GuidelinesMultidisciplinary Guidelines For The Management Of

TracheostomyAnd Laryngectomy Airway Emergencies

B. A. McGrath,1L. Bates,2* D. Atkinson3 and J. A. Moore3

1. Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine, University Hospital of South Manchester NHS FoundationTrust, Manchester, UK2. Specialist Registrar in Anaesthesia and Intensive Care Medicine, North Western Deanery, Manchester, UK3. Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, UK

RingkasanTrakeostomi dan laryngectomy dewasa dalam kegawatdaruratan respiratori jarang terjadi, tetapi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.The National Tracheostomy Safety Project menggabungkan kelompok pegendali kepentingan utama dengan keahlian multi-disiplin dalam manajemen jalan napas.the Intensive Care Society, the Royal College of Anaesthetists, ENT UK, the British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, the College of Emergency Medicine, the Resuscitation Council (UK) the Royal College of Nursing, the Royal College of Speech and Language Therapists, the Association of Chartered Physiotherapists in Respiratory Care and the National Patient Safety Agency.Sumber daya dan algoritma kedaruratan dikembangkan oleh konsensus, dengan mempertimbangkan pedoman yang telah ada, bukti dan pengalaman. Kelompok-kelompok pemangku kepentingan Ulasan algoritma darurat rancangan dan umpan balik juga diterima dari terbuka diskusi kelompok (peer review). Algoritma akhir menggambarkan pendekatan yang universal untuk mengelola keadaan darurat tersebut dan dirancang untuk diikuti oleh responden pertama. Proyek ini bertujuan untuk meningkatkan pengelolaan trakeostomi dan laryngectomy dalam kasus kritis..............................................................................................................................................................Correspondence to: B. A. McGrathEmail: brendan.mcgrath@nhs.netOn behalf of the Difficult Airway Society, the Intensive Care Society, the Royal College of Anaesthetists, ENT UK, the British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, the College of Emergency Medicine, Resuscitation Council (UK) the Royal College of Nursing, the Royal College of Speech and Language Therapists, the Association of Chartered Physiotherapists in Respiratory Care and with input from the National Patient Safety Agency.*Present position: Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal Bolton Hospital NHS Foundation Trust, Bolton, UK.Accepted: 1 May 2012

Tracheostomies dapat bersifat

sementara atau permanen dan dilakukan

dengan menggunakan teknik bedah terbuka,

atau perkutan. Lebih dari 5700 bedah

tracheostomies dilakukan pada orang

dewasa di Inggris selama tahun 2009/10,

bersama dengan perkiraan 5000-8000

tracheostomies perkutan dalam perawatan

kritis [1].Tracheostomies dilakukan untuk

berbagai indikasi klinis termasuk

manajemen obstruksi jalan napas atas,

perlindungan jalan nafas, untuk

memudahkan penyapihan dari ventilasi

mekanik, untuk memungkinkan ventilasi

jangka panjang dan untuk memberikan

bantuan dalam menghilangkan sekresi

saluran pernapasan [2].Sekitar 570

laryngectomies dilakukan di Inggris selama

2009/10 [1], mayoritas untuk karsinoma

laring, sehingga terjadi perubahan permanen

jalan napas; saluran napas bagian atas tidak,

dan tidak dapat, terhubung ke trakea. Secara

kolektif, kelompok-kelompok pasien bias

disebut sebagai 'leher bernapas', tapi

kebingungan dapat timbul jika penjaga tidak

memahami perbedaan antara prosedur dan

anatomi yang dihasilkan. Komplikasi

berikut trakeostomi dapat segera, jangka

pendek atau jangka panjang. Komplikasi

segera termasuk perdarahan dan kehilangan

jalan napas, dengan komplikasi jangka

pendek termasuk penyumbatan atau lengkap

atau sebagian akibat perpindahan tabung

trakeostomi. Komplikasi jangka panjang

termasuk tracheomalacia, trakea stenosis

atau masalah yang berkaitan dengan stoma

sendiri [3-6]. Berbagai perangkat nafas

buatan dapat dimasukkan ke trakeostomi

atau laryngectomy stoma dan ini mungkin

terjadi blok atau perpindahan alat sehingga

memblok jalan napas, yang mengarah

kepada bahaya terhadap pasien yang

signifikan. Kemungkinan dari kerusakan

tersebut tergantung pada lokasi kejadian

(misalnya unit perawatan kritis, kamar

operasi, bangsal, masyarakat) [4, 7-13],

yang mencerminkan kondisi yang mendasari

pasien dan perawat dan prasarana medis

yang tersedia untuk perawatan rutin dan

perawatan darurat [14].

Di Inggris, pedoman intubasi yang

sulit dari Difficult Airway Society (DAS)

[15] telah menjadi banyak anutan di bidang

anestesi di UK dan bidang terkait, seperti

perawatan kritis. Recomendasi yang mirip

seperti ini telah diproduksi juga di Negara-

negara lain [16-20].Pedoman nasional belum

tersedia untuk manajemen keadaan darurat-

trakeostomi terkait; namun, beberapa solusi

lokal telah dikembangkan sedikit demi

sedikit, situasi yang mirip dengan napas

umum keadaan darurat sebelum publikasi

algoritma DAS. Sebelum panduan tersebut,

keadaan darurat umumnyadikelola dengan

mengandalkan keterampilan yang diperoleh

secara individu dan pengalaman atau

pelajaran dari kesalahan sebelumnya

[21,22].Sorotan baru-baru ini jatuh lagi pada

manegemen jalan nafas di Inggris mengikuti

secara luas dipublikasikannyaProyek Audit

Nasional (NAP4) laporan mengenai

komplikasi utama manajemen airway [7, 8].

Setelah sekelompok insiden tak

diinginkan serius yang melibatkan kasus

‘neck breather; yang dijumpai di rumah sakit

di North West of England, insiden kritis

yang sama dilaporkan ke Badan Nasional

Inggris Keselamatan Pasien (NPSA) dimana

kasus serupa diidentifikasi [9, 10], publikasi

yang sama [4, 5, 11, 12, 23-27]. Sudah jelas

bahwa panduan sederhana, jelas dan

berwibawa yang sangat diperlukan, sama

dalam hal struktur dengan algoritma DAS

sebelumnya dan pedoman Resusitasi

Council (Inggris) sebelumnya [28].Pedoman

darurat trakeostomi dan laryngectomy ini

dikembangkan setelah berkonsultasi panjang

lebar dengan badan-badan kunci nasional

yang terlibat dalam perawatan trakeostomi,

menggabungkan umpan balik dari anggota

mereka dan memanfaatkan laporan kasus

dalam literatur.Tujuan artikel ini adalah

untuk menyajikan pedoman dan dasar

pemikiran mereka.

Metode: pedoman pengembangan

Para penulis ditugaskan di rumah

sakit setempat untuk memimpin dalam

mengembangkan pedoman untuk

pengelolaan keadaan darurat trakeostomi /

laryngectomy.Algoritma awal diuji dalam

skenario simulasi dan lingkungan klinis, dan

kemudian lebih lanjut disempurnakan

menggunakan umpan balik multidisiplin

selama tiga tahun.Setelah uji coba sumber

daya dalam pengaturan lokal ini, diakui

bahwa, jika disesuaikan lingkungannya,

pendekatan ini mungkin memenuhi

kebutuhan yang diidentifikasi oleh beberapa

organisasi yang disebutkan di atas.Oleh

karena itu, proposal yang diajukan kepada

Komite DAS dan pekerjaan ini secara resmi

diluncurkan sebagai proyek pengembangan

pedoman DAS yang disponsori pada

Pertemuan Ilmiah Tahunan DAS di

Cheltenham pada bulan November 2010.

Sebagai pemrakarsa proyek dan DAS

diakui implikasi yang lebih luas dari karya

ini, seorang Kerja Partai multi-disiplin,

multi-situs yang terdiri dari perwakilan-

perwakilan dari organisasi kunci, yaitu:

DAS, theIntensive Care Society (ICS), ENT

UK and the British Association of Oral and

Maxillofacial Surgeons (BAOMS).

Sebuah tinjauan literatur dilakukan

publikasi ilmiah yang tersedia hingga 2011

menggunakan database (Medline, Embase,

PubMed) dan mesin pencari (Google

Scholar) dan website resmi diakui (DAS,

Masyarakat Manajemen Airway, American

Society of Anesthesiologists, Eropa Society

of Anestesi). Bahasa Inggris dan publikasi

abstrak bahasa Inggris digeledah

menggunakan kata kunci dan filter,

menggunakan kata-kata yang relevan dan

frase, seperti 'trakeostomi', 'napas bedah',

'akses bedah', 'laryngectomy', dll Sejumlah

besar kertas, abstrak, kasus laporan, artikel

berbasis pendapat dan situs yang diambil,

tetapi tidak ada percobaan acak terkontrol

besar ditemukan. Selain itu, publikasi

sendiri tidak memiliki struktur yang koheren

yang jelas dan bukan meneliti topik dari

sudut pandang yang sangat spesifik. Dengan

demikian, pendapat ahli dalam bentuk

editorial, bab buku dan komentar juga

dipertimbangkan untuk menghasilkan

pedoman ini, menggunakan publikasi

tersedia hanya sebagai titik acuan.

