Gyógyászati segédeszközök –Gyógyászati segédeszközök ... · Tökéletes gyógyászatisegédeszköz-ellátás a világon sehol nincsen, így aztán hiú ábránd volna

VEZETÉSTUDOMÁNYI

INTÉZET

1093 Budapest, Fıvám tér 8.

http://mgmt.uni-corvinus.hu

�: (+36-1) 482-5377; -5263

Fax: 482-5018

Dankó Dávid Dankó Dávid Dankó Dávid Dankó Dávid –––– dr. Molnár Márk Péter dr. Molnár Márk Péter dr. Molnár Márk Péter dr. Molnár Márk Péter

Gyógyászati segédeszközök Gyógyászati segédeszközök Gyógyászati segédeszközök Gyógyászati segédeszközök –––– Javaslatok egy minőségi ellátási rendszer Javaslatok egy minőségi ellátási rendszer Javaslatok egy minőségi ellátási rendszer Javaslatok egy minőségi ellátási rendszer kialakításárakialakításárakialakításárakialakítására

VitaanyagVitaanyagVitaanyagVitaanyag Budapest, 2010. Budapest, 2010. Budapest, 2010. Budapest, 2010. novembernovembernovembernovember 20. 20. 20. 20.

BCE – Gyógyászati segédeszközök – Javaslatok egy minőségi ellátási rendszer kialakítására

2

BevezetésBevezetésBevezetésBevezetés A gyógyászati segédeszközök a magyarországi egészségügyi ellátás mostohagyerekei. A jogalkotó és a finanszírozó részérıl senki nem ért hozzájuk igazán, ellenben sokféleségük és komplexitásuk okán mindenki tart tılük. A szabályozás rossz, sok tekintetben életidegen és bürokratikus, miközben nem biztosít érdemi kontrollt a gyógyászati segédeszközök piaca felett. Az általános üzleti morál elszomorító, a piaci érdekérvényesítés szétaprózódott, a betegszervezetek zömmel súlytalanok vagy – anyagi függıségük okán – pénzügyi érdekek kényszerő kiszolgálói, az orvosok jelentıs részének pedig nincsen elegendı szakismerete a gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatban, amelyek mindmáig nem képezik az egyetemi curriculum részét. Mindennek fı kárvallottja a gyógyászati segédeszközöket használó több mint 800 ezer ember, akik sokszor gyalázatos állapotokkal szembesülnek, kiszolgáltatottak, és érdekeik legfeljebb a fejük felett egymással vitatkozó felek retorikájában jelennek meg. A helyzet nagyjából 20 éve változatlan, s noha sokan hiszik, hogy a rendszer recsegve-ropogva egyszer csak tényleg összedıl, ez mindmáig nem történt meg. Pedig a gyógyászati segédeszközök jelentıségét hiba volna lebecsülni. Önmagában az érintett populáció nagysága – 800 ezer ember – jelzi a szektor fontosságát. Sokaknak ıközülük egy minıségi gyógyászati segédeszköz jelenti a munkaképesség vagy az aktív életvitel visszanyerésének egyetlen esélyét. A gyógyászati segédeszközöket gyártó és forgalmazó cégek több ezer embernek adnak munkát, az ezekre az eszközökre kifizetett társadalombiztosítási támogatás nagy része pedig közvetlenül vagy közvetetten visszakerül az állami költségvetésbe. Több pénzt önteni a mai gyógyászatisegédeszköz-ellátási rendszerbe teljesen értelmetlen: az szét fog porladni, vagy kézen-közön el fog tőnni. Ehelyett rendszerszemléletben újra kell gondolni az egész felépítményt, a mennyiségi logika helyett a minıségre kell helyezni a hangsúlyt, és végre-valahára – akár konfliktusok árán is – a gyógyászati segédeszközöket használó emberek valódi érdekeit kell érvényre juttatni. Utána lehet és kell a forrásokat bıvíteni. A feladat nagy, de nem megoldhatatlan, jól kell viszont megválogatni, hogy kik jutnak benne szerephez, és mint minden radikális átalakítást, gyorsan kell végrehajtani. A piaci szereplık helyett az eszközök használóinak és orvosaiknak megnyerésére van szükség, a hatóságok felkészültségén sokat kell finomítani, és akár berzenkedünk ez ellen, akár nem, a közgazdaságtan logikáját épp oly súllyal kell figyelembe venni, mint a klinikum szempontjait. Tökéletes gyógyászatisegédeszköz-ellátás a világon sehol nincsen, így aztán hiú ábránd volna azt gondolni, hogy Magyarországon mindenkinek kedvezı rendszer jöhet létre. A betegek, orvosok, szabályozók és piaci szereplık közötti konszenzus elérhetıségével való évtizedes hitegetés az érdemi cselekvés legnagyobb akadálya. Ez illúzió, amellyel le kell számolni, kimondva, hogy a gyógyászati segédeszközt használó ember az elsı, mindenki más utána következik. De le kell számolni azzal az elıítélettel is, hogy minden gyógyászatisegédeszköz-forgalmazó lop, vagy legjobb esetben ügyeskedik. Szükség van a cégekre a rendszer átalakításában, hiszen jelenleg ık a szakmai tudás és az eszközismeret legfıbb letéteményesei. Ha ezeket kimondjuk, és egy világos stratégiai irányhoz tartjuk magunkat, óriási elırelépésre van lehetıség, amit 20 év után ideje volna megtenni. Írásunk nem tudományos értekezés, hanem gyakorlati tapasztalatainkra, háttérolvasmányainkra, valamint több száz lefolytatott beszélgetésre épülı vitaanyag. Reméljük, hogy általa sikerül hozzájárulnunk a helyes reformirányok kijelöléséhez, valamint a gyógyászatisegédeszköz-ellátást körüllengı tévhitek és féligazságok lebontásához, és az itt megfogalmazott gondolatokat az egészségpolitika formálói is hasznosnak találják.

Dankó Dávid – dr. Molnár Márk Péter Budapesti Corvinus Egyetem, Vezetéstudományi Intézet


3

FejezetekFejezetekFejezetekFejezetek 1 A gyógyászati segédeszközök az egészségügyi ellátás rendszerében – 4. oldal 2 A gyógyászati segédeszközök gazdasági jelentısége – 9. oldal 3 A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátás problématérképe – 15. oldal 4 A gyógyászatisegédeszköz-ellátás küldetése és célszerő modellje – 26. oldal 5 A gyógyászatisegédeszköz-ellátási rendszer átalakításának koncepciója – 30. oldal 6 Összefoglalás – 39. oldal Függelék 1 Vonatkozó jogszabályok – 41. oldal Függelék 2 Jegyzetek – 42. oldal

Ábrák és táblázatokÁbrák és táblázatokÁbrák és táblázatokÁbrák és táblázatok 1 A legnagyobb támogatáskiáramlást generáló gyógyászatisegédeszköz-csoportok – 5. oldal 2 Egy fıre jutó átlagos éves támogatás a különbözı gyógyászatisegédeszköz-csoportokban

– 6. oldal 3 A gyógyászati segédeszközök típusai és azok fıbb jellemzıi – 8. oldal 4 A gyógyászati segédeszközökre fordított közkiadások alakulása – 9. oldal 5 A gyógyászati segédeszközökre fordított társadalombiztosítási támogatás és az

adóbevételek viszonya – 13. oldal 6 Az „elfektetı” és a „támogató-emancipáló” modell összehasonlítása – 15. oldal 7 A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátási rendszer problématérképe 2010 ıszén –

16. oldal 8 A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök piacának fı eltérései – 20. oldal 9 A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök jellemzı árstruktúrája – 20. oldal 10 A fenntartható gyógyászatisegédeszköz-támogatási rendszer alapmodellje – 29. oldal 11 A gyógyászatisegédeszköz-ellátás átalakításához szükséges legfontosabb intézkedések –

30. oldal 12 Priorizált, kiegészítı szociális rendszerben támogatandó, illetve nem támogatandó

csoportok – 31. oldal 13 Alapvetı feltétel a sikerhez: kevesebb eszköz érdemi támogatása sok eszköz kismértékő

támogatása helyett – 32. oldal 14 A priorizált eszközcsoportok az egészségkárosodások jellege szerint – 33. oldal


4

1111 A gA gA gA gyógyászati segédeszközök yógyászati segédeszközök yógyászati segédeszközök yógyászati segédeszközök az az az az egészségügyi egészségügyi egészségügyi egészségügyi ellátás rendszerébenellátás rendszerébenellátás rendszerébenellátás rendszerében A gyógyászati segédeszközök olyan orvostechnikai és ápolási eszközök, amelyek valamely végleges vagy átmeneti egészségkárosodás kezelésére szolgálnak, és használatuk általában nem igényli egészségügyi szakember jelenlétét és közremőködését. Céljuk az egészségkárosodással élı emberek lehetıség szerinti legnagyobb mértékő rehabilitációjának támogatása, aktív életvitelük visszanyerésének lehetıvé tétele, vagy – amennyiben ezek nem lehetségesek – az életminıség minél nagyobb mértékő javítása. A gyógyászati segédeszközök Magyarországon több mint 800 ezer ember életében vannak jelen. Többségük súlyos vagy közepesen súlyos egészségkárosodással él: vannak köztük mozgásukban korlátozottak, halláskárosodottak, gyengénlátók, vizeletvesztési panaszokkal küzdık, krónikus fekéllyel élık, égési sérültek, súlyos cukorbetegek, illetve egyéb betegségekkel küzdık. Egészségkárosodásuk oka, típusa és mértéke – mint az iménti felsorolásból is látszik – nagyon eltérı lehet. Az érintett betegek között vannak születésüktıl fogva fogyatékkal élık, baleseti sérültek, krónikus betegségben szenvedık, illetve idıs koruk után egészségügyi problémákkal küszködık. Az egészségkárosodás lehet múlandó vagy – az esetek többségében – maradandó, ám a múlandó állapotok esetében is nagyban különbözhet az eszközhasználat idıtartama, például a rehabilitáció üteme és sikeressége függvényében. A gyógyászati segédeszközök emiatt egy roppant heterogén eszközkört alkotnak, amelyek sokszor egymással is nehezen összehasonlíthatók. A gyógyászati segédeszközökhöz az egészségkárosodással élı emberek többnyire társadalombiztosítási támogatással jutnak hozzá. Ez azt jelenti, hogy az ilyen eszközöket értékesítı szaküzletekben és gyógyszertárakban a páciensek az eszközök árának csak egy részét – a térítési díjat – fizetik ki, a fennmaradó részt az egészségbiztosító állja. A támogatással történı eszközhasználat elıfeltétele, hogy a páciens számára a szükséges gyógyászati segédeszközt megfelelı szakképesítéssel rendelkezı szakorvos rendelje. A támogatás igénybe vételéhez tehát vény („recept”) szükséges. Az azonos eszközcsoportba tartozó eszközökhöz az egészségbiztosító ugyanakkora összegő támogatást nyújt, amit a csoportba tartozó – bizonyos feltételeknek megfelelı – legolcsóbb termék, az ún. referenciaeszköz ára alapján határoz meg. Ez a „fixesítés”. A társadalombiztosítási támogatás alapvetı a páciensek eszközökhöz való hozzáférésének biztosításához.


5

A 20 legnagyobb támogatáskiáramlást generáló eszközcsoportra kifizetett társadalombiztosítási támogatás (millió Ft, bruttó, 2009. július - 2010. június)

151

163

170

301

369

543

559

623

682

712

1 180

1 756

1 974

2 458

2 589

3 977

4 437

5 733

5 966

6 678

0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000

Melltartók emlőprotézisekhez

Tracheostomiás segédeszközök

Szemüvegek és kontaktlencsék

Szobai WC-k, magasítók, ülőkék, kapaszkodók

Járóbotok, mankók és járókeretek

Vizeletelvezetők és vizeletgyűjtők

Kompressziós pólyák és harisnyák

Mopedek és motorkerékpárok

Légzésterápia segédeszközei

Egyéb nemvégtag-protézisek

Gerincortézisek

Alsóvégtag-ortézisek

Kerekesszékek és tartozékaik

Alsóvégtag-protézisek

Ortopéd cipők és tartozékaik

Sztómaterápiás eszközök

Inzulinterápia segédeszközei

Kötszerek

Hallásjavító készülékek

Inkontinenciabetétek és nadrágpelenkák

1. ábra. A legnagyobb támogatáskiáramlást generáló gyógyászatisegédeszköz-csoportok

Forrás: Országos Egészségbiztosítási Pénztár vényforgalmi adatai alapján saját számítások A gyógyászatisegédeszköz-támogatás kedvezményezettjei és legfontosabb címzettjei az egészségkárosodással élı emberek. A gyógyászati segédeszközöket kifejlesztı, gyártó és forgalomba hozó vállalkozások az ı szükségleteik kielégítését tőzik ki célul, az egészségbiztosítónak pedig az ı érdekükben kell hatékonyan felhasználnia a rendelkezésre álló társadalombiztosítási forrásokat. Az érintettek jelentıs része tudatos, felkészült, edukált eszközhasználó, aki világosan tisztában van saját szükségleteivel, és megtanult egészségkárosodásával együtt aktív életet élni. Mellettük azonban vannak olyan elesett, önmagukról gondoskodni már nem képes páciensek is, akik gondozását és ellátását erre felkészült szakemberek, vagy a család végzi. A gyógyászati segédeszközöket használók tehát nagymértékben különböznek egymástól a tekintetben, hogy mennyire tudnak aktív életet élni és részt venni a számukra legmegfelelıbb ellátás kiválasztásában. Magyarországon a különbözı gyógyászati segédeszközöket használó csoportok ellátásának színvonala és erıforrásigénye igen eltérı. Ennek oka részben az adott egészségkárosodás jellegébıl adódik, részben történeti, részben a betegszervezetek és az érintett piaci szereplık érdekérvényesítı képességével függ össze. Bizonyos betegcsoportok – így például a vakok és gyengénlátók, égési sérültek, fekélyes sebbel élık – csekély figyelmet kapnak az egészségpolitika részérıl, míg más egészségkárosodásokkal élık – így például a sztómaviselık, a hallássérültek és a mozgásukban korlátozottak – ellátására jóval több forrás jut. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatai szerint a 10 legnagyobb támogatáskiáramlást generáló eszközcsoportra jut a társadalombiztosítási források 88%-a, az 5 legnagyobb kiáramlású eszközcsoportra pedig a források 64%-ai. A források nagysága azonban nem szükségképp jelent minıségi eszközöket, és a különbözı egészségkárosodások ellátásban igen nagy egyenlıtlenségek tapasztalhatók.


6

Mennyi társadalombiztosítási támogatás jut évente egy fıre a különbözı eszközcsoportokban? A 2009. július 1. és 2010. június 30. közötti idıszak finanszírozási adatai alapján megvizsgáltuk, hogy miként alakult az egy fıre jutó éves támogatás átlagos összege a 20 legnagyobb támogatáskiáramlást generáló eszközcsoportban. Az elemzéshez ún. disztinkt TAJ-számot vettünk figyelembe és bruttó (áfával növelt) támogatási összegekkel számoltunk. A disztinkt TAJ azt jelenti, hogy azok az emberek, akik adott eszközcsoporton belül többféle eszközt váltottak ki támogatással, csak egyszer szerepelnek az elemzésben. Azoknál az eszközcsoportoknál, ahol a kihordási idı kisebb vagy nagyobb egy évnél, mindenkor arányosítottunk. A három hónapos kihordási idejő eszközöknél például négy ciklus eszközköltségét, az ötéves kihordási idejő eszközöknél pedig egyötöd ciklust vettünk figyelembe. Bizonyos tartós használati célú eszközöknél (pl. kerekesszékek, légzésterápia segédeszközei) az egyes eszközökhöz rendelt kihordási idık csoporton belül is eltérık: ilyenkor a legnagyobb forgalmi részarányú eszközfajták kihordási idejét vettük figyelembe. Ilyenkor a számítások kismértékő torzulásokat tartalmaznak. Az eredményeket az alábbi ábra mutatja:

Egy betegre jutó átlagos éves támogatás a 20 legnagyobb támogatáskiáramlást generáló eszközcsoportban (Ft/TAJ/év)

1 566

2 007

3 522

4 287

4 572

8 737

13 818

22 189

23 374

28 945

31 158

31 372

31 645

43 714

46 270

48 932

65 147

75 770

180 140

288 576

0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000

Szemüvegek és kontaktlencsék

Szobai WC-k, magasítók, ülőkék, kapaszkodók

Egyéb nemvégtag-protézisek

Járóbotok, mankók és járókeretek

Légzésterápia segédeszközei

Kompressziós pólyák és harisnyák

Melltartók emlőprotézisekhez

Alsóvégtag-ortézisek

Gerincortézisek

Kerekesszékek és tartozékaik

Ortopéd cipők és tartozékaik

Inzulinterápia segédeszközei

Hallásjavító készülékek

Inkontinenciabetétek és nadrágpelenkák

Vizeletelvezetők és vizeletgyűjtők

Mopedek és motorkerékpárok

Kötszerek

Tracheostomiás segédeszközök

Alsóvégtag-protézisek

Sztómaterápiás eszközök

6,6x

2. ábra. Egy fıre jutó átlagos éves támogatás a különbözı gyógyászatisegédeszköz-csoportokban

Forrás: Országos Egészségbiztosítási Pénztár vényforgalmi adatai alapján saját számítások A zöld nyíllal kiemelt összehasonlítás két olyan egészségkárosodást mutat (inkontinencia és sztóma), amelyek ellátása egyszer használatos eszközöket igényel. Az ábra alátámasztja, hogy az egyszer használatos eszközöket igénylı betegcsoportok közül a sztómaviselık ellátása Magyarországon kivételesen jónak mondható az inkontinenciában szenvedık, az inzulinterápiára szorulók, valamint a kötszert használók helyzetéhez képest. Az egy fıre jutó kiadások közötti igen jelenıs eltérések értelmezéséhez természetesen figyelembe kell venni azt is, hogy az OEP nyilvántartásai szerint sztómaterápiás eszközöket közel 14 ezren, míg inkontinenciabetéteket és nadrágpelenkákat több mint 150 ezren váltottak ki támogatással. Az egy inkontinens betegre jutó támogatás nagymértékő növelését a magas betegszám miatt a társadalombiztosítás pénzügyileg aligha viselné el, mindazonáltal az aránytalanságok szembeötlıek. Ráadásul az epidemiológiai adatokhoz képest a sztómaviselık száma az OEP adatai alapján túlbecsültnek tőnik, az inkontinenciával élı populációs jelentıs része viszont felderítetlen marad. A piros szaggatott vonallal bekeretezett eszközcsoportokban egy fıre csak minimális támogatás jut. Ezek az eszközcsoportok a szétaprózódó támogatásra mutatnak példákat, amelyekben az egy betegnek nyújtott támogatás aligha nyújt érdemi segítséget az eszközök használóinak, miközben más területek elıl összességében jelentıs forrásokat vonhat el. Az ilyen eszközcsoportoknak nem feltétlenül volna helye a támogatási rendszerben: az alig pár ezer forintos mankók támogatása, valamint a listán szereplı szemüvegek közfinanszírozás alapjául elfogadott árához nyújtott néhány forint minden túlzás nélkül kidobott pénz. A szemüvegek esetében a listaár ráadásul egy fikció, amely nagyságrendekkel marad el a tényleges szemüvegáraktól.


7

Általánosságban igaz, hogy a kis létszámú betegcsoportok – amelyek közé a sztómaviselık és az alsóvégtag-protézissel élık ellátására Magyarországon mindenkor több forrás jutott, mint a nagy létszámú betegcsoportokra, köztük a cukorbetegekre és az inkontinenciával élıkre. Ennek egyik oka, hogy az egészségpolitika a sok embert érintı kórképek (népbetegségek) ellátásának szabályozásához fél hozzányúlni, a kis betegkört érintı kórképek ellátásnak valós szükségleteivel és társadalombiztosítási költségével pedig gyakran nincs tisztában. A több forrás ugyanakkor nem szükségképp jelent jobb ellátást: az átlagos minıségi színvonallal az alsóvégtag-protetikában például kimondottan problémák mutatkoznak.

