการไดยนในชวงความถสงมกจะลดลงมากกวาในชวงความถตา การรกษาภาวะนยงไมสามารถทาได บรรเทาอาการไดโดยการเยบซอมเยอแกวหในรายทฉกขาด ถาระดบการไดยนลดลงมากใหใชเครองชวยฟง บาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน ภาวะประสาทหเสอมจากการไดรบยาทเปนพษตอห (Ototoxic hearing loss) ภาวะความผดปกตนเกดจากการไดรบยาทมความเปนพษตอห ตวอยางของยาททราบกนวามความเปนพษตอห เชน ยาปฏชวนะกลม Aminoglycoside (เชน Neomycin, Kanamycin, Amikacin, Tobramycin, รวมถง Gentamicin ทมกมพษตอระบบการทรงตว แตกสามารถทาใหสญเสยการไดยนไดดวย), ยาปฏชวนะกลม Macrolide (ทมรายงานคอ Erythromycin), ยาตานมะเรง (Cisplatin และ Carbo-platin), ยาลดการอกเสบและตานการแขงตวของเลอด (Salicylate), ยาตานมาลาเรย (Quinine), ยาขบปสสาวะกลม Loop diuretic (เชน Furosemide, Bumetanide, Ethacrynic acid) เหลานเปนตน [4,17] สาเหตของการเกดภาวะนคอยาไปกออาการพษตอหสวนหชนใน อาการในผปวยนอกจากจะทาใหสญเสยการไดยนแลว อาจพบมอาการเสยงในห หออ และมปญหาของระบบการทรงตว การสญเสยการไดยนอาจเกดขนในเวลาเปนสปดาหหรอเปนเดอนหลงจากทแพทยใหยาทเปนพษตอห สวนใหญการสญเสยการไดยนจะเกดขนกบหทง 2 ขางเทาๆ กน โดยมกมระดบการไดยนในชวงเสยงความถสงลดลงมากกวาในชวงเสยงความถตา การลดลงของระดบการไดยนมกสมพนธกบขนาดของยา (Dose) ทให โดยยงใหขนาดสงกจะทาใหเกดการสญเสยการไดยนไดมาก ในผปวยบางรายอาจเกดปญหาระดบการไดยนลดลงอยางรนแรงไดเลยทเดยว

148

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Sensorineural hearing loss (ตอ) การดาเนนโรคในผปวยบางรายภาวะการสญเสยการไดยนอาจจะดขนในภายหลงไดบาง โดยอาจหายเปนปกตหรอมระดบการไดยนดขนบางสวน ในผปวยบางรายระดบการไดยนอาจสญเสยถาวรโดยไมดขนเลย ยาบางชนด (เชน ยากลม Aminoglycoside หรอ Cisplatin) มแนวโนมทจะทาใหเกดการสญเสยการไดยนแบบถาวรไดมาก ในการวนจฉยภาวะนมกตองทาการตดสาเหตอนๆ ของการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงออกไปกอน ซกประวตหรอทบทวนเวชระเบยนเกยวกบการไดรบยาในอดต การสองตรวจชองหมกพบวาปกต การรกษาหากพบผปวยในภาวะทมการสญเสยการไดยนไปแลวไมสามารถทาได การชวยเหลอผปวยทาไดโดยใหใสเครองชวยฟง ฝงประสาทหเทยม บาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน การปองกนการเกดภาวะนเปนสงทสาคญทสด แตกคอนขางทาไดยาก เนองจากยาทเปนพษตอหสวนใหญเปนยาทใชอยในเวชปฏบตโดยทวไป หลกการปองกนทาไดโดย พยายามไมสงยาทเปนพษตอหใหคนตงครรภ ตรวจสอบการทางานของไตของผปวยกอนสงยาทเปนพษตอห และสงยาใหมขนาดเหมาะสม ไมสงยาในขนาดทสงเกนไป เลอกใชยาทมความเปนพษตอหนอยกวาถาม ถาผปวยไดรบยาแลวมอาการผดปกต (ระดบการไดยนลดลง เสยงในห หออ หรอปญหาการทรงตว) จะตองทบทวนการใหยา ถาประเมนแลวเหนวาอาการทเกดเปนจากยา ควรหยดยาหรอเปลยนยา จะชวยปองกนไมใหผปวยมระดบการไดยนลดลงอยางรนแรงได [4,17] การอกเสบตดเชอ (Infection) ภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงทเกดจากการอกเสบตดเชอน เกดขนเนองจากเชอกอโรค (อาจเปนไดทงแบคทเรยหรอไวรส) ตดเชอเขาไปทาลายสวนประกอบภายในหชนใน รวมถงการตดเชอทเสนประสาท เยอหมสมอง (Meningitis) และเนอสมอง (Encephalitis) ดวย การตดเชอนนอาจเกดขนตงแตผปวยเปนทารกอยในครรภของมารดา (เชน กรณการตดเชอหดเยอรมนหรอซฟลสตงแตอยในครรภ) ตอนเปนเดก (เชน ตดเชอคางทมหรอโรคหดตอนเปนเดก) หรอเกดในวยผใหญแลวกได (เชน ตดเชอแบคทเรยเกดเปนภาวะเยอหมสมองอกเสบ) เชอโรคททราบกนวาสามารถทาใหเกดการสญเสยการไดยน เชน แบคทเรยชนดตางๆ ททาใหเกดการตดเชอของหชนใน เยอหมสมอง และเนอสมอง, เชอไวรส เชน Rubella virus, Measles virus, Mumps virus, Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex virus, Varizella zoster virus (VZV), Human immunodeficiency virus (HIV) เหลานเปนตน [18] อาการของการสญเสยการไดยนในกลมนอาจเกดขนกบหทง 2 ขาง หรอเกดขนกบหเพยงขางเดยวกได เชน ในกรณของการตดเชอ Mumps virus, Herpes simplex virus, และ Varizella zoster virus (VZV) ) มกเกดขนในหเพยงขางเดยว [18] ระดบความรนแรงของการไดยนทลดลงมความแตกตางกนไป ผปวยบางรายอาจมระดบการไดยนลดลงไมมาก ในขณะทบางรายอาจมอาการรนแรงจนถงขนหหนวก เชอกอโรคบางชนดอาจทาใหระดบการไดยนลดลงไดมาก เชน ในกรณทเกดภาวะเยอหมสมองหรอเนอสมองอกเสบ กรณทตดเชอหดเยอรมนในระหวางอยในครรภมารดา (ทาใหทารกทคลอดออกมาหหนวก) เหลานเปนตน รปแบบของระดบการไดยนทลดลงจะไมมความจาเพาะ ในการวนจฉยภาวะนมกตองทาการตดสาเหตอนๆ ของการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงออกไปกอน การซกประวตเกยวกบการตดเชอในอดต (ซงมโอกาสเกดภาวะนไดตงแตผปวยอยในครรภมารดา การซกประวตจงอาจตองซกยอนกลบไปตงแตผปวยยงเดก) การตรวจรางกายหากผปวยกาลงมอาการเจบปวยอย กจะพบอาการแสดงไปตามโรคทเปน เชน มผนแดง มไข สองตรวจชองหมกเปนปกต ยกเวนในรายทมภาวะ Ramsay Hunt syndrome (Herpes zoster oticus) ซงเกดจากการตดเชอ Varizella zoster virus (VZV) ทเสนประสาทใบหนา (Facial nerve หรอ Cranial nerve VII) อาจตรวจพบผนแดงหรอตมนาใสบรเวณผวหนงหนาห ทใบห และในชองหได ภาวะนมกจะทาใหเกดอมพาตของใบหนาขางทเปน มอาการปวดทผน และมการสญเสยการไดยนของหขางทเปนนดวย การรกษาภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงทมสาเหตมาจากการตดเชอ หากพบผปวยในภาวะทมการสญเสยการไดยนไปแลวมกไมสามารถรกษาใหดขนได สวนการชวยเหลอผปวยกลมนทาไดโดยใหใสเครองชวยฟง ฝงประสาทหเทยม และบาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน แตหากพบผปวยในภาวะทกาลงมการตดเชออย การรกษาทดทสดกคอการใหยารกษาไปตามชนดของเชอกอโรคทเปน เชน ยาปฏชวนะ ยาตานไวรส รวมถงยาสเตยรอยดในบางโรค รวมไปกบการรกษาประคบประคองอาการเพอใหผปวยหายจากโรคใหเรวทสด สวนการปองกนโรคทไดผลดคอการฉดวคซนปองกนโรค และการปองกนการตดตอของโรคในชองทางตางๆ เชน ทางเลอด ทางเพศสมพนธ ทางการสมผสรางกาย เหลานเปนตน ภาวะประสาทหเสอมจากพนธกรรม (Hereditary hearing impairment) ความผดปกตของพนธกรรมบางอยางสามารถทาใหผปวยมภาวะสญเสยการไดยนได โดยอาจเปนการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง การสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง หรอการสญเสยการไดยนแบบผสมกได ภาวะทมความผดปกตอาจเกดจากความผดปกตทางพนธกรรมแบบ Dominant, Recessive, X-linked, หรอ Mitochondrial กได ความผดปกตทเกดอาจมอาการผดปกตของระบบอวยวะอนรวมดวยในลกษณะกลมอาการ (Syndromic) หรอเกดแบบไมใชกลมอาการ (Non-syndromic) กได

