Upload
johan-padmamuka
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
1/12
1
SINDROMA GUILLAIN-BARRE (GBS)
DEFINISI/BATASAN
GBS adalah suatu polineuropati demielinasi inflamasi akut ditandai dengan
kelemahan otot yang progresif simetric ascending, kelumpuhan, dan hyporeflexia
dengan atau tanpa gejala sensorik atau otonomik.Menurut Bosch, SGB merupakan
suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut
berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer,
radiks, dan nervus kranialis. Parry mengatakan bahwa, SGB adalah suatu
polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai
3 minggu setelah infeksi akut.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim.
Dowling dkk mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musim panas dan musim
gugur dimana terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun
didapatkan bahwa penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap bulan
dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara bulan
Juli s/d Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur.
Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6 sampai 1.9 kasus per
100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic
melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang. Terjadi
puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai
usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan
paling tua usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan
ras didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic,
1% Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik.
Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak.
Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah
dekade I, II, III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita
hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
2/12
2
laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada
bulan April s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.
ETIOLOGI
Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti
penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit
yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara
lain:
Infeksi
Vaksinasi
Pembedahan
Penyakit sistematik:
o keganasan
o systemic lupus erythematosus
o tiroiditis
o penyakit Addison
Kehamilan atau dalam masa nifas
SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi
kasus SGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1
sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan
atas atau infeksi gastrointestinal.
Infeksi Definite Probable Possible
Virus
CMV
EBV
HIV
Varicella-zosterVaccinia/smallpox
Influenza
Measles
Mumps
Rubella
Hepatitis
Coxsackie
Echo
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
3/12
3
Bakteri
Campylobacter Jejeni
Mycoplasma
//PneumoniaTyphoid
Borrelia B
Paratyphoid
Brucellosis
Chlamydia
Legionella
Listeria
Infeksi akut yang berhubungan dengan SGB
PATOFISIOLOGI
Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas
seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang
paling sering adalah infeksi virus. Peran imunitas seluler dalam sistem kekebalan
seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping peran makrofag.
Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) stem cell yang
mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid
danperedaran. Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen
harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah
menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen
lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell
= APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah
itulimposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi
interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF. Kelarutan E selectin dan adesi
molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam
membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan
makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein
myelin disamping menghasilkan TNF dan komplemen.
Pada penyakit GBS, mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau
faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum
diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf
yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi seperti
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
4/12
4
penerangan di atas. Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme
yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:
1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated
immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi sehingga adanya inflamasi
dari endoneurial di spinal nerves roots, nervus segmen distal, atau sekitar
nervus yang berpotensi untuk terjepit.
2. Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi
3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada
pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.
PEMBAGIAN
Beberapa varian dari Sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu:
1. Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (AIDP)
AIDP subtipe adalah umumnya didahului oleh infeksi bakteri atau virus dan
seropositif untuk Campylobacter jejuni.
2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy
3. Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)
AMAN adalah subtipe adalah murni motor subtipe yang lebih menonjol di antarakelompok usia anak. Hampir 70-75% dari pasien seropositif untuk
Campylobacter Jejuni. Biasanya pasien ditandai dengan onset akut / subakut
anggota badan relatif simetris kelemahan, areflexia menyebar, otot wajah dan
orofaringeal kelemahan, dan insufisiensi pernapasan. AMAN juga terkait dengan
lambung enteritis karena jejuni C. dengan anti tinggi- GM1 dan anti-GD1a
antibodi terhadap C. jejuni.
4. Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN)
AMSAN adalah penyakit parah akut berbeda dari AMAN. AMSAN juga
mempengaruhi saraf-saraf dan roots. Pasien biasanya orang dewasa dengan
disfungsi motor dan sensorik, ditandai atrofi otot. Selain itu, juga ditandai dengan
quadriparesis akut, areflexia, kehilangan sensori distal, dan respiratory failure.
5. Fishers Syndrome
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
5/12
5
Miller-Fisher syndrome (MFS) adalah varian dengan klasik TRIAS serangkai
yaitu ataksia, areflexia, dan ophthalmoplegia. Gambaran kardinale adalah onset
akut ophthalmoplegia eksternal. Diplopia biasanya gejala awal, diikuti oleh
anggota badan atau ataxia gait. Ataksia cenderung untuk keluar dari proporsi
tingkat kehilangan sensori. Kadang-kadang mungkin ada gejala sensorik ringan,
menelan. Pasien juga mungkin memiliki kelemahan tungkai ringan, ptosis, bells
palsy, atau kelumpuhan bulbar.
6. Acute Pandysautonomia
Neuropati akut panautonomic melibatkan kedua sistem saraf simpatik dan
parasimpatik.
