Habilidades de entrevista para psicoterapeutas

Con ejercicios del profesor

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3 Tercer nivel: habilidades generativas

Si las habilidades de acompasar la narrativa del paciente y las de utilizar las tecnicas Msicas de entrevista a las que hemos dedicado los apartados anteriore~ , tienen sentido es porque abren la posibili­dad de participar con el paciente en un proceso de cambio 0 trans­formaci6n de narrativas. Los objetivos que persiguen las habilida­des de los dos primeros niveles han de haber sido cubiertos para que la transformaci6n sea posible. Pero tambien es cierto que tales objetivos pueden cubrirse y, sin embargo, no producirse la trans· formaci6n. Terapeuta y paciente pueden quedarse adheridos a la narrativa inicial del paciente, 0 generar una tan semejante a esta, que persista el problema que motiva la consulta. Por ella conviene entrenar las habilidades que permiten utilizar el acompasamiento logrado por la aplicaci6n de las habilidades de segundo nivel para aplicar las habilidades de primer nivel al objetivo de generar una nueva narrativa, y producir un cambio (Fernandez Liria y Rodri­guez Vega, 2001). Consideraremos que la capacidad de hacer esto depende de 10 que llamaremos habilidades de tercer nivel.

No es facil hacer un repertorio sistematico de las habilidades de tercer nivel. Existen algunas propuestas que han sido utilizadas en

174 HABILIDADES DE ENrn.EVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

programas de formaci6n, como las utilizadas por Beitman en la Universidad de Columbia (Missouri) (Beitman y Yue, 1999) 0 las planteadas Brook-Harris y Gavetti (2000) en Hawai. En 10 que sigue, haremos una propuesta que nos ha parecido que da cuenta de 10 que constituye la practica habitual en nuestro medio y que esta menos adherida a los planteamientos originarios de las escue­las que propusieron inicialmente cada una de las tecnicas 0 estrate­gias a las que se refieren.

Para la exposici6n, nos resultara uti! considerar que estas habili­dades de tercer nivel podrian clasificarse a efectos didacticos, como guiadas por una serie de prop6sitos que se suceden a 10 largo del proceso terapeutico. Hablaremos as! de habilidades destinadas a:

1) desafiar la narrativa anclada en la queja, 2) conectar la narra­tiva inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes, 3) trabajar con las emociones, 4) poner a prueba los nuevos relatos, 0 5) afianzar los nuevos relatos. Por supuesto, se trata de un artefacto pedag6gico y en la practica clini­ca, las cosas ocurren de un modo mas complejo y, por ejemplo, las practicas destinadas a desafiar las narrativas iniciales del paciente, podran ser necesarias para discutir la versi6n inicial de los episo­dios relacionales narrados por el paciente, al trabajar para mostrar la presencia de las pautas en su relaci6n con otras personas; el tra­bajo con las emociones, recorrera, con toda probabilidad, todo el proceso terapeutico; podra haber ciertos cambios que sean necesa­rios para iniciar el trabajo de construcci6n de la pauta y habra que propiciarlos ... Mantendremos el esquema, pues, para ordenar la exposici6n, no por pretender que 10 que sigue pueda ser tornado como una receta de un libro de cocina, que establece de forma orde­nada los pasos que deben seguirse para lograr un resultado dado.

En la definici6n y justificaci6n de las intenciones 0 prop6sitos que gu!an estas practicas puede rastrearse la huella de la concep­ci6n de los trastornos mentales y los modos de actuar sobre ellos de las principales escuelas clasicas de psicoterapia. Nos parece, sin embargo, que, aunque los terapeutas de cada escuela hagan un uso predominante de las correspondientes a ella, todos utilizan, en alglin momenta micropracticas de las que son predominantes en

TERCER NfVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 175

otro y que esto es 10 que demuestra el antiguo hallazgo de los inves­tigadores en psicoterapia de que sea dificil determinar la orienta­ci6n te6rica de un terapeuta experto a partir de la observaci6n de un fragmento de una sesi6n. (Fiedler, 1950 a y b).

La exposici6n que sigue es, en realidad, un repertorio de las que a nosotros y a algunas de las personas con las que hemos trabaja­do, nos han resultado mas utiles. Seguiremos en ella, en gran medi­da, el esquema propuesto en un texto previo (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001). Resumiremos tambien los criterios que, en nuestra experiencia, nos han hecho aparecer como recomendables, la utiJizaci6n de unas u otras. EI terapeuta en formaci6n debe«i escoger las que Ie resulten mas c6modas y las que mas faciliten la aproximaci6n al problema de cada paciente en concreto.

Desafiar la narrativa anclada en la queja

En este apartado, haremos un repaso siguiendo, fundamental­mente un esquema planeado por Carlos Sluzski (1992), en un arti­culo originalmente publicado en Family Process.

Sluzski (1992) elabor6 su propuesta de transformaci6n de narra­tivas basada en el anilisis de las micropracticas 0 movimientos pro­piciados por el terapeuta, que ocurren en cada sesi6n y que aqui incluimos dentro de las tecnicas verbales . Sluzski, advierte que estas micropracticas transformativas no deben ser consideradas como un repertorio de estrategias que el terapeuta deberia de poner en jue­go en situaciones determinadas. La !ista es reconstructiva, surge de una reflexi6n a pasttrim sobre 10 que el terapeuta considera que sue­Ie hacer, y no de un sistema para decidir que es 10 que va a hacer en cada momento.

Sluzski (1992) concibe estas micropracticas como componentes de 10 que Watzlawick (Waltzlawick, Weakland y Fisch, 1974) llam6 rifonnultui6n, esto es un "cambio del marco conceptual 0 emocional en el que se experimenta una situaci6n para situarla dentro de otra estructura que aborda los hechas correspondientes a tal situaci6n igualmente bien, 0 incluso mejor, pero que cambia el sentido de los

176 HABlLIDADES DE ENl"REVlSTA PARA PSICOTERAPEUTAS

mismos". Se trata de un movimiento que cambia la visi6n que el paciente tiene del problema, proponiendole otra que encaja igual­mente con los hechos, pero que cambia su significado.

Lo que cambia a traves de la reformulaci6n es el sentido que se Ie da a la situaci6n. De esta forma el paciente, 0 la familia, ha de ge­nerar nuevas opciones de entender el problema. Por ejemplo, se puede reformular la conducta de rebeldia de la hija adolescente, como la forma que esta ha encontrado para dis traer los sentirnien­tos de tristeza de la madre ante la grave enfermedad de su marido. En otro ejemplo, VIrginia Satir reencuadra la conducta del marido, que corre por la casa detras de la mujer con un cuchillo, como la forma primitiva en que el establece un contacto emocional con ella. Este Ultimo ejemplo, puede servir, de paso, para seiialar como las reformulaciones pueden ser utilizadas, en nuestra opini6n, de modo prejuicioso, de forma que potencien el no-cambio de un sistema de valores social que alienta la desigualdad de poder entre los sexos.

Dufour (1993) refiere un cuento aleg6rico que, adaptado libre­mente, nos sirve para entender 10 que es una reformulaci6n: Dos j6venes son contratados en una cantera, para cortar bloques de pie­dra, que posteriormente seran llevados a la obra de una catedral. Ambos tienen instrucciones de cortar al menos veinte bloques dia­rios de un pie de lado por dos de altura. Un dia, un desconocido, dirigiendose por separado a cada uno de ellos, les pregunt6 a que se dedicaban. El primer joven Ie dijo: "soy cortador de piedras", rnientras que el segundo afirm6: "yo estoy construyendo una cate­dral".

Qyizas convenga recordar aqui que no se trata de que el tera­peuta elabore una reformulaci6n y proponga un nuevo sentido (cuando esto funciona es porque la psicoterapia es innecesaria) sino que facilite, a traves de la conversaci6n (y de la experiencia que esta evoca en el paciente) el que el paciente haga esta operaci6n.

El secreta de la reformulaci6n es conseguir utilizar los elementos que todos han vis to 0 mencionado y, por tanto son facilmente reco­nocidos por todos, para presentarlos de un modo diferente. Como seiialaba Albert Szent Gyorgyi: "el descubrimiento consiste en ver 10 que todos han visto, y en pensar 10 que nadie pens6".

TERCER NlVEL: HABILJDADES GENERATIVAS 177

Autores como Erickson defenruan la importancia de conseguir el quebrantamiento de la pauta del problema, aunque ese quebran­tamiento 0 transformaci6n sea pequeno, sobre todo cuando se introduce tempranamente (Rossi, 1998). Es ese quebrantamiento de una narrativa petrificada en el problema, el que abre la posibili­dad de que una nueva narrativa ocupe su lugar.

En ese empeno de transformaci6n de la naturaleza de los rela­tos, Sluzski considera importante, el cambio en alguna de las si­guientes dimensiones de la narrativa que trae el paciente 0 grupo familiar. Estas trans formaciones pueden facilitarse utilizando me­dios verbales y no verbales . Nos referiremos a cada uno de ellos por separado.

La exposici6n que sigue se ajusta al esquema planteado por Sluzski. Las llamadas microprricti.cas producen transformaciones en la narrativa del paciente. Y la producen en alguno de los aspectos a que nos referimos a continuaci6n. Dividiremos las habilidades en verbales y no verbales.

Habilidades verbales

Transfonnaciones en eI tiempo ~ ". "'11"1. t'

1. De eJldtUo a fluctuante ,'!,l" ,. Es relativamente frecuente que la narrativa dominante del pa­

ciente se presente como una foto fija, sin fluctuaciones. Un pacien-te puede acudir diciendo que esta " ... horriblemente deprimido todo el tiempo". Este tipo de narrativa cierra la conversaci6n terapeutica cir­cunscribiendola a la reiteraci6n improductiva de la queja. El tera-peuta puede intentar abrir el camino introduciendo la posibilidad de una fluctuaci6n no excesivamente desafiante de la narrativa ini-cial diciendo, por ejemplo: "Esld mal todo el dia. iR:ro hay momentOJ en IOJ que Je encuentra aun peor?'~ (Mejor, por menos desafiante, que la pregunta sobre si hay momentos en los que se encuentra un poco menos mal, y, desde luego, mejor que preguntar si hay momentos en los que se encuentra rrujor, 0 bien). Preguntas c6mo: "i Cudndo foe I.a pnmera va que tomo crmcienci.a de eJtar deprimido ?", "iJUS Jentimientos de

178 HAfiIUDADES DE ENTREVlSTA PARA PSICOTERAPEUTAS

tristeza aumentaron 0 disminuyeron despues de fa marcha de SU hija de casa?': o preguntas de busqueda de excepciones, como: "tCudles son las uni­cas situaciones en las que tu padre no /lora?", tienen este efecto.

Cuando el terapeuta, a traves de sus preguntas, introduce com­paraciones entre el antes y el ahora 0 el despues, esta facilitando a las personas una experiencia de evoluci6n: "Una va que su mujer empieee a trabqjar, i,cOmo cree usted que se sentird? ,Mds 0 menos !riste?

EI paciente puede acudir tarnbien con narrativas excesivarnente fluctuantes en las que no hay constantes a las que referir la cons­trucci6n de una narrativa alternativa. En ese caso, el terapeuta pue­de tratar de buscar con el paciente elementos que permitan definir pautas que permitan dar sentido al relato inconexo: "tAlguna va anteriormente habia tenw esa sensacU5n de rabla?'; "Hay aiguna otra situa­ci6n que Ie recuerde esto que Ie ha pasado ahora?". "Pareee que todos esos epi­sodios de depresi6n, que ha suji-ido en el curso de su vida, siempre han apare­cido despues de alguna circunstancia que Ie obligo a usted a adaptarse a una situaci6n nueva: el cambio de su damialio, el ascenso en el trabajo, fa marcha de sus hijos de casa . . . ".

2. De nombres a verbos Muchas veces, en la narrativa del paciente, los problemas apa­

recen expresados en funci6n de etiquetas que atribuyen a caracte­dsticas (se entiende que mas 0 menos inmutables) de las personas 10 que sucede en la trarna. Algo sucede porque: "Mi hijo es un vago", (mi mujer es una quejica JJ, 0 Umi marido es un alcolu5lico ", )0 soy muy timi­do" 0 "mi trabajo es una porqueria ': Las etiquetas diagn6sticas cumplen muchas veces esta funci6n (en este caso yatrogenicamente): puede considerarse que un paciente es senalfamente un borderline 0 un obsesi­vo; 10 que haga 0 diga depende de eso.

El terapeuta puede trabajar con el paciente intentando transfor­mar historias muy cargadas de "estados", en historias que conten­gan mas acci6n. Es diferente hablar de un hijo vago que de un hijo que se bloquea cuando siente que tiene que enftentar una tarea que no se cree capa:z de hacer porque teme decepcionar a su padre. Como es diferente hablar de una mujer con un "trastorno histri6nico de fa personalidad'; a "una mtger que expresa sus sentimientos de soledad con gran intensidad, cuan­do su mariM se baja at bar a pasar tock;. fa tarde con los vecinos ':

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 179

En otras ocasiones puede suceder 10 contrario, que la narrativa inicial este saturada de acciones que parecen no tener responsable ("Siempre he sido maltratada" 0 "& decidiJi que Marta dejara de salir los

.fines de semanLl y se quedara en casa estudiando '). En tales casos, el tera­peuta puede preguntar cosas como "t(iyien fa ha maltratado?" 0

"i,quien foe el que 1.0 decidiJi?" que permiten poner sujeto a esas ora­ciones (y, por tanto, sitIian el problema en un contexto interperso­nal en lugar de defmirlo como una desgracia inevitable).

3. De no hist6nco a hist6nco SegUn Sluzki, "Ia introducci6n de la historia permite la genera­

ci6n de hip6tesis explicativas, cambios en la puntuaci6n, connota­ciones, detecci6n de fluctuaciones, excepciones y patrones" (Sluzski, 1992). As!, un relato que carece de sentido, privado de su contexte hist6rico, puede, a traves de una conversaci6n guiada por las preguntas del terapeuta, cobrarlo al encontrar una explicaci6n de su desarrollo a traves de una determinada historia personal 0

familiar. Por ejemplo, una paciente puede afmnar "por UnLl diseusi6n sin importanci.a con mi jefo me vine abajo ", y esa puede ser la puerta de entrada a la exploraci6n hist6rica de c6mo esa mujer vive los con­flictos con personas que ella siente c6mo de mayor autoridad, y poder as! preguntar "i,Era diseusi6n con su jefo era parecida a las que usted mantenia de nifia con su madre ?'.

En otras ocasiones el relato esti excesivamente anclado en cir­cunstancias pasadas (''Nunca he podido tomar UnLl decisi6n '; "desde peque­no me han dado mi.edo los denuis'). En estos casos se puede tratar pasar de esta perspectiva anclada en un pasado inmutable a otra que per­mita poner en juego elementos de la actualidad, que aun pueden ser controlados por el paciente. Esto pude propiciarse a traves de pre­guntas del tipo. "Si esto les ha ocurrido si.empre, iqui les ha movido a con­sulfar precisamente ahora?'.

Transfonnaciones en el espacio

1. De no contextualiwdo a contextualiwdo Supone darle a una historia que carece de escenario, un contex­

to de espacio y tiempo, de marco en el que ocurren las cosas. Por ejemplo: ante una afrrmaci6n como "TUlda puede hacer que deje de vomi-

180 HABIUDADES DE ENIREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

tar'; podria preguntarse: "i, Vomitas tambiin cuanM vas por la calle, cuan­do esttis en clase, 0 s610 cuanM esttis en casa?, Ua 10 mismo que estes con ami­gos 0 con tu flmilia, 0 s610 vomitas cuanM esttis lu solar

La contextualizaci6n de las afirmaciones del paciente es una de las herramientas mas poderosas para la generaci6n de narrativas altemativas. Son mas dificiles de contextualizar afrrmaciones de caracter general como "Nos pel.eamos amtinuamente': Situar la acci6n en un contexte puede requerir, ante este tipo de afirmaciones, soli­citar al paciente un ejemplo concreto, y una vez obtenido este, requerir detalles del contexto: "i,Puede contarme una ocasi6n concreta de esto? Ebr ejemplo: "Cud/foe la ultima va que se pel.earon?':

Transfonnaciones en la apreciaci6n de causalidad

1. De causa a Iffocto Los relatos de los pacientes (y los de los seres humanos en gene­

ral) suelen estar plagados de atribuciones lineales de causalidad: "Bebo porque me rechaza" que, muchas veces, no son compartidas por las otras personas que participan en la situaci6n: "Le rechaza porque lI.ega bebido". A este fen6meno se refrri6 Watzlawick, (1967), reco­giendo las ideas de Bateson, como una de las caracteristicas de la comunicaci6n humana a la que llam6 puntuaci6n arbitraria de la secuen­cia de hecJws. Si este tipo de circulos viciosos son puestos de mani­fiesto en la conversaci6n, el paciente (0 cada uno· de los rniembros de la farnilia en terapia) pasa a aparecer como alguien que no s610 es vlctima de una situaci6n, sino que juega algtin papel en la rnis­rna, y, por tanto, puede haeer algo por cambiarla.

Transfonnaciones en la interaeci6n

1. De inJrapersonal a interpersonal Cuando el paciente refiere la historia, describiendo a protago­

nistas a traves de rasgos psicol6gicos intraps1quicos (y, general­mente, considerados caracteristicas esenciales e inmutables), que descargan de responsabilidad a los demas 0 a sl rnismo, el terapeu­ta puede intentar extender el relato a 10 interpersonal. Por ejemplo, ante una afirmaci6n del tipo "Ella es una persona muy sensihl.e", el tera­peuta puede preguntar "'(lye cosas, de las que usted hace, ponen mtis de

TERCER NIVEL: HABILlDADES GENERATIVAS 181

rrumjfiesto esa sensibilidad? 0 i,cOmo reacci(}TUl usted cuando ella se muestra tan --- -:Lie '" SrcflJW ••

Por eI contrario si la historia se centra exclusivamente en patro­nes interpersonales por ejemplo, "Entre hermanos, 1m peleas S{Jft C{Jftti­nuas", de modo que oculta las cualidades personales de los sujetos, puede ser uti!, preguntar por dichas cualidades, por ejemplo "diga­me, i,COmo es Jorge? t!)ye cosas Ie diJgustan a tfl de su hermano? '1 Fran­ruco? i,Es un chico impulsivo 0 mas bien riflexivo ... ? i,& diferenci.a en eso de su hermano, 0 S{Jft parecidos en esaforma de ser?".

2. De intenciones a eflctos Ante eI relato de un acontecimiento determinado, puede ser uti!

intentar cambios en la atribuci6n de la intenci6n de una persona y la discusi6n del efecto del comportamiento de tal persona 0 de la interacci6n de los protagonistas durante la situaci6n. Por ejemplo: 'Javier pudo hacer eso por maldo.d, i,pudo, tambitfn sentirse rabioso, al verse de nuevo exciuido, cuando Francisco y hi os pusiJteiJ a hablar en voz b'fja entre vosotros?" 0 i,c6mo te senrute hi, cuando, Javier dio ese puiietazo en la mesa?

3. De sintamas a c{Jftjlictos A veces, en la narraci6n, eI problema se refiere a circunstancias

fuera del control de los protagonistas, como cuando se recurre al trastomo mental 0 a la locura, para explicar las pautas problema. Por ejemplo "Me entra algo por la cabeza y me traniformo, yo creo que en esos momentos me vuelvo loco y no se 10 que hago .. :: El terapeuta puede intentar abrir eI camino a relatos altemativos en los que aparezcan interacciones redprocas "Ante que circunstancias notas eso que te entra en la cabeza?, ,suele ocurrir cuando tu mujer te lleva la c{Jfttraria, en algo en 10 que hi crees tener raz6n, 0 cuando ella llega mas tarde de 10 que hi esperabas, o ante que otras conductas de ella notas ese "alga que te entra en la cabeza "?

4. De roles a reglm Deterrninadas exigencias, ideas, comportamientos 0 emociones,

pueden presentarse, en eI relato del paciente como resultado del desempeiio de un ro!. Una mujer puede sentirse exigida a propor­cionar determinados cuidados a un hijo con deficiencias porque ella "es la ml!JCr". Una pregunta como: "i,!)yiere deci:r que, en su casa, la tarea de cuidor a otras pers= tienen que hacerla necesariamente 1m m,geres?"

182 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

puede ayudar a que tal exigencia aparezca como producto de un acuerdo tornado en un contexto mas pr6ximo y en el que es mas factible una renegociaci6n 0, por 10 menos, que haga aparecer esta opci6n como resultado de una elecci6n suya, quizas guiada por un sistema de valores.

A veces se des crib en roles familiares 0 sociales, fuera del con­texto interactivo en eI que eI rol tiene lugar. Por ejemplo, si a una madre se la describe como una mujer sumisa, cabe preguntarse: "tUm respecto a quiin se muestra ella sumisa?': Hay roles bien definidos en nuestra cultura, que, por ser predominantes, hacen invisible 10 que hay de cultural y de reglas de interacci6n social, en ellos.

Transfonnaciones en los valores

Algunos relatos aparecen cargados de atributos dicot6micos, como bueno/malo, generosos/avaro, sabio/ignorante. En estos casos, puede ser uti! intentar contemplar la historia desde otros valores 0 cuestionar la atribuci6n inicial. Sluzki (1992) cita como mas frecuentes en psicoterapia los cambios en las siguientes atribu­ciones de valores:

1. De buerut a mala Intenci6n (y viceversa) Determinadas interacciones de otras personas pueden ser perci­

bidas por eI paciente como expresi6n de una mala intenci6n hacia eI mismo. La conversaci6n terapeutica puede restablecer eI caracter neutro de las actuaciones de los otros, 0, como era eI objetivo de intervenciones como la connotaci6n positiva que fueron predi!ectas de los terapeutas sistemicos hace algunos mos, hacer aparecer esa mis­rna actuaci6n guiada por una intenci6n de signa contrario: "Con su conducta rebelde, Laura la estti ayudando a distraer sus sentimientos de trute­za ", de modo que se connota positivamente una conducta hasta entonces considerada fruto de la "maldad 0 la locura", 0, en otra intervenci6n, el terapeuta puede decir: "Gracias a la d.epresi6n de tu madre, tli y tu padre os habiis puesto de acuerdo en algo ':

2. De enferma a sana (0 de loco a cuerdo) (y viceversa) Por este tipo de trans formaciones, las ideas, conductas 0 emo­

ciones que se presentan como problematicas pueden ser reformula-

TERCER NIYEL, HABIUDADES CENERATIVAS 183

das como la unica respuesta posible en un momento dado a un pro­blema 0 requerirniento: la evitaci6n de una situaci6n como la res­puesta 16gica de alguien que no conoce aun el significado de la cri­sis de ansiedad que ha sufrido (y no una muestra de cobardia pato-16gica), 0 de alguien que se conoce bien y sabe que aun no se habia dotado de los instrumentos necesarios para ali-ontar una situaci6n nueva ~o que puede hacer ahora) , y no de alguien que tiene la mala suerte de padecer una fobia.

Muy frecuentemente, el sintoma, aun el mas psic6tico, puede abrir una via fructifera a la conversaci6n terapeutica: "Mientras duro tu delirio, repetros que tu padre rw era tu padre, porque 5U comportamiento con­tigo no era el de un padre. Ahora me ambas de dear que te lias cuenta de que aquello foe una idea jalsa que dominO en tu cabez.a durante un tiempo, pero e5 posible, que, a traves de ella, quisieras expre5ar algunos olros aspectos de la re1aci6n con tu padre, que podamos revisar juntos ':

3. De legitimo a ilegitimo (y viceversa) Una paciente contaba: "Es normal que el se desespere conrnigo

y, a veces, pierda un poco el control. Hace un ano, yo Ie engaiie con otro hombre y el me perdon6". En esa rifi.rmo.ci6n, la paciente esld legi.­timanclo una conducta de violencia de JU parlJa.

Transfonnaciones en la manera de contar la historia

I. De pasiva a activa (y viceversa) Cambios en esta dirnensi6n pretenden pasar de una narrativa en

la que el narrador se muestra como un objeto y son los otros los acto res, a otra narrativa en la que el narrador adquiera mas activi­dad y, por tanto, mas responsabilidad. Sluzki senala que una trans­formaci6n de pasivo a activo es una forma poderosa de expandir el relato. Ocurre asi cuando los pacientes se defmen como victimas de sintomas 0 de relaciones en las cuales la postura de pasividad no ha sido irnpuesta por la fuerza fisica, opresi6n econ6mica 0 ideol6gica. Pero es irnportante destacar, como 10 hace Sluzki, que este cambio de postura puede ser contraproducente cuando el actor es un nino, una mujer abusada, un anciano fragil, etc. En estos cas os el tera­peuta ha de facilitar prirnero la descripci6n de la situaci6n de pasi­vidad 0 victimizaci6n, mientras reconoce ante la persona la falta de

184 HABII1DADES DE ENTREVlSTA PARA PSICaTERAPElJTAS

alternativas que aquella tenia en tal situaci6n. De esta fonna se pue­de devolver cierta capacidad de decisi6n al sujeto, incluso en situa­ciones muy coactivas. Por ejemplo, una mlfier relata la terrible expe­riencia de su molo.ci.6n. Sus recuerdos se cargan de culpa por no halJer man/e­nido una (J£titud md.s combativa 0 deJensiva ante sus vioiadores, to que le haec dudar de su oposici6n y, por tanto, aim el camino a un posible ''amsenti:mi.en­to arrancado a la .foma ': La terapeuta, a travis de la conversoci6n, haee expli­cita y legitima, la parividod que mantuvo fa mlfier durante la violo.ci.6n. Reconoce esta situoci6n como de gran coaccWn, y le ria a la persona un necesa­rio reconocimiento como vfctima.

En otras ocasiones ocurre exactamente 10 contrario y 10 que el paciente trae a la conversaci6n son relatos en los que se atribuye responsabilidades que podrlan no corresponderle. EI caso de la cul­pa del superviviente, 0 el del paciente en duelo que rumia incesan­temente que podrla haber hecho que hubiera evitado la muerte del ser querido, son los mas comunes.

Una variaci6n es la estrategia de externalizo.ci6n de White (White, 1993). En palabras de sus autores, la "externalizaci6n, es un abor­daje terapeutico que insta a las personas a "cosificar" y, a veces, a personificar, los problemas que las oprimen". De esta fonna, cuali­dades que son consideradas como inherentes a las personas 0 a las relaciones entre las personas, se pueden modificar mas facilmente. As!, cuando las personas explican sus problemas, 10 hacen a traves de descripciones "saturadas por el problema", y que se han conver­tido en "relatos dominantes de la vida familiar" en palabras de White (1993) . Para el, la externalizaci6n ayuda a las personas en su lucha contra los problemas porque, entre otras cosas, hace dismi­nuir los conflictos interpersonales esteriles, en torno a quien es el responsable del problema, facilitando actitudes de cooperaci6n y combatiendo la sensaci6n de fracaso, de modo que se abran nuevas vias de soluci6n del problema.

En la tecnica de externalizaci6n, no son las personas, ni las rela­ciones entre las personas las que constituyen el problema. Es "el problema 10 que es el problema", y por tanto, la relaci6n de la per­sona con el se convierte en el problema. White se centra en buscar excepciones 0 situaciones extraordinarias en las que el problema no

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 185

esta presente, para ir construyendo historias altemativas. Como estrategias de extemalizaci6n, White utiliza 10 que el denomina pre­guntas de influencia relativa. Estas preguntas animan a las perso· nas, por un lado, a "descrihir Ia i1!fluencia del problema sobre su vida y rela­cUmd' Mientras que en segundo lugar, les ayuda a "descrihir su pro­pia i1!fluencia sobre Ia vida del problema n.

2. De interpretaciones a descripcitmes (y viceversa) Si el narrador se centra en suposiciones 0 conjeturas, el entre·

vistador puede pedirle que describa 10 que ocurri6 como si hubie· ra estado alii: ule mego que me describa los acontecimientos lo mas detalla­damente posible, para que yo me pueda Iuuer una idea exacta de lo que ocu­rri6': 0 al reves, cuando la narrativa esta muy cargada de acciones, el terapeuta intentara introducir motivaciones. Por ejemplo: ''saliste de casa y no volviste hLLsta el dia siguiente ... i,Y que crees que te motiv6 a cam­portarte de esa manerar

3. De incampetencia a wmpetencia (y viceversa) Se trata de una de las transformaciones mas frecuentemente

requeridas por la terapia. Es 10 que ocurre cuando el paciente pasa de contemplar el hecho mismo de haber necesitado buscar trata­miento como una demostraci6n de su fracaso a verla como una muestra de haber sido capaz de iniciar el unico camino de recupe­raci6n posible dada su situaci6n. 0 , por ejemplo, cuando la pacien­te trae una narraci6n de sl misma como una persona incompeten­te, que no sabe nada, y el terapeuta, Ie reconoce la sabiduria que hay detras del reconocimiento de la propia incompetencia 0 igno­rancia, al mismo tiempo que centra sus preguntas en los logros de esa persona a 10 largo de su vida. Por ejemplo, "holJer sido una madre dedicada a sus kijos, holJer conseguicla sacarlos adelante pese al obstdculo que foe el no tener dinero, ser anaffabeta, no contar con apoyo familiar .. ::

Habilidades no verbales

Son aquellas que se llevan a cabo predominantemente a traves del lenguaje gestual 0 no verbal, aunque no tenga que ser este el veruculo exclusivo en la practica de estas tecnicas.

186 HABIUDADES DE El'.rI"REVlSTA PARA PSICOTERAPElJTAS

Las tecnicas no verbales se utilizan simultllneamente con las ver­bales , de modo que a veces pueden pasar desapercibidas por la pre­ferencia que se Ie suele atribuir allenguaje verbal en nuestra cultu­ra. Por ejemplo, el terapeuta puede hoar un camentario a una ml!ier depri­mida acerca de su valia Y capacidades potenciales y hoarlo elevanclo el tono de VOl Y mostranclo mds energia. 0 puede acercarse corporalmente a un muchacho en/erma mientras iste habla de su desvaiimiento Y su sokdad, trasmitiindok a travis del knguqje gestuai, su disposici6n a ayudark y acompaiiark, en el pro­ceso de en/ermedad.

Pero tambien las tecnicas no verbales pueden convertirse en el aspecto predominante de una intervenci6n, resaltandola en el cam­po de significados del paciente 0 pacientes.

Podemos seguir una guia para la transformaci6n de los relatos mediante tecnicas no verbales, parecida a la utilizada por Sluzski y que antes comentabamos. Siguiendo su afirmaci6n de que toda narrativa se desarrolla en un escenario, delimitado por un espacio y un tiempo (d6nde y cuando), con un contenido 0 trama (que) y llevado a cabo por uno 0 mas protagonistas 0 personajes (quienes), las trans formaciones no verbales intentan el cambio en alguna de estas dimensiones:

Transfonnaciones en el espacio

1. Escultura individual 0 familiar Consiste en pedir a la familia que represente una situaci6n a tra­

ves de una escultura que uno de los miembros (el que hace de es­cultor) construye utilizando como materia prima los cuerpos del res to de la familia 0 grupo, situandolos en el espacio y conforman­do sus posturas y expresiones moviendolos "como si fueran figuras de cera".

2. Cambio de sillas Consiste en modificar la posici6n que ocupan varios miembros

de la familia en la consulta, a fin de lograr una representaci6n espa­cial de fen6menos que aparecen en la interacci6n Guntar las sillas de dos personas unidas por una alianza, preguntar si se sentiria mas

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 187

c6modo sentado al fondo un miembro que ocupa una posici6n periferica.

3. Manejo de las distancias Esta tecnica, como la anterior persigue explicitar alianzas 0 ex·

clusiones en una farnilia 0 poner de relieve, a traves del espacio, diferentes distancias "psicoI6gicas" y roles. Por ejemplo, el terapeuta ''coloca "ftente a ftente a una parga que se comunica de rrwdo indirecto a tra­vis de coruluctas sintomdticas, sin hablar expliatarnente las casas. En el pia· no no verbal, el terapeuta hab1a observado durante la entrevista, como ambos mantenian sus discursos discordantes sentados en dos sillas paralelas, corporalmente clirigidos hacia el terapeuta y sin mantener ninglin contacto visual 0 de otro tipo. Con respeto y empatia, les anima a revisar los temas penclientes con claridad.

Transfonnaciones en el tiempo

1. Escultura inclividual 0 farniliar: En narrativas muy estaticas {"siempre he estado ad de triste"j 0 car­

gadas de desesperanza ("hemos hecho todo to posible, y nada ha sido util para ayudarla '), el terapeuta puede pedirle a la persona 0 a los miembros de una familia que hagan una escultura que refleje, sin palabras, utilizando solo ellenguaje gestual, la situaci6n del pacien­te en estos momentos. Una vez que 10 han hecho y que a cada uno se Ie ha peclido que exprese sus sentimientos, desde el lugar que ocupan en la escultura, se les pide que hagan otra escultura que refleje, ahora, una situaci6n ideal en que los sintomas hubieran desaparecido 0 se hubieran aminorado. De nuevo, cada uno hace un soliloquio de sus sentimientos en esta nueva posici6n y su opi­ni6n acerca de que tendrla que haber cambiado para conseguirlo. Surgen tambien los miedos ante el cambio 0 las dificultades que han de afrontar para llegar a esa situaci6n futura.

Con esta utilizaci6n de la escultura, se aiiade a la metafora espa· cial, siempre presente en esta tecnica, la dirnensi6n espacial (Onnis, 1994). A la familia se Ie pide que haga una representaci6n de SI mis­ma, en clistintos momentos evolutivos.

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I

188 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

Transfonnaciones en aspectos concretos de la trama de la historia: causalidad, interaccion, valores, emociones

1. Escenificaci6n Cuando el 0 la paciente describen el problema de modo confuso

o su descripci6n est,,- muy cargada de detalles que evitan la concre­ci6n de un problema, se puede pedir una demostraci6n de la pauta problema, mediante la escenificaci6n de la misma. La escenificaci6n ocurre durante el tiempo de la consulta y ante el terapeuta. A veces en el curso de la terapia, el terapeuta podd pedirle al paciente, durante una escenificaci6n, que se detenga, que busque alguna otra respuesta alternativa, que ensaye un cambio de riuno, etc.

2. Doble silla En esta tecnica se Ie pide al paciente que establezca un dialogo

entre el paciente y otra persona del entorno significativo del pacien­te, 0 que establezca un dialogo entre dos puntos de vista de un con­flicto. Es una tecnica que proviene de las terapias gestalticas. Su objetivo es favorecer que el paciente reviva pensamientos y senti­rnientos negativos, experiencias, fantasias, emociones, de una for­ma consciente y en el aqui y ahora. AI paciente se Ie anima a que ocupe alternativamente los dos lados de un conflicto 0 disputa interna. Por ejemplo, U1U1 paciente que se debaJe entre el deseo de no !fen­der a JU madre y el deseo de pedirle que La deje de tratar como U1U1 nina peque­na. La paciente puede, sentacia en U1U1 de las das sillas, expresar JU deseo de canno, de amor por JU madre y de que esta La siga queriendo y considerando "U1U1 buena hy"a'~ Al sentarse en La otra silLa puede clar riemla a La expresitin de su deseo de que se respeten JUS rpiniones, de poder pensar djferente, de tmer U1U1 mayor autonomia sin que eso La lleve a La ruptura de La relacitin con su madre.

3. Escultura familiar Ya descrita, como tecnica, en otros apartados. Puede poner de

relieve tambien nuevas interacciones, al rnismo tiempo que ayudar a cambiar los valores de la historia como en el ejemplo de u1U1.fomi­lia que coruulta por La conducta inmarugable de U1U1 hy"a de dieciocho aiios. Al hacer La escuitura, La madre coloeD a La hy"a en el centro de La figura, ocupan­do, esta misma hy"a, ellugar de unico esiabtin de conexitin de todas los miembros

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 189

jamiliares. Durante el soliloquio de fa madre esta dej6 de habfar de fa hija como ((rencorosa y vengativa" para reamocer su (aedicaa'6n a /0, uniOn fomiliar'~

Transfonnaciones en la manera de contar la historia

1. Paso de pasivo a activo y viceversa Una paciente durante el curso de la terapia, pide continuamen­

te del terapeuta consejos, opiniones y propuestas de soluciones. Este obstaculo para que la terapia avance, se puede poner en evi­dencia, si fallan otras tecnicas verbales, con maniobras como la de pedirle que por unos minutos ocupe ellugar del terapeuta y acme como si Ie estuvieran contando, como terapeuta, la historia que ella esta refiriendo en ese momento. EI objetivo de la tecniea es provo­car un cambio de posici6n de la paciente. Ahora, la paciente ha de colocarse en ellugar de la persona que busca soluciones y se "hace cargo" del problema.

