KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KARSİNOMLU

RADYOLOJİK N2 HASTALARDA MEDİASTİNAL EVRELEMEDE

POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİNİN YERİ

H. Melek, M. Z. Günlüoğlu, A. Demir, A. Ölçmen, B. Medetoğlu, S. İ. Dinçer

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H. 2.Göğüs Cerrahisi Kliniği

MEDİASTİNAL EVRELEME

Uzak metastaz saptanmayan, Küçük Uzak metastaz saptanmayan, Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) mediastinal lenf nodlarına metastaz mediastinal lenf nodlarına metastaz (MLNM) en önemli prognostik faktör (MLNM) en önemli prognostik faktör olup, tedavi şeklini belirlemede de olup, tedavi şeklini belirlemede de önemlidir. önemlidir.

MLNM saptanmayan hastalıkta cerrahi ile MLNM saptanmayan hastalıkta cerrahi ile en iyi sağkalım elde edilir.en iyi sağkalım elde edilir.

MLNM (N2 ve N3) varlığında, cerrahi dahil MLNM (N2 ve N3) varlığında, cerrahi dahil tüm tedavi yöntemlerine rağmen prognoz tüm tedavi yöntemlerine rağmen prognoz kötüdür. 5 yıllık sağkalım < %10. Seçilmiş kötüdür. 5 yıllık sağkalım < %10. Seçilmiş hastalarda neoadjuvan tedavi sonrası daha hastalarda neoadjuvan tedavi sonrası daha iyi sağkalımlar sağlanabileceği iyi sağkalımlar sağlanabileceği düşünülmektedir.düşünülmektedir.

MEDİASTİNAL EVRELEME

Mediastinal evreleme için invaziv veya Mediastinal evreleme için invaziv veya noninvaziv birçok yöntem kullanılmaktadır.noninvaziv birçok yöntem kullanılmaktadır.

(toraks BT) (MLN)>1cm (toraks BT) (MLN)>1cm çap çap ≠ ≠ patoloji patoloji

(Toraks BT de 1cm büyük MLN’nın %40’ında (Toraks BT de 1cm büyük MLN’nın %40’ında metastaz saptanmazken, 1 cm den küçük metastaz saptanmazken, 1 cm den küçük MLN %10-20 sinde metastaz saptanmaktadır.)MLN %10-20 sinde metastaz saptanmaktadır.)

Sensitivite ve spesifisite düşükSensitivite ve spesifisite düşük

POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ

Akciğer kanserli hastalarda;Akciğer kanserli hastalarda; uzak metastaz tespitinde uzak metastaz tespitinde tedaviye yanıtın belirlenmesindetedaviye yanıtın belirlenmesinde

mediastinal evrelemede mediastinal evrelemede son yıllarda giderek artan oranda kullanılmaktadır. son yıllarda giderek artan oranda kullanılmaktadır.

AMAÇPET’in mediastinal evrelemedeki doğruluğu ve PET’in mediastinal evrelemedeki doğruluğu ve

yeriyeri Mediastinal evrelemede farklı sonuçlar Mediastinal evrelemede farklı sonuçlar

bildirilmektedir. Bu nedenle PET’in mediastinal bildirilmektedir. Bu nedenle PET’in mediastinal evrelemedeki etkinliğinin tam tespiti için evrelemedeki etkinliğinin tam tespiti için KHDAK’li alt gruplardaki etkinliğinin KHDAK’li alt gruplardaki etkinliğinin gösterilmesi gereklidir.gösterilmesi gereklidir.

Radyolojik N2Radyolojik N2 KHDAK’li, Toraks BT’de patolojik boyutta KHDAK’li, Toraks BT’de patolojik boyutta

mediastinal lenf nodu saptanan hastalarda, mediastinal lenf nodu saptanan hastalarda, PET’in bundan sonra uygulanacak işlemlere yol PET’in bundan sonra uygulanacak işlemlere yol göstermedeki rolünün ortaya çıkarılması göstermedeki rolünün ortaya çıkarılması amaçlandı.amaçlandı.

Materyal - Metod 2004 -20062004 -2006 KHDAK doku biyopsisi ile histopatolojik olarak KHDAK doku biyopsisi ile histopatolojik olarak

tanısı konmuş ve cerrahi tedaviye uygun olduğu tanısı konmuş ve cerrahi tedaviye uygun olduğu düşünülen ve Toraks BT de Patolojik boyutta MLN düşünülen ve Toraks BT de Patolojik boyutta MLN bulunan 57 hasta çalışmaya alındı.bulunan 57 hasta çalışmaya alındı.

Tüm hastalara operasyon öncesiTüm hastalara operasyon öncesi Toraks BT ve PET çekildi.Toraks BT ve PET çekildi. Toraks BT ’de kısa çapı 1cm ’den büyük olan Toraks BT ’de kısa çapı 1cm ’den büyük olan

mediastinal lenf nodları patolojik olarak kabul mediastinal lenf nodları patolojik olarak kabul edildi.edildi.

