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portada y contra hab 28/10/08 11:31 Página 1
00 habilidades 28/10/08 11:26 Página I
© 2008 EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Arturo Soria, 200, 1.O B - 28043 Madrid
www.edikamed.com
ISBN 978-84-7877-549-1
Impreso por:
Depósito legal:
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita
de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas
en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por
cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprogra-
fía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares
de ella mediante alquiler o préstamo públicos.
00 habilidades 28/10/08 10:16 Página II
í
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
1. Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios . . . . . . . 1
2. Introducción a la entrevista clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3. Características del entrevistador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4. Preparación para la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5. Comunicación no verbal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6. Parte exploratoria de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
7. Parte informativa de la entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
8. La negociación con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
9. Informar de malas noticias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
10. El paciente agresivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
IIIÍndice
Índice
00 habilidades 28/10/08 10:16 Página III
00 habilidades 28/10/08 10:16 Página IV
VPrólogo
p
Los profesionales sanitarios dedicamos el
80-90% de nuestro tiempo a comunicar con
pacientes y colegas; sin embargo, no hemos
recibido, ni durante los estudios universita-
rios ni en el posgrado, formación sobre este
tema. A los psiquiatras, psicólogos y profesio-
nales de la salud mental se nos suponen
habilidades de comunicación, pero, en el
mejor de los casos, hemos recibido entrena-
miento en algún tipo específico de psicotera-
pia, que no es sinónimo de habilidades de
comunicación. De hecho, algunos tipos de
psicoterapias, en especial las psicoanalíticas,
se basan en principios completamente dife-
rentes a los de la comunicación.
La mayoría de las personas tienden a creer
que si alguien se comunica bien es por su
propia personalidad, pero nunca producto
de un aprendizaje específico. En los años se-
senta y setenta del siglo XX, la necesidad de
formación en comunicación se hizo palpable
en países anglosajones, como Estados Unidos
y, posteriormente, Gran Bretaña. Hasta finales
de los ochenta no llegó este movimiento a
España de mano de la especialidad de medi-
cina de familia, que ha incorporado las habili-
dades de comunicación como una de sus
señas de identidad. Durante estos 20 años se
ha consolidado un movimiento denominado
«Comunicación y Salud», multidisciplinar
(médicos, enfermeras, psicólogos, y cual-
quier trabajador sanitario), que ha desarrolla-
do programas de docencia e investigación
sobre el tema. De hecho, en este momento,
varias universidades españolas ofertan ya
asignaturas optativas y cursos de posgrado en
comunicación.
En este libro pretendemos resumir las nocio-
nes básicas de la comunicación con el paciente
desde la perspectiva de la psiquiatría. Nuestra
disciplina presenta ciertas características que
obligan a modificar o adaptar algunos de los
postulados, aunque la mayoría de los princi-
pios básicos son los mismos que para el resto
de especialidades. En los siguientes capítulos
abordamos temas clásicos, como los princi-
pios básicos de la comunicación, la comunica-
ción no verbal (aspecto muy importante y olvi-
dado en nuestras profesiones) o los aspectos
de una entrevista clínica estándar, como la fase
exploratoria, la informativa y la negociadora.
De la misma forma se describen algunos temas
clave en la práctica clínica de cualquier profe-
sional, como el manejo del paciente agresivo o
cómo dar malas noticias (actividad para la que
a menudo se nos reclama a los profesionales
de salud mental). Por último, también inclui-
mos temas relevantes y que exigen reflexión
en nuestra profesión, como la preparación an-
tes de realizar una entrevista o las característi-
cas de un buen comunicador.
En suma, pretendemos que este libro llene
un hueco en la formación de residentes y
profesionales de salud mental interesados en
el tema de la comunicación con el paciente,
que quieran poseer unos conocimientos
mínimos sobre el tema y desarrollar las habi-
lidades básicas en comunicación.
Prólogo
00 habilidades 28/10/08 10:16 Página V
1
En la década de 1950, Jackson, Haley y
Weakland, científicos provenientes de dife-
rentes ámbitos del saber (psicología, ciber-
nética, etc.) se agruparon en torno a Gre-
gory Bateson y formaron lo que se denomi-
nó el Grupo de Palo Alto, en la Universidad
de California, Los Ángeles (UCLA). Este
grupo, a partir de algunos principios ele-
mentales de la cibernética y de la teoría
general de sistemas, realizó un estudio siste-
mático de la comunicación humana, llegan-
do a ser referentes internacionales sobre el
tema. Su obra ha influenciado de forma
importante todas las ciencias relacionadas
con la comunicación. En 1971, Watzlawick,
Beavin y Jackson, tras analizar el lenguaje de
las familias de esquizofrénicos, establecie-
ron los axiomas que se resumen en la tabla 1.
Como se comprueba con estos principios,
uno siempre está mandando un mensaje a
otra persona aunque rechace comunicarse (el
mensaje es que no quiere la comunicación).
Los aspectos de contenido y relacional (o
digital y analógico) se corresponden con los
lenguajes verbal y no verbal, y es lo que se
analizará al hablar de la comunicación no
verbal (cap. 5). Por último, el tipo de relación
siempre puede catalogarse como simétrica o
complementaria en dependencia de quien
ejerza el poder. De este tema se habla en el
apartado de los modelos asistenciales, insis-
tiendo en cómo se ha modificado en los últi-
mos tiempos (cap. 2).
1Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios
introducción a la comunicación humana
• No es posible no comunicarse
• Toda comunicación tiene un aspecto de conteni-
do y un aspecto relacional
• La naturaleza de la relación depende de se-
cuencias de puntuación de las comunicaciones
establecidas por los comunicantes
• Los seres humanos se comunican tanto digital
como analógicamente
• Todos los intercambios comunicativos son simétri-
cos o complementarios, según estén basados en la
igualdad o en la diferencia
Tabla 1. Axiomas básicos
de la comunicación humana
1Importancia
de la comunicación
para los profesionales
sanitarios
Aborrezco lo incomunicable:es la fuente de toda violencia.
JEAN PAUL SARTRE. ¿Qué es literatura? (1950)
01 habilidades 28/10/08 10:15 Página 1
2 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Muchas veces identificamos nuestra forma
de entrevistar con nuestra manera de ser.
Esta actitud nos lleva a sostener que los
pacientes «tienen que aceptarnos como
somos», y cuando un compañero nos hace
una observación sobre la inconveniencia de
una determinada conducta en el transcurso
de una entrevista, solemos reaccionar con
enojo, o bien respondemos de forma fatalis-
ta: «Que quieres que te diga, yo soy así». En el
importancia de la comunicación
para profesionales y pacientes
Los profesionales sanitarios suelen invertir
entre el 85 y el 90% de su tiempo en comuni-
carse con los demás, tanto con pacientes como
con compañeros (médicos, enfermeras, traba-
jadores sociales) o sus propios jefes o medios
de comunicación. Si, además, mantienen una
función docente, también tienen que comuni-
carse con alumnos y otros profesores. Curio-
samente, en el currículo de estos profesionales
no suele existir ni un solo minuto dedicado
a la enseñanza de técnicas y habilidades en
comunicación, cuando en otros oficios, como
los comerciales, es práctica habitual.
No existe tradición de enseñar comunica-
ción y entrevista en las facultades de medici-
na ni en las escuelas de enfermería. En países
como Estados Unidos, la enseñanza de la
comunicación en las universidades se inició
a principios de la década de 1970 y en Gran
Bretaña, a finales de ella. Así, en un estudio
de Kahn, Cohen y Jason de 1979, en Estados
Unidos, se comprobó que el 96% de las fa-
cultades de medicina ofrecía formación en
comunicación. Una encuesta posterior (1983)
realizada por Wakeford en el Reino Unido,
que resumía la situación del país en el perío-
do 1975-1977, mostraba que un tercio de las
facultades no ofrecía formación en comuni-
cación y, en las que existía, se impartían 1-
2 horas grabadas en vídeo (Borrell, 1989). Ya
entonces, Wakeford explicaba la ausencia de
la asignatura de comunicación en muchas de
las facultades de medicina norteamericanas
por las siguientes razones: a) el conservadu-
rismo de las instituciones académicas en
todos los países; b) la escasa predisposición
de los profesionales sanitarios para aceptar
ideas nuevas, y c) la creencia de que el
docente inexperto es tan adecuado como el
docente profesional y que, por lo tanto, no es
necesario incluir como asignatura «técnicas
sencillas» como la comunicación.
En España, este movimiento no llegó hasta fi-
nales de la década de 1980, de la mano de Fran-
çesc Borrell, con el nacimiento del grupo «Co-
municación y Salud». Este movimiento no era
universitario, sino que estaba formado por pro-
fesionales de la salud de los diferentes estamen-
tos (médicos de cualquier especialidad, enfer-
meras, psicólogos, etc.) preocupados por la co-
municación con el paciente. Durante estos años,
se ha desarrollado todo un cuerpo teórico de
comunicación (Borrell, 1989, 2004; Ruiz Moral,
2004) y, en este momento, la formación a los
residentes de medicina de familia en este tema
se ha generalizado, y es también frecuente su
extensión al resto de los residentes de otras
especialidades. La enseñanza de esta disciplina
aún es reducida, ya que, en la actualidad, sólo
tres universidades españolas ofertan una asig-
natura de este tipo. Sin embargo, la modifica-
ción del currículo universitario en medicina,
secundario a los acuerdos de Bolonia, configu-
ra la comunicación como una de las asignatu-
ras más importantes de la carrera, con más cré-
ditos docentes que la propia medicina interna.
formación en comunicación en las profesiones sanitarias
01 habilidades 28/10/08 10:15 Página 2
3Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios
currículo de las carreras se han olvidado sis-
temáticamente los aspectos de comunica-
ción humana. En realidad se asume sin críti-
ca que un profesional de la salud sabe entre-
vistar. Esta visión, sin duda idealizada, com-
porta otra fantasía: pensar que, sea cual sea el
tipo de pregunta o la forma de preguntar o
dialogar con el paciente, se obtendrán resul-
tados similares.
Sin embargo, la comunicación es un tema
importante para profesionales y pacientes
por diferentes razones, que se resumen en la
tabla 2.
Para el paciente
Mejora la satisfacción del paciente
El concepto de satisfacción es complejo y
multicausal. Los profesionales solemos tener
la percepción de que la clave para que el
enfermo esté contento es, casi exclusivamen-
te, la habilidad técnica. Sin embargo, la medi-
cina actual no es capaz de curar muchas de
las enfermedades y, en esas situaciones, el
acompañamiento por parte del profesional
es lo más importante. Pero, incluso en los ca-
sos en los que la enfermedad tiene una
buena curación, el modo de dar la informa-
ción o la forma de escuchar al paciente son
determinantes en la satisfacción. Todos estos
factores van ligados a la comunicación (Ste-
wart et al., 2000).
Mejora el cumplimiento terapéutico
Los datos actuales informan de que más
del 50% de los pacientes no siguen de forma
adecuada los tratamientos que les recomien-
dan sus médicos. El problema de la baja
adherencia de los pacientes es una cuestión
muy grave, ya que afecta al pronóstico de
estos pacientes: si no siguen el tratamiento,
es difícil que puedan mejorar. Por otra parte,
no siempre es fácil para los profesionales
identificar a los pacientes no cumplimenta-
dores. La razón básica por la que un paciente
sigue o no el tratamiento prescrito por un
profesional se basa en la confianza que desa-
rrolle en él, en que piense que su médico
busca lo mejor para él. Este hecho está inten-
samente relacionado con las habilidades de
comunicación del profesional (Mishra et al.,
2006; Cañas y Roca, 2007).
Mejora el pronóstico general
Una medicación, por eficaz que sea, no pue-
de hacer efecto si no se toma. Una de las con-
clusiones de poseer adecuadas habilidades de
comunicación es la mejora del cumplimiento
terapéutico, no sólo farmacológico sino en todos
los campos. La implicación es que los estudios
demuestran que los pacientes cuyos médicos
son buenos comunicadores puntúan mejor en
salud percibida, pero también en aspectos
objetivos, como cifras de tensión arterial o
impresión clínica global (Stewart et al., 2000).
Para el profesional
Aumenta la satisfacción laboral
Para los profesionales sanitarios, la satisfac-
ción en su trabajo no proviene ni de la compen-
sación económica (considerada, en general,
como insatisfactoria en España), ni del apoyo
de sus jefes (habitualmente inexistente), ni de
la comprensión de los compañeros (por des-
gracia, las relaciones en los equipos no siempre
son gratas). La mayor satisfacción laboral de los
sanitarios viene de la retroalimentación de los
pacientes, lo cual sólo es posible si se poseen
ciertas habilidades de comunicación. Si se ve a
los pacientes como enemigos, como suele ser
habitual para quienes practican la medicina
defensiva, es difícil conseguir esta retroalimen-
tación positiva.
Para el paciente
• Mejora la satisfacción del paciente
• Mejora el cumplimiento terapéutico
• Mejora el pronóstico general
Para el profesional
• Aumenta la satisfacción laboral
• Protege del quemado profesional (burnout)
• Disminuye las demandas por malpraxis
Para el sistema sanitario
• Disminuye la hiperfrecuentación
• Maximiza el coste-beneficio en la actuación de los
profesionales
• Incrementa la calidad percibida por el usuario
Tabla 2. Importancia
de la comunicación en medicina
01 habilidades 28/10/08 10:15 Página 3
Protege del quemado profesional
Una de las mayores plagas existentes en las
profesiones sanitarias es el burnout, cuya pre-
valencia se calcula que está entre el 20 y el 30%,
dependiendo de la especialidad (García Campa-
yo y De Juan, 2006). Algunas de las razones para
su aparición son los conflictos con los pacien-
tes y la falta de satisfacción profesional (Sobre-
qués et al., 2003), aspectos que se minimizan en
los profesionales que se comunican bien.
Disminuye las demandas
por malpraxis
En España, todavía no se ha llegado a la epi-
demia de demandas por malpraxis que se vive
en Estados Unidos, pero es cierto que cada vez
son más frecuentes en todos los ámbitos. Cuan-
do se revisa la causa de estas demandas, junto a
un error real o percibido por el paciente, lo que
siempre existe es un problema de comunica-
ción. Habitualmente, el profesional, después de
ocurrido el suceso, no se presenta ante el
paciente y/o la familia para explicar la situa-
ción. Si excepcionalmente aparece, no recono-
ce su error (si lo ha cometido) o intenta entrar
en empatía con el paciente (si no lo ha cometi-
do), sino que se mantiene a la defensiva y justi-
fica todas sus acciones, a menudo «perdiendo
los papeles». Los profesionales con adecuadas
habilidades de comunicación sufren menos
demandas por malpraxis que el resto de profe-
sionales (Levinson et al., 1997).
Para el sistema sanitario
Disminuye la hiperfrecuentación
El problema de los hiperfrecuentadores,
patología a menudo relacionada con la somati-
zación, es un grave problema tanto en atención
primaria como en todo el sistema sanitario. Se
calcula que los pacientes somatizadores supo-
nen hasta el 10% del total del gasto sanitario en
los países desarrollados. Pese a que, en general,
estos pacientes se consideran de los más difíci-
les de tratar y menos agradables para los médi-
cos, está demostrado que unas adecuadas habi-
lidades de comunicación mejoran su pronósti-
co (García Campayo et al., 2002).
Maximiza el coste-beneficio
en las actuaciones de los profesionales
sanitarios
El coste de los sistemas sanitarios se está
incrementando de forma exponencial en todos
los países desarrollados, y supone más del 7%
del PIB en países como España (uno de los paí-
ses ricos que menos gasta en este capítulo) y
del 15% en Estados Unidos (el país que más
gasta en este tema). Parece existir una clara
correlación entre abuso de la tecnología y esca-
sas habilidades de la comunicación (lo que
sería el prototipo de la medicina defensiva) y el
elevado gasto sanitario. Unas adecuadas habili-
dades de comunicación disminuyen desde el
empleo de las pruebas complementarias hasta
la derivación a otro especialista o la hospitaliza-
ción del enfermo, pasando por un menor con-
sumo de fármacos (Cebriá et al., 2003).
Incrementa la calidad percibida del usuario
Ésta, en todo el sector servicios en general y
en los servicios sanitarios en particular, depen-
de de muchos factores. Aparte de la resolución
de sus problemas y del cumplimiento de sus
expectativas técnicas, en el máximo nivel posi-
ble, un aspecto clave es la relación profesional-
paciente. De hecho, en muchos casos, si es
negativa contamina los éxitos en los aspectos
técnicos y, si es positiva, puede compensar
favorablemente las limitaciones en la mejora de
la enfermedad (Varo, 1994).
4 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Uno de los temas que más ha modificado
la práctica clínica en los últimos 40 años es el
problema del error clínico. Las demandas ju-
diciales y las indemnizaciones millonarias
el problema del error médico
01 habilidades 28/10/08 10:15 Página 4
asociadas al error médico, en Estados Unidos,
han obligado a la firma de seguros millona-
rios por parte de los profesionales de aquel
país. Pero, por encima de todo, ha sentado
las bases de lo que se ha dado en llamar
«medicina defensiva»: la utilización innecesa-
ria de toda la tecnología médica, en un con-
texto de pésima comunicación con el pacien-
te y suspicacia del profesional, para tener
pruebas que permitan defenderse en caso de
demanda judicial.
Sin embargo, este fenómeno, negativo
para la medicina y para los pacientes, no
debe hacer olvidar la magnitud del proble-
ma del error médico, que se ha convertido
en una de las principales causas de mortali-
dad para los pacientes. Por desgracia, los
médicos no siempre estamos de acuerdo en
reconocerlos, por el miedo a las consecuen-
cias (Longo et al., 2005; Kaldjian et al., 2008).
Se han diseñado procesos de calidad para
minimizar los errores y, si ocurren, para de-
clararlos y evitarlos posteriormente. Este
tema es colateral a la comunicación, pero lo
que sí guarda una importante relación con
él es conocer cómo se producen algunos de
los errores médicos.
La psicología de la salud ha estudiado el
proceso del diagnóstico médico. Cuando el
profesional realiza la pregunta abierta inicial
«¿qué tal se encuentra?», empieza a manejar
una serie de diagnósticos probables basán-
dose en esos datos. Normalmente maneja
entre 3 y 5 posibles diagnósticos, con mayor
o menor grado de probabilidad en cada uno
de ellos. A partir de ahí empieza a hacer pre-
guntas dirigidas, como se recomienda en el
capítulo de la fase exploratoria, se progresa
desde preguntas abiertas a las de tipo menú
(varias alternativas) y hacia las más cerradas.
Con estas preguntas va eliminando algunos
de los diagnósticos y se va quedando con 1 o
2, que son con los que trabaja y que, proba-
blemente, decidirá con alguna prueba com-
plementaria.
De todos modos, el problema surge cuan-
do, tras la pregunta abierta y la explicación
inicial del paciente, no surgen esos posibles
diagnósticos diferenciales, lo que se calcula
que ocurre en más del 25% de los casos –no
es fácil llegar a un diagnóstico en una entre-
vista inicial–. En este caso, dependiendo de
la personalidad y de la experiencia del profe-
sional, puede cundir el pánico. Si uno no
puede soportar la incertidumbre, que es una
característica inherente a la medicina, incons-
cientemente tiende a sesgar las preguntas del
paciente para obtener los datos que necesita
para realizar el diagnóstico. Así, se tiende a
hacer preguntas cerradas y no neutras (sin
que se perciba el sesgo del entrevistador),
claramente sesgadas, con lo que el paciente,
que es influenciable y muestra cierta desea-
bilidad social hacia el médico, se puede ver
arrastrado a contestar que sí, poniendo las
bases del error médico. En la tabla 3 se mues-
tra un ejemplo.
En los últimos años, Borrell ha desarrolla-
do toda una teoría sobre el modelo racional-
emotivo del diagnóstico médico (Borrell,
2004) en la que describe la necesidad de
cuestionarse continuamente el diagnóstico
en función de los datos existentes, sin dejar-
se llevar por la pereza de lo que es más fre-
cuente. Recomienda plantearse sistemática-
mente: «¿Y si hubiese otra explicación?».
5Importancia de la comunicación para los profesionales sanitarios
El médico, tras entrevistar varios minutos al
paciente sobre un dolor en el pecho difícil de
filiar, no ha llegado a ninguna conclusión.
Empieza a ponerse nervioso y modifica el tipo
de preguntas abiertas y neutras hacia cerradas y
sesgadas:
• «¿Seguro que ese dolor no se irradia hacia el brazo?»
—pregunta el médico
• «No sé, no me he fijado … pero podría ser» —contes-
ta el paciente
• «Perfecto. Ahora piense bien esto que le pregunto:
¿no le ocurre más cuando hace esfuerzos como
correr, andar, etc.?»
• «No sé, yo no me he dado cuenta … pero soy muy
despistado, doctor, seguramente sí que me ocurre
más en esas situaciones»
• «Estupendo, ya vamos llegando a conclusiones.
Y esto seguro que le está pasando hace más de
3 meses ¿verdad?»
• «Sí, sí, seguramente hará ese tiempo»
Tabla 3. Ejemplo de error médico por sesgo en la entrevista
01 habilidades 28/10/08 10:15 Página 5
6 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Las habilidades de comunicación y en-
trevista no pueden ser aprendidas exclusiva-
mente mediante cursos teóricos. Esta forma-
ción se apoya en una técnica de aprendizaje
que ofrece la posibilidad de reproducir la
entrevista clínica de cada día. Esta técnica es
el role-playing, o, traducido al español, «re-
presentación de papeles».
El role-playing, grabado en vídeo o repre-
sentado en la misma sesión, nos dará la opor-
tunidad de vivir las situaciones más habituales
y problemáticas con las que diariamente nos
enfrentamos. En algunos casos puede ser pro-
tagonizado por el docente, en otras el profe-
sor interactuará con alguno de los participan-
tes, o, finalmente, estos últimos interactuarán
entre ellos. El role-playing dará la oportunidad
de practicar lo que denominamos «asesora-
miento en tiempo real», esto es, interrumpir
la representación de papeles para introducir
algún elemento técnico que enriquezca la
conducta verbal o no verbal del entrevistador.
Por consiguiente, el participante debe estar
abierto a la posibilidad de que sea interrumpi-
do por algún compañero o por el profesor,
quienes en todo momento pueden sugerirle
una manera concreta de continuar con la
entrevista. Algunos ejercicios incorporan este
asesoramiento de manera obligatoria, de
forma que el entrevistador recoge en cada
momento la opinión del grupo sobre la mejor
manera de continuar la entrevista.
La grabación en vídeo del profesional entre-
vistando a un paciente real (solicitando con-
sentimiento informado) o figurado debería for-
mar parte del entrenamiento básico de estu-
diantes y residentes. La primera vez que uno se
graba se siente tan extraño como cuando se
graba en audio, que no reconoce su propia voz.
Lo que más extraño parece es el lenguaje cor-
poral. Las posibilidades de aprendizaje son
enormes y aún mayores que el role-playing a
tiempo real, ya que uno puede ver sus errores
de forma repetida. La forma de analizar los
vídeos ha sido descrita por Pendleton et al.
(1986) (tabla 4).
la importancia de la técnica de role-playing
1. El docente debe explicar las normas del análisis
de los vídeos y proteger al profesional que está
siendo analizado de críticas muy duras
2. Cada consulta debe enmarcarse en el contexto de
la entrevista con los datos que se tienen
3. El primero en comentar el vídeo es el profesional
evaluado
4. El grupo lo comenta a continuación, empezando por
los aspectos positivos del profesional analizado
5. El grupo hará recomendaciones, no críticas, exclu-
sivamente sobre las conductas del profesional en la
entrevista
Tabla 4. Normas de Pendleton
para el análisis de vídeos docentes
Este capítulo introductorio sienta las bases
sobre la importancia de la comunicación para
los profesionales sanitarios, para los pacientes
y para todo el sistema sanitario. Uno de los
aspectos clave es que permite también reducir
la frecuencia de los errores médicos, actual-
mente considerada como una de las principa-
les causas de morbimortalidad en los pacien-
tes. Por último, se insiste en que el aprendizaje
de estas técnicas, aparte de los aspectos cogni-
tivos o teóricos, que se resumen en este libro,
requiere aspectos afectivos-emocionales (que
se tratarán en el capítulo que habla del entrevis-
tador) y conductuales. Estos últimos sólo se
pueden adquirir mediante la técnica del role-playing en tiempo real o grabado en vídeo.
conclusiones
01 habilidades 28/10/08 10:15 Página 6
2
Se define como entrevista clínica «todo
acto terapéutico que tiene lugar entre un
paciente y un profesional sanitario». Esto
implica que: a) cada uno de los actores tiene
definido su rol (una charla de café entre un
médico y un amigo nunca será una entre-
vista clínica, porque los roles no son los ade-
cuados); b) existe una mínima y concreta
demanda/petición del paciente (aunque los
roles estén definidos, si el paciente no quiere
nada del profesional no es una entrevista clí-
nica, aunque puede serlo pericial si hay cues-
tiones legales), y c) se realiza en un contexto
adecuado, como suele ser una consulta, y dis-
poniendo del historial clínico del enfermo
(una charla en el pasillo de un hospital, aun-
que sea frecuente, no tiene la categoría de
entrevista).
La historia de la entrevista clínica en Occiden-
te arranca con Hipócrates (Laín Entralgo, 2006)
y con sus 3 preguntas clásicas que aún ahora
son vigentes: «¿qué le ocurre?, ¿desde cuando? y
¿a qué lo atribuye?». Durante estos siglos, la entre-
vista clínica se ha ido adaptando a los diferen-
tes entornos clínicos. La especialidad de medi-
cina de familia es la que más ha desarrollado los
aspectos comunicacionales de la profesión (Bo-
rrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral,
2004), mientras que la psiquiatría ha estudiado
los aspectos más psicopatológicos (Othmer y
Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea,
2002, McKinnon et al., 2006).
7Introducción a la entrevista clínica
introducción a la comunicación humana
Introducción
a la entrevista clínica
Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces de mostrar simpatía por las desgracias ajenas.
ANDRÉ GIDE. Journals
Son múltiples los tipos de entrevistas clíni-
cas y existen varias clasificaciones. En las ta-
blas 1 a 4 se resumen los principales criterios
que se emplean para su identificación.
Toda entrevista es un proceso de comuni-
cación, por lo que, según los axiomas de la
comunicación humana, se puede afirmar
que: a) en toda entrevista existen dos niveles
tipos de entrevista
02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 7
8 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
de comunicación: la enfermedad o el proble-
ma (que se vehiculiza mediante el lenguaje
verbal) y la calidad de la relación humana, es
decir, qué tal nos cae el paciente y nosotros a
él (y se transmite mediante el lenguaje no
verbal), y b) la relación es complementaria:
en dependencia de en qué postura nos situe-
mos, así será la que adopte el paciente, y vice-
versa. Por ejemplo, si la postura es paternalis-
ta, obligamos al paciente a ser dependiente o
a romper la relación. Por el contrario, si nues-
tra postura está centrada en el paciente,
defendiendo su autonomía, le obligamos a
que tome responsabilidades sobre su enfer-
medad.
