Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Transkulturella enheten Huvudämne: Omvårdnad Examensarbete, 15 hp SskU 9A, VT 2008 __________________________________________________________________________________________

Habermas ideala samtal i omvårdnadskommunikationen

Maktbalans ur ett patientperspektiv

Habermas’ ideal conversation in the nursing communication Powerbalance from a patient perspective

Författare: Anna Cederberg & Jennifer Taberman

1

Sammanfattning Syfte: Att belysa omvårdnadskommunikationen ur ett patientperspektiv med hjälp av Habermas teori och därefter analysera maktbalansen mellan patient och sjuksköterska. Bakgrund: Kommunikation är en nödvändighet för att etablera en relation och förmedla information, vilket är en viktig del av sjuksköterskans dagliga arbete. Det finns en skillnad mellan patienten och sjuksköterskans kunskap vilket leder till en asymmetri i maktbalansen. Metod: 11 olika artiklar från år 1999-2008 analyserades kvalitativt med en deduktiv ansats utifrån begrepp ur Jürgen Habermas teori om kommunikation. Resultat: I det Kommunikativa handlandet framkom upplevelser av samförstånd, strävan efter gemensamma giltighetsanspråk och autonomi. I det Normreglerade handlandet identifierades beteendeförväntningar, normefterlevnad, normbrytande, språkbruk och objektifiering i omvårdnadskommunikationen. I det Strategiskt handlandet framkom upplevelser om att möta en framgångsorienterad handlingsplan samt att ha en framgångsorienterad handlingsplan. Slutsats: Om sjuksköterskan arbetar mot det som Habermas menar vara det ”ideala samtalet” och därmed reser giltighetsanspråken gemensamt med patienten, leder detta till att patienten upplever en mer givande omvårdnadskommunikation. Sjuksköterskan kan därmed också påverka maktbalansen till patientens fördel genom sin kommunikation.

Nyckelord: Kommunikation, maktbalans, patient perspektiv, omvårdnad, Habermas

Abstract Aim: To illuminate nursing communication through a patient perspective from Habermas’ theory and then analyse the powerbalance between the patient and the nurse. Background: Communication is necessary for the establishing of a relationship and for giving information, and it is also an important part of the nurse’s daily work. There is a difference between the patient’s and the nurse’s possessing knowledge which leads to a distinction in powerbalance. Method: 11 different articles between the years 1999-2008 were qualitatively analysed with a deductive approach using concepts from Jürgen Habermas’ theory of communication. Results: In the Communicative actions emerged experiences of mutual agreement, striving for common claim of validity and autonomy. In the Normative actions experiences of expectation of behaviour, observance of the norm, breaking of the norm, information/usage of language and objectification in the nursing communication. In the Strategic actions emerged experiences of meeting an orientation of success and to have an orientation of success. Conclusions: If the nurse sets forth what Habermas claims to be the “ideal conversation” and thereby involves a common claim of validity, it will lead to a more content feeling about the nursing communication for the patient. The nurse can thereby influence the powerbalance to the patient’s behalf through her/his communication.

Keywords: Communication, powerbalance, patient perspective, nursing, Habermas

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING.............................................................................................................................. 4 BAKGRUND ............................................................................................................................. 4

Kommunikation.................................................................................................................. 4 Relationsaspekt i omvårdnadskommunikationen............................................................... 5 Maktbegreppet.................................................................................................................... 6 Maktbalans i omvårdnadskommunikationen ..................................................................... 6

PROBLEMFORMULERING .................................................................................................... 7 SYFTE........................................................................................................................................ 8 TEORETISK REFERENSRAM ................................................................................................ 8

Presentation av teori ........................................................................................................... 8 Begreppsförklaring............................................................................................................. 9 Huvudkategorier................................................................................................................. 9 Motiv till valet av teori..................................................................................................... 10

METOD.................................................................................................................................... 10 Datainsamling................................................................................................................... 10 Instrument......................................................................................................................... 11 Dataanalys ........................................................................................................................ 13

RESULTAT .............................................................................................................................. 14 Kommunikativt handlande ............................................................................................... 14 Analys av maktbalansen i kommunikativt handlande...................................................... 16 Normreglerat handlande................................................................................................... 17 Analys av maktbalansen i normreglerat handlande.......................................................... 19 Strategiskt handlande ....................................................................................................... 21 Analys av maktbalansen i strategiskt handlande.............................................................. 22

DISKUSSION .......................................................................................................................... 23 Metoddiskussion............................................................................................................... 23 Slutdiskussion................................................................................................................... 25

REFERENSER......................................................................................................................... 28 Bilaga I, Sökvägar ............................................................................................................ 31 Bilaga II, Förekomsttabell................................................................................................ 32 Bilaga III, Matriser 1-11................................................................................................... 33

3

INLEDNING

Den kunskap som sjuksköterskan besitter är något som patienten är i behov av vilket på olika sätt kan försätta patienten i ett underläge. Sjuksköterskan har möjlighet att kunna fördela uppmärksamheten och omvårdnaden till patienten och detta förstärker sjuksköterskans överordnade roll. Sjuksköterskans auktoritet gentemot patienten förstärks även av de normativa rollerna inom sjukvården. Som hjälp till att överbrygga detta kan sjuksköterskan använda sig av kommunikationen som är ett viktigt verktyg i hennes/hans dagliga arbete med patienterna. Genom kommunikationen kan man som sjuksköterska få patienten att känna sig delaktig, hoppfull och trygg eller maktlös, åsidosatt och otrygg. Hur vi som sjuksköterskor agerar och uttrycker oss i kommunikationen har alltså stor betydelse för patientens upplevelse av den maktbalans som finns i interaktionen. Genom att lyfta upp och belysa kommunikationen vill vi titta närmare på hur denna maktbalans ser ut ur patientens perspektiv.

BAKGRUND

Kommunikation Ordet kommunikation kommer ursprungligen från latinets communicare. Det betyder att meddela, göra gemensamt och stå i förbindelse med (Bonnier Fakta, 1985). I nutida sammanhang är kommunikation ett begrepp som kan tolkas på många olika sätt beroende på i vilket sammanhang det sätts in. Många gånger talar man om kommunikation i ett globalt perspektiv och den tolkas då som ett informationsutbyte i exempelvis ett datanätverk (Eide & Eide, 1997). Oavsätt i vilket sammanhang kommunikation ses, så förutsätts det alltid en sändare och en mottagare för att ett informationsutbyte ska ske. En sändare/mottagare kan till exempel vara en individ, en grupp av människor eller en dator. Kommunikationen i sig har enligt Eide och Eide (1997) ett dubbelsidigt syfte. Den kan från ett håll ses som ett sätt att bekanta sig med någon, att försöka etablera en relation. Men också syfta till att förmedla så mycket information som möjligt på ett effektivt och målinriktat sätt. En sådan målinriktad kommunikation har ofta ett ekonomiskt intresse och finns i stor utsträckning i vårt samhälle. Inom näringslivet, reklam och media krävs en målinriktad och effektiv kommunikation och inom sjukvården är det uppbyggt på ett liknande sätt (Thiede, 2005).

Kommunikativa färdigheter Mycket inom sjukvården har under senare tid effektiviserats till följd av en ökad specialisering, vilket gör att patienterna förflyttar sig snabbare inom systemet (Eide & Eide, 1997; Thiede, 2005). Patienten får möta flera yrkeskategorier, men varje möte blir dock kortare och kräver ett mer effektivt informationsutbyte. Detta får ur ett kommunikativt perspektiv tyvärr många gånger negativa konsekvenser för patienten (Thiede, 2005). I detta avseende utmanas sjuksköterskans professionella färdigheter i kommunikationen, då hon/han trots korta samtal eller tidsbrist på grund av arbetsbelastning, ändå ska försöka ge en individuell och unik omvårdnad till patienten.

I sjuksköterskans omvårdnadsarbete finns ständigt kommunikationen närvarande och fungerar som ett verktyg för att hon/han ska kunna utföra sitt arbete. Att ha goda kommunikativa färdigheter hjälper sjuksköterskan i sitt arbete (Edwards, Peterson & Davies, 2006; Gilbert, 2004; Heaven, Clegg, & Maguire, 2005). Inte bara i fråga om effektivisering av informationsöverföring, utan också för att i sin kommunikation kunna förmedla det som

4

tillhör sjuksköterskans profession enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor; lyhördhet, empati och respekt (Socialstyrelsen, 2005).

Kommunikativa färdigheter som sjuksköterskan kan använda sig av i samtalet med patienten är till exempel samtalsteknik, aktivt lyssnande och verbala/icke verbala signaler i språket. Dessa färdigheter kan enligt Eide och Eide (1997) läras upp. Ett exempel på användandet av kommunikativa färdigheter kan vara att sjuksköterskan använder sig av mer öppna frågor i samtalet, vilket gör att patienten upplever kommunikationen positiv och känner sig mer sedd som människa, inte som patient (Heaven et al., 2005). Enligt McCabe (2004) och Vinthagen (2007) leder en kommunikation där sjuksköterskan använder sig av sina kommunikativa färdigheter till en mer patientcentrerad kommunikation. I en sådan kommunikation är sjuksköterskan och patienten mer jämlika. Flera studier som McCabe (2004) och Vinthagen (2007) har granskat tyder dock på att den allmänna uppfattningen är att sjuksköterskan inte har så goda kommunikativa färdigheter.

Sjuksköterskans sätt att uttrycka sig på i kommunikationen, både verbalt och icke verbalt, kan påverka patienten på ett mycket konkret sätt (Gilbert, 2004). Bland annat kan en förvirring uppstå hos patienten om det verbala språket och det icke verbala språket förmedlar motsägelsefulla signaler (Eide & Eide, 1997; Faulkner, 1995; Holmdahl, 1995). Många gånger tar då det som förmedlas icke verbalt över och upplevs mer sant än det som sägs verbalt (McCabe, 2004). Patienten hamnar då i en otrygg situation eftersom hon/han inte förstår sjuksköterskans egentliga budskap med kommunikationen. Detta kan leda till en förtroendebrist gentemot sjuksköterskan (McQeen, 2000).

Relationsaspekt i omvårdnadskommunikationen Förtroende och tillit är två grundpelare i kommunikationen för att en god relation mellan sjuksköterska och patient ska kunna etableras (Nortvedt & Grimen, 2006). Relationen ses i omvårdnadslitteratur som en av sjuksköterskans främsta uppgifter (Rundqvist, 2004). Detta innebär bland annat att sjuksköterskan ska se människan bakom patienten. Här krävs det att sjuksköterskan på ett professionellt sätt kan använda sig av sig själv i kommunikationen. En ärligt och öppen kommunikation leder till en mer tillitsfull relation och ett personligt bemötande har visat sig ha en lugnande inverkan på patienten (McCabe, 2004; Sahlsten, Larsson, Lindencrona & Plos, 2005). Det är dock viktigt att sjuksköterskan har en professionell distans i kommunikationen med patienten och inte blir alltför vänskapligt involverad. Det ska finnas en balans mellan den professionella hållningen och det personliga bemötandet (Sahlsten, et al., 2005).

Eide & Eide (1997) menar att en sjuksköterska bör sträva efter att ha en omvårdnadsorienterad kommunikation då detta leder till främjad hälsa och lindrat lidande för patienten. De menar vidare att det i kommunikationen finns en relations aspekt. Hur man bemöter den andre, vänligt och empatifullt eller irriterat och likgiltigt, påverkar mottagarens tolkning av det som sägs. Det betyder alltså att både sjuksköterskans och patientens attityd påverkar utfallet av kommunikationen. I detta sammanhang talar Eide och Eide (1997) om den professionella omvårdnadsrelationen som innefattar tre nyckelbegrepp – empati, målorientering och yrkeskunskap. Dessa begrepp står hela tiden i nära förbindelse med varandra i sjuksköterskans relation med patienten. Det garanterar en god kommunikation om sjuksköterskan på ett professionellt sätt kan integrera dessa element i mötet med patienten. Genom att etablera en bra relation till patienten får man enligt Henderson (2003) ett bättre fungerande samarbete.

5

Maktbegreppet I dagligt tal har ordet makt oftast en negativ laddning, relaterat till en bestämd typ av maktanvändning och fördelning. Till exempel maktmissbruk, maktbegär eller maktkamp (Skau, 2006). Men begreppet makt kan även ses som något värdeneutralt. Makten behöver inte alltid utövas men om det i en social situation finns en möjlighet att driva igenom ”sin vilja” så existerar den enligt Skau (2006). Eller som Foucault skulle uttrycka det; Om det finns en möjlighet till att göra motstånd (enligt Alvesson, 2002).

Foucault menar att makten inte är en abstrakt egenskap som kan tillägnas någon, utan är endast något som uppstår i relationer där den uttrycks i handlingar. Makten är enligt honom ständigt närvarande i alla sociala situationer och formar människans handlingar. Människan är alltså enligt honom en produkt av makten snarare än tvärtom (enligt Alvesson, 2002).

Enligt Foucault går kunskap och vetande hand i hand med makten. De är parallella begrepp som stärks av varandra. Han menar (enligt Alvesson, 2002) att kunskap är grunden till makt och makten ger mer kunskap, vilket leder till en ännu mer befäst makt. Även Henderson (2003) visar på att kunskap leder till makt och möjlighet till maktutövning. Detta är även något som Nortvedt och Grimen (2006) tar upp.