GEJALA KLINIS
Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. GBS ditandai dengan timbulnya :-
1. "Typical" GBS
Neuropati motoric akut melibatkan distal ekstremitas parestesia, kelemahan
kaki relatif simetris, dan sering ataxia gait. Kebanyakan kasus akan memiliki
kelemahan lengan berikutnya, dan mungkinkelemahan otot wajah, mata, dan
m.orofaringeal.
2. Kelemahan bilateral
Beberapa asimetri pada onset GBS dan keparahan adalah umum.
Kelemahan otot proksimal sangat sering, terutama pada awalnya, dengan
berikutnya distal lengan dan kelemahan kaki. GBS dengan pola turun
kelemahan terlihat pada kasus 14%; onset awalnya dengan saraf kranial
atau kelemahan otot lengan, diikuti oleh kelemahan kaki. Dalam 1 / 3 kasus,
tingkat kelemahan pada lengan dan kaki adalah kurang lebih sama.
3. Refleks menurun
Awal hilangnya refleks mungkin karena desynchronization dari aferen impuls
karena demielinasi tidak seragam. Sekitar 70% dari pasien datang dengan
hilangnya refleks, kurang dari 5% ditahan semua refleks selama sakit.
Kehadiran refleks utuh harus menganjurkan alternatif selain GBS diagnosis.
4. Gangguan Sensoris
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
6/12
6
Lebih 50% akan hadir dengan parestesia simetris ekstremitas distal,
sebelum terbukti secara klinis kelemahan tungkai. Modalitas aferen diameter
besar (JPS, getaran) yang paling sangat terpengaruh.
5. Nyeri
Beberapa ketidaknyamanan dilaporkan dalam 2 / 3 dari pasien yang dapat
mengambil salah satu berikut bentuk:
i. Nyeri dalam pada otot di belakang, pinggul atau kaki proksimal,
ii. Nyeri radikuler yang tajam menjalar ke kaki.
iii. Nyeri berat dyesthetic terbakar di kaki atau tangan.
6. Gangguan saraf kranial
Setengah pasien GBS memiliki beberapa tingkat disfungsi saraf kranial.
Paling umum adalah kelemahan facial, terutama jika kelemahan ini muncul.
Kelemahan wajah biasanya bilateral. Ophthalmoparesis lihat dalam 10-20%
pasien. Abducens palsy yang paling umum, biasanya bilateral. Kelemahan
orofaringeal ada pada kasus risiko aspirasi.
7. Disfungsi pernapasan
Pada pasien quadriparesis kelemahan diaphragma sangat umum dan dapat
juga terjadi pada pasien dengan kelemahan bibrachial. kelemahan. Pasien
dengan kelemahan otot leher, lidah dan langit-langit sering memiliki
kelemahan otot diafragma dan pernafasan concommitant. Patogenesis
kegagalan pernapasan:
i. Atelektasis disebabkan oleh menurunya kapasitas vital, inspirasi
kekuatan dan volume tidal karena kelemahan diafragma.
ii. Atelektasis diperparah dengan batuk yang kuat, hasilnya adalah
arteriovenosa shunting dan hipoksia.
iii. Takipnea dan peningkatan kerja pernapasan
h. Dysautonomia
Terjadi pada sekitar 65% kasus. Lebih sering pada pasien dengan
kelumpuhan berat dan kesulitan ventilasi tapi bisa terjadi pada kasus-kasus
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
7/12
7
ringan. Manifestasi paling umum termasuk disfungsi jantung seperti sinus
takikardia, sinus bradikardia, sinus arrest dan lainnya supraventrikuler aritmia,
hipertensi paroksismal, dan hipotensi (terutama postural).Pemantauan ICU
diperlukan karena kemungkinan komplikasi jantung. Retensio urin dan ileus
paralitik. Puncak deficit untuk gambaran klinis GBS dicapaikan dalam waktu
4minggu dan recovery biasanya dimulai 2-4minggu
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang ditemui pada penyakit GBS adalah:
1. Kelemahan N.cranialis VII, VI, III, V, IX, X
2. Kelemahan extremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, facial
3. Reflex Fisiologis: Absen atau Hipoflexi
4. Refleks Patologi : -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
i. Disosiasi Sitoalbumin
ii. Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS >0.55 g/l tanpa
peningkatan dari sel
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
8/12
8
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of
Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu:
1. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:
Terjadinya kelemahan yang progresif
Hiporefleksi
2. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB:
a. Ciri-ciri klinis:
Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam
4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu,
dan 90% dalam 4 minggu.
Relatif simetris
Gejala gangguan sensibilitas ringan
Gejala saraf kranial 50% terjadi parese N VII dan sering
bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang
mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus
neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain
Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat
memanjang sampai beberapa bulan.
Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi
dangejala vasomotor.
Tidak ada demam saat onset gejala neurologis
b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:
Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan
pada LP serial
Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3
Varian:
o Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala
o Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
9/12
9
c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:
Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya
kecepatan hantar kurang 60% dari normal.