• Operativa: los objetivos están acordados previa-
mente (p. ej., la administración de un neurolépti-
co depot)• Diagnóstica o de escucha: la finalidad de la entre-
vista no ha sido acordada con anticipación
Tabla 1. Tipos de entrevista
según su objetivo
• Estructurada: las preguntas están absolutamente
definidas y el clínico no puede añadir, eliminar o
modificar nada. Habitualmente, las respuestas tam-
bién se encuentran estructuradas. No da opción a
la libre expresión del paciente. Se utiliza con fines de
investigación y busca maximizar la fiabilidad inter-
examinadores. Algunas de las entrevistas estandari-
zadas más conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN
• Semiestructurada: existen unas guías básicas en
cuanto a los apartados y contenidos que debe
tener una entrevista tipo, pero existe una amplia
libertad para que el clínico introduzca, modifique
o elimine secciones o preguntas, en dependencia
del paciente concreto. Así, se recomienda que la
entrevista en cualquier especialidad tenga cierta
estructura para no olvidar preguntas o secciones
importantes, pero que mantenga una gran flexibi-
lidad para adaptarse a cada enfermo
• Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las
preguntas dependen del profesional y de lo que
él considera que es útil para el paciente en ese
momento. En los casos más extremos, el entrevis-
tador podría quedarse callado toda la entrevista
(y también el enfermo). Es el típico tipo de entre-
vista que se usa en psicoanálisis, pero es excep-
cional fuera de este ámbito
Tabla 2. Tipos de entrevista clínica según la estructura
• Con un único paciente: sólo el paciente viene a
consulta; es más habitual en adultos de edades
medias y en mujeres
• Con una pareja: el paciente acude con su pareja;
es más frecuente en varones, porque la mujer
tiende a actuar como el cuidador familiar
• Con una familia: sobre todo cuando el paciente
reconocido es un niño o un anciano
• Con un paciente ausente: si el paciente no tiene
conciencia de enfermedad suelen ir los familiares
a preguntar cómo manejar la situación
Tabla 4. Tipos de entrevista clínica según los interlocutores
• Presencial: profesional y paciente se encuentran
físicamente en el mismo entorno. Es la tradicio-
nal, la más frecuente y, en general, la más satisfac-
toria para ambos
• Telefónica: si por la distancia al lugar de consulta
o por enfermedad el paciente no puede despla-
zarse al hospital o centro de salud, puede entre-
vistarse telefónicamente con el profesional. Es
menos frecuente, la calidad de la entrevista suele
ser menor y se reserva, en general, para situacio-
nes de urgencia
• Vía internet: en los últimos años se están gene-
rando consultas en las que, vía internet, el paciente
escribe o habla con el profesional. Suele emplear-
se en países de gran extensión (Estados Unidos,
Australia) para resolver el problema de la distan-
cia. En España existen algunas experiencias en
Canarias de entrevista psiquiátrica por esta vía
Tabla 3. Tipos de entrevista clínica según el medio que se utiliza
De De Las Cuevas et al., 2003.
02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 8
9Introducción a la entrevista clínica
A la hora de realizar cualquier entrevista, se
deben conocer una serie de condicionamien-
tos sociales previos. A mediados de la década
de 1950, el sociólogo de la salud Talcott Parsons
(1951) definió el concepto de «rol de enfermo».
Aunque el concepto surge en un momento his-
tórico específico, en la sociedad occidental de
la posguerra –algunos de sus presupuestos
podrían ser discutibles–, mantiene gran vigen-
cia en la actualidad. Parsons afirma que en las
sociedades occidentales ser diagnosticado de
enfermo por un médico presenta una serie de
beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se
puede comprobar, las ideas subyacentes al rol
de enfermos se encuentran instauradas en los
profesionales. Así, nos caen mal los pacientes
que consideramos que no tienen una enferme-
dad (p. ej., somatizadores, hipocondríacos) o
que consideramos responsables de su patolo-
gía (p. ej., toxicómanos, pacientes con SIDA
contagiado por vía parenteral). También pre-
sentamos sentimientos negativos hacia los
pacientes que hiperconsultan o que no siguen
el tratamiento que se les recomienda.
sociología de la salud
Existen varios aspectos sobre la psicología
de la salud que también resultan muy valio-
sos para la entrevista clínica. Los dos más
importantes son el concepto de enfermedad,
que veremos en este capítulo, y el proceso de
consulta al médico, que se describirá en el
próximo capítulo.
El concepto de enfermedad es la idea que
tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A
menudo, los profesionales pensamos que un
el concepto de enfermedad
Beneficios
• Se le dispensa de cualquier obligación: en las so-
ciedades desarrolladas, ser considerado enfer-
mo otorga el derecho de librarse de todas las
obligaciones que comporta la sociedad. La más
importante es el trabajo, y se puede conseguir
una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva
(invalidez). También permite liberarse de cual-
quier otra responsabilidad social: la enfermedad
evita el servicio militar en los países en los que
es obligatorio, exime de participar en un jurado
popular o de ser presidente en una comunidad
de vecinos
• Se le libera de culpa: la enfermedad permite que
la sociedad no considere al individuo culpable o
responsable de cualquier situación (p. ej., la
enfermedad puede ser atenuante o, incluso, exi-
mente ante la comisión de un delito por grave
que sea). Además, obliga a la sociedad a cuidarle
(un ejemplo reciente en España es la Ley de
Dependencia)
Obligaciones
• Tiene que consultar a un médico: no basta con
que el individuo diga que está enfermo, tiene que
demostrarlo. En los países desarrollados, este rol
o confirmación lo otorga el médico. El hecho de
ser reconocido (o no serlo) como enfermo cons-
tituye hoy día una importante fuente de fricción
profesional-paciente
• Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no
basta con que un paciente sea diagnosticado por
un médico para que sea un enfermo reconocido y
obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento
recomendado porque, de lo contrario, se le hace
responsable a él del pronóstico negativo de la
enfermedad. Por esta razón surge el concepto de
«alta voluntaria»
Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al «rol de enfermo»
De Parsons, 1951.
02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 9
paciente no posee ninguna idea específica
sobre su enfermedad, pero esto no es verdad.
La salud es un tema tan importante para el in-
dividuo que es imposible que, en cuanto apa-
rece un síntoma, no realice conjeturas sobre lo
que le ocurre. Según sus rasgos de personali-
dad, cultura general, conocimientos de medi-
cina o entorno social y familiar, desarrollará
una idea de la enfermedad que incluye diver-
sos aspectos, resumidos en la tabla 6.
Es importante conocer el concepto de en-
fermedad de un paciente. Para ello, se reco-
miendan preguntas similares a la tercera
cuestión de Hipócrates: «Usted, ¿a qué piensa
que se debe la enfermedad, a qué la atribu-
ye?». Muchos compañeros son renuentes a
realizar esta pregunta, porque piensan que el
paciente perderá su confianza en ellos y les
puede responder: «No sé, doctor, usted sabrá,
que para eso es el médico». El paciente no
pierde la confianza por ello, todo lo contra-
rio, ya que se siente escuchado. Si algún
enfermo nos hace esa pregunta podemos
responder sin problemas: «No se preocupe,
que yo le diré cómo veo la enfermedad. Pero
usted lleva ya varios meses con este tema y
seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo
que me gustaría que me contase». Conocer el
concepto de enfermedad del paciente es
clave, porque si su idea es muy similar a la
nuestra, no habrá problemas de aceptación
del diagnóstico o de adherencia al tratamien-
to. Por el contrario, cuando es muy diferente,
habrá que realizar un gran esfuerzo de nego-
ciación porque si no, no aceptará el diagnós-
tico y difícilmente seguirá la terapia.
10 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
• Síntomas principales: el paciente desarrolla la
idea de cuáles son los síntomas más importantes
de su enfermedad y los que le servirán al médico
para hacer el diagnóstico (aunque, realmente, no
sean los más útiles para conocer la enfermedad).
Son los síntomas que el individuo le comenta al
médico cuando éste hace la pregunta abierta del
tipo ¿qué le ocurre? o ¿en qué puedo ayudarle?
• Etiología: dependiendo del nivel cultural y de los
conocimientos de medicina de la persona, este
tema lo desarrollará más o menos. Como mínimo,
y por limitada que sea la formación del sujeto, rea-
liza un diagnóstico etiológico del órgano (p. ej.,
esto es un problema de hígado, de estómago, etc.)
• Pruebas complementarias: el paciente tiene sus
expectativas y fantasías sobre la enfermedad y
sobre qué pruebas son necesarias para confirmar
que no está enfermo. Muchas veces lo explicita
durante la entrevista, a menudo desde el princi-
pio (p. ej., «doctor, vengo a que me haga un escá-
ner o unos análisis porque…»)
• Pronóstico: el individuo posee una cierta idea de
la enfermedad respecto al pronóstico al menos
en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyección
respecto a si la enfermedad es grave o no, depen-
diendo de su experiencia sobre el tema, y b) dura-
ción: considera si el trastorno va a durar mucho o
poco, en suma, si es agudo o crónico
• Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus
conocimientos médicos, la estructuración será
mayor o menor. Pero, como mínimo, el paciente
tiene una idea general de cuál es el tratamiento
que va a recibir: farmacológico, quirúrgico, reha-
bilitación, psicoterapia, etc.
Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad
La experimentación de síntomas somáti-
cos es un suceso muy habitual en el ser
humano. De hecho, los estudios sobre el
tema demuestran que el 75% de los adultos
sanos padecen algún tipo de dolor o males-
tar físico en el plazo de 1 semana (García
Campayo, 1999). Las causas que pueden pro-
ducir estos síntomas son tres (García Cam-
payo, 1999): 1. Los procesos fisiológicos dia-
rios, como los de respiración, digestión, cir-
culación y las modificaciones hormonales
del sistema endocrino. 2. Circunstancias que
no son enfermedad: las principales son
modificaciones en la dieta, exceso de fatiga
el proceso de búsqueda de ayuda médica
02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 10
física o infecciones víricas subclínicas pero
que producen mínimas molestias. 3. El
medio ambiente: factores ambientales como
calor o frío extremo, exceso de luz, humedad
o ruido, contaminación ambiental (humo de
tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima,
etc. Es decir, la condición normal en el hom-
bre es experimentar síntomas somáticos de
forma frecuente y eso no constituye ninguna
enfermedad psiquiátrica.
Cuando una persona decide ir al médico, de
forma rápida y casi inconsciente, sigue una
serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como
validación personal, del entorno y social.
Validación personal
El proceso se inicia cuando el individuo ex-
perimenta cualquier molestia o dolor (una per-
cepción). A partir de aquí, se comporta como
científico aficionado e intenta conocer la causa
de ese síntoma. Por ejemplo, si se levanta por la
mañana con dolor de cabeza, intenta explicar-
se a sí mismo si existe alguna causa razonable
que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha
estado de juerga con los amigos y ha bebido
demasiado, considera que existe una causa jus-
tificada (atribución normalizadora) y olvida el
síntoma. Sin embargo, si no encuentra una
causa clara que justifique el proceso, considera
que debe estar causado por una enfermedad
(atribución patológica) e, inmediatamente,
busca una razón somática (atribución somáti-
ca) –tipo cáncer cerebral– o una causa psicoló-
gica (atribución psicológica) –como puede ser
el estrés–. Lógicamente, los rasgos de persona-
lidad del individuo, como la hipocondría o la
experiencia de enfermedad propia o en otros
familiares, modulan este proceso.
Validación del entorno
Una vez que el individuo está convencido
de que tiene una enfermedad, habitualmente
11Introducción a la entrevista clínica
Figura 1. Proceso de atribución causal
Síntomas
Se buscan las circunstancias desencadenantes
(proceso de atribución causal)
Se descarta la enfermedad
y se olvida el síntoma
(atribución normalizadora)
Sí
Se confirma la enfermedad
(atribución patológica)
No
Se busca la causa física
o psicológica
Psicológica
(atribución psicológica)
Se desarrolla el concepto
de enfermedad
Física
(atribución somática)
02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 11
12 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
no acude directamente al médico, sino que lo
cuenta al entorno. Esto explica que las perso-
nas ancianas o que están solas, y que dispo-
nen de una limitada red social, acudan mucho
más frecuentemente a la consulta. La conduc-
ta es muy diferente en ambos géneros: los
hombres, con mayores dificultades para
expresar el malestar, comentan sólo a una per-
sona (como media) su enfermedad, normal-
mente, a alguien del mismo sexo, y la respues-
ta del interlocutor suele ser de escaso apoyo.
Ésta es una de las razones por las que los hom-
bres consultan mucho menos que las mujeres.
Las mujeres, por el contrario, cuentan su
enfermedad a 4 personas (como media), tam-
bién del mismo sexo. Las mujeres tienden a
apoyarse más y suelen acompañar al paciente
a la visita. Esto contribuye a que las mujeres
consulten más al médico. La respuesta del
entorno puede ser muy variable, desde nor-
malizar el síntoma («no vale la pena que vayas
al médico, esto se te irá solo»), pasando por la
automedicación («tómate este medicamento
que a mí me fue bien») o la recomendación de
usar medicinas alternativas. Por todo esto, se
calcula que sólo el 25% de los individuos que
presentan síntomas consultan al médico
(García Campayo, 1999).
Validacion social
Como se ha comentado, en las sociedades
occidentales el médico es quien sanciona el
estatus de enfermo. Algunos pacientes no van
al médico para curarse, sino para que se reco-
nozca su estatus de enfermo. Los casos más
extremos serían la simulación (en la que hay
ganancia secundaria –típicamente ocurre en
individuos carcelarios–) o el síndrome de
Munchausen (donde la ganancia es primaria,
y necesita que se le reconozca como enfermo
porque es su forma de vida). Sin llegar a este
nivel, cualquier persona puede quedar seduci-
da por las ganancias secundarias de una enfer-
medad. Ésta es una de las razones por las que
se recomienda que las bajas laborales sean
breves, menos de 6 meses, por la tendencia de
los pacientes a adaptarse a los aspectos positi-
vos de este estatus.
Durante los milenios de existencia de la rela-
ción médico-paciente, los modelos que se han
ido estableciendo en dependencia de las épo-
cas y las culturas son diferentes. No debe per-
derse de vista que la medicina no deja de ser un
epifenómeno de la cultura, algo completamen-
te modelado por ella. Así, la medicina de las
sociedades asiáticas o indígenas americanas y
el modelo médico-paciente presente en ellas
nada tienen que ver con la medicina occidental
y su modelo de relación. Los principales mode-
los de relación médico-paciente son: paternalis-
ta, técnico, de camaradería y centrado en el
paciente (Borrell, 1989).
Modelo paternalista
Históricamente, el médico era un chaman, al-
guien con poderes sobrenaturales, que podía cu-
rar enfermedades que se consideraban castigo
divino. En este contexto, la relación entre quien
poseía el conocimiento y quien era ignorante y
frecuentemente estigmatizado por la enferme-
dad tenía que ser de tipo directivo y paternalis-
ta. El enfermo no sólo no sabía de la enferme-
dad sino que ni siquiera sabía lo que le conve-
nía, y era el médico quien tenía que decidir por
él (y el paciente daba por hecho que tenía que
ser así). Éste es el modelo que, con escasas
modificaciones, ha funcionado hasta mediados
del siglo XX. Su principal inconveniente es que
infantiliza al paciente y que el médico presenta
el riesgo del «furor terapéutico» (utilizar de forma
innecesaria tratamientos, por no aceptar que
algunas enfermedades no se pueden curar).
Modelo técnico
La progresiva tecnificación de la medicina,
acompañada del proceso de secularización
modelos de relación médico-paciente
02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 12
social, ha llevado al médico a convertirse en
un técnico especialista en el cuerpo, y a que la
sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de
que se podrá conseguir cualquier avance mé-
dico: desde la práctica desaparición de todas
las enfermedades (el éxito con las enfermeda-
des infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el
alargamiento de la esperanza de vida hasta lí-
mites inimaginables. Este modelo, cuyo máxi-
mo exponente es Estados Unidos, se basa en
las pruebas complementarias de alta tecnolo-
gía y en un elevado gasto sanitario. Por desgra-
cia, ha calado en muchos profesionales. El
principal inconveniente es que la relación que
se establece es fría y distante, y los pacientes
son tratados como objetos.
Modelo de camaradería
En el contexto de una sociedad cambiante,
donde los derechos individuales son salvaje-
mente exigidos, con escasa preocupación
por el interés social, y donde los valores tra-
dicionales han sucumbido, los roles persona-
les y profesionales son confusos. En este con-
texto, los médicos, inseguros ante la amenaza
de la judicialización de la profesión, insatisfe-
chos por su situación laboral, y conscientes
de que el modelo paternalista no se puede
mantener, adoptan este modelo. Aunque la
relación profesional-paciente aparenta ser
buena, el mayor problema es que la utilidad
terapéutica es escasa, ya que el paciente es
quien decide el tratamiento.
Modelo centrado
en el paciente
Es el que se recomienda desde la perspecti-
va de la comunicación. No considera que lo
más importante es el médico (como el mode-
lo paternalista), ni la enfermedad (como el
modelo técnico), ni la relación (como el mode-
lo de camaradería), sino el paciente. Esto impli-
ca que no se considera la enfermedad como
un ente abstracto, sino que se contextualiza en
el paciente específico, y que se da importancia
a la relación, suficientemente asertiva, para
que el paciente no salga perjudicado.
13Introducción a la entrevista clínica
En este capítulo se han revisado los con-
ceptos básicos de lo que es la entrevista clíni-
ca y de sus diferentes tipos. También se han
contemplado las bases sociológicas del pro-
ceso de enfermar, así como los procesos psi-
cológicos que se ponen en marcha cuando
un individuo experimenta un síntoma. Por
último, se han descrito los principales mode-
los de enfermedad, enfatizando sus caracte-
rísticas e inconvenientes.
conclusiones
02 habilidades 28/10/08 10:17 Página 13
14 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
3 Características
del entrevistador
Nadie hablaría mucho en sociedadsi comprendiese lo a menudo que se tergiversan sus palabras.
GOETHE. Las afinidades electivas (1809)
Una vez conocidos los aspectos generales de
la entrevista clínica, entramos ahora en definir
las características que debería tener un buen
entrevistador y que se resumen en la tabla 1.
Características superficiales
Cordialidad
Es la proximidad afectiva entre paciente y
profesional, el clima agradable que preside el
encuentro entre dos personas. También es
mandarle al otro el mensaje de que es bienve-
nido, de que estamos a gusto con él. La empa-
tía es más una condición interna (la supresión
de los prejuicios) que se demuestra en forma
de una conducta que no rechaza, mientras
que la calidez es sobre todo una cualidad que
se manifiesta externamente, en forma de una
conducta y expresión agradables. Básicamente,
la calidez se muestra de forma no verbal: cer-
canía al paciente (sin invadir su «espacio per-
sonal»), mirada directa y sonriente, postura
características que debe tener un entrevistador
Cuando se realizan estudios, en cualquier
país del mundo, cuando se pregunta a los pa-
cientes qué prefieren, si un médico experto en
su campo, pero serio y distante, o un profesio-
nal con conocimientos simplemente adecua-
dos pero comprensivo y buen comunicador,
la respuesta es mayoritariamente la misma: los
enfermos quieren un profesional que les
atienda, con el que puedan comunicarse y que
les escuche, antes que una eminencia científi-
ca. Sólo suele existir una excepción: la cirugía.
Si al paciente tienen que operarle, perdona
que el cirujano no presente tanta empatía si es
un profesional competente. En cualquier caso,
el mensaje es que los profesionales, aparte de
enfatizar los aspectos científicos y técnicos de
la profesión, debemos insistir también en los
temas comunicacionales. Pero ¿qué es lo que
convierte a un médico en un buen entrevista-
dor/comunicador?
introducción
03 habilidades 28/10/08 10:17 Página 14
corporal abierta y relajada, habla sosegada y
bien modulada, etc.
Respeto
Capacidad del entrevistador de mostrar al
individuo que su problema le atañe, que le
importa como persona. Implica que no va a
evaluar ni a enjuiciar al paciente, que no se
va a erigir en juez y darle lecciones morales
o de cualquier otro tipo. Un ejemplo es
cuando un paciente nos pide aprobación
por algo que ha hecho y teme que le juzgue-
mos: «Al final he tenido que llevar a mi
madre a la residencia porque no podía
hacerme cargo de ella, no sé lo que pensará
usted, doctor». Lógicamente, una respuesta
respetuosa implica no juzgar ni criticar, aun-
que tengamos otra forma de pensar: «Seguro
que ha hecho lo mejor».
Orden
La sistematización del proceso de entrevista
es imprescindible para asegurarse de que no
se deja de preguntar algo importante. Para
ello, aparte de una mayor o menor estructura-
ción del individuo como rasgo de personali-
dad (hay individuos que son más ordenados
que otros), la única manera de ser ordenado
es utilizar un modelo de entrevista semiestruc-
turada, como el que proponemos en este libro
y se recomienda desde los programas de
comunicación (Borrell, 1989). La flexibilidad
no sería contradictoria con el orden: cuando
existe una idea estructurada de lo que debe
hacerse, se puede ser suficientemente flexible
para adaptar ese orden a cada paciente espe-
cífico. La flexibilidad sin orden es, simplemen-
te, desorden. Nos permitirá modificar la
estructura o contenidos de la entrevista en
dependencia de los datos obtenidos.
Concreción
La mayoría de los pacientes presentan cier-
ta tendencia a la dispersión cuando se les
pregunta por la enfermedad. El profesional
necesita centrar continuamente al paciente
para no alargar excesivamente la consulta sin
ningún beneficio, ya que no nos da informa-
ción útil. Es necesario escuchar cierto tiempo
al paciente pero, cuando se confirma que se
dispersa, sin ser cortante, hay que conseguir
que vuelva al tema con frases como: «Esto
que me cuenta es muy interesante, pero
necesitaría saber con qué frecuencia tiene
ese dolor».
Características profundas
Empatía
Se define como la capacidad de ponerse
en la piel de alguien, de entender a la otra
persona desde sus circunstancias (García
Campayo et al., 1995; 1998). Debemos sus-
pender los pensamientos que juzgan y criti-
can al otro –en el fondo, son «a mí nunca me
ocurriría eso» o «nunca acabaría así»–. Sin
embargo, no basta con entender al otro si no
percibe que estamos intentando entenderle,
hay que mandarle el mensaje de que nos
ponemos en su lugar. Por lo tanto, la empatía
tendría dos movimientos:
1. Intentar entender los pensamientos y senti-mientos del otro. Hay mucha literatura
sobre técnicas y métodos para desarrollar
esta cualidad (García Campayo et al., 1995;
1998; 2008): desde leer obras literarias en
relación con la medicina y el sufrimiento
de la enfermedad hasta acompañar el pro-
ceso de enfermedad de los pacientes.
Seguramente, una de las formas más senci-
llas de ponerse en lugar del otro es pensar:
«Si yo hubiese tenido exactamente las mis-
mas circunstancias que esta persona, segu-
ro que estaría haciendo lo mismo».
2. Transmitirle que le entendemos. Esta fase
puede realizarse mediante comunicación
15Introducción a la entrevista clínica
Superficiales
• Cordialidad
• Respeto
• Orden/flexibilidad
• Concreción
Profundas
• Empatía
• Contención emocional
• Asertividad
Tabla 1. Principales cualidades
que debe poseer un buen entrevistador
De Borrell, 1989; García Campayo y Montón, 2001.
03 habilidades 28/10/08 10:17 Página 15
16 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Cada persona tiene tendencia a utilizar un
sistema de comunicación peculiar que
depende de la visión que tiene del mundo.
Este sistema es lo que en psicología se deno-
mina «estilos de comunicación interperso-
nal» y que dependen de nuestras característi-
cas de personalidad y de nuestras experien-
cias infantiles. Reflejan la opinión que tene-
mos de nosotros mismos (principalmente de
la autoestima), de los demás y del mundo en
general. No siempre utilizamos el mismo esti-
lo y puede que lo modifiquemos en depen-
dencia de la persona con la que nos comuni-
quemos (frecuentemente, según nuestra
posición de poder respecto a él). Pero, en
general, todos tenemos un estilo comunica-
cional básico que se manifiesta en situacio-
nes de estrés o de conflicto. La consulta no es
una excepción: nos comunicamos en la vida
diaria como nos solemos comunicar en la
consulta. La razón de que este estilo tienda a
repetirse se debe a que satisface nuestras
necesidades psicológicas profundas y permi-
te relacionarnos con la gente de una forma
en la que nos sentimos seguros. Hay cuatro
estilos básicos de comunicación interperso-
nal: pasivo, agresivo, manipulador y asertivo.
Sus características fundamentales se mues-
tran en las tablas 2 y 3.
Las características principales del estilo
comunicacional asertivo, que no existen en
los otros estilos, son: a) capacidad de escu-
char al otro; b) posibilidad de decir «no»,
cuando quiere decirlo, sin sentirse culpable,
la asertividad y la comunicación
verbal o no verbal. En general, solemos usar
la primera, mediante sonidos que demues-
tran que escuchamos y que estamos espe-
rando que continúe (p. ej., «ajá», «mmm»,
etc.) o mediante frases, en las que explícita-
mente le manifestamos que intentamos en-
tenderle (p. ej., «le comprendo», «le entien-
do», «por supuesto», etc.). Sin embargo,
cuando lo que nos cuenta es una situación
de extraordinario sufrimiento (la muerte de
un hijo, padecer una enfermedad terminal,
etc.) debemos ser lo suficientemente humil-
des como para reconocer que es práctica-
mente imposible ponerse en su lugar. Es
mejor que no usemos las frases anteriores,
porque podemos producir una respuesta
del tipo: «¿y usted qué sabe?, ¿se le ha muer-
to un hijo alguna vez?» o «¿acaso le han diag-
nosticado un cáncer terminal?». Es impor-
tante que si expresamos la empatía verbal-
mente quede claro que, aunque lo intenta-
mos, es imposible ponernos en su lugar (p.
ej., «me imagino que tiene que ser terrible
vivir una situación así»). Aunque, en general,
en estos casos se prefiere mostrar la empatía
mediante lenguaje no verbal (p. ej., tocando
al paciente en el hombro o en el brazo y
expresando nuestro sentimiento de pesar
con el rostro).
Contención emocional
En psicoanálisis, se define como contra-
transferencia los sentimientos que tiene el
profesional hacia el paciente. Como ser
humano que es, el médico no puede evitar
que ciertos pacientes le caigan bien (lo cual
es un problema, porque puede sobreprote-
gerlos u ofertarles un trato mejor del habi-
tual, lo que no sería justo con el resto de
pacientes), le resulten indiferentes o no le
gusten (la consecuencia suele ser que se le
trate de forma inadecuada). Se calcula que
hasta el 20-30% de los pacientes pueden pro-
ducirnos algún sentimiento negativo. No
podemos evitar estos sentimientos, pero la
profesionalidad nos obliga a que no interfie-
ran en el tratamiento de los enfermos. Por
ello, es necesario participar en grupos de
autoconocimiento para identificar qué tipos
de pacientes nos producen sentimientos
negativos y conocer cuál es la causa (García
Campayo et al., 1994).
Asertividad
Es una cualidad tan importante para el
entrevistador que requiere una sección espe-
cífica, ya que su desarrollo es clave para unas
habilidades de entrevista adecuadas.
03 habilidades 28/10/08 10:17 Página 16
y c) facilidad para dar y recibir críticas cons-
tructivamente.
