GYÓGYÍTÁS

32 I MAGYAR ORVOS

diovaszkuláris rizikóbecslést csak akkor kell elvégezni, ha nincs igazolt célszervkároso-dás, vagy klinikai tünetegyüttes (szív, vese, agy, érrendszer részéről), vagy társbetegség (diabetes mellitus, metabolikus szindróma), mert utóbbiak jelenléte már önmagában a nagy rizikójú egyének közé sorolja a beteget.– Framingham-pontrendszer: A koszorúér-

betegség rizikófaktorainak kimutatásán túl a koszorúér-esemény bekövetkezésére vonat-kozó rizikószint meghatározásának mód-szerét és standardizált értékeit a Framing-ham-vizsgálat adatbázisának segítségével dolgozták ki. 20%-os érték a betegség kifej-lődésének esélyét mutatja 10 éves távlatban.– SCORE (Systematic Coronary Risk Evalu-

ation) rizikóbecslő rendszer. (1. ábra) Bizonyí-tást nyert, hogy a Framingham-pontrendszer az európai populációk körében túlbecsüli a kockázatot. A SCORE-rendszert az európai populációk körében, nagyszámú, prospektív vizsgálattal nyert adatbázis alapján dolgoz-ták ki, mely csak a mortalitás kockázatára vonatkozik – a fatális események küszöb-értéke 5%, e fölött beszélünk magas kocká-zatról –, ezen belül azonban nem csak a ko-szorúér-eredetű halálozásra, hanem minden végzetes kardiovaszkuláris eseményre. Leg-fontosabb különbsége a Framingham-mód-szerhez képest, hogy a magas relatív rizikójú fiatalabb egyéneket is képes felderíteni azzal, hogy az intervenciós küszöbértéket ki lehet vetíteni 60 éves korra.

1. ábra. Kardiovaszkuláris kockázat becslése a SCORE-rendszer alapján

Keressük ki a nem, a dohányzás és az életkor szerinti táblát. Ezen belül a szisztolés vérnyo-máshoz és az összkoleszterinhez legközelebbi kocka felel meg a kockázat nagyságának.– A teljes CV kockázat a számítottnál na-

gyobb lehet az alábbi esetekben:

I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOK1. A PROTOKOLL ALKALMAZÁSI/ ÉRVÉNYESSÉGI TERÜLETEA protokoll a felnőttkori hipertónia háziorvo-si ellátásának (megelőzés, szűrés, diagnosztika, kezelés, gondozás) javasolt teendőit és hozzá-kapcsolódóan a kardiovaszkuláris rizikófel-mérés területén szükséges feladatokat írja le, a Háziorvosi Hatásköri Lista 2005-ös kiadásá-nak szempontjait is figyelembe véve.

2. A PROTOKOLL BEVEZETÉSÉNEK ALAPFELTÉTELEA protokoll ajánlásainak megvalósításához szükséges tárgyi, személyi és képzettségi feltételekkel valamennyi magyarországi, fel-nőtt betegeket ellátó háziorvosi praxisnak (felnőtt és vegyes praxis) rendelkeznie kell. A prevenciós feladatok teljesítéséhez a pre-venciós pályázati részvétel támogató hátteret biztosít.

3. DEFINÍCIÓKHipertónia betegségről beszélünk, ha a vérnyo-más nyugalomban, legalább 3 különböző (leg-alább egyhetes időközzel mért) értékének átla-ga nagyobb, mint 139 Hgmm szisztolés vagy nagyobb, mint 89 Hgmm diasztolés érték.

A hipertónia betegség kialakulásának gya-korisága (1):– nő az életkor előrehaladtával (70 éves kor

felett meghaladja a 60%-ot),– 50 év alatti férfiakban nagyobb, 55–64 év

között a két nemben kiegyenlítődés jön létre, a 65 év felett pedig a nőkben nagyobb,– az elhízás (BMI ≥25 kg/m2), különösen az

androgén, azaz hasi típusú (derékbőség nőknél: >88cm, férfiaknál: >102 cm) elhízás növeli,

– alacsony születési súly esetén a felnőtt-korra magasabb,– diabéteszes betegeknél kétszeres a nem

diabéteszes populációhoz képest (1-es típu-sú diabéteszesek esetén 25–30%, a 2-es típu-

sú diabéteszesek esetén 60–70%, míg csök-kent glükóz-tolerancia esetén a hipertónia gyakorisága 40%),– hipertóniás szülők gyermekeiben maga-

sabb,– az alacsony szintű iskolai végzettséggel

rendelkezők között magasabb.

– Vérnyomásértékek meghatározása (javasolt követési gyakorlat) (1): 1. táblázat.– Kardiovaszkuláris rizikószint felmérés

(2,3): A kardiovaszkuláris betegségek össze-függnek az életmóddal és a befolyásolható rizikófaktorokkal. Három tényező kiemelt jelentőségű: hipertónia, diszlipidémia és a dohányzás. A vérnyomásértékek és a kardio-vaszkuláris megbetegedés kockázata között egyenes arányosság áll fenn, az összefüggés folytonos 115 Hgmm felett. A rizikófakto-rok elleni küzdelem egyértelműen csökken-ti a mortalitást és a morbiditást. A kezelés hatásossága a legnagyobb mértékben a nagy rizikójú esetekben érvényesül, ezért ezen eseteket kell a szűrés során kiemelni. A kar-

Felnõttkori hipertónia betegség háziorvosi ellátásaAZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJAKÉSZÍTETTE: A HÁZIORVOSTANI SZAKMAI KOLLÉGIUM

Kategória Szisztolés vér- nyomás (Hgmm)

Diasztolés vér- nyomás (Hgmm)

Ellenõrzés, követés**

Optimális vérnyomás <120 és <80Normális vérnyomás 120–130 és 80–85 1 év múlvaEmelkedett-normális vérnyomás 130–139 és/vagy 85–89 1/2 év múlva***Kóros vérnyomásérték – hipertóniaI. fokozat (enyhe hipertónia) 140–159 és/vagy 90–99 2 hónapon belül***II. fokozat (középsúlyos hipertónia) 160–179 és/vagy 100–109 Kivizsgálás, ellátás vagy

ellenõrzés 1 hónapon belülIII. fokozat (súlyos hipertónia) ≥180 és/vagy ≥110 Kivizsgálás, ellátás vagy

ellenõrzés 1 héten belülIzolált diasztolés hipertónia <140 >89Izolált szisztolés hipertónia (ISH) ≥140 <90* Amennyiben a szisztolés és diasztolés kategória különbözik az ellenõrzés rövidebb idõszakon belül javasolt.** Az anamnézisbõl ismert vérnyomásérték, egyéb kardiovaszkuláris rizikótényezõ és célszervi károsodás esetén az ellenõrzési idõszak módosulhat.*** Életmód-változtatás javaslata mellett.