Pedoman rancangan diuji dan

disempurnakan secara lokal sebelum

kembali diserahkan kepada organisasi

pemangku kepentingan. Pedoman yang

diterbitkan di website proyek

(http://www.tracheostomy.org.uk), dengan

link dari organisasi lain bersama dengan

undangan untuk meninjau anggota rekan,

untuk jangka waktu enam bulan. Selama

periode ini, sumber daya yang diakses>

28.000 kali dan algoritma darurat

didownload hampir 9000 kali. Sebanyak 452

komentar email yang diterima dari berbagai

jaringan kritis perawatan, trust NHS

individu, tim regional (medis, keperawatan

dan fisioterapi) dan juga komentar

internasional dari individu dan kelompok

yang sama di Amerika Serikat, Kanada,

Perancis, Spanyol, India dan Turki. Secara

umum, umpan balik positif dan mendukung

tujuan proyek, dengan banyak komentar

disesuaikan untuk dimasukkan dalam versi

final dari pedoman dengan izin kontributor '.

Komentar mengenai penerapan

algoritma untuk anak-anak diminta kontak

dengan rekan-rekan di Rumah Sakit Great

Ormond Street dan oleh karena itu Partai

Kerja memutuskan untuk fokus pedoman

saat ini murni pada orang dewasa, dimulai

proyek terpisah yang berkaitan dengan

pasien anak.

Versi-dekat final pedoman kemudian

secara resmi diserahkan oleh Partai Kerja

untuk beberapa organisasi dengan

kepentingan yang lebih luas di keselamatan

pasien, standar dan regulasi profesional,

termasuk: Royal College of Dokter-dokter

anestesi (RCoA), Royal College of Nursing

(RCN), Royal College of Speech and

Language terapis (RCSLT), Asosiasi

Chartered ahli fisioterapi di Perawatan

pernapasan (ACPRC), yang NPSA, College

of Emergency Medicine, yang Resuscitation

Council (Inggris), dan asosiasi pasien.

Pendanaan untuk proyek ini berasal

dari ICS (£ 1000) dan dari menjalankan

program keselamatan trakeostomi di Inggris

dan luar negeri.Calon dibebankan biaya

yang kecil (biasanya £ 25- £ 125) dan tentu

saja sponsor telah diperoleh dari industri,

digunakan khusus untuk memastikan bahwa

program tetap dapat diakses untuk calon

multi-disiplin.The RCoA memungkinkan

penggunaan yang programmer di-rumah

untuk mengembangkan dan memperbarui

sumber-sumber pengajaran dan orang-orang

untuk berhubungan e-Learning untuk modul

Kesehatan. Website ini dirancang, dikelola

dan diselenggarakan secara pribadi oleh

salah satu penulis (BAM) dengan mayoritas

sumber yang dikembangkan bersama antara

semua penulis dan anggota e-Learning untuk

tim Kesehatan, dengan masukan dari

anggota Partai Kerja. Aplikasi smartphone

telah dikembangkan oleh penulis, dengan

biaya yang terkait dipenuhi dari biaya

kursus.

Hasil: pedoman

Pasien dengan tracheostomies atau

laryngectomies dapat dianggap memiliki

saluran udara yang sulit untuk mengelola,

baik yang mengarah ke pembentukan

saluran napas stoma sendiri atau sebagai

hasilnya. Karena itu, beberapa prinsip dasar

yang disepakati oleh Partai Kerja yang akan

mendukung pengembangan pedoman.

Pertama, itu jelas dari awal analisis

bahwa informasi samping tempat tidur yang

berbeda dan algoritma yang diperlukan

untuk pasien dengan saluran udara bagian

atas yang berpotensi paten dan mereka

dengan laryngectomy [29]. Tanda-tanda

tidur-kepala (Gambar 1a & 2a)

dikembangkan untuk memungkinkan

informasi penting yang akan ditampilkan

dengan jelas dan segera tersedia untuk

responden dalam keadaan darurat, yang

konsisten dengan pandangan ICS, DAS dan

NPSA yang memiliki independen menyoroti

pentingnya memiliki informasi tentang

napas segera tersedia di samping tempat

tidur [7,8, 26, 30, 31] pasien. Hal ini

memungkinkan responden untuk

mengetahui langsung apakah pasien

memiliki pertimbangan khusus untuk

mengelola saluran napas bagian atas atau

trakeostomi stoma [32].Bedside informasi

juga dapat meringkas rincian penting

tentang sifat dan tanggal trakeostomi,

metode pembentukan stoma dan fungsi dari

setiap 'tinggal jahitan' untuk

menginformasikan responden mengelola

seperti insiden napas [32-37]. Sebagai

contoh, jika seorang tua tabung trakeostomi

bedah 4-hari menjadi pengungsi, orang bisa

cukup berharap untuk dapat menggantinya

(sebagai saluran stoma kemungkinan akan

tetap awalnya paten), sedangkan

penggantian trakeostomi perkutan berusia 4-

hari akan kemungkinan untuk membuktikan

jauh lebih sulit (sebagai jaringan stoma

saluran yang melebar mundur) [33, 38-41]

dan ini karena itu akan mempengaruhi

manajemen dari setiap upaya penggantian

dalam keadaan tertentu [42, 43].

Kedua, diakui bahwa algoritma

terpisah diperlukan untuk pasien dengan

saluran udara bagian atas yang berpotensi

paten dan mereka dengan laryngectomy

[29]. Namun, itu juga jelas bahwa akan ada

kesamaan, dengan manajemen pasien

laryngectomy mengikuti langkah-langkah

yang sama seperti untuk pasien trakeostomi,

tetapi tanpa unsur saluran napas bagian atas.

Serial ini menyarankan tindakan di kedua

algoritma harus menjelaskan sederhana,

penilaian langsung dan pengelolaan diblokir

atau pengungsi tabung dan kemudian maju

ke arah skenario yang lebih kompleks dan

opsi lanjutan harus pasien tidak menanggapi

intervensi sederhana.

Gaya keseluruhan algoritma itu harus

didasarkan pada diagram alir yang sangat

sukses yang diproduksi oleh DAS untuk

membangun keberhasilan bimbingan

sebelumnya [19, 44], menyoroti bagaimana

manajemen darurat yang efektif memerlukan

perencanaan lanjutan hati-hati dan

pendekatan tim multi-disiplin [7, 8]. Dua

prinsip lebih lanjut yang diadopsi dari

pekerjaan DAS sebelumnya, didukung oleh

kita kritis ulasan kejadian: oksigenasi pasien

membutuhkan prioritas (tidak harus

mengamankan jalan napas segera dan pasti,

kecuali diperlukan untuk oksigenasi); dan

bantuan terbaik harus dicari awal [15].

Idealnya, bantuan ini akan mencakup

anggota lain dari tim multi-disiplin yang

terlatih dan kompeten untuk menangani

keadaan darurat trakeostomi [27, 45, 46],

yang bekerja di lingkungan klinis cukup

dilengkapi [25, 31, 47-49].

Ada perdebatan mengenai berapa

banyak algoritma yang diperlukan untuk

mencakup semua situasi klinis.Partai Kerja

Ulasan contoh algoritma lokal rinci berfokus

pada unsur-unsur tertentu dari manajemen

trakeostomi (misalnya tabung diblokir,

stoma perdarahan, pasien menerima

ventilasi terkontrol). Namun, berbeda

dengan pendekatan spesifik-masalah ini,

Partai Kerja memutuskan untuk

mengembangkan algoritma generik yang

akan menutupi sebagian besar situasi klinis

yang umum dan mudah reversibel yang

timbul sementara menerima bahwa sejumlah

keadaan khusus memang ada (misalnya sakit

kritis pasien di unit perawatan intensif atau

pasien yang telah mengalami rekonstruksi

trakea kompleks). Ia merasa bahwa bahkan

dalam skenario yang rumit, kepatuhan

terhadap prinsip-prinsip manajemen airway

kunci tertentu akan bermanfaat, sementara

juga memungkinkan pelatihan yang

dibakukan [21, 50-52].

Partai Kerja mengakui bahwa

kompetensi dan pelatihan kemungkinan

akan dibagi antara orang-orang dari

responden primer dan sekunder. Responden

primer (biasanya perawat, dokter junior atau

bersekutu kesehatan profesional) perlu

dibimbing untuk mendeteksi masalah

saluran napas, untuk menilai trakeostomi

dan saluran napas patensi dan memberikan

oksigenasi darurat dasar. Responden

sekunder (biasanya ahli bedah anestesi,

intensivist, kepala dan leher atau praktisi

spesialis) akan memiliki keterampilan dalam

manajemen jalan napas konvensional dan

juga akan dipandu untuk menggunakan

keterampilan dalam mengelola trakeostomi

atau stoma [53]. Keterampilan ini dapat

mencakup teknik intubasi mulut / hidung

sulit, kemampuan untuk menggunakan

'lingkup fibreoptic untuk menilai atau

mengganti tabung trakeostomi dan

kemampuan untuk melakukan dan

mengelola saluran napas bedah darurat atau

trakeostomi.Ini menjadi jelas bahwa

algoritma diperlukan pembagian ke dalam

bagian untuk mencerminkan keterampilan

yang berbeda dari responden.