La mayoría de las personas que poseen un
estilo asertivo no lo han aprendido en el
entorno familiar, sino que lo han desarrolla-
do a lo largo de los años como consecuencia
de un proceso de desarrollo personal. Los
fundamentos de la asertividad son:
• Una buena autoestima. Yo soy adecuado
como persona, aunque puedo equivocar-
me y actuar a veces de forma inadecuada.
Pero esto no afecta la apreciación global de
mi persona, sino que constituye sólo una
conducta aislada.
• Respeto mutuo. Yo soy importante y tengo
mis derechos. Los demás son importantes
y tienen sus derechos. Es necesario nego-
ciar y acercar posturas.
• No hay que buscar vencedores ni vencidos.Esta dicotomía produce sentimientos de
resentimiento a largo plazo e impide que el
estatus establecido se perpetúe. Las solu-
ciones que se adopten sólo se mantendrán
si todos salen ganando, aunque sea parcial-
mente, con las propuestas.
17Introducción a la entrevista clínica
Pasivo
• Postura: soy inferior a los demás
• Objetivo: evitar conflictos
• Consecuencias: incapacidad de expresar opinio-
nes, acepta la postura del otro o tiende a la huida
• Causa: entorno familiar autoritario o hipercrítico
• Reacción que produce: compasión inicial, indi-
ferencia posterior
Agresivo
• Postura: soy superior a los demás
• Objetivo: ganar a toda costa
• Consecuencia: incapaz de negociar. Expone
rudamente su opinión
• Causa: entorno familiar agresivo
• Reacción que produce: miedo, ganas de pelear, ira
Manipulador
• Postura: no se puede confiar en otros
• Objetivo: que nadie sepa lo que quiero
• Consecuencias: aparenta escuchar y negociar
pero manipula
• Causa: entorno familiar manipulador
• Reacción que produce: simpatía inicial pero
rechazo posterior
Asertivo
• Postura: soy igual que los otros. Se puede con-
fiar en los demás
• Objetivo: negociar con sinceridad, llegar a acuerdos
• Consecuencia: expresa sinceramente sus sentimien-
tos, escucha, espera que los otros hagan lo mismo
• Causa: generalmente, aprendizaje
• Reacción que produce: respeto
Tabla 2. Características psicológicas de los estilos de comunicación interpersonal
Pasivo
• Escucha al otro de forma no activa
• Es incapaz de decir que «no», por los sentimien-
tos de culpa
• No puede expresar críticas
• Cuando las recibe, su autoestima se hunde
Agresivo
• Nunca escucha al otro
• Siempre dice «no» de forma ruda
• Siempre expresa críticas no constructivas
• No acepta recibir críticas
Manipulador
• Aparenta que escucha
• Nunca dice «no» de forma abierta: pone excusas
• Critica de forma encubierta, no directa
• No acepta críticas, busca «chivos expiatorios»
Asertivo
• Escucha al otro
• Dice «no» cuando quiere decirlo, sin sentirse cul-
pable
• Critica de forma constructiva
• Recibe críticas constructivamente
Tabla 3. Características comunicacionales de los diferentes estilos
03 habilidades 28/10/08 10:17 Página 17
Los profesionales de la salud necesitan de-
sarrollar un agudo grado de vigilancia durante
la entrevista clínica para: a) estar atentos para
detectar pistas sutiles verbales y no verbales
que ayuden en el diagnóstico, y b) controlar
sus reacciones sin juzgar al paciente.
Es decir, los médicos y las enfermeras nece-
sitamos desarrollar la capacidad de introspec-
ción, que consiste en darse cuenta de los pen-
samientos y sentimientos que nos produce el
paciente y de cómo, a menudo, nuestra con-
ducta se ve afectada por ellos. No existen siste-
mas sencillos para desarrollar estas habilida-
des y actitudes, aunque se consideran impres-
cindibles (Epstein, 1999). Existen estudios pio-
neros en estudiantes de medicina que confir-
man que las técnicas de meditación (que de-
sarrollan el «estar presente») sirven para mejo-
rar el afrontamiento de estos profesionales
ante el estrés. Concretamente, se demuestra
que una práctica de 8 semanas de meditación,
a razón de unas 2-3 sesiones semanales de
30 minutos cada una, mejora los aspectos que
se resumen en la tabla 5.
Estos resultados han podido replicarse en
un grupo de estudiantes, incluso en el perío-
do de exámenes (Shapiro et al., 1998). Se
encontraron resultados similares en estudian-
tes de enfermería (García Campayo, 2008), en
los que 8 semanas de meditación consiguie-
ron reducir el estrés e incrementar la empatía
hacia el paciente. Especialmente interesante
fue el hecho de que «estar atento» disminuía la
tendencia a cargar con las emociones negati-
vas de otros (García Campayo, 2008).
Pero la mindfulness no sólo mejora el fun-
cionamiento y la calidad de vida del profesional
sa-nitario, sino que, en psicoterapeutas en for-
«Estar presente» en la formación del entrevistador
• Se puede elegir no ser asertivo. No hay que
mostrarse compulsivamente asertivos en
todas las situaciones; se puede renunciar al
derecho de ser asertivo por otros benefi-
cios (p. ej., mantener un puesto de trabajo,
la estabilidad de una pareja, etc.). Es impor-
tante saber que se está renunciando a serlo
y se asuma. Pero no se está obligado a ser
asertivo ni a sentirse culpable por no serlo.
Sobre estas bases, surge lo que se llaman
«derechos asertivos». Se encuentran en la
base de cualquier enfoque de tipo cognitivo
y se resumen en la tabla 4.
Muchos profesionales piensan que las
habilidades de comunicación implican que
hay que ceder a todo lo que nos pida el
paciente (estilo pasivo). Nada más lejano
de la realidad. La asertividad nos permite
mantener nuestra postura sin necesidad de
emplear técnicas propias del estilo agresivo
(p. ej., chillar, imponer, etc.), ni del manipu-
lador (p. ej., culpabilizar al paciente). La
asertividad, que es un estilo basado en una
buena autoestima, permite que cada vez
que tenemos algún problema en la consul-
ta (pacientes insatisfechos, discusiones,
errores menores, etc.), seamos capaces de
asumir nuestros errores o las criticas sin
plantearnos nuestra valía como profesiona-
les y analizando en qué aspectos podemos
aprender.
18 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
• Tengo derecho a cometer errores: es humano y
universal
• Tengo derecho a tener mis propios sentimientos
y opiniones, aunque los demás no estén de acuer-
do: proclamo mi independencia
• Tengo derecho a expresar dichos sentimientos
• Tengo derecho a negarme a una petición
• Tengo derecho a no justificarme ante los demás
• Tengo derecho a no seguir los consejos de los
demás
• Tengo derecho a pedir lo que deseo
Tabla 4. Derechos asertivos
03 habilidades 28/10/08 10:17 Página 18
mación, también el resultado de los pacientes en
as-pectos tanto evaluados por el profesional
(impre-sión clínica global) como medidos por el
propio paciente (ansiedad, somatización,
ira/hostilidad, fobias y obsesiones) (Grepmair
et al., 2007).
Este aspecto no es algo colateral en la
medicina: en Estados Unidos existen univer-
sidades, como la de Rochester, que ofrecen
de forma sistemática, tanto a estudiantes
como a residentes de cualquier especialidad,
un programa formativo específico sobre el
«estar atento», especialmente bien aceptado y
que ha demostrado que mejora múltiples
19Introducción a la entrevista clínica
• Reducción de la ansiedad estado y ansiedad ras-
go autocomunicadas
• Reducción del malestar psicológico general,
incluyendo depresión
• Aumento de los niveles de empatía global
• Incremento de las medidas de experiencia espi-
ritual
Tabla 5. Aspectos psicológicos mejorados
por el desarrollo del «estar atento»
en estudiantes de medicina
De Shapiro et al., 1998.
aspectos de la comunicación (Epstein, 1999).
Michel Balint hablaba del efecto terapéuti-
co del médico. Para que ocurra, es necesario
utilizar unas buenas habilidades de comuni-
cación. A su vez, esto requiere ciertas cualida-
des por parte del entrevistador, y nuestra
obligación como profesionales es desarro-
llarlas. Hemos resumido las principales cuali-
dades que debe mostrar el profesional focali-
zándonos en la asertividad, seguramente la
más importante de ellas. Por último, hemos
realizado una reflexión sobre la importancia
del «estar atento» (habilidad relacionada con
la meditación) para los profesionales y los
conclusiones
03 habilidades 28/10/08 10:17 Página 19
20 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
4 Preparación
para la entrevista
Rechazamos a algunas personas porque no las conocemos,y no las conocemos porque las rechazamos.
CHARLES CALEB COLTON. Lacon (1825)
La condición normal
del ser humano
es tener problemas
Los estudios sobre el tema afirman que cual-
quier ser humano, incluso en períodos esta-
bles, no especialmente estresantes de su vida,
tiene una media de 3-7 problemas de forma
continua (García Campayo et al., 2005).
Nosotros, aunque seamos profesionales de la
salud, es probable que tengamos ese mismo
número de problemas. En la tabla 1 se resume
la experiencia de un médico estándar en un
día cualquiera de consulta.
¿Quién no se reconocería alguna vez en una
situación similar? Como puede comprobarse,
son pequeños problemas y cada uno de ellos
aislado no es demasiado importante, pero,
cuando coinciden todos juntos (y esto puede
ser frecuente), el efecto aditivo resulta demo-
el origen del problema
La mayoría de los profesionales sanitarios tien-
de a empezar el período diario de entrevistas
clínicas directamente, sin ni siquiera una míni-
ma reflexión previa sobre por qué hacemos lo
que hacemos. Habitualmente, no intentamos
motivarnos previamente antes de empezar a
trabajar, lo cual no es extraño, ya que la mayo-
ría de los seres humanos tampoco dedican un
momento de su tiempo a preguntarse cuál es el
rumbo que ha tomado su vida y si, realmente,
se están cumpliendo sus objetivos vitales.
Nunca deberíamos perder de vista que nues-
tro objetivo básico como profesionales sanita-
rios es ayudar a la gente. Sin embargo, es difícil
desconectar de los problemas personales y
entrar directamente a ayudar a alguien sin un
mínimo período de preparación, sin pregun-
tarnos, de alguna forma, por nuestra función
como profesionales. En este capítulo preten-
demos dar algunas pautas para mejorar la
capacidad de iniciar la consulta (García Cam-
payo et al., 1994, 1995, 1998).
introducción
04 habilidades 28/10/08 10:18 Página 20
ledor. ¿Puede un profesional sanitario iniciar
una jornada de trabajo así, directamente? No
parece fácil.
El afrontamiento
de los problemas
Ante situaciones de estrés, como la que se ha
comentado anteriormente, o ante cualquier
otro problema, un aspecto importante es cómo
se gestiona ese estrés, lo que se denomina «ca-
pacidad de afrontamiento» (coping, en inglés).
La capacidad de afrontar las situaciones negati-
vas es muy diferente en cada persona y, en
general, está relacionada con la personalidad,
el aprendizaje familiar y la experiencia propia a
lo largo de la vida ante situaciones similares.
Existen dos formas de afrontar los problemas
(Lazarus y Folkman, 1984): por un lado, cen-
trándonos en intentar resolver el problema que
produce el estrés, en la situación negativa; por
otro, enfocando las respuestas del individuo.
En general, tienden a ser más eficaces las estra-
tegias que se centran en el problema, a menos
que éste sea irresoluble –los varones tienden
más a centrarse en el problema, mientras que
las mujeres muestran mayor tendencia a modi-
ficar las respuestas. En cada uno de los enfo-
ques se ha demostrado que existen respuestas
más adaptativas o eficaces (disminuyen el
estrés y aumentan el bienestar) y otras que son
menos resolutivas (cronifican el malestar).
Aunque hay importantes variaciones en la des-
cripción de las estrategias, dependiendo de
autores y de escuelas, se han resumido los prin-
cipales ejemplos de cada una en la tabla 2.
Así, algunos ejemplos de respuestas adapta-
tivas centradas en la respuesta son: a) todas las
que tienden a disminuir el estrés, como las téc-
nicas denominadas psicofísicas (relajación
meditación, yoga, taichí o similares); b) contar
el problema a familiares y amigos (no nece-
sariamente para resolverlo, sino para sentirse
escuchado y apoyado), y c) la utilización de
autoafirmaciones positivas que generen con-
fianza (del tipo de: «puedes superar esto»,
«todo pasará», «has sobrellevado cosas peores»,
etc.). Por el contrario, afrontamientos negati-
vos centrados en la respuesta serían: a) la cul-
pabilidad (siempre que algo sale mal, el ser
humano tiende a buscar culpables), dirigida
hacia uno mismo (más frecuente en indivi-
duos con rasgos neuróticos) o hacia los demás
(predomina en personas con rasgos más psi-
copáticos); b) el rumiado obsesivo del proble-
ma, que no busca generar soluciones sino
autocompadecerse para no tomar decisiones,
y c) el victimismo ante otros (se usa a los
demás para posicionarse en la vida como vícti-
ma y recibir la compasión y el afecto de ellos).
Respecto a las estrategias centradas en el
problema, las respuestas adaptativas serían:
a) intentar resolverlo (cuando se puede);
b) aceptarlo (en los casos en que su resolución
no sea posible), y c) recabar ayuda e informa-
ción de otras personas con el fin de resolverlo
21Preparación para la entrevista
Juan es un médico de familia de 40 años. Se
encuentra satisfecho con su trabajo y contento con
la plaza que tiene. En general, su vida es satisfacto-
ria y no tiene razones para quejarse. Hoy, sin
embargo, han coincidido varios temas:
1. Lleva varios días con dolor en una rodilla que ha
aparecido después de un partido de fútbol. No
es muy molesto, pero está empezando a durar
más de lo habitual. No quiere comentarlo con
algún colega, en parte porque no tiene ni tiem-
po de ir al médico y en parte porque le parece
exagerado hacerlo; pero le preocupa
2. Su mujer lleva varios días «algo rara». Le dice que
pasan poco tiempo juntos, que llevan una vida
muy rutinaria y que ya nada es como antes. Juan
sabe que es verdad, pero es un tema que ya han
hablado y tiene pocas soluciones. Cada vez que
aparece este problema, Juan intenta estar un
poco más afectuoso con su esposa unos días y el
tema «remite». Sin embargo, en este momento
tiene pocas ganas de hacer ese esfuerzo y su
mujer así se lo ha señalado
3. Hace varios días que no duerme bien, porque
uno de sus dos hijos, el menor, de 4 años, se
encuentra acatarrado y se ha despertado varios
días por la noche, teniendo que ir su esposa o él
a intentar dormirlo
4. Un compañero de trabajo le ha pedido hoy cam-
biar una guardia por motivos personales. A Juan
no le apetecía en absoluto, pero ha aceptado
porque se lleva bien con él –otras veces la peti-
ción ha sido suya y temía que el otro se enfada-
se si se negaba
Tabla 1. Un día cualquiera en la consulta
04 habilidades 28/10/08 10:18 Página 21
22 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
o de aceptarlo mejor. Por el contrario, son res-
puestas inadecuadas: a) la negación del pro-
blema (no querer hacerse consciente de que
existe); b) evitarlo (no nombrarlo y actuar como
si no existiese), y c) compensarse con otras
parcelas de la vida (p. ej., compensar con el tra-
bajo problemas familiares o sentimentales).
Es interesante conocer cuáles son nuestras
principales estrategias de afrontamiento, por-
que los seres humanos presentamos una fuer-
te tendencia a la repetición. Así, ante proble-
mas en el trabajo, con los compañeros o con
los pacientes, podemos descubrirnos culpabi-
lizando a otros profesionales o a la institución,
o practicando victimismo como si fuésemos
los chivos expiatorios del sistema, justificán-
donos así para trabajar peor. Dichas estrate-
gias no harán que nos sintamos mejor, sino
que seamos más desgraciados y presas más
fáciles del «quemado profesional» o burnout.
Modificar la forma de pensar
En la psiocoterapia cognitiva (Beck et al.,
1983), el concepto de «diálogo interno» es cla-
ve. Se entiende por tal el continuo mental, la
charla interna persistente que etiqueta nuestro
mundo y lo tamiza. Así, cuando se conduce, se
camina o se realiza cualquier acto rutinario,
puede observarse que somos incapaces de
estar centrados en la tarea, ya que múltiples
pensamientos intrascendentes movilizan la
atención como una hoja al viento. En el resto
de actividades que llevamos a cabo, por ejem-
plo, durante la actividad con el paciente, el diá-
logo interno también funciona ininterrumpi-
damente, juzgando al individuo o transmitien-
do mensajes negativos sobre nuestra actividad.
La mayoría de los pensamientos en los indivi-
duos sanos no pueden considerarse ni positivos
ni negativos, sino simple «ruido» neutro: planes
sobre lo que vamos a hacer, recuerdos del pasa-
do, canciones o frases aisladas, que mayoritaria-
mente no producen emociones identificables.
Sin embargo, la teoría cognitiva de las emo-
ciones (Beck et al., 1983) defiende que el ori-
gen de cualquier sentimiento es un pensa-
miento previo. Así, si se experimenta un sen-
timiento negativo es porque existe un pensa-
miento negativo que lo produce, e igual ocu-
rre con los sentimientos positivos. En la ta-
bla 3 se presenta un resumen de cómo funcio-
naria este proceso realizando lo que se deno-
mina en psicoterapia cognitiva un «registro de
pensamientos disfuncionales».
Centrados en la respuesta
Positivos
• Relajación, meditación, deporte
• Desahogarse con amigos o familiares
• Autoafirmaciones positivas
Negativos
• Culpabilidad (propia o ajena)
• Rumiado
• Victimismo ante otros
Centrados en el problema
Positivos
• Intentar resolverlo
• Buscar ayuda
• Aceptación
Negativos
• Evitación
• Negación
• Compensación
Tabla 2. Estrategias de afrontamiento ante el estrés
Hora y acción Pensamiento Sentimiento Consecuencia
9.00 (mirando la lista
de pacientes)
13.00 (visita a domicilio
injustificada)
Hoy va a ser un día
terrible
Abusan de mí
Ira, enfado
Tristeza, depresión
Discusión frecuente
con los pacientes
Pésima atención al
enfermo
Tabla 3. Registro de pensamientos disfuncionales
04 habilidades 28/10/08 10:18 Página 22
23Preparación para la entrevista
Hace años que impartimos cursos sobre
manejo del estrés y autoayuda para profesio-
nales sanitarios (García Campayo et al., 1994),
en los que analizamos cuáles son sus principa-
les pensamientos negativos e intentamos tra-
bajar sobre ellos con técnicas cognitivas.
Algunos de los pensamientos negativos que
más frecuentemente surgen en estas sesiones
son los que se resumen en la tabla 4.
Como se ve, existen pensamientos negati-
vos en relación con todos los componentes
del trabajo (pacientes, compañeros y direc-
ción), pero también en relación con uno
mismo, con su propia autoestima y con sus
objetivos. Son como una mancha de aceite
que empieza por lo externo (el trabajo y su
entorno) pero que acabará minando al propio
individuo.
los pensamientos negativos del personal sanitario
En relación con los pacientes
• «No son agradecidos, no valoran lo que hace-
mos por ellos»
• «Son enemigos, si pueden te buscan un problema»
En relación con los compañeros
• «No hay solidaridad, cada uno va a lo suyo»
• «Los compañeros que no dan golpe viven mejor,
porque no trabajan y cobran igual»
En relación con la institución
• «Los jefes/la dirección no se preocupan de lo
que hacemos»
• «No nos apoyan si tenemos algún problema con
los pacientes o nos denuncian»
En relación con uno mismo
• «Me equivoqué al estudiar medicina, no tenemos
ni reconocimiento ni compensación económica»
• «Me dejo la piel cada día para nada»
Tabla 4. Principales pensamientos negativos de los profesionales sanitarios
El «síndrome de estar quemado» en el traba-
jo o burnout es una respuesta al estrés laboral
crónico que aparece en los profesionales de
las organizaciones de servicios que trabajan
en contacto con los clientes o usuarios de la
organización, y cuyos síntomas más caracterís-
ticos son: pérdida de ilusión por el trabajo,
agotamiento físico y emocional, actitudes
negativas hacia los clientes de la organización
y, en determinados casos, sentimientos de
culpa (Gil Monte, 2005).
Sin embargo, a partir de los estudios de
Maslach y Jackson (1981, 1986), esta entidad
clínica, cuya individualidad semiológica algu-
nos todavía hoy cuestionan, adquirió verda-
dera importancia. Lo definieron como «un
síndrome de agotamiento emocional, des-
personalización y baja realización personal,
que puede ocurrir entre los individuos cuyo
trabajo implica atención o ayuda a personas»
(tabla 5).
Debido a esto último, el burnout aparece,
principalmente, en profesiones claramente
vocacionales y de servicio a otros, en las que
existe una alta implicación entre el sujeto que
presta el trabajo y el sujeto receptor de éste,
así como una expectativa de reciprocidad (es
decir, de sentir que los demás hacen por uno
lo mismo que uno hace por ellos). Algunos de
los principales factores de riesgo están relacio-
nados (Fuertes, 2004; García Campayo y De
Juan, 2006) con el idealismo –se comprueba
que a mayor idealismo al inicio de la vida labo-
ral, mayor riesgo de aparición del burnout y
el problema del quemado profesional o burnout
04 habilidades 28/10/08 10:18 Página 23
con la personalidad parecen ser más vulnera-
bles las personas que tienen acusados rasgos
de rigidez, inmadurez, inseguridad, inestabili-
dad emocional y necesidad de admiración
ajena.
La formación en habilidades de comunica-
ción y entrevista es una de las mejores formas
de prevenir este síndrome por varias razones:
a) aborda una de las principales fuentes de
satisfacción para el profesional, como es la
relación con el paciente; b) permite ajustar las
expectativas poco realistas sobre la profesión
con insistencia en la negociación, y c) facilita
la reflexión sobre ciertos aspectos de persona-
lidad ligados con el quemado (como la inse-
guridad, la inmadurez, la necesidad de admi-
ración, etc.).
Desconectar e iniciar
Antes de iniciar la consulta de un modo me-
cánico y atrapado por la inercia diaria, sería
recomendable parar un momento y reflexio-
nar sobre:
• Nuestro estado de ánimo:– ¿Cómo me encuentro de ánimo? (irritado,
ansioso, deprimido, tranquilo, preocupa-
do, cansado).
– ¿Cuál es la causa? Es importante identifi-
car el posible origen de nuestro malestar.
– Debo acabar esta parte con un compro-
miso de intentar, por profesionalidad, que
mis problemas no interfieran en mi traba-
jo y en mis pacientes.
• Nuestro objetivo en el trabajo: – ¿Cuál es el objetivo de mi trabajo?: ayudar
a la gente a aliviar su sufrimiento.
– ¿Cuáles son mis pensamientos negativos
en el trabajo? (habría que identificarlos
previamente).
– Los pacientes son mis enemigos: no es
cierto, la mayoría nos aprecian.
– Los pacientes son unos pesados: no es
cierto, buscan afecto. Muchos de los
hiperfrecuentadores han sufrido impor-
tantes carencias afectivas en su vida.
– Soy una víctima del sistema: yo elijo ser o
no ser víctima, porque nadie puede influir
sobre mi forma de pensar. Es una buena
excusa para no ser un buen profesional.
• Autocontrol: todos los días debiéramos
tener algún momento de interiorización de
nuestro estado. Los descansos para ir al
baño, o colocar la alarma del reloj cada cier-
to tiempo (cada 2 horas, p. ej.), podrían ser-
vir para realizar alguna maniobra recordato-
ria: varias respiraciones profundas, pregun-
tarnos si estamos cumpliendo con nuestro
objetivo (ayudar a la gente a aliviar su sufri-
miento) o preguntarnos cómo estamos (de
ánimo, de cansados, etc.), felicitándonos
por lo que hayamos hecho bien.
Este tipo de recursos es el recomendado
para controlar el estrés y mejorar el rendi-
miento, sobre todo en profesiones de tanto
estrés, como son las que exigen interacción
continuada con clientes/pacientes.
24 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
• Cansancio emocional: caracterizado por pérdi-
da progresiva de energía y fatiga, con dificultad
para mantener la actividad laboral
• Despersonalización: desarrollo de sentimientos,
actitudes y respuestas negativas, distantes y frías
hacia los demás, especialmente hacia los benefi-
ciarios del propio trabajo (p. ej., pacientes en el
caso de personal sanitario), acompañado de irri-
tabilidad y falta de motivación
• Falta de realización personal: supone respues-
tas negativas (p. ej., autocríticas y visión negati-
va) hacia sí mismo y hacia el trabajo
Tabla 5. Dimensiones características
del síndrome de burnout
Los profesionales sanitarios, como todos los
seres humanos, nos encontramos llenos de
problemas de forma continua, incluso en perío-
dos vitales estables o satisfactorios. Es clave
conclusiones
04 habilidades 28/10/08 10:18 Página 24
comprender cómo afrontamos los problemas
en la vida diaria, porque una inadecuada reso-
lución facilita el estrés crónico y el quemado
profesional. Hay una serie de pensamientos
negativos que son frecuentes entre los profe-
sionales de la salud, y su modificación y con-
trol constituyen una estrategia clave para la
salud psicológica del individuo. En este capí-
tulo realizamos una serie de recomendacio-
nes básicas para que el profesional pueda ini-
ciar su jornada laboral con un mínimo de con-
trol emocional.
25Preparación para la entrevista
04 habilidades 28/10/08 10:18 Página 25
26 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
5 Comunicación
no verbal
Cuando los ojos dicen una cosa y la lengua otra, un hombre sabio confía en lo primero.
EMERSON. La conducta de la vida (1860)
Knapp (1980) definió la comunicación no
verbal como la clase de episodios comunica-
tivos que trascienden la palabra hablada o
escrita. Los seres humanos nos comunica-
mos mediante los aspectos verbales y no ver-
bales del mensaje. Las principales caracterís-
ticas diferenciales entre ambos tipos de
comunicación se resumen en la tabla 1.
Los expertos (Mehrabian, 1972) consideran
que, pese a lo que podría suponerse, los com-
ponentes no verbales son más importantes que
los verbales, ya que transmiten entre el 65 y el
70% del total de la información. De hecho,
cuando existe contradicción entre la comunica-
ción verbal y la no verbal, el individuo tiende a
confiar más en la comunicación no verbal. Es
introducción
Comunicación verbal Comunicación no verbal
Supone el 30-50%
de la información
La más desarrollada
(humana)
No afectiva, sino
instrumental
(transmitimos
conceptos)
Consciente
Inequívoca
Supone el 65-70% de la
información
La más primitiva
(está en todo primate)
Afectiva (expresa lo
que sentimos por
nuestro interlocutor)
Inconsciente
Equívoca
Tabla 1. Características diferenciales
entre comunicación verbal y no verbal
• No puede interpretarse un gesto corporal aisla-
do y desconectado del lenguaje no verbal del
resto del cuerpo
• No puede entenderse el lenguaje no verbal
fuera del contexto del lenguaje verbal y del
entorno comunicativo global de las personas
que interactúan
• No pueden obviarse las diferencias culturales
que modifican las interpretaciones de los gestos
ni las características personales de cada interlo-
cutor al interpretar un mensaje no verbal
• En el caso concreto de la comunicación en el
campo sanitario, no deben omitirse las implica-
ciones en el lenguaje no verbal que producen
ciertas enfermedades y que no presentan signi-
ficado comunicacional: inexpresividad facial en
la depresión, alteraciones para lingüísticas en
enfermedades neurológicas o psiquiátricas, etc.