Kiemelten fontos szereplıi a gyógyászatisegédeszköz-ellátás rendszerének a kezelıorvosok, illetve a velük dolgozó szakápolók, nıvérek. İk kezelik és gondozzák a betegeket, és optimális esetben velük együtt döntenek a szükséges eszközök használatáról. Az, hogy megfelelı eszközt sikerül-e kiválasztani a páciens számára, nagyon nagy mértékben a kezelıorvos és a szakápoló jártasságától és eszközismeretétıl függ, emellett nélkülözhetetlen az edukált betegek aktív bevonása. A gyógyászati segédeszközök esetében – a gyógyszerektıl és a orvosi beavatkozásoktól eltérıen – a beteg az egészségügyi technológiát „nem elfogyasztja”, hanem használja, így személyes tapasztalatai nélkülözhetetlenek az orvosok és asszisztenseik számára. Az orvosi szakmák közül a rehabilitációs szakorvosok, ortopéd szakorvosok, sebészek, audiológusok, bırgyógyászok, urológusok kerülnek a leggyakrabban kapcsolatba gyógyászati segédeszközöket használó emberekkel. A különféle gyógyászati segédeszközöket az ezek gyártására, forgalomba hozatalára, valamint forgalmazására szakosodott vállalkozások biztosítják a betegek számára. A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-piacon több mint 1300 vállalkozás rendelkezik támogatáselszámolási szerzıdéssel, a kifizetett támogatás kb. 60%-a a legnagyobb 20 cég által forgalomba hozott termékekre jut. A piac szereplıi között vannak nemzetközi cégek hazai leányvállalatai vagy képviseletei, hazai tulajdonú középvállalatok, illetve kis- és mikrovállalkozások, amelyek jellemzıen gyógyászatisegédeszköz-szaküzletek, és egyedi gyártómőhelyek. A vállalkozások szakember-ellátottsága és technikai színvonala igen eltérı: a nemzetközi viszonylatban is a legkorszerőbbek közé tartozó gyógyászati segédeszközök mellett sok a manufakturális keretek között elıállított, illetve fejlıdı országokból beszerzett, kétes megbízhatóságú eszköz. A gyógyászati segédeszközök mindazonáltal nem csodaszerek: inkább tüneti, semmint oki terápiát tudnak biztosítani. Emiatt esszenciális, hogy a gyógyászati segédeszközök azon a ponton illeszkedjenek a betegellátás folyamatába, amikor az egészségkárosodás megszüntetésére irányuló megoldások nem járnak sikerrel vagy nem lehetségesek. Egyszerően fogalmazva: akkor adjunk sérvkötıt, ha a sérv nem mőthetı; sztómazsákot, ha a rekonstrukciós mőtét nem kivitelezhetı; illetve nadrágpelenkát az inkontinencia kezelésére, ha a mőtéti, fizioterápiás vagy egyéb definitív megoldások nem megvalósíthatók. A gyógyászati segédeszközök szerepét tehát más egészségügyi technológiákra tekintettel, rendszerszemléletben kell kijelölni. Hogyan definiálhatók és csoportosíthatók a gyógyászati segédeszközök? A „gyógyászati segédeszköz” tipikusan magyarországi fogalom: olyan orvostechnikai eszközöket és ápolási eszközöket fed le, amelyek használata nem igényli egészségügyi szakember jelenlétét és közremőködését. Ide tartoznak – csak a legfontosabb eszközcsoportokat említve – a kötszerek, az inkontinencia kezelésére szolgáló termékek, a kerekesszékek és egyéb mozgást segítı eszközök, a protézisek és ortézisek, az ortopéd cipık, a sztómazsákok, az inzulinterápia segédeszközei, a hallásjavító készülékek, a rugalmas pólyák és kompressziós harisnyák, a látásjavítás eszközei, a felfekvés megelızésére és kezelésére szolgáló ún. antidecubitus-eszközök, valamint az otthonápolás keretében használt speciális emelık és betegágyak. Külföldön a gyógyászati segédeszközök győjtıfogalmát általában nem használják, ehelyett a különbözı eszközcsoportokra különbözı néven hivatkoznak: az angol terminológia például otthonápolási eszközöket (home care products vagy home aids), orvosi segédeszközöket (medical aids), mozgást segítı eszközöket (mobility aids), személyes higiéniai eszközöket (personal hygiene products), illetve egyéb megnevezéseket használ.


8

A gyógyászati segédeszközök szerepének és jellegzetességeinek megértéséhez elengedhetetlen tehát, hogy különbséget tegyünk az eltérı eszközcsoportok között. A gyógyászati segédeszközök forgalmazására, ismertetésére, támogatására és kiszolgálására vonatkozó szabályokat is differenciáltan kell megalkotni, ezeknek a különbségeknek a figyelembe vételével: • Nagyban különböznek egymástól a gyógyászati segédeszközök aszerint, hogy egyszer használatosak, rövid

használati idejőek, avagy tartós használati célúak-e. Az egyszer használatos eszközök – közéjük tartoznak például a kötszerek, inkontinenciabetétek, sztómazsákok, valamint a vércukorszintméréshez használt tesztcsíkok –a beteg szervezetével közvetlen kapcsolatba kerülnek, és használat után újbóli használatra nem alkalmasak. Egységáruk jellemzıen nem túl magas (bár vannak közöttük igen drága eszközök is), azonban a tartós rászorultság miatt összességében jelentıs terhet rónak a betegekre. A rövid használati idejő eszközök – például egy kompressziós pólya, bokaortézis, csonkharisnya vagy katéter – többször is felhasználhatók ugyan, de viszonylag hamar – néhány hónap alatt – elhasználódnak. Áruk közepes, és a rászorultság idıtartama is változó: egy bokatörés utáni merevítıre a betegnek jellemzıen egyszer van szüksége, csonkharisnyára viszont egész életén át. A tartós használati célú eszközök – például kerekesszékek, protézisek, hallásjavító eszközök – a betegeket hosszú idın keresztül, jellemzıen éveken át szolgálják. Áruk magas, így egyszeri megvásárlásuk is igen nagy terhet ró az érintettekre.

• A tartós használati célú eszközökön belül alapvetıen eltérnek egymástól az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített, az adaptív, valamint a „polcról levehetı” eszközök. Az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített eszközök a beteg számára testre szabottan készülnek, specializált mőhelyekben és gépekkel, mesterek által. Ilyen például egy végtagprotézis vagy egy ortopéd cipı. Az adaptív eszközök sorozatgyártásúak, de ezeket az eszközöket a beteg kiszolgálása során a beteg testmérete, testalkata és igényei szerint méretre igazítják, beállítják. Ide tartoznak például a hallókészülékek, illetve számos kerekesszék-típus. A „polcról levehetı” eszközök vagy teljesen standardok (azaz egy méretváltozatban készülnek, mint például az inzulinadagoló pen-ek), vagy méretsorozatosak (azaz ugyanaz a termék több méretváltozatban érhetı el a betegek számára, mint például a kompressziós harisnyák).

Egyszer használatos eszközök

Rövid használati idejű eszközök

Tartós használati célúeszközök

A gyógyászati segédeszközök típusai és azok főbb jellemzői

Kötszerek, tesztcsíkok, inkontinenciabetétek

Katéterek, pólyák, csonk-harisnyák, egyes ortézisek

Protézisek, kerekesszékek, elektromos eszközök

Egységár Általában alacsony Közepes Magas vagy igen magas

Szükséges mennyiség

Nagy (folyamatos felhasználás)

Alacsony (néhány eszköz közepes időre)

Alacsony (egy eszköz igen hosszú időre)

Egy eszköz élettartama

Igen rövid (1-3 nap) Rövid (3-12 hó) Hosszú (1-10 év)

Eszköz jellege SorozatgyártásúSorozatgyártású vagy (ritkábban) adaptív

Sorozatgyártású, adaptív vagy egyedi gyártású

Betegek informáltsága

Edukált vagy passzív betegek

Edukált vagy passzív betegek

Jellemzően edukált betegek

Rászorultság időtartama

Hosszú, sokszor egész életen át Változó

Hosszú, sokszor egész életen át

3. ábra. A gyógyászati segédeszközök típusai és azok fıbb jellemzıi


9

2222 A gyógyászati segédeszközök gazdasági jelentőségeA gyógyászati segédeszközök gazdasági jelentőségeA gyógyászati segédeszközök gazdasági jelentőségeA gyógyászati segédeszközök gazdasági jelentősége A gyógyászati segédeszközök és orvostechnikai eszközök piaca Európában együttesen 60-70 milliárd eurót, azaz 17-20 ezer milliárd forintot tesz ki. Európa ezzel – az Egyesült Államok után – a világ második legnagyobb orvostechnikai piaca, amely 11.000 vállalatával több mint 430 ezer embert foglalkoztat. Európa országai közül Németország, az Egyesült Királyság, valamint Franciaország piaca emelkedik ki – ezek adják az összforgalom több mint 55%-átii. A közép-kelet-európai országok – közöttük Magyarország – részesedése elhanyagolható, ami összefügg azzal, hogy ebben a régióban a korszerő eszközökkel való ellátottság meglehetısen hiányos. Magyarországon a társadalombiztosítás évente körülbelül 40-45 milliárd forintnyi forrást fordít gyógyászati segédeszközök támogatására. Ez nem sok pénz: az Országos Egészségbiztosítási Pénztár becslése szerintiii éves szinten csak a támogatást tekintve legalább 55-60 milliárd forintra volna szükség ahhoz, hogy a betegek alapvetı igényeit minıségi eszközökkel lehessen kielégíteni, az európai ellátási átlagszínvonalat pedig évi 110-120 milliárd forintból lehetne elérni. Összehasonlításképpen: járóbeteg-szakellátásra és kórházi ellátásokra összességében évi 520 milliárd forintot, gyógyszertámogatásra 340-350 milliárd forint körüli összeget fordítunk. A fejlett országokban a gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre fordított közpénzek aránya 3:1 körüli – Magyarországon ez az érték 7:1iv.

A gyógyászatisegédeszköz-támogatásra fordított közkiadások alakulása 2004 és 2009 között

36,745,2

48,640,5 42,7 42,542,3 44,1

48,5

36,641,9

46,4

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Elő

irá

ny

zat

és

telj

esü

lés

(mil

liá

rd f

ori

nt)

Módosított előirányzat Teljesülés (zárszámadási törvény alapján)

4. ábra. A gyógyászati segédeszközökre fordított közkiadások alakulása Forrás: adott évekre vonatkozó költségvetési és zárszámadási törvények

A gyógyászati segédeszközök gazdasági jelentısége azonban a 40-45 milliárd forintnál jóval nagyobb. Egyfelıl a támogatásokat az eszközöket vásárló emberek összességében évi 8-9 milliárd forintnyi térítési díjjal egészítik ki, az ún. közgyógyellátásban kiszolgált eszközök után pedig a helyi önkormányzatok kb. 3 milliárd forint „elvi térítési díjat” fizetnek. A gyógyászati segédeszközök piacán tevékenykedı cégek további 35-40 milliárd forint értékő eszközt szállítanak a kórházakba, így a piac teljes volumene – az orvostechnikai berendezések nélkül – 86-97 milliárd forintra tehetı. A közvetett gazdasági hozzájárulás azonban ennél is jelentısebb: a szektor


10

Járulékos költségek

10%

Pelenka költsége;

Munkaidı költsége;

4%

0%

5%

10%

15%

Inkontinenciaellátás költségei egy szociális otthon összköltségének %-ban

Túl gyakori pelenkacsere, nem megfelelő termékválasztás

Személyzet fokozott igénybe vételével kapcsolatos költségek

Szivárgás miatti ágyneműcsereExtra mosatás

Nadrágpelenka és betét beszerzési költsége

Bőrproblémák kezelése

Pelenkacsere költsége

1%

Járulékos költségek

10%

Pelenka költsége;

Munkaidı költsége;

4%

0%

5%

10%

15%

Inkontinenciaellátás költségei egy szociális otthon összköltségének %-ban

Túl gyakori pelenkacsere, nem megfelelő termékválasztás

Személyzet fokozott igénybe vételével kapcsolatos költségek

Szivárgás miatti ágyneműcsereExtra mosatás

Nadrágpelenka és betét beszerzési költsége

Bőrproblémák kezelése

Pelenkacsere költsége

1%

vállalkozásai hozzávetıleg 4.000 szakembert foglalkoztatnak, emellett folyamatos szerepet vállalnak az egészségügyi szakemberek szakirányú továbbképzésében. A gyógyászati segédeszközök használata révén a betegek otthonukban láthatók el, gyorsabban és magasabb színvonalon rehabilitálhatók, illetve könnyebben képesek fenntartani munkaképességüket vagy aktív életvitelüket. A gyógyászati segédeszközök tehát egyszerre biztosítanak alacsonyabb egészségügyi költségeket a társadalom számára, illetve magasabb életminıséget a beteg számára. Valójában mennyibe kerül a modern ellátás? Az inkontinencia és a korszerő kötszerek esete Több hazai és nemzetközi tanulmány is foglalkozik azzal, hogy az inkontinencia nedvszívó termékekkel való ellátásakor maguknak a termékeknek a költsége elenyészı az ellátás összköltségéhez képest. A modern termékek használatával ugyanis az összköltség jelentısen csökkenthetı, még akkor is, ha a modern termékek beszerzési ára jóval magasabb a hagyományos termékeknél. (Szociális otthoni környezetet tekintve az összköltséget a mellékelt ábra szemlélteti.) A finanszírozók elıtt azonban ezek az összköltségre vonatkozó összefüggések ritkán ismertek. 2010 januárjában Londonban egy 52 ágyas szeretetotthonban végeztek átfogó tanulmányt az inkontinenciaellátásról. A modern termékek használatával megdöbbentı eredményeket sikerült elérni: a teljes költséget alapul véve a megtakarítás 54%-nak adódott úgy, hogy a pelenkák beszerzésére fordított összeg 23%al nıtt. Ennek fı oka, hogy összességében kevesebb pelenkát kellett felhasználni. Másfelıl csökkent az ellátás idıszükséglete: legjobban a pelenkázásra fordított idı rövidült, majdnem 85%-al. Emellett kevesebb gumikesztyőt, munkaruhát kellett felhasználni (26%), csökkentek a mosatással kapcsolatos költségek (34%), ezen felül pedig – az alacsonyabb darabszámnak köszönhetıen – a hulladékkezelés költségei is (24%). Hasonló példákat Magyarországon is találhatunk, itt 10%-40% összköltség-megtakarítást lehet kimutatni intézménytıl függıen. A modern kötszerek használatának pozitív hatásai is a kezelés minıségének javulásához, valamint a kezelési folyamat rövidülésének betegre gyakorolt hatásához kapcsolódnak. A modern sebkezelés gyorsítja a sebgyógyulási folyamatot, ezzel párhuzamosan csökken a kötéscserével járó fájdalom és a fertızésveszély. Költséghatékonysági szempontokat vizsgálva a modern sebkezelı termékek használata további elınyöket hordoz: lecsökken az egy betegre jutó kötésváltások száma, rövidebb idıt vesz igénybe a kötéscsere és gyorsabb a gyógyulási folyamat. Összehasonlítva a hagyományos és modern termékeket, a modern sebkezelı termékek ára egyértelmően magasabb. A kizárólag anyagköltségekre alapozott összehasonlítások azonban alapvetıen hibásak és félrevezetık, hiszen kizárólag a legközvetlenebb költségeket veszik figyelembe. Amennyiben ismertek a különbözı sebkezelési eljárásokhoz tartozó, egy kötéscserére vonatkozó további költségek, valamint a szükséges kötéscserék száma, megbecsülhetı az egy betegre esı teljes költség. Ezen felül figyelembe kell venni a kötéscserékhez kapcsoló munkaráfordítás csökkenését is.


11

Az alábbi táblázat az egy kötéscserére jutó átlagos anyagköltséget mutatja egy németországi vizsgálat magyarországi adaptációja szerint, ezen megfontolások figyelembe vételével:

Egyszer használatos vesetál 1 db 54 Egyszer használatos vesetál 1 db 54Egyszer használatos kesztyű, steril, 1 pár

221Egyszer használatos kesztyű, steril, 1 pár

221Egyszer használatos kesztyű, nem steril, 1 pár

51Egyszer használatos kesztyű, nem steril, 1 pár

51Egyszer használatos kanül 1-es méret 1 db

59Egyszer használatos kanül 1-es méret 1 db

59Egyszer használatos fecskendő 20 ml, 1 db

22Egyszer használatos fecskendő 20 ml, 1 db

22Egyszer használatos kendő, 60 x 90cm, 2 db

408Egyszer használatos kendő, 60 x 90cm, 2 db

408Steril gézlap, 10 x 10 cm, 6 db 338 Steril gézlap, 10 x 10 cm, 6 db 338Hidrogénperoxid, 3% 50 ml 189 Hidrogénperoxid, 3% 50 ml --------Gyógyszer 664 Gyógyszer --------Hálós sebfedő, 10 x 10cm, 2 db 567 Hálós sebfedő, 10 x 10cm, 2 db --------Nem szőtt kötésrögzítő 10 cm, 40 cm 221 Nem szőtt kötésrögzítő 10 cm, 40 cm --------Izotóniás sóoldat, 100 ml ---------- Izotóniás sóoldat, 100 ml 475Hidroaktív kötszer, 10 x 10 cm, 1 db. ---------- Hidroaktív kötszer, 10 x 10 cm, 1 db. 1 925

Kötéscserénkénti költség 2 795 Kötéscserénkénti költség 3 553

Egy kötéscserére jutó becsült átlagos anyagköltség (forint)Hagyományos kötszer alkalmazása Modern kötszer alkalmazása

Második lépésként a heti átlagos anyagköltséget számítjuk ki hagyományos, illetve modern sebellátás esetén, a már ismert egy kötéscserére jutó anyagköltség-adatok alapján:

Hagyományos kötszer alkalmazása Modern kötszer alkalmazása

Hétfő 2 795 3 553Kedd 2 795 0

Szerda 2 795 3 553

Csütörtök 2 795 0

Péntek 2 795 3 553

Szombat 2 795 0

Vasárnap 2 795 1 777

Heti összesen 19 565 12 436

Megjegyzés: modern kötszer alkalmazása esetén kétnaponta szükséges kötéscsere, így egyik héten négy, a kövtekező héten pedig három kötéscserére kerül sor. A vasárnap sorban ennek megfelelően egy "fél

kotéscsere" költségét vettük figyelembe.

Heti átlagos anyagköltségek összehasonlítása (forint)

Kizárólag az egy kötéscserére jutó anyagköltséget vizsgálva a hagyományos kötszerek használata gazdaságosabbnak tőnhet. Azonban ha figyelembe vesszük a szükséges kötéscserék számát, egyértelmővé válik, hogy az egyéb költségek tekintetében a modern kötszerek gazdaságosabb alternatívát jelentenek. A harmadik lépésben az egy hétre esı személyi költségeket számítjuk ki. Egy ápoló teljes havi bérköltségét 120 ezer forintnak véve, a kötéscserék száma és az szükséges idı alapján kiszámítható az egy hétre jutó átlagos személyi költség az alábbiak szerint:

Költség Szükséges idő Költség Szükséges időHétfő 250 20 perc 188 15 perc

Kedd 250 20 perc

Szerda 250 20 perc 188 15 perc

Csütörtök 250 20 perc

Péntek 250 20 perc 188 15 perc

Szombat 250 20 perc

Vasárnap 250 20 perc 94 7,5 perc

Heti összesen 1 750 140 perc 658 52,5 perc

Modern kötszer alkalmazásaHagyományos kötszer alkalmazásaEgy hétre jutó átlagos személyi költség (forint) és időigény (perc)


12

Végezetül pedig kiszámíthatjuk a beteg ellátásának teljes heti átlagköltségét, mind az anyagköltségek, mind a személyi költségek figyelembe vételével. Látható, hogy a modern sebkezelés annak ellenére közel. 40%-kal gazdaságosabb, mint a hagyományos, hogy a felhasznált termékek egyedi anyagköltsége magasabb.

Hagyományos kötszer alkalmazása Modern kötszer alkalmazásaAnyagköltség 19 565 12 436Személyi költség 1 750 658Összesen 21 315 13 094

Átlagos heti költség összesen (forint)

Ami adott esetben igaz szociális otthoni és kórházi környezetre, az igaz az otthoni ápolásra is. Össztársadalmi szinten, teljesköltség-személetben (’total cost approach’) tehát a modern, innovatív termékek megtakarítást eredményeznek.

Forrás: Bonaccorsi, G.: Impact of Modern Inco Care in Home Care Settings (Firenzei Egyetem, 2009); EUCOMED

A gyógyászati segédeszközökre kifizetett támogatás több mint fele közvetlen vagy közvetett adók és járulékok formájában visszaáramlik a központi költségvetésbe, azaz az állam számára nem jelent valódi kiadást. A társadalombiztosítási támogatás által lehetıvé tett ún. multiplikátorhatásokat igen nehéz becsülni. Közelítıleg mégis feltételezhetjük, hogy a gyógyászati segédeszközöket forgalomba hozó 20 legnagyobb cég termékei után kifizetett 27 milliárd forintnyi társadalombiztosítási támogatás 15-18 milliárd forintnyi állami adóbevételt tesz lehetıvé. Az adóbevétel egy része közvetlenül maguktól a gyógyászati segédeszközöket gyártó és forgalmazó cégektıl származik, másik része pedig közvetett adó. A támogatással értékesített termékek után fizetendı általános forgalmi adóból, a társasági nyereségadóból, valamint az iparőzési adóból származó bevételeket 10-12 milliárd forintra becsülhetjük. A társadalombiztosítási támogatás emellett munkahelyeket teremt: ha azt feltételezzük, hogy a szóban forgó vállalkozások által teremtett munkahelyek kétharmada a társadalombiztosítási támogatások meglétének köszönhetı, akkor a támogatások áttételesen évi 10 milliárd forint személyi jellegő ráfordítást generálnak. Ebbıl legalább 4-5 milliárd forint a bért terhelı adók és járulékok formájában visszaáramlik a költségvetésbe. A többi a munkavállalókhoz kerül, akik – a magyarországi fogyasztási struktúrát figyelembe véve – legalább 3-5 milliárd forintot fogyasztásra költenek, amibıl az államnak további kb. 1 milliárd forint áfa-bevétele származik. Összességében tehát a kifizetett támogatás 55-65%-át az állam adó formájában visszakapja azt követıen, hogy egészségnyereséget létrehozva „megforgatta” a gyógyászatisegédeszköz-piacon. Mindeközben a gyártók és forgalmazók adózás utáni eredménye összesen nem haladja meg 1 milliárd forintot.