Akhirnya, Partai Kerja diakui bahwa

dengan semua bimbingan tersebut, manfaat

maksimal akan dicapai melalui pendidikan.

Algoritma sendiri akan memberikan hanya

titik acuan atau fokus untuk proses

pendidikan yang lebih luas. Adopsi lokal

dan pelatihan lokal akan membahas banyak

keadaan khusus yang dihadapi dalam bidang

klinis individu [54], dan karena itu

webbased demonstrasi dan diskusi tentang

algoritma bersama dengan sumber lainnya

termasuk lokakarya akan diperlukan dalam

jangka panjang.Akhirnya, Partai Kerja

diakui bahwa dengan semua bimbingan

tersebut, manfaat maksimal akan dicapai

melalui pendidikan. Algoritma sendiri akan

memberikan hanya titik acuan atau fokus

untuk proses pendidikan yang lebih luas.

Adopsi lokal dan pelatihan lokal akan

membahas banyak keadaan khusus yang

dihadapi dalam bidang klinis individu [54],

dan karena itu webbased demonstrasi dan

diskusi tentang algoritma bersama dengan

sumber lainnya termasuk lokakarya akan

diperlukan dalam jangka panjang.

Bagian berikut mencakup diskusi

dan penjelasan tentang algoritma, yang

ditunjukkan pada Gambar 1a dan 2a

rinci.Algoritma berlaku untuk setiap situasi

yang mendesak atau darurat yang

berkembang pada pasien dengan trakeostomi

atau laryngectomy.Tanda-tanda klinis yang

merugikan dapat dilaporkan atau diamati

dan mungkin (atau tidak mungkin) terkait

dengan napas kompromi.Seperti dengan

semua pasien sehat, penilaian napas terjadi

pertama.

Paten atas jalan napas: the 'algoritma

hijau' Algoritma ini (. Gambar 1b)

dipasangkan dengan tanda bedhead hijau

(Gambar 1a.)Dan mengasumsikan napas

atas yang berpotensi paten, yang berarti

bahwa itu adalah anatomis mungkin bagi

saluran napas bagian atas untuk terhubung

ke trakea dan dengan demikian secara

teoritis memungkinkan ventilasi dengan rute

ini. Hal ini berbeda dengan laryngectomy a.

Sebagai alasan asli untuk trakeostomi

mungkin telah menjadi napas atas yang sulit

atau tidak mungkin untuk mengelola, tanda

bedhead hijau dipasangkan menekankan

bahwa jalan napas mungkin sulit dan

mendokumentasikan kelas asli laringoskopi

dan perangkat saluran napas atau teknik

yang digunakan dengan sukses [55]. Namun,

sebagian besar pasien akan memiliki napas

atas yang bisa digunakan selain trakeostomi

yang [3].

Bantuan dan peralatan

Langkah pertama adalah untuk

meminta bantuan. Yang disebut akan

tergantung pada pasien, responden dan

lokasi. Tanda tidur-kepala akan

menampilkan rincian lokal khusus untuk

pasien ini di antaranya untuk menelepon dan

bagaimana untuk menghindari

keterlambatan. Daerah klinis merawat

pasien dengan tracheostomies harus dikelola

dan dilengkapi untuk melakukannya.Ini

termasuk penyediaan peralatan rutin dan

jalan napas darurat.Sebagian besar peralatan

harus di samping tempat tidur, biasanya

dalam kotak darurat khusus [36,

56].Peralatan tambahan juga harus dipanggil

(Tabel 1).Sebuah lingkup fibreoptic 'harus

tersedia di semua situs (termasuk bangsal) di

mana pasien dengan trakeostomi dirawat,

dan digunakan baik untuk memungkinkan

pemeriksaan posisi tabung, untuk membantu

dalam penggantian tabung atau untuk

memungkinkan manajemen dari saluran

udara bagian atas [42, 57]. Daerah khusus

seperti perawatan kritis akan membutuhkan

troli intubasi sulit, gelombang kapnografi

dan lingkup fibreoptic 'segera tersedia,

seperti yang direkomendasikan di NAP4

[43].

Penilaian bernapas

Mengikuti prinsip-prinsip bantuan

hidup dasar, langkah-langkah klinis pertama

mencoba untuk membuka jalan napas dan

mencari bukti bernapas [28]. Pasien

trakeostomi biasanya akan memiliki dua

saluran udara (saluran napas bagian atas asli

dan trakeostomi) dan penilaian klinis

berlangsung dengan melihat, mendengar dan

merasa di wajah dan trakeostomi tabung

atau stoma selama 10 s, berikut dasar

saluran napas bagian atas membuka

manuver. Sebuah sistem pernapasan anestesi

Mapleson C (biasa disebut sebagai 'Waters

sirkuit') dapat digunakan menempel pada

masker wajah ditempatkan di atas wajah

atau trakeostomi stoma, atau langsung ke

tabung trakeostomi.Tas dilipat dapat

menawarkan konfirmasi visual adanya

respirasi jika tas terlihat bergerak. Sirkuit ini

juga memungkinkan ventilasi, tetapi harus

digunakan hanya oleh orang-orang yang

kompeten untuk melakukannya, karena

bahaya dapat terjadi jika katup ekspirasi

yang tersisa ditutup

Table 1 Recommended bedside and emergency airway equipment for patients who have had a tracheostomy or laryngectomy.

1,2 Waveform kapnografi dan 'lingkup fibreoptic (cocok untuk segera digunakan) harus tersedia untuk semua pasien dengan trakeostomi. Di daerah perawatan dan spesialis kritis, ini harus segera tersedia. Untuk daerah lingkungan lainnya, ketersediaan

harus dalam beberapa menit (misalnya pada troli serangan jantung). Semua staf yang merawat pasien trakeostomi dan mereka yang menanggapi keadaan darurat harus tahu cara mengakses dan mengoperasikan perangkat ini sekitar jam.3 Ada pendapat yang saling bertentangan tentang apakah dilator trakea berguna dalam keadaan darurat.Ini harus disepakati secara lokal; pengaruh termasuk pasien karakteristik, jenis trakeostomi dilakukan dan dokter 'preferensi.

[58]. Gelombang kapnografi sangat

berharga ketika mengelola saluran udara dan

harus digunakan pada awal penilaian [7, 8,

59, 60]. Jika pasien bernapas, oksigen aliran

tinggi harus diterapkan pada wajah dan

trakeostomi. Hal ini akan membutuhkan dua

pasokan oksigen, yang mungkin

memerlukan penggunaan tabung oksigen

pada troli resusitasi. Pulse oksimetri dapat

menambahkan informasi berharga untuk

keberhasilan intervensi dan urgensi

intervensi selanjutnya.

Jika pasien tidak bernapas (apnea

atau sesekali napas) atau tidak ada tanda-

tanda kehidupan, maka cek pulsa harus

terjadi dan resusitasi cardiopulmonary

dimulai sesuai pedoman yang diterbitkan

[28]. Perhatikan bahwa dalam proses

resusitasi tersebut, langkah yang disebutkan

dalam sisa algoritma ini harus digunakan,

sebagai masalah trakeostomi primer

(misalnya trakeostomi tube penyumbatan)

mungkin telah menyebabkan penangkapan

kardiorespirasi.

Penilaian trakeostomi patensi

Dengan semua upaya resusitasi dan

pendekatan ke sakit kritis, penilaian patensi

jalan napas adalah langkah pertama dari

pendekatan akrab 'ABCDE'.Di sini, kita

memiliki dua saluran udara untuk

dipertimbangkan.Sederhana, masalah mudah

reversibel menyebabkan morbiditas dan

mortalitas yang signifikan pada pasien

trakeostomi, termasuk kehadiran

menghalangi (decannulation) topi atau

obturators melekat pada tabung trakeostomi

[61-63].Katup Berbicara dapat digunakan

secara tidak benar (dengan meningkat,

diborgol tabung) dan ini, bersama dengan

perangkat pelembab kecil (misalnya hidung

Swedia), dapat menjadi diblokir dengan

sekresi [64] (Gbr. 3).Setiap perangkat

tersebut melekat tabung trakeostomi harus

dihapus dalam keadaan darurat.

Inner tubes semakin digunakan

dengan tracheostomies dan secara signifikan

dapat mengurangi risiko tabung oklusi

dengan sekresi, asalkan mereka dirawat dan

digunakan secara tepat [31, 65].Jika tabung

trakeostomi tersumbat, hanya mengeluarkan

ban dalam dapat mengatasi obstruksi. Ban

bervariasi secara signifikan dalam desain

mereka dari tunggal menggunakan tabung

pakai dengan atau tanpa fenestrasi melalui

tabung yang membutuhkan kanula dalam

didedikasikan untuk memungkinkan koneksi

ke standar 15-mm resusitasi dan pernapasan

sirkuit [66-69]. Ini ban mungkin harus

diganti setelah dibersihkan, karena hanya

maka akan koneksi ke sirkuit pernapasan

mungkin. Pahaman dengan peralatan dapat

menyebabkan morbiditas dan mortalitas.