Tabla 2. Axiomas para entender la comunicación no verbal
05 habilidades 28/10/08 10:19 Página 26
Bajo el epígrafe de comunicación no ver-
bal, se incluyen aspectos tan heterogéneos
como el aspecto del individuo, sus gestos
faciales y corporales o las características de la
voz. En la tabla 3 se describen los principales
componentes de este tipo de comunicación
según la mayoría de los autores.
Iremos analizando, de forma resumida y
desde la perspectiva de la comunicación entre
profesionales sanitarios y pacientes, cada uno
de ellos. Dentro de la comunicación no verbal,
el desarrollo de estereotipos es un tema clave:
en cuanto vemos a una persona, y basándo-
nos sobre todo en los aspectos no verbales de
la comunicación, tendemos a realizar lo que
se denomina «estereotipar». Es decir, nos forja-
mos una opinión rápida, no suficientemente
basada en datos, de una persona. La sensación
de que alguien nos cae bien o mal se desarro-
lla en los primeros 5 minutos de la interacción,
y según nuestra experiencia previa con otras
personas con físicos y aspectos no verbales
similares. Por desgracia, como mostramos un
importante sesgo de atribución, una vez que
desarrollamos el estereotipo, solemos buscar
razones del comportamiento del individuo,
para seguir reforzando la imagen previa que
teníamos de la persona. Los estereotipos son
necesarios para el ser humano, porque, a par-
tir de características mínimas, realizamos una
interpretación amplia que nos protege –carac-
terísticas de marginalidad de un individuo nos
ponen sobre aviso de que podría existir ries-
go de algún tipo.
llamativo que profesionales de la dirección
humana, del marketing o de la política sean
expertos en comunicación no verbal, mientras
que los sanitarios apenas conocen este tema.
Evidentemente, la comunicación no verbal no
es un código secreto que, si se domina permite
entender los escondrijos de nuestro interlocu-
tor, como a veces se ha mitificado. En este sen-
tido, hay que conocer algunos axiomas para
entender la comunicación no verbal, que se
resumen en la tabla 2. Por el contrario, la comu-
nicación no verbal sí que permite realizar una
lectura completa del mensaje que se envía de
forma verbal.
27Comunicación no verbal
componentes de la comunicación no verbal. El problema de los estereotipos (Knapp, 1980; Davis, 1998)
• Paralingüística (características de la voz): se refiere
a la forma en que son dichas las palabras. Incluye
aspectos como el timbre, el tono, el volumen de
voz, el acento, las pausas silenciosas o rellenas con
contenido (p. ej., ¡ah!), las alteraciones en la fluidez
del lenguaje o el tartamudeo, la latencia de res-
puesta y la velocidad de vocalización (número de
palabras emitidas por unidad de tiempo)
• Proxémica: constituye el análisis de las caracte-
rísticas espaciales de la interacción social.
Estudia las distancias sociales que se adoptan en
diferentes entornos, cómo se marca y protege el
territorio personal, la elección de la postura sen-
tado o de pie y el ángulo en que se sitúa el cuer-
po al interaccionar con otras personas
• Cinésica: es el estudio del movimiento corporal.
Incluye el significado asociado a los movimien-
tos de las manos, de la cabeza, de las piernas o
de cualquier otra parte del organismo, así como
a las expresiones faciales, a la mirada o a la pos-
tura general del cuerpo
• Tactésica: se define como el estudio sistemático
del contacto corporal. Analiza qué partes del
cuerpo se utilizan para tocar a otras personas,
con qué frecuencia e intensidad, en qué contex-
to y con qué finalidad
• Aspecto general del individuo: se refiere al color
de la piel, forma y olor corporal, y al atractivo
físico general de la persona que habla
Tabla 3. Principales componentes de la comunicación no verbal
05 habilidades 28/10/08 10:19 Página 27
28 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Existen múltiples estudios que confirman
que el aspecto físico agraciado (la belleza, en
suma) de un individuo, le otorga importantes
ventajas cuando tiene que ser evaluado por
otra persona sobre cualquier tema. Así, en un
tribunal de justicia, es mucho más probable
que un acusado agraciado sea absuelto por un
jurado (García Campayo y Sanz, 1996), que un
alumno favorecido físicamente suela obtener
mejores notas y un enfermo bien parecido sea
mejor atendido por el profesional sanitario.
Los que nos dedicamos al trato con el pacien-
te debemos ser conscientes (para evitar aspec-
tos contratransferenciales) tanto de la tenden-
cia a estereotipar como de la influencia positi-
va o negativa que puede producirnos un
aspecto físico agradable o menos agraciado
del paciente.
Hay otros apartados del aspecto físico que
también pueden afectarnos: los individuos
obesos tienden a ser considerados como
agradables, con empatía o sociables, mien-
tras que los delgados son calificados como
introvertidos, tímidos o suspicaces. Junto a
esta interpretación mayoritaria en la pobla-
ción general, existirían aspectos específicos
de los prejuicios del profesional: por ejem-
plo, un profesional con rasgos anoréxicos
puede tender a «machacar» a un paciente
obeso por su mal cumplimiento de la dieta o
por su falta de ejercicio.
La vestimenta y los anejos de la piel (cabe-
llo, barba, bigote, uñas, etc.) son otras de las
características importantes del aspecto gene-
ral. Individuos que visten con traje y corbata,
asociado a pelo corto y ausencia de barba,
tienden a ser considerados, habitualmente,
como tradicionales, ordenados, meticulosos;
mientras que los que visten con chándal y
deportivas, y llevan cabello largo y barba de
algunos días, suelen ser etiquetados como
descuidados, poco convencionales o incluso
sucios. Alguien con tatuajes o piercing puede
ser considerado como marginal o con tras-
torno de personalidad, cuando no consumi-
dor de sustancias tóxicas.
aspecto general del individuo
El paralenguaje se define como las caracte-
rísticas físicas de la voz (tono, fluidez, acento,
musicalidad, etc.) que contribuyen a darle los
aspectos identificadores de cada individuo.
La información que transmite el paralengua-
je es tan contundente que sólo oyendo a
características de la voz (paralenguaje)
• Un tono vivaz, agudo, se asocia a personas extro-
vertidas y alegres
• Por el contrario, la monotonía se interpreta como
propia de personas introvertidas o reservadas
• Las voces débiles confieren un tono negativo
(sobre todo a los varones) como personas tími-
das o apocadas
• La guturalidad, sin embargo, se interpreta posi-
tivamente en los varones como profundidad,
mientras que en las mujeres se asocia a un bajo
nivel educativo
• Una voz rotunda, grave, en los varones da impre-
sión de fortaleza, mientras que en las mujeres se
interpreta como orgullo
• La nasalidad otorga una imagen negativa en
ambos sexos, aunque sin asociarse a característi-
cas específicas
Tabla 4. Principales estereotipos en relación con el paralenguaje
05 habilidades 28/10/08 10:19 Página 28
29Comunicación no verbal
alguien (sin verlo, p. ej., por teléfono) se
puede conocer el sexo, la edad aproximada,
el nivel cultural y algunos rasgos de su perso-
nalidad. La imagen que nos formamos de
cualquier persona (el estereotipo) depende
fundamentalmente de su aspecto físico y del
paralenguaje (tabla 4). Estas interpretaciones
no tienen por qué ser reales, pero reflejan los
estereotipos más arraigados en nuestro
entorno cultural.
Una forma básica de la proxémica en los
animales es la territorialidad, la necesidad de
acotar el territorio propio (diferenciándolo
del de los demás) mediante sistemas tan sen-
cillos como orinar en él. La proxémica es la
parte de la comunicación no verbal que trata
de las distancias entre los interlocutores. Se
habla del denominado «espacio burbuja»
como el mínimo espacio alrededor del indi-
viduo que se considera necesario para no
sentirse invadido o agredido. Lógicamente,
presenta variaciones interculturales: por
ejemplo, los latinos, mucho más acostumbra-
dos al contacto físico, necesitamos menos
espacio burbuja que los anglosajones u
orientales, en los que el contacto no es cultu-
ralmente aceptable. Pero, en general, los
espacios necesarios son los que se resumen
en la tabla 5. Es importante respetar estas dis-
tancias para evitar equívocos cuando pacien-
te y profesional son del mismo sexo, o para
impedir que surjan tensiones con pacientes
de rasgos paranoides.
Otros aspectos de la proxémica es la utiliza-
ción de la mesa: en España (y en otros paí-
ses) nos sentamos uno a cada lado con la
mesa entre ambos. Si la mesa es muy estre-
cha, la distancia entre médico y paciente es
menor y podemos sentirnos incómodos. En
países anglosajones es frecuente que no
estén enfrente, sino dispuestos en dos lados
contiguos. La mesa, por tanto, no está entre
ellos. Esta cercanía facilita la comunicación,
aunque puede producir cierta incomodidad
inicial al profesional. Otro aspecto es cómo
nos comunicamos con pacientes encamados
o sentados en sillas de ruedas. No debe
hacerse desde una posición erguida, sino
sentados a la misma altura que ellos. De lo
contrario, la asimetría en la comunicación
que experimentan, debido a la diferencia de
alturas y que produce una desagradable sen-
sación de inferioridad, hace que el paciente
pierda interés en comunicarse.
La tactésica es la ciencia del contacto físico
dentro de la comunicación verbal. Las reco-
mendaciones son similares a las que se han
resumido para la proxémica. Tocar al pacien-
te suele ser muy reconfortante para él cuan-
do se encuentra mal o ha recibido una noti-
cia muy negativa, pero hay que tener especial
cuidado en pacientes jóvenes, máxime si se
es de distinto sexo y, aún más, si el profesio-
nal es también joven. En general, los ancia-
nos son los mejores candidatos al contacto
físico con el profesional, porque lo aceptan
como una muestra de afecto. Las zonas don-
de realizar este contacto son las que no pre-
sentan ninguna connotación sexual: brazo,
hombro, espalda, etc.
proxémica y tactésica
• Distancia íntima: abarca desde los 15 a los 45 cm
entre los interlocutores. Las interacciones que
tienen lugar a esta distancia son: tener relacio-
nes sexuales, luchar y proteger o acariciar
• Distancia personal: entre 45 cm y 1,25 m, impli-
ca relaciones personales cercanas (como fami-
lia, amigos)
• Distancia social o profesional: se encuentra entre
1,25 y 3,5 m. Se emplea para interacciones con per-
sonas con los que no existe una relación íntima,
como las relaciones laborales o la comunicación
con clientes y pacientes
• Distancia pública: abarca más allá de los 3,5 m y
se utiliza para conferencias, charlas en público y
todas las situaciones en las que no se requiere
conocer a las personas a las que se habla
Tabla 5. Principios de proxémica
05 habilidades 28/10/08 10:19 Página 29
Durante la comunicación con el paciente,
éste puede adoptar una serie de posiciones
corporales. Normalmente, se componen de
la postura de varias partes del cuerpo.
Algunas de las más frecuentes y su significa-
do se resumen en la tabla 6.
Lógicamente, cada una de estas posturas
puede estar matizada por las circunstancias.
Así, el frío ambiental o el aburrimiento pue-
den producir una postura cerrada, y otras cir-
cunstancias puntuales pueden inducir cier-
tas posturas en algún momento. El lenguaje
no verbal siempre debe interpretarse en el
contexto de todo lo que le ocurre al paciente
y como un patrón de conducta estable, no
tanto ocasional.
30 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
cinésica: posición corporal (Knapp, 1980; Davis, 1998)
En la comunicación no verbal se describen
una serie de gestos con valor comunicativo
(tabla 7).
Los emblemas no suelen usarse en la activi-
dad profesional (es un lenguaje muy colo-
quial) y los reguladores son de utilización ha-
cinésica: gestos
• Reguladores: gestos o sonidos con los que se
regulan los turnos de palabra e indican el deseo
de iniciar o terminar una conversación (p. ej.,
movimientos de cabeza o de ojos)
• Ilustradores: con los que enfatizamos lo que
estamos diciendo. Movimiento de manos indi-
cando tamaños, alturas u otras características de
los objetos
• Emblemas: gestos estereotipados cuya significa-
ción viene determinada por el uso social y cultu-
ral (p. ej., la V de victoria para explicar un resul-
tado deportivo, el pulgar hacia arriba indicando
aprobado en un examen, etc.)
• Adaptadores: con ellos mitigamos el malestar o la an-
siedad. Aparecen cuando no estamos de acuerdo
con lo que escuchamos o, al hablar, cuando lo que
decimos no es lo que querríamos decir, pero tene-
mos que contenernos por alguna razón. La ansiedad
se concentra en alguna parte del cuerpo, como ve-
remos. Los adaptadores más frecuentes son: tocarse
los ojos (p. ej., quitarse legañas inexistentes), nariz
(hurgársela o rascársela), boca (tapársela, acariciar-
se los labios), oreja (rascársela), brazos (quitarse
pelusilla inexistente de ellos), manos (tabletear la
mesa con los dedos o el bolígrafo, ju-guetear con
objetos que se tienen en la mano), pies (moverlos
continuamente), garganta (carraspear)
Tabla 7. Principales gestos con valor comunicativo
Tabla 6. Principales posiciones corporales y su significado
• Cerrada: brazos cruzados, piernas entrecruza-
das, rostro tenso. El individuo no se encuentra
receptivo. Mejor no intentar convencerle de algo
o negociar en ese momento
• Abierta: brazos y piernas abiertas, rostro relaja-
do. Es un buen momento para negociar o con-
vencerle de algo. Es la ideal para comunicar
• Evasiva: no mantiene la mirada al interlocutor,
sino que mira al suelo, sentado al borde de la silla
como para irse, cerrado sobre sí mismo, como si se
protegiese. No está receptivo a ninguna informa-
ción, porque no acaba de fiarse del interlocutor
• Agresiva: facies tensa y contraída, mirada des-
afiante, tono de voz elevado, invade el espacio
burbuja. Normalmente, viene a quejarse o a exi-
gir, incluso puede ponerse agresivo
• Indiferente:no fija la mirada en el interlocutor, sino
que la dirige alrededor. Repanchingado en la silla,
brazos y piernas estirados. No le importa lo que
pasa en la consulta. Es frecuente en adolescentes
05 habilidades 28/10/08 10:19 Página 30
31Comunicación no verbal
Se han resumido los principales aspectos
de la comunicación no verbal que pueden
resultar útiles para los profesionales sanita-
rios, e intentado reflexionar también sobre la
imagen que damos los profesionales y el
impacto que ésta produce en los pacientes.
conclusiones
Lógicamente, aparte de usar la comunica-
ción no verbal para conocer y ayudar mejor
a los pacientes, también debería servirnos
para conocer qué imagen damos a los demás
y si realmente es la que queremos transmitir.
Los principales puntos serían los siguientes:
Entorno
Debe intentarse que tanto el filtro a la con-
sulta (la administración), como la sala de es-
pera o la propia consulta destile la imagen de
orden y limpieza. Obviamente, es diferente la
imagen general de una consulta privada (cáli-
da, adornada) frente a las impersonales y frías
del sistema público. No obstante, se debe-
ría intentar personalizar al máximo la consul-
ta como si fuese una extensión de nuestra
identidad.
Aspecto general
del profesional
La decisión de llevar bata, fonendoscopio,
etc. puede basarse tanto en la practicidad
como en la imagen de médico profesional
que otorga este hábito. Los psiquiatras tien-
den a no llevarla en muchos países e institu-
ciones, se supone que para aumentar la cer-
canía al paciente. La vestimenta da mucha
información, como, por ejemplo, la ropa con
manchas (de bolígrafo, de café, etc.), el olor a
sudor o a otros elementos de la práctica, etc.
Es importante que el profesional sanitario
reflexione sobre la imagen que está dando (a
veces es necesario preguntar a otras perso-
nas, porque a uno le resulta difícil tomar con-
ciencia), en si esa es la imagen que realmen-
te quiere transmitir y por qué, y si ha recibi-
do críticas de compañeros o pacientes por la
imagen que ofrece. Como ejemplo, un joven
residente que iba peinado a lo rastafari y con
una higiene escasa, que ejercía en un barrio
de población modesta, tradicional y de bajo
nivel cultural, se asombraba de que cierto
porcentaje de pacientes se cambiasen a otro
profesional cuando le conocían.
Modales
Pese a que se ha preconizado una postura
fría y distante desde escuelas como la psicoana-
lista, es importante la calidez, el dar la mano (si
es la primera vez que vemos al paciente) y una
sonrisa que personalice la relación.
entorno comunicativo y aspecto del profesional
bitual en cualquier conversación, por eso no
aportan mucha información en la entrevista
clínica. Los ilustradores son necesarios pero
en su justa medida: la ausencia total suele
deberse a sensación de inseguridad e inspira
poca confianza en el interlocutor, mientras
que el exceso se asocia a poca profesionali-
dad. Los adaptadores son los gestos más
importantes: deben estar prácticamente
ausentes en el profesional pero ser detectados
en el paciente, porque informan de que no
está de acuerdo con lo que dice el profesional.
05 habilidades 28/10/08 10:19 Página 31
Como resumen del capítulo, la tabla 8 facilita
la memorización de los principales elemen-
tos que debe tener en consideración un pro-
fesional de la salud.
Por último, la tabla 9 resume los indicado-
res no verbales de que un interlocutor no
está diciendo la verdad o está en desacuerdo
con lo que le decimos.
32 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Paralenguaje:
• Tono vivaz, no monótono
• Evitar la nasalidad
• En varones, se recomienda evitar tonos débiles y,
en mujeres, los tonos guturales y rotundos
Postura:
• Abierta (brazos y piernas abiertos, mirar al inter-
locutor, cara relajada)
• Evitar especialmente las manos debajo de la mesa
• Evitar la postura evasiva (sentado en el borde,
etc.), porque manda el mensaje de que quere-
mos acabar la entrevista
• Mantener la vista mirando al interlocutor
Gestos:
• Nivel medio (ni excesivos ni ausentes) de ilustra-
dores
• Ausencia de adaptadores
• Atención a los adaptadores de los pacientes
• Sintonía con el paciente (si llora o ríe, mostrar
una faz concordante)
• Mostrar calidez
Tabla 8. Recomendaciones para el profesional en la comunicación no verbal
• Evita mantener el contacto visual
• Utiliza menos ilustradores de los habituales
• Emplea un gran número de adaptadores al ha-
blar (éste es el aspecto más relevante)
• Presenta una gran tensión y rigidez corporal y
escasa expresividad facial. Tiene tendencia a tapar-
se parcialmente la cara, sobre todo la región de la
boca, con la mano
• El habla es lenta, con tendencia a presentar lap-
sus, carraspeo y tartamudeo
Tabla 9. Principales indicadores
de que nuestro interlocutor miente
o no está de acuerdo
05 habilidades 28/10/08 10:19 Página 32
6
Hemos visto hasta aquí el marco general
comunicativo y la interrelación entre los
mensajes verbales y los no verbales. En este
capítulo estudiaremos la primera de las dos
partes que la constituyen:
• Exploratoria: averiguar el motivo o moti-
vos de consulta, vaciar la información pre-
elaborada mediante apoyo narrativo, bús-
queda de los datos específicos necesarios
para tomar decisiones, acompañamiento a
la exploración física, técnicas instrumenta-
les (analítica, pruebas de imagen, etc.) o
pruebas psicológicas (test).
• Resolutiva: enunciar y explicar los proble-
mas encontrados, educar en nuevos hábi-
tos, reconvirtiendo, si fuera preciso, creen-
cias incorrectas, negociar con el paciente
la individualización de las medidas preven-
tivas, terapéuticas o diagnósticas propues-
tas, llegar a acuerdos y tomar precauciones
de cara al futuro.
33Parte exploratoria de la entrevista
introducción
Parte exploratoria
de la entrevista
La edad disminuye todo,menos la capacidad de entender a otros.
PLUTARCO. La educación de los niños (100 a. C.)
Hemos descrito anteriormente, entre los
tipos de entrevista existentes según su forma-
to, la entrevista semiestructurada. Consiste
en que el profesional tiene un guión con una
serie de tareas básicas que realizar en cada
fase de la consulta. Lógicamente, puede ser
flexible y modificar algunos aspectos, pero
hay un guión fundamental que le sirve de
guía. En la fase exploratoria de cualquier
entrevista, incluida la psiquiátrica, las tareas
que tendría que realizar se resumen en la
tabla 1.
la entrevista semiestructurada
06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 33
34 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Los primeros momentos de la entrevista
son cruciales para que el proceso se desarro-
lle adecuadamente. La clave, al principio, es
esperar, ser receptivo, observar al otro, escu-
char. Los puntos para tener en cuenta en los
primeros minutos se resumen en la tabla 2.
En estos primeros momentos, conviene no
seguir una serie de conductas que estropean la
relación. Las más frecuentes son las siguientes:
• No mirar al paciente.
• Mientras habla el enfermo, buscar datos en
la historia, mirar papeles o escribir en el
ordenador.
• Hablar en vez de escuchar o aplicar proto-
colos sistemáticamente.
• Permitir la existencia de distintos ruidos en
la comunicación (teléfono, otros pacientes
que hablan, gente que entra y sale, etc.).
empezar la entrevista: recibimiento cordial
Secuencia de técnicas, comentarios y ejemplos
1. Recibimiento cordial y pregunta abierta
«Dígame usted»
2. Delimitar consultas
Prevención del «ya que estoy aquí… míreme tal
problema»
3. Apoyo narrativo
Vaciado de la información preelaborada
Panorámica de quejas
Favorecer datos significativos espontáneos
4. Información específica
Secuencia correcta de técnicas
5. Actualización de problemas anteriores
Repasar con el paciente el estado de problemas
anteriores
6. Acompañamiento a la exploración física/testpsicológicos
Frases puente
Tabla 1. Fase exploratoria. Entrevista semiestructurada
De Borrell, 1989.
• Conocer al paciente: si se dispone de tiempo,
conviene leer previamente un resumen de la his-
toria; es la única forma de conocerle mejor. No
podemos mantener todos los datos en la memo-
ria, aunque sea un paciente habitual
• Cordialidad: saludar cordialmente al paciente y
a sus acompañantes, llamando al enfermo por
su nombre. Tratar de ser cordial, pero sin forzar.
Hay que ser natural
• Presentarse: presentarse (nombre y cargo), si el
paciente no lo conoce, y presentar a cualquier
alumno o colaborador que esté en la entrevista.
Hay que adecuar la presentación a la demanda
del paciente. Si éste tiene una demanda urgente,
se le atenderá en primer lugar
• Dar la mano: según el contexto cultural será
conveniente saludar dando la mano (en nuestro
entorno, es lo habitual). En otras situaciones,
puede bastar con una mirada, una sonrisa o una
invitación a sentarse
• Contacto ocular: concentrarse en mirar (recor-
damos que el contacto ocular es clave en comu-
nicación no verbal para inspirar confianza) y
atender sólo al paciente en el primer minuto de
entrevista. Si no hay más remedio que hacer
algo (apuntar alguna cosa en el ordenador,
etc.), se debe indicar y pedir permiso antes de
hacerlo
Tabla 2. Elementos clave en los primeros minutos de la entrevista
06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 34
35Parte exploratoria de la entrevista
Cuando vemos al enfermo en la consulta,
después de saludarlo y aplicar las técnicas que
hemos comentado en el apartado anterior, se
realiza una pregunta abierta como: «¿en qué
puedo ayudarle?» o «¿qué le ocurre?». El pacien-
te, en su concepto de enfermedad, empezará a
describir los síntomas que le ocurren, en el
orden y con la amplitud que considere necesa-
rio, aunque siempre modulado por nuestra
respuesta verbal y no verbal. Si adivina que
queremos que acabe o le interrumpimos, el
discurso se termina pronto, lógicamente. La
mayoría de los pacientes suelen invertir unos
2-3 minutos en contestar a esta pregunta. Si no
le interrumpimos, se sienten escuchados (lo
que favorecerá el ambiente de la entrevista) y
obtendremos información relevante. Sólo en
el caso de que la respuesta se alargue y, sobre
todo, la información que nos ofrezca sea re-
dundante o periférica, vale la pena interrum-
pir. Con un tono de empatía, concretaremos el
discurso diciendo: «Si no le importa, preferiría
que nos centrásemos en lo que le ocurre aho-
ra. ¿Puede describirme mejor…?».
Sin llegar a profundizar completamente en
la queja que presenta, se suele hacer lo que
se denomina «delimitar la consulta». Consiste
en acordar con el paciente lo que se va a
abordar en la entrevista. En atención prima-
ria es muy frecuente que el paciente inicial-
mente presente una queja (p. ej., dolor de
garganta), pero, cuando se ha resuelto ese
tema, utiliza la frase: «Ya que estoy aquí (los
ingleses dicen by the way), ¿por qué no me
mira también la tensión?». De esta forma, hay
que reiniciar toda la consulta para esta
segunda demanda. En psiquiatría no es tan
frecuente, pero puede ocurrir que el pacien-
te «ya que esta allí» consulte un segundo pro-
blema suyo o de algún familiar. Por eso, se
recomienda delimitar la consulta con una
frase del tipo: «Hoy nos vamos a centrar en
este sentimiento negativo que lleva experi-
mentando hace varias semanas, ¿le parece?».
centrar el discurso: pregunta abierta y delimitar la demanda
Existen diversas técnicas para la comunica-
ción en la entrevista que se describen en la
tabla 3.
Relato del paciente
Baja reactividad y silencio funcional
Son dos técnicas muy importantes. La baja
reactividad (espacio de tiempo que transcurre
desde que termina de hablar el paciente hasta
que empieza el profesional, y que se recomien-
da sea de 1-2 segundos) crea un clima fácil para
expresar todo lo que el paciente considere
importante. Los silencios funcionales son los
que intencionadamente señalan al paciente
Favorecen el relato del paciente
• Baja reactividad
• Silencio funcional
• Facilitación
• Empatía
Favorecen la clarificación de sentimientos o pensamientos
• Frases por repetición
• Clarificación
• Señalamiento
• Interpretación
Tabla 3. Técnicas que facilitan
el apoyo narrativo
De McWhinney, 1995.
técnicas para facilitar el apoyo narrativo
06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 35
que continúe y pueden acompañarse de algún
gesto de asentimiento o invitación a proseguir.
Tienen por efecto proporcionar un tiempo de
meditación al paciente, ayudar a su concentra-
ción o actuar como catalizador de determina-
das reacciones emocionales en el curso de la
entrevista. El principal error que hay que evitar
es usar silencios por vacilaciones, dudas o inse-
guridad del entrevistador, y que el silencio se
produzca con significados no deseados o no
adecuados (p. ej., cuando esconden cierta ten-
sión erótica entre paciente y profesional, o una
falta de orientación acerca de cómo enfocar el
problema del paciente).