13

Gyógyászatisegédeszköz-piacon mőködı 20

legnagyobb* vállalkozás

Központi költségvetés

Munkavállalók

Fogyasztásra felhasznált jövedelem

Adózott eredmény

Személyi jövedelemadó és járulékok

Társasági adó, áfa és egyéb adónemek

Állami kifizetés

Általános forgalmi adó

Személyi jellegőráfordítás

27 milliárd Ft

10-12 milliárd Ft

10 milliárd Ft

4-5 milliárd Ft

3-5 milliárd Ft

kb. 1 milliárd Ft

0,5-1 milliárd Ft

A gyógyászati segédeszközökre fordított társadalombiztosítási támogatás és az adóbevételek viszonya

* legnagyobb: a társadalombiztosítás gyógyászatisegédeszköz-támogatásra fordított kiadásaiból a 2009. évben a legnagyobb arányban részesedı 5. ábra. A gyógyászati segédeszközökre fordított társadalombiztosítási támogatás és az adóbevételek viszonya

A gyógyászati segédeszközöket használó emberek közül sokan – egészségkárosodásuk okán – hátrányos szociális helyzetőek. Az egészségkárosodással élık munkaképessége gyakran csökken, ezzel összefüggésben jövedelmi helyzetük romlik, egészségügyi kiadásaik pedig növekednek, így kétszeresen is hátrányos helyzetbe kerülnek. A megfelelı gyógyászatisegédeszköz-ellátás segíthet nekik abban, hogy kitörjenek egy lefelé tartó „spirálból”, valamint az ennek eredményeként keletkezı szegénységi csapdából, ehhez azonban az kell, hogy a számukra szükséges eszközöket a társadalom elérhetıvé tegye számukra. Ez azt jelenti, hogy a gyógyászati segédeszközök kérdésköre nem függetleníthetı a szociális ellátásoktól. A gyógyászati segédeszközök a társadalombiztosítás pénzbeli ellátásait és a szociális ellátórendszert is tehermentesíteni tudják. 2009-ben 766 ezer rokkantsági és baleseti rokkantsági nyugdíjast tartottak nyilván Magyarországon, a számukra a Nyugdíjbiztosítási Alapból kifizetett nyugellátásra fordított éves kiadás 632,1 milliárd Ft volt, ami egy fıre számítva átlagosan 69 ezer forintos havi összeget jelent. Emellett az Egészségbiztosítási Alapból folyósított táppénz-kiadások megközelítıleg 108 milliárd forintra rúgtak 2009-ben. Magyarországon több mint 800 ezer ember használt gyógyászati segédeszközöket, így ha közülük akár minden ötödik visszanyeri a munkavégzı képességét, akkor az – csak a rokkantnyugdíjakkal számolva – akár 100-120 milliárd Ft megtakarítást is eredményezne az állam számára éves szinten. A gyógyászati segédeszközök által lehetıvé tett, más alrendszerekben és kasszákban jelentkezı megtakarítások jelentısége azonban többnyire rejtve marad az egészségpolitika elıtt. Ha az egészségügyi és a szociális ellátórendszerek összekeverednek, az mindenhol gondot okoz. Ennek magyarázata, hogy a két rendszernek más a küldetése és a célja. Az egészségügyi ellátórendszer feladata, hogy a társadalom egészségére fordítható egységnyi közpénzbıl maximális egészségnyereséget biztosítson az embereknek. A jól mőködı egészségügyi ellátórendszer tehát a hatékonyság elvét követi. A szociális ellátórendszernek ezzel szemben a méltányosság a vezérelve: feladata, hogy az elesetteket, a hátrányos helyzetőeket támogassa, esélyhez juttassa, és visszailleszkedésüket segítse. Ha az egyik rendszer céljai és feladatai a másik rendszer mőködésébe vegyülnek, az a tapasztalatok szerint a felelısségek szétporladását, a különbözı részrendszerekért felelıs állami szervek közötti hatalmi viaskodásokat, a meghozandó döntések ellehetetlenülését, valamint részérdekek felülkerekedését eredményezi. A gyógyászatisegédeszköz-ellátást emiatt úgy kell megszervezni, hogy az egészségügyi ellátórendszer részeként maximális egészségnyereséget tudjon biztosítani, a


14

szociálpolitikai célokat pedig jól definiált célcsoportoknak juttatott célzott támogatások révén kell elérni. A gyógyászatisegédeszköz-ellátással a vállalkozáspolitikának is foglalkoznia kell. Ez elsısorban abból fakad, hogy Európában a gyógyászati segédeszközöket gyártó és forgalmazó vállalatok 80%-a kis- és középvállalkozásv (KKV), Magyarországon pedig nincs olyan cég a piac szereplıi között, amely nagyvállalatnak minısülne. A KKV-k tıkeellátottsága és pénzügyi forráshoz jutási lehetıségei általában jócskán elmaradnak a nagyvállalatok jellemzıitıl, ráadásul pénzügyileg általában kisszámú terméktıl függenek, így ezek a cégek fokozottan érzékenyek a közpolitikai beavatkozásokra. Amennyiben a szabályozási környezet hirtelen megváltozik, az a vállalkozásokat könnyen romba döntheti. Korábban említettük, hogy az orvostechnikai szektor Európában hozzávetıleg 430 ezer embernek ad munkát – a pénzügyi ellehetetlenülés ezeket a munkahelyeket is közvetlenül veszélyezteti. A gyógyászatisegédeszköz-ellátás megszervezésekor tehát figyelembe kell venni, hogy az egyes szabályozóeszközök miként hatnak a gyógyászati segédeszközöket gyártó és forgalmazó cégek versenyképességére. A magyarországi helyzetet súlyosbítja, hogy feltartóztathatatlannak tőnik a Távol-Keletrıl érkezı olcsó eszközök és alkatrészek elıretörése, a jelenlegi magyarországi árszinten pedig a minıségi termékeket gyártó és forgalmazó vállalkozások nem életképesek. A gyógyászatisegédeszköz-piacon legalább 40%-os közvetlen termékfedezet (árbevétel mínusz bekerülési érték) szükséges ahhoz, hogy a vállalkozások minıségi termékeket tudjanak forgalomba hozni, és ki tudják gazdálkodni az ezek kifejlesztésével, engedélyeztetésével, készletben tartásával, kiszállításával kapcsolatos költségeket. A 40%-os közvetlen termékfedezet az alsó határa tehát annak, hogy a cégek ne kényszerüljenek a termékbe épülı alkatrészek olcsóbbakra cserélésére, valamint egyéb kompromisszumokra a termék minıségével kapcsolatban. A gyógyászati segédeszközök érzékeny határterületet jelentenek tehát az egészségpolitika, a szociálpolitika és a vállalkozáspolitika között. Ha a szabályozásban e területek szempontjai összekuszálódnak, az a gyógyászati segédeszközök támogatására fordítható közpénzek nem-hatékony felhasználását eredményezi, és nagymértékben akadályozza a gyógyászati segédeszközök révén elérhetı életminıség-javulás tényleges realizálását. Az eltérı küldetéső közpolitikák összekeveredésébıl fakadó kockázatok csak úgy védhetık ki, ha a gyógyászatisegédeszköz-ellátást világos stratégia mentén, rendszerszemléletben alakítjuk ki. Az 5. fejezetben egy ilyen stratégiát vázolunk fel Magyarországra vonatkozóan.


15

3333 A magyarországi gyógyászatisegédeszközA magyarországi gyógyászatisegédeszközA magyarországi gyógyászatisegédeszközA magyarországi gyógyászatisegédeszköz----ellátás problématérképeellátás problématérképeellátás problématérképeellátás problématérképe A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátás számos sebbıl vérzik: a mai rendszer a szemléletében elavult „elfektetı modellre” alapul, amely ráadásul rosszul szabályozott és áttekinthetetlen. Az „elfektetı modell” a volt államszocialista gazdaságok egészségügyi rendszereire jellemzı, illetve számos jegyében megtalálható a dél-európai országokban is. Ebben a modellben az egészségpolitika a gyógyászati segédeszközöket használókról azt feltételezi, hogy nem képesek életük önálló vezetésére és nem is törekszenek arra. Ezek a rendszerek sztereotípiaként a magatehetetlen, gondozásra szoruló betegeket veszik alapul, az ı helyzetüket vetítik ki minden gyógyászatisegédeszköz-használóra. Ebben a modellben az elesettek sajnos gyakran még elesettebbekké válnak, és nem nyernek ösztönzést a felépülésre, a társadalomba való visszailleszkedésre. A hatóságok elsıdlegesen magukra, másodlagosan a piaci szereplıkkel és az érintett orvosi szakmákkal folytatott alkudozásokra támaszkodnak. A sztereotípiákhoz illeszkedve a források zömét az elesett, pszichésen megtört, nehezen rehabilitálható, aktív életvitelüket visszanyerni korlátozottan akaró páciensekre fordítják, a hibás alapattitőd miatt sokszor érdemi életminıség-javulás nélkül. Az eszközellátást általában nem kísérik megfelelı szolgáltatások, és különösen nem jut szerephez a pszichológiai rehabilitáció. Az elfektetı modell ellentéte a „támogató-emancipáló modell”, amely elsıdlegesen az észak-európai és angolszász országokra jellemzı. Ez abból indul ki, hogy a gyógyászati segédeszközöket használó emberek zöme képes saját életének irányítására, és szüksége is van erre. Ebben a modellben a páciens fejlett egészségtudattal rendelkezı egyén, aki részt vesz saját terápiájának kialakításában, felelısséget is vállal azért, és akinek azért van szüksége gyógyászatisegédeszköz-támogatásra, hogy aktív életvitelét – amennyire lehetséges – mihamarább visszanyerje. A támogatási rendszer figyelmének középpontjában a minél teljesebb körő rehabilitációra és önálló életvitelre törekvı emberek állnak, akik számára minıségi eszközöket, illetve ezen túlmenıen kapcsolódó szolgáltatásokat is kell biztosítani.

• Sztereotípia: magatehetetlen, gondozásra szoruló beteg

• Alapattitőd: a beteg passzív, nem törekszik a részvételre saját élete alakításában, nem osztható meg vele felelısség

• Hierarchikus orvos-beteg viszony („szülı-gyerek”)

• Mennyiségi ellátás, szolgáltatások nélkül

• A hatóság a piaccal és az orvosokkal kommunikál

• Nincs érdemi életminıség-javulás, cserébe magasak az ellátási költségek (pazarlás)

„Elfektetı” modell „Támogató-emancipáló” modell

• Sztereotípia: egészségtudatos, önálló életre törekvı beteg

• Alapattitőd: a beteg aktív, igényli a részvételt saját élete alakításában, hajlandófelelısséget vállalni magáért

• Emancipált orvos-beteg viszony („felnıtt-felnıtt”)

• Minıségi ellátás, kapcsolódószolgáltatásokkal

• A hatóság fıként az orvosokkal és betegekkel kommunikál

• Érdemi életminıség-javulás, magas ellátási költségek, de kevesebb a pazarlás

6. ábra. Az „elfektetı” és a „támogató-emancipáló” modell összehasonlítása


16

Valódi életminıség-javulást és társadalmi elırelépést kizárólag a „támogató-emancipáló” modell biztosíthat a betegek számára, minıségi termékekkel és betegközpontúsággal. A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátást ezzel szemben az „elfektetı modell”, a mennyiségi szemlélet és a betegek kiszolgáltatottsága jellemzi. A rendszerbıl hiányzik a stratégiai szemlélet, hibás a szabályozás alaplogikája, ésszerőtlen az ellátás struktúrája, túl sok hatóság között oszlanak meg a felelısségek, feleslegesen nagy a bürokrácia, nincsen szakoktatás és fogyasztóvédelem, valamint a támogatási rendszer máskülönben életképtelen vállalkozásokat tart életben. A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátás elavult, pazarló és betegellenes, jelenlegi formájában történı továbbmőködtetése jelentıs társadalmi veszteséget okoz.

A támogatási rendszer változásai

kiszámíthatatlanok, jellemzıek a főnyíró-elv ő

beavatkozások

A támogatási rendszer az eszközökhöz és nem a

betegeknek nyújt támogatást, így az üzleti

szempontok a betegérdek felébe kerekednek

A támogatási rendszer nem veszi figyelembe az

eszközökhöz kapcsolódószolgáltatások fokozódó

jelentıségét

A támogatott GYSE-ellátásfelszerelt és speciális

szakismeretekkel rendelkezı centrumok helyett szétaprózottan

történik

A termékismertetésre vonatkozó ésszer őtlen és

életszer őtlen el ıírásokmiatt a betegek nem jutnak

hozzá a számukra szükséges információhoz

A GYSE-ellátássalkapcsolatos felelısségek túl

sok hatóság között oszlanak meg, így a piac valójában szabályozatlan

A termékbefogadási eljárások bürokratikusak ,

ugyanakkor hiányzanak belılük az érdemi minıségi

kontrollt biztosítókövetelményjegyzékek

Az egyedi és bizonyos adaptív eszközök kérelemre történı

befogadása életszerőtlen és a gyakorlatban

mőködésképtelen

A listás közgyógyellátási rendszer torz piaci

érdekeltségeket hoz létre, és minıségromboló hatású

A betegek által átmeneti ideig használt eszközök

kölcsönzése vagy tartós használatba adása nem

megoldott

A támogatáselszámolásrendszere elavult,

hiányoznak belıle a folyamatba épített kontrollok

RÖVID TÁVÚSZEMLÉLET

TÁMOGATÁSI RENDSZER

ELLÁTÁS SZABÁLYOZÁSA

HATÓSÁGI FOLYAMATOK

GYSE-STRATÉGIA

Nem tisztázott, hogy mi a GYSE-ellátás küldetése és

célja az egészségügyi ellátásokon belül

Nincsenek kijelölve a priorizált betegcsoportok

és eszközcsoportok

Nem világos, hogy a GYSE-ellátás miként kapcsolódik a

szociálpolitikához és a vállalkozáspolitikához

Az orvosok GYSE-velkapcsolatos ismeretei

nem elegend ıek, a GYSE nem szerepel az orvosi

felsıoktatás tantervében

Nem megoldott a gyártók és a forgalmazott eszközök minıségi kontrollja , a

nem-megfelelı termékek és szállítók kiszőrése

MENNYISÉGI SZEMLÉLET

DOMINANCIÁJA

EREDMÉNYTELEN TÚLSZABÁLYOZÁS

PIAC

Megosztott, részérdekeket képviselı

érdekképviseletek, piaci befolyás alatt állóbetegszervezetek

TB-támogatott piac nélkül életképtelennek bizonyuló

mikrovállalkozások , elégtelen eszköz- és

szakemberállománnyal

A főnyíró-elvőbeavatkozások hatására a

rövid távú üzleti szemlélet elıtérbe kerülése

JELENTİS EGÉSZSÉGVESZTESÉG, KISZOLGÁLTATOTT BETEGEK

7. ábra. A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátási rendszer problématérképe 2010 ıszén


17

Nem tisztázott, hogy mi a GYSE-ellátás küldetése és

célja az egészségügyi ellátásokon belül

Nem világos, hogy a GYSE-ellátás miként kapcsolódik a

szociálpolitikához és a vállalkozáspolitikához

Nincsenek kijelölve a priorizált betegcsoportok

és eszközcsoportok

A problémák – a téves alapattitőd mellett – a gyógyászatisegédeszköz-stratégia hiányával kezdıdnek. Nem tisztázott, hogy mi a gyógyászatisegédeszköz-ellátás küldetése és célja az egészségügyi szolgáltatásokon belül, és ez hogyan kapcsolódik a krónikus ellátáshoz, az intézményekben történı gondozáshoz, valamint az otthonápoláshoz. A rendszerbıl hiányzanak a fókuszok, és teljességgel bizonytalanok a gyógyászati segédeszközök fogalomkörének határai. A szabályozó mindmáig nem határozta meg, hogy a gyógyászati segédeszközök szerepét az ellátási folyamat melyik stációjában (terápiás vonal) kívánja kijelölni. Ez azonban egyáltalán nem mindegy: Magyarországon súlyos problémát jelent, hogy a betegek ellátása olyan esetekben is gyógyászati segédeszközökkel történik, amikor más – oki vagy emelt szintő terápiával – az egészségkárosodás enyhítése vagy teljes megszüntetése is lehetséges volna. Ilyen lehetıséget jelenthet például a fizioterápia az inkontinencia számos válfajával élıknek, a sérvmőtét a sérvkötı-használat helyett, vagy pedig az irrigálás a sztómával élık esetében. Világos stratégia hiányában a gyógyászatisegédeszköz-ellátásban olyan technológiák és ellátási formák is tovább élnek, amelyek Európa országaiban már „ipari mőemléknek” tekinthetık. Nincsenek kijelölve a priorizált betegcsoportok és eszközcsoportok, így a különbözı egészségkárosodások és termékek támogatása nagyrészt a történelmi hagyományoktól, valamint az érintett gyártók és forgalmazók érdekérvényesítı képességétıl függ. Miközben abszolút értelemben egyik területen sincs ok az elégedettségre, bizonyos egészségkárosodások esetében az ellátás a lehetıségekhez képest megfelelınek mondható. Mennyiségben elegendı forrás áll például a sztómaterápiás ellátás vagy a kerekesszék-ellátás támogatására – más kérdés, hogy ezeket a forrásokat nem-hatékony módon használják fel. Ezzel szemben nyilvánvalóan alulfinanszírozott a magas aktivitási szintő végtagprotézisek vagy az ún. intelligens kötszerek ellátása. A felszín mögött azonban súlyos problémát jelent, hogy a gyógyászatisegédeszköz-kassza zártsága miatt a különbözı eszközcsoportok egymással versenyeznek, egymás elıl „viszik el” a forrásokat. Ha többet költünk sztómaterápiás eszközökre, kevesebb marad a halláskárosultakra és a gyengénlátókra. Ha számukra akarunk több vagy jobb ellátást biztosítani, megint másoktól – például a mozgásukban korlátozottaktól – kell forrásokat átcsoportosítanunk. Kimondott prioritások hiányában a gyógyászatisegédeszköz-ellátást súlyos belsı feszültségek terhelik, amelyek megakadályozzák azt, hogy az egyes betegcsoportokhoz kapcsolódó szereplık akár csak részleges egyetértésre jussanak egymással. A hiányzó fókuszok miatt a gyógyászati segédeszközök támogatási rendszerébe szociálpolitikai és vállalkozáspolitikai szempontok keverednek. Ennek egyik megnyilvánulása, hogy bizonyos termékek rászorultsági elven maradtak támogatásban, holott biztosításuk más szociálpolitikai alrendszerek feladata volna. Ilyenek például a mobil higiénés eszközök (szobai WC-k, fürdıkádülıkék), a lakáson belüli támasztóeszközök és kapaszkodók, a szemüvegek és a halláskárosodottak otthonaiba szerelt jelzırendszerek. Más eszközök – fıleg ortetikai és protetikai eszközök, sérvkötık – támogatása bújtatott vállalkozáspolitikai célt szolgál: az ezeket a termékeket sokszor silány minıségben elıállító mikrovállalkozások kizárólag a társadalombiztosítási piacon képesek életben maradni. A másik súlyos problémát a bentlakásos intézményekben, valamint otthonukban ápolt betegek helyzete jelenti. Az ı kezelésük finanszírozása a jelenlegi rendszerben nem megoldott, mivel a felelısségek áttekinthetetlen és kezelhetetlen módon oszlanak meg a szociálpolitika és az egészségpolitika között. Az egészségpolitika számára az volna kényelmes, ha az érintett betegek ellátását a szociális intézmények teljes körően biztosítanák, utóbbiak azonban erre anyagilag nem képesek, így a rájuk háruló költségek minél nagyobb hányadát próbálják az egészségügyi alrendszerre átterhelni. Ennek elsıdleges megnyilvánulása azon eszközök vényre történı felírása,


