Hættur samfara sjúkrahúsdvöl: Sjúkdómar, færniskerðing og

lyfjameðferð

Námskeið í öldrunarhjúkrun janúar 2009

Aðalsteinn GuðmundssonSérfræðingur í lyf-og öldrunarlækningum

Á hvaða leið eru heilbrigði og lífsgæði aldraðra: Bætist “líf” við ár eða ár við

líf?

Tvær megin kenningar um þróun heilsufars og fötlunar aldraðra

1. Minni sjúkdómsbyrði “Compression of morbidity”

2. Meiri sjúkdómsbyrði “Expansion of morbiditiy”

Jagger. Age and Ageing 2000

Árangursrík öldrun

Skilgreining:• Low risk of disease

and disease related disability

• High mental and physical function

• Active engagement with life

Rowe and Kahn, Fifty-Plus Lifelong Fitness 2007

Mun “árangursrík” öldrun halda áfram að aukast?

• Félags- og efnahagslegir þættir

• Lífsstíll og forvarnastarf

• Framför og aðgengi “gagnlegra” læknismeðferða (ný lyf, ský á auga, gerviliðir o.fl.)

• Kynjamismunur öldrunar

Öldrun í framtíð?

• Aukin meðal ævilengd

• Háaldraðir íslendingar 50% fleiri eftir 20 ár

• >60.000 íslendingar >65 árið 2030

• Hlutfallslega færri umönnunaraðilar

• Hagsmunaárekstrar milli kynslóða?

Óvænt stefna: Lækkandi meðal lífslíkur í Rússlandi

Lífslíkur minnkuðu milli áranna 1990 og 1994

• Fyrir karla úr 64 í 58 ár• Fyrir konur úr 74 í 71 ár• Á sama tímabili jukust lífslíkurnar á

flestumVesturlöndumSkilaboð: Hækkandi meðal lífslíkur eru

ekki sjálfgefnarNotzon et al. JAMA 1998

Öldrunarþjónusta kallar á nýjar leiðir og áherslur

• Beinist að forvörnum og færni

• Tekst á við langvinna sjúkdóma

• Byggir á samvinnu teymis

• Færist frá sjúkrahúsum til heilsugæslu og heimila fólks

• Notkun upplýsingatækni!

Aldraðir, sjúkdómar og meðferð: Grunn breytur að muna eftir

• Aldurstengdar breytingar á líffærum

• Aldurstengdar breytingar á lífeðlisfræði

• Aldurstengdir sjúkdómar

• Aldraðir eru misleitur hópur

• Homeostenosis: viðkvæmari fyrir áföllum

Líkamlegar breytingar og öldrun:Dæmi

• Minni vöðvastyrkur• Minni styrkur beina• Slitbreytingar í vefjum• Bandvefur tapar

teygjanleika• Minni viðbragðsflýti

taugakerfis• Breytingar á sjón og

heyrn• Breytingar á hjarta og

blóðrás

HOMEOSTENOSIS

Aging is characterized by a progressive

decline in each organ system’s capacity

to maintain homeostasis in the face of

challenge.

Áhrif bráðra veikinda á hruman einstakling

• Álag á mörg líffærakerfi

• Samvægi bregst

• Versnun á langvinnum sjúkdómum

• Auknar líkur á hjá- og milliverkunum lyfja

• Álag á stuðningsnet

• Ódæmigerð sjúkdómsmynd (dæmi)

Sérstaða aldraðra: Það sem getur gert nálgun erfiðari

• Aldurstengdar lífeðlisfræðilegar breytingar hafa áhrif á líkamssvörun í veikindum

• Flókið samspil langvinnra sjúkdóma, fjöllyfjanotkunar og bráðra veikinda

• Aldraðir geri lítið úr einkennum

• Tjáskiptaerfiðleikar

Sjúkdómsbyrði: Áhrif

Öldrun

Langvinnirsjúkdómar

Viðkvæmfélagslegstaða

• Versnun á færni, andlegri líðan og getu til aðlögunar.

• Líkur á fleiri sjkd myndum.

• Innlögn á sjúkrahús.• Álag á kerfið, aukinn

kostnaður og verri útkoma.

Hvað er öldrunarmat?

• Öldrunarmat er nálgun og inngrip í fjölþætt vandamál aldraðra á þverfaglegan (teymi) hátt.

Hversvegna öldrunarmat?

• Betri skilningur þegar mörg og ósértæk sjúkdómseinkenni

• Forspárgildi (horfur)• Auðveldara eftirlit og boðskipti (stöðlun)• Eykur skilning á samverkan milli færni

einstaklingsins og framboð stuðnings frá öðrum • Segir fyrir um endurhæfingarmöguleika og aðra

meðferð• Viðheldur/bætir færni

Sjúkrahúsdvöl og aldraðir

• Allt að helmingur legudaga• Aldraðir dvelja lengur• Margir aldraðir tapa færni á sjúkrahúsi þó

lækning verði á ástandi• Umhverfi sjúkrahúsa er öldruðum hættulegt• Aldurstengdar breytingar valda því að aldraðir

eru útsettari• Aðgengi að endurhæfingarplássum og

samhæfðum stuðning í heimahús e útskrift?