Facilitación verbal o no verbal
Son frases («continúe, por favor», «le escucho»),
sonidos guturales o gestos (cabeceos) que ayu-
dan a iniciar o proseguir el relato sin indicar ni
sugerir contenidos. Todo ello acompañado de la
técnica especular que facilita al profesional estar
en sintonía con el discurso del paciente (demos-
trar sentimientos coherentes y no discordantes
con los que muestra el paciente). Los errores que
se deben evitar en esta técnica son: a) emplear
un silencio disfuncional (que desconcentra al
entrevistador o al paciente, sin que obedezca a
ninguna estrategia de enfoque), y b) facilita-
ción «cerrada» por una pregunta (p. ej., «siga,
siga... estaba usted bien del todo?», en cuyo caso
la facilitación carece de valor, pues orientamos
el sentido de la respuesta del paciente).
Empatía
Son gestos, frases, que expresan compren-
sión y solidaridad emocional sin prejuicios éti-
cos o ideológicos. La forma no verbal es tocar
levemente el brazo o el hombro del paciente,
mientras el gesto facial expresa apoyo y afecto.
La forma no verbal es estar en empatía no con
la situación sino con el sentimiento (p. ej., el
profesional puede estar en desacuerdo con el
aborto que ha realizado la paciente: no estamos
en empatía con la acción, sino con el senti-
miento; la frase sería: «Imagino que tiene que
ser muy difícil tomar una decisión así. Com-
prendo que lo esté pasando mal»).
La empatía es una técnica que debe formularse
de manera correcta para evitar que tenga efec-
to negativo, sobre todo en situaciones extremas
(p. ej., la muerte de un familiar, la pérdida de
miembros o de función). En estos casos, se
recomienda empatía no verbal. Si se hace ver-
bal, frases del tipo «entiendo cómo se siente», es
probable que produzcan respuestas del tipo
«usted qué sabrá…». La manera más correcta de
formular frases con empatía es «imagino, no lo
sé, que tiene que estar pasando por algo terri-
ble». El principal error suele ser considerar la
empatía como un juicio de valor (p. ej., «hiciste
lo que pudiste»). Tampoco deben ofertarse lo
que se denomina falsas seguridades: intentar
tranquilizar al paciente sin ninguna base sólida.
Sólo sirve para calmar la ansiedad del profesio-
nal, pero el enfermo percibe que lo que quere-
mos es pasar a otro tema (p. ej., «tranquila, segu-
ro que la operación irá bien y no pasará nada»).
Clasificación de sentimientos
o pensamientos
Frases por repetición
Es una técnica sencilla basada en la repeti-
ción de una palabra o frase que orienta la aten-
ción hacia un contenido concreto. Por ejemplo,
si un paciente que sufre de depresión cuenta
que mejora los fines de semana, puede decirse
«¿los fines de semana?», para indicarle que inte-
resa profundizar en ese aspecto del discurso.
No necesita de gran entrenamiento y es muy
útil para producir la reflexión sobre aspectos
de los que el paciente no se había percatado. Es
necesario no repetir estas frases con excesiva
frecuencia y formularlas con empatía y respeto
para evitar que puedan interpretarse como
burla o recriminación, tipo coletilla. El principal
error en este caso es utilizar lo que se denomi-
na antagonismo: repetir una palabra con acen-
to de incredulidad (p. ej., «¿seguro que mejora
de la depresión los fines de semana? No creo»).
Clarificación
Solicitar con expresión de extrañeza (con
empatía) o una pregunta que el paciente acla-
re algún término (p. ej., «¿qué entiende usted
por…?»). No debe abusarse de la clarificación
para no dar la impresión de interrogatorio.
Tampoco puede hacerse en un tono inade-
cuado, porque se convierte en una crítica
implícita (y, por consiguiente, antagonismo).
Señalamiento
O confrontation, en término anglosajón.
Técnica que muestra al paciente emociones o
conductas, profundizando en sus motivacio-
36 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 36
nes o evidenciando conflictos. Muestra discre-
pancias entre conductas verbales y no verba-
les o entre dos aspectos del discurso (p. ej.,
«afirma que se lleva bien con su madre pero
por la expresión de su cara no está tan claro…»
o «antes me ha dicho que le encanta su traba-
jo pero ahora me comenta que está deseando
cambiarse... ¿qué quiere decir?». Es una fórmu-
la muy potente que, bien empleada, ayuda al
paciente a esclarecer emociones o ideas.
Interpretación
Es como el señalamiento pero, además, el
profesional interpreta cuál es la causa de la
discrepancia (p. ej., «afirma que se lleva bien
con su madre, pero por la expresión de su
cara no está tan claro… creo que muchos de
sus problemas están producidos por la ambi-
valente relación que tiene con su madre». Es
una técnica que sólo debe usarse si se tiene
formación en psicoterapia y en ese contexto,
no en una entrevista clínica normal. El
paciente tiene que estar a punto de contactar
con esos sentimientos, porque si no rechaza-
rá la interpretación y su efecto será contra-
producente (aumentará las resistencias).
Tampoco debe usarse como antagonismo (p.
ej., «si usted fuera más comprensiva no ten-
dría tantos conflictos»).
37Parte exploratoria de la entrevista
La formación de los profesionales sanita-
rios es fundamentalmente biológica y eso
influye mucho en la manera en que se ense-
ña a elaborar las preguntas para obtener la
información clínica. La mayoría de las veces,
estas preguntas no obedecen a un proceso
abierto a una gran incertidumbre –como es
la realidad de la entrevista–, sino a la manera
en que el profesional se construye sus pro-
pias hipótesis y trata de corroborarlas me-
diante el interrogatorio. Por eso, la tendencia
habitual es elaborar preguntas que tengan
respuestas de «sí» o «no», para contrastar las
hipótesis preelaboradas. Las preguntas cerra-
das tienen el inconveniente de que facilitan
en demasía la respuesta y pueden contestar-
se sin ningún esfuerzo para pensarlas, o sim-
plemente diciendo lo que creen que el profe-
técnicas para obtener información específica
1. Preguntas abiertas: obligan al paciente a res-
ponder con una frase entera y que no encierra
en sí misma sugerencias (p. ej., «¿cómo se sien-
te?, ¿cómo son esas crisis?». Uno de los principa-
les errores que se debe evitar es añadir coletillas
finales (p. ej., «¿cómo se siente?, ¿triste?»), con lo
cual la convertimos en una pregunta cerrada
2. Menú de sugerencias: son preguntas que encie-
rran en su formulación un mínimo de 2 (a veces,
3 o más) sugerencias. Por ejemplo, «los proble-
mas de sueño que tiene, ¿en qué consisten: le
cuesta conciliar el sueño, se despierta a media
noche o se despierta pronto por la mañana?».
Los errores que se deben evitar son: a) hacer
una única sugerencia, ya sea porque el paciente
nos interrumpe o porque no se nos ocurren más
(p. ej., «era como una punzada o...?»). Siempre es
posible la coletilla «o todo lo contrario», coletilla
que evita este error, y b) formular menús de
sugerencias que en sí mismos contengan la res-
puesta que esperamos del paciente y no las que
no nos interesen (p. ej., «este bajo ánimo, ¿lo
tiene desde hace días, semanas?», con lo cual
excluimos largos periodos de tiempo)
3. Preguntas cerradas: pueden ser respondidas
con un monosílabo (p. ej., «¿le ocurre más por
las mañanas?», «¿ha perdido el apetito?»). Los
errores que se deben evitar son: a) basar el exa-
men verbal sólo en este tipo de preguntas, por-
que se pierde mucha información (deben com-
plementarse con técnicas de apoyo narrativo y
siempre después de probar preguntas abiertas y
menús de sugerencias), y b) evitar concatenacio-
nes, varias preguntas cerradas encadenadas y
rápidamente contestadas por el paciente en la
dirección que el entrevistador le sugiere (p. ej.,
«¿tiene dificultades para dormir? y «poco apetito
y algo de pérdida de peso, ¿verdad?»)
Tabla 4. Proceso de preguntas recomendado para obtener información
06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 37
38 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Hay dos técnicas que deben evitarse en esta
fase de la entrevista clínica, porque alteran
mucho la relación médico-paciente. Aunque ya
las hemos comentado superficialmente, vale la
pena detenerse algo más en ellas.
• Antagonismo: conducta verbal o no verbal
que opone, critica, o culpabiliza la conducta
o emociones del paciente. Es muy frecuente
en la relación asistencial, sobre todo bajo la
forma de culpabilidades, cuando el paciente
no hace lo que le recomendamos (p. ej., «si
no toma el tratamiento va a estar peor de la
depresión, usted sabrá lo que hace, yo ya le
he avisado»). Debilita la relación asistencial y
favorece el mal cumplimiento de los trata-
mientos. Si tenemos que criticar la conducta
de un paciente (y a veces puede ser conve-
niente), es preferible hacerlo en la fase reso-
lutiva, una vez explorado, y hacerlo con
empatía, no culpabilizando, para evitar ses-
gos y actitudes poco colaboradoras (p. ej.,
«veo que no ha mejorado nada de la depre-
sión. Por otra parte, ya me ha dicho que no
toma el tratamiento. Yo creo que no va a
poder mejorar si no toma un antidepresivo.
Usted tiene que elegir entre continuar así o
seguir el tratamiento»).
• Seguridades prematuras: son respuestas
tranquilizadoras, ofertadas de forma prema-
tura, sin ninguna base científica («todo se
solucionará», «ya verá como irá bien»). Es una
respuesta utilizada por el entrevistador para
no tener que profundizar en las emociones
del paciente y equivale a un rechazo educa-
do, ya que sólo tranquilizan al profesional,
no al paciente. Lo recomendable es usar la
empatía («entiendo que lo está pasando mal
en estos momentos previos a la operación»)
o comunicar con rigor: «le he informado de
los porcentajes de riesgo de esta operación.
Con todo, yo creo que el coste-beneficio
hace que sea recomendable operarse, aun-
que usted es quien decide».
Independientemente de las técnicas, hay
una serie de conductas que no son recomen-
dables en la fase exploratoria (tabla 5).
errores en la parte exploratoria de la entrevista(Neighbour, 1998; Borrell, 1989)
• No saludar. Darle un recibimiento impersonal
• Dar por sobreentendido el motivo de la consulta
(p. ej., «¿viene por la depresión, no?»
• No dejar hablar al paciente, con interrupciones
y excesiva dirección (lo que se denomina «alto
control» del profesional)
• Preguntar demasiado y excesivamente rápido,
sin aprovechar la propia elaboración realizada
por el paciente. La información así obtenida es
menos relevante
• Conducir de tal manera la entrevista que obten-
gamos los materiales que deseábamos obtener,
pero no los más adecuados ni los más relevantes
a efectos del cuidado del paciente. Este sesgo de
la entrevista, generalmente inconsciente, hacia
lo que el profesional está buscando es una de las
principales fuentes de error médico
• Entremezclar la exploración de los problemas del
paciente con recomendaciones o ins-trucciones
propias del final de la entrevista
Tabla 5. Errores habituales en la fase exploratoria
sional desea oír. Además, impiden que se
emitan matices. Por ejemplo, un paciente a
quien se le pregunta «¿está triste?» puede res-
ponder simplemente «no», aunque se tengan
sensaciones diferentes a lo normal pero que
no sean realmente tristeza. En general, se
recomienda seguir el proceso que se resume
en la tabla 4.
06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 38
39Parte exploratoria de la entrevista
Los momentos iniciales de la entrevista son
cruciales para su desarrollo. Para entrar en
empatía con el paciente y realizar una entre-
vista adecuada, se recomienda dejar hablar
primero al enfermo, estar atento a lo que no
se dice y atender los signos no verbales de
aprobación. Cuando se sepa todo lo que el
paciente quiere, hay que tratar de negociar
los contenidos de la consulta, dejando opor-
tunidad para abordar en otro momento los
asuntos que queden pendientes. Las técnicas
de apoyo narrativo pueden ser útiles para
facilitar el relato del paciente o para favore-
cer la elaboración de percepciones, emocio-
nes o ideas. La información específica se
obtiene de forma más fiable siguiendo un
proceso desde preguntas abiertas a pregun-
tas cerradas, basándose en la máxima de que
cuanto más tenga que pensar la respuesta el
paciente, más fiable será ésta.
conclusiones
06 habilidades 28/10/08 10:20 Página 39
40 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
7 Parte informativa
de la entrevista
Una idea no pasa de una persona a otra sin cambios.
MIGUEL DE UNAMUNO. El sentido trágico de la vida (1913)
En esta fase, llega el turno de informar al
paciente sobre su enfermedad y su trata-
miento. Entonces surgen las preguntas: «¿seré
capaz de transmitir todo lo que quiero decir?,
¿me entenderá el paciente?, ¿cumplirá los cui-
dados?». Estas cuestiones suponen habitual-
mente un reto para los profesionales de la
salud, puesto que de ellas dependen muchas
veces los éxitos o los fracasos. Según los pro-
pios profesionales, el 25% de las consultas
habituales presentan importantes problemas
de comunicación, y de los pacientes que acu-
den a ellas para recibir consejo, sólo entre un
tercio y la mitad de ellos lo seguirán (Borrell,
1989). Esto obliga a una profunda reflexión
acerca de las habilidades para informar, ya
que se puede tener una actuación técnica-
mente perfecta y que todo se arruine por no
saber comunicarlo.
La parte resolutiva de la entrevista se inicia
cuando el entrevistador se ha formado una
idea de lo que le pasa al paciente o de la con-
ducta más adecuada para llegar a un diagnós-
tico o al tratamiento de sus problemas. Debe
tenerse en cuenta que informar no es lo
mismo que educar, y no porque se le expli-
que un tratamiento o se den unos consejos a
un paciente, lo tendrá que cumplir a rajatabla
sólo por el simple hecho de que «yo soy el
que sé y mis enfermos tienen que hacer lo
que yo les digo». Hay que saber que la educa-
ción es un proceso más complejo en el que la
imitación, la identificación y la persuasión
tienen tanto o más valor que la simple infor-
mación en la consecución de cambios salu-
dables en el estilo de vida. En la tabla 1 se
resumen algunas de las consideraciones más
importantes respecto a la diferencia entre
introducción
• Una correcta información no garantiza una con-
ducta saludable
• Una persona no modifica sus hábitos de vida
simplemente porque se le informe de que son
tóxicos o perjudiciales
• Una persona que no hace caso a las recomenda-
ciones no significa que no las haya comprendi-
do o que esté mal informada
• Muchas personas a las que se ha informado
correctamente declararán que no han recibido
ninguna información sobre su enfermedad
• Hay una tendencia a dar menos información a
las personas de bajo nivel socioeconómico o
ancianos, porque no suelen mostrar desacuer-
dos con los profesionales
Tabla 1. Aspectos que se deben tener
en cuenta al informar al paciente
07 habilidades 28/10/08 10:20 Página 40
Después de la exploración, ya sea física,
psicopatológica o ambas, el paciente espera-
rá explicaciones sobre su estado y las reco-
mendaciones pertinentes. Una estrategia que
suele dar buenos resultados es mostrar la
lista de problemas y explicarle cuál es el pro-
ceso de mayor importancia en la actualidad
(p. ej., «Luis, estos son sus problemas de
salud. El problema del alcohol va bastante
bien y deberá seguir con el mismo tratamien-
to; pero, últimamente, parece que está apare-
ciendo una depresión, por lo que tendremos
que ver cómo la solucionamos»).
Lo primero es enumerar los problemas de
salud detectados (p. ej., «usted tiene dos pro-
blemas: uno son las crisis de angustia que le
ocurren semanalmente y otro es la preocupa-
ción constante por las enfermedades, que le
obliga a ir continuamente a su médico para
que le tranquilice»). La enunciación simple-
mente supone informar al paciente de los
contenidos que se van a tratar. El objetivo
debe ser colocar al interlocutor en un estado
de receptividad más favorable, indicarle en
qué sentido tiene que orientar su atención y
memoria.
educación y simple información, que es lo
que hacemos en la consulta. En cualquier
caso, una buena información, que se conse-
guirá interactuando con el paciente y mane-
jando unas sencillas técnicas, permitirá obte-
ner más éxitos y una mayor satisfacción por
parte del paciente y, por supuesto, del profe-
sional.
41Parte informativa de la entrevista
enunciar los problemas
¿Cómo se informa? La información debe
tener unas características formales, que des-
cribiremos a continuación, que la hagan
comprensible y entretenida, es decir, que
mantenga la atención. Pero hay que saber
que la atención y la memoria siguen unasleyes: no se tiene la misma atención en todos
los momentos del discurso. La atención
máxima, en cualquier charla o en la entrevis-
ta, ocurre al principio (lo que se menciona
en primer lugar es más recordado), al final
(pensamos que se va a resumir lo más impor-
tante), o en cualquier momento a lo largo de
la charla en que cambia el tono, el volumen o
la modulación de la voz (volvemos a «reco-
nectarnos» porque disminuye la atención a
los pocos minutos). Y, por otro lado, presen-tan aspectos emocionales: se recuerda más lo
que establece relación con conocimientos
• Un paciente (incluso con elevado nivel cultu-
ral) se entera de alrededor del 40% de lo que
pasa en la consulta (debido a la ansiedad y al
entorno)
• Esto implica que sólo puede asimilar 2 o 3 con-
ceptos en una entrevista
• Los conceptos que deben priorizarse son el diag-
nóstico, el tratamiento y cómo contactar/quedar
con el profesional
• El profesional sólo se entera del 60% de lo que
ocurre en la consulta (también está limitado por
el cansancio, etc.). La conclusión es que hay que
apuntar en la historia clínica todo lo que se hace,
la memoria no es fiable
Tabla 2. Conceptos base al dar informa-
ción a los pacientes
De Borrell, 1989.
técnicas informativas (Torío y García Tirado, 1997; I y II)
07 habilidades 28/10/08 10:20 Página 41
42 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
previos que pueda tener el individuo sobre
la materia concreta de la que informamos
(por eso suelen enterarse más las personas
con mayor nivel cultural) y, también, lo que
se entiende como verdaderamente impor-
tante para nuestra salud.
Por otra parte, debemos ser conscientes de
que el paciente está en una situación de ansie-
dad por su salud que interfiere con su atención
y su memoria –por eso muchas personas vie-
nen con acompañantes, que se enteran mejor
porque no se encuentran tan afectados psicoló-
gicamente–. En la tabla 2 se resumen algunos
conceptos base que se deben tener en cuenta a
la hora de dar información a los pacientes.
A continuación se describen una serie de
técnicas que ayudan a este cometido, puesto
que los errores en esta fase suele llevar a que
los pacientes no sepan lo que les pasa o no
cumplan las recomendaciones.
1. Limitar la cantidad de información. El pa-
ciente, como se ha comentado, tiene una
capacidad de asimilación limitada. Es nece-
sario resumir la información importante, eli-
minar lo que sea superfluo (los residentes y
los profesionales con pocos años de expe-
riencia tienden a «inundar» de datos a los
pacientes). Respecto a la información, de-
ben utilizarse frases cortas y con pausas, para
dar tiempo a su asimilación.
2. Emplear una dicción clara y entonada. Igual
que a los médicos se nos entiende poco la
letra, porque escribimos mucho, tampoco se
nos entiende mucho la voz, porque habla-
mos mucho. Debe emplearse una dicción
que permita comprender las palabras sin
esfuerzo. Por las prisas habituales con las que
se trabaja, se quiere decir todo lo más rápida-
mente posible y ocurre que el profesional lo
entiende perfectamente pero el paciente no.
Es importante entonar, porque así la voz pre-
senta cierta musicalidad y atrae la atención;
en cambio, una voz monótona predispone a
la pérdida de atención en el receptor.
3. Evitar o traducir términos técnicos. Los pa-
cientes no tienen por qué entender pala-
bras que son específicas del argot profesio-
nal y que, por su complejidad, permiten
«quedar muy bien», pero el paciente no ten-
drá ni la menor idea de lo que se le está
diciendo. Por ello, hay que «traducir» al len-
guaje popular, aunque se enuncie de forma
técnica (porque está escrito en el informe o
anteriormente se le haya informado así). Por
ejemplo: «Tiene usted manías, lo que nos-
otros llamamos un trastorno obsesivo-com-
pulsivo» (o viceversa).
4. Emplear vocabulario neutro. Consiste en
emplear palabras de bajo contenido emo-
cional, es decir, que no asusten al paciente;
evitar las palabras que pueden producir
ansiedad, bloquear al paciente o hacer que
nos enzarcemos en discusiones intermina-
bles sobre si es o no es tal cosa (tabla 3).
5. Complemento visual. Consiste en añadir a
la verbal información de tipo visual. Es
decir, se pueden utilizar dibujos para expli-
car las bases de una enfermedad (dibujar
características formales de los mensajes informativos (Castro y Quesada, 1996)
NeutroAlto contenido
emocional
Enfermedad mental
Psicosis
Consumo excesivo de alcohol
Uso de sustancias
Estrés
Permanente
Requiere tratamiento a largo plazo
Tumor
Anticuerpos
Locura
Esquizofrenia
Alcoholismo
Drogadicción/
toxicomanía
Depresión
Crónico
Incurable
Cáncer
SIDA
Tabla 3. Ejemplos de vocabulario neutro y
con alto contenido emocional en psiquiatría
07 habilidades 28/10/08 10:20 Página 42
43Parte informativa de la entrevista
En esta fase de la entrevista pueden produ-
cirse numerosos errores. A continuación
(tabla 4) se resumen los que se presentan
como más frecuencia.
errores frecuentes en la fase informativa
1. Categorización explicita. Consiste en nom-
brar al paciente cuando le vamos a decir
algo importante, como el diagnóstico o el
tratamiento, para que aumente la atención.
Por ejemplo: «María, a continuación le voy
a decir cuál es el tratamiento que creo que
debemos seguir. Yo le recomendaría que
tomase una pastilla al día, en la comida, de
este antidepresivo».
2. Racionalidad. Está demostrado que cuanto
más saben los pacientes sobre cómo actúan
los medicamentos más aumenta la adhe-
rencia a las medidas terapéuticas y más se
incrementan los niveles de satisfacción con
la atención recibida. Algunos profesionales
piensan que por mucho que se le explique
el mecanismo de acción de los fármacos,
los pacientes no lo entenderán. Como
hemos dicho, debe intentarse emplear un
lenguaje neutro y de bajo contenido emo-
cional, por ejempo, «un ejercicio, como an-
dar o ir en bicicleta 30 minutos al día, 2 o
3 veces por semana, activa todo el cuerpo y
también la actividad cerebral, y se ha
demostrado que ayuda en las depresiones
leves como la suya».
3. Ejemplificación. Consiste en dar una infor-
mación mediante un ejemplo de fácil com-
prensión. Así, «el tabaco le perjudica los bron-
quios: es igual que el hollín acumulado en
una chimenea que va ensuciando las paredes
y no permite que entre y salga aire adecuada-
mente. ¿Ha pensado en dejar de fumar?».
4. Personalización. Consiste en utilizar ruti-
nas diarias para relacionarlas con cambios
terapéuticos prescritos. Se trata de adaptar
las recomendaciones a la realidad del indi-
viduo, no hacerlas de forma abstracta:
«¿Cuándo cena usted? Pues entonces será
cuando tome estos comprimidos».
5. Bidireccionalidad. Consiste en permitir que
los pacientes no sean meros receptores, sino
que se les deje participar, interrumpiendo y
opinando en cualquier momento. Es muy
útil para averiguar los conocimientos y las
creencias previas sobre su enfermedad y las
expectativas que pudiera tener de los cuida-
dos y tratamiento. Suelen usarse frases del
tipo: «¿conocía usted esta enfermedad?, ¿cono-
ce a alguien que la tenga?, ¿sabe algo de este
medicamento?, ¿lo ha tomado alguna vez?, ¿le
ha sentado bien?», etc. La bidireccionalidad
real es difícil de conseguir. No basta con pre-
guntar al paciente si sigue la información y la
comprende. Implica crear un clima de con-
fianza que también es un estado de percep-
ción: hay que estar atentos a las dudas del
paciente y estimularle para que las exprese.
6. Comprobar la asimilación. Está emparenta-
da con la bidireccionalidad. Consiste en ase-
gurarse de que el paciente lo ha entendido
todo, sobre todo en ancianos o personas
que sospechemos que pueden tener pro-
blemas en este sentido. Se usarán frases del
tipo: «¿Lo ha entendido bien? ¿Quiere repe-
tirme cada cuanto se lo tiene que tomar?».
características conceptuales de la información(Castro y Quesada, 1996)
un cerebro para señalar la alteración de
neurotransmisores en la depresión) o la
evolución de una determinada variable
(depresión, ansiedad, etc.).
07 habilidades 28/10/08 10:21 Página 43
44 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
• Dar información sobre diagnóstico o tratamiento
antes de haber terminado toda la exploración
• Mezclar información y exploración a la vez sin
hacer una separación total
• Cuando se da la información y se tiene más de un
problema, mezclar la información de ambos
• Dar gran cantidad de información, generalmente
inútil
• Voz monótona o inaudible, poco modulada
• Emplear términos técnicos o de gran contenido
emocional
• Impedir que el paciente haga preguntas
• No ejemplificar, personalizar ni racionalizar los tra-
tamientos
Tabla 4. Principales errores en la fase informativa
Niños
A partir de los 5 años, el niño puede expresar
sus emociones. También, hasta cierto punto, es-
tán preparados para participar en su proceso te-
rapéutico, pese a lo cual, los profesionales acos-
tumbran a ignorarles. Aunque no se puede olvi-
dar la colaboración de los padres, siempre hay
que intentar dar la oportunidad a los menores:
• Conviene utilizar la misma tonalidad de
voz y la manera habitual de hablar, pese a
que la tendencia suele ser a cambiar el
tono pensando que van a entender mejor.
Lo que sí se debe hacer es usar la empatía
adaptada a su edad con frases del tipo
«vaya juguete más chulo tienes». Estas
expresiones intentan romper el hielo.
• Las sesiones informativas deben ser cortas
e intensas, y procurar no repetir pensando
que no han entendido.
• Hay que tener especial cuidado con todos
los mensajes que puedan repercutir en su
autoimagen, sobre todo al mencionarle
complicaciones o secuelas de su situación.
Adolescentes
Se recomienda orientar mejor que aconse-
jar. La entrevista con adolescentes suele
requerir más tiempo de lo habitual. Las reco-
mendaciones son:
• A los adolescentes no suelen preocuparles
los efectos a largo plazo (p. ej., en el caso de
recomendaciones preventivas), por lo que
hay que insistir en los efectos a corto plazo.
• La negociación acerca de qué información se
compartirá con los padres potencia el senti-
miento de confidencialidad y refuerza la vin-
culación terapéutica con el adolescente.
• La reunión conjunta final con el adolescente
y su progenitor o acompañante permite plani-
ficar con ambos las medidas a seguir para re-
solver el problema que originó la demanda.
Ancianos
Ante todo, es necesario plantearse si el
anciano está preparado para captar nueva
información o si tiene algún déficit cogniti-
vo. Además, hay que valorar si se dispone del
tiempo suficiente para hablar con él, ya que
el anciano tarda más en asimilar la informa-
ción y hay que dársela más lentamente.
• Si se tiene que dar información, es conve-
niente que venga acompañado de un fami-
liar, para que no quede la duda de su asimi-
lación.
• El proceso debe seguir siendo bidireccional
y, aún con más intensidad, es necesario ase-
gurarse de si entienden toda la información.
Si se perciben dudas o resistencias, hay que
intentar averiguar sus creencias. Se procura-
rá un ambiente de cordialidad y franqueza.