18

A termékismertetésre vonatkozó ésszer őtlen és

életszer őtlen el ıírásokmiatt a betegek nem jutnak

hozzá a számukra szükséges információhoz

Nem megoldott a gyártók és a forgalmazott eszközök minıségi kontrollja , a

nem-megfelelı termékek és szállítók kiszőrése

amelyeket elvben magának az intézménynek kellene biztosítani. A gyógyászatisegédeszköz-stratégia hiánya tehát alacsony ellátási minıséget, kiszolgáltatott betegeket, rövid távú szemléletet és összehangolatlan szabályozói intézkedéseket eredményez. Az ellátórendszer szabályozása sem megfelelı. Legelsı helyen a termékismertetésre és betegtájékoztatásra vonatkozó ésszerőtlen korlátozásokat kell említeni, amelyek felülvizsgálatától a jogalkotó mind ez idáig elzárkózott. A termékismertetés és betegtájékoztatás életszerőtlen korlátok közé szorítása az „elfektetı” modellbıl gyökerezı attitődökkel, valamint a gyógyászati segédeszközök és a gyógyszerek összemosásával függ össze. A termékismertetés ortodox tilalma azt eredményezi, hogy a gyógyászati segédeszközök használói nem jutnak hozzá a számukra szükséges információkhoz, így mesterségesen ki vannak szorítva az ellátásukra vonatkozó döntések meghozatalából. Mindez annak dacára van így, hogy – a gyógyszerekkel ellentétben – a gyógyászati segédeszközök használói nemritkán saját kezelıorvosuknál vagy a szakápolónál is pontosabban tudják, mi a nekik legmegfelelıbb terápia, hiszen a számukra rendelt eszközöket naponta használják, szembesülve azok erısségeivel és gyengeségeivel. A termékismertetés tilalma a vállalkozások számára is kiszámíthatatlan, sıt veszélyes mőködési környezetet generál, mivel sohasem tudhatják, hogy egy használati útmutató vagy betegtájékoztató füzet kiadását vagy internetes közzétételét melyik hatóság értelmezi a termékismertetési és promóciós szabályok megsértéseként. Azt persze semmi sem tudja korlátozni, hogy az érintett Magyarországon kívül bejegyzett internetes honlapokon tegyék közzé – magyar nyelven – a tilalom alá esı információkat: a rendelkezések tehát nemcsak ésszerőtlenek, hanem életszerőtlenek is. A korlátozások fenntartása senkinek nem szolgálja az érdekét, miközben alaptalanok azok a félelmek, miszerint enyhítésük a termékfelírások számának ugrásszerő növekedését vonná magával. Az ellátórendszeren belül nem megoldott a forgalmazott eszközök minıségi kontrollja, a nem-megfelelı eszközök és gyártók kiszőrése. A Magyarországon forgalmazott gyógyászati segédeszközök egy része Európában gyártott vagy összeszerelt, magas minıségő termék, amely lehet mechanikai vagy elektronikai eszköz. Történeti okok miatt azonban a magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátásban mindmáig sok az idejétmúlt, minıségi betegellátásra alkalmatlan eszköz. A termékbefogadási folyamatban az egészségbiztosító (OEP) nem képes a hozzá benyújtott kérelmekben szereplı eszközök minıségének megítélésére, mivel ehhez sem kapacitása, sem szakértelme nincsen. Az elvben a minıségi követelményeknek meg nem felelı gyártók kiszőrésére hivatott szállító-elıminısítés a közigazgatási egyeztetések során értelmetlen formában maradt fenn, így nem tekinthetı többnek még egy – a vállalakozások életét nehezítı – bürokratikus akadálynál, amely paradox módon épp azt a gyártói kört (egyedi gyártók) nem fedi le, amelynél a legtöbb minıségi probléma adódik. Az OEP a gyógyászati segédeszközök forgalmazóival szemben tradicionálisan elszámolóházként mőködik, azaz nincsen jogosítványa ahhoz, hogy szelektáljon, mely egyedi gyártóval vagy gyógyászatisegédeszköz-szaküzlettel kíván támogatáselszámolásra irányuló szerzıdést kötni. Az egyedi gyártómőhelyek Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal (EEKH) által végzett regisztrációja az iparág szereplıi szerint nem alkalmas semmiféle minıségi kontrollra, mert az EEKH sem rendelkezik egy valódi kontrolt biztosító eljárás lefolytatásához szükséges kompetenciákkal. A mőködési engedélyekhez szükséges feltételek ellenırzése – ami az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) feladata – kistérségenként eltér: vannak olyan vidékek, ahol az ÁNTSZ következetesen megköveteli a jogszabályi feltételek teljesítését, de vannak olyanok is, ahol a mőködési feltételeket a hatóság sem veszi komolyan. Az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Technológiaértékelı Irodája (ESKI TÉI) által végzett egészség-gazdaságtani értékelés elsıdlegesen a befogadási kérelemben megjelölt gazdasági jellegő adatokon alapszik, magát a terméket, annak minıségét nem vizsgálja, így felettébb kérdéses, hogy az ár-érték arányt becsülni tudja-e. A Nemzeti Fogyasztóvédelmi Hatóság (NFH) fókuszterületei


19

A GYSE-ellátássalkapcsolatos felelısségek túl

sok hatóság között oszlanak meg, így a piac valójában szabályozatlan

Az orvosok GYSE-velkapcsolatos ismeretei

nem elegend ıek, a GYSE nem szerepel az orvosi

felsıoktatás tantervében

között nem szerepelnek a speciális technikai ismereteket követelı gyógyászati segédeszközök, így ez a hatóság sem képes érdemben a társhatóságok munkájának támogatására. A minıségi kontrollhoz legközelebb a támogatásba befogadandó kérelmek minıségmegfelelési értékelése állhat, amit jellemzıen az Egészségügyi Minıségfejlesztési és Kórháztechnikai Intézet (EMKI) végez – itt viszont magának az intézménynek a jogállása tisztázatlan. Összességében tehát legalább hat állami intézmény kerül közvetlen kapcsolatba a gyógyászati segédeszközökkel, de a minıségi termékellátást érdemben kikényszeríteni egyik sem tudja. A gyógyászatisegédeszköz-ellátásnak nincsen gazdája a mindennapokban: a GYSE-ellátással kapcsolatos felelısségek túl sok hatóság között oszlanak meg, így a piac valójában szabályozatlan. Azok az anomáliák, amelyek a minıségi kontroll kapcsán szembeötlık, a teljesítendı követelmények felállítása, a fogyasztóvédelem, valamint a hatósági ellenırzés terén is megmutatkoznak. A gyógyászati segédeszközök komplex, sokszereplıs, régóta elhanyagolt és kihívásokkal teli piacáért egyik hatóság sem törekszik felelısséget vállalni, részben azzal összefüggésben, hogy az empirikus tapasztalatok alapján az érdemi eredmény elérésének valószínősége kicsi. A sok bába között elvész a gyerek, amit a bábák – az érintett hatóságok – is tudnak, de bürokratikus reflexként tiltakoznak minden olyan megállapítás ellen, amely munkájukat kritikával illeti. A gyógyászatisegédeszköz-ellátás kérdését emiatt kizárólag az érintett hatóságok feletti – azaz legalább minisztériumi – szinten tőnik lehetségesnek megoldani. Az ellátási rendszer mőködési zavaraihoz hozzájárul az is, hogy a magyarországi orvos- és gyógyszerészképzésben a gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatos ismeretek egyáltalán nem szerepelnek. Miközben a gyógyászatisegédeszköz-rendelés joga részben a háziorvosokhoz, részben a szakorvosokhoz van telepítve, az eszközök forgalmazása pedig részben a patikákban történik, az érintettek kizárólag a gyakorlatban, a gyártó és forgalmazó cégek által szervezett képzések révén tudják megszerezni az eszközrendeléshez szükséges alapvetı termékismeretet. A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-forgalmazó cégek közül sokan vállalnak aktív szerepet ezen oktatások megszervezésében és lebonyolításában, ám ez nem rendszerszintő megoldás, és nyilvánvalóan összekapcsolódik a termékpromócióval. Az orvosok ismeretei általában nem elegendıek a lehetséges terápiás alternatívák egymással való összevetéséhez. A gyógyászati segédeszközök nem gyógyszerek Magyarországon a gyógyászati segédeszközök a gyógyszerekhez hasonló szabályozás alá esnek, ami a betegek számára sok nehézséget okoz. Törvényileg tiltottvi a termékek ismertetése, ami megakadályozza, hogy az egészségkárosodással élı emberek hozzájussanak azokhoz az információkhoz, amelyek alapján ki tudnák választani a számukra legmegfelelıbb eszközt. A jogszabályok a gyógyászati segédeszközöket használó betegekrıl azt feltételezik, hogy terápiájukról egyedül kezelıorvosuk hivatott dönteni, holott a valóságban a legtöbb beteg aktív részese szeretne lenni annak az eszköznek a kiválasztásában, amelyet utána hónapokon, sıt éveken át fog használni. A fixesítés rendszerében az egészségbiztosító a termékhez nyújtja a támogatást, és nem veszi figyelembe, hogy a számára legmegfelelıbb terápiát sokszor több eszköz kombinálásával tudja elérni. A gyógyászati segédeszközök forgalmazására és támogatására vonatkozó jogszabályi környezet tehát európai viszonylatban is szigorú – olyannyira, hogy a gyakorlatban betarthatatlannak és ellenırizhetetlennek bizonyul. A gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök „egy kalap alá vétele” azonban Európában máshol is megfigyelhetı: a szabályozók nem rendelkeznek elegendı ismerettel a gyógyászati segédeszközökrıl, így a gyógyszerpiac szabályozási eszközeit alkalmazzák. Ilyen szabályozói leegyszerősítések esetén elkerülhetetlen a magyarországihoz hasonló piaci anomáliák kialakulása. A gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök ugyanis nagyon sok tekintetben eltérnek egymástól: a legfontosabb különbözıség, hogy míg a gyógyszerek terápiás hozzáadott értéke leginkább a farmakológiai hatás, az esetleges mellékhatások és a napi terápiás költség eredıje, addig a gyógyászati segédeszközök esetében a minıség, a funkcionalitás és a költség egyaránt szerepet játszik. A gyógyszerszedés szükségességét a páciens aligha tudja megítélni, a gyógyászatisegédeszköz-használat szükségességét azonban sokszor


20

A támogatási rendszer változásai

kiszámíthatatlanok, jellemzıek a főnyíró-elv ő

beavatkozások

igen. Egy originális gyógyszer piaci kizárólagosságának (szabadalmának) lejárata után megjelenı generikus készítmények szinte automatikus árcsökkenést – és ezáltal forrásfelszabadítást – eredményeznek, a gyógyászati segédeszközöknél ez azonban nincsen így, itt a folyamatos árszínvonal-növekedés jellemzı. Más a klinikai evidenciák szerepe is, és eltérı az innováció jellege: a gyógyászati segédeszközök esetében terápiás hatás nagyban függ a használat jellegétıl, az új termékek piacra kerülése pedig iteratív folyamatok eredménye. A megtérülési idı 12-18 hónap, szemben a gyógyszerek sokéves oltalmi idıszakával. Teljesen mások emellett a logisztikai és infrastrukturális költségek is. Emiatt a gyógyászati segédeszközöket a maguk logikája, és nem a gyógyszerpiac jellegzetességei szerint kell szabályoznivii.

Gyógyszerek Gyógyászati segédeszközök Oligopol piac (multinacionális cégek) Versengı piacok (kis- és középvállalkozások) Generikus verseny a piaci kizárólagosság lejárata után, ami árszintcsökkenést eredményez

Nincs generikus verseny, helyette a termékfejlesztés hatására folyamatosan növekvı árszint

Korlátozott számú termék és termékváltozat Nagyszámú termék és termékváltozat Strukturált gyógyszerkutatási és fejlesztési folyamat a biztonságosság és eredményesség szempontjai mentén

Funkcióalapú terméktervezés a minıség, funkcionalitás és költség figyelembe vételével

Terápiás hatás kémiai úton történı kiváltása, egyszeri, a beteg számára láthatatlan hatáskifejtés

Terápiás hatás fizikai úton történı kiváltása, folyamatos, beteg által is észlelhetı hatáskifejtés

Hosszú szabadalmi oltalom és piaci kizárólagosság Rövid szabadalmi oltalom és piaci kizárólagosság Klinikai bizonyítékok elıállítására bevált vizsgálati módszerek léteznek

Klinikai bizonyítékok elıállítása nehézkes (pl. randomizáció, kettıs vak vizsgálatok)

Alacsony termelési és disztribúciós költségek Magas termelési és disztribúciós költségek Követı szolgáltatások a gyártó döntésétıl függenek Követı szolgáltatások biztosítása kötelezı (pl. szerviz) A betegedukáció és a beteg-együttmőködés fejlesztése opcionális

A betegedukáció és a beteg-együttmőködés fejlesztése kötelezı

Szigorúan szabályozott kiskereskedelmi csatornák Szabadpiaci jellegő kiskereskedelem 8. ábra. A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök piacának fı eltérései

A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök árstruktúrája is teljesen eltérı. A gyógyszerek termelési összköltsége – stratégiai modelltıl függıen – a termelıi ár 15-40%-át teszi ki, amiben a logisztikával és minıségbiztosítással kapcsolatos költségek is benne vannak. A költségek fennmaradó, nagyobbik része marketingköltség, a kutatás-fejlesztési ráfordítások termékegységre jutó része, illetve az egyéb adminisztratív költségek (az ún. overhead). A gyógyászati segédeszközök esetében a termelési költségek a termelıi árnak jóval nagyobb hányadát, 70-80%-át is kiteszik, míg a fejlesztéssel és marketinggel a költségek 5-5%a függ össze. A gyógyászati segédeszközöknél tehát a termelési költségek sokkal jelentısebbek, mint a gyógyszereknél, a nettó árrés is jóval kisebb, és ezt a szabályozás kialakításakor sem szabad figyelmen kívül hagyni.

A termelıi ár összetevıi Originális gyógyszer

Márkázott generikus gyógyszer

Márkázatlan generikus gyógyszer

Gyógyászati segédeszköz

Termelés, logisztika, minıségbiztosítás

15-20% 40% 40% 70-80%

Marketing és értékesítés 30% 25% 15% 5% Kutatás-fejlesztés 15-20% 10% 10% 5% Egyéb költségek (overhead) 10% 10% 10% 5-10% Nettó árrés 30% 15% 25% 5%

9. ábra. A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök jellemzı árstruktúrája

Forrás: EFPIA, PhRMA, EUCOMED

Az ellátási rendszer problémáit a támogatási rendszer anomáliái tovább élezik. A magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátásnak sokat ártott, hogy a támogatási rendszer felülvizsgálatára mindeddig csak főnyíró-szemléletben került sor. A 2006-ban végrehajtott kb. 20%-os kiadáscsökkentés nem szakmai elvek szerint történt, és az általa okozott feszültségeket a 2007. évi részleges korrekciók sem tudták orvosolni. Az OEP 2009. év tavaszán közzétett koncepciója – amely a gyógyászatisegédeszköz-ellátás komplex átalakítását tőzte ki célul – a gyakorlatban szintén torzóként, a 2009. augusztus 16-ával hatályba lépett megszorító intézkedések formájában valósult meg. Az általános forgalmi adó mértékének változásai hatására a gyógyászatisegédeszköz-kassza hol több, hol kevesebb forrást tud ténylegesen eszközök biztosítására fordítani; az áfára jutó támogatás az egészségpolitika szempontjából kidobott pénz. Általánosságban jellemzı tehát, hogy


21

A támogatási rendszer az eszközökhöz és nem a

betegeknek nyújt támogatást, így az üzleti

szempontok a betegérdek felébe kerekednek

A támogatási rendszer nem veszi figyelembe az

eszközökhöz kapcsolódószolgáltatások fokozódó

jelentıségét

A listás közgyógyellátási rendszer torz piaci

érdekeltségeket hoz létre, és minıségromboló hatású

a kiadások emelkedı tendenciájára az egészségügyi kormányzat ez idáig pontszerő megszorító intézkedésekkel reagált, miközben az egyes eszközcsoportok sajátosságait nem vette figyelembe. A támogatási rendszer súlyos hiányossága, hogy középpontjában nem a betegek, hanem a termékek állnak. A mai támogatási rendszer gerincét az OEP támogatási listája adja, amely támogatási paraméterekkel együtt tételesen tartalmazza, hogy mely eszközöket milyen egészségkárosodás esetén, mely orvos rendelheti. Azon egészségkárosodások esetén, ahol a páciensnek nem egy eszközre, hanem egy lehetséges terápiás megoldásra van szüksége, ez a logika igen rugalmatlannak bizonyul. Vegyük például a diabetes terápiáját: a diabeteses betegnek a gyógyszerein túl szüksége van legalább vércukorszintmérıre, tesztcsíkra, illetve adagolóeszközre, mely utóbbiak közül manapság a pen-ek a legelterjedtebbek. A mai támogatási rendszer áttekinthetetlen szabályok alapján rendelkezik arról, hogy a beteg a napi inzulinadagok száma függvényében hány tőre vagy tesztcsíkra jogosult, s ráadásul mindezt eltérı támogatási jogcímekhez (normatív, emelt, kiemelt) kapcsolja. Kevés olyan beteg található, akinek épp annyi darabszámban épp olyan eszközre volna szüksége, amelyet a támogatási lista tételesen felsorol. A betegek szükségletei ugyanis az egészségkárosodáshoz kapcsolódóan egyénileg meghatározottak lehetnek, amit egy olyan rendszer sokkal jobban tudna kezelni, amely az adott beteg átlagos idıszaki ellátási költsége alapján keretösszegő támogatást biztosít. A betegközpontú támogatás bevezetésére leginkább a diabetes-ellátásban, az inkontinenciaellátásban és a sztómaviselık ellátásában volna szükség. Az eszközalapú támogatási rendszer ráadásul nem veszi figyelembe az eszközökhöz kapcsolódó szolgáltatások fokozódó jelentıségét. Abból indul ki, hogy a betegek ellátása az eszközök betegnek történı kiszolgáltatásával nagyrészt megtörténik, holott ez koránt sincs így. A szervizszolgáltatások, a tervszerő karbantartások, az ügyfél-támogató (post-sales support) tevékenységek, valamint bizonyos eszközök esetén az eszközökhöz kapcsolódó edukációs, rehabilitációs, valamint beteg-együttmőködést fokozó programok jelentısége kiemelkedı az eredményes ellátás szempontjából, amit a támogatási rendszer jelenleg nem – vagy csak nagyon körülményesen – ismer el. Emiatt szükség volna a termékekhez kapcsolódó elvárt szolgáltatáscsomagok definiálására, és a támogatásban történı figyelembe vételükre. További probléma, hogy a listás közgyógyellátási rendszer torz piaci érdekeltségeket hoz létre, és minıségromboló hatású. A közgyógyellátás jogcímen kiszolgált eszközök a gyógyászati segédeszközök támogatott forgalmának hozzávetıleg 20-40%-át teszik ki, ami eszközcsoportoktól függıen változik. Amiatt, hogy közgyógyellátás jogcímen csak az ún. referenciaeszköz, illetve a vele azonos vagy nála alacsonyabb árú eszközök szolgáltathatók ki, a piaci szereplık ezen státusz elérésére törekszenek, áraikat egymáshoz igazítják, és minıség helyett olcsóságban érdekeltek. Az így kialakuló explicit vagy implicit árkartellek tehát sok eszközcsoportban a minıség folyamatos romlását eredményezik, aminek gátat szabni az egészségbiztosító eszközspecifikációk hiányában nem tud. Ráadásul nehéz érveket találni amellett, hogy a közgyógyellátott betegeknek miért egy szőkebb terméklistáról kell választaniuk, s miért nem jogosultak arra, hogy önerıbıl történı ráfizetéssel a referenciaeszköznél magasabb árú eszközökhöz jussanak. Az sem világos, hogy az alanyi jogcímen történı jogosultság fenntartására miért van szükség: amennyiben a közgyógyellátás feladata a szociálisan rászorulók támogatása, úgy a jogosultság elbírálásához a vagyoni és jövedelmi helyzet ad támpontot, és alapvetıen mindegy, hogy az igénylı szociális segélyben részesül, hadigondozott, rokkantsági járadékos, avagy egyik sem a felsoroltak közül. A közgyógyellátás mai rendszere végeredményben sok szempontból diszkriminálja azt a betegcsoportot, amelynek hozzáférésén elvben javítani hivatott.