Verri útkoma samfara sjúkrahúsdvöl: Áhættuþættir

• Háaldraðir

• Skert líkamleg færni

• Skerðingu á vitrænni getu

• Lélegt næringarástand

• Búa einir eða erfiðar félagslegar aðstæður

• Eðli bráðaveikinda

• Fjöllyfjanotkun

Sjúkrahúsdvöl og aldraðir: Áhrif á þrek og þor

• Minnkaður vöðvastyrkur og þol• Postural hypotension• Byltur• Þurrkur og vannæring• Hjáverkanir lyfja• þrýstisár • Sjúkrahústengdar sýkingar. EINANGRUN• Missir sjálfstæðis

Creditor, M. C. Ann Intern Med 1993;118:219-223

Milliverkan lífeðeðlisfræði öldrunar, sjúkdóma og sjúkralegu

Löng rúmlega: Dæmi um fylgikvilla

• Bláæðarek

• Yfirlið

• Byltur

• Hægðatregða

• Áhrif á vöðva og bein

Nýgengi skertrar hreyfifærni aldraðra á sjúkrahúsum

• 15-59% verða háðir aðstoð annarra við að ganga

• 2% detta í sjúkrahúslegu (1/2 við að fara á salerni)

• Aukin hætta á byltum er til staðar eftir útskrift

Dæmi um alvarlegar afleiðingar sjúkrahúsdvalar aldraðra

• Byltur• Tap á vöðva- og beinmassa• Vitræn skerðing• Þurrkur og vannæring• Þrýstisár• Sýkingar• Þvagleki• Missir sjálfstæðis

Leiðir til að draga úr óæskilegum áhrifum sjúkrahúsdvalar á aldraða• Hefja forvarnir strax• Öldrunarmat• Samhliða mati og hæfingu þarf að huga að

undirbúningi útskriftar sem fyrst• Þekkja einstaklinginnn og óskir hans (ræðum

hlutverk fjölskyldufunda)• Fá hjálpartæki að heiman• Tryggja vökva og næringu• Handþvottur starfsfólks• Huga að umhverfisþáttum

Creditor, M. C. Ann Intern Med 1993;118:219-223

Tryggja umhverfi og færni

Fjölskyldufundur öldrunarteymisá sjúkrahúsi

Dæmi um aðstæður:1. Sjúkrahúsinnlögn/útskrift dregst á langinn2. Greining alvarlegs sjúkdóms3. Vandamál tengd meðferðarheldni4. Langvinnur sjúkdómur lætur ekki að stjórn5. “Punktasöfnun”6. Kvíði og þunglyndi7. Misnotkun áfengis –lyfja8. Tiltekin póstnúmer?9. Samskiptaörðugleikar (innan fjölskyldu, við KERFIÐ)10. Annað?

Undirbúningur fjölskyldufundar

1. Ákveða hver boðar fundinn.

2. Ákveða markmið.

3. Samkomulag um hvaða ættingjar, stuðningsaðilar og fagaðilar mæta.

4. Taka afstöðu til (hvetja til) þátttöku sjúklings sjálfs.

4. Tímasetja.

Ræða sjúkdóminn/viðfangsefnið  

1. Draga fram sjónarmið þátttakenda.

2. Nýlegar breytingar á fjölskylduhögum.

3. Fylgjast með samskiptamunstri.

4. Endanleg plön sem mest í samræmi við 1-3.

5. Bjóða/hvetja til að spyrja spurninga.

6. Spyrja fjölskyldu hvort/hvernig höndlað svipaðar kringumstæður áður.

Greina stuðningsnet

1. Styrkleikar fjölskyldunets.

2. Nágranna- eða vinastuðningur til staðar?

3. Stuðningur heilbriðgðiskerfis.

4. Félagsþjónusta.

Sálfræðilegir þættir

Líffræðilegir þættir

Félagslegir þættir

Einstaklingur

Fjölskylda

Umhverfi

KERFIÐ

Sjúkrahús

HeimaHeilsugæsla

Hjúkrunarheimili

Endurhæfingar

deildir

Dagþjónusta

Ákvarðanataka/Boðleiðir??

Draga fram áætlun/samantekt

1. Spyrja fjölskylduna um þeirra áform héðan í frá.

2. Semja um hlutverk hvers og eins.3. Ræða hvert málum verður vísað áfram.4. Bjóða lokaspurningar.5. Þakka þátttökuna.

    

1. Leiðrétta landakortið.

2. Endurskoða tilgátur/meðferðarinngrip.

3. Skráning.

Verkefni eftir fjölskyldufund

Lyfjameðferð og aldraðir

Sjúkrahúsinnlagnir og tengsl við lyfjameðferð

Tíðni áætluð 10-30% af öllum innlögnum

Orsakir

• Hjáverkanir

• Lyfjaheldni

• Meðferð bregst

• Mistök í lyfjaávísun

Breyting á ástandi eða geriatrisk syndrome: Hjáverkun lyfja?