No hay que decepcionarse si, pese a todo,
los resultados son pobres, pese a emplear
las técnicas correctamente: si no se hubie-
sen usado, los resultados serían peores.
información a niños, adolescentes y ancianos
07 habilidades 28/10/08 10:21 Página 44
45Parte informativa de la entrevista
En el curso de la práctica asistencial, inevi-
tablemente tendremos la responsabilidad de
realizar consultas a otros profesionales, lo
que puede ser causa de conflictos, generan-
do tensiones e incluso deteriorando la rela-
ción asistencial. Algunos profesionales viven
la derivación como un fracaso de su propia
capacidad, y esto les puede llevar a retener
innecesariamente a los pacientes, retrasando
la aplicación de medidas terapéuticas, o a
abordar asuntos que están fuera de su com-
petencia y que pueden derivar en situacio-
nes comprometidas. Sin embargo, la actitud
más extendida es más bien la contraria: deri-
var pronto para quitarnos la responsabilidad
del paciente. Nuestra profesionalidad debe
evitar ambos extremos.
En el momento de proceder a la deriva-
ción, se debe ofrecer al paciente una infor-
mación suficiente sobre las razones que
mueven a ello, los servicios que puede espe-
rar (de forma realista, evitar fases del tipo «allí
se lo resolverán todo») y los problemas que
pueden surgir. Nunca dar información perso-
nal sobre el profesional (p. ej., «es buen médi-
co, pero un poco frío con los pacientes»).
Además, y como siempre, se debe dar al
paciente la oportunidad de que exprese su
opinión. En la tabla 5 se detalla un ejemplo.
Un último aspecto es cuando nos derivan
un paciente. Un riesgo frecuente es lo que se
denomina «tentación de omnipotencia», es
decir, informar al paciente de que por fin se
han acabado sus problemas, que los profe-
sionales que le han visto anteriormente no
son suficientemente adecuados, pero que
nosotros estamos especialmente capacitados
para tratarlo. Nunca debe olvidarse que cual-
quier crítica hacia otro profesional se vuelve
contra nosotros, porque da una idea de nues-
tro nivel moral.
derivar a otro profesional
• Psiquiatra: Creo, Luis, que es necesario que le vea
el psicólogo
• Enfermo: ¿Ya no podemos hacer nada más con el
tratamiento?
• Psiquiatra: No, el tratamiento está funcionando
bien. Sin embargo, hay ciertos aspectos en su rela-
ción con su pareja que creo que debe abordar en
una psicoterapia. La medicación no puede ayudar-
le en eso. Yo, por supuesto, le seguiría viendo para
controlar el tratamiento ¿Qué le parece?
• Enfermo: Si usted lo cree así, perfecto
Tabla 5. Ejemplo de derivación
a otro profesional
En este capítulo se han identificado las dife-
rencias entre informar (lo que se hace habitual-
mente en la consulta) y educar (proceso com-
plejo y de larga duración), así como sus resulta-
dos. También se han expuesto las principales
técnicas empleadas para dar una información,
tanto formales como conceptuales, así como
los principales errores que se pueden cometer
en esta fase. Específicamente, se ha analizado la
información a poblaciones especiales (niños,
adolescentes y ancianos) y cómo se deriva un
paciente a otro profesional.
conclusiones
07 habilidades 28/10/08 10:21 Página 45
46 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
8 La negociación
con el paciente
Los acuerdos se mantienen mientras sirven a nuestros intereses.
NAPOLEÓN I. Máximas (1804-1815)
Durante siglos, desde tiempos de Hipócrates,
el paciente ha sido receptor pasivo de cuidados
sin derecho a opinar. Como mucho, era a los
familiares a los que se informaba y, excepcio-
nalmente, éstos comentaban algunos aspectos
menores de la enfermedad con el médico. Ha-
cia el siglo XIX se adopta una postura algo más
activa y se considera que el paciente debe sa-
ber sólo lo que es bueno para él (Reiser, 1980).
En el siglo XX, sobre todo en las últimas déca-
das, el desarrollo de la bioética (Gracia, 2007)
ha supuesto una revolución en la concepción
de la relación médico-paciente, ya que el enfer-
mo es dueño de su enfermedad, existiendo la
obligación legal de informarle. También puede
elegir las pruebas diagnósticas o tratamientos
que seguir (consentimiento informado) basán-
dose en el coste-beneficio que él perciba. Por
eso, en este momento, ningún médico puede
alegar ignorancia sobre la necesidad de que el
paciente sea un colaborador en todo el trata-
miento de la enfermedad y que incluso pueda
rechazar nuestras recomendaciones, mientras
que el profesional debe seguir disponible para
ofrecerle otras alternativas (aunque no sean de
nuestra elección) o por si cambia de opinión
en el futuro. Por supuesto, el paciente psiquiá-
trico presenta connotaciones específicas desde
la perspectiva legal (Carrasco y Maza, 2005)
que no son objeto de este libro. Nos centrare-
mos en cómo mejorar la comunicación y nego-
ciar con pacientes no psicóticos.
los derechos del paciente
El modelo tradicional de relación médico-
paciente implicaba que el profesional sabía lo
que convenía al paciente y, por tanto, le impo-
nía sus criterios sin tener en cuenta su opi-
nión. El saber lo poseía el profesional y el
enfermo confiaba en él de forma casi ciega.
Así, no existen bases para la negociación, ya
que ésta sólo puede existir entre iguales. Ya
hemos hablado del concepto de enfermedad.
La casi totalidad de los pacientes han desarro-
llado alguna opinión sobre la enfermedad (este
concepto incluía desde los principales sínto-
mas hasta la causa de la enfermedad, pasando
por las pruebas complementarias que realizar,
el pronóstico o el posible tratamiento). Lógi-
camente, si la información que el profesional
da sobre la enfermedad (principalmente diag-
nós-tico y tratamiento) es muy diferente del
concepto de enfermedad del paciente, puede
surgir el conflicto.
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 46
En diferentes momentos de la entrevista
clínica pueden detectarse resistencias u opi-
niones contrarias del paciente respecto a la
información que le ofrecemos sobre la enfer-
medad. Algunos de los momentos más habi-
tuales se resumen en la tabla 1.
Fase exploratoria
Conforme se va preguntando al paciente
sobre su enfermedad, él va orientándonos
inconscientemente sobre su concepto de
enfermedad. Lo hace de diferentes formas.
Lo que relata el paciente
• Descripción de los síntomas: primero des-
cribirá los que le parecen más importantes,
recalcando algunos de ellos. Éstos son los
que más le preocupan y quiere que valore-
mos, y esto nos indica cuál es su idea de la
enfermedad.
• Preguntas espontáneas: la propia ansiedad
hace que el enfermo introduzca en esta fase
preguntas espontáneas sobre la gravedad de
la enfermedad (¿es grave?), el diagnóstico
(¿es un cáncer?) o el tratamiento de la enfer-
medad (¿tendrán que operarme?). La reco-
mendación es contestar de forma breve, sin
confirmar nada (todavía no tenemos datos),
pero de forma tranquilizadora para poder
seguir la entrevista: «No parece grave, pero
vamos a seguir hablando»; «no parece que
sea cáncer, pero necesito más información»
o «no creo que haya que operarle, pero déje-
me que le pregunte algo más».
• Peticiones específicas: a menudo, el pacien-
te solicita pruebas complementarias especí-
ficas («me va a hacer un escáner, ¿verdad?»)
o ciertas intervenciones («¿me va a ingre-
sar?») que nos orientan sobre sus creencias
y expectativas. Se recomienda que la res-
puesta en estos casos sea de una cesión
intencional, algo que tranquiliza al paciente,
muestra nuestra voluntad de ayudarle, pero
no nos compromete como una cesión real:
«No se preocupe que si consideramos que
hay que hacerle un escáner (o ingresarle), lo
haremos. Pero ahora, permítame saber un
poco más lo que le ocurre». (La diferencia
con una cesión real es que sí hay un com-
promiso en una fase muy temprana de la
entrevista; p. ej., «sí, le haremos un escáner/
le ingresaremos»). Tampoco se recomienda
una negación directa y de entrada, como
hacen muchos profesionales, porque enve-
nena la entrevista y rompe el diálogo: «Por
estos síntomas, no necesita un escáner» o
«no podemos ingresar a todo el mundo, lo
que le ocurre no es grave»).
Preguntas del profesional sobre el concepto
de enfermedad del paciente
Una de las preguntas hipocráticas clásicas
era: «¿A qué atribuye la enfermedad?» y, siste-
máticamente, habría que formulársela al
paciente. Una de las preocupaciones máxi-
mas de los profesionales cuando se plantea
este tema es que los pacientes lleguen a pen-
sar que no son competentes. Temen que les
conteste algo como: «Usted sabrá, doctor, que
para eso es el médico».
La recomendación en estos casos es comen-
tarles: «Por supuesto que yo le voy a dar mi
opinión sobre lo que le ocurre, pero usted lle-
va ya días/semanas con este problema y segu-
47La negociación con el paciente
como detectar resistencias en el paciente
Fase exploratoria
• Por lo que relata el paciente
– Descripción de los síntomas
– Preguntas espontáneas
– Peticiones específicas
• Por preguntas específicas del profesional sobre la
idea del paciente
Fase informativa
• Resistencias explicitadas verbalmente
• Resistencias identificadas de forma no verbal
• Resistencias conductuales: sin cumplimiento tera-
péutico
Tabla 1. Fases de la entrevista clínica que
permiten detectar resistencias u opiniones
contrarias del paciente respecto a nuestro
concepto de enfermedad
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 47
48 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Cuando se detectan resistencias en los pacien-
tes, los profesionales tenemos varias opciones:
1. No tomar conciencia: muchos profesiona-
les piensan que no es su problema. Como
expertos, informan al paciente de cuál es su
enfermedad y de qué tratamiento le reco-
miendan, pero, si no quiere seguirlo, ellos no
tienen por qué intentar convencer al pacien-
te, ya que piensan que ésa no es su función.
2. Repetir la misma información: otro grupo
de profesionales, que sí desean intentar con-
vencer al paciente pero que carecen de sufi-
cientes habilidades de comunicación, tien-
den a repetir la misma información una y
otra vez: «Le puedo asegurar que lo que tiene
es una depresión». Habitualmente, tienden a
subir el tono cada vez o a gesticular más,
como si fuese un problema de comprensión.
También se tiende a dar razones justificativas
apoyando el argumento («llevo años de psi-
quiatra en esta consulta y he visto muchos
casos como el suyo»). Esto es lo que se deno-
mina en negociación «respuestas justificati-
vas». Es imposible ganar una discusión dando
argumentos propios, porque el otro contra-
pondrá los suyos y el tema se hará intermina-
ble, ya que deriva a una lucha de poder y no
de argumentos.
opciones del profesional contra las resistencias del paciente
• Complacer. Hacer lo que quiere el paciente: «No se
preocupe, que yo hago lo que usted me pide»
(aunque piense que no es lo más adecuado, así seevitan conflictos)
• Imponer y culpabilizar. No dar otra opción y hacer
que se sienta culpable si se niega: «Yo soy el médi-
co y sé lo que usted tiene que hacer. Si no me hace
caso, usted será culpable de lo que le ocurra»
• Apelar a la confianza. Dar razones por las que
tiene que confiar en nosotros: «Confíe en mí, lleva-
mos 20 años viéndonos ¿cuándo le he engañado?»
• Manipular. Dar información sesgada, alterando la
realidad: «Éste es el único tratamiento (aunque nolo sea) y hemos tenido varios casos de complica-
ción graves de la enfermedad si no han seguido el
tratamiento (aunque no sea cierto)»
Tabla 2. Principales estrategias no
negociadoras que usamos los profesionales
para influir sobre los pacientes
ro que ha pensado algo sobre lo que le está
ocurriendo. Me ayudaría mucho saber que
idea tiene». Este enfoque no menoscaba para
nada la autoridad o competencia del médico,
sino que hace sentir al enfermo que se está
dando importancia a su opinión.
Fase informativa
• Resistencias explicitadas verbalmente: a ve-
ces los pacientes expresan claramente su des-
acuerdo con el diagnóstico y/o el tratamien-
to del profesional con frases como: «¿Está
seguro de que lo que tengo es una depre-
sión?» o «no estoy de acuerdo con que lo mío
sea ansiedad». Respecto al tratamiento, una
frase típica es: «Soy enemigo/a de los medica-
mentos». Evidentemente, en estos casos hay
que negociar, aunque muchos profesionales
se inclinan por la simple imposición.
• Resistencias identificadas de forma no ver-bal: es más frecuente que los pacientes no
expresen con tanta claridad su rechazo y,
simplemente, no digan nada verbalmente.
No obstante, con frecuencia su expresión
no verbal les delata en forma de los adapta-
dores que hemos descrito en el capítulo de
comunicación no verbal (tocarse la nariz,
la boca, las orejas, quitarse pelusilla inexis-
tente del brazo, quitarse legañas inexisten-
tes de los ojos, etc.). En ese momento, sabe-
mos que hay problemas.
• Resistencias conductuales o incumplimientodel tratamiento: se sabe que el porcentaje de
no adherencia de los paciente se sitúa por en-
cima del 50, y que los profesionales son poco
capaces de detectarlo (Cañas y Roca, 2007).
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 48
49La negociación con el paciente
3. Intentar influenciar al paciente utilizandotácticas no negociadoras (tabla 2).
4. Negociar: es lo que se propone. En primer
lugar, se señala el tema al enfermo («Juan,
me da la impresión por su cara/por lo que
me dice que no está muy de acuerdo con
el diagnóstico/tratamiento. ¿Quiere que lo
hablemos?». Y, a continuación, se utiliza-
rían las técnicas de negociación que va-
mos a ver.
Existen unas normas básicas para que cual-
quier negociación tenga éxito. En la relación
médico-paciente también es necesario utili-
zarlas, son las que se resumen en la tabla 3.
normas básicas de negociación
1. Separe a las personas del problema. Es posible que su
interlocutor no le caiga bien, ya desde el principio o se-
gún como se va desarrollando la negociación. No debe
perder de vista que su objetivo es llegar a un acuerdo,
no reventarlo con afinidades o prejuicios personales
2. Tenga claro que es innegociable (fundamentalpara nosotros) y qué es negociable (accesorio y quepuede formar parte de nuestras cesiones). Si todo es
fundamental no hay negociación, sino imposición
3. Céntrese en los intereses y los objetivos, no en lasposiciones. Se debe tener claro qué queremos obte-
ner y no defender de forma numantina una posición
simplemente porque lo consideramos una lucha de
poder. El éxito no es mantener nuestra postura, sino
firmar un acuerdo razonable y duradero
4. Antes de decidir, genere una variedad de posibili-dades. Una negociación es como la técnica de resolu-
ción de problemas. Pueden existir varias alternativas
y hay que decidir cuál es más satisfactoria para los
dos. Si sólo hay una opción única, es difícil que guste
a ambos. Además, siempre parecerá una imposición
5. Cualquier negociación tiene que basarse en el mo-delo win-win (los dos ganan). Para que un acuerdo
sea duradero tiene que ser satisfactorio para ambos.
Los dos interlocutores tienen que sentir que han cedi-
do pero que han conseguido cosas. Si no, sólo será
una imposición que se romperá con el tiempo
6. Intente siempre que el resultado se base en un es-tándar objetivo. Si cualquiera que esté fuera de la ne-
gociación no considera que el acuerdo es beneficio-
so para ambas partes, seguro que no lo es. Solemos
tener un sesgo en el que cualquier cesión nuestra nos
parece enorme, mientras que las del otro las conside-
ramos nimias
Tabla 3. Normas básicas de negociación
Modificado de Fisher et al., 2004.
Sea cual sea el tema de negociación, en
cualquier proceso de este tipo se pueden dis-
tinguir tres fases: a) acuerdo sobre el proble-
ma a discutir; b) intercambio de opiniones y
reconversión de ideas, y c) toma de acuerdos.
En cada una de ellas las técnicas que utilizar
son diferentes (tabla 4).
Acordar el problema
que discutir
Aunque parezca increíble, a veces es difícil
llegar a acuerdos sobre qué es lo que esta-
mos discutiendo. Este tema es clave, porque
técnicas de negociación
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 49
50 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
si no está claro cuál es el problema, jamás se
llegará a una solución. Los seres humanos
mostramos la tendencia a olvidarnos del
tema de discusión y personalizar la negocia-
ción, convirtiéndola en una lucha de poder.
Las técnicas que tenemos que utilizar son:
Respuestas evaluativos, no justificativas
Cuando alguien no está de acuerdo con una
propuesta nuestra, tendemos a dar razones que
justifiquen por qué debe seguir nuestras indica-
ciones. Inmediatamente, nuestro interlocutor va
a plantear también causas para que le hagamos
caso y le demos la razón. El turno de palabra se
usa de forma alternativa para ir enumerando ra-
zones en cada caso. A los pocos minutos, se pier-
de la noción del tema de negociación y entran
aspectos personales (lucha de poder), actualiza-
ción de posibles agravios que tuviésemos con esa
persona (descalificaciones e insultos que nada
tienen que ver con el tema), etc. En general es
difícil ganar así una discusión. Debemos plan-
tearnos entender con claridad el punto de vista
En la fase de acuerdo del problema
• Respuestas evaluativas, no justificativas
• Cesión intencional y, excepcionalmente, real
• Definición del problema
En la fase de intercambio de opiniones y reconversión
de ideas
• Reconversión de ideas
• Reconducción por objetivos
En la fase de toma de acuerdos
• Doble pacto
• Paréntesis
• Toma de precauciones
• Transferencia de responsabilidad
Imposibilidad de llegar a acuerdos
• Propuesta de nueva relación
• Disco rayado
• Autorrevelación
Tabla 4. Técnicas de negociación
en las diferentes fases
Justificativas
Médico: Antonio, como ya te he comentado, pien-
so que tienes una depresión y por eso te voy a
recomendar que tomes un antidepresivo
Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la
química
M: Pues no te va a quedar más remedio que tomar
esto, porque, si no, no vas a salir de la depresión
(tono demasiado imperativo que facilita elrechazo, es un desafío)
P: Todavía puedo aguantar. Prefiero intentar salir
por mí mismo
M: Tu solo no vas a poder salir. Luego me vas a
pedir que te dé la medicación (ejerce de adivinoe incita al paciente a demostrarle que puedehacerlo)
M: Bueno, tu sabrás. Luego no digas que no te
avisé. Tuya será la culpa si no mejoras, yo me
desentiendo (amenaza y culpabilidad)P: No se preocupe, que seguro que superaré la
depresión (acepta el reto)(Curiosamente, todavía no sabemos por qué recha-
za la medicación)
Evaluativas
Médico: Antonio, como ya te he comentado, creo
que tienes una depresión y por eso te voy a reco-
mendar que tomes un antidepresivo
Paciente: Doctor, ya sabe que a mí no me gusta la
química
M: Entiendo que no te guste, a mí tampoco si no
es estrictamente necesario, pero ¿qué es lo que
te preocupa exactamente de tomar un antide-
presivo?
P: Tengo miedo de quedarme enganchado, como
le pasó a un familiar mío con el alprazolam
M: El alprazolam es un tranquilizante. Yo te voy a
recetar un antidepresivo, y los antidepresivos
nunca producen adicción. Si ésa es la preocupa-
ción, quédate tranquilo
P: Pero me preocupa mi hígado. Las medicaciones
envenenan
M: Te recetaré un antidepresivo serotoninérgico.
Son los que menos efectos secundarios tienen,
incluidos los hepáticos. Hay quien lo toma
durante años, incluso embarazadas, y es un me-
dicamento muy seguro. ¿Qué otras preocupacio-
nes tienes con los antidepresivos?
P: No sé, no sé…
M: ¿Te parece que probemos?
Ejemplo 1. Respuestas justificativas frente a respuestas evaluativas (con posterior reconversión de ideas)
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Definición del problema
A veces hay más de un problema o el que
existe no se encuentra suficientemente definido.
Es importante explicitarlo claramente y acordar
que ése es el tema del que vamos a hablar.
Intercambio de opiniones
y reconversión de ideas
Es la fase más importante, porque nos per-
mite entender al otro y planificar la forma de
51La negociación con el paciente
del interlocutor, mediante respuestas evaluativas
(«¿por qué piensas tal cosa? o ¿qué quieres decir
con eso?»), para desmontar con empatía y desde
el respeto sus posibles errores o prejuicios.
Cesión intencional y real
Cuando estamos negociando un problema
(diagnóstico o tratamiento), pueden aparecer
peticiones que para el paciente son importan-
tes y que, si no se resuelven de forma adecua-
da, aunque sin compromiso por parte del pro-
fesional, se convierten en un nuevo e insalva-
ble problema. La cesión intencional permite
decirle al paciente que consideraremos su peti-
ción y que accederemos a ella si lo vemos útil,
pero no hay un compromiso explícito de reali-
zarla. El objetivo es poder seguir negociando.
La cesión real, en la que se le concede la peti-
ción al paciente, sólo se debe utilizar si el tema
es menor y estamos de acuerdo con ella.
Habría otros dos tipos de cesiones: a) la ce-
sión real diferida, en la que se cede a lo que
pide el paciente pero en el futuro («le pediré
el escáner la próxima vez que nos veamos,
pero de momento tome este tratamiento»); es
muy peligrosa, porque el paciente tiende a
dejar pasar el tiempo sin hacer nada, ya que la
cesión está hecha, y b) la cesión parcial, en la
que se accede de forma incompleta a lo que
pide el enfermo. Tampoco es muy útil, a me-
nos que sea algo que ya íbamos a conceder y
que así intentemos fortalecer la relación. Pero,
sistemáticamente, tiende a sustituirse por un
doble pacto, cediendo algo pero pidiendo una
cierta contrapartida.
Médico: Felipe, mi opinión es que tienes una de-
presión y que esto es lo que está causando todos
tus síntomas
Paciente: Doctor, pero la cabeza me duele mucho.
¿No va a pedirme un escáner?
M: Te aseguro que si pensamos que es necesario
pedirte un escáner lo haremos inmediatamente.
Sin embargo, en este momento parece muy
claro que tus síntomas, incluido el dolor de cabe-
za, se deben a esta depresión intensa con la que
llevas ya varios meses. Lo más eficaz sería poner-
te un tratamiento antidepresivo. Pero no te preo-
cupes, que si no desaparece o mejora el dolor en
un tiempo razonable, hablaremos del escáner
(cesión intencional)
P: Bueno, doctor, pues lo dejamos así de momen-
to, pero si la cabeza no mejora volveré a decirle
lo del escáner
M: Ya hemos quedado en que lo hablaremos. ¿Te
preocupa algo más?
P: Sí, duermo fatal, ¿no puede mandarme algo para
dormir?
M: Yo creo que con el antidepresivo mejorará tam-
bién el sueño, pero podemos darte algo para
dormir los primeros días mientras hace efecto
(cesión real)
Ejemplo 2. Cesión intencional y real
Médico: Con todo lo que me ha contado
hasta ahora, entiendo que debemos
comentar dos problemas: la pérdida de
memoria y concentración que viene
sufriendo desde hace varias semanas y el
problema del cuidado de la casa y el sen-
timiento de soledad que tiene últimamen-
te. ¿Es así?
Paciente: Sí, … eso es, doctor
Ejemplo 3. Definición del problema
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 51
Reconversión por objetivos
En una negociación existen muchos temas
colaterales insolubles, con atribución de la cul-
pa hacia el profesional o el sistema (muchas
veces de forma injustificada). No tiene sentido
quedarse atascado en aclarar aspectos que
son muy emocionales y en los que no vamos
a poder llegar a acuerdos. Tenemos que des-
vestirlos del componente emocional (no per-
sonalizar, pensando que «van contra mí»), dis-
culparse si es necesario (aunque no seamos
estrictamente responsables) y dar un salto en
la negociación. Hay que buscar temas en los
que podamos estar de acuerdo, que nos unan,
y sobre los que podamos establecer una base
de negociación. Esto es muy importante cuan-
do en una entrevista se discuten aspectos
paralelos a lo que es el motivo fundamental de
la demanda.
Fase de toma de acuerdos
A veces, la negociación termina en la recon-
versión de ideas, pero en otras es necesario
usar las técnicas propias de esta fase, que son
las siguientes:
llegar a un acuerdo. Se basa en entender las
razones por las que se opone mi interlocutor
a la propuesta, para intentar modificar con
empatía su forma de pensar, o si es imposible
llegar a un acuerdo, redefinir el problema de
forma que nos una y estemos dispuestos a
trabajar juntos para resolverlo.
Reconversión de ideas
Necesitamos conocer las creencias del pa-
ciente para rebatirlas: a) mostrando las inexac-
titudes de su postura; b) señalando las contra-
dicciones dentro de un mismo razonamiento, y
c) añadiendo o contraponiendo otra informa-
ción de la que no dispone el enfermo. Hay una
serie de preguntas que pueden servir para co-
nocer lo que piensa el paciente y favorecer esta
reconversión de ideas (tabla 5).
Todo tiene que hacerse en un clima de
empatía, sugiriendo las ideas, no imponiéndo-
las, y recordando la norma básica de cualquier
negociación: win-win. Tiene que dar la sensa-
ción de que ambos ganan cosas y ceden en
algunos aspectos. Si sólo es uno quien gana y
otro quien cede, el acuerdo sólo puede man-
tenerse en el tiempo por imposición. Ya se ha
descrito una muestra de esta técnica en el
ejemplo 1, pero añadamos otro más.
52 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
• ¿Qué cree usted que le pasa?
• ¿A qué cree que es debido?
• ¿Desea más información?
• ¿Qué le preocupa?
• ¿Hay algo de lo que le he comentado con lo que no
esté de acuerdo?
• ¿Qué cree que deberíamos hacer para afrontar el
problema?
• ¿Cree que podríamos hacer alguna cosa más?
• ¿Qué piensa sobre esto que estamos hablando?
Tabla 5. Preguntas que pueden servir
para la reconversión de ideas
Médico (a un paciente alcohólico): Luis, te reco-
miendo que tomes durante unas semanas este
fármaco para disminuir la dependencia del alco-
hol y poder controlarla mejor
Paciente: Pero entonces voy a depender de una
pastilla, y me siento como un drogadicto
M: La diferencia es que con la pastilla no lesionas tu
salud, ni te metes en líos legales, ni en problemas
laborales y va a mejorar tu relación de pareja
P: Ya lo sé, pero sigo sintiéndome un toxicómano
M: Casi la mitad de la población toma algún tipo de
pastilla por problemas de salud. Habla con algu-
no de ellos: ¿crees que se sienten toxicómanos?
P: Ya, pero sigo sintiendo que dependo de algo
M: La medicación podrás dejarla sin que te engan-
ches, en cuanto hayas dejado de beber. Pero lle-
vas años intentando abandonar el alcohol y ves
que no es fácil
Ejemplo 4. Reconversión de ideas
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 52
Paréntesis
Posponemos la resolución de la demanda,
ya sea evitando la emisión de un diagnóstico
o tratamiento, o aplazando otra medida soli-
citada por el paciente.
Transferencia de responsabilidad
Consideramos que no somos el profesio-
nal más indicado para ayudar al paciente en
una demanda concreta, por lo que propone-
mos su derivación a otro profesional. La
Doble pacto
Ofrecemos ceder en un punto que sabemos
que le agrada al interlocutor, a cambio de que el
enfermo ceda en un tema que nosotros consi-
deramos primordial. Como se ve, el espíritu de
la negociación implica tener claro, antes de em-
pezar, qué aspectos consideramos nucleares (no
negociables) y qué otros se consideran acceso-
rios (negociables), y que son los que podemos
utilizar como moneda de cambio. Obviamente,
si consideramos todos los aspectos como
nucleares, no estamos negociando, sólo impo-
niendo, y la conversación será un fracaso.