DIAGNOSIS BANDING
Gejala klinis SGB biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan kriteria
diagnostik dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus dibedakan
dengan keadaan lain, seperti:
a. Acute Peripheral Neuropathies
i. Toxic: thallium, arsenic, lead, n-hexane, organophosphateii. Drugs: amiodarone, perhexiline, gold
iii. Alcohol
iv. Porphyria (Porphyria intermitten akuta)
v. Systemic vasculitis
vi. Poliomyelitis (Poliomyelitis anterior akuta)
vii. Diphtheria
viii. Tick paralysis
ix. Critical illness polyneuropathy (Polineuropati post difteri)b. Disorders of Neuromuscular Transmission
i. Botulism
ii. Myasthenia gravis
c. Central Nervous System Disorders
i. Basilar artery occlusion
ii. Acute cervical transverse myelitis (Mielitis akuta)
KOMPLIKASI/PENYULIT
Komplikasi yang tersering pada penderita GBS adalah gangguan otot pernafasan
yaitu respiratory failure.
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
10/12
10
TERAPI
Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara
umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh
sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan
(gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi
khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan
melalui sistem imunitas (imunoterapi).
Tujuan Supportif:-
1. Monitor Airway, Breathing, Circulation
2. Monitor kapasitas vital, tidal volume and negative inspiratory force .
3. Intubation may be necessary in patients with substantial oropharyngeal
dysfunction to prevent aspiration.
Tujuan Kausatif:-
1. Kortikosteroid
Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid
tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.
2. Plasmaparesis
Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor
autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB
memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat,
penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang
lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml
plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila
diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama).
3. Pengobatan imunosupresan:
i. Imunoglobulin IV
Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan
dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan.
Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan
dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.
7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
11/12
11
ii. Obat sitotoksik
Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:
6 merkaptopurin (6-MP)
Azathioprine
Cyclophosphamid
Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit
kepala.
America Academy of Neurology (AAN) telah mengeluarkan pedoman baru
yaitu Guideline Summary for Clinicians Immunotherapy for Guillain-Barre
Syndrome dalam menangani pasien-pasien GBS secara praktis.Antara
pedoman yang disimpulkan oleh AAN adalah:
i. Terapi dengan Plama Exchange (PE) atau Imunoglobulin Intravena
(IVIG) dapat mempercepat pemulihan GBS
ii. PE dan IVIG sama-sama efektif pada pasien dengan gejala GBS yang
lanjut.
iii. PE dapat membawa efek samping yang lebih besar dan lebih sulit.
iv. Menggabungkan dua perlakuan tidak dianjurkan.
v. Pengobatan steroid tidak bermanfaat.
REFERENSI
AAN Guideline Summary for CliniciansImmunotherapy for Guillain-Barre Syndrome,
www.aan.com/professionals/practice/index.cfm
Alan R. Berger, M.D, 2005, Guillain Barre Syndrome and Its Variants, Dept. of
Neurology University of Florida/Jacksonville,
www.neuropathy.org/site/DocServer/GBS-AlanBergerMD.pdf?docID=1066, diakses pada 3 November 2010, 5.15pm
Andrew C Miller, MD, Fellow, 2010, Department of Neurology,
http://emedicine.medscape.com/article/792008-overview, diakses pada 3
November 2010, 5.15pm
http://www.aan.com/http://www.aan.com/http://www.aan.com/http://www.neuropathy.org/site/DocServer/GBS-AlanBergerMD.pdf?docID=1066http://emedicine.medscape.com/article/792008-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/792008-overviewhttp://www.neuropathy.org/site/DocServer/GBS-AlanBergerMD.pdf?docID=1066http://www.aan.com/7/28/2019 Gullain Barre Syndrome-faizanah
12/12
12
Iskandar Japardi,2002, Sindroma Guillain-Barre, Universitas Sumatera Utara,
library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi46.pdf, diakses pada
3 November 2010, 5.15pm
Provan D, Nokes TJC, Agrawal S, Winer JB, Wood P, Clinical Guidelines For The
Use Of Intravenous Immunoglobulin, PDF
R. A. C. Hughes, 2006, European Federation of Neurological Societies/Peripheral
Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the
European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve
Society, European Journal of Neurology 2006, 13: 326332
Ted M. Burns , 2008, Guillain-Barre Syndrome, Massachusetts Department of
Public Health, Bureau of Communicable Disease Control Reprinted with
permission from Thieme Medical Publishers (Semin Neurol 2008
April;28(2):152-167) Homepage at www.thieme.com, PDF
R.A.C. Hughes, E.F.M. Wijdicks, R. Barohn, et al, 2010, Practice parameter:
Immunotherapy for Guillain Barr syndrome Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology, 003;61;736
Neurology
http://www.thieme.com/http://www.thieme.com/