Nortvedt och Grimen (2006) menar att grunden för makt är att A har kontroll över något som B har intresse av. Här är B´s intressen i händerna på A´s goda vilja. Sjukvården besitter den kunskap som patienten är i behov av och därmed står sjukvården i en maktposition gentemot patienten (Nortvedt & Grimen, 2006; Rundqvist, 2004; Vinthagen, 2007). Här är förtroendet av stor vikt eftersom det är förtroende som utgör grunden för den godartade makten. Förtroendemottagaren använder då makten till förtroendegivarens fördel. Om det givna förtroendet däremot används till nackdel för förtroendegivaren, blir det enligt Nortvedt och Grimen (2006) en elakartad makt.

I omvårdnadskommunikationen finns det många aspekter av makten som spelar in och påverkar. Sociala kategorier såsom sexualitet, etnicitet, ålder, klass och kön skapar enligt Vinthagen (2007) olika statusrelationer och försvårar vad Habermas menar vara det ideala samtalet, som sker under en gemensam förståelse och ett uppnått samförstånd mellan parterna i interaktionen (Habermas, 1990). Makten utgör enligt Vinthagen (2007) ett hinder för den förståelse som Habermas pratar om. Han menar att detta kan ske öppet genom till exempel nedsättande kommentarer, dominant avbrytande, hotfullt kroppsbeteende eller förtal. Men det kan även ske dolt genom falska samtal, det vill säga manipulation. Manipulationen kan vara illvillig, med det menar han att den sker med ett egenintresse, eller välmenad när manipulatörens syfte är att hjälpa andra på ”rätt” väg (Vinthagen, 2007).

Maktbalans i omvårdnadskommunikationen

Sjuksköterskan har genom den kunskap och kompetens som kommer med yrkesrollen ofta ett övertag i mötet med patienten (Nortvedt & Grimen, 2006; Rundqvist, 2004; Vinthagen, 2007). Patienten är i sin tur i behov av sjuksköterskans professionella kompetens för att kunna återfå sin hälsa. Men även patienten har i vissa avseenden makt, eftersom hon/han är den som sitter inne med information som sjuksköterskan behöver. Patienten kan använda sig av denna makt genom att undanhålla information eller framhålla utvalda delar och genom detta manipulera situationen (Vinthagen, 2007; Oudshoorn, Ward-Griffin & McWilliam, 2007). Men patienternas sätt att ge uttryck för sin makt visar sig vanligast genom att göra motstånd till det sjuksköterskan planerar, speciellt när de inte känner förtroende för sjuksköterskan (Oudshoorn, et al., 2007).

6

Utöver övertaget som sjuksköterskans yrkesroll ger, är en av grunderna för den asymmetri som uppstår patientens utlämnande och sårbarhet. I förhoppning om att bli trodd och accepterad, öppnar sig patienten i relationen med sjuksköterskan och blir då sårbar eftersom vårdgivaren är den som har möjlighet att styra över fördelningen av omvårdnad och uppmärksamhet. Eftersom patienten är beroende av personalen försätts de i ett läge som främjar för medgörlighet och anpassning (Eide & Eide, 1997; Skau, 2006). Skau (2006) menar att många patienter inte känner till alla sina rättigheter inom vården och enligt både Henderson (2003) och Skau (2006) blir de heller inte alltid upplysta om dessa. En majoritet av sjuksköterskor har visat sig vara ovilliga att släppa på den makt som beslutsfattandet över patienterna innebär. De är också till viss del motvilliga att dela med sig av sin kunskap så att patienten får möjlighet att genom olika alternativ, själva vara med och besluta kring sin omvårdnad (Henderson, 2003), vilket de enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763, §2a) har rätt till.

Enligt Hewison (1995) var det vanligt att sjuksköterskorna följde inrutade rutiner för att det underlättade arbetet. Sjuksköterskorna utnyttjade sig av språket, i avseende av ordval och tonfall, för att påverka utfallet av kommunikationen. Genom slutna och ledande frågor styrde sjuksköterskorna samtalens tema och ibland även var, när och hur de skulle sluta. De använde sig av övertalning och förhandlande för att få patienterna dit de ville (Hewison, 1995). Detta maktutövande av sjuksköterskan skulle enligt Henderson (2003) delvis bero på sjuksköterskornas tro på att veta vad som är bäst för patienten och på det egna behovet av att behålla kontrollen.

För att minska asymmetrin i relationen krävs enligt Henderson (2003), att man är öppen och lyhörd i kommunikationen med patienten och att man även involverar patienten i omvårdnaden. Detta kan enligt Rundqvist (2004) göras genom empowerment. Det vill säga att sjuksköterskan ger över en del av sin makt till patienten genom att dela med sig av sin kunskap och skicklighet. Detta i syfte att stödja patientens autonomi och jämna ut maktbalansen i relationen.

PROBLEMFORMULERING

Att ge sjuksköterskan det yttersta ansvaret för att försöka upprätthålla en jämlik maktbalans i omvårdnadskommunikationen låter relevant med tanke på hennes/hans professionella kompetens och den sårbara positionen som patienten många gånger befinner sig i. Sjuksköterskan som har både kunskap och kompetens borde med andra ord kunna se när det uppstår en obalans och även tillämpa relevanta åtgärder för att försöka återskapa jämvikten i kommunikationen med patienten. Består en asymmetri i maktbalansen så kan relationen mellan sjuksköterskan och patienten bli lidande och samarbetet försvåras med risk för en efterföljande neråtgående spiral av förlorat förtroende och tillit till sjuksköterskan. Det kan leda till att sjuksköterskan får svårt att utföra omvårdnaden eftersom patienten många gånger reagerar med att visa misstro och motstånd mot det som sjuksköterskan gör. Sjuksköterskan kan i en sådan situation uppleva att kommunikationen med patienten blir fåordig, förvirrad eller kanske till och med föraktfull. När patienten kommunicerar på ett sådant sätt är det kanske inte självklart att svårigheterna i den rådande omvårdnadskommunikationen associeras till en snedfördelning av makten. Det som är makt för den ena behöver inte vara makt för den andra. Om patienten inte uttryckligen påpekar att hon/han upplever en ojämlik maktbalans så är det kanske inte heller något som sjuksköterskan reflekterar över. Upplevelsen av att utsättas för makt är subjektiv och hur man reagerar och handlar därefter är individuellt.

7

Ifall patienten upplevt en asymmetri i maktbalansen och därefter reagerat med en handling, borde en lämpligt vald analys av dessa handlingar göra det möjligt att försöka återidentifiera maktbalansen i omvårdnadskommunikationen. Att då se på patientens upplevelser som en konsekvens av omvårdnadskommunikationen gör det kanske möjligt att därmed se maktbalansen ur ett annat perspektiv. En analys av kommunikationen med hjälp av Habermas teori om kommunikation kan därför vara relevant.

SYFTE

Att belysa omvårdnadskommunikationen ur ett patientperspektiv med hjälp av Habermas teori och därefter analysera maktbalansen mellan patient och sjuksköterska.

TEORETISK REFERENSRAM

Vid presentationen av den teoretiska referensramen har Anders Molanders (red.) sammanställning och översättning av Jürgen Habermas texter använts (Habermas, 1990). De begrepp som valdes att presenteras här är endast en del av Habermas omfattande texter.

Först presenteras en kortfattad beskrivning av Habermas teori där olika begrepp tas upp. Dessa begrepp beskrivs sedan mer utförligt under ”Begreppsförklaring”. Under ”Huvudkategorier” beskrivs de olika kriterier som krävs för att ett agerande ska kunna benämnas som en handling enligt Habermas. Dessa handlanden har sedan används vid den aktuella studien för att deduktivt analysera artiklar.

Presentation av teori Jürgen Habermas är en tysk samhällsvetare och filosof som har utvecklat en teori om kommunikativt handlande och hur det ideala samtalet bör vara. Habermas (1990) menar att man i ett samtal antingen kan ha en förståelseorientering, där man söker att uppnå ett samförstånd, eller att man har en framgångsorientering där man vill uppnå framgång. Båda orienteringarna använder en handlingsplan för att uppnå sina mål. Detta leder fram till olika typer av handlanden, så som kommunikativt handlande, normreglerat handlande och strategiskt handlande. Habermas (1990) diskuterar mycket om talakter, språkbruk och giltighet i det som förmedlas mellan de olika deltagarna i interaktionen. Det ideala är en förståelseorienterad kommunikation där man uppnår ett samförstånd. För att den förståelseorienterade kommunikationen överhuvudtaget ska uppstå finns det vissa förutsättningar. Han talar om ”talets giltighetsbas”. Med det menar han att det finns vissa grundelement i kommunikationen som måste till för att en förståelseprocess ska komma till stånd. Dessa element är universella och Habermas (1990) kallar dem giltighetsanspråk:

• ”att uttrycka sig förståeligt, • att ge (lyssnaren) något att förstå, • att därvid göra sig förstådd, • och att uppnå en inbördes förståelse”.

(Habermas, 1990, s. 78).

Med detta menas att man i kommunikationen måste välja uttryck som är förståeliga för båda parter. Det som sägs ska vara sant för att man ska kunna ta del av varandras vetande och sannfärdigt för att lyssnaren ska kunna tro på vad som sägs. Det talade ska även vara riktigt i förhållande till den gällande normativa bakgrund som, av båda parter i interaktionen, är accepterad. Alla talhandlingar följer eller kullkastar de normer som finns men med

8

efterlevandet av normerna kommer en större handlingsfrihet, tack vare att giltighetsanspråken inte ifrågasätts. Så talarens resta giltighetsanspråk på det som sägs kan accepteras eller dementeras av lyssnaren. Men om man har viljan att förstå och göra sig förstådd, reser man gemensamma giltighetsanspråk. Dessa utgör då en bas för ett förståelseorienterat samtal som förhoppningsvis utmynnar i ett samförstånd mellan båda parter. Om man genom kommunikativt handlande kan uppnå detta samförstånd, uppnår man vad Habermas menar vara det ideala samtalet där makten inte stör kommunikationen (Habermas, 1990).

Begreppsförklaring

Förståelseorientering Syftet är att uppnå en förståelse för vad motparten i kommunikationen förmedlar. Det finns ett genuint intresse för att uppnå ett samförstånd mellan parterna och en vilja att förstå den andre utifrån dennes egna livsvärld. Vid ett samförstånd har således båda aktörerna en god inblick i motpartens uppfattning av sig själv och sin omgivning. En förståelseorientering har också som mål att upprätta gemensamma giltighetsanspråk. Upprättandet kan göras genom att båda parternas livsvärldar accepteras och/eller genom att de normativa uppfattningar som råder i situationen får blir gällande. De gemensamma giltighetsanspråken kan komma till stånd omedvetet eller genom diskussion (Habermas, 1990).

Samförstånd Detta är målet med förståelseprocessen. Parterna önskar att uppnå en gemensamt delad förståelse för situationen samt hur den ska hanteras. De accepterar vetandets giltighet och ett ömsesidigt förtroende mellan parterna uppkommer därmed. En gemensamt överenskommen handlingsplan kan komma till stånd efter ett samförstånd. Ett samförstånd uppnås inte när ena parten försöker utöva inflytande på motparten i kommunikationen. Samförståndet inbegriper de fyra komponenterna i giltighetsanspråken som gör att parterna delar en gemensam övertygelse (Habermas, 1990).

Framgångsorientering Syftet är att nå framgång för sina egna idéer. Framgång kalkyleras mot lönsamhet vilket gör att kommunikationen är målinriktad och talaren är inriktad på de tänkta konsekvenserna med sitt handlande. Talaren når sitt mål genom att följa en utvald handlingsplan. Denna handlingsplan kan bland annat vara att manipulera, hota, vilseleda, muta eller belöna för att nå sitt mål. De handlingar som kommer till stånd är endast hinder eller medel i strävan mot det mål som handlingsplanen har. Här kan inte ett samförstånd uppnås (Habermas, 1990).

Huvudkategorier

Kommunikativt handlande Kommunikativt handlande är förståelseorienterat och syftar till att uppnå ett samförstånd. Giltighetsanspråken måste då vara resta och accepterade av båda parter. I detta handlande är ingen av parterna inriktade på en egen framgång, utan på att uppnå en inbördes förståelse. Parterna diskuterar sig fram till en gemensam överenskommelse som resulterar i en handlingsplan. När parterna agerar med hänsyn till den förförståelse som de gemensamt uppnått (de resta giltighetsanspråken) är det ett kommunikativt handlande (Habermas, 1990).

Normreglerat handlande Vid ett normreglerat handlande har minst en av parterna missuppfattat eller inte hållit med om de giltighetsanspråk som rests av den andra parten. Den ena parten handlar då efter normativa uppfattningar om den sociala grupp som hon/han tillhör. Inom en social grupp finns det beteendeförväntningar på individen som gör att man förväntar sig att den andra ska bete sig på

9

ett speciellt sätt samtidigt som motparterna har förväntningar på ditt beteende. Dessa förväntningar kan antingen efterföljas eller brytas (Habermas, 1990).

Strategiskt handlande Ett strategiskt handlande är framgångsorienterat och det uppnås när kriterierna för kommunikativt handlande medvetet inte uppfylls av en eller av båda parterna. Vid exempelvis manipulation agerar den ena parten med ett eget mål för ögonen och manipulationen är då handlingsplanen för att nå det egna målet. Ett strategiskt handlande går inte alltid ut på att föra någon bakom ljuset, utan kan till exempel ske i bytesrelationer (säljare/köpare) eller i maktrelationer mellan över och underordnade (Habermas, 1990).