53La negociación con el paciente
Paciente: Que sepa, doctor, que estamos descon-
tentos con usted porque no nos quiso hacer el
escáner que le pedí para mi padre; fuimos a
urgencias, se lo hicieron, y ya ve que el informe
dice que hay una atrofia cortical (extendiendo elinforme al psiquiatra)
Médico: Sí, ya veo el informe. Siento si esta enfada-
da porque no le pedí esa prueba a su padre,
pero no lo consideré necesario en aquel mo-
mento (con empatía, pide disculpas). ¿Qué le
han dicho de esta prueba en urgencias?
P: La verdad es que me han dicho que casi todas las
personas de su edad tienen un escáner pareci-
do. Nos dijeron que no valía la pena pedirle nin-
guna otra prueba
M: Sí, era lo esperable. Por eso no se la pedí, porque
pensaba que iba a demostrar que hay una atrofia
cerebral sin más, lo cual no aclara nada
P: Sí, pero así nos hemos quedado tranquilos y
sabemos que no le pasa nada malo
(El profesional tiene dos opciones: a) seguir justifi-cándose, porque realmente él tiene razón, aunquesabe que nunca convencerá al paciente, y b) haceruna reconversión por objetivos, no sintiéndose per-sonalmente molesto por las respuestas del enfermo)
M: Bueno, en cualquier caso, el escáner está hecho
y no nos aclara mucho más sobre lo que ya sabía-
mos. Ahora lo que me preocupa es ¿cómo pode-
mos ayudarles, a su padre y a ustedes?
Ejemplo 5. Reconversión por objetivos
Paciente: Doctor, yo prefiero que me mande al psi-
cólogo en vez de tomar un antidepresivo. Pienso
que es mejor no usar química.
Médico: En este momento los síntomas de su tras-
torno obsesivo-compulsivo son intensos. No va
a serle útil una psicoterapia si no conseguimos
que esté algo mejor. Yo estoy a favor de comple-
mentar el tratamiento con psicoterapia, pero no
justamente ahora. Le propongo que tome este
antidepresivo unas semanas y, posteriormente,
si vemos que está mejor, le mandaré al psicólo-
go. ¿Le parece?
Ejemplo 6. Doble pacto
Médico: María, por los síntomas que me ha comen-
tado, mi opinión es que tiene una depresión
Paciente: Si, eso me temía, doctor, yo me notaba
muy triste
Ejemplo 7. Paréntesis
(Continúa)
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 53
Toma de precauciones
Aunque el tema se considera resuelto, el
médico informa al paciente de que podría
ocurrir una evolución desfavorable y que,
en ese caso, se puede volver a contactar
con él.
Imposibilidad
de llegar a acuerdos
Por muy bien que sepamos negociar, en al-
gunas ocasiones es imposible llegar a acuer-
dos, porque uno de los dos interlocutores no
se plantea ceder en nada. En esos casos, y des-
de la perspectiva de la consulta médica, habría
varias técnicas para gestionar esta situación.
Son las siguientes:
Propuesta de una nueva relación
En los casos en los que la relación se ha dete-
riorado mucho (insultos o falta de respeto por
parte del paciente o, excepcionalmente, del
profesional, clara falta de confianza del pacien-
te o nula colaboración), no suele tener sentido
derivación tiene que hacerse sin plantearla
como un castigo («que le vea mi compañe-
ro, a ver si con él se entiende mejor») o un
abandono («yo ya no sé que hacer con
usted, mejor que le vea otro»), y sin crear
expectativas irreales al enfermo («es un
médico buenísimo, seguro que le mejora su
enfermedad»).
54 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
M: Exactamente. Por tanto, lo que le recomiendo es
que tome el antidepresivo que le voy a recetar
P: Lo siento, doctor, pero ya sabe que yo soy reacia
a tomar medicamentos para la depresión. Yo
creo que soy suficientemente fuerte y que no lo
voy a necesitar
M: Pero, ¿cuál es exactamente el problema para no
querer tomar un antidepresivo? (intentandouna reconversión de ideas)
P: Es mi forma de pensar, doctor. No tengo nada
contra la medicación en general, sobre todo por
problemas físicos. Pero en lo que se refiere a lo
psicológico, yo creo que uno tiene que ser fuer-
te y superarlo
M: Como usted prefiera. En cualquier caso nos
vemos en 2 semanas a ver que tal va. Si puede
aguantar así, perfecto, pero si aumentan los sín-
tomas y quiere volver a considerar el tomar un
antidepresivo me lo dice. ¿De acuerdo?
(Continuación)
Médico: Julia, en los análisis observo que tiene una
alteración de las hormonas tiroideas. Parece que
podría tener un hipotiroidismo, es decir, que el
tiroides no funciona bien del todo. No obstante,
estas enfermedades las ve el endocrino y por
eso le voy a enviar a él, para que lo valore
Paciente: ¿Es necesario? ¿No puede ponerme usted
el tratamiento?
M: Yo voy a cuidar de que esto no le afecte psico-
lógicamente, porque podría tener más facili-
dad para padecer depresiones. Pero el trata-
miento del hipotiroidismo, si es lo que tiene,
no depende de mí, sino de los especialistas en
endocrinología
Ejemplo 8. Transferencia de responsabilidad
Médico: Antonia, ya sé que tiene algunas dudas,
pero yo creo que es mejor que le retiremos
definitivamente el tratamiento, porque parece
que se ha recuperado bien de la ansiedad. No
obstante, podría ocurrir dentro de algún tiem-
po que recayese y, en ese caso, no dude en
volver a pedirnos cita para verla
Ejemplo 9. Toma de precauciones
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 54
55La negociación con el paciente
mantener la relación médico-paciente. Hay que
informar al enfermo de nuestra decisión, expli-
cándole cómo se realizará la continuidad de
cuidados con otro profesional.
Médico: Ya ve que hemos estado discutiendo e
incluso ha llegado a insultarme. No estoy acos-
tumbrado a este tipo de relación con mis pacien-
tes. Veo que ha perdido completamente la con-
fianza en mí, por lo que no tiene sentido que le
siga tratando. A partir de ahora, es mejor que
solicite que le vea otro médico de su confianza.
Para eso, sólo tiene que ir a administración y
pedir el cambio al médico que quiera del centro
Paciente: Vamos que quiere librarse de mí, ¿no? Es
un mal profesional y ahora se lava las manos
M (no entra a justificarse, hace reconducción porobjetivos): Lo que está claro es que nuestra rela-
ción se ha deteriorado de tal forma que ni usted
va a poder volver a tener confianza en mí, ni yo
me voy sentir a gusto siendo su médico después
de lo que ha ocurrido, por lo que creo que es
mejor que cambie de profesional
P: Desde luego, ya lo creo que me voy…
Ejemplo 10. Propuesta de una nueva relación
Disco rayado
Es una técnica que se utiliza cuando un pa-
ciente solicita algo que consideramos inade-
cuado y no vamos a cambiar de opinión pese
a que insista repetidamente. Por lo general
queda reducido a pacientes que se piensa que
pueden ser agresivos (como toxicómanos u
otros enfermos psiquiátricos) para demostrar
que no vamos a modificar nuestra decisión
pese a posibles amenazas. La relación queda
muy alterada.
Paciente (toxicómano): Necesito que me recete
tranquilizantes
Médico: Te he dicho que no te los voy a recetar
P: ¿Es que no me entiende? Si no, acabaré haciendo
algo
M: Te he dicho que no te los voy a recetar
P: Voy a hacer cualquier barbaridad
M: Te he dicho que no te los voy a recetar
P: Váyase a la mierda (dando un portazo)
(Obviamente, es necesario evaluar si puede haberriesgos para la integridad física y qué apoyos se tie-nen para evitarlos)
Ejemplo 11. Disco rayado
Autorrevelación
Cuando al paciente se le solicita, de buenas
maneras, algo que considera que no puede
cumplir según sus principios, puede apelar a
sus sentimientos/creencias como último recur-
so (ya que es excepcional que el profesional
revele algo de sí). Se plantea cuando la relación
es buena y no se quiere alterar, pero uno no
puede en conciencia aceptar la petición.
Paciente: Doctor, quería pedirle que me diese la
baja unos meses, porque ya se me ha acabado el
paro después de que me despidiesen del traba-
jo. Se lo pido por favor
Ejemplo 12. Autorrevelación
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56 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Médico: Juana, entiendo que lo está pasando muy
mal y comprendo que por eso me hace esta peti-
ción (empatía). Sin embargo, yo no puedo en
conciencia firmar algo que es falso, porque me
sentiría mal conmigo mismo (autorrevelación).
Usted tiene ahora mismo un problema econó-
mico grave, no un problema de salud (enuncia-ción del problema). Lo que le puedo ofrecer es
enviarla a la trabajadora social a ver si es posible
solicitar algún tipo de ayuda (transferencia deresponsabilidad). ¿Qué le parece?
P: Que me ha decepcionado. Siempre he confiado
en usted y ahora que le pido ayuda me deja en la
estacada. No pensé que iba a hacer esto, ya no
confío en usted
M: Siento mucho no poder ayudarla, pero para mí
los principios son importantes y no podría
mirarme a la cara si los rompo (autorrevela-ción). Veo que ha perdido la confianza en mí y
también a mí me resulta difícil seguir tratándola,
por lo que considero que es mejor que le vea
otro compañero. Sabe que puede pedir en admi-
nistración un cambio al médico que quiera del
centro. Creo que es lo mejor (propuesta denueva relación)
En este capítulo ha resumido cómo detectar
las resistencias del enfermo durante la entre-
vista, las bases sobre las que debe asentarse
cualquier negociación y las principales técni-
cas que utilizar, ilustradas con ejemplos espe-
cíficos. Es uno de los capítulos más importan-
tes de las habilidades de comunicación, ya
que supone el núcleo de todo el proceso.
conclusiones
08 habilidades 28/10/08 10:21 Página 56
9
No es fácil definir lo que será una mala noti-
cia para un paciente. Noticias que parecen
muy malas pueden no serlo para él o los fami-
liares y noticias que no lo parecen («tiene
usted un quiste en el ovario») o que no lo son
(«está usted bastante mejor de lo que pensába-
mos; aquí tiene su informe para el tribunal de
incapacidad») pueden causar un impacto
negativo inesperado. Por tanto, el hecho de
que una información sea mala o no lo sea
depende del paciente y, aunque hay situacio-
nes muy claras (p. ej., una enfermedad crónica
o terminal, una muerte de un familiar, etc.), se
debe tener cierta sensibilidad para identificar
que una situación determinada ha de ser enfo-
cada como si se tratara de una mala noticia,
aunque para el profesional no lo sea.
Existe todavía cierta controversia sobre si
un paciente debe o no conocer su diagnósti-
co cuando no es bueno. En las décadas de
1950 y 1960, más del 90% de los profesiona-
les ocultaban la verdad a sus pacientes, pero
este hecho ha cambiado por distintas razo-
nes: aspectos legales, aumento de la respon-
sabilidad del paciente en el proceso, méto-
dos diagnósticos y terapéuticos más agresi-
vos, etc. Pero, aún hoy, es muy frecuente
observar situaciones en las que la familia ha
sido informada en primer lugar y ésta, con
buena intención, solicita al profesional ocul-
tar la verdad al propio paciente. Por otro
lado, los profesionales tienden a infravalorar
(por su propia angustia) el porcentaje de
pacientes que desean saber la verdad, que
supone hasta el 95% según algunas estadísti-
cas. No se pretende que todos los enfermos
deban saber la verdad, como ocurre en otros
entornos culturales no comparables (anglo-
sajones, p. ej.). Además, hay que tener pre-
sente el principio ético de malevolencia, que
consistiría en que no debe darse una mala
noticia si el impacto de recibirla va a ser
mayor que el beneficio. Sin embargo, se ha
de valorar que el paciente tiene derecho
legal, moral y ético a saber la verdad, por lo
que el hecho más importante es analizar si
desea o no saberla.
Desarrollar habilidades para dar malas
noticias es clave para los profesionales sani-
tarios (tabla 1).
57Informar de malas noticias
introducción
Informar
de malas noticias
El que muere ha pagado todas sus deudas.
SHAKESPEARE. La tempestad (1611-1612)
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 57
58 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Cuando se van a dar malas noticias, hay
que proponerse los siguientes objetivos:
1. Provocar el mínimo impacto. Una mala
noticia, por bien que se informe, siempre es
una mala noticia: las expectativas deben ser
realistas. No obstante, una adecuada técnica
facilita el proceso, siempre doloroso.
2. Satisfacción profesional. Informar de una
enfermedad terminal o de la muerte de un
familiar es una situación que exige un
importante equilibrio emocional. Precisa
conocer la técnica y haber trabajado,
como mínimo a titulo personal, la ansie-
dad ante la muerte (Niemeyer, 1997). De
lo contrario, puede ocurrir que nos invo-
lucremos emocionalmente de una forma
excesiva.
3. Preparar la relación posterior. Con muchos
de estos pacientes o familiares tendremos
una relación profesional posterior. Una bue-
na información de las malas noticias esta-
blece los cimientos para una sólida relación
de futuro.
En cuanto a las circunstancias, hay que
tener en cuenta las consideraciones que se
resumen en la tabla 2.
dar malas noticias: objetivo y consideraciones
• Frecuente. La prevalencia de muerte de un familiar
y posterior duelo en la población general es del 5%
anual. Las enfermedades graves son cada vez más
frecuentes por el envejecimiento de la población
• Inevitable. Sea cual sea nuestra especialidad y
lugar de trabajo, puede ocurrir que tengamos que
informar de una mala noticia. A los profesionales
de salud mental con frecuencia se nos requiere
para esta función
• Impacto. Va a producir un impacto negativo segu-
ro, de intensidad variable según el paciente y las
circunstancias
• Necesidad legal. El paciente (y/o sus familiares)
tiene derecho legal a conocer todos los datos
sobre su enfermedad. Una mala gestión de este
proceso puede acarrear demandas legales al
estropear una adecuada praxis clínica que ha con-
ducido a una muerte inevitable
• Mala formación. Los profesionales sanitarios,
incluidos los de salud mental, tenemos una for-
mación escasa en comunicación y, concretamen-
te, en cómo dar malas noticias
Tabla 1. Importancia de desarrollar habilidades para dar malas noticias
• Qué decir. Debemos tener toda la información que
pueda necesitar el paciente. La que demos depen-
de de las circunstancias, como se verá al hablar de
la técnica
• Donde. Todavía se cuida poco este detalle y es fre-
cuente que, en los hospitales, se dé en los pasillos
y no en un despacho tranquilo, como es lo reco-
mendable
• Cuando. El momento idóneo es cuando haya
mayor intimidad y el paciente se encuentre en
mejor situación emocional (p. ej., no debe hacerse
tras una intervención dolorosa o compleja). A la
familia del fallecido hay que informarla cuando
llega al centro sanitario
• Medio. No debe hacerse por vía telefónica, porque
no se sabe qué impacto emocional producirá en el
familiar. Normalmente se comunica que está grave
(no que ha fallecido) y se pide que venga al hospi-
tal. Si no puede ser, porque la familia vive muy lejos
(típico en países extensos, como Estados Unidos),
sí que se da por teléfono, pero hay que asegurarse
de que el familiar esté acompañado
Tabla 2. Consideraciones a la hora de informar de malas noticias
(Continúa)
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 58
59Informar de malas noticias
• A quién. La decisión de si el paciente terminal
debe estar acompañado o no depende de nues-
tro conocimiento del paciente y de sus deseos, si
los ha expresado. Si informamos a la familia de un
fallecido, se recomienda que entren al despacho
sólo 2 o 3 personas y que las seleccione la familia
• Quién. Habitualmente, da la información el máxi-
mo responsable del paciente, ya que conoce todos
los detalles. Suele hablar un único profesional, aun-
que entren varios al despacho
(Continuación)
Los principios básicos que hay que tener
en cuenta a la hora de dar malas noticias son
los siguientes:
1. Tener certeza. Aunque parezca increíble, a
veces se dan informaciones negativas a
pacientes o familiares sin suficiente evi-
dencia. Un ejemplo típico son las catástro-
fes, en las que es frecuente que, por error,
se informe a familiares de la muerte de una
supuesta víctima que posteriormente se
confirma que está viva. También puede
ocurrir en un hospital, donde se traspapela
la historia clínica (ahora es más difícil con
la informatización) y se da una informa-
ción que corresponde a otra persona.
2. Información gradual. La clave de la infor-
mación sobre malas noticias es el «acostum-
bramiento» progresivo. No puede darse toda
la información negativa (p. ej., «ha muerto su
familiar, padecía una enfermedad terminal»)
porque el individuo no puede asumirla. Si se
va dando de forma progresiva, el individuo
puede ir acostumbrándose poco a poco.
3. Producir el mínimo impacto necesario. Se
trataría de dar sólo la cantidad de noticias
que pide el paciente y no toda la informa-
ción, teniendo en cuenta el principio ético
de malevolencia.
En la tabla 3 se resumen las fases del proce-
so de información de malas noticias.
principios básicos y fases en la comunicación de malas noticias
• Aclimatación. Se prepara al paciente y a la
familia para recibir la noticia, se le pone en la
tesitura de que algo grave está pasando. Esto
mejora la asimilación de la noticia y facilita el
proceso (p. ej., aclimatar a un paciente que
pide una prueba de anticuerpos del SIDA
implicaría preguntar «y si la prueba fuera
positiva, ¿que pasaría?». La respuesta del
paciente da una idea aproximada de lo que
piensa del tema y orientaría sobre el impacto
emocional). En el caso de información a
familiares de un fallecido, se les informa por
teléfono de que está grave (aunque haya
fallecido) para que vayan adaptándose con-
forme llegan al centro
• Notificación. El profesional aporta por cana-
les verbales y no verbales la noticia, con las
técnicas que posteriormente describiremos
• Acomodación. Incluiría asumir las reaccio-
nes, discutir las creencias erróneas, comentar
los valores del paciente y aprovechar los
recursos del enfermo y su entorno
Tabla 3. Fases en el proceso de malas noticias
De Borrel y Prados, 1995.
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 59
60 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Proceso informativo
Se recomienda seguir la estrategia de
Buckman (1992), que se describe en la tabla 4.
Aspectos importantes para
recordar (Raven, 1975; McLean, 1993)
Algunos de los aspectos importantes a la
hora de informar al paciente terminal son los
siguientes:
1. No mentir. Aunque haya datos que preferi-
ríamos no dar sobre la enfermedad al
paciente terminal o sobre la muerte a los
familiares, no es ético mentir. Como
mucho, se podría limitar la información
que solicita.
2. Mantener una esperanza real. Nunca hay
que ser determinista en el sentido de no
dar ninguna esperanza. La medicina no es
una ciencia exacta y, por escasas que sean
las expectativas, nunca hay certeza de que
un paciente concreto no podrá remontar o
alargar la supervivencia mucho más de lo
esperable.
3. No establecer plazos. Una pregunta fre-
cuente tanto del paciente terminal como
de su familia es «¿cuánto tiempo de vida le
queda?». Tradicionalmente, se daban pla-
zos y muchos familiares consideraban que
el médico era bueno cuanto más se acerca-
cómo informar a un paciente terminal
Podría hablarse de dos grupos de recomen-
daciones:
• Centradas en el profesional:– Adecuada comunicación no verbal: hay
que demostrar sintonía afectiva con la
situación, es decir, mostrar afectación
por el sufrimiento de nuestro interlo-
cutor. Obviamente, extremos como lle-
gar a llorar, indican una excesiva invo-
lucración emocional que habrá que
analizar.
– Empatía: ya se ha explicado en qué consis-
te y que, en situaciones extremas como
ésta, se recomienda mostrar en forma no
verbal.
– Asertividad: dar malas noticias es una
situación emocionalmente compleja no
sólo para el paciente, sino también para
el profesional. Aquí, asertividad implica
que uno tiene claro qué y cómo decirlo,
y no duda o tartamudea.
• Centradas en el mensaje: muchas de estas
recomendaciones ya se han descrito en el
capítulo de información.
– Frases cortas, lenguaje sencillo, con algu-
nos silencios para que el paciente elabo-
re la información.
– Evitar palabras de alto contenido emo-
cional.
– No culpabilizar: muchas de las enfermeda-
des graves (tumores, enfermedades cardio-
vasculares, abuso de sustancias) y de los
fallecimientos (accidentes de tráfico y de
otros tipos) actuales tienen que ver con
hábitos de vida. Hay que evitar culpabilizar
al paciente terminal o a los familiares del
fallecido insinuando qué cambios en su
forma de vida podrían haber modificado
el resultado.
cómo dar malas noticias: aspectos formales
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 60
ba a predecir la fecha de la muerte. Actual-
mente no se recomienda establecer plazos,
sino informar sobre probabilidades de
forma positiva (p. ej., con su enfermedad,
la supervivencia a 5 años es del 15%). Otra
alternativa es dar lo que algunos autores
denominan markers (señales): síntomas
que, cuando aparecen, indican que el final
está cerca.
4. Garantizar al paciente, durante sus últi-
mas semanas, una serie de compromisos(que se resumen en la tabla 5).
61Informar de malas noticias
• Preparar la noticia. Incluye los epígrafes descri-
tos al principio de esta sección (qué, dónde,
cuándo, etc.)
• Identificar qué sabe el paciente. Muchos pa-
cientes saben más de lo que reconocen, o al
menos de lo que sospechan. Es mucho más
sencillo aportar una mala noticia apoyándose
en lo que el paciente ya sabe o sospecha. Por
otro lado, conocer la información aportada
por otros profesionales puede ayudar a no
enviar mensajes contradictorios. Hay que con-
frontar al paciente con frases: «¿Qué idea tiene
usted de lo que le ocurre tras X semanas en el
hospital, en la planta XX, con las pruebas que
le han hecho...?». Muchos pacientes confirma-
rán que sospechan lo peor. Si es así, no hay
que correr a confirmar la noticia («sí, en un
cáncer»), sino explorar la aceptabilidad del
paciente («¿qué significaría eso para usted?»).
Es posible que el paciente nos diga: «No
podría soportarlo», con lo que está confirman-
do que no quiere saberlo (o no puede aceptar-
lo, porque realmente lo sabe)
• Identificar qué quiere saber. Es la etapa más
difícil y de la que depende todo el proceso. Es
necesario saber si el paciente quiere conocer
la verdad y cuánta verdad es capaz de asimilar
en cada momento. El paciente da claves verba-
les o no verbales. Si no las da, o no lo tenemos
suficientemente claro, se recomienda una pre-
gunta de este tipo: «Luis, tengo dos tipos de
pacientes: unos, que quieren saber lo que tie-
nen, sea lo que sea, y otros que sólo quieren
saber qué tratamiento van a recibir. No sé en
que grupo está usted». Aunque parezca brutal,
hay un porcentaje de pacientes que hace una
negación y contesta: «Doctor, a mí me basta
con saber qué tratamiento voy a seguir con
usted y no necesito nada más»
• Aportar la información. Conociendo lo que el
paciente ya sabe de su problema, se comienza la
información a partir de ese punto, siempre en
pequeñas dosis. La clave es que no nombrare-
mos la palabra «cáncer» (o la enfermedad grave),
tiene que ser él quien la pronuncie. Ésta es la
mejor forma de adaptar la cantidad de informa-
ción que se da al ritmo de cada paciente. El final
sería una frase del paciente del tipo de: «Quiere
decir que lo que tengo… es un cáncer?». A lo que
el profesional respondería: «Sí, siento decirle
que es así»
• Asumir las reacciones del paciente. Predo-
minan la ansiedad, la depresión y la ira. El profe-
sional debe adaptarse a ellas y aportar el apoyo
profesional y humano que pueda dar
• Planificar el futuro. El paciente necesita sentirse
rodeado de profesionales que controlan una
situación que para él es nueva y que rompe sus
perspectivas de futuro
Tabla 4. Estrategia de Buckman para informar a un paciente terminal
• No será abandonado
• No se hará nada contra su voluntad
• No se le dejará solo
• Se le aliviará el dolor
Tabla 5. Compromisos que se deben garantizar al paciente terminal
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 61
62 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
La información a los familiares de un falle-
cido se estructura en dos etapas.
Información a domicilio
desde el hospital/centro
de salud
Cuando ocurre el fallecimiento de una perso-
na en una institución sanitaria (o en un acci-
dente de tráfico o en la montaña, etc.) hay que
informar a los familiares del suceso. El medioutilizado es, habitualmente, el teléfono. La
información que se da no es que la persona ha
fallecido, sino sólo que está grave. El proceso es
identificarse («soy el Dr. García, del Hospital
Clínico de tal ciudad»), identificar al interlocu-
tor («¿puedo hablar con un familiar de D.
Fulano de Tal?») y dar la información («tengo
que decirle que su familiar está grave por lo que
le pedimos que venga al centro»). Quien suele
llamar es la enfermera (si sólo hay un médico
en el centro) o el médico (si existen otros médi-
cos en el hospital). Es frecuente que el familiar
pida más datos o, incluso, pregunte abierta-
mente si está muerto. Aquí, hay que informar
que el médico (en el primer caso) u otros médi-
cos (en el segundo) están con él y que no pue-
de decirle nada más aparte de que está grave.
La única excepción para informar de la muer-
te por teléfono es que la distancia sea tal que
impida que en unas 24 horas puedan personar-
se en el lugar. En esos casos sí que se da la noti-
cia por teléfono, asegurándose de que quien la
recibe está acompañado, para que pueda reci-
bir ayuda si sufre un gran impacto. Si no está
acompañado, se le informa de que se le llama-
rá de nuevo en 15-30 minutos y que intente
entonces encontrarse en compañía.
Información en el propio
centro/hospital
Cuando los familiares lleguen al hospital, se
recomienda que esté esperándoles la persona
que les ha telefoneado, para asegurar la conti-
nuidad de la atención. Al ser preguntado por
un familiar hará como hizo al teléfono, anun-
ciarle que el médico les va a informar en el
despacho, pero que él no sabe nada más. Esta
misma persona acompaña a los familiares al
despacho.