Meskipun akan selalu ada sejumlah kecil

pasien yang membutuhkan perangkat

dipesan lebih dahulu, standardisasi dari

berbagai tabung trakea dalam sebuah

organisasi bisa diharapkan untuk

mengurangi kesalahan ini [70].

Gambar 3 Perangkat yang mungkin melekat

pada tabung trakeostomi.cap (a)

Decannulation cap. (b) Speaking valves. (c)

‘Swedish nose’ humidifier.

Melewati kateter suction melalui

trakeostomi akan menetapkan apakah atau

tidak jalan napas paten sepanjang

panjangnya dan juga memungkinkan hisap

terapi yang akan dilakukan [71, 72]. Hisap

kateter perlu lulus dengan mudah

melampaui ujung tabung trakeostomi dan ke

dalam trakea, dan kedalaman penyisipan

akan tergantung pada panjang tabung in situ

[73-75]. -Gum elastis bougies atau

introducers serupa harus dihindari karena ini

perangkat kaku lebih mungkin untuk

membuat bagian false jika ujung tabung

trakea sebagian pengungsi [76-78] (Gbr. 4).

Kateter suction lembut tidak akan maju

cukup ke dalam jaringan pra-trakea [79-82].

Algoritma ini membuat perbedaan

yang tepat antara menggunakan ventilasi

tangan (dengan melampirkan sistem

pernapasan anestesi untuk tabung

trakeostomi) untuk resusitasi dan

penggunaannya untuk mendiagnosis patensi

jalan napas.Yang pertama diterima dan yang

terakhir tidak.Ada beberapa insiden,

termasuk kematian, di mana upaya yang

kuat pada ventilasi melalui tabung

trakeostomi pengungsi telah menyebabkan

emfisema bedah signifikan, membuat akses

ke leher semakin sulit [7, 83-86].Situasi ini

diperparah jika tabung fenestrated menjadi

sebagian pengungsi [87, 88].Oleh karena itu,

dianjurkan hanya menggunakan ventilasi

tangan lembut jika diperlukan, dan hanya

setelah trakeostomi telah dikonfirmasi untuk

menjadi paten menggunakan kateter suction.

Gambar 4 Kiri menunjukkan peletakan

sebagian tabung trakeostomi dengan manset

menghalangi trakea.Kanan menunjukkan

perpindahan lengkap ke dalam jaringan

lunak leher anterior (a 'bagian palsu').

Jika kateter suction melewati dengan

mudah ke dalam trakea, kemudian tabung

trakeostomi dapat dianggap sebagai paten

dan penilaian 'ABCDE' dapat terus sesuai

pedoman standar. Jika pasien apneu,

ventilasi yang efektif melalui trakeostomi

akan memerlukan manset meningkat

(dengan ban dalam un-fenestrated jika

diperlukan) untuk menutup trakea dan

memungkinkan tekanan positif untuk

disampaikan ke paru-paru.

Jika kateter suction tidak akan lulus,

tabung diblokir atau mengungsi [83].

Mengempis manset distal, jika ada,

memungkinkan aliran udara melewati

trakeostomi tabung sebagian pengungsi ke

saluran napas atas [89-91] (Gbr. 4).Dalam

keadaan khusus awal perdarahan pasca-

prosedural (rumit hingga 5% dari

tracheostomies) meninggalkan manset

meningkat dapat menyebabkan efek

tamponade, mengurangi perdarahan [92].

Penilaian ulang kedua trakeostomi dan

saluran napas atas akan menentukan apakah

saluran udara sekarang paten. Jika deflasi

manset memperbaiki kondisi klinis maka

responden dapat melanjutkan penilaian

'ABCDE' dan menunggu bantuan alami.Di

sini, meskipun tabung trakeostomi mungkin

masih (sebagian) tersumbat atau pengungsi,

ada entri udara yang cukup untuk

memastikan stabilitas klinis.

Pencabutan tabung trakeostomi

Jika kateter suction tidak bisa dilalui

dan mengempis manset gagal untuk

memperbaiki kondisi klinis, tabung

trakeostomi dapat benar-benar diblokir atau

pengungsi, dan pasien tidak bisa bernapas di

sekitar tabung memadai [93]. Upaya terus di

'penyelamatan' ventilasi tidak akan efektif

sebagai jalan napas terhambat dan tabung

trakeostomi harus dihapus. Meskipun

mungkin ada kekhawatiran tentang

konsekuensi dari menghapus tabung

trakeostomi pada tahap ini (terutama dari

pasien dengan saluran udara bagian atas

yang sulit atau terhambat, atau seseorang

yang trakeostomi dikenal sulit) [94, 95],

ketika dihadapkan dengan memburuknya

pasien dengan jalan napas terhambat,

trakeostomi non-fungsi tidak menawarkan

manfaat, dengan potensi besar untuk

merugikan [36, 89, 96-98].Setelah

penghapusan tabung trakeostomi, penilaian

ulang pada kedua saluran udara (mulut dan

trakea) diperlukan, memastikan oksigen

diterapkan kembali untuk menghadapi dan

stoma [36, 98, 99].Tindakan ini dapat

mengatasi masalah jalan nafas dan jika

pasien bernapas dan meningkatkan,

penilaian ABCDE terus.Manajemen definitif

jalan napas (re-penyisipan dari trakeostomi

atau tabung oral) tidak selalu segera

diperlukan jika pasien tidak

hipoksia.Penyisipan perangkat nafas

mungkin memerlukan keahlian dan

peralatan, dan bahaya telah dihasilkan dari

upaya pantas untuk memanipulasi stoma

membabi buta bila tidak diperlukan [66, 76].

Keadaan khusus dari saluran napas

bagian atas yang dikenal sulit atau

terhambat, atau yang sebelumnya sulit-

untuk-insert trakeostomi, mungkin

memerlukan pemeriksaan fibreoptic tabung

sementara itu tetap in situ, dalam preferensi

untuk penghapusan cepat nya.Ini hanya

relevan di mana peralatan dan keahlian yang

sesuai segera tersedia dan pasien secara

klinis stabil [34, 66, 94, 95].Tidak

Thisshould menunda penghapusan tabung

diblokir atau mengungsi ketika menghadapi

pasien memburuk.

Oksigenasi darurat

Jika pasien gagal untuk

meningkatkan setelah melepas tabung

trakeostomi, oksigenasi darurat primer dapat

dicapai melalui rute oro-nasal, yang stoma

trakeostomi atau oleh kedua rute.

Kebanyakan responden pertama dengan

benar akan mencoba untuk mengelola jalan

nafas karena mereka akan di setiap pasien

apneu, tetapi harus ingat untuk menutup

jalan stoma trakea untuk memaksimalkan

kemungkinan ventilasi efektif [100, 101].

Ventilasi juga dapat dicapai melalui stoma

menggunakan, masker wajah anak kecil atau

laring masker saluran napas (LMA)

diterapkan pada kulit [102- 105].Untuk

mencapai hal ini, oklusi saluran napas

bagian atas dengan menutup hidung dan

mulut mungkin diperlukan jika ada

kebocoran besar [101].Tujuannya tetap

oksigenasi, dan penyisipan formal perangkat

nafas mungkin tidak diperlukan - situasi

analog dengan memprioritaskan oksigenasi

dan tidak intubasi pada setiap serangan

jantung [28].

Jika oksigenasi atau ventilasi yang

efektif tidak dapat dicapai, manuver

oksigenasi darurat sekunder yang

diperlukan. Ini teknik canggih dan pilihan

akan tergantung pada pasien, penanggap dan

peralatan yang tersedia [33, 53, 66, 106,

107]. Ini mungkin menjadi situasi klinis

mengerikan dan tim napas terpisah mungkin

tepat - yang bekerja di kepala / wajah dan

satu bekerja pada leher. Intubasi oral

mungkin mungkin dan, jika demikian,

panjang (yaitu dipotong) tabung dapat

digunakan dan maju di luar stoma untuk

memotong lubang di trakea dinding anterior

(Gbr. 5).

Mungkin lebih tepat untuk mencoba

intubasi dari stoma trakeostomi pada saat

ini, misalnya dalam trakeostomi didirikan

atau jika saluran napas bagian atas dikenal

sulit [108].Sederhana re-penyisipan tabung

trakeostomi atau trakea tabung kecil dapat

membentuk jalan napas paten, meskipun

'lebih' stoma mungkin memerlukan teknik

yang lebih canggih [109, 110]. Bila

memungkinkan, sebuah fibreoptic 'lingkup

harus digunakan untuk memfasilitasi

penempatan kateter saluran napas (misalnya

Aintree kateter) atau bougie, atau untuk

memungkinkan trakea atau tabung

trakeostomi untuk' railroaded 'ke dalam

trakea dan membantu untuk memastikan

penempatan yang benar [34, 42, 66]. Dalam

situasi darurat tanpa ketersediaan lingkup

fibreoptic ', penempatan buta atau digital

dibantu bougie mungkin membantu, tetapi

risiko malposisi [111, 112].