Motiv till valet av teori Eftersom syftet var att belysa omvårdnadskommunikationen och analysera maktbalansen mellan patient och sjuksköterska kan denna teori vara mycket relevant. Genom att se på patientens upplevelser som en konsekvens av kommunikationen, som gör att patienten väljer att handla på ett visst sätt, kan man placera in dessa olika upplevelser under Habermas begrepp Kommunikativt- Normreglerat- respektive Strategiskt handlande. Eftersom dessa olika handlanden innehåller element som gör att handlandet i sig kan vara till fördel och/eller nackdel för mottagaren kan en identifiering av maktbalansen därmed också vara möjlig. Ett strategiskt handlande kan exempelvis vara att manipulera den andra parten i syfte att få som man vill utan att bry sig om konsekvenserna av sitt handlande. Men ett strategiskt handlande kan också ha som syfte att försöka få en person att känna sig mer hoppfull genom att försöka motivera den andra parten.

METOD

Den aktuella studien genomfördes som en litteraturstudie. Huvudmålet med en litteraturstudie är att kritiskt granska och få en överblick om vad olika forskare har kommit fram till inom ett speciellt område. Resultaten från litteraturstudier kan till exempel utgöra ett underlag för den evidensbaserade omvårdnaden samt för att utveckla riktlinjer. När man gör en litteraturstudie kan man använda sig av både kvalitativ och kvantitativ forskning (Forsberg & Wengström, 2003; Polit, Beck & Hungler, 2001). De artiklar som valdes ut för granskning vid denna studie var övervägande kvalitativa och samtliga artiklar granskades deduktivt. Detta för att komma åt nya beskrivningar av omvårdnadskommunikationen och därur se på maktbalansen. Texterna i de valda artiklarna analyserades alltså efter en redan fastställd förståelseram som även styrde vilken typ av information som samlades in. Från det drogs sedan deduktiva slutsatser (Andersen, (red.), 1994; Patel & Davidson, 1994). Från resultaten av den deduktiva analysen kan man bilda hypoteser, som kan leda fram till eventuell vidare forskning (Patel & Davidson, 1994; Polit, et al., 2001).

Resultaten från denna deduktiva analys av artiklar har redovisats på ett etiskt korrekt sätt. Resultaten har inte avsiktligt förvrängts eller fabricerats utan återges så som de framkommit i de granskade artiklarna (Forsberg & Wengström, 2003).

Datainsamling För att vara så heltäckande som möjligt i urvalet av vetenskapliga artiklar som har publicerats inom ämnesområdet gjordes både manuella och elektroniska sökningar. De databaser som användes var PubMed och Cinahl/Ovid. I dessa databaser gjordes fritextsökningar med olika kombinationer av sökord. I den manuella sökningen användes referenslistor i de nya artiklarna

10

som hittats samt i artiklar som använts i bakgrunden. Sökning i databaserna Medline och Cochrane gjordes också men utan relevanta resultat i förhållande till syftet för den aktuella studien.

Databassökning Utifrån det formulerade syftet togs olika sökord fram för den elektroniska sökningen; Communication, power, patient perspective, patients experiences, experience, nursing och patient information. Beroende på antalet sökträffar så kombinerades sökorden olika. I PubMed användes tre sökordskombinationer. Den första sökningen med ”power, communication, patient perspective, experience” gav 7 träffar varav artikel 1, 2 och 3 togs ut. Related aricles till artikel 3 gav artikel 4 och 10. Den andra sökningen med “power, communication, nursing, patients experiences” gav 20 träffar varav artikel 7 valdes ut. Även här gav related articles resultat i form av artikel 8 och 9. Vid den tredje sökningen i PubMed användes sökorden ”communication, power, patient information” vilket resulterade i artikel 14. Vid alla tre kombinationerna användes limits på Nursing Journal. Vid genomgång av related articles gick endast de 20 första träffarna igenom då det var ett oöverskådligt antal artiklar som visades upp. I Cinahl/Ovid gjordes två olika sökningar. Vid första sökningen användes sökorden “communication AND power AND nursing” och som limits Journal of Advanced Nursing. Detta gav 16 träffar varav artikel 5 och 6 valdes ut. Vid andra sökningen användes ”communication AND nursing AND patients AND power” och inga limits. Detta resulterade i artikel 12 och 13. Sökvägarna presenteras även översiktligt i bilaga I.

Manuell sökning En artikel hittades vid genomgång av referenslistor. I McCabe (2004) hittades artikel 11. Många intressanta artiklar valdes dock bort i denna sökning. Detta på grund av att de publicerats före 1998 och då ansågs vara för gamla och därmed inte spegla dagens förhållanden.

Urval av artiklar Urvalet av artiklar genomfördes i två steg. Det första urvalet gjordes genom att läsa artiklarnas rubriker. Intressanta studier vars titlar berörde kommunikation mellan sjuksköterska och patient med ett patientperspektiv samt patientens upplevelser av kommunikation eller omvårdnad inkluderades. Exkluderande faktorer vid detta urval var artiklar med inriktning på kommunikation vid demens, suicidförsök, psykiska funktionshinder samt kommunikation endast mellan patient och läkare. Även artiklar med inriktning på transkulturell kommunikation exkluderades. Redan inkluderade artiklar återkom vid de olika sökordskombinationerna och kunde därmed exkluderades. Även i den elektroniska sökningen exkluderades artiklar som publicerats före 1998.

I det andra urvalet lästes samtliga abstrakt igenom för att se om de passade in på syftet för denna studien. De artiklar som ansågs vara relevanta för den aktuella studiens syfte, lästes sedan överskådligt igenom för att kontrollera den vetenskapliga evidensen enligt Forsberg och Wengström (2003). Fokus lades sedan på resultatdelen för att se om en vidare granskning utifrån den fastslagna förståelseramen kunde vara möjlig. Tre artiklar valdes efter detta moment bort (artikel 2, 8 & 10).

Instrument Polit et al. (2001) menar att en utveckling av ett kategoriserings schema underlättar kodningsprocessen. Det finns inga lätta riktlinjer för detta, utan kräver en noggrann läsning av

11

insamlad data. Polit et al. (2001) menar dock att ett kategoriskt system är avgörande för den kvalitativa analysen.

Analysinstrument 1 För att författarna skulle ha ett gemensamt synsätt vid färgkodning av enheterna konstruerades analysinstrument 1. Detta instrument kom till genom att innebörden av de redan valda huvudkategorierna ur Habermas teori; Kommunikativt-, Normreglerat- och Strategiskt handlande diskuterades och återspeglades i Habermas teori för att kunna se det utifrån ett omvårdnadsperspektiv (se tabell 1). I och med detta förtydligades den redan fastslagna förståelseramen som är utgångspunkten i den deduktiva ansatsen (Andersen, (red.), 1994; Patel & Davidson, 1994).

Tabell 1 Analysinstrument 1

Kommunikativt handlande Normreglerat handlande Strategiskt handlande

Kommunikation som har ett förståelseorienterat syfte. Verbala/icke verbala samförstånd och accepterande av varandras giltighetsanspråk.

Föreställningar i kommunikationen relaterat till patientens eller sjuksköterskans roller, livsvärld, kompetens eller funktion.

Kommunikation som är framgångsorienterad. Upplevelser av att sjuksköterskan handlar utifrån sina egna syften.

Emotioner av att känna sig överkörd, förbisedd, dumförklarad eller hoppfull, tillitsfull o/e psykisk lättnad.

Emotioner i form av självförverkligande och bekräftelse.

Efterlevande av upplevda krav relaterat till normativa föreställningar.

Strävan efter förståelse och att göra sig förstådd. Försök att resa gemensamma giltighetsanspråk.

Upplevelser av ovilja/olust att agera på förväntat sätt. Patienters upplevelse av sjuksköterskans normbrytande.

Patienten har en egen handlingsplan och agerar med en målmedveten kommunikation.

Upplevelser av hur information gavs och behovet av information och kunskap hos patienter.

Att bli respekterad som en unik individ.

Upplevelser av att bli kategoriserad, inte bli behandlad individuellt.

Analysinstrument 2 För att kunna göra en analys av maktbalansen i kommunikationen mellan patient och sjuksköterska konstruerades analysinstrument 2. Detta gjordes genom en manifest innehållsanalys av bakgrundens litteratur och artiklar. Vid en manifest innehållsanalys söker man efter specifika ord eller teman och synliga mönster som texten förmedlar. Detta sker genom kvantitativa beräkningar av ord/teman eller mönster som framträder i texten (Graneheim & Lundman, 2004; Forsberg & Wengström, 2003; Polit et al., 2001). Enligt Dahlborg-Lyckhage (2006) och Graneheim och Lundman (2004) görs dock en viss tolkning av texten i den manifesta analysen. Av den manifesta innehållsanalysen framkom 5 olika maktteman (se tabell 2).

12

Tabell 2 Analysinstrument 2

Maktteman

KUNSKAP En kunskapsbesittning bereder väg för möjlighet till maktutövning.

MANIPULATION Ett maktagerande är att medvetet styra samtalet efter ett eget syfte.

DELTAGANDE Att bli inbjuden/utesluten att delta leder till känsla av kontroll/kontrollförlust.

MEDGÖRLIGHET Anpassning till situationen relaterat till en beroendeställning.

UTELÄMNANDE/SÅRBARHET Att ge ett förtroende försätter individen i ett utsatt läge.

Dataanalys

Analys av kommunikation Författarna läste separat igenom alla artiklarnas resultatdel och färgkodning gjordes av de meningsbärande enheter som kunde identifieras med hjälp av analysinstrument 1. Att ta ut mindre och mer hanterbara enheter underlättar enligt Polit et al. (2001) analysprocessen. Därefter jämfördes de markerade enheterna för att se om de hade uppfattats lika. Vid de tillfällen då det uppstod otydligheter eller olikheter vid markeringen av meningsbärande enheter så diskuterades dessa enheter gemensamt tills konsensus uppnåddes. Efter detta moment hade alla enheterna systematiserats under de tre huvudkategorierna; Kommunikativt handlande, Normreglerat handlande och Strategiskt handlande. Att sortera in data under olika kategorier är enligt Graneheim och Lundman (2004) kärnan i den kvalitativa analysen. Enligt Graneheim och Lundman (2004) kan man skapa underkategorier och efter en kondensering av enheterna under respektive huvudrubrik, sorterades de in i olika underkategorier som formades med utgångspunkt i Habermas teori (se tabell 3).

Tabell 3 Kommunikativt handlande Normreglerat handlande Strategiskt handlande

Samförstånd Beteendeförväntningar Att möta en framgångsorienterad handlingsplan Att ha en framgångsorienterad handlingsplan

Strävan efter gemensamma giltighetsanspråk Normefterlevnad

Autonomi Normbrytande Information och språkbruk

Objektifiering

13

Utformning av förekomsttabell till valideringen Efter utformningen av underkategorierna granskades de enheter som placerats under respektive kategori för att se hur fördelningen såg ut mellan de olika artiklarna. En sammanställning av enheternas förekomst, indelat i huvud- och underkategorier, i respektive artikel presenteras i bilaga II. Här presenteras även den totala förekomsten av enheter i respektive huvudkategori. Denna sammanställning användes senare för att validera det resultat som framkommit med hjälp av analysinstrument 1. Validiteten av den aktuella studien presenteras under metoddiskussionen.

Analys av maktbalansen För att analysera maktbalansen mellan patient och sjuksköterska granskades det sammanställda resultatet med hjälp av analysinstrument 2 (se tabell 2). Varje huvudkategori, med tillhörande underkategorier, lästes igenom och maktteman färgkodades. Således gjordes tre maktanalyser; Analys av maktbalansen i kommunikativt handlande, Analys av maktbalansen i normreglerat handlande och Analys av maktbalansen i strategiskt handlande.

RESULTAT Resultaten presenteras nedan under de tre huvudkategorierna Kommunikativt handlande, Normreglerat handlande samt Strategiskt handlande. Varje huvudkategori börjar med en kort inledningstext om begreppet samt dess tillhörande del av analysinstrument 1 (se tabell 4, 6 & 8). Därefter följer en resultatredovisning indelat i olika underkategorier (se tabell 3). I vissa citat förekommer klamrar ([…]), vilka innehåller en hänsyftning eller punkter för att visa att viss text tagits bort. Efter varje resultatredovisning av huvudkategorin följer en analys av maktbalansen. Här presenteras de maktteman (se tabell 2) som identifierades i huvudkategorin med hjälp av analysinstrument 2 (se tabell 2). En viss återspegling till bakgrunden samt den teoretiska referensramen görs i analyserna för att kunna presentera maktteman i det sammanhang som syftet är uppsatt efter. Förekomsten av maktteman i respektive huvudkategori presenteras i tabellform först i varje analysredovisning (se tabell 5, 7 & 9). För att ytterligare tydliggöra dessa teman är de markerade kursivt i löpande text.

Kommunikativt handlande

För att ett kommunikativt handlande ska komma till stånd krävs att det blir en dialog mellan parterna i interaktionen. I dialogen utrönas giltighetsanspråken och motpartens livsvärld är i fokus för förståelsen. I detta sammanhang kan endast en antydan till att försöka uppnå en inblick i motpartens livsvärld vara tillräckligt för att ge en upplevelse hos denna att de egna giltighetsanspråken har accepterats. Parterna kan argumentera för giltigheten i det som sägs men detta betyder inte att man alltid har samma åsikter om allt. Det som söks för att det ska bli ett kommunikativt handlande är en förståelse för den andres ståndpunkt (Habermas, 1990).