2. Paso de emocional a racional y viceversa Una historia easi exclusivamente racional, oscurece los aspectos

emocionales. Para poner en evidencia dichos aspectos, se pueden prescribir tecnicas de relajaci6n 0 de inducci6n de trance hipn6tico (si el terapeuta esta entrenado espedficamente) con objeto de reac­tualizar emociones pasadas 0 presentes del paciente. Las mismas tecnicas pueden ser de utilidad cuando la narrativa esta, de modo contrario, excesivamente cargada de tono emocional. Quiza 10 que refleja este hecho es que las tecnieas de este tipo facilitan el equili­brio emocional-racional, tanto en situaciones de excesivo control, como en situaciones de desbordarniento emocional.

Instrumentalizacion del terapeuta

1. U tilizaci6n dellenguaje de actitud Por ejemplo, una mujer de 32 afios, cansulta par obsesiones y rituales de

limpiez.a. Mientras esld contando sus sfntomas, con todo hgo de detalles irrele­vantes, fa terapeuta, se aleja y adopta una actiJud de distracci6n aburrida, dejando vagar su miracla desde fa paciente a distintos rincones del despacho. Cuando fa paciente, a continuaci6n, empiez.a a habfar de JUS dijicultades en las rela.cUmes sociales con otros, fa terapeuta puede mostrane mas interesacla en el discuno, centrando JU atenci6n y aceraindose carparalmente. La terapeuta y fa

190 HABIUDADES DE ErrrREVlSTA PARA PS ICarERAPElJTAS

paci£nte podran discutir las diferentes actitudes, junto con los sentimicntos de la terapeuta, cuando escuchaiJa, aburricla, el interminable discurso de la paci£nte o en el momenta de sentirse interesacla por el relato de las dificultacles interper­sonales que estaban en la base de sus problemas obsesivos.

En otras intervenciones en las que la mis1llLl paci£nte emfJiezo- a ha­blar, emocionacia, de sus sentimicntos de rabiLL hacU! su madre y la actitud de excesivo control que ticne sobre ella, la terapeuta podra acercarse corporalmen­te, trasmitiendo de modo no verbal, el1lUlntenimicnto delfOco, tal como se expli­cit6 en el contrato terapeutico.

2. Utilizaci6n del "tempo" A veces, para resaltar una parte especialmente importante de la

conversaci6n 0 procurar que el paciente fije su atenci6n en ciertos aspectos de la comunicaci6n del terapeuta, este podnl arninorar el ritrno de sus intervenciones, cambiar el tone de inflexi6n de la voz, adecuarlo al contenido de la comunicaci6n y otras mucbas manio­bras. Por ejemplo, bqjar el tono de la voz, hablar despacio 0 marcando silen­cios, suele ocumr en casos en los que el terapeuta esld riflejando, en su inter­venci6n, algunos recuerclos dolorosos del Paci£nte.

Rituales

Consisten en una serie de acciones, cuyos aspectos formales es­tin cuidadosarnente definidos (Selvini, 1988). A trav':s de los ritua­les se pretende la prescripci6n de una interacci6n en la que sUljan nuevas formas de relaci6n que cuestionen 0 reemplacen a las anti· guas formas. La prescripci6n de un ritual familiar no incluye el co­mentario verbal acerca de eI. Es decir, no se acompaiia de una explicaci6n acerca del motivo 0 el significado del mismo.

El ritual puede considerarse en el plano anal6gico, 10 que la me­tMora es en el plano verbal. Ambas son comunicaciones paralelas 0

indirectas, dirigidas a desafiar cogniciones, emociones 0 creencias, utilizando imagenes lingiiisticas 0 conductas con las que el pacien­te puede establecer una analogia, no necesariarnente explicita.

Un ejemplo de ritual relatado por Mara Selvini (Selvini, 1988, Matteo Selvini, 1990), es uno en el que prescribi6 a una/amiliLL que todas las naches, despues de cenar y durante las clos pr6xi:nuz.s semanas, antes de la siguicnte sesiOn, uno de los miembros, cerrara cuidfUlosamente la puerta

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 191

de Ia c.alle con cerrajo. Despues, toda Ia fomiliLL se reunirf.a entomo a Ia mesa de Ia sala de estar, donde colocarf.an un reloj en el medio. C.ada miembro de Ia

fomiliLL, ernpa.a.ndo por el mayor, dispondrf.a de quince minutos para hablar. Durante este tiempo, cada person.a, en su turno, expresarf.a sus propios senti­rnientos, impresi.ones y observaciones con respecto a la conducta de los otros rniembros de la forniliLL. Si alguno no tuviera nada que dear, permaneceri.a en silencio, durante los quince rninutos, rnientras el resto de Ia forniliLL to.m.bitn 10 haria. Todo esto se limitarf.a a estas reuni.anes nocturnas, est.ando tot.almente prohihido h.acerlo foera de esos encuentros cuidadosamente estructurados.

Este ritual estaba diseiiado para ayudar a la familia en varias tareas, como son:

1. Defullr claramente los lhnites de la familia nuclear frente a la familia extensa 0 de origen.

2. Darle a la paciente designada ellugar de miembro de pleno derecho dentro de la familia.

3. Establecer el derecho de cada uno de los miembros de poder expresar sus propios sentimientos y opiniones sin ser descali­ficado.

4. Impedir, al prohibir explicitamente las discusiones fuera de esas reuniones nocturnas, la persistencia de coaliciones secre­tas entre los miembros.

Conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos consonantes.

La conversaci6n terapeutica avanza estableciendo nexos entre las quejas 0 problemas del paciente y otros aspectos de su vida 0 de su entomo. Este prop6sito recorre el proceso terapeutico en su con­junto (en realidad podria entenderse como su motor). Pero si tuvie­ramos que referirnos a un aspecto del proceso terapeutico en el que esta intenci6n aparece especialrnente resaltada, seria el de la cons­trucci6n de la pauta problema.

Seglin la definici6n que propusirnos en anteriores trabajos (Fer­mlndez Liria y Rodriguez Vega, 2001), una pauta-problema es una narrativa construida entre terapeuta y paciente, que describe la ex-

192 HABIUDADES DE ENIREVISfA PARA PSICOTERAPEUTAS

periencia del paciente 0 pacientes como la repetici6n de un modo insatisfactorio de relaci6n consigo mismo, 0 con los otros significati­vos, en el contexto de una cultura.

La pauta no tiene por que coincidir con la queja inicial del paciente (en el apartado anterior hemos expuesto algunas habilida­des utiles para desafiar esa narrativa inicial, desde la que el cambio aparece como imposible). La pauta es una narrativa porque supo­ne la descripci6n de una experiencia a traves dellenguaje. La haee proporeionando una formulaci6n a algo que se repite en la biogra­fia y en el sistema de relaciones del paciente, en una serie de situa­ciones que aparecen como coneetadas entre sl por un patr6n de emoeiones, ideas y comportamientos comunes, que se acompaiia de la repetici6n tambien de los intentos de soluci6n buscados a la dificultad.

Frente a otros autores, que hablan de detecci6n de pautas, hemos preferido hablar de construcci6n de las mismas para remarcar la idea de que tales pautas no nos refieren a algo que tiene existencia pro­pia en la vida del paciente y que, de alglin modo esta alli esperan­do ser descubierto, sino que son narrativas, que representan una determinada forma de entender la experiencia personal del pacien­te, que ha de ser acordada entre terapeuta y paciente. En esta tarea de co-construeci6n el paciente requerini que la narrativa resultante Ie permita reeonocer su experiencia, y el terapeuta, que permita abrir posibilidades de cambio que hasta ahora no han sido con­templadas 0 ensayadas por el paciente.

La pauta podni ser construida en base a diferentes terminos. Lo que las diferentes escuelas terapeuticas han hecho hasta la fecha es privilegiar unos terminos frente a otros para proponer la construc­ci6n de la pauta. As1, los terapeutas psicodiruimicos han privilegia­do la construcci6n en terminos de la historia biografica, los tera­peutas cognitivos, en terminos de pensamientos, los conductistas en terminos de antecedentes y consecuentes de comportamientos ob­servables, los gestditicos en terminos de emociones, los sistemicos en terminos de relaciones ... Las propuestos en la exposici6n siguiente para la eonstrucci6n de la pauta en los diferentes terminos, permi­ten rastrear SU origen en las diferentes escuelas, aunque, como co-

TERCER NIVEL: HABIUDADES CENERATIVAS 193

mentabamos antes puedan ser utilizados, advertida 0 inadvertida­mente, por terapeutas de cualquiera de ellas y, des de luego, por los terapeutas integradores.

Siguiendo el esquema propuesto en otro texto (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001), nos referiremos ala posible construccion de la pauta 1) desde la historia biografica personal, 2) desde el pen­samiento, 3) desde el comportamiento, 4) desde el sistema de rela­ciones y 5) desde el sistema de creencias.

Conexi6n con aspectos de la historia biogrtifica personal

Se trata del modo de construccion de la pauta preferido por los psicoterapeutas psicodinimicos. Consiste en entender la secuencia de emociones, pensamientos y comportamientos que constituyen la pauta, en tenninos del modo de enfrentarse a las exigencias que Ie plantean sus distintos deseos y motivaciones (no siempre conscien­tes y, a veces, en conflicto entre sl) que el paciente ha aprendido a desarrollar y ha hecho suyos durante su desarrollo biografico. En 10 que sigue, expondremos algunos modos muy estructurados, de formalizar esta idea propuestos, sobre todo, por teoricos de la psi­coterapia breve.

En tenninos de defensa y triangulos de los conflictos y las personas

Uno de los conceptos claves de las aproximaciones psicodina­micas a la psicoterapia consiste en entender el comportamiento pro­blema, el sintoma, como un con junto de operaciones que el sujeto pone inconscientemente en marcha para defenderse de la ansiedad o la tension interna. Para ser efectiva la defensa debe servir para evitar que el impulso 0 conflicto que motiva la angustia se haga consciente. Pero de algiln modo debe tambien proporcionar algiln modo de satisfaccion de ese impulso 0 solucion de ese conflicto. Esta doble servidumbre, que ha llevado a decir que el sintoma es unaformo.ci6n de compromiso (entre estas dos funciones que debe cum­plir en la economia psiquica) es la que hace posible que en la tera­pia, mediante la interpretacion, pueda ser puesto de manifiesto pri-

194 HABILIDADES DE ENfREVlSTA PARA PSICCYrERAPElJfAS

mero el caracter defensivo del sintoma y, despues la naturaleza del deseo 0 conflicto que la provoca.

RYr su educaci6n, para Raul, un var6n de 28 anos, seria intolerable (produaTia angustia) reconocer fa enuidia y fa hostilidLul que le produce que su antiguo compaiiero de estudios hoJa aIcanuulo un impartante exi­to en su carrera politica. Lfamamos proyecci6n at mecanismo par el que Raul supondrti que es su amigo el que siempre ha actuado movido par fa envidia y ahara va a aprovechar su situaci6n de privilegio para petjudi­carle. De este modo Raul no experimenta fa ansieclad de verse a si mismo como un envidioso {fonci6n defensiva del sintoma}. Pero a fa vez puede permitirse fa hoshlidLul ftente a su amigo {foncion expresiva del sintoma} que ahara quecla justjficacla par fa supuesta necesiclad de defenderse de sus hipotiticos ataques.

Rodrigo, un estudiante de 14 anos, consideraria inaceptables (ademtis de imposibles de ser correspondidos) sus sentimientos amarosos hacia su prqflsara de ciencias naturales y nunca seguiria su impulso de comunictir­se/os. En lugar de ello se ha presentado volunlaria para organb.ar el her­bofaria de fa clase y dedica a ello una parte importante de su tiempo lihre. Lfamamos subli:maci6n a este mecanismo que permitirti a Rodrigo no tener que reconocer -y menos comunicar- sus sentimientos (fimci6n defensiva del sintoma) y, a fa vez, le permitirti estar un tiempo extra con su amacla y le proparcionarti un medio para agradorfa y hacerse agraclable a sus !!ios {fonci6n expresiva del sintoma}.

EI cuadro 2 recoge una relaci6n de mecanismos de defensa fre· cuentemente descritos en la teona psicoanalitica. No nos detendre­mos en elios por considerarlos suficientemente conocidos y por creer que tales relaciones, aunque pueden ser sugerentes y, por tan­to, {!tiles desde un punto de vista didactico, pueden tambien indu­cir una busqueda de patrones ngidamente conformados que puede lievar a formulaciones alejadas de la experiencia del paciente.

TERCER NIVEL: HABILlDADES GENERATIVAS 195

CUADRO 2: MECANISMOS DE DEFENSA

Represion Exclusion de la conciencia de recuerdos, sentimientos 0

impulsos problematicos.

Desplazamiento Atribuci6n a un objeto potencialmente menos peli­groso de los sentimientos correspondientes a otro.

Negacion Retirada de la atencion de ideas 0 situaciones potencial­mente peligrosas.

Regresi6n Funcionamiento segUn esquemas correspondientes a una etapa de desarrollo anterior.

Fonnacion reactiva Exageraci6n de un estado emocional para faci­litar la represion del contrario.

Aislamiento afectivo Represion de los sentimientos correspondien­tes con una idea detenninada.

Anulacion retroactiva Hacer como que los pensamientos, palabras, gestos 0 actos pasados no hubieran ocurrido.

Proyeccion Atribucion de los propios impulsos a otro.

Introyeccion Incorporacion a uno mismo de cualidades de otro.

Vuelta hacia la propia persona Aplicacion a uno ffiismo de un impulso hacia otro.

Transfonnacion en 10 contrario Conversion de una pulsion en 10 contrario (al pasar de la actividad a la pasividad).

Sublimacion Derivacion de la pulsion hacia un fm no sexual.

Idealizacion Atribuci6n de perfeccion a las cualidades de un objeto.

Identificacion con el agresor lmitacion fisica 0 moral de la figura agresora 0 asuncion de la agresion.

Racionalizacion Explicacion coherente desde el punto de vista logi­co 0 aceptable desde la moral de una actitud, acto, idea, senti­miento cuyos motivos verdaderos permanecen inconscientes.

Escision Separacion de las imagenes positiva y negativa del yo 0 de los otros.

Omnipotencia Vision exagerada del propio poder 0 capacidad.

..

196 HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

Como senalabamos en el apartado dedicado a la interpretacifm en el capitulo sobre habilidtules bdsicas, los problemas presentados por el paciente pueden ser entendidos como el resultado de una defensa ante la ansiedad que provoca la irrupci6n de un determinado impul­so 0 deseo inwnsciente que resulta conflictivo por ser incompatible con la idea que el paciente tiene de sl mismo 0 de 10 que el mismo debe­ria ser, 0 por entrar en conflicto con otros deseos 0 impulsos que tiene simultaneamente. La defensa representa, a la vez la negaci6n y un modo simb6lico de realizaci6n de tal des eo. Este intezjuego puede representarse en 10 que Malan (1979), retomando ideas de Hatmann y Menninger, llam6 el tritingulo del conflicto (figura 1 del ca­pitulo de habilidades basicas). La pauta construida seglin este es­quema, hace parecer este intezjuego en los tres vertices delliamado trUingulo de las persrmas (figura 2 del capitulo de habilidades basicas): es algo que al paciente Ie ocurre con los que juegan el papel de "otros" en su vida actual, es algo que se fundamenta en 10 que ocu­rri6 en su relaci6n temprana con sus figuras parentales, y es algo que ha ocurrido (en virtud de la tranferencia) en su relaci6n con el terapeuta. En con junto, podrlamos entender los comportamientos problematicos del paciente en sus relaciones actuales, su historia temprana y la terapia, como una puesta en marcha del triangulo del conflicto en los tres vertices del triangulo de las personas (figura 3 del capitulo de habilidades basicas) .

En el cuaderno de ejercicios pueden encontrai-se algunos ejem­plos de este modo de hacer las cosas.

En tenninos de tema nuclear de los conflictos relacionales (TNeR)

Lester Luborsky, propuso un procedimiento equivalente de construcci6n de la pauta en terminos de la historia biografica, pen­sado inicialmente para posibilitar la investigaci6n (Luborsky, 1984), pero de la que se han hecho excelentes aplicaciones para la clinica (Book, 1997), en terminos de 10 que llam6 Tema Nuclear de los Conflictos Relacionales (TNeR) extrruble a partir de los Episo­dios Relacionales (ER) narrados por el paciente. Lester Luborsky (1984, 1988), representa, probablemente el intento mas importante

TERCER NTVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 197

de fundamentar en la investigaci6n los conceptos y la pr:ictica de la psicoterapia psicoanaHtica. La primera dificultad con la que este intento se encontraba era que las teorias psicoanaHticas se referian, por regia general, a fen6menos no observables y, por tanto, a los que resulta dificil aplicar los principios de la investigaci6n. La hip6-tesis sobre la que Luborsky sostuvo la posibilidad de superar este obstaculo es la siguiente: Para el psicoanaJisis los sintomas son resultado de amflictos mtrapsiquicos que son inconscientes, no obser­vables, y que se mantienen asi por la existencia de una resistencia. Pero estos conflictos, precisamente por la capacidad de transferencia que se les atribuye en la teoria psicoanalitica, se expresan, necesa­riamente en problemas relacionales (que si son observables y que, a traves de la conversaci6n con el terapeuta, pueden ser expresados por el paciente en la entrevista).

De acuerdo con este autor, el problema del paciente (su pauta problema en nuestra terminologia) puede ser narrada en terminos de teTIUL nuclear del conflicto relaci0ru4 (meR cuyas siglas en ingles son CCRT) -Ia traducci6n relacional de este conflicto inconsciente- que puede ser expresado en una fiase con 2 componentes:

(1) una afirmaci6n sobre los deseos 0 intenciones del paciente (D). (2) una afirmaci6n sobre las consecuencias en terminos de respuesta

de los o/ras (RO) y respuesta del yo (RY), en la que, a su vez, dis· tinguimos un componente conductual y un componente emocional.

EI resultado podria expresarse con una frase del tipo de « . de yo quuro ........................... .......... . .................................. , pero ............................ . (par su parte), y ........................... (par la mra)".

Montse acudiO a consulta par presentar un cuadro depresivo que no habra respondido at tratamiento formacol6gico presento par el medico de atenci6n primaria. 11m una larga entrcvista de evaluaci6n se puclo esta­blecer que en ese momento Montse estaba ponienclo en juego con su jife una interacci6n que se habra repetido a 10 largo de su vicla con otras personas y que pudimos conere/ar como que cuanclo sentia una intensa necesiclod que debra ser satifCcha par el otro en cuesti6n y hubiera deseado pedir que la satificieran (D), par temor a que el otTo pudiera sufo 0 enJUrecerse par

198 HABIUDADES DE ENTREVlSTA PARA PSICOTERAPElJTAS

JU petici6n (RO), oculta SUS deseos plegandose a los deseos de los dmuis (Rr, wmponente amductual) y se siente fiwtrada, imatifftcha e irritada comigo misma (Rr, componente emoci=lj .

En este caso tendriamos: D: Expresar sus necesidades y pedir que se las satisfagan. RO: Sentirse molesto 0 enfadado por la petici6n. RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de los demis (com­

ponente conductual). 2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma

(componente emocional).

0, formulado como una frase: "Yo qumia expresar mis necesidmIes a mis seres querido.s y pedir que

me ayuden a satifacerlas (D), pero tema que ellos se sientan molestos 0 enfadados par una petici6n sernejante (RO), y oculto mis deseos y me some­to a los de los dmuis (Rr: componente conductual), con 10 que me siento jTustrada, imatifftcha e irritada conmigo misma (Rr: componente emocio­nalj ':

Qyede claro que llamamos respuesta del otro (RO) a la que el pa­ciente anticipa en su fantasia, que puede no tener nada que ver con la respuesta mas probable en el caso de que este expresara su deseo. Pero es precisamente esa inadecuaci6n de la narrativa del paciente en su situaci6n interpersonal actual la que Ie confiere el caracter problematico y 10 que la convierte en interesante para la terapia.

De hecho el jifC de Montse del "jemplo anterior, no solo wmprend.i6 JUS

deseos de ocupar un puesto de md.s resp01lJahilidad en la empresa, sino que Ie expreso su extraiieza parque no 10 hubiera pedido antes y Ie confiso que no se 10 habfa pedido par miedo a que al hacerlo Montse (que tenfa dos hijos) nntiera md.s resp01lJahilidad de la que estaba dispuesta a aceptar y ahandonara la empresa.

Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO) esperada se corresponde con la probable. En ese caso el trabajo terapeutico explorara respuestas del yo (RY) alternativas.

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 199

Dolores hoMa renunciado a cualquier manjfostaci6n tk CIlpacidod tk tmer una opini6n propia 0 a anteponer a otra /a satisfaai6n tk una nece­sidad suya (n) por temor a que su padre primero, y su marido alcohOlUo tkspues, /a interpretaran como una muestra tk rebeldia y /a golpearan (Ro). lbr ese motivo les claba automdticamente /a raz.6n y se plegaba a sus tkseos (Rr, eomponente eonduetual) y se sentia humillacla y sin valor (Rr, eomponente emocUm.al) .

Un constructo como el de mCR nos peunite no s610 determinar la forma que tendn!. la narrativa que configurara la pauta problema sino, incluso el modo en el que se 10 expresaremos al paciente. Por ejemplo, en el caso anterior el terapeuta podria decir algo como:

... Bien, Montse, hemos hab/m:W tk un mont6n tk eosas importantes durante estas dos sesimzes. Pero me gustaria que nos centraramos en una que me ha l/amado /a atenci6n y que creo que se repite una y otra vez y que me pareee que puetk tmer que ver eon ese estado emocional en el que se meuentra. Friese: Es eomo si usted busCllra relaciones (me ha hab/m:W tk SU}qe aMra, pero tambiin tk su novio y tk su padre .. ') en /a que usted pudiera expresar e/aramente sus necesid.ades y pedir ayucla para satisfo­cerlas (n), pero Mi. teme que si to haec otros pueclan sentirse molestos 0

enfaclarse eon usted (Ro), tk moclo que se CI1!/a sus tkseos, haec 10 que los otros qui.eren (Rr conduduaO y se siente fiustracla, insatisficha e irritado con Mi. misma (Rr rifCetiva) . Y yo creo que esta dindmiCll expliea en par­te por que usted se qU/fja tk anteponer a cualqui.era a usted misma y tk no eonseguir que nadi.e se haga CIlrgo tk sus necesid.ades.

EI mCR se construye deductivamente extrayendo 10 que tienen en comtin un numero importante de epi.sodins relaciona.les ( ER) que han aparecido en la conversaci6n entre paciente y terapeuta. Cada uno de estos episodios relacionales ha de contener los elementos cla­yes del tema (D, RY, RO). Ante una narrativa que sugiere la existen­cia de uno de los elementos de un episodio relacional, el terapeuta dirigira la conversaci6n de modo que puedan aparecer los otros.

Por ejemplo, PACIE.NTE: He estaclo mucho mqor esta semana .. . Ayer, sin embargo, vi a

mi hermana y aCllM eon un berrinehe horrible .. .

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200 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarnRAPEUTAS

TERAPEUTA: tOyi pasO? PACIEJlTE: Ya Ie he amtado c6mo es ella. Vtz a 10 suyo. TERAPEUTA: (No es 10 que me esld contando pero pudo haber un episodio

relacirma1 que pareee que tuvo una ;mportante repercusi6n emocional) Pero 'Oyi es 10 que sueediO ayer exactamente?

PACIEJVTE: OmsiguiO amargarme fa tarde. No se ni por que me 10 tomo as£, si ya fa conozco.

TERAPEUTA: Pero digame ,que es 10 que ocurriO? PACIEJVTE: No ocurriO nado. Simplemente que me cargan a m{ con todo y

n; siquiera me 10 agradecen. r encima pareee que son ellos los simptiti­cos y los que quedan bien y yo quedo como un ogro.

TERAPEUTA : (La intuicWn Ie dice que pudo haber un episodio re/acional, pero sigue sin aparecer ninguno de los elementos que 10 constituyen) Sigo sin Iuu:erme una idea may exacta. r me pareee que es algo que ha sido importante para usted y que puede sennrnos para fa terapiD. ... i,ltJdria amtarme fa escena con detalle?

PACIEJVTE: Vino a casa con sus kijos, para ver a mi madre, que como ya Ie he contado, desde que haec un afW perdiO fa vista, vive en mi casa. Le trajeron un regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en fa coei­na preparando los aperitivos y /as medicinas de mama mientras e!los charlaban y se relan ... Estaba rabiando ... Me decia a mi misma i,A que no son capaces de venir aqu{ a ayudarme ni siquiera ahora que esldn aqu{ en casa?

TERAPEUTA: (Esto podria ser un deseo: com partir fa carga de cuidar a fa madre enferma) i,A usted Ie kubiera gustado que }Ueran a fa cocina a ayudarfa?

PACIEJlTE: Desde luego. ltJr 10 menos me kubiera gustado que se entera­ran de que estaba trabajando mientras e!los se divertian. Me gustaria que reconocieran que, en realidad me estoy haciendo yo sofa cargo de mi madre.

TERAPEUTA: (iOye impide a esta paciente reali:I.ar este deseo? iUna res­puesta del otro?) i, Qyi kubiera pasado si usted les kubiera pedido ayuda?

PACIEJVTE: Me kubieran l/amado agua.fiestas y egouta. AdenuJ.s, en real;­clad yo neeesitaba poca ayuda porque como se c6mo son habia estado el dia anterior preparando boquerones en vinagre y dos horas antes hacien­do canapes.

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 201

'lERAPEU7A: {£so pareee una respuesta delofro} iQyiere decir que penso que no valia la pena pedir ayuda porque si lo hubiera hecho la hubie­ran llamado agua.fiestas y egoista?

PACIENTE: Exactamente. 'lERAPEUTA: {Buscandn una respuesta del Yo} iT qui hate usted cuando

no pide la O)'Uda que Ie gustaria recibir porque pien.sa que si lo hate la van a rechazar?

PACIENTE: Me callo y me pongo a hater yo sola todo el trabqjo. 'lERAPEUTA: {£sto es el c{)TTlponente conductual de la respuesta del yo, pero

iT el c{)TTlponente emocional?} iT Cllmo se simte entonees? PACIEJiTF.: Me siento cabreada, .. .y explotada ... y sola. 'lERAPEU7A: Jbr alga ad me dijo que habia decidido venir aqui i,No?

En una entrevista normal pueden identificarse entre 5 y 10 epi­sodios relacionales (ER). Sin embargo hay pacientes a los que cuesta relatar episodios relacionales ER. En ese caso el terapeuta puede inten­tar facilitarlos activamente (Book, 1997)

"iIbdria contarme una 0 dos interacciones recientes entre Vii. y otra persona en las que se luJya sentido jinalmente insatisflchalos ?".

"T en su nifie7. i,Recuerda interacciones en la que ocurriera lo mismo?

En el modelo de terapia propuesto por Luborsky (cuyo manual (Luborsky, 1984) incluye un formato breve, de 16 sesiones mag­nificamente remanualizado en Book (1997) los TNCR se constitu­yen a partir de una serie de episodios relacionales que comparten

, . temanca.

El trabajo con el TNCR en las fases intermedias de la terapia con­siste en mostrar su ubicuidad y en hacerlo circular por los tres ver­tices del triangulo de las personas.

Se trata de un procedimiento amigable de cons truir narrativas que tiene como ventaja hacerlo en los terminos exactos utilizados por el paciente y prescindir de tecnicismos pero que, a la vez, es altamente sistematico y uti! para guiar la labor exploratoria y la construcci6n de historias durante las sesiones.

202 HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICm"ERAPEUTAS

En tenninos de modelos de relaci6n de roles y diagramas deseo-temor

Horowitz (1988, 1997) intenta entender los comportarnientos problematicos del paciente en terminos de modelos de relaci6n de roles que considera esquemas mentales que incluyen emociones y guio­nes para las transacciones_ Los ingredientes de tales modelos son:

1) roles del Jel! 2) roles del otro 3) intenciones yacciones (que incluyen expresi6n de emociones)

a. que inician una secuencia de transacciones. b. que ocurren en respuesta 0 reacci6n. c. que pueden cobrar naturaleza de acciones que se llevan a

cabo realmente 0 ser s610 pensadas 0 fantaseadas . 4) una evaluaci6n critica de esa acci6n 0 intenci6n. As!, por ejemplo, el sujeto que desear!a ganar consideraci6n y

aprecio por parte de sus jefes 0 personas a las que el confiere auto­ridad, pero teme que si 10 manifiesta, estos Ie sobreexijan, con 10 cual se muestra distante por esto 10 que recibe a cambio es la indi­ferencia de los otros y se siente incapaz de hacerse valer, podria representarse por el siguiente esquema.

FIGURA 4: MODELO DE RELACI6N DE ROLES DE MARfA

Mujer neccsitada de aprecio

Ridicula, idiota y furiosa consigo misma

Donde:

Deseo de aprecio y afeclo •

Resulta ridicula y pretenciosa

• Inasequible

• Distancia •

1) rol del se!f. Sumiso, leal.

Hombre capazde

comparar y juzgar

2) rol del otro: Superior abwador y descrmsiderado.

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 203

3) intenciones y acciones (que incluyen expresi6n de emocio­nes). a. que inician una secuencia de transacciones: deseo de conside­

racU5n y aprecio. b. que ocurren en respuesta 0 reacci6n.

Fantaseado (por parte del superior): sobreexigencia. Real (por su parte): distancia. Real (por parte del superior): indiferencia. 4) una evaluaci6n critica de esa acci6n 0 intenci6n: se siente des­

preciado, incapaz y sin valor.

Eso podria ser expresado tambien con una £rase del tipo "Yo (que s<ry .. .) a£tuo de la siguiente manera: ... con esta persona y ella (que es .. .) a£/:Ua conmigo asi: .. . con 10 que me siento .. .': En el caso del ejemplo "Yo, que s<ry leal y sumisa, deseo considera£i6n y apreao por parte de mi jife, que es un abu­sa£lor desconsidera£lo por 10 que temo que si 10 percibe me exigira mas de 10 que puedo darle, asi que 10 que Mgo es mantenerme distante, con 10 que il no me presta atenci6n y yo me siento desprecioda, incapaz y sin valor':

Este podria ser uno de los esquemas de relaci6n que, de algUn modo han sido adquiridos por el sujeto, y cuya activaci6n en deter­minadas sitnaciones produciria problemas. Horowitz llama esque­ma de trabajo a aquel esquema de entre el repertorio de esquemas de un paciente que ha sido activado por la sitnaci6n actnal (Horo­witz, 1986). Tales esquemas problematicos pueden ser traidos a la consulta en los recuerdos y fantasias del pasado con las figuras sig­nificativas del paciente (como sus padres), en relatos de sitnaciones con otras personas de su vida presente 0 pueden aparecer activados en las relaciones con el terapeuta.

Estos modelos de relaci6n de roles de los que habla Horowitz (1986), se organizan en conjigura£iones de modelos de relaci6n de roles que son modelos de motivaci6n y de significados sobre uno mismo en relaci6n con los otros. Tales configuraciones establecen pautas de deslizarniento entre varios modelos de relaci6n de roles, en los que un deterrninado sujeto que no puede acceder a un modelo desea£lo, para protegerse de uno temido, adopta uno que constitnye un com­promiso cuasi-a£iaptativo, que cuando no puede sostenerse da paso a

204 HABIUDADES DE ENTREVISfA PARA PSICOTERAPEUfAS

un wmpromiso problerruitico. Horowitz expresa este di.lemo. deseo-leJrwr en forma de un diagrama como el siguiente:

FIGURA 5, DIAGRAMA DESEOrrEMOR

Compromiso problematico CompromiJo cuasl-adaplativo

orno • orno YO

• --- --- -------- -- ,--- ---- ----- -- ---

Temido DUem.a deseoltemor

El esquema de la figura 6 desarrolla el diagrama deseo-temor de una paciente cuya historia se expuso extensamente en un trabajo anterior (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001).

En terminos de problemas interpersonales

Algunas de las propuestas psicoterapeuticas de los ultimos anos mas que proporcionar un sistema para construir con el paciente la narrativa idiosincrasica sobre la que se articula su problema, se han estructurado sobre el repertorio de narrativas que mas frecuente­mente se asocian a determinado tipo de problemas. El mas popular de los procedimientos as! articulados en los ultimos anos es el de la Terapia Interpersonal de la Depresi6n (Klerman Rousanville, Che­vron, Neu & Weissman, 1984; K1erman & Weissman 1993; Weiss­man, Markovitz & K1erman 2000) originalmente desarrollado por K1erman y colaboradores y posteriormente extendido a otras apli­caciones por diversos seguidores (Klerman & Weissman, 1993; Markowitz, 1998; Weissman, Markovitz & K1erman 2000).

OTRO

HOMBRE

JUEZ IMPLACABLE

FIGURA 6: DIAGRAMA DESEOITEMOR DE MARfA

Compromiso problematico Compromiso cuasi-adaptativo

Se muestra

Se interesa

Se distancia

Se muestra

Temido

MUJER CAPAZ DE

MUJER CAPAZ DE

YO

MUJER DlSTANTE

MU6T~\( ATRA A

Dilema deseo/temor

Se oculta

_La ignora

Se siente insatisfecha

Se muestra

Deseado

OTRO

H OMBRE COMPANERO

DE TRABAJO

H OMBRE AMOROSO

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206 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICCYTERAPEln"AS

En esta terapia se supone que los trastornos depresivos (y los otros para los que se ha utilizado el metodo como, por ejemplo, la bulimia (Fairburn, 1993; Fairburn, Jones, Pevler, Carr, Solomon, O'Connor, Burton & Hope, 1991) pueden ser abordados desde cuatro narrativas acerca de las cuales han editado manuales que permiten guiar la conversaci6n. Esas narrativas ba.sicas son las co­rrespondientes a 10 que ellos llaman areas problema 1) Duelo, 2) Disputas interpersonales, 3) Transiciones de rol y 4) Deficits psico­sociales. EI manual de Klerman y Weissman proporciona instruc­ciones detalladas sobre c6mo trabajar para construir estas narrati­vas partiendo de la queja inicial y c6mo guiar la conversaci6n sobre cada uno de estos temas. Nosotros hemos utilizado mucho este manual en el entrenarniento de principiantes y creemos que es un instrumento utilisimo. Las sugerencias del manual son precisas y de gran utilidad clinica.

Una propuesta semejante a la de Klerman y cols, la realizan Budman y Gurman (1988) al definir los 5 focos que consideran sus­ceptibles de ser tratados con su psicoterapia breve Interpersonal­Evolutivo Existencial: 1) perdidas, 2) disincronias evolutivas, 3) conflictos interpersonales, 4) presentaci6n de sintomas y 5) trastor­nos de la personalidad .

En terminos de problemas existenciales

Algunos psicoterapeutas existencialistas (entre los que destaca el americano de origen ruso Irvin Yalom (1980) plantean la posibili­dad de entender los problemas que los pacientes traen a consulta de un modo psicodinamico, semejante al que planteabamos con Malan al hablar del triangulo del conflicto en el que los comporta­mientos problematicos aparecerian como defensas frente a la angus­tia. La que diferencia a estos psicodinamicos de los de orientaci6n psicoanalitica es que, estos consideran que la fuente de esa angus­tia frente a la que se organiza la defensa no son conflictos incons­cientes 0 impulsos inaceptables por la censura endopsiquica, sino algunas de las preocupaciones esenciales del hombre tal y como las defi­ni6 Victor Frank (1946): 1) la muerte, 2) la libertad, 3) el aisla­miento y 4) la falta de sentido de la existencia. La idea que subya-

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 207

ce al trabajo de estos terapeutas es que la toma de conciencia de estas preocupaciones tiene un efecto liberador ("la idea de la muer­te nos libera de la muerte"). Hay determinados tipos de trabajo, como el de los pacientes terminales, a los que estos terapeutas se han dedicado con frecuencia y en los que sus sugerencias son uti­les para guiar conversaciones siempre muy difkiles.

Como argumentamos en otro lugar (Fernandez Liria y Rodri­guez Vega 2001), la construcci6n de las pautas desde la historia bio­grafica sera. preferible, con mas probabilidad en una serie de cir­cunstancias que, a continuaci6n, nos limitamos a enumerar:

a. Cuando, en la demanda, el relato dominante del paciente irnplica su historia biografica 0 el significado personal de acontecimientos de la misma, en la visi6n general del mundo que la sustenta, 0 en el problema concreto por el que se pro­duce la consulta, 0 en las consecuencias de este, 0 en el plan­teamiento de posibles soluciones.

b. Cuando el terapeuta y el paciente pueden construir relatos consonantes, que conecten experiencias del paciente en el pas ado, sus relaciones significativas actuales y la propia rela­ci6n terapeutica.

c. Cuando el terapeuta y la paciente pueden construir relatos al­ternativos al problema segtln los cuales experiencias del pasa­do consonantes con las actuales cobran un significado dife­rente permitiendo as! resignificar elementos de experiencias futuras.

d. En 10 que Prochaska (1984) llam6 pacimtes precontempladores. Esto es, aquellos que aun no se han planteado siquiera la ne­cesidad de hacer algo para cambiar alguna cosa en su vida.