1. táblázat.A normális és kóros rendelõi vérnyomás

MAGYAR ORVOS I 33

– közvetlenül a következő életkori kategó-ria előtt;– az atherosclerosis közvetlen kimutatása

után (carotis UH);– erősen pozitív családi anamnézis mellett;– alacsony HDL, magas TG, csökkent glü-

kóz-tolerancia, (magas CRP, fibrinogén, ho-mocisztein, apolipoprotein B és Lp(a) mel-lett – utóbbiak mérése nem az elsődleges rizikószint felmérés elemei);– elhízás és ülő életmód mellett.– Mivel a Framingham-pontrendszer a 10

éves összes CV-esemény becslését, a SCORE-rendszer pedig a végzetes CV-esemény becs-lését adja így a modern döntési rendszerek mindkettőt figyelembe veszik. (2. táblázat)

A becslési modelleket csak akkor kell hasz-nálni, amikor az egyén még tünetmentes, hi-szen, ha az egyén anamnézisében klinikai események (koszorú-, agy-, perifériás érbe-tegség, diabetes mellitus, metabolikus szind-róma) szerepelnek, akkor az illető egyértel-műen a nagy rizikójú kategóriába tartozik.– A „fehérköpeny-hipertóniát”: A betegek

egy részében (15–30%) a rendelőben mért

vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális. Ezt az izolált rendelői hipertóniát ki kell zárni (optimá-lisan 24 órás vérnyomás monitorozással), azonban ezeknél a pácienseknél a későb-biekben nagyobb arányban alakulhat ki a hi-pertónia betegség, mint a normál populáció-ban, ezért 3-6 hónap múlva a monitorozást ismételni kell.– Álcázott (masked) hipertónia: rendelői

vérnyomás normális, otthoni és ABPM-mel pedig magas.

4. HIPERTÓNIA BETEGSÉG HÁZIORVOSI ELLÁTÁSÁNAK HÁTTERETekintettel a keringési rendszer betegsé-geinek magas mortalitására, az akut esemény lezajlása után visszamaradó életminőség- és munkaképesség-csökkenésre, valamint arra a tényre, hogy a kardio- és cerebrovaszkuláris betegségek egy részének oki kezelése teljes körűen napjainkban sem ismert, a rizikófak-torok felderítése és kezelése alapvető jelen-tőségű. A kardiovaszkuláris megbetegedések egyik leggyakoribb rizikófaktora a hiper-tónia betegség. Az iszkémiás szívbetegség hátterében 58%-ban, a stroke hátterében 72%-ban hipertónia igazolható. A hipertó-nia megfelelő kezelésével a kardiovaszkulá-ris mortalitás 21%-kal csökkenthető, a gyor-sabb vérnyomáskontroll 45%-kal csökkenti a stroke, 24%-kal a miokardiális infarktus mortalitását, 34%-kal a szívelégtelenség mi-atti hospitalizáció kockázatát. (1)

Mivel a háziorvosi praxisok nyújtanak fo-lyamatos ellátást a betegek és a rájuk bízott (hozzájuk bejelentkezett és ellátási területü-kön élő) lakosok részére, a nagy előfordulá-si gyakoriságú betegségek, így a hipertónia aktív felkutatása, a betegek folyamatosan ellenőrzött hatékony gyógykezelése is az ő feladatuk. A kardiovaszkuláris rizikóténye-zők felmérése a hipertónia ellátás szerves részeként is be kell, hogy épüljön a házior-vos gyakorlatába. A háziorvosi teameknek hipertóniás betegeik gondozását az érvényes szakmai irányelveknek megfelelően kell vé-gezniük.

5. HIPERTÓNIA BETEGSÉG HÁZIORVOSI ELLÁTÁSÁNAK CÉLJAI

– Folyamatos, aktív felkutatással még tünet-mentes stádiumban fedezzék fel a hipertónia betegség meglétét.–A hipertónia korai felismerésével és ered-

ményes kezelésével, gondozásával megelőz-zük az első vagy az ismételt koszorúér-, stro-ke- vagy perifériás érbetegséghez köthető eseményeket, a rokkantságot és a korai ha-lálozást.

GYÓGYÍTÁS

22 I MAGYAR ORVOS

megfontolandó. Ennek ellenére az ismételt eu−rópai és hazai felmérések alapján az a tapaszta−lat, hogy azok közül, akiknél a sztatinkezelés ja−vasolt lenne, korántsem részesül mindenki ilyenterápiában. Az EUROASPIRE II vizsgálatban(2001) nagy kockázatú betegek gyógyszeres ke−zelését vizsgálták a szekunder kardiovaszkulárisprevenció szempontjából. Látható volt, hogy abetegek közel egyharmada nem kapott lipidc−sökkentõ kezelést.8 Hazánkban sem jobb a hely−zet ebbõl a szempontból. Problémát jelent az is,hogy a kezelt betegek sem érik el a célértéket.Egy amerikai vizsgálat során azt találták, hogy abetegek mintegy fele nem éri el a célértéket azadott sztatin kezdõdózisával, és a célértéket elnem érõk több mint fele nem kerül dózistitrá−lásra. Természetesen vannak olyanok is, akik azadag emelése ellenére sem érik el a célértéket.Összességében az adott vizsgálat során a bete−gek 44%−ának LDL−szintje volt magasabb,mint az ajánlás.9 Magyarországon 2004−ben aREALITY vizsgálat során nézték, hogy a leg−alább egy éve koleszterinszint−csökkentõ gyógy−szert szedõk közül mennyien vannak célérté−ken. Az eredmény nem túl biztató, a betegekalig több mint egyötöde (21%) érte el az ajánlá−

sokban szereplõ koleszterinszintet. Pedig ve−szélyeztetett betegekben itthon sincs hiány.Gyakori az elhízás, a metabolikus szindróma, a2−es típusú diabetes, az utóbbi kettõ pedigazonnal a nagy kockázatú csoportba sorolja be azegyént.10

MI A TEENDÕ?Ideális esetben mindenkinél javasolt lenne rizi−kófelmérés. Akiknél mindenképpen javasolt:jelentõs abdominális elhízás, korai kardio−vaszkuláris betegség vagy hirtelen halál az elsõfokú vérrokonoknál, 50 év feletti életkor. A koc−kázat mérésére használhatjuk a SCORE táblá−zatot, mely Európában terjedt el (1. táblázat),ez a 10 éven belüli kardiovaszkuláris halálozásesélyét mutatja meg. A másik gyakran használteszköz a Framingham−táblázat (2. táblázat),ami kardiovaszkuláris megbetegedés 10 évesvalószínûségét számolja. Természetesen az is−merten nagy kockázatú betegeknél (már kiala−kult szív− és érrendszeri betegség, diabetesmellitus, metabolikus szindróma) fontos a rizi−kófaktorok folyamatos monitorozása.