22

A betegek által átmeneti ideig használt eszközök

kölcsönzése vagy tartós használatba adása nem

megoldott

A támogatott GYSE-ellátásfelszerelt és speciális

szakismeretekkel rendelkezı centrumok helyett szétaprózottan

történik

A termékbefogadási eljárások bürokratikusak ,

ugyanakkor hiányzanak belılük az érdemi minıségi

kontrollt biztosítókövetelményjegyzékek

A magyarországi támogatási rendszerben minden gyógyászati segédeszköz az elsı rendeléskor automatikusan a betegek tulajdonába kerül, függetlenül a használat várható idıtartamától. A páciensek azonban nem feltétlenül használják tartósan a tulajdonukba adott tartós használati célú eszközöket: elıfordulhat, hogy egy nyolc év kihordási idejő, nagy értékő mopedet vagy elektromos kerekesszéket csak két-három évig használnak, a járóbotok és járókeretek esetén pedig általános, hogy az eszköz még bıven a kihordási idın belül feleslegessé válik. Az átmeneti használat oka lehet az egészségkárosodás megszőnése (például a beteg teljesen felépül egy csípıprotézis-mőtét után), állapotváltozás (a beteg önállóan használt kerekesszéket, de erre a továbbiakban nem képes), avagy halál. A még bıven üzemképes eszköz minden esetben a páciensnél vagy örököseinél marad, és nincsen használatban. Könnyen belátható, hogy amennyiben egy eszköz hasznos élettartama nyolc év, azonban a betegek átlagosan csak két évig használják, úgy egy végleges tulajdonba adott eszköz áráért négy beteget lehet ellátni akkor, ha az eszközt kölcsönzés keretében szolgáltatják ki, vagy tartós használatba adják. Ha figyelembe vesszük a javítási, felújítási, fertıtlenítési költségeket, az egészségbiztosítás jelenleg körülbelül két és félszer, háromszor annyit költ elvben kölcsönözhetı gyógyászati segédeszközökre, mint szükséges volna. Az így elpazarolt közpénzeket ehelyett ellátásfejlesztésre is lehetne fordítani. A támogatási rendszer súlyos hiányossága, hogy mindmáig nem sikerült konzisztens szabályozási gyakorlatot kialakítani arra, hogy milyen gyógyászati segédeszközt milyen típusú intézményben célszerő rendelni a betegek számára. Az olyan egészségkárosodások ellátása, amelyek gyógyászati segédeszköz használatát teszik szükségessé, jellemzıen tudatos terápiamenedzsmentet igényel. Mind a sebkezelés, mind a diabetológiai ellátás, mind a sztómaterápiás ellátás, mind mozgásszervi rehabilitáció, mind az audiológia ilyen. Sajnos a magyar egészségügyi rendszerben az efféle krónikus állapotú betegeknek nincsen – és az elavult betegjogi szabályozás szerint nem is lehet – kijelölt kizárólagos gondozója, ami azt eredményezi, hogy a páciens a háziorvosa, illetve különbözı szakorvosok között bolyong az ellátórendszerben. Ennek következménye a sok alulkezelt, vagy éppen túlkezelt beteg, a rossz beteg-együttmőködés, valamint az egymásnak ellentmondó orvosi utasítások okán az egészségügyi szakemberek hitelvesztése. Ahhoz, hogy a különbözı gyógyászati segédeszközök felírása megfelelı szakmai háttér mellett történjék, elengedhetetlen lesz az ellátás – jelenleginél jóval kisebb számú – szakosított centrumba történı összevonása. A támogatási rendszer hatósági alapfolyamatai bonyolultabbak a szükségesnél, ugyanakkor hiányoznak belılük érdemi kontrollpontok, így különösen a támogatási követelményjegyzékek. A termékbefogadással kapcsolatos eljárásokban sok a bürokratikus papírmunka, az egészségbiztosító olyan adatokat kér be a forgalomba hozóktól, amelyeket soha és semmilyen célra nem használ fel, az eszközök minıségének kritikai vizsgálata azonban a gyakorlatban nem képezi az eljárások tárgyát. A bonyolult, többlépcsıs folyamatok felesleges adminisztratív és pénzügyi terheket rónak a kérelmezı cégekre, lassítják az új termékek piacra jutását, az új belépık elé pedig indokolatlan belépési korlátokat állítanak. A támogatási listán szereplı eszközökre és eszközcsoportokra vonatkozóan hiányoznak a támogatási követelményjegyzékek (eszközspecifikációk), így a piaci szereplık nem kapnak objektív iránymutatást arra vonatkozóan, hogy termékeiknek milyen feltételeknek kell megfelelniük a támogatás elnyeréséhez. Másfelıl az egyedi és az adaptív eszközök esetében gyakorlatilag nem ismert, hogy a támogatási listán szereplı termékkódok (például L-356, L-212) mögött milyen jellemzıkkel bíró termékek szerepelnek. Követelményjegyzék hiányában szinte mindegy, hogy a betegnek adott termékkódon milyen eszközt szolgáltatnak ki, így az egyes termékek a gyakorlatban egyszerő elszámolási módozatokká


23

Az egyedi és bizonyos adaptív eszközök kérelemre történı

befogadása életszerőtlen és a gyakorlatban

mőködésképtelen

A termékbefogadással kapcsolatos eljárások

bürokratikusak , ugyanakkor hiányzanak

belılük az érdemi minıségi kontrollt biztosító lépések

A főnyíró-elvőbeavatkozások hatására a

rövid távú üzleti szemlélet elıtérbe kerülése

TB-támogatott piac nélkül életképtelennek bizonyuló

mikrovállalkozások , elégtelen eszköz- és

szakemberállománnyal

válnak, amelyek között a gyártók aszerint válogatnak, hogy melyik biztosít számukra magasabb pénzügyi fedezetet. Az, hogy a beteg végeredményben milyen eszközhöz jut saját, valamint a társadalombiztosítás pénzéért, a gyakorlatban kizárólag a gyártó vagy forgalmazó jó érzésén múlik. Az egyedi és adaptív termékeket a jogszabályok ugyanazon kérelmekre alapuló logika mentén kezelik, mint a sorozatgyártású eszközöket. Ez – amellett, hogy logikailag is ésszerőtlen – a gyakorlatban mőködésképtelen rendszert eredményez. Az egyedi és adaptív eszközökkel kapcsolatos listamódosításokat elvben az érintett eszközök gyártóinak kivétel nélkül és egységesen kell kérelmezniük, azonban a kérelem nem egy kézzelfogható, valós termékre, hanem egy eszközspecifikáció nélküli „fiktív győjtıtermékre” vonatkozik, ami nem tartozik semelyik gyártóhoz sem, és amit sem technológiai, sem egészség-gazdaságtani értékelésnek nem lehet alávetni. Ezen eszközök támogatását más logika mentén, az egészségbiztosító által kidolgozott eszközspecifikációkra támaszkodva, a kérelemre alapuló eljárások kiiktatásával, hatósági úton kell megoldani. A támogatáselszámolás rendszere végletesen elavult, hiányoznak belıle a folyamatba épített kontrollok. Európában szinte példa nélküli módon a gyógyászati segédeszközöket forgalmazó szaküzletek nem férnek hozzá valós idıben az egészségbiztosító elektronikus adatbázisához annak érdekében, hogy az eszközrendelés szabályszerőségét és a vény érvényességét a gyógyászati segédeszközök kiszolgáltatása elıtt ellenırizni tudják. A téves betegkiszolgálással és eszközelszámolással kapcsolatos felelısségek így nem követhetık nyomon. A gyógyászatisegédeszköz-szaküzletek és az egészségbiztosító közötti pénzügyi elszámolások kapcsán mostanáig kellett várni arra, hogy eltőnjön a floppy-lemez (2011. január 1-jével szőnik meg ez a „kıkorszaki” rendszer), holott technikailag immáron a valós idejő tételfeladás is megvalósítható volna. Az online-rendszerek kiépítése egymilliárd forintot el nem érı összegbıl megvalósítható volna, ám évek óta akadályozza az egészségbiztosítói adatbázisok rendezetlensége, valamint az, hogy az elektronikus elszámolások bevezetésére irányuló eddigi kezdeményezéseket a pragmatizmus helyett a megalománia és a projektköltségvetések felhizlalására irányuló törekvés jellemezte. A felvázolt problémák hatására a piac viselkedése torz. Egyfelıl a főnyíró-elvő beavatkozások hatására rövid távú üzleti szemlélet alakult ki, sıt vált szinte kizárólagossá. A gyógyászatisegédeszköz-piacon tevékenykedı vállalkozások tervezési idıhorizontja jellemzıen nem haladja meg az egy évet, és a szabályozási környezet kiszámíthatatlansága miatt azok a piaci szereplık sem hajtanak végre piacfejlesztı vagy infrastruktúra-korszerősítı beruházásokat, amelyeknek ehhez elegendı tıke állna rendelkezésükre. Ilyen módon a vállalkozások rövid távú profitmaximalizálásban érdekeltek, ami a támogatási rendszerben található kiskapuk és szabályozatlan területek kihasználásában testesül meg. Valódi üzleti gondolkodás helyett a zavarosban halászás jellemzı. A támogatási rendszer a valódi piaci versenyben amúgy életképtelen mikrovállalkozásokat „mesterségesen táplálja” a betegek kárára. Ennek oka, hogy az egészségbiztosító nem képes a vele szerzıdött gyártómőhelyek és forgalmazók között differenciálni a minıség, az üzleti megbízhatóság és a betegorientáltság szempontjai szerint, továbbá hogy a betegeknek átadott eszközök minıségét egyetlen hivatal sem kéri számon. Ilyen piaci és szabályozási környezetben az elavult gépekkel és elégtelen szakemberállománnyal dolgozó kisebb-nagyobb „sufnicégek” nem kényszerülnek fejlesztésekre vagy tevékenységük beszüntetésére. A „sufnicégek” által elıállított, betegellátásra alkalmatlan gyógyászati segédeszközök sok ezer beteg számára okoznak bosszúságot.


24

Megosztott, részérdekeket képviselı

érdekképviseletek, piaci befolyás alatt állóbetegszervezetek

A szőkös forrásokért való viaskodás a piaci érdekképviseletek megosztottságát, konkurens szervezıdések kialakulását eredményezte. A gyógyászatisegédeszköz-piacon tíz-tizenkét egymással részben vetélkedı, részben kooperáló üzleti érdekképviselet mőködik. A hallásjavító készülékek piacán tevékenykedı cégeket például négy, különbözı üzleti érdekcsoportokhoz kötıdı szervezet képviseli, ami az érdekképviseleti tevékenységet eleve hiteltelenné teszi. Hasonló hitelességi problémák merülnek fel a betegszervezetekkel kapcsolatban is, amelyek professzionális menedzsment és független finanszírozási források hiányában egyre inkább a piaci szereplık befolyása alá kerülnek. Mivel a különbözı érdekképviseletek és betegszervezetek kisebb-nagyobb mértékben kötıdnek domináns cégekhez, a közöttük lévı konszenzust a rövid távú üzleti érdekek többnyire megakadályozzák. Így az érdekképviseletek jelenlegi formájukban nem alkalmasak arra, hogy a jogalkotóval és az egészségbiztosítóval partneri együttmőködést alakítsanak ki. Mindezen tényezık együttes hatására a magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátás jelenlegi helyzetét a rövid távú gondolkodásmód, a mennyiségi szemlélet dominanciája, valamint a jogi fikciókra alapuló, eredménytelen túlszabályozás jellemzi. Mindennek a betegek látják kárát, akik kiszolgáltatottsága igen nagy, hasonlóan az általuk elszenvedett egészségveszteséghez. Visszaélések a gyógyászatisegédeszköz-forgalmazásban Mind a betegek, mind a gyógyászati segédeszközöket forgalmazó cégek jelentıs részének életét megnehezíti, hogy a gyógyászatisegédeszköz-piacon olyan vállalkozások is tevékenykednek, amelyek jogszabályellenes vagy legalábbis jó erkölcsbe ütközı kereskedelmi gyakorlatot folytatnak. Némely stikli közvetlenül ered a jogszabályi környezet idejétmúltságából és életszerőtlenségébıl, valamint abból, hogy a hatóságok nem hajlandók szembesülni a gyógyászatisegédeszköz-ellátás valódi helyzetével. Ha a szabályozás rossz, kialakulnak a valós élet törvényszerőségeit jobban leképezı elkerülı mechanizmusok. Más trükkök kapcsán azonban semmilyen felmentés nem adható – a betegek kárára elkövetett csalások, a kiszolgáltatott emberek megtévesztésére alapuló gyakorlatok az erkölcs és a szakmaiság hiányára utalnak az érintett cégeknél. A kisebb-nagyobb csalások elleni fellépést akadályozza maga a jelenlegi jogszabályi keretrendszer, a szabályozási felelısségek hatóságok közötti szétaprózódása, a csalási technikák folyamatos finomodása és változása, valamint az, hogy a bürokrácia a részben közismert problémákra határozott fellépés helyett többnyire hárítással és erélytelenséggel reagál. Az alkalomadtán megindított vizsgálatok ritkán hoznak kézzelfogható eredményt, s a köztörvényes bőncselekmények is általában csak részlegesen kerülnek felderítésre. Az egyszer használatos gyógyászati segédeszközök közül a kötszerek és sztómaterápiás eszközök piacán összességükben 15-20%-ra, az inkontinenciaeszközök piacán 10-15%-ra becsüljük a valamilyen visszásságot mutató eszközrendeléseket, eszközkiváltásokat vagy elszámolásokat. A protetikai eszközök piacán és a mozgáskorlátozottak eszközei esetében szintén 15-20% körüli lehet a problematikus tételek száma. A visszaélések konkrét módjára a betegek, orvosok és gyógyászatisegédeszköz-forgalmazók jelzései engednek következtetni, az anomáliák volumene pedig legkézenfekvıbben a forgalomba hozóktól a forgalmazókhoz irányuló árumozgások, valamint az egészségbiztosító felé történı elszámolások összevetésével becsülhetı. A visszaélések és trükkök sokfélék. Közismertek a fiktív elszámolóhelyekról történı termékkiszállítások mind a szociális otthonokba, mind a betegek otthonába, amelyek esetében a térítési díj beszedése gyakran elmarad: a beteg csekket kap, amelyet vagy befizet, vagy nem, a követelést a forgalmazó átruházza egy behajtó cégre, amelyik azt nem hajtja be. A visszaélésekkel operáló cégek gyakorlatában elterjedt a közvetlen vénybegyőjtés a felíró orvosoktól (azaz a beteg nem kapja meg a vényt, így nem tudja gyakorolni a vénybeváltáshoz főzıdı jogait sem), illetve a begyőjtött vények adatainak illegális betegadatbázisokba történı bevitele a házhoz szállítások „automatizálása” érdekében. A közgyógyellátott betegek adatait megszerezve – akik semmiféle térítési díjat nem fizetnek – teljességgel fiktív termékelszámolásokra is lehetıség nyílik, de van precedens hajléktalanok nevére felírt vényekre is. Szintén elterjedtnek mondható, hogy az egészségbiztosító felé drágább vagy több eszközt számolnak el, mint amit vagy amennyit a beteg ténylegesen megkap. A drágább eszköz elszámolását az teszi lehetıvé, hogy az eszközbesorolási rendszer – részben az érintett cégek múltbéli lobbizása, részben szabályozói kompetenciahiány okán – feleslegesen szétaprózott: olyan ismérvek szerint különböztet meg termékeket („maxi”, „normál”, „mini”), amelyek a gyakorlatban ellenırizhetetlenek és terápiás szempontból irrelevánsak. A ki nem adott termékek egyrészt a beteg számára elengedett térítési díj fedezetét jelentik: a páciens nem fizet, cserébe kevesebbet kap, emellett kiszolgáltatott helyzetbe kerül, amire gyakran csak akkor döbben rá, ha a „rásózott” eszköz használhatatlannak bizonyul. Másrészt ezek a termékek biztosítanak fedezetet az egyes orvosok és nıvérek megvesztegetésére fordított összegekre („10%-os


25

vénypénz”, „szakértıi szerzıdések”, „szakmai továbbképzések”). Etikátlannak tekinthetı emellett az is, ha a protetikai és mozgássérült-ellátásban a gyártók oly módon települnek rá a kórházakra, hogy a betegnek nem marad szabadsága többféle eszközt kipróbálni, és ez alapján választani: az iparági folklórban ezekre az esetekre szokás úgy hivatkozni, hogy mire a beteg felébred egy végtagamputáció után, az ágya mellett várja a mőláb… Végezetül általánosnak mondható a minıség lerontása az egyedi gyártású eszközöknél az alkatrészköltségek minimalizálása érdekében. A beteg ilyen eszközök használata esetén fokozottan kiszolgáltatott, hiszen a gyakorlatban nincs olyan hatóság, amelyhez abban a reményben fordulhatna, hogy érdemi segítséget kap. A kiadott eszközök toldozása-foldozása révén az érintett „fusizók” tisztes haszonra tehetnek szert, mivel a javításelszámolásra vonatkozó logikátlan szabályozás miatt az eszköz élettartama alatt a közfinanszírozott ár 130%-át is elszámolhatják javítási költségként. A minıséglerontás részben valóban a nyomott listaárak miatt indult el, mára azonban olyan mértéket öltött, hogy az ócska távol-keleti alkatrészek használatával a ma érvényes árak mellett is jelentıs nyereség érhetı el. A mai viszonyok mellett, megfelelı eszközspecifikáció hiányában, ha a jogalkotó a gyártói és forgalmazói nyomásnak engedve beleegyezik az áremelésbe, azzal elsısorban ennek a nyerészkedésnek kedvez. A felsorolt trükkök és csalások léteznek: aki a jelenlegi helyzettıl szenvedı betegekkel, orvosokkal és piaci szereplıkkel beszélget, ismeri ezeket, sıt továbbiakat is. Ha a létezı problémák kimondása helyett homokba dugjuk a fejünket, az csak és kizárólag annak az erkölcstelen gyakorlatot követı kisebbségnek kedvez, akik miatt a tisztességesen dolgozó, és folyamatos nehézségekkel szembesülı orvosok és cégek – a túlnyomó többség – is besározódnak.


26

4444 A gyógyászatisegédeszközA gyógyászatisegédeszközA gyógyászatisegédeszközA gyógyászatisegédeszköz----ellátás küldetése és célszerű modellje ellátás küldetése és célszerű modellje ellátás küldetése és célszerű modellje ellátás küldetése és célszerű modellje A „támogató-emancipáló” modellben a társadalombiztosítás által támogatott gyógyászatisegédeszköz-ellátás küldetése, hogy egységnyi rendelkezésre álló forrásból maximális életminıség-javulást tegyen lehetıvé az oki terápiában nem részesíthetı egészségkárosodással élık számára, mégpedig olyan eszközök biztosításával, amelyek támogatás nélkül nem volnának elérhetık számukra. Ez a küldetés a következıképpen értelmezhetı: • „…egységnyi rendelkezésre álló forrásból…”: A gyógyászatisegédeszköz-támogatásra

fordítható források – hasonlóan a más ellátásokra fordítható összegekhez – végesek. Amennyiben gyógyászatisegédeszköz-támogatásra többet kívánunk fordítani, úgy más ellátási formáktól kell forrásokat átcsoportosítanunk. A rendelkezésre álló források végessége középtávon a világ bármely nemzetgazdaságában adottnak tekinthetı, annál is inkább, mert az egészségügyi technológiák átlagos költségszintje folyamatosan növekszik, miközben a kereslet mindvégig meghaladja a kínálatot.

• „…maximális életminıség-javulást tegyen elérhetıvé…”: Az életminıség javulása jelentheti az egészségkárosodás enyhítését vagy esetleges megszüntetését, a beteg fizikai és pszichikai rehabilitációját, az önálló életvitelre való képesség vagy munkaképesség visszanyerését, illetve a szövıdmények elkerülését. Ez mást és mást jelent a különbözı típusú egészségkárosodások esetében: egy fiatal, baleseti sérült végtagamputált számára egyetlen ésszerő célként az önálló közlekedésre, munkavégzésre való képesség helyreállítása tőzhetı ki, ha ehhez megfelelı minıségő eszközök és betegedukációs programok állnak rendelkezésre. Egy hallókészüléket használó idıs ember számára a legfontosabb, hogy készülékét egyszerően és problémamentesen tudja használni, és az mind társas, mind egyéni szituációkban (családi beszélgetések, tévénézés, vásárlás, színházba járás, ügyintézés) lehetıvé tegye számára a hallott szövegek folyamatos követését. Ezzel szemben egy definitív stádiumú, felfekvéses beteg esetében a fájdalmak enyhítése és az emberhez méltó higiéniás viszonyok biztosítása válhat elsıdlegessé. Az életminıség javítására a különféle gyógyászati segédeszközök eltérı módon és mértékben képesek. A legfontosabb, hogy az eszközök alapfunkciójukat képesek legyenek betölteni, azaz alkalmasak legyenek az adott egészségkárosodás enyhítésére és a betegek általi használatra (minıség, hatékonyság és használhatóság). A funkciógazdagság és funkcióstruktúra ebbıl a szempontból másodlagosak: hiába rendelkezik egy összecsukható kerekesszék olyan technikai megoldásokkal, amelyek révén a beteg önmaga könnyen szétszerelheti azt, mikor autóba száll, ha a folyamatos használat során alkatrészei gyorsan kopnak, és a meghibásodások ismétlıdıvé válnak.