Conexi6n con pensamientos 0 modos de entender los problemas

Se trata del modo de construcci6n de la pauta preferido por los psicoterapeutas cognitivos. Parte del principio de que las emociones que experimentamos y los comportamientos que desarrollamos en diferentes situaciones pueden entenderse como consecuentes de las ideas que nos hacemos acerca de las mismas, y que, por tanto,

208 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

podran modificarse si estas ideas se modifican. Nos referiremos a continuaci6n a algunos de los sistemas estructurados que se han propuesto para trabajar en la clinica en base a esta concepci6n de las cosas.

En tenninos de esquemas y procesamientos de la infonnacion

La psicoterapia basada en la construcci6n de las pautas disfun­cionales en estos terminos se debe, sobre todo al trabajo pionero de Aaron T. Beck (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979). Beck expresa la idea en la que se basa su trabajo y 10 que hoy se conoce como psi­coterapia cognitivo-conductual (Clark & Fairburn 1997) en los siguientes terminos: "Los afectos y la conducta de un individuo estan deter· minados en gran medida por el modo que este tiene de estructurar su mundo. Sus "cogniciones" (fen6menos verbales 0 graficos en su corriente de conciencia) se basan en actitudes 0 supuestos (esque· mas) desarrollados a partir de experiencias anteriores". En defmiti­va se trata de entender la patologia como resultado de formas dis­torsionadas de interpretar la realidad, aunque en desarrollos poste­riores, los propios autores hayan matizado la dura base positivista que subyace a esta afrrmaci6n que supondna la existencia de una forma correcta de aprehender la realidad (Haaga & Beck 1995) e, in­eluso, a afrrmar que "Ia teona cognitiva de la depresi6n es mas via­ble si la incluimos en un encuadre constructivista. que en uno rea­lista".

En el caso paradigmatico de la depresi6n la definici6n de la pau-ta problema se hace en terminos de:

1) Pensamientos automaticos (triada depresiva) 2) Esquemas cognitivos (supuestos depresogenos) 3) Errores en el procesamiento de la informaci6n (inferencia

arbitraria, abstraccion selectiva, sobregeneralizaci6n, maxi 0

minimizaci6n, personalizaci6n, pensamiento dicot6mico). Segtln este esquema la sintomatologia depresiva (el afecto, el

tomportamiento y los sintomas orginicos del paciente depresivo) estaria en relacion con la presencia de tres patrones cognitivos que configuran 10 que Beck llamo la triada cognitiva: 1) una vision nega­tiva del paciente acerca de sl mismo ('stry una mierda'), 2) una ten-

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 209

dencia a atribuir sus experiencias desagradables a un fallo suyo (Mi marido me =Itrata porque Ie he decepcimuulo ') Y 3) una visi6n negativa acerca del futuro ("No tengo remedio '). A estos patrones se ajustan los pensamientos automdticos que son desencadenados en el paciente por los acontecimientos de su entorno. El cuadro 1 recoge algunos pen­samientos automaticos frecuentes.

El segundo componente del modelo cognitivo de la depresi6n son los supuestos depres6genos. Lo que designa con este nombre son esquemas cognitivos. Tales esquemas son la base para transformar los datos en cogniciones. Sirven para seleccionar, diferenciar y loca­lizar los estimulos. Pueden permanecer inactivos y activarse en un momenta dado por un determinado estimulo ambiental. Pueden organizarse a modo de racimos. De un supuesto primario como " Si me porto bien me quem in" se pueden derivar supuestos secundarios como "si no me quieren es porque he si.do =l.a" 0 "l.a vida es iry"usta (por­que me he portado bien Y no me quieren)". El cuadro 3 recoge algunos supuestos depres6genos frecuentes. La figura 8 ilustra esta organi­zaci6n.

CUADRO 3: SUPUESTOS DEPRESOGENOS Y PENSAMIENTOS AUTOM1\TICOS

PENSAMIENTOS AUTOM1\TICOS "Soy un inutil", "Si me muestro me despreciaran", "Tengo muy mala

suerte", "Pensaran que es por mi culpa", "En realidad me 10 merez~

co (algo malo)", "No me merezco nada bueno".

SUPUESTOSDEPRESOGENOS "Para ser feliz debo tener exito en todo 10 que me proponga". "Para ser feliz debo obtener la aceptaci6n y aprobaci6n de todo el

mundo en todas las ocasiones". "Si cometo un error, significa que soy un inepto". "No puedo vivir sin ti". "Si alguien se muestra en desacuerdo conmigo significa que no Ie

gusto". "Si me quieren es porque me esfuerzo". "Si me aprecian es porque no conocen mis debilidades (creen que no

tengo)".

210 HABIUDADES DE EIITREVlSTA PARA PSICOTI'RAPEUfAS

FIGURA 8: MODELO COGNTIlVO DE LA DEPRESION

SUPUESID PRIMARIO

SUPUESTOSECUNDAJUO

PENSAMIENTOS AUTOMATICOS

SENTIMIENTOS

"Si me porto bien mt quemin"

"Si no me quieren "La vida es u!fu.sta

eJ jxffque '" sid. (parque me '" jxfflatUJ mala" bien Y 1W me quitre1l"

"Mi marido me pega ''Mi rmnpamra de JxmJue me w memo; " trahqjo me fa ha ''Mis hijos me despre- jugado (par lulherJ<:

clan per c6mo Jay" idJJ de vaauimIes)"

TRlSffiZA II IRA

Segtin la teoda de Beck, si los pensamientos automaticos y su­puestos depresogenos se mantienen a pesar de su falta de ajuste a la realidad se debe a que la persona que los sufre, comete una serie de errores en el procesamiento de la informacion por los que los datos parecen confirmar los supuestos. Beck enumera una \ista de ellos como: la inferenda arbitraria ("He saaulo un 7 en moJerruiticas, s.ry una mierda"), abstracci6n selectiva ("se me ha roto /a punla del tapir., luego todo me sale ma!'), sobregeneralizacion (" siempre meta /a pala", porque se ha equivocado una vez), maxi 0 minimizoci6n (" es un desastre", lIegar un minuto tarde a una cita; "no time rrufrito", ganar el premio Nobel de literatura), personalimci6n ("nos tratan asi de mal por mi aspecto impre­sentable"), pensamiento dicot6mico (" /as cosas tienen que ser perflctas 0 son una desastre"). El cuadro 4 recoge ejemplos de estos errores.

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS

CUADRO 4: ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACI6N

Inferencia arbitraria: "Los leucocitos estan por encima de 10 nonnal: tengo cancer". "Ha pasado cerca y no me ha mirado: me desprecia".

Abstraccion selectiva:

211

"No soy capaz ni de presentarme adecuadamente vestido" (EI agente de salud que ha conseguido presentarse a su trabajo atrave­sando las ruinas en un momento de bombardeos). "Ni siquiera he conseguido aprobar el aIgebra" (el primogenito de 19 anos que se hizo cargo del negocio familiar y de sus tres her­manos al morir sus padres en accidente de circulaci6n hace 8 meses, ha aprobado tres asignaturas de primero de navales-)

Sobregeneralizacion: "iLo yes?: todo me sale mal" (Se Ie ha rota la punta del lapiz al rellenar el BDl). "Todos me desprecian" (La chica con la que intent6 bailar Ie ha dicho que ha venido al baile con su novio, que escl en la barra pidiendo unas copas).

Maxirnizacion: "Hice el ridiculo mas espantoso" (dio un traspies al acercarse a saludar a una conocida). liEs la ruina".

Minimizaci6n: "Eso 10 hubiera hecho cualquiera". "Es un cumpJido; me 10 dice por pena, para que me anime".

Personalizacion: "Si yo Ie hubiera advertido de que esa carretera es peligrosa ... ". "Si hubiera sabido complacerle no se hubiera dado a la bebida".

Pensamiento dicot6mico: "Esta otra vez asqueroso" (Le ha salpicado una gota al cristal que acaba de limpiar). "Soy una madre espantosa" (Se ha enfadado con el hijo que pren­di6 el sofa).

212 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSIC(JfERAPElJTAS

EI modelo de trabajo que Beck propone consiste en la aplicaci6n de la 16gica y las reglas de evidencia (del metodo cientifico) para que el paciente compruebe el caracter err6neo de sus pensamientos y esquemas y los sustituya por otros. Esto se hace a traves de un trabajo con el terapeuta que recibe el nombre de empirisrrw colabora­!ivo y que consiste en que paciente y terapeuta colaboran en el dise­no y evaluaci6n de experimentos orientados a refutar los esquemas equivocados_ Para llevar adelante estos experimentos se utilizan instrumentos que, a veces, son prestados de la modificaci6n de con­ducta, como la programaci6n de actividades, los registros de domi­nio y agrado (ver el caso de Elena), la asignaci6n de tareas gradua­les, la practica cognitiva (ejecuci6n imaginaria) 0 el entrenamiento en asertividad y rol-pfoJing. Se utilizan tambien tecnicas cognitivas como la explicaci6n de la teoria sobre el trastorno a tratar, la detec­ci6n de pensamientos automaticos, el exarninar y someter a prueba los pensamientos automiticos, las tecnicas de reatribuci6n, la bus­queda de soluciones alternativas 0 el empleo del contador de pul­sera. EI estilo del terapeuta se basa en el uso de la pregunta. Se han realizado propuestas semejantes para el tratamiento de muchos trastornos y problemas (Clark & Fairburn 1997). En general se tra­ta de psicoterapias manualizadas definidas como procedimientos activos directivos, estructurados y de tiempo limitado.

En tenninos de racionalidad

Si la linea abierta por Beck para la psicoterapia cognitiva se basa, sobre todo, en la contrastaci6n con los hechos, a traves de un tra­bajo con el terapeuta basado en el empirismo colaborativo, de las ideas consideradas incorredas que determinan los sintomas, la linea abier­ta por Ellis se basa, sobre todo, en la posibilidad de utilizar la diJcu­siGn para poner de manifiesto el caracter irracional de estas creencias. En el cuadro 5 se recogen algunas creencias irracionales que fre­cuentemente se encuentran en la base de problemas. En palabras de Ellis "Lo que podriamos llamar problemas psicol6gicos surgen principalmente de percepciones y concepciones err6neas en el pun­to A (acontecimientos 0 experiencias activantes) ... tambien de reac­ciones emocionales insuficientes 0 excesivas a tales experiencias

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 213

activantes... pueden comprender... patrones de comportamiento disfuncional" (es decir incluye elementos cognoscitivos, emotivos y conductuales) (Ellis y Abrahams, 1978).

CUADRO 5: ALGUNAS CREENClAS IRRACIONALES

No deb a meter la pata y si 10 hago debo despreciarme.

Debo parecer perfecta a los ojos de los demas.

Debo estar segura de que va a ocurrir 10 que quiero y de que no van a ocurrir des gracias.

Si no me porto como un heroe, soy despreciable.

Ha de haber justicia y cada uno debe merecerse 10 que Ie sucede.

Para ello Ellis utiliza el acr6nirno A-B-C-D-E, donde: A: experiencias activantes B: creencias conscientes 0 inconscientes (Beliefs) C: consecuencias 0 reacciones emocionales D: discutir, descubrir, debatir, discriminar (en la terapia) E: efecto de discutir las creencias Rxirianws entender el problema de EleruI que foe derivada a un cen­

tro de salud mental por su medico de atenci6n pri.maria en estos tbminos: La sensaci6n de pesadez en el est6mago subsecuente a una comida copiosa (una experieru:i.a activante: A), unido a sus creencias (B) de que Bl) La percepci6n de los 6rganos intcmos debe ser necesariamente signo de enfer­medad y B2) que cuando las enfermedades son descubiertas por medio de las percepcitmes del padente & no de stfirticad.o.s medios diagn6sticos em­pleados por los medicos) es demasio.do tarde para atqjar su evoluci6n fatal, se encuentra nerviosisima y desesperada y se presenta continuamente en La consulta acustindolo de incompetencia y de no ser capaz. de detectar 10 que verdaderamente Ie pasa (consecuencias emocionales y conductuales: C).

La terapia propicia esta discusi6n, descubrimiento, debate y dis­criminaci6n de las creencias (punto D). SegUn Ellis, el cambio se produce a traves de los efectos de esta discusi6n (punto E). A tra­ves de la terapia Ellis postula que puede llegar a construirse una personalidad racional. Ni que decir tiene que no compartimos este punto de vista.

214 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarERAPElJTAS

En cambio no es dificil compartir su visi6n de la relaci6n tera­peutica como una relaci6n de colaboraci6n en la que <;1 terapeuta actlia como sofista 0 como S6crates haciendo desplegarse la racio­nalidad del paciente. A traves de ella eI terapeuta utiliza instru­mentos como 1) la discusi6n socratica, 2) la asignaci6n de tareas para casa (que pueden ser cognoscitivas, emotivas 0 en vivo). As! se configuran diversos formatos de psicoterapia, desde la interven­ci6n breve en atenci6n primaria a la psicoterapia a largo plazo.

En tenninos de autoinstrucciones

Meichenbaum (1977) desarroll6, inicialmente con nmos, meto­dos de tratamiento de trastornos muy divers os, basados en la sus­tituci6n de los procedimientos no adaptativos de regulaci6n verbal de la conducta por otros mas adaptativos. EI terapeuta adiestra al paciente a un especie de edici6n y modelado del diruogo interno que deberia acompaiiar la ejecuci6n de una tarea, de modo que, este, vaya especificando eI criterio a seguir para realizarla, eI plan que la guiara y los pasos necesarios para llevarla a cabo. Este tipo de estrategias han sido utilizadas posteriormente en combinaci6n con otras por terapeutas de distintas escuelas .

•• • Como argumentamos en otro lugar (Fernandez Liria y Rodri­

guez Vega, 2001), la construcci6n de las pautas des de eI pensa­miento sera preferible, con mas probabilidad en una serie de cir­cunstancias que, a continuaci6n, nos limitamos a enumerar:

a. En los pacientes que se encuentran en eI estadio de cambio que Prochaska llam6 contemplaci6n, esto es, pacientes que admiten la necesidad de cambiar, e incluso la posibilidad de hacerlo, pero que no han tornado la determinaci6n de hacer algo para intentarlo. De hecho buena parte de la estrategia propuesta por Beck en su celebre manual (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) se orienta a conseguir que sus pacientes depri­midas pasen del estadio de contemplaci6n al de preparaci6n para la acci6n.

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 215

b. En los pacientes con tendencia al uso del pensamiento como mecanismo de control. Pacientes que se preocupan por en­contrar la 16gica de sus actuaciones , que estin acostumbrados a pensar en ella y cuya narrativa domioante supone que la conducta debe estar guiada por unos principios (de raciona­lidad ... ). Estos pacientes se prestan con facilidad a explorar cmiles son los pensamientos que orientan sus actuaciones (vividas como automaticas) y cuaJes son los sentimientos que provocan. Se encuentran c6modos con instrumentos como los registros de tres y cuatro columnas de los que hablaremos a continuaci6n.

c. Cuando el terapeuta considera que el tipo de emociones 0

narrativas que la relaci6n con ese paciente concreto va a acti­var van a incomodarle demasiado como para poder des em­peiiar sin problemas el papel de terapeuta. Esta es una buena ocasi6n tambien para plantearse si la situaci6n es verdadera­mente tan excepcional 0 conviene buscar supervisi6n 0 tera­pia personal.

Conexi6n con antecedentes 0 consecuentes del comportamiento obseroable 0 con aprendiZoajes previos

Se trata del modo de construcci6n de la pauta preferido por los psicoterapeutas conductistas. Consiste en entender los problemas presentados por los pacientes como resultado de comportamientos que han sido aprendidos anteriormente en respuesta a determioa­dos estimulos y pueden ser sustituidos por otros alternativos, que pueden aprenderse de acuerdo a unas reglas que rigen el aprendi­zaje por parte de los organismos vivos. A continuaci6n expondre­mos algunos de los modelos propuestos.

En tenninos de respuesta a antecedentes de la conducta

Es el paradigma de aprendizaje derivado de los trabajos de Pavlov a partir de su observaci6n de que los perros en los que investigaba la secreci6n gastrica empezaban a salivar no ya cuando la comida entraba en contacto con la boca, sino antes, cuando olan

216 HABILIDADES DE ENrREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

los pasos de la persona que se la solia traer (0 una campanilla cuyo sonido consigui6 asociar a esa operaci6n a fines experimentales). Segiln este paradigma las conductas que se nos presentan como problematicas pueden ser entendidas como respuestas amdicUmadas a un estimulo dado. En el ejemplo de los perros de su laboratorio 10 que ocurrirla es que la salivaci6n que sena inicialmente una res­puesta no condicirmada (RNC) al estimulo no condicionado (ENC) que supo­ne la cornida, acabaria, despues del experimento, apareciendo tam­bien como respuesta condicirmada (RC) al estimulo condicionado (EC) en el que se habla convertido el sonido de la campanilla. Podrlamos resu­mir este ejemplo asl:

a) ANTEs DEL CONDICIONAMIENTO

Cornida (ENC) -7 Salivaci6n (RNC)

Campanilla (EC) + cornida (ENC) -7 salivaci6n (RNC)

b) DESPuEs DEL CONDICIONAMIENTO

Campanilla (EC) -7 salivaci6n (RC)

El paradigma del condicionarniento clasico ha sido utilizado en clinica sobre todo a partir de los trabajos de Wolpe (1958) y Eysenck (1960) que basan sus propuestas en los trabajos de Pavlov a los que nos refenamos mas arriba, y en los de otros psic6logos experimentales como Hull 0 Mowrer. Estos autores sentaron las bases de 10 que se conoce como la orientaci6n conductista media­cional. En ella se presta especial atenci6n a ciertos constructos hipo­teticos (variables mediacionales) como los de rniedo 0 ansiedad que actuarian como procesos intermedios entre los estimulos y las res­puestas. A esta escuela se deben las propuestas de diferentes proce­dirnientos para la reducci6n de la ansiedad (0 el rniedo). Entre ellos estau la desensibili.zacifm sistemdtica, la implosWn, la inundaci6n 0 la exposi­ciOn in vivo con prevenciOn de respuesta.

En tenninos de conducta mantenida por sus consecuencias

Sobre este paradigma se han desarrollado los trabajos de Skinner (1970) y sus seguidores (Mayor y Labrador, 1991; Carrillo, 1991;

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 217

Carrobles, 1989). La idea basica es que la conducta del individuo puede estar controlada por las consecuencias que tiene sobre el medio (caracter operante). Se llama contingencia a la particular rela· ci6n que existe entre el comportamiento y sus consecuencias.

En este pararugma se contemplan cuatro tipos de condiciona· miento: En primer lugar los dos tipos de rifOT1.tUTliento, que aumentan la probabilidad de que se produzca una respuesta. Hay dos tipos de reforzamiento. Refon.amiento positivo es la situaci6n en la que la pro· babilidad de la conducta aumenta porque se vincula con la aparici6n de un estimulo reforzante (como la recompensa que se da a un nino enuretico por no haber mojado la carna). Reforwmiento 1l£gativo es aquel conrucionamiento en el que la probabilidad de la conducta aumenta por la desaparici6n de un estimulo aversivo (es el meca­nismo que sostiene la evitaci6n de los estimulos f6bicos 0 la bus­queda de sustancia en los toxic6manos que padecen graves sintomas de abstinencia). Por otra parte estan los dos tipos de castigo, que rus­minuyen la probabilidad de aparici6n de una determinada conduc­tao EI castigo positivo acrua por aplicaci6n de una estimulaci6n negati­va. EI castigo 1l£gativo por la desaparici6n de un estimulo positivo.

Conexi6n con aspectos del sistema de relaciones y del sistema de creenaas

La conexi6n con aspectos del sistema de relaciones constituye el modo de construcci6n de la pauta preferido por los psicoterapeutas sistemicos. Se basa en la idea de que los comportamientos que resultan problematicos para determinados inruviduos pueden res· ponder al papel que juegan en un determinado sistema de relacio· nes (sobre todo la familia, pero, con frecuencia, una instituci6n u otro grupo humano) , para el que tales comportamientos responden a alguna fmalidad. La conexi6n con aspectos del sistema de creen­cias constituye el modo de construcci6n de la pauta preferido por los psicoterapeutas transculturales y algunos terapeutas sistemicos. Consiste en entender los problemas presentados por los pacientes como depenruentes de constelaciones de valores 0 ideas acerca del mundo que este comparte con su grupo de pertenencia. A conti-

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218 HABIUDADES DE ENTREVlSTA PARA PSICarERAPEUTAS

nuaci6n nos referiremos a algunos procedimientos para la cons­trucci6n de la pauta problema desde estas perspectivas.

En tenninos de circularidad

La idea de circularidad se opone a la de causalidad lineal. Seglin esta ultima, los fen6menos que observamos podrian considerarse como ifCcto de una determinada causa, seglin un esquema que podria resumirse en la formula:

C~E

La idea de causalidad circular supone, par ejemplo, que si un fen6-meno sigue a otro, este, a su vez, puede determinar un tercero que a su vez puede seguirse de un cuarto que puede condicionar la apa­rici6n del primero. Supone tambien que si un e1emento de un sis­tema ejerce una determinada acci6n sabre otro, la modificaci6n subsecuente en la configuraci6n del sistema, afectara al primero a traves de un mecanismo que se llama retroalimentaci6n 0 fled-back.

Este modo de ver las cosas se tradujo en un interes por trabajar con eI sistema en eI que, segiln cl, tendrla sentido eI comporta­miento problematico y no s610 con eI individuo que 10 manifiesta y dio lugar al desarrollo, entre otras casas, de la terapia de familia, aunque puede aplicarse en formatos de tratamiento individual.

En tenninos de historia familiar

Can la historia familiar, nos referimos a la inclusi6n de la dimen­si6n evolutiva familiar. En la historia familiar incluimos eI concep­to de ciclo vital y la exploraci6n transgeneracional, asl como la e1a­boraci6n del genograma familiar.

El terapeuta utilizara estos conceptos y habilidades para ai1adir una dimensi6n mas a su comprensi6n del problema. Considerara este a la luz del cicio vital de la familia 0 paciente, 0 en su explora­ci6n de una posible dimensi6n hist6rica del problema actual, 0 para localizar nudos de transmisi6n transgeneracional del conflicto. Otras veces, el recorrido par la dimensi6n longitudinal de la vida familiar es muy uti! para construir la pauta problema con una pareja que lle­ga a formarse como tal, desde dos culturas familiares diferentes.

TERCER NIVEL: HABILlDADES GENERATIVAS 219

Se ha descrito la evoluci6n de la historia natural de la familia y de su cicio vital, centrada en los hijos (Minuchin y Fishman, 1984), que abarca cuatro etapas: formaci6n de la pareja, familias con hijos de corta edad, familias con hijos en edad escolar y/o adolescentes y familias con hijos adultos. Gada una de estas etapas se acompafia al principio de inestabilidad, debido a la necesidad de cambiar las nor­mas anteriores a la vida familiar y adaptarlas a la nueva situaci6n.

En la etapa de fonnaci6n de la pareja, los dos miembros deben adaptar sus expectativas, con frecuencia diferentes, sus valores y modos de relacionarse, aprendidos en sus familias de origen res­pectivas, a la convivencia. Deberan tambien negociar nuevas reglas con sus propias familias asegurandose un espacio que les de priva­cidad, al mismo tiempo que les permita contactos con otras perso­nas importantes para ellos. Gomo muestra de la importancia de la relaci6n de pareja, esta la abundante literatura que pone de relieve la existencia de multiples dificultades en las relaciones interperso­nales de los pacientes depresivos y en especial, de una relaci6n de pareja disfuncional. Qye la depresi6n se asocia con dificultades del funcionarniento de pareja es una idea ampliamente aceptada (Merikangas, 1984, 1985) (Hallstrom and Persson, 1984)) (Hooley, 1986) (Birtcbnell, 1983, 1988, 1991) (Hickie, 1990).

EI nacimiento del primer hijo supone un nuevo reto al sistema de pareja ya establecido, pues les va a suponer la necesidad de fun­cionar dentro de sistemas cada vez mas complejos, como pareja, como progenitores, como hijos en sus respectivas familias. De nue­vo se afronta otra etapa de desequilibrio cuando los hijos empiezan a ir a la escuela y el sistema familiar se abre a aportaciones e in­fluencias exteriores, al sistema escolar, a los grupos de arnigos ...

Guando se avecina la adolescencia, hay un importante cambio en las relaciones, hay un mayor distanciarniento padres-hijos y la relaci6n pasa de ser menos de obediencia y mas de negociaci6n, sobre todo de cuestiones de control y autonornia entre sujetos cada vez mas iguales.

En este periodo pueden iniciarse, y de forma tfpica 10 hacen, el abuso de sustancias. En la adicci6n juvenil, estan implicadas fun­damentalmente dos etapas del cicio vital: la de la llegada de la ado-

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220 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarnRAPEUTAS

lescencia y la de la emancipaci6n. Con las drogas, el adicto puede mantenerse cercano y distante a la vez, ser agresivo y poderoso, sin tener que responsabilizarse de sus acciones, es decir puede conver­tirse en adulto por el camino de una falsa individuaci6n (Todd, 1993).

AI llegar a la fase de separaci6n, el adolescente 0 adulto joven deja la casa, bien para estudiar 0 formar un nuevo nucleo familiar a su vez. La marcha de los hijos precipita un nuevo periodo de dese­quilibrio para los miembros que se quedan y para la pareja que, de nuevo enfrenta tareas de adaptaci6n similares en parte a las del periodo de constituci6n como pareja. La principal diferencia es que los limites se establecen ahora, fundamentalmente con la genera­ci6n siguiente (Rosman, 1988). Es el momenta en que la pareja se queda a solas con dificultades no resueltas 0 aplazadas por el naci­miento y crianza de los hijos.

Esta descripci6n del cicio vital es sin duda lineal y no recoge la realidad de la familia mas compleja que, efectivamente no comien­za con la constituci6n de la pareja ni termina con la marcha de los hijos ya adultos. Es mas compleja porque en su cicio vital estan implicadas varias generaciones en periodos de tiempo simultaneos. En determinadas epocas de la vida sus miembros se involucran entre sf de manera mas estrecha, como por ejemplo en la etapa de crianza de hijos pequeuos, mientras que en otros periodos la dina­mica tiende a la separaci6n, como por ejemplo, en la epoca de inde­pendizaci6n de hijos adultos j6venes. EI movimiento de la familia a 10 largo del tiempo se describiria mejor como una espiral, porque las cosas no se repiten exactamente como fueron (Combrinck­Graham, 1985, 1988).

El concepto de cicio vital familiar nos es uti! para ayudarnos a reconocer familias que esten atravesando por periodos de crisis relacionados con una etapa de transici6n en el cicio vital y ayudar­les a afrontar las tareas mas frecuentes en cada una de las etapas. Por ejemplo el apoyo a una pareja donde uno de los miembros se deprime coincidiendo con la llegada de un primer hijo 0 el esclare­cimiento de la conducta provocadora de un adolescente en una familia que enfrenta la autonomizaci6n de sus miembros.

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 221

En la exploraci6n de la historia del problema, el terapeuta se introduce en la transmisi6n generacional del conflicto. Con la idea de cicio vital y la elaboraci6n del genograma, que mas adelante des­cribimos, la terapeuta entra en la narrativa de la historia de la fami­lia de origen.

Framo (1992) considera especialmente importante este tipo de exploraci6n con la familia de origen en algunos casos como: pare­jas incapaces de involucrarse a fondo en su relaci6n 0 de separarse hasta haber profundizado en algunos problemas de la familia de origen, 0 en situaciones de estancamiento en tratamientos de pare­ja 0 individuales, familias en las que los hijos adultos se sienten incapaces de mantener relaciones de intimidad 0 de no repetir un patr6n de ruptura de relaciones a 10 largo de su vida, familias en las que no se consigui6 la elaboraci6n de algtin duelo 0 el deseo de algUn miembro de resolver temas pendientes.

Murray Bowen fue el primer autor y terapeuta de familia que seiial6 la importancia de las pautas intergeneracionales en la vida familiar, pese a trabajar con mas frecuencia, con un formato de psi­coterapia individual. Su objetivo era ayudar a sus pacientes a con­seguir un si-mismo mas diferenciado de la masa familiar. En su opi­ni6n, el camino mas productivo para el cambio, consistia en definir mejor el si-mismo dentro de la familia de origen, evitando centrar­se exclusivamente en las cuestiones emocionales de la familia nucle­ar de la persona que consulta (Bowen, 1979).

EI genograma familiar es una de las herramientas de las que dis­pone el clinico que Ie ayudara a poner de relieve circunstancias que tengan que ver con el ciclo vital 0, de modo mas patente, que ten­gan que ver con la transmisi6n transgeneracional de mitos y con­flictos familiares. El genograma es una representaci6n grafica de la familia. Hacer un genograma supone reflejar la estructura familiar, registrar la informaci6n sobre la familia y representar las relaciones familiares (Mc Goldrick, 1993; Ochoa, 1995). Es decir, se dibuja mediante los simbolos de c1rculos y cuadrados a las personas inte­grantes de la familia, asi como mediante otro c6digo de lineas grue­sas 0 interrumpidas entre los miembros, las relaciones de parentes­co biol6gico 0 legal.

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222 HABILIDADES DE ENTREVISl"A PARA PSICOTERAPElITAS

La informacion que se registra allado de cada uno es informa­cion de tipo demografica (edades, fechas de nacimiento y muerte, profesion) , funcional (enfermedades medicas, conductas, etc.) 0 de acontecimientos familiares importantes (nacimientos, muertes, cambios de domicilio, etc.). Despues mediante distintas lineas se representan diferentes tipos de relaciones familiares (relaciones inti­mas, relaciones distantes, relaciones rotas, etc.). Un ejemplo de ge­nograma y del tipo de relaciones establecidas entre los miembros, se puede ver en la figura 9:

Mediante el genograma que abarque aI menos tres generaciones, se realzaran aspectos de la vida familiar que tienen que ver con 10 transgeneracional y que de otro modo, podian quedar inexplorados y ocultos.

Mediante el genograma y la exploracion trangeneracional, se suscitaran pautas-problema desde el sistema de relaciones. Se cons­truiran, junto aI paciente 0 familia, pautas problema desde el siste­ma de relaciones y des de el pasado, para conectarlo con la sombra que este proyecta en el presente y que se alarga hasta el futuro. Un ejemplo, desde la clinica puede ayudar a aclarar las ideas que se pretenden transmitir:

Consuelo es una mzger de 47 arias que consult6 par primera va par sintomatologfa depresiva. Relacionaba sus sintomas con djferentes conjlic­tos en su trabajo, donde no se sentia valararla, asi como relaciones dificiles con una sobrina. Al recoger fa historia familiar, se elabar6 un genograma como se riflqa en fa Figura 10.

FIGURA 9: GENOGRAMA

Jose y Encarna, casados en 1927, tuvieron dos hijos, Luis y Carmen. Carmen se cas6 y se divorci6 en 1966 de Fernando, con el que ruvo dos hijos, gemelos univitelinos, Daniel y Alvaro, a los que sigui6 un aborto espoDd.neo y un hijo muerto recien nacido, dos mas antes de la separaci6n. Por su parte, Fernando es el mayor de tres hermanos. Sus padres, Antonia y Ram6n, se casaron en 1925. Las dos hermanas de Fernando, Marta y Marla son gemelas bivitelinas. Despues de su separaci6n, Fernando contrajo segundas nupcias en 1968 con Sara, con la que adopt6 una hija llamada Catalina.

Jose 1901 Encarna 1903 Antorua 1904 Ram6n 1900

m.1927 m. 1925

Luis 1931 Cannen 1932 Fernando 1930 Marta 1934 Maria 1934 Sara 1940

m. 1954 d. 1966 m.1968

1960

Danid 1956 Alvaro 1956 1964 Catalina 1974

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FIGURA 10: GENOGRAMA DE CONSUELO

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o Adela 1963 : , ,

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La yaya 1930 J osefina 1933

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TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 225

Los comentarios de Consuelo al genograma permitieron cons­tmir la siguiente narrativa farniliar: Consuelo es natural de un en­torno urbano de nivel socioecon6mico medio-bajo. Ha sido la hija unica de una pareja, que se separ6 por el abandono intempestivo del padre de la paciente "aun no he digerido que mi padre no me aceptara", "me senti abandonada a los ocho anos". Tras la muerte de su madre, pas6 entonces a convivir con una tla (la "yaya") y la hermana de esta, quien, a su vez, tuvo una hija, Adela, diez arros mas joven que Consuelo. La tia y su hija, hablan sido tambien abandonadas por el padre. Consuelo dice: "Me he criado sintien­dome culpable por todo", "es 10 que siempre me han dicho", "Adela fue practicamente criada por mi", "asl sali6, que fue un desastre". Se refiere a la inestabilidad emocional e irnpulsividad de Adela, con la que las discusiones son muy frecuentes, segiln Consuelo, cuando ella Ie frena sus exigencias de dinero 0 de cuidado del nino: "me la colocaron, como ahora ella me coloca a su hijo" (el ahijado que convive a temporadas), "veo repetirse con el nino la historia que sufd con Adela y no quiero", "yo quiero hacer de tla con el, no de madre", "aunque no son mis farniliares directos me siento muy liga­da a estas personas", "mi tla me coacciona para que haga de madre y yo quiero hacer de tia", "veo repetirse la historia como cuando a mi me hicieron hacerme cargo de Adela", "sali6 tan mal, que temo que se repita con el nino", "si no se hace 10 que el quiere, me abo­fetea". "No quiero abandonarlo, pero tampoco quiero criarlo". "EI nino es enviado a casa de Consuelo y de la "yaya", cuando aumen­tan los conflictos entre su madre y la pareja de esta. La "yaya": "duerme con el en su habitaci6n y 10 sobreprotege, pero yo no logro irnponerme para que no 10 haga".

Consuelo refiere: "estoy viviendo la vida de mi tla de 80 arros, la de mi madre y mi tla, la del nino, la de esta pareja, todas las vidas, menos la mia". "He llegado a los cuarenta arros sin camet de conducir".

Durante la conversaci6n con Consuelo es faci! poder seguir una construcci6n de pauta-problema desde su sistema de relaciones mas significativo, su farnilia, y desde una construcci6n transgeneracional del conflicto. Consuelo ha consultado por presentar sintomatologia

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226 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEtn)\5

depresiva. La tristeza, aparia, desvalimiento que manifiesta, repre· sentan la unica via que ella ha encontrado para expresar su malestar y su negativa a seguir ocupando un papel de madre, que no desea. Las tres generaciones de mujeres estan solas, abandonadas por los hombres, ya sea en el papel de padres 0 parejas. Desde la marcha de su padre, Consuelo vive con la culpa por su abandono. Culpa que intenta compensar con la generaci6n precedente, de su madre y sus rias, a traves de aceptar Ja carga, demasiado pesada para una adoles­cente, de la crianza de Adela. Los problemas emocionales y de con­ducta de esta, la enfrentan de nuevo con su fracaso, ahora como "cui­dadora", y con su intento de compensarlo aceptando, de nuevo, el papel ambiguo de madre que se Ie presiona a ocupar por parte de las otras dos generaciones. Esta diruimica familiar impide, por un !ado, la autonomia de cada uno de sus miembros: Adela sigue compor­tandose como nina-madre, que necesita ser "controlada", Consuelo como ria-madre que aporta seguridad (emocional y econ6mica) y la "yaya" como abuela-madre, con mas capacidad de control sobre la conducta de las demas a traves de su propio desvalimiento y la sobre­protecci6n al nino. Por otro lado, esta misma dinamica les permite, como familia, evitar los cambios a que les llevaria el paso a otra eta­pa del cicio vital. Como miembros de la familia, cada una de elias consigue la gratificaci6n de sus necesidades, aunque es a costa de un estancamiento en su desarrollo como personas: Adela puede seguir comportandose como una nina, la abuela decidir sobre la vida fami­liar y seguir ejerciendo ese control, mientras que Consuelo, hasta el momento de la consulta, podia gratificar tambien su necesidad de cuidar a otros y compensar su culpa. Cuando Consuelo pide ayuda, el equilibrio inestable entre la carga que supone el cuidado del nino y la compensaci6n de la culpa a traves de ese mismo cuidado, se ha roto. Los sintomas aparecen como una expresi6n de "incapacidad" para seguir asurniendo esa tarea. Los sintomas sirven al compromi­so entre "no seguir haciendo de madre" y "sentirse culpable por no hacerlo". A traves de la "tristeza, desgana, desvalimiento e incapaci­dad", Consuelo no puede seguir haciendose cargo del papel de madre, pero sin enfrentar la culpa que generaria el negarse a seguir haciendolo como una expresi6n libre y legitirna de sus deseos.

TERCER N IVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 227

En tenninos de crecirniento relacional

Si consideramos, como otros autores, el intenso deseo de rela­ci6n de los seres humanos como uno de los fundamentos de la vida pSlquica, necesariamente hemos de entender el crecimiento perso­nal, como un crecimiento relacional.