Amennyiben sztatinkezelést tervezünk, elõ−ször zárjuk ki a dyslipidaemia lehetséges sze−

kunder okait (pajzsmirigy alulmûködése, rosz−szul beállított diabetes, vesebetegség). A mel−lékhatások minimalizálása érdekében különö−sen fontos az esetleges hypothyreosis felderí−tése. A pajzsmirigy alulmûködése ugyanis nemcsak emelkedett koleszterinszinttel, hanem amyopathia fokozott rizikójával jár. Fel nem is−mert hypothyreosis sztatinkezelése esetén ígynagyobb gyakorisággal fordulhat elõ vázizom−károsodás. Ha a szekunder okokat kizártuk,határozzuk meg a lipid−célértékeket az egyénikockázat alapján. Indítsuk a kezelést az adottsztatin kezdõdózisával, és javasoljunk egyide−jûleg életmódváltást is (megfelelõ diétát,rendszeres testmozgást). Az elsõ kontrollvizs−gálat egy hónap múlva esedékes, ilyenkor ahatékonyság mellett vizsgáljuk az esetlegesmellékhatásokra utaló laboreltéréseket is:májenzimek, vázizomenzimek, vizeletfehérje.Amennyiben a beteg elérte a célértéket, ele−gendõ félévente, majd évente kontrollálni. El−lenkezõ esetben dózisemelés, majd újabb egyhónap múlva kontroll javasolt. Mellékhatásokesetén vizsgáljuk meg, hogy az összefügg−e agyógyszerszedéssel (interkurrens betegségekis okozhatnak enzimeltéréseket, illetve átme−neti proteinuriát, elõzõ nap végzett nehéz fizi−kai munka is emelheti a CPK−t), és ha igen, agyógyszer kihagyása, esetleg gyógyszerváltásjavasolt. Fontos tudni, hogy a dyslipidaemia ön−magában nem fáj, ezért a beteg esetleg kevéssémotivált a gyógyszerszedésre (különösen pri−mer prevenció esetén). Megfelelõ betegveze−téssel ez áthidalható lehet.

HIVATKOZÁSOK

1. Endo A. The discovery and development of HMG−CoAreductase inhibitors. J Lipid Res. 1992;33:1569–1582.

2. Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01−3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm.

3. Endres M. Statins: potential new indications in inflammatory conditions. Atherosclerosis Suppl.2006;7:31–35.

4. Takemoto M, Liao JK. Pleiotropic effects of 3−hydroxy−3−methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1712–1719.

5. Cannon CP, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.N Engl J Med. 2004;350:1495–1504.

6. Nissen SE, et al. Effect of intensive compared withmoderate lipid−lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial.JAMA. 2004;291:1071–1080.

7. Szollár L, Kiss I, Pados Gy. A kardiovaszkuláris beteg−ségek megelõzése és preventív kezelése. A II. MagyarTerápiás Konszenzus Konferencia. MOTESZ Magazin.2005/4

8. Lifestyle and risk factor management and use of drugtherapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro HeartSurvey Programme. Euro Heart J. 2001;22:554–772.

9. Foley KA, et al. Effectiveness of statin titration on low−density lipoprotein cholesterol goal attainment inpatients at high risk of atherogenic events. Am J Cardiol. 2003;92:79–81.

10. Márk L és mtsai. Célértékek elérése lipidcsökkentõkezelés során – Magyarország 2004. Orv Hetil.2005;146:147–152.

11. www.terapiaskonszenzus.hu

>=15% 10%–14% 5%–9% 3%–4% 2% 1% <1%

7 8 9 10 12

5 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

180

160

140

120

NÕ

65 év

60 év

55 év

50 év

40 év

Nem dohányzó Dohányzó

FÉRFI

Nem dohányzó Dohányzó

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

4 4 5 6 7

3 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 1 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 1 1

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

4 4 5 6 7

2 3 3 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

7 8 10 12 14

5 6 7 8 10

3 4 5 6 7

2 3 3 4 5

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

0 1 1 1 1

0 0 1 1 1

2 2 3 3 4

1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

1 1 1 1 1

4 5 5 6 7

3 3 4 4 5

2 2 2 3 3

1 1 2 2 2

6 7 8 10 12

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

12 13 16 19 22

8 9 11 13 16

5 6 8 9 11

4 4 5 6 8

8 9 10 11 13

5 6 7 8 9

3 4 5 5 6

2 3 3 4 4

7 11 13 15 18

6 7 9 10 12

4 5 6 7 9

3 3 4 5 6

18 21 24 28 33

12 14 17 20 24

8 10 12 14 17

6 7 8 10 12

13 15 17 19 22

9 10 12 13 16

6 7 8 9 11

4 5 5 6 7

13 16 19 22 26

9 11 13 15 16

6 8 9 11 13

4 5 6 7 9

26 30 35 41 47

18 21 25 29 34

13 15 17 20 24

9 10 12 14 17

Koleszterin (mmol/l)

Szis

ztol

és v

érny

omás

(H

gmm

)

Egyéb rizikófaktorok (amelyek növelhetik a becsült kockázatot is)

Triglicerid, alacsony HDL-Ch, apo-B, csökkent glükóztolerancia (IGT), fibrinogén

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8150 200 250 300 mg/dl

A SCORE TÁBLÁZAT11

morvos2006_07.qxd 8/21/2006 4:16 PM Page 22

1. ábra.Kardiovaszkuláris kockázat becslése a SCORE-rendszer alapján

Kardiovaszkuláris esetmény (Framingham)

Végzetes kardiovaszkuláris esemény (SCORE)

Kis társuló rizikó <15% <4%Közepes fokú rizikó 15–20% 4–5%Nagy rizikó 20–30% 5–8%Igen magas társuló rizikó >30% >8%

2. táblázat.A Framingham- és SCORE-pontrendszer együttes értékelése

GYÓGYÍTÁS

34 I MAGYAR ORVOS

II. DIAGNÓZIS1. HÁZIORVOSI ELLÁTÁS ALGORITMUSAA primer és szövődménymentes hipertónia, a kardiovaszkuláris rizikótényezők felmé-rése a háziorvos önálló betegellátási tevé-kenységi körébe tartozik, míg a szekunder, a terápiarezisztens, valamint a szövődményes illetve társbetegséggel járó hipertónia kivizs-gált, egyensúlyban lévő eseteinek gondozása a feladata.