14

Tabell 4

Kommunikativt handlande (Analysinstrument 1)

Kommunikation som har ett förståelseorienterat syfte. Verbala/icke verbala samförstånd och accepterande av varandras giltighetsanspråk.

Emotioner i form av självförverkligande och bekräftelse.

Strävan efter förståelse och att göra sig förstådd. Försök att resa gemensamma giltighetsanspråk.

Att bli respekterad som en unik individ.

Samförstånd I åtskilliga artiklar kunde det identifieras att ett samförstånd hade uppnåtts. Det uttrycktes i form av att ett partnerskap hade bildats, där besluten om vården togs efter en gemensam diskussion om alternativen och hänsyn visades till patientens åsikter (Bakker, Fitch, Gray, Reed & Bennett, 2001; Friberg, Pilhammar-Andersson & Bengtsson, 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Att personalen visade hänsyn för patienternas åsikter och att de fick delta i beslutsfattandet uppskattades (Bakker et al., 2001; Friberg et al, 2007; McMurray, Johnson, Wallis, Patterson & Griffiths, 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). En patient uttryckte följande:

That [att vara med och fatta beslut] I think is good because then you are involved, talking to the doctor, physiotherapist and nurse. You have a say in the decisions. We discuss until we reach a decision (Nordgren & Fridlund, 2001, p. 121).

Att uppnå en gemensam förståelse genom att lyssna på varandras åsikter kunde av patienter i Spiers studie (2002) även bana väg för att diskutera mer känsliga ämnen. Detta gav också patienterna en genuin känsla av samarbete. En empatisk kommunikation där intresse visades för patienternas välmående och en förståelse för och insikt i patienternas livsvärld var mycket uppskattat (Bakker et al., 2001; Eriksson & Svedlund, 2007; Thorne, Hislop, Armstrong & Oglov, in press). Vilket uttrycktes av en patient på följande sätt:

Oh how good it was to experience her insight… (Eriksson & Svedlund, 2007, p. 443).

Att sjuksköterskan använde sig av en ärlig och öppen kommunikation värderades högt av patienterna och ansågs vara till stor hjälp i relationen samt gav en ökad tillit till sjuksköterskan (Bakker et al., 2001; Russell, 1999).

Strävan efter gemensamma giltighetsanspråk När patienterna inte fick gensvar på sin strävan efter att få sina giltighetsanspråk accepterade upplevdes känslor av frustration och maktlöshet. I samma studie kom det även fram att de kände en orkeslöshet av att hela tiden behöva kämpa för att få sina anspråk bekräftade (Eriksson & Svedlund, 2007). Bakker et al. (2001) såg att vissa patienter intog en passiv roll när försöken att få förståelse från vårdpersonalen misslyckades. När vårdpersonalen däremot bekräftade patienternas strävan och visade på förståelse ledde detta enligt Thorne et al. (in press) till en ökad trygghetskänsla hos patienterna. Trygghet kunde även identifieras hos patienter som hade en kontinuitet med vårdpersonalen. Att känna sjuksköterskan ansågs av några patienter underlätta kommunikationen eftersom giltighetsanspråken redan blivit resta och accepterade (Bakker, et al., 2001; Fincham, Copp, Caldwell, Jones & Tookman, 2005;

15

Spiers, 2002). I Spiers studie (2002) kunde en överenskommelse identifieras där sjuksköterskan och patienten uppnått en förståelse för deras skilda åsikter och accepterat varandras argument för sin ståndpunkt.

Autonomi Att vårdpersonalen respekterade patienternas åsikter och fokuserade på de individuella behov som patienterna hade, ansågs vara av stor vikt. Att bli respekterad och sedd som en unik individ gjorde att patienterna kände att de hade kvar sin autonomi (Bakker, et al., 2001; Nordgren, Asp & Fagerberg, 2007; Nordgren & Fridlund, 2001).

Analys av maktbalansen i kommunikativt handlande Tabell 5

Kommunikativthandlande

Maktteman

Kunskap X

Manipulation

Deltagande X

Medgörlighet

Utelämnande/sårbarhet X I det kommunikativa handlandet är det ideala enligt Habermas (1990) att uppnå ett samförstånd. Detta samförstånd sågs vid flertalet tillfällen i artiklarna och då i beskrivningar av att ett partnerskap bildats och när patienten upplevt att sjuksköterskan tagit hänsyn till dennes åsikter och synpunkter (Bakker et al., 2001; Friberg et al., 2007; McMurray et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Makttemat deltagande konstaterades i partnerskapet. Här kan man alltså säga att patienterna upplevt ett positiv deltagande i omvårdnaden eftersom deras åsikter har blivit bekräftade av sjuksköterskan. Detta fynd stöder det som tidigare refererats till gällande effekter av en patientcentrerad kommunikation som leder till att sjuksköterskan och patienten blir mer jämlika (McCabe, 2004; Vinthagen, 2007). Foucault menar (enligt Alvesson, 2002) att makten är ständigt närvarande i alla situationer men när båda parterna strävade efter ett samförstånd framkom att ingen utnyttjade sin möjlighet till maktutövning utan agerade som jämbördiga. När ett samförstånd således uppnåtts konstaterades att makten använts på ett godartat sätt, det vill säga att den använts till fördel för patienten (Nordvedt & Grimen, 2006). Detta ledde till att patienterna kände förtroende och tillit till sjuksköterskan. Den goda relationen som här kan ses mellan patient och sjuksköterska hjälper enligt Henderson (2003) till med att utveckla samarbetet. Här identifierades makttemat kunskap. I samarbetet, där det sker en öppen och ärlig kommunikation och där man är lyhörd inför varandra, delar sjuksköterskan med sig av sin kunskap och jämnar därmed ut maktbalansen i relationen enligt Rundqvist (2004). Med denna form av kommunikation menar Heaven et al. (2005) att patienten upplever sig som en unik individ. Nordvedt och Grimen (2006) menar att förtroendet tillsammans med tillit är en viktig grundpelare i relationen och när patienten upplever detta förtroende kan alltså samförstånd uppnås.

I ett samförstånd ska enligt Habermas (1990) giltighetsanspråken bli gemensamt resta och accepterade. I dessa anspråk ingår att uttrycka sig förståligt, ge något att förstå, göra sig förstådd samt att uppnå en inbördes förståelse (Habermas, 1990). När ett eller flera av giltighetsanspråken däremot inte uppfylldes kunde makttemat utelämnande/sårbarhet ses och en asymmetri i maktbalansen blev därmed synlig. Detta inträffade bland annat när patienterna

16

upplevde att de inte fick gensvar på sina försök att nå sjuksköterskan. Vid dessa tillfällen upplevde de en känsla av maktlöshet (Eriksson & Svedlund, 2007). Vårdgivaren står som tidigare refererats i position att styra över fördelningen av omvårdnad och uppmärksamhet (Eide & Eide, 1997; Skau, 2006) och vid dessa tillfällen skulle då makten väga över mot sjuksköterskan eftersom patientens giltighetsanspråk dementeras av henne/honom. Om däremot både patienten och sjuksköterskan är villiga att tillsammans resa giltighetsanspråken och söka efter en förståelse blir alltså maktbalansen jämnt fördelad.

Normreglerat handlande I den sociala gruppen finns det enligt Habermas (1990) generaliserade värderingar som ställer krav och förväntningar på hur man som individ ska/bör agera i vardagens situationer. Detta medför även att individen förväntar sig att omgivningen ska agera utifrån dessa normer. Många gånger handlar man omedvetet utifrån dessa förväntningar/krav och uppmärksammar inte alltid att motparten inte utgår ifrån samma värderingar. Som individ gör man ett val om man ska efterleva eller underlåta sig att följa dessa normer. Habermas (1990) menar alltså att det finns vissa beteendeförväntningar på individen.

Tabell 6

Normreglerat handlande (Analysinstrument 1)

Föreställningar i kommunikationen relaterat till patientens eller sjuksköterskans roller, livsvärld, kompetens eller funktion.

Efterlevande av upplevda krav relaterat till normativa föreställningar.

Upplevelser av ovilja/olust att agera på förväntat sätt. Patienters upplevelse av sjuksköterskans normbrytande.

Upplevelser av att bli kategoriserad, inte bli behandlad individuellt.

Beteendeförväntningar Patienter visade sig ha olika förväntningar på sjuksköterskans arbetsutföranden. En av dessa förväntningar var att sjuksköterskan skulle fungera som en länk mellan patient och läkare. Eftersom kommunikationen med läkarna endast ansågs ligga på ett medicinskt plan, förväntade sig patienterna att sjuksköterskan skulle förmedla det som hände mellan läkarsamtalen till denne (Bakker. et al., 2001). De fann också att vissa patienter ansåg att sjuksköterskan skulle erbjuda information för att dela med sig av sin makt och kontroll i vården och även kunna erbjuda en annan typ av information än vad läkarna gav eftersom de hade en närmare inblick i patienternas liv. Sjuksköterskan ansågs även ha ett pedagogiskt ansvar för att de mer passiva patienterna skulle bli delaktiga i vården (Friberg et al., 2007). Det framkom också i flera studier att en del patienter upplevde en trygghet i att överlämna sig i vårdpersonalens händer och låta expertisen sköta beslutsfattandet (Bakker. et al., 2001; Nordgren & Fridlund, 2001; Russel, 1999; McMurray et al., 2007).

You trust the nurse like you trust your mum and dad, in that I think that what she says and does is right, although I don’t really understand what it’s about, but I know that I can leave myself in her care, she takes care of everything, as the need arises (Nordgren & Fridlund, 2001, p. 120).

Vissa patienter upplevde krav på sig själva att ta eget ansvar för sin sjukdom samt kunna föra sin egen talan (Eriksson & Svedlund, 2007). Uppfattningar om hur avdelningarnas rutiner såg ut gjorde att några patienter kände sig vara i ett ofördelaktigt läge och därav inte själva bad

17

om hjälp om den inte erbjöds, eftersom de inte ville vara till besvär (Friberg et al., 2007; McMurray et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001).

Normefterlevnad I egenskap av patient och de beteendeförväntningar som innefattades kunde normefterlevnad identifieras i flera artiklar. Vissa patienter var själva aktiva och sökte kunskap om sin sjukdom och den behandling de skulle genomgå eftersom de ansåg att detta var nödvändigt och att det förväntades av dem (Bakker, 2001; Eriksson & Svedlund, 2007; Friberg et al., 2007). Om patienterna upplevde sig respekterade av personalen menar Thorne et al. (in press) att patienterna tog mer ansvar för att vara delaktiga i vården. Den normativt underordnade roll som patienten har efterlevdes av vissa patienter genom att de rättade in sig efter vårdpersonalen och ansträngde sig för att inte förnärma deras auktoritet (Nordgren & Fridlund, 2001; Russel, 1999; Spiers, 2002). En uppfattning hos en del patienter om att inte få tala om vissa ämnen kunde identifieras (Fincham et al., 2005; Spiers, 2002). Detta gjorde enligt Spiers (2002) att dessa patienter kände sig obekväma vilket i sin tur ledde till en vacklande kommunikation med sjuksköterskan.

These topics were identifiable by faltering communication, such as an inadequate response to a direct question or nonverbal behaviour indicating avoidance (Spiers, 2002, p. 1051).

Normbrytande I vissa fall levde inte personalen upp till de förväntningar patienterna hade och ibland möttes patienterna av en negativ attityd hos personalen. Patienterna upplevde detta med känslor av frustration och av att vara nonchalerade (Bakker, 2001; Eriksson & Svedlund, 2007). Om personalen däremot gjorde något utöver vad som förväntades av dem, fann Nordgren et al. (2007) att det togs emot med förvåning och glädje. Ett uttryck för detta var:

And it… it was such a wonderful feeling… […] It is an exception… that somebody strokes you… (Nordgren et al., 2007, p. 125).

En del patienter upplevde en vånda med att följa de normativa krav som ställdes på dem som patienter. Att ha viljan att fatta egna beslut men inse att deras kunskap inte räckte till ledde till att dessa patienter mot sin vilja fann sig i vårdpersonalens ställda krav (Fincham et al., 2005; Nordgren & Fridlund, 2001). I studien av Bakker et al. (2001) identifierades även att det fanns en uppfattning hos vissa patienter att de inte fick vara passiva. Att vara aktiv ansågs vara avgörande för dig som patient.

Information och språkbruk Det har framkommit att personalen ibland omedvetet använder en terminologi som är svår för patienterna att förstå (Eriksson & Svedlund, 2007; Russel, 1999). I vissa fall ledde denna terminologi till att patienterna tvekade att fråga eller fatta egna beslut om saker relaterat till att de inte kunde ”språket” (Friberg et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Bakker et al. (2001) såg att många patienter associerade information med att ha makt och kontroll. Om patienterna inte upplevde att de inte fått tillräckligt med information eller inte förstått den information som givits ledde detta enligt Thorne et al. (in press) till en rädsla hos patienterna. I flera artiklar konstaterades upplevelser hos patienterna att de inte fått tillräckligt med information (Bakker et al., 2001; Fincham et al., 2005; Friberg et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Den bristande informationen får vårdpersonalen ledde enligt Fincham et al. (2005) och Friberg et al. (2007) till oro hos patienterna.

18

I got little information about my illness and so I thought the worst (Fincham et al., 2005, p. 263).