Las teodas tradicionales describen la adolescencia como un periodo de tiempo de lucha por conseguir la autonomia y la inde­pendencia (Erickson, 1959, 1982). Estas mismas teodas privilegian la individualidad y la separaci6n de los demas como un marcador de madurez y equilibrio pslquico.

Sin embargo, desde otras perspectivas que vienen del campo de la investigaci6n transcultural y de las criticas feministas a las teod­as tradicionales, se sugieren otras formas de construcci6n de la identidad del sl-mismo que esci basada en la conexi6n y en la inter­dependencia.

Fueron autoras feministas las que pusieron de relieve la existen­cia de una socializaci6n diferente para niiios y para niiias. En nues­tra sociedad occidental, en las ninas se fomenta la integraci6n en la familia y la red social, mientras que en los niiios, se prioriza la adquisici6n de competencia y habilidades en el mundo exterior (Sherrod, 1989). De esta forma, mientras que la socializaci6n hacia la masculinidad irnplica separaci6n del hogar y de la familia, la . socializaci6n de la mujer esta inmersa en las propias relaciones den­tro de la familia y da mas irnportancia a las relaciones afectivas con los otros (Caspi and Elder, 1988). Como consecuencia, la mujer tie­ne una experiencia, que se Ie hace mas dificil al var6n, y es la de poder crecer en el contexto de vinculo y afiliaci6n con los demas (Miller, 1984, 1992a, 1992b).

De esta forma, el crecimiento individual, en la socializaci6n fe­menina, solo se produce mediante la conexi6n con los demas. La relaci6n es vista como el objetivo basico del desarrollo (Surrey, 1985), y no como un medio a traves del cual se llega al conoci­miento y realizaci6n del Sl mismo.

Otras voces, discordantes con la forma de entender el creci­miento basada en la consecuci6n de la independencia y la indivi­dualidad, provienen de culturas distintas a la occidental anglosajo-

228 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

na. Asi, por ejemplo, algunos autores seiialan la diferencia entre los principios europeos y americanos , basados en esa individualidad e independencia y la visi6n africana del crecimiento personal, donde el enfasis se pone en la cooperaci6n y la responsabilidad de la comunidad. La visi6n africana se refiere a una definici6n extensa del Jeff como un "nosotros".

Implicito en este tipo de formas de considerar el self, esta el reco· nocimiento de la conexi6n del si mismo con los demas (Gilligan, 1991).

Es decir, frente a las construcciones del si·mismo feministas y de otras culturas, la visi6n individualista del seff es consistente con nuestra sociedad occidental y los valores de competitividad y exito individual, sostenidos por esta.

Conceptos como el de "diferenciaci6n" de Bowen (Bowen, 1978, 1979, Friedman, 1991), estarian en alglin punto intermedio. Para este autor, la diferenciaci6n es el proceso vital de esforzarse por mantener el equilibrio a traves de los procesos internos y extemos de defmici6n del si mismo y autorregulaci6n. Como opuesto a la diferenciaci6n esta la fusi6n. Por diferenciaci6n, Bowen entiende un proceso. La capacidad de seguir el propio camino, por medio del propio sistema de guia intemo, mas que mirar continuamente, don­de estan los demas (Friedman, 1991). No es 10 mismo que indivi­duaci6n 0 autonomia, ya que tiene que ver menos con la conducta y mas con el ser emocional, al mismo tiempo que preserva un sen­tido de conexi6n con los demas.

No obstante, los problemas de este concepto se reflejan en he­chos como los que se derivan de su aplicaci6n pdctica mediante la escala de diferenciaci6n, diseiiada por Bowen. Tener 100 en esta es­cala ~que significa, poder tener todos los amigos del mundo, ya que uno puede relacionarse con todos, 0 no tener ninguno y asi rela· cionarse en mas profundidad con el si- mismo?

Sin embargo, el concepto de crecimiento relacional, del si mismo en relaci6n (Miller, 1984, 1992a, 1992b) entiende el desarrollo hu­mano s610 en conexi6n y el crecimiento individual sena parejo a la posibilidad de acceder a una experiencia emocional de conexi6n con los otros mas profundamente articulada.

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 229

La idea de crecimiento relacional, no seria, entonces, compatible con la idea de limites entre subsistemas, tal como se la entiende tra­dicionalmente.

Desde un punto de vista constructivista no habria una estructu­ra familiar que modificar, como defienden autores como Minuchin. Para los estructuralistas, como Minuchin, los limites son reglas que prescriben quien debe de contactar con quien (Minuchin, 1984) (Colapinto, 1991). Los limites necesitan ser 10 suficientemente fuer­tes y 10 suficientemente permeables a la vez, como para proteger el desarrollo saludable de los subsistemas y, por tanto tambien, el cre­cimiento individual.

EI terapeuta, desde una actitud constructivista, no pretende cam­biar los limites entre subsistemas demasiado permeables, por otros mas cerrados, 0 los demasiado rigid os, por otros mas laxos, de modo que, cambiando los limites se ayude al crecimiento de los miembros de la familia. Estas metaforas, se consideran excesiva­mente mecanicistas y colocan al terapeuta en la posici6n de exper­to que "arregla" 10 que esta mal.

Ademas la tendencia de muchos terapeutas a considerar los limi­tes muy marcados, como algo muy positivo para la diferenciaci6n individual, puede ser la expresi6n de un sesgo cultural que ensalza las cualidades de independencia y privacidad (Colapinto, 1991) .

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EI establecimiento de conexiones en general y la construcci6n de la pauta en particular, resultan en todo caso de una conversaci6n unica entre cada pareja (0 grupo) de terapeuta (s) y paciente (s). Por ello debe ajustarse a terrninos acordados y aceptables entre ambos. Lo hasta aqui propuesto, son moldes sobre 10 que esta construcci6n puede lIevarse a cabo. La mayor parte de las veces, sin embargo esta construcci6n no se ajustara -al menos no muy rigidamente- a ninguno de estos moldes. Se hara a medida de la ruada constituida por cada terapeuta y paciente, en los terminos en los que a ambos les resulte mas c6modo trabajar continuamente, siempre a partir de la narrativa inicial aportada por el paciente.

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230 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarERAPElJTAS

En nuestro trabajo como formadores tratamos de entrenar la habilidad de construir la pauta 0 , en general, de establecer conexio­nes en estos terminos, 10 que se ve facilitado a traves del trabajo de fonnulaciiln que guia la conversaci6n terapeutica durante las fases ini­ciales de la terapia (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001).

Trabajar con las emociones

Como ya sefialabamos anteriormente, el trabajo con las emo­ciones recorre, sin duda, todo el proceso psicoterapeutico. lnsisti­mos en la idea de que no se trata de un trabajo a hacer en unos casos y a no hacer en otros. Ante cualquier conllicto por el que se produce una demanda de intervenci6n psicoterapeutica, nos encon­traremos con una 0 varias emociones emergentes manifestadas por una persona 0 un grupo de personas vinculadas 0 no por lazos familiares. La que perseguimos en este apartado, es proponer habi­lidades, sin pretender que sean las unicas, que ayuden al terapeuta que se inicia a trabajar con elias.

EI esquema que sigue, busca estructurar los aspectos generales del trabajo con las emociones, sea cual sea la cualidad de estas (Fer­nandez Liria, Rodriguez Vega, 2002). Este esquema puede, ademas, utilizarse con algunas de las tecnicas que describiamos en el aparta­do dedicado al desafio de la narrativa 0 al de las habilidades de conexi6n. Por ejemplo, se podrian trabajar las emociones con este esquema que proponemos y utilizar tambien la silla vada, la escul­tura 0 alguna otra tecnica. Tambien es importante destacar que habra ocasiones en las que la conversaci6n terapeutica desarrollara todo este esquema, mientras que habra otras en las que se pondra en juego solo parcialmente este esquema. Por ejemplo una unica in­tervenci6n puede ser cuando a traves de la emoci6n se conectan dos escenarios diferentes, contemporaneos 0 separados en el tiempo.

As! que en el trabajo con las emociones: 1. EI terapeuta escucha los elementos emocionales incluidos en

el discurso narrativo del paciente: uSe foe de cara y cuaruro lIe­gut, me enamtre su a17lUlno vacW. No dqo nada" (a traves de La habi.-

TERCER NfVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 231

lidad de "calibrado '; el terapeuta percibe como el pacienle aprieta kls mandibukls y ahoga kls ldgrimas que surgen en sus ojos).

2. EI terapeuta Ie devuelve esa comprensi6n al paciente. Nor­malmente 10 had. en forma de panifrasis, reflejos empaticos o preguntas: ':As[ que cuando l!ego, se encontro con que se kaMa l!e­vado lodas sus cosas con ella.. . t C6mo se sinti6 en ese momento? .. " 0

"Parece que l!egar a casa y ver que ella se to habia llevado lorio, !e hilo sentirse muy enfadado, pero tarnbiin muy !riste... ies asi?'~

3. EI terapeuta recoge cuidadosamente el acuerdo del paciente. Es decir esta muy atento a notar si su intervenci6n ha sido aceptada 0 no por este: "Sf. Creo que es as£, que me sienlo tremen­riomente cabreado y !riste" 0 "No se por que dice usted eso. Creo que he asumido perflctamente que ella queria romper y to que quiero es pasar pdgina de una va". Si la intervenci6n ha sido aceptada, proba­blemente la conversaci6n terapeutica podria avanzar en el sentido que proponemos a continuaci6n. Pero si la interven­ci6n suscita el segundo tipo de respuestas, el terapeuta habra de detenerse en ella y valorar si es mas adecuado pasar por encima en ese momento, para recogerlo despues, seria el caso, por ejemplo, de una intervenci6n en fases muy iniciales o valorar, si es importante y la relaci6n con el paciente se 10 admite, hacer una intervenci6n del tipo de la confrontaci6n: "Me dice, Javier, que to time muy asumido, pero yo he notado que cuanrio Iwhla de la marcha de su m'!JCr, !e tiembla la voz y surge la emo­ciOn en sus IIjos, i,Lo ha nolado usted tambiin ?'~

4. Una vez que terapeuta y paciente han acordado la emoci6n emergente (tristeza, rabia, culpa, vergiienza, etc.), el terapeu­ta puede afianzarla mas, facilitando que el paciente la haga suya. En ese sentido son utiles las intervenciones que conec­tan la experiencia del relato con una experiencia corporal actual. Por ejemplo: "Sf. Te sienles muy enfadado y par eso aprietas la mandibula 0 se te llenan los qjos de ltigrimas'~

5. EI terapeuta ayuda al paciente a enfocar su atenci6n sobre esa emoci6n: "Centrale en ese enfado ... (silencio ) ... dime ... i,dimde to sienles?" 0 "i.cOmo to sienles 7" 0.. . "cuentame que es to que sientes aha­ra) en este momento ... '~

232 HABIUDADES DE EI'<ffiEYlSTA PARA PSICarERAPEUTAS

6. El terapeuta esm ya, ayudando a evocar la emoci6n y a actua­lizarla, a hacerla presente en la sala de terapia. Puede ademas, utilizar un lenguaje evocador, como el que comentabamos en el capitulo dedicado al acompasamiento de la narrativa. Para ello, se concentra en la experiencia de su paciente y se pre­gunta ~Qyc es 10 que puede estar sintiendo esta persona en un canal visual, auditivo, cenestesico ... ?, ~que diaJogo man­tiene consigo mismo en el momenta de sentir esta emo­ci6n? .. Es decir, ~que se dice de si mismo esta persona duran­te esta experiencia emocional? EI paciente del ejemplo, acor­d6 con el terapeuta la emoci6n de enfado 0 rabia, despues el terapeuta Ie pidi6 que se centrase en ella y que Ie dijera don­de la senua; el paciente contest6: PACIEJ!TE: En el pecho, es corrw una presi6n que no me dq"a respirar. TERAPEUTA: Qyiuis puedas decirme si hay alguna sensaci6n mds cuan-

do te ocurre esto ... i7l: viene alguna imagen, algUn sooido? PACIF.Ji7"E: No, no es solo esa presiOn . .. TEIUPEUTA: Centrandote ahara en esta presiOn, qui pensamientos te

vienen amra de ti mismo ... Yo stry ... yo esttry ... PACIEJiTE: Qye yo stry un inutil que no vale ni para matarla, que es 10

que me gustarfa heuer ... 7. El terapeuta utiliza, ahora, una estrategia basada en la cone­

xi6n de narrativas para proponerle al paciente "ir hacia atras con la emoci6n": TElUPEUTA: Asi que te sientes rabioso, enJadodo y eso Ie lleva a creer­

te tambiin un mutil ... Javier; si Ie anlras de nuevo en esta emoci6n y vas hacia atrds en los recuerdos de tu vida... 'Qyi te viene?

PACIEJiTE: Me viene ... me viene ... el recuerdo de cuando mi madre me dqo en el mternado .. . No teniamos medios y Ia unica Jorma de que yo estudiara era que me foera al internado de los curas, eran otros tiempos. Cuando me r.Ui6 alii, me senti como un gusano, yo no que-- darme " d' L __ ' 'A I na que ... pero 'que po IlL f=f • •• • I guantarme ....

8. El terapeuta conecta las emociones que aparecen en dos esce­nas distintas de la vida del paciente:

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 233

TERAPEUTA: En esa ocasWn, te sentiste tambiin enfadado y rabioso, puo parae que, ademtis tan pequeno e insignificante como un gusa-no. Pame que te sentias muy indefenso .. .

PACIE.NTE: Es posihle que aMra tambiin .. . 9. EI terapeuta vuelve a la actualidad de la vida del paciente con

aprendizajes nuevos acerca de el: TERAPEUTA: Asi que crees que deb'ijo de esa rabia 0 de esa idea de

matarla, 10 que luzy es un sentirte muy jhigil, muy ind.efenso ... qui­ui.s eso te l!eve a tener miedo y a querer defenderte de ese miedo agre­diendo a otra persona ... iPuede que sea asi?

IO.EI terapeuta puede seguir el hilo conector de la emoci6n, explorando cuando aparece en otros escenarios actuales de la vida de la persona. Es 10 que hemos llamado "ir hacia los lados con la emoci6n": TERAPEUTA: Yahara, en tu vida actual ... i,En que ocasiones vue/ves . ._L·, a senhr esa raula .... PACIE.NTE: Puede que sea to que me lIeve a enzaTUlrme en discusUmes

yen alguna pelea ... Siempre he tenido problemas par ser muy impul-sivo ... aguanto mal las cosas ... Eso tambiinfoe uno de los motivos para que mi mujer me riqase .. .

11. EI terapeuta vuelve con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las situaciones consonantes a la escena actual. lntentara ayudar a incorporar posibles solu­ciones, si estas han emergido 0 a suscitar interrogantes acer­ca de un solo camino (el de la narrativa inicial) como forma de resolver el problema: TERAPE UTA: Asi que parece que en tu vida has qfrontado ese senti­

miento de miedo y de ind.efensiOn, el que tuviste cuando te encontraste solo en el colegio de los curas, lleruindote de rabia y atacando tu, antes de que oiro to haga ... Pero entonces, tU te sentfas tan pequeno como un gusano ... tU eras un nino que no podia cambiar las cosas ... Pero ahara tU ya no eres ese nino, aunque pareee, que par d.entro, 10 sigues creyendo ...

PACIENTE: No Iuzbia visto asi las cosas. Es posihle que ese miedo a que me dq'en y sentirme tan pequefio ... esti aun ahi ...

234 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

TERAPEUTA: E; posible tamhien que si hi Ie decides a enftentar ese mie­do, te des euenta de que tambien eres ya una persOTUI adulta am Ius reeursos y Ius capacidm1es, las que no tenias entonces ... E; posible que te eneuentres, entorues, con que I.a critica de otra persOTUI ya no tenga que luu:erte sentir como aiguien sin valor y agredir 0 diseutir con violencia para evitarlo ... t (lye piensas de 10 que estarrws diseu­tiendo ?

Es decir que, en el esquema que proponemos para trabajar con las emociones, el terapeuta puede:

• Buscar la emoci6n que 10 suscita y trabajar con ella. • Ir hacia atras en la emoci6n. Busqueda de la pauta desde la

biografla. Evocaci6n de secuencias en el pasado remoto que resuenan con la emoci6n.

• Ir hacia los lados con la emoci6n. Busqueda de la pauta des­de 10 relacional actual. Evocaci6n de secuencias en el pasado reciente que resuenen con esa emoci6n.

• Suscitar posibles relatos alternativos que excluyan la emoci6n de sufrimiento que emergi6, en esos otros escenarios pasados o actuales.

• Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las situaciones consonantes a la escena actual. Ayudar a incorporar posibles soluciones.

Aunque ese esquema general puede resultar 1Iti!, hay algunas particularidades que se derivan de emociones concretas que cree­mos que es interesante destacar:

Trabajar con narrativas de tristeza

En este caso, puede ser uti! diferenciar si la tristeza es la expre­si6n del sentimiento de una narrativa de infravaloraci6n de la per­sona 0 la expresi6n de una narrativa de perdida de confianza basi­ca en el mundo, como ocurre entre las victimas de catastrofes, acci­dentes 0 hechos traumaticos en general. El primer caso nos llevaria a centrarnos mas en el trabajo sobre la autoestima, mientras que en el segundo trabajariamos previamente la provisi6n de seguridad y la confianza en el terapeuta.

TERCER NIVEL: HABIUDADES CENERATIVAS 235

En eI caso de que la emoci6n predominante sea la tristeza, eI esquema anterior continua siendo util, pero la terapeuta ha de estar preparada para trabajar mas frecuentemente con:

La autoestima: Habra que estar atento para captar situaciones, dentro del contenido de 10 referido por eI paciente, que nos permitan devolverle una imagen de sl mismo como a1guien valioso. 0 buscar situaciones relacionales que hayan puesto en cuesti6n la autoestima del paciente.

Utilizar habilidades que conecten la experiencia de tristeza con las circunstancias impactantes actuales.

Explorar ideas 0 deseos de suicidio u otra forma de auto-dafio y trabajar con ello como se sefiala mas abajo.

Transmitir la esperanza de la salida de la situaci6n. Enmarcar eI tratarniento farmacol6gico, si se va a indicar, en eI

marco global de la intervenci6n. Devolver la dignidad aI paciente delante de personas significati­

vas para eJ, como los miembros de su familia.

Trabajar con narrativas de autodestrucciOn

EI deseo de autolesionarse 0 de matarse aparece con frecuencia en situaciones de crisis que estan tefiidas de tristeza 0 automenos· precio. Pero merece la pena recordar que no todos los deseos suici­das surgen desde la desesperanza. Se dan casos de suicidios desde la desesperaci6n 0 eI miedo, por ejemplo, una persona en plena cri­sis psic6tica puede tirarse por una ventana en el intento de escapar de unos hipoteticos enemigos. 0 eI paciente que acaba de recibir un diagn6stico de cancer, palabra que Ie lIeva aI recuerdo de la muer· te de su padre entre terribles dolores treinta afios antes, puede sui· cidarse con la err6nea idea de que su camino irremisible es ese y con eI deseo de no hacer sufrir a su familia. Algunas de las ideas que siguen son utiles para afiadir aI trabajo mas general expuesto antes:

Revisar conjuntamente eI inicio del deseo de suicidarse. En oca· siones, la exploraci6n del inicio del deseo nos da pistas acer­ca de la pauta problema que esconde ese deseo.

, •

236 HABILIDADES DE ENTREVlSl)\ PARA PSICOTERAPEUTAS

Buscar la emoci6n que 10 suscita y trabajar con ella como des­cribiamos antes_

Discutir las consecuencias de un posible acto suicida_ Revisarlas para cada una de las personas de su entorno significativo_ Si no existen esas personas 0 la discusi6n en esos terminos resulta negativa, el terapeuta puede ofrecerse como persona a la que si Ie afecta que el paciente se suicide_

Acordar un aplazamiento del acto suicida_ Introducir el tiempo Trabajar con la visi6n en tUnei Preyer 10 que va a hacer en las pr6ximas horas 0 dias Conectar con la red de apoyo familiar 0 social_ Disminuir ries-

gos en la familia Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapeutica

1Tabajar con narrativas de rabia

Como en los casos anteriores trabajar con la rabia puede hacer­se desde el esquema general propuesto, pero nos interesa destacar aqui, los siguientes aspectos mas especificos de esta emoci6n:

Conectar la narrativa verbal con la experiencia corporal de la rabia. La irritaci6n, el enfado 0 la rabia tienen un correlato de expresi6n corporal muy intenso. Como, ademas, pueden ser emociones dificiles de aceptar por la persona, por la conno­taci6n negativa de la que suelen acompaiiarse, es uti!, pro­mover la conexi6n entre el nivel de expresi6n corporal y el verbal, con objeto de facilitar el reconocimiento y la expre­si6n de la rabia, asi como la aceptaci6n de esta como senti­rniento propio de la persona.

Buscar posibles activadores 0 sucesos que precipiten tal emoci6n. Discutir las posibles consecuencias del paso a un acto agresivo

hacia otras personas

1Tabajar con narrativas de vergiien.uz y humillaci6n

En muchas situaciones de crisis el afecto prevalente es la ver­giienza 0 la humillaci6n. Algunos autores los han diferenciado de la

TERCER NIVEL: HABIUDADES CENERATIVA$ 237

culpa, considerada esta Ultima como la vergiienza moral, mientras que otros consideran que es otra cara de la misma moneda. (Kauf­man, 1989).

En nuestra opini6n, las autonarrativas de la persona, es decir, aquellas que afectan a la descripci6n de la experiencia de Sl misma, pueden sostener emociones que socaven la opini6n de la persona acerca de Sl misma y que la coloquen, frente a las demas, en una situaci6n de comparaci6n de resultados siempre deficitarios.

Sentir vergiienza es, en palabras de Kaufinan(1989), sentirse vis­to de un modo dolorosamente disminuido. Cuando la vergiienza es una de las emociones dominantes, puede ser de especial utilidad:

Establecer una relaci6n de confianza que aporte seguridad yexpe­riencia emocional constructora de la aceptaci6n del Sl mismo.

Estar atento a las seiiales de aparici6n de vergiienza durante la entrevista. En ocasiones el terapeuta preferira pasarlas por alto y no seiialarlas muy al comienzo de la relaci6n, con obje­to de evitar una exposici6n emocional que suscite evitaci6n 0

abandono del tratamiento por parte del paciente. Algunos ejemplos de estos indicadores pueden ser la mirada baja, silencios, dificultad de expresar emociones en general, sonro­jarse, etc. Mas adelante, cuando el paciente se sienta mas se­guro en la relaci6n, se podran utilizar estos indicadores como reforzadores del discurso del paciente y como estrategia de 10 que hemos denominado acompasamiento de la narrativa en otro lugar.

Reconocimiento explicito y legitimaci6n del sentimiento de ver­giienza cuando surge durante la entrevista

Identificaci6n de las escenas de vergiienza basadas en las rela­ciones interpersonales.

Observaci6n de los diaJogos internos 0 "voces interiores" que la persona sostiene consigo misma y que ayudan al manteni­miento de esa autonarrativa: "No sirvo para nada, porque nunca podre ser como ella", "mejor que nadie se entere de que estoy aquI, aver si paso desapercibido" ...

Reconocimiento de la autonarrativa que sostiene la vergiienza como un "gui6n" protector de la persona de otras narrativas

, •

'I

238 HABIUDADES DE El'frREYlSTA PARA PSICOTERAPElITAS

que suscitarian emociones mas dolorosas 0 cuyo monta­miento requiere la ayuda psicoterapeutica.

Afianzar narrativas de autoafumaci6n.

Trabajar con narrativas de miedo

En el caso del miedo, y con las mismas salvedades que para las . . emOCIOnes antenores, proponemos:

Buscar posibles activadores 0 sucesos precipitantes de la angus­tia 0 el miedo

Explicitar la escena temida, con el mayor numero de detalles evocadores de la emoci6n.

Buscar el reconocimiento de la autonarrativa que sostiene el miedo como un "gui6n" protector de la persona de otras na­rrativas que suscitarian emociones mas dolorosas 0 cuyo afrontamiento requiere la ayuda psicoterapeutica.

Existen, sin duda, otras emociones con las que poder organizar la intervenci6n y, tambien sin duda, existen otras muchas forrnas de organizar 10 que hemos denominado el trabajo con las emocio­nes. Sobre todo nos interesa destacar la idea de que trabajar con las emociones es una actividad constante durante todo el proceso psi­coterapeutico, que se puede hacer la predomin.ante en algunos periodos de dicho proceso.

Poner a prueba los nuevos relatos

Una vez que la pauta ha sido construida a traves de la conversa­ci6n con el paciente, su presencia debe ser trabajada en la terapia. Se puede mostrar su aparici6n en diferentes situaciones, como una posibilidad entre otras, que es privilegiada por algo que involucra al paciente 0 el sistema en el que se esta intentado propiciar el cambio.

El modo en el que la pauta ha sido construida condicionara la forma en la que puede ser mostrada como relacionada con el pro­blema en las diferentes situaciones en las que aparece y la forma en

•

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATrVAS 239

la que se trabajara para propiciar el que sea sustituida por posibili­dades alternativas.

Los terapeutas de las diferentes orientaciones y escuelas han desarrollado procedimientos para llevar a cabo esta operaci6n. A continuaci6n nos referiremos a algunos de ellos, que nos han pare­cido de especial uti!idad en nuestra practica clinica. Lo que sigue a continuaci6n no es un catruogo de los procedirnientos que pueden utilizarse para llevar a cabo esta tarea (que son innumerables) sino una selecci6n de habilidades que se pueden entrenar que han sido propuestas con este fm espedfico por algunos psicoterapeutas. La tarea puede ser llevada a cabo, desde luego, sin utilizar espedfica­mente ninguna de ellas.

Reconocimiento de antecedentes 0 consecuentes de los problemas (sintomas)

Se trata del tipo de trabajo preferido de los terapeutas conduc­tistas y cognitivos y el que suele resultar mas adecuado para traba­jar con pautas construidas desde el comportarniento observable y des de el pensamiento. Se orienta a demostrar el caracter contin­gente de los comportamientos 0 pensamientos relacionados con el problema, para propiciar el aprendizaje de comportamientos 0

modos de ver el problema alternativos. Los terapeutas conductistas y cognitivos han propuesto tecnicas muy estructuradas para llevar a cabo esta operaci6n. Seleccionamos algunos de ellos encuadrados en diferentes categorias.

Uso de registros

El uso de tareas para ca.sa y la utilizaci6n en elias de registros en los que el paciente recoge hechos que, luego, seran compartidos con el terapeuta, se cuentan entre las estrategias que los terapeutas cogni­tivos han tlmUlliJJ prestadas de los conductistas (y nosotros de ambos). En realidad 10 que es uti! es diseiiar en cada caso un tipo de regis­tro que se adapte precisamente a las necesidades narrativas del tra­bajo terapeutico en cada momenta de cada paciente. Cuando utili­zamos este instrumento es frecuente que la papelera se vaya lIena-

, •

t

240 HABlUDADES DE ENrnEVISTA PARA PSICOTI:RAPElJfAS

do de propuestas de esquema que van siendo rechazadas hasta que terapeuta y paciente conseguimos acordar uno que nos parece a ambos pertinente, completo y manejable ~os registros demasiado complejos son una invitaci6n a la no cumplimentaci6n).

Los terapeutas conductistas utilizan los registros para hacer patente la relaci6n entre los antecedentes 0 las consecuencias de los comportamientos que se pretenden modificar, y, aSl poder propo­ner comportamientos alternativos que entrenar.

Beck (1983) populariz6 10 que se conoce como registros de cua­tro y de cinco columnas en los que se incluyen las columnas que se con­sideren pertinentes para cada caso de las que aparecen el cuadra 6. Beck utiliza los registros para determinar hasta que punto los he­chos justifican los modos de percibirlos de los pacientes, pero tie­nen otras muchas virtudes. En primer lugar obligan a realizar un esfuerzo para poner en palabras emociones, comportamientos e ideas y a acordar terminos 0 expresiones con las que referirlos en la terapia. Muchas veces la falta de estos terminos da cuenta de una ausencia incluso de los conceptos a los que hacen referencia, y este tipo de registros (a veces con alguna columna mas que incluya sen­saciones o.fontasfa.r) faci1ta la tarea de identificar emociones, diferen­ciarlas de las ideas 0 sensaciones, darles un nombre, aprender a in­cluirlas en las nuevas narrativas ... Ademas los registros son un ins­trumento importante para entrenar la capacidad . de autoobserva­ci6n que tan importante es en la terapia. De hecho resultan l!tiles para este fin incluso en el entrenamiento de psicoterapeutas (apar­te de que es conveniente que uno sepa que es 10 que pasa cuando uno intenta llevar a cabo las tareas que con tanta facilidad enco­mendamos a nuestros pacientes).

. TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 241

CUADRO 6: REGISTRO DE CINCO COLUMNAS DE UN PACIENTE DEPRESIVO

Situaci6n Senti- Pensa- Comporta- Pensamiento miento miento miento altemativo

VIERNES 19: Culpa 1) Mi obliga- Dejo ami 1) Yo no soy res-17.00: Llama ci6n es satisfa· hijo con ponsable de que mi madre cer a IIll unos yea· a mi madre no Ie diciendo que madre. nos y voy a gusten las pelicu· se aburre por· dade con· las que e!la elige. que no Ie gusta 2) Soy una versaci6n. la pelicula de inutil, soy 2) Mi madre no video que me incapaz de tiene un motivo ha pedido que dade un gus-

. . para mterrumprr

Ie !leve esta to a mi la tarde que maiiana. madre. estoy pasando

con mi hijo.

En la estrategia psicoterapeutica de Beck (1983), la informaci6n extraida de los registros permitini diseiiar experirnentos en los que terapeuta y paciente colaboraran para poner a prueba el ajuste entre las ideas del paciente y la realidad en la que este vive (por ejemplo, las predicciones que hace acerca del resultado de posibles comportamientos altemativos 0 sobre la magnitud del sufrimiento asociado a determinadas circunstancias).

Discusion racional

Como hemos expuesto en el apartado correspondiente a la CImS­

truccWn de pautas desde el pensamiento en el apartado sobre construcci6n de las mismas en tbminos de racionalidad, algunos terapeutas, funda­mentalmente Albert Ellis (Ellis y Abrahams, 1978), que suponen que los problemas atendidos en terapia se deben a creencias irracio­nales que son activadas por determinadas experiencias y que llevan a determinadas consecuencias 0 reacciones emocionales, han plan­teado que la discusi6n racional de esas creencias para demostrar su irracionalidad, puede ser el modo de resolver los problemas y han propuesto procedimientos para hacerlo (ver el citado apartado).

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242 HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPElJTAS

Edicion de autoinstrucciones

Tambien en el apartado de construcci6n de la pauta desde el pensamiento, expusimos el plantearniento de Meichenbaun (1977)y su idea de que el comportamiento puede estar guiado por determi­nadas autoinstrucciones con las que el sujeto va guiando su con­ducta. La edici6n de esas autoinstrucciones (el hacerlas conscientes) y la generaci6n de autoinstrucciones alternativas, se convierte en el procedimiento de trabajo con la pauta (ver el citado apartado).

En las relaciones interpersonales actuales

Cuando la pauta se ha construido sobre fa historia biogrdfo:o. perso­nal, por ejemplo en tinninos de deJrosa (ver el apartado correspon­diente) buena parte del trabajo con la misma se hace a traves de la interpretaci6n en esos terminos de las secuencias de emociones, comportamientos y pensarnientos que se desencadenan en las situa­ciones actuales 0 recientes que el paciente narra en la consulta (ver el apartado sobre interpretaciOn en el capitulo de habilidades btisicas). La intenci6n de interpretar guia al terapeuta en la exploraci6n de esas secuencias y el establecimiento de similitudes que permiten enten­derlas como puesta en juego de la pauta.

El modelo propuesto por Luborsky (1984) y manualizado para clinicos por Book (1997) resulta muy uti! para guiar esta explora­ci6n. Ante la narraci6n por el paciente de una experiencia que podria constituir un Episodio Relacional (ER), el terapeuta se plan­tea que elementos de los que constituyen un ER (deseo (D) , Res­puesta de Otro (RO) y Respuesta del Yo (RY) , (con sus componen­tes conductual y emocional) han aparecido en la narraci6n, y cwi­les faltan. En funci6n de eso, orientani la conversaci6n a buscar los que faltan. Por ejemplo, si falta la RY preguntara "tY que hi:z.o usted" y, luego "t YetYmo se sintia?"; si 10 que no aparece claro es el deseo podra preguntar algo asi como "tOy" Ie hubiera gustado que sueediera en lugar de eso?"; si 10 que falta es la RO poclra preguntar "tOy" pim­sa que hubiera hecho fa otra persona si usted Ie hubiera pedido 10 que queria?". Book recomienda que el clinico anote D, RO Y RY en tres columnas e intente establecer la relaci6n entre 10 que aparece y el TNRC acor-

URCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 243

dado anteriormente con el paciente (Ver la interpretacim en el capi­tulo sobre halJilidades bdsicas y el subapartado sobre TNRC en el apar­tado sobre construcci6n de la pauta des de la historia biogra.fica per­sonal en este mismo capitulo). El procedimiento para trabajar con pautas construidas en terminos de problemas existenciales 0 mode­los de relaci6n de rol es identico.

Los terapeutas interpersonales han propuesto procedimientos estructurados para trabajar algunas situaciones interpersonales que se asocian frecuentemente a la presencia de problemas de salud mental. Klerman y su equipo (Klerman Rousanville, Chevron, Neu & Weissman, 1984; Klerman & Weissman, 1993; Klerman & Weiss­man, 1993; Markowitz, 1998), se han referido a cuatro de estas si­tuaciones: duelo, disputas interpersonales, transiciones de rol y dis­putas interpersonales. Budman y Gurman (1988) se han referido a cinco, que consideran susceptibles de ser tratados con su psicotera­pia breve Interpersonal-Evolutivo Existencial: 1) perdidas, 2) disin­cronias evolutivas, 3) conflictos interpersonales, 4) presentaci6n de sintomas y 5) trastornos de la personalidad. Worden (1991) , con un planteamiento muy parecido, en su manual de counselling y terapia en situaciones de duelo supone que la persona que atraviesa tales situaciones debe realizar una serie de tareas como son 1) tomar con­ciencia de la perdida, 2) entrar en contacto con las emociones que esta conlleva, 3) aprender a desenvolverse practicamente en la vida sin 10 perdido y 4) recolocar 10 perdido de modo que su recuerdo no impida obtener otras satisfacciones. El terapeuta guia la conver­saci6n para poner de manifiesto con cmil de estas tareas esta tenien­do dificultades el paciente en los acontecimientos que narra y para facilitar el que pueda llevarlas a cabo (por ejemplo, reconociendo y dejando sentir las emociones suscitadas por la perdida, 0 pudiendo llevar a cabo alguna suerte de ritual de despedida).

Esta forma de proceder, permite actuar sobre eI yo observador del paciente y facilita eI que este pueda reconocer su inclinaci6n a res­ponder a situaciones futuras en terminos de la pauta. Esta capacidad y la consiguiente de ensayar actuaciones alternativas constituye 10 que en la terminologia psicoanalitica se llam6 perlaboraci6n 0 w()Tking through que se precisa para que se produzca un cambio efectivo.

244 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPElJTAS

En las relaciones interpersorwles posadas

Para los psicoterapeutas psicodimlmicos mas clasicos, el anilisis de las relaciones primitivas, con las figuras parentales, era esencial para producir el cambio. Esto ha sido discutido por los desarrollos mas modernos de las psicoterapias psicodinamicas (Strupp y Binder, 1989; Wachtel, 1977, 1993, 1997). En cualquier caso, cuando la conversaci6n terapeutica puede centrarse en ellas, esto proporciona una explicaci6n de por que se instauraron pautas que probable­mente fueron adaptativas a una situaci6n, aunque ahora sean pro­blematicas en situaciones diferentes que el paciente tiende a asimi­lar a ellas. Como desarrollaremos en el apartado dedicado a traba­jar con las emociones, el modo que nos parece mas recomendable de trabajar en este sentido es partir de la emoci6n que suscitan las relaciones actuales 0 la relaci6n con el terapeuta y buscar situacio· nes en el pas ado en las que el paciente pueda recordar haber expe-

.~ riroentado emociones semejantes. Aunque encontrar estos origenes ~ hist6ricos de la pauta no es iroprescindible para que la terapia resulte

eficaz, cuando se produce este hecho pueden derivarse efectos " importantes . ••

En la relaci6n con el terapeuta

Una aportaci6n de los precursores de la psicoterapia dinamica breve (Alexander y French, 1946) consiste en la afrrmaci6n de que 10 que produce el cambio en psicoterapia es una experiencia emociooal que tiene lugar durante la terapia y ellos llamaron correctiva, y que nosotros (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001) hemos preferi­do Hamar, con Strupp y Binder (1989) experiencia emocional amstructi­va. El trabajo psicoterapeutico se orienta en muy buena medida a facilitar el que esta experiencia tenga lugar y a que 10 tenga preci· samente en su seno, esto es, en la relaci6n con el terapeuta (que no actuara 10 que Luborsky (1984) llama la respuesta delotm, temida por el paciente).