A. 0. Megelőzés, felderítés (a praxisban megjelenő pácienseknél)– Életmódi és étkezési szokások rendsze-

res felmérése (dohányzás, alkohol-, koffein-fogyasztás, egyéb szenvedély, fizikai aktivitás megléte, foka) minden páciensnél, lehető-ség szerint minden orvos–beteg-találkozás során, a praxisba történő bejelentkezéstől kezdve.– A hipertónia betegség időben történő fel-

ismerése érdekében minden orvos–beteg-ta-lálkozást fel kell használni arra, hogy a be-teg aktuális vérnyomását megismerjük (1., 4.

– „A” szintű ajánlás).– Alacsony kardiovaszkuláris rizikó 40 év

alatti páciensnél, illetve hipertóniára kettő vagy kevesebb kockázati tényező van jelen és a beteg korábban normotenziós volt, mi-nimum 2 évente,– Közepes kardiovaszkuláris rizikó mellett,

vagy 40 év felett illetve három vagy több ri-zikó fennállása esetén minimum évente,– Metabolikus szindróma és cukorbetegség

esetén pedig félévente vérnyomásmérést kell végezni (1–5. sz. melléklete szerint).– Kardiovaszkuláris rizikószint meghatáro-

zása 40 éves kortól 5 évente; közép-, magas rizikószintűnek bizonyuló esetekben 2 éven-te ismételve (1. – „D” szintű ajánlás).– Egyénre, családra szabott egészséges élet-

mód kialakítását segítő tanácsokat kell adni, visszakérdezéssel ellenőrizve, hogy a páciens számára érthető módon végeztük el. A hi-pertónia betegség megelőzése szempontjá-ból kiemelten fontosak:– dohányzásra való rászokás megakadályo-

zása, a már dohányzók segítése a leszokás-ban (a dohányzás minden kardiovaszkuláris megbetegedésnek első számú rizikótényező-je – 5. „A” szintű ajánlás),– egészséges táplálkozási tanácsok, különös

tekintettel a konyhasó fogyasztásának napi 6 g alá szorítására,– rendszeres, aerob fizikai aktivitás szük-

ségességének propagálása: a rendszeres (he-tente legalább 3 alkalommal, alkalmanként legalább 20 percig folytatott), a teherbíróké-pességhez és az edzettségi állapothoz igazo-dó fizikai terhelés („exercise”, elsősorban ae-robterhelés) alkalmazása, a szív- és érrend-

igen

igen

igen

nem

nem

nem

0

1

2 3

5

6 Hatásos?4

7

9

10

11

Háziorvosi gondozás13

Szükség esetén sürgõsségi ellátás

14

Szakellátásba irányítás8

12

Hatásos?15

igen

nem

igen

nem

nemigen

2. ábra.

Megelõzés, felderítés (praxisban megjelenõ pácienseknél)– Életmódi-, étkezési szokások rendszeres felmérése (dohányzás,

alkohol-, koffeinfogyasztás, egyéb szenvedély, fizikai aktivitás megléte, foka) minden páciensnél

– Rendszeres vérnyomásmérés– Kardiovaszkuláris-rizikószint meghatározása– Közép és magas rizikójú csoport tagjainak életmódi és étkezési

tanácsadás

„Normálisat meghaladó értékû” vérnyomásnál a hipertónia betegség diagnózisának megerõsítése

Ismételt méréssel a vérnyo-más értéke >180/110 Hgmm és/vagy társbetegség?

Azonnali antihipertenzív terápia

Középsúlyos hipertónia betegséget állapították meg?

Középsúlyos, súlyos hipertóniás beteg kivizsgálása Hipertónia betegség prognosztikai besorolása

Szekunder hipertónia gyanúja, célszervkárosodás, metabolikusszindróma a hipertónia betegség mellett?

>2 rizikófaktor, diabetes mellitus, a hipertónia betegség mellett?

Életmód-változtatás Adjuváns terápia

A csak életmód-változtatás, adjuváns terápia hatásos volt?

Antihipertenzív terápia + Életmód- változtatás és adjuváns terápia

szeri megbetegedések rizikóját csökkenti (5. „A” szintű ajánlás),

– koffein túlzott fogyasztása veszélyeinek tudatosítása,– alkoholfogyasztás mérséklése: WHO

ajánlása szerint napi 2 egység alkohol fo-gyasztása még megengedhető, ez 30g etanol elfogyasztásával egyenértékű (megfelel 2 dl vörösbornak, vagy l doboz [=0,33 1] sörnek, vagy 3 cl tömény ital fogyasztásának).

A. 1., 2. A normális értéket meghaladó vérnyomásnál a hipertónia betegség diag-nózisának megerősítése; I. fokozatú hiper-tónia szintjéig további ellenőrzés.– Ismételt vérnyomásmérések alapján fel kell

állítani a diagnózist (1. – „D” szintű ajánlás)A vérnyomásértékek jelentős spontán in-

gadozása miatt a hipertónia diagnózisának felállítását többszöri, különböző időpontok-ban történt vérnyomásmérésnek kell meg-előznie. Az ismételt mérések történhetnek a rendelőben, a beteg otthonában alkalmi vér-nyomásméréssel, vagy 24 órás monitorozás-sal. (3. táblázat)– A rendelőben mért „normálisat meghala-

dó értékű” (140/90 Hgmm) vérnyomás ese-tén néhány napon belül meg kell ismételni a mérést.– A rendelői mérésnél pontosabb informáci-

ót ad a beteg otthonában, több napon (javasolt legalább 7 nap) keresztül, ismételten (3–5 al-kalommal naponta, különböző napszakokban) mért vérnyomás érték átlaga. Az otthoni ön-vérnyomásmérés, amennyiben a beteget annak kivitelezésére megtanították, minimális téve-dési lehetőséggel jár. Otthoni önvérnyomás-mérés átlagértékének normális határértéke 135/85 Hgmm. (az otthoni önvérnyomásmé-rés a beállítás időszakában és hosszú távú keze-lés ellenőrzésére is megbízható értékeket ad).– Ha az otthoni önvérnyomásmérés átlagérté-

ke normális, 3–6 hónapon belül ellenőrzés, ha ekkor „normálisat meghaladó értékű” a vérnyo-más, el kell kezdeni a diagnosztikus kivizsgálást.– 24 órás vérnyomás-monitorozás (ABPM)

szolgáltatja a legobjektívebb adatokat, ezért ellentmondásos eredmény esetén, nappali és éjjeli vérnyomás változások leleplezésében és a „fehérköpeny-hipertónia” gyanújakor elvégzése ajánlott. A 24 órás átlagérték nor-mális határértéke 125/80 Hgmm.