Penggunaan gelombang kapnografi

membangun ventilasi yang efektif melalui

jalan napas paten telah diperkuat oleh

pedoman baru dan kapnografi harus tersedia

untuk pasien rawat inap dalam upaya

resusitasi terlepas dari lokasi [60, 113, 114].

Gambar 5 Sebuah tabung dipotong maju

melampaui stoma untuk memungkinkan

ventilasi yang efektif.Perawatan harus

diambil untuk menghindari intubasi

endobronkial.

Laryngectomy: the 'algoritma merah'

Algoritma ini dipasangkan dengan

tanda tidur-kepala merah dan menunjukkan

bahwa pasien tidak memiliki saluran napas

bagian atas dalam kontinuitas dengan paru-

paru. Prinsip-prinsip algoritma adalah sama,

tanpa langkah-langkah manajemen jalan

napas konvensional atas. Pasien dengan

laryngectomies biasanya tidak memiliki

tabung trakeostomi in situ, tetapi mungkin

memiliki perangkat lain dimasukkan ke

dalam saluran udara mereka untuk

memungkinkan pidato melalui

kerongkongan (esofagus trakeo-tusukan

'TEP' katup). Perangkat ini tidak boleh

dihapus [115] (Gbr. 6). Pengecualian dari

saluran napas bagian atas berarti pasien

laryngectomy tidak akan menghalangi jalan

napas mereka ketika meletakkan telentang

dan aspirasi isi lambung tidak perhatian.

Dalam konteks resusitasi cardiopulmonary,

kompresi dada akan menghasilkan lebih

banyak volume tidal signifikan karena

pengurangan ruang mati [116]. Oksigen

insuflasi tanpa ventilasi mungkin cukup

berkhasiat jika ventilasi sulit.

Ada sekitar sepuluh kali lebih

banyak bedah tracheostomies daripada

laryngectomies dilakukan di Inggris

[1].Ketika tracheostomies perkutan

terbentuk juga dipertimbangkan,

kemungkinan bahwa stoma saluran napas

yang dihadapi dalam situasi darurat adalah

laryngectomy adalah antara satu di 20 dan

satu di 30.Seorang pasien dengan

trakeostomi lebih mungkin untuk datang ke

bahaya dengan tidak memiliki oksigen

diterapkan pada wajah jika kebingungan

mengelilingi sifat stoma.Tindakan darurat

standar adalah untuk menerapkan oksigen ke

wajah dan stoma untuk semua bernapas

leher ketika ada keraguan sifat stoma.Setiap

oksigen diterapkan pada saluran napas atas

dapat dihapus dalam kasus laryngectomy,

sekali ini telah dikonfirmasi untuk menjadi

kasus.Ventilasi melalui stoma laryngectomy

dapat dicapai dengan menggunakan masker

pediatrik atau LMA diterapkan pada leher

anterior [103].

Gambar 6 Perangkat relevan dengan

laryngectomy. (Ditampilkan dengan

persetujuan pasien mana yang berlaku).

'tombol' (a) Stoma. (b) Buchannon bib. (c)

Tusukan Tracheooesophageal (TEP) katup

skematik dengan katup terlihat melalui

stoma.

DISKUSI

Hal ini tidak mungkin untuk

melakukan studi terkontrol dalam situasi

darurat napas dan dengan demikian,

panduan ini merupakan pendapat ahli dan

pengalaman, didukung oleh bukti-bukti

terbaik yang tersedia di mana mungkin [117,

118].

Ada banyak pedoman lokal dan

regional yang tersedia [119-126, Warrington

dan Halton Rumah Sakit NHS Foundation,

komunikasi pribadi, 2010; Countess

kebijakan trakeostomi Chester, komunikasi

pribadi, 2010]. Fokus mereka berkisar dari

informasi untuk pasien atau keluarga mereka

yang memiliki tracheostomies atau

laryngectomies melalui perawatan rutin.Lain

menawarkan pengajaran yang lebih

komprehensif tentang semua aspek

perawatan dan termasuk algoritma untuk

manajemen darurat. Meskipun beberapa

pedoman cite menerbitkan artikel dalam

mendukung beberapa rekomendasi mereka,

sejauh yang dapat dipastikan, tidak ada

pedoman lain telah mengevaluasi bukti ini

menggunakan perwakilan dari badan-badan

nasional kunci, diikuti oleh peer review oleh

anggota badan-badan. Akibatnya, perbedaan

spesifik dengan pedoman lainnya yang jelas.

Dalam algoritma kami:

1. gelombang kapnografi memiliki

peran penting pada tahap awal dalam

manajemen darurat.

2. Oksigenasi pasien diprioritaskan.

3. Uji ventilasi melalui tabung

trakeostomi berpotensi pengungsi

untuk menilai patensi dihindari.

4. Suction hanya diusahakan setelah

melepas inner tube yang berpotensi

untuk terblokir.

5. Oksigen diterapkan pada kedua

saluran udara yang potensial.

6. metode sederhana untuk

mengoksidasi dan ventilasi melalui

stoma dijelaskan.

7. Tabung trakeostomi yang terblokir

dan salah letak harus segera di cabut

segera setelah jalan napas terjamin ,

bukan sebagai 'terakhir'.

Selain itu, bimbingan sebelumnya untuk

keadaan darurat trakeostomi umumnya

belum dipublikasikan sebagai algoritma,

sehingga sulit untuk mengikuti dalam situasi

darurat.Dimana algoritma telah digunakan,

mereka sering kompleks dan tidak mudah

diikuti ketika diuji dalam keadaan darurat

simulasi.Tidak ada algoritma yang kode

warna dan tidak ada yang disajikan

dipasangkan dengan tidur-kepala tanda-

tanda.Tidak ada bimbingan darurat itu

berlaku untuk semua situasi (perawatan

kritis, ventilasi dikendalikan, bedah vs

trakeostomi perkutan, pasien masyarakat)

dan banyak yang ditawarkan tidak ada 'Plan

B' jika langkah-langkah awal gagal

mengatasi situasi.

Dampak dari pedoman apapun

memerlukan penyebaran dan adopsi melalui

pengajaran, dan penggabungan ke dalam

program lokal dan nasional yang relevan

[21, 44, 52, 127].Bangsal hari ini dan unit

perawatan kritis staf dengan dokter dengan

pengalaman kurang dan mengurangi paparan

saluran udara sulit.Hal ini disebabkan

banyak faktor termasuk penurunan jumlah

saluran udara sulit yang datang terlambat,

jam kerja yang lebih pendek, peralatan jalan

nafas yang lebih baik, peningkatan

penggunaan saluran udara ofsupraglottic dan

pengurangan kesempatan pelatihan [54, 59,

128-134]. Adalah penting bahwa garis depan

medis, keperawatan dan staf kesehatan

sekutu kompeten untuk mengelola dan

membantu dengan trakeostomi dan keadaan

darurat napas terkait lainnya jika mereka

bekerja di daerah klinis yang relevan [31,

38, 53, 135-140].

Staf dengan paparan terbatas pasien ini

mungkin merasa sulit untuk

mempertahankan keterampilan yang

memadai [10, 11, 24, 141]. Perubahan

Organisasi dalam trust untuk menempatkan

trakeostomi dan laryngectomy pasien ke

bangsal yang ditunjuk akan berkonsentrasi

keterampilan, pengalaman dan peralatan dan

memberikan dukungan medis yang relevan

dan konsisten, dengan perbaikan dalam

perawatan pasien dijelaskan [27, 48, 49,

142-146].

Peralatan penting harus segera tersedia

di samping tempat tidur pasien, termasuk

tabung cadangan dalam dan tabung

trakeostomi, hisap yang tepat dan perangkat

manajemen jalan napas dasar [147, 148].

Daftar lengkap peralatan samping tempat

tidur dianjurkan dalam berbagai situasi

klinis dapat ditemukan di http:

//www.tracheostomy. org.uk (diringkas

dalam Tabel 1).Gelombang kapnografi harus

tersedia, didukung oleh pelatihan untuk

memastikan koneksi yang sesuai ke sirkuit

pernafasan dan interpretasi yang benar [7-9,

59, 149-152].Modul kapnografi menjadi

tersedia di troli resusitasi dan defibrillator

dan ini harus didorong dan didukung [28,

60, 113]. Studi NAP4 baru-baru ini

melaporkan bahwa 50% dari kematian-

saluran napas terkait dalam perawatan kritis

dikaitkan dengan trakeostomi perpindahan

dan bahwa penggunaan kapnografi bisa

mencegah lebih dari 80% dari kematian

tersebut [8].Ketersediaan universal,

penggunaan dan interpretasi kapnografi di

unit perawatan kritis dan gawat darurat

dapat diharapkan untuk mengurangi

morbiditas dan mortalitas dari kedua pasien

leher-bernapas dan orang-orang yang

membutuhkan manajemen jalan napas yang

lebih konvensional.