• „…az oki terápiában nem részesíthetı…”: A gyógyászati segédeszközök ritkán alkalmasak valamely egészségkárosodás végleges megszüntetésére. Noha forgalomban vannak például olyan aktív kötszerek, amelyek valamely hatóanyag révén segítik a sebgyógyítást, a legtöbb gyógyászati segédeszköz tüneti terápiát jelent, melynek révén az egészségkárosodás nem visszafordítható, legfeljebb kezelhetı vagy tünetei enyhíthetık. A gyógyászati segédeszközök terápiás helye emiatt az oki terápiák – rekonstrukciós mőtét, pszichoterápia, fizioterápia, gyógyszeres terápia – után következik: hiába biztosít például egy nadrágpelenka megfelelı ellátást egy inkontinenciában szenvedı beteg számára, nyilvánvaló, hogy a nadrágpelenka használatáról szóló döntést meg kell hogy elızze az inkontinencia megszüntetésére vagy jelentıs enyhítésére irányuló próbálkozás.


27

• „…egészségkárosodással élık számára…”: Az egészségkárosodások elhatárolása a kedvezıtlen egészségi állapotoktól sohasem lehet egyértelmő. Hiába léteznek szakmai definíciók és diagnosztikai kritériumrendszerek, szinte lehetetlen például meghatározni, hogy a látáskárosodás vagy halláskárosodás mekkora mértéke minısül egészségkárosodásnak, és hol húzódik az a határ, amelytıl kezdve a társadalombiztosításnak szerepet célszerő vállalnia az adott egészségkárosodást kezelı gyógyászati segédeszközök támogatásában. Emiatt elkerülhetetlen, hogy az egészségpolitika kijelölje azokat az egészségkárosodásokat és/vagy betegcsoportokat, amelyek ellátását prioritásnak tekinti, illetve azokat, amelyeket nem kíván támogatni. Priorizált csoportok jelenthetnek az idısek vagy éppen a fiatalok, a krónikus degeneratív kórképekben szenvedık vagy éppen a mihamarabbi rehabilitációra törekvı baleseti sérültek, a nyugdíjasok vagy az oktatásban részt vevık. Problémát természetesen az szokott okozni, hogy az egészségpolitika a priorizált csoportok jelölésére vagy nem hajlandó (hiszen egyes csoportok pozitív diszkriminációját más csoportok negatív diszkriminációként fogják megélni, és a diszkrimináció könnyen felzúdulást eredményezhet), vagy a priorizált csoportok kijelölése során összeütközésbe kerül a szociálpolitikával. Annyi bizonyos, hogy a hétköznapi egészségkárosodásokat – ide értve a fogbetegségeket, valamint a kismértékő érzékszervi károsodásokat, például a látásgyengülést és hallásvesztést – és a civilizációs bántalmakat – ide értve az egészségtelen táplálkozással összefüggı elhízást vagy a dohányzást – nem célszerő a támogatási rendszer részévé tenni. Ennek oka, hogy ilyen „hétköznapi” állapotokkal sokan élnek együtt, és az ı támogatásuk a súlyos egészségkárosodással élık támogatása elıl vonna el forrásokat.

• „…olyan eszközök biztosításával, amelyek támogatás nélkül nem volnának elérhetık számukra”. Egészségkárosodással élni mindig költségesebb, mint egészségkárosodás nélkül. Megváltozik az egyén életmódja, olyan fogyasztási cikkek használata válhat szükségessé vagy gyakorivá, amelyeket korábban nem vásárolt. A tartós használati célú gyógyászati segédeszközöket javítani kell, számos kiegészítı válhat hozzájuk szükségessé, illetve használatukhoz a beteg életkörnyezetét akadálymentesíteni kell. Az elektromos eszközökben elemek vagy akkumulátorok, illetve illesztékek és szerelékek cserélendık. Az egyszer használatos eszközök alkalmazásához további higiéniai eszközök (pl. krémek, öblítık, fertıtlenítıszerek) alkalmazása lehet szükséges. Legyenek az újonnan elérhetı eszközök bármilyen jók, és törekedjen is a társadalom a felmerülı költségek minél nagyobb részének átvállalására, a gyógyászati segédeszközök óhatatlanul direkt vagy indirekt többletköltségeket fognak róni használóikra. A gyógyászatisegédeszköz-támogatásra fordítható közpénzek szőkössége is megköveteli, hogy az egészségkárosodással élık valamilyen mértékig részt vállaljanak az ellátásukkal kapcsolatban felmerülı költségekbıl; aki ennek ellenkezıjét állítja, a felelıtlen demagógia területére merészkedik. A társadalombiztosításra hárul tehát annak feladata, hogy különbséget tegyen a támogatandó és a nem-támogatandó eszközök között: szükségszerően azokat az eszközöket kell elınyben részesíteni a támogatott eszközkör kijelölésekor, amelyekhez a betegek támogatás nélkül vélhetıen nem férnének hozzá. Ennek pontosabb meghatározásához kevés objektív támpont található, és a döntés sohasem lehet teljesen mentes a szubjektív értékválasztástól. Ezzel együtt léteznek fogódzók: közelmúltbéli piackutatási eredmények például azt mutatják, hogy a magyar emberek havonta saját erıbıl átlagosan kb. 6600 forintot fordítanak vényköteles gyógyszerekre, kb. 2000 forintot vény nélkül kapható készítményekre, és kb. 3000 forintot minden egyéb egészséggel kapcsolatos termékre.viii A gyógyszerkiadások viszonylag rugalmatlanok, így joggal feltételezhetjük, hogy az emberek saját pénztárcájuk terhére nem vásárolnák meg azokat a gyógyászati segédeszközöket, amelyek havonta 3000 ezer forintnál többe kerülnek számukra.


28

A küldetés megvalósításának elıfeltétele, hogy a gyógyászatisegédeszköz-ellátási rendszer kialakítása és mőködtetése hosszú távú szemléletben történjék. Ez öt lényeges dolgot jelent: 1. Fenntartható költségvetési keretek rögzítése a gazdasági teljesítıképesség arányában.

Ha nincs érdemi gazdasági növekedés, az új gyógyászati segédeszközök befogadására alapesetben a mindenkori gyógyászatisegédeszköz-kassza aktuális forrásai biztosíthatnak fedezetet. Ugyanakkor szavatolni kell a szükségleteknek megfelelı forrásbıvítést, ha a gazdaság teljesítıképessége ezt lehetıvé teszi. Ez kompromisszum a vágyak és a realitások között; voltaképp az „addig nyújtózkodj, amíg a takaród ér” elv pragmatikus követése, ami egyúttal kockázatot minimalizál: ha kevesebb pénzbıl hatékony ellátási rendszert sikerül mőködtetni, úgy több pénzbıl jó eséllyel inkább elırelépni lehet. A legobjektívebb, legkevesebb pontszerő beavatkozással és közpolitikai alkudozással járó megoldás az lehet, ha a forrásbıvítés hosszú távon kiszámítható pálya mentén, valamely objektív indikátorhoz – legcélszerőbben a gazdasági teljesítıképességet mérni hivatott GDP-hez – kötötten valósul meg. Ez azt jelenti, hogy a gyógyászatisegédeszköz-kassza a mindenkori GDP arányában kerül valamilyen módon meghatározásra.

2. Priorizált betegcsoportok, illetve ehhez kapcsolódóan a priorizált eszközcsoportok kijelölése. Amennyiben a rendelkezésre álló források korlátozottak, úgy szembe kell nézni azzal, hogy minden betegcsoport és minden gyógyászati segédeszköz egyforma mértékő, korlátlan támogatására nincsen lehetıség. Bármennyire is nehéz, prioritásokat kell felállítani mind a betegcsoportokat, mind az eszközcsoportokat illetıen. Lesznek olyan betegcsoportok és gyógyászati segédeszközök, amelyekre az egészségbiztosító deklaráltan nagyobb figyelmet vagy több forrást fordít; de lesznek olyanok is, amelyek csak akkor és olyan mértékig részesülnek támogatásban, ha a priorizált csoportok szükségleteit már kielégítettük.

3. Prioritásokhoz illeszkedı eszközbefogadás a funkcionalitás, minıség és költség kritériumrendszere alapján. A priorizált betegcsoportok és eszközcsoportok szem elıtt tartásával olyan gyógyászati segédeszközök támogatásba történı befogadását kell elıtérbe helyezni, amelyek a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok és kipróbálási eredmények alapján megfelelı funkcionalitásúak, minıségőek és költségőek. A gyógyászati segédeszközök kapcsán az egészségügyi technológiaértékelés elvégzése súlyos elméleti és módszertani nehézségekbe ütközik, amit jól tükröz, hogy az elmúlt évtizedben – különösen a gyógyszerek egészség-gazdaságtani elemzéséhez képest – igen kevés elırelépés történt ezen a területen. Egészség-gazdaságtani elemzések helyett emiatt inkább egy strukturált, több szempontú kvalitatív eszközértékelésre, valamint mögöttes gazdasági modellszámításokra van szükség. Így azonosíthatóvá válnak azok a gyógyászati segédeszközök, amelyek valamely már elérhetı termékhez képest semmiféle hozzáadott értékkel nem bírnak, azokkal közelítıleg egyenértékőek, avagy azokat valamilyen értékkel bíró szempontból meghaladják. Csak azokat az eszközöket célszerő támogatásba fogadni, amelyek a már elérhetı termékekkel legalább egyenértékőek, és csak azon indikációkban és azon páciensek számára, ahol az egészségügyi szükséglet igazolhatóan fennáll. Ehhez részletes támogatási követelményjegyzékek (eszközspecifikációk) és finanszírozási indikációk (rendelhetıségi feltételek) összeállítására van szükség.

4. Árverseny ösztönzése szigorú minıségi követelmények következetes fenntartása mellett. Noha a gyógyászati segédeszközök jelentıs része magas innovációtartalmú termék, számos eszközcsoportban sok egymással kölcsönösen helyettesítı eszköz létezik. Ez alkalmat ad a finanszírozó számára arra, hogy a termékek versenyét ösztönözze a költségszint csökkentése érdekében, ám szigorú minıségi elvárásrendszerek érvényre juttatása mellett. A minıségi kritériumok betartásának megkövetelése kiemelten fontos: az árverseny ugyanis csak akkor nem jár nemkívánatos hatásokkal, ha mindeközben a minıségi kritériumrendszereket érvényesíteni sikerül, illetve a finanszírozó által elfogadott árak követik a beszerzési árak esetleges növekedését. Rögzített keretek között elsıdlegesen az árverseny révén felszabadított források szolgálhatnak az új, innovatív gyógyászati segédeszközök befogadásának fedezetéül, így az is esszenciális, hogy a felszabadított forrásokat ne lehessen a hagyományos


29

„pénznyelık”, így elsısorban az intézményfinanszírozás céljaira elkölteni, hanem azokat kizárólag a gyógyászatisegédeszköz-ellátásba forgassák vissza. Fontos szem elıtt tartani azt is, hogy az árversenyre épülı modell nem használható a hozzáadott értékkel bíró, magas innovációtartalmú gyógyászati segédeszközökre: itt az egyes új technológiák hozzáadott értékével arányos árakat kell érvényre juttatni.

5. Támogatott eszközkör felülvizsgálata a felhasználásra, minıségre és költségre vonatkozó valós életbeli adatok alapján. A támogatott gyógyászati segédeszközök körét folyamatosan nyomon kell követni. A nyomon követés egyfelıl az egyes termékekkel elért életminıség-javulás monitorozását jelenti, másfelıl pedig azt, hogy a finanszírozó idıszakosan meggyızıdik arról, hogy az adott eszköz valóban azon páciensek által, abban a finanszírozási indikációban és azon mennyiségben kerül alkalmazásra, amelyben az életminıség-javulás leginkább elvárható. A megfelelı minıségő, funkcionalitású és költségő termékek befogadásának elve tehát kiegészül egy másik elvvel: a befogadást követıen azokat a gyógyászati segédeszközöket kell elınyben részesíteni, amelyek a valós életbeli adatok alapján is bizonyítottan javítják a páciensek életminıségét.

Prioritásokhoz illeszkedőeszközbefogadás a funkcionalitás,

minőség és költség kritériumrendszere alapján

Árverseny ösztönzése szigorúminőségi követelmények

következetes fenntartása mellett

Támogatott eszközkör felülvizsgálata a felhasználásra,

minőségre és költségre vonatkozóvalós életbeli adatok alapján

VISSZAFORGATÁS

3

4

5VISSZAFORGATÁS

Priorizált betegcsoportok és eszközcsoportok kijelölése

2Fenntartható keretek rögzítése a

gazdasági teljesítőképesség arányában

1

KIA

LAK

ÍTÁ

SM

ŰK

ÖD

TE

TÉ

S

10. ábra. A fenntartható gyógyászatisegédeszköz-támogatási rendszer alapmodellje


30

5555 AAAA gyógyászatisegédeszköz gyógyászatisegédeszköz gyógyászatisegédeszköz gyógyászatisegédeszköz----ellátási rendszer átalakításának ellátási rendszer átalakításának ellátási rendszer átalakításának ellátási rendszer átalakításának koncepciójakoncepciójakoncepciójakoncepciója A gyógyászati segédeszközök támogatására fordítható szőkös költségvetési forrásokat Magyarországon is oly módon kell felhasználni, hogy egységnyi rendelkezésre álló forrásból maximális életminıség-javulást biztosítsunk az egészségkárosodással élık számára. Ahhoz, hogy ez teljesülhessen, a jelenlegi „elfektetı” ellátási modellrıl át kell állni a „támogató-emancipáló” ellátási modellre. Ehhez több szinten is átgondolt beavatkozásokra van szükség: egyrészt világos gyógyászatisegédeszköz-stratégiát kell definiálni, másrészt ennek megfelelıen kell kidolgozni a szabályozási koncepciókat, harmadrészt mindezeket egy ésszerő és életszerő jogszabályi keretrendszerben kell leképezni. A „támogató-emancipáló” modellre történı ellátást kidolgozott koncepció mentén kell végrehajtani, ügyelve a szociálpolitikai és vállalkozáspolitikai szempontok leválasztására.

Áttérés a „támogató-emancipáló” modellre

Szükséges szabályozási változtatások

• Hosszú távúfenntarthatóságot célzó kormányzatibeavatkozások

• Világos prioritások (betegcsoportok és eszközök)

• Betegfókuszú, minőségorientált ellátás

• Az eszközökhöz kapcsolódószolgáltatások szerepének elismerése a támogatásban

• Ár-érték arányelsődlegessége

• Hatékony forrás-felhasználást lehetővé tévőtámogatási módok

• Folyamatok egyszerűsítése

Biztosítani kell a gyógyászatisegédeszköz-ellátás finanszírozásának kiszámíthatóságát a nemzetgazdaság mindenkori teljesítőképességének függvényében.

A jelenlegi eszközközpontú támogatás helyett betegközpontú támogatási rendszert kell kialakítani, keretösszeg-alapú támogatási technika alkalmazásával.

A különböző eszközcsoportokra részletes eszközspecifikációt kell kidolgozni, és a pácienseknek az eszközökhöz kapcsolódó komplex szolgáltatáscsomagokat kell biztosítani.

A betegellátásra alkalmatlan eszközöket el kell távolítani a támogatási listáról. Az egészségbiztosítónak lehetőséget kell biztosítani az egyedi gyártók és forgalmazók elszámolási szerződéseinek felülvizsgálatára.

A páciensek által átmeneti ideig használt, nagy értékű tartós használati célú eszközöket kötelezőkölcsönzéssel vagy tartós bérlettel kell biztosítani a jelenlegi végleges tulajdonba adás helyett.

A közgyógylistát meg kell szüntetni, az egyszer használatos és rövid használati idejű eszközökre közgyógykeretet kell bevezetni.

Az ésszerűtlen és betarthatatlan termékismertetési korlátozások felszámolásával lehetőséget kell teremteni a betegeknek a tájékozódásra.

A gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatos ismereteket be kell építeni az orvosképzés tananyagába.

Ki kell jelölni azokat a betegcsoportokat és eszközcsoportokat, amelyeket az egészségpolitika céljainak figyelembe vételével prioritásként kezelünk.

A termékbefogadási folyamatban – az egészség-gazdaságtani szempontok figyelembe vétele mellett –kvalitatív eszközminősítési rendszert kell felállítani. A termékbefogadási rendszert egyszerűsíteni kell.

A gyógyászatisegédeszköz-szaküzletek és az egészségbiztosító közötti elszámolási kapcsolatokat a folyamatba épített kontrollok kialakításával valós idejűvé kell tenni.

A krónikus gondozást igénylő egészségkárosodások és betegségek (krónikus sebek, sztóma, inkontinencia, diabetes) esetében a felírási jogosultságokat specializált centrumokhoz kell telepíteni.

Tisztázni kell a bentlakásos intézményekben vagy otthonukban ápolt betegek ellátásával kapcsolatos felelősségeket.

11. ábra. A gyógyászatisegédeszköz-ellátás átalakításához szükséges legfontosabb intézkedések Stratégiai szinten egyfelıl a fenntartható keretek rögzítésére, másfelıl a priorizált betegcsoportok és eszközcsoportok kijelölésére van szükség. Ez konkrétan a következıket jelenti: • A gyógyászatisegédeszköz-támogatásra fordítható közkiadásokat a nemzetgazdaság

teljesítıképességének arányában kell rögzíteni, azaz biztosítani kell a finanszírozás kiszámíthatóságát. Így minimalizálhatók a pontszerő beavatkozások hatásai, a kiküszöbölhetı a gyógyászatisegédeszköz-kassza terhére történı forráselvonás, ezáltal a


31

betegek számára kiegyensúlyozott hozzáférés, a gyártók számára pedig kiszámítható piaci környezet biztosítható. Ennek legcélszerőbb eszköze, ha a gyógyászatisegédeszköz-kassza évrıl évre követni tudja a magyar gazdaság mindenkori teljesítıképességét, azaz leképezi a bruttó hazai össztermék (GDP) mindenkori változását. Konkrét javaslatunk szerint a mindenkori adott évi gyógyászatisegédeszköz-kassza a megelızı évi (a KSH által ESA-95 módszertan szerint folyó áron számított) GDP 0,3%-a lehet, ami a nemzetközi adatok alapján még mindig inkább alulról közelít a célszerő szinthez. Az egyes költségvetési évek között az esetleges elıirányzat-maradvány vagy deficit átvitelre kerülhet. Annak érdekében, hogy a különbözı eszközcsoportokra fordítandó források egymáshoz viszonyított aránya transzparens legyen, célszerő lehet rugalmas eszközcsoport-szintő irányszámokat képezni magán a gyógyászatisegédeszköz-kasszán belül is, a prioritásoknak megfelelıen. A gyógyászati segédeszközök után fizetendı általános forgalmi adó mértékét 5%-ban kell meghatározni, hogy a gyógyászatisegédeszköz-támogatásra fordítható források az eszközöket használó betegek érdekében – és ne az állami költségvetés „zsebei” közötti átcsoportosításként – hasznosuljanak. Ehhez természetesen tételesen definiálni kell, hogy mely eszközök minısülnek gyógyászati segédeszköznek, és kerülhetnek ezáltal a kedvezményes áfa-kulcs hatálya alá.

• Minél konkrétabban ki kell jelölni a priorizált betegcsoportokat. A gyógyászatisegédeszköz-ellátást az „elfektetı” modell helyett a „támogató-emancipáló” modell elvei szerint kell átalakítani. A jelenlegi fókuszálatlan, világos prioritásokat nélkülözı, sokszor szokásjogon alapuló rendszer helyébe olyan modellt kell létrehozni, amelyben a támogatások egyértelmő prioritások mentén, kiegyensúlyozott, tervezhetı, ellenırizhetı és transzparens módon oszlanak meg a különbözı egészségkárosodásokkal élı betegcsoportok között. A politikai felelısséget felvállalva hosszú idı után ki kell mondani, hogy az egészségügyi ellátórendszernek nem feladata mindenkinek azonos színvonalú és mindenre kiterjedı ellátást biztosítani. A gyógyászati segédeszközök alapvetı rendeltetését – ami a lehetıség szerinti maximális rehabilitáció, az aktív életvitel visszanyerésének lehetıvé tétele, vagy amennyiben ezek nem lehetségesek, az életminıség javítása – szem elıtt tartva, legelsı helyen életkortól függetlenül azon betegek támogatását kell megoldani, akik minél teljesebb körő rehabilitációra és önálló életvitelre törekednek, illetve akiknél mindez megoldható. A „támogató-emancipáló” modellben ez alapelv. Ezt követıen prioritást kell élvezniük azoknak az embereknek is, akik olyan tartós vagy definitív egészségkárosodással élnek, amely összességében magas betegterhet jelent számukra, ám ezen a ponton kiemelten lényeges, hogy mivel a nagy tömegeket érintı, „hétköznapi” bántalmakat (látásgyengülés, kismértékő hallásvesztés, fogbetegségek) ésszerően és érdemben támogatni nem lehet, ezeket a támogatási rendszerbıl célszerő kivenni. A „támogató-emancipáló” modellben priorizálandó betegcsoportokat ezzel lényegében le is fedtük – azzal a kiegészítéssel, hogy a kiegészítı szociális rendszerekben az alacsony jövedelmőek számára korlátozott, járulékos támogatásokat kell biztosítani. Magyarországon erre a jelenlegi formájában agyonbonyolított és diszfunkcionális közgyógyellátás szolgálna, amelyet teljesen más alapokra kellene helyezni ahhoz, hogy elfogadhatóan mőködjön.