– Vérnyomásmérést csak hitelesített, vagy ajánlott eszközzel szabad végezni, standard mérési körülmények között (1–5. sz. mellék-let) (1. – „A” szintű ajánlás)– A félautomata és automata készülékek

használata előtt (beteg által önvérnyomás-mérésre használt készülékek esetében is) meg kell győződni azok pontosságáról, és azokat hitelesített higanyos vérnyomásmérővel kell legalább évente két alkalommal validálni.– A legmegbízhatóbbak a kar mandzsettás

elektronikus mérőeszközök, a csuklós meg-oldást és az ujjra helyezett mérőket nem ja-vasoljuk.– A vérnyomás mérésére standard körül-

ményeket kell biztosítani, a mérés lépéseit a szakmai irányelvben leírtak szerint, pon-tosan betartva kell alkalmazni. A betegek otthoni vérnyomásmérésre történő oktatása során is ezeket a szabályokat tanítsuk meg.– Enyhe esetekben az 1. táblázat szerinti

további ellenőrzésre van szükség.

A. 2.–4. Ismételt méréssel a vérnyomás értéke >180/110 Hgmm, és/vagy társbetegség van.

Azonnali antihipertenzív kezelésre van szükség, melynek hatástalansága esetén a beteg általános állapotától függően megítélt sürgősséggel szakellátásba kell irányítani a beteget.

A. 5.–8. Középsúlyos és súlyos hipertónia esetén kivizsgálás, hipertónia prognosztikai besorolása (1)

A diagnosztika célkitűzései:– Etiológia: primer vagy szekunder hiper-

tóniáról van-e szó.– Prognózist meghatározó, kardiovaszkulá-

ris rizikófaktorok (különösen életmód füg-gőek) felderítése.– Életkor: férfi >55 év, nő > 65 év.– Dohányzás.– Diszlipidémia: összkoleszterin >6,5mmol/

l, LDL-kolesztertin >4 mmol/l, HDL ko-leszterin (férfi <1 mmol/l, nő <1,2 mmol/l).– Korai vaszkuláris esemény a családban:

férfi >55 év, nő >65 év.– Abdominális elhízás: derékméret férfinél

>94 cm, nőnél >80 cm.– Nagy érzékenységű C-reaktív protein >

1 mg/dl.

Higanyos vérnyomásmérés (orvos/asszisztens)normális vérnyomásérték: nappali érték <140/90 HgmmOtthoni önvérnyomás-mérésnormális vérnyomásérték: nappali érték <135/85 HgmmAmbuláns vérnyomás monitorozással (ABPM-mel) mért értéknormális vérnyomásérték: 24 órás átlagérték: <125/80 Hgmm

3. táblázat.A vérnyomás különbözõ módszerrel mért normális értékei (1)

GYÓGYÍTÁS

36 I MAGYAR ORVOS

– Rezisztencia megfelelően megválasztott kettős nagy dózisú vagy hármas átlagos dózi-sú antihipertenzív kezelésre.– A vérnyomás előzetes jó beállítás után

emelkedik.– Akcelerált vagy súlyos hipertónia.– Negatív családi anamnézis (kivéve az

öröklődő kórformákat, l. phaeochromocyto-ma).– 20 éves kor alatti vagy 50 év feletti kezdet.– Metabolikus szindróma (1):– Vérnyomásérték: 130/80 Hgmm felett.– Derékkörfogat-mérték: férfinél 94 cm,

nőnél 80 cm felett (viszkerális obezitás).– Szérum triglicerid érték: 1,7 mmol/l fe-

lett.– HDL-koleszterin érték: férfi <1mmol/l,

nőnél >1,3 mmol/l.– Vércukor érték: >5,6 mmol/l.A viszkerális obezitás mellett bármelyik

két tényező igazolja a szindróma jelenlétét.

– Esetleg már meglévő célszervkárosodá-sok, szövődmények (önmagukban magas kardiovaszkuláris rizikójúcsoportba sorolják a beteget).– Balkamra hipertrófia.– Carotis Doppler-vizsgálattal ateroszkle-

rotikus plakk, vagy intima megvastagodás.– Enyhe szérum kreatinin-emelkedés: férfi

115–133 µmol/l, nő 107–124 µmol/l.– Mikroalbuminuria 30–300 mg/24 óra, al-

bumin/kreatinin arány, férfi: >22, nő: >31 mg/g.– Diabetes mellitus (kiemelt kategóriaként

szerepel, mert átlagosan 2-3x emeli a kar-diovaszkuláris rizikót, illetve önmagában is fokozott kockázatot jelent).– Éhgyomri vércukor >7 mmol/l.– Posztprandiális plazmacukor > 11 mmol/l.– Esetleg már meglévő társuló klinikai ese-

mények (önmagukban magas kardiovaszku-láris rizikójú csoportba sorolják a beteget).– Agyi vaszkuláris esemény: stroke, agyvér-

zés, TIA.– Szívbetegség: miokardiális infarktus, an-

gina pectoris, pangásos szívelégtelenség.– Vesebetegség: diabeteses nefropátia, ve-

sefunkciózavar (se kreatinin férfiben >133 µmol/l, nőben >124 µmol/l, proteinuria >300 mg/24 óra).

– Perifériás érbetegség.– Súlyos obstruktív alvási apnoe szindróma

(apnoe/hypopnoe index /AHI/: >30).– Súlyos retinopathia (III-IV. stádium. Az

enyhébb fokú elváltozások hipertónia nélkül is előfordulnak 50 év felett).– Metabolikus szindróma.– Vérnyomásérték: 130/80 Hgmm felett.– Derékkörfogat-mérték: férfinél 94 cm,

nőnél 80 cm felett.– Szérum triglicerid érték: 1,7 mmol/l felett.– HDL-koleszterin érték: férfi <1mmol/l,

nőnél >1,3 mmol/l.– Vércukor érték: >5,6 mmol/l.

III. TERÁPIAA hipertóniás beteg prognosztikai besorolá-sa, az általános kezelési irányelvek meghatá-rozásával. (4. táblázat)

4. táblázat. A hipertóniás beteg prognosz-tikai rizikóbesorolása az átlagos rizikóhoz képest, a rizikófaktorok és a vérnyomás kate-góriák klasszifikációja alapján, meghatároz-va a kezelési irányelveket (1–5. sz. és 10. sz. táblázatainak egyesített formája)

A. 7-8. Szekunder hipertónia gyanú-ja, célszervkárosodás, illetve metabolikus szindróma esetén szakellátásba kell irányí-tani a beteget.– Szekunder hipertónia gyanúja (1):– Az anamnézis, fizikális vizsgálat, vér-

kémiai vizsgálatok szekunder hipertóniára utalnak.

Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm)Állapotok/vérnyomás 130–139 140–159 160–179 >180

85–89 90–99 100–109 >110Emelkedett-normális vérnyomás Hipertónia 1. stádium Hipertónia 2. stádium Hipertónia 3. stádium

Nincs rizikófaktor Nincs vérnyomást befolyásoló beavatkozás

Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is

Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

1-2 rizikófaktor Életmód-változtatás Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is

Több hónapos életmód-változtatás, azután gyógyszeres kezelés is

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

Több mint két rizikófaktor, célszerv-károsodás, diabetes mellitus, metabolikus szindróma

Gyógyszeres kezelés és életmód- változtatás

Gyógyszeres kezelés és életmód- változtatás

Gyógyszeres kezelés és életmód- változtatás

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

Társbetegség Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

Azonnali gyógyszeres kezelés és életmód-változtatás

Színskála magyarázata:Átlagos rizikó Kis mértékû többletrizikó Közepes mértékû többletrizikó Nagy mértékû többletrizikó Nagyon nagy mértékû többletrizikó

4.táblázat.A hipertóniás beteg prognosztikai rizikóbesorolása az átlagos rizikóhoz képest, a rizikófaktorok és a vérnyomás kategóriák klasszifi-kációja alapján, meghatározva a kezelési irányelveket (1–5. és 10. táblázatainak egyesített formája)

MAGYAR ORVOS I 37

A. 9–11., 13. Enyhe esetekben életmód-változtatás, szükség esetén adjuváns gyógy-szeres terápia – a vérnyomás rendszeres el-lenőrzése, a beteg havonkénti követése mel-lett, alacsony kockázati csoportban 6–12 hónapig, közepes kockázati csoportban 3–6 hónapig.

Amióta a vérnyomás és a kardiovaszkuláris kockázat szoros összefüggése ismertté vált, a hipertónia betegség ellátásának célja a nor-mális vagy optimális vérnyomás elérése. (5. sz. táblázat) (1. – „D” szintű ajánlás)

Az életmódváltoztatás és adjuváns gyógy-szeres terápia mind antihipertenzív kezelést még nem igénylő, mind arra beállított bete-gek esetén fontos elemei az ellátásnak.– Az életmód változtatással sok esetben el-

kerülhető vagy késleltethető a gyógyszeres kezelés, illetve annak dózisát csökkenthetjük, vagy egy idő után le is állíthatjuk azt.

Az életmódi tanácsadást (önállóan vagy a gyógyszeres kezelés kiegészítéseként) mind a terápia beállításakor, mind folyamatosan alkalmazni kell, mely tartalmazza az aláb-biakat:– Dohányzás abbahagyása – a vérnyomást

csak kismértékben, de a kardiovaszkuláris ri-zikót jelentősen csökkentheti.

– Egészséges táplálkozás (BMI >25 mg/m2; 27 kgm2 felett, ha nagyobb a derék-méret férfinél 94 cm felett, nőknél 80 cm felett; magas vérzsírok esetén speciális dié-tás tanácsadás), nátriumbevitel-csökkentése (konyhasófogyasztás <6g/nap tartása) (1), DASH (Dietary Approaches to Stop Hy-pertension)-diéta, melynek lényege a– jelentős zöldség-, főzelék- és gyümölcs-

tartalom (átlagosan naponta 10 egység),– csökkentett zsírtartalmú tej- és tejtermék

bőséges mennyisége (naponta 3 egység),– teljes kiőrlésű gabonafélék,– baromfihúsok, halak,– diófélék és olajos magvak,

– valamint a hüvelyesek szokásosnál na-gyobb mennyiségben,– a szokásosnál jóval kevesebb édesség és

cukorban gazdag ital.– Túlsúly mérséklése, ideális esetben az obe-

zitás megszüntetése: energia-, zsír- és magas glikémiás indexű szénhidrátokban szegény étrend, az energiaszükségletnél 500 kalóri-ával kevesebb energiamennyiséggel. Igazolt, hogy a normális feletti testsúly minden l kg-os csökkenése 1-2%-kal mérsékli az emel-kedett vérnyomást, 10 kg-os fogyás 10–20 Hgmm-es tenziócsökkenést eredményezhet. (1) Célértékek: BMI: 25 kg/m2; derékbőség nőknél: <88 cm, férfiaknál: <102 cm.

Betegcsoport Célvérnyomás-érték (Hgmm) eseti mérés alapjánHipertóniás populáció (ajánlási szint: A) <140/90Diabeteszes hipertóniás populáció (ajánlási szint: A) <130/80Diabeteszes nefropátia <130/80Hipertenszív nefropátia <130/80Idõskor, izolált szisztolés hipertónia <140/90Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, <130/80Vesepótló (dialízis) kezelés <140/90≥1 gramm proteinuria esetén <125/75

5. táblázat.Az ajánlott célvérnyomásértékek hipertóniás betegekben (1)

GYÓGYÍTÁS

38 I MAGYAR ORVOS

kor a vérnyomás normalizálásához valószí-nűleg több gyógyszer szükséges, indokolt le-het rögtön gyógyszerkombinációval kezdeni a kezelést.– Különösen hatékony antihipertenzív

kombinációk (ajánlott beállítás sorrendjé-ben):– diuretikum (elsősorban thiazid típusú) +

béta-blokkoló,– diuretikum + ACE-gátló vagy + angio-

tenzin II receptor antagonista (ARB),– kalcium-antagonista (dihydropyridin) +

béta-blokkoló,– kalcium-antagonista + ACE-gátló, vagy +

angiotenzin II receptor antagonista,– alfa1-adrenerg receptor blokkoló + béta-

blokkoló– A gyógyszereket a komplex problémák-

ból eredő esetleges kontra-indikációk figye-lembe vételével kell kiválasztani (pl. thiazid diuretikumok és bétablokkolók együttes adása diabéteszre hajlamos egyének eseté-ben kerülendő).– Hipertóniás betegekben a diuretikumok,

a kalcium-antagonisták, az ACE-gátlók és az ARB-gyógyszerek kedvező kardiovasz-kuláris preventív hatással rendelkeznek, va-lamelyikük alkalmazására törekedjünk.

IV. REHABILITÁCIÓ

V. GONDOZÁSA. 13. Háziorvosi gondozásA háziorvosi gondozás a hipertóniás beteg

állapotának, kezelési eredményességének fo-lyamatos követését jelenti, az állapot javítása, de legalább romlásának leállítása, lassítása céljából.