Sekarang direkomendasikan bahwa

semua pasien yang paru-paru ventilasi

melalui trakeostomi memiliki gelombang

terus menerus monitoring kapnografi [7, 8,

60, 113, 114] dan ini harus memungkinkan

diagnosis yang cepat dari tabung

penyumbatan atau perpindahan.Pada pasien

yang tidak ventilator-tergantung, mungkin

masih ada argumen untuk penggunaan

kapnografi [60], tetapi pasien dirawat di

rumah sakit lebih aktif mungkin menemukan

kapnografi yang membatasi gerakan mereka

atau menambah bobot tabung, yang bahkan

dapat menyebabkan perpindahan.Manfaat

gelombang kapnografi dalam menilai

patensi jalan napas jelas.Setidaknya, itu

harus digunakan untuk pasien yang paru-

paru ventilasi melalui trakeostomi atau

laryngectomy dan segera tersedia bagi

mereka yang tidak tersambung pada

ventilator.

Perkembangan lebih lanjut

Setelah uji coba sumber daya di

masyarakat, beberapa anggota Partai Kerja

menyadari kebutuhan untuk algoritma

sederhana, tanpa manuver jalan napas

canggih berlaku untuk situasi rumah sakit

[11, 153, 154]. Ini akan cocok untuk non-

rumah sakit atau terisolasi situs atau non-

medis pengasuh berkualitas. Pedoman ini,

bersama dengan sumber daya yang spesifik

anak dan masyarakat, saat ini sedang

dikembangkan.

Kesimpulan

Dengan menyorot beberapa masalah

yang terkait dengan manajemen trakeostomi,

algoritma ini, didukung oleh sumber daya

diakses, bertujuan untuk meningkatkan

keselamatan dan darurat manajemen pasien

leher-bernapas. Seperti pedoman DAS dan

Resusitasi Council (Inggris) lain, pedoman

ini akan menjalani tinjauan rutin dan

perbaharuan lebih lanjut untuk

meningkatkan standar melalui refleksi, audit

dan penelitian di mana mungkin. Ini

termasuk pelajaran dari penanganan

perangkat nafas genting di lingkungan ruang

operasi, mengatasi kekurangan dalam desain

tabung trakeostomi, seleksi dan fiksasi

[155], cukup melengkapi daerah klinis yang

tepat dan memastikan bahwa semua staf

memiliki akses ke pendidikan yang sesuai

sebelum merawat pasien dengan

tracheostomies dan laryngectomies.

Ucapan Terima Kasih

Kami berhutang budi kepada organisasi

berikut dan individu untuk komentar

rekomendasi untuk versi awal dari naskah

dan algoritma dan masukan mereka ke

sumber daya yang lebih luas dan

mengirimkan proyek:

Difficult Airway Society: Dr Ellen

O’Sullivan (President),

Dr Atul Kapilla (Secretary), Prof Jaideep

Pandit (Scientific Officer)

Royal College of Anaesthetists: Dr Peter

Nightingale (President), Dr Tim Cook (NAP

advisor to the RCoA)

Intensive Care Society: Dr Simon Baudouin

(Standards Committee chair), Dr Andrew

Bodenham (ICS Tracheostomy Standards

Author), Dr Andrew Bentley (Council

member)

ENT UK: Mr Andrew McCombe (Honorary

Secretary), Mr Vinidh Paleri, Mr Paul Pracy

and Mr Richard Wight (Head & Neck

Committee)

BAOMS: Prof Simon Rogers (Chair,

Clinical Effectiveness Committee)

RCSLT: Mrs Sarah Wallace & Mrs Susan

McGowan (Expert Advisors)

CSP: Mrs Cathy Sandsund (ACPRC

Research Officer),Mr David McWilliams

(ACPRC Critical Care Champion)

RCN: Sr Rachel Binks (Chair, Critical Care

Steering Committee)

CEM: Prof Jonathan Benger (Chair, Clinical

EffectivenessCommittee and Emergency

Airway Lead)

NPSA: Mrs Joan Russell (Head of Patient

Safety, Anaesthesia and Surgery); Mrs Fran

Watts (Patient Safety Lead, Surgery)

Resuscitation Council (UK): Dr Carl

Gwinnutt, Dr Jerry Nolan, Dr Jasmeet Soar

(on behalf of the Executive Committee)

Dengan ucapan terimakasih kepada

semua anggota yang berpartisipasi,

terutama:

Sr Sam Westwell, Nurse Consultant in

Critical Care,Salford Royal Hospitals FT; Dr

Anna Perks, Consultant Anaesthetist,

Salford Royal Hospitals FT; Dr Jane

Eddleston, Consultant Intensivist, Central

Manchester

FT; Dr Bernard Foex, Consultant Intensivist,

Central Manchester FT; Dr Irfan Chaudry,

Consultant Intensivist, Royal Preston

Hospital; Dr Ben Slater, Consultant

Anaestheist, NHS Fife; Dr Cath Roberts,

Consultant in Emergency & Intensive Care

Medicine, Royal Preston Hospital; Sr Elaine

Grainger, Critical Care Outreach,

UHSM; and CN Tim Baker, AICU Practice

Educator, UHSM

Competing interests

The National Project Trakeostomi

Keselamatan telah menerima dana dari ICS

dan bantuan dari RCoA (penggunaan yang

diizinkan di-rumah programer) khusus untuk

berkontribusi terhadap e-Learning untuk

modul Kesehatan yang dikembangkan

sebagai bagian dari proyek ini.

Proyek ini juga telah menerima

sponsor dari perusahaan berikut: Smiths-

Medis (portex); masak; Kapitex; Ambu a-

lingkup; Olympus; Astellas Pharma; dan

Pfizer. Sponsor ini khusus digunakan untuk

mengurangi biaya medis, keperawatan dan

staf kesehatan bersekutu menghadiri kursus

keselamatan trakeostomi dan tidak

mempengaruhi produksi atau pengembangan

sumber daya tersebut. Tidak ada individu

atau organisasi telah diuntungkan secara

finansial dari proyek ini.

Disclaimer

Pedoman ini harus bukan merupakan standar

minimum praktek atau dianggap sebagai

pengganti penilaian klinis yang baik.

References

1. HES Online. Hospital episode statistics.

http://www.hesonline.nhs.uk (accessed

August 01 ⁄ 07⁄ 2011).

2. Mallick A, Bodenham AR. Tracheostomy in

critically ill patients. European Journal of

Anaesthesiology 2010; 27: 676–82.

3. Byard RW, Gilbert JD. Potentially lethal

complications of tracheostomy: autopsy

considerations. American Journal of

Forensic Medicine and Pathology 2011; 32:

352–4.

4. Kapadia FN, Bajan KB, Raje KV. Airway

accidents in intubated intensive care unit

patients: an epidemiological study. Critical

Care Medicine 2000; 28: 659–64.

5. Kapadia FN, Bajan KB, Singh S, Mathew B,

Nath A, Wadkar S. Changing patterns of

airway accidents in intubated ICU patients.

Intensive Care Medicine 2001; 27: 296–300.

6. Littlewood KE. Evidence-based

management of tracheostomies in

hospitalized patients. Respiratory Care

2005; 50: 516–8.

7. Cook TM, Woodall N, Frerk C, on behalf of

the Fourth National Audit Project. Major

complications of airway management in the

UK: results of the fourth national audit

project of the royal college of Anaesthetists

and the difficult airway society. Part 1:

Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia

2011; 106: 617–31.

8. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J,

on behalf of the Fourth National Audit

Project. Major complications of airway

management in the UK: results of the fourth

national audit project of the royal college of

Anaesthetists and the difficult airway

society. Part 2: intensive care and

emergency departments.British Journal of

Anaesthesia 2011; 106: 632–42.

9. Thomas AN, McGrath BA. Patient safety

incidents associatedwith airway devices in

critical care: a review of reports to theUK

national patient safety agency. Anaesthesia

2009; 64: 358–65.

10. McGrath BA, Thomas AN. Patient safety

incidents associatedwith tracheostomies

occurring in hospital wards: a review

ofreports to the UK national patient safety

agency. PostgraduateMedical Journal 2010;

86: 522–5.

11. Paul F. Tracheostomy care and management

in general wards and community settings:

literature review. Nursing in CriticalCare

2010; 15: 76–85.

12. Hackeling T, Triana R, Ma OJ, Shockley W.

Emergency care of patients with

tracheostomies: a 7-year review.

AmericanJournal of Emergency Medicine

1998; 16: 681–5.

13. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al.

Patient safety inintensive care: results from

the multinational Sentinel EventsEvaluation

(SEE) study. Intensive Care Medicine 2006;

32:1591–8.

14. El-Sayed IH, Ryan S, Schell H, Rappazini

R, Wang SJ. Identifyingand improving

knowledge deficits of emergency

airwaymanagement of tracheotomy and

laryngectomy patients: apilot patient safety

initiative. International Journal of

Otolaryngology2010; 2010: 638–742.

15. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce

AC. Difficult airwaysociety guidelines for

management of the unanticipateddifficult

intubation. Anaesthesia 2004; 59: 675–94.