A este tipo de trabajo suele Hamarsele trabajo en La transferencia. U tilizaremos el termino de origen psicoanalitico transferencia para

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 245

referirnos al proceso por el que el paciente experimenta su relaci6n con el terapeuta en los tenninos de su pauta problema y acrua con respecto a et seglin estos terminos.

De acuerdo en esto con las lecturas mas relacionales de estos conceptos por autores contemporaneos como Luborsky (1984), Strupp y Binder (1989) 0 Wachtel (1977, 1993, 1997) aunque es ob­vio que tales pautas se han conformado en la biografia del sujeto y, probablemente, en fases muy tempranas de la misma, para el mane­jo de los fen6menos transferenciales en la terapia no sera impres­cindible remitirlos a su hipotetico origen infantil en la relaci6n con las figuras parentales.

Los fen6menos transferenciales pueden ser origen de problemas en la terapia muy difkiles de manejar si no se consideran como tales y, de hecho, los terapeutas de orientaciones muy alejadas de la psicoanalitica como los cognitivos 0 conductistas han tenido que acabar desarrollando conceptos que les permitan dar cuenta de ellos.

Pero, a la vez, estos fen6menos proporcionan una oportunidad unica de trabajar en la consulta la pauta problema con toda su car­ga afectiva, no falseada por el recuerdo y en unas condiciones en las que el terapeuta tiene un acceso privilegiado al conocimiento de las circunstancias a las que el paciente la remite (puesto que aqui se trata de sus propias intenciones 0 emociones). Tambien da ocasi6n de proporcionar una experiencia diferente Qo que Alexander y French (1946) llarnaron experiencia emotional rorrectiva) al responder el terapeuta a las acciones del paciente de un modo diferente al que normalmente induce en las personas con las que se relaciona en su vida cotidiana.

N6tese que hablamos de jeru5menos transjerencio.1.es. No nos referi­mos a 10 que Freud llam6 neurosis de trangerencia en la que, seglin el habia de actualizarse todo el ser neur6tico del paciente que de este modo podia ser abordado in vivo y no, en palabras de Freud "en ausencia 0 en efigie" a partir de su mero relato por el paciente. Creemos que los fen6menos transferenciales representan una opor­tunidad pero, a diferencia de 10 postulado por el psicoanilisis en su acepci6n mas ciasica, no nos parece que la situaci6n terapeutica

· , ,

246 HABILIDADES DE ENTREVlSTA PARA PSICOTERAPElJ1J\S

deba conformarse de modo que potencie el desarrollo de esa neuro­sis de transferencia por la que la relaci6n terapeutica se convierte pro­visionalmente en el referente fundamental de 10 que ocurre en la vida del paciente.

Utilizaremos el termino c01ltratrangerencia para referirnos al pro­ceso por el cual el terapeuta experimenta su relaci6n con el pacien­te en terminos de sus propias pautas idiosincnisicas y se siente irnpulsado a responder en terminos de las mismas y no en consi­deraci6n de su papel como psicoterapeuta. Se trata de algo que, ine­vitablemente ocurre en la practica de la psicoterapia. La formaci6n de los psicoterapeutas no se orienta, por tanto, a conseguir que tales fen6menos no ocurran, sino a sensibilizarlos para que, cuando ocu­rran sean capaces de reconocerlos. Con un terapeuta sensibilizado para reconocer sus reacciones (con una buena capacidad de auto­observaci6n) los fen6menos contratransferenciales pueden ser de gran utilidad en la detecci6n de los efectos interpersonales del com­portamiento 0 las actitudes del paciente. La supervisi6n, la terapia personal y los ejercicios estructurados orientados a este fm (como los planteados, entre otros, en el apartado sobre el Yo observador en este texto) son instrumentos utiles para la sensibilizaci6n de los terapeutas a estos fen6menos y para el ensayo de vias de manejo.

A traves de La accion

Propiciar el cambia, no es obviamente algo que ocurre en un momenta dado de la terapia, y que se consigue a traves de unas maniobras especificas. Todo en la terapia esrn guiado por la inten­ci6n de propiciar el cambio, y, este, ocurre, como consecuencia del proceso en su con junto, sin que pueda atribuirse a la aplicaci6n de una tecnica concreta. Sin embargo hay actividades frecuentemente realizadas por los terapeutas, que tienen espedfica y exclusivamen­te esta fmalidad, y a elias nos referiremos en 10 que sigue.

Propiciada por instrucciones 0 cons~os

En el capitulo sobre habilidades basicas nos referirnos a la de dar instrucciones con el objetivo de dar y establecer el encuadre 0 guiar

TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS 247

la realizaci6n de determinadas tareas para casa. Las instrucciones (0 consejos) pueden darse tambien con el objetivo de guiar cambios en eI comportamiento del paciente. Cuando eI paciente puede realizar esos cambios siguiendo las instrucciones 0 consejos no considera­mos que 10 que suceda sea un cambio psicoterapeutico. En general, la funci6n del, terapeuta no es la de dar consejos y los problemas que requieren intervenciones psicoterapeuticas 10 hacen, precisa­mente, porque no pueden modificarse a traves de instrucciones.

Guiada por utilizacion sistematica de los principios del aprendizaje

Se trata de tecnicas de intervenci6n que han sido desarrolladas, sobre todo por los terapeutas conductistas. Para su exposici6n las c1asificaremos seglin eI modelo de aprendizaje en eJ que se basan (Mayor y Labrador, 1991).

Segnn el modelo de condicionamiento clasico: &posiciOn progresiva: Desensibiliuu:i6n sistematica (D S) La desensihiliraci.6n sistemdtica originalmente fue concebida co­

mo una tecnica basada en eJ ermtraconriiciOWlmiento por inhibici6n red­proca. Se trata de hacer aparecer como respuesta al estimulo que provoca la respuesta que se considera problematica (por ejem­plo: la ansiedad 0 eJ miedo f6bico) una respuesta condicionada incompatible con esta (tipicamente la relajaci6n). La tecnica, tal y como fue propuesta por Wolpe se estructura en tres pasos:

1 ° Entrenamiento en una respuesta incompatible con la an­siedad (la rela:faci6n)

2° Establecimiento de una jerarquia de mi.edos (estimulos que producen ansiedad) cuantificados seglin una escala de uni­dades subjetivas de ansiedad (dell allOO, por ejemplo).

3° La desensibiliraci.6n propiamente dieha. Se van presentando su­cesivamente los estimulos que producen ansiedad (empe­zando por eI que la produce en menor medida), en la ima­ginaci6n, en vivo 0 sucesivamente de una y otra manera, de modo que no se pasa al estimulo jerarquicamente supe­rior hasta que se ha conseguido que la presentaci6n del anterior no provoque ansiedad.

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248 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarERAPElITAS

La exposici6n programada a estimulos progresivamente cali­ficados de mas ansi6genos, acompaiiada 0 no de entrenamiento en una respuesta incompatible, como la relajaci6n, constituye un elemento esencial del tratamiento de los problemas relacionados con el miedo. En las estrategias de tratamiento en las que esta aproximaci6n no se programa, ocurre "espontaneamente" en la medida en la que el paciente la va ensayando por propia inicia· tiva, como resultado de otras modificaciones en sus narrativas, y se va sintiendo seguro para hacerla. La programaci6n pactada puede acelerar este proceso, que a su vez, puede servir para con· solidar otros cambios en la narrativa del paciente al proporcio· nar nuevos elementos para construirlas.

&posici6n prolongada no progresiva: Implosi6n, inuada­ci6n, exposici6n in vivo coo prevenci6n de respuesta

Estas tecnicas pretenden la eliminaci6n de las respuestas de ansiedad mediante la exposici6n a los estimulos ansi6genos de alta intensidad durante periodos de tiempo prolongados en ausencia de consecuencias dolorosas. Para ella es preciso crear unas condiciones en las que se irnpide la huida 0 la puesta en marcha de respuestas a las que se atribuye la disminuci6n de ansiedad (como los rituales obsesivos). Las diferentes propues­tas tecnicas se distinguen por referirse a exposiciones in vivo (exposici6n con prevenci6n de respuesta) 0 en la irnaginaci6n (irnplosi6n e inundaci6n) 0 por incluir s6lo elicitadores externos de la ansiedad (inundaci6n) 0 tambien elicitadores construidos diruimicamente por el terapeuta (irnplosi6n), (Vila, 1991).

A este mismo grupo pertenecen las tecnicas que se utilizan en las obsesiones sin ritual como la exposici6n (en ocasiones ayudada con una grabaci6n de las mismas en cinta de audio) y la paracla del pensamiento en la que tras una exposici6n al pensamiento obse­sivo se interrumpe este con un estimulo distractor como, por ejemplo, un golpe en la muneca con una banda de gorna elasti­ca colocada alrededor de la misma. Recientemente se han desa­rrollado tecnicas de realidad virtual que permiten la exposici6n a irnagenes corporales temidas para pacientes con trastorno de

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 249

conducta a1imentaria (Botella, Banos, Perpma y Ballester, 1998; Botella, Banos, Perpma y Garda Palacios, 1998; Perpma, Botella, Banos, Marco, Alcafiiz y Qyero, 1999). Tales tecnicas de realidad virtual habian sido utilizadas con exito anteriormente para el tratarniento de trastornos f6bicos (Botella, Qyero, Perpiiia, Banos, Alcafiiz, Lozano y Rey, 1998; Botella, Vila, Banos, Perpma y Garda Palacios, 1999).

SegUn el modelo de condicionamiento operante Sobre este paradigma se han desarrollado los trabajos de

Skinner (1970) y sus seguidores (Mayor y Labrador, 1991 ; Carrillo, 1991; Carrobles, 1989). La idea Msica es que la conducta del indi­viduo puede estar controlada por las consecuencias que tiene sobre el medio (caracter operante). Se llama amtingencia a la particular rela­ci6n que existe entre el comportarniento y sus consecuencias.

Sobre tal base se estructura un procedim.iento de uso de tecnicas de condicionarniento operante que puede resumirse en los siguien­tes pasos:

1) Determinar cuales son las conductas a cambiar 0 cuales estan ausentes cuando su presencia se consideraria conveniente.

2) Registrar con que frecuencia ocurren (0 deberian ocurrir). 3) Descubrir estimulos discrirninativos que faciliten la aparici6n

de conductas adecuadas, ausentes 0 deficientes y reforzado­res que contribuyan a su fortalecimiento 0 mantenimiento.

4) Establecer procedim.ientos para el cambio conductual modifi­cando las variables antecedentes 0 consecuentes implicadas.

5) Evaluar el cambio conductual. Para ello existen una variedad de metodos operantes. Haremos

referencia a algunos:

Tecnicas para el establecimiento de conductas nuevas a) Modelamiento: Consiste en el reforzarniento sistematico de

sucesivas aproximaciones a la conducta deseada. Para llevarlo a cabo se comienza por identificar en el repertorio del sujeto con­ductas existentes que tengan a1guna similitud con la conducta deseada. Se identifican entonces los estimulos antecedentes y consecuentes de dicho comportarniento. Se eligen reforzadores

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25 0 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

poderosos para ese sujeto y, con ellos, se refuerza, inicialmente, esta conducta. Se divide la conducta deseada en eslabones de conductas simples. Se refuerza diferencialmente cada una de ellas hasta llegar a la conducta objetivo.

b) Encadenamiento: Consiste en la implantaci6n de cadenas complejas de respuestas, imponiendo un valor de refuerzo condicionado entre los diversos escalones de una cadena. Para ella se descompone la cadena compleja de comportamientos al implantar en una secuencia compleja de estimulos y respuestas (E-R) mas sencillos. Se aprenden cada una de estas secuencias E­R que no estan ya en el repertorio del sujeto, antes de encade­narlas. Se modelan los eslabones ausentes 0 que aparecen con escasa frecuencia. Se fortalece un eslab6n al que se van ana­diendo.

Tecnicas para incrementar nuevas conductas a) Rifonamiento positivo: Consiste en presentar consecuencias

positivas cuando se realiza una respuesta para aumentar su pro­babilidad de aparici6n.

b) Control estimui.ar (control de contingencias): Se trata de la pre­sentaci6n reiterada de estimulos discriminativos con el objeto de aumentar 0 disminuir la probabilidad de una conducta. Una vez identificados los estimulos antecedentes de las conducta adecua­da e inadecuada se trata de retirar los de esta y res altar los de la adecuada 0 , si es preciso, establecer seiiales artificiales (que pos­teriormente se retiraran) para aquella. Una forma particular de aplicar esto la constituyen los contratos de conh'ngeruia en los que un grupo de personas (por ejemplo un grupo de adolescentes 0 una familia) se comprometen, a veces a traves de un contrato escri­to, a regular sus conductas con objeto de evitar el hostigamien­to redproco y disminuir la hostilidad.

Tecnicas para reducir conductas a) Cashgo positivo: Consiste en la presentaci6n de un estimulo

aversivo contingentemente con la realizaci6n de una conducta, con el objetivo de conseguir la disminuci6n de la frecuencia de esa conducta. Se debe utilizar un estimulo 10 mas intenso posi-

TERCER NIVEL: HABIUDADES CENERATIVAS 251

ble, de presentaci6n brusca, no gradual, que se debe aplicar siempre despues de la conducta a eliminar. Se debe utilizar siem­pre en con junto con el reforzamiento de conductas deseables alternativas.

b} Coste de respuesta: Se trata de una tecnica por la que reforza­dores previamente logrados (por ejemplo mejoras en las condi­ciones de estancia en el hospital de un paciente ingresado por un trastorno de la conducta alimentaria) son retirados de forma contingente a la realizaci6n de una conducta (por ejemplo un episodio de v6mito autoprovocado en el caso anteriormente pro­puesto) con el fin de disminuir la probabilidad de que ocurra.

c} Extinci6n {retirada de atenci6n}: Consiste en la retirada de con­tingencias reforzantes de una conducta con objeto de disminuir la frecuencia de la misma. Como este grupo de tecnicas se utili­za en combinaci6n con reforzadores de conductas deseables alternativas. A un nivel micro es 10 que el terapeuta hace cuando mediante la postura, la mirada 0 la frecuencia de las sefiales ver­bales de asentirniento 0 interes, procura que la conversaci6n se centre en unos y no en otros temas.

d} TzempojUera .Consiste en la retirada de oportunidades para obtener reforzamiento positivo (mediante el traslado del sujeto a un ambiente menos reforzante) contingentemente a una con­ducta, con el objeto de disminuirla. Se utiliza cuando no pode­mos controlar el ambiente aplicando la retirada de atenci6n (por ejemplo, porque en el medio existen otras personas 0 reforzado­res). Se utiliza en algunos contextos de media terapeutico, como hospitales de ilia 0 comunidades terapeuticas.

e} Sobrecorrecci6n: Consiste en la reparaci6n de los danos 0 pre­juicios resultantes de una conducta indeseable mediante la reali­zaci6n de otra, deseable.

Entrenamiento en habilidades sociales Bajo este epigrafe se reunen una serie de tecnicas elaboradas a

partir de los principios de la teona del aprendizaje tal y como se concibe en la escuela del aprendizaje social, que sigue las ideas de Albert Bandura (1977). Las habilidades sociales se entienden 'en terminos de conductas aprendidas que el individuo utiliza en situa-

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252 HABIUDADES DE ENTREVlSTA PARA PSICarERAPElITAS

ciones interpersonales para obtener 0 mantener el reforzamiento de su entomo. Hay tres tipos de consecuencias reforzantes que pueden constituirse en objetivos de la interacci6n social. En primer lugar esta el rifonamiento social: la interacci6n sirve para establecer, mante­ner 0 mejorar las relaciones interpersonales. En segundo lugar la interacci6n puede servir para lograr un objetivo extrmseco a ella (como lograr empleo, vivienda 0 una pensi6n). Por ultimo la con­ducta puede emitirse para iropedir que la acci6n de otros nos blo­quee el acceso a ciertos reforzadores (como cuando se defienden los propios derechos).

La inhabilidad social puede provenir, no s610 de un deficit en el repertorio de conductas, sino, por ejemplo, por objetivos que resul­tan inadecuados. Esto sucede, por ejemplo, cuando se da una exclu­sividad de los objetivos sociales de modo que la busqueda de refor­zadores en este campo hace incapaz a una persona de conductas de oposici6n, 0 cuando el sujeto se mueve exclusivamente por objeti­vos extrmsecos 0 por el afan de oponerse 0 iroponerse a los otros. Otros casos de inhabilidad por inadecuaci6n de los objetivos serian los de objetivos vagos 0 cambiantes 0 aquellos en los que se buscan siroultaneamente objetivos incompatibles entre Sl.

La aplicaci6n de los programas de entrenarmento en habilidades sociales se realiza segiln una secuencia de intervenci6n. En ellos se utilizan instrucciones y modelado para hacer demostraciones de conductas deseables, ensayo conductual para que el sujeto practi­que estas conductas, retroaliroentaci6n y refuerzo para modelar y perfeccionar las conductas emitidas y medidas para garantizar el mantenimiento y la generalizaci6n de 10 aprendido.

Uno de estos programas puede perseguir uno 0 varios de los siguientes objetivos: 1) la modificaci6n del esquema corporal 0 de aquellos elementos de la presencia fisica que se consideren relevan­tes (aspectos motores: mirada, postura, gestos ... ), 2) EI aumento del tipo y nilmero de situaciones sociales y de las personas con las que interactila 0, 3) EI cambio de comportarnientos concretos que se consideran deficitarios: incremento 0 disminuci6n de su respuesta discriminativa, control de respuestas emocionales, control de con­ductas de evitaci6n 0 modelado, ensayo conductual y retroaliroen-

TERCER NIVEL: HABIUDADES CENERATIVAS 253

taci6n de actividades como hablar en publico, hacer una critica, expresar una necesidad, expresar una emoci6n ...

Prescripcion paradojica

Constituye la intervenci6n preferida de los primeros terapeutas sistemicos del grupo de Palo Alto (Waltzlawick, Beavin, J ackson, 1967; Waltzlawick, Weakland, Fisch, 1974) . Consiste en eI usa tera­peutico de la paradoja pragmatica, esto es de una instrucci6n que 5610 puede cumplirse no cumpliendose. EI ejemplo tipico de este tipo de paradoja es "Se espont:ineo". EI ejemplo de intervenci6n terapeutica basada en este principio es la prescripci6n del sintoma.

Jose Manuel acude a un centro de salud mental a pri.ncipios de los aiios ochenta con diagnostico de calambre del escribiente reali:I.ado por su medi­co de atenci6n primaria, que ha tenido que reconocerl.e una incapacidod !aboral tramitaria porque, debido a su imposibiliclad de escribir no puede realizar su trabajo. Jose Manuel es un varOn de 34 aiios que nacio en un pueblo andaluz en el que paso su inftncia casi sin estudiar ayudando a sus padres en el trabcyo de la taberna de la que eran propietarios. La cos­tumbre era anotar con una tiza las deudas de los clientes en la barra del bar. Jose Manuel nos conto a 10 largo de la terapia la vergii= que I.e suponia hacer las anotaciones con una l.etra que I.e parecia que iba a reve­lar su escasa escolarizaci6n, la admiraci6n que I.e producia la caligrrijia inglesa "jecutada con plumilla por el secretano del ayuntamiento y las horas que habia pasado intentando imitarla. Jose Manuel emigro a Madrid a finales de los 60 con quince aiios de edad. 71-abajo como mozo de almncin y, como era responsabl.e y orcienadO,jUe ascendien.do hasta que, recientemente, I.e nombraron j'!ft de almacen, con 10 que la mayor parte de su activiclad paso a consistir en jirmar albaranes. Jose Manuel se habia ocupado desde que lleg6 a Madrid de ocultar su mgen humilde vistiendo siempre un traje de chaqueta inmaculado, disimulando su aeroto andaluz, uhlizando un lenguaje rebuscadO y adhiriindfJ.se a grupos ideo16gicos y reli­giosos de elite, en los que se destacaba por compiacerse en un discurso espe­cialmente clasista. Ahara temia que, de nuevo, su caligrrijia, denunciara su ongen y ello cuestionara su mCrito para ocupar su actual posiciOn.

TodD este cuadra pudD ser puesto de manjfiesto al detectar que, en rea­liclad, el agarrotamiento que I.e impedia escribir no se producia en cual-

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254 HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICO'TERAPEtrfAS

quier sil:uaci6n y ya se IuWfa producido en otras antes dellUtual episodio. Jose Manuel nunca IuWfa podido jirrTUlr las notas de su hijo (sus prqftso­res le parecian personas caPIUeS de detectar en el un pasado que IuWfa adrmzado hasta htUerlo irreconocible ante su hijo), podfajirrTUlr cheques (el cajero no Ie preocupaba) pero no solicitudes de credito ante un banco (el director de fa sucursal sf) y IuWfa podido escribir el papeleo que no salfa del almacin (que no iba a ser leUW mas que por incultos obreros a los que desprecioJJa) pero no querfa exponerse con los albaranes que wan a ser con­trolados direct=le por los educados ernpresarios a cuyo mundo preten­dfa incorporarse.

Para el tratamiento de este cuadro a Jose Manuel se le pidi6 que inten­tara htUer SU jirrTUl "un poco mal ': El intento de htUer voluntariamente 10 que sucedfa de forma esponflinea se trad1.!JO en el.fr=o en el intento de seguir fa instrucci6n y en fa recuperaci6n de fa capacidml de jirrTUlr.

A traves del esclarecimiento de las motivaciones y la activaci6n del 1'0 Observador del paciente

Una forma de entender el cambio que sigue a intervenciones basadas en la facilitaci6n del insight es que este se produce al capa­citar al paciente a advertir que sus acciones ante determinadas situaciones estan guiadas por una pauta que esta en la base del pro­blema. AI tomar conciencia de ella, el paciente puede ensayar actua­ciones alternativas. EI cambio se produce, segUn·este modo de ver las cosas, fuera de las sesiones, a traves del ensayo. Los procedi­mientos basados en el uso de registros, como los expuestos en el apartado sobre 1Tabqjar con fa pauta como antecedente de los pro­blemas, buscan, en ocasiones la facilitaci6n de estos efectos.

Aflanzar los nuevos relatos

La terapia pretende producir cambios duraderos. Los cambios que ocurren en el curso de la misma, a veces, 10 hacen de tal modo que ni siquiera son advertidos 0 son minimizados por el paciente. Otras veces se producen de modo ocasional, pero no se mantienen.

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 255

EI trabajo orientado a reconocer que eI cambio se ha producido, a analizarlo en tenninos de su impacto emocional, de reconocimien­to del esfuerzo que en ocasiones se ha requerido para que se pro­duzca y su significado respecto a los objetivos establecidos para la terapia, puede requerir mucha dedicaci6n en la conversaci6n tera­peutica. Ello requiere la atenci6n del terapeuta y la exploraci6n exhaustiva de los mismos.

Lo mas frecuente es que este tipo de habilidades se apliquen en las fases intermedias y en las de tenninaci6n, una vez que eI pacien­te haya puesto en marcha a1gunas nuevas formas de pensamiento y conducta que se enmarquen dentro de esos nuevos relatos de los que hablamos.

Estamos pues, describiendo la situaci6n en la que una narrativa nueva surge y eI terapeuta pone en marcha intervenciones que per­siguen afianzar esos nuevos relatos. Las siguientes son propuestas de intervenciones en ese sentido:

1. Evitar pasar por alto los intentos de minimizaci6n del pacien­te cuando un pequeno cambio se ha producido. Por ejemplo: "Me llama fa atenci6n que, auruJue todavia no se encuenlra bien de ani­mo, lui conseguida levantarse para llevar a sus hijos al colegio, tal como usted se habia propuesto ':

2. Devolverle la responsabilidad de los cambios aI paciente: "Si no hubiera sido par este Iratamiento, jamds 10 habria conseguido n. EI terapeuta puede responder: 'Me gusta escuchar que el Iratamien­to Ie ha sido de ayuda, pero no lui sido mds que una muleta que Ie lui servido mienlras su ftactura se curaba. Ahara, ya esld usted caminando por su cuenta ':

3. Ralentizar eI proceso de cambio cuando se perciben riesgos de hacerlo a demasiada velocidad: ''Ha salida usted de una situa­ciOn muy dura y comprendo que quiera volver a fa normalidad rapida­mente. A veces eso haee que uno pueda ir a una velocidad que no tole­re 0 que, corriendo, se deje cosas olvidadas. 'Qylf cree usted que se esld dejando en el camino par intentar ir d.emasW.do deprisa? t cOmo se sen­tiria si en va de haeer tantos cambios rapidos en su vida, los hiciera mds lentamente? 'Qylf pasaria? t Qylf cree que Ie haee correr tanto ?':

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256 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

4. Reconocer que el cambio se ha producido, discutiendolo de acuerdo a los objetivos explicitados del contrato: ''Dices que solo te encuentras un poco mejor; pero ya has conseguido volver a incor­porarte a trabqjar, uno de los ol!]etivos que nos propusimos cuandiJ habfamos fa primera Vel ... ilo recuerclas r':

5. Prever con la paciente los efectos que el cambio pueda tener sobre su sentido de si misma y sobre las relaciones con las personas significativas de su entomo: ''Partee que Iuz liegado usted a conseguir parte de sus objetivos... ,cOmo se sintiO cuandiJ foe capaz de montarse en el rru:tro y volver de nuevo a trabqjar despuis de un aiio r: ''Esto puede ser el anuncio de que usted deja de ser fa perso­na terru:rosa que buscaba si'empre fa compaiiia de su marido para salir a fa calle .. , ,cOmo cree que reaccionard su marido a este cambio? iA qui va a dedicar ii, las horas que antes pasaba acompaiidndiJfa, por necesidodr Si ahara ya no se va a permitir encerrarse en su casa cuan­do fa inunden los miedos y las responsabilidodes del trabqjo, i,que ti'ene previsto Iuzcer fa proxima Vel que aparezca fa angustia?, i,podemos habfar de eflo r':

6. Trabajar la emoci6n de miedo que puede surgir, con fre­cuencia, ante las nuevas experiencias de cambio. Se puede hacer utiIizando algunos aspectos de la pauta problema. Podemos trabajar el miedo en este periodo concreto de la terapia, como se propone trabajar en el capitulo dedicado a las emociones. Es decir: a. Acordando la emoci6n. b. Yendo hacia atras, en el lapso de tiempo de la terapia, con

la emoci6n: ''Ese mismo miedo que dices que ti'enes ahara, i,en que otros momentos rru: 10 has contado 7':

c. Yendo hacia los lados con la emoci6n: "Y si te centras en ese miedo que ti'enes ahara a volver al trabqjo y vas a otras escenas actual'es de tu vida... iD6nde crees que tambiin aparece ese miedo r

d. Conectar con los relatos a1ternativos que ya han empeza­do a surgir: "Sin embargo en fa 0casi6n que rru: cuentas, en Vel de encerrarte en casa, como Iuzcias otras veces, cogiste tu cartera y te foiste al trabajo ".

TERCER NIVEL: HABIUDADES GENERATIVAS 257

e. Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las situaciones consonantes a la esce­na actual. Reconociendo explicitamente la incorporaci6n de nuevas soluciones.

Despedirse

Como seiial<lbamos en un texto anterior (Fernandez Liria y Rodriguez Vega, 2001), la preocupaci6n por las fases fmales 0 la terminaci6n de la terapia ha venido de la mana del interes por las for­mas breves de psicoterapia. Cuando se reconoce esta importancia, ello tiene repercusiones notables no s610 al final de la terapia, sino sobre el contenido de las fases iniciales 0 10 que se acuerda en el contrato. Hasta tal punto que, en la medida en que la cuesti6n de la terminaci6n ha sido seriamente considerada en el diseiio de la terapia, cuando se llega al momento de la fase de terminaci6n pro­piamente dicha, queda poco que hacer con respecto a ella. Algunos de los alumnos de nuestros seminarios han mostrado su extraiieza porque, despues del hincapie que habiamos hecho en la importan­cia de la fase durante todo un curso, llegados a hablar de ella tuvie­ramos tan pocas cosas que decir. Es precisamente, ese hincapie pre­vio el que hace que esta complicadisirna fase pueda llevarse a cabo sin problemas aparentes.

El fInal de la intervenci6n psicoterapeutica, no implica necesa­riamente el fmal de la relaci6n entre el terapeuta y el paciente. Puede dar lugar al establecimiento de unas sesWnes de seguimiento, 0 en el caso de trastornos cr6nicos 0 recidivantes, 0 de existencia de estresores cr6nicos 0 de factores de personalidad que predisponen a recaidas, puede dar paso a una terapia de mantenimiento (con un con­trato, unos objetivos y una forma de trabajo diferentes) (Fernandez Liria, Hernandez Monsalve, Rodriguez Vega, Benito Cano, Mas Hesse, 1997).

Esta fase se guia por la prosecuci6n de una serie de objetivos como son:

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258 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarERAPEUTAS

1. Evaluar conjuntaroente el resultado de la terapia y acordar la conveniencia de terminar.

2. Evaluar y potenciar la generalizaci6n de los efectos benefi· ciosos de la terapia y la capacidad de funcionamiento inde­pendiente.

3. Prever los efectos del final de la terapia, la separaci6n del tera­peuta y eI afrontarniento de problemas previsibles sin apoyo profesional.

4. Prever recaidas y circunstancias que justificarian una nueva consulta.

Para lograr estos objetivos eI terapeuta acomete una serie de ta­reas como son (Fernandez Liria, Hernandez Monsalve, Rodriguez Vega, Benito Cano, Mas Hesse, 1997):

1. Revisar eI curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para afrontar los pendientes.

Para que esta tarea pueda ser abordada convenientemente es preciso que la terminaci6n en si haya sido objeto de discu­si6n y trabajo en las sesiones. Por ello podria establecerse como principio general que la terminaci6n debe ser anuncia­da (0 explicitamente recordado su anuncio previo) y discutida explicitaroente al menos dos 0 tres sesiones antes de la Ultima.

Debe preguntarse al paciente que es 10 que ha supuesto para ella experiencia de la terapia y pedirle que haga una valoraci6n de los objetivos que se proponia alcanzar cuando la inici6 y 10 que cree haber conseguido con ella. Esta tarea se ve muy facilitada si en las sesiones iniciales se ha preparado explicitando c1araroente los objetivos y solicitando del pacien­te cwli es su percepci6n de cuales podrian ser los mejores, los mas probables y los peores resultados de Ia terapia (como recomendabaroos hacer en eI capitulo correspondiente).

Frecuentemente los objetivos planteados no se han cu­bierto en su totalidad 0, al menos, no se ha cubierto de la mejor de las formas posibles. Esto no implica que la terapia no pueda ser terminada. En esta situaci6n debe explorarse hasta que punto los objetivos aun pendientes pueden ser logrados -muchas veces gracias a 10 aprendido con eI proce-

TERCER N IVEL: HABIUDADES GEN ERATIVAS 259

so psicoterapeutico- por el paciente, sin necesidad de la ayu­da del terapeuta. Para ella frecuentemente es uti! revisar con el paciente c6mo los avances que se han producido durante la terapia 10 han hecho, cada vez mas, como resultado de los esfuerzos del paciente, requiriendo cada vez menos la ayuda externa del terapeuta. Es importante cerciorarse de que el paciente termina con la seguridad de poder completar el tra­bajo por su cuenta.

Se deben explorar curues son sus hip6tesis acerca de que es 10 que Ie ha sido uti! de la terapia y, en que medida, eso Ie es aun uti! 0 necesario. Se deben explorar curues son las posi­bles Fuentes alternativas de eso que la terapia ha proporcio­nado (sea comprensi6n, apoyo, la posibilidad de contemplar­se a uno mismo desde el exterior 0 de disponer de un tiem­po para ordenar las cosas, por citar algunas de las cos as a las que los pacientes suelen referirse).

2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionamiento del paciente independiente del terapeuta.

Generalmente en el momento de terminar la terapia conocemos una buena cantidad de situaciones en las que el paciente ha sido capaz de desenvolverse bien utilizando aque­llo que de la terapia Ie ha sido uti!. En la fase de terminaci6n conviene revisar estas experiencias, preguntarse por cuales eran los temores y otras emociones que los precedieron, los acompaiiaron 0 los siguieron, compararlas con las que pro­duce la consideraci6n del fin de la terapia y curues son las expectativas sobre las reacciones del paciente ante dificulta­des previsibles. Se puede revisar tambien que otras Fuentes de apoyo, diferentes del terapeuta, esta el paciente en condicio­nes de utilizar a partir de ese momenta y c6mo se encuentra respecto a su capacidad de solicitar ese apoyo.

3. Modular el proceso de retirada de apoyo segUn los requeri­mientos de cada paciente.

En ocasiones es conveniente programar una disminuci6n paulatina del apoyo que el paciente esra recibiendo en la tera­pia, para facilitar la exposici6n a los riesgos 0 dar seguridad.

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260 HABILIDADES DE ENfREVISTA PARA PSICOTERAPEtITAS

Esto puede lograrse disminuyendo la frecuencia de las sesio­nes, alargando e! intervalo entre las mismas. Estos periodos largos de tiempo entre sesiones, proporcionan material extrase­si6n para afrontar algunas de las otras tareas propias de la fase de terminaci6n (comprobar la competencia de funcionamiento independiente, experimentar reacciones a la terminaci6n ... ).

EI mismo objetivo puede lograrse disminuyendo la dura­ci6n de las sesiones hasta dejarlas practicamente reducidas a una cita en la que e! paciente da cuenta de que su funciona­miento se ha ajustado a 10 previsto 0 de los modos en los que ha conseguido superar sus dificultades.

Otra posibilidad es la de! cambio paulatino de la actividad de! terapeuta que puede cumplir un pape! de apoyo cada vez menor, puede intervenir cada vez menos 0 puede mostrarse cada vez mas como una persona real que ha cumplido e! pape! de terapeuta durante un momento concreto de la vida de otra persona que ha sido su paciente (con 10 que, de hecho, se esta retirando, disolviendo la re!aci6n explicita y activamente terapeutica).

4. Abordar los aspectos de dependencia 0 beneficio secundario (bajas, rol de enfermo ... ) vinculados a la terapia.

Sobre todo cuando se trabaja en e! sector publico, es fre­cuente que e! terapeuta desempeiie, ademas, otros pape!es para e! paciente. Puede ser, por ejemplo, e! encargado de con­cederle la baja lab oral. En este caso es obvio que aparecer:in otros intereses que pueden interferir con e! de mejorar y aca­bar e! tratamiento 10 mas rapido posible. Volver a trabajar (0 peor, perder la prestaci6n por desempleo que se sigue perci­biendo al estar de baja laboral) puede suponer una amenaza mayor que la de perpetuar e! trastomo y, desde luego, que la de continuar el tratamiento.

Pero hay otras muchas situaciones en las que aparecen otros beneficios secundarios. Por ejemplo: adoptar e! rol de enfermo puede ser el unico modo de conseguir determinados cuidados, muestras de afecto 0 exenciones de obligaciones en algunas familias.

TERCER NrvEL: HABIUDADES GENERATIVAS 261

En ocasiones la re!aci6n con e! terapeuta pasa a jugar un pape! de sustituto de otras posibles re!aciones que podrian ser Fuente de satisfacci6n y el paciente trata de mantenerla. EI terapeuta intentara en estas ocasiones hacerle ver que este tipo de re!aci6n precisamente impide que e! terapeuta pueda serle de uti!idad como ta!, y que su pape! consiste, precisa· mente en ayudarle a ponerse en condiciones de hacer otras relaciones.

5. Afrontar los posibles aspectos de due!o ligados a! fin de la terapia

Que duda cabe de que 10 deseable es que la re!aci6n tera· peutica sea contemplada por e! paciente como una re!aci6n uti! y valiosa. Por regIa genera!, a! lIegar e! momento de la terminaci6n durante la terapia se han producido momentos emocionalmente intensos que se han compartido con e! tera· peuta. Por todo ello e! fin de la terapia entraiia una perdida, que sobre todo en las personas que tienen dificultades para afrontar este tipo de acontecimientos -muchas de las que acu· den a la consulta- puede entraiiar dificultades que pueden requerir una intervenci6n espedfica.

Por ello en las sesiones dedicadas a la terminaci6n debe hacerse explicitamente referencia a la posibilidad de que esta sea experimentada como una perdida y requiera un trabajo espedfico de due!o. En e! caso de los pacientes que han acu­dido a terapia por trastornos afectivos es especialmente importante considerar que e! sentimiento de pena (0 de inde­fensi6n, 0 de miedo ... ) que puede acompaiiar a la separaci6n de la terapia y del terapeuta pueda ser interpretado como una recaida en lugar de c6mo una reacci6n adecuada.