– Az ellenőrzés gyakoriságát a hipertónia súlyossága, a célszerv-károsodások, társuló betegségek mérlegelése alapján kell megha-tározni (1):– Ha a veszélyeztetettség mértéke kicsi,

nem gyógyszeres kezelésre kerül sor az el-lenőrzés 2-3 hónaponként racionális.– A gyógyszeres kezelés beállítása idején,

az első fázisban, 10–14 naponként kell az ál-lapotot kontrollálni. Később, ha valamilyen okból kezelésmódosításra kerül sor szintén gyakoribb találkozások indokoltak.– Célvérnyomás elérése esetében.– Szövődménymentes hipertónia esetén 2-

3 havonkénti ellenőrzés szükséges.– Célszervkárosodás, illetve kísérőbetegség

társulásakor a 2–4 hetenkénti ellenőrzés in-dokolt.

– Rendszeres fizikai aktivitás: izotóniás az aerobkapacitás 70%-át nem meg haladó fizikai aktivitás (gyaloglás, futás, úszás) javasolt leg-alább heti 3x30–60 perces időtartamban. (1)– Koffein és alkohol nagy mennyiségű fo-

gyasztásának elkerülése: férfiakban napi 20–30, nőknél 10–20 grammban limitálni a mennyiséget. (1)

Amellett, hogy célszerű a praxisban beteg-tájékoztatókat alkalmazni a tanácsadáshoz, annak személyre szabottnak kell lennie.

– Az életmódváltoztatás mellett a talált egyéb rizikófaktorok gyógyszeres csökken-tése (adjuváns gyógyszeres terápia) a feladat:– Napi egy alkalommal 50–100 mg aszpi-

rin (acetil-szalicilsav) adása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek vérnyomása már sta-bilan beállt (életmód-változtatással és/vagy gyógyszeres kezeléssel), 50 év felettiek, kö-zepes, nagy, vagy nagyon nagy a kockázatuk koszorúér-betegségre és nem áll fenn gaszt-rointesztinális, vagy egyéb vérzés veszélye (1.

– „A” szintű ajánlás). Aszpirinallergia és -in-tolerancia esetében az első választandó szer a clopidogrel, mely hatásos és biztonságos alternatíva, mivel az agranulocytosis gyako-risága a ticlopidinhez viszonyítva elenyésző.– Gyógyszeres vérzsírszint csökkentésre

van szükség (2.–„A” szintű ajánlás), ha élet-módváltoztatás ellenére– az összkoleszterin ≥5 mmol/l, LDL-ko-

leszterin ≥3 mmol/l, illetve ha– a rizikószint ≥5/20% és az összkoleszterin

≥4,5 mmol/l, LDL-koleszterin ≥2,5 mmol/lA legnagyobb mértékű mortalitás csökke-

nés a koleszterin szintézisét gátló szerekkel (statinok) érhető el.

A. 3., 12. Antihipertenzív terápiaA Magyar Hypertonia Társaság: „A hiper-

tónia betegség kezelésének szakmai irány-elvei”-ben (évenkénti frissítéssel) minden részletre kiterjedően tárgyalja a hipertónia betegség gyógyszeres kezelésének kérdéseit,

ezért ebbe a protokollba csak a legfontosabb elvek kerültek átemelésre.

– Gyógyszeres kezelés alapelvei (1):– Három, vagy több kockázati tényező,

vagy diabetes mellitus esetén már emelke-dett normális vérnyomás esetén is gyógy-szeres kezelés szükséges a nem gyógyszeres kezelés mellett.– Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatá-

sú készítmények alkalmazása javasolt. Az ilyen készítmények javítják a beteg együtt-működési készségét, csökkentik a vérnyomás ingadozását, aminek következtében egyen-letesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhető el. Rövid hatású szereket ma már csak a hipertóniás sürgősségi állapotokban alkalmazzunk.– Törekednünk kell a vérnyomás mielőbbi

(egy hónapon belüli), de legfeljebb három hónap alatti normalizálására.– A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre

jellemző legalacsonyabb hatékony dózis al-kalmazása szükséges a mellékhatások csök-kentése érdekében.– Amennyiben a monoterápiában adott

gyógyszer kis dózisára a beteg megfelelően reagál, de a vérnyomás értéke még nem ki-elégítő, úgy jó tolerancia esetén a gyógyszer dózisának növelése célszerű. Nem kellő ha-tékonyság esetén nem a dózismaximum el-érése, hanem másik hatóanyagcsoportba tartozó gyógyszerre, javasolt áttérni, vagy célszerű kombinált kezelést kezdeni. Szin-tén más hatástani csoportba tartozó szert kell választani, ha a beteg rosszul tolerálja az eddigi kezelést.– Két gyógyszer kis dózisban történő alkal-

mazása csökkentheti a mellékhatások gya-koriságát. Ebben az esetben a kis dózisú fix kombináció általában előnyösebb a betegek együttműködésének (compliance) javítása miatt.– Abban az esetben, ha olyan társbetegség

(pl. diabetes mellitus), vagy állapot (pl. me-tabolikus szindróma) állapítható meg, ami-

A kezelés elemei Ajánlás Szisztolés vérnyomás csökkentése Ajánlás szintjeTestsúlycsökkenés Optimális BMI<25 kg/m2 elérése, vagy fenn-

tartása-5–20 Hgmm /10 kg fogyás A

Sóbevitel redukciója Sófelvétel csökkentése<6 g/ nap -2–8 Hgmm ADASH-diéta alapelvei szerint Zöldség, gyümölcs, zsírszegény tejtermékek

fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca

-8–14 Hgmm B

Fizikai aktivitás Rendszeres fizikai aktivitás (30–60 perc/nap) hetente legalább háromszor

-4–9 Hgmm A

Alkoholfogyasztás Nem több, mint 2 ital/nap/férfi (25 g alkohol), vagy 1 ital/nap/nõ (12,5 g alkohol)

-2–10 Hgmm B

6. táblázat.Életmód-változtatástól (nem gyógyszeres kezelés) várható eredmények (1)

MAGYAR ORVOS I 39

– Ellenőrzés minden találkozás során (1):– Panaszok.– Gyógyszerszedés.– Vérnyomás.– Vérnyomás-monitorozás értékelése.– Fizikális vizsgálat.– Életmódi tanácsok betartása.– Időszakos ellenőrzések 2-3 havonta (elő-

ző és)– Kóros laboratóriumi vizsgálatok kont-

rollja.– Ellenőrzött módon, stabilan elért célvér-

nyomás-érték mellett évenkénti állapotfel-mérés javasolt (1).– Anamnézis: panaszok, gyógyszerszedés

ellenőrzése, életmódi tanácsok betartása.– Vérnyomásmérés, otthoni monitorozás ér-

tékelése, otthoni vérnyomásmérő validálása.– Fizikális vizsgálat, EKG.– Laboratóriumi vizsgálatok.– Soronkívüli ellenőrzés szükséges (1):– új panaszok, tünetek megjelenése,– szervi szövődmény kialakulása vagy an-

nak gyanúja,– jelentős vérnyomás emelkedés,– kóros laboratóriumi értékek esetén 2-3

havonta ellenőrzés.