Brist på information gjorde även att patienterna upplevde svårigheter med att vara delaktiga i beslutsfattandet (Fincham et al., 2005; Nordgren & Fridlund, 2001). Ibland användes ett språkbruk som inte var individanpassat, utan patienterna upplevde sig indelade i speciella kategorier och att personalens kommunikation skedde utifrån de premisser som gällde för just den kategorin av patienter (Brown & Draper, 2003; McMurray et al., 2007). En sådan kategorisering kunde enligt Brown och Draper (2003) leda till språkliga maktkamper mellan personalen och patienterna. Thorne et al. (in press) visar på att om information inte ges på ett anpassat sätt kan det leda till ångest hos patienten:

… when statistical information that was communicated in what they [patienterna] considered a frightening or even “brutal” manner became intrusive upon their every waking moment, producing unmanageable levels of anxiety (Thorne et al., in press, p. 4).

Objektifiering När vårdpersonal behandlar patienterna som objekt eller endast ännu ett annat ”fall” kan det leda till att patienterna känner sig maktlösa och uppgivna (Nordgren et al., 2007; Thorne et al., in press). En objektifiering eller generalisering av patienter kan enligt Friberg et al. (2007) göra att de inte upplever sig sedda och hörda och en patient i Nordgren och Fridlunds studie (2001) utryckte att det gav till en känsla av att inte få vara delaktig.

Analys av maktbalansen i normreglerat handlande Tabell 7 Normreglerat

handlande

Maktteman

Kunskap X

Manipulation

Deltagande

Medgörlighet X

Utelämnande/sårbarhet X I ett socialt sammanhang har individen alltid förväntningar på sitt eget beteende utifrån den grupp som hon/han representerar. Dessa beteendeförväntningar påverkar hur individen väljer att agera i en bestämd situation (Habermas, 1990). I de beteendeförväntningar som patienten hade på sig själv framkom makttemat medgörlighet. Vissa patienter i studien av Eriksson & Svedlund (2007) upplevde krav på att de skulle ta eget ansvar för sin sjukdom samt att kunna föra sin egen talan. Även upplevelser av att man inte vill vara till besvär för sjukvårdspersonalen kunde identifieras eftersom patienterna bland annat såg att sjuksköterskorna arbetade under tidspress (Friberg et al., 2007; McMurray et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Detta skulle kunna vara en av de negativa konsekvenser som Thiede (2005) säger vara en del av sjukvårdens effektivisering. Att vara aktiv i sitt kunskapssökande om sin sjukdom och behandling upplevdes av många patienter vara en förväntning som sjuksköterskan hade på dem (Bakker et al., 2001; Eriksson & Svedlund, 2007; Friberg et al., 2007). I dessa exempel uppfattade patienter alltså krav på sin egen roll som patient från sjukvårdspersonalen eller krav relaterat till avdelningens inrutade rutiner. Det kan dock inte uteslutas att dessa krav också till viss del kom från patienterna själva. För att

19

leva upp till dessa krav ledde detta emellertid till att patienterna leddes in i en medgörlighet och anpassning. Den omvårdnad som gavs samt de rutiner som fanns på avdelningen gjorde att patienterna sattes i ett ofördelaktigt läge om de inte gav efter för kraven (Friberg et al., 2007; McMurray et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Här kan man då säga att patienten blir medgörlig och anpassar sig till de rådande normativa förhållandena om hur man ska vara som patient, eftersom de är beroende av sjukvården för att bli frisk. Detta antagande stöds av det som Eide och Eide (1997) samt Skau (2006) menar med att patienten i många avseenden är i ett underläge eftersom de är beroende av sjuksköterskans uppmärksamhet i omvårdnaden. Även Nordvedt och Grimen (2006) menar att patienten är i ett underläge eftersom hon/han har intresse av det som sjukvården har kontroll över. Detta gör att grunden för makten är lagd. Denna beroendeställning gör således att en asymmetri i maktbalansen framträder till patientens nackdel. Ett antal av studierna pekade dock på att en del patienter kände en trygghet i att överlämna makten till vårdpersonalen och vissa ansåg även att det förväntades av dem (Bakker et al., 2001; Nordgren & Fridlund, 2001; Russel, 1999; McMurray et al., 2007). Dessa patienter visade en tro på personalens goda vilja och det förtroende som de gav vårdpersonalen skulle enligt Nordvedt och Grimen (2006) vara en nödvändighet för den godartade makten.

Makttemat utelämnande/sårbarhet kunde konstateras hos de patienter som upplevde att de inte kunde följa de normer som rådde samt när de utsattes för ett språkbruk som de inte förstod. Patientupplevelser av att inte kunna eller vilja följa rådande normer kunde identifieras i ett antal av studierna (Bakker et al., 2001; Eriksson & Svedlund, 2007; Fincham et al., 2005; Nordgren & Fridlund, 2001). När patienter på grund sin kunskapsbrist kände att de inte kunde leva upp till de normativa krav som ställdes på dem om att vara delaktiga i beslutsfattandet, upplevde de en olust och vånda inför omvårdnaden (Fincham et al., 2005; Nordgren & Fridlund, 2001). Detta ledde i vissa fall till att de ofrivilligt bröt mot normen om att som patient vara delaktig i omvårdnaden. Detta stöder det som Habermas (1990) menar, att en individs normbrytande ifrån en social grupp kan vara ett aktivt eller inaktiv val. Sett ur patienternas perspektiv blir de i dessa fall alltså utelämnade och sårbara. Eide och Eide (1997) samt Skau (2006) menar att detta får konsekvenser för relationen och leder till en asymmetri i maktbalansen. Enligt Habermas (1990) existerar det i en social grupp ett liknande språkbruk som alla förstår och som ger en känsla av tillhörighet. Även i detta sammanhang konstaterades makttemat utelämnande/sårbarhet hos patienterna, då vårdpersonalen ibland använde ett språkbruk som patienten hade svårt att förstå (Eriksson & Svedlund, 2007; Russel, 1999). Detta visade sig i flera av studierna ge konsekvenser för patienterna i form av att de tvekade att fråga samt fatta egna beslut om saker angående omvårdnaden (Friberg et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Sjuksköterskans språkbruk ledde alltså till en form av maktutövning, även om det inte var en medveten handling från sjuksköterskan sett. Patienten hade svårt att förstå terminologin och därmed markerades ett icke tillhörande till sjuksköterskans sociala grupp.

Den kompetens som kommer med sjuksköterskans yrkesroll leder till att kunskapsklyftan mellan henne/honom och patienten är stor. Det visade sig att patienterna förväntade sig att sjuksköterskan skulle erbjuda sin kunskap till patienterna för att dela med sig av sin kontroll och makt (Bakker et al., 2001). Sjuksköterskan förväntades alltså delge patienterna information. Här identifierades makttemat kunskap. Det var inte alltid patienterna upplevde att de fick tillräckligt med information och det ansågs av många patienter som ett stort problem (Bakker et al., 2001; Fincham et al., 2005; Friberg et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Vid en bristfällig information framkom känslor av oro hos patienterna samt att de upplevde svårigheter med att vara delaktig i beslutsfattandet. Här kan således orsaken till patienternas upplevelser handla om den stora kunskapsskillnaden som finns mellan patient och

20

sjuksköterska. Kunskapen kan ses som något som patienten har ett intresse av och eftersom sjukvården är den som på ett sätt har kontrollen över denna är enligt Nordvedt och Grimen (2006) grunden för makt lagd.

Strategiskt handlande Habermas (1990) menar att man många gånger väljer språket som ett verktyg för att förverkliga syftet med handlingsplanen som man lagt upp. När individen upplever att motparten har ett framgångsorienterat handlande kan detta upplevas positivt eller negativt beroende på situationstolkningen. Den som handlar strategiskt har alltid ett mål i sikte och allt som händer omkring antingen hjälper eller stjälper på vägen mot detta mål.

Tabell 8

Strategiskt handlande (Analysinstrument 1)

Kommunikation som är framgångsorienterad. Upplevelser av att sjuksköterskan handlar utifrån sina egna syften.

Emotioner av att känna sig överkörd, förbisedd, dumförklarad eller hoppfull, tillitsfull o/e psykisk lättnad.

Patienten har en egen handlingsplan och agerar med en målmedveten kommunikation.

Upplevelser av hur information gavs och behovet av information och kunskap hos patienter.

Att möta en framgångsorienterad handlingsplan Det framkom att sjuksköterskan i vissa situationer agerade framgångsorienterat för att underlätta sitt arbete (Brown & Draper, 2003; Eriksson & Svedlund, 2007; Friberg et al., 2007).

It emerges that participants feel as caregivers avoid them to save trouble and conflicts. Caregivers refuse to talk to participants, something they believe is because of the fact that those involved do not want take the consequences for their decisions (Eriksson & Svedlund, 2007, p. 441).

Som en följd av detta visade det sig i Eriksson och Svedlunds studie (2007) att patienter fick svårt att uttrycka sina upplevelser och att det fick en känsla av att de inte skulle lägga sig i. När patienterna upplevde att sjuksköterskorna framgångsorienterat styrde kommunikationen med sitt eget bästa för ögonen kände de att deras möjlighet till inflytande försvann och att de fick kämpa för sin ståndpunkt (Eriksson & Svedlund, 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Ett kritiskt språkbruk hos sjuksköterskorna visade sig ge patienterna en känsla av att inte bli trodda och att behöva ursäkta sig och sitt beteende (Nordgren & Fridlund, 2001; Spiers, 2002). Brown och Draper (2003) fann att vissa sjuksköterskor använde sig av stereotypa uttryck, ytliga kommentarer samt styrde samtalsämnet, vilket fick patienterna att känna sig maktlösa. Om sjuksköterskan handlade strategiskt för att föra in kommunikationen på det hon/han ämnade tala om istället för att följa patientens uttryckta behov av information kunde detta, beroende på hur det framfördes, av patienten tolkas som ointresse från sjuksköterskans sida (Friberg et al., 2007; Spiers, 2002).

The most common strategy was to summarize and make a reference that brought the conversation back to its original purpose. If this was accomplished too abruptly, patients interpreted it a sign that their nurse was not interested in finding out about them (Spiers, 2002, p. 1045).

21

Studien av Thorne et al. (in press) visade på flera positiva effekter av sjuksköterskans framgångsorienterade kommunikation. Det framkom en stark övertygelse hos cancer patienterna i studien om att sjuksköterskans kommunikation hade betydelse för deras överlevnad, psykiska välmående samt för att minska rädslan för det okända. Denna typ av strategiska kommunikation benämndes av patienterna som en mycket hjälpfull kommunikation och ansågs inge trygghet. Att kommunikationen kunde skapa trygghet hos patienterna visade sig även i studierna av Nordgren et al. (2007) och Russel (1999).

Att ha en framgångsorienterad handlingsplan Patienterna hade olika slags mål i sin framgångsorienterade kommunikation. Ett mål kunde vara att uppnå en mer vänskaplig relation med sjuksköterskan vilket upplevdes underlätta interaktionen. Detta kunde bland annat göras genom att tala om andra saker än endast medicinska angelägenheter med sjuksköterskan eller genom att uppträda intresserad (Brown & Drapers, 2003; Nordgren & Fridlund, 2001).

If you take these nursing assistants or these nurses, who are so fantastic, if you then show them that you are interested in influencing your care by having a twinkle in your eye and baiting the trap with a nice word or a compliment, then they are very easily caught, they become service-minded in a wonderful way (Nordgren & Fridlund, 2001, p. 120).

Genom att spontant erkänna för sjuksköterskan om de inte följt tidigare givna direktiv kunde patienten också få fram sin åsikt utan att framstå som defensiv (Spiers, 2002). Vissa patienter tog ett eget initiativ till att lösa problem och att söka information, eftersom det ansågs ge en känsla av trygghet att på sitt eget sätt förbereda sig på det som låg framför dem (Friberg et al., 2007; Nordgren et al., 2007; Thorne et al., in press). Behovet av inte bli hindrad i sitt kunskapssökande och att få agera på egen hand var för en del patienter mycket viktigt (Friberg et al., 2007). Att inte bli delgiven all information eller kunskap om sin situation från sjuksköterskan sågs av andra patienter som en befrielse eftersom det därmed innebar att de slapp ett besvärligt beslutsfattande (Fincham et al., 2005). Det framkom även att patienterna ibland upplevde att sjuksköterskorna gav information på ett pedantiskt sätt samt att de ignorerade patientens egna insamlade kunskap och detta gav då patienterna en känsla av maktlöshet och förlorad kontroll (Bakker, 2001).