149

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Sensorineural hearing loss (ตอ) ปจจบนมยนส (Gene) มากกวา 100 ยนส ทเชอวามความสมพนธกบภาวะการสญเสยการไดยน [15] ผปวยกลมนมกมประวตคนในครอบครวหรอญาตทางสายเลอดทมอาการผดปกตแบบเดยวกน ตรวจรางกายนอกจากความผดปกตของระดบการไดยนแลว ยงอาจพบความผดปกตในระบบอวยวะอนๆ ตามแตชนดของกลมอาการทเปนดวย อาการสญเสยการไดยนจากสาเหตนมกเปนแตกาเนดหรอเรมเปนตงแตวยเดก (แตบางความผดปกตอาจมาเรมมอาการตอนวยรนหรอผใหญตอนตนได) ตวอยางของความผดปกตทมลกษณะเปนกลมอาการ เชน Usher syndrome (Autosomal recessive), Bronchio-oto-renal syndrome (Autosomal dominant), X-linked mixed hearing loss with stapes gusher (X-linked) สวนตวอยางของความผดปกตแบบไมใชกลมอาการนน สวนใหญ (ประมาณ 80 %) จะเปนความผดปกตในลกษณะ Autosomal recessive ในตาแหนงพนธกรรม DFNB1 โดยยนสทมความเกยวของคอยนส GJB2 ความผด ปกตแบบนจะมเพยงอาการสญเสยการไดยนเพยงอยางเดยว โดยไมมอาการในระบบอวยวะอนรวมดวย ความผดปกตของระดบการไดยนในแตละชนดของความผดปกตทางพนธกรรมนนมความแตกตางกนอยางหลากหลาย ภาวะทเปนมกเปนในหทง 2 ขาง ระดบความรนแรงอาจตงแตเลกนอยจนถงขนสญเสยการไดยนอยางรนแรง และมกไมมรปแบบจาเพาะ การรกษาในผทมการสญเสยการไดยนจากพนธกรรมนไมสามารถรกษาใหหายขาดได โรคมเนยร (Ménière’s disease) โรคมเนยร (Ménière’s disease หรอ Endolymphatic hydrops) เปนโรคทเกดจากการทมเอนโดลมฟเพมขนมากภายในหชนใน ทาใหเยอบภายในหชนในบวมนา และบางครงเกดการฉกขาดจนทาใหเอนโดลมฟกบเพอรลมฟผสมกน แลวทาใหเกดอาการสญเสยการไดยนตามมา ถาเยอทฉกขาดปดสมาน (Healing) ได อาการสญเสยการไดยนกจะดขน ทาใหมอาการเปนๆ หายๆ [3] สาเหตทเอนโดลมฟในผปวยโรคนมปรมาณเพมขนมากนนยงไมทราบแนชด เชอวาอาจเกดจากภาวะการอกเสบจากภมคมกน การตดเชอ หรอการบาดเจบ [2] อาการของโรคจะพบลกษณะ 3 อยางรวมกน (Triad) คออาการเวยนศรษะเกดเปนพกๆ (Episodic vertigo), การสญเสยการไดยน (Hearing loss), และอาการเสยงในห (Tinnitus) นอกจากนยงอาจพบอาการอนๆ เชน หออ คลนไส อาเจยนไดดวย อาการวงเวยนศรษะจะเกดขนเปนพกๆ โดยกอนเวยนศรษะอาจรสกหออ มเสยงในห และมการไดยนเสยงลดลงนามากอน เมอเกดอาการอาจเวยนศรษะอยหลายนาทหรอถง 2 – 3 ชวโมง [2] และอาจมคลนไส อาเจยน รวมดวย พอพนจากระยะทเกดอาการเวยนศรษะ บางคนจะมความรสกการทรงตวไมปกต การไดยนอาจดขนในชวงระยะแรกของโรค หลงจากนนกจะเกดอาการเวยนศรษะอก โดยคาดเดาเวลาทจะเกดอาการไมได อาการในระยะแรกของโรคมกมอาการเวยนศรษะเดน สวนในระยะหลงมกมอาการสญเสยการไดยนและเสยงในหเดน สาหรบการสญเสยการไดยนทเกดขนในผปวยโรคนจะเปนการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง ผปวยเกอบทงหมดจะมอาการในหเพยงขางเดยว (มเพยงสวนนอยทสญเสยการไดยนในหทง 2 ขาง) การสญเสยการไดยนจะเปนๆ หายๆ (Fluctuating) ตามลกษณะของโรค แตยงเวลาผานไปกมกจะยงแยลง (Progressive) ในระยะแรกการสญเสยการไดยนจะเกดขนในชวงเสยงความถตา (Low frequency loss) กอน จากนนในระยะตอมามกจะแยลงจนมระดบการไดยนลดลงในทกความถ และลดลงอยางถาวร ระดบความรนแรงของการไดยนทลดลงอาจตงแตระดบปานกลางจนถงรนแรงมาก ในการวนจฉยโรคนการซกประวตอาการทเกดขนยอนกลบไปจงมความสาคญมาก การสองตรวจชองหมกพบวาปกต การตรวจสมรรถภาพการไดยนแลวพบลกษณะความผดปกตทเขาไดกบโรคกมความสาคญตอการวนจฉย การสงตรวจทดสอบเกยวกบการทรงตว รวมถงการวนจฉยแยกโรคอนๆ ออกไปกมความสาคญตอการวนจฉยเชนกน หากพบผปวยทสงสยเปนโรคนควรสงตวไปพบแพทย ห คอ จมก เพอทาการวนจฉยยนยนและทาการรกษา ผปวยหลายรายตอบสนองไดดตอการรกษาเพอลดอาการวงเวยนศรษะ ซงทาไดโดยใหการยาเพอลดอาการวงเวยนศรษะ และการใหยาขบปสสาวะ (Diuretic) เพอหวงผลในการควบคมระดบของเหลวภายในหชนใน รวมถงการบาบดฟนฟเกยวกบภาวะการทรงตว การรกษาดวยวธอนๆ ทม เชน การใหผปวยใชเครองมอเพมความดนในหชนกลาง (Meniett device) เพอลดอาการเวยนศรษะ, การฉดยา Gentamicin หรอสเตยรอยด เชน Dexamethasone เขาในหชนกลาง การผาตด การดแลดานจตใจ การดแลในเรองความพรอมในการทางาน เหลานเปนตน [19] สวนในเรองการสญเสยการไดยนเมอเกดขนอยางถาวรแลวไมสามารถรกษาใหหายได การชวยเหลอทาไดโดยใหใสเครองชวยฟง บาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน ภาวะสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงเฉยบพลนโดยไมทราบสาเหต (Idiopathic sudden sensori-neural hearing loss) ภาวะนเปนภาวะการสญเสยการไดยนทเกดขนโดยไมทราบสาเหต (Idiopathic) ลกษณะอาการจะมการสญเสยการไดยนเกดขนแบบฉบพลน (มกใชเวลาในการเกดอาการไมเกน 24 ชวโมง) ในบางรายอาจพบอาการหลงจากตนนอน โดยไมมสาเหตนามากอน สาเหตทแทจรงของโรคนนยงไมทราบ เชอวาอาจเกดจากเชอไวรส ความผดปกตของหลอดเลอด หรอการบาดเจบของหชนใน