Acerca de a quién se informa, se recomien-
da que en el despacho haya sólo 2 o 3 perso-
nas como máximo. El acompañante será
quien recomiende a la familia que seleccione
a las personas más allegadas para recibir la
información. La razón de limitar el número
de interlocutores es evitar las situaciones de
tensión emocional que se facilitan en grupos
más grandes. Respecto a quién debe infor-
cómo informar a los familiares de una muerte
• ¿Qué ha ocurrido? Cómo ha llegado al hospital/
centro de salud, quién le trajo y en qué condicio-
nes estaba («su padre perdió el conocimiento en la
calle, lo trajeron unos viandantes y cuando llegó al
centro se encontraba en parada cardiaca»)
• ¿Qué hemos hecho? «Una vez aquí, se le implantó
una vía y se realizaron todas las maniobras habi-
tuales de resucitación cardiopulmonar»
• Que la familia descubra. No se nombra el falleci-
miento como tal, sino que de forma verbal (y no
verbal) se insinúa el desenlace esperando que sea
la familia quien lo descubra. «Por desgracia, no ha
respondido a estas maniobras… y no hemos podi-
do evitar el desenlace.» Habitualmente, en pocos
segundos, uno de los familiares afirma: «Quiere
decir que mi padre… ha fallecido». La respuesta,
con empatía, es: “Sí, lo siento mucho”. La razón de
que lo descubra la familia es que la noticia se vaya
acoplando al ritmo preciso. Si pasado un tiempo
razonable (1 minuto o más) el choque emocional
es tal que todos los familiares se han quedado
bloqueados y no hablan, el profesional informa
directamente: «Lo que quiero decirle es que, por
desgracia, su padre ha fallecido»
Tabla 6. Informar a los familiares de una muerte
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 62
63Informar de malas noticias
Hay una serie de preguntas que suelen rea-
lizar con frecuencia los familiares y que son
las siguientes:
1. ¿Sufrió? En general, es difícil tener datos
para contestar a esta pregunta. Si se sabe cla-
ramente que no sufrió en los últimos
momentos, se les dice. En el caso en que se
sospeche que sí pudo sufrir (p. ej., enferme-
dades respiratorias asfixiantes), tradicional-
mente se había dicho que no, con una visión
médica paternalista, para que no sufriesen
los familiares. Actualmente, y desde la pers-
pectiva ética, cada vez está más contestada
esta práctica. Se recomienda reconocer que
pudo haber cierto sufrimiento, pero que hay
una tendencia a perder el conocimiento
cuando es muy intenso («este tipo de enfer-
medad puede resultar dolorosa en los últi-
mos momentos, pero el cuerpo humano
tiende a perder el conocimiento cuando el
dolor es intenso, para protegerse»).
2. ¿Estuvo solo? En la cultura judeocristiana,
la idea que se tiene de una buena muerte
es morir en el domicilio acompañado de
la familia. Éste es un tema cultural, por-
que, en la mayoría de los países budistas e
hinduistas, la idea de una buena muerte
es morir solo, concentrado en el proceso
de morir, porque es clave en la futura
reencarnación. Si se nos pregunta por
este tema, lo habitual es contestar la ver-
dad, que estuvo acompañado, en todo
momento, por los médicos y enfermeras
que lo atendían.
3. ¿Se podía haber hecho algo más? Es una pre-
gunta típica cuando el individuo ha muerto
solo. Los familiares tienen la fantasía de que
si ellos hubiesen estado allí el desenlace
hubiese sido distinto (habrían llegado antes
al hospital, no habría tenido el accidente,
etc.). En general, la presencia del familiar no
hubiese marcado ninguna diferencia. Hay
que tranquilizarles, informándoles, de que
se hizo todo lo que se pudo y que el suceso
hubiese ocurrido igual en cualquier caso.
Los sentimientos de culpa son muy destruc-
tivos y se encuentran en la base de los due-
los y de las depresiones cronificadas.
preguntas habituales
Una de las preocupaciones de los familiares
de un fallecido es ver el cadáver. Es un proce-
so necesario, porque si no, se mantiene la fan-
tasía de que igual la persona no ha muerto
realmente, lo que dificulta el posterior duelo.
Por eso, en general, la recomendación es que
los familiares vean el cadáver para facilitar el
duelo (ya que así se despeja la fantasía de que
no ha muerto). Lógicamente, es una decisión
voluntaria del individuo. Este consejo tam-
bién es válido para niños, porque, pese a lo
que mucha gente cree, lo natural para ellos
también es ver el cadáver y así se ha hecho
durante la historia de la humanidad. Nuestra
cultura actual, tan negadora de la muerte,
sobreprotege absurdamente a los niños pen-
ver el cadáver
mar, se recomienda que sea el profesional
que más conoce al paciente o el que se haya
decidido en el equipo, pero sólo debe hablar
una persona. La razón es que es una situa-
ción de gran intensidad emocional y el ries-
go de contradecirse entre los profesionales
es elevado. Una vez en el despacho, el profe-
sional, tras presentarse brevemente e identi-
ficar a los familiares, procede a dar la infor-
mación en tres fases (tabla 6).
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 63
64 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
sando que van a desarrollar un trauma. Sólo
hay una excepción para ver el cadáver y es
cuando, por accidente o traumatismo, se
encuentra desfigurado. En estos casos hay
que avisar al familiar con frases del tipo: «por
desgracia, el cadáver de su familiar se encuen-
tra desfigurado por el accidente. No sé si usted
prefiere mantener la imagen que tenía de él o
prefiere verlo como está ahora».
Cuando la familia solicita ver el cadáver, se
aconseja que uno de los profesionales (la
enfermera, p. ej.) les acompañe hasta el tana-
torio o donde esté el cuerpo. El profesional
avisa a la familia informando de que se que-
da fuera esperando (por si ocurre una reac-
ción emocional intensa). Lo normal es que la
familia se despida del cadáver en 2 o 3 minu-
tos, y eso les produce una gran tranquilidad.
En algunos casos, puede haber reacciones de
ansiedad o llanto incoercible, que suelen
ceder con apoyo emocional y algún ansiolíti-
co ocasional.
En este capítulo se ha analizado uno de los
temas más delicados de la comunicación
médico-paciente: cómo informar de malas
noticias, y la muerte constituye el caso extre-
mo. Tras una reflexión general sobre cómo
dar este tipo de noticias, se abordan las dos
situaciones clave: informar a un paciente ter-
minal de su enfermedad e informar de la
muerte a los familiares del fallecido. Se finali-
za con algunas recomendaciones sobre
cómo tratar en estos casos las preguntas y las
peticiones de los afectados.
conclusiones
09 habilidades 28/10/08 10:22 Página 64
1
Las agresiones a los profesionales sanitarios
constituyen un problema de importantes con-
secuencias para los que las padecen, para el sis-
tema sanitario y para todo el tejido social. Du-
rante siglos, este tipo de conductas era impen-
sable, debido a la relación paternalista existen-
te entre el médico y el paciente. El fenómeno
de las agresiones a sanitarios aparece a partir
de la segunda mitad del siglo XX, con incremen-
tos prácticamente exponenciales desde enton-
ces. Durante años, este fenómeno ha permane-
cido prácticamente desconocido para el gran
público, porque apenas ha sido denunciado y
porque eran escasos los estudios sobre el tema.
Sin embargo, la violencia hacia los profesiona-
les sanitarios es un fenómeno que parece res-
ponder a un patrón de creciente violencia in-
terpersonal observada en todos los ámbitos de
la sociedad (familia, educación, medio laboral,
ocio, etc.) (Grant, 1995).
65El paciente agresivo
introducción
10 El paciente
agresivo
La libertad y la democracia son vanascuando sus manos están manchadas de sangre inocente.
GANDHI. Non-violence in peace and war (1948)
Una de las definiciones de violencia más
utilizadas en las ciencias de la conducta es
«la utilización de la fuerza física o de la coac-
ción psíquica ejercida por alguna persona a
otros seres vivos u objetos» (Geen, 1990).
Tradicionalmente se ha considerado la agre-
sividad como un instinto transmitido genéti-
camente y que aparece en todos los indivi-
duos de la especie, independientemente del
aprendizaje. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que la especie humana es la única en
que la agresividad va dirigida contra sus
propios congéneres. Por eso, se encuentra
ampliamente aceptado que la conducta vio-
el concepto de violencia y su etiología
10 habilidades 28/10/08 10:23 Página 65
lenta es básicamente aprendida, y se refuer-
za por el entorno.
Uno de los autores clásicos sobre el tema
de la violencia, Bandura (1980), demostró
que estas conductas se aprenden en la
infancia al observarlas en los adultos o en
otros niños y, posteriormente, se imitan. La
práctica de lo aprendido no siempre es
inmediata, ya que se puede tardar años en
hacerlo, hasta que el entorno es adecuado.
Por ejemplo, cuando el individuo es adulto
y, entonces, repite el patrón aprendido con-
tra su pareja o contra sus hijos. Actualmente
se acepta que existen una serie de factores
socioculturales que predisponen a la violen-
cia (tabla 1).
Por otra parte, también se ha defendido la
importancia de los factores puramente bio-
lógicos en la aparición de la agresión. Desde
los primeros estudios de Cannon (1932), se
sabe que las catecolaminas, concretamente
la noradrenalina, son los principales neuro-
transmisores implicados en la reacción de
«lucha-huída» y, por tanto, en la violencia.
También es el principal implicado en la res-
puesta al estrés. Tanto el estrés como la agre-
sividad son fenómenos de adaptación: ante
un estímulo percibido como una amenaza,
el individuo necesita una aportación
extraordinaria de adrenalina, corticotrofina
(ACTH) y corticoides para poder responder
adecuadamente.
66 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
• Condiciones de vida negativa. Deterioro del
núcleo familiar (maltrato físico y sexual como prin-
cipal causante), pobreza y/o desempleo, desigual-
dad social
• Entorno social. La pérdida de referentes religio-
sos y/o éticos en la mayoría de las sociedades
actuales, que legitima el uso de la fuerza como
método de resolución de conflictos
• Estímulos físicos desagradables. Calor (se ha
demostrado que, en verano, la elevación de la
temperatura en las plantas de psiquiatría favore-
ce extraordinariamente las conductas violentas),
ruido o dolor
• Situaciones de estrés. Cualquier situación en la
que se acentúe el estrés facilita las conductas vio-
lentas. Típicamente en urgencias (en el caso de
las profesiones sanitarias), pero también en acci-
dentes de tráfico, tras un duelo o divorcio, etc.
• Patología psiquiátrica. Es la principal causa.
Ocurre principalmente en pacientes maníacos y
trastornos de personalidad (antisocial, límite), así
como en esquizofrenia y paranoia
Tabla 1. Factores socioculturales que predisponen a la violencia
Geen, 1990; Bandura, 1980.
Tanto en el ámbito general como en el labo-
ral existe una percepción generalizada de que
la violencia se está incrementando año tras
año. Por ejemplo, en Estados Unidos, se produ-
cen más de 2 millones de actos violentos en el
lugar de trabajo (Bull Kovera, 2004). De esta
cifra, la mayor parte (38%) corresponde a los
servicios de salud, y también al sector servicios,
que lideran el ranking de agresiones. En la 3.a
encuesta europea sobre condiciones de traba-
jo, realizada en el año 2000, se observó que el
2% de los trabajadores ha sufrido violencia físi-
ca por parte de sus propios compañeros de
empresa y que el 4% ha sido objeto de agresio-
nes por individuos de fuera de su institución.
Además, el 2% sufrió acoso sexual, el 9%, acoso
laboral (mobbing), el 45% tenía estrés por esta
causa y un 30% causó absentismo laboral por
este problema (Paoli y Merllié, 2001). Estas
cifras están infravaloradas, ya que sólo se
denuncia una pequeña parte de los casos;
muchos trabajadores, especialmente sociosani-
tarios, consideran que las agresiones forman
parte de su trabajo o piensan que denunciar
la violencia en el entorno laboral
10 habilidades 28/10/08 10:23 Página 66
67El paciente agresivo
este tipo de hechos impactaría negativamente
en su reputación o incluso se les acusaría de
ellos. Como puede comprobarse, sanidad
(24%) y servicios sociales (23%) son los secto-
res en que estas situaciones ocurren más fre-
cuentemente, seguidos muy de lejos por otras
profesiones tradicionalmente consideradas
como peligrosas, entre las que destaca la poli-
cía o los profesionales de seguridad.
La Organización Internacional del Trabajo
(OIT) (2002) hizo un gran esfuerzo para deli-
mitar el concepto de violencia laboral. En la
tabla 2 se resumen los principales tipos de
agresiones aceptados y su definición.
Tipo de agresión Definición
Agresión física
Amenaza verbal
Insultos o injurias
Comportamiento intencionado con empleo de fuerza física que ocasiona daños físi-
cos, sexuales o psicológicos (patadas, bofetadas, puñaladas, tiros, empujones, mor-
discos y pellizcos)
Promesa de recurso a la fuerza física o al poder que provoca miedo al daño físico,
sexual, psicológico u otras consecuencias negativas
Comportamiento verbal que humilla, degrada o muestra falta de respeto a la digni-
dad y el valor
Tabla 2. Delimitación conceptual de la violencia laboral
De Martínez Jarreta, 2007.
En los últimos años, la violencia está afec-
tando a sectores como el sanitario o el educa-
tivo, cuyos profesionales han estado investi-
dos, tradicionalmente, de una autoridad indis-
cutible. En la actualidad, cuando el paciente o
el alumno dispone de una gran variedad de
medios legales para defenderse de posibles
abusos o errores de estos profesionales, ha
aumentado, paradójicamente, las agresiones
hacia ellos. El mayor estudio internacional
sobre violencia entre profesionales sanitarios
llevado a cabo es el de Hobbs (1991), realiza-
do en Gran Bretaña entre profesionales de
atención primaria; en él se afirma que el 63%
de los médicos encuestados había experimen-
tado situaciones violentas durante el año ante-
rior y que el 18% lo experimentaba, al menos,
una vez al mes. Se han encontrado cifras simi-
lares en otros estudios posteriores realizados
en aquel país también entre médicos de fami-
lia. Sin embargo, las agresiones son aún más
frecuentes en los servicios de urgencias y de
psiquiatría y, de hecho, los estudios en Gran
Bretaña comunican un 41% de agresiones físi-
cas con lesiones en los médicos de emergen-
cias frente a sólo un 3% en atención primaria
(Cembrowick y Shepherd, 1992).
En España, la investigación más amplia
(1.845 individuos) sobre este tema la han de-
sarrollado Martínez Jarreta et al. (2007), y fue
realizado entre profesionales sanitarios tanto
hospitalarios como de atención primaria de
varias provincias españolas. Encontraron que
el 11% de los profesionales había sido víctima
de agresiones físicas, mientras que el 64%
había sido objeto de violencia psicológica
(amenazas, coacciones o insultos). Estas
cifras fueron superiores en los grandes hospi-
tales a las de los centros pequeños. Con res-
pecto a la violencia física, alcanzaron valores
muy elevados los servicios de urgencias y de
psiquiatría (38 y 26,9%, respectivamente). La
violencia psicológica más elevada de nuevo
fue en urgencias, con un 70,5% de personas
amenazadas, y las áreas médicas y de psiquia-
tría (52,6 y 51,6%, respectivamente), las que
registraron el mayor número de agresiones.
En el 85% de los casos las agresiones fueron
la violencia contra el personal sanitario
10 habilidades 28/10/08 10:23 Página 67
perpetradas por los propios pacientes, des-
cendiendo estas cifras al 72% en urgencias
(ya que aquí los acompañantes cobraban más
peso). Los agredidos consideraban que el
73,3% de los agresores no presentaba ningu-
na enfermedad psiquiátrica, mientras que el
21% estaba afectado por un trastorno psíqui-
co o deterioro cognitivo y un 5,7% bajo los
efectos del alcohol o de las drogas. El motivo
de la agresión más frecuentemente invocado
tuvo que ver con el tiempo de espera (57,8%),
seguido de discrepancias en la concesión de
la baja (14,9%) o en la prescripción de medi-
camentos (10,3%). En psiquiatría, el principal
motivo fue impedir la salida del centro.
Curiosamente, sólo se denunciaron el 3,7%
de las agresiones físicas (y ninguna de las psi-
cológicas). No hubo diferencias en el número
de agresiones sufridas entre hombres y muje-
res ni entre los diferentes estamentos profe-
sionales estudiados (médicos, enfermeras,
auxiliares o celadores).
68 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
Los principales factores relacionados con una
agresión tienen connotaciones (Grant, 1995;
Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991;
Martínez Jarreta et al., 2007) con el entorno y
con el agresor:
• Entorno. Es más frecuente, en urgencias, uni-
dades de cuidados intensivos y psiquiatría,
seguidos por atención primaria. La hora en
que predominan es entre las 6 de la tarde y las
7 de la mañana. Las visitas a domicilio tam-
bién son una causa corriente. Como desenca-
denantes, la violencia tiende a asociarse a la
frustración producida por largas esperas o
por la muerte de un familiar.
• Agresor. Suele ser de sexo masculino (ra-
tio 7:1), joven (mayoritariamente menor de
40 años), consumidor de sustancias tipo al-
cohol y/o drogas (en más del 60% de los
casos) o con una enfermedad psiquiátrica
asociada. El 5% había experimentado una
situación de duelo durante los meses pre-
vios. Los casos muy graves, en los que falle-
ce el profesional, casi siempre se asocian a
drogas o a patología psiquiátrica. Ya se ha
comentado que tanto en el estudio español
de referencia (Martínez Jarreta et al., 2007),
como en otros, el riesgo de agresión es inde-
pendiente del sexo del profesional o del
estamento sanitario al que pertenezca.
factores de riesgo de agresión en sanitarios
Los efectos de la violencia en los profesio-
nales de la salud dependen de la gravedad y
la frecuencia de los episodios, de la persona-
lidad del individuo y de su percepción de
vulnerabilidad ante nuevas situaciones de
violencia (tabla 3).
El profesional afectado puede experimentar
lesiones más o menos graves (e incluso muerte)
por las agresiones físicas. Las consecuencias de
las agresiones psicológicas incluyen desde en-
fermedades psicosomáticas hasta cualquier
trastorno psiquiátrico (ansiedad y depresión
son los más frecuentes, pero el insomnio y la
agorafobia también son numerosos), burnout(está demostrado que esta patología se incre-
menta exponencialmente cuando son fre-
cuentes las agresiones verbales) (García Cam-
payo y De Juan, 2006) y, el que se considera la
complicación más típica de las agresiones, el
trastorno de estrés postraumático.
Las agresiones también suelen producir lar-
gas bajas laborales, desmoralización en el equi-
efectos de la violencia en los individuos
10 habilidades 28/10/08 10:23 Página 68
69El paciente agresivo
La British Medical Association desarrolló una
guía a mediados de la década de 1990 en la que
insistía en que «tolerar conductas violentas o
abusivas contra el personal sanitario invita a
quien las realiza a repetir sus acciones. Por
tanto, prevenir estas conductas es vital para
nuestra profesión» (General Medical Services
Committee, 1994). Se han descrito diferentes
modelos de intervención institucional en dife-
rentes países avanzados, como Estados Unidos,
Suecia, Gran Bretaña, etc. Sin embargo, aunque
estos modelos estén desarrollados teóricamen-
te, no siempre se efectúan de forma completa.
Por ejemplo, en Gran Bretaña existe la obliga-
ción legal de tener programas estructurados de
prevención de la violencia, pero sólo el 43% de
los hospitales tienen una política específica
sobre violencia, el 25% aconseja al equipo de-
nunciar las agresiones y el 3% ofrece formación
específica en este tema (Hobbs, 1991).
Una vez que ocurre un incidente violento,
tanto en el hospital como en atención prima-
ria, debe desarrollarse un plan de crisis, el
cual debe formar parte de un protocolo para
tratar las agresiones que incluya los inciden-
tes que ocurran a cualquier miembro del
equipo. Los principales pasos que se deben
realizar se resumen en la tabla 4.
En España, la Administración ha hecho una cla-
ra dejación de su responsabilidad en este tema,
tratamiento institucional de la violencia contra los sanitarios
1. Escribir un informe exhaustivo de la agresión y en-
viarlo a las autoridades relevantes, incluida la policía
2. Facilitar apoyo psicológico a los miembros del
equipo que lo deseen
Tabla 4. Pasos que realizar, de forma institucional, ante la agresión a un sanitario
po y elevada tasa de recambio de los profesio-
nales en el servicio. Para minimizar las conse-
cuencias psicológicas, se recomienda una
intervención psicoterapéutica inmediata, en la
que el equipo pueda expresar sus sentimien-
tos. Además, otra consecuencia importante
suele ser el cambio de conducta de los profe-
sionales. Algunas de las más frecuentes son: eli-
minar los pacientes potencialmente agresivos
de sus cupos o derivación a salud mental, ins-
talar timbres de aviso, comentar el problema
en las sesiones clínicas o, incluso, abandonar la
profesión (proceso que ocurre en cerca del 5%
de los profesionales agredidos físicamente).
Tipo de violencia Efecto
Física
Psicológica
Lesiones de diferente gravedad (traumatismos, heridas, contusiones)
Enfermedades secundarias a dichas lesiones
Muerte
Enfermedades psicosomáticas
Trastorno de estrés postraumático
Ansiedad, depresión y otros trastornos psiquiátricos (insomnio, agorafobia)
Burnout
Tabla 3. Efecto de la violencia entre los profesionales sanitarios
De Martínez Jarreta, 2007.
(Continúa)
10 habilidades 28/10/08 10:23 Página 69
pero está obligada a la puesta en marcha de las
medidas de prevención a que la obliga la legis-
lación vigente (Ley 30/95, de 8 de noviembre
de 1995, de Prevención de Riesgos Laborales).
70 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
3. La legislación debe obligar a realizar periódica-
mente un curso de entrenamiento para los pro-
fesionales sobre cómo tratar este tipo de situa-
ciones y a desarrollar un protocolo de actuación
en cada institución sanitaria, para disminuir
estas situaciones
4. Desarrollar grupos de calidad analizando y mejo-
rando las situaciones que facilitan la violencia.
Algunas de las más frecuentes son: reducir listas
de espera y mejorar el sistema de citas (sobre todo
el tiempo de espera en urgencias); informar a los
pacientes sobre posibles esperas y sus causas; fle-
xibilizar el número de profesionales en urgencias
en dependencia de la demanda; restringir el
número de acompañantes en urgencias; contar
con la presenciapresencia sistemática de policía
en lugares en que sea frecuente la consulta por
pacientes con abuso de alcohol y sustancias, etc.
De Grant, 1995; Cembrowick y Shepherd, 1992; Hobbs, 1991; Martínez Jarreta et al., 2007).
(Continuación)
Dentro de las obligaciones de las institu-
ciones sanitarias se encuentra, como ya
hemos visto, la necesidad de formar a sus
profesionales en el trato de pacientes violen-
tos. Actualmente, uno de los principales ase-
sores de esta formación en España es el
Grupo Comunicación y Salud, grupo de pro-
fesionales sanitarios de todos los estamentos
y especialidades preocupados por la mejora
de la comunicación entre sanitarios y pacien-
tes (Borrell, 1989). En la tabla 5 se resumen
algunas de las recomendaciones para el con-
trol de la agresividad por parte de los profe-
sionales sanitarios.
cómo tratar individualmente la violencia contra los sanitarios
1. Conocer los factores de riesgo de violencia. Ante-
riormente se ha comentado que es más frecuente
en varones jóvenes, en servicios de urgencias, en
cuidados intensivos o en psiquiatría, en indivi-
duos con consumo de sustancias o trastornos psi-
quiátricos y, si se encuentra con una larga espera,
se siente menospreciado (con frecuencia cuando
existen rasgos paranoides) o han sufrido un
duelo reciente
2. Preparar la consulta para situaciones de agre-sión. Evitar tener objetos contundentes o peligro-
sos en la consulta (que puedan ser utilizados por
otros), intentar que el despacho tenga dos puer-
tas en lugares opuestos (para poder salir por la
otra) y timbre de alarma, decoración sobria y rela-
jante, etc.
3. No obstaculizar la salida del paciente. Muchos
de los agresores tienen problemas de impulsivi-
dad y pueden desear escapar del despacho. Si el
profesional se sitúa entre el paciente y la puerta,
a éste no le va a quedar más remedio que atacar
al sanitario para despejar el camino
4. Atención al lenguaje no verbal del paciente. Ha-
bitualmente, la agresividad sigue un proceso:
agresividad verbal, agresividad contra objetos y
agresión física. Hay que estar atentos a señales
no verbales, como inquietud psicomotriz, tensión
muscular, subida del tono de voz, etc.
5. Cuidado con nuestro lenguaje corporal. Nunca
tocar a estos pacientes ni acercarse a su «espacio
burbuja» (debido a la existencia de rasgos para-
noides, muchos de ellos pueden sentirse ataca-
dos por un simple acercamiento)
6. Autocontrol emocional. Si se responde a la agre-sión con más agresión, se entra en una escaladaprogresiva. Es importante controlarse emocional-
Tabla 5. Recomendaciones ante una agresión a un profesional sanitario
(Continúa)
10 habilidades 28/10/08 10:23 Página 70
En suma, unas adecuadas habilidades de co-
municación permitirían disminuir la frecuencia
e intensidad de las agresiones aunque, evidente-
mente, también se requieren medidas institu-
cionales y sociales para evitar estos sucesos, y
castigar adecuadamente a quienes las realizan.
71El paciente agresivo
mente para no sentirse irritado y responder cal-
madamente. Para ello se puede pensar que el
individuo es muy probable que sea un enfermo y
que dirige la agresividad contra nosotros como
podría hacerlo contra cualquier otra persona (no
debemos sentirnos afectados personalmente,
aunque nos insulten)
7. Dejar que el paciente se exprese. Es inútil inten-
tar razonar con un paciente agresivo, ya que
interpreta cualquier comentario según sus pre-
juicios. Hay que dejar que el individuo exprese
su malestar (sin sentirnos afectados) con la
expectativa de que la descarga verbal suele evi-
tar la física
8. Utilizar técnicas de comunicación para evitar laagresividad. Sería largo resumir lo que constitu-
ye todo un curso de formación, pero algunas de
las técnicas más utilizadas son:
• Mostrar interés y aceptación por lo que dice:
muchas veces el agresor busca un simple
reconocimiento en un contexto de baja auto-
estima
• Reconocer nuestro error si lo hemos cometi-
do: este hecho disminuye la agresividad de
muchos pacientes
• Reconducir por objetivos: cuando pensamos
que la entrevista no avanza y está bloqueada,
es importante intentar buscar objetivos comu-
nes (p. ej., «siento que todo esto haya ocurri-
do, pero ahora me pregunto cómo podemos
ayudarle a usted y a su familia»)
9. Romper o aclarar la relación. Si la situación ha
sido muy desagradable, lo normal es que propon-
gamos una nueva relación profesional para el
paciente (p. ej., «estoy acostumbrado a otro tipo
de trato con mis pacientes. Por ello, considero
que nuestra relación se ha roto y que no soy el
profesional más adecuado para usted»). Si todavía
queremos mantener la relación, pero asegurán-
donos de que el suceso no se repetirá, procede
una autorrevelación («la forma en que me ha
hablado/tratado me ha sorprendido/entristeci-
do/desagradado, por lo que tendríamos que acla-
rar cómo va a ser nuestra relación futura»)
(Continuación)
La agresión a los profesionales de la salud
es un fenómeno relativamente reciente en la
historia de la humanidad. Constituye un
fenómeno poco conocido, escasamente
demandado e investigado, y que supone un
importante problema sanitario, legal y social,
por los gastos que produce y la desmoraliza-
ción que causa entre los sanitarios. En este
capítulo hemos resumido las principales cau-
sas y consecuencias de las agresiones, anali-
zadas dentro del contexto de un incremento
constante de la violencia en la sociedad
actual. También se ha descrito cómo se tipifi-
can clínica y legalmente estas actuaciones y,
sobre todo, cuáles son las recomendaciones
internacionales sobre la actuación, tanto de
las instituciones como de los individuos, ante
estos episodios.
conclusiones
10 habilidades 28/10/08 10:23 Página 71
72 Habilidades de comunicación en patología psiquiátrica
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