Analys av maktbalansen i strategiskt handlande Tabell 9

Strategiskt handlande

Maktteman

Kunskap X

Manipulation X

Deltagande X

Medgörlighet

Utelämnande/sårbarhet X I en framgångsorienterad kommunikation agerar man enligt Habermas (1990) strategiskt i syfte att uppnå ett eget mål. Ett sätt att nå sitt mål kan enligt Vinthagen (2007) vara genom manipulation. I ett flertal av artiklarna kunde makttemat manipulation konstateras. Den vanligaste manipulationen som framkom var illvillig manipulation utövad av sjuksköterskan och riktad mot patienten (Brown & Draper, 2003; Eriksson & Svedlund, 2007; Friberg et al.,

22

2007). I dessa studier framkom att patienterna uppfattat att sjuksköterskan agerat framgångsorienterat. Detta ledde till att patienterna fick svårt att uttrycka sig och att de upplevde en känsla av att de inte skulle lägga sig i. Här har patienten följaktligen utsatts för en makthandling såsom Foucault (enligt Alvesson, 2002) talar om. Makten är enligt honom ständigt närvarande och kommer till uttryck genom att de formar människans handlingar. Sett ur detta perspektiv är således patienten i ett underläge. Patienternas underläge kunde även ses när sjuksköterskan hade använt sig av ett kritiskt språkbruk, stereotypa uttryck och ytliga kommentarer. Detta i syfte av att underlätta sitt arbete. Detta fynd kunde även ses i tidigare refererad litteratur (Hewison, 1995). I och med det konstaterade underläget identifierades makttemat utelämnande/sårbarhet eftersom detta resulterade i att patienterna upplevde att de inte blev trodda och att de behövde ursäkta sitt beteende (Nordgren & Fridlund, 2001; Spiers, 2002) samt att deras möjlighet till inflytande minskade och att de fick kämpa för sin ståndpunkt (Eriksson & Svedlund, 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Eide och Eide (1997) och Skau (2006) menar att det uppstår en sårbarhet i relationen med sjuksköterskan då patienten öppnar sig i förhoppningen att bli trodd. Om man som patient således inte blir trodd eller måste kämpa för sin ståndpunkt uppstår därmed en asymmetri i maktbalansen som väger över mot sjuksköterskan. I det strategiska handlandet framkom dock även motsatsen, där makttemat manipulation kunde ses. Det var när sjuksköterskan använde sig av vad Vinthagen (2007) menar vara en välvillig manipulation. I den hjälpsamma kommunikationen som vissa patienter beskrev kunde konstaterades att sjuksköterskan medvetet styrde in kommunikationen på de positiva aspekterna för att stärka patienterna i deras kamp mot sjukdomen. Patienter menade att denna form av manipulativ kommunikation stärkte deras psykiska välbefinnande och ökade deras känsla av trygghet.

Det framkom även att en del patienter hade en strategisk handlingsplan (Nordgren & Fridlund, 2001). Här använde sig patienterna av sin makt för att få en så bra omvårdnad som möjligt. Ett annat sätt för patienterna att använda sig av sin makt kunde enligt Oudshorn et al. (2007) vara att göra motstånd till det som sjuksköterskan planerar och det kunde ses när patienterna inte följde direktiven (Spiers, 2002). Dock framkom det i Spiers studie (2002) att de ibland spontant erkände detta för att minska påföljderna och även här sågs makttemat utelämnande/sårbarhet.

I det strategiska handlandet sågs också makttemana kunskap och deltagande. Vissa patienter upplevde en trygghet i att själva söka kunskap och information för att kunna vara delaktiga i vården. Om denna förvärvade kunskap inte accepterades av personalen upplevde patienterna en känsla av förlorad kontroll och maktlöshet (Bakker, 2001). Habermas (1990) menar ju att man måste ta del av varandras vetande för att kunna uppnå en förståelse. Det framkom även att patienter kan känna en befrielse i att inte veta och att slippa vara med i beslutsfattandet. Dock sågs detta endast hos en patient i studien av Fincham et al. (2005).

DISKUSSION

Här nedan kommer först en kritisk granskning av metodförfarandet och valet av teori. Eventuella brister och styrkor med studien diskuteras. Sedan följer en slutdiskussion om resultaten och en reflektion kring klinisk relevans och eventuell fortsatt forskning inom området (Friberg, (Red.), 2006; Forsberg & Wengström, 2003).

Metoddiskussion När man gör en allmän litteraturstudie kan resultatet påverkas av många faktorer däribland urvalet av artiklar och utformningen av sökorden. Urvalet av artiklar ska sträva efter att vara

23

så objektivt som möjligt (Forsberg & Wengström, 2003). I den aktuella studien valdes övervägande vetenskapliga intervjustudier ut för den systematiska granskningen. Men även en litteraturöversiktsstudie togs med. Anledningen till att litteraturstudien togs med var att den av författarna ansågs vara relevant eftersom den hade en sammantagen överblick av ämnesområdet som skulle undersökas. Urvalet av artiklar kan även ha påverkats av att författarna letade i resultatdelen efter en möjlighet att deduktivt kunna analysera utifrån Habermas begrepp. Här kan relevanta artiklar ha försummats på grund av att de inte ansågs vara möjligt att göra detta.

Vid databassökningarna gjordes fem olika sökordskombinationer för att få en bredd på utbudet av artiklar. De sökord som användes och kombinerades olika var; Communication, power, nursing, patient perspective, patients experiences, experience och patient information. Här kan brister ha förekommit då endast dessa sökord kombinerades med AND eller kommatecken vilket kan ha lett till begränsningar i sökresultatet. Eftersom tillräckligt antal artiklar som passade syftet dock ändå kunde insamlas ansågs en vidare sökning inte vara nödvändig.

Författarna syftade i den aktuella studien till att belysa patientens upplevelser av kommunikationen för att kunna analysera maktbalansen. Ett intresse fanns initialt att försöka göra en abstraktion av kommunikationen för att göra det möjligt att se på den oberoende av omgivande faktorer. Detta gjorde att de artiklar som slutligen valdes ut för analys hade olika infallsvinklar i kommunikationen. Deltagarna i de analyserade studierna hade intervjuats dels under pågående vård/behandling samt efter utskrivning från sjukhus. En litteraturstudie användes också. Alla artiklarna tog upp kommunikation men fem av artiklarna berörde främst interaktionen (varav en litteraturstudie), en självbestämmande, tre information, en upplevelser av omvårdnad och en minnen av sjukhusvistelse. Att inte inrikta sig på en specifik patientgrupp kan dock i efterhand ses som en svaghet med denna studie. Det går inte heller att utesluta att de olika patientsituationer som studierna utgått ifrån kan ha haft en subjektiv påverkan på patienternas upplevelser av kommunikationen och interaktionen med sjuksköterskan.

Denna litteraturstudie genomfördes med en deduktiv ansats där Habermas teori användes som utgångspunkt vid analysen. De huvudkategorier som valdes ut från teorin visade sig vara lämpliga för att identifiera patientens upplevelser av kommunikationen med sjuksköterskan. Två styrkor med valet av huvudkategorierna kunde konstateras; I alla artiklar, utom artikel 5 och 3, kunde samtliga huvudkategorier - Kommunikativt-, Normreglerat och Strategiskt handlande identifieras i texten (se bilaga II). Den totala förekomsten av antalet enheter under respektive huvudkategori var också relativt hög (se bilaga II). Svagheter med valet av huvudkategorier var att de till viss del var otillräckliga för att kunna systematisera alla enheter som färgkodades i texten. Många av Habermas begreppsförklaringar går ihop med varandra vilket gör det svårt att med klarhet definiera exakt vad gränsen går. Detta kan i sin tur ha påverkat resultatets utfall.

En viss validitet i metodförfarandet kan konstateras med tanke på att författarna använde två analysinstrument; Ett för att systematisera huvudkategorierna och ett för att identifiera maktteman i resultaten. Dock kan svagheter med detta ha förekommit eftersom författarna själva konstruerade instrumenten, vilket ingen av författarna hade någon tidigare erfarenhet av. Metodlitteratur Forsberg och Wengström (2003) och Polit et al. (2001) samt rådfrågning med handledare var vägledning vid utformningen av analysinstrumenten. Dessa instrument är utvecklade för att passa just denna studie och har inte genomgått någon validitets- och reabilitetstest. Analysinstrument 2 som användes för maktanalysen i de tre olika

24

huvudkategorierna konstruerades utifrån bakgrundens litteratur och artiklar (se tabell 2). Detta kan visserligen anses vara ett tunt underlag för utveckling av ett sådant instrument men det är dock förankrat i relevant litteratur och forskning. Många av de maktteman (se tabell 2) som identifierades återfanns i flera huvudkategorier (se figur 5, 7 & 9) och därför kan dessa kanske verka upprepande under analysen av maktbalansen i de tre olika huvudkategorierna.

Denna litteraturstudies upplägg, med en separat analys efter varje huvudkategori och senare en slutdiskussion inspirerades av Nordgren och Fridlunds (2001) studie. Läst metodlitteratur har förslag på hur upplägget för examensarbeten ska se ut men inga definitiva regler (Forsberg & Wengström, 2003; Friberg, (Red.), 2006). I KI’s riktlinjer för examensarbete finns angivet vilka delar som ska inkluderas i examensarbeten på C-nivå, dock finns inte angivet någon definitiv ordning på dessa.

Slutdiskussion I det ideala samtalet såsom Habermas (1990) beskriver det, uppnår man ett samförstånd genom att gemensamt resa giltighetsanspråken; Att uttrycka sig förståeligt, att ge den andre något att förstå och genom detta göra sig själv förstådd samt att nå en inbördes förståelse. Enligt Habermas (1990) kan man således inte stå utanför som en betraktare av kommunikationen utan alla är delaktiga och man har ett eget ansvar för att ta plats och ge plats i kommunikationen. Det ideala samtalet handlar om att integrera de inblandade aktörernas livsvärldar och därur se möjligheter till att agera utifrån en gemensam förståelsegrund utan att makten stör kommunikationen (Habermas, 1990).

Framkom då det ideala samtalet i någon av de granskade artiklarna? Det är svårt att säga eftersom endast studier innehållande upplevelser av kommunikation som är berättade i efterhand har analyserat och författarna sålunda inte varit på plats vid själva interaktionstillfället. I de kommunikativa handlingarna däremot och till viss del i de normreglerade handlingarna fanns flera patientupplevelser som tyder på att patientens giltighetsanspråk blivit accepterade. Det kan konstateras att många patienter bland annat upplevt ett partnerskap och ett deltagande i samband med omvårdnadskommunikationen (Bakker et al., 2001; Friberg et al, 2007; McMurray et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001), samt att de fått bekräftelse från sjuksköterskan i form av respekt, empati och ett visat intresse för deras livsvärld och välmående (Bakker et al., 2001; Eriksson & Svedlund, 2007; Thorne et al., in press). Om någon visar empati upplever man en vilja hos denna att sätta sig in i den situation som man själv upplever. Om motparten, i det här fallet sjuksköterskan, således får en inblick i den av patienten upplevda situationen uppnås en så kallad inbördes förståelse (Habermas, 1990). Ett partnerskap samt ett deltagande kan även det tyda på att en inbördes förståelse uppkommit eftersom man under sådana omständigheter har ett målorienterat arbetssätt (Eide & Eide, 1997). I och med att denna inbördes förståelse har identifierats kan man i det kommunikativa handlandet således se att det funnits en antydan till accepterande av varandras giltighetsanspråk och därmed eventuellt ett idealt samtal.

Inom det normreglerade handlandet sågs att även inte fullt ut accepterade giltighetsanspråk kunde leda till en antydan till ett idealt samtal. Enligt Habermas (1990) är ett av kriterierna för det ideala samtalet att uttrycka sig förståeligt för den andre men en del patienter i det normreglerade handlandet upplevde inte något motsägelsefullt med att inte förstå det som sjuksköterskan ibland menade eller talade om. Tvärtom fann de en trygghet i att överlämna sig i sjukvårdens händer, eftersom sjuksköterskorna hade mer kunskap än vad de själva besatt. Enligt dessa patienter visste sjuksköterskorna vad de höll på med och de förlitade sig fullständigt på sjuksköterskornas kompetens. Trots att de inte till fullo förstod vad

25

sjuksköterskan sa, upplevde de ändå en givande kommunikation och omvårdnad (Bakker et al., 2001; Nordgren & Fridlund, 2001; McMurray et al., 2007; Russel, 1999). Här kan man alltså säga att en antydan till ett idealt samtal finns trots att inte alla giltighetsanspråk har blivit gemensamt resta och accepterade. Detta motsäger på ett sätt det som Habermas (1990) menar; Att ett idealt samtal endast kan komma till stånd om alla giltighetsanspråk gemensamt blivit resta. Detta påstående är dock inte på det hela vedertaget eftersom den aktuella litteraturstudien endast undersökt patientens upplevelser av kommunikationen och således inte sjuksköterskans upplevelser såsom borde vara relevant att göra för att få en helhetsbild av interaktionen.

Det framkom även i flera studier exempel på tillfällen där patienter inte förstått det som sjuksköterskan sagt och detta ledde då till negativa konsekvenser för patienten (Bakker et al., 2001; Fincham et al., 2005; Friberg et al., 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Upplevelser av att inte få vara delaktig i beslut, att inte våga fråga samt att inte få tillräckligt med information var några av de negativa konsekvenser som dessa patienter upplevde. Här syntes en antydan till att patienterna blivit förvirrade av det som sjuksköterskan sagt, såsom även Eide och Eide (1997), Faulkner (1995) och Holmdahl (1995) talat om. Motsägelsefulla signaler i det som sjuksköterskan förmedlar uppfattas lättare av patienter som är förvirrade. Detta kan i sin tur även leda till att patienten får svårt att känna förtroende för sjuksköterskan (McQeen, 2000). Här uppfylls således inte alla giltighetsanspråk och inget idealt samtal kan därmed komma till stånd.

I det strategiska handlandet konstaterades tillfällen då patienter upplevt att de inte fick agera på egna initiativ samt att de behövde kämpa och argumentera för sin ståndpunkt (Eriksson & Svedlund, 2007; Nordgren & Fridlund, 2001). Här kan man säga att ett idealt samtal med största sannolikhet inte infunnit sig eftersom patienten upplevt en form av motstånd från sjuksköterskan. Vissa patienter upplevde också att sjuksköterskorna agerade som om de inte trodde på det de berättade, vilket ledde till att patienterna ibland fick ett ursäktande beteende gentemot sjuksköterskorna (Nordgren & Fridlund, 2001; Spiers, 2002). Här har således patienterna försökt att göra sig förstådda men istället bemötts med misstanke och/eller motstånd från sjuksköterskan. Enligt Gilbert (2004) kan sjuksköterskans uttryckssätt i kommunikation påverka patienten på ett mycket negativt sätt och eftersom det råder ett sårbarhetsförhållande där patienten är i underläge kan exempelvis nedlåtande kommentarer eller kritik från sjuksköterskan vara extra svårt för patienten att hantera. Sjuksköterskan bör alltså försöka hålla sig till en patientcentrerad kommunikation med mer öppna frågor där sjuksköterskan och patienten blir mer jämlika (McCabe, 2004; Vinthagen, 2007).