150

ตวอยางโรคและภาวะทเปนสาเหตของ Sensorineural hearing loss (ตอ) ลกษณะการสญเสยการไดยนทเกดขนเปนการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง มกจะเกดในหเพยงขางเดยวเสมอ (Unilateral) ระดบความรนแรงเปนไดตงแตเลกนอยถงรนแรงมาก ลกษณะของออดโอแกรมไมมความจาเพาะ นอกจากการสญเสยการไดยนแลว ในผปวยบางรายจะมอาการเสยงในห หรอเวยนศรษะรวมดวย ในการวนจฉยสงทสาคญคอตองวนจฉยแยกโรคอนๆ ทเปนสาเหตของการสญเสยการไดยนออกไปเสยกอน การซกประวตอาการ และระยะกอโรค (Onset) ของการสญเสยการไดยนเปนเรองสาคญ สองตรวจชองหมกปกต การตรวจสมรรถภาพการไดยนมสวนสาคญในการชวยวนจฉยและตดตามอาการ การดาเนนโรคในผปวยกลมนสวนใหญมกดขนไดเอง โดยอาจกลบมามการไดยนเปนปกตหรอมระดบการไดยนดขนบางสวนไดภายในเวลาไมกวนจนถง 2 – 3 เดอน [20] สวนนอยของผปวยระดบการไดยนจะไมดขน การรกษาโรคนควรทาโดยแพทย ห คอ จมก ซงแนวทางการรกษายงไมเปนทตกลงกนชดเจน [15] วธการรกษามตงแตการเฝาสงเกตอาการ การใหยาสเตยรอยดชนดกนหรอฉดเขาภายในหชนกลาง การใหยาขยายหลอดเลอด การใหยาตานการแขงตวของเลอด และการใหยาขบปสสาวะ ในผปวยสวนนอยทอาการไมดขน ยงคงมภาวะการสญเสยการไดยนเกดขนแบบถาวร หากหอกขางหนงทไมเกดอาการยงมการไดยนทดอย กจะยงสามารถดารงชวตตามปกตไดหากผปวยรขอจากดของตนเอง แตในรายทหอกขางหนงมระดบการไดยนไมดเชนกน จาเปนตองไดรบการชวยเหลอ เชน ใสเครองชวยฟง ฝงประสาทหเทยม บาบดฟนฟโดยนกแกไขการไดยน เนองอกของเสนประสาทห (Acoustic neuroma) เนองอกของเสนประสาทห (Acoustic neuroma หรอ Vestibular schwannoma) เปนเนองอกชนดทไมใชมะเรง (Benign tumor) ทเกดขนบนเสนประสาทห เนองอกชนดนสวนใหญเกดขนเอง (Sporadic form) และมสวนนอย (ประมาณ 5 % ของผปวย [21]) ทมความ สมพนธกบโรค Neurofibromatosis type II (NF2) ซงเปนโรคทางพนธกรรมททาใหเกดเนองอกขนในระบบประสาท อายของผปวยทเรมพบเนองอกชนดนมกอยในชวง 30 – 60 ป พบไดทงในเพศชายและเพศหญง เนองอก Acoustic neuroma มกโตขนอยางชาๆ ผปวยบางรายใชเวลาหลายปจงจะแสดงอาการ อาการแรกทพบบอยทสดในผปวยกลมนคอมภาวะสญเสยการไดยนขางเดยว (Unilateral) บางรายจะมอาการหออ เสยงในห และวงเวยนศรษะรวมดวย ผปวยเพยงนอยรายทมสาเหตการเกดสมพนธกบโรค Neurofibromatosis type II อาจมเนองอกเกดขนทหทง 2 ขาง (Bilateral) ได และแสดงอาการตงแตอายประมาณ 30 ปตนๆ [21] เมอเนองอกมขนาดโตขนจะไปกดเบยดเสนประสาทและสวนของสมองทอยขางเคยง ทาใหอาจเกดอาการชาทใบหนา ใบหนาเปนอมพาต ปวดศรษะ ปวดห กลนลาบาก มองเหนภาพซอน ถาโตจนกดกานสมอง (Brain stem) อาจทาใหสบสน กดการหายใจ และเสยชวต (แตโอกาสในการทาใหเสยชวตนอย มกเกดขนในกรณทกอนเนองอกมขนาดใหญมาก) การซกประวตในผปวยกลมนอาจพบอาการดงทกลาวมา สองตรวจชองหมกปกต ตรวจรางกายทางระบบประสาทในกรณทกอนมขนาดใหญอาจพบอาการจากการกดเบยดเสนประสาทสมอง การตรวจสมรรถภาพการไดยนจะพบการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงทเกดขนในหขางเดยว (Unilateral) โดยไมมรปแบบจาเพาะ ระดบการไดยนมกลดลงอยางชาๆ และอาจเกดรวมกบอาการมเสยงในหขางเดยว หากพบลกษณะเชนนในการตรวจสมรรถภาพการไดยนเพอการคดกรองโรค ควรสงผปวยไปทาการตรวจวนจฉยกบแพทย ห คอ จมก ตอไป การตรวจวนจฉยยนยนทาไดโดยการสงตรวจภาพคลนแมเหลกไฟฟาหรอภาพรงสคอมพวเตอร จะพบกอนเนองอกอยทบรเวณ Cerebellopontine angle การรกษาเนองอกชนดนขนอยกบขนาด ถามขนาดเลกมากอาจใชการเฝาสงเกตตดตามขนาดของเนองอกเปนระยะ ถาขนาดกอนโตขน การรกษาทาไดโดยการผาตด หรอใชรงสรกษา เชน Stereotactic radiotherapy หลงจากการรกษาดวยการผาตดหรอใชรงส ผปวยบางสวนอาจมภาวะแทรกซอนจากการรกษาได การพยากรณโรคของเนองอกชนดนคอนขางด โอกาสทาใหเสยชวตนอย หลงการรกษาโดยการผาตดผปวยมกหายจากโรค บางสวนอาจมภาวะเสยงในหตกคางและมการสญเสยการไดยนอยางถาวร ผปวยสวนนอยอาจกลบเปนซา (Recurrence) หลงจากทาการรกษาแลวได ความผดปกตของการไดยนจากระบบประสาท (Neural hearing disorder) คอภาวะความผดปกตใดๆ กตามทเกดขนเหนอตอระดบหชนในขนไป (ภาวะความผดปกตทเกดขนตงแตเสนประสาทหไปจนถงเนอสมอง) ซงทาใหเกดการสญเสยการไดยนขน เชน เนองอกของเสนประสาทห, การอกเสบของเสนประสาทห, โรค Multiple sclerosis, หรอโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) ททาใหเกดภาวะสมองขาดเลอด (Infarction) ลกษณะของความผดปกตของการไดยนจากระบบประสาทนขนอยกบตาแหนงทเกดโรค [2] ถาความผดปกตเกดขนทเสนประสาทห มกเกดปญหาการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงเปนหลก รวมกบมปญหาในการเขาใจคาพด เมอตาแหนงทเกดโรคยงอยสงขน เชน ทกานสมอง (Brain stem) และทสมองสวนขมบ (Temporal lobe) ปญหาในเรองการสญเสยการไดยนจะลดนอยลง แตปญหาในเรองการเขาใจคาพด (Speech perception) จะเดนชดขน