6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento. Tras revisar las evidencias acerca de la capacidad de!

paciente de afrontar sus problemas sin ayuda a partir de las situaciones a las que ha hecho frente en el curso de la terapia, conviene plantear cuaIes pueden ser los problemas que es previsible que OCUITan una vez concluida y preguntarse con el paciente que es 10 que puede ocurrir ante ellos. Una estra-

262 HABILIDADES DE El'ITREVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

tegia recomendable puede ser la de preguntarse como hubie­ra respondido ante ellos si no se hubiera producido ningUn cambio desde el inicio de la terapia, que sena 10 mejor que podria suceder y que es 10 que parece mas probable, as! como que cosas 0 personas -diferentes del terapeuta- Ie podran ser de ayuda si en un momenta dado flaqueara.

7. Definir condiciones de una nueva consulta. EI auge de las formas breves de terapia ha tenido como

efecto colatera! el ocaso de la idea de que la terapia acababa de una vez por todas, con un sujeto, sano, en el que no cabria esperar recaidas. Budman y Gurman (1988), por ejemplo, en su c1asico texto sobre psicoterapia breve publican, para ilus­trar su modo de trabajar un caso de una segunda interven­ci6n psicoterapeutica sobre un sujeto que recae a raiz de un acontecirniento vita!, despues de haber sido tratado arros antes con otra intervenci6n breve.

En la fase de terrninaci6n debe establecerse cua!es son las condiciones en las que el sujeto debe buscar de nuevo ayuda y cua! es el procedirniento por el que debe hacerlo (lIamar a! centro, consultar con su medico de atenci6n primaria ... ). Se deben establecer las diferencias entre estas situaciones y otras (incluida la que puede desencadenar el duelo por el fill de la terapia) para las que se pueden encontrar otras explicaciones o en las que puede buscar otro tipo de ayuda 0 apoyo.

Ejercicios para el entrenamiento de las habilidades de tercer nivel

EjERCICIOS PARA EL ENfRENAMIENTO DE HABIllDADES DE TERCER NlVEL 265

Habilidades verbales y no verbales para desafiar narrativas

En este ejercicio, a partir de la escenificaci6n de las siguientes viiietas 0 secuencias clinicas, se persigue el objetivo de entrenar algunas tccnicas transformativas que se utilizan para quebrantar alglin aspecto de la historia. Se les pide a los integrantes del grupo que diseiien una intervenci6n para facilitar la modificaci6n de la narrativa en alguna de las dimensiones siguientes.

Lee con atenei6n las siguientes seeuencias. El grupo grande se divide en cuatro grupos de tres 0 cuatro partieipantes. Gada grupo tiene una tarea distinta:

Crupo A diseiiar una respuesta transformativa en el tiempo. Crupo B diseiiar una respuesta transformativa en el espacio. Crupo G diseiiar una respuesta transformativa en la manera de

eontar la historia. Crupo D diseiiar una respuesta transformativa utilizando una

metMora. Gada grupo eseenifica a travcs de un breve juego de roles, las

quejas del paeiente y la respuesta que el grupo de trabajo ha idea­do para esa situaei6n. Se discute entre todos cada escenificaci6n.

Las mismas seeuencias pueden representarse para haeer el mis· mo trabajo, pero utilizando ahora tcenicas no verbales, dirigidas a la modifieaci6n de las mismas dimensiones

CASO 1

Rosario, una mujer de 32 alios, acude a la consulta por ansiedad que va en aumento en las ultimos semanas. Ella se describe como una mtger muy amante de JU trabrgo como ejecutiva en una empresa. Dice que luch6 mucho por l!egar a rkmde estd. Sus otras dos hermanas ocupan tambiin cargos importan­les en otras empresas. Sus padres, sobre lodo JU madre, !es habfan transmiJido siempre que, como mtgeres, iban a tmer mds djficultades por conseguir puestos altos en la jerarqufa, que era a 10 que habfa que aspirar. Desde ho.ce unos meses, Rosario sale con un chico, emp!eado de una zapaterfa, con el que estd muy a gusto. Dice que ha sido la primera Vel que ella se ha sentido fibre y acep­tacla en todos los aspectos. El novio rw com parte la forma que tiene Rosario de

266 HABIUDADES DE HITREVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

ver fa vida, pero fa respeta. Hate UnaJ SlmUlnaJ, Ie han gfrecido un importan­te puesto, para el que se tendrla que desplazar a Australia y hacerse cargo de fa filial que va a abrir alii JU empresa.

Comentarios para el director del seminario:

Rosorio es uno mujer que ho sido educoda dentro de una fuerte conciencia de genero y con unos valores en los que prima 10 intelec­tual y la consecucion de prestigio y poder social. Ahora se est6 enfrentando a una diffcil decisiOn. Irse Ie supone continuar adelante en su carrera, en el mismo sentido que hasta ahora y hacerse cargo del duelo por la perdida de la relacion con su novio. Quedarse Ie supone desafiar los presupuestos en los que crecio y priorizar el mundo de los sentimientos hacia su novio sabre la consecucion de puestos en la jerarqufa social

Rosario dice, en broma, que esto ha sido una conjura de los astros en su contra.

Transformaciones en el tiempo:

Verbales: Ejemplos: Parece que ahora divides tu vida en dos tiempos. EI

tiempo de la Rosario dedicada a su profesion exc/usivamente y el tiempo de la Rosario que tambien siente emociones con su pareja. ':Como te has sentido en el primer tiempo? ':Y en el segundo?

No verbales: Ejemplos: Representa con todo tu cuerpo, sin palabras, el primer

tiempo. Representa despues el segundo. 0 tam bien r epresenta un futuro si tomas una decision y ahora si tomaras la otra.

Transformaciones en el espacio:

Verbales: Ejemplos: .:En que situaciones te has sentido mas libre 0 mas sin­

cera contigo misma?, estas ater r izando en Sydney ':como te sientes? No verbales: Ejemplos: Imagina que te has ido a Sydney. Intenta transmitirme

con tu cuerpo, sin palabras, como te sientes ...

EjERCICIOS PARA EL EmRENAMIENITJ DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 267

Transformaciones en la manera de contar la historia

Verbales: Ejemplos: C:De tu forma de ser 0 de tu conducta en tu trabajo .. .

C:Que crees que es 10 que mas te ayudo a ser elegida para este pues­to? C:Que hiciste tIl para atraer la atencion de tu novio?

No verbales: Por ejemplo, utilizar la tecnica de la doble silla: Rosario, tienes

ahi dos sillas , en la de la izquierda se va a sentar la Rosario que se ha ido a Australia y Ie va a hablar a la Rosario que esta aqui, de como se siente, que cosas Ie gustan y que cosas no, de haber decidido irse a Australia. En la silla de la derecha se va a sentar otra Rosario , la que decidio quedarse y tambien Ie va a contar en voz alta a la Rosario de ahora , que cosas ha conseguido y que cosas ha perdido por haber tomado esa decision. Luego, ya veremos que opinas tIl , Rosario , de todo esto ...

Metcifora:

Ejemplos: Parece que de cualquier forma te toca hacer una male­ta. Tienes que decidir que cosas vas a meter en ella. Si te lIevas la maleta vieja, solo tendras que anadir alguna ropa a la que ya tienes met ida de otros viajes. Si te quieres comprar una maleta nueva, ten­dras que decid ir que ropa vas a lIevar , habra alguna de la antigua que ya no te sirva, mientras que podras comprar, por fin , ropa , que de­seabas y no te cabia en la mal eta anterior.

Ritual:

Ejemplos: Manana martes, a la misma hora de la salida de tu vue-10 a Australia, podrias comprarte una maleta. Cuando vuelvas a casa haras dos equipajes. En el primero puedes meter tus papeles del tra­bajo , tus titulos y tus libros. En el segundo equipaje has de colocar una foto de tu novio , los vestidos que has utilizado cuando salias con el y sus regalos. Prueba que maleta es la que mas te pesa a ti y el ige el equipaje con el que te sientas mas ligera.

268 HABIUDADES DE EI'ITREVISTA PARA PSICOfERAPEtrrAS

CAso2 Elena habla con su terapeuta acerca de su desesperanza: ELENA: DeJde que Iuue un ano empeci a eJtar tan triste no amigo remon­

tar ... Me paso elfin de Jemana mirando fa tete, las lun-as muertas .. . sin Jaber que Iuuer. Estar ad toda fa vida .. . Para eJO no merece fa pena ... No veo Jali­da ... .No he mejorada nada en todo eJte tiempo . .. Bueno gracias a las pastillas puedo donnir algo ...

TERAPEU7"A:

Comentarios para el director del seminario:

Transformaciones en el tiempo:

Verbales: Las cosas eran diferentes hace un ano ,que paso hace un ano para

que tu animo empezase a cambiar? No verbales: ,En que lugar de tu cuerpo empezaste a sentir tu tristeza?

Transformaciones en el espacio

Verbales: Desde que estas asi de triste, todo tu dia es igual , salvo, me cuen­

tas , cuando estas en la cama, dormir bien, te ha aliviado en algo ,que diferencia hay entre tus sentimientos cuando estas en la cama y tus sentimientos cuando no estas tumbada?

No verbales: Te pediria Elena que te enderezases ahora, eso es, y que te levan­

tes de tu asiento. Fijate en la diferencia entre estar sentada y estar de pie. ,Que sientes en esa posicion? ,Yen la otra?

Transformaciones en la manera de contar la historia

Verbales: Si cuando te invade la tristeza, coges tu bolso y sales de casa, en

vez de quedarte met ida en la cama ,que crees que pasaria? No verbales: Pon delante de ti esa silla vada. Coloca en ella la television, las

horas muertas y la cama. Diles como te sientes.

EjERCICIOS PARA EL ENTRENAM IENTO DE HABI U DADES DE TERCER NlVEL 269

MetOfora:

A veces algunos animales, cuando se sienten amenazados 0 en peligro utilizan el reflejo de hacerse el muerto para conseguir sobrevivir al peligro. Cuando el peligro pasa, vuelven a la actividad. Hay otros que se han escondido tan profundamente que no se ente­ran de que el peligro ha pasado y nunca dejan de hacerse el muerto, hasta que envejecen 0 se mueren de otras causas.

Ritual:

Elena te voy a pedir que durante los tres proximos dias no te levantes de la cama. Huye de television 0 teletono que alivie tus sen­timientos de soledad. Apunta en una libreta 10 mas detalladamente posible tus sentimientos. Incluso podrias hacerte una foto. Despues coges esa libreta y la foto tuya en la cama, metelas en una caja y busca un lugar triste y cercano a tu casa donde enterrarla. Sabes que estan alii. Siempre que quieras podras ir a visitarlas. Incluso cuando las necesites podras acercarte, desenterrarlas y pasar otros tres dias metida en la cama.

CASO 3

Carmen Y Paco esttin ca.sadJJs desde Iuue quince aiios. La cxm.sulta la propi­cia Carmen, que se en.cuentra triste desde Iuue WIll< meses. Durante la pri:mera entrevista, individual, Carmen rifiere que el desencadenante de su tristaa foe el descubrimiento de la in.foJ.elidad de su marido. Paco to reClmocW, ante las pre­guntas de ella y !mbo entre eOos una ream.cilioci6n. Pasadas unas semanas Carmen se empieza a encontrar triste, ansiosa y vigilante de los pasos del mari­do. Ella reJiere que 1W puede evitar uoluer a sospeclulr, aun cuando este Ie garan­ti:UL que aquella relaci6n se acaho. Ella se qUIfJa. de que el1W Ie da explicacitmes y que 1W han llegado a hablar con claridad cOmo se lleg6 a esa situaci6n.

Comentarios para e1 director del seminario:

Transformaciones en el tiempo

Verbales: Me gustaria que me ayudaran a entender como IIegaron ustedes a

ser pareja. Digame, Paco, de entre todas las mujeres que usted co-

270 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICUfERAPElJTAS

noda hace veinte anos, c::que fue 10 que Ie hizo decidirse por ella. Y usted, Carmen C::de entre todos los hombres de su entorno que fue 10 que Ie atrajo de el?

No verbales: C::Me podrian expresar con sus monos como era su relacion 01 prin­

cipio de su matrimonio? C::Y despues, cuando lIego su primer hijo? (0 cuolquier otro ocontecimiento importonte en el cicio vital de eso familia) . Intente expresarme con sus monos como cambia 10 relacion ... C::Y para usted? .. Vamos ahora 01 ultimo ano, de nuevo con sus monos C::Como fue?

Transformaciones en el espacio

Verbales: Us ted salio de su ciudad sintiendose en una relacion de confian­

za con su marido. Cuenteme C::como cambia 10 relacion durante estas vacaciones? .. Imaginese ahora en su coso, a 10 vuelta del viaje, C::como recuerda 10 primera vez que sintio esa desconfianza hacia Poco , C::cual es el problema actual?

No verbales: Estan ustedes sentados en esas dos sillas. Carmen, me gustaria

que utilizase su cuerpo y el de su marido como si fueran estatuas de cera, pueden permanecer sentados 0 levantarse, como quieran. Es usted, ahora 10 duena de 10 escena que quiera representor. Como si fuera una foto 0 una escultura. Representeme su ·relacion durante estas vacaciones c. .. ) Representemela a 10 vuelta hace unas semanas. (Despues se Ie puede pedir al marido que hogo il otro escultura).

Transformaciones en la manera de contar 10 historia:

Verbales: CARMEN: EI problema es que Paco no me da explicaciones de 10 que

hace ni de donde viene ... TERAPEUTA: Y cuando el vuelve a coso y no comenta nada ... C::Usted

como reacciona? No verbales: TERAPEUTA: Carmen, muevase en su silla para expresarle a Poco

como se siente usted cuando el no Ie do explicaciones aillegar a casa. (Carmen, baja la cabeza y se cubre el rostro con las monos).

Ej ERCICIDS PARA EL ENTRENAMIEl'ITCl DE HABIlJDADES DE TERCER NIVEL 271

TERAPEUTA: Carmen, si usted se enderezara y se quitara las manos de la cara ... (Carmen 10 hace) .... C:Como se sentiria? C:Que veria que no ve con las manos delante?

Metcifora

TERAPEUTA: Han vivido ustedes en una casa con todas las medidas de seguridad. La creian invulnerable. Pero los ladrones consiguieron entrar y les robaron los recuerdos familiares mas queridos ... C:Que van a hacer ahora? . En la misma casa y con las mismas medidas de seguridad C:Podron ustedes sentirse a gusto, seguros y tranquilos como antes?. C:Seguiron viviendo en la misma casa 0 se van a trasla­dar? .. Si se cambian .. C:Pondron las mismas medidas de seguridad 0

van a pensar en otras? ...

Ritual

TERAPEUTA: Les voy a pedir que durante la proxima semana, cuan­do Paco IIegue de su trabajo a casa, este prohibido hablar de 10 que cada uno de ustedes ha hecho en ese dia. En cambio, cada dia, se saludaron trayendo un recuerdo de algun episodio vivido juntos, solo uno por dia, primero Paco y despues Carmen, y al dia siguiente pri­mero Carmen y despues Paco. No comentaron nada entre ustedes. Sus sensaciones y sentimientos los pueden anotar en un cuaderno, que tendron guardado cuidadosamente y que leeremos juntos en la proxima cita.

CAso4 Fer7lD-ruio es un joven de 23 aiioJ que esid hOJpitali:za.tkJ por una grave infic­

ci6n en una rodilla, donde hace un par de meses se Ie intervino de un OJteosar­coma (tumor 6seo maligno) . Las compli£aciones han.sido constantes, Ia inficci6n avanza y Ilf13I grandes probahilidades de que Ie tengan que amputar Ia pierna. Fer7lD-ruio esid muy nervWso, no duerme, se niega a hacer Jisioterapia y, aun­que aparentemente de acuerdo con necesitar ayuda desde el punto de vista emo­cional, plantea:

FEfU{ANDO: no puedo hahlar, me ponga malo. & me pone por Ia nome un nudo en Ia garganta ... YO he .sido siempre cobarde para esto de las enfermeda­des, y mira 10 que me toea ...

:.~ .. ,-.' :.-. -., , , . . ,

272 HABJUDADES DE ENTREVJSTA PARA PSJCOTERAPElJTAS

1'ERAPEU7A: Htibla7l1£ de to que Ie ha pasaLio .. . FElUVAXDO: No puedo, 7l1£ pongo muy malo, de verdad, ahara eslay

ponibulO7l1£ pew. Yo creo que es 7l1£jw que 10 dqimws. 1'ERAPEU7A :

Comentarios para el director del seminario

Las siguientes propuestas de intervenciones del terapeuta son algunos de los muchos posibles. Hay que advertir que algunos de elias estarian indicadas solo en ciertos momentos del proceso pSicotera­peutico , respetando, como siempre, el ritmo que marca el paciente.

Transformaciones en el tiempo

Verbales: TERAPEUTA: iDesde cuando te sientes asi de mal? Cuando ingre­

saste hace dos meses iComo te sentias? iA que hora del dia te sien­tes pe~r?

No verbales: Estoy notanda tu respiracion acelerada en este momento ... iLa

notas ttl tambien? .. Ahora centrate en como es tu respiracion cuan­do estas tranquilo , por ejemplo, ayer, cuando me dedas que habias pasado un buen dia ... iRecuerdas? ... intenta ensenarme como es tu respiracion en esos momentos ...

Transformociones en el espocio

Verbales: iCual es tu lugar preferido , ellugar donde te sientes mas a gusto? No verbales: Imagina que estas en tu lugar preferido. En ese lugar donde te

encuentras a gusto, seguro ... Puede ser tu casa 0 el huerto que 10 rodea ... (10 ha explorado previamente el terapeuta) Dime ... si miras alrededor ... iQue ves?

Tronsformaciones en la manera de contar la historia

Verbales: TERAPEUTA: (desde el discurso de desvalimiento y desesperanza

que trae el paciente) · Ya se, Fernando, que estas atravesando por

EJERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTO DE HABIUDADES DE lllRCER NIVEL 273

momentos muy duros y que 10 serian para cualquier persona en esta situacion. Pero me llama la atencion que me cuentas que es solo des­de hace unos dias cuando te encuentras peor, pese a que estas enfrentando estas complicaciones hace dos meses. Dime, i.que ha­cfas hasta ahora para afrontar la situacion? , i.como te las has arre­glado?".

No verbales: (Durante un ejercicio de imaginacion guiada 0 de autohipnosis) TERAPEUTA: Ahora te voy a pedir que traigas a esa pantalla imagi-

naria de tu mente una escena, de un pasado remoto 0 reciente, don­de Fernando esta resolviendo una dificultad, de forma facil , segura ... Traer aqui esa escena y las emociones de capacidad que surgieron en su momento , cuando Fernando fue capaz de vencer esa dificultad ... Hacerlo ahora, asi... y sentir, al mismo tiempo, la emocion de energia y capacidad que surge de vencer una dificultad, de remontar un obs­taculo ...

o tambien: TERAPEUTA: Me dices que notas como una bola en la garganta ..

Centrate en esa bola ... i.La puedes notar ahora? .. Nota tam bien como cada vez que echas el aire por la boca puedes ir empujando esa bola, que se va deslizando hacia arriba ... hasta salir por la boca y desapa­recer ... Has podido empujarla con tu respiracion ... poco a poco ... has­ta echarla ... y notar la suavidad de tu garganta libre ... i.La notas?

Metafora

TERAPEUTA: i.Te has parado a pensar que pasa con las bolas de nie­ve cuando corren sin control por la ladera de una montana? AI prin­cipio , pueden ser grandes 0 pequenas, pero el movimiento, el arras­tre de mas nieve, las va haciendo cada vez mas grandes .. hasta que en un momento de su caida, se pueden convertir en un verdadero alud .. Pero si esa bola se pudiera encontrar con una barrera que la frenase, que la fuera parando, luego seria posible ir qUitandola de en medio , con una pala, trozo a trozo de nieve ...

Ritual

TERAPEUTA: Es posible que ahora te sea diffcil hablar, (es 10 que acaba de decirle paciente en la secuencia anterior) pero te voy a

274 HABIUDADES DE EtITREVlSTA PARA PSICOTERAPEUTAS

pedir que hagas un pequeno ejercicio. Todas las noches , antes de dormir, coge estas pequenas pelotas de goma primero con 10 mono derecha y luego con 10 izquierda y las aprietas durante cinco segun­dos coda vez. Este ejercicio 10 has de repetir veinticinco veces con coda mono. Cuando 10 hayas hecho durante una semana, te pedire que aumentes el numero de veces que 10 hagas . (el ritual va dirigido a darle un ejercicio muy estructurado que Ie transmita una tarea que il ha de hacer por mejorarse, al mismo tiempo que abre el camino a la posibilidad de un trabajo fisioterapeutico , al que el paciente se niega en el momento actuaf).

CAso5 Jaime y su hijo Raul, de 17 alios, acuden a terapia solicitando

ayuda par los problemas de relaci6n entre elias que han desembo­cado en graves enfrentamientos. Conviven solos en la casa desde que la madre muriera hace cinco alios.

JAIME: Yo reamouo que puediJ ser muy machac6n, pero RaUl es muy agre­sivo y salta a fa minima ...

RA UL: 1'11 eres el que no me dqa en paz. Ya no puedo mds. Nunca Ie he s(}j1orlackJ. Siempre nar hemOJ llevackJ mal y ahara SUPERMAL. No quiero seguir habfandiJ del lema. Es ri.diculo estar aqui am un extraiio ... contdndole nuestra vida. Rn-que a Ii te ha clado fa garza. No ha cambiado nadiJ. Estti. todo igual que siempre. 1'11 no me s(}j1orfaJ y yo no Ie s(}j1orlo. Desde que nad foe asi.

JAiME: dLo ve diJdor? Es imposible habfar am il. Esta era fa 11ltima inten­tona, pm creo que es m11lil

1'ERAPEUTA: ...

Comentarios para el director del seminario

Las siguientes propuestas de intervenciones del terapeuta son algunos de las muchas posibles. Hay que advertir que algunos de elias estarian indicadas solo en ciertos momentos del proceso pSicotera­peutico, respetando, como siempre, el ritmo que marco el paciente.

EJERCICIOS PARA EL EI'ITRENAMIEN"ID DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 275

Transformaciones en el tiempo

Verbales: TERAPEUTA: Ya yeo que puede que sea inutil hacer este intento por

mejorar sus relaciones , pero diganme ustedes ... iComo era 10 vida en la coso antes de que su mujer ... tu madre ... muriera?

No verbales: TERAPEUTA: Me llama 10 atencion que los dos han hecho un gesto

parecido con los brazos cuando hob Ian de su relacion actual. Han cru­zado los brazos en el aire y los han descruzado bruscamente, como queriendo desligarse .... Si volvieran a utilizar sus brazos ... iMe podrian ensenar con un gesto, el que surja, como era para ti , Jaime, la relacion con tu mujer? iY como era para ti , Raul, 10 relacion con tu madre?

Transformaciones en el espacio

Verbales: iDonde se producen las discusiones mas violentas entre ustedes?

iDonde se producen las menos violentas? No verbales: Si se pudieran imaginar en su casa, los dos juntos, sin discutir ...

iQue es 10 que se imaginan haciendo, que no hacen ahora, por estar discutiendo?

Transformaciones en la manera de contar la historia

Verbales: TERAPEUTA: Si su mujer, tu madre, estuviera aqui ... iComo cree

coda uno de ustedes, que ella estarfa contandome el problema? No verbal es: TERAPEUTA: Les voy a pedir que intercambien ustedes sus asien­

tos... Eso es ... Ahora, me gustaria Raul que hablases como si estuvie­ras dentro de 10 cabeza y el corazon de tu padre ... iQue diria el de ti? (A continuacion se Ie pedirfa 10 mismo al padre).

MetQfora

TERAPEUTA: Es cOmo si os encontraseis frente a un muro. Ten­drfamos que ver 10 forma de construir una puerto. Habeis perdido la lIave que abria 10 puerto anterior y ahora tendrfamos que embarcar-

276 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICarERAPElJrAS

nos los tres , vosotros dos y yo en la construccion de una nueva puer­ta, una nueva puerta que seria abierta por otra "ave, de la que cada uno de vosotros tendria que guardar una copia.

Ritual

TERAPEUTA: as voy a pedir que durante la proxima semana, cada uno de vosotros por separado, teniendo mucho cuidado de que el otro no este presente, dediqueis cinco minutos, al principio 0 al final del dia, a observar la foto de tu mujer, de tu madre, y a apuntar cuida­dosamente en un cuaderno las emociones que OS asalten en ese momento. Es posible que la emocion sea de estar distraido y pensar en otra cosa, 0 de ponerse triste, 0 enfadado ... no se ... pueden ser emociones muy variadas. Cada uno las apuntara sin comentar nada con el otro. Es importante que no hableis nada el uno con el otro. En nuestra proxima sesion leeremos juntos vuestro cuaderno, pero aqui sera el unico sitio donde podreis comentar vuestros sentimientos.

(EI ritual va dirigido a poner en evidencia los sentimientos en tor­no a la muerte de la madre y a acentuar la dificultad de comunica­cion entre ellos, al mismo tiempo que se les da permiso para conte­ner las emociones temidas e iniciar el trabajo de expresarlas en un medio seguro, la consulta con el terapeuta).

EjERCICIOS PARA EL ENTRENAM IEI'ITO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 277

Ejercicios de identificacion de habilidades

A continuaci6n se describen dos interacciones entre un paciente y su terapeuta. Se pide a los alumnos que las lean para ponerle nombre y comentar cada tumo de intervenci6n del terapeuta.

Interaccion entre Lucia y su terapeuta

Objetivo: Identificar y comentar las respuestas del terapeuta. Lucia es una mujer de 23 aitos que consulta POT canductas bulfmicas que

mantiene desde hoce aitos. En realidod, y desde la pnmera consulta, pow: en claro que ella acude a un prqftsitmal POT presi6n de sus padres y que si bien tie­ne algunos problemas no cree que el de la atimentaci6n sea el mas fmpOTtante. Desde el principio seftala imistentemente que ella esUi ahi uoluntariamente. En la seguncla entreuista, Lucia, tranquiliuula POT la actitud respetuosa y poco incisiua del terapeuta, reJiere algunos episodios de atracow:s y uOmitos que no pow: en relaci6n con ninguna situaci6n en partieular, W que la confirma en que una terapia no es, para ella, el camino adecuado de tratar sus problemas, pro­blemas que toelaura no l!ega a clarjficar. El terapeuta !e pide que !e cuente el ultimo episodio bulimico. Lucia es capaz de relatar!e la cantidod de comida ingerida y cOmo, inmedfatamente, acude at baito a uomitar, pero eso es todtJ. Eso es todtJ tal como ocurre con una ftecuencia de uarfas ueees a la semana durante Ws ullimos tres aitos. TERAPEUTA (71): lOyi hacias cuando empezaste a comer? LuciA: Nacla, estaba tranquila estudiancla y me dio POT ir a la cocina a ver

qui habra. Siempre es ad. No me pasa nacla cuancla ocurre y me doy un atrac6n.

TERAPEU1A (T2}:lC6mo te sentias, mientras estabas en tu cuarlo estudiancla? LucIA: Me sentia bien, tranquila, normal.. TERAPEU7A (73): Asi que estabas estudiancla en tu cuarto, tranquila y te

dirigiste a la cocina, wmo Ie ocurre otras veces para empezar a wmer. LuciA: S~ ad es ... Luego me arrepiento de todtJ w que he comiLlo, y me rxry

a vomitar. Es como una costumbre. TERAPEUTA (T4}:iArrepenticla.' LuciA: S~ que me pareee que me he pasado y que es una tonteria . .. TERAPEU1A (75): iPero, cOmo Ie sientes Iii cuancla dices que te sienles arre-

penticla?

278 HABILIDADES DE ENTREVISfA PARA PSICOTERAPElJTAS

L uciA: No se, que me moksta haber comido ... 1'ERAPEU1A (1'6) : r c6mo es eso de estar molesta por haber cmnido, para ti? Luc1A: No se ... como que se me encoge el est6rruJgo, que me noto que me d1lele ... 1'ERAPEU1A (1'7):iHay otras situacitmes en que sientes algo parecido, como

que el est6rnago se Ie encoge, que te duele ... ? L ucIA: No se, por la rTUliiana me habia pasado 10 mismo, me notaba lIena y

tenia ganas de vomitar, pero no podia porque estaba en el trabqjo ... 1'ERAPEU1A (TB):iHabfa ocurrido algo en el trabajo? L ucIA: S~ pero no time nada que ver. Yo estoy con un contrato de aprend&..a­

je y se supone, que tengo que ir cogi.endo responsabilido.des en la qficina poco a poco. La compafiera con la que he estado hasta ahora, me ense­ii6, ya, a elaborar los contratos, pero cuando estaba redactando uno de eilos, lIeg6 la j¢ Y me empezo a gritar que que estaba h.aciendo que quifn me creia que era yo para meterme en tC1nas que iban 17Uis al.ld de mi responsabilidad. Qye eso tenia que luuerlo algui.en eon 17Uis expe­riencia y que era una irresponsable .. .

1'ERAPEU1A (7'9) :I,En ese momento, c6mo Ie sentisle .. . ? L uc1A: Con una rabia tremenda. La hubiera matado. Btaba a punto de ex­

plotar. Pero me tenia que aguantar ... 1'ERAPEU1A (7'10):iTambifn entonces sentiste esa sensaci6n en el est6rnago ... ? L uc1A: Sf, pero no time nada que vcr. Entonces no vmnite y, sin embargo, por

la tarde, estaba yo tan tranquila, cuando me dio por ir a la eoema ...

Comentarios para el director del seminario:

Por la historia previa, la terapeuta va a intentar a traves de la peticion de la descripcion de un episodio relacional, poner en marcha la conexion del atracon/vomito con algun acontecimiento 0 emocion de la paciente. EI proceso terapeutico esta en fases iniciales y el trabajo para potenciar la implicacion de la paciente en la construc­cion de una version alternativa de su historia es crucial para que el trabajo pSicoterapeutico sea posible. T1: Pregunta abierta. T2 : Pregunta abierta. T3 : Parcifrasis. T4: Parcifrasis en forma de pregunta abierta. EI objetivo es ani mar

a seguir hablando.

EJERCICIOS PARA EL ENTRENAM IEI'ITO DE HABILIDADES DE TERCER NIVEL 279

T5: Pregunta abierta. Intento de personalizacion. T6: Pregunta abierta. Intento de personalizacion. T7: Pregunta cerrada. Conexion con otros escenarios basado en el

trabajo con las emociones. T8: Pregunta abierta. Exploracion. T9: Pregunta abierta. Ayuda en la identificacion de una emocion.

Intento de conexi on de la emocion en dos escenarios diferen­tes.

T1O: Pregunta cerrada. Vuelta a la sensacion original , despues de la conexion con otros escenarios actuales .

Interaccion cl1nica entre Alfredo y su terapeuta

Objetivo : identificar y comentar las respuestas del terapeuta A!frecW es un paciente depresivo que acude a fa oclava sesi.6n de una tera­

pia que iniciLI expresando un empeoramiento tras un periockJ de m'!J"oria: ALFREDO: Esta semana he estackJ flta!. No me recupero. No hay nackJ que

hacer .. . 7'ERAPEUTA (7'1): "(lyi ha ocurrido en esta semana que Ie hace sentine asf? ALFREDO: Nac/a no ha pasackJ nackJ, s610 que yo cac/a va estllJ pear, no levan­

to calma. 7'ERAPEUTA (7'2}:iHa pasackJ aqui fa semana 0 se ha ido a su pueblo? ALFREDO: Me he tenido que ir al pueblo, porque mi h.ermana se empen6. No

se jiaha c/e dig"arme aqui solo. Me tratan como si foera un nino peque­no Olora}... Creo que me hubiera puesto mqor si me hubiera quec/ackJ en Madrid

7'ERAPEUTA (7'3} :/'Fbr qui dice eso ?i,(lyi haJ en el pueblo que no hay en Madrid?

ALFREDO: Fbrque esta semana he vuelto a tener una bronca con mi padre. El es muy an~o, del siglo pasado, 10 unico que entiende es que yo me de­dique al campo, como il. Y yo no quiero hacerlo. A mi me gustaria dedi­carme a 10 del turismo rura!'

Me volviC a insistir en que me dig"ase de tonterias y me pusiera a trabtg"ar cuanckJ yo Ie estaba contanckJ mi idea de convertir una cabana que tenemos abanckJnackJ en un albergue para tres 0 cuatro personas. Conouo a algunos de otros pueblos que 10 esidn hacienckJ y les va muy bien.

280 HABIUDADES DE ENrREVlSTA PARA PSICOTERAPElTfAS

Me difo que no se iba a gastar ni un duro mas en mis tonterias, que bastante tiempo ya hohfa perdido en Madrid buscando trabf#o, en va de OJUdarle a il en el campo, que si querfa seguir en casa tenfa que arri­mar eilwmbro ~lara angustiado) (ei discurso es largo y mon6tono).

Siempre es igual, saco un poco la cabeza y me la hacen bajar de un plumaw. EI se cree que yo no valgo para esto y me trata como si tuvie­ra dos anos ...

1'ERAPEurA (1'4): Alfredo ... y cuando su padre no acept6 su idea, ta5mo reac­cion6 usled?

ALFREDO: Me quedo paraliz.adtJ, nunca si qui respond.erle, me bloqueo y me !Io/ dando un Porta:J.o. Antes me iba al bar a beber, ahora no (con los qjos llenos de ltigrimas).

1'ERAPEUTA (1'S):tFue despuis de esto cuando se empez6 a encontrar pear, mas triste?

ALFREDO: .No si, porque eso es 10 que ocurre siempre, no tienen conJianza en mi.

1'ERAPEUTA (1'6): i,Siemprefoe asi la relaci6n am su padre? ALFREDO: Sf desde pequeno, con mi hennano es distinto. A il si Ie tiene en

cuenta, Ie consulta todo. 1'ERAPEUTA (17) :IX usted desearfa que con Vd. foera tambiin asi? .ALFREDo: Eso es imposible. Cuando yo digo algo en casa, me miran como si

no estuviera bien de la cabeza, como si s6lo dijera chorradas. 1'ERAPEurA (1'8): Lo que me esta diciendo es que para UJted sigue siendo muy

importante la valaraci6n que su padre haga de usted. Qye su deseo es que su padre Ie escuche y que tame en serio su prayeeto del a/.bergue rural, pero lo que se encontr6 ei otro dfa, cuando se atrevi6 a exponerlo foe que se sinti6 de nuevo, como en otras ocasUmes, desvaloriz.adtJ por iI, dice Vd. "como si s610 dijera chorradas '; "que Ie trataba como a un nino pequeno ': Ante esta respuesta Vd. dice que 'se bloquea ': No consigue defender sus argumentos, se llena de rabia y se desalwga dando un por­taw 0 antes, bebiendo en exceso.

ALFREDO: Sf asi es ... siempre es asi. 1'ERAPEUTA (1'9): Sin embargo, Vd. sigue buscando con una gran ansiedad

que su padre apruebe las cosas que Iuue 0 que piensa ... ALFREDO: Si /'verdad? Parmo un nino pequeno. 1'ERAPEurA (nO):t1'al ctYmo piensa su padre? ...

Ej ERCICIOS PARA EL El'ITRENAMIENrO DE HABILIDADES DE TERCER NIVEL 281

Comentarios para la persona que dirige el seminario:

En el caso de Alfredo se ha producido un empeoramiento 0, dicho de otra forma, una vuelta a la narrativa que contiene la pauta-pro­blema por la que consulto. EI terapeuta se propone explorar los desencadenantes de dicho empeoramiento. Es posible que en otra secuencia haya de trabajar con habilidades dirigidas al afianzamien­to de la narrativa alternativa que, en este ejemplo de Alfredo, se habra tambaleado. En su intento de hacer conexiones, el terapeuta se encuentra con la dificultad del paciente para hacerlo. T!: Pregunta abierta con objetivo exploratorio. T2 : Pregunta cerrada con objetivo exploratorio. T3: Preguntas abiertas. Desaffan un discurso evasivo en el que 10

implkito es la posicion del paciente de que no hay nada que il pueda hacer. Eso no se cumple si hay cosas en Madrid que Ie mejoran y cosas en el pueblo que Ie empeoran. Hay dos alter­nativas sobre las que decidir.

T4: Tras un discurso del paciente que sostiene una posicion pasiva para ii, el terapeuta hace una parOfrasis y una pregunta abier­ta que Ie coloca a il como directamente implicado en la relacion y, por tanto, en los resultados de la interaccion.

T5: Pregunta cerrada, con objetivo de conectar la emocion y el empeoramiento con la discusion con el padre del que no recibe la valoracion que espera.

T6: Pregunta cerrada. Intento de desaffo en el tiempo de una ex­periencia de "eternidad" del paciente con la que es difrcil tra­bajar.

T7: Pregunta cerrada. EI intento de buscar fluctuaciones de la re­lacion en el tiempo entre Alfredo y su padre, se ve sorprendido porque aparece la comparacion con la relacion con el hermano. En esta pregunta el terapeuta pregunta por los deseos de il.