Slutsats Sjuksköterskans agerande och patientupplevda normer inom sjukvården har visat sig ha en stor inverkan på omvårdnadskommunikationen samt patienternas upplevelse av maktbalansen i mötet med sjuksköterskan. Trots exempel på att patienter ibland utnyttjar sin möjlighet att utöva makt, visar majoriteten av resultaten på att maktbalansen väger över mot sjuksköterskan. Detta beror delvis på den kunskapsklyfta som finns mellan patient och sjuksköterska men en annan anledning skulle kunna vara de normativa föreställningar som finns om de olika roller vi har inom vården eller kanske på det faktum som Henderson (2003) pratar om; Att sjuksköterskan är ovillig att släppa på sin makt och dessutom tror sig veta vad som är bäst för patienten. Men om sjuksköterskan ser till de individuella behoven hos patienterna, delar med sig av sin ”kunskapsmakt” och använder sina kommunikativa färdigheter för att stärka patienterna genom ”hjälpsam” kommunikation upplever patienterna inte kontrollförlust och maktlöshet. Detta visar på att sjuksköterskan genom sin kommunikation alltså kan påverka maktbalansen till patientens fördel. Slutligen kan alltså

26

konstateras; Att om giltighetsanspråken gemensamt blir resta upplever patienterna en större trygghet och tillit till vårdpersonalen och att deltagande i beslutsfattning är ett viktigt element för att upplevelserna av kommunikationen ska vara givande eftersom det ger de flesta patienterna en känsla av att ha kontroll över situationen. Detta tyder på att ”Habermas ideala samtal” skulle vara till patientens fördel inom omvårdnadskommunikationen.

Klinisk relevans Resultaten från denna litteraturstudie som belyser omvårdnadskommunikationen ur ett nytt perspektiv skulle kunna vara till hjälp för att öka både blivande och redan yrkesverksamma sjuksköterskors medvetenhet om hur kommunikationen påverkar patienternas upplevelse av maktfördelningen i interaktionen. En ökad medvetenhet om detta kan bidra till att sjuksköterskan använder sig av en mer förståelseorienterad kommunikation vilket visat sig vara mer givande för patienterna.

Fortsatt forskning För att öka förståelsen för detta fenomen skulle en ytterligare studie på detta område kunna göras men med utgångspunkt från sjuksköterskans perspektiv. En jämförelse mellan dessa två studier skulle kunna visa på var bristerna i kommunikationen är störst. I och med det skulle man kunna se vad tyngdpunkten i sjuksköterskeutbildningen bör läggas.

27

REFERENSER

Alvesson, M. (2002). Kommunikation, makt och organisation: Kritiska tolkningar av ett informationsmöte i ett företag (2:a uppl.). Stockholm: Nordstedts Juridik.

Andersen, H. (red.). (1994). Vetenskapsteori och metodlära: en introduktion. Lund: Studentlitteratur.

Bakker, D. A., Fitch, M. I., Gray, R., Reed, E., & Bennett, J. (2001). Patient-health care provider communication during chemotherapy treatment: the perspective of women with breast cancer. Patient Education and Counseling, 43, 61-71.

Bonnier Fakta. (1985). Kommunicera/Kommunikation. I Bonniers stora lexikon (Band 7, s. 114). Stockholm: Bonnier Fakta Bokförlag.

Brown, A., & Draper, P. (2003). Accomodative speech and terms of endearment: elements of a language mode often experienced by older adults. Journal of Advanced Nursing, 41(1), 15-21.

Dahlborg-Lyckhage, E. (2006). Att analysera berättelser (narrativer): Analys. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (ss. 139-48). Lund: Studentlitteratur.

Edwards, N., Peterson, W. E., & Davies, B. L. (2006). Evaluation of a multiple component intervention to support the implementation of a ‘Therapeutic Relationships’ best practice guideline on nurses’ communication skills. Patient Education and Counselling, 63, 3-11.

Eide, H., & Eide, T. (1997). Omvårdnadsorienterad kommunikation: Relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Sudentlitteratur.

Eriksson, U., & Svedlund, M. (2007). Struggling for confirmation – patients’ experiences of dissatisfaction with hospital care. Journal of Clinical Nursing, 16, 438-46.

Faulkner, A. (1995). Det professionella samtalet. Stockholm: Liber.

Fincham, L., Copp, G., Caldwell, K., Jones, L., & Tookman, A. (2005). Supportive care: experiences of cancer patients. European Journal of Oncology Nursing, 9, 258-68.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.

Friberg, F. (Red.). (2006). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F., Pilhammar-Andersson, E., & Bengtsson, J. (2007). Pedagogical encounters between nurses and patients in a medical ward – A field study. International Journal of Nursing Studies, 44, 534-44.

Gilbert, D. A. (2004). Coordination in nurses’ listening activities and communication about patient–nurse relationships. Research in Nursing & Health, 27, 447-57.

28

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-12.

Habermas, J., Molander, A. (red.) (1990). Kommunikativt handlande: Texter om språk, rationalitet och samhälle. Göteborg: Daidalos.

Heaven, C., Clegg, J., & Maguire, P. (2005). Transfer of communication skills training from workshop. Patient Education and Counselling, 60(3), 313-25.

Henderson, S. (2003). Power imbalance between nurses and patients: a potential inhibitor of partnership in care. Journal of Clinical Nursing, 12, 501-8.

Hewison, A. (1995). Nurses’ power in interactions with patients. Journal of Advanced Nursing, 21, 75-82.

Holmdahl, B. (1995). Patienten och du: Förhållningssätt i omvårdnad. Stockholm: Liber.

HSL 1982:763. Häslo- och sjukvårdslag. Hämtad 13 november, 2007, från rättsnätet: http://www.notisum.se/rnp/SLS/LAG/19820763.HTM

McCabe, C. (2004). Nurse-patient communication: an exploration of patients’ experiences. Journal of Clinical Nursing, 13, 41-9.

McMurray, A., Johnson, P., Wallis, M., Patterson, E., & Griffiths, S. (2007). General surgical patients’ perspective of the adequacy and appropriateness of discharge planning to facilitate decision-making at home. Journal of Clinical Nursing, 16, 1602-09.

McQueen, A. (2000). Nurse-patient relationships and partnership in hospital care. Journal of Clinical Nursing, 9, 723-31.

Nordgren, L., Asp, M., & Fagerberg, I. (2007). An exploration of the phenomenon of formal care from the perspective of middle-aged heart failure patients. European Journal of Cardiovascular Nursing, 6, 121-9.

Nordgren, S., & Fridlund, B. (2001). Patients’ perceptions of self-determination as expressed in the context of care. Journal of Advanced Nursing, 35(1), 117-25.

Nortvedt, P., & Grimen, H. (2006). Sensibilitet och reflektion: Filosofi och vetenskapsteori för vårdprofessioner. Göteborg: Diadalos.

Oudshoorn, A., Ward-Griffin,C., & McWilliam,C. (2007). Client-nurse relationships in home-based palliative care: a critical analysis of power relations. Journal of Clinical Nursing, 16, 1435-43.

Patel, R., & Davidson, B. (1994). Forskningsmetodikens grunder: Att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur.

Polit, D. F., Beck, C. T., & Hungler, B. P. (2001). Essentials of nursing research: Methods, appraisial and utilazation (5th ed.). Philadelphia: Lippencott.

29

Rundqvist, E. (2004). Makt som fullmakt: Ett vårdvetenskapligt perspektiv. Åbo: Åbo Akademis Förlag.

Russel, S. (1999). An exploratory study of patients’ perceptions, memories and experiences of an intensive care unit. Journal of Advanced Nursing, 29(4), 783-91.

Sahlsten, M. J. M., Larsson, I. E., Lindencrona, C. S. C., & Plos, K. A. E. (2005). Patient participation in nursing care: an interpretation by Swedish Registered Nurses. Journal of clinical nursing, 14, 35-42.

Skau, G. M. (2006). Mellan makt och hjälp: Förhållandet mellan klient och hjälpare i ett samhällsvetenskapligt perspektiv. Malmö: Liber

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. Hämtad 14 november, 2007, från Socialstyrelsen: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf

Spiers, J. A. (2002). The interpersonal context of negotiating care in home care nurse-patient interactions. Qualitative Health Research, 12(8), 1033-57.

Thiede, M. (2005). Information and access to health care: is there a role for trust? Social Science & Medicine, 61, 1452–62.

Thorne, S. E., Hislop, T. G., Armstrong, E.-A., & Oglov, V. (in press). Cancer care communication: The power to harm and the power to heal? Patient Education and Counseling, xxx, xxx-xxx.

Vinthagen, S. (2007). Kommunikation ur ett maktperspektiv. I B. Fossum (Red.), Kommunikation: Samtal och bemötande i vården (ss. 61-97). Lund: Studentlitteratur.

30

Bilaga I, Sökvägar Databas Limits Sökord Träffar Artiklar Cinahl/Ovid 17/1-08

Journal of Advanced Nurursing

Communication AND power AND nursing

16

5 & 6

25/1-08

inga

Communication AND nursing AND patient AND power

109

12 & 13

PubMed 17/1-08

Nursing Journal

Power, communication, patient perspective, experience

7

1, 2* & 3

Relaterade artiklar till 3

158

10*

Relaterade artiklar till artikel 3 från SienceDirect

156846

4

PubMed 21/1-08

Nursing journals

Power, communication, nursing, patients experiences

20

7

28/1-08

Nursing Journal

communication, power, patient information

64

14

Relaterade artiklar till 7 1252 8* & 9

*Artiklarna valdes bort efter noggrannare genomgång. Manuell sökning Artiklar McCabe, (2004). 11

31

32

Bilaga II, Förekomsttabell

Artikel 1 3 4 5 6 7 9 11 12 13 14

Kommunikativt handlande

Samförstånd 8 1 1 1 2 1 2 2

Strävan efter gemensamma giltighetsanspråk 2 1 2 3 1

Autonomi 2 1 1

Total förekomst 31

Normreglerat handlande

Beteendeförväntningar 5 2 2 5 2 2

Normefterlevnad 2 1 1 1 1 1 2 3

Normbrytande 1 2 1 1 1

Information och språkbruk 6 1 1 1 1 3 1 4 1

Objektifiering 1 1 2 1 1

Total förekomst 61

Strategiskt handlande

Att möta en framgångsorienterad handlingsplan 1 11 4 1 3 2 3 3

Att ha en framgångsorienterad handlingsplan 1 4 1 1 2 2 2

Total förekomst 41

Bilaga III, Matriser 1-11 Källa Syfte Metod Resultat Bakker, D. A., Fitch, M. I., Gray, R., Reed, E., & Bennet, J. (2001). Kanada. Artikel: 3.

Att ur patientens perspektiv undersöka interaktionen mellan kvinnor med bröstcancer och deras vårdgivare under pågående cellgiftsbehandling.

Insamling 40 pt över 18 år intervjuades. 7 pt tackade nej pga tidsbrist, språksvårigheter eller ointresse. 9 pt valdes slumpmässigt ut för en andra intervju som gjordes via telefon för att validera tidigare insamlat material. Analys En tematisk analys. Meningsbärande enheter ströks under och jämfördes mellan forskarna och två huvudteman togs fram. Resultaten jämfördes hela tiden mellan forskarna och senare även med de efterföljande intervjuerna för validering.

Informationsförfarandet Rutin kontroller => en del av cellgiftsbehandlingen; fysiska undersökningar, provtagning; medicinskt fokus. Informationens makt => viktigt hur info gavs, pt kände ett partnerskap med personalen när deras egen kunskap värdesattes, de kände maktlöshet om deras kunskap ignorerades. Relationen Rollens ansvar =>pt förväntade sig att vårdaren skulle ta ansvar för kommunikationen, ssk förväntades underlätta kommunikationen mellan pt-läkare, ssk ansågs ha ett ansvar för att föra vidare frågor/info till läkaren om pt tillstånd, pt hade ett ansvar att fråga och engagera sig i vården. Samförstånd => att arbeta som partners med vårdaren, vårdaren skulle uppmuntra ett samarbete, fokus skulle vara på pt som individ vilket resulterade i förtroende och bekräftande av känslor.

Brown, A., & Draper, P. (2003). Storbritannien. Artikel: 5.

Att diskutera mönster av nedlåtande tal i språket och modifierade former av tilltal i konversationen mellan sjuksköterskor och annan vårdpersonal, och äldre människor.

Insamling Litteratur mellan 1990-2001 söktes i databaserna ASSIA; CINAHL; COCHRANE & PSYCHLIT. Sökord: communication, speech, patronizing language, older adults. 24 publikationer hittade och studerades systematiskt. Analys Speech accommodation theory användes för att beskriva hur språket användes.