151

ตวอยางของภาวะความผดปกตของการไดยนจากระบบประสาท เชน โรคของเสนประสาทห Auditory neuropathy (AN) เปนโรคทพบตงแตในวยเดก ผปวยจะมภาวะการทางานของเซลลขนดานนอกภายในหชนในปกต แตเกดปญหาไมสามารถสงสญญาณประสาทไปตามเสนประสาทหและสมองอยางเปนปกตโดยไมทราบสาเหต ทาใหผปวยมปญหาสญเสยการไดยนและความเขาใจในคาพด เนองอก (Tumor), มะเรง (Cancer), ถงนา (Cyst), หรอภาวะหลอดเลอดโปงพอง (Aneurysm) ชนดใดกตาม ทเกดขนบรเวณ Cere-bellopontine angle กเปนสาเหตทาใหสญเสยการไดยนได ซงเนองอกในตาแหนงนทพบไดบอยทสดกคอ Acoustic neuroma นนเอง นอกจากนยงอาจพบเนองอกชนดอนๆ ในตาแหนงน เชน Lipoma หรอ Meningioma แตพบไดนอยกวา ภาวะการอกเสบตดเชอของเสนประสาทห (Cochlear neuritis) ทาใหเกดการสญเสยการไดยนอยางเฉยบพลน ในกรณทเกดจากเชอซฟลสอาจทาใหเกดภาวะ Meningo-neurolabyrinthitis คอการตดเชอซฟลสททาใหเกดการอกเสบทงในหชนในและเสนประสาทห ซงอาจพบในภาวะการตดเชอซฟลสแตกาเนด หรอเกดใน Secondary syphilis หรอ Tertiary syphilis กได [2] ภาวะความผดปกตทเกดขนกบกานสมอง (Brain stem) เชน ภาวะสมองขาดเลอด (Infarct), เนองอก Glioma, หรอโรค Multiple sclerosis กทาใหเกดปญหาการสญเสยการไดยนและความเขาใจในคาพดได ความผดปกตทเกดขนกบสมองสวนขมบ (Temporal lobe) เชน ภาวะสมองขาดเลอด (Infarction) จากโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke หรอ Cerebrovascular accident) ทงชนดทเกดจากหลอดเลอดสมองอดตนหรอแตก สามารถทาใหเกดความผดปกตของการไดยนได โดยทสวนใหญจะทาใหเกดปญหาในดานการเขาใจคาพด สวนระดบการไดยนมกจะยงปกต ยกเวนในรายทเกดความผดปกตขนในสมองสวนขมบทง 2 ขาง อาจมปญหาระดบการไดยนลดลงดวย [2] สาเหตอนๆ (Other causes) ความผดปกตอนๆ ทเปนสาเหตของภาวะการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยง เชน การบาดเจบของหจากการเปลยน แปลงความดนอากาศ (Barotrauma) ซงอาจทาใหเกดความเสยหายทงตอหชนนอก หชนกลาง และหชนในได, โรคเหตลดความดนอากาศ (Decompression sickness) ทเกดขนตอหชนใน, การบาดเจบจากการกระทบกระแทก (Direct trauma) บรเวณศรษะ ททาใหกระดกขมบแตกราว (Temporal bone fracture) และเกดความเสยหายตอหชนในหรอเนอสมอง, ความผดรปแตกาเนดของหชนใน (Malformation of inner ear), ความผดปกตทเกดจากภาวะภมคมกนตอตนเองในหชนใน (Autoimmune inner ear disease; AIED), ความผดปกตทางเมตาโบลก (Metabolic disorder) ไดแก การเปนโรคเบาหวาน (Diabetes mellitus), ไตวาย (Renal failure), ไขมนในเลอดสง (Hyper-lipidemia) รวมถงการสบบหรจด (Heavy smoking) ความผดปกตเหลานเชอวาไปทาใหเกดความผดปกตของหลอดเลอดภายในหชนใน ทาใหอาจเปนสาเหตของการสญเสยการไดยน [15]

การสญเสยการไดยนแบบผสม (Mixed hearing loss)

ภาวะการสญเสยการไดยนแบบผสม กคอภาวะความผดปกตทเกดทงการสญเสยการไดยนจากการนาเสยง และการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงรวมกน ผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของผทมความผดปกตกลมน จะพบวาผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดกมการลดลง และผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศกจะมการลดลงดวยเชนกน แตลดลงในระดบทมากกวาผลการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางกระดก ทาใหเกดลกษณะ Air-bone gap ขน (ในกรณของการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยทตรวจแตการนาเสยงผานทางอากาศจะพบเพยงลกษณะมระดบการไดยนจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศลดลง และระดบการไดยนทไดจากการตรวจดวยวธการนาเสยงผานทางอากาศทลดลงนนมกมรปแบบไมจาเพาะ)

สาเหตของการสญเสยการไดยนแบบผสมนน อาจจะเกดขนไดจากโรคหรอภาวะใดภาวะหนง ทมความรนแรงจนทาใหเกดปญหาทงตอการนาเสยงและระบบประสาทการรบเสยง เชน เกดการบาดเจบทศรษะ (Head trauma) ททาใหเกดการฉกขาดของเยอแกวห กระโหลกศรษะราว และเกดการบาดเจบของเนอสมองดวย หรอมการอกเสบตดเชอในหชนกลาง (Otitis media) แลวเกดการลกลามไปสการตดเชอทเยอหมสมอง

152

และเนอสมอง เปนตน หรอการสญเสยการไดยนแบบผสมนน อาจจะเกดจากโรคหรอภาวะททาใหเกดการสญเสยการไดยนจากการนาเสยงอยางหนง รวมกบโรคหรอภาวะททาใหเกดการสญเสยการไดยนจากระบบประสาทการรบเสยงอกอยางหนง ทไมไดเกยวของกนกได เชน ผสงอายทมปญหาโรคประสาทหเสอมตามอาย รวมกบมปญหาขหอดตนในชองห เปนตน [3,22]

นอกจากภาวะสญเสยการไดยนทง 3 กลมใหญดงทกลาวมาแลวน ยงมภาวะสญเสยการไดยนอกชนดหนงทอาจพบไดแตไมบอยนกในเวชปฏบตในประเทศไทย คอภาวะการแกลงไมไดยนเสยง (Functional hearing loss) ซงอาจเกดในคนทมระดบการไดยนปกตแลวแกลงทาเปนไมไดยนเสยง หรอเกดในคนทมภาวะสญเสยการไดยนในระดบหนง แตแกลงทาใหผลการตรวจมระดบทแยลงกวาความเปนจรงมากขน [2] ภาวะนมกเกดขนเมอผทมความผดปกตตองการไดรบผลบางอยาง (Secondary gain) เชน การเรยกรองความสนใจจากคนรอบขาง ตองการรบเงนชดเชยจากอาการเจบปวยเพมขน เปนตน หากสงสยวาผเขารบการตรวจสมรรถภาพการไดยนมภาวะน (เชน ไมยอมใหความรวมมอในการตรวจ, ทาการตรวจซาแลวผลการตรวจแตละครงตางกนมาก, ฟงเสยงพดไมไดยน แตผลการตรวจการนาเสยงผานทางอากาศในชวงความถของเสยงพดคอท 500 – 3,000 Hz เปนปกต) ควรสงตวผเขารบการตรวจไปทาการตรวจสมรรถภาพการไดยนซากบนกแกไขการไดยนทมทกษะและประสบการณ สวนใหญจะพอบอกไดวาแทจรงแลวผเขารบการตรวจมภาวะนหรอไม [15] การสงตรวจ Otoacoustic emissions (OAEs) และ Auditory brainstem response (ABR) audiometry โดยนกแกไขการไดยนทมทกษะและประสบการณ จะชวยใหทราบระดบการไดยนทแทจรงของผทมภาวะนและเปนหลกฐานยนยนในทางกฎหมายได [15]

เอกสารอางอง 1. American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation. Primary care

otolaryngology. 3rd ed. Virginia: American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery Foundation; 2011.