PET görüntülerinde çevre doku aktivitesine göre PET görüntülerinde çevre doku aktivitesine göre artmış aktivite gösteren odaklar malignite şüpheli artmış aktivite gösteren odaklar malignite şüpheli olarak yorumlanarak, maksimum standart uptake olarak yorumlanarak, maksimum standart uptake değerinin (SUDmaks) 2.5 ’ten yüksek olması değerinin (SUDmaks) 2.5 ’ten yüksek olması mediastinal metastaz olarak yorumlandı. mediastinal metastaz olarak yorumlandı.

PET sonrası 30 gün içerisinde tüm hastalara PET sonrası 30 gün içerisinde tüm hastalara genel anestezi altında Standart servikal genel anestezi altında Standart servikal mediastinoskopi yapıldı.mediastinoskopi yapıldı.

Bilateral üst ve alt paratrakeal ve Bilateral üst ve alt paratrakeal ve subkarinal istasyonlar örneklendi. subkarinal istasyonlar örneklendi.

MLNM saptanan hastalar neoadjuan veya MLNM saptanan hastalar neoadjuan veya definit tedavi için onkoloji kliniğine sevk definit tedavi için onkoloji kliniğine sevk edildi. edildi.

MLNM saptanmayan hastalara, torakotomi MLNM saptanmayan hastalara, torakotomi ile uygun akciğer rezeksiyonu ve lenf nodu ile uygun akciğer rezeksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu yapıldı. diseksiyonu yapıldı.

Yaş / Cins

Hastaların Hastaların 49’u erkek,49’u erkek,8’i kadın olup, 8’i kadın olup, Ortalama yaş 60 (35-84) olarak Ortalama yaş 60 (35-84) olarak

hesaplandı.hesaplandı.

33 hastada (%57)sağ akciğer, 33 hastada (%57)sağ akciğer, 24 hastada(%42) sol akciğer, 24 hastada(%42) sol akciğer,

37 hastada (22+15) üst lob, 37 hastada (22+15) üst lob,

39’u periferik, 18’i santral 39’u periferik, 18’i santral yerleşimliydi.yerleşimliydi.

Tümör yerleşim yeri

22 skuamöz karsinom, 22 skuamöz karsinom, 21 adenokarsinom, 21 adenokarsinom, 2 adenosquamous karsinom 2 adenosquamous karsinom

12 hastada alt tiplendirme 12 hastada alt tiplendirme yapılamadı.yapılamadı.

Histopatolojik tipler

Bulgular – Toraks BT

Toraks BT’de büyümüş Toraks BT’de büyümüş MLN görülen 57 MLN görülen 57 hastanın, hastanın,

21’inde 21’inde mediastinoskopide veya mediastinoskopide veya torakotomide MLNM torakotomide MLNM tespit edilmeditespit edilmedi(Yanlış pozitif n=21). (Yanlış pozitif n=21).

36’sınde 36’sınde mediastinoskopide veya mediastinoskopide veya torakotomide MLNM torakotomide MLNM saptandı saptandı (Doğru pozitif n=36). (Doğru pozitif n=36).

Toraks BT ‘nin Toraks BT ‘nin PPD’i PPD’i %63%63 olarak saptandı. olarak saptandı.

Toraks BTn=57

Yanlış Pozitifn=21

Doğru pozitifn=36

Bulgular - PET

PET n:57

MLNM VARn:45

MLNM YOKn: 12

Yanlış Negatif

YN:5

Doğru NegatifDN:7

Doğru PozitifDP:31

Yanlış PozitifYP:14

MediastinoskopiNo:4R ve 7 (n:2)

N0:4R (n:2)N0:5 (n:1)

PET’te tüm hastaların tümörlerinde FDG tutulumu mevcut olup ortalama SUDmax:13,4 tü.

8 N0,4 N1, 28 N2, 17 N3

12’sinde PET’te N2 ve N3 bildirilmezken, bunların 5’inde mediastinoskopi ile metastaz saptandı.

PET’in metastaz bildirdiği 45 hastanın ise 14’ünde mediastinoskopi ve torakotomide metastaz saptanmadı.

PET’in radyolojik N2 hastalarda değeri

SensitiviteSensitivite %86, %86, Spesifisite %33, Spesifisite %33, Pozitif prediktif değer %68, Pozitif prediktif değer %68, Negatif prediktif değer %59, Negatif prediktif değer %59, Doğruluk oranı %66 olarak bulundu.Doğruluk oranı %66 olarak bulundu.

Yanlış negatif= 5/12=%41,6Yanlış negatif= 5/12=%41,6Adenoca 3Adenoca 3Squamöz hücreli ca 1Squamöz hücreli ca 1KHDAK 1KHDAK 1

Hücre tipi PET’in doğruluğu açısından Hücre tipi PET’in doğruluğu açısından hücre tipine göre anlamlı fark saptanmadı hücre tipine göre anlamlı fark saptanmadı ama bunun hasta sayısının azlığından ama bunun hasta sayısının azlığından kaynaklandığını düşünüyoruz.kaynaklandığını düşünüyoruz.