T8: Interpretacion. EI terapeuta hace primero un parafraseo, lue­go un reflejo empOtico y luego una conexion con la conducta problema del paciente, ofertando una vision nueva del proble­ma para Alfredo.

T9: Confrontacion: "da portazos y se enfada, pero 10 que busca es su aprobacion". Esta implkito que se comporta ii, a su vez,

282 HABIUDADES DE El'ITREYISTA PARA PS1COTERAPElJrAS

como un nino pequeno, frase que completara el mismo pacien­te en su siguiente intervencion.

TlO: Pregunta cerrada. Supone el final de la interpretacion, que se abandona de nuevo a la respuesta del paciente. Es el mismo paciente el que completara la interpretacion. La pregunta 10 que hace es facilitarlo . De esta forma, 10 nueva narrativa, 10 que sea, es suficientemente novedosa para el paciente como para tener la fuerza de promover el cambio , el paciente la pue­de sentir elaborada por el , no ofertada por el terapeuta.

EjERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 283

Ejercicio de rol playing

A continuaci6n se presenta una villeta clinica, el objetivo del alumno es hacer un TOI playing basado en ella y utilizar algunas de las habilidades aprendidas en el curso. Despues de cada escenifica­ci6n los directores del curso y el resto de los asistentes hacen comentarios sobre las intervenciones de cada terapeuta. Por ejem­plo: ha hecho preguntas exploratorias, abiertas, hizo confrontacio­nes, utiliz6 tecnicas generativas basadas en el desafio de la dimen­si6n temporal, etc.

Vifieta cllnica_ Habilidades de entrevista_ Ejercicio de rol playing

En el siguiente ejercicio el alumno 0 la alumna ha de poner en juego las habilidades aprendidas durante el curso para facilitar la expresi6n de sentimientos, conectar experiencias vitales diferentes y acordar una narrativa en algo diferente a la inicial.

Jose es un Mmbre de 47 arios camarero de prrftsiiYn. Haee diez meses ha sido interoenido de un cdncer de recio y I.e han tenido que praeticar una colos­tomia. SegUn el Paciente, pasados los momentos de angustia inicial.es, Jose se prrpuso "veneer el cdncer" y luchar por seguir con su vido y cuidar sobre tocio de su hija pequeiia, que vive con el despuis de la separaeiiYn amistosa de su mujer haee tres aiios. Siguw tratami.ento quimioterapeutica. Estaba de baja la­boral unos dlas, pero volvia a trabcgar: "Para mi el trabqjo ha sido muy impor­tante. He sido una persona muy aprecio.da en mi prrftsitYn. C<mjiaban en mi. Me he sentido muy valoraclo como encargaclo de la caflteria ': Haec un mes, Jose va a quejarse del comportami.ento de un camarero hacia it con su jqe, sor­prendentemente este Ie contesta con un exabrupto y I.e critica 10 sucia que estd la caflteria 11ltimamente: "No pude responder, no podia contestar como se merecia. Me puse jUrioso, pero me calli. Me senti humillaclo. Yo he intentaclo toclo mi vido superarme. Desde pequeiio, (cpoca en que una poliomielitis I.e dq'6 una !.eve cqjera) he intentaclo hacer tocio rTU!JOr que los demds, si se trataba de sal­tar, yo era el que mds saitaba, si se trataba de CIJ1Ter, yo era el que mds corria .. :: Desde entonces, Jose se siente muy triste, a ratos con una jUerte sen-

284 HABIU DAOES DE ENTREVlSTA PARA PSICOTERAPElf[AS

sacWn ck rabia, "me tengo que meter en ef baiio a llorar. Me siento y fuego pienso ... si esto ya no 10 necesito usar ... ':

Comentarios para la persona que dirige el seminario:

Jose es un hombre que plantea una narrativa en la que solo sera querido si se muestra muy competente en las tareas que se Ie aSig­nen. La enfermedad Ie supone una Iimitacion en su vida personal, pero cuando real mente se hace patente su malestar es cuando esas Iimi­taciones invaden su vida labora!' Hasta entonces, Jose ha podido negar la perdida de funciones corporales y de salud, y los senti mien­tos con ella asociados. La escena en la que se siente injustamente tratado por su jefe, que no solo no Ie defiende , sino que, sin tener en cuenta, su esfuerzo, Ie recrimina la falta de rendimiento , es la "foto" que trae el paciente del comienzo de su tristeza. Esta histo­ria resuena con otra historia infantiJ en la que la Iimitacion fisica de la cojera, fue afrontada a traves de la voluntad y el esfuerzo. La valoracion de los demcis, y su auto-valoracion, tenian que ver con la superacion de las dificultades y el cumplimiento de los objetivos. EI sentimiento de humillacion, de vergUenza, en el que Jose se ve, en precario, expuesto en inferioridad de condiciones ante otro que Ie recrimina, Ie trae la rabia y despues la tristeza, al conectar doloro­samente, con sus sentimientos de perdida, hasta entonces negados.

Desde esa comprension de la historia que J osetrae a la consulta, la terapeuta puede acompasar la narrativa sin precipitar interven­ciones que puedan ser excesivamente disonantes con narrativa inicial del paciente. Las habilidades dirigidas a la expresion de sentimien­tos , como por ejemplo, las preguntas abiertas, los silencios empati­cos, los reflejos, las parcifrasis, etc. seran de utilidad. Puede que sea posible la conexion de la narrativa inicial con la otra mcis antigua de superacion infantil y de negacion de sentimientos, construyendo, asi, una interpretacion. Para despues poder recurrir tambien a los recur-50S que hay detras de sus dificultades: voluntad, persistencia .. . recuperar posibles redes de apoyo y la relacion con su hija.

EjERCICIOS PARA EL ENIRENAMIEN'IO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 285

Habilidades para conectar la narrativa inicial con otros relatos del paciente y facilitar el surgimiento de relatos

consonantes

EJERCICIO 1

Exprese en terrninos de triangulos del conflicto y de las perso­nas una posible formulaci6n de la pauta problema del siguiente paciente:

Ricardo es un hombre de 32 aiios que busca tratamiento tras haber gol­peado a ill parga. A 10 largo de su vida esta situaci6n se ha repetido otras tres vec£S forzando la ruptura de las relaci.ones anteriures. &gIin cuenta, el objetivo mas importante en ill vida es conseguir construir una familia y quiere evitar que la conducta agresiva anterior se repita. Espontaneamente relata ser hijo de una madre soltera que se dedicaba a la prostituci6n Y que le aband0n6 y mal­trat6.fisicamente en numerosas ocasiones, acusdndole de ser il el culpable de ill prostituci6n. Inici6 tratamiento con una terapeuta m'!ier con la que desde un principio estableci6 una relaci6n oscilante entre la dependencia, actitud de des­valimiento Y la irritaci6n y el incumplimiento de horan'os y citas.

1 iCuaJ. podria ser el impulso 0 conflicto? EI conflicto entre el deseo de amor y el miedo a ser agredido

y abandonado 0 la rabia por haberlo sido.

2 i Que defensa esta utilizando? La actuacion a traves de la agresion.

3 iEn que podria consistir el componente expresivo y defensivo de este mecanismo?

AI convertirse en agresor pierde el miedo a ser agredido 0

abandonado injustamente (tambien proporciona un motivo para ello) (componente defensivo). La agresion expresa la rabia (com­ponente expresivo).

286 HABIUDADES DE Ei'ITREVlSTA PARA PSICOITRAPEl!TAS

4 ~C6mo podria quedar construido el triangulo del conllicto? Para enfrentar la angustia que Ie provoca el temor a ser agre­

dido y abandonado por alguien cuyo amor desea , agrede el a esta persona.

5 ~C6mo podria quedar expresado el triangulo de las personas? Ha adoptado una actitud de agresion ante sus parejas (0) y

su Terapeuta (T) por temor a que estas, cuyo amor desea, actu­en como 10 hizo su madre , cuando el, de nino , requerfa su amor.

EjERCICIO 2

Laura es una mujer de 45 anos que consulta por un cuadro depresivo ansioso PACIEJl1E (1): He estado mucho 1Ilqar esta semarut ... Ayer, sin embargo, vi a

mi hermo.no. y aeoN con un bemnche horrible .. . TERAPEUTA (1): 'Oye paso? PACIEJITE (2): ra le he contado cOmo es ella. ~ a to suyo. TERAPEUTA (2): .z:m, "Oye es 10 que sueedio ayer exactamente? PACIEJITE (3): ConsiguiO amargarme la tarde. No se ni por que me 10 tomo

as£, si ya la conouo. TERAPEUTA (3): .z:m, digame ,que es to que ocurriO? PACIEJiTE (4): No ocurriO n.ada. Simplemente que me cargan a mi con todo y

ni siquiera me 10 agradecen. r encima parece que son ellos los simpdti­cos y los que queclan bien y yo quedo como un ogro.

TERAPEUTA (4): Sigo sin hacerme urut idea muy exacta. r me pareee que es algo que ha sido importante para usted y que puede seruimos para la terapia ... tltJdria. contarme la escena con detalle?

PA CIEJiTE (S): Vino a casa con sus hjjos, para ver a mi madre, que como ya le he contado, desde que hace un aiio perdiO la vista, uive en mi casa. Le trajeron un regalo y mi mmire se puso muy conten/a. Yo estaba en la coci.na preparando los aperitivos y las medicinas de mama mientras e!los charlaban y se rcian .. . Estaba rabiando ... Me decia a mi misma i,A que no son capaces de venir aqui a a:yuclarme ni siquiera ahora que estdn aqui en casar

EjERCICIOS PARA EL El'ITRENAMIENTO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 287

'lERAPEUTA (S}:/'A usted Ie hubiera gustado que fleran a la cocina a ayu­clarla?

PACIEJiTE (6): Desde luego. Rrr 10 rrumos me hubiera gustado que se entera­ran de que estaba trabqjando mientras ellos se divertfan. Me gust aria que reconocieran que, en realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre.

'lERAPEUTA (6): lOyi hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayucla? PACIENTE (7): Me hubieran &mado agua.fiestas y egoista. Adenuis, en reali­

dad yo necesitaba poca o:yucla porque como si c6mo son habia estado el dia anterior preparando boquerones en vinagre y dos horas antes hacien­do canapes.

'lERAPEUTA (7): i,Oyiere decir que penso que no valia la pena pedir o:yucla porque si to hubiera hecho la hubieran &mado aguq.fiestas y egoista?

PACIEJiTE (8): Exactamente. 'lERAPEUTA (8): i,Y qui hace usted cuando no pide la ayucla que Ie gustaria

recibir porque piensa que si to hace la van a rechaur.r? PACIENTE (9): Me caito y me pongo a hacer yo sola todo el trabajo. 'lERAPEUTA (9}:/'Y c6mo se siente entonces? PACIEJiTE (10): Me siento cabreacla .. . y exptotacla ... y sola. 'lERAPEUTA (10): Rrr algo as! me dijo que habia decidido venir aqui iNa?

1. Seiiale los componentes de un posible episodio relacional que aparecen en la transcripci6n y el tumo de intervenci6n en el que 10 hacen

Deseo (d): Que la hubieran ayudado " ... 0 , por 10 menos, que reconocieran que, en realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre". (paciente 6)

Respuesta del Otro (ro): Le hubieran "IIamado aguafiestas y egoista". (paciente 7)

Respuesta del Yo (ry) Componente conductual: Callarse y ponerse a hacer sola

el trabajo. Componente emocional: Se siente "cabreada ... , y explo­

tada .. . , y sola ... ".

288 HABIUDADES DE ENrnEVISTA PARA PSrCarERAPEUTAS

2. Seiiale las actuaciones del terapeuta orientadas a facilitar la narra­ci6n del episodio relacional.

TERAPEUTA (1, 2, 3 Y 4): Explora la existencia de un posible episodio relacional (er), solicita una narracion de 10 ocurrido.

TERAPEUTA (5): Explora el deseo (d). TERAPEUT A (6): Explora la respuesta del otro (ro). TERAPEUTA (7): Busca confirmacion de que se trata de la roo TERAPEUTA (8): Explora el componente conductual de la res-

puesta del yo (ry). TERAPEUTA (9): Explora el componente emocional de la res­

puesta del yo (ry). TERAPEUTA (10): Establece una conexion entre la queja inicial

y 10 narrado en el er.

EjERCICIO 3

La misma paciente de la secuencia anterior, dos sesiones mas tarde. PACIENrE (1): Me siento horrihle. Me My cuenta de que fa pago con mi hijo,

que el pobre, rw tiene ninguna culpa. Le eJtoy amargando fa uida ... No entiendo aimo me aguanta

TERAPEUTA (1): i,Oyi ha pasado? PACIENrE (2): EI Jdbado Ie chilli y Ie di un empeliOn. & puso a llorar y me

dyo que no tenia razOn... r era uerdad. TERAPEUTA (2): lOyi eJ 10 que paso el Jdbado exactamente? PACIENrE (3): :Yo queria terminar pronto de arregfar fa CaJa, para poder ir

de compras. EI Je leuanto relatiuamente tarde y Je puso a deJayunar Mientras il eJtaba en fa cocina deJayunandil, yo me puse a hacer JU

cama y a recoger JUS COJas, para ganar tiempo. Btaba termino.ruio cuan­do lIeg6 ii, diciindmne que Je habian acabado 1M crispieJ de chocolate. Le dije chillando que JOIo pemaha en 10 JUYO, que eJtaba preocupado por JUS crispieJ mientras yo tenia que hacer JU cuarto, que ya tenia quince anoJ y que podia por 10 menOJ no dar trahqjo extra. Oye rw tenia nin­guna comideraci6n por mi y que era un egofsta, Ie di un marwtazo a fa coJa de crispieJ uacia Y 10 empuji dieiendo que por 10 menDS rw eJtorba­ra ... EI pobrecillo, me dijo llorando que ilrw Jahia que eJtaba hacien-

EjERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES DE TERCER NIVEL 289

do SU cama, y que pensaba !uuerla ii, que si queria que la hiciera antes de desayunar se to podia haber dicho ...

TERAPEU7A (3): tNo se 10 habia pedido? PACIENTE (4): No. No se to habia pedido. TERAPEurA (4): y tlW qui no se 10 pidi6? PACIEJiTE (5): No 111£ gusta parear pesada, no queria que 111£ dfjera que s<ry

una pesada ... TERAPEU7A (5): tLe pareee que hubiera dicho que es usted una pesada si Ie

hubiera dicho que queria que hiciera su cuarto pronto? PACIENTE (6): Sf. Me gustarfa que esas cosas sa/ieran de il. TERAPEurA (6): Pero i.EI sabia que usted queria eso? PACIENTE (7): Claro que no. iRr eso 111£ siento tan mal! No podia saberto ... TERAPEU7A (7): Entonces, no se to dijo, y se puso a hacer el cuarto usted misma. PACIEJiTE (8): Ex(J£tamente. TERAPEurA (8): tr qui dirfa usted que sentfa mientras ~ la cama? PACIENTE (9): Ro.bia, porque estaba haciendo un trabajo que no tenia por qui

!uuer ... r que, a/ final, est<ry sola y todo tengo que !uuerto yo ... TERAPEU7A (9):tEsa es la rabia que descarg6 contra su hijo? PACIENTE (10): Claro. Pero il no tenia la culpa ...

1. Sefiale los componentes de un posible episodio relacional que aparecen en la transcripci6n y el turno de intervenci6n en el que 10 hacen.

Deseo (d): Que el hijo la ayude, que se preocupe por ella (pa­ciente 3 y 6)

Respuesta del Otro (ro): Laura teme que la IIamen pesada (paciente 5).

Respuesta del Yo (ry). Componente conductual: No pide 10 que desea y hace ella

el trabajo (paciente 3). Componente emocional: Se siente furiosa , sola, explota­

da y (despues de haber actuado la furia) culpable (paciente 3, lOy 1).

2. Sefiale las actuaciones del terapeuta orientadas a facilitar la narra­ci6n del episodio relacional:

290 HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

TERAPEUTA (1 Y 2): Explora la existencia de un posible episodio relacional (ER), solieita una narraeion de 10 oeurrido.

TERAPEUTA (3): Explora el eomponente eonduetual de la res­puesta del yo (ry).

T ERAPEUTA (4 , 5 Y 6): Explora la respuesta del otro (ro). TERAPEUTA (7): Busea eonfirmacion del eomponente eonduetual

de la respuesta del yo (ry). TERAPEUTA (8 y 9): Explora el componente emocional de la res­

puesta del yo (ry).

EjERCICIO 4

La misma paciente de los ejercicios anteriores: PACIENTE (1): Me a.cuerdo que llore muchisimo en la comuniOn de mi hemuma. l'ERAPEUTA (1): U)!!e paso? PACIENTE (2): Me haNan c/.ado un rosario blanco con una cruz de plata.

]ugando con il se me abriO un eslabOn de la cadenita y se desprendiO la cruz. Intente arreglario, pero no tenla fomas . Pense en esconderto, pero me hacla mucha ilusi6n tener el rosario en misa, delante de mis primos. Le pedi a mi madre, que estaba con JU hemuma, preparando la merien­da que me to arreglara. Empezo a decirie a su hermana y mis primos que yo era incapaz de hacer /.as cosas por mi misma y que no podla dejar­la en paz sin pedirle que hiciera mis cosas ni siquiera en un dla como ese ... En un segundo cerro el eslabOn y me dio el rosario, pero me llam6 inca paz y egofsta delante de todos ...

1. Senale los componentes de un posible tema nuclear de los con­flictos relacionales (TNCR) que permita vincular los ER anteriores con este fragmento de narraci6n:

Deseo (d): Recibir ayuda. Respuesta del Otro (ro): Considerar impertinente la petieion

y responder a ella desealificandola como persona. Respuesta del Yo (ry).

Componente conductual: Callarse e intentar resolver el problema sin ayuda.

Componente emocional: Sentirse explotada, abandonada, furiosa y (si da rienda suelta a la furia) culpable.

EJERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTO DE HAB IUDADES DE TERCER NIVEL 291

2. Proponga una Erase que exprese ese TNCR:

"Quiero que las personas de mi entorno me ayuden cuando el trabajo que tengo que hacer me ex cede, pero temo que si 10 pido me consideren una pesada y se vuelvan contra mr y 10 que hago eS callarme e intentar hacerlo yo todo, y me siento explotada, y furiosa".

3. Proponga una intervenci6n con la que el terapeuta podria devol­ver ese TNCR a esta paciente:

"Hemos hablados de muchas cosas , pero hay una que me ha IIamado la atencion , porque me parece que se repite y que pue­de tener relacion con el problema que la trajo aquf. Mire: es como si usted quisiera tener con las personas a las que qui ere, una relacion en la que pudiera pedir ayuda, cuando el trabajo que tiene que hacer (muchas veces para elias) Ie desborda. Pero , por temor a que si pide ayuda, Ie pierdan consideracion y la recha­cen, aunque la necesite , no la pide, intenta esforzarse mas alia de sus ifmites y se siente abandonada, explotada y furiosa. Es como si cuando hoy piensa en pedir ayuda a personas como su hijo (para terminar la casa pronto) 0 su hermana (para preparar canapes) se sintiera como aquella nina a la que su madre podra ridiculizar por pedir que Ie ayudara a arreglar el rosario".

EJERCICIO 5

Jarge eJ un alareado directivo de una gran empreJa que expreJa como uno de lo.r motivOJ de cornulta JUS difoultadeJ para hacer valer JUS intereJeJ ante JU jeft Y ante JU eJpOJa, par temar a que eJtOJ Je enjarien con il y Ie retiren JU

aprecia. EJto Ie Ira llevado en ocaJioneJ a JentirJe aplostado entre lo.r dOJ, que Ie exigen COJas contradictariaJ. En la primera entrevista, al recoger JU biogra­jia, cuenta que JU madre, que era quien ~jercfa el poder en la flmilia, Je jac­taba de Jer capaz. de anticipar y Jat:iifacer los necesidmieJ de JUS hijOJ. Pero Ji uno de lo.r hijiJJ varoneJ expreJaba alguna nece.sidml que ella no habra previs­to, Ie recriminaba interpretandruelo como una 'jalta de virilidad" imperdona­ble. Cuando Jorge acudi6 a JU Jegunda ciJa el terapeuta Ie recibi6 treJ cuartOJ de hara tarde parque habra tenido que atender una urgencia. Al entrar Ie pidi6

292 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PS ICOTERAPEUTAS

disculpas e inicio una explicaci6n y il se apresuro a interrumpirle diciendo que no tenia importancia, que il no tenia prisa y que Ie habia venido bien descan­sar en la sala de espera.

1. Seiiale los componentes de un posible tema nuclear de sus con­flictos relacionales.

Deseo (d): Exponer sus deseos a personas con las que tiene relaciones importantes (su esposa, su jefe, su terapeuta, su madre).

Respuesta del Otro (ro): Que Ie retiren su aprecio por consi­derarle "poco viril" y se enfaden con el.

Respuesta del Yo (ry). Componente conductual: Callarse y plegarse a las exi­

gencias de los otros. Componente emocional: Se siente aplastado por la nece­

sidad de satisfacer exigencias contradictorias y frustrado en la satisfaccion de sus necesidades.

EJERCICIO 6

Marfa es una seeretana de 34 aiWs en tratamiento, desde Iuue uno, por un cuadra depresivo de larga evoluciOn que ha tenido grandes djficultades para establecer relaciones interpersonales foera de la de su marido (con el que se caso muy joven, embarazada, y dos hYos. Maria lleva anos trabajando en una mis­ma empresa en la que se la considera una trabajadora ificaz, pero insociable. En el episodio que sigue, nos cuenta que ha sido tras/odo.da a un nuevo depar­tamento dentro de la empresa, en el que, aunque Marfa ha hecho efoerzos por ignorario, uno de sus supenares ha dado muestras de sentirse atraido de estar muy interesado por ella. EI siguiente didlogo se produce en la segundo sesiOn dedicada a este asunto, en la que ella ha empeuulo a contar que ille propuso que foeran juntos a desayunar: T'ERAPEUJA (J): Pero ia usted ille resulta atractivo? MARfA (J): Mucho. T'ERAPEurA (2): i T Ie gustarfa hablar con if.' MARfA (2): Ya Ie he dieM que d. T'ERAPEurA (3): T i lo ha intentado?

EJERCICIOS PARA EL EN"IRENAM IENTO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 293

MAIdA (3): No puedo. T'ERAPEUTA (4): tQyi se 10 impide, Maria? MAIUA (4): Me sentiria ridicula. T'ERAPEUTA (5): tRidicula, par qui? MAIUA (6): Puede que me equivoque, que, en reali£lad, ni se hayajijado en mi,

o que, en todo caso, 10 haya !teeM par pena ... Elle gusta a tados las chi­cas de la empresa. Si ve que me atrevo a dirigirme a il pensara que sl!!' U7U1 crefda 0 U7U1 idiota, se reira de mi, no querra ni volver a VI?mII! •. .

T'ERAPEU7A (7): Entonces tqui es 10 que hizo usted cuanda Ie pidio que bCfia­ra a desayu7U1r con il?

MAIdA (8): Ie dye que tenia mueho trabqjo y ese dia no podia ir a la caftte-ria.

T'ERAPEUTA (9): r tel que hizo? MAIdA (9): Dijo que 10 sentia y se foe a desaYU7U1r solo. T'ERAPEU7A (10) : rusted te6mo se sintio? MAIUA (10): I1maginese! T'ERAPEU7A (J 1): No Maria, no se trata de que yo me 10 imagine, sino de que

usted me 10 cuente ... MAIUA (11): Pues ... iFatal! T'ERAPEUTA (12): Pero 'Jata!" ten qui sentido? MAIUA (J 2): Como U7U1 idiota, ridicula, flriosa eonmigo misma ...

1. Escriba los componentes de un modelo de relaci6n de roles aI que pudiera corresponder esta interacci6n:

1) Rol del self. Mujer que desea sentirse apreciada. 2) Rol del otro : Hombre que puede compararla con otras mujeres. 3) Intenciones yacciones (que incluyen expresi6n de emociones) .

a. Qye inician una secuencia de transacciones : deseo de aprecio y afecto.

b. Qye ocurren en respuesta 0 reacci6n: Fantaseado (por parte del otro): la compara y la juzga

negativamente. Real (por su parte): se muestra inasequible. Real (por parte del otro) : se distancia.

4) Una evaluaci6n critica de esa acci6n 0 intenci6n : se siente ridfcula, idiota y furiosa consigo misma.

294 HABIUDADES DE EI'ITREVISTA PARA PSICarERAPEUTAS

FIGURA 11: MODELO DE RELACION DE ROLES DE MARiA

Mujer necesitada de aprecio

Ridicula, idiota y furiosa consigo misma

Deseo de aprccio y afecto •

•

•

Resulta ridicula y pretenciosa

Inasequible

Discancia •

Hombre capaz de

comparar y juzgar

2. Escriba una Erase que refleje este modelo de relaci6n de rol, en los terminos propuestos por Horowitz:

"Yo (que soy ... ) actu6 de la siguiente manera: ... con esta persona y ella (que es .. . ) acrua conrnigo asi: ... con 10 que me . " Slento ....

"Yo (que soy una mujer que desea sentirse apreciada) acttlo de la siguiente manera: evito la proximidad con el por temor a que me rechace si hago 10 contrario y el (que esta en condicio­nes de compararme con otras) acttla conmigo' alejandose de mf con 10 que me siento: ridicula, idiota y furiosa conmigo misma".

EjERCICIO 7

En la figura 12, construya un posible diagrarna deseo·temor para la paciente que hemos llarnado Maria en el ejercicio anterior.

FIGURA 12: DIAGRAMA DESEO/TEMOR DE MARfA

Compromiso problematico Compromiso cuasi-adaptativo

OTRO

H OMBRE CON

CAPACIDAD

Se muestra

Se interesa

DEJUZGAR /.Se distancia/ 7 \

MUJER CAPAZ DE

YO

M UJER DlSTANTE

Se oculta

. La ignora

Se siente insatisfecha

Se muestra / ~\ I Se muestra

H OMBRE

JUEZ IMPLACABLE

Temido

M UJER CAPAZ DE M Ud1ffl( ATRA A

Dilema deseoltemor Deseado

OTRO

H OMBRE COMPANERO

DE TRABAJO

H OMBRE AMOROSO

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296 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEtrrAS

EJERCICIO 8

Carmen es una mujer de 19 aiios en tratamiento por un trastor­no de la conducta alimentaria CARMEN (1): Todo me sale mal_ 'lERAPEUTA (1): i,O!!i Iuz pasado? CARMEN (2): Suspendi Io,fisica. 'lERAPEUTA (2): i,Yel resto? CAJ/M£}{ (3): El resto no ... Pero suspendi Io,fisica y 10, habra estudiado. No

valgo para estudiar. 'lERAPEUTA (3): ifuo Iuzs aprobado las otras once asigrulturas! CARM£}{ (4): En mi academia te aprueban aunque no tengas ni idea ... 'lERAPEUTA (4): ,C6mo les Iuz ida a tus compaiieros.' CARMEJ{ (5): No to se. Me enteri par teiifono. No me atrevo a ir a 10, acade­

mia. No quiero que se rfan de mi. No pienso valver nunca mas.

1. Seiiale posibles errores cognitivos cometidos en cada turno de intervenci6n de Carmen:

Carmen (1): Sobregeneralizacic5n. Carmen (3): Abstraccic5n selectiva.

Carmen (4): Minimizacic5n.

Carmen (5): Inferencia arbitraria, Pensamiento dicotc5mico.

2. Seiiale posibles pensamientos automaticos desencadenados por el acontecimiento relatado por Carmen:

- "Todo me sale mal". , "Soy una inutil".

· .. Se reirdn de mi",

3. Seiiale posibles supuestos depres6genos que pueden sostener 10 anterior

• "Para merecer consideracic5n tengo que conseguir todo 10 que

me propongo". • "Si valgo para algo no cometere fall os en ello".

EJERCICIOS PARA EL EI'ITRENAM IENTO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 297

EjERCICIO 9

Elena es madre de dos hijos de 7 y 4 aiios y acude a consulta con un cuadro depresivo-ansioso. ELENA: Slry una mala madre. 7ERAPElffA : iI)ye Ie hace pensar eso? ELENA: Ayer me enJadi con elias. 7ERAPElffA: iQye paso? ELENA: us chilli, les amenace, por un momenta senti que lamentaba luWer­

los tenida ... 7ERAPElffA: lhv ipaso alga para que usted actuara ad? ELENA: Habian clestrouukJ el album cle fitas cle mi padre, }uganda con unas

tijeras cle cortar papel que les regalo mi hermana ... 7ERAPElffA: lEse dlbum era importante para usted? ELENA: ilhv ellos son mis hijas!

1. Seiiale posibles componentes del problema en terminos del ABC de Ellis:

A (Experiencias Activantes): Se enfad6 porque sus hijos des­trozaron su album.

B (Creencias): Una madre no debe enfadarse con sus hijos. C (Consecuencias emocionales): Se siente culpable por haber­

se enfadado.

EjERCICIO 10

La siguiente es una situaci6n de duelo en una familia. Tu objeti­vo como terapeuta es conseguir devolver a esta familia una com­posici6n de 10 que les ocurre como familia, en la que tengan cabi­da cada una de las experiencias subjetivas de sus miembros. A cada participante solo se Ie informa de que se trata de una situaci6n de conflictiva familiar, desencadenada tras el fallecimiento del padre dos aiios antes. Despues cada uno lee exclusivamente su papel, sin conocer el contenido de las tarjetas de los otros.

298 HABIUDADES DE EI'ITREVISfA PARA PSICOTERAPEtrrAS

Carmen Eres una mujer de 67 aiios haee dos aiios que muno tu marido de un i1!for­

to de miocardio en tu casa. Era la persona que te =paiiaba a los medicos y que se preocupaba de todas las cuentas y los problemos administraJ:ivos de la casa. Ahora te sientes triste y sola. Crees que tus hyos no se preocupan de ti. EI otro dia Ie tuvisle que recorclar a tu hya que venias del medico. Desde la muer­Ie de su padre, la notas muy despegacla de ti.

Silvia 'Junes 28 aiios. Eslds trabajando en un despacho de abogados como admi­

nistrativa. Piensas en casarle el proximo aiio. Desde que murio tu padre haec dos aiios, no soportas la vida en casa de tu madre. Crees que esta demancla excesiva atencian, que se haee la victima y que estti inlentando que lu Ie que­des con ella el maximo ticmpo posible.

Fernando 'Junes 32 aiios. Eres un investigador en el campo de la Fzsica. Te conside­

ras tfmido e introvertido como tu padre. Desde que lu padre mum haee tres aiios, te has aislado mtis. Apenas sales. Eres el que acompaiia a lu madre a los medicos. No hablas de Ius sentimientos.

1'erapeula Eres una mujer de 35 aiios. Vives con !us padres ya ancianos. Crees que tu

deber es ayuclarles en lodo 10 que puedas, como ellos Ie ayitclaron a ti.

Comentarios para la persona que dirige el seminario:

EI objetivo de este ejercicio es poner de manifiesto que no exis­te una version unica del problema, que trabajando con familias y gru­pos hemos de entrenar 10 escucho en voces multiples. Adem6s la terapeuta ha de esforzarse por ayudar a esta familia a crear un cli­ma y una comprension del duelo por la muerte del padre en que ten­gan cab ida las diferentes versiones . Para ello ha de facilitar la escu­cha de todos y la conexion de cada historia con la historia comun de la muerte del padre. Tendra que esforzarse por hacer preguntas cir­culares y estar atento a los feed-back que Ie mande cada uno. Ademas la terapeuta tendra que estar atenta a su propia resonancia

EjERCICIOS PARA EL EI'ITRENAMIENTO DE HABILIDADES DE TERCER NIVEL 299

emocional con el tema, ya que puede ser algo que Ie facilite 0 Ie difi­culte su propio trabajo como terapeuta.

EjERCICIO 11

A continuacion se relata un caso clinico. EI objetivo para los alumnos es en grupos de tres realizar un genograrna de esta fami­lia y contestar a las siguientes preguntas , con el genograrna delan­te:

1. ~CuaJes son las actitudes 0 creencias sostenidas por los miem­bros de la farnilia que influyen en el problema actual?

2. ~CuaJ es el patron de interaccion diarioque tiene lugar en respuesta a esas creencias?

3. ~CuaJ es el tema central que emerge de ese patron de inte­raccion?

4. Usando el genograrna, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del tema intergeneracionales.

5. Observe como se lleva a cabo el tema en otros contextos fue­ra de la familia.

6. Diseiie un con junto de preguntas que puedan desafiar 0 alte­rar el tema.

7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema.

Rmjuel es una m1!JCr de 19 aiioJ que esta en tralamiento por presentar atra­cones bulimicos seguidOJ de v6mitos desde Iuue U1!OJ meses. Dice que no =pta su fisico, que se encuentra monstruosa y que no puede con la amiedad que I.e genera colocarse en situacUmes sociales. 7eme que lo.s dtmuis la vean gorda, y tambiin estUpida 0 poco interesante. Cree que el mundo es de lo.s md.s .fo.ertes y que hay que estar bien preparada para sobrevivir y que ella no 10 estd. & ha aislado en su casa, dqo de salir con amigos y de ir a la academia donde estu­diaba, con buenos resultados antmores. De su his/aria .fomiliar des/aca que es la mayor de do.s hermanas, la segunda es una chica de 13 aiioJ, de la que Rmjuel se siente responsabl.e y teme que sus conduclaJ alimentieia.s puedan con­tagiar a su hermana. Su madre, Antonia de 53 afios, es una m'iier tranquila, ama de casa, natural de un en/orno rural, la moyor de cinco herma1!OJ que .siempre estuvieron a su cuidado. Su prrpia madre I.e decia que a ella, por ser

300 HABILIDADES DE EmREVISTA PARA PSICarERAPElITAS

fa =yor, !e habia tocodo el pape! de cuidar de JUS hermanos y animar a los chicos a que estudi£lran y progresaran en los trahajos y a que }Ueran guapas, cuidaran de su decenci£l y se casaran las chicas. Su padre, ahuelo de Raquel, siempre de!eg6 en su mujer los asuntos de educaci6n de los hijos. La madre de Raque! seiiala que aquellos eran otros tiempos. El padre de Raquel, Josi, es natural del mismo entorno rural que fa madre. Sus padres fal!ecieron dejdruio­!e con tres hermanos mIlJores que no pudieron preocuparse mucho de ii, por 10 que Josi empez6 a trahafar muy joven, a los dace aiios, resolviindose siempre por su cuenta fa vida. Emigr6 a fa ciuclad en busca de nuevas oportunidades para su .fomili£l, toclas aquillas que il no tuvo. Qyisiera transmitir!es a sus hi/as £0 importante de una buena preparaci6n y del eifUen.o de uno por l!egar a aigUn sitio. Le preocupa que ve a JUS hijas inconscientes de los peligros del muruio. 1Ji­timamente discute mas con elias por temas de horarios de l!egado a casa los fines des=na.

Comentarios para la persona que dirige el seminario:

Los siguientes son ejemplos de contestaciones a las preguntas planteadas a los alumnos.

1. iCu61es son las actitudes 0 creencias sostenidas por los miembros de la familia que influyen en el problema actual?

EI mundo es un lugar hostil y peligroso en el que solo sobreviven aquellos que est6n bien equipados, es decir, son fuertes, 0, proba­blemente para las mujeres, ffsicamente agraciadas.

2. iCu61 es el patron de interaccion diario que tiene lugar en res­puesta a esas creencias?

A los hijos, en particular, a las hijas, hay que protegerlas de los peligros del mundo. Los padres controlan la conducta de las hijas. EI crecimiento de estas, la adolescencia, se convierte en un peligro, al dificultar a los padres el control sobre la conducta de sus hijas.

3. iCu61 es el tema central que emerge de ese patron de interaccion? Con la lIegada de la adolescencia, los padres intensifican el con­

trol que tiene el objetivo de proteger a sus hijas de los peligros del mundo. La hija se debate entre el miedo a salir a un mundo que sien-

EjERCICIOS PARA EL EmRENAMIENTO DE HAB IUDADES DE TERCER NIVEL 301

te peligroso y donde teme no ser aceptada por su fisico , y el deseo de autonomia. 4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del tema intergeneracionales.

EI padre vivio en su generacion la experiencia de tener que enfrentarse al mundo sin ayuda y desde muy pequeno, es posible que de ahi derive su interpretacion del mundo como lugar Ilene de peli­gros. Tiene ademas una historia de perdidas de relaciones importan­tes y cuidadoras, la de los padres durante su infancia. La marcha de las hijas puede reactivar sentimientos de perdida. La madre es una mujer, educada, como su marido , en creencias de genero muy tradi­cionales y que desempeno desde joven el lugar de cuidadora, prime­ro de sus hermanos , despues de su marido y mas tarde de sus hijas. La proteccion de las personas queridas ante un mundo hostil se repi­te desde la historia del padre, la de la madre y, ahora, la de Raquel , que cuida tambien de su hermana pequena.