2. Stach BA. Clinical audiology: An introduction. 2nd ed. New York: Delmar, Cengage Learning; 2010.

3. Goelzer B, Hansen CH, Sehrndt GA, editors. Occupational exposure to noise: evaluation, prevention and control (Special report S64). Dortmund: WHO; 2001.

4. Patient.info. Deafness in adults [Internet]. 2014 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http:// patient.info/doctor/deafness-in-adults.

5. Waitzman AA. Medscape – Otitis externa [Internet]. 2014 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/994550-overview.

153

6. Derrer DT. WebMD – Ruptured eardrum: symptoms and treatments [Internet]. 2014 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.webmd.com/pain-management/ruptured-eardrum-symptoms-and-treatments.

7. Howard ML. Medscape – Middle ear, tympanic membrane, perforations [Internet]. 2014 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/858684-over view.

8. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Perforated eardrum [Internet]. 2015 [cited 2015 Jul 3]. Available from: http://www.entnet.org/ content/perforated-eardrum.

9. Ramakrishnan K, Sparks RA, Berryhill WE. Diagnosis and treatment of otitis media. Am Fam Physician 2007;76(11):1650-8.

10. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Ear tubes [Internet]. 2015 [cited 2015 Jul 4]. Available from: http://www.entnet.org/content/ear-tubes.

11. Shohet JA. Medscape – Otosclerosis [Internet]. 2013 [cited 2015 Jul 4]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/859760-overview.

12. U.S. National Library of Medicine. MedlinePlus: Medical encyclopedia - Otosclerosis [Internet]. 2015 [cited 2015 Jul 4]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ 001036.htm.

13. Browning GG, Swan IR, Gatehouse S. The doubtful value of tympanometry in the diagnosis of otosclerosis. J Laryngol Otol 1985;99(6):545-7.

14. Kashio A, Ito K, Kakigi A, Karino S, Iwasaki S, Sakamoto T, et. al. Carhart notch 2-kHz bone conduction threshold dip: a nondefinitive predictor of stapes fixation in conductive hearing loss with normal tympanic membrane. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137(3): 236-40.

15. Dobie RA. Hearing loss. In: Ladou J, Harrison R, editors. Current occupational and envi-ronmental medicine, 5th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2014. p. 151-68.

16. Dobie RA. Noise-induced hearing loss. In: Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck Surgery – Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 2189-99.

17. Mudd PA. Medscape – Ototoxicity [Internet]. 2014 [cited 2015 Jul 5]. Available from: http: //emedicine.medscape.com/article/857679-overview.

154

18. Cohen BE, Durstenfeld A, Roehm PC. Viral causes of hearing loss: a review for hearing health professionals. Trends Hear 2014;18:1-17.

19. Mayo clinic. Meniere's disease – Treatments and drugs [Internet]. 2012 [cited 2015 Jul 6]. Available from: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/menieres-disease/basics/ treatment/con-20028251.

20. Lee SS, Cho HH, Jang CH, Cho YB. Fate of sudden deafness occurring in the only hearing ear: outcomes and timing to consider cochlear implantation. J Korean Med Sci 2010; 25(2): 283-6.

21. Karriem-Norwood V. WebMD – Acoustic neuroma [Internet]. 2012 [cited 2015 Jul 6]. Available from: http://www.webmd.com/brain/acoustic-neuroma-causes-symptoms-treat-ments.

155

ภาคผนวก 2 การคานวณหาขนาดการสมผสเสยง (Noise dose)

156

การคานวณหาขนาดการสมผสเสยง (Noise dose) ในการดาเนนการแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามยนน มความจาเปนอยางยงทแพทยผแปลผลการตรวจจะตองไดรบความรวมมอจากฝายความปลอดภยและอาชวอนามยของสถานประกอบการ ในการบงชวาคนทางานรายใดบางทมการสมผสเสยงดงเกนระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป ซงการจะบงชไดวาคนทางานรายใดบางทมการสมผสเสยงดงเกนระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA นน ฝายความปลอดภยและอาชวอนามยของสถานประกอบการจะตองทาการคานวณหาขนาดการสมผสเสยง (Noise dose) ของคนทางานเสยกอน คาวา “ขนาดการสมผสเสยง (Noise dose)” ขององคกร OSHA [1] หรอคาวา “ขนาดการสมผสเสยงตอวน (Daily noise dose)” ขององคกร NIOSH [2] นน หมายถงปรมาณการสมผสเสยงรวมตอวนทคนทางานไดรบเมอเทยบกบเกณฑมาตรฐานระดบเสยงสงสดทยอมรบได มหนวยเปนเปอรเซนต โดยสาหรบองคกร OSHA นน ไดกาหนดระดบเสยงสงสดทยอมรบได (Permissible noise exposure) ไวทระดบ 8-hr TWA ไมเกน 90 dBA (หรอ Noise dose ไมเกน 100 %) และระดบเสยงทคนทางานจะตองเรมเขาโครงการอนรกษการไดยนไวทระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (หรอ Noise dose ตงแต 50 % ขนไป) โดยในการคานวณกรณทระยะเวลาทคนทางานสมผสเสยงดงไมเทากบ 8 ชวโมง กาหนดใหใช Exchange rate = 5 (ดความหมายของคาวา Exchange rate ไดในเนอหาในตารางท 8) คาทกาหนดโดยองคกร OSHA น จดวาเปนขอบงคบตามกฎหมายทตองปฏบตในประเทศสหรฐอเมรกา สาหรบกฎหมายของประเทศไทย มการกาหนดคามาตรฐานระดบเสยงสงสดทยอมรบไดไวในกฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบความรอน แสงสวาง และเสยง พ.ศ. 2549 [3] ซงกาหนดระดบเสยงสงสดทยอมรบใหคนทางานสมผสไดไวทระดบ 8-hr TWA ไมเกน 90 dBA (หรอ Noise dose ไมเกน 100 %) โดยกาหนด Exchange rate = 5 สวนระดบเสยงทคนทางานจะตองเรมเขาโครงการอนรกษการไดยน มการกาหนดไวในประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง หลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [4] ซงกาหนดไวทระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (หรอ Noise dose ตงแต 50 % ขนไป) แมวาประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง หลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [4] จะไมไดกาหนดเอาไววาใหใช Exchange rate เทาใดในการคานวณ ในกรณทคนทางานสมผสเสยงดงเปนระยะเวลาไมเทากบ 8 ชวโมง แตเนองจากในกฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบความรอน แสงสวาง และเสยง พ.ศ. 2549 [3] กาหนด Exchange rate = 5 ไว จงมความเหนสนบสนนใหใช Exchange rate = 5 ในการคานวณหาคา Noise dose เพอบงชวาคนทางานรายใดบางทสมผสเสยงดงในระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (หรอ Noise dose ตงแต 50 % ขนไป) บาง