PET yanlış pozitiflik (14/45=%31) nedenleri PET yanlış pozitiflik (14/45=%31) nedenleri histopatolojik olarak incelendiğindehistopatolojik olarak incelendiğinde

10 reaktif hiperplazi, 10 reaktif hiperplazi, 3 kr. nekrotizan granülomatöz iltihap, 3 kr. nekrotizan granülomatöz iltihap, 1 kr. nonnekrotizan granülomatöz iltihap 1 kr. nonnekrotizan granülomatöz iltihap

olarak saptandı.olarak saptandı.

Mediastinoskopin:57

MLNM VARn:34

ONKOLOJİ

MLNM YOKn: 23

CERRAHİ

Yanlış Negatifn:2

Doğru Negatifn:21

KT-RTTedavisi

No: 8(n:1), No: 8(n:1), No: 4R(n:1)No: 4R(n:1)

PET N3 olarak bildirdiği ve mediastinoskopide metastaz saptanmayan hastaların 1’inde 8 numaralı, PET N3 olarak bildirdiği ve mediastinoskopide metastaz saptanmayan hastaların 1’inde 8 numaralı, 1’inde 4R’de lenf nodlarında torakotomide metastaz saptandı (mediastinoskopi yanlış negatif n:2).1’inde 4R’de lenf nodlarında torakotomide metastaz saptandı (mediastinoskopi yanlış negatif n:2).

MEDİASTİNOSKOPİToplam 240 istasyon (ortalama 4,2 (2-

7))

Radyolojik N2PETPET MDXMDX

Sensitivite(%)Sensitivite(%) 8686 9494Spesifisite(%)Spesifisite(%) 3333 100100Doğruluk(%)Doğruluk(%) 6666 9696PPD(%)PPD(%) 6868 100100NPD(%)NPD(%) 5959 9191

Yanlış pozitiflik yüksek Yanlış pozitiflik yüksek Doğrula Doğrula MKMK ( (Tüberküloz, pnömoni gibi benign Tüberküloz, pnömoni gibi benign durumlarda PET yanlış pozitif sonuç durumlarda PET yanlış pozitif sonuç verebildiği bu nedenle mutlaka verebildiği bu nedenle mutlaka histopatolojik verifikasyon yapılması histopatolojik verifikasyon yapılması önerilirken )önerilirken )

Yanlış negatiflik bu grupta yüksek Yanlış negatiflik bu grupta yüksek Doğrula Doğrula MK MK

PET ek katkı sağlamadı.PET ek katkı sağlamadı.

Gould MK 2003 yılında yayınlamış olduğu Gould MK 2003 yılında yayınlamış olduğu metaanalizde Toraks BT’de patolojik metaanalizde Toraks BT’de patolojik boyutta MLN olan ve PET negatif hastalarda boyutta MLN olan ve PET negatif hastalarda N2 oranı N2 oranı %17%17 olarak saptanırken, olarak saptanırken,

De Langen’in 2006 yılında yayınlamış De Langen’in 2006 yılında yayınlamış olduğu metaanalizde Toraks BT de 1,6 mm olduğu metaanalizde Toraks BT de 1,6 mm den büyük MLN olan PET negatif hastalarda, den büyük MLN olan PET negatif hastalarda, N2 oranı N2 oranı %21%21 olarak bulunmuş ve bu olarak bulunmuş ve bu hastalarda mediastinoskopi yapılmasının hastalarda mediastinoskopi yapılmasının gerekli olduğunu belirtmiştir.gerekli olduğunu belirtmiştir.

Detterbeck F.C 2004 , BT de belirgin LAM varsa PET Detterbeck F.C 2004 , BT de belirgin LAM varsa PET ne olursa olsun MK yapılmalıdır ne olursa olsun MK yapılmalıdır 1..

ESTS 2006 kanser evreleme rehberi ESTS 2006 kanser evreleme rehberi radyolojik radyolojik olarak patolojik boyutta MLN varlığında PET sonucu olarak patolojik boyutta MLN varlığında PET sonucu negatif olsa dahi mediastinoskopi gereklidir negatif olsa dahi mediastinoskopi gereklidir 22..

1-Frank C. Detterbeck, MD, FCCP; Steven Falen, MD, et al: Seeking a Home for a PET, Part 2 Defining the Appropriate Place for Positron Emission Tomography Imaging in the Staging of Patients With Suspected Lung Cancer. Chest 2004; 125 - 6.

2-P. De Leyn, D. Lardinois, Preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. ESTS guidelines 2006

SONUÇ Toraks BT’de patolojik boyutta mediastinal Toraks BT’de patolojik boyutta mediastinal

lenf nodu saptanan (radyolojik N2) lenf nodu saptanan (radyolojik N2) hastalarda PET’in doğruluk oranı yetersiz hastalarda PET’in doğruluk oranı yetersiz olup, PET sonucu ne olursa olsun olup, PET sonucu ne olursa olsun mediastinoskopi yapılmalıdır.mediastinoskopi yapılmalıdır.

Radyolojik N2’li hastalarda MLNM Radyolojik N2’li hastalarda MLNM gösterilmesi amaçlı PET yapılması gösterilmesi amaçlı PET yapılması gereksizdir.gereksizdir.