• Minél teljesebb körűrehabilitációra és önállóéletvitelre törekvő betegek, akiknél mindez megoldható

• Olyan tartós vagy definitív egészségkárosodással élőemberek, amely összességében magas betegterhet jelent számukra

Elsődleges prioritásként támogatandó

betegcsoportok

• Hétköznapi bántalmakban szenvedők (fogbetegségek, kismértékű látásgyengülés, kismértékű hallásvesztés)

• Civilizációs ártalmakkal összefüggő egészségkárosodást szenvedők (dohányzás, elhízás)

Csoportok, amelyeket nem szükséges támogatásban

részesíteni

Kiegészítő szociális rendszerben támogatandó

betegcsoportok

• Tartós vagy definitív egészségkárosodással élő, alacsony jövedelmű emberek

12. ábra. Priorizált, kiegészítı szociális rendszerben támogatandó, illetve nem támogatandó csoportok


32

• Minél konkrétabban ki kell jelölni a priorizált eszközcsoportokat. A támogatási

rendszert fókuszálni kell, kimondva, hogy számos kétes minıségő és funkciójú eszköz kismértékő támogatása helyett arra kell törekedni, hogy a támogatások koncentrálódjanak a gondosan megtervezett befogadási folyamatban megfelelınek minısített, a priorizált betegcsoportok szükségleteihez illeszkedı eszközök szőkebb körére.

Jelenlegi rendszer

Sok eszközre kevés támogatás

Javasolt rendszer

Kevesebb eszközre több támogatás

13. ábra. Alapvetı feltétel a sikerhez: kevesebb eszköz érdemi támogatása sok eszköz kismértékő támogatása helyett

Ennek megfelelıen elınyben kell részesíteni azokat a korszerő eszközöket, amelyek a minél teljesebb körő rehabilitációra vagy aktív életvitelre törekvı emberek igényeit elégítik ki, ám ezeket a zömmel igen költséges eszközöket támogatással csak azok számára célszerő biztosítani, akik használni tudják és akarják ıket. Elérhetıvé kell tenni például a jelenlegi V. osztálynál magasabb osztályba tartozó hallásjavító eszközöket, az „intelligens” kötszereket, a III. és IV. aktivitási szintő végtagprotéziseket, az aktív kerekesszékeket, ám ezek támogatással történı biztosítását az eszköz használójának aktív együttmőködéséhez kell kötni. Úgyszintén prioritást kell élveznie azon eszközök támogatásának, amelyek vagy nagy egyszeri betegterhet jelentenek használóik számára, vagy közepes költségőek, de definitív vagy igen hosszú idıtartamú egészségkárosodások kezelésére szolgálnak; az ezekkel kapcsolatban összességében felmerülı betegteher ugyanis oly mértékő, hogy támogatás nélkül a betegek nem vagy csak részben férnének hozzá ezekhez az eszközökhöz. Ide tartozik több egyszer használatos eszközcsalád, például az inkontinencia kezelésére szolgáló eszközök és a sztómaterápiás eszközök zöme, valamint számos tartós használatú eszköz, amelyeket akut és szubakut állapotok esetében nem érdemes a beteg tulajdonába adni, hanem ehelyett kölcsönzés vagy használatba adás keretében érdemes kiszolgálni. Az akut állapotok kezelésére szolgáló kis és közepes értékő eszközöket, a szubakut egészségkárosodások esetén rendelt kis értékő eszközöket nem kell és nem is érdemes támogatni, mivel ezek az eszközök támogatás nélkül is elérhetık azok számára, akiknek ezeket átmeneti ideig használniuk kell. Ezen eszközök támogatása nem hatékony, mert a támogatás nem érdemi, miközben más eszközök támogatása elıl von el forrásokat. A köztes zónába tartozó eszközök támogatását a kiegészítı szociális rendszereket igénybe vevı emberek körére kell korlátozni. Érdemes fontolóra venni azt is, hogy a nemzeti szintő egészségbiztosítás rendszerében kiegészítı biztosításokat lehessen kötni, és egyes nagy értékő gyógyászati segédeszközök csak ezen kiegészítı biztosítás keretében legyenek támogatással hozzáférhetık.


33

Akut állapotok, átmeneti funkcióvesztéssel

(� egyszeri betegteher)

Szubakut állapotok, múló egészségkárosodással (� néhányszor ismétlődő

betegteher)

Krónikus állapotok, definitív vagy hosszú időtartamúegészségkárosodással

(� folyamatos betegteher)

Alacsony(<3.000 Ft)

Közepes (3.000-8.000 Ft)

Nagy(>8.000 Ft)

�

??

Egé

szsé

gkár

osod

ás je

llege

Eszközvásárláskor egy összegben fizetendő betegteher nagysága

�KÖLCSÖNZÉS

KÖLCSÖNZÉS

�TULAJDONBA ADÁS

? �TULAJDONBA ADÁS

KIEGÉSZÍTŐ SZOCIÁLIS RENDSZERBEN

KIEGÉSZÍTŐ SZOCIÁLIS RENDSZERBEN

14. ábra. A priorizált eszközcsoportok az egészségkárosodások jellege szerint

Operatív szinten számos nagy horderejő, de régóta halasztódó intézkedés meghozatalára van szükség. Ezek konkrétan a következık: • A jelenlegi eszközközpontú támogatás helyett betegközpontú támogatási rendszert

kell kialakítani, keretösszeg-alapú támogatási technika alkalmazásával. A tételes eszközfelírásra alapuló támogatási rendszer – amelyben a felíró orvos a támogatott eszközök listája alapján meghatározza, hogy a betegnek konkrétan melyik gyógyászati segédeszközbıl mennyire van szüksége – a tartós használati célú eszközök esetében megfelelı logika, az egyszer használatos segédeszközök esetében azonban nem az. Ennek oka, hogy a betegek az egyszer használatos eszközöket többnyire igényeik szerint kombinálják: az inkontinenciában szenvedık például éjszakai és nappali, különbözı mérető nadrágpelenkákat használnak, a cukorbetegek pedig különbözı eszközöket igényelhetnek az inzulin beadásához. Bármely eszközkombinációt is használja azonban egy beteg, azonos állapotú páciensek esetén meghatározható egy átlagos havi vagy negyedéves ellátási költség, amely a betegek 90-95%-a számára megfelelı. Egy betegközpontú támogatási rendszerben az egészségbiztosító ezt az összeget a beteg számára szabadon felhasználható módon teszi elérhetıvé, azaz egy idıszaki keretösszeget biztosít számára, amelyet a páciens az egészségkárosodása kezelésére szolgáló gyógyászati segédeszközökre költhet el. A keretösszeg jóváírása a beteg egyéni számláján történik elszámolási idıszakonként (pl. háromhavonta), és meghatározott hosszúságú perióduson belül (pl. egy vagy két évig) görgethetı. A különbözı súlyosságú állapotokhoz – például a súlyos és a középsúlyos inkontinenciához, vagy a különféle inzulinterápiás rezsimekhez – különbözı keretösszegek rendelhetık, és a beteget a kezelıorvos sorolja az egyes kategóriákba. Ebben a betegközpontú rendszerben megszőnik a márkanév-alapú eszközfelírás, lehetıvé válik viszont a betegek irányába történı termékismertetés és tájékoztatás. A beteg támaszkodhat kezelıorvosára és a gondozásában részt vevı szakápolókra, ám szabadon dönthet a számára optimális eszköz-összeállításról. Megszőnhet a közgyógykeret is, hiszen két „keret-elvő” rendszer párhuzamos fenntartásának nincs szakmai értelme: ehhez persze az szükséges, hogy az egészségbiztosító a keretösszegeket ne mesterségesen alacsony támogatási összegek, hanem a valós és teljes terápiaköltség alapján határozza meg. A térítési díj helyébe ebben a rendszerben – a betegek számára csalóka ingyenességérzet kiküszöbölésére – vénydíj állítható, aminek összege receptenként egységesen 300-500 forint lehet. A betegközpontú támogatási rendszer bevezetése a konszenzus ritka terepe lehet, hiszen azt a szakmai szervezetek, a betegszervezetek és a mérvadó piaci


34

szereplık egyöntetően támogatják, és részt tudnak vállalni a gyógyászati segédeszközöket használó emberek tájékoztatásában.

• A termékbefogadási folyamatban – az egészség-gazdaságtani szempontok figyelembe vétele mellett – kvalitatív eszközminısítési rendszert kell felállítani. A termékbefogadási rendszert egyszerősíteni kell. A jelenlegi termékbefogadási rendszert, amelyet a gyógyszerek sajátosságai alapján alakítottak ki, alapjaiban nem kell elvetni, azonban számos ponton újra kell gondolni. Ennek részeként a jelenleg indokolatlanul különbontott eszközcsoportokat össze kell vonni: semmi szükség például az antidecubitus-ülıpárnák megkülönböztetésére a légkamrák száma alapján, a sztómazsákok őrtartalom vagy nyílásméret szerinti besorolására, a kompressziós pólyák és harisnyák rendszerének túlbonyolítására a megnyúlás foka alapján, avagy a hallókészülékek ezernyi osztályba sorolására. A szakmailag indokolt mértékő alábontás mellett kialakított eszközcsoportokra viszont részletes követelményjegyzéket kell kidolgozni (lásd a következı bekezdést), hogy a beteg bármelyik terméket is válassza, vagy számára bármely eszközt is rendeljék, ellátása azonos színvonalon legyen megoldható. Az eszközbefogadási folyamatban a minıségi követelmények ellenırzését fokozni kell, mert ez jelenleg – a sok hatóság együtt-nem-mőködése és kompetenciahiánya okán – elégtelen: ez amellett szól, hogy a befogadásról szóló jogszabály egészüljön ki egy olyan kvalitatív szempontrendszerrel, amely szempontrendszer az eszköz objektív minısítését teszi lehetıvé minıségi, funkcionalitásbeli, valamint a költséghatékonysággal és az életminıség javításával kapcsolatos kritériumok alapján. Az értékelést – a jelenlegi, kétes transzparenciájú és értelmő – szakértıi rendszer helyett egy hiteles szakértıkbıl álló, független testületnek kell végeznie, amely nem feltétlenül csak olyan tagokból áll, akik az adott eszközcsoport szakértıi. Ezzel párhuzamosan az egészség-gazdaságtani értékelés szerepét az ésszerőség elve mellett kell megtalálni: míg például a kötszerek vagy az inzulinterápia segédeszközei esetében a technológiaértékelés szerepe egyértelmően lényeges, addig kétséges, hogy ez az eljárás értékelhetı eredményeket tudna hozni például a mopedek, kerekesszékek, inhalátorok vagy szobai WC-k esetében. Kiemelten fontos, hogy az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített eszközök esetében a kérelmekre és „fiktív győjtıtermékekre” alapuló rendszert meg kell szüntetni: ezen eszközcsoportok (pl. ortézisek, ortopéd cipık, végtagprotézisek) esetében az egészségbiztosítónak hatósági úton kell meghatároznia a támogatandó eszközök körét és a támogatás összegét.

• A termékekre részletes eszközspecifikációt kell kidolgozni, és a pácienseknek az eszközökhöz kapcsolódó komplex szolgáltatáscsomagokat kell biztosítani. A jelenlegi támogatási rendszerben – az értelmetlenül alábontott eszközcsoportokban – eltérı minıségő eszközök találhatók, amelyek egy része betegellátásra nem igazán alkalmas. A nem-megfelelı minıségő eszközök kiszőrése érdekében az egészségbiztosítónak részletes támogatási követelményjegyzéket (eszközspecifikációt) kell összeállítania azokban az eszközcsoportokban, ahol számos termék verseng egymással, a támogatáskiáramlás jelentıs, az érintett betegpopuláció nagy, illetve a minıségi ellátás – a betegkör sérülékenysége miatt – még az általában elvárhatónál is kritikusabb. Nehezen halogatható tovább a minıségi követelmények tisztázása a kötszerek és inkontinenciaeszközök, a kompressziós eszközök, valamint a kerekesszékek és az ortopédtechnikai eszközök körében. Az eszközspecifikációk biztosítani tudják, hogy akármely eszközt használja is a beteg, ellátása azonos színvonalú lesz: kitérnek az eszköz funkcionalitásával, méretével, teherbíró képességével, egyéb fizikai jellemzıivel, csomagolásával, használati útmutatójával, betegtájékoztatójával, mőszaki dokumentációjával kapcsolatos követelményekre. Azon eszközcsoportokban, amelyeknél a betegellátás nem érhet véget az eszköz kiszolgáltatásánál, fel kell állítani azokat a követelményeket is, amelyek az eszközökhöz kapcsolódó szolgáltatásokra vonatkoznak. Ilyen elvárható szolgáltatások lehetnek a rehabilitációs programok; az eszköz teljes kihordási idejére kiterjedı jótállás (garancia), idıszaki karbantartás és szerviz; a betegedukáció és a beteg-együttmőködést fokozó programok; valamint a házhoz szállítás. A tartós használati célú eszközöknél bizonyos szolgáltatások – mintegy a termék szerves részeként definiáltan – kötelezıvé is tehetık, így a forgalomba hozatal elıfeltétele a gyártó cég vagy képviseletének felkészültsége és alkalmassága ezen szolgáltatások nyújtására („komplex szolgáltatáscsomag”).


35

Az eszközspecifikációk kialakításánál elsıdlegesen az érintett orvosi szakmákra és ápolási szakemberekre kell támaszkodni, ám elengedhetetlen az érintett cégek megkérdezése is, hiszen a kapcsolódó szolgáltatások kapcsán elsısorban ık rendelkeznek a szükséges szakmai ismeretekkel.

• A betegellátásra alkalmatlan eszközöket el kell távolítani a támogatási listáról. Az egészségbiztosítónak lehetıséget kell biztosítani a minıségi kontrollra, azaz a forgalmazók és egyedi gyártók támogatáselszámolási szerzıdéseinek felülvizsgálatára minıségi meg-nem-felelés vagy visszaélés esetén. Az eszközspecifikációk kidolgozását követıen komplex eszközrevíziót kell végezni, és meg kell szüntetni azon gyógyászati segédeszközök támogatását, amelyek a felállított követelményeknek nem felelnek meg. Ezzel párhuzamosan a szállító-elıminısítés jelenlegi értelmetlen és bürokratikus rendszerét meg kell szüntetni, azonban az egészségbiztosító és a vele támogatáselszámolásra szerzıdött egyedi gyártók és forgalmazók által kötött szerzıdéseket valódi, mindkét fél számára jogokat és kötelezettségeket biztosító megállapodásokká kell átalakítani. Az egészségbiztosító számára lehetıséget kell biztosítani a szerzıdés egyoldalú felmondására akkor, ha a szerzıdött egyedi gyártó vagy forgalmazó a minıségi követelményeknek meg nem felelı eszközöket ad ki a betegeknek, megszegi a gyógyászatisegédeszköz-forgalmazás szakmai és etikai követelményeit, jogosulatlanul kezel betegadatokat, avagy a pénzügyi elszámolásokkal kapcsolatban visszaélést követ el (fiktív termékelszámolás, a vényen szereplınél kisebb mennyiség vagy eltérı termék kiadása, térítési díj elengedése vagy többlettérítési díj követelése stb.). A támogatáselszámolási szerzıdéseket – a jelenlegi regionális szintő szerzıdéskötés helyett – az egészségbiztosítónak nemzeti szinten egységesen, központilag kell megkötnie, és ezek betartását egy központi ellenırzı szervezet révén kell monitoroznia.

• A krónikus gondozást igénylı egészségkárosodások és betegségek (krónikus sebek, sztóma, inkontinencia, diabetes) esetében a felírási jogosultságokat specializált centrumokhoz kell telepíteni. Az a jelenlegi gyakorlat, amely szerint a krónikus betegek háziorvosaik és a szakellátásban dolgozó kezelıorvosok között ingáznak, semmilyen szempontból nem megfelelı. Az otthonukat elhagyni képes krónikus betegek ellátását világos szakmai követelmények alapján kijelölt, megyei szinten mőködı specializált centrumokban kell ellátni, amelyek szakorvosai az érintett gyógyászati segédeszközök felírására kizárólagos jogot kapnak. Azok a néha elhangzó érvek, miszerint a páciens „berángatása” a specializált centrumokba lehetetlen és betegellenes, szakmailag teljességgel komolyan vehetetlen, ráadásul cinikus is annak tükrében, hogy az érintett krónikus betegek gondozását csak olyan szakképzett orvos és szakápoló tudja eredményesen végezni, aki hivatásszerően csak ezzel foglalkozik, és megfelelı diagnosztikai és terápiás eszközökkel rendelkezik. A specializált centrumoknak minden megyében azon intézményeknek kell lenniük, amelyek az adott egészségkárosodás kezelésében a legnagyobb jártasságot szerezték: ezek nem feltétlenül a progresszió legmagasabb szintjein elhelyezkedı intézmények lesznek, azonban alapkövetelmény a jó megközelíthetıség, a nappali kórház keretében végezhetı ellátásokra való felkészültség, a korszerő felszereltség, valamint az elfogadható infrastrukturális környezet. A specializált centrumok az általuk ellátott egészségkárosodással élı betegekrıl tételes finanszírozási betegregisztert vezetnek, amely lehetıvé teszi az adott beteg terápiájának tételes nyomon követését. A támogatással történı gyógyászatisegédeszköz-használat elıfeltétele ezen ellátások esetén, hogy a beteg nyilatkozatával hozzájáruljon adatainak a betegregiszterben történı nyilvántartásához, és terápiájának ez alapján történı menedzsmentjéhez. A beteg államilag finanszírozott ellátásra csak azon specializált centrumban jogosult, amelynek földrajzi illetékességi körébe tartozik. Az otthonukat elhagyni képtelen betegek ellátását az otthonápolás rendszerében kell megoldani, továbbá a felírási jogosultságokat és a finanszírozást is ennek megfelelıen kell megszervezni.

• Tisztázni kell a bentlakásos intézményekben vagy otthonukban ápolt betegek ellátásával kapcsolatos felelısségeket. A bentlakásos intézményekben és otthonukban ápolt páciensek a jelenlegi ellátórendszer talán legkiszolgáltatottabb betegcsoportját alkotják. Ellátásukat mindenképpen standard ellátást biztosító, rendezett módon kell megszervezni.


36

Mivel sem az ellátóintézmények, sem az otthonápolási szolgálatok gazdálkodási helyzete nem teszi lehetıvé, hogy a gondozottak számára teljes körően biztosítsák a szükséges gyógyászati segédeszközöket, elkerülhetetlennek tőnik a vényre történı eszközrendelés fenntartása. Ezt azonban akkor – hivatalosan is mondva – kizárólagossá kell tenni. Ezen páciensek esetében – ismét csak a terápia nyomon követhetısége és a beteg számára méltányos ápolási feltételek biztosítása érdekében – a vényírási jogosultságot a bentlakásos intézmény vagy az otthonápolási szolgálat orvosához kell telepíteni, szintén kizárólagos jelleggel. Ennek legcélszerőbb módja, ha a bentlakásos intézmények és otthonápolási szolgálatok számára mőködési alapkövetelménnyé tesszük intézményi háziorvos foglalkoztatását, aki az intézménybe történı beköltözéskor vagy az otthonápolási szolgálat általi gondozás kezdetekor jogszabály szerint az ápolt betegek háziorvosává válik.