• Byltur

• Þyngdartap

• Þunglyndi

• Þvagleki

• Vitræn skerðin

Aukaverkanir lyfja á sjúkrahúsi: Rannsókn á SHR

• Sjúkraskrár skoðaðar framskyggnt

• 208 einstaklingar >75 ára

• Við innlögn að meðaltali 6-7 lyf

• >8 % innlagna vegna aukaverkana

Samúelsson Ó, Læknablaðið 2000

Óæskileg áhrif lyfja: Aldraðir í meiri hættu

• Breytingar í lyfjahvörfum

• Breytingar í lyfhrifum

• Fjöllyfjanotkun

• Fleiri sjúkdómar

Hvað vitum við um lyfjameðferð aldraðra?

• Stór og stækkandi notendahópur• Alvarlegar hjáverkanir lyfja• Ný viðhorf til fjöllyfjameðferðar• Lyfjahvörf og lyfhrif• Mistök í lyfjaávísun• Meðferðarheldni

Fjöllyfjanotkun og aldraðir: Hefðbundin umræða

• Meiri líkur á óviðeigandi lyfjaávísun

• Meiri hjáverkanir

• Minni lyfjaheldni

• Hærri kostnaður

• Erfiðara eftirlit

Fjöllyfjanotkun og aldraðir: Ný umræða

• Gagnsemi gagnreynd í algengum aldurstengdum sjúkdómum

• Rannsóknir vantar á lyfjameðferð fjölveikra

• Öryggisleysi í framkvæmd flókinnar lyfjameðferðar

• Vanmeðhöndlun algeng meðal aldraðra

Fjöllyfjanotkun

Kostir• Lækning• Betri lífsgæði• Forvarnir• Óbeinn sparnaður

Gallar• Hjáverkanir• Milliverkanir lyfja• Minni lyfjaheldni• Hærri kostnaður• Erfiðara eftirlit

Lyfjahvörf

• Lyfjaheldni (compliance)

• Frásog

• Dreifing

• Niðurbrot

• Útskilnaður

Skilgreining á meðferðarheldni

“Að hvaða marki einstaklingur fylgir meðferðar ráðleggingum”

Varðandi lyfjameðferð:

• ekki tekið

• tekið á röngum tíma

• tekið lyf sem er ekki ávísað

• of mikið tekið

Lyfjaheldni og aldraðir

• 50% í langtímameðferð

• Áhrif eru vanmetin

• “Ónauðsynleg”sjúkdómseinkenni og dauðsföll

Algengt meðal aldraðra að geti ekki....: 5 atriði

• Muna eftir

• Lesa leiðbeiningar

• Opna umbúðir

• Taka á viðeigandi hátt (dropar, injectionir, úðalyf, kyngja)

• Greiða fyrir

Afleiðingar skertrar lyfjaheldni

• Verri árangur meðferðar• Sjúkrahúsinnlagnir• Verri lífsgæði• Meiri kostnaður• Röng túlkun um áhrifaleysi lyfjameðferðar• “Hlutfallsleg ofskömmtun” við innlögn

Staðfestar leiðir til bættrar meðferðarheldni

• Skýrar leiðbeiningar um töku lyfs• Útskýra, hversvegna er lyf tekið• Útskýra, á hverju er von (hjáverkanir)

• Einfalda og aðlaga að daglegum venjum

Staðfestar leiðir til bættrar meðferðarheldni (frh)

• Sértækar umbúðir

• Forgangsraða lyfjum (þegar fjöllyfjanotkun)

• Gott aðgengi og reglulegt eftirlit

• Aðkoma klínískra lyfjafræðinga!

Breytingar á eftirfarandi

•Líkamsþyngd

•“Lean body mass”

•Vatnsrúmmál

•Albumin

•Líkamsfita

Öldrun og dreifirúmmál lyfjaÖldrun og dreifirúmmál lyfja

Helmingunartími lyfja

Hlutfall dreifirúmmáls og útskilnaðar

0.693 x Vd

Clearance

Umbrot lyfja í lifur eru breytileg

Háð

• Blóðflæði

• Stærð

• Enzym inhibition/induction

• Genetic polymorphism

Öldrun og nýrnaútskilnaður

• Minni stærð nýrna

• Minnkað blóðflæði

• Minni glomerular filtration

• Minni tubular secretion

• 25-50% skerðing á clearance er algeng

Vanmeðhöndlaðir sjúkdómar meðal aldraðra: Dæmi

• Þunglyndi

• Hár blóðþrýstingur

• Beinþynning

• Sykursýki

• Verkir

Góð samfella í lyfjameðferð er nauðsynleg til að tryggja góða

meðferðarheldni og eðlilegt eftirlit og endurmat lyfjameðferðar

ÁkvörðunUm ávísun

Mat á áhrifum

UpplýsingarUm lyfja-notkunina

Skráning lyfja-ávísunar

Yfirferðávísunar

Afhendinglyfs

Lyfja-Upplýsingar

Gjöf lyfs

Ákvörðun um viðeigandi lyfjameðferð

APAC: australian pharmaceutical advisory board 2006APAC: australian pharmaceutical advisory board 2006