Det är vanligt att sjuksköterskan använder ett överdrivet språk, högt tonläge, långsamt tal och enkla uttryck i konversation med äldre, vilket inte uppskattas. Det ses som nedvärderande och stötande. De som blir utsatta känner sig fråntagna sin makt och demoraliserade. Det är vanligt med tilltal som ”käre du/lilla vän” (dear) och ”hjärtat” (love). Äldre anses inte tillhöra en attraktiv grupp att arbeta med, man använder sig av kommunikationen på ett sådant sätt att jobbet blir gjort så smidigt som möjligt.

33

Källa Syfte Metod Resultat Eriksson, U., & Svedlund, M. (2005). Sverige. Artikel 7.

Att utforska patienters erfarenheter av missnöje med sjukvården.

Insamling 6 pt, 29-59 år, intervjuades med öppna frågor och fick ev individuella följdfrågor baserade på en intervjuguide. Intervjuerna bandades och transkriberades. Analys En latent innehållsanalys gjordes. Materialet lästes för att få helhet, meningsbärande enheter togs ut, sen gjordes en kondensering av enheterna sa. Huvudteman och subteman togs fram. Kärnan i berättelserna togs ut och diskuterades mellan författarna.

Pt har upplevt sig utsatta för maktutövning; känt sig förolämpade, ifrågasatta, negligerade och ignorerade. Kämpa för bekräftelse => svårt att göra sig hörd, pt känner sig missförstådda och inte tagna på allvar. Känsla av misstro => när personalen inta kan erkänna sina misstag. Pt vet inte vem man kan lita på, känslor av misstänksamhet mot vården. Tvingas offra => när pt inte längre kan leva som vanligt relaterat till felbehandlingen. Känsla av att var till besvär => för att få uppmärksamhet blir man den pt man inte vill vara. Ta eget ansvar: försöka lösa problem själv för att inte tära på resurser. Känsla av skuld: anklagar sig själv för att ha väntat för länge innan man sökt vård. Att få bekräftelse => när någon lyssnar, att bli tagen på allvar. Att ha hopp => för att orka kämpa vidare. Tvång att alltid finna nytt hopp. Att fortsätta leva => accepterande av situationen, det finns ingen mening med att vara arg.

Fincham, L., Copp, G., Caldwell, K., Jones, L., & Tookman, A. (2004). England. Artikel: 14.

Att undersöka hur patienter med progressiv cancer sjukdom upplevde stödjande vård under olika stadier av sjukdomsförloppet samt att jämföra deras upplevelser med vårdarnas upplevelser.

Insamling: Två olika gruppintervjuer hölls med 4 pt i varje grupp. En forskare och en klinik anställd (ej känd av pt) höll i intervjuerna. Bandinspelning och transkribering av intervjuerna gjordes. Analys: QSR-NUD*IST användes vid bearbetning och utformning av det transkriberade materialet.

Teman utifrån vilka pt talade om stödjande vård ifrån: Hur diagnosen lades fram => Pt kände sig skrämda/hoppfulla. Informationsbehov (vid beskedet) => pt och anhörigas behov av info visade sig vara stort. Accepterande av cancern => existentiellt stöd/icke stöd Service möjligheter => Att tala med en konsult samt att få deltaga i beslutsfattande. Problem pga begränsade resurser => Rutiner på avd, tidsbrist. Känsla av att inte få stöd => Ensamhetskänslor. Hur stödjande vård kan se ut => Pt föreslog tidigare kontakt med speciallister och terapeuter samt enklare kontakt- och transportmöjligheter till avdelningen.

34

Källa Syfte Metod Resultat Friberg, F., Pilhammar-Andersson, E., & Bengtsson, J. (2007). Sverige. Artikel: 12.

Att belysa pedagogiska dimensioner i omvårdnads situationer och informell undervisning.

Insamling Fältstudie. 15 ssk observerades. Totalt 173 h och 34 separata tillfällen. Spontana frågor följde efter situationen för att få en bild av vad som hänt. 12 pt ombads berätta om situationerna. Berättelserna bandades och transkriberades. Analys Intervjuerna lästes för att få en helhet => dimensionerna sorterades ut. Meningsbärande enheter söktes => formulerade teman och subteman. Resultaten tolkades genom Schutz’s livsvärlds teori och Merleau-Ponty’s teori om den levande kroppen.

Teman som framkom var av två olika slag. Spelar på samma plan => Följa och låta sig följas, sökande efter och uppnå kunskap: känsla av värdighet, känsla av delaktighet, känsla av skicklighet, känsla av att vara förberedd. Spelare på olika planer => Frågor och svar, sökande efter och uppnå kunskap: känsla av hotad värdighet, känsla av nedvärdering, oro. Det framkom också att det fanns olika typer av relationer, dem/du/vi-relationer.

McMurry, A., Johnson, P., Wallis, M., Patterson, E., & Griffiths, S. (2006). Australien. Artikel: 11.

Att undersöka allmänna operationspatienters uppfattningar om sin förberedelse vid utskrivning för att klara av hälsorelaterade beslut i hemmet.

Insamling 13 pt från tre olika sjukhus – ett privat och två allmänna - som legat inne minst 2 nätter på en allmän operationsavdelning deltog i studien. Pt som ej talade engelska eller som bodde långt från sjukhuset exkluderades. Ostrukturerade intervjuer med guidande frågor användes. Intervjuerna bandades och transkriberades Analys: Tematisk analysteknik användes där teman diskuterades fram av forskarna.

Fyra teman utkristalliserades efter konsensus diskussionerna: ”One-size-fits-all” information => Preop information handlade om detaljer av operationen. Övervägande av pt ville ha mer information om postop innan op. Informationen upplevdes som meningslös. Motsägelsefulla eller olika råd från sjukvårdspersonalen => Pt fick vilseledande information som ledde till att de upplevde bla ilska och missnöje med vården. Brist på bedömning av hem och/eller arbetsförhållanden => många patienter upplevde sig utelämna att klara sig själva samt att sjukvårdspersonal inte skaffade sig kunskap om hur deras hemförhållanden såg ut. Behovet av uppföljning => Behov av att ställa frågor dök upp efter sjukhusvistelsen för några pt. Dessa patienter berättade att de inte var mottagliga för informationen på sjukhuset eftersom de hade varit upptagna med oro och bieffekter av smärtstillande på sjukhuset.

35

Källa Syfte Metod Resultat Nordgren, L., Asp, M., & Fagerberg, I. (2006). Sverige. Artikel: 1.

Att undersöka och förstå hur omvårdnad upplevs av medelålders patienter med hjärtsjukdom

Fenomenologisk ansats med livsvärldperspektiv. Insamling: 7 pt mellan 39 till 65 år och som hade en hälsohistoria med medel till allvarlig hjärtsjukdom samt varit intagen på sjukhus pga hjärtsjukdomen intervjuades i sina hem (utom en som intervjuades på annan plats). Intervjuerna varade i 1-2 timmar. Intervjuerna ljudinspelades och var ostrukturerade med frågor som ställdes utifrån en fenomenologisk grund. Analys: Transkriberat material (180 sidor) analyserades fenomenologisk. Forskarna diskuterade och validerade med varandra under processen.

Tre teman framkom efter analysen: Beroende av vård => Behov av den medicinska expertisen och dess behandlingar gjorde att pt ibland behövde ge upp vissa saker som de upplevde viktiga i livet. Överlämna sig till vården => Pt kan uppleva lättnad eller maktlöshet genom att överlämna sig till expertisen. Om pt inte upplevde sig sedda av vårdaren som självbestämmande blev relationen fragmental. Osäkert deltagande => Pt upplevde inte deltagande i beslutsfattande ang. medicinska frågor. Deltagande innebar information, att få svar på sina frågor eller anledningar/förklaringar till livsfrågor. Om vårdaren upprätthöll en information som syftade till at pt skulle bli insatt i sin situation så upplevde pt en känsla av säkerhet av att bli ansvarig för sin egen vård.

Nordgren, S., & Fridlund, B. (2001). Sverige. Artikel: 9.

Beskriva patienters upplevelser av hur självbestämmande (self-determination) kommer till uttryck i omvårdnaden.

Fenomenologisk ansats. Insamling: 17 pt valdes ut strategiskt för att få ett bredare urval. Alla tillfrågade deltog i en personlig intervju som bandades in. Intervjuerna varade i 25-50 min och transkriberades sedan var för sig. Analys: 342 meningsbärande enheter som beskrev patienters upplevelse av självbestämmande identifierades. 12 kategorier kom fram som sedan kunde kategoriseras under tre teman.

Tre teman: Tilltro => Patienter upplevde tilltro till vårdpersonalens kompetens och kände sig därmed mer säkra. Delaktighet i beslutsfattandet gav en känsla av frihet och självbestämmande. Accepterande => Accepterande av att underordna sig vårdgivarna, anpassa sig efter avdelningsrutinerna, brist på kunskap samt brist på vilja och kraft gjorde att patienterna upplevde svårighet i självbestämmandet. Maktlöshet => Maktlöshet upplevdes av vissa pt genom att; hela tiden kämpa från ett underläge, känna sig misstrodd, inte bli involverad i vården, känna vårdarnas tidspress samt av en känsla av brist på information och kommunikation med vårdarna.

36

Källa Syfte Metod Resultat Russel, S. (1999). Australien. Artikel: 6.

Att undersöka patienters minnen och upplevelser av att vårdas på en akutvårdsavdelning.

Insamling: Både kvalitativ och kvantitativ metod användes. 298 pt deltog. 212 pt svarade på frågeformulär och 86 pt gjorde telefonintervjuer eller hemintervjuer beroende på tillstånd. Analys: Materialet undersöktes, kodades analyserades med mjukvaruprogrammet NUD.IST, designat för kvalitativa analyser. Bio-psyko-social perspektiv användes vid kvalitativ data.

Man identifierade att det funnits maktrelationer mellan ssk-pt. Vissa minnen påverkade pt lång tid efter vistelsen och många psykologiska problem kunde ha förebyggts med hjälp av förbättrad kommunikation mellan ssk-pt. En bra kommunikation upplevdes terapeutisk och stärkande. Motsatsen skapade, ångest och hämmade återhämtningen. Information stärkte pt att engagera sig i sin egen vård.

Spiers J. A. (2002). USA. Artikel: 13.

Att undersöka de terapeutiska konsekvenserna av specifika kommunikations ageranden i interaktionen mellan patient och sjuksköterska vid hemsjukvård.

Deduktiv ansats. Insamling: Tre ssk och 8 pt deltog. Ljudinspelade semistrukturerade intervjuer med alla deltagare vid olika tillfällen. Videoinspelning gjordes från det att ssk klev in i hemmet tills hon lämnade huset. Analys: Noteringar från intervjuer, personlig dagbok, teoretiska/analytiska anteckningar och 19h transkriberad videoinspelning analyserades. Brown & Levinsons Facework modell och Wood & Krogers modell om ”interpersonal context”, som modifierats för att passa studien, användes för att katalogisera sociala interaktioner. Cyklisk och återkommande dataanalys genom att jämföra all data med varandra samt periodisk återkoppling till andra forskare gjorde analysen noggrann och logisk.

Modifierad form av Wood och Krogers modell som gav sex kategorier under vilka pt och ssk integrerade för att uppfylla gemensamma mål: Förhandla territoriellt=> Att förhandla om gemensamt utrymme i pt hem för att möjliggöra omvårdnadsarbetet gjorde att pt många gånger agerade som en värd. Förhandling av gemensam uppfattning av situationen=> Att försöka skapa en viss grad av konsensus i största möjliga mån. Pt sjuksköterska hade ibland överenskommelser att de hade olika uppfattningar om pt:s hälsa. Etablering av en vänlig arbetsrelation=> Många pt upplevde en vänskaplig relation med sjuksköterskan. Vissa upplevde sjuksköterskan som brutal och ovänlig när de inte hade träffats tidigare. Synkronisering av rollförväntningarna=> Ssk visade många gånger tolerans mot ansvarsfördelningen av hälsan och välmåendet hos pt. Det gjorde ibland att pt hamnade i mitten av sjukvårdens ”vilja” och sin egen vilja. Förhandling av kunskap=> Råd från sjuksköterskan var oftast direkt och stödjande. När sjuksköterskan kritiserade pt upplevde pt sig obekväma. Pt kunde ibland spontant erkänna att de agerat fel för att bespara sig från kritik. Känslighet vid tabuämnen=> Kommunikationen var ibland fåordig och indirekt menat vid tabuämnen som hygien och intimvård. Pt kunde ibland skämta för att lätta upp stämningen.

37

Källa Syfte Metod Resultat Thorne, S. E., Hislop, T. G., Armstrong, E-A., & Oglov, V. (in press). Kanada. Artikel: 4.

Att undersöka den tro många cancerpatienter har om att kommunikationen med vårdpersonalen spelar en viktig roll för hur deras sjukdom fortskrider.

Insamling 82 pt deltog. Intervjuer med öppna frågor gjordes individuellt, via telefon eller e-post. Det gjordes även intervjuer i mindre fokusgrupper. Dessa inspelades och transkriberades. Analys Analysen skedde med hjälp av den kvalitativa mjukvaran NVivoTM.

Positiva effekter av kommunikationen => psykiskt välbefinnande, upplevelse av aktivt deltagande i vården, känsla av hopp. Detta leder till ett större välmående och upplevs som att det ger ene bättre utgång av sjukdomen. Mår själen bra orkar kroppen mer. Negativa effekter av kommunikationen => psykisk oro, upplevelse av att inte vara en människa, känsla av misströstan. Pt upplevde att den psykiska oron gör att kroppen klarar mindre påfrestningar och därför påverkar sjukdomen i en negativ riktning.

38