Otthoni vérnyomásmérés fontossága (1)Az önvérnyomásmérés kiemelt jelentősé-

gűvé vált a hipertónia diagnosztikájában és a terápia hatékonyságának ellenőrzésében, emellett növeli a betegek terápiás complian-ce-t is. Amennyiben kivitelezhető, van meg-bízható mérőeszköz (félautomata, illetve automata elektromos vérnyomásmérők aján-lottak, melyek higanyos vérnyomásmérővel történő, évenkénti validálásának fontosságá-ról a beteget tájékoztatni kell), a beteg alkal-mas és hajlandó a folyamatos önellenőrzésre, akkor hosszabb távon ezzel a módszerrel kaphatjuk a legpontosabb és legjobban érté-kelhető vérnyomás adatokat. Egyben a mé-rési eredmények a beteg számára is igazolják, hogy a kezelés milyen eredménnyel járt.

Az ambuláns vérnyomás monitorozás (ABPM) lehetséges javallatai (1):– Fehérköpeny-hipertónia gyanúja:– rendelői SBP 140-159 Hgmm vagy DBP

90-99 Hgmm,– frissen felfedezett hipertónia,– normális balkamrai izomtömeg (echo)

esetén.– Maszkírozott hipertónia gyanúja:– fiatal korban magas normális vérnyomás,– mindkét szülő hipertóniás,– tisztázatlan eredetű balkamra hipertrófia,– metabolikus szindróma.– Éjszakai hipertónia gyanúja:– emelkedett esti önvérnyomás értékek,– tisztázatlan eredetű balkamra hipertrófia.

– A diurnális ingadozás megítélése (dipper státusz).– Rezisztens hipertónia:– fehérköpeny hipertónia kizárására,– megbízhatóbb rizikóbesorolás céljából.– Időskori hipertónia.– Az antihipertenzív kezelés irányítására.– Diabetes mellitus.– Terhességi hipertónia.– Autonóm idegrendszeri elégtelenség

(idiopátiás ortostatikus hipotenzió).

A. 14. Sürgősségi ellátás (1)A hipertóniás beteg gondozása során sür-

gősségi helyzetek alakulhatnak ki, melyekre fel kell készíteni a beteget.

Az akut tennivalókat illetően két fő for-mája különíthető el: a hipertóniás krízis és a krízissel fenyegető állapot.– Hipertóniás krízissel fenyegető állapot

fennállásakor amennyiben nincs egyéb sür-gető tényező, elegendő a krónikus p. os keze-lés aktuális módosítása, amely 1-2 órán be-lül csökkenti a vérnyomást, esetleg captopril szétrágva-lenyelve. Nifedipin spray kont-raindikált. Amennyiben az elsődleges ellá-tás után az otthoni obszerváció kielégítőnek ítélhető, a beteget nem kell mindenképpen kórházba utalni.– Hipertóniás krízis esetén a kezelést perce-

ken belül nemcsak el kell kezdeni, hanem a szükséges célvérnyomást már el is kell érni. Az alkalmazandó gyógyszer (urapidil, labetalol, enalaprilat) ezért parenterális legyen. Nátrium-nitroprussid, nitroglycerin, nifedipin kont-raindikált. Az elsősegélynyújtás után a további megfigyelés intenzív osztályon ajánlott.

HÁZIORVOSI ELLÁTÁS MEGFELELÕSÉGÉNEK INDIKÁTORAI1. Az elmúlt évben a praxisban megjelent azon páciensek száma, akik dokumentáci-ójában, legalább 1 alkalommal, aktuálisan mért vérnyomásérték megtalálható/a praxis-ban az elmúlt évben megjelent páciensnek száma x 100. Célértéke: 90%.

2. Azon gondozott hipertóniás betegek száma, akiknél az életmódi rizikótényezők felmérése megtörtént/gondozott hipertóni-ás betegek száma x 100. Célértéke 70%.

3. Azon hipertóniás betegek száma, akik-nél megtörtént a kardiovaszkuláris rizikó besorolás/hipertóniás betegek száma x 100. Célértéke 70%.

4. Azon 50 éven felüli, stabilan beállított esz-szenciális hipertóniások száma, akik ASA-ke-zelést kapnak/50 éven felüli, stabilan beállított, ASA-kontraindikáció nélküli esszenciális hi-pertóniások száma x 100. Célértéke 80%.

5. Azon esszenciális hipertónia diagnó-zissal nyilvántartott betegek száma, akik regisztrált módon, folyamatos háziorvosi

gondozásban részesülnek (jelen protokoll A. 13. pontja szerint megadott vizsgálatok, a meghatározott gyakorisággal megtörtén-nek) / hipertónia diagnózissal nyilvántartott betegek száma x 100. Célértéke 80%.

IRODALOMJEGYZÉKA protokoll alapját képező, kiindulásként felhasz-

nált, érvényes magyar irányelv:1. Magyar Hypertonia Társaság (MHT): A hiper-

tónia betegség kezelésének szakmai irányelvei. 2005. november 7-i konszenzus konferencia. Hetedik, módosított és kiegészített kiadás, kéz-iratban.

2. Országos Alapellátási Intézet: Kardiovaszkuláris betegségek prevenciója: szűrés, intervenció. Konszenzus Konferencia, 2005. május 31.

3. a Kardiológiai Szakmai Kollégium: A kardio-vaszkuláris betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban. 2004. irányelv (http://www.webdo-ki.hu/szakmaioldalak/ Kardiológia) ajánlásai.

A nemzetközi, bizonyítékokon alapuló irányelvek közül felhasználásra kerültek:

4. „North of England Hypertension Guideline Development Group: Essential Hypertension: managing adult patients in primary care, 2004) (http://www.nice.org)1.

5. „2003 European Society of Hypertension – Eu-ropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.” ( J. Hyper-tens. 2003, 21:1011–1053.)

6. „The Seventh Report of the Joint National Co-mettee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.” ( JAMA 2003, 289:2560–2571; http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/)

1A támogató ajánlás fokozatának meghatározása az MHT-

irányelv 2002-es verziója és a NICE 2004-es irányelve alapján

történt.

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.