16. Frova G. The difficult intubation and the

problem of monitoringthe adult airway.

Italian Society of Anesthesia,

Resuscitation,and Intensive Therapy

(SIAARTI). Minerva Anestesiologica1998;

64: 361–71.

17. Goldmann K, Braun U. Airway management

practices atGerman university and

university-affiliated teaching hospitals -

equipment, techniques and training: results

of a nationwidesurvey. Acta

Anaesthesiologica Scandanavica 2006; 50:

298–305.

18. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al.

The unanticipateddifficult airway with

recommendations for management.

Canadian Journal of Anaesthesia 1998; 45:

757–76.

19. Practice guidelines for management of the

difficult airway. Areport by the American

society of Anesthesiologists task forceon

management of the difficult airway.

Anesthesiology 1993;78: 597–602.

20. Practice guidelines for management of the

difficult airway: an updated report by the

American society of Anesthesiologiststask

force on management of the difficult airway.

Anesthesiology2003; 98: 1269–77.

21. Frova G, Sorbello M. Algorithms for

difficult airway management:a review.

Minerva Anestesiologica 2009; 75: 201–9.

22. Benumof JL. Management of the difficult

adult airway. With special emphasis on

awake tracheal intubation. Anesthesiology

1991; 75: 1087–110.

23. Halfpenny W, McGurk M. Analysis of

tracheostomy-associatedmorbidity after

operations for head and neck cancer.

BritishJournal of Oral and Maxillofacial

Surgery 2000; 38: 509–12.

24. Heafield S, Rogers M, Karnik A.

Tracheostomy management inordinary

wards. Hospital Medicine 1999; 60: 261–2.

25. Norwood MG, Spiers P, Bailiss J, Sayers

RD. Evaluation of therole of a specialist

tracheostomy service. From critical care

tooutreach and beyond. Postgraduate

Medical Journal 2004; 80:478–80.

26. NPSA. Protecting patients who are neck

breathers (Patientsafety information leaflet

0149) March 2005. http://

www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45

= 59793 (accessed 22 ⁄ 07 ⁄ 2011).

27. Tobin AE, Santamaria JD. An intensivist-led

tracheostomy review team is associated with

shorter decannulation time and length of

stay: a prospective cohort study. Critical

Care 2008; 12: R48.

28. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al.

European resuscitation council guidelines

for resuscitation 2010 section 1. Executive

summary. Resuscitation 2010; 81: 1219–76.

29. Brook I. A physician’s personal experience

as a neck breather needing emergency care.

American Journal of Emergency Medicine

2011; 29: 233–4.

30. Difficult Airway Society. Airway alert form.

2009. http://

www.das.uk.com/guidelines/downloads.htm

l (accessed 03 ⁄ 08 ⁄ 2011).

31. IntensiveCareSociety.Standardsforthecareof

adultpatientswithatemporarytracheostomy.2

008.http://www.ics.ac.uk/

intensive_care_professional/

standards_and_guidelines/

care_of_the_adult_patient_with_a_temporar

y_tracheostomy_208(accessed03⁄07⁄2011).

32. Crawley BE. The complications of

tracheostomy. Middle East Journal of

Anaesthesiology 1982; 6: 605–18.

33. Mirza S, Cameron DS. The tracheostomy

tube change: a review of techniques.

Hospital Medicine 2001; 62: 158–63.

34. Young JS, Brady WJ, Kesser B, Mullins D.

A novel method for replacement of the

dislodged tracheostomy tube: the nasogastric

tube ‘‘guidewire’’ technique. Journal of

Emergency Medicine 1996; 14: 205–8.

35. Bjork VO. Partial resection of the only

remaining lung with the aid of respirator

treatment. Journal of Thoracic and

Cardiovascular Surgery 1960; 39: 179–88.

36. Seay SJ, Gay SL, Strauss M. Tracheostomy

emergencies. American Journal of Nursing

2002; 102: 59–63.

37. Burke A. The advantages of stay sutures

with tracheostomy. Annals of the Royal

College of Surgeons of England 1981; 63:

426–8.

38. Lavery GG, McCloskey BV. The difficult

airway in adult criticalcare. Critical Care

Medicine 2008; 36: 2163–73.

39. Hazard P. Tracheostomy. In: Webb A,

Shapiro M, Singer M, SuterP, eds. Oxford

Textbook of Critical Care 1999. Oxford:

OxfordUniversity Press, 1305–8.

40. Quigley RL. Tracheostomy -an overview.

Management andcomplications. British

Journal of Clinical Practice 1988; 42: 430–4.

41. Waldron J, Padgham ND, Hurley SE.

Complications of emergencyand elective

tracheostomy: a retrospective study of

150consecutive cases. Annals of the Royal

College of Surgeons ofEngland 1990; 72:

218–20.

42. Rajendram R, McGuire N. Repositioning a

displaced tracheostomytube with an Aintree

intubation catheter mounted on afibre-optic

bronchoscope. British Journal of

Anaesthesia 2006;97: 576–9.

43. Weiss YG, Deutschman CS. The role of

fiberoptic bronchoscopyin airway

management of the critically ill patient.

Critical CareClinics 2000; 16: 445–51.

44. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA,

Posner KL, Lee LA, CheneyFW.

Management of the difficult airway: a closed

claimsanalysis. Anesthesiology 2005; 103:

33–9.

45. Russell C, Harkin H. The benefits of

tracheostomy specialistnurses. Nursing

Times 2001; 97: 40–1.

46. Arora A, Hettige R, Ifeacho S, Narula A.

Driving standards intracheostomy care: a

preliminary communication of the StMary’s

ENT-led multi disciplinary team approach.

ClinicalOtolaryngology 2008; 33: 596–9.

47. Docherty B, Bench S. Tracheostomy

management forpatients in general ward

settings. Professional Nurse 2002;18: 100–4.

48. Fernandez R, Bacelar N, Hernandez G, et al.

Ward mortality inpatients discharged from

the ICU with tracheostomy maydepend on

patient’s vulnerability. Intensive Care

Medicine2008; 34: 1878–82.

49. Lewis T, Oliver G. Improving tracheostomy

care for wardpatients. Nursing Standard

2005; 19: 33–7.

50. Borges BC, Boet S, Siu LW, et al.

Incomplete adherence to theASA difficult

airway algorithm is unchanged after a high-

fidelitysimulation session. Canadian Journal

of Anaesthesia 2010; 57:644–9.

51. Crosby E. The role of simulator-based

assessments in physiciancompetency

evaluations. Canadian Journal of

Anaesthesia2010; 57: 627–35.

52. Stringer KR, Bajenov S, Yentis SM.

Training in airway management.Anaesthesia

2002; 57: 967–83.

53. Walz JM, Zayaruzny M, Heard SO. Airway

management incritical illness. Chest 2007;

131: 608–20.

54. Mayo PH, Hackney JE, Mueck JT, Ribaudo

V, Schneider RF.Achieving house staff

competence in emergency airway

management:results of a teaching program

using a computerizedpatient simulator.

Critical Care Medicine 2004; 32: 2422–7.

55. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal

intubation in obstetrics.Anaesthesia 1984;

39: 1105–11.

56. Bernard AC, Kenady DE. Conventional

surgical tracheostomy asthe preferred

method of airway management. Journal of

Oraland Maxillofacial Surgery 1999; 57:

310–5.

57. Agarwal A, Singh D. Is fibreoptic

percutaneous tracheostomy inICU a

breakthrough? Journal of Anaesthesiology

Clinical Pharmacology2010; 26: 514–6.

58. Stafford RA, Benger JR, Nolan J. Self-

inflating bag or MaplesonC breathing

system for emergency pre-oxygenation?

EmergencyMedicine Journal 2008; 25: 153–

5.

59. Goldhill DR, Cook TM, Waldmann CS.

Airway incidents in criticalcare, the NPSA,

medical training and capnography.

Anaesthesia2009; 64: 354–7.

60. Association of Anaesthetists of Great Britain

and NorthernIreland. AAGBI. The use of

capnographyoutsidetheoperatingtheatre,201

1.http://www.aagbi.org/sites/default/files/

SafeStatement-The use of capnography

outside the operatingtheatre May

2011_0.pdf (accessed 03 ⁄ 08 ⁄ 2011).

61. Bell SD. Use of Passy-Muir tracheostomy

speaking valve inmechanically ventilated

neurological patients. Critical CareNurse

1996; 16: 63–8.

62. Bier J, Hazarian L, McCabe D, Perez Y.

Giving your patient avoice with a

tracheostomy speaking valve. Nursing

2004;Autumn: 16–8.

63. Suiter DM, McCullough GH, Powell PW.

Effects of cuff deflationand one-way

tracheostomy speaking valve placement

onswallow physiology. Dysphagia 2003; 18:

284–92.

64. Hess DR. Facilitating speech in the patient

with a tracheostomy.Respiratory Care 2005;

50: 519–25.

65. Bjorling G, Belin AL, Hellstrom C, et al.

Tracheostomy innercannula care: a

randomized crossover study of two

decontaminationprocedures. American

Journal of Infection Control 2007;35: 600–5.

