LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri
dan GinekologiRumah Sakit Rajawali BandungSTATUS GINEKOLOGINama :
Nugraha Kesuma Arief NIM: 11.2012.090Dr pembimbing: dr. Intan
Renata Silitonga,Sp.OG
A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Hj EninUmur: 52 tahunStatus : sudah
menikahPekerjaan: ibu rumah tanggaAgama: IslamAlamat: Cikawali RT
02/09, BandungMasuk Rumah Sakit : 6 Juli 2013 pk.12.30
IDENTITAS SUAMI PASIENNama: Tn. H. RonoUmur: 54 tahunPekerjaan:
WiraswastaAlamat: Cikawali RT 02/09, Bandung
B. ANAMNESISAutoanamnesis, tgl 6 Juli 2013 pk.12.00
Keluhan Utama : Keluar cairan 3 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien wanita 52 tahun P2A0 datang
dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan dalam 3 bulan terakhir.
Cairan warna putih kekuningan bercampur darah sedikit, tidak
berbau, tidak berbusa, tidak gatal. Nyeri dan gatal pada kemaluan
disangkal. Buang air kecil sulit, buang air besar normal. Nafsu
makan dan minum baik. Buang air kecil dirasakan sering dalam
beberapa bulan terakhir, tidak ada nyeri maupun panas saat buang
air. Buang air besar normal. Pasien tidak sedang menjalani
pengobatan apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu :OS mengaku pernah didiagnosis keputihan
2 bulan SMRS. Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal
Riwayat HaidMenarche: 12 tahunSiklus haid: 28 hariLamanya: 7
hariMenopause: usia 45 tahun
Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali
Riwayat Kehamilan dan KelahiranPernah hamil dan melahirkan 1
kali secara spontan dan normal 19 tahun lalu
Riwayat Kontrasepsi (KeluargaBerencana) : -
C. PEMERIKSAANa. PemeriksaanFisikKeadaanUmum: tampak sakit
ringanKesadaran: compos mentisTanda-tanda vital: TekananDarah
120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,5C,Napas 25x/menitBerat badan
: 54 kgMata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)Hidung:
dalam batas normalTelinga: dalam batas normalMulut: dalam batas
normalLeher: KGB, tiroid tidak membesarThoraks: SimetrisPulmo:
Suara napas vesikuler, wh -/-. Rh -/-Cor: BJ I-II regular, murmur
(-)Abdomen: buncit, supel, nyeri tekan (-)Ekstremitas: akral
hangatb. PemeriksaanDalam Vulva vagina : tidak ada kelainan Portio
: diameter 3,5 cm, pucat, mudah berdarah Hal-hal lain yang
ditemukan : nodul di ostium uteri externa diameter 1 cm
c. Pemeriksaan PenunjangUSG : Uterus antefleksi 72,7 x 32,8 x
47,8 mm, adneksa dalam batas normalUsulan penunjang : pap smearD.
DIAGNOSISFluor albus dengan nodul cervix
E. PENATALAKSANAANMetronidazole tab 500 mg p.o. 3 x1Albothy Sol.
10 ml 1x1Rencana biopsy nodul cervix
F. PROGNOSISDubia ad Bonam1