5. Observe como se IIeva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia.

Raquel se ha aislado de sus amigos y se ha refugiado en su casa. De esta forma evita enfrentarse a ese mundo peligroso donde pue­de ser rechazada por su fisico . EI resultado del aislamiento de Raquel tambien protege a la familia de tener que enfrentar sus pro­pios miedos a la perdida de los hijos con la edad adulta y la necesi­dad de cambiar las reglas que les han servido hasta ahora.

6. Disene un conjunto de preguntas que puedan desafiar 0 alterar el tema.

Entiendo, al contarme ustedes su historia, que han pretendido proteger a sus hijas de las circunstancias adversas Que ustedes han tenido que pasar .... ,Creen ustedes que seguir asi, Ie protege a Raquel de su intense miedo al mundo?

,Que pasaria si Raquel empieza de nuevo a salir y a relacionarse con sus amigos?

Dice usted (a la madre) que "eran otros tiempos" ,Como cree que hubiera cambiado su vida de haber vivido usted en "estos tiempos"? ,Que hubiera sido diferente?

302 HADIUDADES DE EmREVlSTA PARA PSICarERAPEUTAS

7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema. Los padres han de ayudar a las hijas protegiendolas como siem­

pre, pero ahora de ese miedo familiar al mundo que solo es visto como lugar de peligros.

Se Ie podria pedir al padre que hiciera una escultura de 10 que seria su familia si hubieran conseguido veneer ese miedo y su hija Raquel pudiera salir al mundo y relacionarse sin problemas. Se comenta la escultura y se les pide a cada uno de los miembros que hagan un soliloquio desde la pOSicion que ocupan en esa escultura de la familia sin sintomas.

E]ERCICIO 12

A continuaci6n se relata un caso clinico. El objetivo para los alumnos es en grupos de tres reflexionar sobre la conexi6n del sin­toma con el mundo de creencias del paciente y de su entomo sig­nificativo, tenerlo en cuenta y diseiiar preguntas que tiendan a desa­fiarlo. Para ello, se les propone leer el caso y contestar a las siguien­tes preguntas:

1. ~Cmiles son las actitudes 0 creencias sostenidas por los miem­bros de la familia que influyen en el problema actual?

2. ~Cuil es el patr6n de interacci6n diario que tiene lugar en res­puesta a esas creencias?

3. ~Cuil es el tema central que emerge de ese patr6n de interac­ci6n?

4. Observe c6mo cada uno de los miembros ha respondido a ese sistema de creencias dentro de la familia y en otros contextos fuera de la familia.

5. Ayude a explicitar con el paciente 0 la familia el sistema de creencias, califidndolo como predominante en la familia. Diseiie un conjunto de preguntas que puedan desafiar 0 alterar el tema.

Jaime es un chico de 22 aiWs brillante estudiante de una Ingenieria. Gmsulta plYT" presentar crisis de angustia en los ultimos dos meses.

Jaime es el tercero de una .fomilia con cuatro hijos varones. Su padre, mili­tar retirado, les ha educa.do en el convenamiento de que hay una unico. f=

EjERCICIOS PARA EL El'ITRENAMIENfO DE HABILIDADES DE TERCER NfVEL 303

correeta de actuar. Sus hennanos han seguuw el camino del padre y han estu­diado dyerenles carreras, uno de ellos es tambiin mililar. Se han casado con mtg"eres que han si£W del agrado de su propia fomilia y mantienen con esla unas relaci.ones cordiales.

Jaime recuerda su infoncia muy teiiida del mudo de no actuar correcta­mente. Jamds Ie han pegado en su casa y no es capax. de recordar gritos 0 insul­tos, pero sf un mudo atenazador cuanda tenia que presentar sus notas (siempre buenas) en casa.

Durante su adolescencia siempre se mantuvo apartado del grupo social de sus hennanos. ]{unca ha mantenUlo relaci.ones sexuales con mtg"eres y desde haee aiWs cree que es homosexual, pensamiento que Ie ha atormentado siem­pre. Hace dos aiios se traslada de ciudad por motivos acadtmicos y emprende una relaci.6n amorosa con un nuevo compaiiero de curso. Hace un par de meses que dicha relaci.6n ha llegado a oidos de su fomilia. Los padres y los herma­nos Ie interrogan ace-rca de esto. La madre ha pedUlo una cila para que un psic61ogo Ie evalue.

l.C:Cuoles son las actitudes 0 creencias sostenidas por los miem­bros de la familia que influyen en el problema actual?

Una conducta "normal" es aquella que se ajusta a las normas sociales. En ese sentido, la homosexualidad proviene de una enfer­medad 0 un "vicio".

2. C:Cuol es el patron de interaccion diario que tiene lugar en res­puesta a esas creencias?

Los padres dictan las normas, en particular el padre, que suelen ser reflejo de las normas de la sociedad en la que viven. Los hijos, en una jerarquia inferior, han de obedecer y cumplir las expectati­vas de los padres, no desviondose del camino senalado por estos. Hay un mundo de hombres y otro de mujeres perfectamente delimitados por tareas y obligaciones diferentes.

3. C:Cuol es el tema central que emerge de ese patron de interaccion? Cualquier desviacion de la norma social de que los varones han de

mantener una orientacion sexual heterosexual , sero considerada una grave infraccion de esas reg las familiares y , un varon de la

304 HABILIDADES DE ENrn.EVlSTA PARA PSICQTERAPEtJrAS

familia que manifieste otra inclinacion, arriesga la exclusion del seno familiar.

4. Observe como cada uno de los miembros ha respondido a ese sis­tema de creencias dentro de la familia y en otros contextos fuera de la familia.

EI padre y la madre han acatado las normas sin conflicto aparen­te para ellos. Los hermanos de Jaime han cumpl ido tambien las expectativas al IIevar una vida plenamente integrada en la sociedad del padre, han estudiado carreras universitarias y se han casado con mujeres de la misma extraccion social y creencias que la propia fami­lia. Jaime desaffa las reglas familiares con su orientacion sexual. Hasta ahora ha podido mantener relaciones con su familia , apartan­do a esta de su actividad social.

5. Ayude a explicitar con el paciente 0 la famil ia el sistema de cre­encias , calificandolo como predominante en la famil ia. Disene un con­junto de preguntas que puedan desafiar 0 alterar el t ema.

Con el paciente: Jaime: Soy un marica ... iComo quiere que acepte esto mi familia?

Mi padre es militar, mi hermano mayor tambien. Es muy duro para ellos aceptar algo asf. Yo 10 entiendo ...

Terapeuta: Dejame que yo tambien 10 entienda. iMe estas dicien­do que tu familia tiene la desgracia de que til seas homosexual? ,0 que para t i es un problema que tu familia no pueda aceptar que hay otras orientaciones sexuales ademas de la heterosexual?

Jaime: No, no yo creo que el anormal soy yo ... Terapeuta: Asf que til crees , como tu familia , que hay un mundo

de personas normales, que son heterosexuales, y un mundo de per­sonas anormales , que son homosexuales. Cuentame como has ido haciendote con esa idea. iCuando fue la primera vez que te sentiste excluido por tu orientacion sexual?

EI terapeuta ha considerado mas adecuado trabajar primero las creencias con el paciente individualmente, para dejar el contexto familiar para entrevistas futuras , siempre con el acuerdo del paciente.

EJERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTO DE HABIUDADES DE TERCER NlVEL 305

E]ERCICIO 13

Como en los ejercicios anteriores se propone la discusi6n del caso siguiente en base a una serie de preguntas:

1. ~CuaJes son las actitudes 0 creencias sostenidas por los rniem­bros de la familia que influyen en el problema actual?

2. ~CuaJ es el patr6n de interacci6n diario que tiene lugar en res­puesta a esas creencias?

3. ~CuaJ es el tema central que emerge de ese patr6n de interac­ci6n?

4. Usando el genograrna, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del tema intergeneracionales.

5. Observe c6mo se lleva a cabo el tema en otros contextos fue­ra de la familia.

6. Diseiie un conjunto de preguntas que puedan desafiar 0 alte­rar el tema.

7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema

Isabel eJ una mujer de 36 aiio.s casada y con tiM hijo.s de lOy 8 aiio.s. Om­Julta porque deJde hace meJeJ Je encuentra triste y Jin ganaJ de hacer las Co.laJ

de casa. Su hijo ma;ror tiene problemas para ammir fa dirciplina en el colegio, y fa han l/amado por ello lo.s tutoreJ del niiio. Su marido trabqja como albaiiil y m jineJ de Jemana Je bCfja al bar clonde p= fa mayor parte del tiempo. Btd deJimplicado de m temaJ de educad.6n de m hijo.s. Isabel acepta eJta Jituaci6n.

Ella eJ fa Jegunda de cinco hermano.s, de una .fomilia con pOCo.! recurJo.s eco­n6mico.s. La madre trabCfjaba en fa limpieza y ieJ digaba grandeJ rato.s Jom en fa casa. Durante aiio.s, IJabel y JU hermana foeron victimaJ de m abUJo.s y toca­miento.s de un vecz"rw. Cuanda Je atrroiO ella a contdrJelo a JU madre, iJta y el padre reacciunaron incridum, acuJdndafa de maltkul. Su hermana neg" que eJO hubiera ocurrido.

Isabel Je Jiente incapa:z de educar a JUJ hijo.s, cree que eJ una madre inliti!, tal como Ie recuerda JU marido cuanda Je enfada. Se d¢ne como timida e we­gum y de las pm= que prifieren ceder a Jeguir dircutiendo.

l. c:Cuales son las actitudes 0 creencias sostenidas por los miembros de la familia que influyen en el problema actual?

306 HABIUDADES DE ENI'REVISTA PARA PSICarnRAPElITAS

Ser mujer implica ocuparse del mundo afectivo y educativo de los hijos a solas. No ser capaz de hacerlo sin quejarse es signo de inu­tilidad como mujer y madre. Que haya problemas en la educacion de los hijos es consecuencia de su fracaso como madre.

2. C:Cual es el patron de interaccion diario que tiene lugar en res­puesta a esas creencias?

Cuando Isabel se s iente desbordada por la falta de disciplina del hijo y pide ayuda a su mar ido, este Ie recuerda que esa es una obli­gacion exclusiva de ella y que si no es capaz de IIevarla a cabo es por ser una inutil como madre y como mujer.

3. C:Cual es el tema central que emerge de ese patron de interaccion? Isabel se siente triste y sin valor. EI hijo se salta cada vez mas

los limites que se Ie imponen. EI marido se aleja cada vez mas de la casa 0 cuando es IIamado para imponer disciplina, devuelve una ima­gen de fracaso como educadora a su mujer.

4. Usando el genograma, haga preguntas orientadas al tema y busque repeticiones del tema intergeneracionales.

Es posible que Isabel y su marido provengan de contextos fami­liares muy tradicionales en cuanto a la division de tareas por gene­roo La experiencia de Isabel de los abusos sexual.es por parte del vecino y la falta de reconocimiento posterior de los padres , puede haber contribuido a construir una idea de sf misma como la de alguien sin valor que puede ser "utilizado" y luego abandonado 0

traicionado.

5. Observe como se IIeva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia .

Mientras 10 mujer esta implicada en las tareas de la casa, el mari­do cumple su responsabilidad trayendo dinero a cosa y dedicandose a actividades de ocio de las que no tiene por que dar cuenta. EI hijo puede "jugar" este popel tambien en el colegio, donde se salta la dis­ciplina.

EJERCICIOS PARA EL ENTRENAM IENTO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 307

6. Disene un conjunto de preguntas que puedan desafiar 0 alterar el tema.

Terapeuta: Todas las personas, hombres y mujeres , se pueden sentir tristes y cansados cuando enfrentan dificultades importan­tes , como las suyas, a solas iCuando empezo usted a notar ese can­sancia?

Terapeuta: Si su marido y usted compartiesen las preocupaciones y se pusieran de acuerdo en una serie de normas a cumplir en su casa para cada uno de ustedes .... iComo cree que se sentiria usted?

Terapeuta: Si usted , Antonio , tomase mas iniciativa en la educa­cion de sus hijos ... iComo cree que se sentiria su mujer? ,y us ted?

Terapeuta: iQue cosas crees ttl Miguel que Ie gustan a tus padres de ti?

Terapeuta: Si ustedes pudieran imaginar a su familia dentro de cinco 0 seis anos , habiendo resuelto exitosamente el problema que nos trae aqui ahora ... iQue es 10 que yerian con mas probabilidad?

7. Piense en posibles intervenciones para enfocar el tema. La terapeuta podria, por ejemplo, citar a la pareja y evaluar la

posibilidad de un trabajo conjunto con ese encuadre. De no ser posi­ble, quizas se pusiera de manifiesto un "divorcio emocional" y la opcion de una separacion durante la cual el terapeuta pod ria apoyar a la paciente. Si fuera posible el trabajo con la pareja , quizas las pri­meras intervenciones habrian de dedicarse a desafiar un sistema de creencias patriarca I tradicional y acordar con ellos la posibilidad de una relacion mas igualitaria donde las cargas esten mas justamente distribuidas y la comunicacion entre ellos fuese mas fluida.

308 HABIUDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPElITAS

Trabajo con las emociones

A continuaci6n se proponen una serie de vmetas clinicas en las que hay una emoci6n predominante sobre las demas. Los alumnos, en grupos de tres, trabajan en un rol playing con el esquema pro· puesto. La persona A hace de terapeuta, la B de paciente y la C de observadora que trasmitira sus impresiones al fmal de la escenifi· caci6n centradas en que intervenciones ayudaron y cuales pudieron dificultar el trabajo con el caso clinico concreto. Las escenificacio­nes han de ser breves para que el total del ejercicio no exceda de media hora de tiempo. Cada uno de los integrantes del grupo rota­ra sus papeles para que, al final, todos hayan ocupado ellugar de terapeuta:

1. Trabajar con la narrativa de rabia

Antonio es un var6n de 43 aiios que foe abaruimu:uUJ par su mzger hace dos dias. Desde entonces ha inicimlo una escalada en Ia bebida, que habitual men­te no consume, y se ha enzaruuio en peleas en los bares. Ie ha detenido Ia poli­cia en el curso de uno de esos altercados, su hermano Ie ha sacodo de Ia comi­sana y Ie acompaiia ahara a Ia consulta. El hermano de Antonio Ie describe como una persona muy violenta e impulsiva, r¢ere que su mujer habra denun­ciado repetidamente los malos tratos a los que iste Ia sometia y que habfa inten­tado separarse dos veces antes, volviendo ante ias amenazas de Antonio de hacerle dano a ella 0 a sus hiJos. El hermano entiende Ia forma de ser de Antonio parque desde Ia infamia foe, a su va, oijeto de malos tralos par par­te de su padre. EI, el hermano, se habfa lihrado de ellos par haber sido "cedi­do a unos tEos maternos ': Antonio es albaiiil, como su padre. EI hermano teme que Antonio se descontrole mds y cometa alglin acto agresivo contra si mismo 0

su mt.!fer. Antonio ha accedido a venir porque su madre se to ha pedido entre ldgrimas, y escucha callada, pero temo, el relato del hermano.

EI terapeuta ....

Comentarios para el director del seminario (Fernandez Liria, Rodriguez Vega, 2002):

Los objetivos inmediatos son: - La tranquilizacion.

EJERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTQ DE HABIUDADES DE TERCER NlVEL 309

- Conseguir dejar la rabia a un lado para dirigirse directamente a los sentimientos y situaciones que la suscitan.

Para ello , al alumno se Ie propone seguir el siguiente esquema: Facilitar la expresion verbal del sentimiento de enfado 0 rabia.

Se discute con los alumnos , la necesidad de hacer silencios, reflejos empOticos, de utilizar las mismas palabras que el pacien­te, expresiones metaforicas u otras habilidades aprendidas que suscitan que el paciente hable de como se siente.

• Buscar posibles activadores 0 sucesos precipitantes de tal emo-.. Cion.

En este caso surgira la marcha de la mujer de Antonio como desencadenante de la situacion. Conectar la narrativa verbal con la experiencia corporal de la rabia.

Es posible que el paciente tienda a perderse en un discurso cul­pabilizador de la mujer, con el que no conseguirfamos trabajar con el. Conectar 10 que dice que esta sintiendo con experiencias cor­porales que pueda sentir. Por ejemplo, cierra los punos, aprieta la mandfbula, enrojece, entrecierra los ojos, tensa la espalda, etc.

• Llegar con la persona a la aceptacion de la rabia como una emo-. . .

Cion propla Ayudar al paciente a centrarse que en los correlatos corpo­

rales de la rabia Ie facilita el vi vi ria como propia. • Ir hacia atras en la emocion.

Centrar al paciente en la rabia, evocar en el aquf y ahora esa emocion y pedirle que vaya hacia atras y que nos relate en que otra situacion anterior de su vida se sintio asf. Es posible que surjan algunas escenas infantiles , que tengan que ver con el mal­trato de su padre y el sentimiento de indefension e impotencia.

• Ir hacia los lados con la emocion. Ayudarle a co nectar con escenas actuales. Pueden ser esce­

nas que tengan que ver con el mismo maltrato contra la mujer, pero tambien es posible que de entrada, el paciente solo asumie­ra otro tipo de escenas que no Ie cuestionaran a el . Es importante destacar que en un momento futuro , con una relacion terapeuti­ca establecida, el objetivo es que el paciente pueda responsabi­lizarse tambien de su rol de maltratador. Para que esto ocurra

310 HAB IU DADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

con nosotros como terapeutas , el paciente ha de sentir que la persona que tiene enfrente tambien Ie reconoce su parte de vic­tima 0 la parte de 51 mismo que busca la proximidad y el recono­cimiento de los demas. Discutir las posibles consecuencias del paso a un acto agresivo.

Es posible que el paciente persista en su idea de agredir a su mujer. En ese caso se anima al alumno a que discuta abiertamen­te con el paciente las consecuencias de un acto aSI para todos los implicados, haciendo un reconocimiento de la responsabilidad del paciente en la decision que tome, excluyendo que vaya a ser con­siderado un enfermo mental y exculpado por ello. En esta discu­sion se incide en la necesidad de evitar un to no moralista 0 de juicio para el paciente. La actitud del terapeuta ha de ser la de alguien que tiene genuino interes por el conflicto del paciente y

que Ie est6 ayudando a ponerse sus propios limites y, por tanto , a recuperar el control sobre 51 mismo. Suscitar posibles relatos alternativos .

Todo aquello que surge una vez que el paciente abandona la rabia y el impulso a la agresion de su mujer. Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las situaciones consonantes a la escena actual.

Ahora el paciente puede verse, ayudado por el terapeuta, como una vlctima de malos tratos en la infancia, que se coloco en la edad adulta en ellugar del agresor para, as!, asegurarse de que el , Antonio , no volverfa a ser victima de nadie. Pero ahora, la rabia est6 controlando su vida, como la sintio cuando era nino y, posteriormente, en otros escenarios en su vida de adulto. Demostrar interes genuino por el conflicto de esa persona.

EI terapeuta ha de conseguir, al final , la disolucion 0 la dis­minucion en intensidad de la rabia y el compromiso del paciente para una segunda entrevista.

2. Trabajar con la narrativa de tristeza y autodestruccion

Maria es una mujer de 28 aiios, prpftsional competente de una multinocio­nat, que Jue traida en ambufancia a fa Urgencia de un Hospital General des­puis de haber hecho una tentativa de suicidio con ingesta de tranquilizantes.

EjERCICIOS PARA EL ENlRENAMIENTO DE HABIUDADES DE TERCER N IVEL 311

Su novW aband0ru5 la casa en la que convivian unos dios antes y IuWfa ini­cUulo una relaciOn con una conocida de Marfa. En el momento de la entreuista, la paciente esld pnfondamente abatida. Cree que ha sido una tonterfa, pero que ella s610 sirve para hacer tonterfas y que ahara, ademtis, ha conseguido preocu­par a sus padres, que siempre han estado tan pendientes de elios, los hijos. Siente prtjUndamente luWer decepcionaciJJ a sus padres, que se han eganado tanto a 10 largo de sus vidas, para que ellos, los hijos, rw s1ffiieran tantas carencias en su ir!foncfa como 1es IuWfa ocurrido a ellos . .No puede evitar un intenso sentimiento de tristem, la marcha de su novio la ha "dejado vacfa ': Cree que ella rw supo mantener el interes de un hombre competente e inquieto que encontr6 en otm rela­ciOn, 10 que con ella no ha tenido nunca. Esld conjitsa con respeeto a su foturo .

Comentarios para el director del seminario:

Lo historio que relato Morio es uno narrotivo en 10 que domino 10 tristezo y 10 btlsquedo de 10 muerte como tlnico solido 0 10 situocion. Lo descripcion de su experiencio esta soturodo de infrovaloracion. Los siguientes son algunos puntos importantes a tener en cuenta en el trabajo con esta mujer y, por tanto , en 10 discusion durante el seminario, con el terapeuta que esta aprendiendo a hacerlo:

1. Facilitar a 10 persona hob lor de sus sentimientos y acompasar : esto supone poner en marcha habilidades que faciliten el dis­curso narrativo del paciente, como las que se senalan en el pri­mer nivel : Animar a continuar hablando, reflejar los senti mien­tos , articulacion experiencial, conector sentimientos, senalar aspectos de 10 comunicacion no verbal del paciente, suscitar temas interpersonales cloves, expresar sentimientos conside­rados como negativos, etc.

2. Atender a 10 autoestima: Hacerlo es trotar con respeto , pre­guntarle acerca de la opinion que tiene de sf misma, explorar desencadenantes que hayan atacado la autoestima, hacer intervenciones que devue lvan una imagen de 10 persona como valiosa, bus car y discutir situaciones relacionales que cuestio­nen 10 autoestima etc ..

3. Relacionar circunstancias impactantes de 10 vida del paciente con su situacion actual. Senalar continuidad donde no 10 hay. Prestar especial atencion a las perdidas.

3 12 HABIUDADES DE EmREVlSTA PARA PSICarERAPElITAS

4. Explorar ideas 0 deseos de suicidio u otra forma de auto-dano. 5. Terminar procurando un tono emocional positivo. 6. Enmarcar la situacion critica dentro de un periodo en la vida. 7 . Transmitir esperanza. 8. En la entrevista con familiares devolver la dignidad al pacien­

teo Facilitar un lugar para la actuacion de los otros significati­vos en apoyo al paciente

9. Enmarcar el tratamiento farmacologico , si se prescribe, den­tro de un plan terapeutico global.

En el caso de Maria existe, ademas un riesgo de que la paciente realice un nuevo intento suicida. Para trabajar con la narrativa de auto dana 0 autodestruccion, puede ser util :

1. Revisar conjuntamente el inicio del deseo de suicidarse. 2. Buscar la emocion predominante que 10 suscita y trabajar con

ella, en este caso, la tristeza: a. Ir hacia atras en la emocion. b. Ir hacia los lades con la emocion. C. Suscitar posibles relatos alternativos. d. Volver con ese conocimiento de la vida de esa persona y la

forma de afrontar las situaciones consonantes a la escena actual.

e. Demostrar interes genuino por el conflicto de esa persona. 3. Discutir las consecuencias de un posible acto suicida. 4. Acordar un aplazamiento del acto suicida. Introducir el tiem-

po. 5. Trabajar con la vision en tunel. 6. Prever 10 que va a hacer en las proximas horas 0 dias. 7. Co nectar con la red de apoyo familiar 0 social. Disminuir ries­

gos en la familia. 8. Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapeutica. 9. Proponer una ayuda pSicoterapeutica del mismo terapeuta, si

esto es posible , 0 de los terapeutas del area de salud.

EJ ERGIGIOS PARA EL Ei'ITRENAMIEl'ITO DE HABIUDADES DE URGER NIVEL 3 13

Ejercicios de uso de instrumentos para la puesta a prueba de nuevos relatos

l. En la hoja ad junta se presenta un registro de 5 columnas en blanco. Cumplimentelo con sus propias experiencias negativas durante 24 horas.

2. Trate de identificar algunas creencias irracionales que, en alguna ocasi6n han influido en su actitud ante las cosas y de iden­tificar los acontecimientos que las activaron y las consecuencias emocionales Iigadas a ellos (consulte eIlistado de ejemplos de cre­encias irracionales). (Cuadro 7).

3. Trate de identificar circunstancias en su pasado que pudieron influir en la adopci6n de estas creencias.

4. Trate de identificar temores sobre eI modo en que otras per­sonas pueden responder a sus demandas (RO) que pueden haber dificultado en alguna ocasi6n eI que usted intentara conseguir 10 que queria (D). Piense que es 10 que hizo y romo se sinti6 en ese momento (RY).

CUADRO 7: REGISTRO DE CINCO COLUMNAS

Situacion Senti- Pensa- Comporta- Pensamiento miento miento miento alternativo

314 HABIUDADES DE Ei'fTREVISTA PARA PSICffi'ERAPElJrAS

Ejercicios para afianzar los nuevos relatos

A continuaci6n se refiere una viiieta clinica: En grupos de tres, terapeuta, paciente y observadora, los alurnnos la trabajan en rol pla­ying. Se trata de utilizar las habilidades propuestas para afianzar la nueva narrativa. Se discuten los resultados de las diferentes esceni­ficaciones de los grupos pequeiios y se lee 0 se escenifica al final, la secuencia de la conversaci6n terapeutica que se propone mas abajo:

Marla inici6 tratamiento psicoterapeutico individual hace tres meses, despues de realizar una tentativa autolitica tras la ruptura sentimental con su novio. AI principio del tratamiento, Maria esta­ba aislada en su casa y se encontraba de baja laboral. No mantenia ninguna relaci6n con amigos y su discurso estaba impregnado de un tonG triste y de infravaloraci6n. Continuamente repetia que aho­ra, sin su novio, ella no era capaz de desenvolverse sola en la vida y de tomar las decisiones que requiere afrontar la vida como una persona independiente. Habla vuelto a vivir a la casa de sus padres. Hace dos semanas que se reincorpor6 al trabajo, se ha apuntado a un viaje de grupo que realizara durante las pr6ximas vacaciones y esta pendiente de trasladarse de nuevo a su casa dentro de tres clIas. En la 10' sesi6n Maria refiere encontrarse de nuevo mas nerviosa, cree que vuelve a estar como al principio, con la sensaci6n de que no es capaz de hacer nada si su novio no esta a su lado .. .

Se escenifica con la informaci6n anterior y se discuten las posi­bilidades 0 dificultades que hayan surgido en cada grupo. Despues el director del seminario lee 0 propone una escenificaci6n de la siguiente secuencia terapeutica. El objetivo es comparar una posible evoluci6n de la sesi6n con otra ~a que surge del grupo de los alum­nos, con la que se propone en este manual), ver similitudes y dife­rencias, utilizando un esquema de habilidades comllo:

En la 10' sesi6n, tiene lugar la siguiente conversaci6n entre Marla y su terapeuta: MAlUA: Esta semana he vuelto a estar muy nerviosa. Casi C(JTTIQ al principio 1"ERAPEUTA: Cumtame .. i,C6mo te has sentido? MARiA: Otra va con esa sensaci6n de que no sirvo para nacla.. Qye no sq)l

capa:t. de hoar nacla, si il no estti a mi /ado ....

EjERCICIOS PARA EL El'ITRENAMIEmD DE HABIUDADES DE TERCER NlVEL 3 15

TERAPEUTA: i:Ie has pfanteado si 10 que Ie eslii ocurriendo es que Ie simles lemerosa de volver a tu ca.sa denlro de Ires diLls? tN"0 crees que has con­seguido hacer muchos co:mbios en las ultimas semanas y, quiuis eSles algo asuslada por ello?

MARiA: No se, no se. .. si he conseguido algo es gracias a tu ayucla y a fa de mis padres ...

TERAPEUTA: He de reconocer que me gusta oir que Ie he sido de ayucla, ic6rno no! ... pero no Ie estarfa ayuclaado si Ie permitiera que Ie esconclas de nuevo en esa sensaci6n de indefensi6n. Ya wos hablodo olras veces de lodo 10 que Ie ha servido en tu viela ese escudo de indefensi6n que, a veces, Ie has colocado .. Parece que en eslos meses, has empeuui.o a con­larte olra hislaria acerca de ti misma ...

MARiA : Si, fa verdad es que eslay sorprendicla de lodo 10 que he podido hater. Haec un ano no me 10 hubicra creido . ..

TERAPEll1A : Qyiuis haec un ano, loclavfa no habfas sacado esa parle de ti que tiene que vcr con fa energfa y fa capaciclad para lorrulr decisiones y para hacer cosas: Si revisamos lotio 10 que has hecho en estas ultimas semanas ... Has vuelto al Irabqjo y 10 desempeiias con soltura, como siern­pre to habfas hecho, Ie has deci.dido a conocer a nuevas personas y a via­jar, vuelves de nuevo a tu ca.sa ...

MARiA: Si fa verdad es que son muchas cosas y .. . tambiin he estatio pensando en cambiarme de piso, para que no me Iraiga malos recuerdos y tambiin de Irabajo, porque yo creo que me viene bien cambiar.

TERAPEUTA: Es posible que sean demasiados cambios en poco tiernpo. Es posi­ble que pasar de sentirte tan indefensa y de buscar el consq"o y apayo de lodos a pasar a ser una mzg"er que se siente con energfa y capaciclad para lorrulr sus propias decisiones, lenga lambiin sus riesgos ...

MARiA : i Qye quieres dear, que Ie piela olra va opini6n a lodo el mundo sobre mi vicIa? (irrilada)

TERAPEll1A: No, no .. . Qyiero decir que quiuis deberiamos de pararnos a ver que ifCctos liene ese co:mbio tanto en ti, como en las personas significati­vas para ti, como Ius padres 0 tu hermana. Es posible que a e!los 1£s cueste tambiin verle de esa nueva .forma ... eslan acostumbrados a que tU no hagas nacIa sin su aprobaci6n.

MARiA: Ahara que to dices ... elolro dfa nole a mi madre un poco molesta cuan­do Ie dye que me iba a mi ca.sa dentro de Ires dfas. Me sorprendw por-

3 16 HABI U DADES DE ENTREVISTA PARA PS ICOTERAPElJTAS

que yo St que ellos quieren to me/Iff para mi, pero si es cierto que en otros momentos Ie hubiera consultado su opini6n ... Es mds cuarukJ fa vi ad ... estuve a punta de decirle que retrasaba mi marcha unos dias .. me senti muy mal ...

7ERAPEUTA: ra ves que no s610 las reacciones que suelen ocurrir Plff tu parte en estos momentos, de miedo, de inseguridad, sino las de las demds per­sonas implfftantes para ti, pueden tener el '!ftcto de dj/icullar tu salida, si tU no Ie preparas para que eso OCUrra ...

Comentarios para el director del seminario:

Marfa se esta empezando a contar una nueva historia acerca de ella misma. De comportarse como una chica indefensa que pide con­sejo a los demas y que se "vada" de valor como persona, despues de la marcha del novio, se esta empezando a creer una mujer adulta con energfa y capacidad para decidir su vida. Ese cambio en su narrati­va, genera miedo, que es 10 primero que senala el terapeuta , tambien intentos de minimizacion de los cam bios logrados y de atribuirlos a ayudas externas. EI terapeuta retoma estos temos y los trabaja conectandolo con el miedo y la indefension que ella siempre ha sen­tido y revisondo sus logros. Marfa cuenta entonces algunos intentos de mas cambios, que parecen surgir, al menos en parte, de la angus­tia de salir apresuradomente de la situacion, sin posar por 10 elabo­racion de sus sentimientos. EI terapeuta interviene en el senti do de ralentizar los cambios y de discutir las reacciones c;le ella mismo y de los del entorno significativo. Alguna de estas reacciones , como la de la madre, pueden tener el efecto de estancar la evolucion "preferi­da" por Marfa.

EjERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTO DE HABIUDADES DE TERCER NIVEL 3 17

Habilidades para despedirse: propuesta para roL playing

Las siguientes son viiietas clinieas euyo objetivo es trabajar en forma de rol playing las habilidades propuestas para la despedida en las fases de terminaei6n. La alunma ha de contestar unas pre­guntas despues de leer las viiietas, que tienen por objetivo la refle­xi6n de la relaci6n entre los smtomas que trae el paeiente a la sesi6n y el momento del proceso terapeutico :

E]ERCICIO 1

Daniel es un hrnnbre de 27 aiios que tras un accidente de a'rculaci6n suce­diM seis meses antes ludJia presentado una cmulucta de }Obia a fa Clmduca'6n. Trabaj6 con su terapcuta durante nueve sesiones de ftecuencia semanal. Su evo­lua'6n foe muy positiva y, actuabnente, Daniel esld haci.endo una vida normal. Cmuluce su coche sin presentar sintomas de ansiedad y no evita situaciones en ias que se pudiera desencadenar de nuevo su miedo. El terapcuta y Daniel ha­bian contratado al inicio del tratamiento trabaJar durante diez sesiones. En fa sesiOn nueve, Daniel r'!fiere a su terapcuta que no esld muy seguro de ludJer mq'orado ''de verdad ': Hace tres dias, antes de coger el coche, se sinti6 de nue­vo nervioso y "estuve a punto de dqarlo '; luego, at pernar en 10 que trab'ij6 con el terapcuta, se dea'di6 de nuevo a cmulua'r y foe Ci1Paz de hacerlo. Teme que, ahora que acaba fa terapia, reaparezCi1n los sintomas y que no vtrya a ser Ci1Paz de man1[jarlos.

Preguntas a pLantear antes de La escenifu;aci6n:

~Cu<1l ha sido el eurso general de la terapia con este paciente? ~EI nuevo smtoma que relata puede tener relaci6n con el

momenta del proeeso psicoterapeutieo 0 se puede relaeionar con otros faetores?

~Pareee el nuevo smtoma de sufieiente entidad como para que se prolongue la terapia?

~Seria eso 10 mejor para el paciente?

HabiLitUules a poner en prti.ctica en La escenificaci6n:

1. Revisar el eurso de la terapia, los logros conseguidos y la eapaeidad del paeiente para afrontar los pendientes.

3 18 HABIUDADES DE Ef'ITREVlSTA PARA PSICarERAPElTTAS

2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionarniento del paciente independiente del terapeuta.

3 . Modular el proceso de retirada de apoyo seglin los requeri­mientos de este paciente.

4. Abordar los aspectos de dependencia 0 beneficio secundario (bajas, rol de enfermo ... ) vinculados a la terapia.

5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados a! fm de la terapla.

6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontarniento. 7. Defmir condiciones de una nueva consulta.

E]ERCICIO 2

Julia es una m~jer que ha mejorado rk un episodio depresivo rkspuCs de un tratami.ento psicoterapiutico y flrrruu:016gi£o de veinte sesiones. En la penultima sesi6n Ie dice a JU terapeuta 10 importante que han sido para ella estas sesUmes de tratam1.ento, que ahara se siente como una mzier mti.s segura rk sf misma, pero que feme empeorar alfinalitar el tratami.ento y rw disponer de la a;uda del terapeuta.

Preguntas a plantear antes de la escenificacion:

eCmil ha sido el curso genera! de la terapia con esta paciente? eEl nuevo smtoma que relata puede tener relaci6n con el

momenta del proceso psicoterapeutico 0 se puede relacionar con otros factores ?

eParece la queja de la paciente de suficiente entidad como para que se prolongue la terapia?

eSeria eso 10 mejor para la paciente?

Habilidades a poner en practica en la escenificacion:

1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para afrontar los pendientes.

2. Revisar la evidencia de capacidad de funcionarniento del paciente independiente del terapeuta.

3. Modular el proceso de retirada de apoyo seglin los requeri­mientos de esta paciente.

EJERCICIOS PARA EL ENTRENAMIENTO DE HABIUDADES DE TERCER NlVEL 319

4. Abordar los aspectos de dependencia 0 beneficio secundario (bajas, rol de enfermo ... ) vinculados a la terapia.

5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia.

6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento. 7. Definir condiciones de una nueva consulta.

EjERCICIO 3

Los alurnnos trabajaran en grupos de tres, actuando respectiva· mente como terapeuta, paciente y observador. El terapeuta recuer· da al paciente que acordaron trabajar durante quince sesiones y que estan en la duodecima. Revisa los objetivos acordados y conviene con el paciente en que estan practicamente cumplidos. El paciente solicita una prolongaci6n del tratamiento. Entre sus argumentos dice:

1.- Qye hasta ahora ha ido bien, pero ha sido porque ha conta­do con el apoyo del terapeuta.

2.- Qye no sabe que har,,- si se presentan nuevos problemas. 3.- Qye pensar en tener que prescindir del apoyo del terapeuta,

Ie hace volver a sentir el miedo que tenia antes de mejorar.

El terapeuta se esfuerza por discutir estos extremos y llegar a un acuerdo. Se discute en grupo 10 sucedido.