66. Kaiser EF, Seschachar AM, Popovich MJ.

Tracheostomy tubereplacement: role of the

airway exchange catheter.

Anesthesiology2001; 94: 718–9.

67. Bhuvanagiri A, Thirugnanam M, Rehman K,

Grew NR. Repositioninga displaced

tracheostomy tube. British Journal

ofAnaesthesia 2007; 98: 276.

68. Cowan T, Op’t Holt TB, Gegenheimer C,

Izenberg S, Kulkarni P.Effect of inner

cannula removal on the work of

breathingimposed by tracheostomy tubes: a

bench study. RespiratoryCare 2001; 46:

460–5.

69. Trottier SJ, Ritter S, Lakshmanan R, Sakabu

SA, Troop BR.Percutaneous tracheostomy

tube obstruction: warning. Chest2002; 122:

1377–81.

70. Morley R, Thomson H. Failure of a

Tracoetwist tracheostomytube. Anaesthesia

2009; 64: 791–2.

71. Wood CJ. Endotracheal suctioning: a

literature review. Intensiveand Critical Care

Nursing 1998; 14: 124–36.

72. Donald KJ, Robertson VJ, Tsebelis K.

Setting safe andeffective suction pressure:

the effect of using a manometerin the

suction circuit. Intensive Care Medicine

2000; 26: 15–9.

73. Glass CA, Grap MJ. Ten tips for safer

suctioning. AmericanJournal of Nursing

1995; 95: 51–3.

74. Lomholt N. Design and function of tracheal

suction catheters.Acta Anaesthesiologica

Scandanavica 1982; 26: 1–3.

75. Young CS. Recommended guidelines for

suction. Physiotherapy1984; 70: 106–8.

76. Lyons MJ, Cooke J, Cochrane LA, Albert

DM. Safe reliableatraumatic replacement of

misplaced paediatric tracheostomytubes.

International Journal of Pediatric

Otorhinolaryngoly2007; 71: 1743–6.

77. Lewis RJ. Tracheostomies. Indications,

timing, and complications.Clinics in Chest

Medicine 1992; 13: 137–49.

78. Young CS. A review of the adverse effects

of airway suction.Physiotherapy 1984; 70:

104–6.

79. Arroyo-Novoa CM, Figueroa-Ramos MI,

Puntillo KA, et al. Painrelated to tracheal

suctioning in awake acutely and critically

illadults: a descriptive study. Intensive and

Critical Care Nursing2008; 24: 20–7.

80. Ashurst S. Suction therapy in the critically

ill patient. BritishJournal of Nursing 1992;

1: 485–9.

81. Fiorentini A. Potential hazards of

tracheobronchial suctioning.Intensive and

Critical Care Nursing 1992; 8: 217–26.

82. Webber-Jones J. Obstructed tracheostomy

tubes: clearing the air.Nursing 2010;40:

49;50.

83. Seay SJ, Gay SL. Problem in tracheostomy

patient care:recognizing the patient with a

displaced tracheostomy tube.ORL - Head

and Neck Nursing 1997; 15: 10–1.

84. van Heurn LW, Welten RJ, Brink PR. A

complication ofpercutaneous dilatational

tracheostomy: mediastinal

emphysema.Anaesthesia 1996; 51: 605.

85. Douglas WE, Flabouris A. A Surgical

emphysema followingpercutaneous

tracheostomy. Anaesthesia and Intensive

Care1999; 27: 69–72.

86. Showmaker JA, Page MP. Life-threatening

tension subcutaneousemphysema as a

complication of open

tracheostomy.Otolaryngology - Head and

Neck Surgery 2010; 142: 628–9.

87. Orme RM, Welham KL. Subcutaneous

emphysema after percutaneoustracheostomy

- time to dispense with fenestratedtubes?

Anaesthesia 2006; 61: 911–2.

88. Powell H, Hanna-Jumma S, Philpott J,

Higgins D. Nationalsurvey of fenestrated

versus non-fenestrated tracheostomytube use

and the incidence of surgical emphysema in

UK adultintensive care units. Journal of the

Intensive Care Society 2011;12: 25–7.

89. Eisenhauer B. Actionstat. Dislodged tracheostomy tube. Nursing1996; 26: 25.

90. St George’s Hospital NHS Trust. Tracheostomy guidelines.http://www.stgeorges.nhs.uk/trachindex.asp (accessed 03 ⁄08 ⁄ 2011).

91. Saini S, Taxak S, Singh MR. Tracheostomy tube obstructioncaused by an overinflated cuff. Otolaryngology - Head andNeck Surgery 2000; 122: 768–9.

92. Bradley PJ. Bleeding around a tracheostomy wound: what toconsider and what to do? Journal of Laryngology and Otology2009; 123: 952–6.

93. Tsitouridis I, Michaelides M, Dimarelos V, Arvaniti M. Endotrachealand tracheostomy tube-related complications: imagingwith three-dimensional spiral computed tomography. Hippokratia2009; 13: 97–100.

94. El Solh AA, Jaafar W. A comparative study of the complicationsof surgical tracheostomy in morbidly obese critically illpatients. Critical Care 2007; 11: R3.

95. Darrat I, Yaremchuk K. Early mortality rate of morbidlyobese patients after tracheotomy. Laryngoscope 2008; 118:2125–8.

96. Grap MJ, Glass C, Lindamood MO. Factors related to unplannedextubation of endotracheal tubes. Critical Care Nurse 1995; 15:57–65.

97. Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of unplanned extubationon outcome of mechanical ventilation. American Journal ofRespiratory Critical Care Medicine 2000; 161: 1912–6.

98. Rauf K, Zwaal JW. Accidental decannulation after surgicaltracheostomy. Anaesthesia 2004; 59: 517.

99. Harkin H, Russell C. Preparing the patient for tracheostomytube removal. Nursing Times 2001; 97: 34–6.

100.Hess DR. Tracheostomy tubes and related appliances. Respiratory Care 2005; 50: 497-510.

101.Australian Resuscitation Council. Breathing: Australian resuscitation council guideline 2006. Emergency Medicine Australasia 2006; 18: 328–9.

102.Sharma R. Mask for stoma ventilation: rescue using a Rendell-Baker-Soucek mask after a dislodged tracheostomy tube. Acta Anaesthesiologica Scandanavica 2008; 53: 1305–6.

103.Bhalla RK, Corrigan A, Roland NJ. Comparison of two face masks used to deliver early ventilation to laryngectomizedpatients. Ear Nose and Throat Journal 2004; 83: 414.

104.Kannan S, Birch JP. Controlled ventilation through a tracheostomy stoma. Anaesthesia and Intensive Care 2001; 29: 557.

105.Padley A. Yet another use for the laryngeal mask airway - ventilation of a patient with a tracheostomy stoma. Anaesthesia and Intensive Care 2001; 29: 78.

106.Hettige R, Arora A, Ifeacho S, Narula A. Improving tracheostomy management through design, implementation and prospective audit of a care bundle: how we do it. Clinical Otolaryngology 2008; 33: 488–91.

107.Stamou D, Papakostas K, Turley A. Airway loss after recent tracheostomy: use of digital confirmation. Anaesthesia 2010; 65: 214–5.

108.Shiber JR, Fontane E. Digital tracheal intubation: an effective technique that should not be forgotten. American Journal of Emergency Medicine 2007; 25: 726.

109.Diaz-Reganon G, Minambres E, Ruiz A, Gonzalez-Herrera S, Holanda-Pena M, Lopez-Espadas F. Safety and complications of percutaneous tracheostomy in a cohort of 800 mixed ICU patients. Anaesthesia 2008; 63: 1198–203.

110.Graham CA, Brittliff J, Beard D, McKeown DW. Airway equipment in Scottish emergency departments. European Journal of Emergency Medicine 2003; 10: 16–8.

111.Coleman NA, Power BM, van Heerden PV. The use of end-tidal carbon dioxide monitoring to confirm intratracheal cannulaplacement prior to percutaneous dilatational tracheostomy. Anaesthesia and Intensive Care 2000; 28: 191–2.

112.Kun SS, Davidson-Ward SL, Hulse LM, Keens TG. How much do primary care givers know about tracheostomy and home ventilator emergency care? Pediatric Pulmonology 2010; 45: 270–4.

113.Nee PA, Benger J, Walls RM. Airway management. Emergency Medicine Journal 2008; 25: 98–102.

114.Pandit JJ, Popat MT, Cook TM, et al. The difficult airway society ‘ADEPT’ guidance on selecting airway devices: the basis of a strategy for equipment evaluation. Anaesthesia 2011; 66: 726– 37.

Informasi pendukung

Informasi pendukung tambahan dapat

ditemukan dengan versi online artikel ini:

Gambar S1 Trakeostomi tidur-kepala dan

algoritma.

Gambar S2 Laryngectomy tidur-kepala dan

algoritma.

Harap dicatat: Wiley-Blackwell tidak

bertanggung jawab atas isi atau fungsi dari

bahan pendukung setiap disediakan oleh

penulis. Pertanyaan (selain bahan yang

hilang) harus diarahkan kepada penulis

sesuai artikel.