157

สาหรบการคานวณหาคา Noise dose แยกเปน 2 กรณ คอกรณทใชเครอง Sound level meter วดเสยงแบบตามพนท (Area sampling) กบกรณทใชเครอง Noise dosimeter วดเสยงแบบตดตวคนทางาน (Personal sampling) รายละเอยดวธการคานวณ เปนดงน 1. กรณวดเสยงแบบตามพนท (Area sampling) กรณทใชเครอง Sound level meter วดเสยงแบบตามพนท (Area sampling) นน เหมาะกบการประเมนระดบการสมผสเสยงในสถานการณทคนทางานอยในบรเวณพนทเดยวตลอดเวลาทางาน โดยอาจไมไดเคลอนทไปพนทอนเลย หรอมการเคลอนทไปทางานในพนทอนไมมากนก เชน มพนทการทางานอย 3 – 4 พนท โดยการเขาไปทางานในแตละพนทกใชเวลาคอนขางนาน ดงนเปนตน ในการคานวณคา Noise dose จากการใชเครอง Sound level meter วดระดบเสยงในแตละพนทการทางานนน ทาไดโดยใชสตรดงตอไปน [1]

100 ⋯

เมอ C = ระยะเวลาทคนทางานสมผสเสยงจรงในแตละพนท (หนวยเปนชวโมง) T = ระยะเวลาทสมควรใชในการสมผสเสยงในแตละพนทหรอ Reference duration (หนวยเปนชวโมง) โดยคานวณไดจากสตรดงตอไปน

82 /

และ L = ระดบเสยงทตรวจวดไดในแตละพนท (หนวยเปน dBA) 5 = คา Exchange rate ทใชในการคานวณ หรอเพอความสะดวกอาจใชการเปดตารางสาเรจรปขางลางน ในการหาคา T จากคา L กได

L (dBA) T (Hours) L (dBA) T (Hours) L (dBA) T (Hours) L (dBA) T (Hours) 80 32.0 90 8.0 100 2.0 110 0.50 81 27.9 91 7.0 101 1.7 111 0.44 82 24.3 92 6.1 102 1.5 112 0.38 83 21.1 93 5.3 103 1.3 113 0.33 84 18.4 94 4.6 104 1.1 114 0.29 85 16.0 95 4.0 105 1.0 115 0.25 86 13.9 96 3.5 106 0.87 116 0.22 87 12.1 97 3.0 107 0.76 117 0.19 88 10.6 98 2.6 108 0.66 118 0.16 89 9.2 99 2.3 109 0.57 119 0.14

158

ตวอยางการคานวณโดยใชสตรขางตน เชน คนทางานรายหนงทางานวนละ 9 ชวโมง โดยทางานในพนททมระดบเสยงดง 87 dBA เปนเวลานาน 5 ชวโมง จากนนจะยายไปทางานในพนททมเสยงดง 72 dBA เปนเวลานาน 2 ชวโมง แลวยายไปทางานในพนททมระดบเสยงดง 93 dBA นาน 0.5 ชวโมง และสดทายไปทางานในพนททมระดบเสยงดง 80 dBA นาน 1.5 ชวโมง ตามลาดบ จะทาการคานวณไดดงน

1005

12.12

97.00.55.3

1.532.0

100 0.413 0.021 0.094 0.047

41.3 2.1 9.4 4.7

57.5% สรปคอคนทางานรายนมคา Noise dose = 57.5 % (โดยแยกเปนคา Partial noise dose ในการทางานแตละพนทไดดงน การทางาน 5 ชวโมงแรก ระดบเสยง 87 dBA คดเปน Partial noise dose = 41.3 %, การทางาน 2 ชวโมงถดมา ระดบเสยง 72 dBA คดเปน Partial noise dose = 2.1 %, การทางาน 0.5 ชวโมงถดมา ระดบเสยง 93 dBA คดเปน Partial noise dose = 9.4 % และการทางาน 1.5 ชวโมงสดทาย ระดบเสยง 80 dBA คดเปน Partial noise dose = 4.7 % ตามลาดบ) หากไมใชสตรคานวณตามวธทแสดงมาน อกทางเลอกหนงในการคานวณทมความสะดวก คอการใชโปรแกรมคานวณสาเรจรปซงมผใหบรการอยในระบบอนเตอรเนต ซงกเปนอกวธทสามารถหาคา Noise dose ไดเชนเดยวกน เนองจากคนทางานรายนมคา Noise dose = 57.5 % (ซงวามากกวา 50 % ขนไป แตไมเกน 100 %) คนทางานรายนจงตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยนตามประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [4] และสถานประกอบ การจะตองหาวธควบคมระดบเสยงในพนทการทางานใหกบคนทางานรายน และตองตรวจสมรรถภาพการไดยนใหกบคนทางานอยางนอยปละครง และแพทยผแปลผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนใหกบคนทางานรายน จะตองแปลผล Monitoring audiogram โดยเทยบผลกบ Baseline audiogram ดวย (โดยฝายความปลอดภยและอาชวอนามยของสถานประกอบการจะตองแจงใหแพทยผแปลผลการตรวจทราบวาคนทางานรายนสมผสเสยงดงเกนระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป (คอมระดบ Noise dose ตงแต 50 % ขนไป) และผททาหนาทจดเกบผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในสถานประกอบการ จะตองนาขอมล Baseline audiogram มามอบใหกบแพทยผแปลผลการตรวจเพอใชทาการแปลผลเทยบกบ Baseline audiogram ดวย) 2. กรณวดเสยงแบบตดตวคนทางาน (Personal sampling) สาหรบกรณทใชเครอง Noise dosimeter ทาการวดเสยงแบบตดตวคนทางาน (Personal sampling) จะเหมาะกบการประเมนระดบการสมผสเสยงในกรณทคนทางานเคลอนยายตาแหนงททางานอยบอยครงหรอตลอดทงวน เนองจากเครอง Noise dosimeter นจะตดอยทตวคนทางานดวยตลอดชวงเวลาททาการวด