• A páciensek által átmeneti ideig használt, nagy értékő tartós használati célú eszközöket kötelezı kölcsönzéssel vagy tartós bérlettel kell biztosítani a jelenlegi végleges tulajdonba adás helyett. A jelenlegi, végletesen pazarló rendszer helyett számos nagy értékő, tartós használati célú eszközcsoportban megoldható volna az eszköz kölcsönzése vagy tartós használatba adása. A kötelezı kölcsönzés olyan ellátási forma, amelyben az eszközt a forgalomba hozó adja ki a betegnek, tartja karban, illetve veszi vissza – a használati idıtartam után – a betegtıl. A kötelezı kölcsönzést azon nagy értékő eszközcsoportok esetében érdemes létrehozni, ahol az elsı eszközrendeléskor még nem biztos, hogy a betegnek épp a kiadott eszközre lesz szüksége hosszabb idıtávon, avagy egyáltalán szüksége lesz-e gyógyászati segédeszközre (pl. inzulinpumpák, CPAP-eszközök, közepes árkategóriába tartozó kerekesszékek, illetve esetlegesen a mopedek és elektromos kerekesszékek). Az így kiadott eszközök bizonyos ideig (például egy évig) a forgalomba hozó tulajdonában maradnak, amely a kapcsolódó szolgáltatásokat is ellátja, és csak ezen meghatározott idı elteltével kerülnek át a beteg tulajdonába akkor, ha az eszközhasználat továbbra is szükséges. A beteg a kölcsönzési idıtartam alatt kölcsönzési díjat fizet, amihez az egészségbiztosító támogatást folyósít, és ha az eszköz átkerül a beteg tulajdonába, a fizetendı térítési díjból jóváhagyásra kerül az addig kifizetett kölcsönzési díj betegre háruló része. A beteg emellett letét fizetésére is köteles, amely – a felelıs eszközhasználat érdekében és a forgalomba hozó védelmére – a közgyógyellátottak esetében is felmerül. A tartós bérlet olyan ellátási forma, amelyben az eszközt egy társadalombiztosítási tenderen kiválasztott – kizárólagos szállítói jogokat szerzett – forgalmazó biztosítja a betegek számára, és az eszköz sohasem kerül át a beteg tulajdonába. Olyan eszközök biztosítására alkalmas ez a forma, amelyek nagy értékőek, élettartamuk hosszú (6-8 év), de ugyanaz a beteg szinte kizárólag átmeneti ideig (1-2 évig) használja ezeket, így ugyanazon eszköz legalább 3-4 beteget ki tud szolgálni. Ide tartoznak az ápolási eszközök (matracok, illetve a jelenleg nem támogatott ágyak és betegemelık), valamint a nagyobb értékő, de „strapabíró” járókeretek és rollátorok, illetve esetlegesen a mopedek és elektromos kerekesszékek. A kezelıcentrum ebben a modellben az egészségbiztosítóval szerzıdött elszámolóhelyként is mőködik, a beteg pedig bérleti díjat fizet, illetve letétet helyez el a kezelıcentrumnál.

• A közgyógylistát meg kell szüntetni, az egyszer használatos és rövid használati idejő eszközökre közgyógykeretet kell bevezetni. A közgyógyellátás jogcímen kiszolgáltatható eszközök tételes listája indokolatlanul korlátozza a betegek eszközválasztási szabadágát, emellett torzítja a piac mőködési logikáját, a cégek üzleti motivációit a minıség helyett az olcsóság irányába terelve. A jelenlegi rendszert fel kell váltani egy egyszerőbb, ésszerőbb és betegbarát modellel: az egyszer használatos és rövid kihordási idejő eszközökre a „közgyógy-gyógyszerkerettel” megegyezı logikát követı közgyógykeretet kell kialakítani, akár a gyógyszerkeretbe integráltan, akár attól függetlenül. Ekkor a beteg fix havi összegő közgyógyellátási támogatásra jogosult, amelyet egyszer használatos és rövid használati idejő eszközökre költhet el. Nincs szükség közgyógykeret bevezetésére az egyszer használatos eszközök azon csoportjaiban, amelyekhez a betegek keretösszeg-alapú támogatással férhetnek hozzá. A tartós használati célú eszközök esetében a közgyógykereten alapuló logika nem mőködıképes, viszont ezeknél az eszközöknél sem szükséges a tételes közgyógylista fenntartása: ehelyett azt kell kimondani, hogy a beteg a referenciaeszköz ára, valamint az


37

ahhoz nyújtott támogatás különbözete – azaz a referenciaeszköz után fizetendı térítési díj –erejéig jogosult közgyógyellátási támogatásra, azonban minden eszközt szabadon választhat. Abban az esetben, ha a referenciaeszköznél magasabb árú eszközt kíván használni, úgy a térítési díjnak a közgyógyellátási támogatás feletti részét saját erıbıl kell kifizetnie. Egyszerősíteni kell a közgyógyellátási jogosultság elbírálásának rendszerét is oly módon, hogy a regionális egészségbiztosítási pénztárak szakhatósági állásfoglalásának minden hozzáadott értéket nélkülözı feladatát ki kell iktatni, valamint el kell tekinteni a közgyógykeret egyénenként történı meghatározásától.

• Az ésszerőtlen és betarthatatlan termékismertetési korlátozások felszámolásával lehetıséget kell teremteni a betegeknek a tájékozódásra. A gyógyászati segédeszközöket használó emberek többségének igénye van a megfelelı tájékoztatásra, és a kapott információkat fel is használja az eszközválasztás során. A betegtájékoztatást akadályozó ésszerőtlen és életszerőtlen – a gyógyszerpiaci szabályozásból automatikusan átvett – termékismertetési korlátozásokat meg kell szüntetni. A szabályozás alapelvévé – a realitásokhoz illeszkedve – azt kell tenni, hogy betegigény a marketing eszközeivel nem generálható, azonban a meglévı szükségletekkel kapcsolatos információk biztosítása nem korlátozható. Ezzel összhangban mindennemő termékismertetési korlátozást meg kell szüntetni az internetes (on-line), a konferenciákon és betegrendezvényeken, valamint a gyógyszertárakban és gyógyászatisegédeszköz-szaküzletekben történı betegtájékoztatással kapcsolatban. A tömegmédiában közzétett reklámok engedélyezése továbbra sem szükséges, a szaklapokban azonban engedélyezni célszerő a termékekrıl szóló információk közzétételét azzal, hogy a reklám nem tartalmazhat utalást az eszköz társadalombiztosítási támogatására. Lehetıvé kell tenni emellett a forgalomba hozók és forgalmazók számára olyan telefonos ügyfélszolgálatok mőködtetését, amelyek a termékekkel kapcsolatos információkat is adhatnak az érdeklıdık számára. Mindez a keretösszeg-alapú támogatási rendszer bevezetésének is elıfeltétele, hiszen a termékekkel kapcsolatos információkhoz való hozzáférést biztosítani kell ahhoz, hogy a gyógyászati segédeszközöket használó emberek egyáltalán döntést tudjanak hozni a saját ellátásuk szempontjából optimális eszköz-összetételrıl.

• A gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatos ismereteket be kell építeni az orvosképzés és gyógyszerészképzés tananyagába. A gyógyászatisegédeszköz-ismereteket, illetve az ehhez kapcsolódó kiegészítı ismereteket fel kell venni az orvosképzés és gyógyszerészképzés tananyagába. Különösen fontos az eszközismeret, a sebkezelési ismeretek, a rehabilitációval kapcsolatos alapismeretek, valamint az inkontinenciával kapcsolatos ismeretek oktatása. Ezen tantárgyak révén a leendı orvosok és gyógyszerészek meg tudnak ismerkedni azon gyógyászati segédeszközök alkalmazási módjával és tudnivalóival, amelyek az általuk kezelt betegek szükségleteinek várhatóan legalább 70-80%-át lefedik. Ez lényeges függetlenül attól, hogy az adott orvosok háziorvosként vagy szakorvosként fognak elhelyezkedni. Az oktatás kialakítása során – szakítva a hierarchikus hagyományokkal – támaszkodni kell a nagy jártasságot szerzett szakápolókra, a szakmai szervezetekre, az erre nyitottságot mutató edukált betegekre, sıt a minıségi eszközöket gyártó és forgalmazó vállalkozásokra is. Nehezen vitatható ugyanis, hogy a gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatos ismeretek jelentıs része most nem az orvosoknál és a gyógyszerészeknél, hanem ezeknél a szereplıknél összpontosul.

• A gyógyászatisegédeszköz-szaküzletek és az egészségbiztosító közötti elszámolási kapcsolatokat a folyamatba épített kontrollok kialakításával valós idejővé kell tenni. A közelmúltban sok szó esett az elektronikus vény és TAJ-kártya bevezetetésérıl, a felvázolt projektek azonban szükségtelenül bonyolultak és költségesek voltak, a résztvevık kiválasztásakor nem a szakértelem volt mérvadó, ráadásul ezek a kezdeményezések még a tervezés fázisában megbuktak. Az elszámolások elektronikus alapokra helyezéséhez és valós idejő nyomon követéséhez ráadásul nincs szükség arra, hogy a beteget chipkártyával lássuk el, avagy kizárólag elektronikus alapon mőködı vényírási rendszert vezessünk be. Nem érné el az egymilliárd forintot azon elektronikus összeköttetések kiépítésének teljes költsége, amelyek révén az orvos általi eszközrendelések az egészségbiztosító adattárházában automatikusan


38

megjelennek, a vény beváltásakor a gyógyszerész vagy a gyógyászatisegédeszköz-forgalmazó a beteg jogosultságát a vény mellett bemutatott vonalkódos betegkártya révén automatikusan ellenırizni tudja, a kiadott eszközt pedig gyakorlatilag valós idıben elszámolja az egészségbiztosító felé. Amennyiben a szakvizsga-nyilvántartásokat több mint egy évtized után naprakész formára sikerülne hozni, úgy az orvosi vényíró szoftverek a szakképesítésre vonatkozó adatokat az egészségbiztosító adatbázisából nyerhetnék, ezáltal a jogosulatlan felírások kizárhatók volnának, a támogatott eszközrendelés pedig kizárólagos elektronikus alapokra lenne helyezhetı. Az elektronikus rendszer további elınye, hogy a beteget zaklató és rendkívül alacsony hatékonyságú utóellenırzés helyébe folyamatba épített kontrollok állíthatók. Azáltal, hogy a vénybeváltás a beteg vonalkódos igazolványának bemutatásával történik, ellenırizhetı, hogy az eszközöket valóban a beteg veszi át, avagy az a személy, akinek a beteg vonalkódos betegkártyáját átadta. A visszaélés valószínősége igen csekély egy olyan rendszerben, amelyben a vény és a vonalkódos betegkártya bemutatása egyszerre történik, az eszközrendelés adatai pedig egy központi elektronikus rendszerben is szerepelnek.


39

6666 ÖsszefoglalásÖsszefoglalásÖsszefoglalásÖsszefoglalás Írásunk a magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátási rendszer régóta húzódó, de elengedhetetlen átalakításához kíván támpontokat nyújtani annak érdekében, hogy egy hatékonyan és méltányosan mőködı, minıségi ellátási rendszer jöhessen létre. Ahhoz, hogy az átalakítás sikerrel járjon, legelsı helyen rendszerszemléletre és a gyógyászati segédeszközök szerepének világos kijelölésére, ezt követıen a szükséges közpolitikai beavatkozások gondos szakmai megtervezésére, harmadsorban pedig következetes megvalósításra (implementációra) van szükség. A jelenlegi rendszer visszásságai és mőködési zavarai szembeszökık – ezeket azért mutattuk be, hogy az általunk egyedüli értelmes útnak gondolt „támogató-emancipáló” modell és a minıségi szemlélet mellett érveljünk. Elıfordulhat, hogy az „elfektetı modellben”, mennyiségi szemlélet mellett is van lehetıség elırelépésre, mi magunk azonban ezt sem logikailag, sem tapasztalataink alapján nem látjuk. Kiindulópont, hogy a társadalombiztosítás által támogatott gyógyászatisegédeszköz-ellátásnak világos küldetéssel kell rendelkeznie: egységnyi rendelkezésre álló forrásból maximális életminıség-javulást kell lehetıvé tennie azon emberek számára, akik oki terápiában nem részesíthetı egészségkárosodással élnek, olyan eszközök biztosításával, amelyek támogatás nélkül nem volnának elérhetık számukra. A küldetés megvalósításának elıfeltétele a priorizált betegcsoportok, illetve ehhez kapcsolódóan a priorizált eszközcsoportok kijelölése. Ezt az észak-európai országokban már bevált „támogató-emancipáló” modellben javasoljuk megtenni. Ez a modell – az „elfektetı modellel” ellentétben – abból indul ki, hogy a gyógyászati segédeszközöket használó emberek zöme képes saját életének irányítására, és szüksége is van erre. A páciens fejlett egészségtudattal rendelkezı egyén, aki részt vesz saját terápiájának kialakításában, felelısséget is vállal azért, és akinek azért van szüksége gyógyászatisegédeszköz-támogatásra, hogy aktív életvitelét – amennyire lehetséges – mihamarább visszanyerje. A támogatási rendszer figyelmének középpontjában a minél teljesebb körő rehabilitációra és önálló életvitelre törekvı emberek állnak, akik számára minıségi eszközöket, illetve ezen túlmenıen kapcsolódó szolgáltatásokat is kell biztosítani. A „támogató-emancipáló” modell elsı helyen életkortól függetlenül azon betegek támogatását oldja meg, akik minél teljesebb körő rehabilitációra és önálló életvitelre törekednek, illetve akiknél mindez megvalósítható. Ezt követıen azok az emberek élveznek prioritást, akik olyan tartós vagy definitív egészségkárosodással élnek, amely összességében magas betegterhet jelent számukra. A nagy tömegeket érintı, „hétköznapi” bántalmakat ésszerően és érdemben támogatni viszont nem lehet, ezeket a támogatási rendszerbıl célszerő kizárni. Ezzel összhangban elınyben részesülnek azok a korszerő eszközök, amelyek a minél teljesebb körő rehabilitációra vagy aktív életvitelre törekvı emberek igényeit elégítik ki. Ezeket a zömmel igen költséges eszközöket támogatással csak azok számára célszerő biztosítani, akik használni tudják és akarják ıket. Úgyszintén prioritást élvez azon eszközök támogatása, amelyek vagy nagy egyszeri betegterhet jelentenek használóik számára, vagy közepes költségőek, de definitív vagy igen hosszú idıtartamú egészségkárosodások kezelésére szolgálnak; az ezekkel kapcsolatban összességében felmerülı betegteher ugyanis oly mértékő, hogy támogatás nélkül a betegek nem vagy csak részben férnének hozzá ezekhez az eszközökhöz.


40

A „támogató-emancipáló” modellben a gyógyászatisegédeszköz-ellátás rendszer mőködtetése hosszú távú szemléletet követel. Fenntartható pénzügyi kereteket kell biztosítani, a gyógyászatisegédeszköz-támogatásra fordítható közkiadásokat a nemzetgazdaság teljesítıképességének arányában rögzítve. Valódi piaci versenyt kell kialakítani a tömegtermelésben elıállított eszközök piacain a minıségi kritériumok szigorú megkövetelése mellett. Az eszközök befogadását a kijelölt prioritásokhoz illeszkedıen kell végrehajtani, majd a nyújtott támogatásokat a valós életbeli adatokon alapulva folyamatosan felül kell vizsgálni. A „támogató-emancipáló” modellre való áttérés Magyarországon számos operatív intézkedés meghozatalát teszi szükségessé. Ezek a következık: • A jelenlegi eszközközpontú támogatás helyett betegközpontú támogatási rendszert kell

kialakítani, keretösszeg-alapú támogatási technika alkalmazásával. • A termékbefogadási folyamatban – az egészség-gazdaságtani szempontok figyelembe vétele

mellett – kvalitatív eszközminısítési rendszert kell felállítani. A termékbefogadási rendszert egyszerősíteni kell.

• A termékekre részletes eszközspecifikációt kell kidolgozni, és a pácienseknek az eszközökhöz kapcsolódó komplex szolgáltatáscsomagokat kell biztosítani.

• A betegellátásra alkalmatlan eszközöket el kell távolítani a támogatási listáról. Az egészségbiztosítónak lehetıséget kell biztosítani a minıségi kontrollra, azaz a forgalmazók és egyedi gyártók támogatáselszámolási szerzıdéseinek felülvizsgálatára minıségi meg-nem-felelés vagy visszaélés esetén.

• A krónikus gondozást igénylı egészségkárosodások és betegségek (krónikus sebek, sztóma, inkontinencia, diabetes) esetében a felírási jogosultságokat specializált centrumokhoz kell telepíteni.

• Tisztázni kell a bentlakásos intézményekben vagy otthonukban ápolt betegek ellátásával kapcsolatos felelısségeket.

• A páciensek által átmeneti ideig használt, nagy értékő tartós használati célú eszközöket kötelezı kölcsönzéssel vagy tartós bérlettel kell biztosítani a jelenlegi végleges tulajdonba adás helyett.

• A közgyógylistát meg kell szüntetni, az egyszer használatos és rövid használati idejő eszközökre közgyógykeretet kell bevezetni.

• Az ésszerőtlen és betarthatatlan termékismertetési korlátozások felszámolásával lehetıséget kell teremteni a betegeknek a tájékozódásra.

• A gyógyászati segédeszközökkel kapcsolatos ismereteket be kell építeni az orvosképzés és gyógyszerészképzés tananyagába.

• A gyógyászatisegédeszköz-szaküzletek és az egészségbiztosító közötti elszámolási kapcsolatokat a folyamatba épített kontrollok kialakításával valós idejővé kell tenni.

Noha tökéletesen mőködı rendszer nem létezik, a felvázolt küldetés, prioritásképzés és alapelvek megvalósításával a magyarországi gyógyászatisegédeszköz-ellátási rendszer minıségileg a jelenlegivel összehasonlíthatatlanul magasabb szintre hozható. A feladatok megvalósításához reálisan számolva legalább 3 évre van szükség, legfontosabb azonban, hogy a változások végrehajtása során mindvégig azok érdekeit kell szem elıtt tartani, akik a mai rendszerben legutolsó helyen állnak: ık a gyógyászati segédeszközöket használó emberek.


41

Függelék 1Függelék 1Függelék 1Függelék 1: : : : VVVVonatkozó jogszabályokonatkozó jogszabályokonatkozó jogszabályokonatkozó jogszabályok A gyógyászati segédeszközökre vonatkozó magyarországi jogszabályi környezet jelenleg az alábbi fıbb jogszabályokból tevıdik össze: • A gyógyászati segédeszközök forgalmazásának, javításának és kölcsönzésének szakmai

szabályait az – egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeirıl, valamint a mőködési engedélyezési eljárásról szóló 96/2003. (VII.15.) Korm. Rendelethez illeszkedı – 7/2004. (XI. 23.) EüM rendelet tartalmazza. Részben ehhez kapcsolódó jogszabály az emberi felhasználásra kerülı gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz ismertetésére, az ismertetıi tevékenységet végzı személyek nyilvántartására, és a gyógyszerrel, gyógyászati segédeszközzel kapcsolatos, fogyasztókkal szembeni kereskedelmi gyakorlatra vonatkozó részletes szabályokról szóló 3/2009. (II. 25.) EüM rendelet.

• A gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásának szabályait a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. Törvény (Gyftv.), a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. Törvény (Ebtv.), az utóbbi végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. Rendelet, valamint a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történı befogadásáról, támogatással történı rendelésérıl, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzésérıl szóló többször módosított 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet tartalmazza.

• A gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról, valamint a vények megırzésének idıtartamáról szóló rendelkezéseket a 134/1999. (VIII. 31.) Korm. Rendelet tartalmazza.

• Kapcsolódó szabályozást tartalmaz még ezeken felül az orvostechnikai eszközökrıl szóló 4/2009. (III. 17.) EüM-rendelet, illetve az egyes tartós fogyasztási cikkekre vonatkozó kötelezı jótállásról szóló 151/2003. (IX. 22.) Korm. Rendelet.


42

FüggelFüggelFüggelFüggelék 2: ék 2: ék 2: ék 2: JegyzetekJegyzetekJegyzetekJegyzetek i A 2009. július és 2010. július közötti 12 hónapos idıszak bruttó támogatáskiáramlását figyelembe véve. A legnagyobb kiáramlást generáló tíz eszközcsoport (zárójelben az ezekre fordított közkiadások a javításokat nem tartalmazó gyógyászatisegédeszköz-kassza százalékában): inkontinencia segédeszközei (16,0%), hallásjavító készülékek (14,3%), kötszerek (13,7%), inzulinterápia segédeszközei (10,6%), sztómaterápiás eszközök (9,5%), ortopéd cipık és tartozékaik (6,2%), alsóvégtag-protézisek (5,9%), kerekesszékek és tartozékaik (4,7%), alsóvégtag-ortézisek (4,2%), gerincortézisek (2,8%). ii Eucomed: Medical Technology in Europe. http://www.eucomed.org. Letöltve: 2010. szeptember 11. iii OEP Ártámogatási Fıosztály (2009): Javaslatok a gyógyászati segédeszközök ártámogatási rendszerének továbbfejlesztéséhez. Helyzetértékelı és döntés-elıkészítı tanulmány, negyedik, egyeztetésre bocsátandó változat. Budapest, 2009. június 15. iv 2009. évi CXXX. törvény a Magyar Köztársaság költségvetésérıl, 1. sz. melléklet. v Eucomed: Medical Technology in Europe. http://www.eucomed.org. Letöltve: 2010. szeptember 11. vi 2006. évi XCVIII. Törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól (Gyftv.), 17. §. vii Saját összeállítás a következık alapján: Eucomed: Medical Technology in Europe. http://www.eucomed.org. Letöltve: 2010. szeptember 11. , illetve Tarricone, R. – Tsouros, A.D. (2009): Home care in Europe. WHO-Università Commerciale Luigi Bocconi, Milano. viii Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft.: Medical Awareness – avagy a gyógyító, megelızı termékek fogalmának ismertsége a magyar lakosság körében c. felmérés, 2009. július (N=1000 fı)

Documents

Gyógyászati segédeszközök –Gyógyászati segédeszközök ... · Tökéletes gyógyászatisegédeszköz-ellátás a világon sehol nincsen, így aztán hiú ábránd volna