159

ระดบเสยง ในการวดคาทไดจากเครอง Noise dosimeter จะแสดงผลเปนคา Noise dose อยแลว จงสามารถนามาใชพจารณาดาเนนการเกยวกบโครงการอนรกษการไดยนไดเลย โดยในการตงคาของเครอง Noise dosimeter กอนทาการตรวจวด ใหทาการตงคาเครองดงน [5] Criterion level = 90 dBA Exchange rate = 5 dBA Integrated range = 80 – 140 dBA Response = Slow Frequency weighting = A-weighting หากคา Noise dose ทไดมคาตงแต 50 % ขนไปแตไมเกน 100 % แสดงวาคนทางานผนนจะตองเขารวมโครงการอนรกษการไดยนตามประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง หลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553 [4] แตหากคา Noise dose ทได มคาเกน 100 % แสดงวาคนทางานผนนสมผสเสยงดงเกนเกณฑมาตรฐานทยอมรบได ตามกฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบความรอน แสงสวาง และเสยง พ.ศ. 2549 [3] จะตองดาเนนการแกไขตามทกฎหมายไดกาหนดไวตอไป เอกสารอางอง 1. Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Occupational safety and health

standards – Standard number 1910.95 [Internet]. 2015 [cited 2015 May 5]. Available from: https://www.osha.gov.

2. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Criteria for a recommended standard: Occupational noise exposure – Revised criteria 1998 (NIOSH Publication No. 98-126). Cincinnati: NIOSH; 1998.

3. กฎกระทรวงกาหนดมาตรฐานในการบรหารและการจดการดานความปลอดภย อาชวอนามย และสภาพแวดลอมในการทางานเกยวกบความรอน แสงสวาง และเสยง พ.ศ. 2549. ราชกจจานเบกษา เลม 123 ตอนท 23 ก. (ลงวนท 6 มนาคม 2549).

4. ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรอง หลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553. ราชกจจานเบกษา เลม 127 ตอนพเศษ 64 ง. (ลงวนท 20 พฤษภาคม 2553).

5. Sriwattanatamma P, Breysse P. Comparison of NIOSH noise criteria and OSHA hearing conservation criteria. Am J Ind Med 2000;37(4):334-8.

160

ภาคผนวก 3 ตวอยางใบรายงานผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย

ใบรายงานผลการตรวจ

สมรรถภาพการไดยนในงานอาชวอนามย ศนยอาชวเวชศาสตร โรงพยาบาลวฒนาอาชวะ เลขท 12345 ถ.สขมวท ต.แสนสข อ.เมองชลบร จ.ชลบร 20130 โทรศพท: 038-111-111 โทรสาร: 038-222-222 อเมล: occ@wattana.co.th

ชอ-นามสกล..............................................................เลขทบตรประชาชน/บตรขาราชการ/หนงสอเดนทาง..........................................เพศ ชาย หญง อาย....................ป วนเดอนปททาการตรวจ...................................................เวลา......................................... ชนดของเครองตรวจ Manual audiometer Békésy audiometer Microprocessor audiometer ชอรนเครองตรวจ..............................หมายเลขเครอง..............................วนเดอนปทตรวจการสอบเทยบครงสดทาย.......................... เทคนคทใชตรวจ BSA 2012 ASHA 2005 ขอมลอนๆ (ถาม).................................................................................................. ประเภทการตรวจในครงน ออดโอแกรมพนฐาน (Baseline audiogram) ออดโอแกรมตดตาม (Monitoring audiogram) ออดโอแกรมยนยน (Confirmation audiogram) ออดโอแกรมอนๆ (ระบ) ……………..........………….

ประวตเกยวกบห สมผสเสยงดงภายใน 12 ชวโมงทผานมา? ไมสมผส สมผส ขณะนมอาการเสยงในห (Tinnitus)? ไมม ม ชวงนเปนหวด คดจมก หออ หอกเสบ? ไมเปน เปน ในอดตเคยมประวตเปนโรคเกยวกบห? ไมเคย เคย (รายละเอยด)..............................................................................................................................

ผลการตรวจ หขวา ................................................................................. หซาย ................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. คาแนะนาของแพทย ..............................................................................................................................................................................................

ผทาการตรวจ.................................................................. แพทยผแปลผล.................................................................. (นกแกไขการไดยน / แพทย / พยาบาลวชาชพ) ขอควรพจารณาเพมเตม หากลกจางทางานสมผสเสยงดงถงระดบ 8-hr TWA ตงแต 85 dBA ขนไป และการตรวจในครงนเปนการตรวจหาออดโอแกรมตดตาม (Monitoring audiogram) หรอออดโอแกรมยนยน (Confirmation audiogram) นายจางจะตองนาผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนของลกจาง ไปเปรยบเทยบกบผลการตรวจสมรรถภาพการไดยนพนฐาน (Baseline audiogram) ตามขอกาหนดในประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน เรองหลกเกณฑและวธการจดทาโครงการอนรกษการไดยนในสถานประกอบกจการ พ.ศ. 2553

-10500 1000 2000 800060003000 4000

Frequency in Hertz (Hz)

สญลกษณการบนทกผล AIR CONDUCTION Right = O (Red) Left = X (Blue)

Inten

sity i

n Dec

ibels

(dB H

L)

0102030405060708090

100110

162

ภาคผนวก 4 ประกาศกรมสวสดการและคมครองแรงงาน พ.ศ. 2553